ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA INTESTINAL

Gastroenterologa

Gastroenterologa

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA INTESTINALFernando Rodrguez Franco (Gastroenterologa y Endoscopia). Hospital Clnico Veterinario. Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE INTESTINO DELGADO

Las enfermedades gastrointestinales en la especie canina ocupan un lugar de alta incidencia, como motivo de consulta en la clnica rutinaria de pequeos animales. Dentro de las patologas digestivas del perro, las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado surgen como un problema clnico de sintomatologa variada, de diagnstico complejo y que en muchas ocasiones supone una importante dificultad, no solo a la hora de realizar el diagnstico, sino tambin para instaurar una teraputica adecuada.

Su incidencia de presentacin no es muy elevada, a pesar de que cada da las observamos con mayor frecuencia en la clnica de pequeos animales.

Estas enfermedades, son procesos inflamatorios crnicos del intestino delgado, de carcter idioptico, y en base a la celularidad que presentan en la lmina propia de la mucosa intestinal se denominan de diferentes formas:

Enteritis linfoplasmocitaria.

Enteritis eosinoflica.

Enteritis granulomatosa

Linfangiectasia intestinal.

La enteritis linfoplasmocitaria se caracteriza por un infiltrado inflamatorio en lmina propia de linfocitos y clulas plasmticas; la enteritis eosinoflica por un infiltrado de eosinfilos; la enteritis granulomatosa por formaciones granulomatosas de clulas epiteliales y la linfangiectasia intestinal se caracteriza por alteraciones vasculares de edema y de dilatacin de vasos linfticos.

Etiopatogenia

Las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado del perro son un conjunto de patologas crnicas cuya causa etiolgica se desconoce (enfermedades idiopticas); se han propuesto diferentes hiptesis respecto a las causas etiolgicas que puedan dar lugar a estas enfermedades (alrgicadiettica, bacteriana, parasitaria e inmunolgica).

El infiltrado de clulas inflamatorias en la lmina propia de la mucosa intestinal, sugiere una respuesta inmunolgica ante una variedad de antgenos, incluidos bacterias, dieta, o aquellos contenidos dentro de la propia mucosa intestinal. La inmunopatologa de estas enteritis crnicas, se basa en que existe un aumento en la respuesta inmune de la mucosa debido a un aumento de la exposicin de los antgenos por alterarse la permeabilidad intestinal. Esto conduce a un fallo en la regulacin del sistema inmune local. As, se produce un defecto en la supresin de la funcin del tejido linfoide asociado al intestino, dando lugar a un acumulo de clulas inflamatorias. Este infiltrado inflamatorio origina la lesin de la mucosa, dando lugar a una absorcin adicional de antgenos y factores flogsticos y a reacciones autoinmunes que acaban por cronificar el proceso.

Basndose en esta hiptesis, numerosos autores proponen los tratamientos inmunosupresores como una terapia eficaz en estas enfermedades, utilizando como drogas inmunosupresoras la prednisona y la azatioprina. A pesar de todo lo anteriormente expuesto, la hiptesis de una etiologa inmunolgica queda sin confirmar, pudiendo, segn ciertos autores, tratarse de una etiologa multifactorial.

En resumen, podemos decir que estas enfermedades, son procesos inflamatorios crnicos de tipo idioptico, de carcter multifactorial, con una base inmunomediada.

Como consecuencia del proceso inflamatorio crnico de la mucosa intestinal se van a producir diferentes alteraciones en la absorcin, alteraciones en la flora propia intestinal (alteraciones en la flora de lactobacilus), alteraciones en el peristaltismo, etc., que conducen al desarrollo de la sintomatologa.

Sintomatologa

Estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado pueden representarse desde el punto de vista sintomatolgico de diferentes formas, como diarrea, vmitos, adelgazamiento, ascitis por hipoproteinemia, comportamientos anormales como consecuencia de dolor abdominal, o bien combinaciones de los anteriores.

Diarrea

Las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino delgado del perro se caracterizan por un fallo en la absorcin intestinal. Como consecuencia del fallo en la absorcin intestinal se produce un aumento de la presin osmtica en la luz del intestino, que conduce a una diarrea crnica de intestino delgado, con las siguientes caractersticas:

Aumento en el volumen de las heces, con un incremento en su concentracin hdrica.

El nmero de las deposiciones aumenta ligeramente, no presentndose ni tenesmo ni disquecia.

El color de las heces puede ser variado, presentndose frecuentemente heces de color claro (heces color mostaza).

Con mucha frecuencia aparece esteatorrea (siendo los test de maldigestin, Quimotripsina fecal y TLI, normales) y alimentos sin digerir en las heces.

En cambio, la presencia de moco y sangre fresca en las heces es infrecuente.

Los borborigmos intestinales estn aumentados, presentando frecuentemente flatulencias.

Hay prdida de peso (adelgazamiento progresivo) a pesar de que el apetito est aumentado.

Vmitos

Adems de la diarrea crnica de intestino delgado, estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado, pueden dar lugar a vmitos crnicos, que frecuentemente aparecen con el estmago vaco y suelen ser de color blanco-amarillento, e incluso biliosos.

Estos vmitos se producen por reflujo duodenal hacia el antro pilrico, provocado como consecuencia de una incompetencia pilrica (mal funcionamiento del ploro: no cierra bien) y esta imcompetencia pilrica es como consecuencia del proceso inflamatorio crnico de intestino delgado. El reflujo duodenal contiene bilis, as como jugo pancretico y secreciones duodenales, que a nivel del antro pilrico disuelve la capa de moco gstrico protector, provocando as procesos inflamatorios sobre la mucosa. Adems, este contenido duodenal en el estmago tiene efecto alcalinizante sobre el antro pilrico

dando lugar a hipomotilidad antral (con retardo en el vaciado gstrico) e hipersecrecin de gastrina (y por tanto hipersecrecin de ClH por estmulo de los quimioreceptores antrales). Por tanto, la unin de estos fenmenos (destruccin de la capa de moco protector, la hipomotilidad del antro pilrico y la hipersecrecin de ClH) son los fenmenos que van a dar lugar a que se desarrolle una gastritis crnica antral, y consecuentemente los vmitos.

Adelgazamiento

Habitualmente, estos pacientes con enfermedad inflamatoria crnica idioptica de intestino delgado, tienden hacia el adelgazamiento (prdida de peso) a pesar de que la ingesta de alimentos suele estar aumentada (presentan polifagia).

Esta prdida de peso, a pesar de una ingesta normal o aumentada de alimentos, es como consecuencia del proceso inflamatorio de la mucosa intestinal que desencadena un sndrome de malabsorcin intestinal.

Ascitis por Hipoproteinemia

En algunas ocasiones estas enfermedades inflamatorias pueden dar lugar a situaciones de hipoproteinemia con cociente albmina/globulina entorno a 1. La hipoproteinemia es como consecuencia de la prdida de protenas hacia la luz del tubo digestivo, debido a las alteraciones de la permeabilidad en la mucosa intestinal, denominndose entonces como enteropatas perdedoras de protenas. En situaciones de hipoproteinemias muy marcadas (cuando las protenas sricas estn por debajo de 4 g/dl) puede aparecer ascitis, situacin indicativa de la importante severidad de la enfermedad.

Dolor abdominal

En otras ocasiones estas enfermedades pueden presentar episodios de dolor abdominal crnico intermitente. Este dolor abdominal se pude representar con posiciones antilgidas del animal (encorvamiento del animal, "praying positin", etc.), y en ocasiones en forma de ataques, que en algunas ocasiones puede confundirse con ataques convulsivos de tipo epileptiforme. El dolor abdominal en la mayora de los casos no se relaciona con estas enfermedades digestivas, si bien en gran nmero de ocasiones, suele acompaarse de otros signos digestivos tales como vmitos y diarreas.

Muy frecuentemente la sintomatologa que presentan los perros con enfermedad inflamatoria crnica intestinal suele ser de varios de los sntomas y/o sndromes expuestos anteriormente, a pesar que en la anamnesis descubrimos el predominio de uno de ellos, que es habitualmente aquel por el cul el propietario acude a la consulta. Al profundizar en la anamnesis suelen aparecer ms signos clnicos indicativos de enfermedad inflamatoria crnica intestinal.

No debemos olvidar que la mayor parte de estos pacientes con enfermedad inflamatoria crnica intestinal presentan adems alteraciones de la flora de lactobacilus. El sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (disminucin de la flora normal de lactobacilus y sobrecrecimiento de E. coli y Clostridium) que aparece en las enfermedades idiopticas de intestino delgado no es ms que una consecuencia secundaria al fenmeno de malabsorcin y a las alteraciones osmticas en la luz intestinal que se producen en estas enfermedades. Habitualmente, una vez corregido el problema primario, suele corregirse el sobrecrecimiento bacteriano.

Diagnstico

Para el diagnstico de este conjunto de enfermedades es necesario la realizacin de endoscopia digestiva (gastroduodenoscopia) y biopsia. Habitualmente la gastroduodenoscopia revela la existencia de un proceso inflamatorio crnico en intestino delgado, con mucosa irregular, engrosada y congestiva (en algunas ocasiones pueden aparecer lceras, erosiones y zonas de fibrosis). Este hallazgo endoscpico es constate en estas enfermedades idiopticas intestinales. Pero adems, es frecuente encontrar lesiones endoscpicas a nivel del antro pilrico, fundamentalmente en aquellos pacientes que presentan reflujo duodenogstrico (pacientes que muy frecuentemente presentan vmitos). El estudio anatomopatolgico de las muestras biopsiadas es fundamental a la hora del diagnstico, pues nos permite diferenciar entre los diferentes procesos inflamatorios crnicos. En funcin de la celularidad encontrada en la lmina propia de la mucosa y de las caractersticas histopatolgicas, nos permite diferenciar entre los diferentes tipos de enteritis crnicas, y tambin nos da una informacin muy importante en cuanto a alteraciones vasculares (edema intercelular y linfangiectasia) que debemos tener en cuenta para el pronstico de la enfermedad y a la hora del tratamiento.

Tratamiento medico y diettico

En los pacientes que presentan cualquiera de estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado de carcter idioptico es importante conjugar simultneamente los tratamientos dietticos y los tratamientos farmacolgicos.

El tratamiento diettico debe ir enfocado a la utilizacin de dietas de alta digestibilidad, bajas en grasa y bajas en fibra, para as reducir al mximo la presin osmtica de la luz intestinal y acelerar el vaciado gstrico. De esta forma se reducir la sintomatologa del fenmeno diarreico, as como los vmitos.

La administracin de dietas con protenas de alta digestibilidad (fcil digestin y absorcin intestinal), adems de reducir la carga osmtica en el intestino delgado, se van a absorber ms fcilmente dichas protenas de la dieta y va a compensar las posibles prdidas proteicas que puedan potencialmente producirse como consecuencia de la lesin mucosal. Tambin es interesante que las protenas que se administren en la dieta sean potencialmente hipoalrgicas y de baja capacidad antignica (requesn, pollo, pavo, cordero, etc.), y la fuente de protenas a utilizar depender del rea geogrfica en la que nos encontremos.

Respecto a los hidratos de carbono, el ms indicado es el arroz, puesto que es de muy alta digestibilidad y adems no induce a enteropatas por gluten. Tambin pueden utilizarse otras fuentes de carbohidratos como son el maz, las patatas o la tapioca, pero estos tienen una menor digestibilidad.

Por otro lado, numerosos autores han comunicado, los efectos beneficiosos que tienen determinados cidos grasos en la dieta sobre la produccin de eicosanoides (mediadores vasculares y de quimiotaxis en la inflamacin) en los procesos inflamatorios intestinales. Los cidos grasos omega-6 son metabolizados por la ciclooxigenasa, producindose metabolitos proinflamatorios. Los cidos grasos omega-3 toman la va de la lipooxigenasa, dando lugar a metabolitos con mucha menos actividad proinflamatoria. Dado que hay un cido graso omega-6 esencial en la alimentacin del perro, que es el cido linoleico, su nivel debe mantenerse en la dieta a niveles nutricionales. Tambin es ha demostrado que el exceso de cidos grasos omega-3 en la dieta produce un aumento en el tiempo de hemorragia, que potencialmente puede ser peligroso. En base a estas premisas, es razonable pensar que la solucin debe ir enfocada a la obtencin de un equilibrio entre estos cidos grasos que nos desven el metabolismo hacia la produccin de metabolitos con menos actividad proinflamatoria. Concretamente la relacin cidos grasos omega-6:omega-3 cuando se encuentran en una proporcin que oscila entre 5:1 y 10:1, dan como resultado una reduccin en la produccin de leucotrieno B4 desvindose la produccin hacia la formacin de leucotrieno B5, con la consiguiente reduccin de la inflamacin.

La reduccin de la fibra en la dieta va a contribuir a mejorar la sintomatologa clnica de la diarrea, pues disminuye la presin osmtica intestinal y adems reduce el peristaltismo intestinal. La utilizacin como fibra de fructooligosacridos (azcares naturales de cadena media, que no son digeribles por las enzimas digestivas del perro, pero s son fermentables por algunas bacterias como son los lactobacillus) puede ser de utilidad a la hora de controlar posibles sobrecrecimientos bacterianos, que como ya hemos comentado anteriormente, aparecen de forma secundaria en estas enfermedades inflamatorias crnicas del intestino del perro. Estos fructooligosacridos van a favorecer el crecimiento de lactobacillus (flora propia intestinal), y van a inhibir el crecimiento de Clostridium y E. Coli.

Tambin es importante comentar los efectos que, potencialmente, pueden tener determinados aminocidos en la dieta. Concretamente la glutamina, arginina y ornitina.

Experimentalmente se ha demostrado que una alimentacin deficiente en glutamina conduce a fenmenos diarreicos, con atrofia de las vellosidades, y posibles fenmenos de necrosis y ulceracin intestinal. En cambio una alimentacin suplementada con glutamina produce un incremento en el riego sanguneo del estmago, intestino delgado y colon, favoreciendo la absorcin proteica y de monosacridos a nivel del intestino delgado, y reduciendo a su vez la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano. En base a estos aspectos anteriormente comentados, la suplementacin en la dieta con glutamina, puede reportar efectos beneficiosos en estos pacientes con enfermedad idioptica crnica de intestino delgado.

La L-arginina, que es metabolizada por el enterocito en citrulina y xido ntrico, potencialmente dar lugar a fenmenos pro-inflamatorios, por lo que se sugiere la idea de la utilizacin de inhibidores de la sntesis de xido ntrico para el control de fenmenos inflamatorios intestinales.

La suplementacin en la dieta con ornitina, y especialmente con ornitina alfa-quetoglutarato puede producir efectos beneficiosos sobre la mucosa intestinal, aunque este aspecto concreto no est totalmente demostrado.

El manejo diettico de estos pacientes debe ir unido siempre a un tratamiento farmacolgico, que estar en funcin de la clnica que presenten, de la presencia o no de hipoproteinemia, del estudio endoscpico, as como del estudio anatomopatolgico de la biopsia intestinal.

Estas enfermedades inflamatorias crnicas de intestino delgado, como ya hemos comentado anteriormente, tienen una base inmunomediada. Por lo tanto, el tratamiento estar basado en la aplicacin de una terapia de inmunosupresin. A este fin podemos utilizar drogas como son los corticoesteroides (prednisona), metronidazol (antiprotozoario, antibitico, con efecto inmunosupresor) y azatioprina (potente inmunosupresor).

El efecto beneficioso de los corticoides est fundamentado en que estas drogas tienen acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas, antileucotrienos e inmunosupresoras. Dentro de los corticoesteroides, la prednisona, es la "piedra angular" en el tratamiento de la enteritis crnicas, especialmente de la linfoplasmocitaria y de la eosinoflica.

La prednisona la debemos usar a dosis iniciales de 2 a 4 mg/Kg p.v./da, repartida en dos tomas (cada 12 horas), por va oral. Esta terapia debe mantenerse durante un tiempo de 10 das, para a continuacin ir descendiendo su dosis cada 10 das en torno a un 50%, hasta llegar a una dosis mnima de mantenimiento de 0,5 mg/Kg p.v./das alternos. En muchas ocasiones esta terapia con prednisona es necesario mantenerla durante varios meses, e incluso en algunos pacientes durante aos.

Durante las primeras semanas de administracin de prednisona (con dosis de 2 a 4 mg/Kg p.v./da), estos pacientes presentan un sndrome de polidipsia-poliuria, con un incremento en el apetito y en algunas ocasiones, pueden presentarse episodios transitorios con letargia y depresin. La sintomatologa de polidipsia-poliuria suele desaparecer a medida que se disminuye la dosis de prednisona.

Los efectos secundarios que pueden aparecer por la administracin prolongada de corticoides son principalmente: Cushing yatrognico, predisposicin a ulceracin y perforaciones del tubo gastrointestinal, predisposicin a pancreatitis crnica, desarrollo de hepatopatas esteroideas y predisposicin a infecciones bacterianas, fngicas y parasitarias. De todas ellas la ms frecuente es la hepatopata esteroidea, siendo este el motivo por lo cual es conveniente realizar controles peridicos de analticas sanguneas de enzimologa heptica. Durante las primeras semanas de administracin de corticoides, a dosis altas, los parmetros de la enzimologa heptica se elevan, para despus, y a medida que decrece las dosis de corticoides, estos parmetros hepticos sanguneos tienden hacia la normalidad.

El metronidazol, adems de su ya conocido efecto antiprotozoario y antibacteriano (frente a una extensa variedad de bacterias anaerobias), tiene efecto inmunosupresor, y en estas patologas idiopticas del perro, su utilizacin tiene efectos beneficiosos. Su efecto inmunosupresor est basado en suprimir la reaccin inmunitaria mediada por clulas, afectando tambin a la quimiotaxis leucocitaria. Debe emplearse a dosis de 10 a 30 mg/Kg p.v. cada 8 o cada 12 horas por va oral. Los efectos secundarios de esta droga son raros, pero han sido descritos problemas de neurotoxicidad, debidos a sobredosificacin o bien a tratamientos muy prolongados con este frmaco. Como su efecto inmunosupresor es pequeo, est indicada su utilizacin en aquellos procesos donde la sintomatologa, as como las lesiones mucosales, sean leves. En muchas ocasiones se utiliza en asociaciones con otras drogas (como son la prednisona y la azatioprina) para as lograr el efecto inmunosupresor deseado, bajando las dosis de los frmacos en asociacin, y as minimizando sus posibles efectos secundarios.

La azatioprina es un anlogo sinttico de la purina, que se metaboliza a 6-mercaptopurina, y ste acta bloqueando la incorporacin de purina al ADN, interfiriendo as la sntesis proteica y por lo tanto el metabolismo celular. Inhibe la replicacin de clulas de rpida divisin, incluyendo los inmunoblastos. La azatioprina, potente inmunosupresor, est indicada cuando la enfermedad se presenta de una forma severa. Debe utilizarse a dosis de 2 mg/Kg p.v./da, en una sola toma por va oral, debindose mantener durante al menos 4 semanas para despus poder bajar la dosis al 50%, mantenindose esta dosis (de 1 mg/Kg p.v. cada 24 horas) durante varios meses. Dentro de los efectos secundarios que potencialmente puede provocar la azatioprina, hay que destacar la supresin de mdula sea, que provoca leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. Por lo tanto, los pacientes tratados con esta droga, deben someterse peridicamente a analticas sanguneas para el control de la posible leucopenia y trombocitopenia.

En situaciones de hipoproteinemia (cuando las protenas sricas totales estn por debajo de 4 g/dl) la teraputica a utilizar debe ser ms agresiva. En estas situaciones est indicado la utilizacin de combinaciones de las drogas inmunosupresoras anteriormente expuestas. Uno de los protocolos ms utilizados, y con buenos resultados, es el de prednisona a dosis de 2 mg/Kg p.v. cada 12 horas, metronidazol a dosis de 30 mg/Kg p.v. cada 12 horas, y azatioprina a dosis de 2 mg/Kg p.v. cada 24 horas, durante al menos 4 semanas, para despus ir disminuyendo las dosis de los diferentes frmacos durante los 4 a 6 siguientes meses. En algunas ocasiones es necesario llegar a una dosis de mantenimiento, con la que nuestro paciente tendr que estar durante largo tiempo (algunos perros necesitan terapia de mantenimiento durante aos).

En muchas ocasiones, como consecuencia de las alteraciones en la absorcin intestinal y las alteraciones osmticas en la luz del intestino delgado, puede aparecer un sobrecrecimiento bacteriano (disminucin de la flora de lactobacillus y sobrecrecimiento de otras bacterias como son los clostridium o el E. coli). En estas situaciones adems de la utilizacin de las medidas dietticas y del tratamiento inmunosupresor, ya expuesto anteriormente, es necesario la administracin de un tratamiento antibitico para la correccin del sobrecrecimiento bacteriano. En algunos casos la no correccin de esta alteracin de la flora de intestino delgado puede ser la causa del fracaso en el tratamiento de estas enfermedades inflamatorias de intestino delgado en el perro. Los antibiticos indicados en estos casos son la tilosina (10-20 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral), la doxiciclina (10 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral), el metronidazol (10-30 mg/Kg p.v. cada 12 horas por va oral) y el trimetoprim-sulfa (10-20 mg/Kg p.v. cada 12 horas por va oral). El tratamiento antibitico debe administrarse conjuntamente con la terapia inmunosupresora, y mantenerse durante un mnimo de 3 semanas, aunque la sintomatologa clnica presente una clara mejora.

En aquellos pacientes en que la sintomatologa de vmitos, as con el hallazgo endoscpico de lesiones en antro pilrico nos indique la presencia de reflujo duodeno-gstrico, estara indicado la administracin de procinticos como la metoclopramida (0,5 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral) o el cisapride (0,5 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral), unido a antisecretores gstricos como la cimetidina (10 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral) o la ranitidina (5 mg/Kg p.v. cada 12 horas por va oral); la administracin de protectores selectivos de mucosa gstrica como el sucralfato o el bismuto coloidal tambin tiene utilidad en el caso de presencia de ulceras y erosiones en el antro pilrico.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE INTESTINO GRUESO

Este grupo est constituido por un conjunto de enfermedades inflamatorias crnicas que se les ha denominado como colitis crnicas o colitis idiopticas. Estas enfermedades inflamatorias son: Colitis Eosinoflica, Colitis Granulomatosa, Colitis Ulcerosa-histiocitica y Colitis Linfo-plasmocitaria.

Colitis eosinofilica

La colitis eosinoflica es denominada tambin como gastroenteritis eosinoflica debido a que frecuentemente se afecta no slo el colon, sino tambin el estmago y el intestino delgado. Su etiologa es desconocida, apuntando ciertos autores como causa desencadenante de este proceso inflamatorio crnico, las dietas hiperalrgicas y las infestaciones parasitarias.

Los perros afectados de colitis eosinoflica desarrollan una sintomatologa tpica de diarrea crnica de intestino grueso, presentando tambin un aumento importante de los eosinfilos en el hemograma. El diagnstico de esta enfermedad est basado en la colonoscopia y la biopsia. El estudio histopatolgico de la biopsia pone en evidencia un infiltrado de eosinfilos caracterstico en mucosa y submucosa del colon. Cuando el proceso inflamatorio es muy avanzado y se prolonga en el tiempo, el infiltrado de eosinfilos puede incluso afectar a la muscular.

El tratamiento de la colitis eosinoflica est basado en el cambio de alimentacin hacia una dieta hipo-alrgica, unido a un tratamiento mdico con prednisona por va oral (2-4 mg/Kg/da).

Colitis granulomatosa

La colitis granulomatosa, tambin denominada como enteritis regional de colon, es un proceso inflamatorio crnico muy poco frecuente en la especie canina. Aparece principalmente en perros adultos, siendo su etiologa actualmente desconocida.

Produce una sintomatologa tpica de diarrea de intestino grueso, acompandose adems con anorexia y adelgazamiento. En el hemograma podemos encontrar anemia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. En el proteinograma podemos encontrar alteraciones tales como hipoalbuminemia. Tambin suele ser frecuente la presencia de hipocalcemia.

El estudio radiolgico de contraste de colon con enema de bario nos informa fundamentalmente de la zona del intestino grueso ms afectada, observndose unos bordes engrosados y de aspecto dentellado. La colitis granulomatosa debido a su sintomatologa clnica y a su aspecto radiolgico podemos confundirla con un linfosarcoma de intestino grueso, este es el motivo por el cual es necesario un diagnstico diferencial basado en la colonoscopia y la biopsia.

La imagen endoscpica en esta enfermedad es de una mucosa engrosada y de aspecto congestivo con disminucin de la luz colnica, acompaado de presencia de lceras y formaciones granulomatosas. El estudio histopatolgico nos informa de la presencia de lceras en mucosa y submucosa, infiltrado de monocitos, eosinfilos y neutrfilos, as como la presencia de microabscesos y agregados granulomatosos de clulas epiteliales.

Para el tratamiento de la colitis granulomatosa se ha propuesto la utilizacin de prednisona (2 mg/Kg/da) o bien sulfasalazina (20-30 mg/Kg/da). En algunas ocasiones, debido al fracaso en el tratamiento mdico, hay que recurrir a la excisin quirrgica de la parte del colon afectada, siendo este ltimo recurso una metodologa teraputica con resultados poco satisfactorios.

Colitis ulcerosa-histiocitica

La colitis ulcerosa-histioctica es actualmente de etiologa desconocida, a pesar de que ciertos autores sealan la posibilidad de un componente autoinmune. La raza boxer tiene una alta predisposicin a padecer esta enfermedad, motivo por el cual, algunos autores la denominan como colitis idioptica del boxer o colitis ulcerosa-histioctica del boxer; tambin ha sido descrita en la raza bull-dog. No existe predisposicin en cuanto a la edad o al sexo.

Este proceso inflamatorio provoca una diarrea crnica de intestino grueso con abundante moco y sangre fresca en heces, presentando estos animales un tenesmo intestinal muy aumentado.

Para el diagnstico correcto de esta enfermedad debemos recurrir a la colonoscopia y la biopsia. La imagen endoscpica es la tpica de un proceso inflamatorio crnico de colon con abundantes lceras. Histolgicamente podemos observar una imagen con infiltrado de clulas inflamatorias, principalmente, linfocitos y clulas plasmticas, unido a la presencia de abundantes histiocitos.

El manejo teraputico de la colitis ulcerosa-histioctica est fundamentado en una dieta especfica unido a un tratamiento mdico. El tratamiento diettico se basa en la administracin de una dieta con hidratos de carbono y protenas de fcil digestin, con bajo contenido en fibra y grasa. Para el tratamiento mdico podemos utilizar la sulfasalazina, la mesalazina , la olsalazina o la prednisona.

Colitis linfoplasmocitaria

La colitis linfoplasmocitaria es el proceso inflamatorio crnico de intestino grueso que tiene una mayor incidencia en la especie canina.

La etiologa de la colitis linfoplasmocitaria est actualmente sin aclarar. Se han propuesto diferentes hiptesis al respecto de sus causas etiolgicas, tales como alrgica-diettica, parasitaria, bacteriana, e inmunolgica. Los principales expertos en gastroenterologa sostienen la etiologa inmunolgica, basndose en el infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas que aparece en la lmina propia del colon en dicha enfermedad. Adems dichos autores reafirman su hiptesis fundamentndose en los buenos resultados obtenidos al administrar drogas inmunosupresoras tales como la prednisona o la azatioprina.

La sintomatologa es de una diarrea crnica de intestino grueso, siendo frecuentemente normal tanto la hematologa como la bioqumica clnica. Algunos autores sealan un aumento de la enzimologa heptica entorno a un 20% de los casos.

Los estudios radiolgicos de intestino grueso, tanto simples como de contraste con enema de sulfato de bario, nos dan poca informacin, siendo necesario recurrir a la colonoscopia y biopsia para poder obtener un diagnstico diferencial con otros procesos inflamatorios crnicos de intestino grueso y neoplasias.

La imagen endoscpica de esta enfermedad es de disminucin de la luz colnica, mucosa hipermica y engrosada y ausencia de visualizacin de la vascularizacin normal del colon; adems pueden presentarse lceras, erosiones y en estados muy cronificados podemos encontrar zonas de fibrosis.

Histolgicamente la colitis linfoplasmocitaria se caracteriza por la presencia de un infiltrado en lmina propia rico en linfocitos y clulas plasmticas. Acompaando a este infiltrado podemos observar otros aspectos lesionales tales como edema, linfangiectasia, zonas de necrosis, zonas de fibrosis, etc., que nos aportan datos importantes sobre el curso de la enfermedad.

El tratamiento de la colitis linfoplasmocitaria est fundamentado en la administracin conjunta de una dieta y de la utilizacin de un tratamiento farmacolgico.

En general, a estos enfermos debemos darles una dieta baja en grasas, baja en fibra, con hidratos de carbono y protenas de fcil digestin. Este tipo de alimentacin provoca una mejora clnica de la sintomatologa diarreica, como consecuencia de la reduccin de la presin osmtica y de la reduccin del peristaltismo colnico.

Se han propuesto diferentes drogas para el tratamiento de la colitis linfoplasmocitaria del perro, pero todas ellas tienen sus ventajas y sus inconvenientes. A continuacin se exponen cada una de ellas, con sus caractersticas y dosificacin.

Sulfasalazina

Es el resultado de la combinacin de sulfapiridina (antimicrobiano) y de 5aminosalicilato (5-ASA, salicilato con efecto antiinflamatorio). La escisin del enlace que une ambas porciones se realiza en colon, gracias a la accin de las bacterias propias de la flora colnica. La porcin sulfapiridina es casi completamente absorbida a nivel de colon, metabolizada en hgado y excretada por la orina. La mayor parte de la porcin 5ASA permanece en colon y se une al tejido conectivo colnico, donde acta localmente con acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas y de inhibicin de la sntesis de leucotrienos. Adems se ha observado que la administracin de 5ASA por va rectal provoca efectos similares al de la sulfasalazina por va oral en pacientes afectados de colitis crnica. La dosis de sulfasalazina es de 20 a 30 mg/Kg p.v. cada 8 horas. Se considera efectiva cuando las lesiones histolgicas no son muy severas, y el tratamiento se debe prolongar durante al menos 3 4 semanas. No obstante, en casos severos, el tratamiento debe prolongarse durante 6 semanas, y frecuentemente es necesario ms tiempo. Los efectos secundarios de la sulfasalazina son: queratoconjuntivitis seca, dermatitis alrgica, ictericia colesttica y vmitos. La queratoconjuntivitis seca es la que aparece con mayor frecuencia, y adems, suele ser irreversible. El comienzo de los signos aparece entre los 6 y 8 meses de iniciado el tratamiento.

Olsalazina

Compuesta por dos molculas de 5-ASA. La unin es de tipo azo, lo que previene su absorcin en intestino delgado, rompindose esta unin en intestino grueso, para realizar efectos antiinflamatorios, con acciones antiprostaglandinas y de inhibicin de la sntesis de leucotrienos. Por lo tanto, su accin es similar a la sulfasalazina, pero con menos efectos secundarios (al no contener sulfapiridina, carece de los desagradables efectos secundarios que dicha molcula tiene a nivel ocular, como es la queratoconjuntivitis seca); no se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad a los salicilatos. Se utiliza a dosis de 10-20 mg/Kg p.v. cada 8 horas por va oral. Su utilizacin, debido a la imposibilidad de poder fraccionar la presentacin comercial, est limitado a perros con pesos elevados. Adems el coste econmico del producto es elevado, por lo que limita an ms su utilizacin.

Mesalazina

Compuesta por una sola molcula de 5-ASA. Al no contener sulfapiridina, carece de los desagradables efectos secundarios de queratoconjuntivitis seca. La dosis es de 10 a 20 mg/Kg p.v. cada 8 o cada 12 horas. Igual que la olsalazina, el coste econmico del producto es elevado, por lo que se limita su utilizacin.

Metronidazol

Adems de su conocido efecto antibacteriano (efectivo frente a una extensa variedad de bacterias anaerobias) y antiprotozoario, tambin se caracteriza por ser un potente supresor de la inmunidad mediada por clulas, afectando a la quimiotaxis leucocitaria. La dosis teraputica del metronidazol en la colitis linfoplasmocitaria es de 10 a 30 mg/Kg p.v. de 2 a 3 veces al da. Los efectos secundarios de esta droga son raros, pero han sido descritos signos neurolgicos tanto en el hombre como en el perro, debidos a sobredosificacin.

Tilosina

Es un antibitico macrlido considerado como efectivo en pacientes con colitis linfoplasmocitaria. El mecanismo de accin de este antibitico en esta enfermedad es desconocido. La dosificacin de la tilosina en esta colitis crnica es bastante imprecisa (de 40 a 200 mg/Kg p.v. cada 12 horas). Su administracin a largo plazo es segura, pues no presenta efectos secundarios.

Corticoides (prednisona)

Su efecto beneficioso est fundamentado en las acciones antiinflamatorias, antiprostaglandinas, antileucotrienos e inmunosupresoras. Paralelamente tambin provocan un aumento de la absorcin de agua y sales a travs de la mucosa colnica, y regulan el transporte basal colnico de electrolitos. La prednisona se utiliza a dosis de 2 a 4 mg/Kg p.v./da, repartido en 2 tomas (cada 12 horas) por va oral, durante un perodo de 10 das para luego ir bajando la dosis paulatinamente hasta llegar a dosis de mantenimiento (habitualmente el tratamiento mdico con prednisona se prolonga durante varios meses). La prednisona es utilizada con xito para tratar exacerbaciones agudas de colitis linfoplasmocitaria del perro y tambin cuando dichos pacientes no responden adecuadamente bien a otras drogas. Los efectos secundarios que pueden aparecer por la administracin prolongada de corticoides son principalmente: Cushing yatrognico, sndrome de supresin hipotalmicopituitario y del eje adrenal, predisposicin a ulceraciones y perforaciones del aparato gastrointestinal, predisposicin a pancreatitis aguda, desarrollo de hepatopatas esteroideas y predisposicin a infecciones bacterianas, fngicas y parasitarias.

Azatioprina

Es un anlogo sinttico de la purina; y acta bloqueando la incorporacin de sta al DNA, interfiriendo as el metabolismo celular (caractersticas inmunodepresoras). Se utiliza a dosis de 2 mg/Kg p.v./24 horas, y despus de 4 semanas se recomienda reducir la dosis a 0,5 mg/Kg p.v./24 horas. Los posibles efectos secundarios de la azotioprina incluyen la supresin de mdula sea con neutropenia y trombocitopenia.

Tratamientos combinados

La terapia combinada de drogas se utiliza en casos de enfermedad severa o bien cuando aparecen efectos secundarios a una droga. Las combinacines de corticoides (prednisona) con otras drogas como la sulfasalazina, el metronidazol o la azatioprina, son las ms utilizadas.

Referencias bibliograficas

BATT,R.M.(1992):"Diagnosis and management of malabsorption in dogs". Journal of Small Animal Practice, 33: 161-166.

BATT,R.M.; HALL,E.J.(1989):"Chronic enteropathies in the dogs". Journal of Small Animal Practice, 30: 3-12.

BATT,R.M.; RUTGERS,H.C.; SANCAK,A.A. (1996): "Enteric bacteria: friend or foe". Journal of Small Animal Practice, 37: 261-267.

BURROWS,C.F.; BATT,R.M.; SHERDING,R.G.(1995):"Diseases of the small intestine". In Ettinger, S.J. & Feldman, E.C. (eds.): Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Ed. W.B. Saunders company. fourth edition, Philadelphia: 1169-1230.

BURROWS,C.F.; SHERDING,R.G.(1992):"Diarrhea". In Anderson,N.V. (ed.): Veterinary gastroenterology. Ed. Lea & Febiger. (2 Ed.), London: 399477.

CASE,L.P.; CAREY,D.P.; HIRAKAWA,D.A. (1995): "Canine and Feline Nutrition. A resource for companion animal professionals". Ed. Mosby. St. Luis: 373-388.

CULPIN,P.A.(1986): "Treatment of canine colitis". Vet.Rec. 119,(12): 311312.

DIMSKI,D.S. (1995): "Therapy of inflammatory bowel disease". In Bonagura,J.D. & Kirk,R.W.(eds.): Kirk's current veterinary therapy XII small animal practice. Ed. W.B. Saunders Company (12 Ed.). Philadelphia : 723-728.

DUNN, J.K. (1999): Abdominal pain. In Dunn,J.K. (ed) :Textbook of Small Animal Medicine. W.B. Saunders. London : 146-150

DUNN, J.K. (1999): Vomiting. In Dunn,J.K. (ed) :Textbook of Small Animal Medicine. W.B. Saunders. London : 37-50

GUILFORD,W.G. & STROMBECK,D.R. (1996): "Classification, pathophysiology, and symptomatic treatment of diarrheal diseases". In Strombeck,D.R.(ed.): Strombeck's small animal gastroenterology. Ed. W.B. Saunders Company (3 Ed.). Philadelphia: 351-368.

GUILFORD,W.G. (1994): "New ideas for the dietary management of gastrointestinal tract disease". Journal of Small Animal Practice, 35: 620-624.

GUILFORD,W.G. (1996): "Idiopathic inflammatory bowel diseases". In Strombeck,D.R. (ed.): Strombeck's small animal gastroenterology. Ed. W.B. Saunders Company (3 Ed.). Philadelphia: 451-486.

GUILFORD,W.G.(1996): "Nutritional management of gastrointestinal diseases". In Strombeck,D.R. et al.(eds.): Strombeck's Small Animal Gastroenterology. Ed. W.B. Saunders Company (3 Ed.), Philadelphia: 889-910.

HENROTEAUX,M.(1990):"Rsultats d'une tude endoscopique des colopaties canines. Dominante de la colite idiopatique". Ann. Md. Vt., 134: 389392.

JERGENS,A.E.; MOORE,F.M.; HAYNES,J.S.; MILES,K.G.(1992): "Idiopathic inflammatory bowel disease in dogs and cats: 84 cases (1987-1990)". J.A.V.M.A. 201, (10): 1603-1608.

LEIB,M.S.;MATZ,M.E.(1995):"Diseases of the large intestine". In Ettinger, S.J. & Feldman, E.C. (eds.): Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Ed. W.B. Saunders Company (4 Ed.), Philadelphia: 1232-1260.

MAGNE, M.L. (1992):"Pathophysiology of inflammatory bowel disease". Seminars in Veterinary Medicine and Surgery. Small Animal. 7 (2): 112-116.

MAYORAL,I.; RODRIGUEZ,F.; PEA,L.; TESOURO,M.A.(1993): "Colitis linfoplasmocitaria canina". Med.Vet., 10 (12): 647-654.

RIDGWAY,M.D.(1984):"Management of chronic colitis in the dog". J.A.V.M.A., 185 (7): 804896.

RILEY,S.A.; TURNBERG,L.A. (1993): "Maldigestion and malabsorption". In Sleisenger,M.H. & Fordtran,J.S. (eds.): Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. Ed. W.B. Saunders company. Philadelphia: 1009-1027.

RODRIGUEZ, A.; RODRIGUEZ, F.; PEA, L.; FLORES, J.M.; GONZALEZ, M.; CASTAO, M. (1995): "Eosinophilic gastroenteritis syndrome in a dog". Veterinary Quarterly, 17 (1): 34-36.

RODRIGUEZ, F. (1996): "Manejo mdico y diettico de los sndromes de malabsorcin en el perro". O' Medico Veterinario, 48: 5-12. RODRGUEZ-FRANCO,F.; MAYORAL,I.; PEA,L.; SAINZ,A.; TESOURO,M.A.; YNARAJA,E.: "Immunohistological study of IgA, IgG and IgM in endoscopic biopsies of dogs with plasmacytic-lymphocytic colitis". J. Vet. Med. B , 43 (10) : 613-620 (1996). RODRIGUEZ, F.; PALACIOS, N. (2002): Sintomatologa de la enteritis linfoplasmocitaria canina: estudio de 41 casos clnicos. Pequeos Animales, 39:18-27. RODRIGUEZ, F.; SAINZ, A. (2000): Canine malabsorption syndrome: a retrospective study of pharmacological and dietary treatment. In Recent Advances in Canine and Feline Nutrition. Volumen III. Wilmington: 321-332. RODRIGUEZ, F.; SAINZ, A. (2002): Enteritis linfoplasmocitaria asociada a hipoproteinemia en el perro: estudio de 12 casos clnicos. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales, 22 (1): 40-52.

RODRGUEZ, F.; SAINZ, A.; TESOURO, M.A.; AMUSATEGUI, I.; CORTES, O. (1999): Pharmacological and dietary treatment of canine malabsorption syndrome: A retrospective study of 17 clinical cases. Journal of Veterinary Medicine series A, 46: 439-452.

RODRIGUEZ,F.; MAYORAL,I.; SAINZ,A. (1993):"Procesos inflamatorios crnicos del intestino delgado en el perro". Informacin Veterinaria, 138 : 323-328.

RODRIGUEZ-FRANCO, F.; SAINZ, A.; TESOURO, M.A.; AMUSATEGUI., I. (1997): "Gastritis crnica antral asociada a duodenitis idioptica como causa de vmito crnico en el perro". Pequeos Animales, 10 : 5-10.

RODRGUEZ-FRANCO,F. (1996): "Colitis linfoplasmocitaria canina". 31 Congreso Nacional de A.V.E.P.A. : 139-143.

RODRGUEZ-FRANCO,F.(1997): "Sndromes de malabsorcin-maldigestin en el perro". Procc. X Congreso Nacional de C.O.M.V.E.P.E.J (Mxico): 57-65.

RODRGUEZ-FRANCO,F.; SAINZ,A.; AMUSATEGUI,I.; TESOURO,M.A.(1997): "Gastritis crnica antral y duodenitis en el perro: estudio clnico de 22 casos". Procc. 32 Congreso Nacional de A.V.E.P.A.(Espaa): 360-361.

RODRGUEZ-FRANCO,F.; SANZ,A.; MAYORAL,I.; TESOURO,M.A. (1997): "Estudio de los parmetros endoscpicos en 48 perros con colitis linfoplasmocitaria". Cl.Vet.Peq.Animales, 17 (2): 94-102.

ROTH,L. (1990): "Comparisons between endoscopic and histologic evaluation of the gastrointestinal tract in dogs and cats: 75 cases (19841987)". J.A.V.M.A., 196(4): 635638.

SHERDING,R.G.(1996):"Diseases of the colon, rectum and anus". In Tams,T.R. (ed.): Handbook of small animal gastroenterology. Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia.: 321-370.

SHERDING,R.G.; JOHNSON,S.E.(1993):"Diseases of the intestines". In Birchard,S.J. & Sherding,R.G.(eds): Manual of small animal practice. Ed. W.B. Saunders Company,Philadelphia: 687-714.

SHERDING,R.G.; JOHNSON,S.E.(1993):"Diseases of the intestines". In Birchard,S.J. & Sherding,R.G.(eds): Manual of small animal practice. Ed. W.B. Saunders company. Philadelphia : 687-714.

SIMPSON,J.W. (1992):"Role of nutrition in aetiology and treatment of diarrhoea". J.Sm.Anim.Pract., 33: 167-171.

STROMBECK, D.R.; GUILFORD,W.G. (1991): "Maldigestion, malabsorption, bacterial overgrowth, and protein-losing enteropathy". In Strombeck D.R. & Guilford W.G.(eds.): Small animal gastroenterology. Ed. Wolfe Publishing Limited. Second edition, London: 357390.

STURGESS, C.P. (1999): Diseases of the alimentary tract. In Dunn,J.K. (ed) :Textbook of Small Animal Medicine. W.B. Saunders. London : 371-447.

TAMS,T.R.(1996):"Chronic diseases of small intestine". In Tams,T.R. (ed.): Handbook of small animal gastroenterology. Ed. W.B. Saunders company. Philadelphia.: 267-319.

VAN DER GAAG,I.(1988):"The histological appearance of large intestinal biopsies in dogs with clinical signs of large bowel disease". Can.J.Vet.Res., 52: 7582.

WILLARD,M.D.(1992):"Disorders of the intestinal tract". In Nelson,R.W. & Couto,C.G. (eds.): Essentials of small animal internal medicine. Ed. Mosby-Year Book. St.Louis: 334-359.

WILLARD,M.D.(1992):"Inflammatory Bowel Disease: Perspectives on Therapy". J.A.A.H.A., 28: 2732.

WILLARD,M.D.(1996): "Effects of dietary fructooligosaccharide (FOS) supplementation on canine small intestinal bacterial populations". In Carey D., Norton S.A., Bolser S.M. (eds.): Recent Advances in Canine and Feline Nutritional Research (Proceedings of the 1996 Iams International Nutrition Symposium). Ed. Orange Frazer Press. Wilmington: 45-52.

WILLARD,M.D.; SIMPSON,R.B.; DELLES,E.K.; COHEN,N.D.; FOSSUM,T.W.; KOLP,D.; REINHART,G. (1994):"Effects of dietary supplementation of fructo-oligosaccharides on small intestinal bacterial overgrowth in dogs". Am.J.Vet.Res., 55(5): 654-659.

WILLIAMS,D.A. (1996): "Malabsorption, small intestinal bacterial overgrowth, and protein-losing enteropathy". In Strombeck,D.R. (ed.): Strombeck's small animal gastroenterology. Ed. W.B. Saunders Company (3 Ed.). Philadelphia: 367-380.

WILLIAMS,D.A. (1998):Clinical diagnosis of canine small intestinal disease In Reinhart G.A. and Carey D.P. (eds.): Recent Advances in Canine and Feline Nutrition. Volume II (Proceedings of the 1998 Iams International Nutrition Symposium). Ed. Orange Frazer Press. Wilmington: 435-448.

4243