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FONDO SOCIAL EUROPEO

El Fondo Social Europeo invierte en tu futuro

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CONSEJERA DE EDUCACIN, JUVENTUD Y DEPORTE

Comunidad de Madrid

Nmero de Solicitud

1.- Datos del interesado:

1.1.- Documento de identidad:

NIF NIE Pasaporte

1.2.- Datos identificativos:

2.- Datos de el/la representante

3.- Medio de notificacin

Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de va Nombre va N

Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.- Expone Que se presenta por la Va (mrquese con una X la opcin correspondiente):

Ttulo de Bachiller Modalidad: Nota Media: Materias cursadas Haber superado el curso especfico de acceso Nota Media: Opcin cursada: Otros requisitos de acceso Nota Media: Requisito aportado:

Que Ha terminado los estudios en centros de la Comunidad de Madrid Ao de terminacin de los estudios Ha terminado los estudios en centros de otra Comunidad Autnoma Ao de terminacin de los estudios

5.- Documentacin requerida:

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Autorizo Consulta (*)

DNI/NIE Certificacin acadmica oficial o ttulo (**) Certificado de haber superado el curso especfico de acceso a Ciclos Formativos de Grado Superior

Certificado de haber superado la Prueba de Acceso a Ciclos Formativos(**) Certificado de haber superado la Prueba de Acceso a la Universidad para mayores de 25 aos

NIF/NIE/Pasaporte N TIE Nacionalidad Apellido 1 Apellido 2 Nombre Correo electrnico Telfono Fijo Telfono Mvil Fecha de Nacimiento

NIF/ NIE Apellido 1 Apellido 2 Nombre Correo electrnico Fax Telfono Fijo Telfono Mvil

Entrada Centro Educativo

Solicitud de Admisin Ciclos Formativos de Grado Superior

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CONSEJERA DE EDUCACIN, JUVENTUD Y DEPORTE

Comunidad de Madrid Certificado acreditativo de la minusvala Documentacin acreditativa de la condicin de deportista de alto nivel o de alto rendimiento

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos.

(**)Podrn autorizar esta consulta los solicitantes que hayan acabado sus estudios LOGSE o LOE o hayan realizado la prueba de acceso a Ciclos Formativos de Grado Superior en un centro pblico de la Comunidad de Madrid

6.- Ciclos solicitados:

CICLO FORMATIVO Centro Educativo Clave Denominacin Cdigo Denominacin Localidad

Informacin Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid.

No deseo recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

En.., a..... de.... de

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero SICE, cuya finalidad es el registro y gestin de los datos personales, familiares y acadmicos de los alumnos y ex alumnos de los centros docentes no universitarios de la Comunidad de Madrid y la gestin y seguimiento del expediente acadmico de los alumnos, y podrn ser cedidos a interesados legtimos, adems de otras cesiones previstas en la Ley, El responsable del fichero es la Direccin General de Infraestructura y Servicios y ante este rgano se podrn ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999,de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

FIRMA

DESTINATARIO Consejera de Educacin , Juventud y Deporte Director del Centro

NOMBRE: JONATHANAPELLIDO2: RODRIGUEZAPELLIDO1: ALCIVARDNI_NIF: 03176834MTIPO_DOC: NIF

EMAIL: jon_n_ymaster@hotmail.comTLF_FIJO: 911885395TLF_MOVIL: 684059085FCNACIMIENTO: 05/05/1990REPRE_DNI_NIF: REPRE_APELLIDO1: REPRE_APELLIDO2: REPRE_NOMBRE: REPRE_TLF_FIJO: REPRE_EMAIL: REPRE_FAX: REPRE_TLF_MOVIL: IT_NOTIFICACION: N

TIE: NACIONALIDAD: espaolaTIPO_VIA: NOMBRE_VIA: NUMERO: PISO: PUERTA: CODIGO_POSTAL: LOCALIDAD: PROVINCIA: IT_TIT_BACHILLER: S

IT_CURSO_ACCESO: N

IT_OTROS_REQ: N

IT_FIN_ESTUDIOS_MADRID: Off

IT_FIN_ESTUDIOS_OTRAS: S

MODALIDAD: D CIENCIAS Y TECNOLOGANOTA_CURSO_ACCESO: NOTA_OTROS_REQ: OPCION_CURSADA: REQUISITO_APROBADO: ANYO_FIN_ESTUDIOS_MADRID: ANYO_FIN_ESTUDIOS_OTRAS: 2014IT_DOC_DNI: AIT_DOC_CERT_OFICIAL: A

IT_DOC_CURSO_ACCESO_CICLO: OffIT_DOC_PRUEBA_ACCESO_CICLO: Off

IT_DOC_PRUEBA_ACCESO_MAYORES: OffNM_SOLICITUD: 0000003495CICLO_CLAVE_1: SAN302CICLO_DENOMINACION_1: DIETTICACICLO_CEN_CODIGO_1: 28031002CICLO_CEN_DENOMINACION_1: LEONARDO DA VINCICICLO_CEN_LOCALIDAD_1: MadridCICLO_CLAVE_2: SAN302CICLO_DENOMINACION_2: DIETTICACICLO_CEN_CODIGO_2: 28057271CICLO_CEN_DENOMINACION_2: RENACIMIENTOCICLO_CEN_LOCALIDAD_2: MadridCICLO_CLAVE_3: SAN302CICLO_DENOMINACION_3: DIETTICACICLO_CEN_CODIGO_3: 28042632CICLO_CEN_DENOMINACION_3: ICAROCICLO_CEN_LOCALIDAD_3: GetafeCICLO_CLAVE_4: SAN302CICLO_DENOMINACION_4: DIETTICACICLO_CEN_CODIGO_4: 28038355CICLO_CEN_DENOMINACION_4: MIRASIERRACICLO_CEN_LOCALIDAD_4: MadridCICLO_CLAVE_5: CICLO_DENOMINACION_5: CICLO_CEN_CODIGO_5: CICLO_CEN_DENOMINACION_5: CICLO_CEN_LOCALIDAD_5: CICLO_CLAVE_6: CICLO_DENOMINACION_6: CICLO_CEN_CODIGO_6: CICLO_CEN_DENOMINACION_6: CICLO_CEN_LOCALIDAD_6: IT_INF_INSTITUCIONAL: NFIRMA_LUGAR: FIRMA_DIA: FIRMA_MES: FIRMA_ANYO: PIE_DIRECTOR_CENTRO: IT_DOC_CERT_MINUSVALIA: Off

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NOTA_BACHILLER: 5.7MATERIAS: R P A