UNIVERSIDAD SAN PEDRO CICLO 2013- IIFACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA

Introducción a la Clínica

CARDIOVASCULAR: SEGUNDA SEMANACONVERSATORIO Nº7

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I. COMPETENCIAS

1. Capacidad para obtener los datos de anamnesis completos y de estructurarlos en orden cronológico

2. Capacidad para realizar el examen físico completo por sistemas y regiones.3. Capacidad para reconocer síntomas y signos a través de la anamnesis y del examen físico,

explicando la fisiopatología que los origina.

II. INSTRUCCIONES:

1. REVISAR LA ANAMNESIS DADA Y REALIZAR UN ANALISIS CRITICO A TRAVES DE PREGUNTAS DE LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTA EL CASO Y COMO MEJORARIAN DICHA RELATO. (Utilizar la norma aprobada por MINSA).

2. PRIORIZAR EL EXAMEN QUE ORIENTEN EL DIAGNOSTICO DE LA ALTERACION DEL APARATO CARDIOVASCULAR DETERMINACION E IMPORTANCIA DE LA DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS FISICOS Y DATOS ANAMNESICOS

3. IR INTRODUCIENDO AL ALUMNO EN EL MODO EN QUE SE DEBE CONSIGNAR EL EXAMEN FISICO.

4. IR INTRODUCIENDO AL ALUMNO SOBRE COMO PLANTEAR PROBLEMAS DE SALUD (síndromes), HIPOTESIS DIAGNOSTICAS Y PLAN DE TRABAJO.

CASOS POR RESOLVERCaso Nº7Paciente mujer de 85 años, con disnea progresiva al inicio al subir cuestas y luego de pequeños a medianos esfuerzos de 10 meses de evolución en los últimos días se agrega ortopnea, edema en miembros inferiores. Al ingreso disnea de reposo, ortopnea y edema en piernas. Antecedente de tuberculosis pulmonar en padres y hemanos. Acude a emergencia por palpitaciones y dificultad respiratoria. En emergencia PA 130/60 mmHg , FC 120/min FR 34/Min STpO2 : 90%, mal estado general , fascie abotagada, posición mahometana edema en piernas y muslos , ap respiratorio crepitantes en 2/3 basales de ambos campos pulmonares. Ap cardiovascular: ruidos cardiacos arrítmicos , soplos sistólico en foco aórtico III/VI, pulso deficitario, pulso paradójico, matidez cardiaca desplazada por fuera de LMCI, ingurgitación yugular. EKG: fibrilación auricular con respuesta ventricular no controlada. RX de tórax infiltrados bilaterales en alas de mariposa. Ecocardiografía : FE : 30% con derrame pericárdico de moderado volumen con signos de pre taponamientos cardiaco creatinina 2mg/dl , urea 50mg/dl.

I. HISTORIA CLÍNICA – Formato

ANAMNESIS

FILIACIÓNNombres y Apellidos: N.NEdad: 85 años Sexo: Femenino

MOTIVO DE CONSULTA: Palpitaciones y disnea

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 10 mesesForma de inicio: InsidiosaCurso de la enfermedad: ProgresivaSíntomas acompañantes: edema en miembros inferiores y ortopnea

Relato:

Paciente, femenino de 85 años, refiere acudir a emergencia con un cuadro caracterizado por palpitaciones y disnea, ésta última con 10 meses de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo, que en un principio se presentaba al subir escalones, a medianos y pequeños esfuerzos y en reposo. Conjuntamente manifiesta ortopnea y edemas en miembros inferiores.

ANTECEDENTES FAMILIARES Padres y hermanos con tuberculosis pulmonar

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALESSat O2: 90% Pulso: 120 lpm FR: 34 rpm PA: 130/60

EXAMEN GENERAL1. APRECIACIÓN GENERAL

EGS: mal estado generalPostura: Mahometana2. TCSC

Edema en miembros inferiores.

3. APARATO RESPIRATORIO:Auscultación: crepitantes en 2/3 basales de ambos campos pulmonares4. APARATO CARDIOVASCULAR:Inspección: ingurgitación yugularPalpación: pulso deficitario, pulso paradójicoPercusión: matidez cardiaca desplazada por fuera de LMCIAuscultación: ruidos cardiacos arrítmicos , soplos sistólico en foco aórtico III/V

DATOS BÁSICO

1) Mujer2) 85 años3) Disnea4) Ortopnea5) Edema en m.m.i.i.6) Padres y hermanos con tuberculosis pulmonar7) Palpitaciones8) PA 130/60 mmHg9) FC 120/min10) FR 34/Min11) STp O2 : 90%12) Mal estado general 13) Fascie abotagada14) Posición mahometana15) Crepitantes16) Soplos sistólicos en foco aórtico III/VI17) Pulso deficitario18) Pulso paradójico19) Matidez cardiaca desplazada por fuera de LMCI20) Ingurgitación yugular21) Fibrilación auricular con respuesta ventricular no controlada22) Infiltrados bilaterales en alas de mariposa23) Derrame pericárdico de moderado volumen con signos de pre

taponamientos cardiaco 24) Creatinina 2mg/dl 25) Urea 50mg/dl.

PROBLEMAS DE SALUD

P1: Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (3, 4, 5 7, 8, 9, 12, 13, 16, 20)

P2: Síndrome de Derrame pericárdico (3, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 23)

P3: Fibrilación auricular (21)

P4: Síndrome de Derrame Agudo de Pulmón (3, 4, 10, 11, 12, 15, 22)

P5: Síndrome Disneico (3, 4, 10, 11, 12)

P6: Cardiomegalia hipertrófica (19)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

Pericarditis Tuberculosa: P2 + P5

PLAN DE TRABAJO