2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) · 2017-10-31 · cual se utilizan. Por ejemplo,...

2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

Liberty Health Advantage Dual Power

(HMO SNP)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN

ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN

ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 17491, Version Number 22

Este vademécum se actualizó el 10/24/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com.

H3337_2017 Formulary DP Span Accepted

http://www.lhany.com/

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Table of Contents

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)? ............ 3

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? ............................................... 3

¿Cómo se utiliza el Formulario? ...................................................................................... 4

¿Qué son medicamentos genéricos? .............................................................................. 4

¿Hay restricciones en mi cobertura? ............................................................................... 5

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage? .............. 6

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? ............................................................................................... 7

Para mayor información .................................................................................................. 8

Formulario de Liberty Health Advantage ......................................................................... 8

Lista de medicamentos ................................................................................................. 10

Índice de Medicamentos ............................................................................................. 226

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Liberty Health Advantage, INC. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Liberty Health Advantage.

Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 10/24/2017. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el

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gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

¿Qué es el Formulario del Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP)?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Liberty Health

consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las

terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de

calidad. Generalmente, Liberty Health Advantage cubrirá los medicamentos

enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por

motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Liberty Health

Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo

surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días

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del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento.

El formulario adjunto está al día el 10/24/2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera.

En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Liberty Health Advantage puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 10. Los medicamentos de este formulario están

agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la

cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una

condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “CARDIOVASCULAR”. Si sabe para

qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que

empieza en la página 10. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la

categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en

el Índice que empieza en la página 226. El Índice da una lista alfabética de todos los

medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como

los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su

medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede

encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el

nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

Liberty Health Advantage cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos

genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos

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y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el

medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos

que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización Previa: Liberty Health requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Liberty Health Advantage antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Liberty Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrirá Liberty Health Advantage. Por ejemplo, Liberty Health Advantage proporciona 60 capsules por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

Terapia en Pasos: En algunos casos, Liberty Health Advantage requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Liberty Health Advantage no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Liberty Health Advantage cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Liberty Health que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?” en la página 6 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. ¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

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Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos

cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de

Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.

Si averigua que Liberty Health Advantage no cubre su medicamento, tiene dos

opciones:

Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos

que estén cubiertos por Liberty Health Advantage Cuando reciba la lista,

enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que

esté cubierto por Liberty Health Advantage.

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción y cubra su

medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo

solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Liberty Health Advantage?

Le puede pedir a Liberty Health Advantage que haga una excepción a nuestras reglas

de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro

formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel

predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que

proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de

cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Liberty

Health Advantage limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su

medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una

exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Liberty Health Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción

si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento

de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían

tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos

médicos adversos.

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Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial

para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite

una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una

declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente,

tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la

declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida)

si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espora 72

horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle

una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su

médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario poro su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días a menos que tenga una receta que indique un número de días menor cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, pormitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro a menos que tenga una receta que indique un número menor de días. Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, poro ya han pasado los primeros 90 días de membresía en

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nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento a menos que tenga una receta que indique un número menor de días mientras tramita una excepción al formulario.

Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente:

i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital

ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D

iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare

iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Liberty Health Advantage examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Liberty Health Advantage, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Liberty Health Advantage

El formulario empieza en la página 10 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Liberty Health Advantage. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 226.

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La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMIRA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Liberty Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios .Comunicarse con el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar.

Copagos para los miembros de Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) 2017

Farmacia minorista o Farmacia de correo Etapa inicial

Dependiente de sus ingresos y tu situación

institucional, usted paga lo siguiente:

fuente de un

mes (30 días)

suministro de dos meses (60 días)

suministro de tres meses (90 días)

Medicamentos genéricos

$0, $1.20, $3.30 o 15%

$0, $1.20, $3.30 o 15%

$0, $1.20, $3.30 o 15%

Todas las otras drogas

$0, $3.70, $8.25 o 15%

$0, $3.70, $8.25 o 15%

$0, $3.70, $8.25 o 15%

of 267 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this

Lista de medicamentos

Updated: September 26, 2017

Nombre del medicamento Requisitos/Limites

ANALGESICS

Analgesics

apap/codeine sol 120-12/5 ml Limitación de la cantidad 4500 por 30 días

apap/codeine tab 300-15 mg Limitación de la cantidad 400 por 30 días



ascomp/codeine cap 30 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

bupap tab 50-300 mg

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

butalbital/apap tab 50-325 mg

Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

butalbital/apap/caffeine cap


butalbital/apap/caffeine cap

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

of 267 * Indica la cobertura adicional de este medicamento durante la brecha de cobertura. Por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.


butalbital/apap/caffeine tab


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/300/40/30 mg) cap


butalbital/apap/caffeine w/ codeine (50/325/40/30 mg) cap


butalbital/aspirin/caffeine cap


butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap


diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg

Pedidos por correo disponibles.

diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg


endocet tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

endocet tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

endocet tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

esgic tab

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana.



TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

hycet sol 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg

Limitación de la cantidad 3600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

hydrocodone/apap tab 10-300 mg




hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg










hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg


lorcet hd tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lorcet plus tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lorcet tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lortab tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 10-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

norco tab 7.5-325 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



oxycodone/apap tab 10-325 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

oxycodone/apap tab 2.5-325 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/apap tab 5-325 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/apap tab 7.5-325 mg


oxycodone/aspirin tab Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg


tencon tab50-325mg


tramadol/apap tab 37.5-325 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

vicodin es tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

vicodin hp tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

vicodin tab 5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

xodol tab 5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 10-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

xodol tab 7.5-300 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

zebutal cap


Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap 100 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días




diclofenac pot tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

diclofenac tab 100 mg er Pedidos por correo disponibles.



diclofenac tab 25 mg dr Pedidos por correo disponibles.



diflunisal tab 500 mg

etodolac cap 200 mg

etodolac cap 300 mg

etodolac er tab 400 mg



etodolac tab 400 mg

etodolac tab 500 mg

fenoprofen tab 600 mg

FLECTOR DIS1.3% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

flurbiprofen tab 100 mg

flurbiprofen tab 50 mg

ibuprofen sus 100 mg/5 ml

ibuprofen tab 400 mg

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.





indomethacin cap 25 mg


indomethacin cap 50 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la



semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

indomethacin cap 75 mg er


lodine tab400mg

meclofenamate sod cap 100 mg

meclofenamate sod cap 50 mg

meloxicam tab 15 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

meloxicam tab 7.5 mg


nabumetone tab 500 mg

nabumetone tab 750 mg

naproxen dr tab 375 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen dr tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 275 mg Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 375 mg cr Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 500 mg cr Pedidos por correo disponibles.

naproxen sod tab 550 mg Pedidos por correo disponibles.

NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML


naproxen tab 250 mg Pedidos por correo disponibles.



oxaprozin tab 600 mg Pedidos por correo disponibles.

piroxicam cap 10 mg

piroxicam cap 20 mg



sulindac tab 150 mg

sulindac tab 200 mg

tolmetin sod cap 400 mg Pedidos por correo disponibles.

tolmetin sod tab 600 mg Pedidos por correo disponibles.

Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl disc 100 mcg /hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días





fentanyl disc 37.5 mcg /hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días



hydromorphontab12mg er


HYDROMORPHONTAB32MG ER


levorphanol tab 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

methadone sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methadone sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

METHADONE INJ 10 MG/ML

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

methadone tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methadone tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

morphine sul cap 10 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.















morphine sul tab 100 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días





OXYCODONE TAB10MG ER Limitación de la cantidad 90 por 30 días







OXYCONTIN TAB 10 MG CR Limitación de la cantidad 90 por 30 días









tramadol hcl tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



Opioid Analgesics, Short-acting

butorphanol sol 10 mg/ml Limitación de la cantidad 10 por 30 días

duramorph inj 0.5 mg/ml

Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

duramorph inj 1 mg/ml


fentanyl ot loz 1200 mcg






fentanyl ot loz 400 mcg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para



obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.





hydromorphone tab 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días



HYSINGLA ER TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HYSINGLA ER TAB 120 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles






MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias.



Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.





morphine sul sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

morphine sul sol 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 180 por 30 días

MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML


morphine sul tab 15 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

morphine sul tab 30 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nalbuphine inj 10 mg/ml


nalbuphine inj 20 mg/ml


oxycodone sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

oxycodone cap 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone con 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 120 por 30 días

oxycodone tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días







tramadol hcl tab 50 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ANESTHETICS

Local Anesthetics

lidocaine sol 2% visc

lidocaine sol 4%

lidocaine gel 2% jelly

lidocaine inj 0.5%


lidocaine oint 5%

lidocaine pad 5%


lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5%

ANTI-ADDICTION/ SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acampro cal tab 333 mg

disulfiram tab 250 mg

disulfiram tab 500 mg

VIVITROL INJ 380 MG


Opioid Dependence Treatments

buprenorphine inj 0.3 mg/ml

Limitación de la cantidad 150 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que



describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

buprenorphine sub 2 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

buprenorphine sub 8 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días.

buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg


BUTRANS DISC 10 MCG /HR Limitación de la cantidad 4 por 28 días




BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR Limitación de la cantidad 4 por 28 días

SUBOXONE MIS 12-3 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SUBOXONE MIS 2-0.5 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días



Opioid Reversal Agents

naloxone inj 1 mg/ml

naltrexone tab 50 mg

Smoking Cessation Agents

buproban tab 150 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

bupropion hcl tab 150 mg xl Limitación de la cantidad 30 por 30 días

bupropion hcl tab 300 mg xl Limitación de la cantidad 45 por 30 días

bupropion tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días


bupropion tab 100 mg sr Limitación de la cantidad 60 por 30 días






CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CHANTIX TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CHANTIX TAB 1 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FORFIVO XL TAB 450 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles

NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML


ANTIBACTERIALS

Aminoglycosides

gentak oint 0.3% op Pedidos por correo disponibles

gentamicin sol 0.3% op Pedidos por correo disponibles

gentamicin cream 0.1% Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj 10 mg/ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj 40 mg/ml


GENTAMICIN OINT 0.1% Pedidos por correo disponibles

gentamicin oint 0.3% op Pedidos por correo disponibles

neomycin tab 500 mg

paromomycin cap 250 mg

streptomycin inj 1 gm


TOBRADEX OINT 0.3-0.1%

tobramycin sol 0.3% op

tobramycin inj 10 mg/ml




tobramycin inj 80 mg/2 ml


tobramycin neb 300 mg/5 ml


Antibacterials

colistimethate inj 150 mg


neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation

SYNERCID INJ 500 MG


Antibacterials, Other

acetic acid sol 2% otic

baciim inj 50000 unit


bacitracin inj 50000 unit


bacitracin oint op

chloramphenicol inj 1 gm


clindamax gel 1%



clindamycin sol 1%

clindamycin aer 1%

clindamycin cap 150 mg



clindamycin cream 2% vaginal

clindamycin gel 1%

clindamycin inj 300 mg


clindamycin inj 600 mg/4 ml



clindamycin lotion 1%

clindamycin pad1%

CUBICIN SOL 500 MG


daptomycin inj 500mg


linezolid inj 2 mg/ml


linezolid sus 100 mg/5 ml

linezolid tab 600 mg




methenamine hippurate tab 1 gm

metronidazole cap 375 mg

metronidazole cream 0.75%

metronidazole gel 0.75%

metronidazole gel 0.75% vaginal

metronidazole gel 1%

metronidazole lotion 0.75%

metronidazole tab 250 mg

metronidazole tab 500 mg

metronidazole/nacl inj 500 mg


mupirocin cream 2% Pedidos por correo disponibles

mupirocin oint 2%

nitrofurantoin mac cap 25 mg





Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles

nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles

SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM



TIGECYCLINE INJ 50 MG


tinidazole tab 250 mg Pedidos por correo disponibles

tinidazole tab 500 mg Pedidos por correo disponibles

trimethoprim tab 100 mg

TYGACIL INJ 50 MG


vancomycin cap 125 mg


vancomycin cap 250 mg


vancomycin inj 10 gm


vancomycin inj 1000 mg


vancomycin inj 500 mg


Beta-lactam, Cephalosporins

cefaclor cap 250 mg



cefaclor cap 500 mg

cefaclor er tab 500 mg

cefaclor sus 125 mg/5 ml

cefaclor sus 250 mg5 ml

cefaclor sus 375 mg/5 ml

cefadroxil cap 500 mg

cefadroxil sus 250 mg/5 ml

cefadroxil sus 500/5 ml

cefadroxil tab 1 gm

cefazolin inj 1 gm


cefazolin inj 10 gm


cefazolin inj 500 mg


cefdinir cap 300 mg

cefdinir sus 125 mg/5 ml

cefdinir sus 250 mg/5 ml

cefepime inj 1 gm


cefepime inj 2 gm


cefixime sus 100 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

cefixime sus 200 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles



cefoxitin inj 1 gm


cefoxitin inj 10 gm


cefoxitin inj 2 gm


cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml

cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml

cefpodoxime tab 100 mg

cefpodoxime tab 200 mg

cefprozil sus 125 mg/5 ml

cefprozil sus 250 mg/5 ml

cefprozil tab 250 mg

cefprozil tab 500 mg

ceftriaxone inj 10 gm




ceftriaxone inj 250 mg


ceftriaxone inj 500 mg Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar



información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

cefuroxime inj 1.5 gm


cefuroxime inj 7.5 gm


cefuroxime inj 750 mg


cefuroxime tab 250 mg

cefuroxime tab 500 mg

cephalexin cap 250 mg



cephalexin sus 125 mg/5 ml

cephalexin sus 250 mg/5 ml

cephalexin tab 250 mg

cephalexin tab 500 mg

SUPRAX CAP 400 MG Pedidos por correo disponibles

TEFLARO INJ 400 MG


TEFLARO INJ 600 MG


Beta-lactam, Other

AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la



semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

aztreonam inj 1 gm


imipenem/cilastatin inj 250 mg


imipenem/cilastatin inj 500 mg


INVANZ INJ 1 GM Pedidos por correo disponibles

meropenem inj 500 mg


meropenem inj 1 gm


Beta-lactam, Penicillins

amoxicillin cap 250 mg

amoxicillin cap 500 mg

amoxicillin chew 125 mg

amoxicillin chew 250 mg

amoxicillin sus 125 mg/5 ml




amoxicillin tab 500 mg

amoxicillin tab 875 mg



AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG

amoxicillin/k clav chew 400 mg

amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml

amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml



amoxicillin/k clav tab 250-125 mg

amoxicillin/k clav tab 500-125 mg

amoxicillin/k clav tab 875 mg

amoxicillin-potassium cla tab er

ampicillin cap 250 mg

ampicillin cap 500 mg

ampicillin inj 1 gm


ampicillin inj 10 gm


ampicillin inj 125 mg


ampicillin sus 125 mg/5 ml

ampicillin sus 250 mg/5 ml

ampicillin-sulbactam inj 15 gm




ampicillin-sulbactam inj 3 gm


BICILLIN C-R INJ 1200000

BICILLIN C-R INJ 900/300

BICILLIN L-A INJ 1200000



dicloxacillin cap 250 mg

dicloxacillin cap 500 mg

nafcillin inj 1 gm


nafcillin inj 10 gm


penicillin g proc inj 600000 unit

penicillin g sod inj 5000000 unit


penicillin gk inj 5 mu


PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU Pedidos por correo disponibles

PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU Pedidos por correo disponibles

penicillin vk sol 125 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

penicillin vk sol 250 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

penicillin vk tab 250 mg Pedidos por correo disponibles

penicillin vk tab 500 mg Pedidos por correo disponibles



piporacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm


piporacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm


ZOSYN SOL 2-0.25 GM


ZOSYN SOL 3-0.375 GM


Macrolides

AZASITE SOL 1% Pedidos por correo disponibles

azithromycin inj 500 mg


azithromycin powder 1 gm pack

azithromycin sus 100 mg/5 ml Limitación de la cantidad 30 por 5 días

azithromycin sus 200 mg/5 ml Limitación de la cantidad 90 por 5 días

azithromycin tab 250 mg

azithromycin tab 500 mg Limitación de la cantidad 6 por 5 días

azithromycin tab 600 mg Limitación de la cantidad 6 por 5 días

clarithromycin sus 125 mg/5 ml

clarithromycin sus 250 mg/5 ml

clarithromycin tab 250 mg Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg Limitación de la cantidad 28 por 14 días

clarithromycin tab 500 mg er Limitación de la cantidad 28 por 14 días

e.e.s. tab 400 mg Pedidos por correo disponibles



ery pad 2%

ery-tab 250 mg ec

ery-tab 333 mg ec

ery-tab 500 mg ec

ERYTHROCIN INJ 500 MG


erythrocin tab 250 mg

ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG

erythromycin gel 2%

erythromycin oint op

erythromycin sol 2%

erythromycin tab 250 mg bs

erythromycin tab 500 mg bs

ZMAX SUS 2 GM Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Quinolones

ciprofloxacin inj 200 mg

ciprofloxacin inj 400 mg


ciprofloxacin sol 0.3% op

ciprofloxacin tab 100 mg




ciprofloxacin tab 500 mg er


levofloxacin inj 25 mg/ml


levofloxacin sol 0.5%



levofloxacin sol 25 mg/ml

levofloxacin tab 250 mg Limitación de la cantidad 14 por 14 días



levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml


MOXEZA SOL0.5%

moxifloxacin sol0.5%

ofloxacin drop 0.3% op

ofloxacin drop 0.3% otic

ofloxacin tab 300 mg

ofloxacin tab 400 mg

VIGAMOX DROP 0.5%

Sulfonamides

silver sulfadiazine cream 1%

sodium sulfacetamide sol 10% op

ssd cream 1%

sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40 mg/5 ml

SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP

sulfacetamide sus 10%

sulfadiazine tab 500 mg

sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5 ml


sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

Tetracyclines

demeclocycline tab 150 mg

demeclocycline tab 300 mg



doxy 100 inj100mg


doxycycline cap 150 mg

doxycycline cap 75 mg

doxycycline hyc cap 100 mg

doxycycline hyc cap 50 mg

doxycycline hyc tab 100 mg

doxycycline hyc tab 100 mg dr Pedidos por correo disponibles



doxycycline hyc tab 200 mg dr

doxycycline hyc tab 50 mg dr

doxycycline hyclate inj 100 mg


doxycycline mono cap 100 mg

doxycycline mono cap 50 mg

doxycycline sus 25 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

minocycline cap 100 mg



minocycline tab 100 mg

minocycline tab 135 mg er





morgidox cap1X50mg

ANTICONVULSANTS

Anticonvulsants, Other

APTIOM TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días






levetiracetam sol 100 mg/ml

levetiracetam tab 1000 mg



levetiracetam tab 500 mg er Limitación de la cantidad 180 por 30 días


levetiracetam tab 750 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

levetiracetm inj 500 mg/5 ml


POTIGA TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles




roweepra tab 500 mg

roweepra tab 1000 mg

roweepra tab 750 mg

SPRITAM TAB 1000 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles




Calcium Channel Modifying Agents

CELONTIN CAP 300 MG

ethosuximide cap 250 mg

ethosuximide sol 250 mg5 ml

LYRICA SOL 20 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días



LYRICA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días








zonisamide cap 100 mg



Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents

clonazepam odt tab 0.125 mg Limitación de la cantidad 4800 por 30 días



clonazepam odt tab 1 mg Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam odt tab 2 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clonazepam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

clonazepam tab 1 mg Limitación de la cantidad 600 por 30 días

clonazepam tab 2 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

clorazate dipot tab 7.5 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días

clorazepate dipot tab 15 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

clorazepate dipot tab 3.75 mg Limitación de la cantidad 720 por 30 días

DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG


DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG


DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL


diazepam sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

diazepam con 5 mg/ml Limitación de la cantidad 240 por 30 días

DIAZEPAM GEL 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 2.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

DIAZEPAM GEL 20 MG Limitación de la cantidad 40 por 30 días

diazepam tab 10 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días





divalproex cap 125 mg

divalproex tab 125 mg dr


divalproex tab 250 mg er


divalproex tab 500 mg er

FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML Limitación de la cantidad 720 por 30 días

FYCOMPA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días






gabapentin sol 250 mg/5 ml Limitación de la cantidad 2160 por 30 días

gabapentin cap 100 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días



gabapentin tab 600 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

gabapentin tab 800 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

GABITRIL TAB 12 MG

GABITRIL TAB 16 MG

lorazepam con 2 mg/ml

lorazepam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días

lorazepam tab 1 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

lorazepam tab 2 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ONFI SUS 2.5 MG/ML Limitación de la cantidad 480 por 30 días

ONFI TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ONFI TAB 20 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

phenobarb elx 20 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1500 por 30 días

phenobarb tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días


phenobarb tab 16.2 mg Limitación de la cantidad 360 por 30 días








primidone tab 250 mg

primidone tab 50 mg

SABRIL POWDER 500 MG

Limitación de la cantidad 180 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

SABRIL TAB 500 MG


tiagabine tab 2 mg

tiagabine tab 4 mg

valproate inj 500 mg/5 ml


valproic acid cap 250 mg

valproic acid syp 250 mg5 ml

vigabatrin pak 500 mg


Glutamate Reducing Agents

felbamate sus 600 mg/5 ml

felbamate tab 400 mg

felbamate tab 600 mg

lamotrigine chew 25 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine chew 5 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg odt Pedidos por correo disponibles

lamotrigine tab 100 mg er Pedidos por correo disponibles














topiramate cap 15 mg

topiramate cap 25 mg

topiramate tab 100 mg Limitación de la cantidad 480 por 30 días




TROKENDI XR CAP 100 MG Pedidos por correo disponibles

TROKENDI XR CAP 200 MG



Sodium Channel Agents

BANZEL SUS 40 MG/ML Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

BANZEL TAB 200 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BANZEL TAB 400 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML

BRIVIACT SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 600 por 30 días

BRIVIACT TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días





carbamazepine cap 100 mg er

carbamazepine cap 200 mg er

carbamazepine chew 100 mg



carbamazepine sus 100 mg/5 ml

carbamazepine tab 200 mg

carbamazepine tab 200 mg er



carbamazepinecap 300 mg er

DILANTIN CAP 30 MG

epitol tab 200 mg

EQUETRO CAP 100 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días



fosphenytoin inj 100 mg/2 ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml

oxcarbazepine tab 150 mg



OXTELLAR XR TAB 150 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días



PEGANONE TAB 250 MG

phenytek cap 200 mg Pedidos por correo disponibles

phenytek cap 300 mg Pedidos por correo disponibles

phenytoin chew 50 mg

phenytoin ex cap 100 mg



phenytoin inj 50 mg/ml

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de



fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

phenytoin sus 125 mg/5 ml

VIMPAT SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT INJ 200 MG/20 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIMPAT TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días




ANTIDEMENTIA AGENTS

Antidementia Agents, Other

ergoloid mes tab 1 mg oral

Cholinesterase Inhibitors

donepezil tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab 5 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días

donepezil tab hcl 23 mg

galantamine sol 4 mg/ml Limitación de la cantidad 180 por 30 días

galantamine cap 16 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



galantamine tab 12 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



rivastigmine cap 1.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 3 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 4.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine cap 6 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días



N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist

memantine hydrochloride sol 2 mg/ml




memantine tab hcl 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine tab hcl 5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

memantine titration pak 5-10 mg


NAMZARIC CAP Pedidos por correo disponibles

NAMZARIC CAP 21-10 MG Pedidos por correo disponibles




ANTIDEPRESSANTS

Antidepressants

olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg










porphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg





Antidepressants, Other

ABILIFY MAIN INJ 300 MG (SYRINGE)


ABILIFY MAIN INJ 300 MG (VIAL)





ABILIFY MAIN INJ 400 MG Limitación de la cantidad 1 por 28 días

aripiprazole tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

aripiprazole tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 90 por 30 días


aripiprazole tab 15 mg odt Limitación de la cantidad 60 por 30 días





ARISTADA INJ 441 MG/1 ML REXULTI TAB 2 MG

Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días

ARISTADA INJ 662 MG/2 ML Limitación de la cantidad 2.4 por 28 días

ARISTADA INJ 882 MG/3 ML Limitación de la cantidad 3.2 por 28 días

ARISTADA INJ 1064 MG Limitación de la cantidad 3.9 por 56 días

mirtazapine tab 15 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

mirtazapine tab 15 mg odt Limitación de la cantidad 30 por 30 días





mirtazapine tab 7.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

quetiapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días






QUETIAPINE TAB 150MG ER Limitación de la cantidad 30 por 30 días



quetiapine tab 400 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días


REXULTI TAB 0.25 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días

REXULTI TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días



REXULTI TAB 1 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días




SEROQUEL XR TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles





Monoamine Oxidase Inhibitors

EMSAM DISC 12 MG/24 HR Limitación de la cantidad 30 por 30 días



MARPLAN TAB 10 MG

phenelzine tab 15 mg

tranylcypromine tab 10 mg

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors)

BRINTELLIX TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



citalopram sol 10 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

citalopram tab 10 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

citalopram tab 20 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento es parte



del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

citalopram tab 40 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER


DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER


desvenlafaxine tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días



duloxetine cap 20 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días




escitalopram sol 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 620 por 30 días

escitalopram tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FETZIMA CAP 120 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




FETZIMA CAP TITRATION Limitación de la cantidad 28 por 28 días

fluoxetine sol 20 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

fluoxetine cap 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días



fluoxetine cap 90 mg dr Limitación de la cantidad 5 por 30 días

fluoxetine tab 10 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

fluoxetine tab 20 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días



fluvoxamine cap 100 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvoxamine cap 150 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvoxamine tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



irenka cap 40 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

KHEDEZLA TAB 100 MG ER Limitación de la cantidad 120 por 30 días

KHEDEZLA TAB 50 MG ER Limitación de la cantidad 240 por 30 días

maprotiline tab 25 mg Limitación de la cantidad 270 por 30 días

maprotiline tab 50 mg Limitación de la cantidad 135 por 30 días

maprotiline tab 75 mg

nefazodone tab 100 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días





paroxetine er tab 37.5 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

paroxetine er tab 12.5 mg Limitación de la cantidad 150 por 30 días

paroxetine tab 10 mg




paroxetine tab 25 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días

paroxetine tab 30 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo



compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.



PAXIL SUS 10 MG/5 ML Limitación de la cantidad 900 por 30 días

PRISTIQ TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



sertraline con 20 mg/ml Limitación de la cantidad 300 por 30 días

sertraline tab 100 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trazodone tab 100 mg



trazodone tab 50 mg

TRINTELLIX TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



venlafaxine cap 150 mg er


venlafaxine cap 37.5 er


venlafaxine cap 75 mg er

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este



medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

venlafaxine tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

venlafaxine tab 150 mg er Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VENLAFAXINE TAB 225 MG ER



venlafaxine tab 37.5 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

venlafaxine tab 37.5 mg er Limitación de la cantidad 180 por 30 días



venlafaxine tab 75 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días

VIIBRYD STARTER KIT

VIIBRYD TAB 10 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



Tricyclics

amitriptyline tab 10 mg






amoxapine tab 100 mg

amoxapine tab 150 mg

amoxapine tab 25 mg

amoxapine tab 50 mg

clomipramine cap 25 mg



desipramine tab 10 mg








doxepin hcl cap 10 mg






doxepin hcl con10 mg/ml

elavil tab 25 mg

imipramine hcl tab 10 mg



nortriptyline cap 10 mg




nortriptyline sol 10 mg/5 ml

portia-28 tab

protriptyline tab 10 mg

protriptyline tab 5 mg

trimipramine cap 100 mg



ANTIEMETICS

Antiemetics, Other

chlorpromaz inj 50 mg/2 ml


chlorpromazine tab 10 mg





compro sup 25 mg

diphenhydramine inj 50 mg/ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las



circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

meclizine tab 12.5 mg

meclizine tab 25 mg

metoclopramide inj 5 mg/ml


metoclopramide sol 5 mg/5 ml

metoclopramide tab 10 mg

metoclopramide tab 5 mg

metoclopramide tab 5 mg odt

porphenazine tab 16 mg




prochlorporazine inj 10 mg/2 ml


prochlorporazine sup 25 mg

prochlorporazine tab 10 mg

prochlorporazine tab 5 mg

promethazine syp 6.25 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 12.5 mg Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 25 mg Pedidos por correo disponibles

promethazine tab 50 mg Pedidos por correo disponibles

TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG


Emetogenic Therapy Adjuncts

ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML




aprepitant cap 125mg


aprepitant cap 40mg


aprepitant cap 80mg


aprepitant pak80 & 125mg


dronabinol cap 10 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

dronabinol cap 2.5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

dronabinol cap 5 mg

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles .Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso



y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND CAP 125 MG


EMEND CAP 40 MG


EMEND CAP 80 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND PAK 80 & 125 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

EMEND SUS125MG


granisetron tab 1 mg


ondansetron sol 4 mg/5 ml Limitación de la cantidad 150 por 5 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare



Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

ondansetron inj 4 mg/2 ml

ondansetron tab 24 mg




ondansetron tab 4 mg odt




ondansetron tab 8 mg odt


SYNDROS SOL 5MG/ML


ANTIFUNGALS



ABELCET INJ 5 MG/ML


AMBISOME INJ 50 MG


amphotericin inj 50 mg


CANCIDAS INJ 50 MG


CANCIDAS INJ 70 MG


ciclopirox sol 8%


ciclopirox cream 0.77%

ciclopirox gel 0.77%

ciclopirox shampoo 1%

ciclopirox sus 0.77%

clotrimazole cream 1%

clotrimazole sol 1%

clotrimazole troche 10 mg

econazole cream 1%

ERAXIS INJ 100 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




EXELDERM SOL 1% Pedidos por correo disponibles

EXELDERM CREAM 1% Pedidos por correo disponibles

fluconazole sus 10 mg/ml

fluconazole sus 40 mg/ml

fluconazole tab 100 mg




fluconazole/inj nacl 400 mg


flucytosine cap 250 mg

flucytosine cap 500 mg

griseofulvin sus 125 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab micr 500 Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab ultr 125 Pedidos por correo disponibles

griseofulvin tab ultr 250 Pedidos por correo disponibles

itraconazole cap 100 mg

ketoconazole shampoo2%

ketoconazole cream 2%

ketoconazole tab 200 mg

miconazole 3 sup 200 mg Limitación de la cantidad 3 por 3 días

naftifine cre hcl 2%

NOXAFIL SUS 40 MG/ML Limitación de la cantidad 630 por 30 días

NOXAFIL TAB 100 MG

nyamyc powder 100000

nystatin cream 100000

nystatin oint 100000

nystatin powder 100000

nystatin sus 100000

nystatin tab 500000

nystatin/triamcinolone cream

nystatin/triamcinolone oint



nystop powder 100000

oxiconazole cre nitrate

terbinafine tab 250 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

terconazole cream 0.4%

terconazole cream 0.8%

terconazole sup 80 mg Limitación de la cantidad 3 por 3 días

voriconazole inj 200 mg


voriconazole sus 40 mg/ml


voriconazole tab 200 mg


voriconazole tab 50 mg


ANTIGOUT AGENTS

allopurinol inj500 mg


allopurinol tab 100 mg

allopurinol tab 300 mg

COLCHICINE TAB 0.6 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

COLCRYS TAB 0.6 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

probenecid tab 500 mg



probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg

Antimigraine Agents

cafergot tab 1-100 mg Pedidos por correo disponibles

migergot sup 2/100 mg

Ergot Alkaloids

dihydroergot inj 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles

DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML


ergomar sub 2 mg Limitación de la cantidad 20 por 30 días

Prophylactic

timolol mal tab 10 mg



Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists

almotriptan mal tab 12.5 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

almotriptan mal tab 6.25 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

eletriptan tab 20 mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días

eletriptan tab 40 mg Limitación de la cantidad 6 por 30 días

frovatriptan tab2.5mg Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

naratriptan tab 1 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

naratriptan tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

sumatriptan spray 20 mg/act

sumatriptan spray 5 mg/act

sumatriptan tab 100 mg Limitación de la cantidad 9 por 30 días



ANTIMYASTHENIC AGENTS

Parasympathomimetics



GUANIDINE TAB 125 MG

MESTINON SYP 60 MG/5 ML

pyridostigmine tab 180 mg Pedidos por correo disponibles

pyridostigmine tab 60 mg

ANTIMYCOBACTERIALS

paser granules 4 gm

Antimycobacterials, Other

dapsone tab 100 mg

dapsone tab 25 mg

rifabutin cap 150 mg

Antituberculars

CAPASTAT SUL INJ 1 GM


ethambutol tab 100 mg

ethambutol tab 400 mg

isoniazid inj 100 mg/ml


isoniazid syp 50 mg/5 ml

isoniazid tab 100 mg

isoniazid tab 300 mg

PRIFTIN TAB 150 MG Pedidos por correo disponibles

pyrazinamide tab 500 mg

rifampin cap 150 mg

rifampin cap 300 mg

rifampin inj 600 mg


RIFATER TAB

SIRTURO TAB 100 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-



800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

TRECATOR TAB 250 MG

ANTINEOPLASTICS

Alkylating Agents

busulfan inj 6mg/ml


BUSULFEX INJ 6 MG/ML


CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG


CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG


HEXALEN CAP 50 MG

LEUKERAN TAB 2 MG

MATULANE CAP 50 MG

melphalan inj 50 mg


MUSTARGEN INJ 10 MG





Antiandrogens

bicalutamide tab 50 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

flutamide cap 125 mg

NILANDRON TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

nilutamide tab 150mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XTANDI CAP 40 MG

Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

ZYTIGA TAB 250 MG


ZYTIGA TAB 500 MG


Antiangiogenic Agents

POMALYST CAP 1 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días




REVLIMID CAP 10 MG


REVLIMID CAP 15 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días



a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

REVLIMID CAP 2.5 MG


REVLIMID CAP 20 MG


REVLIMID CAP 25 MG


REVLIMID CAP 5 MG


THALOMID CAP 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




VENCLEXTA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 1120 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.



VENCLEXTA TAB STARTER PACK


Antiestrogens/Modifiers

EMCYT CAP 140 MG

FARESTON TAB 60 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML

tamoxifen tab 10 mg

tamoxifen tab 20 mg

Antimetabolites

DROXIA CAP 200 MG

DROXIA CAP 300 MG

DROXIA CAP 400 MG

hydroxyurea cap 500 mg

mercaptopurine tab 50 mg

PURIXAN SUS 20 MG/ML

TABLOID TAB 40 MG

Antineoplastics

ABRAXANE INJ 100 MG


adriamycin inj20mg


adrucil inj500/10ml


ALIMTA INJ 500 MG


amifostine inj 500 mg


ARRANON INJ 5 MG/ML Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




AVASTIN INJ


AVASTIN INJ 400 MG/16 ML


azacitidine inj 100 mg


BAVENCIO INJ 20MG/ML


BELEODAQ INJ 500 MG


bleomycin inj 30 unit


carboplatin inj 150 ml/15 ml


cisplatin inj 100 mg




cladribine inj 1 mg/ml


clofarabine inj 20 mg/20 ml

CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML


CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML


cytarabine inj 100 mg/ml


cytarabine inj 20 mg/ml


dacarbazine inj 200 mg


DARZALEX SOL 100 MG/5 ML


daunorubicin inj 5 mg/ml





decitabine inj 50 mg


DOCEFREZ INJ 20 MG


DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML


DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML


doxorubicin inj 2 mg/ml


doxorubicin inj 50 mg


ELITEK INJ 1.5 MG


ELITEK INJ 7.5 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




EMPLICITI INJ 300 MG


EMPLICITI INJ 400 MG


epirubicin inj200mg


ERBITUX INJ 100 MG


FARYDAK CAP 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



FASLODEX INJ250MG


fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml


FUSILEV INJ 50 MG


gemcitabine inj 1 gm Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




GLEOSTINE CAP 10 MG

GLEOSTINE CAP 100 MG

GLEOSTINE CAP 40 MG

GLEOSTINE CAP 5 MG

HALAVEN INJ 1 MG/2 ML


HERCEPTIN INJ 440 MG


hydroxyprogesterone caprioate inj 1.25 gm/5 ml

IBRANCE CAP 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



idarubicin inj 10 mg/10 ml


ifosfamide inj 1 gm


irinotecan inj 100 mg/5 ml




ISTODAX INJ 10 MG


JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML


KISQALI TAB 200 MG DOSE Limitación de la cantidad 21 por 28 días



KEYTRUDA SOL 50 MG


KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML


KYPROLIS SOL30MG


KYPROLIS SOL60MG


levoleucovorin inj 50mg


LONSURF TAB 15-6.14 MG Limitación de la cantidad 110 por 28 días

LONSURF TAB 20-8.19 MG Limitación de la cantidad 80 por 28 días

mesna inj 1 gm Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




MESNEX TAB 400 MG

mitomycin inj20mg

mitomycin inj40mg

mitomycin inj5mg

NINLARO CAP 2.3 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 3 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

NINLARO CAP 4 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

OPDIVO INJ 40 MG/4 ML


oxaliplatin inj 100 mg


paclitaxel inj 300 mg/50 ml


PORJETA INJ 420 MG/14 ML


PROLEUKIN INJ 22 MU


RITUXAN INJ 500 MG




SYNRIBO INJ 3.5 MG


TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML


THIOTEPA INJ 15 MG


TRISENOX SOL 10 MG/10 ML


VECTIBIX INJ 100 MG


VELCADE INJ 3.5 MG


vinblastine inj 1 mg/ml


vincasar pfs inj 1 mg/ml




vincristine inj 1 mg/ml


vinorelbine inj 10 mg/ml


VYXEOS INJ44-100MG


YERVOY INJ 50 MG


YONDELIS INJ1MG


ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML


ZANOSAR INJ 1 GM


Antineoplastics, Other

ERWINAZE INJ 10000 UNIT




fludarabine inj 50 mg


leucovorin ca inj 100 mg


leucovorin ca inj 350 mg


leucovorin ca tab 10 mg




mitoxantron inj 2 mg/ml


ZOLINZA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Aromatase Inhibitors, 3rd Generation

anastrozole tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

exemestane tab 25 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

letrozole tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Enzyme Inhibitors

ETOPOPHOS INJ 100 MG


etoposide inj 500 mg/25 ml





toposar inj 1 gm/50 ml


topotecan inj 4 mg


Molecular Target Inhibitors

AFINITOR DISPORZ TAB 2 MG






AFINITOR TAB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

AFINITOR TAB 7.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ALECENSA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

ALUNBRIG TAB 30 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

BOSULIF TAB 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

BOSULIF TAB 500 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CABOMETYX TAB 20 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



CAPRELSA TAB 100 MG


CAPRELSA TAB 300 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días



a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

COMETRIQ KIT 100 MG Limitación de la cantidad 56 por 28 días



COTELLIC TAB 20 MG Limitación de la cantidad 63 por 28 días

ERIVEDGE CAP 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GILOTRIF TAB 20 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



ICLUSIG TAB 15 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ICLUSIG TAB 45 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

IDHIFA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

IDHIFA TAB 50 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

imatinib mes tab 100 mg

imatinib mes tab 400 mg

IMBRUVICA CAP 140 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

INLYTA TAB 1 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

INLYTA TAB 5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

IRESSA TAB 250 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

JAKAFI TAB 10 MG


JAKAFI TAB 15 MG


JAKAFI TAB 20 MG




JAKAFI TAB 25 MG


JAKAFI TAB 5 MG


LENVIMA CAP 10 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

LENVIMA CAP 14 MG

LENVIMA CAP 18 MG



LENVIMA CAP 8 MG

LYNPARZA CAP 50 MG Limitación de la cantidad 480 por 30 días

LYNPARZA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

LYNPARZA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

MEKINIST TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

MEKINIST TAB 2 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

NERLYNX TAB 40 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

NEXAVAR TAB 200 MG


ODOMZO CAP 200 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RUBRACA TAB200MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

RUBRACA TAB300MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RYDAPT CAP 25 MG Limitación de la cantidad 224 por 28 días

SPRYCEL TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días








STIVARGA TAB 40 MG


SUTENT CAP 12.5 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

SUTENT CAP 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SUTENT CAP 37.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SUTENT CAP 50 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TAFINLAR CAP 50 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

TAFINLAR CAP 75 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TAGRISSO TAB 40 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

TAGRISSO TAB 80 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TARCEVA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



TASIGNA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TASIGNA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TYKERB TAB 250 MG


VOTRIENT TAB 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

XALKORI CAP 200 MG


XALKORI CAP 250 MG


ZEJULA CAP 100 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días



ZELBORAF TAB 240 MG


ZYDELIG TAB 100 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días

ZYDELIG TAB 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ZYKADIA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 150 por 30 días

Monoclonal Antibodies

KADCYLA INJ 100 MG

LARTRUVO INJ10MG/ML


Retinoids

bexarotene cap 75 mg Limitación de la cantidad 300 por 30 días

PANRETIN GEL 0.1%

TARGRETIN GEL 1% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tretinoin cap 10 mg

ANTIPARASITICS

Antihelminthics

ALBENZA TAB 200 MG

BILTRICIDE TAB 600 MG

ivermectin tab 3 mg

Antiprotozoals

ALINIA SUS 100 mg/5 ML Limitación de la cantidad 180 por 3 días

ALINIA TAB 500 MG

atovaquone sus 750 mg/5 ml


atovaquone/proguanil tab 250-100

atovaquone/proguanil tab 62.5-25

chloroquine tab 250 mg



chloroquine tab 500 mg

COARTEM TAB 20-120 MG

DARAPRIM TAB 25 MG

hydroxychloroquine tab 200 mg

mefloquine tab 250 mg

NEBUPENT INH 300 MG


PENTAM 300 INJ 300 MG


PRIMAQUINE TAB 26.3 MG Pedidos por correo disponibles

quinine sulf cap 324 mg


Pediculicides/Scabicides

lindane shampoo 1% Pedidos por correo disponibles

malathion lot 0.5%

ovide lot0.5%

pormethrin cream 5%

ANTIPARKINSON AGENTS

Anticholinergics

benztropine inj 1 mg/ml


benztropine tab 0.5 mg




benztropine tab 1 mg


benztropine tab 2 mg


trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml


trihexyphenidyl tab 2 mg


trihexyphenidyl tab 5 mg


Antiparkinson Agents, Other

amantadine cap 100 mg

amantadine syp 50 mg/5 ml

amantadine tab 100 mg

entacapone tab 200 mg Limitación de la cantidad 270 por 30 días

tolcapone tab 100 mg

Dopamine Agonists

APOKYN INJ 10 MG/ML

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.



bromocriptin cap 5 mg

bromocriptin tab 2.5 mg

NEUPRO DISC 1 MG/24 HR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






pramipexole tab 0.125 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días




pramipexole tab 1 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días


ropinirole tab 0.25 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 0.5 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 1 mg Pedidos por correo disponibles.

ropinirole tab 12 mg er Pedidos por correo disponibles.









Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors

carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg



carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg

carbidopa/levodopa tab 10-100 mg






Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors

AZILECT TAB 0.5 MG

AZILECT TAB 1 MG

rasagiline tab0.5mg

rasagiline tab1mg

selegiline cap 5 mg

selegiline tab 5 mg

ANTIPSYCHOTICS

1st Generation/Typical

fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml


fluphenazine con 5 mg/ml

fluphenazine elx 2.5/5 ml

fluphenazine inj 2.5 mg/ml


fluphenazine tab 1 mg


fluphenazine tab 2.5 mg




haloporidol concentrate 2 mg/ml

haloporidol decanoate inj 100 mg/ml


haloporidol decanoate inj 50 mg/ml


haloporidol lac inj 5 mg/ml


haloporidol tab 0.5 mg

haloporidol tab 1 mg





loxapine cap 10 mg

loxapine cap 25 mg

loxapine cap 5 mg

loxapine cap 50 mg

pimozide tab 1 mg

pimozide tab 2 mg

thioridazine tab 10 mg




thiothixene cap 1 mg




trifluoporazine tab 1 mg






2nd Generation/Atypical

FANAPT PAK Limitación de la cantidad 60 por 30 días

FANAPT TAB 1 MG Limitación de la cantidad 720 por 30 días







GEODON INJ 20 MG

INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML


INVEGA SUST INJ 156 MG/ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días

INVEGA SUST INJ 234/1.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días



INVEGA TRINZ INJ 273 MG




LATUDA TAB 120 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días





molindone tab hcl 10 mg



NUPLAZID TAB 17 MG Quantity limitation 60 per 30 days

olanzapine inj 10 mg





olanzapine tab 10 mg


olanzapine tab 10 mg odt Limitación de la cantidad 60 por 30 días




olanzapine tab 2.5 mg





olanzapine tab 5 mg



olanzapine tab 7.5 mg




paliporidone tab er 1.5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días

paliporidone tab er 3 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días



RISPORDAL INJ 12.5 MG Limitación de la cantidad 8 por 28 días

RISPORDAL INJ 25 MG Limitación de la cantidad 4 por 28 días

RISPORDAL INJ 37.5 MG Limitación de la cantidad 3 por 28 días

RISPORDAL INJ 50 MG

risporidone sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 480 por 30 días

risporidone tab 0.25 mg


risporidone tab 0.25 odt Limitación de la cantidad 1920 por 30 días

risporidone tab 0.5 mg


risporidone tab 0.5 mg odt Limitación de la cantidad 960 por 30 días

risporidone tab 1 mg


risporidone tab 1 mg odt Limitación de la cantidad 480 por 30 días













SAPHRIS SUB 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SAPHRIS SUB 2.5 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

SAPHRIS SUB 5 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

VRAYLAR CAP 1.5-3 MG

VRAYLAR CAP 1.5 MG

VRAYLAR CAP 3 MG

VRAYLAR CAP 4.5 MG

VRAYLAR CAP 6 MG

ziprasidone cap 20 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días




ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG


Treatment-Resistant

clozapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

clozapine tab 100 mg odt Limitación de la cantidad 270 por 30 días

CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT


CLOZAPINE TAB 150 MG ODT



CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT



clozapine tab 25 mg odt Limitación de la cantidad 1080 por 30 días




FAZACLO TAB 12.5 MG ODT Limitación de la cantidad 2160 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

FAZACLO TAB 150 ODT Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

FAZACLO TAB 200 ODT Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

VERSACLOZ SUS 50 MG/ML Limitación de la cantidad 540 por 30 días

ANTISPASTICITY AGENTS

baclofen tab 10 mg

baclofen tab 20 mg

dantrolene cap 100 mg



tizanidine cap 2 mg

tizanidine cap 4 mg

tizanidine cap 6 mg

tizanidine tab 2 mg

tizanidine tab 4 mg

ANTIVIRALS

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents

ganciclovir inj 500 mg


VALCYTE SOL 50 MG/ML

valganciclovir sol 50mg/ml

valganciclovir tab 450 mg

ZIRGAN GEL 0.15%

Anti-hepatitis B (HBV) Agents

adefovir dipivoxil tab 10 mg

BARACLUDE SOL .05 MG/ML





entecavir tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

entecavir tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML

INTRON A INJ 10 MU

INTRON A INJ 18 MU

INTRON A INJ 18 MU

INTRON A INJ 50 MU

INTRON A INJ 25 MU

lamivudine tab 100 mg

moderiba tab 200 mg Pedidos por correo disponibles.

PEGASYS INJ


PEGASYS INJ 180 MCG /ML


PEGASYS INJ PROCLICK 180 MCG


PEGASYS INJ PROCLICK 135 MCG


PEGINTRON KIT 120 MCG




PEG-INTRON KIT 120 RP




PEG-INTRON KIT 150 RP

Limitación de la cantidad 4 por 28 días Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PEG-INTRON KIT 50 MCG


PEG-INTRON KIT 50 MCG RP




PEG-INTRON KIT 80 MCG RPlopin


ribapak pak 1000/day



ribapak pak 1200/day

ribapak pak 800/day

ribapak pak 600/day

ribasphere cap 200 mg

ribasphere tab 200 mg



ribavirin cap 200 mg

ribavirin tab 200 mg

SYLATRON KIT 200 MCG Limitación de la cantidad 5 por 28 días



TYZEKA TAB 600 MG

Anti-hepatitis C (HCV) Agents

HARVONI TAB 90-400 MG


OLYSIO CAP 150 MG


SOVALDI TAB 400 MG


TECHNIVIE TAB




VIEKIRA PAK TAB


VIEKIRA XR TAB


Antiherpetic Agents

acyclovir cap 200 mg

acyclovir na inj 50 mg/ml


acyclovir oint 5% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

acyclovir sus 200/5 ml

acyclovir tab 400 mg

acyclovir tab 800 mg

DENAVIR CREAM 1% Limitación de la cantidad 1.5 por 28 días

famciclovir tab 125 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



trifluridine sol 1% op

valacyclovir tab 1 gm Limitación de la cantidad 30 por 1 días

valacyclovir tab 500 mg Limitación de la cantidad 30 por 1 días

ZOVIRAX CREAM 5% Limitación de la cantidad 10 por 30 días

Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)

ISENTRESS CHEW 100 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

ISENTRESS CHEW 25 MG Limitación de la cantidad 720 por 30 días

ISENTRESS HD 600 MG TAB Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ISENTRESS POWDER 100 MG


ISENTRESS TAB 400 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



STRIBILD TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

COMPLERA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EDURANT TAB 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

GENVOYA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

INTELENCE TAB 100 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días



NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML

nevirapine tab 100 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

nevirapine tab 200 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

nevirapine tab 400 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ODEFSEY TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RESCRIPTOR TAB 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

RESCRIPTOR TAB 200 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

SUSTIVA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

SUSTIVA CAP 50 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

SUSTIVA TAB 600 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TYBOST TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML

Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)

abacavir tab 300 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

abacavir/lamivudine tab600mg-300mg


abacavir/lamivudine zidovudine tab


DESCOVY TAB200/25 Limitación de la cantidad 30 por 30 días

didanosine cap 125 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días






EMTRIVA SOL 10 MG/ML Limitación de la cantidad 850 por 30 días

EMTRIVA CAP 200 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPZICOM TAB 600-300 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EVOTAZ TAB 300-150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lamivudine sol 10 mg/ml Limitación de la cantidad 900 por 30 días

lamivudine tab 150 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lamivudine tab 300 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg


PREZCOBIX TAB 800-150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RETROVIR INJ 10 MG/ML

stavudine sol 1 mg/ml Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

stavudine cap 15 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días




TRIUMEQ TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TRUVADA TAB 100-150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días




VIDEX SOL 2 GM Limitación de la cantidad 1200 por 30 días

VIREAD POWDER 40 MG/GM Limitación de la cantidad 240 por 30 días

VIREAD TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días




ZIAGEN SOL 20 MG/ML Limitación de la cantidad 960 por 30 días

zidovudine cap 100 mg Limitación de la cantidad 180 por 30 días

zidovudine syp 50 mg/5 ml Limitación de la cantidad 1920 por 30 días

zidovudine tab 300 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ZERIT SOL1MG/ML Limitación de la cantidad 2400 por 30 días

Anti-HIV Agents, Other

FUZEON INJ 90 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

SELZENTRY TAB 150 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días






TIVICAY TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



VITEKTA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VITEKTA TAB 85 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

APTIVUS CAP 250 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

APTIVUS SOL Limitación de la cantidad 300 por 30 días

CRIXIVAN CAP 200 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

CRIXIVAN CAP 400 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días

INVIRASE CAP 200 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

INVIRASE TAB 500 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

KALETRA SOL Limitación de la cantidad 480 por 30 días

KALETRA TAB 100-25 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

KALETRA TAB 200-50 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

LEXIVA SUS 50 MG/ML Limitación de la cantidad 1800 por 30 días

LEXIVA TAB 700 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

lopin/riton sol80-20/ml Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR SOL 80 MG/ML Limitación de la cantidad 480 por 30 días

NORVIR CAP 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

NORVIR TAB 100 MG Limitación de la cantidad 360 por 30 días

PREZISTA SUS 100 MG/ML Limitación de la cantidad 400 por 30 días

PREZISTA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días




REYATAZ CAP 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



REYATAZ POWDER 50 MG Limitación de la cantidad 240 por 30 días

VIRACEPT TAB 250 MG Limitación de la cantidad 300 por 30 días

VIRACEPT TAB 625 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Anti-influenza Agents



oseltamivir cap30mg Limitación de la cantidad 84 por 180 días



RELENZA MIS DISKHALER Limitación de la cantidad 60 por 180 días

rimantadine tab 100 mg

TAMIFLU CAP 30 MG Limitación de la cantidad 84 por 180 días



TAMIFLU SUS 6 MG/ML Limitación de la cantidad 900 por 180 días

Antivirals

ATRIPLA TAB Limitación de la cantidad 30 por 30 días

VIRAZOLE INH 6 GM


ANXIOLYTICS

Anxiolytics, Other

buspirone tab 10 mg

buspirone tab 15 mg

buspirone tab 30 mg

buspirone tab 5 mg

buspirone tab 7.5 mg

hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml


hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml


hydroxyzine hcl tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

hydroxyzine hcl tab 25 mg Pedidos por correo disponibles.

meprobamate tab 200 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-



800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

meprobamate tab 400 mg


Benzodiazepines

alprazolam con 1 mg/ml

alprazolam tab 0.25 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.25 odt

alprazolam tab 0.5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 0.5 mg odt

alprazolam tab 1 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

alprazolam tab 1 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días

alprazolam tab 1 mg odt

alprazolam tab 2 mg Limitación de la cantidad 150 por 30 días


alprazolam tab 2 mg odt Limitación de la cantidad 150 por 30 días


chlordiazepoxide cap 10 mg






BIPOLAR AGENTS

Mood Stabilizers



LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML

lithium carb cap 150 mg



lithium carb tab 300 mg

lithium carb tab 300 mg er

lithium carb tab 450 mg er

BLOOD GLUCOSE REGULATORS

Antidiabetic Agents

acarbose tab 100 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



BYDUREON INJ Limitación de la cantidad 4 por 28 días

BYDUREON INJ Limitación de la cantidad 4.5 por 30 días

BYETTA INJ 10 MCG

Limitación de la cantidad 2.4 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

BYETTA INJ 5 MCG


chlorpropamide tab 100 mg


chlorpropamide tab 250 mg




TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Pedidos por correo disponibles.

CYCLOSET TAB 0.8 MG


FARXIGA TAB10MG

FARXIGA TAB10MG

glimepiride tab 1 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



glipizide er tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide er tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide er tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide tab 10 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

glipizide tab 5 mg Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUVIA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



JARDIANCE TAB 10 MG

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

JARDIANCE TAB 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción



por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

metformin er tab 1000 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metformin tab 1000 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


metformin tab 500 mg er Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metformin tab 750 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


miglitol tab 100mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días



nateglinide tab 120 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

nateglinide tab 60 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ONGLYZA TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ONGLYZA TAB 5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

pioglitazone tab 15 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG


SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG

Limitación de la cantidad 10.8 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para




tolazamide tab 250 mg Pedidos por correo disponibles.

tolazamide tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

tolbutamide tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.

TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Pedidos por correo disponibles.

WELCHOL PAK 3.75 GM

WELCHOL TAB 625 MG

Blood glucose regulators

glipizide/metformin tab 2.5-250 mg


glipizide/metformin tab 2.5-500 mg


glipizide/metformin tab 5-500 mg


JANUMET TAB 50-1000 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUMET TAB 50-500 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

JANUMET XR TAB 100-1000 MG


JANUMET XR TAB 50-1000 MG


JANUMET XR TAB 50-500 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg


pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg


pioglitazone/metformin tab 15-500 mg


pioglitazone/metformin tab 15-850 mg


repaglinide tab 1-500 mg Pedidos por correo disponibles.



repaglinide tab 2-500 mg Pedidos por correo disponibles.

XIGDUO XR TAB10-1000MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

XIGDUO XR TAB10-500MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles



Glycemic Agents

GLUCAGEN INJ HYPOKIT Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

GLUCAGON KIT1 MG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

KORLYM TAB 300 MG


PROGLYCEM SUS 50 MG/ML

Insulins

APIDRA INJ SOLOSTAR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

APIDRA INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML


HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML


HUMALOG MIX INJ 50/50 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP


HUMALOG MIX INJ 75/25K WP




HUMALOG MIX SUS 75/25 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN INJ 70/30 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN INJ 70/30 KWP Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN N INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN N INJ U-100 KWP Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN R INJ U-100 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

HUMULIN R INJ U-500 Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LANTUS INJ 100/ML Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LANTUS INJ SOLOSTAR Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LEVEMIR INJ Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LEVEMIR INJ FLEXTOUCH Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML Pedidos por correo disponibles.

BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/ VOLUME EXPANDERS

Anticoagulants

COUMADIN TAB 1 MG

COUMADIN TAB 10 MG

COUMADIN TAB 2 MG

COUMADIN TAB 2.5 MG

COUMADIN TAB 3 MG

COUMADIN TAB 4 MG

COUMADIN TAB 5 MG

COUMADIN TAB 6 MG

COUMADIN TAB 7.5 MG

ELIQUIS TAB 2.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

ELIQUIS TAB 5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



enoxaparin inj 100 mg/ml Limitación de la cantidad 28 por 30 días

enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml Limitación de la cantidad 22.4 por 30 días

enoxaparin inj 150 mg/ml Limitación de la cantidad 28 por 30 días


enoxaparin inj 300 mg/3 ml Limitación de la cantidad 84 por 30 días




fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml


fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml


fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml


fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml


FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML


FRAGMIN INJ 12500 UNIT Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-



546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

FRAGMIN INJ 15000 UNIT


FRAGMIN INJ 18000 UNIT


FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML


FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML


heparin sod inj 1000 unit/ml










heparin sod/d5w inj 20000 unit


HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT


heparin sod/d5w inj 25000 unit


jantoven tab 1 mg

jantoven tab 10 mg

jantoven tab 2 mg

jantoven tab 2.5 mg

jantoven tab 3 mg

jantoven tab 4 mg

jantoven tab 5 mg

jantoven tab 6 mg

jantoven tab 7.5 mg

PRADAXA CAP 110 MG

PRADAXA CAP 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

PRADAXA CAP 75 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

warfarin tab 1 mg

warfarin tab 10 mg

warfarin tab 2 mg

warfarin tab 2.5 mg

warfarin tab 3 mg



warfarin tab 4 mg

warfarin tab 5 mg

warfarin tab 6 mg

warfarin tab 7.5 mg

XARELTO STAR TAB 15/20 MG


XARELTO TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días



Blood Formation Modifiers

anagrelide cap 0.5 mg

anagrelide cap 1 mg

ARANESP INJ 10 MCG


ARANESP INJ 100 MCG


ARANESP INJ 100 MCG


ARANESP INJ 150 MCG


ARANESP INJ 200 MCG




ARANESP INJ 200 MCG


ARANESP INJ 25 MCG


ARANESP INJ 25 MCG


ARANESP INJ 300 MCG


ARANESP INJ 300 MCG


ARANESP INJ 40 MCG


ARANESP INJ 40 MCG




ARANESP INJ 500 MCG


ARANESP INJ 60 MCG


ARANESP INJ 60


EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML








EPOGEN INJ 4000 UNIT/ML Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-




LEUKINE INJ 250 MCG


MOZOBIL INJ


NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML


NEUPOGEN INJ 300 MCG


NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML


NEUPOGEN INJ 480 MCG


NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML


PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML





PROCRIT INJ 2000/ML


PROCRIT INJ 20000/ML


PROCRIT INJ 3000/ML


PROCRIT INJ 4000/ML


PROCRIT INJ 40000/ML


PROMACTA TAB 12.5 MG

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. This medication requires prior authorization. To obtain an exception please call 1-800-546-5677, 24 hours a day - 7 días a w-eek. TTY/TDD users should call 1-866-4757.

PROMACTA TAB 25 MG Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas



farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PROMACTA TAB 50 MG

Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

PROMACTA TAB 75 MG


ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML


ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML


Coagulants

tranexamic acid tab 650 mg

Platelet Modifying Agents

ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG




BRILINTA TAB 60 MG

BRILINTA TAB 90 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

cilostazol tab 100 mg

cilostazol tab 50 mg

clopidogrel tab 300 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

clopidogrel tab 75 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

EFFIENT TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EFFIENT TAB 5 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

prasugrel tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

prasugrel tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

CARDIOVASCULAR AGENTS

Alpha-adrenergic Agonists

clonidine disc 0.1 mg/24 hr Limitación de la cantidad 4 por 28 días



clonidine tab 0.1 mg Pedidos por correo disponibles.

clonidine tab 0.1 mg er Pedidos por correo disponibles.



guanfacine tab 1 mg


guanfacine tab 2 mg


methyldopa tab 250 mg


methyldopa tab 500 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




methyldopate inj 250 mg5 ml


midodrine tab 10 mg

midodrine tab 2.5 mg

midodrine tab 5 mg

Alpha-adrenergic Blocking Agents

doxazosin tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días




phenoxybenzamine cap 10 mg

prazosin hcl cap 1 mg



terazosin cap 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




Angiotensin II Receptor Antagonists

candesartan tab 16 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






eprosartan mesylate tab 600 mg


irbesartan tab 150 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



losartan pot tab 100 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.





olmesartan medoxtab 20mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días



telmisartan tab 20 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



valsartan tab 160 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors

benazepril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.




captopril tab 100 mg Pedidos por correo disponibles.

captopril tab 12.5 mg Pedidos por correo disponibles.



enalapril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.

enalapril tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.



fosinopril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.



lisinopril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.

lisinopril tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.





moexipril tab 15 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril tab 7.5 mg Pedidos por correo disponibles.

porindopril tab 2 mg Pedidos por correo disponibles.



quinapril tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.




ramipril cap 1.25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



ramipril cap 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ramipril cap 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ramipril cap 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

trandolapril tab 1 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



Antiarrhythmics

amiodarone inj 50 mg/ml


amiodarone tab 100 mg



disopyramide cap 100 mg


disopyramide cap 150 mg


dofetilide cap 125mcg



flecainide tab 100 mg



mexiletine cap 150 mg





pacerone tab 100 mg

pacerone tab 200 mg

pacerone tab 400 mg

procainamide inj 100 mg/ml


procainamide inj 500 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 225 mg er Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 325 mg er Pedidos por correo disponibles.

propafenone cap 425 mg sr Pedidos por correo disponibles.

propafenone tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.



QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML Pedidos por correo disponibles.

quinidine gl tab 324 mg cr

quinidine su tab 200 mg

quinidine su tab 300 mg

sorine tab 120 mg

sorine tab 160 mg

sorine tab 240 mg

sorine tab 80 mg

sotalol af tab 120 mg

sotalol hcl tab 160 mg



TIKOSYN CAP 125 MCG

TIKOSYN CAP 250 MCG

TIKOSYN CAP 500 MCG

Beta-adrenergic Blocking Agents

acebutolol cap 200 mg

acebutolol cap 400 mg

atenolol tab 100 mg Pedidos por correo disponibles.





betaxolol tab 10 mg

betaxolol tab 20 mg

bisoprolol fum tab 10 mg

bisoprolol fum tab 5 mg

carvedilol tab 12.5 mg


carvedilol tab 25 mg






labetalol inj 5 mg/ml


labetalol tab 100 mg



metoprolol inj 1 mg/ml


metoprolol tab 100 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días






metoprolol tar tab 100 mg



nadolol tab 20 mg

nadolol tab 40 mg

nadolol tab 80 mg

pindolol tab 10 mg

pindolol tab 5 mg

propranolol sol 20 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

propranolol sol 40 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

propranolol cap 120 mg er Pedidos por correo disponibles.




propranolol inj 1 mg/ml


propranolol tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.





Calcium Channel Blocking Agents

diltiazem cap 180 mg/24 hr

felodipine tab 2.5 mg er

felodipine tab 5 mg er

nisoldipine tab 17 mg er Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 25.5 mg Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 34 mg er Pedidos por correo disponibles.

nisoldipine tab 8.5 mg er Pedidos por correo disponibles.

taztia xt cap 180 mg/24 hr

verapamil cap 360 mg sr



Calcium Channel Blocking Agents

afeditab 30 mg cr

afeditab 60 mg cr

amlodipine tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

amlodipine tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

amlodipine tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

cartia xt cap 120 mg/24 hr




diltiazem cap 120 mg er


diltiazem cap 240 mg cd






diltiazem inj 100 mg


diltiazem inj 50 mg/10 ml


diltiazem tab 120 mg

diltiazem tab 30 mg

diltiazem tab 60 mg

diltiazem tab 90 mg

dilt-xr cap 120 mg

dilt-xr cap 180 mg



dilt-xr cap 240 mg

felodipine tab 10 mg er

isradipine cap 2.5 mg

isradipine cap 5 mg

nicardipine cap 20 mg

nicardipine cap 30 mg

nicardipine inj 25 mg/10 ml

nifedical xl tab 30 mg

nifedical xl tab 60 mg

nifedipine tab 30 mg er



nimodipine cap 30 mg

nisoldipine tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.







verapamil cap 100 mg er






verapamil inj 2.5 mg/ml


verapamil tab 120 mg

verapamil tab 180 mg er

verapamil tab 240 mg er

verapamil tab 40 mg

verapamil tab 80 mg

Cardiovascular Agents



amiloride/hctz tab 5-50

amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg








amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg














amlodipine/benazepril cap 10-20 mg




amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg








amlodipine/olmesartan tab 10-20 mg










amlodipine/valsartan tab 10-160 mg








amlodipine/valsartan/hctz tab Pedidos por correo disponibles.





atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg


atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg


benazepril/hctz tab 10-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.


benazepril/hctz tab 20-25 mg Pedidos por correo disponibles.


bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg Pedidos por correo disponibles.

candesartan/hctz tab 16-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-12.5 mg


candesartan/hctz tab 32-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

captopril/hctz tab 25-15 mg Pedidos por correo disponibles.






clorpres tab 0.1-15 mg Pedidos por correo disponibles.



CORLANOR TAB 5 MG Pedidos por correo disponibles.

CORLANOR TAB 7.5 MG Pedidos por correo disponibles.

DEMSER CAP 250 MG


enalapril/hctz tab 10-25 mg Pedidos por correo disponibles.

enalapril/hctz tab 5-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

ENTRESTO TAB 24-26 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



ezetimibe/simvastatin tab 10mg-10mg








fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg


irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg


lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg

lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg

lisinopril/hctz tab 20-25 mg

losartan/hct tab 100-12.5 mg




losartan/hct tab 100-25 mg


losartan/hct tab 50-12.5 mg


methyldopa/hctz tab 250/15 mg


methyldopa/hctz tab 250/25 mg


metoprolol/hctz tab 100-25 mg Pedidos por correo disponibles.



moexipril/hctz tab 15-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril/hctz tab 15-25 mg Pedidos por correo disponibles.

moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

nadolol/bend tab 40-5 mg Pedidos por correo disponibles.

nadolol/bend tab 80-5 mg Pedidos por correo disponibles.

NORTHERA CAP 100 MG


NORTHERA CAP 200 MG





NORTHERA CAP 300 MG


olmesartan/amlodipine/hctz tab

olmesartan/hctz tab20-12.5mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

olmesartan/hctz tab40-12.5mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

olmesartan/hctz tab40-25mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

propranolol/hctz tab 40/25 mg

propranolol/hctz tab 80/25 mg

quinapril/hctz tab 10-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

quinapril/hctz tab 20-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

quinapril/hctz tab 20-25 mg Pedidos por correo disponibles.

RESERPINE TAB 0.1 MG


RESERPINE TAB 0.25 MG


spironolactone/hctz tab 25/25 mg

TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG


TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG


TEKTURNA HCT TAB 300-12.5


TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG


telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg










telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg Pedidos por correo disponibles.

telmisartan/hctz tab 80-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr








triamterene/hctz cap 37.5-25 mg

triamterene/hctz cap 50-25 mg

triamterene/hctz tab 37.5-25 mg

triamterene/hctz tab 75-50 mg

valsartan/hctz tab 160-12.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

valsartan/hctz tab 160-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


valsartan/hctz tab 320-25 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.


VYTORIN TAB 10-10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. Pedidos por correo disponibles.






Cardiovascular Agents, Other

digitek tab 0.125 mg Pedidos por correo disponibles.

digitek tab 0.25 mg


DIGOXIN SOL 50 MCG /ML

digoxin inj 0.25 mg/1 ml


digoxin tab 0.125 mg

digoxin tab 0.25 mg


pentoxifylline tab 400 mg er

RANEXA TAB 1000 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

RANEXA TAB 500 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

TEKTURNA TAB 150 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

TEKTURNA TAB 300 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors

acetazolamide cap 500 mg er

acetazolamide inj 500 mg



acetazolamide tab 125 mg

acetazolamide tab 250 mg

methazolamide tab 25 mg

methazolamide tab 50 mg

Diuretics, Loop

bumetanide inj 0.25 mg/ml

bumetanide tab 0.5 mg

bumetanide tab 1 mg

bumetanide tab 2 mg

ethacrynic tabacd 25mg

furosemide sol 10 mg/ml

furosemide sol 8 mg/ml

furosemide inj 10 mg/ml


furosemide inj 10 mg/ml


furosemide tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.



torsemide tab 10 mg

torsemide tab 100 mg

torsemide tab 20 mg

torsemide tab 5 mg

Diuretics, Potassium-sparing

amiloride tab 5 mg

eplerenone tab 25 mg

eplerenone tab 50 mg

spironolacte tab 25 mg

spironolactone tab 100 mg

spironolactone tab 50 mg

Diuretics, Thiazide

chlorothiaze tab 250 mg



chlorothiaze tab 500 mg

chlorothiazide inj 500 mg


chlorthalidone tab 25 mg

chlorthalidone tab 50 mg

hydrochlorothiazide cap 12.5 mg


hydrochlorothiazide tab 12.5 mg


hydrochlorothiazide tab 25 mg Pedidos por correo disponibles.

hydrochlorothiazide tab 50 mg Pedidos por correo disponibles.

indapamide tab 1.25 mg

indapamide tab 2.5 mg

methyclothia tab 5 mg

metolazone tab 10 mg

metolazone tab 2.5 mg

metolazone tab 5 mg

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives

fenofibrate cap 130 mg

fenofibrate cap 134 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días


fenofibrate cap 43 mg

FENOFIBRATE TAB 120MG

FENOFIBRATE TAB 40MG


fenofibrate tab 145 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días




fenofibric cap 135 mg dr

fenofibric cap 45 mg dr

gemfibrozil tab 600 mg

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors



atorvastatin tab 10 mg








fluvastatin cap 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvastatin cap 40 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

fluvastatin tab 80 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

lovastatin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



pravastatin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.






rosuvastatin tab10mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




simvastatin tab 10 mg










Dyslipidemics, Other



cholestyramine powder 4 gm lite

colestipol granules 5 gm

colestipol tab 1 gm

ezetimibe tab10mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días.

JUXTAPID CAP 10 MG


JUXTAPID CAP 20 MG


JUXTAPID CAP 5 MG


KYNAMRO INJ 200 MG/ML


niacor tab 500 mg Pedidos por correo disponibles.

omega-3-acid cap 1 gm Limitación de la cantidad 120 por 30 días

PRALUENT INJ 150 MG/ML











prevalite powder 4 gm Pedidos por correo disponibles.

questran powder 4 gm Pedidos por correo disponibles.

REPATHA INJ 140 MG/ML


REPATHA PUSHINJ420/3.5


REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML


ZETIA TAB 10 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Vasodilators, Direct-acting Arterial

hydralazine inj 20 mg/ml





hydralazine tab 10 mg




minoxidil tab 10 mg

minoxidil tab 2.5 mg

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous

isosorbide din tab 10 mg



isosorbide din tab 40 mg er


isosorbide mono tab 10 mg

isosorbide mono tab 120 mg er

isosorbide mono tab 20 mg



minitran disc 0.1 mg/hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días




nitro-bid oint 2% Pedidos por correo disponibles.

nitroglycerin disc 0.1 mg/hr Limitación de la cantidad 30 por 30 días




nitroglycerin inj 5 mg/ml


nitroglycerin sub0.6mg





NITROMIST AER 400 MCG Pedidos por correo disponibles.

NITROSTAT SUB 0.3 MG



CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Amphetamines

adderall tab 20mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 5mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

adderall tab 7.5mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine tab 30 mg




amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg






amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg


amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg


dexedrine tab 10 mg


dexedrine tab 5 mg




dextroamphetamine tab 10 mg


dextroamphetamine tab 5 mg

Limitación de la cantidad 90 por 30 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

zenzedi tab 10 mg


zenzedi tab 5 mg

Limitación de la cantidad 90 por 30 días . Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Non-amphetamines

atomoxetine cap 100mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días







dexmethylphecaper 25mg

dexmethylphecaper 35mg

dexmethylphenidate tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

dexmethylphenidate tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

dexmethylphenidate tab 5 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días

guanfacine tab1mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días






metadate tab 20 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methlphenidate chew 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate chew 10 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate chew 5 mg Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 10 mg Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 10 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

methylphenidate tab 18 mg er Pedidos por correo disponibles.


methylphenidate tab 20 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.





STRATTERA CAP 10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días







Central Nervous System, Other

NUEDEXTA CAP 20-10 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

riluzole tab 50 mg




tetrabenazin tab 25 mg


tetrabenazine tab 12.5 mg

Limitación de la cantidad 240 por 30 días . Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Multiple Sclerosis Agents

AMPYRA TAB 10 MG


AUBAGIO TAB 14 MG


AUBAGIO TAB 7 MG




AVONEX KIT 30 MCG


AVONEX PEN KIT 30 MCG


AVONEX PREFILL KIT 30 MCG


BETASERON INJ 0.3 MG


EXTAVIA INJ0.3MG


GILENYA CAP 0.5 MG


glatopa inj 20 mg/ml




PLEGRIDY INJ


PLEGRIDY INJPEN


PLEGRIDY PENINJSTARTER


REBIF INJ 22/0.5


REBIF INJ 44/0.5


REBIF TITRATION INJ PACK


TECFIDERA CAP 120 MG


TECFIDERA CAP 240 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




TECFIDERA MIS STARTER PACK


TYSABRI INJ 300 MG/15 ML


ZINBRYTA INJ150MG/ML


DENTAL AND ORAL AGENTS

chlorhexidine gluconate sol 0.12%

doxycycline tab 20 mg

KEPIVANCE INJ 6.25 MG


poriogard sol 0.12%

pilocarpine tab 5 mg

pilocarpine tab 7.5 mg

triamcinolone oral paste 0.1%

DERMATOLOGICAL AGENTS

8-MOP CAP 10 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




acitretin cap 10 mg

acitretin cap 17.5 mg

acitretin cap 25 mg

adapal/ben pgel0.1-2.5%

ammonium lac cream 12%

ammonium lac lot 12%

calcipotriene cream 0.005% Limitación de la cantidad 120 por 30 días

calcipotriene oint 0.005% Limitación de la cantidad 120 por 30 días

calcipotriene sol 0.005% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM

claravis cap 10mg

claravis cap 20mg

claravis cap 30mg

claravis cap 40mg

clindamycin geltretinoin

clotrimazole/betamethasone diprop cream

clotrimrazole/betamethasone diprop lotion

COSENTYX INJ150MG/ML


COSENTYX PENINJ150MG/ML


diclofenac sol 1.5% Pedidos por correo disponibles.

diclofenac gel 1%

diclofenac gel 3% Limitación de la cantidad 100 por 30 días



ELIDEL CREAM 1%


erythromycin benzoyl poroxide gel

fluorouracil cream 5%

fluorouracil sol 2%

fluorouracil sol 5%

imiquimod cream 5%

myorisan cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.




ORACEA CAP 40 MG Pedidos por correo disponibles.

podofilox sol 0.5%

SANTYL OINT 250 UNIT/GM Limitación de la cantidad 30 por 30 días

selenium sulfide lotion 2.5%

tazarotene cre 0.1%

TAZORAC CREAM 0.05%

TAZORAC CREAM 0.1%

TAZORAC GEL 0.05%

TAZORAC GEL 0.1%

TOLAK CREAM 4% Pedidos por correo disponibles.

tretinoin cream 0.025% Limitación de la cantidad 45 por 30 días



tretinoin gel 0.01% Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.025% Limitación de la cantidad 45 por 30 días

tretinoin gel 0.04%

tretinoin gel 0.1%

UVADEX INJ 20 MCG /ML




VALCHLOR GEL 0.016%

VECTICAL OIN3MCG/GM

zenatane cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.




DIABETES SUPPLIES

ALCOHOL PAD PREP

GAUZE PAD 2" X 2"

INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G


INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G


PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM

ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS

ADAGEN INJ 250 UNIT/ML


ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML


CEREZYME INJ 400 UNIT Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




CREON CAP 12000 UNIT


CREON CAP 6000UNIT

CYSTADANE POWDER

CYSTAGON CAP 150 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTAGON CAP 50 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

CYSTARAN SOL 0.44% Pedidos por correo disponibles.

ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML


FABRAZYME INJ 35 MG


KUVAN TAB 100 MG


NAGLAZYME INJ 1 MG/ML

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción



por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML


VPRIV INJ 400 UNIT


ZAVESCA CAP 100 MG


ZENPEP CAP 10000 UNIT




GASTROINTESTINAL AGENTS

Antispasmodics, Gastrointestinal

dicyclomine sol 10 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

dicyclomine cap 10 mg Pedidos por correo disponibles.

dicyclomine tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.

glycopyrrol tab 1 mg

glycopyrrol tab 2 mg

methscopolame tab 2.5 mg

methscopolamine tab 5 mg

Gastrointestinal Agents

CREON CAP 3000 UNIT




gavilyte-c sol

gavilyte-g sol

gavilyte-n sol flavor pack

omepra/bicarpow20-1680

omepra/bicarpow40-1680

peg-3350 solelectrol

peg-3350/kclsol/sodium

trilyte sol




Gastrointestinal Agents, Other

GATTEX KIT 5 MG


GENOTROPIN INJ 12 MG


loporamide cap 2 mg

NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5


RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML


RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML




RELISTOR TAB 150MG


SEROSTIM INJ 4 MG


SEROSTIM INJ 5 MG


SEROSTIM INJ 6 MG


ursodiol cap 300 mg

ursodiol tab 250 mg

ursodiol tab 500 mg

XERMELO TAB 250 MG Limitación de la cantidad 84 por 28 días.

ZORBTIVE INJ 8.8 MG


Histamine2 (H2) Receptor Antagonists

cimetidine sol 300 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

cimetidine tab 200 mg Pedidos por correo disponibles.




famotidine inj 10 mg/ml




famotidine inj 20 mg/50 ml


famotidine tab 20 mg

famotidine tab 40 mg

ranitidine cap 150 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine cap 300 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine inj 50 mg/2 ml


ranitidine inj 150 mg/6 ml


ranitidine syp 15 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

ranitidine tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.

ranitidine tab 300 mg Pedidos por correo disponibles.

Irritable Bowel Syndrome Agents

alosetron tab 0.5 mg


alosetron tab 1 mg


AMITIZA CAP 24 MCG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



AMITIZA CAP 8 MCG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

LINZESS CAP145MCG Limitación de la cantidad 30 por 30 días.



VIBERZI TAB 100 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

VIBERZI TAB 75 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Laxatives

constulose sol 10 gm/15

enulose sol 10 gm/15

generlac sol 10 gm/15 ml

lactulose sol 10 gm/15

polyethylene glycol powder 3350 nf

Protectants

misoprostol tab 100 mcg

misoprostol tab 200 mcg

sucralfate tab 1 gm

Proton Pump Inhibitors

esomeprazole inj 20 mg


esomeprazole inj 40 mg


esomeprazole mag cap 20 mg dr


esomeprazole mag cap 40 mg dr


lansoprazole cap 15 mg dr Limitación de la cantidad 60 por 30 días

lansoprazole cap 30 mg dr Limitación de la cantidad 60 por 30 días

omeprazole cap 10 mg









pantoprazole tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

pantoprazole tab 40 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

rabeprazole tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

GENITOURINARY AGENTS

Antispasmodics, Urinary

darifenacin tab7.5mg hbr er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

darifenacin tab15mg hbr er Limitación de la cantidad 30 por 30 días

flavoxate tab 100 mg

MYRBETRIQ TAB 25 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

MYRBETRIQ TAB 50 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

oxybutynin syp 5 mg/5 ml Limitación de la cantidad 600 por 30 días

oxybutynin tab 10 mg er Limitación de la cantidad 90 por 30 días


oxybutynin tab 5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días


OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR


tolterodine cap 2 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

tolterodine cap 4 mg er Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

tolterodine tab 1 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

tolterodine tab 2 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días



TOVIAZ TAB 4 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

TOVIAZ TAB 8 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

Benign Prostatic Hyportrophy Agents

alfuzosin tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

dutasteride cap 0.5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

finasteride tab 5 mg


tamsulosin cap 0.4 mg


Genitourinary Agents, Other

bethanechol tab 10 mg




DEPEN TITRA TAB 250 MG

dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg


Phosphate Binders

calcium acetate cap 667 mg

FOSRENOL CHEW 1000 MG



RENAGEL TAB 400 MG

RENAGEL TAB 800 MG

RENVELA PAK 0.8 GM Limitación de la cantidad 180 por 30 días

RENVELA PAK 2.4 GM Limitación de la cantidad 90 por 30 días

RENVELA TAB 800 MG Limitación de la cantidad 270 por 30 días

sevelamer pow0.8gm Limitación de la cantidad 180 por 30 días

sevelamer pow2.4gm Limitación de la cantidad 90 por 30 días



sevelamer tab 800 mg Limitación de la cantidad 270 por 30 días

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

ala cort cream 2.5%

ala cort cream 1%

alclometasone cream 0.05%

alclometasone oint 0.05%

amcinonide cream 0.1%

amcinonide lotion 0.1%

amcinonide oint 0.1%

augmented betamethasone cream 0.05%

augmented betamethasone gel 0.05%

augmented betamethasone lotion 0.05%

augmented betamethasone oint 0.05%

betamethasone dip cream 0.05%

betamethasone dip lotion 0.05%

betamethasone dip oint 0.05%

betamethasone val cream 0.1%

betamethasone val lot0.1%

betamethasone val oint 0.1%

betamethasone valerate aer 0.12%

budesonide cap 3 mg/24 hr

CAPEX SHA0.01%

clobetasol spr0.05%

colocort enema 100 mg

cortisone ac tab 25 mg

desonide lot0.05%

desoximetasone cream 0.05%



desoximetasone cream 0.25%

desoximetasone gel 0.05%

DESOXIMETASONE OINT 0.05%

desoximetasone oint 0.25%

dexamethasone con 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

dexamethasone elx 0.5/5 ml

dexamethasone pho inj 10 mg/ml


dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml


dexamethasone tab 0.5 mg


dexamethasone tab 1 mg




dexamethasonetab 6 mg

fludrocortisone tab 0.1 mg

fluocinolone acet body oil

fluocinolone acet cream 0.01%

fluocinolone acet cream 0.025%

fluocinolone acet oil 0.01%

fluocinolone acet sol 0.01%

fluocinolone acetate oint 0.025%

fluocinonide cream 0.1%

fluocinonide cream-e 0.05%

fluocinonide gel 0.05%

fluocinonide oint 0.05%

fluocinonide sol 0.05%

flurandrenolcre0.05%

flurandrenollot0.05%

flurandrenoloint0.05%



fluticasone cream 0.05%

fluticasone lotion 0.05%

fluticasone oint 0.005%

halobetasol cream 0.05%

halobetasol oint 0.05%

HALOG CREAM 0.1% Pedidos por correo disponibles.

HALOG OINT 0.1% Pedidos por correo disponibles.

hydrocortisone butyrate sol 0.1%


hydrocortisone butyrate cream 0.1%


hydrocortisone butyrate oint 0.1%


hydrocortisone cream 1%

hydrocortisone cream 2.5%

hydrocortisone ene 100 mg

hydrocortisone lotion 2.5%

hydrocortisone oint 1%

hydrocortisone oint 2.5%

hydrocortisone tab 10 mg



hydrocortisone valerate cream 0.2%


hydrocortisone valerate oint 0.2%


lokara lotion 0.05%

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml


methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml


methylprednisolone ss inj 125 mg

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




methylprednisolone ss inj 40 mg


methylprednisolone tab 16 mg





mometasone sol 0.1%

mometasone cream 0.1%

mometasone oint 0.1%

prednicarbate cream 0.1% Pedidos por correo disponibles.

prednicarbate oint 0.1%

prednisolone sol 15 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.



prednisone sol 5 mg/5 ml

prednisone con 5 mg/ml

prednisone pak10mg

prednisone pak5mg

prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml

prednisone tab 1 mg

prednisone tab 10 mg

prednisone tab 2.5 mg


prednisone tab 5 mg


procto-med crehc 2.5%

procto-pak cream 1%

proctosol hccre2.5%

proctozone cream -hydrocortisone 2.5%



topicort cre0.05%

TOPICORT OIN0.05%

triamcinolone cream 0.025%



triamcinolone lotion 0.025%

triamcinolone lotion 0.1%

triamcinolone oint 0.025%



triderm cream 0.1%

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (PITUITARY)

desmopressin inj 4 mcg /ml


desmopressin spray 0.01%

desmopressin tab 0.1 mg

desmopressin tab 0.2 mg

GENOTROPIN INJ 0.2 MG










GENOTROPIN INJ 1 MG










GENOTROPIN INJ 2 MG


GENOTROPIN INJ 5 MG


HUMATROPE INJ 12 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




HUMATROPE INJ 24 MG


HUMATROPE INJ 5 MG


HUMATROPE INJ 6 MG


INCRELEX INJ 40 MG/4 ML


NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML






NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML

Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML


OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML


OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML


OMNITROPE INJ 5.8 MG


SAIZEN INJ 5 MG


SAIZEN INJ 8.8 MG


STIMATE SOL 1.5 MG/ML Pedidos por correo disponibles.

ZOMACTON INJ5MG


Androgens

ANDROGEL GEL 1.62% Limitación de la cantidad 300 por 30 días



AXIRON SOL 30 MG/ACT Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

danazol cap 100 mg

danazol cap 200 mg

danazol cap 50 mg

TESTIM GEL1% (50 MG) Limitación de la cantidad 300 por 30 días

testosterone enanthate inj 200 mg/ml


testosterone sol 30 mg/act Limitación de la cantidad 180 por 30 días

TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG)


TESTOSTERONE GEL PUMP 1%


TESTOSTERONE GEL1% (50 MG)


VOGELXO GEL PUMP 1% Limitación de la cantidad 300 por 30 días

VOGELXO GEL1% (50 MG) Limitación de la cantidad 300 por 30 días

Estrogens

ALORA DISC 0.025 MG


ALORA DISC 0.05 MG


ALORA DISC 0.075 MG


ALORA DISC 0.1 MG Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento requiere



autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

estradiol dis0.025mg




estradiol dis0.05mg




estradiol dis0.1mg


estradiol tab 0.5 mg


estradiol tab 1 mg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




estradiol tab 2 mg


ESTRING MIS 2 MG Limitación de la cantidad 1 por 90 días. Pedidos por correo disponibles.

estropipate tab 0.75 mg


estropipate tab 1.5 mg


estropipate tab 3 mg


MINIVELLE DIS0.025MG


MINIVELLE DIS0.05MG


MINIVELLE DIS0.075MG




MINIVELLE DIS0.1MG


PREMARIN INJ 25 MG


PREMARIN TAB 0.3 MG

PREMARIN TAB 0.45 MG


PREMARIN TAB 0.9 MG


PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG

yuvafem tab 10mcg

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/ Modifying (Sex Hormones/Modifiers)

alyacen tab1/35

amabelz tab0.5-0.1


amabelz tab1-0.5mg


ANADROL-50 TAB 50 MG Pedidos por correo disponibles.

apri tab

aranelle tab

aubra tab 0.1-0.02

aviane tab

balziva tab



bekyree tab

blisovi 24 tabfe 1/20

blisovi fe tab1.5/30

blisovi fe tab1/20

briellyn tab Pedidos por correo disponibles.

caziant pak

cryselle-28 tab

cyclafem tab 1/35

cyclafem tab 7/7/7 Pedidos por correo disponibles.

delyla tab 0.1-0.02 Pedidos por correo disponibles.

deso/ethinyltabestradiol

drospire/ethtabestr/lev

drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg


drospirenonetabethy est

DUAVEE TAB 0.45-20


emoquette tab

enpresse-28 tab

estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg


estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg


ethynodiol tab1-50

falmina tab Pedidos por correo disponibles.

fayosim tab Pedidos por correo disponibles

femynor tab0.25-35

fyavolv tab1-5 Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




gianvi tab3-0.02mg

gildagia tab 0.4-35 Pedidos por correo disponibles.

gildess tab 1.5/30 Pedidos por correo disponibles.

introvale tab Pedidos por correo disponibles.

isibloom tab0.15-30 Pedidos por correo disponibles.

jinteli tab 1 mg-5 mcg


juleber tab

junel 1.5/30 tab Pedidos por correo disponibles.

junel 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.

junel fe 24 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.

junel fe 1.5/30 tab Pedidos por correo disponibles.

junel fe 1/20 tab Pedidos por correo disponibles.

kariva tab 28 day

kelnor tab 1/35

kimidess tab

larin fe tab1.5/30

larin fe tab 1/20

larin tab 1.5/30 Pedidos por correo disponibles.

larin tab 1/20

larissia tab

lessina tab

levonest tab

levonor/ethitab

levonor/ethitab0.1-0.02

levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab


levora-28 tab 0.15/30

lomedia 24 tabfe

loryna tab 3-0.02 mg Pedidos por correo disponibles.

low-ogestreltab



lutera tab

marlissa tab0.15/30

mibelas 24 chwfe

microgestin tab 1.5/30

microgestin tab 1/20

microgestin tab fe 1/20

microgestin tab fe1.5/30

mimvey tab1-0.5mg


mimvey lo tab0.5-0.1


necon tab 0.5/35

necon tab 1/35

necon tab 1/50-28

necon tab7/7/7

necon tab 10/11-28

nikki tab3-0.02mg

noreth/ethinchwfe 1/20

noreth/ethintab1/20

noreth/ethintab1mg-5mcg


noreth/ethintabfe 1/20

noregest/ethitabestradiol

noregest/ethitab0.25/35

norgestimate/ethinyl tab estradiol

nortrel tab 0.5/35

nortrel tab 1/35

nortrel tab 1/35

nortrel tab 7/7/7



NUVARING MIS Pedidos por correo disponibles.

ocella tab3-0.03mg

ogestrel tab Pedidos por correo disponibles.

orsythia tab Pedidos por correo disponibles.

oxandrolone tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

oxandrolone tab 2.5 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

pimtrea tab

pirmella tab1/35

portia-28 tab

PREFEST TAB


PREMPHASE TAB

PREMPRO TAB .625-2.5 MG

PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG

PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG

PREMPRO TAB 0.625-5 MG

previfem tab Pedidos por correo disponibles.

quasense tab

reclipsen tab Pedidos por correo disponibles.

rivelsa tab

setlakin tab

sprintec tab 28 day

sronyx tab Pedidos por correo disponibles.

tarina fe tab1/20

tri-legest tab fe

tri-lo tab estaryll Pedidos por correo disponibles.

tri-lo tabsprintec

tri-previfem tab

tri-sprintec tab

trivora-28 tab

velivet pak

vestura tab 3-0.02 mg Pedidos por correo disponibles.

vienva tab0.1-20

vyfemla tab0.4-35



zarah tab3-0.03mg

zenchent tab

zovia 1/35e tab

zovia 1/50e tab

Progestins

camila tab 0.35 mg

deblitane tab 0.35 mg

DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML


errin tab 0.35 mg

lyza tab 0.35 mg

medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml


medroxyprogesterone ac tab 10 mg

medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg

medroxyprogesterone ac tab 5 mg

megestrol ac sus 40 mg/ml


megestrol ac tab 20 mg

megestrol ac tab 40 mg

megestrol sus 625 mg/5 ml


norethindrone ace tab 5 mg

norethindrone tab 0.35 mg

norlyroc tab 0.35 mg

sharobel tab 0.35 mg

Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

raloxifene tab 60 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

levothyroxine tab 100 mcg














LEVOXYL TAB 100 MCG

LEVOXYL TAB 112 MCG

LEVOXYL TAB 125 MCG

LEVOXYL TAB 137 MCG

LEVOXYL TAB 150 MCG

LEVOXYL TAB 175 MCG

LEVOXYL TAB 200 MCG

LEVOXYL TAB 25 MCG

LEVOXYL TAB 300 MCG

LEVOXYL TAB 50 MCG

LEVOXYL TAB 75 MCG

LEVOXYL TAB 88 MCG

liothyronine tab 5 mcg

liothyronine tab 50 mcg

SYNTHROID TAB 100 MCG














unithroid tab 100 mcg












LYSODREN TAB 500 MG

SENSIPAR TAB 30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días



cabergoline tab 0.5 mg

FIRMAGON INJ 120 MG


FIRMAGON INJ 80 MG


leuprolide inj 1 mg/0.2 ml


LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG








LUPRON DEPOT INJ 30 MG


LUPRON DEPOT INJ 45 MG




LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG


LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG


octreotide inj 100 mcg


octreotide inj 1000 mcg Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-






octreotide inj 50 mcg/ml




SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG






SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML








SOMATULINE INJ 120/.5 ML

SOMATULINE INJ 60/0.2 ML

SOMATULINE INJ 90/0.3 ML

SOMAVERT INJ 10 MG


SOMAVERT INJ 15 MG


SOMAVERT INJ 20 MG


SOMAVERT INJ 25 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día,



siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

SOMAVERT INJ 30 MG


SYNAREL SOL 2 MG/ML


TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG

TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG Limitación de la cantidad 1 por 168 días

TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG

Antithyroid Agents

methimazole tab 10 mg

methimazole tab 5 mg

propylthiouracil tab 50 mg

IMMUNOLOGICAL AGENTS

Angioedema (HAE) Agents

CINRYZE SOL 500 UNIT

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML




Immune Suppressants

azasan tab 100 mg


azasan tab 75 mg


azathioprine tab 50 mg


CELLCEPT IV INJ 500 MG


cyclosporine cap 100 mg


cyclosporine cap 100 mg mod


cyclosporine cap 25 mg


cyclosporine cap 25 mg mod




CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD


cyclosporine inj 50 mg/ml


cyclosporine sol modified


ENBREL INJ 25 MG


ENBREL INJ 25/0.5 ML


ENBREL INJ 50 MG/ML


ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML


ENVARSUS XR TAB 0.75 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




ENVARSUS XR TAB 1 MG


ENVARSUS XR TAB 4 MG


gengraf sol 100 mg/ml


gengraf cap 100 mg


gengraf cap 50 mg


gengraf cap 25 mg


HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML


HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML

Limitación de la cantidad 8 por 28 días .Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana.




HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS


HUMIRA PEDIA INJ CROHNS


HUMIRA PEN INJ PSORIASIS


HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML


HUMIRA PEN INJ CROHNS


INFLECTRA INJ100MG




KINERET INJ


methotrexate inj 1 gm


methotrexate inj 1 gm/40 ml


methotrexate inj 25mg/ml


methotrexate tab 2.5 mg

mycophenolate cap 250 mg


mycophenolate inj 500 mg


mycophenolate sus 200 mg/ml


mycophenolate tab 500 mg




mycophenolic tab 180 mg dr


mycophenolic tab 360 mg dr


ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML


ORENCIA INJ 125 MG/ML


ORENCIA INJ 250 MG


ORENCIA INJ 50 MG/0.4ML


ORENCIA INJ 87.5 MG/0.7ML


OTEZLA TAB 30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

OTEZLA TAB 10/20/30 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días

OTREXUP INJ 10 MG

OTREXUP INJ 20 MG

OTREXUP INJ 25 MG



OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML

OTREXUP INJ 15 MG




PROGRAF INJ 5 MG/ML


RAPAMUNE SOL 1 MG/ML


RASUVO INJ20MG

REMICADE INJ 100 MG


RHEUMATREX TAB 2.5 MG Pedidos por correo disponibles.

SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML


SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML


sirolimus tab 0.5 mg




sirolimus tab 1 mg


sirolimus tab 2 mg


tacrolimus cap 0.5 mg


tacrolimus cap 1 mg


tacrolimus cap 5 mg


trexall tab 10 mg

trexall tab 15 mg

trexall tab 5 mg

trexall tab 7.5 mg

XATMEP SOL 2.5 MG/ML

XELJANZ TAB 5 MG

XELJANZ XR TAB 11 MG

ZORTRESS TAB 0.25 MG


ZORTRESS TAB 0.5 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias.



Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

ZORTRESS TAB 0.75 MG


Immunizing Agents, Passive

CARIMUNE NF INJ 6 GM


GAMASTAN S/D INJ


GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML


GAMMAGARD SDINJ10GM HU


GAMMAGARD SDINJ5GM HU


THYMOGLOBULN INJ 25 MG


Immunological Agents



azathioprine inj100mg


HYPERRAB S/D INJ 150/ML Pedidos por correo disponibles.

HYPERRAB S/D INJ 150/ML Pedidos por correo disponibles.

IMOGAM RABIEINJ150MG/ML

NULOJIX INJ 250 MG


SIMULECT INJ 20 MG


SYNAGIS INJ 50 MG


VARIZIG INJ 125UNIT

Immunomodulators

ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML


ARCALYST INJ 220 MG


BENLYSTA INJ 120 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la




BENLYSTA INJ 400 MG


ILARIS INJ 180 MG

Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

leflunomide tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

leflunomide tab 20 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

RIDAURA CAP 3 MG

Vaccines

ACTHIB INJ

ADACEL INJ

BCG VACCINE INJ Pedidos por correo disponibles.

BEXSERO INJ

BOOSTRIX INJ

BOOSTRIX INJ

CERVARIX INJ

DAPTACEL INJ

DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU


ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML


ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML


GARDASIL 9 INJ


GARDASIL INJ


HAVRIX INJ 1440 UNIT

HAVRIX INJ 720 UNIT

HIBERIX SOL 10 MCG

IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML

INFANRIX INJ

IPOL INJ INACTIVE

IXIARO INJ

KINRIX INJ

MENACTRA INJ

MENHIBRIX INJ Pedidos por correo disponibles.

MENOMUNE INJ A/C/Y/W Pedidos por correo disponibles.

MENVEO INJ

M-M-R II INJ

PEDIARIX INJ0.5ML

PEDVAX HIB INJ

PROQUAD INJ

QUADRACEL INJ

RABAVERT INJ

RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML


RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML


ROTARIX SUS

ROTATEQ SOL

TENIVAC INJ 5-2LF

TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF


TRUMENBA INJ

TWINRIX INJ

TYPHIM VI INJ

TYPHIM VI INJ

VAQTA INJ 25/0.5 ML

VAQTA INJ 50 UNIT/ML

VARIVAX INJ

YF-VAX INJ Pedidos por correo disponibles.

ZOSTAVAX INJ

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS

Aminosalicylates

balsalazide cap 750 mg

CANASA SUP 1000 MG

DELZICOL CAP 400 MG

DIPENTUM CAP 250 MG

mesalamine kit 4 gm

MESALAMINE TAB800MG DR Limitación de la cantidad 180 por 30 días



mesalamine tab 1.2 gm

PENTASA CAP 250 MG CR

PENTASA CAP 500 MG CR

sulfasalazine tab 500 mg

sulfasalazine tab 500 mg dr

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS

alendronate sol 70/75 ml

alendronate tab 10 mg










calcitonin spray 200/act Limitación de la cantidad 4 por 30 días

calcitriol sol 1 mcg /ml

calcitriol cap 0.25 mcg



calcitriol cap 0.5 mcg

calcitriol inj 1 mcg /ml


etidronate disodium tab 200 mg

etidronate disodium tab 400 mg

FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML


FORTICAL SPRAY 200/ACT Pedidos por correo disponibles.

ibandronate inj 3 mg/3 ml


ibandronate tab 150 mg Limitación de la cantidad 1 por 28 días

MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML


NATPARA INJ 100 MCG


NATPARA INJ 25 MCG


NATPARA INJ 50 MCG





NATPARA INJ 75 MCG


pamidronate inj 30 mg/10 ml


pamidronate inj 6 mg/ml


pamidronate inj 90 mg/10 ml


paricalcitolinj2mcg/ml


paricalcitolinj5mcg/ml


PROLIA SOL 60 MG/ML


risedronate sod tab 35 mg dr Pedidos por correo disponibles.



risedronate tab 150 mg Pedidos por correo disponibles.

risedronate tab 30 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



XGEVA INJ

Limitación de la cantidad 1.7 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.

zoledronic inj 4 mg/5 ml


zoledronic inj 5 mg/100 ml


OPHTHALMIC AGENTS

bacitracin/polymyxin oint op

blephamide oint s.o.p. Pedidos por correo disponibles.

BLEPHAMIDE SUS OP Pedidos por correo disponibles.

dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml

neomycin/bacitracin/polymyxin oint op

neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 1% op

neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1% op

neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1% op

neomycin/polymyxin/gramicid sol op



neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op

polymyxin b/trimethoprim sol

PRED-G S.O.P OINT OP Pedidos por correo disponibles.

PRED-G SUS OP Pedidos por correo disponibles.

proparacaine sol 0.5% op Pedidos por correo disponibles.

sulfacetamide/prednisolone na sol op

tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1%

Ophthalmic Agents, Other

naphazoline sol 0.1% op

RESTASIS EMULSION 0.05% Limitación de la cantidad 60 por 30 días

Ophthalmic Anti-allergy Agents

ALOCRIL SOL 2%

ALOMIDE SOL 0.1% OP

azelastine drop 0.05%

cromolyn sod sol 4% op

olopatadine drop 0.1%

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles.

olopatadine sol 0.2%

PATADAY SOL0.2%

PAZEO DRO0.7%

Ophthalmic Antiglaucoma Agents

ALPHAGAN P SOL 0.1%

apraclonidine sol 0.5% op

AZOPT SUS 1% OP

betaxolol sol 0.5% op

BETOPTIC-S SUS 0.25% OP

brimonidine sol 0.15%

brimonidine sol 0.2% op Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo



compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados.

carteolol sol 1% op

dorzolamide sol 2% op


IOPIDINE SOL 1% OP Pedidos por correo disponibles.

levobunolol sol 0.5% op

metipranolol sol 0.3% oph

PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP

timolol gel sol 0.25% op

timolol gel sol 0.5% op

timolol mal sol 0.25% op

timolol mal sol 0.5% op

Ophthalmic Anti-inflammatories

ALREX SUS 0.2%

bromfenac sol 0.09% op

dexamethasone pho sol 0.1% op

diclofenac sol 0.1% op

DUREZOL EMU 0.05%

FLAREX SUS 0.1% OP Pedidos por correo disponibles.

flurbiprofen sol 0.03% op

FML FORTE SUS 0.25% OP

FML OINT 0.1% OP

ILEVRO DRO0. 3% OP

ketorolac sol 0.4%

ketorolac sol 0.5%

LOTEMAX GEL0.5%

LOTEMAX OIN0.5%

LOTEMAX SUS0.5%

MAXIDEX SUS 0.1% OP Pedidos por correo disponibles.



NEVANAC SUS 0.1%

PRED MILD SUS 0.12% OP Pedidos por correo disponibles.

prednisolone sod phos sol 1% op


VEXOL SUS 1% OP Pedidos por correo disponibles.

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs

bimatoprost sol 0.03% Pedidos por correo disponibles.

latanoprost sol 0.005%


LUMIGAN SOL 0.01% Limitación de la cantidad 7.5 por 30 días

TRAVATAN Z DRO0.004%

OTIC AGENTS

acetasol hc sol otic

CIPRO HC SUS OTIC Pedidos por correo disponibles.

CIPRODEX SUS 0.3-0.1% Pedidos por correo disponibles.

hydrocortisone/acetic acid sol otic


neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

Antihistamines

arbinoxa tab 4mg


azelastine spray 0.1% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

azelastine spray 0.15%

carbinoxamine sol 4 mg/5 ml Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-




carbinoxamine tab 4 mg


cetirizine syp 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

clemastine tab 2.68 mg


cyproheptadine syp 2 mg/5 ml


cyproheptadine tab 4 mg


levocetirizine sol 2.5/5 ml Pedidos por correo disponibles.

levocetirizine tab 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

olopatadine spr0.6%

Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

ASMANEX 120 AER 220 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.




BECONASE AQ SUS 0.042% Limitación de la cantidad 50 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

budesonide sus 0.25 mg/2 ml Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las



circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

budesonide sus 0.5 mg/2 ml


budesonide sus 1 mg/2 ml


FLOVENT DISKUS AER 100 MCG






FLOVENT HFA AER 110 MCG Limitación de la cantidad 24 por 30 días

FLOVENT HFA AER 220 MCG Limitación de la cantidad 24 por 30 días

FLOVENT HFA AER 44 MCG Limitación de la cantidad 21.2 por 30 días

flunisolide spray 0.025% Limitación de la cantidad 50 por 30 días

fluticasone spray 50 mcg


mometasone spr50mcg

PULMICORT INH 180 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

PULMICORT INH 90 MCG Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

QVAR AER 40 MCG Limitación de la cantidad 34.8 por 30 días

VERAMYST SPRAY 27.5 MCG Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Antileukotrienes



montelukast chew 4 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast chew 5 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast granules 4 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

montelukast tab 10 mg Limitación de la cantidad 30 por 30 días

zafirlukast tab 10 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zafirlukast tab 20 mg Limitación de la cantidad 60 por 30 días

zileuton er tab 600 mg Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO CR TAB 600 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

ZYFLO TAB 600 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días

Bronchodilators, Anticholinergic

ATROVENT HFA AER 17 MCG

Limitación de la cantidad 25.8 por 30 días

ipratropium sol 0.02% inh


ipratropium spray 0.03% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

ipratropium spray 0.06% Limitación de la cantidad 30 por 30 días

SPIRIVA AER RESPIMAT Pedidos por correo disponibles.

SPIRIVA CAP HANDIHALER Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

SPIRIVA SPRAY RESPIMAT Limitación de la cantidad 4 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

Bronchodilators, Sympathomimetic

ADRENACLICK INJ0.15MG

ADRENACLICK INJ0.3MG

albuterol neb 0.083%


albuterol neb 0.5%





albuterol neb 0.63 mg/3 ml


albuterol neb 1.25 mg/3 ml


albuterol syp 2 mg/5 ml

albuterol tab 2 mg

albuterol tab 4 mg

albuterol tab 4 mg er

albuterol tab 8 mg er

ARCAPTA CAP 75 MCG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

EPINEPHRINE INJ0.15MG

EPINEPHRINE INJ0.3MG

EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG

EPIPEN-JR INJ 2-PAK

FORADIL CAP AEROLIZER Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

metaproterenol syp 10 mg/5 ml Pedidos por correo disponibles.

metaproterenol tab 10 mg Pedidos por correo disponibles.

metaproterenol tab 20 mg Pedidos por correo disponibles.

PROAIR HFA AER Limitación de la cantidad 17 por 30 días

PROAIR RESPICLICK AER Pedidos por correo disponibles.

PROVENTIL AER HFA Limitación de la cantidad 13.4 por 30 días

SEREVENT DISKUS AER 50 MCG


terbutaline inj 1 mg/ml Pedidos por correo disponibles.

terbutaline tab 2.5 mg Pedidos por correo disponibles.

terbutaline tab 5 mg Pedidos por correo disponibles.

VENTOLIN HFA AER Limitación de la cantidad 36 por 30 días

vospire er tab 4 mg Pedidos por correo disponibles.



vospire er tab 8 mg Pedidos por correo disponibles.

Cystic Fibrosis Agents

CAYSTON INH 75 MG


KALYDECO PAK 50 MG


KALYDECO PAK 75 MG


KALYDECO TAB 150 MG


TOBI PODHALER CAP 28 MG

Mast Cell Stabilizers

cromolyn sod con 100 mg/5 ml

cromolyn sod neb 20 mg/2 ml


Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

DALIRESP TAB 500 MCG Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para




theophylline tab 100 mg cr

theophylline tab 200 mg cr

theophylline tab 300 mg er




Pulmonary Antihyportensives

ADCIRCA TAB 20 MG


ADEMPAS TAB 0.5 MG


ADEMPAS TAB 1 MG


ADEMPAS TAB 1.5 MG


ADEMPAS TAB 2 MG




ADEMPAS TAB 2.5 MG


LETAIRIS TAB 10 MG


LETAIRIS TAB 5 MG


OPSUMIT TAB 10 MG


ORENITRAM TAB 0.125 MG






ORENITRAM TAB 1 MG




ORENITRAM TAB 5 MG


REMODULIN INJ 1 MG/ML




REMODULIN INJ 2.5 MG/ML






sildenafil inj Pedidos por correo disponibles.

sildenafil tab 20 mg


TRACLEER TAB 125 MG


TRACLEER TAB 62.5 MG

Limitación de la cantidad 120 por 30 días .Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al 1-800-546-5677- 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

UPTRAVI TAB 1000 MCG









Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

UPTRAVI TAB 200 MCG


UPTRAVI TAB 200/800


UPTRAVI TAB 400 MCG


UPTRAVI TAB 600 MCG




UPTRAVI TAB 800 MCG


Respiratory Tract Agents, Other

acetylcysteine sol 10%


acetylcysteine sol 20%


ARALAST NP INJ 500 MG


BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG


BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG


PROLASTIN-C INJ 1000 MG


STIOLTO AER RESPIMAT Limitación de la cantidad 4 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.



SYMBICORT AER 80-4.5 MG Limitación de la cantidad 10.2 por 30 días

SYMBICORT AER 160-4.5 MG Limitación de la cantidad 10.2 por 30 días

ZEMAIRA INJ 1000 MG


Respiratory Tract/Pulmonary Agents

COMBIVENT AER RESPIMAT Limitación de la cantidad 8 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.

ESBRIET CAP 267 MG


ESBRIET TAB 267 MG


ESBRIET TAB 801 MG


OFEV CAP 100 MG


OFEV CAP 150 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-




ORKAMBI TAB 100-125 MG


ORKAMBI TAB 200-125 MG


PULMOZYME SOL 1 MG/ML


XOLAIR SOL 150 MG


SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

cyclobenzaprine tab 10 mg


cyclobenzaprine tab 5 mg




cyclobenzaprine tab 7.5 mg


orphenadrine inj 30 mg/ml


SLEEP DISORDER AGENTS

GABA Receptor Modulators

zaleplon cap 10 mg


zaleplon cap 5 mg


zolpidem er tab 12.5 mg


zolpidem er tab 6.25 mg


zolpidem tab 10 mg

Limitación de la cantidad 30 por 30 días. Pedidos por correo disponibles.Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día,



siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

zolpidem tab 5 mg


Sleep Disorders, Other

armodafinil tab 150 mg




HETLIOZ CAP 20 MG


modafinil tab 100 mg


modafinil tab 200 mg


ROZEREM TAB 8 MG Limitación de la cantidad 30 por 30 días

XYREM SOL 500 MG/ML




Electrolyte/Mineral Modifiers

CHEMET CAP 100 MG Pedidos por correo disponibles.

EXJADE TAB 125 MG


EXJADE TAB 250 MG


EXJADE TAB 500 MG


FERRIPROX TAB 500 MG


sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml

SYLVANT SOL 100 MG Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar



información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

SYPRINE CAP 250 MG

Electrolyte/Mineral Replacement

ammonium chl inj 5 meq/ml


CARBAGLU TAB 200 MG


kcl in nacl inj


klor-con 10 tab 10 meq er Pedidos por correo disponibles.

klor-con 8 tab 8meq er Pedidos por correo disponibles.

klor-con m 10 tab 10 meq er Pedidos por correo disponibles.



klor-con sprcap10meq

klor-con sprcap8meq

magnesium su inj 50%


PHYSIOLYTE SOL

PHYSIOSOL SOL IRRIGATION




potassium chloride cap 10 meq er

potassium chloride cap 8 meq er

potassium chloride inj 10 meq


potassium chloride inj 2 meq/ml





potassium chloride sol 10% Pedidos por correo disponibles.

potassium chloride sol 20% Pedidos por correo disponibles.

potassium chloride tab 10 meq er

potassium chloride tab 8 meq er

potassium citrate tab 1080 mg

potassium citrate tab 1620 mg

potassium citrate tab 540 mg er

potassium cl micro tab 10 meq er

potassium cl micro tab 20 meq er

PRENATAL TAB 27-1 MG

sodium chloride inj 0.45%


sodium chloride inj 0.9% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




sodium chloride inj 2.5 meq/ml


sodium chloride inj 3%


sodium chloride inj 5%


sodium chloride sol 0.9% irrigation

Therapeutic Nutrients/Minerals/ Electrolytes

AMINOSYN II INJ 10%


AMINOSYN II INJ 15%


AMINOSYN II INJ 7%


AMINOSYN II INJ 8.5% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE


AMINOSYN INJ 8.5/LYTE


AMINOSYN-HBC INJ 7%


AMINOSYN-PF INJ 10%


AMINOSYN-PF INJ 7%


D10W/NACL INJ 0.2%


D10W/NACL INJ 0.45%


d2.5w/nacl inj 0.45% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar




d5w/lactated ringer inj


d5w/nacl inj 0.2%


D5W/NACL INJ 0.225%


d5w/nacl inj 0.33%


d5w/nacl inj 0.45%


d5w/nacl inj 0.9%


dextrose inj 10%


dextrose inj 5%




fomepizole inj 1 gm/ml


intralipid inj 20%


kcl/d5w inj 0.15%


kcl/d5w inj 0.3%


kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15%


kcl/d5w/nacl inj .075/.45%






kcl/d5w/nacl inj .22/.45% Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las




kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2%


KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2%








lactated ringer inj


lactated ringers sol irrigation

levocarnitine sol 1 gm/10 ml


levocarnitine tab 330 mg

NORMOSOL-M INJ /D5W Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las



circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Pedidos por correo disponibles.

nutrilipid emulsion 20%


ringers inj


ringers irrigation sol

sterile water sol irrigation

TPN ELECTROL INJ


TRAVASOL INJ 10%


TROPHAMINE INJ 10%


TROPHAMINE INJ 6%


ENHANCED COVERAGE DRUGS



CIALIS TAB 10 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

CIALIS TAB 20 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

folic acid tab 1 mg Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

VIAGRA TAB 100 MG Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este medicamento con receta no está cubierto normalmente en un plan de medicamentos recetados de Medicare. La cantidad con que paga para surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (la cantidad que pagas no le ayuda a cualificar para la cobertura catastrófica.) Además , si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas no puedes recibir ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento .

of 267 *Indicates additional coverage for this prescription drug in the coverage gap. Please refer to your Evidence of Coverage for more information about this

Índice de Medicamentos

1st Generation/Typical.................................... 84 2nd Generation/Atypical ................................ 86 8-MOP CAP 10 MG ......................................... 145 abacavir tab 300 mg ........................................ 95 abacavir/lamivudine tab600mg-300mg .......... 95 abacavir/lamivudine zidovudine tab ................ 95 ABELCET INJ 5 MG/ML ..................................... 57 ABILIFY MAIN INJ 300 MG ................................ 45 ABILIFY MAIN INJ 400 MG ................................ 46 ABRAXANE INJ 100 MG .................................... 65 acampro cal tab 333 mg .................................. 21 acarbose tab 100 mg ..................................... 100 acarbose tab 25 mg ....................................... 100 acarbose tab 50 mg ....................................... 100 acebutolol cap 200 mg ................................... 120 acebutolol cap 400 mg ................................... 120 acetasol hc sol otic ......................................... 199 acetazolamide cap 500 mg er ........................ 131 acetazolamide inj 500 mg .............................. 131 acetazolamide tab 125 mg ............................ 132 acetazolamide tab 250 mg ............................ 132 acetic acid sol 2% otic ...................................... 24 acetylcysteine sol 10% ................................... 210 acetylcysteine sol 20% ................................... 210 acitretin cap 10 mg ........................................ 146 acitretin cap 17.5 mg ..................................... 146 acitretin cap 25 mg ........................................ 146 ACTHIB INJ ...................................................... 190 ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML ...................... 189 acyclovir cap 200 mg ........................................ 94 acyclovir na inj 50 mg/ml ................................. 94 acyclovir oint 5% .............................................. 94 acyclovir sus 200/5 ml ...................................... 94 acyclovir tab 400 mg ........................................ 94 acyclovir tab 800 mg ........................................ 94 ADACEL INJ ..................................................... 190 ADAGEN INJ 250 UNIT/ML ............................. 148 adapal/ben pgel0.1-2.5% ............................... 146 ADCIRCA TAB 20 MG ...................................... 205 adderall tab 20mg .......................................... 139 adderall tab 5mg ............................................ 139

adderall tab 7.5mg ........................................ 139 adefovir dipivoxil tab 10 mg ............................ 90 ADEMPAS TAB 0.5 MG ................................... 205 ADEMPAS TAB 1 MG ...................................... 205 ADEMPAS TAB 1.5 MG ................................... 205 ADEMPAS TAB 2 MG ...................................... 205 ADEMPAS TAB 2.5 MG ................................... 206 ADRENACLICK INJ0.15MG .............................. 202 ADRENACLICK INJ0.3MG ................................ 202 adriamycin inj20mg ......................................... 65 adrucil inj500/10ml .......................................... 65 afeditab 30 mg cr ........................................... 123 afeditab 60 mg cr ........................................... 123 AFINITOR DISPERZ TAB 2 MG .......................... 76 AFINITOR DISPERZ TAB 3 MG .......................... 76 AFINITOR DISPERZ TAB 5 MG .......................... 76 AFINITOR TAB 10 MG ....................................... 76 AFINITOR TAB 2.5 MG ...................................... 76 AFINITOR TAB 5 MG ......................................... 76 AFINITOR TAB 7.5 MG ...................................... 76 ala cort cream 1% .......................................... 157 ala cort cream 2.5% ....................................... 157 ALBENZA TAB 200 MG ..................................... 80 albuterol neb 0.083% ..................................... 202 albuterol neb 0.5% ......................................... 202 albuterol neb 0.63 mg/3 ml ........................... 203 albuterol neb 1.25 mg/3 ml ........................... 203 albuterol syp 2 mg/5 ml ................................. 203 albuterol tab 2 mg ......................................... 203 albuterol tab 4 mg ......................................... 203 albuterol tab 4 mg er ..................................... 203 albuterol tab 8 mg er ..................................... 203 alclometasone cream 0.05% .......................... 157 alclometasone oint 0.05% ............................. 157 Alcohol Deterrents/Anti-craving .................... 21 ALCOHOL PAD PREP ....................................... 148 ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML .................... 148 ALECENSA CAP 150 MG ................................... 76 alendronate sol 70/75 ml............................... 193 alendronate tab 10 mg .................................. 193 alendronate tab 35 mg .................................. 193

alendronate tab 40 mg .................................. 193 alendronate tab 5 mg .................................... 193 alendronate tab 70 mg .................................. 193 alfuzosin tab 10 mg ........................................ 156 ALIMTA INJ 500 MG ......................................... 65 ALINIA SUS 100 mg/5 ML ................................. 80 ALINIA TAB 500 MG ......................................... 80 Alkylating Agents ............................................. 62 allopurinol inj500 mg ....................................... 59 allopurinol tab 100 mg ..................................... 59 allopurinol tab 300 mg ..................................... 59 almotriptan mal tab 12.5 mg ........................... 60 almotriptan mal tab 6.25 mg ........................... 60 ALOCRIL SOL 2% ............................................. 197 ALOMIDE SOL 0.1% OP ................................... 197 ALORA DISC 0.025 MG ................................... 165 ALORA DISC 0.05 MG ..................................... 165 ALORA DISC 0.075 MG ................................... 165 ALORA DISC 0.1 MG ....................................... 165 alosetron tab 0.5 mg ...................................... 153 alosetron tab 1 mg ......................................... 153 ALOXI INJ 0.25 MG/5 ML .................................. 53 Alpha-adrenergic Agonists ............................ 115 Alpha-adrenergic Blocking Agents ................ 116 ALPHAGAN P SOL 0.1% ........................... 197 alprazolam con 1 mg/ml .................................. 99 alprazolam tab 0.25 mg ................................... 99 alprazolam tab 0.25 odt ................................... 99 alprazolam tab 0.5 mg ..................................... 99 alprazolam tab 0.5 mg er ................................. 99 alprazolam tab 0.5 mg odt ............................... 99 alprazolam tab 1 mg ........................................ 99 alprazolam tab 1 mg er .................................... 99 alprazolam tab 1 mg odt .................................. 99 alprazolam tab 2 mg ........................................ 99 alprazolam tab 2 mg er .................................... 99 alprazolam tab 2 mg odt .................................. 99 alprazolam tab 3 mg er .................................... 99 ALREX SUS 0.2% ............................................. 198 ALUNBRIG TAB 30 MG ..................................... 76 alyacen tab1/35 ............................................. 168 amabelz tab0.5-0.1 ........................................ 168 amabelz tab1-0.5mg ...................................... 168 amantadine cap 100 mg .................................. 82 amantadine syp 50 mg/5 ml ............................ 82 amantadine tab 100 mg .................................. 82 AMBISOME INJ 50 MG ..................................... 57 amcinonide cream 0.1% ................................. 157

amcinonide lotion 0.1% ................................. 157 amcinonide oint 0.1% .................................... 157 amifostine inj 500 mg ...................................... 65 amiloride tab 5 mg ........................................ 132 amiloride/hctz tab 5-50 ................................. 125 Aminoglycosides ............................................. 23 Aminosalicylates ........................................... 192 AMINOSYN II INJ 10% .................................... 218 AMINOSYN II INJ 15% .................................... 218 AMINOSYN II INJ 7% ...................................... 218 AMINOSYN II INJ 8.5% ................................... 218 AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE ............................. 219 AMINOSYN INJ 8.5/LYTE ................................ 219 AMINOSYN-HBC INJ 7% ................................. 219 AMINOSYN-PF INJ 10% .................................. 219 AMINOSYN-PF INJ 7% .................................... 219 amiodarone inj 50 mg/ml .............................. 119 amiodarone tab 100 mg ................................ 119 amiodarone tab 200 mg ................................ 119 amiodarone tab 400 mg ................................ 119 AMITIZA CAP 24 MCG .................................... 153 AMITIZA CAP 8 MCG ...................................... 154 amitriptyline tab 10 mg ................................... 51 amitriptyline tab 100 mg ................................. 51 amitriptyline tab 150 mg ................................. 51 amitriptyline tab 25 mg ................................... 51 amitriptyline tab 50 mg ................................... 51 amitriptyline tab 75 mg ................................... 51 amlodipine tab 10 mg .................................... 123 amlodipine tab 2.5 mg ................................... 123 amlodipine tab 5 mg ...................................... 123 amlodipine/atorvastatin tab 10-10 mg ......... 125 amlodipine/atorvastatin tab 10-20 mg ......... 125 amlodipine/atorvastatin tab 10-40 mg ......... 125 amlodipine/atorvastatin tab 10-80 mg ......... 125 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-10 mg ........ 125 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-20 mg ........ 125 amlodipine/atorvastatin tab 2.5-40 mg ........ 125 amlodipine/atorvastatin tab 5-10 mg ........... 125 amlodipine/atorvastatin tab 5-20 mg ........... 125 amlodipine/atorvastatin tab 5-40 mg ........... 125 amlodipine/atorvastatin tab 5-80 mg ........... 125 amlodipine/benazepril cap 10-20 mg ............ 125 amlodipine/benazepril cap 10-40 mg ............ 125 amlodipine/benazepril cap 2.5-10 mg ........... 125 amlodipine/benazepril cap 5-10 mg .............. 125 amlodipine/benazepril cap 5-20 mg .............. 125 amlodipine/benazepril cap 5-40 mg .............. 125

amlodipine/olmesartan tab 10-20mg ............ 125 amlodipine/olmesartan tab 10-40mg ............ 125 amlodipine/olmesartan tab 5-20mg .............. 126 amlodipine/olmesartan tab 5-40mg .............. 126 amlodipine/valsartan tab 10-160 mg ............ 126 amlodipine/valsartan tab 10-320 mg ............ 126 amlodipine/valsartan tab 5-160 mg .............. 126 amlodipine/valsartan tab 5-320 mg .............. 126 amlodipine/valsartan/hctz tab ...................... 126 ammonium chl inj 5 meq/ml .......................... 216 ammonium lac cream 12%............................. 146 ammonium lac lot 12% .................................. 146 amoxapine tab 100 mg .................................... 51 amoxapine tab 150 mg .................................... 51 amoxapine tab 25 mg ...................................... 51 amoxapine tab 50 mg ...................................... 51 amoxicillin cap 250 mg .................................... 31 amoxicillin cap 500 mg .................................... 31 amoxicillin chew 125 mg .................................. 31 amoxicillin chew 250 mg .................................. 31 amoxicillin sus 125 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin sus 200/5 ml ................................... 31 amoxicillin sus 250 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin sus 400 mg/5 ml............................. 31 amoxicillin tab 500 mg ..................................... 31 amoxicillin tab 875 mg ..................................... 31 AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG .............. 32 amoxicillin/k clav chew 400 mg ....................... 32 amoxicillin/k clav sus 200 mgmg/5 ml ............. 32 amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml .................. 32 amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml .................. 32 amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml .................. 32 amoxicillin/k clav tab 250-125 mg ................... 32 amoxicillin/k clav tab 500-125 mg ................... 32 amoxicillin/k clav tab 875 mg .......................... 32 amoxicillin-potassium cla tab er ...................... 32 amphetamine/dextroamphetamine tab 10 mg

................................................................... 139 amphetamine/dextroamphetamine tab 12.5 mg

................................................................... 139 amphetamine/dextroamphetamine tab 20 mg



................................................................... 139 amphetamine/dextroamphetamine tab 7.5 mg

................................................................... 139

amphetamine/dextroamphetaminetab 15 mg ................................................................... 139

amphotericin inj 50 mg .................................... 57 ampicillin cap 250 mg ...................................... 32 ampicillin cap 500 mg ...................................... 32 ampicillin inj 1 gm ............................................ 32 ampicillin inj 10 gm .......................................... 32 ampicillin inj 125 mg ........................................ 32 ampicillin sus 125 mg/5 ml .............................. 32 ampicillin sus 250 mg/5 ml .............................. 32 ampicillin-sulbactam inj 15 gm ........................ 32 ampicillin-sulbactam inj 3 gm .......................... 33 AMPYRA TAB 10 MG ...................................... 142 ANADROL-50 TAB 50 MG ............................... 168 anagrelide cap 0.5 mg ................................... 109 anagrelide cap 1 mg ...................................... 109 ANALGESICS ..................................................... 10 anastrozole tab 1 mg ....................................... 75 ANDROGEL GEL 1.62% ................................... 164 Androgens ..................................................... 164 ANESTHETICS ................................................... 21 Angioedema (HAE) Agents ............................ 179 Angiotensin II Receptor Antagonists ............ 116 Angiotensin-converting Enzyme (ACE)

Inhibitors ................................................... 118 Antiandrogens ................................................. 63 Antiangiogenic Agents .................................... 63 Antiarrhythmics ............................................ 119 Antibacterials .................................................. 24 ANTIBACTERIALS ............................................. 23 Antibacterials, Other ....................................... 24 Anticholinergics ............................................... 81 Anticoagulants .............................................. 105 ANTICONVULSANTS ........................................ 37 Anticonvulsants, Other ................................... 37 Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents .............. 90 ANTIDEMENTIA AGENTS ................................. 44 Antidementia Agents, Other .......................... 44 Antidepressants .............................................. 45 ANTIDEPRESSANTS .......................................... 45 Antidepressants, Other ................................... 45 Antidiabetic Agents ....................................... 100 ANTIEMETICS ................................................... 52 Antiemetics, Other .......................................... 52 Antiestrogens/Modifiers ................................ 64 ANTIFUNGALS ................................................. 56 ANTIGOUT AGENTS ......................................... 59 Antihelminthics ............................................... 80

Anti-hepatitis B (HBV) Agents ......................... 90 Anti-hepatitis C (HCV) Agents ......................... 93 Antiherpetic Agents ........................................ 94 Antihistamines............................................... 199 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) . 94 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ................ 95 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide

Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) ..... 95 Anti-HIV Agents, Other ................................... 96 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors .............. 97 Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids

................................................................... 200 Anti-influenza Agents ...................................... 97 Antileukotrienes ............................................ 201 Antimetabolites ............................................... 65 Antimigraine Agents ........................................ 60 ANTIMYASTHENIC AGENTS ............................. 60 ANTIMYCOBACTERIALS ................................... 61 Antimycobacterials, Other .............................. 61 Antineoplastics .......................................... 65, 74 ANTINEOPLASTICS ........................................... 62 Antineoplastics, Other .................................... 74 ANTIPARASITICS .............................................. 80 ANTIPARKINSON AGENTS ............................... 81 Antiparkinson Agents, Other .......................... 82 Antiprotozoals ................................................. 80 ANTIPSYCHOTICS ............................................. 84 Antispasmodics, Gastrointestinal ................. 150 Antispasmodics, Urinary ............................... 155 ANTISPASTICITY AGENTS................................. 90 Antithyroid Agents ........................................ 179 Antituberculars ................................................ 61 Antivirals .......................................................... 98 ANTIVIRALS ...................................................... 90 ANXIOLYTICS .................................................... 98 Anxiolytics, Other ............................................ 98 apap/codeine sol 120-12/5 ml ......................... 10 apap/codeine tab 300-15 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-30 mg .......................... 10 apap/codeine tab 300-60 mg .......................... 10 APIDRA INJ SOLOSTAR ................................... 104 APIDRA INJ U-100 ........................................... 104 APOKYN INJ 10 MG/ML .................................... 82 apraclonidine sol 0.5% op .............................. 197 aprepitant cap 125mg...................................... 54 aprepitant cap 40mg........................................ 54 aprepitant cap 80mg........................................ 54

aprepitant pak80 & 125mg ............................. 54 apri tab .......................................................... 168 APTIOM TAB 200 MG ....................................... 37 APTIOM TAB 400 MG ....................................... 37 APTIOM TAB 600 MG ....................................... 38 APTIOM TAB 800 MG ....................................... 38 APTIVUS CAP 250 MG ...................................... 97 APTIVUS SOL .................................................... 97 ARALAST NP INJ 500 MG................................ 210 aranelle tab .................................................... 168 ARANESP INJ 10 MCG .................................... 109 ARANESP INJ 100 MCG .................................. 109 ARANESP INJ 150 MCG .................................. 109 ARANESP INJ 200 MCG .................................. 109 ARANESP INJ 25 MCG .................................... 110 ARANESP INJ 300 MCG .................................. 110 ARANESP INJ 40 MCG .................................... 110 ARANESP INJ 500 MCG .................................. 111 ARANESP INJ 60 MCG .................................... 111 arbinoxa tab 4mg .......................................... 199 ARCALYST INJ 220 MG ................................... 189 ARCAPTA CAP 75 MCG ................................... 203 aripiprazole tab 10 mg ..................................... 46 aripiprazole tab 10 mg odt .............................. 46 aripiprazole tab 15 mg ..................................... 46 aripiprazole tab 15 mg odt .............................. 46 aripiprazole tab 2 mg ....................................... 46 aripiprazole tab 20 mg ..................................... 46 aripiprazole tab 30 mg ..................................... 46 aripiprazole tab 5 mg ....................................... 46 ARISTADA INJ 1064 MG ................................... 46 ARISTADA INJ 441 MG/1 ML ............................ 46 ARISTADA INJ 662 MG/2 ML............................ 46 ARISTADA INJ 882 MG/3 ML............................ 46 armodafinil tab 150 mg ................................. 214 armodafinil tab 200 mg ................................. 214 armodafinil tab 250 mg ................................. 214 armodafinil tab 50 mg ................................... 214 Aromatase Inhibitors, 3rd Generation ........... 75 ARRANON INJ 5 MG/ML .................................. 65 ascomp/codeine cap 30 mg ............................. 10 ASMANEX 120 AER 220 MCG ........................ 200 ASMANEX 30 AER 110 MCG........................... 200 ASMANEX 30 AER 220 MCG........................... 200 ASMANEX 60 AER 220 MCG........................... 200 ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP 25-200 MG ..... 114 atenolol tab 100 mg ...................................... 120 atenolol tab 25 mg ........................................ 120

atenolol tab 50 mg ......................................... 121 atenolol/chlorthalidone tab 100-25 mg ......... 126 atenolol/chlorthalidone tab 50-25 mg ........... 126 atomoxetine cap 100mg ................................ 140 atomoxetine cap 10mg .................................. 140 atomoxetine cap 18mg .................................. 140 atomoxetine cap 25mg .................................. 140 atomoxetine cap 40mg .................................. 140 atomoxetine cap 60mg .................................. 140 atomoxetine cap 80mg .................................. 140 atorvastatin tab 10 mg .................................. 134 atorvastatin tab 20 mg .................................. 134 atorvastatin tab 40 mg .................................. 134 atorvastatin tab 80 mg .................................. 134 atovaquone sus 750 mg/5 ml .......................... 80 atovaquone/proguanil tab 250-100 ................ 80 atovaquone/proguanil tab 62.5-25 ................. 80 ATRIPLA TAB ..................................................... 98 ATROVENT HFA AER 17 MCG ......................... 202 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Amphetamines ............................. 139 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Agents, Non-amphetamines ..................... 140 AUBAGIO TAB 14 MG ..................................... 142 AUBAGIO TAB 7 MG ....................................... 142 aubra tab 0.1-0.02 ......................................... 168 augmented betamethasone cream 0.05% ..... 157 augmented betamethasone gel 0.05% .......... 157 augmented betamethasone lotion 0.05% ...... 157 augmented betamethasone oint 0.05% ......... 157 AVASTIN INJ ..................................................... 66 AVASTIN INJ 400 MG/16 ML ............................ 66 aviane tab ...................................................... 168 AVONEX KIT 30 MCG ...................................... 143 AVONEX PEN KIT 30 MCG .............................. 143 AVONEX PREFILL KIT 30 MCG ......................... 143 AXIRON SOL 30 MG/ACT ................................ 165 azacitidine inj 100 mg ...................................... 66 AZACTAM/DEXTROSE INJ 2 GM ....................... 30 azasan tab 100 mg ......................................... 180 azasan tab 75 mg ........................................... 180 AZASITE SOL 1% ............................................... 34 azathioprine inj100mg ................................... 189 azathioprine tab 50 mg .................................. 180 azelastine drop 0.05% .................................... 197 azelastine spray 0.1% ..................................... 199 azelastine spray 0.15% ................................... 199 AZILECT TAB 0.5 MG ........................................ 84

AZILECT TAB 1 MG ........................................... 84 azithromycin inj 500 mg .................................. 34 azithromycin powder 1 gm pack ...................... 34 azithromycin sus 100 mg/5 ml ......................... 34 azithromycin sus 200 mg/5 ml ......................... 34 azithromycin tab 250 mg ................................. 34 azithromycin tab 500 mg ................................. 34 azithromycin tab 600 mg ................................. 34 AZOPT SUS 1% OP .......................................... 197 aztreonam inj 1 gm .......................................... 31 baciim inj 50000 unit ....................................... 24 bacitracin inj 50000 unit .................................. 24 bacitracin oint op ............................................. 24 bacitracin/polymyxin oint op ......................... 196 baclofen tab 10 mg .......................................... 90 baclofen tab 20 mg .......................................... 90 balsalazide cap 750 mg ................................. 192 balziva tab ..................................................... 168 BANZEL SUS 40 MG/ML ................................... 42 BANZEL TAB 200 MG ....................................... 42 BANZEL TAB 400 MG ....................................... 42 BARACLUDE SOL .05 MG/ML ........................... 90 BAVENCIO INJ 20MG/ML ................................. 66 BCG VACCINE INJ ........................................... 190 BECONASE AQ SUS 0.042% ............................ 200 bekyree tab .................................................... 169 BELEODAQ INJ 500 MG .................................... 66 benazepril tab 10 mg ..................................... 118 benazepril tab 20 mg ..................................... 118 benazepril tab 40 mg ..................................... 118 benazepril tab 5 mg ....................................... 118 benazepril/hctz tab 10-12.5 mg ..................... 126 benazepril/hctz tab 20-12.5 mg ..................... 126 benazepril/hctz tab 20-25 mg........................ 126 benazepril/hctz tab 5-6.25 mg....................... 126 Benign Prostatic Hypertrophy Agents .......... 156 BENLYSTA INJ 120 MG ................................... 189 BENLYSTA INJ 400 MG ................................... 190 Benzodiazepines ............................................. 99 benztropine inj 1 mg/ml .................................. 81 benztropine tab 0.5 mg.................................... 81 benztropine tab 1 mg....................................... 82 benztropine tab 2 mg....................................... 82 Beta-adrenergic Blocking Agents.................. 120 Beta-lactam, Cephalosporins .......................... 27 Beta-lactam, Other .......................................... 30 Beta-lactam, Penicillins ................................... 31 betamethasone dip cream 0.05% .................. 157

betamethasone dip lotion 0.05% ................... 157 betamethasone dip oint 0.05% ...................... 157 betamethasone val cream 0.1% ..................... 157 betamethasone val lot0.1% ........................... 157 betamethasone val oint 0.1% ........................ 157 betamethasone valerate aer 0.12% ............... 157 BETASERON INJ 0.3 MG ................................. 143 betaxolol sol 0.5% op ..................................... 197 betaxolol tab 10 mg ....................................... 121 betaxolol tab 20 mg ....................................... 121 bethanechol tab 10 mg .................................. 156 bethanechol tab 25 mg .................................. 156 bethanechol tab 5 mg .................................... 156 bethanechol tab 50 mg .................................. 156 BETOPTIC-S SUS 0.25% OP ............................. 197 bexarotene cap 75 mg ..................................... 80 BEXSERO INJ ................................................... 190 bicalutamide tab 50 mg ................................... 63 BICILLIN C-R INJ 1200000 ................................. 33 BICILLIN C-R INJ 900/300 ................................. 33 BICILLIN L-A INJ 1200000 ................................. 33 BICILLIN L-A INJ 2400000 ................................. 33 BICILLIN L-A INJ 600000 ................................... 33 BILTRICIDE TAB 600 MG ................................... 80 bimatoprost sol 0.03% ................................... 199 BIPOLAR AGENTS ............................................. 99 bisoprolol fum tab 10 mg ............................... 121 bisoprolol fum tab 5 mg ................................. 121 bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg ..................... 126 bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg .................... 126 bisoprolol/hctz tab 5-6.25 mg ........................ 126 bleomycin inj 30 unit ........................................ 66 blephamide oint s.o.p. .................................... 196 BLEPHAMIDE SUS OP ..................................... 196 blisovi 24 tabfe 1/20 ...................................... 169 blisovi fe tab1.5/30 ........................................ 169 blisovi fe tab1/20 ........................................... 169 Blood Formation Modifiers ........................... 109 Blood glucose regulators ............................... 103 BLOOD GLUCOSE REGULATORS .................... 100 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME

EXPANDERS ................................................ 105 BOOSTRIX INJ ................................................. 190 BOSULIF TAB 100 MG ....................................... 76 BOSULIF TAB 500 MG ....................................... 76 BREO ELLIPTA INH 200-25 MCG ..................... 210 BREO ELLIPTA INHALER 100-25 MCG ............. 210 briellyn tab ..................................................... 169

BRILINTA TAB 60 MG ..................................... 115 BRILINTA TAB 90 MG ..................................... 115 brimonidine sol 0.15% ................................... 197 brimonidine sol 0.2% op................................. 197 BRINTELLIX TAB 10 MG .................................... 47 BRINTELLIX TAB 20 MG .................................... 47 BRINTELLIX TAB 5 MG ...................................... 47 BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML ............................... 42 BRIVIACT SOL 10 MG/ML ................................. 42 BRIVIACT TAB 10 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 100 MG ..................................... 42 BRIVIACT TAB 25 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 50 MG ....................................... 42 BRIVIACT TAB 75 MG ....................................... 42 bromfenac sol 0.09% op ................................ 198 bromocriptin cap 5 mg..................................... 83 bromocriptin tab 2.5 mg .................................. 83 Bronchodilators, Anticholinergic .................. 202 Bronchodilators, Sympathomimetic ............ 202 budesonide cap 3 mg/24 hr ........................... 157 budesonide sus 0.25 mg/2 ml ........................ 200 budesonide sus 0.5 mg/2 ml .......................... 201 budesonide sus 1 mg/2 ml ............................. 201 bumetanide inj 0.25 mg/ml ........................... 132 bumetanide tab 0.5 mg ................................. 132 bumetanide tab 1 mg .................................... 132 bumetanide tab 2 mg .................................... 132 bupap tab 50-300 mg ...................................... 10 buprenorphine inj 0.3 mg/ml ........................... 21 buprenorphine sub 2 mg .................................. 22 buprenorphine sub 8 mg .................................. 22 buprenorphine/naloxone sub 2-0.5 mg ........... 22 buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg .............. 22 buproban tab 150 mg ...................................... 22 bupropion hcl tab 150 mg xl ............................ 22 bupropion hcl tab 300 mg xl ............................ 22 bupropion tab 100 mg ..................................... 22 bupropion tab 100 mg sr ................................. 22 bupropion tab 150 mg ..................................... 22 bupropion tab 150 mg sr ................................. 22 bupropion tab 200 mg sr ................................. 22 bupropion tab 75 mg ....................................... 22 buspirone tab 10 mg ........................................ 98 buspirone tab 15 mg ........................................ 98 buspirone tab 30 mg ........................................ 98 buspirone tab 5 mg .......................................... 98 buspirone tab 7.5 mg ....................................... 98 busulfan inj 6mg/ml ......................................... 62

BUSULFEX INJ 6 MG/ML ................................... 62 butalbital/apap tab 50-325 mg ....................... 10 butalbital/apap/caffeine cap ........................... 10 butalbital/apap/caffeine tab ........................... 11 butalbital/apap/caffeine w/ codeine

(50/300/40/30 mg) cap ............................... 11 butalbital/apap/caffeine w/ codeine

(50/325/40/30 mg) cap ............................... 11 butalbital/aspirin/caffeine cap ........................ 11 butalbital/aspirin/caffeine/codeine cap .......... 11 butorphanol sol 10 mg/ml ............................... 18 BUTRANS DISC 10 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 15 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 20 MCG /HR ............................. 22 BUTRANS DISC 5 MCG /HR ............................... 22 BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR ............................ 22 BYDUREON INJ ............................................... 100 BYETTA INJ 10 MCG ........................................ 100 BYETTA INJ 5 MCG .......................................... 100 cabergoline tab 0.5 mg .................................. 175 CABOMETYX TAB 20 MG .................................. 76 CABOMETYX TAB 40 MG .................................. 76 CABOMETYX TAB 60 MG .................................. 76 cafergot tab 1-100 mg ..................................... 60 calcipotriene cream 0.005% ........................... 146 calcipotriene oint 0.005% ............................... 146 calcipotriene sol 0.005% ................................ 146 calcitonin spray 200/act ................................. 193 calcitriol cap 0.25 mcg ................................... 193 calcitriol cap 0.5 mcg ..................................... 194 calcitriol inj 1 mcg/ml ..................................... 194 CALCITRIOL OINT 3 MCG /GM ....................... 146 calcitriol sol 1 mcg /ml ................................... 193 calcium acetate cap 667 mg .......................... 156 Calcium Channel Blocking Agents ......... 122, 123 Calcium Channel Modifying Agents ................ 38 camila tab 0.35 mg ........................................ 173 CANASA SUP 1000 MG ................................... 192 CANCIDAS INJ 50 MG ....................................... 57 CANCIDAS INJ 70 MG ....................................... 57 candesartan tab 16 mg .................................. 116 candesartan tab 32 mg .................................. 116 candesartan tab 4 mg .................................... 116 candesartan tab 8 mg .................................... 116 candesartan/hctz tab 16-12.5 mg.................. 126 candesartan/hctz tab 32-12.5 mg.................. 126 candesartan/hctz tab 32-25 mg..................... 126 CAPASTAT SUL INJ 1 GM .................................. 61

CAPEX SHA0.01% ........................................... 157 CAPRELSA TAB 100 MG .................................... 76 CAPRELSA TAB 300 MG .................................... 76 captopril tab 100 mg ..................................... 118 captopril tab 12.5 mg .................................... 118 captopril tab 25 mg ....................................... 118 captopril tab 50 mg ....................................... 118 captopril/hctz tab 25-15 mg .......................... 126 captopril/hctz tab 25-25 mg .......................... 126 captopril/hctz tab 50-15 mg .......................... 126 captopril/hctz tab 50-25 mg .......................... 126 CARBAGLU TAB 200 MG ................................ 216 carbamazepine cap 100 mg er ........................ 42 carbamazepine cap 200 mg er ........................ 42 carbamazepine chew 100 mg .......................... 42 carbamazepine sus 100 mg/5 ml ..................... 43 carbamazepine tab 200 mg ............................. 43 carbamazepine tab 200 mg er ......................... 43 carbamazepine tab 400 mg er ......................... 43 carbamazepinecap 300 mg er ......................... 43 carbidopa/levodopa er tab 25-100 mg ............ 83 carbidopa/levodopa er tab 50-200 mg ............ 84 carbidopa/levodopa tab 10-100 mg ................ 84 carbidopa/levodopa tab 25-100 mg ................ 84 carbidopa/levodopa tab 25-250 mg ................ 84 carbinoxamine sol 4 mg/5 ml ........................ 199 carbinoxamine tab 4 mg ................................ 200 carboplatin inj 150 ml/15 ml ........................... 66 Cardiovascular Agents .......................... 124, 131 CARDIOVASCULAR AGENTS .......................... 115 Cardiovascular Agents, Other ....................... 131 CARIMUNE NF INJ 6 GM ................................ 188 carteolol sol 1% op ......................................... 198 cartia xt cap 120 mg/24 hr ............................ 123 cartia xt cap 180 mg/24 hr ............................ 123 cartia xt cap 240 mg/24 hr ............................ 123 cartia xt cap 300 mg/24 hr ............................ 123 carvedilol tab 12.5 mg ................................... 121 carvedilol tab 25 mg ...................................... 121 carvedilol tab 3.125 mg ................................. 121 carvedilol tab 6.25 mg ................................... 121 CAYSTON INH 75 MG ..................................... 204 caziant pak ..................................................... 169 cefaclor cap 250 mg ......................................... 27 cefaclor cap 500 mg ......................................... 28 cefaclor er tab 500 mg ..................................... 28 cefaclor sus 125 mg/5 ml ................................. 28 cefaclor sus 250 mg5 ml .................................. 28

cefaclor sus 375 mg/5 ml ................................. 28 cefadroxil cap 500 mg ...................................... 28 cefadroxil sus 250 mg/5 ml .............................. 28 cefadroxil sus 500/5 ml .................................... 28 cefadroxil tab 1 gm .......................................... 28 cefazolin inj 1 gm ............................................. 28 cefazolin inj 10 gm ........................................... 28 cefazolin inj 500 mg ......................................... 28 cefdinir cap 300 mg .......................................... 28 cefdinir sus 125 mg/5 ml .................................. 28 cefdinir sus 250 mg/5 ml .................................. 28 cefepime inj 1 gm ............................................. 28 cefepime inj 2 gm ............................................. 28 cefixime sus 100 mg/5 ml ................................ 28 cefixime sus 200 mg/5 ml ................................ 28 cefoxitin inj 1 gm .............................................. 29 cefoxitin inj 10 gm ............................................ 29 cefoxitin inj 2 gm .............................................. 29 cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml ............ 29 cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml .............. 29 cefpodoxime tab 100 mg ................................. 29 cefpodoxime tab 200 mg ................................. 29 cefprozil sus 125 mg/5 ml ................................ 29 cefprozil sus 250 mg/5 ml ................................ 29 cefprozil tab 250 mg ........................................ 29 cefprozil tab 500 mg ........................................ 29 ceftriaxone inj 1 gm ......................................... 29 ceftriaxone inj 10 gm ....................................... 29 ceftriaxone inj 2 gm ......................................... 29 ceftriaxone inj 250 mg ..................................... 29 ceftriaxone inj 500 mg ..................................... 29 cefuroxime inj 1.5 gm ....................................... 30 cefuroxime inj 7.5 gm ....................................... 30 cefuroxime inj 750 mg ...................................... 30 cefuroxime tab 250 mg .................................... 30 cefuroxime tab 500 mg .................................... 30 celecoxib cap 100 mg ....................................... 13 celecoxib cap 200 mg ....................................... 13 celecoxib cap 400 mg ....................................... 13 celecoxib cap 50 mg ......................................... 13 CELLCEPT IV INJ 500 MG ................................ 180 CELONTIN CAP 300 MG .................................... 38 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ........... 139 Central Nervous System, Other .................... 141 cephalexin cap 250 mg .................................... 30 cephalexin cap 500 mg .................................... 30 cephalexin cap 750 mg .................................... 30 cephalexin sus 125 mg/5 ml ............................. 30

cephalexin sus 250 mg/5 ml ............................ 30 cephalexin tab 250 mg..................................... 30 cephalexin tab 500 mg..................................... 30 CEREZYME INJ 400 UNIT ................................ 148 CERVARIX INJ ................................................. 190 cetirizine syp 1 mg/ml .................................... 200 CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG ................................ 23 CHANTIX TAB 0.5 MG....................................... 23 CHANTIX TAB 1 MG .......................................... 23 CHEMET CAP 100 MG .................................... 215 chloramphenicol inj 1 gm ................................ 24 chlordiazepoxide cap 10 mg ............................ 99 chlordiazepoxide cap 25 mg ............................ 99 chlordiazepoxide cap 5 mg .............................. 99 chlorhexidine gluconate sol 0.12% ................ 145 chloroquine tab 250 mg ................................... 80 chloroquine tab 500 mg ................................... 81 chlorothiaze tab 250 mg ................................ 132 chlorothiaze tab 500 mg ................................ 133 chlorothiazide inj 500 mg .............................. 133 chlorpromaz inj 50 mg/2 ml ............................ 52 chlorpromazine tab 10 mg ............................... 52 chlorpromazine tab 100 mg ............................. 52 chlorpromazine tab 200 mg ............................. 52 chlorpromazine tab 25 mg ............................... 52 chlorpromazine tab 50 mg ............................... 52 chlorpropamide tab 100 mg .......................... 100 chlorpropamide tab 250 mg .......................... 100 chlorthalidone tab 25 mg .............................. 133 chlorthalidone tab 50 mg .............................. 133 cholestyramine powder 4 gm lite .................. 136 Cholinesterase Inhibitors ................................ 44 CIALIS TAB 10 MG ..................................... 224 CIALIS TAB 20 MG ..................................... 224 ciclopirox cream 0.77% .................................... 57 ciclopirox gel 0.77% ......................................... 57 ciclopirox shampoo 1% .................................... 57 ciclopirox sol 8% ............................................... 57 ciclopirox sus 0.77% ......................................... 57 cilostazol tab 100 mg ..................................... 115 cilostazol tab 50 mg ....................................... 115 cimetidine sol 300 mg/5 ml ........................... 152 cimetidine tab 200 mg ................................... 152 cimetidine tab 300 mg ................................... 152 cimetidine tab 400 mg ................................... 152 cimetidine tab 800 mg ................................... 152 CINRYZE SOL 500 UNIT................................... 179 CIPRO HC SUS OTIC ........................................ 199

CIPRODEX SUS 0.3-0.1% ................................. 199 ciprofloxacin inj 200 mg ................................... 35 ciprofloxacin inj 400 mg ................................... 35 ciprofloxacin sol 0.3% op .................................. 35 ciprofloxacin tab 100 mg ................................. 35 ciprofloxacin tab 1000 mg ............................... 35 ciprofloxacin tab 250 mg ................................. 35 ciprofloxacin tab 500 mg ................................. 35 ciprofloxacin tab 500 mg er ............................. 35 ciprofloxacin tab 750 mg ................................. 35 cisplatin inj 100 mg .......................................... 66 citalopram sol 10 mg/5 ml ............................... 47 citalopram tab 10 mg....................................... 47 citalopram tab 20 mg....................................... 47 citalopram tab 40 mg....................................... 48 cladribine inj 1 mg/ml ...................................... 67 claravis cap 10mg .......................................... 146 claravis cap 20mg .......................................... 146 claravis cap 30mg .......................................... 146 claravis cap 40mg .......................................... 146 clarithromycin sus 125 mg/5 ml....................... 34 clarithromycin sus 250 mg/5 ml....................... 34 clarithromycin tab 250 mg ............................... 34 clarithromycin tab 500 mg ............................... 34 clarithromycin tab 500 mg er ........................... 34 clemastine tab 2.68 mg .................................. 200 clindamax gel 1% ............................................. 24 clindamycin aer 1% .......................................... 25 clindamycin cap 150 mg................................... 25 clindamycin cap 300 mg................................... 25 clindamycin cap 75 mg..................................... 25 clindamycin cream 2% vaginal ......................... 25 clindamycin gel 1% ........................................... 25 clindamycin geltretinoin ................................. 146 clindamycin inj 300 mg .................................... 25 clindamycin inj 600 mg .................................... 25 clindamycin inj 600 mg/4 ml ............................ 25 clindamycin inj 900 mg .................................... 25 clindamycin lotion 1% ...................................... 25 clindamycin pad1% .......................................... 25 clindamycin sol 1% ........................................... 25 clobetasol spr0.05% ....................................... 157 clofarabine inj 20 mg/20 ml ............................. 67 clomipramine cap 25 mg .................................. 51 clomipramine cap 50 mg .................................. 51 clomipramine cap 75 mg .................................. 51 clonazepam odt tab 0.125 mg ......................... 39 clonazepam odt tab 0.25 mg ........................... 39

clonazepam odt tab 0.5 mg ............................. 39 clonazepam odt tab 1 mg ................................ 39 clonazepam odt tab 2 mg ................................ 39 clonazepam tab 0.5 mg ................................... 39 clonazepam tab 1 mg ...................................... 39 clonazepam tab 2 mg ...................................... 39 clonidine disc 0.1 mg/24 hr ............................ 115 clonidine disc 0.2 mg/24 hr ............................ 115 clonidine disc 0.3 mg/24 hr ............................ 115 clonidine tab 0.1 mg ...................................... 115 clonidine tab 0.1 mg er .................................. 115 clonidine tab 0.2 mg ...................................... 115 clonidine tab 0.3 mg ...................................... 115 clopidogrel tab 300 mg .................................. 115 clopidogrel tab 75 mg .................................... 115 clorazate dipot tab 7.5 mg ............................... 39 clorazepate dipot tab 15 mg ............................ 39 clorazepate dipot tab 3.75 mg ......................... 39 clorpres tab 0.1-15 mg ................................... 127 clorpres tab 0.2-15 mg ................................... 127 clorpres tab 0.3-15 mg ................................... 127 clotrimazole cream 1% .................................... 57 clotrimazole sol 1% .......................................... 57 clotrimazole troche 10 mg ............................... 57 clotrimazole/betamethasone diprop cream .. 146 clotrimrazole/betamethasone diprop lotion . 146 clozapine tab 100 mg ....................................... 89 clozapine tab 100 mg odt ................................ 89 CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT ........................ 89 CLOZAPINE TAB 150 MG ODT .......................... 89 clozapine tab 200 mg ....................................... 89 CLOZAPINE TAB 200 MG/ODT ......................... 89 clozapine tab 25 mg ......................................... 89 clozapine tab 25 mg odt .................................. 89 clozapine tab 50 mg ......................................... 89 Coagulants ..................................................... 114 COARTEM TAB 20-120 MG .............................. 81 COLCHICINE TAB 0.6 MG ................................. 59 COLCRYS TAB 0.6 MG....................................... 59 colestipol granules 5 gm ................................ 136 colestipol tab 1 gm ........................................ 136 colistimethate inj 150 mg ................................ 24 colocort enema 100 mg ................................. 157 COMBIVENT AER RESPIMAT .......................... 211 COMETRIQ KIT 100 MG.................................... 77 COMETRIQ KIT 140 MG.................................... 77 COMETRIQ KIT 60 MG...................................... 77 COMPLERA TAB ............................................... 95

compro sup 25 mg............................................ 52 constulose sol 10 gm/15 ................................ 154 CORLANOR TAB 5 MG .................................... 127 CORLANOR TAB 7.5 MG ................................. 127 cortisone ac tab 25 mg ................................... 157 COSENTYX INJ150MG/ML .............................. 146 COSENTYX PENINJ150MG/ML ....................... 146 COTELLIC TAB 20 MG ....................................... 77 COUMADIN TAB 1 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 10 MG ................................. 105 COUMADIN TAB 2 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 2.5 MG ................................ 105 COUMADIN TAB 3 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 4 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 5 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 6 MG ................................... 105 COUMADIN TAB 7.5 MG ................................ 105 CREON CAP 12000 UNIT ................................. 149 CREON CAP 24000 UNIT ................................. 149 CREON CAP 3000 UNIT ................................... 150 CREON CAP 36000 UNIT ................................. 151 CREON CAP 6000UNIT.................................... 149 CRIXIVAN CAP 200 MG ..................................... 97 CRIXIVAN CAP 400 MG ..................................... 97 cromolyn sod con 100 mg/5 ml ...................... 204 cromolyn sod neb 20 mg/2 ml ....................... 204 cromolyn sod sol 4% op .................................. 197 cryselle-28 tab ................................................ 169 CUBICIN SOL 500 MG ....................................... 25 cyclafem tab 1/35 .......................................... 169 cyclafem tab 7/7/7 ......................................... 169 cyclobenzaprine tab 10 mg ............................ 212 cyclobenzaprine tab 5 mg .............................. 212 cyclobenzaprine tab 7.5 mg ........................... 213 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG ................... 62 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG ................... 62 CYCLOSET TAB 0.8 MG ................................... 101 cyclosporine cap 100 mg ................................ 180 cyclosporine cap 100 mg mod ........................ 180 cyclosporine cap 25 mg .................................. 180 cyclosporine cap 25 mg mod .......................... 180 CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD .................. 181 cyclosporine inj 50 mg/ml .............................. 181 cyclosporine sol modified ............................... 181 cyproheptadine syp 2 mg/5 ml ...................... 200 cyproheptadine tab 4 mg ............................... 200 CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML .......................... 67 CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML .......................... 67

CYSTADANE POWDER .................................... 149 CYSTAGON CAP 150 MG ................................ 149 CYSTAGON CAP 50 MG .................................. 149 CYSTARAN SOL 0.44% .................................... 149 Cystic Fibrosis Agents .................................... 204 cytarabine inj 100 mg/ml ................................ 67 cytarabine inj 20 mg/ml .................................. 67 D10W/NACL INJ 0.2% .................................... 219 D10W/NACL INJ 0.45% .................................. 219 d2.5w/nacl inj 0.45% ..................................... 219 d5w/lactated ringer inj .................................. 220 d5w/nacl inj 0.2% .......................................... 220 D5W/NACL INJ 0.225% .................................. 220 d5w/nacl inj 0.33% ........................................ 220 d5w/nacl inj 0.45% ........................................ 220 d5w/nacl inj 0.9% .......................................... 220 dacarbazine inj 200 mg.................................... 67 DALIRESP TAB 500 MCG ................................ 204 danazol cap 100 mg ....................................... 165 danazol cap 200 mg ....................................... 165 danazol cap 50 mg ......................................... 165 dantrolene cap 100 mg .................................... 90 dantrolene cap 25 mg ...................................... 90 dantrolene cap 50 mg ...................................... 90 dapsone tab 100 mg ........................................ 61 dapsone tab 25 mg .......................................... 61 DAPTACEL INJ ................................................. 190 daptomycin inj 500mg ..................................... 25 DARAPRIM TAB 25 MG .................................... 81 darifenacin tab15mg hbr er ........................... 155 darifenacin tab7.5mg hbr er .......................... 155 DARZALEX SOL 100 MG/5 ML .......................... 67 daunorubicin inj 5 mg/ml ................................ 67 deblitane tab 0.35 mg .................................... 173 decitabine inj 50 mg ........................................ 68 delyla tab 0.1-0.02 ......................................... 169 DELZICOL CAP 400 MG ................................... 192 demeclocycline tab 150 mg ............................. 36 demeclocycline tab 300 mg ............................. 36 DEMSER CAP 250 MG .................................... 127 DENAVIR CREAM 1% ........................................ 94 DENTAL AND ORAL AGENTS ......................... 145 DEPEN TITRA TAB 250 MG ............................. 156 DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML ................... 173 DERMATOLOGICAL AGENTS ......................... 145 DESCOVY TAB200/25 ....................................... 95 desi/ethinyltabestradiol ............................... 169 desipramine tab 10 mg .................................... 51

desipramine tab 100 mg .................................. 51 desipramine tab 150 mg .................................. 51 desipramine tab 25 mg .................................... 51 desipramine tab 50 mg .................................... 51 desipramine tab 75 mg .................................... 51 desmopressin inj 4 mcg /ml ........................... 161 desmopressin spray 0.01% ............................. 161 desmopressin tab 0.1 mg ............................... 161 desmopressin tab 0.2 mg ............................... 161 desonide lot0.05% .......................................... 157 desoximetasone cream 0.05% ....................... 157 desoximetasone cream 0.25% ....................... 158 desoximetasone gel 0.05% ............................. 158 DESOXIMETASONE OINT 0.05% ..................... 158 desoximetasone oint 0.25% ........................... 158 desvenlafaxine tab 100 mg er .......................... 48 DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER ................... 48 desvenlafaxine tab 25 mg er ............................ 48 desvenlafaxine tab 50 mg er ............................ 48 DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER ..................... 48 dexamethasone con 1 mg/ml ........................ 158 dexamethasone elx 0.5/5 ml .......................... 158 dexamethasone pho inj 10 mg/ml ................. 158 dexamethasone pho inj 120 mg/30 ml .......... 158 dexamethasone pho sol 0.1% op ................... 198 dexamethasone tab 0.5 mg ........................... 158 dexamethasone tab 0.75 mg ......................... 158 dexamethasone tab 1 mg .............................. 158 dexamethasone tab 1.5 mg ........................... 158 dexamethasone tab 2 mg .............................. 158 dexamethasone tab 4 mg .............................. 158 dexamethasonetab 6 mg ............................... 158 dexedrine tab 10 mg ...................................... 139 dexedrine tab 5 mg ........................................ 139 dexmethylphecaper 25mg ............................. 140 dexmethylphecaper 35mg ............................. 140 dexmethylphenidate tab 10 mg ..................... 140 dexmethylphenidate tab 2.5 mg .................... 140 dexmethylphenidate tab 5 mg ....................... 140 dextroamphetamine tab 10 mg ..................... 140 dextroamphetamine tab 5 mg ....................... 140 dextrose inj 10% ............................................. 220 dextrose inj 5% ............................................... 220 DIABETES SUPPLIES ....................................... 148 DIASTAT ACUDIAL GEL 12.5-20 MG ................. 39 DIASTAT ACUDIAL GEL 5-10 MG ...................... 39 DIASTAT PED GEL 2.5 MG GEL ......................... 39 diazepam con 5 mg/ml .................................... 39

DIAZEPAM GEL 10 MG ..................................... 39 DIAZEPAM GEL 2.5 MG .................................... 39 DIAZEPAM GEL 20 MG ..................................... 39 diazepam sol 1 mg/ml ..................................... 39 diazepam tab 10 mg ........................................ 39 diazepam tab 2 mg .......................................... 39 diazepam tab 5 mg .......................................... 40 diclofenac gel 1% ........................................... 146 diclofenac gel 3% ........................................... 146 diclofenac pot tab 50 mg ................................. 13 diclofenac sol 0.1% op ................................... 198 diclofenac sol 1.5% ........................................ 146 diclofenac tab 100 mg er ................................. 13 diclofenac tab 25 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 50 mg dr ................................... 14 diclofenac tab 75 mg dr ................................... 14 diclofenac/misoprostol tab 50-0.2 mg............. 11 diclofenac/misoprostol tab 75-0.2 mg............. 11 dicloxacillin cap 250 mg ................................... 33 dicloxacillin cap 500 mg ................................... 33 dicyclomine cap 10 mg .................................. 150 dicyclomine sol 10 mg/5 ml ........................... 150 dicyclomine tab 20 mg ................................... 150 didanosine cap 125 mg .................................... 95 didanosine cap 200 mg .................................... 95 didanosine cap 250 mg .................................... 95 didanosine cap 400 mg .................................... 95 diflunisal tab 500 mg ....................................... 14 digitek tab 0.125 mg ...................................... 131 digitek tab 0.25 mg ........................................ 131 digoxin inj 0.25 mg/1 ml ................................ 131 DIGOXIN SOL 50 MCG /ML ............................ 131 digoxin tab 0.125 mg ..................................... 131 digoxin tab 0.25 mg ....................................... 131 dihydroergot inj 1 mg/ml ................................. 60 DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML ................... 60 DILANTIN CAP 30 MG ...................................... 43 diltiazem cap 120 mg er ................................ 123 diltiazem cap 180 mg/24 hr ........................... 122 diltiazem cap 240 mg cd ................................ 123 diltiazem cap 300 mg er ................................ 123 diltiazem cap 360 mg/24 hr ........................... 123 diltiazem cap 420 mg/24 hr ........................... 123 diltiazem cap 60 mg er .................................. 123 diltiazem cap 90 mg er .................................. 123 diltiazem inj 100 mg ...................................... 123 diltiazem inj 50 mg/10 ml .............................. 123 diltiazem tab 120 mg ..................................... 123

diltiazem tab 30 mg ....................................... 123 diltiazem tab 60 mg ....................................... 123 diltiazem tab 90 mg ....................................... 123 dilt-xr cap 120 mg .......................................... 123 dilt-xr cap 180 mg .......................................... 123 dilt-xr cap 240 mg .......................................... 124 DIPENTUM CAP 250 MG ................................ 192 diphenhydramine inj 50 mg/ml ........................ 52 DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU ......... 190 disopyramide cap 100 mg .............................. 119 disopyramide cap 150 mg .............................. 119 disulfiram tab 250 mg ...................................... 21 disulfiram tab 500 mg ...................................... 21 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors ..... 131 Diuretics, Loop ............................................... 132 Diuretics, Potassium-sparing ........................ 132 Diuretics, Thiazide ......................................... 132 divalproex cap 125 mg ..................................... 40 divalproex tab 125 mg dr ................................. 40 divalproex tab 250 mg dr ................................. 40 divalproex tab 250 mg er ................................. 40 divalproex tab 500 mg dr ................................. 40 divalproex tab 500 mg er ................................. 40 DOCEFREZ INJ 20 MG ....................................... 68 DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML ........................... 68 DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML ........................... 68 dofetilide cap 125mcg .................................... 119 dofetilide cap 250mcg .................................... 119 dofetilide cap 500mcg .................................... 119 donepezil tab 10 mg ......................................... 44 donepezil tab 10 mg odt .................................. 44 donepezil tab 5 mg ........................................... 44 donepezil tab 5 mg odt .................................... 44 donepezil tab hcl 23 mg ................................... 44 Dopamine Agonists ......................................... 82 Dopamine Precursors/ L-Amino Acid

Decarboxylase Inhibitors ............................ 83 dorzolamide sol 2% op ................................... 198 dorzolomide/timolol sol 22.3-6.8 mg/ml ....... 196 doxazosin tab 1 mg ........................................ 116 doxazosin tab 2 mg ........................................ 116 doxazosin tab 4 mg ........................................ 116 doxazosin tab 8 mg ........................................ 116 doxepin hcl cap 10 mg ..................................... 52 doxepin hcl cap 100 mg ................................... 52 doxepin hcl cap 150 mg ................................... 52 doxepin hcl cap 25 mg ..................................... 52 doxepin hcl cap 50 mg ..................................... 52

doxepin hcl cap 75 mg ..................................... 52 doxepin hcl con10 mg/ml ................................ 52 doxorubicin inj 2 mg/ml ................................... 68 doxorubicin inj 50 mg ...................................... 68 doxy 100 inj100mg .......................................... 37 doxycycline cap 150 mg ................................... 37 doxycycline cap 75 mg ..................................... 37 doxycycline hyc cap 100 mg............................. 37 doxycycline hyc cap 50 mg ............................... 37 doxycycline hyc tab 100 mg ............................. 37 doxycycline hyc tab 100 mg dr ......................... 37 doxycycline hyc tab 150 mg dr ......................... 37 doxycycline hyc tab 200 mg dr ......................... 37 doxycycline hyc tab 50 mg dr........................... 37 doxycycline hyc tab 75 mg dr........................... 37 doxycycline hyclate inj 100 mg ........................ 37 doxycycline mono cap 100 mg ......................... 37 doxycycline mono cap 50 mg ........................... 37 doxycycline sus 25 mg/5 ml ............................. 37 doxycycline tab 20 mg ................................... 145 dronabinol cap 10 mg ...................................... 54 dronabinol cap 2.5 mg ..................................... 54 dronabinol cap 5 mg ........................................ 54 drospire/ethtabestr/lev ................................. 169 drospirenone/ethinyl tab 3-0.03 mg .............. 169 drospirenonetabethy est ................................ 169 DROXIA CAP 200 MG ....................................... 65 DROXIA CAP 300 MG ....................................... 65 DROXIA CAP 400 MG ....................................... 65 DUAVEE TAB 0.45-20 ..................................... 169 duloxetine cap 20 mg....................................... 48 duloxetine cap 30 mg....................................... 48 duloxetine cap 40 mg....................................... 48 duloxetine cap 60 mg....................................... 48 duramorph inj 0.5 mg/ml ................................ 18 duramorph inj 1 mg/ml ................................... 18 DUREZOL EMU 0.05% .................................... 198 dutasteride cap 0.5 mg .................................. 156 dutasteride/tamsulosin cap 0.5-0.4 mg......... 156 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives .......... 133 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors

................................................................... 133 Dyslipidemics, Other ..................................... 135 e.e.s. tab 400 mg ............................................. 34 econazole cream 1% ........................................ 57 EDURANT TAB 25 MG ...................................... 95 EFFIENT TAB 10 MG ....................................... 115 EFFIENT TAB 5 MG ......................................... 115

ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML .............................. 149 elavil tab 25 mg ................................................ 52 Electrolyte/Mineral Modifiers ...................... 215 Electrolyte/Mineral Replacement ................ 216 eletriptan tab 20 mg ........................................ 60 eletriptan tab 40 mg ........................................ 60 ELIDEL CREAM 1% .......................................... 147 ELIQUIS TAB 2.5 MG ....................................... 105 ELIQUIS TAB 5 MG .......................................... 105 ELITEK INJ 1.5 MG ............................................ 68 ELITEK INJ 7.5 MG ............................................ 68 EMCYT CAP 140 MG ......................................... 64 EMEND CAP 125 MG ........................................ 55 EMEND CAP 40 MG .......................................... 55 EMEND CAP 80 MG .......................................... 55 EMEND PAK 80 & 125 MG ............................... 55 EMEND SUS125MG .......................................... 55 Emetogenic Therapy Adjuncts ........................ 53 emoquette tab ............................................... 169 EMPLICITI INJ 300 MG ...................................... 69 EMPLICITI INJ 400 MG ...................................... 69 EMSAM DISC 12 MG/24 HR ............................. 47 EMSAM DISC 6 MG/24 HR ............................... 47 EMSAM DISC 9 MG/24 HR ............................... 47 EMTRIVA CAP 200 MG ..................................... 96 EMTRIVA SOL 10 MG/ML ................................. 96 enalapril tab 10 mg ........................................ 118 enalapril tab 2.5 mg ....................................... 118 enalapril tab 20 mg ........................................ 118 enalapril tab 5 mg .......................................... 118 enalapril/hctz tab 10-25 mg .......................... 127 enalapril/hctz tab 5-12.5 mg ......................... 127 ENBREL INJ 25 MG ......................................... 181 ENBREL INJ 25/0.5 ML .................................... 181 ENBREL INJ 50 MG/ML ................................... 181 ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML ................ 181 endocet tab 10-325 mg .................................... 11 endocet tab 5-325 mg ...................................... 11 endocet tab 7.5-325 mg ................................... 11 ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML ...................... 190 ENGERIX-B INJ 20 MCG /ML ........................... 191 enoxaparin inj 100 mg/ml .............................. 106 enoxaparin inj 120 mg/0.8 ml ........................ 106 enoxaparin inj 150 mg/ml .............................. 106 enoxaparin inj 30 mg/0.3 ml .......................... 106 enoxaparin inj 300 mg/3 ml ........................... 106 enoxaparin inj 40 mg/0.4 ml .......................... 106 enoxaparin inj 60 mg/0.6 ml .......................... 106

enoxaparin inj 80 mg/0.8 ml ......................... 106 enpresse-28 tab ............................................. 169 entacapone tab 200 mg ................................... 82 entecavir tab 0.5 mg ........................................ 91 entecavir tab 1 mg ........................................... 91 ENTRESTO TAB 24-26 MG .............................. 127 ENTRESTO TAB 49-51 MG .............................. 127 ENTRESTO TAB 97-103 MG ............................ 127 enulose sol 10 gm/15 ..................................... 154 ENVARSUS XR TAB 0.75 MG .......................... 181 ENVARSUS XR TAB 1 MG ............................... 182 ENVARSUS XR TAB 4 MG ............................... 182 Enzyme Inhibitors ........................................... 75 ENZYME REPLACEMENT/ MODIFIERS .......... 148 EPINEPHRINE INJ0.15MG ............................... 203 EPINEPHRINE INJ0.3MG ................................. 203 EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG .............................. 203 EPIPEN-JR INJ 2-PAK ....................................... 203 epirubicin inj200mg ......................................... 69 epitol tab 200 mg ............................................. 43 EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML ............................... 91 eplerenone tab 25 mg .................................... 132 eplerenone tab 50 mg .................................... 132 EPOGEN INJ 10000 UNIT/ML ......................... 111 EPOGEN INJ 2000 UNIT/ML ........................... 111 EPOGEN INJ 20000 UNIT/ML ......................... 111 EPOGEN INJ 3000 UNIT/ML ........................... 111 EPOGEN INJ 4000 UNIT/ML ........................... 111 eprosartan mesylate tab 600 mg .................. 117 EPZICOM TAB 600-300 MG .............................. 96 EQUETRO CAP 100 MG .................................... 43 EQUETRO CAP 200 MG .................................... 43 EQUETRO CAP 300 MG .................................... 43 ERAXIS INJ 100 MG .......................................... 57 ERBITUX INJ 100 MG ........................................ 69 ergoloid mes tab 1 mg oral .............................. 44 ergomar sub 2 mg ............................................ 60 Ergot Alkaloids ................................................ 60 ERIVEDGE CAP 150 MG .................................... 77 errin tab 0.35 mg ........................................... 173 ERWINAZE INJ 10000 UNIT .............................. 74 ery pad 2% ....................................................... 35 ery-tab 250 mg ec ............................................ 35 ery-tab 333 mg ec ............................................ 35 ery-tab 500 mg ec ............................................ 35 ERYTHROCIN INJ 500 MG ................................. 35 erythrocin tab 250 mg ..................................... 35 erythromycin benzoyl peroxide gel ................ 147

ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG ............... 35 erythromycin gel 2% ........................................ 35 erythromycin oint op ........................................ 35 erythromycin sol 2% ......................................... 35 erythromycin tab 250 mg bs ............................ 35 erythromycin tab 500 mg bs ............................ 35 ESBRIET CAP 267 MG ..................................... 211 ESBRIET TAB 267 MG ..................................... 211 ESBRIET TAB 801 MG ..................................... 211 escitalopram sol 5 mg/5 ml ............................. 48 escitalopram tab 10 mg ................................... 48 escitalopram tab 20 mg ................................... 48 escitalopram tab 5 mg ..................................... 48 esgic tab ........................................................... 11 esomeprazole inj 20 mg ................................. 154 esomeprazole inj 40 mg ................................. 154 esomeprazole mag cap 20 mg dr ................... 154 esomeprazole mag cap 40 mg dr ................... 154 estradiol dis0.025 mg ..................................... 166 estradiol dis0.0375 mg ................................... 166 estradiol dis0.05 mg ....................................... 166 estradiol dis0.075 mg ..................................... 166 estradiol dis0.1 mg ......................................... 166 estradiol tab 0.5 mg ....................................... 166 estradiol tab 1 mg .......................................... 166 estradiol tab 2 mg .......................................... 167 estradiol/norethindrone tab 0.5-0.1 mg ........ 169 estradiol/norethindrone tab 1-0.5 mg ........... 169 ESTRING MIS 2 MG ......................................... 167 Estrogens ....................................................... 165 estropipate tab 0.75 mg................................. 167 estropipate tab 1.5 mg ................................... 167 estropipate tab 3 mg ...................................... 167 ethacrynic tabacd 25mg ................................ 132 ethambutol tab 100 mg ................................... 61 ethambutol tab 400 mg ................................... 61 ethosuximide cap 250 mg ................................ 38 ethosuximide sol 250 mg5 ml .......................... 38 ethynodiol tab1-50 ......................................... 169 etidronate disodium tab 200 mg ................... 194 etidronate disodium tab 400 mg ................... 194 etodolac cap 200 mg ........................................ 14 etodolac cap 300 mg ........................................ 14 etodolac er tab 400 mg .................................... 14 etodolac er tab 500 mg .................................... 14 etodolac er tab 600 mg .................................... 14 etodolac tab 400 mg ........................................ 14 etodolac tab 500 mg ........................................ 14

ETOPOPHOS INJ 100 MG ................................. 75 etoposide inj 500 mg/25 ml ............................. 75 EVOTAZ TAB 300-150 MG ................................ 96 EXELDERM CREAM 1% ..................................... 58 EXELDERM SOL 1% ........................................... 58 exemestane tab 25 mg .................................... 75 EXJADE TAB 125 MG ...................................... 215 EXJADE TAB 250 MG ...................................... 215 EXJADE TAB 500 MG ...................................... 215 EXTAVIA INJ0.3MG ......................................... 143 ezetimibe tab10mg ........................................ 136 ezetimibe/simvastatin tab10mg-10mg ......... 127 ezetimibe/simvastatin tab10mg-20mg ......... 127 ezetimibe/simvastatin tab10mg-40mg ......... 127 ezetimibe/simvastatin tab10mg-80mg ......... 127 FABRAZYME INJ 35 MG .................................. 149 falmina tab .................................................... 169 famciclovir tab 125 mg .................................... 94 famciclovir tab 250 mg .................................... 94 famciclovir tab 500 mg .................................... 94 famotidine inj 10 mg/ml ................................ 152 famotidine inj 20 mg/50 ml ........................... 153 famotidine tab 20 mg .................................... 153 famotidine tab 40 mg .................................... 153 FANAPT PAK ..................................................... 86 FANAPT TAB 1 MG ........................................... 86 FANAPT TAB 10 MG ......................................... 86 FANAPT TAB 12 MG ......................................... 86 FANAPT TAB 2 MG ........................................... 86 FANAPT TAB 4 MG ........................................... 86 FANAPT TAB 6 MG ........................................... 86 FANAPT TAB 8 MG ........................................... 86 FARESTON TAB 60 MG ..................................... 64 FARXIGA TAB10MG ........................................ 101 FARYDAK CAP 10 MG ....................................... 69 FARYDAK CAP 15 MG ....................................... 69 FARYDAK CAP 20 MG ....................................... 69 FASLODEX INJ250MG ....................................... 69 fayosim tab .................................................... 169 FAZACLO TAB 12.5 MG ODT ............................ 90 FAZACLO TAB 150 ODT .................................... 90 FAZACLO TAB 200 ODT .................................... 90 felbamate sus 600 mg/5 ml ............................. 41 felbamate tab 400 mg ..................................... 41 felbamate tab 600 mg ..................................... 41 felodipine tab 10 mg er .................................. 124 felodipine tab 2.5 mg er ................................. 122 felodipine tab 5 mg er .................................... 122

femynor tab0.25-35 ....................................... 169 fenofibrate cap 130 mg .................................. 133 fenofibrate cap 134 mg .................................. 133 fenofibrate cap 200 mg .................................. 133 fenofibrate cap 43 mg .................................... 133 fenofibrate cap 67 mg .................................... 133 FENOFIBRATE TAB 120MG ............................. 133 fenofibrate tab 145 mg .................................. 133 fenofibrate tab 160 mg .................................. 133 FENOFIBRATE TAB 40MG ............................... 133 fenofibrate tab 48 mg .................................... 133 fenofibrate tab 54 mg .................................... 133 fenofibric cap 135 mg dr ................................ 133 fenofibric cap 45 mg dr .................................. 133 fenoprofen tab 600 mg .................................... 14 fentanyl disc 100 mcg /hr ................................ 16 fentanyl disc 12 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 25 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 37.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 50 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 62.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl disc 75 mcg /hr .................................. 16 fentanyl disc 87.5 mcg /hr ............................... 16 fentanyl ot loz 1200 mcg .................................. 18 fentanyl ot loz 1600 mcg .................................. 18 fentanyl ot loz 200 mcg .................................... 18 fentanyl ot loz 400 mcg .................................... 18 fentanyl ot loz 600 mcg .................................... 19 fentanyl ot loz 800 mcg .................................... 19 FERRIPROX TAB 500 MG ................................ 215 FETZIMA CAP 120 MG ...................................... 48 FETZIMA CAP 20 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP 40 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP 80 MG ........................................ 48 FETZIMA CAP TITRATION ................................. 48 finasteride tab 5 mg ....................................... 156 FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML ............................... 179 FIRMAGON INJ 120 MG ................................. 175 FIRMAGON INJ 80 MG ................................... 175 FLAREX SUS 0.1% OP ...................................... 198 flavoxate tab 100 mg ..................................... 155 flecainide tab 100 mg .................................... 119 flecainide tab 150 mg .................................... 119 flecainide tab 50 mg ...................................... 119 FLECTOR DIS1.3% ............................................. 14 FLOVENT DISKUS AER 100 MCG ..................... 201 FLOVENT DISKUS AER 250 MCG ..................... 201 FLOVENT DISKUS AER 50 MCG ....................... 201

FLOVENT HFA AER 110 MCG.......................... 201 FLOVENT HFA AER 220 MCG.......................... 201 FLOVENT HFA AER 44 MCG............................ 201 fluconazole sus 10 mg/ml ................................ 58 fluconazole sus 40 mg/ml ................................ 58 fluconazole tab 100 mg ................................... 58 fluconazole tab 150 mg ................................... 58 fluconazole tab 200 mg ................................... 58 fluconazole tab 50 mg ..................................... 58 fluconazole/inj nacl 400 mg ............................. 58 flucytosine cap 250 mg .................................... 58 flucytosine cap 500 mg .................................... 58 fludarabine inj 50 mg ....................................... 75 fludrocortisone tab 0.1 mg ............................ 158 flunisolide spray 0.025% ................................ 201 fluocinolone acet body oil .............................. 158 fluocinolone acet cream 0.01% ...................... 158 fluocinolone acet cream 0.025% .................... 158 fluocinolone acet oil 0.01% ............................ 158 fluocinolone acet sol 0.01% ........................... 158 fluocinolone acetate oint 0.025% .................. 158 fluocinonide cream 0.1% ............................... 158 fluocinonide cream-e 0.05% .......................... 158 fluocinonide gel 0.05% ................................... 158 fluocinonide oint 0.05% ................................. 158 fluocinonide sol 0.05% ................................... 158 fluorouracil cream 5% .................................... 147 fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml ........................... 69 fluorouracil sol 2% ......................................... 147 fluorouracil sol 5% ......................................... 147 fluoxetine cap 10 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 20 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 40 mg ....................................... 48 fluoxetine cap 90 mg dr ................................... 48 fluoxetine sol 20 mg/5 ml ................................ 48 fluoxetine tab 10 mg ........................................ 48 fluoxetine tab 20 mg ........................................ 48 fluphenazine con 5 mg/ml ............................... 84 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml ............. 84 fluphenazine elx 2.5/5 ml ................................ 84 fluphenazine inj 2.5 mg/ml .............................. 84 fluphenazine tab 1 mg ..................................... 84 fluphenazine tab 10 mg ................................... 84 fluphenazine tab 2.5 mg .................................. 84 fluphenazine tab 5 mg ..................................... 85 flurandrenolcre0.05% .................................... 158 flurandrenollot0.05% ..................................... 158 flurandrenoloint0.05% ................................... 158

flurbiprofen sol 0.03% op ............................... 198 flurbiprofen tab 100 mg ................................... 14 flurbiprofen tab 50 mg ..................................... 14 flutamide cap 125 mg ...................................... 63 fluticasone cream 0.05% ................................ 159 fluticasone lotion 0.05% ................................. 159 fluticasone oint 0.005% .................................. 159 fluticasone spray 50 mcg ............................... 201 fluvastatin cap 20 mg .................................... 134 fluvastatin cap 40 mg .................................... 134 fluvastatin tab 80 mg er ................................. 134 fluvoxamine cap 100 mg er .............................. 49 fluvoxamine cap 150 mg er .............................. 49 fluvoxamine tab 100 mg .................................. 49 fluvoxamine tab 25 mg .................................... 49 fluvoxamine tab 50 mg .................................... 49 FML FORTE SUS 0.25% OP .............................. 198 FML OINT 0.1% OP ......................................... 198 folic acid tab 1 mg ....................................... 224 fomepizole inj 1 gm/ml .................................. 221 fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml ...................... 106 fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml ..................... 106 fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml ........................ 106 fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml ..................... 106 FORADIL CAP AEROLIZER ............................... 203 FORFIVO XL TAB 450 MG ................................. 23 FORTEO SOL 600 MCG/2.4 ML ....................... 194 FORTICAL SPRAY 200/ACT .............................. 194 fosinopril tab 10 mg ....................................... 118 fosinopril tab 20 mg ....................................... 118 fosinopril tab 40 mg ....................................... 118 fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg ...................... 127 fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg ...................... 127 fosphenytoin inj 100 mg/2 ml .......................... 43 FOSRENOL CHEW 1000 MG ........................... 156 FOSRENOL CHEW 500 MG ............................. 156 FOSRENOL CHEW 750 MG ............................. 156 FRAGMIN INJ 10000 UNIT/ML ....................... 106 FRAGMIN INJ 12500 UNIT .............................. 106 FRAGMIN INJ 15000 UNIT .............................. 107 FRAGMIN INJ 18000 UNIT .............................. 107 FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML ................... 107 FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML ................... 107 frovatriptan tab2.5mg ..................................... 60 furosemide inj 10 mg/ml ................................ 132 furosemide sol 10 mg/ml ............................... 132 furosemide sol 8 mg/ml ................................. 132 furosemide tab 20 mg .................................... 132

furosemide tab 40 mg .................................... 132 furosemide tab 80 mg .................................... 132 FUSILEV INJ 50 MG........................................... 69 FUZEON INJ 90 MG .......................................... 96 fyavolv tab1-5 ................................................ 169 FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML .............................. 40 FYCOMPA TAB 10 MG ...................................... 40 FYCOMPA TAB 12 MG ...................................... 40 FYCOMPA TAB 2 MG ........................................ 40 FYCOMPA TAB 4 MG ........................................ 40 FYCOMPA TAB 6 MG ........................................ 40 FYCOMPA TAB 8 MG ........................................ 40 GABA Receptor Modulators ......................... 213 gabapentin cap 100 mg ................................... 40 gabapentin cap 300 mg ................................... 40 gabapentin cap 400 mg ................................... 40 gabapentin sol 250 mg/5 ml ............................ 40 gabapentin tab 600 mg ................................... 40 gabapentin tab 800 mg ................................... 40 GABITRIL TAB 12 MG ....................................... 40 GABITRIL TAB 16 MG ....................................... 40 galantamine cap 16 mg er ............................... 44 galantamine cap 24 mg er ............................... 44 galantamine cap 8 mg er ................................. 44 galantamine sol 4 mg/ml ................................. 44 galantamine tab 12 mg ................................... 44 galantamine tab 4 mg ..................................... 44 galantamine tab 8 mg ..................................... 44 GAMASTAN S/D INJ ....................................... 188 Gamma-aminobutyric Acid (GABA)

Augmenting Agents ..................................... 39 GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML .................. 188 GAMMAGARD SDINJ10GM HU ...................... 188 GAMMAGARD SDINJ5GM HU ........................ 188 ganciclovir inj 500 mg ...................................... 90 GARDASIL 9 INJ .............................................. 191 GARDASIL INJ ................................................. 191 Gastrointestinal Agents ........................ 150, 151 GASTROINTESTINAL AGENTS ........................ 150 Gastrointestinal Agents, Other ..................... 151 GATTEX KIT 5 MG ........................................... 151 GAUZE PAD .................................................... 148 gavilyte-c sol .................................................. 151 gavilyte-g sol .................................................. 151 gavilyte-n sol flavor pack ............................... 151 gemcitabine inj 1 gm ....................................... 69 gemfibrozil tab 600 mg .................................. 133 generlac sol 10 gm/15 ml .............................. 154

gengraf cap 100 mg ....................................... 182 gengraf cap 25 mg ......................................... 182 gengraf cap 50 mg ......................................... 182 gengraf sol 100 mg/ml ................................... 182 GENITOURINARY AGENTS ............................. 155 Genitourinary Agents, Other ........................ 156 GENOTROPIN INJ 0.2 MG ............................... 161 GENOTROPIN INJ 0.4 MG ............................... 161 GENOTROPIN INJ 0.6 MG ............................... 161 GENOTROPIN INJ 0.8 MG ............................... 162 GENOTROPIN INJ 1 MG .................................. 162 GENOTROPIN INJ 1.2 MG ............................... 162 GENOTROPIN INJ 1.4 MG ............................... 162 GENOTROPIN INJ 1.6 MG ............................... 162 GENOTROPIN INJ 1.8 MG ............................... 162 GENOTROPIN INJ 12 MG ................................ 151 GENOTROPIN INJ 2 MG .................................. 162 GENOTROPIN INJ 5 MG .................................. 162 gentak oint 0.3% op ......................................... 23 gentamicin cream 0.1%.................................... 23 gentamicin inj 10 mg/ml .................................. 23 gentamicin inj 40 mg/ml .................................. 23 GENTAMICIN OINT 0.1% .................................. 23 gentamicin oint 0.3% op .................................. 23 gentamicin sol 0.3% op .................................... 23 GENVOYA TAB .................................................. 95 GEODON INJ 20 MG ......................................... 86 gianvi tab3-0.02mg ........................................ 170 gildagia tab 0.4-35 ......................................... 170 gildess tab 1.5/30 ........................................... 170 GILENYA CAP 0.5 MG ..................................... 143 GILOTRIF TAB 20 MG ........................................ 77 GILOTRIF TAB 30 MG ........................................ 77 GILOTRIF TAB 40 MG ........................................ 77 glatopa inj 20 mg/ml ..................................... 143 GLEOSTINE CAP 10 MG .................................... 70 GLEOSTINE CAP 100 MG .................................. 70 GLEOSTINE CAP 40 MG .................................... 70 GLEOSTINE CAP 5 MG ...................................... 70 glimepiride tab 1 mg ...................................... 101 glimepiride tab 2 mg ...................................... 101 glimepiride tab 4 mg ...................................... 101 glipizide er tab 10 mg ..................................... 101 glipizide er tab 2.5 mg .................................... 101 glipizide er tab 5 mg ....................................... 101 glipizide tab 10 mg ......................................... 101 glipizide tab 5 mg ........................................... 101 glipizide/metformin tab 2.5-250 mg .............. 103

glipizide/metformin tab 2.5-500 mg ............. 103 glipizide/metformin tab 5-500 mg................. 103 GLUCAGEN INJ HYPOKIT ................................ 104 GLUCAGON KIT1 MG ..................................... 104 Glutamate Reducing Agents ........................... 41 Glycemic Agents ............................................ 104 glycopyrrol tab 1 mg ...................................... 150 glycopyrrol tab 2 mg ...................................... 150 granisetron tab 1 mg ....................................... 55 griseofulvin sus 125 mg/5 ml ........................... 58 griseofulvin tab micr 500 ................................. 58 griseofulvin tab ultr 125................................... 58 griseofulvin tab ultr 250................................... 58 guanfacine tab 1 mg ...................................... 115 guanfacine tab 2 mg ...................................... 115 guanfacine tab1mg er ................................... 140 guanfacine tab2mg er ................................... 141 guanfacine tab3mg er ................................... 141 guanfacine tab4mg er ................................... 141 GUANIDINE TAB 125 MG ................................. 61 HALAVEN INJ 1 MG/2 ML................................. 70 halobetasol cream 0.05% .............................. 159 halobetasol oint 0.05% .................................. 159 HALOG CREAM 0.1% ...................................... 159 HALOG OINT 0.1% .......................................... 159 haloperidol concentrate 2 mg/ml .................... 85 haloperidol decanoate inj 100 mg/ml ............. 85 haloperidol decanoate inj 50 mg/ml ............... 85 haloperidol lac inj 5 mg/ml .............................. 85 haloperidol tab 0.5 mg .................................... 85 haloperidol tab 1 mg ....................................... 85 haloperidol tab 10 mg ..................................... 85 haloperidol tab 2 mg ....................................... 85 haloperidol tab 20 mg ..................................... 85 haloperidol tab 5 mg ....................................... 85 HARVONI TAB 90-400 MG ............................... 93 HAVRIX INJ 1440 UNIT ................................... 191 HAVRIX INJ 720 UNIT ..................................... 191 heparin sod inj 1000 unit/ml.......................... 107 heparin sod inj 10000 unit/ml ....................... 107 heparin sod inj 20000 unit/ml ....................... 107 heparin sod inj 5000 unit/ml.......................... 108 heparin sod/d5w inj 20000 unit ..................... 108 heparin sod/d5w inj 25000 unit ..................... 108 HEPARIN SOD/D5W INJ 25000 UNIT ............. 108 HERCEPTIN INJ 440 MG ................................... 70 HETLIOZ CAP 20 MG ...................................... 214 HEXALEN CAP 50 MG ....................................... 62

HIBERIX SOL 10 MCG ...................................... 191 Histamine2 (H2) Receptor Antagonists ........ 152 HUMALOG INJ 100/ML................................... 104 HUMALOG KWIKPEN INJ 100/ML .................. 104 HUMALOG KWIKPEN INJ 200/ML .................. 104 HUMALOG MIX INJ 50/50 .............................. 104 HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP ...................... 104 HUMALOG MIX INJ 75/25K WP ...................... 104 HUMALOG MIX SUS 75/25 ............................. 105 HUMATROPE INJ 12 MG ................................ 162 HUMATROPE INJ 24 MG ................................ 163 HUMATROPE INJ 5 MG .................................. 163 HUMATROPE INJ 6 MG .................................. 163 HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML ........................... 182 HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML ........................... 182 HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML ........................... 183 HUMIRA PEDIA INJ CROHNS .......................... 183 HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML .................... 183 HUMIRA PEN INJ CROHNS .............................. 183 HUMIRA PEN INJ PSORIASIS ........................... 183 HUMULIN INJ 70/30 ....................................... 105 HUMULIN INJ 70/30 KWP .............................. 105 HUMULIN N INJ U-100 ................................... 105 HUMULIN N INJ U-100 KWP ........................... 105 HUMULIN R INJ U-100 .................................... 105 HUMULIN R INJ U-500 .................................... 105 hycet sol 7.5-325 mg ........................................ 12 hydralazine inj 20 mg/ml ............................... 137 hydralazine tab 10 mg ................................... 138 hydralazine tab 100 mg ................................. 138 hydralazine tab 25 mg ................................... 138 hydralazine tab 50 mg ................................... 138 hydrochlorothiazide cap 12.5 mg................... 133 hydrochlorothiazide tab 12.5 mg ................... 133 hydrochlorothiazide tab 25 mg ...................... 133 hydrochlorothiazide tab 50 mg ...................... 133 hydrocodone/apap sol 7.5-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-300 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 10-325 mg .................. 12 hydrocodone/apap tab 2.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 5-300 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 5-325 mg .................... 12 hydrocodone/apap tab 7.5-300 mg ................. 12 hydrocodone/apap tab 7.5-325 mg ................. 12 hydrocodone/ibuprofen tab 7.5-200 mg.......... 12 hydrocortisone butyrate cream 0.1% ............. 159 hydrocortisone butyrate oint 0.1% ................ 159 hydrocortisone butyrate sol 0.1% .................. 159

hydrocortisone cream 1% .............................. 159 hydrocortisone cream 2.5% ........................... 159 hydrocortisone ene 100 mg ........................... 159 hydrocortisone lotion 2.5% ............................ 159 hydrocortisone oint 1% .................................. 159 hydrocortisone oint 2.5% ............................... 159 hydrocortisone tab 10 mg .............................. 159 hydrocortisone tab 20 mg .............................. 159 hydrocortisone tab 5 mg ................................ 159 hydrocortisone valerate cream 0.2% ............. 159 hydrocortisone valerate oint 0.2% ................. 159 hydrocortisone/acetic acid sol otic ................ 199 hydromorphone tab 2 mg ................................ 19 hydromorphone tab 4 mg ................................ 19 hydromorphone tab 8 mg ................................ 19 hydromorphontab12mg er .............................. 16 hydromorphontab16mg er .............................. 16 HYDROMORPHONTAB32MG ER ...................... 16 hydromorphontab8mg er ................................ 16 hydroxychloroquine tab 200 mg ...................... 81 hydroxyprogesterone caprioate inj 1.25 gm/5 ml

..................................................................... 70 hydroxyurea cap 500 mg ................................. 65 hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml ........................... 98 hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml ........................... 98 hydroxyzine hcl tab 25 mg ............................... 98 hydroxyzine hcl tab 50 mg ............................... 98 HYPERRAB S/D INJ 150/ML ............................ 189 HYSINGLA ER TAB 100 MG ............................... 19 HYSINGLA ER TAB 120 MG ............................... 19 HYSINGLA ER TAB 20 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 30 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 40 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 60 MG ................................. 19 HYSINGLA ER TAB 80 MG ................................. 19 ibandronate inj 3 mg/3 ml ............................. 194 ibandronate tab 150 mg ................................ 194 IBRANCE CAP 100 MG ...................................... 70 IBRANCE CAP 125 MG ...................................... 70 IBRANCE CAP 75 MG ........................................ 70 ibuprofen sus 100 mg/5 ml .............................. 14 ibuprofen tab 400 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 600 mg ...................................... 14 ibuprofen tab 800 mg ...................................... 14 ICLUSIG TAB 15 MG ......................................... 77 ICLUSIG TAB 45 MG ......................................... 77 idarubicin inj 10 mg/10 ml ............................... 70 IDHIFA TAB 100 MG ......................................... 77

IDHIFA TAB 50 MG ........................................... 77 ifosfamide inj 1 gm ........................................... 70 ILARIS INJ 180 MG .......................................... 190 ILEVRO DRO0.3% OP ...................................... 198 imatinib mes tab 100 mg ................................. 77 imatinib mes tab 400 mg ................................. 77 IMBRUVICA CAP 140 MG ................................. 77 imipenem/cilastatin inj 250 mg ....................... 31 imipenem/cilastatin inj 500 mg ....................... 31 imipramine hcl tab 10 mg ................................ 52 imipramine hcl tab 25 mg ................................ 52 imipramine hcl tab 50 mg ................................ 52 imiquimod cream 5% ..................................... 147 Immune Suppressants ................................... 180 Immunizing Agents, Passive .......................... 188 Immunological Agents................................... 188 IMMUNOLOGICAL AGENTS ........................... 179 Immunomodulators ...................................... 189 IMOGAM RABIEINJ150/ML ............................ 189 IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML ........................... 191 INCRELEX INJ 40 MG/4 ML ............................. 163 indapamide tab 1.25 mg ................................ 133 indapamide tab 2.5 mg .................................. 133 indomethacin cap 25 mg .................................. 14 indomethacin cap 50 mg .................................. 14 indomethacin cap 75 mg er ............................. 15 INFANRIX INJ .................................................. 191 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS.. 192 INFLECTRA INJ100MG .................................... 183 INLYTA TAB 1 MG ............................................. 77 INLYTA TAB 5 MG ............................................. 77 INSULIN SYRINGE MIS 0.3/31 G ..................... 148 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G ..................... 148 INSULIN SYRINGE MIS 0.5/31 G ..................... 148 INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G .................. 148 Insulins ........................................................... 104 INTELENCE TAB 100 MG ................................... 95 INTELENCE TAB 200 MG ................................... 95 INTELENCE TAB 25 MG ..................................... 95 intralipid inj 20% ............................................ 221 INTRON A INJ 10 MU ........................................ 91 INTRON A INJ 18 MU ........................................ 91 INTRON A INJ 25 MU ........................................ 91 INTRON A INJ 50 MU ........................................ 91 introvale tab ................................................... 170 INVANZ INJ 1 GM ............................................. 31 INVEGA SUST INJ 117/0.75 ML ........................ 86 INVEGA SUST INJ 156 MG/ML .......................... 86

INVEGA SUST INJ 234/1.5 ML .......................... 86 INVEGA SUST INJ 39/0.25 ML .......................... 86 INVEGA SUST INJ 78/0.5 ML ............................ 86 INVEGA TRINZ INJ 273 MG............................... 86 INVEGA TRINZ INJ 410 MG............................... 86 INVEGA TRINZ INJ 546 MG............................... 86 INVEGA TRINZ INJ 819 MG............................... 86 INVIRASE CAP 200 MG ..................................... 97 INVIRASE TAB 500 MG ..................................... 97 IOPIDINE SOL 1% OP ...................................... 198 IPOL INJ INACTIVE .......................................... 191 ipratropium sol 0.02% inh .............................. 202 ipratropium spray 0.03% ............................... 202 ipratropium spray 0.06% ............................... 202 irbesartan tab 150 mg ................................... 117 irbesartan tab 300 mg ................................... 117 irbesartan tab 75 mg ..................................... 117 irbesartan/hctz tab 150-12.5 mg ................... 127 irbesartan/hctz tab 300-12.5 mg ................... 127 irenka cap 40 mg ............................................. 49 IRESSA TAB 250 MG ......................................... 77 irinotecan inj 100 mg/5 ml .............................. 70 Irritable Bowel Syndrome Agents ................ 153 ISENTRESS CHEW 100 MG ............................... 94 ISENTRESS CHEW 25 MG ................................. 94 ISENTRESS HD 600 MG TAB ............................. 94 ISENTRESS POWDER 100 MG ........................... 94 ISENTRESS TAB 400 MG ................................... 94 isibloom tab0.15-30 .................................... 170 isoniazid inj 100 mg/ml .................................... 61 isoniazid syp 50 mg/5 ml ................................. 61 isoniazid tab 100 mg ........................................ 61 isoniazid tab 300 mg ........................................ 61 isosorbide din tab 10 mg ............................... 138 isosorbide din tab 20 mg ............................... 138 isosorbide din tab 30 mg ............................... 138 isosorbide din tab 40 mg er ........................... 138 isosorbide din tab 5 mg ................................. 138 isosorbide mono tab 10 mg ........................... 138 isosorbide mono tab 120 mg er ..................... 138 isosorbide mono tab 20 mg ........................... 138 isosorbide mono tab 30 mg er ....................... 138 isosorbide mono tab 60 mg er ....................... 138 isradipine cap 2.5 mg ..................................... 124 isradipine cap 5 mg ........................................ 124 ISTODAX INJ 10 MG ......................................... 71 itraconazole cap 100 mg.................................. 58 ivermectin tab 3 mg ......................................... 80

IXIARO INJ ...................................................... 191 JAKAFI TAB 10 MG ............................................ 77 JAKAFI TAB 15 MG ............................................ 77 JAKAFI TAB 20 MG ............................................ 77 JAKAFI TAB 25 MG ............................................ 78 JAKAFI TAB 5 MG .............................................. 78 jantoven tab 1 mg .......................................... 108 jantoven tab 10 mg ........................................ 108 jantoven tab 2 mg .......................................... 108 jantoven tab 2.5 mg ....................................... 108 jantoven tab 3 mg .......................................... 108 jantoven tab 4 mg .......................................... 108 jantoven tab 5 mg .......................................... 108 jantoven tab 6 mg .......................................... 108 jantoven tab 7.5 mg ....................................... 108 JANUMET TAB 50-1000 .................................. 103 JANUMET TAB 50-500 MG ............................. 103 JANUMET XR TAB 100-1000 MG .................... 103 JANUMET XR TAB 50-1000 MG ...................... 103 JANUMET XR TAB 50-500 MG ........................ 103 JANUVIA TAB 100 MG .................................... 101 JANUVIA TAB 25 MG ...................................... 101 JANUVIA TAB 50 MG ...................................... 101 JARDIANCE TAB 10 MG .................................. 101 JARDIANCE TAB 25 MG .................................. 101 JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML ............................. 71 jinteli tab 1 mg-5 mcg .................................... 170 juleber tab ...................................................... 170 junel 1.5/30 tab .............................................. 170 junel 1/20 tab ................................................. 170 junel fe 1.5/30 tab .......................................... 170 junel fe 1/20 tab ............................................. 170 junel fe 24 1/20 tab ........................................ 170 JUXTAPID CAP 10 MG ..................................... 136 JUXTAPID CAP 20 MG ..................................... 136 JUXTAPID CAP 5 MG ....................................... 136 KADCYLA INJ 100 MG ....................................... 80 KALETRA SOL .................................................... 97 KALETRA TAB 100-25 MG ................................. 97 KALETRA TAB 200-50 MG ................................. 97 KALYDECO PAK 50 MG ................................... 204 KALYDECO PAK 75 MG ................................... 204 KALYDECO TAB 150 MG ................................. 204 kariva tab 28 day ........................................... 170 kcl in nacl inj ................................................... 216 kcl/d5w inj 0.15% ........................................... 221 kcl/d5w inj 0.3% ............................................. 221 kcl/d5w/lactated ringer inj 0.15% .................. 221

kcl/d5w/nacl inj .075/.45% ............................ 221 kcl/d5w/nacl inj .15/.33% .............................. 221 kcl/d5w/nacl inj .15/.45% .............................. 221 kcl/d5w/nacl inj .22/.45% .............................. 221 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% ............................ 222 KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% ...................... 222 kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% ............................ 222 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% ............................ 222 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9% .............................. 222 kelnor tab 1/35 .............................................. 170 KEPIVANCE INJ 6.25 MG ................................ 145 ketoconazole cream 2% ................................... 58 ketoconazole shampoo2% ............................... 58 ketoconazole tab 200 mg ................................ 58 ketorolac sol 0.4% .......................................... 198 ketorolac sol 0.5% .......................................... 198 KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML ........................... 71 KEYTRUDA SOL 50 MG ..................................... 71 KHEDEZLA TAB 100 MG ER .............................. 49 KHEDEZLA TAB 50 MG ER ................................ 49 kimidess tab ................................................... 170 KINERET INJ .................................................... 184 KINRIX INJ ...................................................... 191 KISQALI TAB 200 MG DOSE .............................. 71 KISQALI TAB 400 MG DOSE .............................. 71 KISQALI TAB 600 MG DOSE .............................. 71 klor-con 10 tab 10 meq er .............................. 216 klor-con 8 tab 8meq er ................................... 216 klor-con m 10 tab 10 meq er .......................... 216 klor-con m 15 tab 15 meq er .......................... 216 klor-con m 20 tab 20 meq er .......................... 216 klor-con sprcap10meq ................................... 216 klor-con sprcap8meq ..................................... 216 KORLYM TAB 300 MG .................................... 104 KUVAN TAB 100 MG ...................................... 149 KYNAMRO INJ 200 MG/ML ............................ 136 KYPROLIS SOL30MG ......................................... 71 KYPROLIS SOL60MG ......................................... 71 labetalol inj 5 mg/ml ..................................... 121 labetalol tab 100 mg ...................................... 121 labetalol tab 200 mg ...................................... 121 labetalol tab 300 mg ...................................... 121 lactated ringer inj .......................................... 222 lactated ringers sol irrigation ........................ 222 lactulose sol 10 gm/15 ................................... 154 lamivudine sol 10 mg/ml ................................. 96 lamivudine tab 100 mg .................................... 91 lamivudine tab 150 mg .................................... 96

lamivudine tab 300 mg .................................... 96 lamivudine/zidovudine tab 150-300 mg .......... 96 lamotrigine chew 25 mg .................................. 41 lamotrigine chew 5 mg .................................... 41 lamotrigine odt tab 100 mg ............................. 41 lamotrigine tab 100 mg ................................... 41 lamotrigine tab 100 mg er ............................... 41 lamotrigine tab 150 mg ................................... 42 lamotrigine tab 200 mg ................................... 42 lamotrigine tab 200 mg er ............................... 42 lamotrigine tab 200 mg odt ............................. 42 lamotrigine tab 25 mg ..................................... 42 lamotrigine tab 25 mg er ................................. 42 lamotrigine tab 25 mg odt ............................... 42 lamotrigine tab 250 mg er ............................... 42 lamotrigine tab 300 mg er ............................... 42 lamotrigine tab 50 mg er ................................. 42 lamotrigine tab 50 mg odt ............................... 42 lansoprazole cap 15 mg dr ............................. 154 lansoprazole cap 30 mg dr ............................. 154 LANTUS INJ 100/ML ....................................... 105 LANTUS INJ SOLOSTAR ................................... 105 larin fe tab 1.5/30 .......................................... 170 larin fe tab 1/20 ............................................. 170 larin tab 1.5/30 .............................................. 170 larin tab 1/20 ................................................. 170 larissia tab ...................................................... 170 LARTRUVO INJ10MG/ML ................................. 80 latanoprost sol 0.005% .................................. 199 LATUDA TAB 120 MG ....................................... 86 LATUDA TAB 20 MG ......................................... 86 LATUDA TAB 40 MG ......................................... 86 LATUDA TAB 60 MG ......................................... 86 LATUDA TAB 80 MG ......................................... 86 Laxatives ........................................................ 154 leflunomide tab 10 mg ................................... 190 leflunomide tab 20 mg ................................... 190 LENVIMA CAP 10 MG ....................................... 78 LENVIMA CAP 14 MG ....................................... 78 LENVIMA CAP 18 MG ....................................... 78 LENVIMA CAP 20 MG ....................................... 78 LENVIMA CAP 24 MG ....................................... 78 LENVIMA CAP 8 MG ......................................... 78 lessina tab ...................................................... 170 LETAIRIS TAB 10 MG ...................................... 206 LETAIRIS TAB 5 MG ........................................ 206 letrozole tab 2.5 mg ......................................... 75 leucovorin ca inj 100 mg .................................. 75

leucovorin ca inj 350 mg .................................. 75 leucovorin ca tab 10 mg .................................. 75 leucovorin ca tab 15 mg .................................. 75 leucovorin ca tab 25 mg .................................. 75 leucovorin ca tab 5 mg .................................... 75 LEUKERAN TAB 2 MG ....................................... 62 LEUKINE INJ 250 MCG .................................... 112 leuprolide inj 1 mg/0.2 ml .............................. 175 LEVEMIR INJ ................................................... 105 LEVEMIR INJ FLEXTOUCH ............................... 105 levetiracetam sol 100 mg/ml ........................... 38 levetiracetam tab 1000 mg ............................. 38 levetiracetam tab 250 mg ............................... 38 levetiracetam tab 500 mg ............................... 38 levetiracetam tab 500 mg er ........................... 38 levetiracetam tab 750 mg ............................... 38 levetiracetam tab 750 mg er ........................... 38 levetiracetm inj 500 mg/5 ml .......................... 38 levobunolol sol 0.5% op ................................. 198 levocarnitine sol 1 gm/10 ml ......................... 222 levocarnitine tab 330 mg ............................... 222 levocetirizine sol 2.5/5 ml .............................. 200 levocetirizine tab 5 mg ................................... 200 levofloxacin inj 25 mg/ml ................................ 35 levofloxacin sol 0.5% ........................................ 35 levofloxacin sol 25 mg/ml ................................ 36 levofloxacin tab 250 mg................................... 36 levofloxacin tab 500 mg................................... 36 levofloxacin tab 750 mg................................... 36 levofloxacin/d5w inj 500 mg/100 ml ............... 36 levoleucovorin inj 50mg ................................... 71 levonest tab ................................................... 170 levonor/ethitab .............................................. 170 levonor/ethitab0.1-0.02................................. 170 levonorgestrel/ethinyl/estradiol tab.............. 170 levora-28 tab 0.15/30 .................................... 170 levorphanol tab 2 mg ....................................... 16 levothyroxine tab 100 mcg ............................ 173 levothyroxine tab 112 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 125 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 137 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 150 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 175 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 200 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 25 mcg .............................. 174 levothyroxine tab 300 mcg ............................ 174 levothyroxine tab 50 mcg .............................. 174 levothyroxine tab 75 mcg .............................. 174

levothyroxine tab 88 mcg ............................... 174 LEVOXYL TAB 100 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 112 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 125 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 137 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 175 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 200 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 25 MCG .................................... 174 LEVOXYL TAB 300 MCG .................................. 174 LEVOXYL TAB 50 MCG .................................... 174 LEVOXYL TAB 75 MCG .................................... 174 LEVOXYL TAB 88 MCG .................................... 174 LEXIVA SUS 50 MG/ML ..................................... 97 LEXIVA TAB 700 MG ......................................... 97 lidocaine gel 2% jelly ........................................ 21 lidocaine inj 0.5% ............................................. 21 lidocaine oint 5% .............................................. 21 lidocaine pad 5% .............................................. 21 lidocaine sol 2% visc ......................................... 21 lidocaine sol 4% ................................................ 21 lidocaine/prilocaine cream 2.5-2.5% ............... 21 lindane sha1% .................................................. 81 linezolid inj 2 mg/ml ......................................... 25 linezolid sus 100 mg/5 ml................................. 25 linezolid tab 600 mg ......................................... 25 LINZESS CAP145MCG ..................................... 154 LINZESS CAP290MCG ..................................... 154 LINZESS CAP72MCG ....................................... 154 liothyronine tab 5 mcg ................................... 174 liothyronine tab 50 mcg ................................. 174 lisinopril tab 10 mg ........................................ 118 lisinopril tab 2.5 mg ....................................... 118 lisinopril tab 20 mg ........................................ 118 lisinopril tab 30 mg ........................................ 118 lisinopril tab 40 mg ........................................ 118 lisinopril tab 5 mg .......................................... 118 lisinopril/hctz tab 10-12.5 mg ........................ 127 lisinopril/hctz tab 20-12.5 mg ........................ 127 lisinopril/hctz tab 20-25 mg ........................... 127 lithium carb cap 150 mg ................................ 100 lithium carb cap 300 mg ................................ 100 lithium carb cap 600 mg ................................ 100 lithium carb tab 300 mg ................................. 100 lithium carb tab 300 mg er............................. 100 lithium carb tab 450 mg er............................. 100 LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML ............................. 100 Local Anesthetics ............................................. 21 lodine tab400mg .............................................. 15

lokara lotion 0.05% ........................................ 159 lomedia 24 tabfe ............................................ 170 LONSURF TAB 15-6.14 MG .............................. 71 LONSURF TAB 20-8.19 MG .............................. 71 loperamide cap 2 mg ..................................... 151 lopin/riton sol80-20/ml .................................... 97 lorazepam con 2 mg/ml ................................... 40 lorazepam tab 0.5 mg ...................................... 40 lorazepam tab 1 mg ......................................... 40 lorazepam tab 2 mg ......................................... 40 lorcet hd tab 10-325 mg .................................. 12 lorcet plus tab 7.5-325 mg ............................... 12 lorcet tab 5-325 mg ......................................... 12 lortab tab 10-325 mg ....................................... 12 lortab tab 5-325 mg ......................................... 12 lortab tab 7.5-325 mg ...................................... 12 loryna tab 3-0.02 mg ..................................... 170 losartan pot tab 100 mg ................................ 117 losartan pot tab 25 mg .................................. 117 losartan pot tab 50 mg .................................. 117 losartan/hct tab 100-12.5 mg ....................... 127 losartan/hct tab 100-25 mg........................... 128 losartan/hct tab 50-12.5 mg.......................... 128 LOTEMAX GEL0.5% ........................................ 198 LOTEMAX OIN0.5% ........................................ 198 LOTEMAX SUS0.5% ........................................ 198 lovastatin tab 10 mg ...................................... 134 lovastatin tab 20 mg ...................................... 134 lovastatin tab 40 mg ...................................... 134 low-ogestreltab .............................................. 170 loxapine cap 10 mg .......................................... 85 loxapine cap 25 mg .......................................... 85 loxapine cap 5 mg ............................................ 85 loxapine cap 50 mg .......................................... 85 LUMIGAN SOL 0.01% ..................................... 199 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG ....................... 175 LUPRON DEPOT INJ 22.5 MG ......................... 176 LUPRON DEPOT INJ 3.75 MG ......................... 176 LUPRON DEPOT INJ 30 MG ............................ 176 LUPRON DEPOT INJ 45 MG ............................ 176 LUPRON DEPOT INJ 7.5 MG ........................... 176 LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25 MG ............... 176 LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG .................... 176 lutera tab ....................................................... 171 LYNPARZA CAP 50 MG ..................................... 78 LYNPARZA TAB 100 MG ................................... 78 LYNPARZA TAB 150 MG ................................... 78 LYRICA CAP 100 MG ......................................... 39

LYRICA CAP 150 MG ......................................... 39 LYRICA CAP 200 MG ......................................... 39 LYRICA CAP 225 MG ......................................... 39 LYRICA CAP 25 MG ........................................... 39 LYRICA CAP 300 MG ......................................... 39 LYRICA CAP 50 MG ........................................... 39 LYRICA CAP 75 MG ........................................... 39 LYRICA SOL 20 MG/ML ..................................... 38 LYSODREN TAB 500 MG ................................. 175 lyza tab 0.35 mg ............................................. 173 Macrolides ....................................................... 34 magnesium su inj 50% ................................... 216 malathion lot 0.5% ........................................... 81 maprotiline tab 25 mg ..................................... 49 maprotiline tab 50 mg ..................................... 49 maprotiline tab 75 mg ..................................... 49 marlissa tab0.15/30 ....................................... 171 MARPLAN TAB 10 MG ...................................... 47 Mast Cell Stabilizers ...................................... 204 MATULANE CAP 50 MG .................................... 62 MAXIDEX SUS 0.1% OP ................................... 198 meclizine tab 12.5 mg ...................................... 53 meclizine tab 25 mg ......................................... 53 meclofenamate sod cap 100 mg ...................... 15 meclofenamate sod cap 50 mg ........................ 15 medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml ........ 173 medroxyprogesterone ac tab 10 mg .............. 173 medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg ............. 173 medroxyprogesterone ac tab 5 mg ................ 173 mefloquine tab 250 mg .................................... 81 megestrol ac sus 40 mg/ml ............................ 173 megestrol ac tab 20 mg ................................. 173 megestrol ac tab 40 mg ................................. 173 megestrol sus 625 mg/5 ml ............................ 173 MEKINIST TAB 0.5 MG ...................................... 78 MEKINIST TAB 2 MG ......................................... 78 meloxicam tab 15 mg....................................... 15 meloxicam tab 7.5 mg...................................... 15 melphalan inj 50 mg ........................................ 62 memantine hydrochloride sol 2 mg/ml ............ 44 memantine tab hcl 10 mg ................................ 45 memantine tab hcl 5 mg .................................. 45 memantine titration pak 5-10 mg .................... 45 MENACTRA INJ ............................................... 191 MENHIBRIX INJ ............................................... 191 MENOMUNE INJ A/C/Y/W ............................. 191 MENVEO INJ ................................................... 191 meprobamate tab 200 mg ............................... 98

meprobamate tab 400 mg ............................... 99 mercaptopurine tab 50 mg .............................. 65 meropenem inj 1 gm ........................................ 31 meropenem inj 500 mg .................................... 31 mesalamine 1.2 gm ....................................... 193 mesalamine kit 4 gm...................................... 192 MESALAMINE TAB800MG DR ........................ 192 mesna inj 1 gm ................................................. 71 MESNEX TAB 400 MG ...................................... 72 MESTINON SYP 60 MG/5 ML ........................... 61 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS ............ 193 metadate tab 20 mg er .................................. 141 metaproterenol syp 10 mg/5 ml .................... 203 metaproterenol tab 10 mg ............................ 203 metaproterenol tab 20 mg ............................ 203 metformin er tab 1000 mg ............................ 102 metformin tab 1000 mg ................................. 102 metformin tab 500 mg ................................... 102 metformin tab 500 mg er .............................. 102 metformin tab 750 mg er .............................. 102 metformin tab 850 mg ................................... 102 METHADONE INJ 10 MG/ML ........................... 16 methadone sol 10 mg/5 ml .............................. 16 methadone sol 5 mg/5 ml ................................ 16 methadone tab 10 mg ..................................... 16 methadone tab 5 mg ....................................... 16 methazolamide tab 25 mg ............................. 132 methazolamide tab 50 mg ............................. 132 methenamine hippurate tab 1 gm ................... 26 methimazole tab 10 mg ................................. 179 methimazole tab 5 mg ................................... 179 methlphenidate chew 2.5 mg ........................ 141 methotrexate inj 1 gm ................................... 184 methotrexate inj 1 gm/40 ml ......................... 184 methotrexate inj 25mg/ml ............................ 184 methotrexate tab 2.5 mg ............................... 184 methscopolame tab 2.5 mg ........................... 150 methscopolamine tab 5 mg ........................... 150 methyclothia tab 5 mg ................................... 133 methyldopa tab 250 mg ................................ 115 methyldopa tab 500 mg ................................ 115 methyldopa/hctz tab 250/15 mg ................... 128 methyldopa/hctz tab 250/25 mg ................... 128 methyldopate inj 250 mg5 ml ........................ 116 methylphenidate chew 10 mg ....................... 141 methylphenidate chew 5 mg ......................... 141 methylphenidate tab 10 mg .......................... 141 methylphenidate tab 10 mg er ...................... 141

methylphenidate tab 18 mg er ...................... 141 methylphenidate tab 20 mg ........................... 141 methylphenidate tab 20 mg er ...................... 141 methylphenidate tab 27 mg er ...................... 141 methylphenidate tab 36 mg er ...................... 141 methylphenidate tab 5 mg ............................. 141 methylphenidate tab 54 mg er ...................... 141 methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml ..... 159 methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml ..... 159 methylprednisolone ss inj 125 mg .................. 159 methylprednisolone ss inj 40 mg .................... 160 methylprednisolone tab 16 mg ...................... 160 methylprednisolone tab 32 mg ...................... 160 methylprednisolone tab 4 mg ........................ 160 methylprednisolone tab 8 mg ........................ 160 metipranolol sol 0.3% oph ............................. 198 metoclopramide inj 5 mg/ml ........................... 53 metoclopramide sol 5 mg/5 ml ........................ 53 metoclopramide tab 10 mg.............................. 53 metoclopramide tab 5 mg................................ 53 metoclopramide tab 5 mg odt ......................... 53 metolazone tab 10 mg ................................... 133 metolazone tab 2.5 mg .................................. 133 metolazone tab 5 mg ..................................... 133 metoprolol inj 1 mg/ml .................................. 121 metoprolol tab 100 mg er .............................. 121 metoprolol tab 200 mg er .............................. 121 metoprolol tab 25 mg er ................................ 121 metoprolol tab 50 mg er ................................ 122 metoprolol tar tab 100 mg ............................. 122 metoprolol tar tab 25 mg ............................... 122 metoprolol tar tab 50 mg ............................... 122 metoprolol/hctz tab 100-25 mg ..................... 128 metoprolol/hctz tab 100-50 mg ..................... 128 metoprolol/hctz tab 50-25 mg ....................... 128 metronidazole cap 375 mg .............................. 26 metronidazole cream 0.75% ............................ 26 metronidazole gel 0.75% .................................. 26 metronidazole gel 0.75% vaginal ..................... 26 metronidazole gel 1% ....................................... 26 metronidazole lotion 0.75% ............................. 26 metronidazole tab 250 mg ............................... 26 metronidazole tab 500 mg ............................... 26 metronidazole/nacl inj 500 mg ........................ 26 mexiletine cap 150 mg ................................... 119 mexiletine cap 200 mg ................................... 119 mexiletine cap 250 mg ................................... 119 MIACALCIN INJ 200 UNIT/ML ......................... 194

mibelas 24 chwfe ........................................... 171 miconazole 3 sup 200 mg ................................ 58 microgestin tab 1.5/30 .................................. 171 microgestin tab 1/20 ..................................... 171 microgestin tab fe 1/20 ................................. 171 microgestin tab fe1.5/30 ............................... 171 midodrine tab 10 mg ..................................... 116 midodrine tab 2.5 mg .................................... 116 midodrine tab 5 mg ....................................... 116 migergot sup 2/100 mg ................................... 60 miglitol tab 100mg ........................................ 102 miglitol tab 25mg .......................................... 102 miglitol tab 50mg .......................................... 102 mimvey lo tab0.5-0.1 ..................................... 171 mimvey tab1-0.5mg ....................................... 171 minitran disc 0.1 mg/hr ................................. 138 minitran disc 0.2 mg/hr ................................. 138 minitran disc 0.4 mg/hr ................................. 138 minitran disc 0.6 mg/hr ................................. 138 MINIVELLE DIS0.025MG ................................ 167 MINIVELLE DIS0.05MG .................................. 167 MINIVELLE DIS0.075MG ................................ 167 MINIVELLE DIS0.1MG .................................... 168 minocycline cap 100 mg .................................. 37 minocycline cap 50 mg .................................... 37 minocycline cap 75 mg .................................... 37 minocycline tab 100 mg ................................... 37 minocycline tab 135 mg er............................... 37 minocycline tab 45 mg er................................. 37 minocycline tab 50 mg ..................................... 37 minocycline tab 75 mg ..................................... 37 minocycline tab 90 mg er................................. 37 minoxidil tab 10 mg ....................................... 138 minoxidil tab 2.5 mg ...................................... 138 mirtazapine tab 15 mg .................................... 46 mirtazapine tab 15 mg odt .............................. 46 mirtazapine tab 30 mg .................................... 46 mirtazapine tab 30 mg odt .............................. 46 mirtazapine tab 45 mg .................................... 46 mirtazapine tab 45 mg odt .............................. 46 mirtazapine tab 7.5 mg ................................... 46 misoprostol tab 100 mcg ............................... 154 misoprostol tab 200 mcg ............................... 154 mitomycin inj20mg .......................................... 72 mitomycin inj40mg .......................................... 72 mitomycin inj5mg ............................................ 72 mitoxantron inj 2 mg/ml .................................. 75 M-M-R II INJ ................................................... 191

modafinil tab 100 mg ..................................... 214 modafinil tab 200 mg ..................................... 214 moderiba tab 200 mg....................................... 91 moexipril tab 15 mg ....................................... 118 moexipril tab 7.5 mg ...................................... 118 moexipril/hctz tab 15-12.5 mg ....................... 128 moexipril/hctz tab 15-25 mg .......................... 128 moexipril/hctz tab 7.5-12.5 mg ...................... 128 Molecular Target Inhibitors ............................ 76 molindone tab hcl 10 mg ................................. 86 molindone tab hcl 25 mg ................................. 86 molindone tab hcl 5 mg ................................... 86 mometasone cream 0.1% .............................. 160 mometasone oint 0.1% .................................. 160 mometasone sol 0.1% .................................... 160 mometasone spr50mcg ................................. 201 Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors .... 84 Monoamine Oxidase Inhibitors ...................... 47 Monoclonal Antibodies ................................... 80 montelukast chew 4 mg ................................. 202 montelukast chew 5 mg ................................. 202 montelukast granules 4 mg ........................... 202 montelukast tab 10 mg .................................. 202 Mood Stabilizers .............................................. 99 morgidox cap1X50mg ...................................... 37 morphine sul cap 10 mg er ............................... 16 morphine sul cap 100 mg er ............................. 16 morphine sul cap 120 mg er ............................. 17 morphine sul cap 20 mg er ............................... 17 morphine sul cap 30 mg er ............................... 17 morphine sul cap 45 mg er ............................... 17 morphine sul cap 50 mg er ............................... 17 morphine sul cap 60 mg er ............................... 17 morphine sul cap 75 mg er ............................... 17 morphine sul cap 80 mg er ............................... 17 morphine sul cap 90 mg er ............................... 17 MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML ........................ 19 MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML .......................... 19 MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML .......................... 20 MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML .......................... 20 morphine sul sol 10 mg/5 ml ........................... 20 morphine sul sol 100 mg/5 ml ......................... 20 MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML .................... 20 morphine sul tab 100 mg er ............................. 17 morphine sul tab 15 mg ................................... 20 morphine sul tab 15 mg er ............................... 17 morphine sul tab 200 mg er ............................. 17 morphine sul tab 30 mg ................................... 20

morphine sul tab 30 mg er ............................... 17 morphine sul tab 60 mg er ............................... 17 MOXEZA SOL0.5% ............................................ 36 moxifloxacin sol0.5% ....................................... 36 MOZOBIL INJ .................................................. 112 Multiple Sclerosis Agents .............................. 142 mupirocin cream 2% ........................................ 26 mupirocin oint 2% ............................................ 26 MUSTARGEN INJ 10 MG .................................. 62 mycophenolate cap 250 mg .......................... 184 mycophenolate inj 500 mg ............................ 184 mycophenolate sus 200 mg/ml ..................... 184 mycophenolate tab 500 mg ........................... 184 mycophenolic tab 180 mg dr ......................... 185 mycophenolic tab 360 mg dr ......................... 185 myorisan cap 10 mg....................................... 147 myorisan cap 20 mg....................................... 147 myorisan cap 30 mg....................................... 147 myorisan cap 40 mg....................................... 147 MYRBETRIQ TAB 25 MG ................................. 155 MYRBETRIQ TAB 50 MG ................................. 155 nabumetone tab 500 mg ................................. 15 nabumetone tab 750 mg ................................. 15 nadolol tab 20 mg .......................................... 122 nadolol tab 40 mg .......................................... 122 nadolol tab 80 mg .......................................... 122 nadolol/bend tab 40-5 mg ............................. 128 nadolol/bend tab 80-5 mg ............................. 128 nafcillin inj 1 gm ............................................... 33 nafcillin inj 10 gm ............................................. 33 naftifine cre hcl 2% .......................................... 58 NAGLAZYME INJ 1 MG/ML ............................ 149 nalbuphine inj 10 mg/ml .................................. 20 nalbuphine inj 20 mg/ml .................................. 20 naloxone inj 1 mg/ml ....................................... 22 naltrexone tab 50 mg ...................................... 22 NAMZARIC CAP ................................................ 45 NAMZARIC CAP 14-10 MG ............................... 45 NAMZARIC CAP 21-10 MG ............................... 45 NAMZARIC CAP 28-10 MG ............................... 45 NAMZARIC CAP 7-10 MG ................................. 45 naphazoline sol 0.1% op ................................ 197 naproxen dr tab 375 mg .................................. 15 naproxen dr tab 500 mg .................................. 15 naproxen sod tab 275 mg ................................ 15 naproxen sod tab 375 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 500 mg cr ............................ 15 naproxen sod tab 550 mg ................................ 15

NAPROXEN SUS 125 MG/5 ML ......................... 15 naproxen tab 250 mg ....................................... 15 naproxen tab 375 mg ....................................... 15 naproxen tab 500 mg ....................................... 15 naratriptan tab 1 mg ....................................... 60 naratriptan tab 2.5 mg .................................... 60 nateglinide tab 120 mg .................................. 102 nateglinide tab 60 mg .................................... 102 NATPARA INJ 100 MCG .................................. 194 NATPARA INJ 25 MCG .................................... 194 NATPARA INJ 50 MCG .................................... 194 NATPARA INJ 75 MCG .................................... 195 NEBUPENT INH 300 MG ................................... 81 necon tab 0.5/35 ............................................ 171 necon tab 1/35 ............................................... 171 necon tab 1/50-28 .......................................... 171 necon tab 10/11-28 ........................................ 171 necon tab7/7/7 .............................................. 171 nefazodone tab 100 mg ................................... 49 nefazodone tab 150 mg ................................... 49 nefazodone tab 200 mg ................................... 49 nefazodone tab 250 mg ................................... 49 nefazodone tab 50 mg ..................................... 49 neomycin tab 500 mg ...................................... 23 neomycin/bacitracin/polymyxin oint op ........ 196 neomycin/polymyxin gu sol 40/ml irrigation ... 24 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

oint 1% op .................................................. 196 neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1%

op ............................................................... 196 neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1%

op ............................................................... 196 neomycin/polymyxin/gramicid sol op ............ 196 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sol 1% otic

................................................................... 199 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus 1% otic

................................................................... 199 neomycin/polymyxin/hydrocortisone sus op . 197 NERLYNX TAB 40 MG ....................................... 78 NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML .......................... 112 NEUPOGEN INJ 300 MCG ............................... 112 NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML .................. 112 NEUPOGEN INJ 480 MCG ............................... 112 NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML .................. 112 NEUPRO DISC 1 MG/24 HR .............................. 83 NEUPRO DISC 2 MG/24 HR .............................. 83 NEUPRO DISC 3 MG/24 HR .............................. 83 NEUPRO DISC 4 MG/24 HR .............................. 83

NEUPRO DISC 6 MG/24 HR .............................. 83 NEUPRO DISC 8 MG/24 HR .............................. 83 NEVANAC SUS 0.1% ....................................... 199 NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML ......................... 95 nevirapine tab 100 mg ..................................... 95 nevirapine tab 200 mg ..................................... 95 nevirapine tab 400 mg er ................................. 95 NEXAVAR TAB 200 MG .................................... 78 niacor tab 500 mg .......................................... 136 nicardipine cap 20 mg.................................... 124 nicardipine cap 30 mg.................................... 124 nicardipine inj 25 mg/10 ml ........................... 124 NICOTROL NS SPRAY 10 MG/ML ..................... 23 nifedical xl tab 30 mg..................................... 124 nifedical xl tab 60 mg..................................... 124 nifedipine tab 30 mg er .................................. 124 nifedipine tab 60 mg er .................................. 124 nifedipine tab 90 mg er .................................. 124 nikki tab3-0.02mg .......................................... 171 NILANDRON TAB 150 MG ................................ 63 nilutamide tab150mg ...................................... 63 nimodipine cap 30 mg ................................... 124 NINLARO CAP 2.3 MG ...................................... 72 NINLARO CAP 3 MG ......................................... 72 NINLARO CAP 4 MG ......................................... 72 nisoldipine tab 17 mg er ................................ 122 nisoldipine tab 20 mg .................................... 124 nisoldipine tab 25.5 mg ................................. 122 nisoldipine tab 30 mg .................................... 124 nisoldipine tab 34 mg er ................................ 122 nisoldipine tab 40 mg .................................... 124 nisoldipine tab 8.5 mg er ............................... 122 nitro-bid oint 2% ............................................ 138 nitrofurantoin mac cap 100 mg ....................... 26 nitrofurantoin mac cap 25 mg ......................... 26 nitrofurantoin mac cap 50 mg ......................... 26 nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml ......................... 26 nitroglycerin disc 0.1 mg/hr ........................... 138 nitroglycerin disc 0.2 mg/hr ........................... 138 nitroglycerin disc 0.4 mg/hr ........................... 138 nitroglycerin disc 0.6 mg/hr ........................... 138 nitroglycerin inj 5 mg/ml ............................... 138 nitroglycerin sub0.3mg .................................. 138 nitroglycerin sub0.4mg .................................. 139 nitroglycerin sub0.6mg .................................. 138 NITROMIST AER 400 MCG ............................. 139 NITROSTAT SUB 0.3 MG ................................. 139 NITROSTAT SUB 0.4 MG ................................. 139

NITROSTAT SUB 0.6 MG ................................. 139 N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor

Antagonist ................................................... 44 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs .......... 13 norco tab 10-325 mg ........................................ 12 norco tab 5-325 mg .......................................... 12 norco tab 7.5-325 mg ....................................... 12 NORDITROPIN INJ 10 MG/1.5 ML .................. 163 NORDITROPIN INJ 15 MG/1.5 ML .................. 163 NORDITROPIN INJ 5 MG/1.5 ML .................... 163 norest/ethitab0.25/35 ................................... 171 norest/ethitabestradiol .................................. 171 noreth/ethinchwfe1/20 .................................. 171 noreth/ethintab1/20 ...................................... 171 noreth/ethintab1mg-5mcg ............................ 171 noreth/ethintabfe 1/20 .................................. 171 norethindrone ace tab 5 mg .......................... 173 norethindrone tab 0.35 mg ............................ 173 norgestimate/ethinyl tab estradiol ................ 171 norlyroc tab 0.35 mg ...................................... 173 NORMOSOL-M INJ /D5W ............................... 222 NORTHERA CAP 100 MG ................................ 128 NORTHERA CAP 200 MG ................................ 128 NORTHERA CAP 300 MG ................................ 129 nortrel tab 0.5/35 ........................................... 171 nortrel tab 1/35 .............................................. 171 nortrel tab 7/7/7 ............................................ 171 nortriptyline cap 10 mg .................................... 52 nortriptyline cap 25 mg .................................... 52 nortriptyline cap 50 mg .................................... 52 nortriptyline cap 75 mg .................................... 52 nortriptyline sol 10 mg/5 ml ............................ 52 NORVIR CAP 100 MG ....................................... 97 NORVIR SOL 80 MG/ML ................................... 97 NORVIR TAB 100 MG........................................ 97 NOXAFIL SUS 40 MG/ML .................................. 58 NOXAFIL TAB 100 MG ...................................... 58 NUEDEXTA CAP 20-10 MG ............................. 141 NULOJIX INJ 250 MG ...................................... 189 NUPLAZID TAB 17 MG ...................................... 86 nutrilipid emulsion 20% .................................. 223 NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML ..................... 163 NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML ..................... 164 NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5 .......................... 151 NUVARING MIS .............................................. 172 nyamyc powder 100000 ................................... 58 nystatin cream 100000 .................................... 58 nystatin oint 100000 ........................................ 58

nystatin powder 100000 .................................. 58 nystatin sus 100000 ......................................... 58 nystatin tab 500000 ......................................... 58 nystatin/triamcinolone cream ......................... 58 nystatin/triamcinolone oint ............................. 58 nystop powder 100000 .................................... 59 ocella tab3-0.03mg ........................................ 172 octreotide inj 100 mcg ................................... 176 octreotide inj 1000 mcg ................................. 176 octreotide inj 200 mcg ................................... 177 octreotide inj 50 mcg/ml ............................... 177 octreotide inj 500 mcg ................................... 177 ODEFSEY TAB ................................................... 95 ODOMZO CAP 200 MG .................................... 78 OFEV CAP 100 MG ......................................... 211 OFEV CAP 150 MG ......................................... 211 ofloxacin drop 0.3% op .................................... 36 ofloxacin drop 0.3% otic .................................. 36 ofloxacin tab 300 mg ....................................... 36 ofloxacin tab 400 mg ....................................... 36 ogestrel tab .................................................... 172 olanzapine inj 10 mg ........................................ 86 olanzapine tab 10 mg ...................................... 87 olanzapine tab 10 mg odt ................................ 87 olanzapine tab 15 mg ...................................... 87 olanzapine tab 15 mg odt ................................ 87 olanzapine tab 2.5 mg ..................................... 87 olanzapine tab 20 mg ...................................... 87 olanzapine tab 20 mg odt ................................ 87 olanzapine tab 5 mg ........................................ 87 olanzapine tab 5 mg odt .................................. 87 olanzapine tab 7.5 mg ..................................... 87 olanzapine/fluoxetine cap 12-25 mg ............... 45 olanzapine/fluoxetine cap 12-50 mg ............... 45 olanzapine/fluoxetine cap 3-25 mg ................. 45 olanzapine/fluoxetine cap 6-25 mg ................. 45 olanzapine/fluoxetine cap 6-50 mg ................. 45 olmesartan medoxtab 20mg ...................... 117 olmesartan medoxtab 40mg ...................... 117 olmesartan medoxtab 5mg ........................ 117 olmesartan/amlodipine/hctz tab ................... 129 olmesartan/hctz tab20-12.5 mg .................... 129 olmesartan/hctz tab40-12.5 mg .................... 129 olmesartan/hctz tab40-25 mg ....................... 129 olopatadine drop 0.1%................................... 197 olopatadine sol 0.2%...................................... 197 olopatadine spr0.6% ...................................... 200 OLYSIO CAP 150 MG ........................................ 93

omega-3-acid cap 1 gm ................................. 136 omepra/bicarpow20-1680 ............................. 151 omepra/bicarpow40-1680 ............................. 151 omeprazole cap 10 mg ................................... 154 omeprazole cap 20 mg ................................... 155 omeprazole cap 40 mg ................................... 155 OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML ..................... 164 OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML ....................... 164 OMNITROPE INJ 5.8 MG................................. 164 ondansetron inj 4 mg/2 ml ............................... 56 ondansetron sol 4 mg/5 ml .............................. 55 ondansetron tab 24 mg .................................... 56 ondansetron tab 4 mg ...................................... 56 ondansetron tab 4 mg odt ............................... 56 ondansetron tab 8 mg ...................................... 56 ondansetron tab 8 mg odt ............................... 56 ONFI SUS 2.5 MG/ML ....................................... 40 ONFI TAB 10 MG .............................................. 40 ONFI TAB 20 MG .............................................. 40 ONGLYZA TAB 2.5 MG .................................... 102 ONGLYZA TAB 5 MG ....................................... 102 OPDIVO INJ 40 MG/4 ML ................................. 72 OPHTHALMIC AGENTS ................................... 196 Ophthalmic Agents, Other ............................ 197 Ophthalmic Anti-allergy Agents .................... 197 Ophthalmic Antiglaucoma Agents ................ 197 Ophthalmic Anti-inflammatories .................. 198 Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide

Analogs ...................................................... 199 Opioid Analgesics, Long-acting ....................... 16 Opioid Analgesics, Short-acting ...................... 18 Opioid Dependence Treatments ..................... 21 Opioid Reversal Agents ................................... 22 OPSUMIT TAB 10 MG ..................................... 206 ORACEA CAP 40 MG ....................................... 147 ORENCIA CLCKINJ 125 MG/ML....................... 185 ORENCIA INJ 125 MG/ML............................... 185 ORENCIA INJ 250 MG ..................................... 185 ORENCIA INJ 50 MG ....................................... 185 ORENCIA INJ 87.5 MG .................................... 185 ORENITRAM TAB 0.125 MG ........................... 206 ORENITRAM TAB 0.25 MG ............................. 206 ORENITRAM TAB 1 MG .................................. 207 ORENITRAM TAB 2.5 MG ............................... 207 ORENITRAM TAB 5 MG .................................. 207 ORKAMBI TAB 100-125 MG ........................... 212 ORKAMBI TAB 200-125 MG ........................... 212 orphenadrine inj 30 mg/ml ............................ 213

orsythia tab .................................................... 172 oseltamivir cap30mg ....................................... 98 oseltamivir cap45mg ....................................... 98 oseltamivir cap75mg ....................................... 98 OTEZLA TAB 10/20/30 MG............................. 185 OTEZLA TAB 30 MG ........................................ 185 OTIC AGENTS ................................................. 199 OTREXUP INJ 10 MG ...................................... 185 OTREXUP INJ 12.5 MG/0.4 ML ....................... 186 OTREXUP INJ 15 MG ...................................... 186 OTREXUP INJ 17.5 MG/0.4 ML ....................... 186 OTREXUP INJ 20 MG ...................................... 185 OTREXUP INJ 22.5 MG/0.4 ML ....................... 186 OTREXUP INJ 25 MG ...................................... 185 OTREXUP INJ 7.5 MG/0.4 ML ......................... 186 ovide lot0.5% ................................................... 81 oxaliplatin inj 100 mg ...................................... 72 oxandrolone tab 10 mg.................................. 172 oxandrolone tab 2.5 mg................................. 172 oxaprozin tab 600 mg ...................................... 15 oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml ...................... 43 oxcarbazepine tab 150 mg .............................. 43 oxcarbazepine tab 300 mg .............................. 43 oxcarbazepine tab 600 mg .............................. 43 oxiconazole cre nitrate ................................. 59 OXTELLAR XR TAB 150 MG .............................. 43 OXTELLAR XR TAB 300 MG .............................. 43 OXTELLAR XR TAB 600 MG .............................. 43 oxybutynin syp 5 mg/5 ml.............................. 155 oxybutynin tab 10 mg er ................................ 155 oxybutynin tab 15 mg er ................................ 155 oxybutynin tab 5 mg ...................................... 155 oxybutynin tab 5 mg er .................................. 155 oxycodone cap 5 mg ........................................ 20 oxycodone con 100 mg/5 ml ............................ 20 oxycodone sol 5 mg/5 ml ................................. 20 oxycodone tab 10 mg ...................................... 20 oxycodone tab 15 mg ...................................... 20 oxycodone tab 20 mg ...................................... 20 oxycodone tab 30 mg ...................................... 20 oxycodone tab 5 mg ........................................ 20 OXYCODONE TAB10MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB15MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB20MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB30MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB40MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB60MG ER .............................. 17 OXYCODONE TAB80MG ER .............................. 17

oxycodone/apap tab 10-325 mg ...................... 13 oxycodone/apap tab 2.5-325 mg ..................... 13 oxycodone/apap tab 5-325 mg ........................ 13 oxycodone/apap tab 7.5-325 mg ..................... 13 oxycodone/aspirin tab ..................................... 13 oxycodone/ibuprofen tab 5-400 mg ................ 13 OXYCONTIN TAB 10 MG CR .............................. 17 OXYCONTIN TAB 15 MG CR .............................. 17 OXYCONTIN TAB 20 MG CR .............................. 17 OXYCONTIN TAB 30 MG CR .............................. 17 OXYCONTIN TAB 40 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 60 MG CR .............................. 18 OXYCONTIN TAB 80 MG CR .............................. 18 OXYTROL DISC 3.9 MG/24 HR ........................ 155 pacerone tab 100 mg ..................................... 120 pacerone tab 200 mg ..................................... 120 pacerone tab 400 mg ..................................... 120 paclitaxel inj 300 mg/50 ml ............................. 72 paliperidone tab er 1.5 mg ............................... 88 paliperidone tab er 3 mg .................................. 88 paliperidone tab er 6 mg .................................. 88 paliperidone tab er 9 mg .................................. 88 pamidronate inj 30 mg/10 ml ........................ 195 pamidronate inj 6 mg/ml ............................... 195 pamidronate inj 90 mg/10 ml ........................ 195 PANRETIN GEL 0.1% ......................................... 80 pantoprazole tab 20 mg ................................. 155 pantoprazole tab 40 mg ................................. 155 Parasympathomimetics .................................. 60 paricalcitolinj2mcg/ml ................................... 195 paricalcitolinj5mcg/ml ................................... 195 paromomycin cap 250 mg ............................... 23 paroxetine er tab 12.5 mg................................ 49 paroxetine er tab 37.5 mg................................ 49 paroxetine tab 10 mg ....................................... 49 paroxetine tab 20 mg ....................................... 49 paroxetine tab 25 mg er................................... 49 paroxetine tab 30 mg ....................................... 49 paroxetine tab 40 mg ....................................... 50 paser granules 4 gm ......................................... 61 PATADAY SOL0.2% ................................... 197 PAXIL SUS 10 MG/5 ML .................................... 50 PAZEO DRO0.7% ....................................... 197 PEDIARIX INJ0.5ML ......................................... 191 Pediculicides/Scabicides ................................. 81 PEDVAX HIB INJ .............................................. 191 peg-3350 solelectrol ....................................... 151 peg-3350/kclsol/sodium ................................ 151

PEGANONE TAB 250 MG ................................. 43 PEGASYS INJ ..................................................... 91 PEGASYS INJ 180 MCG /ML.............................. 91 PEGASYS INJ PROCLICK .................................... 91 PEGINTRON KIT 120 MCG ................................ 91 PEG-INTRON KIT 120 RP .................................. 92 PEGINTRON KIT 150 MCG ................................ 92 PEG-INTRON KIT 150 RP .................................. 92 PEG-INTRON KIT 50 MCG ................................. 92 PEG-INTRON KIT 50 MCG RP ............................ 92 PEGINTRON KIT 80 MCG .................................. 92 PEG-INTRON KIT 80 MCG RP ............................ 92 PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM .................... 148 penicillin g proc inj 600000 unit ....................... 33 penicillin g sod inj 5000000 unit ...................... 33 penicillin gk inj 5 mu ........................................ 33 PENICILLIN GK/INJ DEX 2 MU .......................... 33 PENICILLIN GK/INJ DEX 3 MU .......................... 33 penicillin vk sol 125 mg/5 ml ........................... 33 penicillin vk sol 250 mg/5 ml ........................... 33 penicillin vk tab 250 mg ................................... 33 penicillin vk tab 500 mg ................................... 33 PENTAM 300 INJ 300 MG ................................ 81 PENTASA CAP 250 MG CR .............................. 193 PENTASA CAP 500 MG CR .............................. 193 pentoxifylline tab 400 mg er .......................... 131 perindopril tab 2 mg ...................................... 118 perindopril tab 4 mg ...................................... 118 perindopril tab 8 mg ...................................... 118 periogard sol 0.12% ....................................... 145 PERJETA INJ 420 MG/14 ML ............................ 72 permethrin cream 5% ...................................... 81 perphenazine tab 16 mg .................................. 53 perphenazine tab 2 mg .................................... 53 perphenazine tab 4 mg .................................... 53 perphenazine tab 8 mg .................................... 53 perphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 2-25 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-10 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-25 mg ........ 45 perphenazine/amitriptyline tab 4-50 mg ........ 45 phenelzine tab 15 mg ...................................... 47 phenobarb elx 20 mg/5 ml .............................. 40 phenobarb tab 100 mg .................................... 40 phenobarb tab 15 mg ...................................... 40 phenobarb tab 16.2 mg ................................... 40 phenobarb tab 30 mg ...................................... 40 phenobarb tab 32.4 mg ................................... 40

phenobarb tab 60 mg ...................................... 40 phenobarb tab 64.8 mg ................................... 41 phenobarb tab 97.2 mg ................................... 41 phenoxybenzamine cap 10 mg ...................... 116 phenytek cap 200 mg ....................................... 43 phenytek cap 300 mg ....................................... 43 phenytoin chew 50 mg ..................................... 43 phenytoin ex cap 100 mg ................................. 43 phenytoin ex cap 200 mg ................................. 43 phenytoin ex cap 300 mg ................................. 43 phenytoin inj 50 mg/ml .................................... 43 phenytoin sus 125 mg/5 ml .............................. 44 Phosphate Binders ........................................ 156 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease

................................................................... 204 PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP ....................... 198 PHYSIOLYTE SOL ............................................. 216 PHYSIOSOL SOL IRRIGATION .......................... 216 pilocarpine tab 5 mg ...................................... 145 pilocarpine tab 7.5 mg ................................... 145 pimozide tab 1 mg ........................................... 85 pimozide tab 2 mg ........................................... 85 pimtrea tab .................................................... 172 pindolol tab 10 mg ......................................... 122 pindolol tab 5 mg ........................................... 122 pioglitazone tab 15 mg .................................. 102 pioglitazone tab 30 mg .................................. 102 pioglitazone tab 45 mg .................................. 102 pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg ........... 103 pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg ........... 103 pioglitazone/metformin tab 15-500 mg ........ 103 pioglitazone/metformin tab 15-850 mg ........ 103 piperacillin/tazobactam inj 3-0.375 gm ........... 34 piperacillin/tazobactam inj 4-0.5 gm ............... 34 pirmella tab1/35 ............................................ 172 piroxicam cap 10 mg ........................................ 15 piroxicam cap 20 mg ........................................ 15 Platelet Modifying Agents ............................ 114 PLEGRIDY INJ .................................................. 144 PLEGRIDY INJPEN ........................................... 144 PLEGRIDY PENINJSTARTER ............................. 144 podofilox sol 0.5% .......................................... 147 polyethylene glycol powder 3350 nf .............. 154 polymyxin b/trimethoprim sol........................ 197 POMALYST CAP 1 MG ...................................... 63 POMALYST CAP 2 MG ...................................... 63 POMALYST CAP 3 MG ...................................... 63 POMALYST CAP 4 MG ...................................... 63

portia-28 tab ............................................ 52, 172 potassium chloride cap 10 meq er ................. 217 potassium chloride cap 8 meq er ................... 217 potassium chloride inj 10 meq ....................... 217 potassium chloride inj 2 meq/ml ................... 217 potassium chloride inj 20 meq ....................... 217 potassium chloride inj 40 meq ....................... 217 potassium chloride sol 10% ........................... 217 potassium chloride sol 20% ........................... 217 potassium chloride tab 10 meq er ................. 217 potassium chloride tab 8 meq er ................... 217 potassium citrate tab 1080 mg...................... 217 potassium citrate tab 1620 mg...................... 217 potassium citrate tab 540 mg er ................... 217 potassium cl micro tab 10 meq er ................. 217 potassium cl micro tab 20 meq er ................. 217 POTIGA TAB 200 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 300 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 400 MG ........................................ 38 POTIGA TAB 50 MG .......................................... 38 PRADAXA CAP 110 MG .................................. 108 PRADAXA CAP 150 MG .................................. 108 PRADAXA CAP 75 MG .................................... 108 PRALUENT INJ 150 MG/ML ............................ 136 PRALUENT INJ 75 MG/ML .............................. 137 pramipexole tab 0.125 mg ............................... 83 pramipexole tab 0.25 mg ................................. 83 pramipexole tab 0.5 mg ................................... 83 pramipexole tab 0.75 mg ................................. 83 pramipexole tab 1 mg ...................................... 83 pramipexole tab 1.5 mg ................................... 83 prasugrel tab 10 mg ...................................... 115 prasugrel tab 5 mg ........................................ 115 pravastatin tab 10 mg ................................... 134 pravastatin tab 20 mg ................................... 134 pravastatin tab 40 mg ................................... 134 pravastatin tab 80 mg ................................... 135 prazosin hcl cap 1 mg .................................... 116 prazosin hcl cap 2 mg .................................... 116 prazosin hcl cap 5 mg .................................... 116 PRED MILD SUS 0.12% OP.............................. 199 PRED-G S.O.P OINT OP ................................... 197 PRED-G SUS OP .............................................. 197 prednicarbate cream 0.1% ............................. 160 prednicarbate oint 0.1% ................................ 160 prednisolone sod phos sol 1% op ................... 199 prednisolone sol 10 mg/5 ml ......................... 160 prednisolone sol 15 mg/5 ml ......................... 160

prednisolone sol 20 mg/5 ml .......................... 160 prednisone con 5 mg/ml ................................ 160 prednisone pak10mg ..................................... 160 prednisone pak5mg........................................ 160 prednisone sod pho sol 5 mg/5 ml ................. 160 prednisone sol 5 mg/5 ml ............................... 160 prednisone tab 1 mg ...................................... 160 prednisone tab 10 mg .................................... 160 prednisone tab 2.5 mg ................................... 160 prednisone tab 20 mg .................................... 160 prednisone tab 5 mg ...................................... 160 prednisone tab 50 mg .................................... 160 PREFEST TAB .................................................. 172 PREMARIN INJ 25 MG .................................... 168 PREMARIN TAB 0.3 MG .................................. 168 PREMARIN TAB 0.45 MG ................................ 168 PREMARIN TAB 0.625 MG .............................. 168 PREMARIN TAB 0.9 MG .................................. 168 PREMARIN TAB 1.25 MG ................................ 168 PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG ......... 168 PREMPHASE TAB ............................................ 172 PREMPRO TAB .625-2.5 MG ........................... 172 PREMPRO TAB 0.3-1.5 MG ............................. 172 PREMPRO TAB 0.45-1.5 MG ........................... 172 PREMPRO TAB 0.625-5 MG ............................ 172 PRENATAL TAB 27-1 MG ................................ 217 prevalite powder 4 gm ................................... 137 previfem tab ................................................... 172 PREZCOBIX TAB 800-150 MG ........................... 96 PREZISTA SUS 100 MG/ML ............................... 97 PREZISTA TAB 150 MG ..................................... 97 PREZISTA TAB 600 MG ..................................... 97 PREZISTA TAB 75 MG ....................................... 97 PREZISTA TAB 800 MG ..................................... 97 PRIFTIN TAB 150 MG ........................................ 61 PRIMAQUINE TAB 26.3 MG .............................. 81 primidone tab 250 mg...................................... 41 primidone tab 50 mg........................................ 41 PRISTIQ TAB 100 MG ........................................ 50 PRISTIQ TAB 25 MG .......................................... 50 PRISTIQ TAB 50 MG .......................................... 50 PROAIR HFA AER ............................................ 203 PROAIR RESPICLICK AER ................................. 203 probenecid tab 500 mg .................................... 59 probenecid/colchicine tab 500-0.5 mg ............ 60 procainamide inj 100 mg/ml .......................... 120 procainamide inj 500 mg/ml .......................... 120 prochlorperazine inj 10 mg/2 ml ...................... 53

prochlorperazine sup 25 mg ............................ 53 prochlorperazine tab 10 mg ............................ 53 prochlorperazine tab 5 mg .............................. 53 PROCRIT INJ 10000 UNIT/ML ......................... 112 PROCRIT INJ 2000/ML .................................... 113 PROCRIT INJ 20000/ML .................................. 113 PROCRIT INJ 3000/ML .................................... 113 PROCRIT INJ 4000/ML .................................... 113 PROCRIT INJ 40000/ML .................................. 113 procto-med crehc2.5% ................................... 160 procto-pak cream 1% ..................................... 160 proctosol hccre2.5% ....................................... 160 proctozone cream -hydrocortisone 2.5% ....... 160 Progestins ...................................................... 173 PROGLYCEM SUS 50 MG/ML ......................... 104 PROGRAF INJ 5 MG/ML ................................. 186 PROLASTIN-C INJ 1000 MG ............................ 210 PROLEUKIN INJ 22 MU ..................................... 72 PROLIA SOL 60 MG/ML .................................. 195 PROMACTA TAB 12.5 MG .............................. 113 PROMACTA TAB 25 MG ................................. 113 PROMACTA TAB 50 MG ................................. 114 PROMACTA TAB 75 MG ................................. 114 promethazine syp 6.25 mg/5 ml ...................... 53 promethazine tab 12.5 mg .............................. 53 promethazine tab 25 mg ................................. 53 promethazine tab 50 mg ................................. 53 propafenone cap 225 mg er........................... 120 propafenone cap 325 mg er........................... 120 propafenone cap 425 mg sr ........................... 120 propafenone tab 150 mg ............................... 120 propafenone tab 225 mg ............................... 120 propafenone tab 300 mg ............................... 120 proparacaine sol 0.5% op .............................. 197 Prophylactic ..................................................... 60 propranolol cap 120 mg er ............................ 122 propranolol cap 160 mg er ............................ 122 propranolol cap 60 mg er .............................. 122 propranolol cap 80 mg er .............................. 122 propranolol inj 1 mg/ml ................................. 122 propranolol sol 20 mg/5 ml ........................... 122 propranolol sol 40 mg/5 ml ........................... 122 propranolol tab 10 mg ................................... 122 propranolol tab 20 mg ................................... 122 propranolol tab 40 mg ................................... 122 propranolol tab 60 mg ................................... 122 propranolol tab 80 mg ................................... 122 propranolol/hctz tab 40/25 mg ..................... 129

propranolol/hctz tab 80/25 mg ..................... 129 propylthiouracil tab 50 mg ............................. 179 PROQUAD INJ ................................................. 191 Protectants .................................................... 154 Proton Pump Inhibitors ................................. 154 protriptyline tab 10 mg .................................... 52 protriptyline tab 5 mg ...................................... 52 PROVENTIL AER HFA ...................................... 203 PULMICORT INH 180 MCG ............................. 201 PULMICORT INH 90 MCG ............................... 201 Pulmonary Antihypertensives ...................... 205 PULMOZYME SOL 1 MG/ML .......................... 212 PURIXAN SUS 20 MG/ML ................................. 65 pyrazinamide tab 500 mg ................................ 61 pyridostigmine tab 180 mg .............................. 61 pyridostigmine tab 60 mg ................................ 61 QUADRACEL INJ ............................................. 191 quasense tab .................................................. 172 questran powder 4 gm ................................... 137 quetiapine tab 100 mg ..................................... 46 QUETIAPINE TAB 150MG ER ............................ 46 quetiapine tab 200 mg ..................................... 46 QUETIAPINE TAB 200MG ER ............................ 46 quetiapine tab 25 mg ....................................... 46 quetiapine tab 300 mg ..................................... 46 QUETIAPINE TAB 300MG ER ............................ 46 quetiapine tab 400 mg ..................................... 46 quetiapine tab 400 mg er ................................. 46 quetiapine tab 50 mg ....................................... 46 QUETIAPINE TAB 50MG ER .............................. 46 quinapril tab 10 mg ........................................ 118 quinapril tab 20 mg ........................................ 118 quinapril tab 40 mg ........................................ 118 quinapril tab 5 mg .......................................... 118 quinapril/hctz tab 10-12.5 mg ....................... 129 quinapril/hctz tab 20-12.5 mg ....................... 129 quinapril/hctz tab 20-25 mg .......................... 129 QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML ........................ 120 quinidine gl tab 324 mg cr ............................. 120 quinidine su tab 200 mg ................................. 120 quinidine su tab 300 mg ................................. 120 quinine sulf cap 324 mg ................................... 81 Quinolones ...................................................... 35 QVAR AER 40 MCG ......................................... 201 RABAVERT INJ ................................................ 191 rabeprazole tab 20 mg ................................... 155 raloxifene tab 60 mg ...................................... 173 ramipril cap 1.25 mg ...................................... 118

ramipril cap 10 mg ......................................... 119 ramipril cap 2.5 mg ........................................ 119 ramipril cap 5 mg ........................................... 119 RANEXA TAB 1000 MG ................................... 131 RANEXA TAB 500 MG ..................................... 131 ranitidine cap 150 mg .................................... 153 ranitidine cap 300 mg .................................... 153 ranitidine inj 150 mg/6 ml ............................. 153 ranitidine inj 50 mg/2 ml ............................... 153 ranitidine syp 15 mg/ml ................................. 153 ranitidine tab 150 mg .................................... 153 ranitidine tab 300 mg .................................... 153 RAPAMUNE SOL 1 MG/ML ............................ 186 rasagiline tab0.5mg ......................................... 84 rasagiline tab1mg ............................................ 84 RASUVO INJ20MG .......................................... 186 RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML ................................. 150 REBIF INJ 22/0.5 ............................................. 144 REBIF INJ 44/0.5 ............................................. 144 REBIF TITRATION INJ PACK ............................ 144 reclipsen tab .................................................. 172 RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG /ML ................ 191 RECOMBIVAX HB INJ 40 MCG /ML ................ 192 RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG /0.5 ML ............ 192 RELENZA MIS DISKHALER ................................. 98 RELISTOR INJ 12 MG/0.6 ML .......................... 151 RELISTOR INJ 8 MG/0.4 ML ............................ 151 RELISTOR TAB 150MG .................................... 152 REMICADE INJ 100 MG .................................. 186 REMODULIN INJ 1 MG/ML ............................. 207 REMODULIN INJ 10 MG/ML ........................... 207 REMODULIN INJ 2.5 MG/ML .......................... 207 REMODULIN INJ 5 MG/ML ............................. 208 RENAGEL TAB 400 MG ................................... 156 RENAGEL TAB 800 MG ................................... 156 RENVELA PAK 0.8 GM .................................... 156 RENVELA PAK 2.4 GM .................................... 156 RENVELA TAB 800 MG ................................... 156 repaglinide tab 1-500 mg .............................. 103 repaglinide tab 2-500 mg .............................. 104 REPATHA INJ 140 MG/ML .............................. 137 REPATHA PUSHINJ420/3.5 ............................. 137 REPATHA SURECLICK INJ 140 MG/ML ........... 137 RESCRIPTOR TAB 100 MG ................................ 95 RESCRIPTOR TAB 200 MG ................................ 95 RESERPINE TAB 0.1 MG ................................. 129 RESERPINE TAB 0.25 MG ............................... 129 Respiratory Tract Agents, Other ................... 210

Respiratory Tract/Pulmonary Agents ........... 211 RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

................................................................... 199 RESTASIS EMULSION 0.05% ........................... 197 Retinoids .......................................................... 80 RETROVIR INJ 10 MG/ML ................................. 96 REVLIMID CAP 10 MG ...................................... 63 REVLIMID CAP 15 MG ...................................... 63 REVLIMID CAP 2.5 MG ..................................... 64 REVLIMID CAP 20 MG ...................................... 64 REVLIMID CAP 25 MG ...................................... 64 REVLIMID CAP 5 MG ........................................ 64 REXULTI TAB 0.25 MG ...................................... 46 REXULTI TAB 0.5 MG ........................................ 46 REXULTI TAB 1 MG ........................................... 47 REXULTI TAB 2 MG ........................................... 47 REXULTI TAB 3 MG ........................................... 47 REXULTI TAB 4 MG ........................................... 47 REYATAZ CAP 150 MG ...................................... 97 REYATAZ CAP 200 MG ...................................... 97 REYATAZ CAP 300 MG ...................................... 97 REYATAZ POWDER 50 MG ............................... 97 RHEUMATREX TAB 2.5 MG ............................ 186 ribapak pak 1000/day ...................................... 92 ribapak pak 1200/day ...................................... 93 ribapak pak 600/day ........................................ 93 ribapak pak 800/day ........................................ 93 ribasphere cap 200 mg..................................... 93 ribasphere tab 200 mg ..................................... 93 ribasphere tab 400 mg ..................................... 93 ribasphere tab 600 mg ..................................... 93 ribavirin cap 200 mg ........................................ 93 ribavirin tab 200 mg ......................................... 93 RIDAURA CAP 3 MG ....................................... 190 rifabutin cap 150 mg ........................................ 61 rifampin cap 150 mg ........................................ 61 rifampin cap 300 mg ........................................ 61 rifampin inj 600 mg .......................................... 61 RIFATER TAB ..................................................... 61 riluzole tab 50 mg .......................................... 141 rimantadine tab 100 mg .................................. 98 ringers inj ....................................................... 223 ringers irrigation sol ....................................... 223 risedronate sod tab 35 mg dr ......................... 195 risedronate tab 150 mg.................................. 196 risedronate tab 30 mg.................................... 196 risedronate tab 35 mg.................................... 196 risedronate tab 5 mg...................................... 196

RISPERDAL INJ 12.5 MG ................................... 88 RISPERDAL INJ 25 MG ...................................... 88 RISPERDAL INJ 37.5 MG ................................... 88 RISPERDAL INJ 50 MG ...................................... 88 risperidone sol 1 mg/ml ................................... 88 risperidone tab 0.25 mg ................................... 88 risperidone tab 0.25 odt .................................. 88 risperidone tab 0.5 mg ..................................... 88 risperidone tab 0.5 mg odt .............................. 88 risperidone tab 1 mg ........................................ 88 risperidone tab 1 mg odt ................................. 88 risperidone tab 2 mg ........................................ 88 risperidone tab 2 mg odt ................................. 88 risperidone tab 3 mg .................................. 88, 89 risperidone tab 3 mg odt ................................. 89 risperidone tab 4 mg ........................................ 89 risperidone tab 4 mg odt ................................. 89 RITUXAN INJ 500 MG ....................................... 72 rivastigmine cap 1.5 mg .................................. 44 rivastigmine cap 3 mg ..................................... 44 rivastigmine cap 4.5 mg .................................. 44 rivastigmine cap 6 mg ..................................... 44 rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr ...................... 44 rivastigmine disc 4.6 mg/24 hr ........................ 44 rivastigmine disc 9.5 mg/24 hr ........................ 44 rivelsa tab ...................................................... 172 ropinirole tab 0.25 mg ..................................... 83 ropinirole tab 0.5 mg ....................................... 83 ropinirole tab 1 mg .......................................... 83 ropinirole tab 12 mg er .................................... 83 ropinirole tab 2 mg .......................................... 83 ropinirole tab 2 mg er ...................................... 83 ropinirole tab 3 mg .......................................... 83 ropinirole tab 4 mg .......................................... 83 ropinirole tab 4 mg er ...................................... 83 ropinirole tab 5 mg .......................................... 83 ropinirole tab 6 mg er ...................................... 83 ropinirole tab 8 mg er ...................................... 83 rosuvastatin tab10mg ................................... 135 rosuvastatin tab20mg ................................... 135 rosuvastatin tab40mg ................................... 135 rosuvastatin tab5mg...................................... 135 ROTARIX SUS .................................................. 192 ROTATEQ SOL ................................................ 192 roweepra tab 1000 mg .................................... 38 roweepra tab 500 mg ...................................... 38 roweepra tab 750 mg ...................................... 38 ROZEREM TAB 8 MG ...................................... 214

RUBRACA TAB200MG ...................................... 78 RUBRACA TAB300MG ...................................... 78 RYDAPT CAP 25 MG ......................................... 78 S LEVOXYL TAB 150 MCG ............................... 174 SABRIL POWDER 500 MG ................................. 41 SABRIL TAB 500 MG ......................................... 41 SAIZEN INJ 5 MG ............................................ 164 SAIZEN INJ 8.8 MG ......................................... 164 SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML .................... 186 SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG ....................... 177 SANDOSTATIN KIT LAR 20 MG ....................... 177 SANDOSTATIN KIT LAR 30 MG ....................... 177 SANTYL OINT 250 UNIT/GM ........................... 147 SAPHRIS SUB 10 MG......................................... 89 SAPHRIS SUB 2.5 MG........................................ 89 SAPHRIS SUB 5 MG ........................................... 89 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents

................................................................... 173 selegiline cap 5 mg ........................................... 84 selegiline tab 5 mg ........................................... 84 selenium sulfide lotion 2.5% .......................... 147 SELZENTRY TAB 150 MG .................................. 96 SELZENTRY TAB 25 MG .................................... 97 SELZENTRY TAB 300 MG .................................. 96 SELZENTRY TAB 75 MG .................................... 97 SENSIPAR TAB 30 MG ..................................... 175 SENSIPAR TAB 60 MG ..................................... 175 SENSIPAR TAB 90 MG ..................................... 175 SEREVENT DISKUS AER 50 MCG ..................... 203 SEROQUEL XR TAB 150 MG .............................. 47 SEROQUEL XR TAB 200 MG .............................. 47 SEROQUEL XR TAB 300 MG .............................. 47 SEROQUEL XR TAB 400 MG .............................. 47 SEROQUEL XR TAB 50 MG ................................ 47 SEROSTIM INJ 4 MG ....................................... 152 SEROSTIM INJ 5 MG ....................................... 152 SEROSTIM INJ 6 MG ....................................... 152 Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists .... 60 sertraline con 20 mg/ml ................................... 50 sertraline tab 100 mg ....................................... 50 sertraline tab 25 mg ......................................... 50 sertraline tab 50 mg ......................................... 50 setlakin tab ..................................................... 172 sevelamer pow0.8gm ..................................... 156 sevelamer pow2.4gm ..................................... 156 sevelamer tab 800 mg.................................... 157 sharobel tab 0.35 mg ..................................... 173 SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML ............................... 177

SIGNIFOR INJ 0.6 MG/ML .............................. 177 SIGNIFOR INJ 0.9 MG/ML .............................. 178 sildenafil inj .................................................... 208 sildenafil tab 20 mg ....................................... 208 silver sulfadiazine cream 1% ............................ 36 SIMPONI INJ 50 MG/0.5 ML........................... 186 SIMULECT INJ 20 MG ..................................... 189 simvastatin tab 10 mg ................................... 135 simvastatin tab 20 mg ................................... 135 simvastatin tab 40 mg ................................... 135 simvastatin tab 5 mg ..................................... 135 simvastatin tab 80 mg ................................... 135 sirolimus tab 0.5 mg ...................................... 186 sirolimus tab 1 mg ......................................... 187 sirolimus tab 2 mg ......................................... 187 SIRTURO TAB 100 MG ...................................... 61 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS..................... 212 SLEEP DISORDER AGENTS ............................. 213 Sleep Disorders, Other .................................. 214 Smoking Cessation Agents .............................. 22 Sodium Channel Agents .................................. 42 sodium chloride inj 0.45% .............................. 217 sodium chloride inj 0.9% ................................ 217 sodium chloride inj 2.5 meq/ml ..................... 218 sodium chloride inj 3% ................................... 218 sodium chloride inj 5% ................................... 218 sodium chloride sol 0.9% irrigation ............... 218 sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml ..... 215 sodium sulfacetamide sol 10% op.................... 36 SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML .......................... 65 SOMATULINE INJ 120/.5 ML .......................... 178 SOMATULINE INJ 60/0.2 ML .......................... 178 SOMATULINE INJ 90/0.3 ML .......................... 178 SOMAVERT INJ 10 MG ................................... 178 SOMAVERT INJ 15 MG ................................... 178 SOMAVERT INJ 20 MG ................................... 178 SOMAVERT INJ 25 MG ................................... 178 SOMAVERT INJ 30 MG ................................... 179 sorine tab 120 mg .......................................... 120 sorine tab 160 mg .......................................... 120 sorine tab 240 mg .......................................... 120 sorine tab 80 mg ............................................ 120 sotalol af tab 120 mg ..................................... 120 sotalol hcl tab 160 mg ................................... 120 sotalol hcl tab 240 mg ................................... 120 sotalol hcl tab 80 mg ..................................... 120 SOVALDI TAB 400 MG ...................................... 93 SPIRIVA AER RESPIMAT .................................. 202

SPIRIVA CAP HANDIHALER ............................. 202 SPIRIVA SPRAY RESPIMAT .............................. 202 spironolacte tab 25 mg .................................. 132 spironolactone tab 100 mg ............................ 132 spironolactone tab 50 mg .............................. 132 spironolactone/hctz tab 25/25 mg ................ 129 sprintec tab 28 day ......................................... 172 SPRITAM TAB 1000 MG .................................... 38 SPRITAM TAB 250 MG ...................................... 38 SPRITAM TAB 500 MG ...................................... 38 SPRITAM TAB 750 MG ...................................... 38 SPRYCEL TAB 100 MG ....................................... 78 SPRYCEL TAB 140 MG ....................................... 78 SPRYCEL TAB 20 MG ......................................... 78 SPRYCEL TAB 50 MG ......................................... 78 SPRYCEL TAB 70 MG ......................................... 78 SPRYCEL TAB 80 MG ......................................... 79 sronyx tab ....................................................... 172 ssd cream 1% ................................................... 36 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors).................................... 47

stavudine cap 15 mg ........................................ 96 stavudine cap 20 mg ........................................ 96 stavudine cap 30 mg ........................................ 96 stavudine cap 40 mg ........................................ 96 stavudine sol 1 mg/ml ...................................... 96 sterile water sol irrigation .............................. 223 STIMATE SOL 1.5 MG/ML ............................... 164 STIOLTO AER RESPIMAT ................................. 210 STIVARGA TAB 40 MG ...................................... 79 STRATTERA CAP 10 MG .................................. 141 STRATTERA CAP 100 MG ................................ 141 STRATTERA CAP 18 MG .................................. 141 STRATTERA CAP 25 MG .................................. 141 STRATTERA CAP 40 MG .................................. 141 STRATTERA CAP 60 MG .................................. 141 STRATTERA CAP 80 MG .................................. 141 streptomycin inj 1 gm ...................................... 23 STRIBILD TAB .................................................... 95 SUBOXONE MIS 12-3 MG ................................. 22 SUBOXONE MIS 2-0.5 MG ................................ 22 SUBOXONE MIS 4-1 MG ................................... 22 SUBOXONE MIS 8-2 MG ................................... 22 sucralfate tab 1 gm ........................................ 154 SULFACETAMIDE SODIUM OINT 10% OP ......... 36 sulfacetamide sus 10% ..................................... 36 sulfacetamide/prednisolone na sol op ........... 197

sulfadiazine tab 500 mg .................................. 36 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 400-80 mg/5

ml ................................................................. 36 sulfamethoxazole-trimethoprim sus 200-40

mg/5 ml ....................................................... 36 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 400-80 mg

..................................................................... 36 sulfamethoxazole-trimethoprim tab 800-160 mg

..................................................................... 36 SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM ................... 26 sulfasalazine tab 500 mg ............................... 193 sulfasalazine tab 500 mg dr ........................... 193 Sulfonamides ................................................... 36 sulindac tab 150 mg ........................................ 16 sulindac tab 200 mg ........................................ 16 sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml ............................ 60 sumatriptan spray 20 mg/act .......................... 60 sumatriptan spray 5 mg/act ............................ 60 sumatriptan tab 100 mg .................................. 60 sumatriptan tab 25 mg .................................... 60 sumatriptan tab 50 mg .................................... 60 SUPRAX CAP 400 MG ....................................... 30 SUSTIVA CAP 200 MG ...................................... 95 SUSTIVA CAP 50 MG ........................................ 95 SUSTIVA TAB 600 MG ...................................... 95 SUTENT CAP 12.5 MG ...................................... 79 SUTENT CAP 25 MG ......................................... 79 SUTENT CAP 37.5 MG ...................................... 79 SUTENT CAP 50 MG ......................................... 79 SYLATRON KIT 200 MCG .................................. 93 SYLATRON KIT 300 MCG .................................. 93 SYLATRON KIT 600 MCG .................................. 93 SYLVANT SOL 100 MG .................................... 215 SYMBICORT AER 160-4.5 MG......................... 211 SYMBICORT AER 80-4.5 MG ........................... 211 SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG ....................... 102 SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG ...................... 102 SYNAGIS INJ 50 MG ........................................ 189 SYNAREL SOL 2 MG/ML ................................. 179 SYNDROS SOL 5MG/ML ................................... 56 SYNERCID INJ 500 MG ...................................... 24 SYNRIBO INJ 3.5 MG ........................................ 73 SYNTHROID TAB 100 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 112 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 125 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 137 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 150 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 175 MCG ............................. 174

SYNTHROID TAB 200 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 25 MCG ............................... 174 SYNTHROID TAB 300 MCG ............................. 174 SYNTHROID TAB 50 MCG ............................... 174 SYNTHROID TAB 75 MCG ............................... 174 SYNTHROID TAB 88 MCG ............................... 175 SYPRINE CAP 250 MG ..................................... 216 TABLOID TAB 40 MG ........................................ 65 tacrolimus cap 0.5 mg .................................... 187 tacrolimus cap 1 mg ....................................... 187 tacrolimus cap 5 mg ....................................... 187 TAFINLAR CAP 50 MG ...................................... 79 TAFINLAR CAP 75 MG ...................................... 79 TAGRISSO TAB 40 MG ...................................... 79 TAGRISSO TAB 80 MG ...................................... 79 TAMIFLU CAP 30 MG ........................................ 98 TAMIFLU CAP 45 MG ........................................ 98 TAMIFLU CAP 75 MG ........................................ 98 TAMIFLU SUS 6 MG/ML ................................... 98 tamoxifen tab 10 mg ........................................ 65 tamoxifen tab 20 mg ........................................ 65 tamsulosin cap 0.4 mg ................................... 156 TARCEVA TAB 100 MG ..................................... 79 TARCEVA TAB 150 MG ..................................... 79 TARCEVA TAB 25 MG ....................................... 79 TARGRETIN GEL 1% .......................................... 80 tarina fe tab1/20 ............................................ 172 TASIGNA CAP 150 MG ...................................... 79 TASIGNA CAP 200 MG ...................................... 79 tazarotene cre0.1% ........................................ 147 TAZORAC CREAM 0.05% ................................ 147 TAZORAC CREAM 0.1% .................................. 147 TAZORAC GEL 0.05% ...................................... 147 TAZORAC GEL 0.1% ........................................ 147 taztia xt cap 120 mg/24 hr ............................. 124 taztia xt cap 180 mg/24 hr ............................. 122 taztia xt cap 240 mg/24 hr ............................. 124 taztia xt cap 300 mg/24 hr ............................. 124 taztia xt cap 360 mg/24 hr ............................. 124 TECENTRIQ INJ 1200 MG/20 ML ...................... 73 TECFIDERA CAP 120 MG................................. 144 TECFIDERA CAP 240 MG................................. 144 TECFIDERA MIS STARTER PACK ...................... 145 TECHNIVIE TAB ................................................. 93 TEFLARO INJ 400 MG ....................................... 30 TEFLARO INJ 600 MG ....................................... 30 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5 MG ................. 129 TEKTURNA HCT TAB 150-25 MG .................... 129

TEKTURNA HCT TAB 300-12.5 ........................ 129 TEKTURNA HCT TAB 300-25 MG .................... 129 TEKTURNA TAB 150 MG................................. 131 TEKTURNA TAB 300 MG................................. 131 telmisartan tab 20 mg ................................... 117 telmisartan tab 40 mg ................................... 117 telmisartan tab 80 mg ................................... 117 telmisartan/amlodipine tab 40-10 mg .......... 129 telmisartan/amlodipine tab 40-5 mg ............ 130 telmisartan/amlodipine tab 80-10 mg .......... 130 telmisartan/amlodipine tab 80-5 mg ............ 130 telmisartan/hctz tab 40-12.5 mg ................... 130 telmisartan/hctz tab 80-12.5 mg ................... 130 telmisartan/hctz tab 80-25 mg ...................... 130 tencon tab50-325mg ....................................... 13 TENIVAC INJ 5-2LF .......................................... 192 terazosin cap 1 mg ......................................... 116 terazosin cap 10 mg ....................................... 116 terazosin cap 2 mg ......................................... 116 terazosin cap 5 mg ......................................... 116 terbinafine tab 250 mg .................................... 59 terbutaline inj 1 mg/ml .................................. 203 terbutaline tab 2.5 mg ................................... 203 terbutaline tab 5 mg ...................................... 203 terconazole cream 0.4% .................................. 59 terconazole cream 0.8% .................................. 59 terconazole sup 80 mg ..................................... 59 TESTIM GEL1% (50 MG) ................................. 165 testosterone enanthate inj 200 mg/ml .......... 165 TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG) ................... 165 TESTOSTERONE GEL PUMP 1% ...................... 165 TESTOSTERONE GEL1% (50 MG) .................... 165 testosterone sol 30 mg/act ............................ 165 TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF ............. 192 tetrabenazin tab 25 mg ................................. 142 tetrabenazine tab 12.5 mg ............................ 142 Tetracyclines ................................................... 36 THALOMID CAP 100 MG .................................. 64 THALOMID CAP 150 MG .................................. 64 THALOMID CAP 200 MG .................................. 64 THALOMID CAP 50 MG .................................... 64 theophylline tab 100 mg cr ............................ 205 theophylline tab 200 mg cr ............................ 205 theophylline tab 300 mg er ............................ 205 theophylline tab 400 mg er ............................ 205 theophylline tab 450 mg er ............................ 205 theophylline tab 600 mg er ............................ 205

Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes ................................................................... 218

thioridazine tab 10 mg ..................................... 85 thioridazine tab 100 mg ................................... 85 thioridazine tab 25 mg ..................................... 85 thioridazine tab 50 mg ..................................... 85 THIOTEPA INJ 15 MG ........................................ 73 thiothixene cap 1 mg........................................ 85 thiothixene cap 10 mg...................................... 85 thiothixene cap 2 mg........................................ 85 thiothixene cap 5 mg........................................ 85 THYMOGLOBULN INJ 25 MG .......................... 188 tiagabine tab 2 mg ........................................... 41 tiagabine tab 4 mg ........................................... 41 TIGECYCLINE INJ 50 MG ................................... 27 TIKOSYN CAP 125 MCG .................................. 120 TIKOSYN CAP 250 MCG .................................. 120 TIKOSYN CAP 500 MCG .................................. 120 timolol gel sol 0.25% op ................................. 198 timolol gel sol 0.5% op ................................... 198 timolol mal sol 0.25% op ................................ 198 timolol mal sol 0.5% op .................................. 198 timolol mal tab 10 mg ...................................... 60 timolol mal tab 20 mg ...................................... 60 timolol mal tab 5 mg ........................................ 60 tinidazole tab 250 mg ...................................... 27 tinidazole tab 500 mg ...................................... 27 TIVICAY TAB 10 MG .......................................... 97 TIVICAY TAB 25 MG .......................................... 97 TIVICAY TAB 50 MG .......................................... 97 tizanidine cap 2 mg .......................................... 90 tizanidine cap 4 mg .......................................... 90 tizanidine cap 6 mg .......................................... 90 tizanidine tab 2 mg .......................................... 90 tizanidine tab 4 mg .......................................... 90 TOBI PODHALER CAP 28 MG .......................... 204 TOBRADEX OINT 0.3-0.1% ................................ 23 tobramycin inj 10 mg/ml .................................. 23 tobramycin inj 80 mg/2 ml ............................... 24 tobramycin neb 300 mg/5 ml........................... 24 tobramycin sol 0.3% op .................................... 23 tobramycin/dexamethasone sus 0.3-0.1% ..... 197 TOLAK CREAM 4% .......................................... 147 tolazamide tab 250 mg .................................. 103 tolazamide tab 500 mg .................................. 103 tolbutamide tab 500 mg ................................ 103 tolcapone tab 100 mg ...................................... 82 tolmetin sod cap 400 mg.................................. 16

tolmetin sod tab 600 mg.................................. 16 tolterodine cap 2 mg er ................................. 155 tolterodine cap 4 mg er ................................. 155 tolterodine tab 1 mg ...................................... 155 tolterodine tab 2 mg ...................................... 155 topicort cre0.05% ........................................... 161 TOPICORT OIN0.05% ...................................... 161 topiramate cap 15 mg ..................................... 42 topiramate cap 25 mg ..................................... 42 topiramate tab 100 mg.................................... 42 topiramate tab 200 mg.................................... 42 topiramate tab 25 mg ...................................... 42 topiramate tab 50 mg ...................................... 42 toposar inj 1 gm/50 ml .................................... 76 topotecan inj 4 mg ........................................... 76 torsemide tab 10 mg...................................... 132 torsemide tab 100 mg.................................... 132 torsemide tab 20 mg...................................... 132 torsemide tab 5 mg ........................................ 132 TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML ......................... 105 TOVIAZ TAB 4 MG .......................................... 156 TOVIAZ TAB 8 MG .......................................... 156 TPN ELECTROL INJ .......................................... 223 TRACLEER TAB 125 MG .................................. 208 TRACLEER TAB 62.5 MG ................................. 208 tramadol hcl tab 100 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 200 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 300 mg er ............................. 18 tramadol hcl tab 50 mg ................................... 21 tramadol/apap tab 37.5-325 mg ..................... 13 trandolapril tab 1 mg ..................................... 119 trandolapril tab 2 mg ..................................... 119 trandolapril tab 4 mg ..................................... 119 trandopril/verapamil tab 1-240 mg cr ........... 130 trandopril/verapamil tab 2-180 mg cr ........... 130 trandopril/verapamil tab 2-240 cr ................. 130 trandopril/verapamil tab 4-240 mg cr ........... 130 tranexamic acid tab 650 mg .......................... 114 TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG ........................ 53 tranylcypromine tab 10 mg ............................. 47 TRAVASOL INJ 10% ........................................ 223 TRAVATAN Z DRO0.004% .............................. 199 trazodone tab 100 mg ..................................... 50 trazodone tab 150 mg ..................................... 50 trazodone tab 300 mg ..................................... 50 trazodone tab 50 mg ....................................... 50 Treatment-Resistant ....................................... 89 TRECATOR TAB 250 MG ................................... 62

TRELSTAR MIX INJ 11.25 MG.......................... 179 TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG............................ 179 TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG............................ 179 tretinoin cap 10 mg .......................................... 80 tretinoin cream 0.025% .................................. 147 tretinoin cream 0.05% .................................... 147 tretinoin cream 0.1% ...................................... 147 tretinoin gel 0.01% ......................................... 147 tretinoin gel 0.025% ....................................... 147 tretinoin gel 0.04% ......................................... 147 tretinoin gel 0.1% ........................................... 147 trexall tab 10 mg ............................................ 187 trexall tab 15 mg ............................................ 187 trexall tab 5 mg .............................................. 187 trexall tab 7.5 mg ........................................... 187 triamcinolone cream 0.025% ......................... 161 triamcinolone cream 0.1% ............................. 161 triamcinolone cream 0.5% ............................. 161 triamcinolone lotion 0.025% .......................... 161 triamcinolone lotion 0.1% .............................. 161 triamcinolone oint 0.025% ............................. 161 triamcinolone oint 0.1% ................................. 161 triamcinolone oint 0.5% ................................. 161 triamcinolone oral paste 0.1% ....................... 145 triamterene/hctz cap 37.5-25 mg .................. 130 triamterene/hctz cap 50-25 mg ..................... 130 triamterene/hctz tab 37.5-25 mg .................. 130 triamterene/hctz tab 75-50 mg ..................... 130 Tricyclics ........................................................... 51 triderm cream 0.1%........................................ 161 trifluoperazine tab 1 mg .................................. 85 trifluoperazine tab 10 mg ................................ 86 trifluoperazine tab 2 mg .................................. 86 trifluoperazine tab 5 mg .................................. 86 trifluridine sol 1% op ........................................ 94 trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml.......................... 82 trihexyphenidyl tab 2 mg ................................. 82 trihexyphenidyl tab 5 mg ................................. 82 tri-legest tab fe ............................................... 172 tri-lo tab estaryll ............................................. 172 tri-lo tabsprintec ............................................ 172 trilyte sol ........................................................ 151 trimethoprim tab 100 mg ................................ 27 trimipramine cap 100 mg................................. 52 trimipramine cap 25 mg ................................... 52 trimipramine cap 50 mg ................................... 52 TRINTELLIX TAB 10 MG .................................... 50 TRINTELLIX TAB 20 MG .................................... 50

TRINTELLIX TAB 5 MG ...................................... 50 tri-previfem tab .............................................. 172 TRISENOX SOL 10 MG/10 ML ........................... 73 tri-sprintec tab ............................................... 172 TRIUMEQ TAB .................................................. 96 trivora-28 tab ................................................. 172 TROKENDI XR CAP 100 MG .............................. 42 TROKENDI XR CAP 200 MG .............................. 42 TROKENDI XR CAP 25 MG ................................ 42 TROKENDI XR CAP 50 MG ................................ 42 TROPHAMINE INJ 10% ................................... 223 TROPHAMINE INJ 6% ..................................... 223 TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML ............................ 103 TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML............................... 103 TRUMENBA INJ .............................................. 192 TRUVADA TAB 100-150 MG ............................. 96 TRUVADA TAB 133-200 MG ............................. 96 TRUVADA TAB 167-250 MG ............................. 96 TRUVADA TAB 200-300 MG ............................. 96 TWINRIX INJ ................................................... 192 TYBOST TAB 150 MG ........................................ 95 TYGACIL INJ 50 MG .......................................... 27 TYKERB TAB 250 MG ........................................ 79 TYPHIM VI INJ ................................................ 192 TYSABRI INJ 300 MG/15 ML ........................... 145 TYZEKA TAB 600 MG ........................................ 93 unithroid tab 100 mcg ................................... 175 unithroid tab 112 mcg ................................... 175 unithroid tab 125 mcg ................................... 175 unithroid tab 137 mcg ................................... 175 unithroid tab 150 mcg ................................... 175 unithroid tab 175 mcg ................................... 175 unithroid tab 200 mcg ................................... 175 unithroid tab 25 mcg ..................................... 175 unithroid tab 300 mcg ................................... 175 unithroid tab 50 mcg ..................................... 175 unithroid tab 75 mcg ..................................... 175 unithroid tab 88 mcg ..................................... 175 UPTRAVI TAB 1000 MCG ................................ 208 UPTRAVI TAB 1200 MCG ................................ 209 UPTRAVI TAB 1400 MCG ................................ 209 UPTRAVI TAB 1600 MCG ................................ 209 UPTRAVI TAB 200 MCG .................................. 209 UPTRAVI TAB 200/800 ................................... 209 UPTRAVI TAB 400 MCG .................................. 209 UPTRAVI TAB 600 MCG .................................. 209 UPTRAVI TAB 800 MCG .................................. 210 ursodiol cap 300 mg ...................................... 152

ursodiol tab 250 mg ....................................... 152 ursodiol tab 500 mg ....................................... 152 UVADEX INJ 20 MCG /ML ............................... 147 Vaccines ......................................................... 190 valacyclovir tab 1 gm ....................................... 94 valacyclovir tab 500 mg ................................... 94 VALCHLOR GEL 0.016% .................................. 148 VALCYTE SOL 50 MG/ML .................................. 90 valganciclovir sol 50mg/ml .............................. 90 valganciclovir tab 450 mg ................................ 90 valproate inj 500 mg/5 ml................................ 41 valproic acid cap 250 mg ................................. 41 valproic acid syp 250 mg5 ml ........................... 41 valsartan tab 160 mg ..................................... 117 valsartan tab 320 mg ..................................... 117 valsartan tab 40 mg ....................................... 117 valsartan tab 80 mg ....................................... 118 valsartan/hctz tab 160-12.5 mg .................... 130 valsartan/hctz tab 160-25 mg ....................... 130 valsartan/hctz tab 320-12.5 mg .................... 130 valsartan/hctz tab 320-25 mg ....................... 130 valsartan/hctz tab 80-12.5 mg ...................... 130 vancomycin cap 125 mg ................................... 27 vancomycin cap 250 mg ................................... 27 vancomycin inj 10 gm ...................................... 27 vancomycin inj 1000 mg .................................. 27 vancomycin inj 500 mg .................................... 27 VAQTA INJ 25/0.5 ML ..................................... 192 VAQTA INJ 50 UNIT/ML .................................. 192 VARIVAX INJ ................................................... 192 VARIZIG INJ 125UNIT...................................... 189 Vasodilators, Direct-acting Arterial ...... 137, 138 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous 138 VECTIBIX INJ 100 MG ....................................... 73 VECTICAL OIN3MCG/GM ............................... 148 VELCADE INJ 3.5 MG ........................................ 73 velivet pak ...................................................... 172 VENCLEXTA TAB 10 MG.................................... 64 VENCLEXTA TAB 100 MG ................................. 64 VENCLEXTA TAB 50 MG.................................... 64 VENCLEXTA TAB STARTER PACK ....................... 64 venlafaxine cap 150 mg er ............................... 50 venlafaxine cap 37.5 er .................................... 50 venlafaxine cap 75 mg er ................................. 50 venlafaxine tab 100 mg ................................... 51 venlafaxine tab 150 mg er ............................... 51 VENLAFAXINE TAB 225 MG ER ......................... 51 venlafaxine tab 25 mg...................................... 51

venlafaxine tab 37.5 mg .................................. 51 venlafaxine tab 37.5 mg er .............................. 51 venlafaxine tab 50 mg ..................................... 51 venlafaxine tab 75 mg ..................................... 51 venlafaxine tab 75 mg er ................................. 51 VENTOLIN HFA AER ........................................ 203 VERAMYST SPRAY 27.5 MCG ......................... 201 verapamil cap 100 mg er ............................... 124 verapamil cap 120 mg er ............................... 124 verapamil cap 180 mg er ............................... 124 verapamil cap 200 mg er ............................... 124 verapamil cap 240 mg er ............................... 124 verapamil cap 300 mg er ............................... 124 verapamil cap 360 mg sr ............................... 122 verapamil inj 2.5 mg/ml ................................ 124 verapamil tab 120 mg .................................... 124 verapamil tab 180 mg er ............................... 124 verapamil tab 240 mg er ............................... 124 verapamil tab 40 mg ...................................... 124 verapamil tab 80 mg ...................................... 124 VERSACLOZ SUS 50 MG/ML ............................. 90 vestura tab 3-0.02 mg ................................... 172 VEXOL SUS 1% OP .......................................... 199 VIAGRA TAB 100 MG ................................ 224 VIAGRA TAB 25 MG .................................. 225 VIAGRA TAB 50 MG .................................. 225 VIBERZI TAB 100 MG ...................................... 154 VIBERZI TAB 75 MG ........................................ 154 vicodin es tab 7.5-300 mg ................................ 13 vicodin hp tab 10-300 mg ................................ 13 vicodin tab 5-300 mg ....................................... 13 VIDEX SOL 2 GM ............................................... 96 VIEKIRA PAK TAB .............................................. 94 VIEKIRA XR TAB ................................................ 94 vienva tab0.1-20 ............................................ 172 vigabatrin pak 500 mg ..................................... 41 VIGAMOX DROP 0.5% ...................................... 36 VIIBRYD STARTER KIT ....................................... 51 VIIBRYD TAB 10 MG ......................................... 51 VIIBRYD TAB 20 MG ......................................... 51 VIIBRYD TAB 40 MG ......................................... 51 VIMPAT INJ 200 MG/20 ................................... 44 VIMPAT SOL 10 MG/ML ................................... 44 VIMPAT TAB 100 MG ....................................... 44 VIMPAT TAB 150 MG ....................................... 44 VIMPAT TAB 200 MG ....................................... 44 VIMPAT TAB 50 MG ......................................... 44 vinblastine inj 1 mg/ml .................................... 73

vincasar pfs inj 1 mg/ml ................................... 73 vincristine inj 1 mg/ml ...................................... 74 vinorelbine inj 10 mg/ml .................................. 74 VIRACEPT TAB 250 MG..................................... 97 VIRACEPT TAB 625 MG..................................... 97 VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML ........................... 95 VIRAZOLE INH 6 GM ......................................... 98 VIREAD POWDER 40 MG/GM .......................... 96 VIREAD TAB 150 MG ........................................ 96 VIREAD TAB 200 MG ........................................ 96 VIREAD TAB 250 MG ........................................ 96 VIREAD TAB 300 MG ........................................ 96 VITEKTA TAB 150 MG ....................................... 97 VITEKTA TAB 85 MG ......................................... 97 VIVITROL INJ 380 MG ....................................... 21 VOGELXO GEL PUMP 1% ................................ 165 VOGELXO GEL1% (50 MG) .............................. 165 voriconazole inj 200 mg ................................... 59 voriconazole sus 40 mg/ml .............................. 59 voriconazole tab 200 mg .................................. 59 voriconazole tab 50 mg .................................... 59 vospire er tab 4 mg ........................................ 203 vospire er tab 8 mg ........................................ 204 VOTRIENT TAB 200 MG .................................... 79 VPRIV INJ 400 UNIT ........................................ 150 VRAYLAR CAP 1.5 MG ...................................... 89 VRAYLAR CAP 1.5-3 MG ................................... 89 VRAYLAR CAP 3 MG ......................................... 89 VRAYLAR CAP 4.5 MG ...................................... 89 VRAYLAR CAP 6 MG ......................................... 89 vyfemla tab0.4-35 .......................................... 172 VYTORIN TAB 10-10 MG ................................. 130 VYTORIN TAB 10-20 MG ................................. 131 VYTORIN TAB 10-40 MG ................................. 131 VYTORIN TAB 10-80 MG ................................. 131 VYXEOS INJ44-100MG ...................................... 74 warfarin tab 1 mg .......................................... 108 warfarin tab 10 mg ........................................ 108 warfarin tab 2 mg .......................................... 108 warfarin tab 2.5 mg ....................................... 108 warfarin tab 3 mg .......................................... 108 warfarin tab 4 mg .......................................... 109 warfarin tab 5 mg .......................................... 109 warfarin tab 6 mg .......................................... 109 warfarin tab 7.5 mg ....................................... 109 WELCHOL PAK 3.75 GM ................................. 103 WELCHOL TAB 625 MG .................................. 103 XALKORI CAP 200 MG ...................................... 79

XALKORI CAP 250 MG ...................................... 79 XARELTO STAR TAB 15/20 MG ....................... 109 XARELTO TAB 10 MG ..................................... 109 XARELTO TAB 15 MG ..................................... 109 XARELTO TAB 20 MG ..................................... 109 XATMEP SOL 2.5 MG/ML ............................... 187 XELJANZ TAB 5 MG ........................................ 187 XELJANZ XR TAB 11 MG ................................. 187 XERMELO TAB 250 MG .................................. 152 XGEVA INJ ...................................................... 196 XIGDUO XR TAB10-1000MG .......................... 104 XIGDUO XR TAB10-500MG ............................ 104 XIGDUO XR TAB5-1000MG ............................ 104 XIGDUO XR TAB5-500MG .............................. 104 xodol tab 10-300 mg ........................................ 13 xodol tab 5-300 mg .......................................... 13 xodol tab 7.5-300 mg ....................................... 13 XOLAIR SOL 150 MG ...................................... 212 XTANDI CAP 40 MG .......................................... 63 XYREM SOL 500 MG/ML ................................ 214 YERVOY INJ 50 MG ........................................... 74 YF-VAX INJ ...................................................... 192 YONDELIS INJ1MG ........................................... 74 yuvafem tab 10mcg ....................................... 168 zafirlukast tab 10 mg ..................................... 202 zafirlukast tab 20 mg ..................................... 202 zaleplon cap 10 mg ........................................ 213 zaleplon cap 5 mg .......................................... 213 ZALTRAP INJ 100 MG/4 ML .............................. 74 ZANOSAR INJ 1 GM .......................................... 74 zarah tab3-0.03mg ........................................ 173 ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML ......................... 114 ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML ......................... 114 ZAVESCA CAP 100 MG ................................... 150 zebutal cap ....................................................... 13 ZEJULA CAP 100 MG ........................................ 79 ZELBORAF TAB 240 MG ................................... 80 ZEMAIRA INJ 1000 MG ................................... 211 zenatane cap 10 mg....................................... 148 zenatane cap 20 mg....................................... 148 zenatane cap 30 mg....................................... 148 zenatane cap 40 mg....................................... 148 zenchent tab .................................................. 173 ZENPEP CAP 10000 UNIT ............................... 150 ZENPEP CAP 15000 UNIT ............................... 150 ZENPEP CAP 20000 UNIT ............................... 150 ZENPEP CAP 25000 UNIT ............................... 151 ZENPEP CAP 3000 UNIT ................................. 151

ZENPEP CAP 40000 UNIT ................................ 151 ZENPEP CAP 5000 UNIT .................................. 150 zenzedi tab 10 mg .......................................... 140 zenzedi tab 5 mg ............................................ 140 ZERIT SOL1MG/ML ........................................... 96 ZETIA TAB 10 MG ........................................... 137 ZIAGEN SOL 20 MG/ML .................................... 96 zidovudine cap 100 mg .................................... 96 zidovudine syp 50 mg/5 ml .............................. 96 zidovudine tab 300 mg ..................................... 96 zileuton er tab 600 mg ................................... 202 ZINBRYTA INJ150MG/ML ............................... 145 ziprasidone cap 20 mg ..................................... 89 ziprasidone cap 40 mg ..................................... 89 ziprasidone cap 60 mg ..................................... 89 ziprasidone cap 80 mg ..................................... 89 ZIRGAN GEL 0.15% ........................................... 90 ZMAX SUS 2 GM ............................................... 35 zoledronic inj 4 mg/5 ml................................. 196 zoledronic inj 5 mg/100 ml ............................ 196 ZOLINZA CAP 100 MG ...................................... 75 zolpidem er tab 12.5 mg ................................ 213 zolpidem er tab 6.25 mg ................................ 213 zolpidem tab 10 mg ....................................... 213

zolpidem tab 5 mg ......................................... 214 ZOMACTON INJ5MG ...................................... 164 zonisamide cap 100 mg ................................... 39 zonisamide cap 25 mg ..................................... 39 zonisamide cap 50 mg ..................................... 39 ZORBTIVE INJ 8.8 MG ..................................... 152 ZORTRESS TAB 0.25 MG ................................. 187 ZORTRESS TAB 0.5 MG ................................... 187 ZORTRESS TAB 0.75 MG ................................. 188 ZOSTAVAX INJ ................................................ 192 ZOSYN SOL 2-0.25 GM ..................................... 34 ZOSYN SOL 3-0.375 GM ................................... 34 zovia 1/35e tab .............................................. 173 zovia 1/50e tab .............................................. 173 ZOVIRAX CREAM 5% ........................................ 94 ZYDELIG TAB 100 MG ....................................... 80 ZYDELIG TAB 150 MG ....................................... 80 ZYFLO CR TAB 600 MG ................................... 202 ZYFLO TAB 600 MG ........................................ 202 ZYKADIA CAP 150 MG ...................................... 80 ZYPREXA RELPEVV INJ 210 MG ........................ 89 ZYTIGA TAB 250 MG ........................................ 63 ZYTIGA TAB 500 MG ........................................ 63

Este vademécum se actualizó el 10/24/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Liberty Health Advantage llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite www.lhany.com. Liberty Health es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el gobierno federal. La inscripción en Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. To request this material in an alternate format or language, call 1-866-542-4269, 8am – 8pm EST Sunday through Saturday. Note: After February 14, 2017, Call Center hours for Saturday and Sunday are oporated by alternative technology. TTY/TDD users should call 1-800-662-1220.

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2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) · 2017-10-31 · cual se utilizan. Por ejemplo,...

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