EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN VOZ

DISFONÍAS DISFUNCIONALES COMPLICADASPresentan alguna alteración laríngea de origen

funcional, pudiéndose denominar por ello laringopatías disfuncionales.

Es común a todas ellas el sobreesfuerzo vocal y, si bien requieren según el caso tratamiento quirúrgico o medicamentoso, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo vocal.

DISFONÍAS DISFUNCIONALES COMPLICADAS1) Nódulo de repliegue vocal2) Seudoquiste seroso3) Edema fusiforme4) Edema crónica de repliegues vocales5) Pólipo laríngeo6) Quiste mucoso por retención7) Hemorragia submucosa del

repliegue vocal; latigazo laríngeo8) Úlcera de aritenoides

1. Nódulo del repliegue vocalEs un engrosamiento localizado de la mucosa que se

sitúa en el borde libre de un repliegue vocal o generalmente de ambos, específicamente en la unión de su tercio anterior con su tercio medio.

Se aprecia una frecuencia mucho más elevada en la mujer: 69 mujeres frente a 4 hombres. Sin embargo en los niños suele observarse más en los varones.

Es más habitual entre los 20 y 30 años.A menudo existe una tendencia ala ansiedad.Los profesores constituyen el grupo más frecuente,

luego los cantantes y los actores.Por lo general aparece en una persona que padece

disfonía funcional desde algún tiempo atrás (meses o años) y que se va agravando de forma progresiva .

Nódulos vocales bilaterales

Nódulo vocal unilateral

Signos subjetivosSe pueden encontrar todos los signos de una

disfonía disfuncional simple, aunque son más frecuentes las picazones y los dolores, así como la fatiga en fonaciones prolongadas.

A pesar de que en ocasiones aparecen dificultades en la voz de llamada, el paciente no refiere necesariamente una falta de producción de voz; sin embargo, a veces debe modificar voluntariamente la tonalidad de su voz para que le oiga, trasladándola por lo general hacia los graves.

Signos objetivosEn la voz conversacional: Timbre cascado (voz con vibraciones, temblores) Desonorizaciones (Baches )En la voz proyectada: Una mejoría del timbre, aunque a costa de un intenso

sobreesfuerzo vocal Imposibilidad de emitir a veces la voz de llamadaEn la voz cantada:Difícil su ejecución sobretodo en los tonos agudos, con

enronquecimiento del timbreEn algunos casos existe un timbre velado en el registro

intermedioA veces se aprecia una diplofonía que le da a la voz

carácter de vez en cuando bitonal.

Los nódulos pueden clasificarse en los siguientes tipos:1. Nódulo Espinoso:

Pequeño, blanquecino, a menudo recubierto por moco.2. Nódulo Edematoso:

Nódulo de formación reciente, liso y de consistencia blanda.

3. Nódulo Fibroso:Es una lesión antigua de consistencia firme y aspecto mas o menos rugoso.

4. Nudosidad:Nódulo de tamaño importante (3 o 4 mm).

5. Nódulos Especulares:Lesión bilateral. Es la más frecuente. Uno de los dos nódulos suele ser más voluminoso que el otro.

Evolución:El nódulo espinoso y el edematoso, pueden

desaparecer por completo al eliminar el mal uso y abuso vocal.

El nódulo fibroso y la nudosidad son prácticamente irreversibles.

También, los nódulos pueden evolucionar hacia un pólipo, siendo este una lesión aún más profunda.

TratamientoEl tratamiento de los nódulos puede ser Fonoaudiológico

o quirúrgico.

En algunos casos, solo la reeducación fonoaudiológica basta para corregir la patología, sin embargo, en otros casos se hace necesaria una intervención quirúrgica a fin de extirparlos. Tanto antes como después de la cirugía, es necesario que la persona realice un tratamiento foniátrico.

Durante la terapia fonoaudiológica, el objetivo será eliminar las conductas abusivas que provocaron la patología.

TratamientoEl tratamiento quirúrgico, consta de la

llamada Microcirugia de Laringe, que se realiza en nódulos que no presentan regresión durante el tratamiento foniatrico.Sus objetivos serán: mejorar el tejido y remover la lesión de manera que retorne el normal funcionamiento de las cuerdas vocales.

2. Seudoquiste serosoLesión de la mucosa de un repliegue vocal constituida por

una tumefacción translúcida que se sitúa por lo general en el punto nodular.

Aparece en personas expuestas a sobreesfuerzo vocal; sin embargo parece ser consecutiva a un sobreesfuerzo más importante y más limitado en el tiempo.

Los signos clínicos son comparables con los observados en el nódulo, excepto en lo que se refiere a los signos fónicos, dado que el enronquecimiento del timbre es más acentuado.

El seudoquiste seroso puede romperse espontáneamente y desaparecer sin dejar rastro. Pero lo común es que aumente de tamaño al realizar nuevos esfuerzos vocales.

El tratamiento es quirúrgico y reeducativo.

Seudoquiste seroso

3. Edema fusiformeMuy parecido al seudoquiste seroso. Es una

tumefacción uni o bilateral de la mucosa de los repliegues vocales que abarca casi toda la totalidad de la glotis.

Clínicamente se diferencia del seudoquiste seroso por un timbre más ronco y una agravación de la tonalidad. El comportamiento de sobreesfuerzo vocal y la excesiva intensidad vocal son la causa principal.

El edema fusiforme no es susceptible de regresión espontanea

El tratamiento consiste en reeducación y cirugía

4. Edema crónico de repliegues vocales (Edema de reinke)Transformación edematosa del corion en la mucosa del

repliegue vocal Es el aumento de volumen de las cuerdas vocales

producido por acumulación de material mucoso o gelatinoso en el espacio de Reinke (capa superficial de la lámina propia).

Puede ser pequeño, observándose en éstos casos como un doble borde a lo largo de cada cuerda vocal, o de gran tamaño, como enormes masas polipoideas que llegan, en algunos casos , a provocar obstrucción de la vía aérea.

Es más frecuente en mujeres fumadoras, y provoca una disfonía característica con descenso del registro (voz grave), y dificultad en la modulación de la voz.

Edema de reinkeEl tratamiento es quirúrgico, siempre que el

paciente haya abandonado el tabaquismo, ya que de no hacerlo, el edema se vuelve a generar. En los casos de gran volumen la indicación quirúrgica se refiere a la prevención de la obstrucción respiratoria.

Debe haber aceptación  del paciente, previamente a la cirugía, acerca del cambio de registro vocal que se evidenciará  posterior al tratamiento quirúrgico.

Edema de Reinke

5. Pólipo laríngeoSeudotumor benigno del repliegue vocal. Se presenta

en forma de una pequeña masa redondeada que crece a expensas del repliegue vocal.

Su localización, su forma, su color y su tamaño son variables.

Localización:Puede situarse a la unión entre los tercios anterior

y medio del repliegue vocal (al igual que el nódulo)También se sitúa con bastante frecuencia en la

comisura anterior.Menos a menudo se sitúa en la cara superior del

repliegue vocal

Pólipo laríngeoSu forma:Clásicamente se describen dos formas de pólipo

según la forma como se implante en el repliegue vocal.

El pólipo pediculado, que como indica su nombre presenta un pedículo más o menos grueso que lo une al repliegue vocal.

Pólipo sesil, esta unido al repliegue vocal mediante una base de implantación ancha, que puede extenderse por todo el tercio medio del repliegue vocal o incluso más.

Pólipo pediculado

Pólipo sesil

Pólipo laríngeoSu color:Puede ser rojo vivo y corresponde a un pólipo

angiomatoso.Puede ser pálido y grisáceo y corresponde a

un pólipo edematosoSu tamaño: Puede ir desde la cabeza de un alfiler hasta el

tamaño de un poroto; en ocasiones puede llegar a obstaculizar la respiración.

Pólipo laríngeoEl pólipo aparece frecuentemente tras un intenso

sobreesfuerzo vocal de presentación inesperada en circunstancias especiales como una inflamación de las vías aéreas superiores, sitios muy ruidosos o situaciones psicológicas difíciles.

En comparación con el nódulo el pólipo corresponde a un esfuerzo vocal más violento e intenso en el tiempo.

El pólipo aparece más bien cuando coexisten factores desencadenantes más acentuados, como puede ser un irritación laríngea por excesos vocales agudos, enfriamientos, tos e importantes disgustos.

En nódulo en cambio aparece cuando coexisten importantes factores favorecedores, en especial la obligación socio profesionales de hablar.

Según autores clásicos, el pólipo puede ser la transformación del nódulo.

Pólipo laríngeoUna vez formado el pólipo no remite espontáneamente.A costa de una cierta reeducación de su eficiencia

vocal, el paciente puede “acomodarse a un pólipo importante, incluso cuando existe una notable alteración de su voz.

Sin embargo lo más frecuente es que la molestia funcional se incremente progresivamente y dificulte cada vez más la emisión de la voz. De forma paralela el pólipo aumenta escalonadamente tras cada periodo de intensos esfuerzos vocales; al cabo de los años, este aumento de volumen no solo termina por obstaculizar la voz, sino que constituye un riesgo respiratorio.

El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica del pólipo y en la reeducación vocal.

6. Quiste mucoso por retenciónEs una tumefacción que aparece en el repliegue

vocal como resultado de la acumulación de una secreción mucoide debida a la obstrucción del conducto excretor de una glándula mucosa.

Fundamentalmente se traduce en una alteración del timbre vocal, que se atenúa o incluso es momentáneamente bitonal . También se observa una disminución en la intensidad vocal y breves momentos de desonorización.

El quiste puede permanecer estacionario durante años, pero con frecuencia tiende a aumentar el tamaño progresivamente. A veces puede vaciarse de forma espontanea antes de reanudar su evolución.

El tratamiento fundamental es quirúrgico

Quiste en cuerda vocal

7. Hemorragia submucosa del repliege vocal; latigazo laríngeoLa hemorragia submucosa o hematoma del repliegue vocal

corresponde a una rotura vascular relacionada con un traumatismo vocal laríngeo.

En el latigazo laríngeo, a la hemorragia se añade una rotura muscular del músculo tiroaritenoideo.

En ambos casos aparece un hematoma que se aprecia como una superficie con un intenso color rojo que afecta a una extensión más o menos grande de la cara superior del repliegue vocal.

El comienzo es siempre brusco y se traduce en un súbito descenso de la intensidad vocal, con una alteración más o menos acentuada del timbre . En algunos casos esto provoca esto provoca una afonía casi completa en un contexto de intensa ansiedad. A veces se aprecia dolor cervical.

Hemorragia submucosa del repliege vocal; latigazo laríngeoLa hemorragia submucosa se absorbe

aproximadamente en 2 a 4 semanas y progresivamente se recupera la voz, en general por completo, siempre y cuando el paciente modere sus emisiones vocales.

El pronostico de una rotura muscular es menos favorable y puede causar una lesión mucho más duradera de la voz.

El tratamiento parte con moderación vocal, luego reeducación para conseguir una técnica vocal adecuada. También el tratamiento es quirúrgico y en algunos caso medicamentoso.

8. Úlcera del aritenoidesDenominada úlcera de

contacto. Es una alteración de la

mucosa con pérdida de sustancia que deja al descubierto el cartílago aritenoides.

Suele localizarse más a menudo en el tercio posterior de la glotis a la altura de la apofisis vocal, pero a veces se sitúa más arriba, en la cara interna del aritenoides.

Úlcera del aritenoidesAfecta casi exclusivamente al hombre alrededor de los 40

años.Con frecuencia los pacientes son personas introvertidas,

algo rígidas y bruscas en su manera de ser, a veces perfeccionistas, que a menudo ejercen una profesión que les obliga a hablar mucho, lo cual no les gusta y provoca el desarrollo de un comportamiento vocal de contención.

Los trastornos vocales aparecen de forma progresiva e insidiosa a lo largo de semanas o meses.

El paciente refiere fundamentalmente fatigalidad vocal y constricciones y dolores laríngeos en fonaciones prolongadas. En ocasiones el dolor se localiza en la oreja. A menudo los dolores inquietan al paciente haciéndolo pensar en un cáncer.

Úlcera del aritenoidesEn un principio la voz no parece estar muy

alterada. La voz proyectada y cantada son las más afectadas.

La evolución es arbitraria y lenta. Las recidivas son frecuentes.

El tratamiento parte con un silencio vocal por algunos días, luego reeducación vocal, medicamentos y extirpación quirúrgica.

Úlcera del aritenoides

Formas Particulares de Disfonías Disfuncionales1) Ronquera vocal infantil2) Trastornos del cambio de la voz3) Disfonía del cantante o disodia4) Glotis oval5) Monocorditis vasomotora6) Voz de los repliegues vestibulares y

aproximación de los repliegues vocales7) Afonías y disfonías por inhibición vocal8) Disfonías espasmódica9) Alteraciones vocales en la patología

psiquiátrica.

1. Ronquera vocal infantilLa disfonía disfuncional infantil se denomina

habitualmente ronquera vocal infantil.Esta disfonía se caracteriza por un

comportamiento de sobreesfuerzo vocal a menudo muy importante, acompañado por un comportamiento de sobreesfuerzo vocal a menudo muy importante, acompañado por una modificación del timbre de la voz que se hace ronca, grave y cascada.

Es más frecuente en niños que en niñas.Generalmente se constituye hacia los 6 -7 años de edad;

sin embargo puede aparecer antes desde solo meses de nacido.

Suele presentarla con especial frecuencia el hijo único.El temperamento del niño disfónico puede ser de dos

tipos:1.Niños vitales, autoritarios, algo rígidos, que presentan

una energía de canalizar a veces con una agresividad latente. Suelen ser lideres.

2.Niños introvertidos, tímidos, perfeccionistas, testarudos, eternos insatisfechos.

Forma de inicioAlteración transitoria de la laringe (laringitis

trivial), El niño no ha respetado la moderación vocal

pertinente. Resultado comportamiento vocal de esfuerzo

que persistiría un vez desaparecida la laringitis.

Otras veces tras una amigdalectomía, el niño pudiera verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal, etc.

Signos subjetivos:

Ni el niño ni sus padres son consientes del problema.

Solo en algunos casos el niño se encuentra molesto y se queja de que su voz “sale con dificultad”.

Ahora bien, nunca se aprecian los picores, las sensaciones urentes, las tensiones, los dolores o la opresión respiratoria que se observan en los adultos.

A menudo, el niño reconoce que esta molesto cuando trata de hablar “ no muy alto” y leer en clase, ya que la voz para gritar o para llamar no le plantea, según él, problema alguno

Signos objetivosLa alteración de la voz conversacional es variable.En la prueba de lectura la voz suele estar todavía más

alterada que en la conversación.En la prueba voz proyectada se aprecia por el

contrario, una mejoría a menudo bastante importante de la voz, que en algunos casos puede ser completamente clara aunque siempre esta presente el comportamiento de sobreesfuerzo.

La voz de llamada varia mucho de un intento a otro, alternándose emisiones perfectas con otras “ ahogadas” y con gallos.

Respecto a la voz cantada su amplitud esta muy limitada (a unas pocas notas graves y a otras a un agudo estridente y cascado). Se da comportamiento de esfuerzo.

En el 60% de los casos se observa una laringe normal.

En otros casos se observan lesiones más o menos importantes de la mucosa de los repliegues vocales que corresponden a laringopatías disfuncionales, es decir, consecutivas del comportamiento del sobreesfuerzo

De estos los más frecuentes son los nódulos bilaterales y con menos frecuencia quistes mucosos y pseudoquistes.

Características de la voz voz grave, áspera, soplada y, con frecuencia,

nasalizada.Presencia de un mecanismo respiratorio

invertido, la fonación en inspiración, la utilización del soplo torácico superior en el momento de la proyección vocal, desorganización de la mecánica de la laringe, presencia de crispaciones musculares y pereza articulatoria.

La disfonía infantil se caracteriza por un comportamiento de sobreesfuerzo vocal que corresponde por lo general a un desarreglo del comportamiento fonatorio ( perturbación del gesto fonatorio y falta de adaptación y de coordinación de los diversos órganos que intervienen en la fonación).

2. Trastornos del cambio de la vozModificación en la voz que aparece en e l niño

durante la pubertad y que se relaciona con un rápido aumento del tamaño de la laringe.

El cambio de voz puede alterarse por motivos orgánicos (endocrinos) o funcionales (fracaso en la adaptación del niño a las modificaciones orgánicas)

En lo funcionalGeneralizando :Adolescente de carácter introvertido.Madre dominanteAmbiente predominante femenino

En algunos casos el ambiente es normal y es más fácil la rehabilitación.

Signos fónicos:Voz de falseteEl falsete es una forma de emisión vocal en

voces masculinas, usando solo la vibración de la mucosa de los pliegues vocales. Se utiliza para alcanzar notas agudas más allá del registro normal del cantante y también para dar una calidad femenina depurada al canto varonil.

Voz bitonal. Alternancia de dos tonos (agudo-grave)

El tratamiento a veces solo requiere de reeducación vocal y otras veces también requiere de apoyo Psicológico.

3. Disfonía del cantante o disodiaAccidente agudo:Alteración vocal brusca que aparece el día anterior o a

escasa horas de la presentación debido a causas infecciosa, maltrato vocal, factores psicológicos relacionando con la presentación, fatiga general, etc.

Cantantes liricos profesionales:Dado que la exigencia vocal es elevada cualquier error en

la técnica vocal puede gatillar una disfonía.Cantantes de variedad:En este caso la exigencia de calidad es menor. No tienen

muchas veces conciencia de la técnica vocal por lo que el sobreesfuerzo vocal es intenso; por lo tanto acuden a terapia cuando ya manifiestan patología como un nódulo o pólipo.

4. Glotis ovalConsiste en una alteración vocal y una

disfunción en el contacto de los pliegues vocales.

Clásicamente se relaciona con una hipotonía de los repliegues vocales

5. Monocorditis vasomotoraCorresponde a un aspecto particular de la

laringe, en la que se aprecia una diferencia en la coloración de los repliegues vocales, uno de ellos más rosados y que contrasta con el aspecto nacarado del otro.

La evaluación suele revelar una progresiva fatigabilidad vocal que se constituye en varias semanas o meses y que con frecuencia se acompaña de dolores cervicales en fonaciones prolongadas.

9. Alteraciones vocales en la patología psiquiátrica.Pueden observarse modificaciones vocales en

determinados trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, la histeria, la agitación maniática o simplemente un estado depresivo.

Por ejemplo:En la esquizofrenia existen variaciones en la

intensidad, elevada a veces y disminuida en otras. También se ve alterada la prosodia y la melodía.

En la agitación maniática existe un sobreesfuerzo vocal importante.

La voz del depresivo es débil en intensidad, monótona y floja en articulación.

6. Voz y aproximación de los repliegues vestibularesEn la voz de los repliegue vestibulares el

sonido fundamental de la palabra lo produce la vibración de los repliegues vestibulares.

En la aproximación de los repliegues vestibulares, la voz continúa siendo producida por los repliegues vocales, pero su calidad esta alterada.

7. Afonías y disfonías por inhibición vocalLas afonías y disfonías por inhibición vocal se

definen como la desaparición de la voz o la alteración de una o varias de sus características acústicas, relacionadas con un proceso de inhibición psicológica.

8. Disfonías espasmódicaAlteración rara , pero a menudo grave, de la

función vocal, que se constituye de forma insidiosa y progresiva y se caracteriza por la presencia de espasmos laríngeos y/o respiratorios que trastornan el habla de manera imprevisible y desconcertante. Perturba con frecuencia la vida social de la persona.

FIN

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