53275835 Acne Algoritmo

PROTOCOLOS DE

A c■ Estibalitz Bóveda, Blanca Díez, Mónica Fernández, Patricia Fernández, Natalia

Garea, Edurne Hidalgo, Estíbaliz Salinas •

Se presenta a continuación

un protocolo de Atención

Farmacéutica dedicado al

abordaje terapéutico del acné.

En estas dos páginas de aper-

tura se recoge el algoritmo

para la toma de decisiones

con las derivaciones corres-

¿Qué edad tiene el paciente?

¿Qué tipo de lesión(es) presenta?

¿Dónde se localizan las lesiones?

¿Utiliza algún producto comedogénico?

¿Ha completado algún tratamiento previo?

¿Lo empleó correctamente?

Algoritmo de decisión

52 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

R

E

M

I

S

I

Ó

N

A

L

M

É

D

I

C

O

12-40 años

Acné no inflamatorio Acné inflamatorio

> 40 años

No

Delimitada (cara)

Selección detratamiento tópico

Selección de nuevotratamiento tópico

Valorar larepetición

del tratamiento

No

No SíNo Sí

Sí

Suspender el tratamiento y utilizar

medidas higiénico-dietéticas

Sí No

Generalizada

Superficial

Profundo

¿Tuvoéxito?

< 12 años

Sí

¿Es de prescripciónmédica?

Eliminar y utilizarmedidas higiénico-

dietéticas

Cosmético Fármaco

NOVIEMBRE 2001 FARMACIA PROFESIONAL 53

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

n éFarmacéuticas. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia.

pondientes, que permitirán al

farmacéutico determinar la

atención que puede prestar a

un paciente que refiera este

problema. Se incluye, asimis-

mo, un índice de contenidos

para guiar al lector sobre el

desarrollo del trabajo.

ÍNDICE DE CONTENIDOS

➫ Definición

➫ Etiología

➫ Sintomatología

➫ Clasificación del acné

➫ Tratamiento

➫ Protocolo de tratamiento en la farmacia

➫ Datos que es preciso conocer

➫ Tratamiento no farmacológico

➫ Tratamiento farmacológico

➫ Elección del tratamiento

➫ Normas de correcta aplicación

➫ Casos especiales

➫ Consultas frecuentes en la oficina de farmacia

➫ Bibliografía general

A ctualmente, el acné y su tra-tamiento constituyen una delas consultas más frecuentesen la oficina de farmacia.

Afecta habitualmente a adolescentes,aunque también puede aparecer enotros grupos de edad.

Tiene un tratamiento complejo yaunque sus consecuencias no son gra-ves, sí pueden serlo los trastornos psi-cológicos que ocasiona.

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio crónico y autoli-mitado de los folículos pilosebáceoslocalizados en las áreas seborreicas dela piel (cara y parte superior del tron-co), que se caracteriza por la presenciade comedones, pápulas, pústulas,nódulos, quistes, abscesos y cicatricescuyo tratamiento es complejo y pro-longado.

ETIOLOGÍA

El acné es una enfermedad en cuyapatogenia intervienen numerosos fac-tores, tanto endógenos como exóge-nos, pero de la cual se desconoce lacausa básica.

Factores endógenosSon tres los factores implicados en laaparición del acné:

– Aumento de la secreción sebácea:el estímulo androgénico es determi-nante en el crecimiento y actividad dela glándula sebácea.

La razón del aumento de la producciónsebácea es la hipersensibilidad de losreceptores glandulares de la 5-alfadihidrotestosterona y otros metabolitosde la testosterona, sin que sea necesa-rio que los niveles plasmáticos deandrógenos estén elevados.

– Obstrucción folicular: el exceso desebo genera una mayor actividad deltejido epitelial, lo que lleva a unaadhesividad anómala entre los corneo-citos. Como consecuencia, la glándulase hiperqueratiniza y bloquea, quedan-do atrapados dentro de ella sebo, que-ratina y microorganismos.

– Desarrollo microbiano. El aumen-to de sebo crea un entorno idóneo parael desarrollo de la bacteria anaerobiaPropionibacterium acnes. Este micro-organismo disgrega los triglicéridosdel sebo en glicerina y ácidos grasoslibres, siendo estos últimos los queejercen una acción quimiotáctica sobrelos macrófagos y neutrófilos responsa-bles de la reacción inflamatoria. Elgrado de inflamación va unido a laprofundidad de la lesión y se relacionadirectamente con la gravedad de la

misma. La figura 1 incluye un esque-ma explicativo de los factores endóge-nos del acné.

Factores exógenosLos factores exógenos que influyen enel desarrollo del acné (medicamentos,cosméticos, productos industriales,agentes físicos y de carácter psicológi-co) aparecen desglosados en la figura 2.

SINTOMATOLOGÍA

Las manifestaciones típicas del acnése localizan en las zonas seborreicasde la piel. El aumento de la produc-ción sebácea es el desencadenante delas lesiones y cada una de ellas es pre-cursora de las siguientes como conse-cuencia del mecanismo anteriormenteexplicado. Cabe describir las siguien-tes manifestaciones:

ComedónEs la lesión generada por la oclusión delcanal pilosebáceo por parte de los cor-neocitos y que acumula en su interiorqueratina, sebo y restos pilosos. Estecontenido, al ser expulsado a la superfi-cie de la piel, genera dos tipos de lesión:

– Comedón abierto: conocido comopunto negro o espinilla. El tapón quese forma adquiere ese color por laacción de los melanocitos circulantes eimpide el drenaje normal de la glándu-la sebácea.

– Comedón cerrado: también llama-do punto blanco o microquiste, a par-tir del cual se forman las lesionesinflamatorias.

PápulaEs la manifestación inflamatoria delcomedón, con consistencia sólida y detamaño variable.

PústulaEs una elevación cutánea llena de pus osangre que se forma por rotura de lapared de la glándula. Es superficial y depequeño tamaño, con un color blanque-cino o amarillento debido a su contenido.

NóduloEs una lesión inflamatoria más profun-da, que afecta a la dermis y al tejidosubcutáneo. Es de aspecto semejanteal de las pápulas pero más macizo,profundo, grande y doloroso.

QuisteEs una cavidad de contenido fluido osemisólido. Se forma por una dilataciónanómala de la glándula producida por laretención de una importante cantidad desebo y material queratinoso. Posee mayortendencia a la inflamación e infección,adquiriendo aspecto eritematoso.

AbscesoEs un acúmulo de pus formado porvarias lesiones subcutáneas y con unimportante componente inflamatorioperilesional.

ACNÉ


Aumento de la secrección de sebo

Desarrollo microbiano

Lesiones no inflamatorias(comedón abierto y cerrado)

Lesiones inflamatoria(pápulas, pústulas, nódulos)

Obstrucción folicular severa(quistes, abcesos, cicatrices)

Obstrucción folicular hiperqueratosis folicular

Estímulo de la glándula sebácea

Andrógenos

Fig. 1. Factores endógenos que favorecen la aparición del acné

Cicatriz y queloideAmbos se forman por la condensaciónde tejido conjuntivo formado en lareparación tras una pérdida de sustan-cia. No siempre aparecen y son conse-cuencia de las lesiones más severas(quistes y abscesos) y de la manipula-ción de nódulos y pápulas.

CLASIFICACIÓN DEL ACNÉ

A la hora de clasificar el acné no exis-te un único criterio. La clasificaciónmás útil para la práctica farmacéuticaes la que se basa en el tipo de lesionesque existen y que son indicativas de lagravedad del acné:

– No inflamatorio o comedogénico:comedones abiertos y cerrados.

– Inflamatorio: superficial (sólo seve afectada la epidermis; hay pápulasy pústulas) o profundo (con afectacióndérmica; hay nódulos, quistes y absce-sos).

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico del acnése basa en tres pilares:

– Inhibir la secreción sebácea.– Dificultar la queratinización foli-

cular. – Disminuir la inflamación.

Desde la oficina de farmacia se pue-den recomendar los siguientes princi-pios activos:

Peróxido de benzoiloEs un agente antiacneico con acciónqueratolítica, bacteriostática, antico-medogénica y antiinflamatoria. Obte-nido a partir del ácido benzoico, actúacomo agente oxidante al descompo-nerse por la cistina de la piel y liberaroxígeno.

Se emplea para el tratamiento delacné no inflamatorio e inflamatoriosuperficial.

Se utiliza en forma de gel, crema,solución jabonosa, a distintas concen-traciones: 2,5%, 5% y 10%.

Normalmente se aplica dos veces aldía sobre la zona afectada, nuncasobre las lesiones exclusivamente yevitando el contacto con la ropa por-que puede decolorarla.

Para mejorar la tolerancia de la piel,conviene comenzar el tratamiento conla concentración más baja (2,5%) ensoluciones no alcohólicas con unaaplicación diaria e ir aumentando lasaplicaciones en función de la toleran-cia.

Posee una acción rápida (sus efectosempiezan a notarse a partir de la pri-mera semana), sin embargo, tiene untope de acción de aproximadamenteun año, a partir del cual se recomiendacambiar de tratamiento. El peróxidode benzoilo se emplea asociado bien al

ácido retinoico o antibióticos. Puedeproducir descamación de la piel, coneritema.

Ácido azelaicoAcido dicarboxílico de origen naturalcon actividad antimicrobiana, quera-tolítica y antiinflamatoria.

Es utilizado para el tratamiento delacné, tanto no inflamatorio comoinflamatorio superficial. Se dosifica al20% en diversos vehículos.

Se aplica una o dos veces al díasobre la zona afectada, no sólo sobrelas lesiones. Debido a que puede pre-sentarse eritema y descamación, seempieza aplicándolo una vez al día, yla dosis se irá aumentando transcurridauna semana. Excepcionalmente puedeproducir fotosensibilización.

La duración de la terapia con azelai-co depende de la gravedad del acné,aunque no debe superar los 6 meses.Produce prurito e irritación cutánea.Esto se acompaña de sequedad y des-camación de la piel. Es frecuente queestos efectos se produzcan al comien-zo del tratamiento y suelen remitir alas 2-4 semanas de comienzo del mis-mo.

NiacinamidaSe trata de la forma amida de la niaci-na (también conocida como ácidonicotínico o nicotinamida). Ambaspertenecen al complejo vitamínico B.Su efecto está basado en la acciónantiinflamatoria producida por la inhi-bición de la quimiotaxis de los neutró-filos, la transformación linfocítica y elbloqueo de la degranulación del mas-tocito (in vitro). También es antibacte-riana.

Es de utilidad en el acné inflamato-rio. Se utiliza en forma de gel al 4%.Se recomienda aplicar dos veces aldía, mañana y noche. Presenta la ven-taja de no crear resistencias bacteria-nas y ser menos irritante que otros,pero puede producir sequedad cutánea.

Se ha visto que posee una eficaciasimilar a la conseguida con la aplica-


Medicamentos

– Anticonceptivos orales– Ciclosporina– Corticoides– Antiepilépticos (trimetadiona,fenitoína)– Vitaminas B12 y B6– Tuberculostáticos (isoniazida,rifampicina)– Sales de litio– Derivados halogenados (ioduros,bromuros y cloruros)– Disulfiram– Minoxidilo tópico– Esteroides anabolizantes– Barbitúricos– Imipramina– Hormonas androgénicas(testosterona)– Hormona de crecimiento

Cosméticos

– Productos de base grasa– Jabones y syndets en exceso

Productos industriales

– Aceites minerales– Alquitranes– Derivados halogenadosaromáticos– Detergentes

Agentes físicos

– Calor– Humedad– Fricción

Otros

– Estrés

Fig. 2. Factores exógenos que favorecen la aparición del acné

La patogenia del acné

es multifactorial

ACNÉ

ción de clindamicina al 1% dos vecesal día durante 8 semanas.

Con este principio activo no es fre-cuente la aparición de reaccionesadversas a nivel cutáneo, si bien se hadetectado algún caso de enrojecimien-to e irritación.

Ácido glicólicoPertenece a un grupo de ácidos orgáni-cos conocidos como alfahidroxiácidosque, utilizados a bajas concentracio-nes, reducen la cohesión de los corneo-citos foliculares facilitando la elimina-ción de comedones. A concentracioneselevadas producen epidermólisis.

Se utiliza como complemento de quera-tolíticos más fuertes para paliar lasequedad que producen éstos últimosy en el acné controlado como terapiade mantenimiento. Se presenta en for-ma de gel, solución o emulsión O/W,en concentraciones que van del 5-15%, se recomienda aplicarlo mañanay noche. A las dosis utilizadas puedeproducir una ligera irritación. Debidoa su efecto descamativo, se recomien-da utilizar protección solar para nofavorecer el proceso irritativo.

PROTOCOLO DETRATAMIENTO EN LAFARMACIA

El papel del farmacéutico es funda-mental para enseñar al paciente lasmedidas más adecuadas que le ayu-den a aliviar su problema. No sola-mente se trata de informar sobre tra-tamientos farmacológicos, sinotambién de recomendar medidashigienicodietéticas que contribuyen apotenciar los efectos del tratamientofarmacológico.

Datos que es preciso conocer Es preciso averiguar los siguientesdetalles sobre el paciente:

– ¿Qué edad tiene el paciente? La edad de inicio del acné suele ser

entre los 12-18 años, siendo más tem-prana (12 años) en el sexo femenino.El período puede durar hasta los 20-30años, aunque hoy día se están viendocasos en edades más avanzadas. Lospacientes menores de 12 y mayores de40 años deberán ser remitidos al médi-co porque el tipo de acné varía en fun-ción de la edad, requiriéndose en cadacaso un tratamiento diferente.

– ¿Qué tipo de lesiones y en quézonas las presenta?

Es importante valorar las lesionespara conocer la gravedad del proceso.Desde la farmacia se pueden tratar elacné no inflamatorio y el inflamatoriosuperficial. Se debe remitir al médicosi presenta algún tipo de lesión más

profunda (nódulos, quistes y abcesos)o extensa.

– Localización de las lesiones. La localización más frecuente es en

la cara (más del 90% de los casos),pero también pueden localizarse en laespalda y en el pecho. En estos casos,el tratamiento es más complicado.

– ¿Utiliza el paciente algún produc-to comedogénico?

En caso de que utilice algún medica-mento, es importante conocer la terapiaque se sigue, ya que algunos fármacospueden producir acné. Si se sospechaque el acné es el resultado del uso dedeterminados fármacos, es aconsejableque el paciente consulte con su médico.

Si el paciente usa algún cosmético,hay que tener en cuenta que algunoscomponentes de éstos son altamentegrasos y obstruyen el folículo. Estoagrava el proceso, por lo que se reco-mendará suspender su uso.

Tabla II. Asociaciones deprincipios activos farmacológicos

que es preciso evitar en el tratamiento del acné

Eritromicinaa Ácido salicílicoTetrinoínaAlfahidroxiácidosÁcido azelaico

Ácido salicílico EritromicinaPeróxido de benzoilob TetrinoínaTretinoína Peróxido de benzoilo

EritromicinaAlfahidroxiácidos EritromicinaÁcido azelaico EritromicinaaLa eritromicina y la clindamicina tienen una actividad análoga.No se deben formular juntas debido a que ambos antibióticoscompiten por la subunidad 50S del ribosoma de las bacterias.bEl peróxido de benzoilo y la tretinoína son químicamenteincompatibles. Sin embargo, se puede combinar laadministración de ambos con un intervalo de al menos 12 horas entre sus respectivas aplicaciones.

ACNÉ

Tabla I. Especialidades farmacéuticas publicitarias indicadas en el tratamiento del acné

Especialidad f. Composición-presentación CN(laboratorio)

Peróxido de benzoiloBenoxygel 2,5% gel 40 g 789529(Stiefel) 5% gel 40 g 789511

10% gel 40 g 789537Clearamed 5% crema 20 g 728089(Procter&Gamble) 10% crema 20 g 877407Oxiderma 5% gel 40 g 974170(Galderma) Wash 5% gel 100 g 674010

10% gel 40 g 974188Wash 10% gel 100 g 674002

Panoxyl 5% gel 40 g 994251(Stiefel) 10% gel 40 g 994244Panoxyl Wash 10% g loción 150 g 974543(Stiefel)Peroxacné 5% gel 30 g 905968(Isdin) 10% gel 30 g 905976Peroxibén 2,5% gel 30 g 974436(Isdin) 5% color gel 30 g 971820

5% gel 30 g 9744515% gel 9942855% limpiador gel 90713910% gel 30 g 97277810% gel 60 g 99427710% limpiador gel 150 g 907147

Solucel 4% crema 40 g 659649Stop Espinilla Normaderm 10% crema 10 ml 983890(Productos capilares)

Ácido azelaicoSkinoren 20% crema 30 g 774638(Schering) Zeliderm 20% crema 30 g 695205(Viñas)

Fuente: CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2001. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2001.


– ¿Ha utilizado o está utilizando algúntratamiento para el acné? ¿Durantecuánto tiempo? ¿Cuál ha sido el resulta-do? ¿Ha tenido algún efecto adverso?

Es necesario conocer la duración delmismo y si se produjo respuesta, yaque la curación de las lesiones puedetardar en apreciarse entre 6 y 10 sema-nas.

En caso de que el paciente haya pre-sentado algún tipo de reacción alérgicano se debe volver a recomendar elmedicamento que la causó.

Hay que tener en cuenta que efectosadversos tales como irritación, seque-dad y eritema son muy frecuentes alprincipio del tratamiento con muchosde los medicamentos antiacneicos. Sedebe a su mecanismo de acción ydesaparecen al poco tiempo.

En las páginas de apertura de esteartículo se recoge el algoritmo para latoma de decisiones en esta patología ylas derivaciones correspondientes, enfunción de la valoración que haga elfarmacéutico de las respuestas de cadapaciente.

Tratamiento no farmacológico:medidas higiénicodietéticasTodo tratamiento antiacné debe iracompañado de unas normas higienico-dietéticas que tienen por objeto eludirtodos los factores que puedan agravarel acné. Cabe destacar las siguientes:

– No es preciso seguir una dieta espe-cial, pero sí que ésta sea equilibrada.

– Conviene realizar una higiene dela zona a tratar dos veces al día conagua templada y jabón, utilizando layema de los dedos, sin frotar.

– No es recomendable utilizar jabo-nes agresivos ni alcalinos, ya que pro-ducen mucha irritación y un rebote dela secreción sebácea. Es mejor emplearjabones no alcalinos, panes dermatoló-gicos, geles, toallitas limpiadoras parapieles con tendencia acneica y tiraslimpiaporos.

– Es conveniente no utilizar cos-méticos, pero si no hay más remedio,debe optarse por productos exentosde grasa (oil-free) y no comedogéni-cos.

– Se aconseja desmaquillarse porcompleto al final de cada jornada.

– Se recomienda que el afeitado serealice con cuchilla y no con maquini-lla eléctrica, para evitar la irritación dela piel.

– Es importante no manipular laslesiones para evitar la aparición decicatrices.

– No se debe permanecer largotiempo en ambientes húmedos.

ACNÉ


Tabla III. Características de los principios activos antiacné de uso tópico

Principio activo Dosis Posología Mecanismo de acción Efectos secundarios Embarazo-lactancia Observaciones

Resorcina 2% Queratolítico Hiperpigmentación Desconocido En desusoAntifúngico Toxicidad por absorción Antibacteriano sistémica

Azufre 2%-10% 1-3 veces/día Queratolítico Irritación cutánea Categoria C No utilizar durante largos períodos de Lactancia: sin datos tiempo sin control médico

En desusoÁcido salicílico 2%-5% (<6%) 1-3 veces/día Queratolítico Irritación cutánea Categoría C Su acción queratolítica es dudosa porque

Antimicrobiano débil Lactancia: sin datos ayuda a limpiar comedones, pero está obsoletoPeróxido 2,5%-5%-10% 1 vez al día, Queratolítico Sequedad cutánea Categoría C Fotosensibilizantede benzoilo por la noche Antimicrobiano Eritema Lactancia: sin datos No utilizar el tratamiento durante más de 1 año

Anticomedogénico Inflamación Evitar el contacto con la ropa y el cabello porque puede decolorarlos

Ácido azelaico 20% 1-2 veces/día Queratolítico Irritación Categoría B FotosensibilizanteNo más de Antiinflamatorio Lactancia: sin datos No utilizar más de 6 meses y siempre bajo 6 meses Antibacteriano control médico

Adapaleno 0,1% 1 vez/día por la Queratolítico Irritación Categoría C Evitar exposición solarnoche, sobre piel Antiinflamatorio Lactancia: sin datos Presenta una mejor tolerancia que otros retinoideslimpia y seca Comedolítico Receta

Tretinoína 0,025%-0,1% 1 vez/día Queratolítico Irritación Categoría C FotosensibilizanteNoche Comedolítico Sequedad Lactancia: no utilizar Receta

Isotretinoína tópica 0,01%-0,05% 1 vez/día Queratolítico Irritación Categoría X FotosensibilizanteNoche Comedolítico Lactancia: sin datos Receta

Clindamicina 1%-2% 2 veces/día Antimicrobiano Eritema Categoría B FotosensibilizantePicor Compatible con Desaconsejado en pacientes con enfermedad Resistencia la lactancia inflamatoria intestinal

RecetaEritromicina 2%-4% 2 veces/día Antimicrobiano Eritema Categoría B Fotosensibilizante

Picor Compatible RecetaResistencia con la lactancia

Meclociclina 1% 2 veces/día Antimicrobiano Residuos coloreados Categoría D Recetaen la piel Compatible con lactancia

Ácido glicólico 5%-15% 2 veces/día Queratolítico Ligera irritación Evitar exposición solar(mañana y noche) Comedolítico Favorece la hidratación de la piel

Concentraciones 40-70% para realizar peeling sólo deben utilizarse en consulta dermatológica

Niacinamida 4% 2 veces/día Antiinflamatorio Irritación Categoría C Eficacia similar a los antibióticos tópicos(mañana y noche) Antimicrobiano Sequedad cutánea Compatible con

la lactancia

No es preciso seguiruna dieta especial, pero sí que ésta sea

equilibrada

ACNÉ

NOVIEMBRE 2001 FARMACIA PROFESIONAL 65

¿Hay a lgún a l imento que empeore e lacné?No está demostrado que los alimentos empeorenel acné, pero hay que procurar llevar una dietaequilibrada. En ocasiones, si el paciente nota unempeoramiento con algún tipo de alimento especí-fico, se aconsejará disminuir su consumo.

¿Es cierto que el sol mejora el acné?Aunque las radiaciones A y B tienen un efectoantiinflamatorio sobre las lesiones del acné, lassobreexposiciones y la acumulación de radiacio-nes UV pueden tener un efecto comedogénico ydar lugar a un empeoramiento durante el otoño.Se aconsejarán pequeñas exposiciones, evitandoel abuso y la exposición a las lámparas de radia-ciones ultravioleta A.

¿Es el acné consecuencia de una higienedeficiente?No. Los puntos negros no son «suciedad acumula-da». Es más, una higiene exagerada puede condi-cionar un aumento de la capa cornea contribuyen-do a aumentar la obstrucción folicular y afavorecer la rotura del conducto folicular agra-vando las lesiones inflamatorias.

¿El flequillo puede empeorar las lesio-nes?Se debe recomendar evitar el contacto del cabellocon la zona afectada, recogiéndolo y procurandollevarlo siempre desengrasado.

¿En qué casos se debe emplear el trata-miento sistémico?La vía de administración sistémica debe reser-varse para los casos más graves de acné: elinflamatorio. Debe ser el médico el que establezcael tratamiento más adecuado en cada caso, lapauta y el período de duración. Entre los tratamientos sistémicos se encuentran:antibióticos, isotretinoína y los esteroides.

¿Qué productos cosméticos se usan parala higiene diaria de las pieles acneicas?Dentro de la amplia gama de este tipo de produc-tos se encuentran: jabones no alcalinos y suaveso panes dermatológicos, geles limpiadores (contensioactivos no iónicos) de elección por suausencia de sustancias grasas en su composición,tiras limpiadoras, parches, scrubs, toallitas yesponjitas limpiadoras. En la tabla IV figuran losproductos de este tipo recogidos en el Catálogo deParafarmacia del Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos (edición 2001), consus principales ingredientes.

¿Qué es un syndet?Se trata de un detergente sintético obtenido porprocesos de fabricación diferentes de la saponifi-cación y que mejora o anula los efectos indesea-bles de los jabones.

¿Qué es un sacacomedón?Se trata de un aparato mediante el cual se puederealizar una extracción de tipo mecánica de loscomedones. Consta de un asa con un pequeño ori-ficio central en su extremo, que aplicándolo sobreel comedón presiona sobre la piel mientras realizaun movimiento deslizante en la superficie de la mis-ma. El tratamiento se debe realizar correctamente,a poder ser por un profesional sanitario para nolesionar la piel y evitar que aparezcan cicatricesadicionales.¿Qué tipo de fórmulas magistrales sepueden prescribir para está indicación?Existe un gran arsenal terapéutico destinado altratamiento tópico del acné, y mediante la formu-lación magistral se pueden cubrir los posiblesvacíos existentes. Esto facilita la individualiza-ción del tratamiento, pero siempre ha de ser elmédico el que lo establezca.

Algunas de las normas que hay que tener encuenta a la hora de formular son:

– No deben emplearse excipientes grasos, pues-to que resultan comedogénicos. Es preferible elempleo de geles, soluciones hidroalcohólicas yemulsiones silicónicas.

– Según la concentración a la que se formule elácido salicílico tiene diferentes propiedades:

0,5-3% Queratolítico superficial> 5% Queratolítico profundo

– Las propiedades del peróxido de benzoilo tam-bién varían con la concentración:

2 ,5% Efecto antibacteriano>2,5% Efecto comedolítico

– Las fórmulas que contengan ácido glicólicodeben estabilizarse a un pH ligeramente inferior a5. Si el pH se aumenta, se obtiene un productodermatológicamente inactivo.

Deben evitarse las asociaciones descritas en latabla II.

¿Qué otros medicamentos pueden emple-arse por vía tópica en el tratamiento delacné?Hay otros principios activos indicados para estapatología, pero todos ellos deben ser prescritospor el médico. Cabe distinguir las siguientes cate-gorías:

QueratolíticosLimitan la proliferación de los corneocitos, formandouna capa más delgada, que finalmente se descamará.Debido a esto, previenen la obstrucción de la glándulasebácea y el acúmulo de sebo en la misma, facilitan-do la salida libre del sebo a través del conducto pilo-sebáceo. Entre ellos se cuentan:

– Ácido salicílico. El ácido salicílico tópico es

CONSULTAS FRECUENTES EN LA OFICINA DE FARMACIA

ACNÉ


un potente queratolítico y antimicrobiano débil,con efecto comedolítico.

Se utiliza solo o asociado a otros fármacos(resorcinol, azufre, etc.) en el tratamientosintomático del acné, pero la asociación produ-ce eritema y descamación. Usándolo a largoplazo se observa una sequedad excesiva eincluso fisuras en la piel, por lo que su usoestá desaconsejado.

Comercialmente lo encontramos en solución ogel hidroalcohólico en concentraciones del 2 al5%, ya que dosis superiores al 6% aumentan elriesgo de irritación. Se aplica de 1 a 3 veces aldía.

– Azufre. El azufre es un agente queratolítico,utilizado en el tratamiento del acné vulgar.

Se presenta en forma de cremas, geles, locioneso jabones en dosis entre el 2 y 10%, aunque a par-tir del 5% empieza a ser mal tolerado, aumentán-dose su efecto de irritación cutánea. Las reaccionesalérgicas son raras. Su aplicación debe ser de 1 a 3veces diarias aunque se trata de una sustancia quehoy en día está en desuso. A mayor concentraciónaumenta el poder queratolítico, pero un 2% es sufi-ciente para que sea efectivo. También se utilizacombinado con otros fármacos como por ejemplo elperóxido de benzoilo al 7,5%.

– Resorcinol. Agente queratolítico, con propie-dades antifúngicas y antibacterianas, que seempleaba normalmente asociado al azufre. Seformulaba al 2% con un 8% de azufre.

El resorcinol no debe ser aplicado en zonasextensas del cuerpo ni durante largos períodos detiempo, debido a que puede absorberse a travésde la piel e interferir en la función tiroidea o pro-ducir metahemoglobinemia. Además, puede produ-cir hiperpigmentación de la piel y oscurecer elcabello. Por ello, su uso está desaconsejado.

AntibióticosLos antibióticos disminuyen la población de P.acnes. Están indicados en el tratamiento de acnéinflamatorio. Sus efectos tardan en manifestarse,por lo que pueden usarse junto a otros agentesantiacné de acción más rápida.

El uso de antibióticos por vía tópica puede con-llevar riesgo de sensibilidad cutánea, favorecerla sobreinfección por gérmenes resistentes yocasionar resistencia a estos antibióticos en casode uso sistémico posterior. No se deben utilizaren caso de hipersensibilidad a estos fármacos.Cabe citar los siguientes:

– Eritromicina. Este antibiótico actúa reduciendoel número de propionibacterias con actividad lipasade manera que disminuyen los ácidos grasos libresen la piel, consiguiendo un efecto antiinflamatorio.Se emplea generalmente en soluciones o geleshidroalcohólicos, en concentraciones del 2 al 4%.Se recomiendan dos aplicaciones diarias.

En general, ofrece buena tolerancia y rara vezse dan reacciones adversas, que pueden ser: irri-

tación y sequedad cutánea y con poca frecuenciadescamación y rubefacción. Se debe tener encuenta también el efecto irritante del alcohol uti-lizado como excipiente.

– Clindamicina. Es un antibiótico derivado de lalincomicina indicado en el tratamiento del acnéinflamatorio y cuya acción se basa en su activi-dad antibacteriana. En 2-6 semanas reduce elnúmero de lesiones inflamatorias, pero la máximaeficacia se alcanza a las 12 semanas.

Se utilizan tanto la sal fosfato como el clorhi-drato (si bien la primera es más recomendada porsu menor absorción sistémica) al 1-2% en formade gel, solución y loción aplicándolo 2 veces aldía.

Se debe tener en cuenta la posibilidad de seriosefectos adversos gastrointestinales (diarrea,dolor abdominal, colitis pseudomembranosa).

– Meclociclina. Antibiótico bacteriostático delgrupo de las tetraciclinas que actúa interfirien-do la síntesis proteica bacteriana al unirse a lasubunidad 30S de los ribosomas, por lo que pue-de reducir la eficacia terapéutica de los anti-bióticos bactericidas. Está indicada en el trata-miento del acné inflamatorio. Se utiliza a unaconcentración del 1% en crema, pudiéndoseaplicar dos veces al día.

Las reacciones adversas más frecuentes sondermatitis y sensación de quemazón, picor ydolor. En general se utiliza poco por dos razones:su eficacia terapéutica es inferior a la de la clin-damicina o la eritromicina y sus característicascosméticas son malas: puede dejar restos colore-ados en la piel y mancha la ropa. Además, bajoluz ultravioleta presenta fluorescencia verdosamuy llamativa.

RetinoidesSon derivados sintéticos de la vitamina A conacción queratolítica. Producen una alteración en laproliferación y en la diferenciación celular de losqueratinocitos. Algunos de ellos también tienen unaacción antiinflamatoria. El acné comedoniano y elinflamatorio son su indicación fundamental.

Aunque no se dispone de datos sobre su riesgoteratogénico por vía tópica, la prudencia aconsejano emplearlos durante el embarazo y la lactancia.También es controvertida la inducción de fotosen-sibilidad, ya que se cree que puede ser debida aladelgazamiento del estrato córneo, por lo que serecomienda su aplicación nocturna. Cabe citar lossiguientes:

– Tretinoína. Se denomina también vitamina Aácida o ácido transretinoico, y se trata de uno delos fármacos de elección en el tratamiento delacné no inflamatorio.

La tretinoína actúa sobre el proceso de querati-nización, disminuyendo la cohesión de los querati-nocitos y reduciendo el número de comedones.También parece tener un efecto sebostáticomoderado pero, como todos los retinoides, no tie-

CONSULTAS FRECUENTES EN LA OFICINA DE FARMACIA


Tabla IV. Productos dermofarmacéuticos para la higiene de pieles acneicas

Producto Principio activo fundamental-presentación CN(laboratorio)

Acglicolic Leche Limpiadora Ácido glicólico-200 ml 168526(Sesderma)Acglicolic S Ácido glicólico y salicílico-30 toallitas 302638(Sesderma)Agua Cutánea Aquilea Glicerina, alcanfor, bórax-470 ml 320721(Diviser Aquilea) Glicerina, alcanfor, bórax-220 ml 320739Ahava Leche Limpieza Facial Piel Grasa 250 ml 182501(Belmire)Avene Cleanance K Ácido glicólico-40 ml 198432(Pierre Fabre Ibérica)Aveeno Acnaveen Bar Avena sativa, dióxido de titanio-100 g 307629(Aveeno)Avene Cleanance Gel Limpiador Agua de avena, gluconato de cinc-200 ml 396101(Pierre Fabre Ibérica)Bactopur Decilglucósido, pidolato de cinc-125 ml 387688(Boots Healthcare) Decilglucósido, pidolato de cinc-200 ml 265538Bactostop Lutsine Propilenglicol, tocoferol-30 ml 328419(Boots Healthcare)Clarifex Scrub Digluconato de clorhexidina, 245092(IF Cantabria) ácido salicílico-50 mlClearasil Esponjitas Limpiadoras 40 unidades 210054(Procter and Gamble España)Clearasil Clearstick 30 ml 256750(Procter and Gamble España)Clear Pore Wash Ácido salicílico, Aloe barbadensis-150 ml gel 326249(Neutrógena)Comodynes Dermatological Asebiol, digluconato de clorhexidina, 302828(Dermofarm) derivados de la glucosa-5 toallitas

Asebiol, digluconato de clorhexidina, 302901derivados de la glucosa-20 toallitas

Dermac Jabón Ácido cítrico, propilenglicol-100 g pastilla 381756(Stiefel)Dermilid Scrub Limpiador Pieles Grasas Ácido cítrico, propilenglicol-50 ml 370486(Dermilid)Dermoclay Beaute Naturelle Caolín, tioxolona-150 ml jabón 237032(Natura Bisse Internacional)Desmakit Limpiaporos Ácido poliacrílico, dióxido de titanio-10 u. 265512(Barcino)Ducray Sabal Gel Limpiador Ácido láctico, Serenoa serrulata-200 ml 300483(Pierre Fabre Ibérica)Effaclar Digluconato de clorhexidina, 367581(Roche-Posay) ácido cítrico-125 mlEffalpha Ácido glicólico-40 ml 156919(Roche-Posay)Eloderm Triclosán, mentol, ácido cítrico, 310441(Viñas) Avena sativa-30 esponjitasElubiol Control Elubiol, ácido glicólico 155382(Roc)Elubiol G Elubiol 155408(Roc)Elubiol Teintee Elubiol 155390(Roc)Equation Gel Digluconato de clorhexidina-150 ml 348862(Pierre Fabre Ibérica)Equation Pan Dermatológico Digluconato de clorhexidina-100 g 337196(Pierre Fabre Ibérica)Exostrate A Gel Ácido glicólico-150 ml 331447(Paraphar Dermo Ibérica)Faster Gel Regulador Piel Grasa Ácido glicólico-50 ml 304501(Natura Bisse Internacional)Fluidbase Toallitas Ácido glilcólico-30 u. 202945(Genove)Galénic Concentrado Imperfecciones Digluconato de clorhexidina, 324301Specific Purifiant ácido salicílico-15 ml(Pierre Fabre Ibérica)Galénic Exfoliante Purificante Alantoína, triclosán-40 ml 394486(Pierre Fabre Ibérica)Galénic Gel Limpiador Agua Purificante Acetato de tocoferol, bisabolol-100 ml 393892(Pierre Fabre Ibérica)


Galénic Gel Tratante Piel Grasa Digluconato de clorhexidina, 324293con Problemas ácido salicílico-30 ml(Pierre Fabre Ibérica)Gel Purifiant Gluconato de clorhexidina-150 ml 155440(Roc) gel purificanteGlicoisdin Toallitas 15% Glicólico Ácido glicólico, aloe vera, triclosán-60 u. 159921(Isdin)H2O 2001 Gel Jabonoso Piel Grasa Trietanolamina, ácido cítrico-150 ml 170332(Homeosan)Hidratoil Free Emulsion Alantoína, glucose, bisabolol, urea-200 ml 354522(OTC Ibérica)Hydronic Termal Loción Limpiadora Aceite de árbol de té-200 ml 202887(Developpement et Recherche Pharmacologique)Hyfac Plus Gel Limpiador Piroctona olamina, ácido cítrico-150 ml 335521(Serra Pamies)Hyfac Plus Pan Limpiador Piroctona olamina, ácido láctico-100 g 335067(Serra Pamies)Ionax Scrub Propilenglicol, cloruro de benzalconio-50 ml 371005(Galderma)Kale-Derm Árnica, Salvia-75 g 240135(Natysal)Kosei Sebokos Limpiador Purificante Digluconato de clorhexidina, 257758(Kosei Cosméticos) Thymus vulgarisK-200 ml gelLithyop Corporal Ácido láctico-125 ml 222315(Dermoestética del Sur)Lutsine Gel Limpiador Purificante Digluconato de clorhexidina-125 ml 390682(Boots Healthcare)Lutsine Leche Limpiadora Dimetiloxazolidina, propilenglicol-200 ml 390385(Boots Healthcare)Lysanel Gel Ácido salicílico, ácido láctico, 175018(SVR: Albi Line) gluconato de cinc-100 ml Neoceutical Limpiador Triclosán, glicina-20 ml 352674(IF Cantabria)Neoceuticals Solución Ácido salicílico, ácido cítrico-50 ml 365619(IF Cantabria)Neoceuticals Spot Gel Ácido salicílico, ácido cítrico-15 g 302497(IF Cantabria)Neostrata Solución Piel Grasa Ácido glicólico-100 ml 267112(IF Cantabria)Neostrata SS Gel Seborregulador Niacinamida, alantoína-30 ml 318436(IF Cantabria)Neostrata SS Loción Oil Free Niacinamida, alantoína– 50 ml 318170(IF Cantabria)Neutrógena Clear Pore Lotion Áctido salicílico, aceite de eucalipto 212803(Neutrógena) y de romero-150 mlNeutrógena Clear Pore Multi Vitamin Ácido salicílico, ácido glicólico-50 ml 200485(Neutrógena) loción hidratante Neutrógena Deep Clean Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml gel 344176(Neutrógena) Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml crema 217679

Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml loción 335596Neutrógena Jabón Piel Grasa Acetato de tocoferol, trietanolamina-100 g 189951(Neutrógena) transparenteNiacex Niacinamida-50 ml gel-crema 197750(Isdin)Nilah Gluconato de cinc, digluconato 212860(Genove) de clorhexidina-30 ml Normaderm Patch-L-Acid Express Ácido salicílico, triclosán-24 discos 236653(Vichy)Normaderm Stick Express Ácido salicílico, triclosán-0,28 g 324541(Vichy)Normaderm Strip Express Niacinamida, ácido salicílico-5 tiras 203398(Vichy) y 5 toallitasOsmocomplex Gel Regulador Niacinamida, alantoína-30 ml 254706(JV Hospitalaria)OTC Gel Neutro Propilenglicol-100 g 360321(OTC Ibérica)Phytotermal Jabón Piel Grasa Ácido Láctico, Urea-200 ml 160101(JV Hospitalaria)Pityval Piroctona olamina, propilenglicol-40 ml 390518(Roche-Posay)

ACNÉ

– Las exposiciones al sol seránmoderadas.

– Puesto que se asocia el cabellograso con la piel acneica, se recomien-da evitar el contacto de éste con laszonas afectadas.

Tratamiento farmacológicoLas opciones terapéuticas en el abor-daje del acné son múltiples y varíanen función del grado de severidad.Con frecuencia se recurre a asocia-ciones de diferentes agentes terapéu-ticos. La tabla I recoge las especiali-dades farmacéuticas publicitariasindicadas en el tratamiento del acné,según se hallan recogidas en el Catá-logo de Especialidades Farmacéuti-cas del Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos (2001).Si un tratamiento no resulta efectivo,se debe probar otro.

Elección del tratamientoEn el acné no inflamatorio e inflamato-rio superficial el tratamiento de eleccióninicialmente es el peróxido de benzoilo,comenzando con concentraciones del2,5% que se irán aumentando en fun-ción de la tolerancia de la piel, en exci-piente gel, loción (no alcohólica prefe-riblemente) o emulsión silicónica.

Normas de correcta aplicaciónSe recomienda seguir las siguientesnormas:

– Aplicar el tratamiento sobre la piellimpia y seca. Si se van a utilizar exci-pientes hidroalcohólicos es recomenda-ble esperar 30 minutos después del lava-do de la zona, para evitar la irritación.

– Hay que ser constante con el trata-miento, ya que la mejoría de las lesio-nes tarda en apreciarse.

– Si el principio activo puede causarirritación (p. ej. peróxido de benzoilo,ácido azelaico), se recomienda comen-zar el tratamiento con dosis bajas ymenor frecuencia de aplicación e irincrementando ambas paulatinamente.Con el uso continuado esta irritacióndisminuye. Una excesiva irritaciónpuede indicar que se está aplicandomás cantidad de la necesaria.

– Si se trata de principios activosfotosensibilizantes (p. ej. ácido aze-laico, peróxido de benzoilo), o quedisminuyan el grosor de la capa cór-nea (p. ej. alfahidroxiácidos), se debeevitar la exposición al sol sin usarfotoprotectores y aplicar el trata-miento preferentemente por la noche.

– Es conveniente evitar la zonaperiocular y las mucosas para no pro-vocar irritaciones.

Casos especialesConviene prestar especial atención aciertos pacientes:

– Menores de 12 y mayores de 40años. Como hemos definido al principio,esta patología también es frecuente enmayores de 40 años. Además en el casode los niños menores de 12 años la etio-logía no está claramente definida. Sonéstos los casos que han de derivarse almédico para que evalúe su origen.

– Lactancia. Hay que ser especial-mente cuidadoso en este período con eluso de cualquier medicamento, por supaso a la leche materna y el efecto queesto pueda tener en el niño. En el casode los medicamentos de consejo far-macéutico utilizados en el tratamientodel acné no existen datos disponiblessobre su paso a leche materna y única-mente se conoce la seguridad de la nia-cinamida.

– Embarazo. El embarazo es unperíodo en el que la administración demedicamentos puede implicar un ries-go teratogénico, sobre todo durante elprimer trimestre de gestación.

Los principios activos empleados enel tratamiento del acné pertenecen adiferentes categorías según la Foodand Drug Administration (FDA):

• Categoría B: estudios en animalesindican que no hay riesgo, pero noexisten ensayos clínicos en mujeresembarazadas que confirmen la ausen-


Tabla IV. Productos dermofarmacéuticos para la higiene de pieles acneicas (continuación)


Pulcral Gel Facial Ácido salicílico, ácido láctico-200 ml 215566(Promoenvas)Pulcral Puntos Negros Digluconato de clorhexidina-6 tiras 190579(Promoenvas) y 6 toallitasPulcral Solución Limpiadora Digluconato de clorhexidina-125 ml 154369(Promenvas) Digluconato de clorhexidina-60 ml 196006Salises Crema Espumosa Sin Jabón Ácido salicílico, triclosán-300 g 327494(Sesderma)Sato Detergente Líquido Piritiona de cinc-200 ml 377382(Bama-Geve)Sato Detergente Sólido Piritiona de cinc, ácido láctico, 377408(Bama-Geve) dióxido de titanio-100 g pastillaScheroclean Limpiadora Cocamidopropil betaína-125 ml 392514(Schering España)Sebacua Niacinamida, clorhidrato 300707(Thea) de piridoxina-100 ml Seboders Corporal Propilenglicol, acetato de cinc-250 ml 161679(Faisa)Seboders Facial 250 ml 161661(Faisa)


Seboders Mascarilla Ácido láctico, dióxido de titanio, 156752(Faisa) óxido de cinc-50 mlSeboten Detergente PH 5,5+0,5 Ácido cítrico, propilenglicol-150 ml 220327(Euroderm)Sensilis Limpiador Purificante 100 g 360321

Sescouleur Salises Polipropileno, aceite mineral-50 toallitas 318899(Sesderma) faciales antibrillosSurface Ácido cítrico, ácido láctico, 229849(Promoenvas) bisabolol-50 ml emulsiónTopyline Acción Detergente Alantoína, niacinamina, digluconato 161588(Cosmeclinik) de clorherxidina, piridoxina-125 mlTopyline Pieles Grasas Digluconato de clorhexidina, 161570(Cosmeclinik) alantoína-125 mlUraderm Loción Ácido salicílico, trietanolamina-100 ml 360313(Interpharma)Zaic Limpiaporos Povidona, caolín, etanol-5 tiras adhesivas 347500(Pfizer CHC) Povidona, caolín, etanol-2 tiras adhesivas 210823Zeniac Gel Purificante Alta Tolerancia Ácido cítrico, biotina-200 ml 321265(Bio Care)

ACNÉ

Fuente: Catálogo de Parafarmacia 2001. Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2001.Nota: tabla elaborada por FARMACIA PROFESIONAL.

El estímulo androgénico es determinante en el

crecimiento y la actividadde la glándula sebácea

cia del mismo. Se utilizan cuando sean necesarios. A estacategoría pertenece el ácido azelaico.

• Categoría C: estudios en animales indican riesgo, perono hay ensayos clínicos en mujeres embarazadas que loconfirmen. Sólo debe utilizarse si el beneficio supera elriesgo. A esta categoría pertenecen: ácido salicílico, peró-xido de benzoilo.

Así, de los tratamientos que se pueden recomendar en laoficina de farmacia el que ofrece una mayor seguridad eneste período es el ácido azelaico. ■■

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ACNÉ

NOVIEMBRE 2001

53275835 Acne Algoritmo

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