2.Lección 2. Diagnostico de Gestación (Tema de Clase x 6)
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Obstetricia y GinecologíaCurso académico 2014-2015
Diagnóstico de gestaciónDiagnóstico clínico
Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico ecográfico
Diagnóstico diferencial de gestaciónCambios fisiológicos maternos
Pilar Pérez-Hiraldo – Mercedes Sobreviela
Tema 2: Embarazo normal
DIAGNOSTICO DE GESTACION
Representa una estrategia clínica fundamental:
1. Evitar graves errores diagnósticos2. Evitar tratamientos incorrectos3. Graves repercusiones médico-legales
EN LA ACTUALIDAD:
No suele ofrecer grandes dificultades:
+ Determinación específica de la ββββ-hCG desde la implantación+ Detección fetal ultrasónica desde la 5ª semana de amenorrea
- Sensibilidad y especificidad próxima al 100%
DIAGNOSTICO DE GESTACION
1. Diagnóstico CLINICO
2. Diagnóstico DE LABORATORIO
3. Diagnóstico ECOGRÁFICO
4. Diagnóstico DIFERENCIAL DE GESTACIÓN
DIAGNOSTICO DE GESTACION
1. Diagnóstico CLINICO:
A. SÍNTOMAS CLINICOS: Anamnesis
B. SÍGNOS CLINICOS MATERNOS: Exploración clínica+ Inspección y exploración:
General-Mamaria-Abdominal-Ginecológica
C. DATOS CLINICOS FETALES: Exploración clínica+ Evidencia de la presencia del feto + Evidencia de manifestaciones vitales del feto
DIAGNOSTICO DE GESTACION
1. Diagnóstico CLINICO:
A. SÍNTOMAS CLINICOS: Anamnesis
1. Amenorrea2. Síntomas neurovegetativos: Nauseas y vómitos3. Síntomas mamarios4. Síntomas urinarios5. Síntomas generales:
+ Modificaciones del gusto y del olfato+ Astenia, fatiga, somnolencia+ Alteraciones psicológicas y emotivas
+ No son específicos+ No son patognomónicos+ Exigen diagnóstico diferencial
+ Permiten un diagnóstico de “ sospecha ” de gestación
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
A. SÍNTOMAS CLINICOS : Anamnesis
AMENORREA: Falta de la menstruación
1. Suele ser la PRIMERA SOSPECHA o PRIMER SINTOMA de embarazo
+ Puede coexistir gestación y hemorragia genital:- Hemorragia de implantación de HARTMAN- Embarazo patológico: Amenaza de aborto-Mola-
Desprendimiento placentario - Patología genital: Pólipos-Miomas-Erosiones
cérvico-vaginales
2. Exige SIEMPRE diagnóstico diferencial:
+ Puede ser un dato falso+ Puede suceder a un periodo de amenorrea previo:
- Fisiológico- Patológico
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
A. SÍNTOMAS CLINICOS : Anamnesis
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
NAUSEAS Y VÓMITOS: “Enfermedad matutina”
1. Aparece en el 50% de las gestantes entre la 6ª-12ª semana2. Debido a la secreción de HCG muy elevada en el I er Trimestre3. Síntomas ligados en intensidad a la tensión emocional:
- Embarazo “no deseado”- Alteraciones de la personalidad/entorno afectivo
- Ptialismo o sialorrea- Modificaciones en apetito y gusto: “Antojos o Apetito caprichoso”
- Estreñimiento-dispepsia- pirosis- Meteorismo-Distensión abdominal
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
A. SÍNTOMAS CLINICOS : Anamnesis
CLINICA MAMARIA1. Tensión mamaria. Dolor mamario o Mastodinia2. Ingurgitación y aumento de tamaño mamario3. Hipersensibilidad en la mama y pezón4. Mamas calientes e hiperémicas
CLINICA URINARIA+ Cambios en el ritmo miccional:
Polaquiuria-Nicturia-Tenesmo-Micción imperiosa+ Por la compresión del útero gestante sobre la vejiga
+ ALTERACIONES PSICOEMOTIVAS+ ASTENIA-FATIGA-SOMNOLENCIA
DIAGNOSTICO DE GESTACION
B. SIGNOS CLINICOS : Exploración clínica
1. Inspección general2. Inspección y exploración mamaria3. Exploración ginecológica: TV-TR-TVR4. Exploración abdominal5. Exploraciones complementarias
+ Son más específicos+ Son signos indirectos, no patognomónicos+ Exigen siempre diagnóstico diferencial
+ Permiten un diagnóstico de “ probabilidad “de embarazo+ Permiten un diagnóstico “tardío” de “certeza” de embarazo
1. Diagnóstico CLINICO
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
B. SIGNOS CLINICOS: Exploración clínica
INSPECCIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ ABDOMINAL + MAMARIA+ GENITAL
1. Pigmentación facial: “Cloasma gravídico” (> 16ª semana)2. Pigmentación de la “línea alba” (> 14ª semana)3. Pigmentación de las cicatrices corporales4. Aparición estrías abdominales y mamarias (> 20ª semana)5. Signos mamarios (> 4ª- 8ª semana) 6. Secreción de calostro (> 12ª- 14ª semana)7. Coloración de la mucosa vaginal y cervical (> 6ª- 8ª semana)
+ Signo de CHADWICK+ Signo de GOODELL
8. Aumento del tamaño del abdomen (> 20ª semana)
CLOASMAGRAVÍDICO
“Máscaradel
embarazo”
(> 16ª semana)
Pigmentaciónde la
Línea alba
“Línea Níger”
(>14ª semana)
ESTRÍAS GRAVÍDICAS
MODIFICACIONES UTERINAS:
Aumento de tamaño del útero
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
B. SIGNOS CLINICOS: ( Exploración clínica )
EXPLORACIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ MAMARIA+ GENITAL+ ABDOMINAL
EXPLORACIÓN GENERAL
1. Curva de temperatura basal
EXPLORACIÓN MAMARIA
1. Mama nodular, turgente, caliente y sensible 2. Secreción de calostro por pezón:
- Espontánea o a la expresión manual
+
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
B. SIGNOS CLINICOS: ( Exploración clínica )
EXPLORACIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ MAMARIA+ GENITAL+ ABDOMINAL
SIGNOS UTERINOS: TV+ Basados en el aumento de tamaño, cambio en la forma,
disminución de la consistencia y aumento de vascularización
1. Signo de PISCACEK2. Signo de NOBLE-BUDIN3. Signo de LADIN4. Signo de HEGAR5. Signo de GAUSS6. Signo de OSIANDER7. Peloteo fetal vaginal
AUMENTO DEL TAMAÑO UTERINO
DIAGNOSTICO CLINICO DE GESTACION
B. SIGNOS CLINICOS: Exploración clínica
EXPLORACIÓN CLÍNICA: + GENERAL+ MAMARIA+ GENITAL+ ABDOMINAL
1. Palpación abdominal: Altura del Fondo Uterino (AFU)2. Medida de la AFU3. Peloteo fetal abdominal4. Detección de los movimientos fetales5. Detección de la FCF6. Detección esqueleto fetal (Rx)
+ Basados en: - el aumento de tamaño uterino- la presencia del organismo fetal- la detección de signos de actividad fetal
MEDIDA DE LA AFU: Altura Fondo Uterino
Detección materna de MF (>14-20 semanas)Detección de MF por exploración abdominal (>24 semanas)
DIAGNOSTICO CLINICO CERTEZA DE GESTACION
Detección de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF)1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO
DIAGNOSTICO DE GESTACION
Métodos INMUNOLÓGICOS:
+ Detección de la subunidad ββββ de la hCG (específica) .
protehormona producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto . Su función es la de mantener el cuerpo lúteo, principal fuente de progesterona durante las 6 primeras sm de embarazo
hasta que la placenta asume su función .
Detección inmunológica específica de ββββ-hCG en:
- orina: 4-7 días de retraso menstrual- sangre: 7-8 días tras la concepción
Se considera + si valor es superior a 15 mUI/mL
Permite diagnosticar una gestación de 24-48 h de amenorrea.
Sus niveles se duplican cada 48 horas. ( control de evolución
1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO
DIAGNOSTICO DE GESTACION
1. Es el método más útil, fiable y de elección para el diagnóstico precoz del embarazo
2. Por ecografía transvaginal puede detectarse:
+ Saco gestacional y su localización: 4ª semana
+ Visualización del embrión: 4º-6º semana
+ Latido cardiaco fetal: 5ª-6ª semana
+ Esbozo de las extremidades: 7ª-8ª semana
+ Movimientos embrionarios: 9ª semana
Gestación 5 semanas
• Primer signo ecográfico: Endometrio ecorrefringente, engrosado, en su seno una zona hipoecogénica de pocos mm, sin embrión
DIAGNOSTICO DE LA GESTACIONDiagnóstico ecográfico
DIAGNOSTICO DE LA GESTACIONDiagnóstico ecográfico RELACION ENTRE EDAD GESTACIONAL - TASA DE ββββ-HCG –
DATOS ECOGRÁFICOS
1. Diagnóstico CLINICO2. Diagnóstico DE LABORATORIO3. Diagnóstico ECOGRÁFICO
DIAGNOSTICO DE GESTACION
3. La ECOGRAFÍA permite a partir de la 4ª semana de gestación:
+ Determinar la existencia de saco gestacional + Determinar la localización del saco gestacional+ Determinar la vitalidad embrionaria+ Determinar la edad gestacional+ Determinar el crecimiento embrionario+ Detectar la existencia y características de las gestaciones
múltiples+ Detectar la patología genital
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
EG: 4 semanas
EG: 6 semanas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
Gestación 8 semanas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
EG: 9,4 semanas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
EG: 9,4 semanas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
EG: 6 semanas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA GESTACION
EG: 7 semanas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GESTACION
1. Embarazo ectópico o gestación extrauterina
2. Mola o enfermedad trofoblástica
4. Mioma uterino
5. Quiste-Tumor de ovario
6. Tumor genital-Abdominal con ascitis
7. Hematometra
8. Amenorrea de distintos orígenes: Anovulación
9. Pseudociesis o “embarazo imaginario”
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
1. CAMBIOS LOCALES: Aparato genital femenino
2. CAMBIOS GENERALES: Resto de los órganos, aparatos y sistemas del organismo materno
1. Se producen y regresan en un tiempo relativamente corto
2. Siempre suponen una sobrecarga para la fisiología materna:
Pueden desencadenar o poner en evidencia patología no manifiesta en circunstancias fisiológicas normales
Pueden agravar cuadros patológicos previos
Pueden generar situaciones clínicas que simulan patología y quesólo son “adaptativas”
CAUSAS
1. HORMONALES: Acción directa de las hormonas proteicas y esteroideas segregadas por la unidad feto-placentaria y que actúan sobre el organismo materno
2. NUTRITIVAS: Adaptación a las necesidades metabólicas maternas y fetales progresivamente crecientes
3. MECANICAS: Adaptación progresiva al aumento de tamaño y volumen del contenido intrauterino
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
Los órganos genitales son los que mayores modificaciones experimentan a lo largo de la gestación
1. Crecimiento ACTIVO: Estímulo hormonal+ Aumento del número de las células: Hiperplasia celular
+ Predomina en el I er trimestre de la gestación
2. Crecimiento PASIVO: Adaptativo al tamaño fetal+ Aumento del tamaño de las células: Hipertrofia celular
+ Predomina en el IIº y IIIer trimestres de la gestación
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
Cambios en el aparato genital
Los órganos genitales son los que mayores modificaciones experimentan a lo largo de la gestación
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
Cambios en el aparato genital
1. Modificaciones en el tejido muscular:+ Miometrio
2. Modificaciones en la vascularización genital:+ Arterial+ Venosa+ Linfática
3. Modificaciones en la mucosa genital:+ Endometrio: “Decidua o Caduca”+ Endosalpinx+ Endocervix+ Epitelio vaginal y vulvar
4. Modificaciones en el tejido conjuntivo
MODIFICACIONES UTERINAS
1. CUERPO UTERINO:
+ Aumento de tamaño del útero+ Cambio en la forma externa del útero+ Cambio en la forma y desarrollo de la cámara ovular
2. CUELLO UTERINO:+ Cambios en la estructura, morfología y función + Formación del “segmento uterino inferior”
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
Cambios en el aparato genital
ÚteroNO gestante
Úterogestante
a término
Peso: 70-80 gTamaño: 7-8 cmCavidad virtual
Peso: 1.500 gTamaño: 35 cmContenido: > 5 l
FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA GESTACIONCambios en al Aparato genital
+ Aumento de la elasticidad uterina
+ Disminución del tono de la musculatura uterina
+ Disminución de la CONSISTENCIA uterina
+ Aumento de la PLASTICIDAD del útero
1. Aumento de peso y tamaño del útero
+ Aumento masa hística: 18-20 veces
+ Aumento de peso: 15-20 veces
+ Aumento de volumen: 600-800 veces
2. Cambio en la morfología externa del útero
+ Útero piriforme-esferoidal-ovoideo-cilíndrico
ADAPTACIÓN DEL ORGANISMO MATERNO AL EMBARAZO
Cambios en el aparato genital MODIFICACIONES UTERINAS:
Cambio en la forma del útero
Célula miometrial: + Aumento longitud x 10 veces
+ Aumento en grosor x 5 veces
1. Hiperplasia celular: I Trimestre Hipertrofia celular: II-III Trimestre
2. Aumento proteínas contráctiles: Actina-miosina (Iª mitad)
3. Aumento dispensadores de energía: Adenosintrifosfato y creatinfosfato (2ª mitad)
4. Aumento continuo de glucógeno (Todo el periodo gestacional)
5. Clima iónico adecuado cuanti y cualitativamente: Na-K-Ca-Mg
Contraccionesde
BRAXTON-HICKS
MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio
Adaptación “prospectiva”para el parto
futuro
FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA GESTACIONCambios en al Aparato genital
Modificaciones en la vascularización genital
Modificaciones en el tejido conjuntivo1. Hiperplasia e hipertrofia de todo el tejido de sostén:
Conjuntivo-fibroso y fibras elásticas
2. Disociación de los componentes fibrosos
3. Imbibición tisular por depósito acuoso
4. Relajación de la sustancia fundamental
5. Edematización generalizada
1. Hiperplasia e hipertrofia de todos los sistemas circulatorios: arterial-venoso-linfático
2. Vasodilatación generalizada genital
3. Útero convertido en una densa madeja vascular anastomosada
4. Útero rodeado de un verdadero cuerpo cavernoso
5. Hiperemia generalizada: Coloración típica violácea de todas las mucosas y órganos genitales
MODIFICACIONES UTERINAS: Miometrio 1. Cuello blando
y cianótico
2. Tapón mucoso cervical
5. Vagina y Vulva: Cambios en la estructura, morfología y función
1. Edema y aumento de la vascularización: - Coloración violácea- Consistencia blanda y elástica
2. Hipertrofia de fibras musculares y elásticas:- Crecimiento en anchura, longitud y elasticidad
“Canal BLANDO DEL PARTO”
3. Aumento del grosor de la mucosa:- Predominio de células intermedias: Células “naviculares”- Aumento del glucógeno en la luz vaginal- Acidificación del medio vaginal: pH: 3,4 a 6 u
MODIFICACIONES
MAMARIAS
1. Aumento de tamaño
2. Aumento vascularización
3. Hipertrofia alveolar: Morfología nodular
4. Estrías cutáneas
5. Hiperpigmentación pezón
6. Pezón sensible. Eréctil
7. Tubérculos de Montgomery
8. Secreción de calostro: +Espontánea +Expresión manual
Preparación para la lactancia postparto + Lactogénesis + Lactopoyesis
Fisiología materna durante la gestaciónFUNCIÓN CARDIO-CIRCULATORIA
1. MODIFICACIONES CARDIACAS:
+ Tamaño cardiaco+ Posición del corazón+ Alteraciones electrocardiográficas
+ Hacia arriba+ Hacia adelante+ Hacia la izquierda
ECG+ Levo-rotación eje eléctrico 15º+ Aplanamiento/inversión onda T+ Depresión del segmento ST
Decúbito SUPINO
Decúbito LATERAL
Síndrome deHIPOTENSIÓN DE DECÚBITO
CompresiónAORTO-CAVA
Adaptación digestiva
• Gingivitis
• Disminución de prod saliva
• Pirosis o acidez por reflujo gastroesofágico.
• Desplazamiento y rotación del apéndice
• Estreñimiento
• A nivel hepático las fosfatasas alcalinas se elevan, pero no las transaminasas , la bilirrubina ni los ácidos biliares.
Cambios renales
• Aumento del flujo plasmático y el filtrado glomerular hasta la sm 32
• Aumento de la actividad renina-aldosterona
• Aumento del riesgo de infecciones urinarias por dilatación del tracto urinario.
• Aumento del aclaramiento de creatinina y urea
• Retención de Sodio y con ello aumento del agua extracelular.
Cambios hematológicos
• aumento del volumen sanguíneo ( 40-60% el volumen plasmático y un 20-50% la masa celular eritrocitaria): anemia fisiológica gestacional (10-11 gr/dl)
• Leucocitosis leve y aumento de VSG
• Tendencia a la hipercoagulabilidad con aumento de plaquetas y de los factores: I, III, VII, VIII, X y XI
• Disminución de la fibrinólisis
Función pulmonar
• Hiperventilación con disnea debida a:
• Crecimiento del útero que dificulta el mov del diafragma
• Aumento del consumo de oxigeno 20%
• Aumenta la ventilación /min. Taquipnea fisiológica
• Aumenta la capacidad vital y la inspiratoria, si bien la capacidad total disminuye.
Fisiología materna durante la gestaciónMODIFICACIONES METABOLICAS
1. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO: efecto diabetógeno, hiperglucemia, alteración TOTG
4. METABOLISMO DEL AGUA : retención de agua extracelular
3. METABOLISMO DE LAS PROTEINAS: balance nitrogenado positivo
2. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS: aumento de todas fracciones lipídicas
5. PESO MATERNO
+ Aumento progresivo a lo largo de la gestación+ Incremento medio: 10-12 kg+ No debe ser inferior al 10% del peso inicial+ No debe superar al 20% del peso habitual
Ganancia ponderal
• Ganancia media 12.5 kg
• La mayor parte se puede atribuir al útero y su contenido, las mamas y al aumento del volumen sanguíneo y del liquido extravascular extracelular. Una pequeña parte es debido a las alteraciones metabólicas que conllevan un aumento del agua celular y del depósito de grasa y proteínas nuevas
Tejidos y líquidos
10 sm 20 sm 30 sm 40 sm
feto 5 300 1500 3400
placenta 20 170 430 650
Liquido amniótico 30 350 750 800
Útero 140 320 600 970
mamas 45 180 360 405
sangre 100 600 1300 1450
Liquido extravascular
0 30 80 1480
Grasa materna 310 2050 3480 3345
total 650 4000 8500 12500
Bibliografia recomendada
-Tratado de Williams- Obstetricia
-Tratado de Obst y Gyn . Cabero Roura
-Obstetricia para grado . Dr Pellicer
Obstetricia y GinecologíaCurso académico 2014-2015
Diagnóstico de gestaciónDiagnóstico clínico
Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico ecográfico
Diagnóstico diferencial de gestación
Cambios fisiol ógicos maternos
Pilar Pérez-Hiraldo – Mercedes Sobreviela
Tema 2: Embarazo normal