4 a) sindrome de crup
Transcript of 4 a) sindrome de crup
Se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y di-
ficultad respiratoria de intensidad variable. Incluye:
La LT involucra la obstrucción de la vía aérea (VA) superior en el área de
la laringe, tejidos infraglóticos y tráquea; la infección viral es la causa
más frecuente.
• Laringotraqueítis (LT)
• Crup espasmódico (CE)
• Laringotraquerobronquitis (LTB)
• Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN)
• Traqueítis bacteriana
EPIDEMIOLOGÍA
• Representa más del 15% de las enfermedades del tracto respi-
ratorio en pediatría.
• Es más común en niños entre 1-6 años de edad (promedio de 18
meses). En EUA su incidencia máxima es de 5 casos por 100 niños
durante el 2º año de vida.
• La mayoría de los casos ocurre durante finales de otoño y du-
rante el invierno, pero puede manifestarse todo el año.
• Es más común en varones en proporción de 2:1.
ETIOLOGÍA
El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los
casos de crup. Otros virus asociados son:
• Influenza A y B
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio
• Virus del sarampión
Mycoplasma pneumoniae
se ha aislado en niños con
crup, pero causa enferme-
dad leve.
En la LTB y LTBN se aíslan bac-
terias debido a la sobreinfec-ción
bacteriana.
La traqueítis bacteriana (crup
bacteriano o membranoso), es
producida por S. aureus y H. influenzae.
PATOGENIA
Infección viral
en nasofaringe
Diseminación a
laringe y tráquea
Inflamación en las
paredes traqueales
Edema de las
cuerdas vocales
Estridor
inspiratorio
audible
Voz ronca
o disfonía
• En la traqueítis bacteriana, el lumen de la tráquea se obstruye
por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomem-
branas.
• Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveo-
los, resultará en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a
este nivel usualmente es resultado de infección bacteriana 2ª.
• En el crup espasmódico se presume que la obstrucción se debe
a edema no inflamatorio en la submucosa del área subglótica.
Se ha sugerido que representa más una reacción alérgica a Ag
virales que una infección directa.
CLÍNICA
Laringotraqueítis aguda.
Rinorrea
Faringitis
Fiebre de bajo grado
Tos leve
12-48 hrs después
Tos en ladrido
Disfonía
Estridor inspiratorio
A/v fiebre
Niños inquietos y ansiosos
(hipoxia progresiva)
Requiere monitoreo estrecho
Dura de 7-14 días
EXAMEN FÍSICO DE LT
• Voz ronca
• Coriza
• A/v faringe levemente inflamada
• Taquipnea Se normaliza en 3-7 días
LT SEVERA
• Taquicardia
• Taquipnea
• Aleteo nasal
• Cianosis
• Retracciones supra e infra-
claviculares
• Retracciones esternales
Ronquera +
tos metálica Ó
• Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se
practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuen-
tra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrófilos.
• Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugie-
ren infección bacteriana agregada u otro diagnóstico como la
epiglotitis.
Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis.
LT aguda
leve o moderada
5-7 días
Sobreinfecciónbacteriana
Reinicio fiebre
Aumento de la dificultad
respiratoria
EXAMEN FÍSICO LTB/LTBN
• Facies tóxica/febril
• Obstrucción VA superior
• Taquipnea
• Crépitos
• Sibilancias
• Signos de atrapamiento
aéreo
Radiografía de tórax infiltrados
neumónicos
Obstrucción severa intubación o
traqueotomía
Crup espasmódico.
Tiende a ocurrir por la noche y es más común en niños de 3-36 meses
Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 ó 4 no-
ches sucesivas.
Examen endoscópico: mucosa laríngea pálida y edematosa (eritema-tosa
e inflamada en la LT).
• Síntomas de resfriado
• Despierta por la noche con disnea, tos crupal
y estridor inspiratorio
• NO hay fiebre
• Alivio cuando se administra humidificación
Edema
subglótico
súbito
Traqueítis bacteriana.
Secreciones traqueales copiosas
Pacientes lucen gravemente enfermos (síntomas compatibles con
septicemia)
Afecta desde RN hasta adolescentes
Pródromo como una IRA viral alta (infección bacteriana 2ª)
Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp.
La tráquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamación y
acumulación de restos purulentos. Hay formación de pseudomem-
branas sobre la mucosa traqueal.
• Pródromo síntomas respiratorios (2-3 días) empeora en 8-10 h
• Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso)
• Niños mayores pueden referir dolor retroesternal urente
Recuento de leucocitos alto
Hemocultivos raramente son (+)
Broncoscopia
• Obtención de secreciones traquea-
les para Gram y cultivos
• Confirma dx. de traqueítis (obser-
vación de pseudomembranas y se-
creciones purulentas.
EXAMEN FÍSICO TRAQUEÍTIS
• Voz ronca
• Deglución no está afectada
• Fiebre alta
• Estridor notable (respiración
ruidosa)
• Taquipnea
• Retracciones
• Roncus gruesos (auscultación)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPIGLOTITIS LARINGOTRAQUEITIS
Babeo
Aspecto tóxico
Ansiedad y aprehensión
Posición de trípode con la barbilla tirada hacia delante
Rechazo al decúbito
Falta de tos crupal
Epiglotis inflamada y color rojo cereza a la inspección
Tos perruna
Niño está menos
aprehensivo
Tolera la posición supina
A la inspección, la
epiglotis aparece normal
• Aspiración de cuerpo extraño
• Edema angioneurótico
• Absceso retrofaríngeo
• Absceso peritonsilar
• Estenosis subglótica
• Laringomalasia
Otras causas de obstrucción de la VA superior
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de crup se hace en
bases clínicas. Las radiografías
laterales de cuello y de tórax se han
usado como apoyo diagnóstico.
* Deben limitarse a enfermedad atípica pero con estado respiratorio estable; las
manipulaciones innecesarias pueden agravar síntomas.
RAYOS X DE LT*
Signo del campanario: estrechamiento de la columna aérea en
el área subglótica (50% casos de crup, puede observarse en
niños sin crup)
Signo del pulgar: epiglotis edematosa.
Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup
viral) visualización directa de la VA.
Cuando es inminente la obstrucción completa de la VA, se acepta la
laringoscopia e intubación en un ambiente bien controlado.
TRATAMIENTO
Humidificación
Oxametazolina
Adrenalina (AD)
Corticosteroides
Intubación endotraqueal
Antibióticos (AB)
Humidificación. El vapor humedece las
secreciones de la VA, alivia la mu-cosa
inflamada y disminuye la visco-sidad de
las secreciones traqueales.
Puede intensificar el broncoespasmo en
las personas con hiperreactividad
bronquial.
Se puede administrar a nivel hospita-
lario o mediante nebulización de SSN.
Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en
gotas. Se usa de manera empírica mediante nebulización para tratar los
síntomas del crup, ya que disminuye el edema laríngeo.
DOSIS ADULTOS:
10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc
de SSN c/15 min por 3 veces.
DOSIS NIÑOS:
10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc
de SSN.
Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar síntomas
severos de crup por más de 30 años y ha hecho que la traqueotomía
para crup casi desaparezca.
En 1971, se vio que la AD ra-
cémica administrada por pre-
sión positiva intermitente
mejoraba los síntomas del
crup; después se demostró que
era igualmente efectivo
cuando se administraba por
nebulización.
AD racémica
(+) receptores alfa-
adrenérgicos
Constricción de las
arteriolas
Disminución de la
permeabilidad
Reabsorción de
líquidos del
espacio intersticial
Disminución del
edema de la
mucosa laríngea
Criterios para enviar un niño a su casa después de 3-4 h de observación:
a) No hay estridor en reposo
b) Hay entrada normal de aire
c) Tiene color normal
d) Hay un nivel normal de conciencia
e) Ha recibido una dosis de dexametasona (VO ó IM)
El efecto de la AD es breve (≤ 2 horas) y a medida disminuye su
actividad, los síntomas pueden reaparecer (efecto de rebote).
Dentro de las reacciones adversas de la AD están la taquicardia
e HT.
La AD nebulizada debe reservarse para aquellos niños que tiene un
crup severo, los que necesitan intubación, los que tienen retraccio-nes y
en los que el estridor no mejoró con humidificación u oxame-tazolina.
La AD levógira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de
peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid.
OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatías congénitas
(tetralogía de Fallot) o con obstrucción ventricular por los
posibles efectos adversos.
Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa laríngea a través
de su acción antiinflamatoria. La mejoría clínica usualmente aparece
unas 6 horas después del inicio del tratamiento.
La dexametasona es el esteroide más
usado para el crup. Se ha demostrado
una gran mejoría en niños que recibie-
ron una dosis única de 0.5 mg/kg vía
parenteral, aunque la VO también ha
mostrado ser efectiva.
Intubación endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup
severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a
la traqueotomía para el manejo de la obstrucción severa de la VA
debida a LT viral.
Criterios clínicos para la intubación*
Estridor creciente
Taquipnea
Taquicardia
Retracciones
Cianosis
Fatiga
Cambio en el estado mental
* Usualmente es necesaria hasta que cede el edema laríngeo.
Antibióticos. Se usarán sólo en la traqueítis bacteriana y cuando ha-ya
sospecha fundada de infección bacteriana agregada a la LT viral.
Traqueítis bacteriana
Oxacilina*
150-200 mg/kg/día
Nafcilina*
100-150 mg/kg/día
Cloranfenicol*
100 mg/kg/día
* Dosis IV c/ 6 h
Antiestafilocócico
+
Cloranfenicol
SIGNOS 0 1 2 3
Color Normal Terroso en aire
ambiente
Cianótico Cianótico con PO2
de 30-40%
Entrada de aire Normal Ligeramente
disminuida
Moderadamente
disminuida
Muy disminuida
Retracciones Normal Leves Moderadas Severas
Nivel de
conciencia
Normal Inquieto Letárgico Obnubilado
Estridor Ninguno Leve Moderado Severo o ausente
SCORE DE CRUP
• El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.
CRUP GRADO I
(0-4 pts)
•Humidificación o nebulizaciones con oximetazolina
•Orientar sobre signos de alarma
•Enviar a su casa
CRUP GRADO II
(5-6 pts)
•Nebulizaciones con AD 3 veces
•Dexametasona IM o IV (0.5 mg/kg/día)
•Observar por 3-4 h en emergencia
CRUP GRADO III
(7-8 pts)
•Hospitalizar
•Nada por boca
•Líquidos IV
•Nebulizaciones con AD
•Dexametasona IV c/6 h
CRUP GRADO IV
(9-15 pts)
• Ingreso a UCI
•Órdenes igual que para crupgrado III
•Preparar para intubación o traqueotomía