Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes aResidencias Mdicas.

Respuestas Examen Mdulo III 1.- Mujer de 38 aos. Acude a consulta por presentar cefalea, cansancio e irregularidades menstrualesconritmode36a50x2-3das.Nosehapodidoembarazardespusde18 meses de actividad sexual regular. No tiene antecedentes importantes. EF: Campos visuales normales,tiroidesaumentadadetamaounavezyaumentadadeconsistencia,notiene galactorrea.Restonormal.Laboratorio:qumicasangunea,Bhyelectrolitosnormales. Prolactina 47 ng/dL (< 25), perfil tiroideo: TSH 18 mUI/ml, T4t: 50 nmol/L (57.9 a 154.4), T4L: 7.7 pmol/L (9 a 24), T3T: 1.06 nmol/L (1.2 a 2.9), T3L: 1.96 pmol/L (3 a 6.31) El diagnstico ms probable es: a)Hiperprolactinemiab)Hipertiroidismoc)Sndrome de ovarios poliqusticos d)Hipotiroidismo primario DIAGNOSTICO Inicialmente elhipotiroidismo se diagnosticabamediante la cuantificacinpor tcnicas de RadioInmunoAnlisis(RIA)delashormonascirculantestriyodotironinaytiroxina;el procesoeralentoysometidoamuchosfactoresdeerrorquehacansusensibilidady especificidadpococonfiables.Posteriormente,sedesarrollarontcnicasparalamedicin delaTSHhipofisiariaigualmentemedianteelRIAloquemejorenformaimportantela sensibilidad para el diagnstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de deteccin delapruebaseencontrabanenelordende1IU/mlloquehacaquelapruebanofuera sensible para valores menores de 1 IU/ml. Debido a esto se crearon tcnicas de segunda generacinmediantelacuantificacindeTSHporanticuerposmonoclonalesyRIA,el IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permiti detectar valores de TSHenrangosde0.1IU/ml;posibilitandodesdeentoncesdiagnosticarpacientescon hipertiroidismoprimario;peroconlalimitantedequeparaestatcnicaeraimposible detectarvaloresdeTSHmenoresde0.1IU/mlporloquesecreolamedicindeTSH mediante quimioluminiscencia o mtodos enzimticos, es decir las tcnicas de tercera generacin, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 IU/ml; con lo que se logra elespectroidealparaunapruebadelaboratorioquetienelacapacidaddediagnosticar tanto la hipofuncin como la hiperfuncin(20). Adems el avance no slo fue en la medicin de TSH sino tambin en las hormonas tiroideas quehanevolucionadosimultneamenteconlaTSHyyasemideninclusolasfracciones libresdehormonasylasfraccionestotales,loquehafacilitadoelmanejodeestos pacientes.Graciasaestaevolucinentcnicasdelaboratorio,eldiagnsticode hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor mximo de latcnicaserandiagnsticosdeladisfuncin;peronoestanfcil.Cuandotenemosun pacientecontodalasintomatologadelhipotiroidismoylaTSHseencuentraelevadael diagnsticoesobvio;peropodemostenerpacientesconsntomasmuyinespecficoscomo depresinyconexamenfsiconormalaquienesselesencuentranvaloresdeTSHpor encima del lmite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo oesunvalorligeramenteelevadoocasionaldeunapersonasana(21).Igualmentetenemos otracircunstanciaquehasidodescritaconmayorfrecuencia:pacientesconvaloresde TSHenellmitesuperiornormalycondislipidemiaaquienesselesdatratamientocon hormonastiroideasysudislipidemiasecorrigemanteniendovaloresdeTSHenrangos normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo primariolaexpresindehipotiroidismosubclnico,quehasidoobjetodereunionesy congresosdedicadosexclusivamenteaestetema.LasociedadEuropeadeTiroideshace algunasrecomendacionesparaelmanejodeestasituacinqueseconsiderantilescomo gua (Tabla ). Tabla.Enfoquedelpacientecondisfuncintiroideadeacuerdoalosnivelesdehormona estimulante de la tiroides (TSH). Si TSH < 0.4m U/L SiTSH 0.4a2.0 mU/LSi TSH 2.01 a 5.0mU/L SiTSH>5.0 mU/L MedirT3yT4totaleso libresparadiagnostico de hipertiroidismo. Normal, Repetir cadacinco aos MedirT4libreyanticuerpos antitiroideos Dartratamiento para hipotiroidismo 1.SiAAT(-)yT4librees normalrepetirscreeningcada ao. Si TSH es > 4.0mU/l en dos ocasiones dar tratamiento 2.SiAAT(+)y/oT4libreesta bajaonormalbajatratarsi TSHesmayorde3.0mU/ly observar a los otros Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning, Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9 2.- El cncer de tiroides que puede producir un sndrome paraneoplsico y que se asociaa elevaciones de calcitonina es: a)cncer anaplsico b)cncer de clulas de Hrttle c)cncer papilar d)cncer medular Elcncermedulardetiroidessurgedelasclulasparafolicularesdelatiroides,que normalmente producen calcitonina. La medicin de calcitonina es importante sobre todo en el seguimiento de los pacientes para detectar enfermedad residual o recidivante. Jimnez RSA, Gmez VE, Bolaos GF. Tiroides. En Flores JF, Cabeza A, Calarco Z (eds): Endocrinologa. 5 ed. Mxico. Mndez Oteo Mxico, 2005: 584-92. 3.- Masculino de 53 aos, acude a consulta por descontrol glucmico. Tiene antecedente de DMtipo2de13aosdeevolucincontroladacondiferenteshipoglucemiantesorales. Desde hace un mes est bajando de peso presenta polidipsia y poliuria a pesar de tomar su tratamientoconmetformn850mg3vecesaldayglibenclamidatab5mg,4tabletas diarias,ademsdeladieta.EF:peso68kg,estatura1.70,TA140/80,FC96x.Glucosa: 289 mg, hemoglobina glucosilada de 11%. La conducta teraputica ms apropiada es: a)Aumentar dosis de glibenclamida b)Iniciar insulina de accin intermedia o prolongada c)Iniciar insulina rpida por requerimientos d)Aadir un tercer hipoglucemiante Chan J L, Abrahamson MJ . Mayo Clin Proc 2003; 78:459-467.Dieta, ejercicio, educacin y automonitoreoHbA1c < 7% HbA1c 7 a 8 % HbA1c > 8 %Monoterapia conbiguanidaAadir secretagogoo tiazolidinedionaAadir tiazolidinedionao secretagogoNo metas No metas No metasInsulina con o sinhipoglucemiantes Dieta, ejercicio, educacin y automonitoreoHbA1c > 9%2 hipoglucemiantesBiguanida + secretagogoBiguanida + TiazolidinedionaHO + insulina Insulina basalo preprandial oambasCheng YY A. CMAJ2005; 172(2):213-26. 4.- Se trata de masculino de 56 aosque llegaal servicio deurgencias condolor torcico demsde12hrs.deevolucin,queiniciaenformasbita,mejoraalestarsentado,no tiene antecedentes de importancia,habr que descartar de primera instancia: a)TEP b)Enfermedad cido pptica c)Cardiopata isqumica d)Lesin de grandes vasos Elmanejodeunpacienteconestetipodedolor,requiereunaevaluacindelaseveridad, localizacinycaractersticaspeculiaresdedichodolor.Muypocossntomassuponenuna urgenciatanobligatoriacomoloeseldolortorcico.Tantoelmdicocomoelpaciente sabenquelaisquemiamiocrdicapuedesercausademuertesbita,pudiendogenerar ansiedad en ambos. La importancia y dificultad en la valoracin del dolor torcico radica en lamultituddecausasposiblesyeneldiferentepronsticosegnlapatologasubyacente. Alproblemadiagnsticoinherenteaunsndromeesencialmenteclnico,seaadela dificultaddeetiquetareldolorenpocotiempo(ayudadossloporlaclnica,unaRxde trax y un ECG), dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento ms adecuado en los pacientes con patologa potencialmente letal. Aunque el dolor o la molestia precordial constituyeunadelasmanifestacionesprincipalesdecardiopata,esmuyimportante recordar que puede originarse no slo en el corazn, sino tambin en: estructuras cardiacas intratorcicas como la aorta, la arteria pulmonar, rbol broncopulmonar, pleura, mediastino, esfagoydiafragma;tejidosdelcuelloolaparedtorcica,incluidospiel,msculos torcicos,regincervicodorsal,unionescostocondrales,mamas,nerviossensorialeso mdulaespinalyrganosabdominalescomoestmago,duodeno,pncreasovesculabiliar; adems de dolor artificial o funcional.Manifestacionesclnicasencardiopataisqumica Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categoras, las cuales son: Anginadepecho:endondelaobstruccindelriegoarterialnoeslosuficientemente persistente como para causar muerte del tejido muscular cardaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable. Infartodelmiocardio: en este caso la obstruccin del riego arterial es lo suficientemente duradera o persistente como para causar necrosis tisular isqumica del miocardio. Cardiopataisqumicacrnica:sonpacientesquegeneralmentehansufridounooms ataquescardacosyhansobrevividoaellos,perocontinanteniendoproblemascardacos debido a que la parte del miocardio que no muere se hipertrofia para suplir las necesidades del cuerpo y esto a su vez causa un aumento de la demanda cardaca debido al aumento de los componentes estructurales de las clulas cardacas, trayendo ms problemas porque no sepodrsupliradecuadamentealcorazndebidoalaobstruccincoronaria.Estos pacientes constituyen el 50% de los que reciben trasplantes cardacos. Muertesbitacardaca:Eselparocardacoenelcualsepresentaronsntomasenuna horaantesdelamuerte,onosepresentaronnunca.Causas:aterosclerosiscoronaria, estenosisartica,hipertensinsistmica,comnmentearritmiasletales(asistlicasy fibrilacin ventricular). BIBLIOGRAFIA 1. Goldman L., Braunwald E. Molestias torcicas y Palpitaciones. En Isselbacher KJ., Braunwald E., Wilson JD., Fauci AS., Kasper DL., eds. Harrison, Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. Interamericana de Espaa. 1994. 2. Braunwald E. Tratado de Cardiologa. Interamericana. Mcgraw-Hill. 1993. 3. Harkins SW. Geriatric pain. Pain perceptions in the old age. Clin Geriatric Med 1996. 4. Coto lpez, A., Morales JM., Gutierrez Rodero, F., Gonzalez E., .Dolor Torcico. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Gutierrez Rodero F y Garca Daz JD. 2 ed. Madrid, 1990; pag. 165-172. 5. Durn Serantes, M., Caldern de la Barca Gzquez, J.M., Romero Moreno M., Martinez Guilln, J., Montero Prez, FJ., Jimenez Murillo, L., Cardiopata Isqumica ( I ): Angor. Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Jimenez Murillo L y Montero Prez FJ. Mosby/Doyma Libros SA. Barcelona 1996; pg. 51-56. 6.JamesH.Chesebro.LaclnicadeldolortorcicoenelServiciodeUrgencias:abordaje de los pacientes y relacin coste-eficacia. Grandes temas de lacardiologa: avances hacia el cambio de siglo. 1998, American College of Cardiology. 7. Tresch DD, Aronow Ws. Clinical manifestations and clinical diagnosis of coronary artery disease. Clin Geriatr Med. 1996. 8. Owens, G.M.: Chest pain. Primary Care, 1986. 13; pg: 55-61. 9. Rutherford, J.D.; Braunwald, E.: Diagnstico diferencial del dolor precordial. En: Braunwald E: Tratado de Cardiologa, 4 edicin. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1993; pg: 1448-1449. 10. Williams, E.S.: Approach to the patient with chest pain. En: Kelly WN, ed. Textbook of Internal Medicine. Filadelfia, J.B. Lippincott Company, 1989; pg. 374-379. 5.-Unhombrede55aospresentadolorprecordialqueleaparecicuandoestabanen reposo; se irradio al cuello y al hombro izquierdo, refiere que tuvo 20 minutos de duracin y cedi , tiene antecedentes de obesidad, Diabetes Mellitus, hipertensiny sedentarismo, el diagnstico mas probable es: a)infarto agudo al miocardio. b)angina estable c)angina inestable.d)pericarditis. Entendemosporanginadepecho,oangor,undolortorcico,generalmenteretrosternal, quepuedeserdescritocomoopresivo,quemaznosimplementeunalevepesadez,yque estmotivadoporlaisquemiadelmiocardio.Estedoloromolestiapuedeirradiaro presentarsenicamenteenelcuello,mandbula,hombros,brazos,antebrazos,manos, espaldaoepigastrio.Raravezsepresentaporencimadelamandbulaodebajodel epigastrio.Laisquemiamiocrdicasepresentaenocasionesconsntomasdistintosdela angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos sntomas son equivalentes anginosos y suelen ser mas frecuentes en personas ancianas. Lasituacinenquesepresentalaanginainestablenoparecerelacionadaconunmayor trabajocardaco.Esdecir,laisquemiamiocrdicanoparecejustificarseporunmayor consumo miocrdico de oxgeno y, por lo tanto, la causa es una disminucin aguda del flujo sanguneo coronario. Clsicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circunstancias: 1.Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo esfuerzo.2.Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el ltimo mes, en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin con esfuerzos mnimos.3.Anginaprogresiva:Enunpacienteconanginaestableprevia,lossntomasse presentanconesfuerzosmenores,soncadavezmasfrecuentesosuduracines ms prolongada.La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a la de un infarto agudo de miocardio(IAM),ladiferenciaesconceptual:sihaynecrosismiocrdicahablamosde infartoagudodemiocardio.Losdatosquepodemosobtenerdelahistoriaclnica,la exploracinfsicayelelectrocardiograma,confrecuencianopermitendiferenciarentre anginainestableeinfartoagudodemiocardio. Laelevacindemarcadoresdedao miocrdico como la creatnfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identifican una necrosis miocrdicay,porlotantounIAM.Esporestemotivoqueactualmentetantolaangina inestablecomoelIAMseagrupanbajoeltrminodesndromecoronarioagudo.Segnla presentacin electrocardiogrfica, el sndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevacin del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevacin del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos deIAMsinondaQ.Estaterminologaeslaqueactualmenteseutilizaporquetienela ventajadeclasificarelcuadroclnicodelpacienteapartirdedatosclnicosy electrocardiogrficos que pueden obtenerse de modo rpido y sencillo. LECTURA RECOMENDADA GuasclnicasparaelmanejodelaanginainestableeinfartosinelevacindelST. Estratificacin del riesgo Bibliografa Internacional R. Marrn Tundidor*, P. Palazn Saura*, L. M. Claraco Vega*, C. Ascaso Martorell*, J. Povar Marco*, J. M. Franco Sorolla*, I. Calvo Cebollero** *SERVICIODEURGENCIASY**SERVICIODECARDIOLOGA-UNIDADDE HEMODINMICA Y CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA. 6.-Unestudianteuniversitariode20aosdeedadacudeaconsultadebidoadolor torcico,fiebre,cefaleaydolormusculardurantelasltimas2semanas.Refierequesus compaerosdecasahandesarrolladosntomassimilares.Niegaelusodedrogasilcitasy no es homosexual. Su temperatura es de 38.2C,FC 90lpm, FR 18x. Se auscultan murmullo vesicularbilateral.UnaRXdetraxmuestraopacidadesintersticialesunilaterales.El patgeno ms probable es: a)Bacterias anaerbicas b)Mycoplasma pneumoniae c)Pneumocystis carinii d)Streptococcus pneumoniae Neumonia Adquirida en la comunidad :Etiologia :1.- Streptococo Pneumoniae 60 %2.- Haemophilus Influenzae 10 %3.- Mycoplasma Pneumoniae 6 %4.- Chlamydia Pneumoniae 4%5.- Staphilococo Aureus 3% u 1.-FishmanAP,,FishmanJA,GrippiMA,KaisserLR,SeorRM.PulmonaryDiseasesand disorder. 3a. Edicin McGraw-Hill, EUA, 2006. 2.-Fraser,R;Neil,C;Par,P;DiseasesoftheChest,ThirdEdition,EditorialElsevier, 2005. 3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005. 7.-Masculinode39aos,acudeaconsultaporpresentardesdehacetresdastos productiva, dolor torcico, disnea y fiebre. Sin antecedentes patolgicos de importancia.Alaexploracinfsicamatidezsobreelhemotraxderechoyestertoresgruesosenla misma rea. Signos vitales: TA 120/80 mmHg, FC 115, FR 28, Temp 39.1 C. Radiografa de trax con imagen compatible a consolidacin en lbulo superior derecho. El siguiente paso en el manejo de este paciente ES:

a)Cultivo de esputo. b)Azitromicina va oral. c)Penicilina G benzatnica IM. d)Hemocultivo. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: TRATAMIENTO AMBULATORIO AMBULATORIOMACROLIDOSa.- Claritromicina 500 mgVO / 12 hrsb.- azitromicina 500 mgVO / 24 hrsc.- Telitromicina 800 mgVO / 24 hrsBETA LACTAMICOSa.- Amoxicilina-Ac Clavulanico 500 mg VO / 8 hrs875 mg VO cada 12 hrsQUINOLONASa.- Levofloxacino 500 mg VO / 24 hrsb.- Moxifloxacino 400 mg VO / 24 hrs 8.-Masculinode26aos,conantecedentesdeepisodiosrecurrentesdedolorocular, fotofobiaylagrimeo,quedesarrolladolorinsidiosoyprogresivoenreginlumbarcon exacerbacin nocturna en cama. A la exploracin fsica: test de Schber positivo y soplo de regurgitacin artica grado II-III/VI. Rx de trax: sugerente de retraccin fibrosa apical derecha. El diagnstico ms probable es: a)Espondilitis anquilosante b)Sndrome de Reiter c)Osteoartrosis d)Enfermedad de Whipple Laespondilitisanquilosanteesunpadecimientoreumticoinflamatorio, generalizadoycrnico,queafectaprimordialmenteelesqueletoaxial,conla presenciadedaodelasarticulacionesS-I(sacroiliitis)comosuhallazgo fundamental PREVALENCIA:Africanosyesquimales:0.1%.Blancos:0.51%.IndiosHaida (Norte de Canad):6 % PREVALENCIA DEL HLA-B27:6 8 % PREVALENCIA EN FAMILIARES DE ENFERMOS, HLA-B27 +:10 20 % INCIDENCIA:6.3 6.9/100 habitantes por ao CONCORDANCIA en gemelos: Monocigotos, 63 %; dicigotos, 12.5 % EDAD: Se inicia en la adolescencia o la edad adulta temprana.Rara despus de los 40 aos GNERO:3 5:1 a favor del hombre SACROILIITIS: Infiltrado de linfocitos T CD4+ y CD8+, as como macrfagos RNAm de TNF abundante cerca de los infiltrados RNAm de TGF- cerca de las reas de formacin de hueso nuevo Tejido de granulacin en mdula sea subcondral Hallazgos precoces:sinovitis, inflamacin MO subcondral Hallazgosavanzados:destruccinextensadelcartlagoyelhueso subcondral COLUMNA VERTEBRAL:osteitis, sindesmofitos, acuadramiento ENTESITIS ARTICULACIONESPERIFRICAS:hiperplasiasinovial,infiltradolinfoide, fibrosis y lesiones vasculares OCULARES: uvetis anterior.En la mayora de losenfermos se produce durante los primeros 10 aos de evolucin. Engeneralesunilateral,contendenciaarecidivar.Cursacondolor,fotofobiay lagrimeo. No suele dejar secuelas. CARDIO-VASCULARES: aortitis ascendente, insuficiencia artica, anormalidades de la conduccin. Lamscaractersticaeslainsuficienciaarticaporinflamacindelaaortaydela vlvulaartica.Esmsfrecuenteenlaespondilitisanquilosantedelargaduracin, especialmenteenlasquecursanconartritisperifricaimportanteycon manifestacionesgenerales(fiebre,adelgazamientoyanemia).Otrasmanifestaciones son la insuficiencia cardiaca, la cardiomegalia y los defectos de conduccin. PULMONARES:fibrosis apical GASTRO-INTESTINALES:EII NEUROLGICAS:complicaciones por fracturas y luxaciones, sndrome de la cola de caballo RENALES:amiloidosis, nefritis por IgA, uso de AINE, prostatitis inespecfica OTRAS Braun J, et al. Arthritis Rheum 1995;38:499-505. 9.-Femeninode50aosdeedad,queacudeaconsultaexternaporreferirrubor, tumefaccin y rigidez de las articulaciones interfalngicas dstales desde hace tres meses,no refiere presentar otras molestias articulares. Eldiagnstico ms probable es: a)Osteoartritis erosiva b)Artritis reumatoide c)Espondilitis anquilosante d)Esclerodermia AllenR.M.MMSMedicinaInterna.5.Edicin.NationalMedicalSeries.Mc.GrawHill. 2006. (captulo 10 V E 1). Tpicamente,laosteoartritiserosivaafectalasarticulacionesinterfalngicasdstalesen mujeres de edad madura. Es improbable que esos sntomas articulares dstales prominentes sucedanenpacientesconartritisreumatoideoconlupuseritematosodiseminadosin molestiasarticularesmsgeneralizadas.Nohaypruebasqueindiquenespondilitis anquilosante o esclerodermia. 10.-Femeninode32aosquerefieredatosdeansiedad,enojoeinseguridadrefiriendoqueexisteunaconstantesensacindequeensutrabajonorealizacorrectamentelas funcionesqueseencomiendan.Estohacequenecesitepermanentementerevisarlasunay otra vez, lo que le supone prdida de tiempo y eficacia. Esta sensacin es tan dominante en su psiquismo que le conduce a la idea de fracaso y a la prdida de autoestima. El diagnstico inicial corresponde a un trastorno de tipo: a)Psictico paranoide b)Obsesivo-compulsivo c)Por ansiedad fbica d)De personalidad evitativo-fbica CRITERIOSDELDSM-IVPARAELDIAGNSTICODELTRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Criterios para el diagnstico de F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3) A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4: 1.pensamientos,impulsosoimgenesrecurrentesypersistentesqueseexperimentanen algnmomentodeltrastornocomointrusoseinapropiados,ycausanansiedadomalestar significativos. 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3.Lapersonaintentaignorarosuprimirestospensamientos,impulsosoimgenes,obien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4.Lapersonareconocequeestospensamientos,impulsosoimgenesobsesivossonel producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento) Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) oactosmentales(p.ej.,rezar,contarorepetirpalabrasensilencio)decarcter repetitivo,queelindividuoseveobligadoarealizarenrespuestaaunaobsesinocon arregloaciertasreglasquedebeseguirestrictamente 2.Elobjetivodeestoscomportamientosuoperacionesmentaleseslaprevencino reduccindelmalestarolaprevencindealgnacontecimientoosituacinnegativos;sin embargo,estoscomportamientosuoperacionesmentalesobiennoestnconectadosde forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C.Lasobsesionesocompulsionesprovocanunmalestarclnicosignificativo,representan unaprdidadetiempo(suponenmsde1horaalda)ointerfierenmarcadamenteconla rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej.,preocupacionesporlacomidaenuntrastornoalimentario,arranquedecabellosenla tricotilomana,inquietudporlapropiaaparienciaeneltrastornodismrficocorporal, preocupacinporlasdrogasenuntrastornoporconsumodesustancias,preocupacinpor estarpadeciendounagraveenfermedadenlahipocondra,preocupacinporlas necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E.Eltrastornonosedebealosefectosfisiolgicosdirectosdeunasustancia(p.ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Conpocaconcienciadeenfermedad:si,durantelamayorpartedeltiempodelepisodio actual,elindividuonoreconocequelasobsesionesocompulsionessonexcesivaso irracionales. 11.- Se trata de femeninode 59 aos, refiere vivir sola, como antecedentes refiereHTA yartritisreumatoide,conbuencontrolfarmacolgico.Presentaalucinacionesauditivasy cenestsicas,conideasdelirantesdeperjuicioconlosvecinosydecontenidomstico-religioso de 4 meses de evolucin. El diagnstico ms probable ES: a)Sndrome confusional agudo. b)Depresin delirante. c)Psicosis psicgena d)Esquizofrenia de inicio tardo. Esquizofreniatarda:secaracterizaporlapresenciadedelirios,conalucinacionesycon desorganizacin de la personalidad, alteracin afectiva y conductas bizarras. Hay un menor grado o ausencia de deterioro cognoscitivo, con una edad de inicio entre los 45 y 60 aos. No hay antecedentes de trastornos psicticos, afectivos o demenciales. . Esquizofrenia de inicio muy tardo en el anciano: son cuadros clnicos de tipo psictico en ancianos-ancianos(mayoresde60aos)quepresentansintomatologadelirantepoco estructurada,conalucinaciones,conausenciadedeteriorocognoscitivogeneralizadoyprogresivo, sin compromiso afectivo significativo. Existenotrosestadospsicticosnoesquizofrnicosdeaparicinenedadesavanzadas, como:eltrastornodelirantedeideaspersistentes,laparanoia,eltrastornodelirantede perjuicio, los delirios hipocondracos de enfermedad y los delirios erotomanacos. Cuadro clnico Diversosautoreshanintentadocaracterizaruncuadroclnicodelaspsicosisdeinicio tardoendondepredominanlosdelirios,lasalucinaciones,interpretacionesparanoides (errores de percepcin) y otros sntomas Scheneiderianos. En ancianos con psicosis tardas el cuadro clnico puede estar conformado por: Fenmenosdelirantes,especialmenteparanoidesdetipopersecutorioodereferencia. Puedenpresentaruntipoespecialdedeliriosdenominadosdetabique,loscualesse caracterizan por la creencia de que detrs de las paredes de su habitacin operan personas conelpropsitodehacerlesdaooconspirarcontrasusintereseseinterferircontrasu vida. .Fenmenodelecodelpensamiento:manifiestanquesuspensamientossonledoso robados. .Presenciadealucinacionesespecialmenteauditivas,concontenidosdereferencia, persecutoriosoerticos.Tambinpuedenpresentaralucinacionesvisuales,tctilesy olfativas. . Ausencia de trastornos cognoscitivos generalizados y progresivos. . Los trastornos afectivos no son significativos, de tal modo que se sospeche de cuadros de trastornoesquizoafectivo;peroestosancianospsicticospuedenpresentarcuadros depresivosmoderados,sinquelleguenaconstituirseenunadepresinmayordetipo psictico. . Edad de inicio por encima de 60 aos. . Co-morbilidad frecuente con personalidad premrbida esquizoide o paranoide. .Alteracionesdelcomportamientosepresentanmsenelperododeestadodelacrisis psictica, pero en general hay menos desorganizacin y conductas bizarras que en aquellos con cuadros crnicos de esquizofrenia. . Falta de insight o introspeccin. .Signosneurolgicosblandoscomoreflejoglabelar,temblor,movimientosanormales, discinesia tarda, hipoacusia, rigidez. ALARCN R. Alteraciones Psiquitricas en la Demencias, en Arango LJC, Fernndez GS y Ardila A, Las Demencias:AspectosClnicos,NeuropsicolgicosyTratamiento,Ed.ManualModerno, Mxico, Mxico, 2003 ALMEIDA OP, HOWARD R, LEVY R, DAVID AS. Psychotic states arising in late life (late paraphrenia). The role of risk factors. Br J Psychiatry, 1995; 166: 215-228 AMORES GF. Funciones Cognitivas Superiores, Taller Master de Psicogeriatra, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Febrero, 2004 CASTLE D, MURRAY RM. The epidemiology of late onset schizophrenia. 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Ed. 1993; pg: 22 13.-Elriesgodeadquiririnfeccinporvirusdelpapilomahumanoentreestudiantes universitarios se mide en un estudio epidemiolgico a travs de: a)La densidad de incidencia b)La tasa de incidencia dividida entre la prevalencia c)La incidencia acumulada d)Prevalencia La incidencia de una enfermedad se mide de dos formas: mediante la densidad de incidencia que expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en relacin con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad y la incidencia acumuladaqueexpresaelvolumendecasosnuevosocurridosenunapoblacinduranteun periodo, y mide la probabilidad o riesgo de los miembros de una poblacin, de contraer una enfermedad en un periodo especfico. Moreno A. Principales medidas en epidemiologa. Rev Salud Pblica Mex, 2000;42(4): 343 14.-Setratadepacientefemeninopostoperadadecolecistectomalaparoscpica,inicia con disnea, dolor torcico y taquipnease sospechade tromboembolia pulmonar. El estudio de mayor especificidad y alto grado de sensibilidad para el diagnstico es: a) Gasometra arterialb) Radiografa torcicac) Electrocardiograma (ECG)d) Arteriografa pulmonar AllenR.M.MMSMedicinaInterna.5.Edicin.NationalMedicalSeries.Mc.GrawHill. 2006. (captulo 2 VIII E 6 a-c, 7, 8 a). Actualmenteencasodenoencontrarenlasrespuestasangiotomografalarespuesta correctaeslaarteriografapulmonar.Elgammagramanuclearpulmonaresotratcnica til,peronoestanespecficocomolaarteriografa.Aunqueungammagramanormalcasi descarta embolia pulmonar, los resultados a menudo caen en el lmite de probabilidad inter-medio, lo que dificulta establecer un diagnstico definitivo. En la mayor parte de los casos de embolias pulmonares, el electrocardiograma (ECG) es normal. La desviacin aguda del eje aladerechaobservadoenECGpuedeproducirdiagnsticoerrneodeinfartomiocrdico anterior(MI).Lahipoxia,lahipocapniaylaalcalosisrespiratoriasondatosclsicosdela gasometra, pero son inespecficos de embolia pulmonar. La radiografa de trax es normal, sobre todo si no ha habido infarto. 15.-Femeninode72aos,Acudeaconsultapordisneadepequeosesfuerzos antecedentes: diabetesmellitus en tratamientoy control medico, infarto de miocardio haceunao,tieneunafraccindeeyeccinventricularizquierdade0,30yesten tratamientohabitualconaspirina,furosemida,(20mg/da)ycaptopril,(25mg/da)) exploracin fsica: Ingurgitacin Yugular , cianosis distal en manos. TA: 140/70 mmHg, FC: 94 lpm, edema pretibial mpi,Trazo ECG con datos de F.A. La medidateraputica inicial en esta paciente es: a)Iniciar el captopril por lisinopril (20 mg/da). b)Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/da). c)Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/da). d)Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/da). Glucsicos cardiacos (digital): ICC EltratamientocondigoxinadebeaadirseadiurticoseIECAs(tratamientotriple), siemprequenoexistacontraindicacin,parareforzarsueficaciacuandolarespuesta teraputicaenlaICsistlicaessubptimaypersistenlossntomas.Ladigoxinaest especialmenteaconsejadaenpacientesconICyfibrilacinauricularconrespuesta ventricularrpida,yenladisfuncinsistlicaenclasefuncionalIII-IVdelaNYHAen ritmo sinusal, en tanto que en la disfuncin ventricular asintomtica en fibrilacin auricular puedenseralternativasigualmentevlidasalgunoscalcioantagonistasolos betabloqueantes. El principal efecto de la digoxina es inotrpico (slo manifiesto en presencia de IC), aunque probablemente tambin sea vasodilatador y diurtico. Los ensayos clnicos ms recientes19nohanpodidodemostrarunaumentodesupervivenciaenenfermosconIC tratados con digital, aunque confirman que mejora la situacin hemodinmica y la capacidad funcional, pudiendo resultar til para aliviar la sintomatologa, prevenir el deterioro clnico y reducir ligeramente la morbilidad. En contrapartida, aunque no existe un aumento de las cifrasdemortalidadglobal,squesehaconstatadounincrementodelamortalidadde causa arritmognica en enfermos tratados con digoxina. 16.-A27-year-oldwomanhasbeensadforthelasttwoweeks.Sheisfatiguedahasa hardtimeconcentratingatwork.Justafewweeksearliershewasenergetican enthusiastic,andwasabletowork10-12hoursadaywithlittlesleepandgodancingat night. Her husband wants a divorce because he is tired of these constant ups and downs. The most accurate diagnosis is: a)Cyclothymic disorder b)Borderline personality disorder c)Seasonal mood disorder d)Dissociative identity disorder Criterios para el diagnstico deF34.0 Trastorno ciclotmico (301.13)A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerososperodosdesntomasdepresivoquenocumplenloscriteriosparaunepisodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. B.Duranteelperododemsde2aos(1aoenniosyadolescentes)lapersonanoha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C.Durantelosprimeros2aosdelaalteracinnosehapresentadoningnepisodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. Nota:Despusdelos2aosinicialesdeltrastornociclotmico(1aoenlosniosy adolescentes),puedehaberepisodiosmanacosomixtossuperpuestosaltrastorno ciclotmico(encuyocasosediagnosticanambostrastornos,elciclotmicoyeltrastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II). D.LossntomasdelCriterioAnoseexplicanmejorporlapresenciadeuntrastorno esquizoafectivoynoestnsuperpuestosaunaesquizofrenia,untrastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas no son debidos a losefectos fisiolgicos directos de unasustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 17.- Masculino de 7 meses de edad presenta una historia de estreimiento que ha venido en incremento con antecedente de dos impactaciones fecales, durante ste mes expulsa heces duras una vez a la semana.Su exploracin fsica con mal incremento ponderal. El diagnstico ms probable del menor es: a)Hipotiroidismo b)Enfermedad de Hirschprung c)Envenenmiento por plomo d)Estreimiento funcional LaenfermedaddeHirschsprung(EH)esconsideradaunaenfermedadcongnita caracterizada por una ausencia de clulas ganglionares en el plexo mientrico de Auerbach y en el submucoso de Meissner, en el recto y otros segmentos del colon en forma ascendente (de caudal a ceflico) (1). Esta alteracin produce una anormalidad de la motilidad intestinal, que se manifiesta ms frecuentemente como una obstruccin intestinal (2). La EH puede ser clasificada segn el segmento intestinal comprometido. As puede dividirse en: 1.- Segmento corto: cuando no compromete ms all de la unin rectosigmoidea;2.-Ultracorto:sisloafectaesfnterinternooalgunoscentmetrosprximosadicho esfnter;3.-Segmentolargocuandoelsegmentoaganglinicoafectamsalldelaunin rectosigmoidea.Otrosautoresslodistinguendostipos:segmentocortoysegmentolargo, siendocontroversiallaexistenciadeEHdesegmentoultracorto,yaqueestacompromete menos de 5 cm del recto distal . La mayora de los casos corresponde a EH de segmento corto (75 a 80%), una dcima parte de ellos sera un aganglionismo ultracorto. El 20% restante pertenecera a EH de segmento largo,incluyndoseenestegrupoaquellosqueafectanlossegmentosproximalesalngulo esplnico. La EH forma parte de los trastornos conocidos como disganglionismos que incluyen tambin el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal. Expresin Clnica Dentro de los sntomas quepermiten una sospecha precoz, seencuentraelestreimiento o constipacin, definida en el recin nacido como el retraso en la eliminacin de meconio mayor a48horasasociadaadistensinabdominal,yenlosniosmayorescomodeposiciones infrecuentes de consistencia aumentada (. El 98% de los lactantes elimina el meconio en las primeras 48 horas de vida. Los prematuros eliminan ms tardamente el meconio, pero la EH es rara enprematuros. De los pacientes con EH,slo el 60% eliminael meconio despus de las 48 horas, por lo que este signo no es patognomnico de la enfermedad. La mayora de los nios que presentan aganglionosis congnita, son sintomticos los primeros dasolasprimerassemanasluegodelnacimiento(2).Alrededordedosterciosdelos pacientespresentasntomasdentrodelostresprimerosmesesdeviday80%desarrolla sntomas dentro del primer ao de vida. Slo un 10% de los pacientes inicia sntomas entre los3y14aosdeedadyengeneralsetratadepacientesconenfermedaddesegmento ultracorto. (13) Losrecinnacidosylactantespequeospresentanconfrecuenciasignosdeobstruccin intestinal,distensinabdominal,vmitosbiliososeintoleranciaalaalimentacin.La inspeccin anal y la radiografa pueden orientarnos hacia una causa mecnica de obstruccin, pero no descarta EH. Si la obstruccin no tiene una causa mecnica, adems de pensar en una EH, debe plantearse el diagnstico diferencial con hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipokalemia,hipercalcemia,hipomagnesemia,yencasosexcepcionalesalteraciones neuromusculares. Cuando la sintomatologa es poco evidente, Puedepresentarsecomouncuadrodeconstipacincrnica,conhistoriadedificultadenla eliminacindedeposiciones,masasfecalespalpablesenfosailacaizquierdayuntacto rectal en que no se encuentran deposiciones en la ampolla rectal y esfnter anal hipertnico. En muchas ocasiones la estimulacin rectal provoca salida explosiva de heces lquidas de olor ftido(17).Porlotanto,frenteapacientesconconstipacincrnica,enloscualesseha descartado causa mecnica de obstruccin intestinal, que no cede a las medidas dietticas ni farmacolgicas, debe plantearse el diagnstico de EH. Tambin puedeencontrarse dilatacin deasasintestinales,adelgazamiento de lapared abdominal, alteraciones de la nutricin y el crecimiento. Enniosmayores,lossntomasmscomunesincluyenconstipacincrnicaprogresiva, impactacin fecal recurrente, mal incremento ponderal y malnutricin. Rev. Ped. Elec.2008, Vol 5, N 1. ISSN 0718-0918 Servicio Salud Metropolitano Norte Facultad de Medicina Hospital Clnico de Nios Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Roberto Del Ro Referencias: 1. De Manueles J. Enfermedad de Hirschsprung. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Sociedad Espaola de Pediatra. Pag. 56-60. 2.FeldmonT.,WershilB.HirschsprungDisease.Pediatricsinreview.Vol23.N11,August 2003. 3. Luis L.A., Encinas J.L., Avila L.F., et cols. EnfermedaddeHirschsprung:enseanzasdelosltimos100casos.CirPediatr2006; 19:177- 181. 4. J.M. Gil-Vener y cols. Diagnstico dieferncial de Hirschsprung-neurodisplasia intestinal. Fiabilidad de las pruebas diagnsticas. Cir Pediatr 2006; 19: 91-94. 5. M. Lpez, y cols. ndices de fiabilidad de la manometra anorrectal para el diagnstico de la enfermedad de Hirschsprung en cualquier edad. Cir Pediatr 2005; 18:13-16 6. Hernndez F., Rivas S., vila L.F., Daz M., ET cols. Aganglionismos extensos. Tratamiento y resultados a largo plazo. Cir Pediatr 2003; 16: 54-57. 7.GouletO.ycols.Intestinaltransplantationinchildren:preliminaryexperienceenParis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23 (5 Suppl) 8.PeaA.EnfermedaddeHirschsprung.Losavancesylaspreguntasnocontestadas.Cir Pediatr 2002: 15:46-47 9. Polliotto S, Heinen F, Anduna G, Korman R. Evaluacin de resultado a tres aos de nuestra primera experiencia en el tratamiento laparoscpico de la enfermedad de Hirschsprung. Cir Pediatr 2001; 14: 85-87 18.-Unamujerde27aosG/4,P/0con6SDGacudeasuprimeravisitaprenatal.Su historiaobsttricapasadaesimportanteporquetienetresprdidasdeproductoenel segundo trimestre. Refiere que en las tres ocasiones al presentarse al hospital presentaba dilacincervicalcompleta.Norecuerdahabertenidocontraccionesdolorosas.Niega antecedentesmdicosyquirrgicos.Elexamenfsicoesnormalincluyendounexamen plvicoquemuestrauncrvixlargoycerrado.Despusdeunalargadiscusinconla pacienteellapidequeselepractiqueuncerclajeduranteesteembarazo.Cualdelos siguientes es el momento ms apropiado para realizarlo. a)Inmediatamente b)12 a 16 semana c)24 a 28 semanas d)32 a 36 semanas El cerclaje cervical tiene sus indicaciones en la profilaxis y tratamiento de la incompetencia cervical. Laincompetenciaoinsuficienciacervicalrepresentaun10%delascausasdeparto pretrmino y estasociada a una importante morbimortalidad neonatal. Lasmodificacionescervicalesenelsegundotrimestredegestacinsoncausadeparto prematuro y pueden deberse a: 1) Incompetencia cervical. 2) Prdida de tejido conectivo tras una ciruga cervical (conizacin). 3) Defectos congnitos como la hipoplasia cervical tras exposicin a dietilestilbestrol. 4)Infeccinintrauterina.Hastaun51.5%delaspacientesconclnicacompatiblecon incompetencia cervical enmascaran un cuadro de infeccin intraamnitica subclnica. Diferenciamos tres tipos de cerclaje: 1. El cerclaje se considera profilcticooelectivo(oprimario)cuando se realiza de forma electivaporhistoriapreviadeincompetenciacervicalantesdeevidenciarcambiosenel cervixy generalmente suele realizarse entre las 13 y 16 semanas de gestacin. 2.Elcerclaje teraputicosecundarioqueserealizatrasladeteccin,enelseguimiento obsttrico, de modificaciones en el crvix antes de las 26 semanas de gestacin. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto pretrmino. 3. El cerclajeteraputicoterciario, encaliente, derescateoemergentcerclageque serealizaenpacientesquepresentanlamembranaamniticavisibleatravsdelorificio cervical externo o en vagina. GUIA CLNICA: INDICACIONES DEL CERCLAJE Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona Responsables del protocolo: T.Cobo, M. Lpez, M. Palacio Creacin: 24/01/07 Modificaciones: 05/09/07 ltima actualizacin: 17/01/10 19.- Femenino de 28 aosG5 P2 A3 tiene una historia de abuso de sustancias prenatal. A las37sdgtieneunapartovaginalobtenindoseunaneonatopequeoparalaedad gestacional, de gnero masculino con pequeas aperturas palpebrales, pliegues epicnticos, concaraaplanada,filtrumhipoplsicoybordedelvermillondelgado.Estoshallazgosson caractersticos en neonatos cuyas madres tuvieron abuso prenatal de cual de las siguientes sustancias. a)Alcohol b)Tabaquismo c)Marihuana d)Narcticos EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL RECIEN NACIDO 1 - Efectos somticos. En 1967 Lemoine y colaboradores describieron las anomalas observadas en hijos de madres alcohlicas;posteriormente,en1973,Jones,Smithycolaboradoreslasdenominaron sndrome alcohlico fetal (SAF). Las principales caractersticas observadas en los nios con SAFsonlassiguientes:Enel50a80%huboretrasodelcrecimientointrauterino, microcefalia, apertura palpebral estrecha, nariz corta y respingona, mandbula hipoplsica y labiosuperiorfino.Tambinsehaasociadoacardiopatascongnitas,anomalasen extremidades y en la columna vertebral.BIBLIOGRAFIA: BellGL,LauK.Problemasperinatalesyneonatalesporabusodesustancias.Clin Pediatr Nort America 1995, 2:247-266.ByrdRS,HowardCR.Childrenspassiveandprenatalexposuretocigarrette smoke. Pediatr Annals 1995: 24(12): 644-645CruzM,BoschJ.SndromesPeditricos.Barcelona,EspaxsPublicaciones Mdicas1998, 534-535Eyler FD, Behnke M. Desarrollo temprano en lactantes con exposicin a drogas. Clin Perinatol 1999; 1: 105-149 20.-Lashiperypolimenorreasoprdidasdesangrecontinuassinconservacindelciclo, son ms frecuentes en los miomas de localizacin: a) Submucoso b) Intramural d) Intraligamentaria e) cervical Descripcin Losmiomassontumoresmonoclonalesbenignosdelasclulasdelmsculolisodel miometrio.Estncompuestosporgrandescantidadesdematrizextracelularquecontiene colgeno, fibronectina y proteoglicanos. El colgeno tipo I y tipo II es abundante, pero las fibrillasdecolgenosonanormalesyestndesorganizadas,demodosimilaraloquese observa en la formacin de queloides. Losmiomassubmucosossonlosmenosfrecuentes,constituyendonicamenteel5%dela totalidad de los miomas,a menudo producen un aumento del sangrado menstrual en forma dehiperypolimenorreas,einclusohemorragiasimportantesqueexigentratamientode urgencia. Las metrorragias tambin son habituales en este tipo de miomas. Segn Novak, el peligrodedegeneracinsarcomatosaesmuchomayorenlosmiomassubmucosos,e igualmente es causa de dismenorreas ms intensas y frecuentes.

BIBLIOGRAFA: 1. De la Fuente U. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Mc Graw-Hill. (Madrid). 1998. Volumen II. 2.DISAIAS.TratadodeObstetriciayGinecologadeDanforth.Sexta.McGraw-Hill. (Nueva York). 1990. Sexta Edicin. 3.Gonzlez-MerloJ.TratadodeObstetriciayGinecologa.SalvatEditoresS.A. (Barcelona). 1990. Quinta Edicin. 4. Aller J., Pages G. Obstetricia Moderna. Tercera Edicin. Mc Graw-Hill. (Caracas). 1999. 5. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Marzo 1995. Vo. 5, N (3). 21.-Mujerde26aos,sepresentaaconsultaexternarefiriendoaumentoexcesivode pesodesdehace6mesesalafecha,disminucindelbido,sensacindetristezay amenorreade12semanas.Exploracinfsica:Obesidadtruncalyestrasenabdomen.TA 150/100mmHg, FC 85 x, FR 16 x, Temp 37.3C. Laboratoriales: PIE negativo.El siguiente paso para confirmar el diagnstico de esta paciente es:

a)Prueba de tolerancia a la glucosa. b)Cortisol plasmtico. c)Prueba nocturna de supresin a la dexametasona. d)Potasio srico. Prueba de supresin con dexametasona: Este procedimiento se utiliza para establecer la presencia de sndrome de Cushing. Ladexametasona,glucocorticoidepotentedemaneranormalsuprimelaliberacin hipofisiaria de ACTH con una cada en los corticosteroides del plasma y orina, y as evala la retroalimentacin inhibidora del eje HHS. En el sndrome de Cushing este mecanismo es anormal y la secrecin de esteroides es incapaz de suprimirse en forma normal. La prueba de supresin noturna con 1 mg de dexametasona, es un estudio adecuado para la deteccin de sndrome de Cushing.Se administra 1mg de dexametasona VO, como dosis nica a las 11 pm y se toma una muestra de plasma en la maana siguiente para determinar el cortisol. Si el valor es > de 10 ug/dl, la causa probables es sndrome de Cushing. GardnerD,ShobackD,EndocrinologabsicayclnicadeGreenspan,ManualModerno,7 Edicin, pags. 378-381 22.-Masculinode27aosqueingresaaUTIporfracturadelabasedelcrneo. Aproximadamente 18 hr despus de la lesin desarrolla poliuria, osmolalidad urinaria de 150 mOSm/Lyosmolalidadsricade350mOsm/L.Sedetienenelmanejodelquidos intravenosos,pero3horasdespuslasosmolalidadesurinariaysricasiguensincambios. Se administran 5 unidades de vasopresina, loqueeleva la osmolalidadurinariaa 300. Cul es el diagnstico ms probable? a)Diabetes inspida central b)Intoxicacin por agua c)Sobrecarga de solutosd)Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica Laalteracinenladiabetesinspidacentraleselresultadodeundficitdelahormona antidiurtica(vasopresina),queeslaencargadadelimitarlaexcrecindeaguaanivel renal.Losingulardeestahormonaesqueelhipotlamolaproduceyluegoesalmacenada hasta ser liberada en el flujo sanguneo por la hipfisis posterior. Ladiabetesinspidaneurognicaestdeterminadaporundesordendelmetabolismodel agua,caracterizadoporlaexcrecindeconsiderablesvolmenesdeorinahipotnica,que obliga a la ingestin de gran cantidad de lquidos para evitar la hiperosmolaridad plasmtica y la deshidratacin, causado fundamentalmente por una ausencia o produccin deficiente de lavasopresinauhormonaantidiurtica(ADH).Aestaentidadtambinseleconocecomo diabetesinspidahipofisaria,central,cranealohipotalmica.Adems,tambinexistela denominadadiabetesinspidanefrognicaoresistentealavasopresina,enlaquenose logra concentracin urinaria significativa, en presencia de cantidades adecuadas de ADH y que responde favorablemente a la teraputica con diurticos tiazdicos.3Lasclsicasmanifestacionessonlapoliuriaconnicturiaylapolidipsia(siemprequeel centro de la sed hipotalmico noest alterado). Si la excrecin de agua excedeelaporte seproducirhipovolemiaehipotensin.Sielaportedefluidosesadecuadopuedequela natremiaylaosmolaridadseannormales,encasocontrariosedesarrollaruna deshidratacin hipertnica. La clnica suele ser precoz en la diabetes inspida central (3 h a pocos das postraumatismo o postquirrgicos) pudiendo ser transitoria en la mayora de los casos o permanente (30-40%). Elpacientecondiabetesinspidacentraldescribelainstauracinbruscadepoliuriayde polidipsia.Losvolmenesurinarioselevadossonfrecuentes,lanicturiaestpresente,el pacientesuelemanifestarasteniaportrastornosdelsueo,puedeaparecerconbuen estado general si las causas no han destruido la neurohipfisis. Con el mecanismo de la sed intacto y una ingesta apropiada de agua el paciente puede mantener una adecuada natremia yosmolaridadsangunea.Enotroscasosexistepoliuriahipoosmticaconaumentodela osmolaridad plasmtica. Laincapacidadparaobteneragualibrequeocurrefrecuentementetrasuntraumatismo craneoenceflicooanestesiapuedeproducirunahipernatremiaqueamenacelavida.Una adecuadamonitorizacindelvolumenurinarioylaosmolaridadplasmticaenestos pacientesevitarestacomplicacin,raramenteseproducetambinalteracindel mecanismo de lased delhipotlamo. Tras la ciruga de laneurohipfisis existe un perodo de4-5dasdepoliuriaseguidosdeotroperodode4-5dasconoliguriaantesdequela poliuria y la polidipsia de la diabetes inspida central sobrevengan. Esta respuesta trifsica es paralela a la respuesta de las clulas neurosecretoras al dao o la lesin. Cuadro de poliuria (3litros) hipotnica que resulta del dficit en la produccin o accin de la hormonaantidiurtica,totaloparcial.Excrecindeorinadiluida(hipoosmtica). Diagnstico diferencial de Hipernatremia y/o sndromes poliricos. Tipos: Central. Nefrognica. Polidipsia primaria (diagnstico diferencial). Clnica 1. Poliuria (>3litros/da o>50ml/kg/da). 2. Sed y polidipsia, si no hay alteracin del centro de la sed. 3. Orina hipotnica (densidad5% Osmo estabilizada en 3 determinaciones (diferencias menores de 30mOsm/kg) Osmp>300 hiponatremia de 148mmol/L Medicin de ADH plasmtica: Sedeberamedirenplasmaenmuestrabasalyalterminaretestdedeshidratacin, antes de administrar la DDAVP. SeexcluyeDIcentralsilosnivelesdeADHseelevanadecuadamenteenrespuestaal aumento de Osmp. SeexcluyeDIneurognicasihayunaapropiadaelevacindelaOsmo,cuandolosniveles de ADH aumentan. til para diferenciar formas parciales de DIN y DIC. Referencias Bibliogrficas 1.BaylisPH.Investigationofsuspectedhypothalamicdiabetesinsipidus.CLin Endocrinol 1995;43:507-10.2.BuonocoreCM,RobinsonAG.Thediagnosisandmanagementofdiabetesinsipidus during medical emergencies. Endocrinol Metabol Clin North Am 1993;22:411-23.3.LewisDJM,ThomasJP.Treatmentofnephrogenicdiabetesinsipidus.NEnglJ Med 1986;315:1292-3.4.SingerI,OsterJR,FishmanLM.Themanagementofdiabetesinsipidusinadults. 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Laboratorio: glucosa 810mg/dL, urea 44 mg/dL, creatinina 2 mg/dL, Na 155 mEq/L, K 3.2 mEq/L El diagnstico del paciente es: a)Cetoacidosis b)Estado hiperosmolar hiperglucmico c)Hipoglucemia d)Estado hiperosmolar hipernatrmico El paciente prototpico en estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS) es un anciano con DM detipo2quetieneantecedentesdevariassemanasdeduracinconpoliuria,prdidade pesoydecrementodelaingestinoralqueculminanenconfusinmental,letargoocoma. Losdatosdelaexploracinfsicareflejandeshidratacinprofundaehiperosmolalidady revelanhipotensin,taquicardiaytrastornodelestadomental.Esnotablelaausenciade sntomas como nuseas, vmitos y dolor abdominal, as como de la respiracin de Kussmaul caractersticadelaDKA.ConfrecuenciaelHHSesprecipitadoporunaenfermedad concurrentegrave,comoinfartodelmiocardiooaccidentevascularcerebral.Otros factoresprecipitantesfrecuentessonsepsis,neumonayotrasinfecciones,yes indispensable investigar su presencia. Asimismo, pueden contribuir tambin al desarrollo de este trastorno padecimientos debilitantes (accidente vascular cerebral previo o demencia) y situaciones sociales que obstaculizan la ingestin de agua. Fisiopatologa Eldficitrelativodeinsulinayelaporteinsuficientedelquidossonlascausasque subyacenalHHS.Eldficitdeinsulinaaumentalaproduccinhepticadeglucosaporel msculoesqueltico(vaselotratadoanteriormenteenlaDKA).Lahiperglucemiainduce unadiuresisosmticaqueprovocadisminucindelvolumenintravascular,queseexacerba todavamsporelaporteinsuficientedelquidos.Nosecomprendeporcompletola ausencia de cetosis en el HHS. Probablemente, el dficit insulnico es slo relativo y menos grave que en el caso de la DKA. En algunos estudios se han encontrado concentraciones ms bajas de hormonas contrarreguladoras y de cidos grasos libres en el HHS que en la DKA. Tambin es posible que el hgado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetnicos, o que el cociente insulina/glucagon no favorezca la cetognesis. CRITERIOS DE DIAGNSTICOGlucosa plasmticapH arterialBicarbonatocetonas urinariascetonas sricasOsmolaridadAngion gapAlteracin del alerta>250600>7.30>15trazastrazas>320 40 (mg/dl)c)Glucemiaenayuno>126(mg/dl),glucemiapostprandialde2hrs.>200(mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicridos en ayuno > 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl) d) Glucemia en ayuno < de 90 (mg/dl), glucemia postprandial de 2 hrs. < 200 (mg/dl), colesterol total < 200 (mg/dl), triglicridos en ayuno < 150 (mg/dl) y colesterol HDL > 40 (mg/dl) GLUCOSA CAPILAR PREPRANDIAL70-130 mg/dLGLUCOSA 2 HORAS POSTPRANDIALSangre total: < 180 mg/dLMETAS DE CONTROL Colesterol total < 200Colesterol-LDL < 100Triglicridos < 150Colesterol-HDL > 45 hombres> 55 mujeresControl metablicoTensin arteri al: 140/80METAS DE CONTROL 35.-Femeninode38aos,queacudeaintercosultaalserviciodemedicinainternapor presentarobesidadtroncularderecientediagnstico,amenorreaydepresin.Enla exploracin fsica se aprecia facies redondeadas con hirsutismo moderado, TA de 160/100 mmHgyedemasenmiembrosinferiores.Serealizanexmenesdelaboratorioloscuales arrojan los siguientes resultados: tirotropina (TSH) 0,7 mU/ml (N: 0,4-5,0), T4 libre 16.8 pmol/l(N:9,0-23,0),cortisollibreenorina11mg/24h(N:20-100),cortisolplasmtico3 mg/dl (N: 5-25) y corticotropina (ACTH) 9 pmol/l (N: inferior a 52). Cul de las siguientes situaciones estar dando lugar a este cuadro? a)Sndrome de Cushing ACTH dependiente. b)Hipotiroidismo subclnico. c)Enfermedad de Cushing. d)Administracin exgena de glucocorticoides. DIAGNSTICO Sospecha clnica. 1) Descartar hipercortisolismo exgeno 2) Confirmar el hipercortisolismo endgeno: Lostestsdeprimeralneaexplotan3caractersticasdelSndromedeCushingyson ambulatorios. 1) cortisol persistentemente elevado (CLU 24 hs HPLC) 2) disminucin del feedback inhibitorio (1mg DXT 23 p.m, cortisol plasmtico 8 a.m) 3) alteracin de la variacin diurna (cortisol 24 p.m, suero o saliva Diagnstico diferencial: Sndrome Pseudo-Cushing.oObesidad:Laobesidadexgenapresentaunpatrndedistribucin generalizado, y la eliminacin de cortisol en orina en normal.oAlcoholismocrnicoydepresin:Estospacientespresentancifras elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresin con dexametasona nocturna a dosis bajas. o Alinterrumpirelconsumodealcoholomejorarelestadodenimoestas pruebas vuelven a la normalidad. o Enestecasoserealizalapruebadedexametasonadedosdasadosis bajas para realizar el diagnstico diferencial.o oEnfermedad aguda: El estrs en estos individuos interrumpe la regulacin normal de la secrecin de ACTH. o oSndromedeCushingiatrognico:Clnicamenteesindistinguibledel sndrome de Cushing, pero en la medicin del cortisol basal en sangre y enorinaseobtienenvaloresbajosporlainhibicindelejehipfisis-suprarrenal. Los efectos metablicos del exceso de glucocorticoides son los siguientes: 1.Aumentodelaneoglucognesisyresistenciaalainsulina;esto puede llevar a la diabetes mellitus2.Aumentodelcatabolismoproteico;estopuedellevarala emaciacin, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.3.Aumentoyredistribucindelagrasacorporal:seproduceuna obesidaddepredominiocentral,faciedeluna,tungooacmulo dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente delgadas.4.Involucindeltejidolinfticoydisminucindelarespuesta inflamatoria:seproduceunadisminucindelainmunidadcelulary humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.5.Aumento de la secrecin de cido por el estmago lo que lleva a una predisposicin de lcera gastroduodenal.6.Retencin de sodio y redistribucin de los fluidos corporales lo que produce edema e hipertensin arterial.7.Funcingonadal:losglucocorticoidesafectanlasecrecinde gonadotrofinas.Enloshombresdisminuyelaconcentracinde testosterona. En lasmujeres, suprime la respuesta de LH alGnRH, loquellevaaunasupresindelasecrecindeestrgenosy progestinas, con anovulacin y amenorrea.Todoslosefectosanteriormenteenunciadospuedenocurririndependientesdelorigende losglucocorticoides.LacausamscomndesndromedeCushingsedebeala administracinexgenadedosisfarmacolgicasdeellosconfinesgeneralmente antiinflamatorios e inmunosupresores. 36.-A69-year-oldmanwithahistoryofchronicobstructivepulmonarydisease(COPD) presentscomplainingofworseningshortnessofbreathforthelastseveraldays.Heis coughing large amounts of yellow-colored sputum and is no receiving no relief from his - agonistandipratropiumaerosolizedpumps.Onphysicalexamination,thepatients respiratoryrateis40/minandhisheartrateis110/min.Hisbloodpressureis150/85 mmHg. The patient is afrebrile. He is using his accessory muscles of respiration to assist in breathing. Lung examination reveals inspiratory and expiratory diffuse wheezing. Which of the following is the most likely diagnosis? a)Chronic bronchitis b)Exacerbation of asthma c)Pneumonia d)Acute exacerbation of COPD La definicin de exacerbacin aguda de EPOC es difusa y frecuentemente se explica como la combinacin de: empeoramiento de la disnea, aumento en la purulencia del esputo (cambio decolor)yaumentodelvolumendelesputo.Enestosepisodiossepresentaunaprdida transitoria de la funcin pulmonar que, usualmente, se restaura en los siguientes meses. Se estima que un paciente con EPOC presenta de uno a cuatro episodios de exacerbacin aguda al ao. Los intervalos entre las exacerbaciones son inversamente proporcionales a la progresin de la enfermedad. LamayoradelospacientesconEPOCcompensadapresentantosque,usualmente,no interfiere con la calidadde vida. Lapresencia de tos diaria, crnica,es factor pronstico de exacerbaciones frecuentes. Notodaslasexacerbacionesagudassontratadashospitalariamente.Seestimaquecerca de 50% de las exacerbaciones no son reportadas a los servicios mdicos. En la exacerbacin aguda, la tos es ms grave y se asocia con aumento en la produccin de esputo y cambio de la expectoracin de mucosa a purulenta. Ocasionalmente, puede cursar con hemoptisis que puede hacer sospechar infeccin. Durantelaexacerbacinaguda,ladisneaaumentacomparadaconlalneabasaldel paciente (clase funcional habitual). El paciente puede presentar cambios mnimos en el examen fsico durante la exacerbacin leve. Progresivamente, mientras la exacerbacin aumenta en gravedad o la EPOCbasalesmsgrave,elpacientepuedepresentarsignosdehipoxiacomo aprehensin, agitacin psicomotora, taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial y cianosis. Al aumentar el trabajo respiratorio, el paciente puede hacer uso de los msculos accesorios de la respiracin y presentar diaforesis. Elcuadropuedeprogresaralafatigadelosmsculosrespiratorios(diafragma),yes evidente la disociacin toracoabdominal (signo ominoso de inminencia de paro respiratorio). Finalmente, el paciente progresa a falla respiratoria, caracterizada por aumento progresivo delahipercapniaylaacidosis,clnicamenteapreciableenlasalteracionesdelestadode conciencia (somnolencia y estupor), hipopnea y apnea. Bibliografa: AmericanThoracicSocietyandEuropeanRespiratorySociety:Standardsforde diagnosisandmanagementpfpatientswithCOPD.2004ATS/ERSTask Force.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:a summaryoftheATS/ERSpositionpaper.EurRespirJ.2004Jun;23(6):932-46 [PubMed]AppletonS,JonesT,PooleP,PilottoL,AdamsR,LassersonTJ,SmithB, MuhammadJ.Bromurodeipratropioversusagonistasbeta2deaccinprolongada para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable; 2006 (Revisin Cochrane traducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2008Nmero1.Oxford:Update Software Ltd. [Resumen]CarrascoGarridoP,DiezJM,RejasGutierrezJ,MartinCentenoA,Gobartt VazquezE,GildeMiguelA,GarcaCarballoMandJimnezGarcaR.Negative impactofchronicobstructivepulmonarydiseaseonthehealth-relatedqualityof life of patients. Results of the EPIDEPOC study. Health Qual Life Outcomes. 2006 May 23;4:31 [PubMed] [Texto completo]CKS.Chronicobstructivepulmonarydisease[Internet].NationalHealthService; 2007. [acceso 6/2/2009]. Disponible en: http://cks.library.nhs.uk/ 37.-Preescolarde3aosesllevadoaconsultaporpreentarhiporexia.Antecedentes: OriginariodezonaruraldelestadodeGuerrero,geofagiapositiva,dolorabdominal,clico desdehacevariosmeses.Lasevacuacionesenlosltimos5dassonsemilquidas acompaadasdemocoypujonosangre.E.F.:malahigienepersonal,desnutrido,abdomen globoso blando y dolor a la presin en colon descendente, peristalsis aumentada. El tratamiento de eleccn para este paciente es: a)Piperazina. b)Pamoato de pirantel. c)Mebendazol. d)Metronidazol Tratamiento. Losfrmacosdeeleccinsonalbendazol(400mg)ymebendazol(500mg).Laevidencia clnicasugierequelasdosisnicasdeambosfrmacostienenexcelenteeficaciaenel tratamiento de laascariasis, pero son menosefectivos contra N. americanus y T. trichiura.Latribendimina,frmacooriginariodeChina,pareceprometedoreneltratamientodelas helmintiasistransmitidasporelsuelo,principalmenteeninfeccionesconAscaris lumbricoides y uncinariasno resistentes a levamisol y pirantel.(Shu-Hua Xiao, et al., 2005; Hotez PJ, et al., 2006; 2009 Hu et al.). El prolapso rectal incompleto puede reducirse manualmente. Demanerasimultneadebentratarseladesnutricinyanemia. Es importante la profilaxis, que contempla la educacin para la salud, con la promocin de la higiene personal y ambiental. TRICHURIOSIS Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM October, 2010 Vnculos. - Mohammad S. Khuroo, Mehnaaz S. Khuroo, and Naira S. Khuroo. Trichuris dysentery syndrome: a common cause of chronic iron deficiency anemia in adults in an endemic area (with videos). Gastrointestinal Endoscopy, Jan 2010; 71(1):200-204. doi:10.1016/j.gie.2009.08.002- Geary TG, Woo K, McCarthy JS, Mackenzie CD, Horton J, Prichard RK, de Silva NR, (...), Bundy DA. Unresolved issues in anthelmintic pharmacology for helminthiases of humans. Int J Parasitol 2010;40(1):1-13. doi:10.1016/j.ijpara.2009.11.001 Geohelmintos y otros nematodos. - Kyung-Sun Ok, et al. Trichuris trichiura Infection Diagnosed by Colonoscopy: Case Reports and Review of Literature. Korean J Parasitol. Sept 2009;47(3):275-280DOI: 10.3347/kjp.2009.47.3.275 - Hu Y, Xiao S-H, Aroian RV. The new anthelmintic tribendimidine is an L-type (Levamisole and Pyrantel) nicotinic acetylcholine receptor agonist. PLoS Neglected Tropical Diseases 2009;3(8), art. no. e499.- Jackson JA, Friberg IM, Little S, Bradley JE. Review series on helminths, immune modulation and the hygiene hypothesis: Immunity against helminths and immunological phenomena in modern human populations: Coevolutionary legacies? Immunology 2009;126 (1):18-27. doi:10.1111/j.1365-2567.2008.03010.x 38.- Una mujer de 33 aos de edad G4 P3, acude a consulta en busca de informacin acerca delosmtodosanticonceptivos.NotieneAPPdeimportancia,nitomamedicamentos.Ha mantenido una relacin mongama con supareja por los ltimos 9 aos. No quiere volver a embarazarse, pero se niega a que se le practique una salpingoclasia.Su mdico recomienda unDIU.Culdelossiguientesesmsprobablequeocurraconestemtodo anticonceptivo? a)Amenorrea b)Embarazo ectpico c)Embarazo intrauterino d)Aumento de peso Ventajas del DIU: Sumamente eficaz. No se requieren suministros constantes. Fcil de usar. No interfiere con el acto sexual. La fertilidad regresa pronto.Desventajas del DIU: PRESCRIPCIN MDICA para iniciar y discontinuar el uso.Puedecausardoloromolestialevesdurantelosprocedimientosdeinserciny extraccin. Puede expulsarse. No protege contra las ETS / VIHEfectos secundarios: Dolor o calambres durante la menstruacin. Sangrado menstrual prolongado y abundante. Dolor en la parte baja del abdomen, flujo vaginal, fiebre Embarzo ectpico DIU2 por cada 1000 usuariasETIOLOGIA III.1 Factores que dificultan el camino del huevo. Este se implanta all donde se encuentra en el 6-7 da postfecundacin. A/Procesosinflamatorios,causamsfrecuentedeembarazoectpico.Lassalpingitis deterioranlaactividadciliarylamotilidadtubrica.Hayotrosprocesosinflamatorios, como,apendicitisqueafectansecundariamentealastrompas,conproduccinde adherencias y acodaduras. B/ Alteraciones de la motilidad tubrica, como ocurre con la administracin de gestgenos abajasdosisdeformacontinua(minipildora)oelempleodecontracepcinpostcoitalcon estrgenos. C/DIUs.9-17%deembarazosenportadorasdeDIUsonectpicos,loqueseexplica porqueelDIUprotegemseficazmentefrentealagestacinintrauterina(995%de seguridad) que frente al tubrico (95% de seguridad) con lo que aumenta el riesgo relativo de E.E. D/Tratamientosdeesterilidad,sobretodolosquirrgicos,cirugiaconservadoradeE.E tubricos,ligaduratubricaotcnicasdefecundacinasistida(invitroytransferencia embrionaria intrauterina) III.2Factoresquefavorecenlanidacinenlatrompa:endometriosistubrica,porun cierto quimiotactismo del endometrio ectpico, as como, por la estenosis y adherencias que se producen incluso con rganos vecinos. III.3 Factores dependientes del propio huevo. Las anomalas genticas del huevo, mediante alteracin en el momento de implantacin, o quiz por un mayor volumen, puede favorecer la anidacin ectpica. BIBLIOGRAFA EMBARAZO ECTOPICO Cabero Roura, Ll y cols. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatologa), 2 edicin. Ed. Ergon, S.A. Madrid. 2000. 120-122. Bajo Arenas, J.M, Castellanos Bolado, P. Embarazo ectpico. En: Manual de asistencia a la patologa obsttrica. Fabre E, Ed. INO: Zaragoza. 1997. 89 -107. Carrera Macia, J.M y cols. En: Protocolos de obstetricia y Medicina perinatal del I. U. Dexeus. 3 Edicin. Masson. Barcelona. 2000. 135-139. 39.-Sepresentaaconsultapacientede25aosdeedadrefierequedesdehacevarios das ha presentado flujo vaginal cuyas caractersticasson: blanquecino, grumoso, sin mal olor, muy irritante El agente causal ms probable en esta patologa es: a) Gardnerella b) Tricomonas c) Cndida albicans d) Gonococo Leucorreas micticas: los hongos dan un flujo abundante, blanco, con grumos (aspecto como de quesillo cortado) sin mal olor y que es muy irritante de la piel de la regin genital y por lo tanto genera gran ardor vaginal y prurito (picazn). Son muy frecuentes y por lo general son producidas por el hongo Candida albicans. . Tabla I. Caractersticas del flujo vaginal segn la causa CantidadColorConsistenciaOlor Candidiasis Escasa-moderada Blanco-amarillento GrumosaIndiferente TricomonasAumentada Amarillo-verdoso EspumosaMaloliente VaginosisModerada Blanco-grisceo Homogneo-adherente Maloliente

SperoffLeonandFritzMarcA.ClinicalGynecologicendocrinologyandinfertility.7ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. p. 25 44. 40.-Lascaractersticasantelasospechaenunrecinnacidoatrminodeictericia fisiolgica son: a)Iniciaentreelsegundoytercerdadevida,tieneunaduracinmenorde10 das y la concentracin mxima es de 12 mg/dl b)Iniciael primer da de vida, tiene una duracin menor de 10 das y la concentracin mxima es de 20 mg/dl c)Inicia entre el segundo y tercer da de vida, tiene una duracin mayor de 10 das y la concentracin mxima es de 15 mg/dl. d)Inicia a la semana de nacimiento y dura una semana ms. Manual CTO pediatra, 7 edicinp. 1306. La ictericia fisiolgica del recin nacido inicia entre el segundo y tercer da de vida, tienen una duracin entre 5 y 7 das y alcanza una concentracin mxima de 12 mgdl a los 2 4 das. En cambio la ictericia no fisiolgica inicia dentro de las primeras 24 horas de vida, tiene una duracin superior de 10 a 15 das, la bilirrubina total en RNT es mayor de 12 mg/dl o mayor de14mg/dlenRNPT,elincrementodebilirrubinaesmayorde5mg/dlen24horasyla bilirrubina directa es mayor de 1 mg/dl. 41.-Setratademujerde38aos.Acudeaconsultaporpresentarcefalea,cansancioe irregularidades menstruales con ritmo de 36 a 50x 2-3 das. Nose hapodido embarazar despus de 18 meses de actividad sexual regular. No tiene antecedentes importantes. EF: Camposvisualesnormales,tiroidesaumentadadetamaounavezyaumentadade consistencia,notienegalactorrea.Restonormal.Laboratorio:qumicasangunea,Bhy electrolitos normales. Prolactina 47 ng/dL (< 25), perfil tiroideo: TSH 18 mUI/ml, T4t: 50 nmol/L(57.9a154.4),T4L:7.7pmol/L(9a24),T3T:1.06nmol/L(1.2a2.9),T3L:1.96 pmol/L (3 a 6.31) La etiologa ms frecuente de este problema es: a)Microadenoma hipofisario b)Resistencia a la insulina c)Enfermedad de Graves d)Tiroiditis autoinmune crnica Tabla.Enfoquedelpacientecondisfuncintiroideadeacuerdoalosnivelesde hormona estimulante de la tiroides (TSH). Si TSH < 0.4m U/L SiTSH 0.4a2.0 mU/LSi TSH 2.01 a 5.0mU/L SiTSH>5.0 mU/L MedirT3yT4totaleso libresparadiagnostico de hipertiroidismo. Normal, Repetir cadacinco aos MedirT4libreyanticuerpos antitiroideos Dartratamiento para hipotiroidismo 1.SiAAT(-)yT4librees normalrepetirscreeningcada ao. Si TSH es > 4.0mU/l en dos ocasiones dar tratamiento 2.SiAAT(+)y/oT4libreesta bajaonormalbajatratarsi TSHesmayorde3.0mU/ly observar a los otros Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning, Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9 HIPOTIROIDISMOPRIMARIO: congnito: agenesiaautoinmunepostablativotiroiditis subagudadeficiencia de yodoSECUNDARIOtumor hipofisiarioiatrognicoTERCIARIO 42.- Mujer de40aos de edad acude al servicio de urgencias quejndose de calambres en laspiernasyparestesiasenlosdedosdelasmanos.Unaoantesselesometiauna operacin del cuello, pero no est segura qu fue lo que se le hizo. El signo de Chevostek es positivo:lapercusinsobreelnerviofacialpordelantedelaorejadesencadenauna contraccinespasmdicadellabiosuperior.Culdelossiguientestrastornossugiereun signo positivo? a)Hipercalciemia b) Acidosis c)Hiperpotasemiad)Hipocalciemia SINTOMATOLOGA Neuromuscular:lahipocalcemiaagudasemanifiestaporparestesia(hormigueoy adormecimiento de los dedos y regin peribucal) y calambres o contracturas musculares. La sintomatologasubclnicadetetania,evidenciadaporelsignodeChvostek,(ocurrenciade espasmo facial, especialmente del orbicular de los labios, al percutir el nervio facial a mitad dedistanciaentrelacomisuralabialyelodo).ElsignodeTrousseauesunespasmo dolorosodelcarpo,quesepresentaluegodemantenerportresminutosunapresin>20 mmHg por encima de la sistlica, siendo un signo msde tetania. Lahipocalcemiacrnicasepresentaconirritabilidad,confusin,demenciaeincluso,en infantes,comoretardomental.Tambinsereportanmovimientoscoreicos,distonasy convulsiones. Se ha reportado calcificacin de ganglios basales en la radiografa de crneo, que no es reversible al tratamiento. Cardiovascular: prolongacin de la fase de potencial de accin y por lo tanto prolongacin delsegmentoSTenelECG.Encasosdeseveradeficienciasepresentanarritmias, hipotensin o falla cardiaca; la hipocalcemia aumenta la cardiotoxicidad de los digitlicos. Pulmonar: broncoespasmos y laringoespasmos vistos, sin embargo, con poca frecuencia. Dermatolgica:pielseca,uasquebradizasycadadelcabellocomosignosnoespecficos en la hipocalcemia crnica LECTURAS RECOMENDADAS: 1. Carlstedt F, Lind L. Hypocalcemic syndromes. Crit Care Clin 2001; 17:139-153. 2.GibbsM,WolfsonA,TayalV.Electrolytedisturbances.En:RosensEmergency Medicine. Concepts and Critical Practice. J Marx, Hockberg R, Walls R, et al (eds). Fith edition. Mosby. St Louis,1998. 3. Kapoor M, Chan GZ. Fluid and electrolyte abnormalities. Crit Care Clin 2001; 17:503-529. 4. Lind L, Carlstedt F, Rastad J, et al. Hypocalcemia and parathyroid hormone secretion in critically ill patients. Crit Care Med 2000; 28:93-99. 5. Lo CY. Postthyroidectomy hypocalcemia. J Am Coll Surg 2003; 196:497-498. 6.MarxSJ.Hyperparathyroidandhypoparathyroiddisorders.NEnglJMed2000; 343:1863-1875. 43.-Masculinode32aosqueinicicondisfonaydisfagia,esreferidoalserviciode endocrinologadondeesconfirmadoeldiagnosticodendulotiroideonico,Elestudiorecomendado es? a)Gammagrama tiroideo b)Tomografa computada de cuello c)Biopsia por aspiracin con aguja fina d) Repetir Pruebas de funcin tiroidea El ndulo tiroideo solitario se define como el crecimiento localizado de la glndula tiroides, usualmenteesbenigno,laprevalenciaesdel4al7%enlapoblacingeneral.Aunqueel cncertiroideoeseltumorendocrinomscomnslorepresentael1%detodoslos cnceresy5%detodoslosndulostiroideos.Elestudioclnicodiagnsticoyteraputico debeiniciarseconhistoriaclnicacompleta,exploracinfsicayexmenesdelaboratorio queincluyanunperfiltiroideoparaevaluarfuncindelaglndula.Lacitologatiroidea poraspiracin(CTA)eselprincipalprocedimientodiagnsticoenlospacientescon ndulotiroideosolitario,porsercapazdediferenciarlesionesbenignasdelas malignas,susprincipalesventajasson:segura,reducecostosdeatencinmdica, seleccionamejorlospacientesquesernsometidosatratamientoquirrgicoyse realiza en pacientes ambulatorios TorresAP,HernndezSE,CaracasPN,SerranoGIetalDiagnsticoytratamientodel ndulo tiroideo. Rev Edocrinol Nutr 2000; 8 (3): 87-93 44.-Masculinode65aosestrasladadoporambulanciaalserviciodeurgencias, encontradoenlavapblicaunamadrugadadelrecienteinvierno,confuertealiento alcohlico,slorespondeaestmulosdolorosos,hemiplejabraquiocruralderecha. Frecuencia cardiaca irregular. Se ingresa y se realiza un ECG.Segn los siguientes trazos, el diagnstico cardiolgico es: a)IAM cara posterior b)Fibrilacin ventricular c)Angina estable d)Fibrilacin auricular Electrocardiograma: - Frecuencia cardiaca 65 lpm. - AQRS -20, aunque cuesta definirlo categricamente, son ejes llamados indeterminados. - Ausencia de onda P. - Lnea de base con oscilaciones irregulares: - en DII y aVR son a muy alta frecuencia (corresponden a temblor muscular). -enlasotrasderivaciones,lafrecuenciayconfiguracinsoncompatiblesconfibrilacin auricular. -LoscomplejosQRSenV4-6tienenvoltajeaumentado,aunquenolleganacubrirlos criterios de crecimiento ventricular izquierdo. - En la porcin final del QRS estn encerradas en crculo rojo las ondas J de Osborn. - Segmento ST y onda T de difcil definicin en DI-II, aVL, aVF (alteraciones difusas en la repolarizacin ventricular). La hipotermia produce enlentecimiento en la despolarizacin ventricular prolongacin en la fase 2 del potencial de accin-, por lo que se prolonga el periodo refractario; induciendo la aparicin de las ondas J de Osborn. Las fibras auriculares pueden responder con fibrilacin cuando son expuestas al fro. El solo tomar helado y sentir el dolor retroesternal est asociado a inversin en la onda T en DII-III. LasondasJdeOsbornosimil-tambinseobservanenlahipercalcemiaylaangina vasoespstica. 45.-Setratademasculinode62aos,conInsuficienciaCardiacaporcardiopata hipertensiva, en situacin estable (en clase funcional I segn grado de disnea), presenta en elEcocardiograma,DisfuncinSistlica(FraccindeEyeccin ORIENTALES (4:1) Lapolimiositisrespetalapiel,mientrasqueladermatomiositispresentaralteraciones cutneas caractersticas acompaando a la afectacin muscular Cuadro Clnico: - Alteraciones musculares. Vienen marcadas por la presencia de debilidad muscular aguda osubaguda(generalmentedeinicioinsidioso),simtricaydifusa,conpreferenciapor musculatura proximal de extremidades (cintura plvica y escapular), tronco y cuello. En la mayoradeloscasosesindoloro.Coneltiempo,desarrollanatrofia,contracturasy disminucin de los reflejos. -Alteracionescutneas.LamsfrecuenteenlaDMesunaerupcincutnea eritematoviolcea queafecta a cuello, cara y trax. Es caracterstico tambin, eleritema heliotropo (en prpados), que puede extenderse a otras zonas fotoexpuestas), las ppulas deGottron(localizadasenlosnudillos),telangiectasiasperiungueales,avecesulceracin drmica y calcinosis (fundamentalmente en la DM infantil). - Articulares. Artralgias, artritis transitorias, no erosivas, con tendencia a la simetra. -Otras.Afectacincardiacavariable(alteracinECG,arritmia,miocarditis),pulmonar (fibrosis intersticial asociada con anti Jo-1), renal (muy rara), fenmeno de Raynaud Diagnstico: - Analtica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La CPK es la ms sensibley la que guardaunamejor correlacin clnica con laactividad de la enfermedad y la valoracin de recadas. El FR es + en 20% y ANA es + en 10-30%. Si la destruccin muscular es intensa, puede producir mioglobinuria. -Destacananticuerpos:anti-Jo1:encasosdePMasociadoaneumonitisintersticial (sndromeantisintetasa-miosistis,fibrosispulmonar,artritisnoerosivayfenmenode Raynaud). anti-PM1 o PM-Scl: asociacin con esclerodermia. anti-Mi, en DM. antimioglobina. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA KlippelJH,StoneJH,CroffordLJ,WhitePH,editors.Primerontherheumatic diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008. Martnez-ElizondoP,editor.IntroduccinalaReumatologa.4aed.Mxico:Colegio Mexicano de Reumatologa A.C./Intersistemas S.A. de C.V.; 2008. Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelleys Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. 50.-Masculinode35aosqueacudealserviciodeurgenciasacompaadoporsuesposa agitadoeinquietoporquedicequelepersiguenunosasesinosquevanamatarle.Se realiza exploracin fsica observndose pupilas midriticas, temperatura de 37,9C, Fc 110 lpmyTAde155/95mmHg,sinotrospatolgicosaparentes.Sufamiliarafirmaquetiene historiadeabusodedrogas.Ladrogaquemsprobablementehaproducidoestareaccin es: a) Heroina b) Cocana c) Diacepam d) Alcohol Loscriteriosinternacionalesdediagnsticodeacuerdoal DSM- IVTRsonlosqueacontinuacinsedetallan:A. Consumo reciente de cocana. B.Cambiospsicolgicoscomportamentalesdesadaptativosclnicamentesignificativos (sexualidadinapropiada,comportamientoagresivo,labilidademocional,deteriorodela capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos despus del consumo de cocana. C.Dosomsdelossiguientessignos,queaparecenduranteopocotiempodespusdel consumo de cocana: (1) Taquicardia o bradicardia (2) dilatacin pupilar (3) aumento o disminucin de la tensin arterial (4) sudoracin o escalofros (5) nuseas o vmitos (6) prdida de peso demostrable (7) agitacin o retraso psicomotores (8) debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardacas (9) confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. La caractersticaesencialdeintoxicacinporcocanaeslapresenciadecambios psicolgicosocomportamentalesdesadaptativosclnicamentesignificativosqueaparecen duranteopocotiempodespusdelconsumodecocana(CriteriosAyB).Laintoxicacin por cocana empieza habitualmente con una sensacin de euforia (high) e incluye uno o ms delossntomassiguientes:euforiaconincrementodelasensacindevigor,sociabilidad, hiperactividad,inquietud,hipervigilancia,sensibilidadinterpersonal,charlatanera, ansiedad,tensin,estadodealerta,grandiosidad,comportamientosestereotipadosy repetitivos, rabia o clera y deterioro de la capacidad de juicio y, en el caso de intoxicacin crnica,afectividadembotada,cansanciootristezayretraimientosocial.Estoscambios psicolgicosycomportamentalesseacompaandedosomsdelossiguientessignosy sntomas,queaparecendurantelaintoxicacinopocotiempodespus:taquicardiao bradicardia,dilatacinpupilar,aumentoodisminucindelatensinarterial,sudoracino escalofros,nuseasovmitos,prdidadepesodemostrable,agitacinoretraso psicomotores,debilidadmuscular,depresinrespiratoria,dolorenelpechooarritmias cardacasyconfusin,crisiscomiciales,discinesias,distonasocoma(CriterioC).La intoxicacinagudaocrnicaseasociaamenudocondeteriorodelaactividadsocialo laboral.Laintoxicacingravepuedeconduciralcoma.Paraestablecereldiagnsticode intoxicacinporcocanalossntomasnohandeserdebidosaenfermedadmdicani explicarsemejorporlapresenciadeotrotrastornomental(CriterioD). La magnitud y el tipo de los cambios psicolgicos o comportamentales dependen de muchas variables,queincluyenladosisconsumidaylascaractersticasindividualesdelsujetoque consumelasustancia(p.ej.,tolerancia,gradodeabsorcin,cronicidaddelconsumoy contextoenelqueseingiereladroga).Losefectosestimulantesobservadosms frecuentementesoneuforia,aumentodelpulsoylatensinarterial,yactividad psicomotora.Losefectosdepresorescomotristeza,bradicardia,descensodelatensin arterialydisminucindelaactividadpsicomotorasonmenosfrecuentesysloaparecen con el consumo crnico de dosis altas. 51.- Mujerde 19 aos refiere quelleva un tiempo con menos apetito y durmiendo menos yaque le cuesta poder dormirse. Es una buena estudiante,pero en la ltimaevaluacinha reprobadocuatroasignaturasylecuestaconcentrarseenlosestudios.Losdosltimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque no le apeteca se refiere irritada con su familia, aunque no entiende porqu. Presenta cefalea y a veces le viene la idea de la muerte alaimaginacinaunquepiensaquenoloharaporsussentimientosreligiosos.Nuncale haba sucedido algo parecido. El diagnstico ms probable es: a)Episodio depresivo mayor. b)Trastorno depresivo mayor. c)Trastorno ciclotmico. d)Anorexia. Criterios para el diagnstico del episodio depresivo mayor (DSM-IV) A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.

Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p.ej.,se sientetriste ovaco) o la observacin realizada por otros (p.ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)3.prdidaimportantedepesosinhacerrgimenoaumentodepeso(p.ej.,uncambiode msdel5%delpesocorporalen1mes),oprdidaoaumentodelapetitocasicadada. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables4. insomnio o hipersomnia casi cada da5.agitacinoenlentecimientopsicomotorescasicadada(observableporlosdems,no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)6. fatiga o prdida de energa casi cada da7.sentimientosdeinutilidadodeculpaexcesivosoinapropiados(quepuedenser delirantes)casicadada(nolossimplesautorreprochesoculpabilidadporelhechode estar enfermo)8.disminucindelacapacidadparapensaroconcentrarse,oindecisin,casicadada(ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)9.pensamientosrecurrentesdemuerte(noslotemoralamuerte),ideacinsuicida recurrentesinunplanespecficoounatentativadesuicidioounplanespecficopara suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E.Lossntomasnoseexplicanmejorporlapresenciadeunduelo(p.ej.,despusdela prdidadeunserquerido),lossntomaspersistendurantemsde2mesesose caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Bibliografa: 1. DSM-IV. American Psychiatric Association. . Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Ed.). Washington, DC. 52.-Enlosestudiosepidemiolgicosexisteunmodeloretrospectivo,observacional, comparativo,quepartedelefectoalacausa,queestilcuandoseinvestigan enfermedadesdebajaincidencia,quenoexponeariesgoaningunodelossujetos estudiadosyqueofreceunndiceconocidocomoriesgorelativo(OddsRatio).Esediseo es: a)La serie de casos b)Casos ycontroles c)Ensayo clnico controlado d) El reporte epidemiolgico CrdovaVH,JimnezJ,JimnezMC.Manualdediseometodolgicoeninvestigacin clnica.ULSAUAPY2001.Pag3031.Losestudiosdecasosycontrolesson retrospectivos,deobservacinycomparativos.AdiferenciadelosestudiosdeCohorte, partenenesenciadesdeelefectoyhaciaatrsbuscanidentificarcausasofactoresde riesgooexposicin.Algrupodepersonasquetienenelfenmenooenfermedadsele denominacasosysecomparaconotrogrupodeindividuosquenotienenelfenmenoo enfermedadyselesdenominacontrolesEstetipodediseoesparticularmentetil cuandoqueremosestudiarapacientesopoblacionesconalgunaenfermedadquese presentmuchotiempodespusdehaberocurridolaexposicinocuandoqueremos investigar los factores de riesgo de enfermedades poco frecuentes o con causas mltiples. En estos estudios se calcula el riesgo relativo (Odds Ratio) y se interpreta en razn al valor de 1, esto es, menos de uno es poco probable que ocurra el riesgo relativo y ms de uno es probable que s ocurra. 53.-Enunestudiotransversalsetienen1000pacientesconcncermamario,32deellas estaban embarazadas. A partir de estos datos, se puede concluir que: a)El embarazo es una complicacin rara del cncer mamariob)Sisehacenlosajustesdelaedad,sepuededeterminarelriesgodecncerdemama durante el embarazo c)Existe asociacin causal entre estar embarazada y desarrollar cncer de mama d)Enesteestudioel3.2%delaspacientesconcncerdemamaestaban embarazadas. Los estudios transversales solo permiten recoger informacin y describir la distribucin de frecuencias de las caractersticas de salud de la poblacin y de las posibles asociaciones de stas con otras variables. Solo permite calcular prevalencia(32/1000X100= 3.2) Ruiz M. A. Epidemiologa Clnica, Panamericana, 1. Ed. 2004; pg: 198 54.- Mujer de28 aos, acude al servicio de consulta externa refiriendopresentar desde hacevariassemanastemblorfinodistal,sensacindeangustia,sudoracinpalmar,ha perdido peso en los ltimos meses. Sin antecedentes de importancia. Exploracin fsica: T-A 130/86 mm hg, peso 54 kg., talla 160 cm., exoftalmos, sudoracin palmar, piel hmeda y caliente,FC110lpm,abdomenconruidosperistlticosincrementados,conaumentoenel nmero de evacuaciones. El tratamiento de primera eleccin para esta paciente es: a)Yodo 131.b)Yoduro.c)Tiroidectoma.d)Metimazole. Elbociotxicodifuso(BTD)constituyelaformamsfrecuentedehiperfuncindela glndulatiroidea(70%deloscasos),quepuedeapareceracualquieredad,aunqueporlo generalapareceentrelaterceraycuartadcadadelavida.Estaenfermedadesms frecuente en la mujer, donde se observa un predominio de 7:1 en relacin con los hombres enregionesnobocigenas.Estarelacinsereduceenlaszonasdebocioendmico.Los factores genticos desempean un papel esencial en la etiologa y existe una predisposicin familiar a esta enfermedad de Graves-Basedow. ElBTDsecaracterizaporlapresenciadehipertiroidismo,bociodifusoyelstico, oftalmopata,dermopata,acropaquiatiroideayonicolisis.Esimportanteeldiagnsticoy tratamientoprecozdelhipertiroidismoparaevitarcomplicaciones,principalmentelas cardiovasculares. TABLA I 1. Piel: Piel fina, caliente y sudorosa. Prurito. Pelo fino y frgil. Onicolisis. 2. Sistema cardiovascular: Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin auricular. Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea de esfuerzo, vasodilatacin. Disminucin de la respuesta a la digital. 3. Aparato digestivo: Hiperdefecacin. Disfuncin heptica: hipertransaminasemia. 4. Aparato locomotor: Debilidad y atrofia de la musculatura proximal. Osteoporosis. Aumento de la maduracin sea en nios. Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias. 5. Sistema nervioso: Irritabilidad, nerviosismo e insomnio. Psicosis, hipercinesia. 6. Otros: Prdida de peso a pesar de la polifagia. Intolerancia al calor. Alteraciones menstruales y disminucin de la fertilidad en mujeres. Pruebas de funcin tiroidea: a) Determinacin de hormonas tiroideas: L-tiroxina(T4)quecirculaenplasmaunidaensumayoraalaprotenatransportadora (TBG),ymenosdel0,1%libre.Aunquesloestapequeaporcinestlibre,esla concentracindeT4libremsquelaT4totallaqueindicalaactividadtiroidea;porlo tanto,enlamayoradeloscasossloesnecesariodeterminarlaT4libre,queestar elevada en los casos de hipertiroidismo. L-triyodotironina(T3):seproduceporladesyodacinperifricadeT4;esreguladapor factoresindependientesdelafuncintiroidea.Enalgunospacienteshipertiroideosla concentracin de T3 est elevada cuando no lo est la de T4. TSH, producida por clulas de la adenohipfisis, que controla la funcin tiroidea por accin directa positiva y que es controlada a su vez por la TRHhipotalmica conefecto positivoestimulador. En los casos dehipertiroidismo primariolaTSHestarinhibidaporelsistemaderetroalimentacindebidoal exceso de hormonas tiroideas perifricas (T4 y T3). La TSH tiene una mayor sensibilidad para el diagnstico del hipertiroidismo que la T4 libre. Sinembargo,noesdeltodoespecfica,esdecir,unaTSHbajanosiempreindica hipertiroidismo. TRHsintetizadaanivelhipotalmico.Nosesueledeterminarenlaprcticaclnica. ExistenalgunoscasosenlosquelaconcentracindeT3yT4seencuentranenellmite superiordelanormalidadypersistelasospechadehipertiroidismo.Enestoscasosla administracindeTRHnoproduceningnincrementoenlosnivelesdeTSHenlos hipertiroidismos primarios (test de TRH para TSH). As pues, para el diagnstico de un hipertiroidismo utilizaremos bsicamente los niveles de TSH y T4 libre. TRATAMIENTO Drogas antitiroideas metimazol15 a 75 mg/da propiltiouracilo150 a 750 mg/da durante 18 a 24 meses 40 a 60% de recadas I 131 Ciruga Sintomtico: bloqueo Hipertiroidismo: clnica, diagnstico y tratamiento I. M. RECHE MOLINA, B. VALERA, C. HIDALGO, L. LEN, G. PIDROLA ServiciosdeMedicinaInternayEndocrinologa.HospitalUniversitarioVirgendelas Nieves. Granada 55.- Femenino de 60 aos con antecedentes de cncer de glndula mamaria izquierda hace 5aosactualmentesepresentapordolortorxicoyderramepleural.Serealizauna toracocentesis y se analiza el fluido revelando que tiene una diferencia de protenas con el suero de 0.9 y diferencia de DHL con suero de 1. Este fluido es un: a) Trasudado b) Exudadoc) Derramed) Infiltrado Toracentesisyanlisisdellquidopleural.Latoracentesisdiagnsticarequiere menos de 30ml de lquido. En los derrames enquistados estil la ecografa para localizar conprecisinellquido,yconellohacerlatoracentesismsfcilysinriesgos(Vergua para drenaje y succin pleural). Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado es un filtrado deplasmaqueresultadelaumentodelapresinhidrostlicaodelaalteracindela permeabilidadcapilar.Lostrasudadosseasocianconinsuficienciacardiacacongestiva, sndrome nefrtico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.El exudado es un lquido rico en protenas resultante de una inflamacin local o por una falla enlaeliminacindeprotenasporloslinfticosoambosmecanismos.Losexudadosse producen en infecciones colagenopatas y neoplasias. Existen criterios para la diferenciacin entre trasudad