Neuritis vestibular

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NEURITIS VESTIVULAR

Dra. Sandra Gavilanes

1. Definiciones

La neuritis vestibular (NV) puede ser definida como una enfermedad benigna de inicio

súbito, vértigo periférico severo y síntomas vegetativos que persisten por días, de

mejoría gradual, no asociada a cambios subjetivos en la audición o cualquier daño

neurológico focal.1 Ferri. F, lo describe como un síndrome de disfunción súbita del

sistema vestibular periférico, acompañado de vértigo severo, nausea y vómito.2 La

neuronitis vestibular, término atribuido por Dix-Hallpike en 1952, hoy en día es conocida

por varios términos como neurolaberintitis, disfunción vestibular idiopática, neuritis

vestibular o neuropatía vestibular para referirnos a patologías que frecuentemente

causan vértigo prolongado originado en el oído interno.3, 4 No obstante, aunque

históricamente los términos neuritis vestibular y laberintitis fueron usados

intercambiablemente, en la actualidad, el término NV es considerado más preciso para

referirse a casos que no se asocian a hipoacusia.1

2. Clasificación

CIE 10: H81.2: Neuronitis Vestibular H81.23: Neuronitis Vestibular Bilateral

3. Criterios diagnósticos

El diagnóstico de NV es sugestivo cuando se presenta un inicio súbito de vértigo y

síntomas neurovegetativos, en ausencia de signos de infarto u otra patología central.1

4. Fisiopatología

La fisiopatología del NV no es muy bien entendida por lo que se describe la relacionada

a un estado de post infección respiratoria viral aguda. Entre las entidades patológicas

encontramos a los virus reactivados del Herpes Virus simple tipo1 (HSV-1) ADN y ARN

latente en ganglios de pacientes con esta patología.4, 5, 6 La alteración molecular que se

identificó se encuentra a nivel del mecanismo de producción de endolinfa y el

intercambio de Potasio, lo que conduciría a degeneración del mecanismo

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electrofisiológico neurosensorial.7 Los síntomas de la NV se deben a la asimetría súbita

en las señales de entrada de ambos laberintos o a las conexiones centrales del SNC,

simulando una rotación continua de la cabeza. A diferencia del VPPB donde el vértigo

persiste incluso cuando la cabeza permanece fija.8

5. Epidemiología

La NV es la segunda causa más frecuente de vértigo periférico presente en el 7% de

pacientes de consulta externa de la especialidad.4 Su incidencia es aproximadamente de

3,5 casos en 100.000 pacientes. La edad de presentación más frecuente es en la edad

media de 30 a 60 años, sin distinción de sexo ni etnias. La proporción hombre-mujer es

de 1:1.6

Se encontró evidencia que especifica la relación de incremento de la presentación de

NV con epidemias de enfermedades respiratorias durante las estaciones de invierno,

previas a desarrollar la enfermedad.9

6. Etiología

Desordenes como, sordera súbita, neuritis vestibular y laberintitis no tienen relación con

un agente etiológico infeccioso de forma concluyente.1 Por lo que evidencias reportan

que no se ha identificado ningún factor de riesgo asociado a neuritis vestibular.5

Aunque la etiología de NV permanece incierta, esta parece deberse al resultado de la

inflamación del nervio vestibular, la etiología se presume viral. Este origen viral se apoya

en el hecho de que ocurre durante epidemias que afectan varios miembros de la familia

y ocurren comúnmente en primavera y verano.2

7. Diagnóstico

El diagnóstico de neuritis vestibular se basa ampliamente en la información clínica y no

existen test de diagnóstico específico.5

7.1. Manifestaciones clínicas y examen físico

Los síntomas se asocian a vértigo y desequilibrio acompañado de síntomas

vegetativos (nausea, vómito, sudoración, cefalea) que se exacerban con cambios

posturales y que en pocas semanas disminuyen, sin embargo, el desbalance

puede persistir meses.10, 11

El examen físico con pruebas posicionales podría evidenciar nistagmo, periférico,

horizontal con componente rotatorio que no cambia la dirección. Los nistagmos

evidenciados se intensifican con el uso de los lentes de Frenzel y las pruebas

posicionales, se suprimen con la fijación visual.5, 7 Aunque los cambios posturales

podrían empeorar el vértigo, este es siempre presente en la NV.5

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La otoscopía será normal a menos que se identifique de forma asociada un

proceso infeccioso de oído medio o de ototubaritis. Muchas veces

encontraremos signos positivos en Romberg, Unterberger o marcha debido al

desequilibrio asociado teniendo siempre la precaución de identifica si son signos

de “bandera roja” o alarma en el diagnóstico de lesión central.5, 12

No habrá diferencia en una audiometría tonal liminal tampoco en reflejos

auditivos ni en la impedancia, la audición es subjetivamente normal.1

La prueba de impulso cefálico (Head-Thrust test) es positiva en patologías de

causa periférica como la NV. Para este test el examinador sostiene la cabeza del

paciente mientras este fija sus ojos en la nariz del examinador, luego este mueve

rápidamente la cabeza de paciente de 10 grados a la derecha y a la izquierda. Si

existe movimiento sacádico, esto indicara la presencia de lesión en el lado a

donde se gira la cabeza. En las lesiones centrales no se evidencian movimientos

sacádicos, por tanto, la prueba de impulso cefálico es normal.5

7.2. Exámenes complementarios

7.2.1. Laboratorio

Generalmente no se necesitan exámenes de laboratorio o de imagen,

aunque podrían ayudar a descartar otras etiologías.2

7.2.2. Imagen

En las raras circunstancias en las que la terapia vestibular prolongada no

es efectiva y los pacientes se encuentran debilitados por los síntomas,

debe garantizarse una solución quirúrgica. Para estos pacientes, los

autores refieren la necesidad de Imagen de resonancia magnética

cerebral así como una videonistagmografía para documentar lesión del

octavo par craneal o lesión central inclusive para determinar el grado de

lesión de la función vestibular periférica.13

La neuroimagen se indica para descartar diagnósticos presuntivos, si la

clínica no es definitiva y consistente con una lesión periférica, si es que

existen factores de riesgos para infarto, o si hay síntomas o signos

neurológicos como cefaleas acompañantes de vértigo.14

7.2.3. Otros

Audiometría tonal liminal: La evaluación audiométrica puede ser

beneficiosa en la confirmación de audición normal o ausencia de cambios

auditivos en pacientes con problemas auditivos.1 La presencia de pérdida

auditiva concomitante con vértigo de inicio súbito debe alertar al médico

a considerar otros posibles diagnósticos, por ejemplo; isquemia de la

arteria del laberinto, enfermedad de Meniere, neurinoma del acústico,

herpes zoster, enfermedad de Lyme, etc.15 El diagnóstico diferencial

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debería inicialmente incluir otras causas de vértigo para lo cual se

requiere una historia clínica detallada, examen físico y audiometría.15

Pruebas vestibulares: Las pruebas vestibulares, incluyen

electronistagmografía, videonistagmografía, prueba de impulso cefálico

cuantificada (vHIT o video head impulse test), potenciales evocados

miogénicos vestibulares (VEMPS).1 Estas pruebas se llevan a cabo para

demostrar el defecto unilateral de la NV.

Varios estudios describen la afección pura de la rama inferior del nervio

vestibular en muchos casos, por lo tanto los test que prueban la rama

superior ,como las pruebas calóricas o la prueba de impulso cefálico

(Head-Thrust test) no reflejarían esta afectación.12

Halmagyi y col. reportan que en casos de vértigo periférico agudo

evaluados con test calóricos de respuestas normales y VEMPS positivos

indican la lesión del nervio vestibular inferior dejando en claro la

indemne situación de la rama superior. Lo previo apoya a la utilización de

estos test para estudio en neurootología.16

Los exámenes más utilizados en valoración de NV son las pruebas

calóricas y el test de impulso cefálico vHIT, por la forma útil y rápida de

valoración y ya que estos además descartan la posibilidad de un origen

central.17, 18

Los resultados del test de impulso cefálico y las pruebas calóricas en NV,

demuestran un déficit del reflejo vestíbulo ocular del lado ipsilateral a la

lesión, el test de Head-Trust es positivo con el movimiento de la cabeza

hacia el lado de la lesión.7, 19

8. Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial es amplio, se debe realizar con cuidado la identificación de

patologías más severas, que en su mayoría son evidentes de acuerdo a la clínica de la

presentación. La meta del diagnóstico clínico es realizarlo de forma rápida y segura con

menos recursos posibles.7, 20, 21

Es imperioso diferenciar clínicamente esta patología vestibular periférica de una central.

Durante el examen de nistagmo se identificarán cambios en la dirección de la mirada,

desvío ocular, movimiento sacádico compensatorio, Head-Trust Test ausente, además

es importante la presencia de factores de riesgo vascular y el examen neurológico

elemental. Si son positivos nos guiarán al diagnóstico de enfermedades centrales como

infartos cerebelosos o de tallo cerebral, episodios isquémicos de arterias cerebelosas,

síndromes de tallo cerebral como el de Horner.22, 23

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Si los estudios de Imagen de resonancia magnética y estudios con difusión de contraste

son positivos en pacientes con patología central deberían ser evaluados en emergencia

para el manejo de infarto cerebral agudo y el tratamiento del riesgo vascular.3

Como la mayoría de los pacientes son de edad media se considera bajo esta condición

hacer diagnóstico diferencial con problemas centrales degenerativos del sistema

nervioso central como es la esclerosis múltiple, aunque esta raramente se presenta con

vértigo como síntoma aislado por lo que se indica más exámenes complementarios para

su diagnóstico.9

Serán necesarios estudios auditivos en caso de presentarse hipoacusia, así diferenciaremos, enfermedad de Meniere, fistulas perilinfáticas, infartos laberínticos, etc.6 Cuando la presencia de hipoacusia súbita acompañe al vértigo con un patrón de diagnóstico similar a neuritis vestibular se debe considerar a este dentro de la clasificación de Hipoacusia Neurosensorial.7

Otros diagnósticos de origen periférico deberán ser descartados por lo que deberemos

tomar en cuenta que muchas veces se asocian a esta patología, el vértigo tipo postural

paroxístico benigno (VPPB) o presentan secuelas de esta por la afectación del conducto

semicircular posterior.3

9. Tratamiento

9.1. Tratamiento médico

El tratamiento ha sido históricamente indicado para dar soporte sintomático al

vértigo y síntomas neurovegetativos.24 En este contexto, los pacientes más

susceptibles a deshidratación como niños, ancianos y personas con desordenes

sistémicos podrían requerir hospitalización por un corto período de tiempo.13

Sedantes laberínticos: Varios estudios afirman que el uso de sedantes laberínticos

inhiben y retrasan los procesos de compensación que inician apenas el SNC

detecta la asimetría.9 Si el paciente con NV sufre de intensos síntomas

neurovegetativos o vértigo se considera el uso de sedantes vestibulares en los

primeros días, sin que su uso sea prolongado ya que el efecto sería el retraso de

la compensación central como ya descrito. Es por esto que varios autores

recomiendan disminuirlos o suspenderlos completamente ya que ellos

prolongan el tiempo que requiere el sistema nervioso central para la

compensación.15

Otros estudios a su vez, han demostrado que el prescribir una combinación de

dosis bajas de dimenhidrato y cinarizina puede mejorar notablemente los

síntomas neurovegetativos y permiten a los pacientes recobrar pronto sus

actividades normales.25

En el estudio de meta-analisis de Nauta and col., se apoya el beneficio

terapéutico de la betahistina para los síntomas vertiginosos, tanto en el

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síndrome de Meniere como en vértigo vestibular periférico (del laberinto o del

nervio vestibular) o del vértigo central (del talllo cerebral o cerebelo).26

Rehabilitación vestibular: El objetivo y el éxito de los ejercicios de rehabilitación

vestibular es acelerar la compensación central y mejorar el nivel de función

vestibular al final de la rehabilitación.4

Autores se refieren al hecho de que una vez superada la fase aguda de la NV, el

tratamiento estaría dirigido a mejorar la compensación central mediante

rehabilitación vestibular (RV).13

La efectividad de la rehabilitación vestibular en pacientes con disfunción

vestibular periférica unilateral aguda, ya sea provocada por neuritis vestibular,

síndrome de Meniere, estados post quirúrgicos de laberintectomía o

neurectomia ha comprobado su eficacia en reducción de los síntomas del

vértigo, mejorar la postura, la fijación de la mirada, equilibrio y las actividades

diarias.21

Especialmente en pacientes con neuritis vestibular, el reporte de Strupp en el

2013, identificó mejoría sintomática y control del balance en pacientes quienes

realizaron terapia frente a los que no realizaron ninguna intervención.27

Para avanzar más rápido en el proceso de recuperación, los ejercicios

vestibulares retan a los mecanismos de compensación del sistema nervioso

central, la estimulación y adaptación. Estos ejercicios están diseñados para poner

en alerta o mejorar la estabilidad en la mirada y la estabilidad postural.15

Basados en fuerte evidencia científica y tomando en cuenta la preponderancia

del beneficio sobre el daño, los médicos deberán solicitar RV a pacientes con

hipofunción vestibular unilateral o bilateral y con limitaciones funcionales

vestibulares. No deberán incluir solamente ejercicios de movimientos sacádicos

voluntarios o de seguimiento lento aislados para mejorar la estabilidad de la

mirada, se deberá incluir además movimientos de cabeza y cuello. Inclusive se

podrá incluir una rehabilitación vestibular supervisada para que los pacientes

entiendan los objetivos del programa y manejen el progreso de cada sesión 2 a

3 veces por semana si es una afectación subaguda, o 4 a 6 veces por semana si

es afectación crónica, más ejercicios para el hogar diariamente.28

Se pudo identificar con exámenes estadísticos que, tanto el tratamiento médico

como el tiempo de espera antes del inicio de rehabilitación vestibular o el

número de sesiones de RV o el tipo de rehabilitación realizada influencio solo

parcialmente al estado de mejoría de neuritis. Sin embargo, pacientes quienes

realizaron actividad física importante mejoraron sus síntomas por un período

más largo después del episodio de neuritis.

Este estudio concluye que la evaluación del reflejo vestibular ocular sigue siendo

un elemento imprescindible en la valoración del estado de NV. Sin embargo la

rehabilitación de NV va más allá de solo evaluar el estado de mejoría del reflejo

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vestibular ocular y se demostró en el estudio que la actividad física es más

necesaria que cualquier tipo de rehabilitación.29

En la revisión sistemática de Arnold et al. Sugirió que la terapia de rehabilitación

vestibular en hipofunción vestibular periférica unilateral es efectiva. Sin

embargo, al determinar cuál de las terapias es superior no se llega a ninguna

conclusión con excepción de aquellos pacientes en los que se miden los

resultados con (índice de marcha dinámica) dynamic gait index o el dizziness

hándicap inventory ( inventario de discapacidad por vértigo).30

Se describe cómo realizar y progresar paso a paso los ejercicios de rehabilitación

de acuerdo al cuestionario de beneficios de la rehabilitación vestibular en Morris

et al.31 Los cuales se basan en control del vértigo y ansiedad, los movimientos

que provocan vértigo, y aspectos de calidad de vida.

En el manual de control de síntomas del vértigo de Yardley se apoya la

rehabilitación desde varios aspectos, la relajación, la actividad física y el manejo

del counseling.32

Herdman describe los principios básicos para la Rehabilitación Vestibular, como;

1. Escoger un mix de ejercicios

2. Estabilización de la mirada, movimientos de cabeza , postura corporal y

marcha de ser posible

3. Movimientos de cabeza de velocidad adecuada para el paciente, giros

con ojo abierto y cerrado, de pie o sentado, agachar o extender el dorso.

4. Ejercitar el balance con Romberg , marcha y caminata en colchoneta

Ejercicios visuales para la casa , virtual reality technology, Nintendo wii

balance board y otras opciones.33

Corticoides y antivirales: Tratamientos sustentados en mejorar el proceso

inflamatorio tipo corticoides y antivirales son controversiales.10

El valaciclovir no demostró tener ningún efecto como tratamiento. Aunque, en

resultados de varios estudios, parece que el beneficio de los corticoides se limita

a mejorar las respuestas en test calóricos.1

Es posible que el beneficio de uso de corticoides sea solo cuando se prescriben

en la fase inicial de la enfermedad, lo que hace que varios los indiquen durante

los tres primeros días del inicio de la enfermedad.

En la actualidad solo una pobre evidencia asevera el uso de corticoides en el

tratamiento de NV.1 Aunque, algunos estudios han demostrado que el uso de

corticoides mejora prontamente los resultados en tests de función vestibular, la

evidencia es conflictiva en reconocer que los corticoides aceleran la recuperación

de signos y síntomas.5 Es así como Ferri clinical advisor se refiere a que algunos

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estudios han demostrado que los gluco-corticoides han demostrado que al ser

administrados durante los tres primeros días podrían mejorar a largo plazo la

función vestibular así como reducir el tiempo de hospitalización y recobrar la

canal-paresis.2

9.2. Cuidados Generales

La mayoría de los pacientes pueden ser tratados por consulta externa, pero

podrían ser hospitalizados si se requiere en casos donde el vómito sea

incontrolable y se requiera de hidratación parenteral.2

9.2.1. Dieta

No se ha comprobado un cambio dietético que ayude en el control de la NV. No

se recomienda ninguna dieta especial.

9.2.2. Actividad

Así como en toda pérdida vestibular periférica, se promueven los

ejercicios en casa y la deambulación temprana del paciente.1 El grado de

compensación es de alguna forma variable y muy probablemente

dependerá de algunos factores que incluyen la edad del paciente, del

grado de perdida funcional, del grado de daño vestibular así como de la

motivación del paciente. Es así como se decidirá la inclusión a programas

de rehabilitación vestibular.13

9.3. Tratamiento quirúrgico

Existen opciones quirúrgicas en el caso de NV crónica la que incluye sección del

nervio vestibular si está presente la audición o laberintectomía en el caso de

pérdida auditiva completa o hipoacusia. Sin embargo, la solución quirúrgica es

considerada como último recurso.5, 13

10.Criterios de referencia y signos de alarma

El paciente deberá acudir al otorrinolaringólogo si el diagnostico no es certero o si el

paciente presenta el riesgo subsecuente de presentar vértigo posicional paroxístico

benigno VPPB, incluso si los sintomas persisten. Referiremos al neuròlogo y

otoneurologo si hay duda de un origen central o de migraña.2

11.Pronóstico y complicaciones

Los pacientes presentan en su mayoría recuperación completa con pocas excepciones

en los que se requiere tratamiento de tipo rehabilitatorio.3 La Taza de recuperación de

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las funciones vestibulares periféricas con el tiempo dependerán de cuan temprano se

haya iniciado el manejo de corticoides.27 Nivel de evidencia Nivel II

A largo plazo la media de casos recurrentes es muy baja, en esos casos se describe la

afectación del oído contralateral, siendo los síntomas menos severos a los iniciales.21

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