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Idea original y coordinación: Martí Tor Alergia EN DERMATITIS DE CONTACTO 58 CASOS CLÍNICOS 2ª EDICIÓN · 2017
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Idea original y coordinación:Martí Tor Alergia
EN DERMATITIS DE CONTACTO
58 CASOSCLÍNICOS
2ª EDICIÓN · 2017
Código ISBN: 978-84-697-5586-0
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.
©Martí Tor Alergia
“Aprendemos compartiendo vuestras experiencias”
Es un honor poder dar introducción y compartir con todos vosotros la edición de este segundo libro de casos clínicos relativos a pacientes que han mostrado una “dermatitis de contacto”. Se trata de reacciones inflamatorias cutáneas provocadas por el contacto con un agente nocivo ambiental. En esta edición se recogen experiencias muy diversas que dan lugar a la expresión clínica de la enfermedad en la piel de forma muy variada, del eccema a la urticaria. Un total de 58 reportes que abordan la dermatitis de contacto desde diversos puntos de vista demostrando la complejidad que tiene el diagnóstico de la misma. Muchas gracias a todos los autores por una aportación que es brillante y que refleja aquello que vivimos en nuestra práctica clínica cada semana.
Vale la pena repasar caso por caso. Se incluye y se da relevancia sin distinción a la dermatitis de contacto irritativa, que es tan común así como a la dermatitis de contacto alérgica, que es de diagnóstico sofisticado. Se da relevancia a entidades no tan frecuentes pero de gran impacto por la violencia con que se desarrollan, las fotoxias y las fotoalérgias. Sin olvidar las reacciones por contacto inmediatas vinculadas habitualmente a la exposición a proteínas, como es la urticaria de contacto y las dermatosis de contacto proteicas. Reacciones que afectan a los usuarios de productos habituales o bien que tienen relevancia profesional. En este sentido, se exponen en este texto casos que vienen a constituir hoy por hoy, alertas sanitarias por su carácter casi epidémico y de relevancia ocupacional. La dermatitis de contacto implica una carga de enfermedad considerable que afecta a la calidad de vida del paciente y repercute en su actividad laboral. Y de ello los clínicos hemos de ser conscientes. Desde la tarea de cada día podemos con nuestro conocimiento contribuir al conocimiento global e influir en la mejora de la seguridad del entorno de la persona sana, consumidor y trabajador. Hemos de saber intervenir para poder contribuir a la prevención.
La historia de la dermatitis de contacto en el siglo XX es indistinguible de la descripción y estandarización de la “prueba epicutánea”, que se considera la principal herramienta para identificar la etiología de la dermatitis de contacto, ya sea química o proteica. La prueba del parche es imprescindible, hoy por hoy, para diagnosticar los procesos de hipersensibilidad retardada. La prueba epicutánea requiere de un entrenamiento específico y de un paciente dispuesto a ser estudiado.
PRÓLOGO
Es sin duda rentable desde el punto de vista diagnóstico, tanto para el enfermo como en nuestro que hacer diario y ayudan a nuestros colegas a manejar con seguridad los principios activos habituales empleados para el cuidado de la piel. A lo largo de la historia diferentes alérgenos de contacto han ido tomando relevancia. Ello depende de la exposición a los mismos. Su evitación, sustitución, o la legislación que limita su empleo hace que en unas épocas u otras prevalezcan en nuestras series uno u otro alérgeno de contacto. En este libro se repasan diversos agentes etiológicos clásicos (e.g. nitrofurazona o P--fenilendiamina) y otros por los cuales hay un interés renovado (e.g. acrilatos o colorantes textiles). Sustancias que a menudo requieren el estudio mediante pruebas específicas. Además, se objetiva como la prueba epicutánea también puede ser útil para el diagnóstico de reacciones cutáneas mediadas por hipersensibilidad retardada pero en las que el agente etiológico responsable lo es, por vía aerotransportada o por ingesta (e.g. hongo Shitake). Hemos de tener en cuenta que los pacientes han de ser globalmente considerados pues muestran a menudo una concomitancia de enfermedades de la piel de naturaleza inmunoalérgica (e.g. dermatitis atópica, urticaria e incluso erupción polimorfa lumínica, entre otras). Ello requiere el manejo de las pruebas de provocación cutánea en su completa y variada posibilidad incluyendo el prick test, el “prick by prick“, el fotoparche, el fototest, el “scratch test”, el “Repeated Open Application Test (ROAT) o la intradermorreacción. Requiere pues un interés personal concreto y especializado en el diagnóstico de las “Dermatitis de Contacto”.
En fin, gracias a todos vosotros por haber contribuido en la edición de este libro. Gracias por contar con el apoyo de Martí Tor en las iniciativas científicas que el “Grupo Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea”, el GEIDAC ha tenido, tiene y tendrá. Deseo muy mucho y formalmente que el trabajo de vuestros colegas os sea útil en el día a día. Felicidades.
Ana Mª Giménez Arnau. Secretaria del GEIDAC.
El laboratorio Martí Tor tiene su origen en Barcelona donde José Martí Tor fundó la farmacia de su mismo nombre en el año 1952. Farmacéutico de profesión, destacó por su carácter emprendedor ofreciendo distintas novedades terapéuticas mediante la formulación magistral, especializándose en dermatología y colaborando con dermatólogos expertos en diversos tratamientos de esta especialidad.
El estudio de las Dermatitis de Contacto exige paciencia, conocimientos, dotes de observación y material adecuado. Las sustancias que se emplean como alérgenos han de tener unas características específicas en su fabricación, almacenaje, etiquetado y caducidad.
En 1975 Martí Tor, a instancias de varios dermatólogos del Grupo Español de Dermatitis de Contacto, empezó la preparación de alérgenos para Patch Test. El primer listado de alérgenos tenía el formato de una receta médica que el médico cumplimentaba para solicitar la preparación magistral de los alérgenos que necesitaba. Con los años, estas baterías de alérgenos se fueron ampliando hasta la confección de un listado de más de 300 clasificados por tipo de producto y por su incidencia profesional.
En el año 1986 Martí Tor publicó una Revisión de Eccemas de Contacto que fue acogida con tanto interés que años más tarde se publicó una segunda versión que se tituló “Guía Práctica de Introducción al Patch Testing”.
En 1989 Martí Tor introduce el TRUE TEST® en España junto a Pharmacia Ibérica. Desde entonces ha sido co-distribuidor de TRUE TEST® junto a Alk-Abelló, posteriormente junto a Stallergenes y actualmente es el distribuidor exclusivo.
Junto a los alérgenos ha suministrado todos los accesorios necesarios para la realización de pruebas epicutáneas: Soportes (Al-Test, Finn Chamber, Curatest), Rotuladores especiales para marcaje, esparadrapos hipoalergénicos para fijación extra de los parches, disolvente para desengrasado de la piel, etc.
A partir del 2005 Martí Tor deja la fabricación propia y se subcontrata a un fabricante europeo autorizado por el PEI (Paul Ehrlich Institute) que fabrica alérgenos siguiendo GMP’s (brial allergen gmbH).
INTRODUCCIÓN
A partir del 2008 se abandona la marca propia (Martí Tor) para distribuir en exclusiva los alérgenos allergEAZE en España apostando por una marca global con los máximos estándares de calidad.
En la actualidad Martí Tor Alergia es el distribuidor exclusivo de SmartPractice, empresa americana líder en el mercado de la Dermatitis de Contacto en todo el mundo con la más alta gama de productos especializados:
• TRUE TEST®
• AllergEAZE: alérgenos y baterías
• Parches Finn Chambers
• Soportes y accesorios para las pruebas del parche
El rigor y la experiencia acumulada a lo largo de los años ha situado a Martí Tor Alergia como marca líder en su sector y se ha ganado el respeto y la confianza de los expertos.
Nuestra principal misión es ayudar a solucionar el problema de vuestros pacientes (“a cada paciente su diagnóstico”) por lo que hemos pensado que compartir vuestras experiencias puede ser de gran utilidad para todos.
Gracias a la generosa colaboración de un numeroso grupo de dermatólogos y alergólogos de nuestro país, es un honor para nosotros presentaros la segunda edición de “Casos Clínicos en Dermatitis de Contacto”. Se trata de una recopilación de los casos más significativos que nos han aportado los especialistas.
Esperamos que disfrutéis con su lectura, porque “cada paciente merece un diagnóstico”.
Elisa Suñer Ollé. Directora Técnica e I+D Martí Tor Alergia.
Desde el Departamento Médico de Martí Tor Alergia, estamos orgullosos de convocar la segunda edición de “Casos Clínicos en Dermatitis de Contacto”, dirigido fundamentalmente a dermatólogos y alergólogos de nuestro país.
Estamos satisfechos de la gran acogida y participación que tuvo la primera entrega de esta iniciativa, y es un honor presentar esta segunda parte con más de 50 casos nuevos recopilados, en la que han colaborado médicos dedicados a la alergia cutánea, compartiendo sus casos clínicos más significativos.
“A cada paciente su diagnóstico”, ese es el lema de Martí Tor Alergia, y es muy cierto, todo paciente merece un diagnóstico preciso, y eso no sería posible sin el buen hacer de los especialistas, junto a la aportación de los farmacéuticos responsables de la fabricación y distribución del material necesario para llevarlo a cabo con la máxima garantía de calidad, como es el caso del laboratorio Martí Tor Alergia.
Nuestra principal misión es ayudar a solucionar el problema de cada paciente en particular, por lo que pensamos que compartir vuestras experiencias puede ser de gran utilidad para todos y pretendemos que os sirva de ayuda en vuestra práctica clínica diaria.
Nuestra idea es divulgar esta obra a través de todos los servicios de Dermatología y Alergología españoles, así como en los congresos y eventos más importantes de estas especialidades.
El objetivo de este libro ha sido que participasen todos los centros hospitalarios relevantes en dermatitis de contacto del territorio nacional. Es muy importante para nosotros que tu centro haya quedado representado a través de esta iniciativa.
PRESENTACIÓN
Se trata de una gran oportunidad de contribuir a la divulgación del arte de la dermatitis de contacto. Deseamos que esta obra se convierta en fuente a la que acudir para compartir experiencias y conocimiento y, a la vez, sirva de aprendizaje y ayuda para los especialistas en formación.
Los casos recibidos se han clasificado con vocación pedagógica para mejorar la identificación de los aspectos clínicos y patológicos del caso, en: dermatitis de contacto alérgica, fotodermatitis de contacto, dermatitis de contacto por exposición sistémica y dermatitis de contacto irritativa.
Los casos clínicos recibidos han sido contemplados y analizados minuciosamente, por el Departamento Médico de Martí Tor Alergia para su publicación. Los criterios seguidos para su aceptación, han sido aquellos casos clínicos, cuya descripción del caso haya sido lo más detallada posible. Se ha tenido muy en cuenta que los autores hayan incluido las dudas y/o problemas planteados para su diagnóstico y tratamiento, ya sea por las dificultades inherentes al caso o por las complicaciones que les hayan surgido. Es de destacar la gran calidad científica de los casos recibidos y que aparecen reflejados en la obra final.
Contamos con vosotros y os animamos a que sigáis participando compartiendo vuestros casos, y estéis presentes en futuras ediciones de este libro que ya se ha convertido en referencia habitual y ha pasado a formar parte de la historia del arte y la ciencia de la dermatitis de contacto de este país.
Muchas gracias a todos los que lo habéis hecho posible.
Luis Carlos Sáez Martín. Medical Advisor Martí Tor Alergia.
Índice
Índice
aCasos Dermatitis de
contacto alérgica: 012 - 223
bCasos Fotodermatitis
de contacto:224 - 239
cCasos Dermatitis de contacto por
exposición sistémica: 240 - 257
dCasos Dermatitis de contacto irritativa:
258 - 267
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA
a
01. Dermatitis proteica profesional en manipuladora de rosquilletas ............ 016
02. Eccema alérgico de contacto por acrilatos en uñas acrílicas y esmaltes permanentes en un varón con onicopatía psoriásica ................................ 022
03. Dermatitis alérgica de contacto por clioquinol tópico (menaderm®) en otitis externa crónica ............................................................................. 026
04. La dermatitis en el niño no siempre es atópica ......................................... 030
05. Dermatitis alérgica de contacto por fotoprotector en paciente pluripatológico ............................................................................. 034
06. Cuando el enemigo se esconde en el jardín de tu casa ............................. 038
07. Dermatitis alérgica de contacto por ajo en ama de casa ........................... 042
08. Dermatitis de contacto a corticoides .......................................................... 046
09. Gingivitis por sensiblización a pastas de dientes ....................................... 052
10. Dermatitis de contacto por tatuaje de henna ............................................. 056
11. Modas, pulpitis y una larga lista de alérgenos ........................................... 060
12. Dermatitis de contacto alérgica a parafenilendiamina contenida en tinte aplicado en el área de la barba ...................................................... 064
13. Dermatitis de contacto alérgica por parafenilendiamina ........................... 068
14. Dermatitis alérgica de contacto por textiles .............................................. 072
15. Dermatitis alérgica de contacto por Solaraze gel® .................................... 076
16. Dermatitis alérgica de contacto a colorante textil Disperse Blue 106 contenido en pantalón ................................................................................. 080
TITULO SECCIÓN
a
17. Dermatitis alérgica de contacto secundaria a corticoides ......................... 084
18. Pulpitis alérgica de contacto en una esteticista profesional ...................... 088
19. Dermatitis alérgica de contacto por buprenorfina transdérmica .............. 092
20. Un eccema especular ................................................................................. 098
21. Una queilitis muy dulce ............................................................................... 102
22. Eccema alérgico de contacto por fragancias .............................................. 106
23. Dermatitis de contacto en paciente de piel oscura. Un reto diagnóstico .. 110
24. Dermatitis alérgica de contacto por fibra de carbono empleada en la fabricación de un prototipo monoplaza ............................................. 114
25. Dermatitis de contacto aerotransportada por madera en un cazador ...... 118
26. Dermatitis crónica en dorso de pies secundario a adhesivo de calzado ... 122
27. Dermatitis de contacto alérgica por repigmentante tópico ....................... 126
28. Alergia por acrilato en montura de gafas ................................................... 130
29. Dermatitis de contacto por vanadio: caso clínico y estudios realizados .... 134
30. Dermatitis alérgica de contacto sobre eccema varicoso ........................... 140
31. Dermatitis alérgica de contacto a metales: un clásico que siempre vuelve 144
32. Dermatitis de contacto alérgica por acrilatos en esteticista ..................... 148
33. Un sensibilizante frecuente, dermatitis alérgica de contacto por nitrofurazon .......................................................................................... 152
01. Síndrome del escroto adicto ....................................................................... 000
02. Dermatitis irritativa de contacto aguda por hiedra venenosa .................... 000
34. Dermatitis alérgica de contacto por hidroperóxido de linalool contenido en Blastoestimulina® pomada .................................................................... 156
35. Angioedema periocular por disperse blue ................................................. 160
36. Tatuajes de henna negra: una moda peligrosa .......................................... 164
37. Dermatitis proteinácea en un veterinario ................................................... 168
38. Eccema dishidrótico infantil en planta de los pies refractario a tratamiento adecuado .............................................................................. 172
39. Dermatitis alérgica de contacto por aceite Neem ...................................... 176
40. Dermatitis de contacto por guantes de policloropreno .............................. 180
41. Dermatitis alérgica de contacto profesional por resina epoxi en trabajador de la industria aeronáutica ....................................................... 186
42. Eczema de contacto a amorolfina contenida en laca de uñas ................... 190
43. Eccema alérgico de contacto por aceite de árbol del té ............................ 194
44. Dermatitis alérgica de contacto a formaldehído, a sus liberadores y al protector de la tablet ............................................................................ 200
45. Dermatitis de contacto por alérgenos que no son los del tatuaje ............. 204
46. Eccema alérgico de contacto profesional por acrilatos ............................. 208
47. Eccema alérgico de contacto simulando erisipela ..................................... 212
48. Dermatitis alérgica de contacto por alcohol bencílico en fármacos de uso tópico ............................................................................................... 216
49. Dermatitis de contacto alérgica periestomal ............................................. 220
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Fig. 1.
Rosquilletas.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto proteica (DCP) es una dermatitis que se expresa de forma crónica o subaguda, afecta generalmente a manos y antebrazos. Los pacientes más comúnmente implicados son los manipuladores de alimentos. Clínica e histológicamente es indistinguible de una dermatitis de contacto. Este tipo de dermatitis en muy raras ocasiones se diagnostica por pruebas epicutáneas ya que es la consecuencia de una reacción alérgica IgE mediada por lo que la prueba diagnóstica más sensible es el prick test o prick by prick con los alimentos implicados.
AUTORESGemma Jorro Martínez e Isabel Molero Sancho Servicio de Alergia. Hospital Universitario de La Ribera. Alzira. Valencia.
Dermatitis proteica profesional en manipuladora de rosquilletas
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CASO CLÍNICOPaciente mujer de 38 años remitida a consulta desde su médico de cabecera para estudio de eccema en dorso de manos que viene presentando desde hace 3 años.
De profesión manipuladora de rosquilletas (las estira manualmente). (figura 1).
La paciente refiere empeorar tras el contacto de la masa de rosquilleta especialmente cuando manipula la pasta que contiene multicereales y pipas, presentando prurito intenso y eritema con posterior aparición de lesiones eccematosas. No puede utilizar guantes pues en su empresa intentan evitarlo por si quedara algún resto de guante en el alimento que pudiera alterar el producto final manufacturado.
Mejora significativamente en periodo vacacional, así como al acudir a consulta, no presenta lesiones al encontrase de baja laboral por dicho problema (aporta fotografías de las lesiones). En la anamnesis refiere síndrome de alergia oral (SAO) con la ingesta de pipas.
La empresa remite a la paciente a la mutua en donde a lo largo de estos tres años le practican pruebas epicutáneas en 2 ocasiones con los productos que ella manipula. Los resultados en las dos ocasiones fueron negativos.
En nuestra consulta tras la sospecha clínica de DCP se le practico prick test y prick by prick con los productos que aportó la paciente con los siguientes resultados.
Prick extracto Prick by Prick productos
Harina trigo ++ Harina trigo ++
Harina cebada ++++ Salvado trigo +++
Harina centeno +++ Mezcla cereales +++
Pipa Girasol +++ Pipa girasol ++++
Finalmente la paciente fue diagnosticada de DCP por harinas y pipas de girasol, tratándose en este caso de una dermatitis profesional.
DISCUSIÓNLa DCP clínicamente es indistinguible de un eccema irritativo o alérgico de contacto. Los agentes etiológicos son las proteínas que se encuentran en los productos alimentarios tanto proteínas animales como vegetales y cereales principalmente. Los profesionales relacionados con la alimentación como cocineros, panaderos, carniceros, pescaderos suelen por tanto ser los más afectados sin olvidar a las amas de casa.
En estos pacientes la dermatitis se da en caso de exposiciones reiteradas al alérgeno.
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En el diagnóstico la evolución de los datos clínicos, la localización de las lesiones y la profesión del paciente son fundamentales.
La DCP raramente se detecta con pruebas epicutáneas, las pruebas del prick o prick by prick son las herramientas diagnósticas idóneas.
La DCP se considera una de las dermatosis profesionales que en muchas ocasiones no queda diagnosticada al no identificarla correctamente y utilizar los medios diagnósticos adecuados.
CONCLUSIÓN
En el caso de nuestra paciente quedó finalmente diagnosticada tras 3 años de síntomas y con la realización de las pruebas adecuadas aunque anteriormente no se utilizaron.
Actualmente la paciente tendrá que abandonar su puesto laboral y desconocemos si tendrá derecho de reparación por la seguridad social.El tratamiento de este tipo de dermatitis consiste en la protección adecuada y antihistamínicos orales.
Como medida de profilaxis de este tipo de dermatitis se consigue con la utilización de guantes y manguitos de plástico pero en el caso de nuestra paciente en la empresa no los permiten para la manipulación de rosquilletas.
El diagnóstico temprano en este tipo de pacientes es necesario ya que directamente va a tener consecuencias importantes tanto a nivel personal como profesional.
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BIBLIOGRAFÍA1. Fisher AA. Allgic “protein” contact dermatitis due to foods. Cutis 1975;16:793-6.
2. Conde Salazar L, Gonzalez MA. Dermatitis de contacto proteicas En: Conde Salazar, Ancona A editores. Dermatosis profesionales 1ª ed. Barcelona:Lab. Menarini, 2000; p 129-31.
3. Gimenez Camarasa JM, de la cuadra J. Dermatitis de contacto por alimentos y dermatitis de contacto proteica. En Giménez Camarasa JM, Conde Salazar L, editores. Dermatitis de contacto. 2ª ed. Madrid: Aula Médica, 2002.
4. Roed-Petersen J, Knudsen B. Protein contact dermatitis: aimed testing with foods. Contact Dermatitis 2000; 42:281-2.
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Fig. 1.
Eritema y descamación periungueal, en hiponiquio de todos los dedos de la mano derecha en paciente con onicopatía psoriásica.
Fig. 2.
Pruebas de contacto positivas para acrilatos.
AUTORESRocío Gil Redondo, María Aranzazu Vergara Sánchez, Raquel Pérez Mesonero y María Antonia Pastor Nieto. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Guadalajara.
INTRODUCCIÓN
Los acrilatos y metacrilatos son polímeros derivados del ácido acrílico o metacrílico respectivamente. Considerados resinas termoplásticas, se encuentran en pinturas, barnices, adhesivos, productos de la industria de la imprenta y de la fibra de vídrio así como en materiales médicos y odontológicos. Son sustancias irritantes y sensibilizantes que clásicamente se han asociado a dermatitis de contacto ocupacional en estos sectores.
En los últimos años el uso de varias modalidades de manicura con acrilatos y particularmente el uso cada vez más extendido de esmaltes semipermanentes ha condicionado un aumento en la frecuencia de sensibilización a éstos en esteticistas, y en menor medida en las usuarias. Presentamos un nuevo caso de sensibilización a acrilatos en productos de manicura afectando a un varón con onicopatía psoriásica.
Eccema alérgico de contacto por acrilatos en uñas acrílicas y esmaltes permanentes en un varón con onicopatía psoriásica
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CASO CLÍNICOUn varón de 63 años, trabajador en la hostelería, no atópico, en seguimiento por una onicopatía psoriásica de años de evolución, que consultó por inflamación y prurito de la zona periungueal de los dedos de las manos que atribuía a la realización de una manicura acrílica el día anterior para mejorar el aspecto de sus uñas distróficas. Al paciente le habían realizado una combinación de “uñas acrílicas” y “esmalte semipermanente” en cuatro ocasiones en los últimos 2 meses. A la exploración presentaba una onicorrexis marcada con onicólisis distal e hiperqueratosis subungueal, eritema periungueal y descamación de los pulpejos de todos los dedos de las manos.
Se realizaron pruebas de contacto con las baterías estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), dental screening, acrilatos y dos tipos de aceite aportados por el paciente que refería le habían aplicado al final del procedimiento. La aplicación, lectura e interpretación de las pruebas se realizó según las guías internacionales. Leídas en los días 2 (D2), 4 (D4) y 7 (D7) se obtuvieron resultados positivos para: etilmetacrilato (1+ en D2, 2+ en D4 y 3+ en D7); hidroxietilmetacrilato (2+ en D2, 3+ en D4 y en D7); hidroxietilacrilato (1+ en D2, D4 y D7); hidroxipropilmetacrilato (2+ en D2, 3+ en D4 y D7); etilenglicoldimetacrilato (3+ en D2, D4 y D7); y uretanodimetacrilato (2+ en D4 y D7).
Se estableció el diagnóstico de eccema alérgico de contacto a acrilatos en uñas acrílicas y esmaltes semipermanentes. El paciente fue instruido en las medidas de evitación de dichos alérgenos y se recomendó la suspensión de este tipo de manicura. Con estas medidas, no ha vuelto a tener nuevos episodios de inflamación.
DISCUSIÓNLos acrilatos son compuestos formados por la polimerización de monómeros mediante la acción del calor, sustancias químicas como el peróxido de benzoilo y la dimetiltoluidina, o por la exposición a luz ultravioleta en presencia de sustancias fotoiniciadoras. Estos polímeros son moldeables con el calor y se usan en varias modalidades de manicura que se pueden combinar entre sí:
• Esmaltes de duración prolongada, permanentes o semi-permanentes: variante similar a los esmaltes tradicionales pero formados por acrilatos fotopolimerizables que requieren del uso de una fuente de luz. Se suelen aplicar en centros de estética, pero existen kits para su realización por parte del usuario en el domicilio.
• Uñas de gel: contienen acrilatos fotopolimerizables pero a diferencia de los esmaltes semipermanentes tienen mayor consistencia y se aplican para reconstruir o aumentar la longitud de las uñas. También requieren de fuente de luz.
• Uñas acrílicas: antiguamente denominadas “de porcelana”, consisten mezclar un componente líquido y otro en polvo para reconstruir o alargar las uñas. No precisan de la aplicación de fuentes de luz.
• Uñas postizas: tip de plástico que se adhiere a la uña con un pegamento de cianoacrilato.
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Los monómeros acrílicos producen la mayoría de reacciones cutáneas, dado que los polímeros son más estables y producen reacciones cuando persisten monómeros residuales. Las reacciones cutáneas pueden ser irritativas, generalmente en forma de lesiones ampollosas, o bien alérgicas. Clínicamente el eccema alérgico puede manifestarse con lesiones de tipo agudo o crónico con fisuras dolorosas y parestesias asociadas. En esteticistas las lesiones suelen aparecer en el pulpejo de los tres primeros dedos de ambas manos (los utilizados para sostener la uña de la usuaria y el pincel), pudiendo aparecer también en las caras laterales de las manos y en los antebrazos, por el apoyo en la mesa de trabajo contaminada. Ocasionalmente, se puede afectar la cara y el cuello por mecanismo aerotransportado o transferencia pasiva manual o a través de objetos contaminados. Se han descrito con menor frecuencia reacciones generalizadas, asma, rinoconjuntivitis y angioedema. En el caso de las usuarias se ha descrito afectación de los pliegues ungueales laterales y proximal en forma de paroniquia y pueden presentar onicodistrofia.
El tiempo de sensibilización es variable, desde meses hasta años de exposición. En el caso concreto de los esmaltes semipermanentes se ha determinado una latencia media de 10 meses desde la primera exposición, hasta el inicio de los primeros síntomas tras la sensibilización. Esta latencia tan corta es indicativa de la alta capacidad sensibilizante de estos materiales.
No hay consenso con respecto a cuáles son los mejores alérgenos de screening para detectar sensibilización a acrilatos en procedimientos de estética ungueal. En un estudio reciente en nuestro medio a propósito de la sensibilización a esmaltes semipermanentes, se observaron pruebas positivas a hidroxietilmetacrilato (HEMA), hidroxipropilmetacrilato (HPMA) y tetrahidrofurfurilmetacrilato (THFMA) en la gran mayoría de los casos. Existe riesgo de sensibilización activa a estas sustancias con la realización de las pruebas del parche, por lo que se deben reservar para casos con elevada sospecha clínica y habiendo informado adecuadamente al paciente.
Las sensibilizaciones a múltiples acrilatos son muy frecuentes, fenómeno interpretado como reacciones cruzadas, si bien también podría ser consecuencia de una co-sensibilización.
Es importante advertir a las usuarias sobre el riesgo al que se exponen e instruir a las profesionales de la estética ungueal en las medidas de prevención primaria y secundaria. Los guantes de vinilo, nitrilo, polietileno y látex que usan habitualmente son permeables a estos productos a los 1-4 minutos del contacto, por lo que no son eficaces. Se recomienda el uso de guantes de triple capa de alcohol de vinilopolietileno/etileno, tipo 4H (TM), que son rígidos e incómodos para la realización de tareas precisas por lo que se aconseja aplicar dediles recortados para proteger los dedos más expuestos. El uso de un guante de nitrilo por encima de estos dediles los mantiene en su sitio. También es recomendable el uso de mascarillas para evitar la sensibilización por inhalación.
La afectación de varones es poco frecuente. En un estudio retrospectivo sobre sensibilización a esmaltes permanentes, el 100% de los casos afectaban a mujeres. Recientemente se ha descrito un varón guitarrista con dermatitis alérgica de contacto a los acrilatos contenidos en los materiales que utilizaba para reconstruir la onicodistrofia traumática secundaria a su profesión.
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CONCLUSIÓN
La dermatitis alérgica de contacto a acrilatos es una enfermedad ocupacional en auge entre las esteticistas, si bien se han descrito casos en usuarias. La afectación de varones es excepcional. Se desconoce la trascendencia que pudiera tener esta sensibilización a acrilatos a través de procedimientos meramente estéticos para la exposición a otras fuentes de acrilatos como materiales médicos y odontológicos.
Es importante informar a usuarios y esteticistas sobre los riesgos que comportan estas técnicas con el fin de desarrollar una adecuada prevención primaria y secundaria.
BIBLIOGRAFÍA1. Sasseville D. Acrylates in contact dermatitis. Dermatitis 2012; 23: 6-16.
2. Roche E, de la Cuadra J and Alegre V. Sensitization to acrylates caused by artificial acrylic nails: review of 15 cases. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:788-94.
3. Constandt L, Hecke E, Naeyaert J, Goossens A. Screening for contact allergy to artificial nails. Contact Dermatitis 2005:52:73–7.
4. Gatica-Ortega M.E, Pastor-Nieto MA, Mercader-García P, Silvestre-Salvador JF. Allergic contact dermatitis from (meth)acrylates in long lasting nail polish. Are we facing a new epidemic in the beauty industry? Contact Dermatitis.
5. Alcántara-Nicolás, F. A., Pastor-Nieto, M. A., Sánchez-Herreros, C., Pérez-Mesonero, R., Melgar-Molero, V., Ballano, A., & De-Eusebio, E. (2016). Allergic contact dermatitis from acrylic nails in a flamenco guitarist. Occupational Medicine, 66, 751-3.
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Fig. 1 y 2.
Lectura a las 96 horas, en las fotografías se muestra clara positividad a Mezcla de quinoleínas del True Test® y Menaderm® otológico.
INTRODUCCIÓN
Dentro de la patología otorrinolaringológica la otitis externa crónica es una de las más comunes, en la cual los tratamientos tópicos, tanto de antibióticos solos como en combinación con esteroides, son frecuentemente utilizados en la práctica clínica siendo usualmente tratada de forma exitosa por este medio(1).
Sin embargo, existen casos en los cuales la mala respuesta al tratamiento, o la recurrencia del mismo pueden deberse a causas secundarias al fármaco en sí, como se observa en los casos de dermatitis o eccema de contacto alérgico a dichos fármacos.
AUTORESRosialzira Natasha Vera Berríos y Manuel de las Heras GozaloDepartamento de Alergología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Felipe Heras MendazaDepartamento de Dermatología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
José Miguel Villacampa AubáDepartamento de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
03 Dermatitis alérgica de contacto por clioquinol tópico (menaderm®) en otitis externa crónica
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CASO CLÍNICOSe trata de un paciente varón de 68 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevantes o alergias medicamentosas conocidas, quien en 2.013 consulta al Servicio de Otorrinolaringología de nuestro centro por otorrea de 15 días de evolución asociada a mareos, al examen físico en consulta se evidencia en ambos conductos auditivos, otorrea blanquecina húmeda a predominio derecho y visualización de tímpano engrosado inflamatorio derecho; se recomienda Menaderm® otológico (clioquinol + beclometasona dipropionato); y se realiza TAC craneal donde se descarta afectación de oído medio. El paciente presenta remisión del cuadro tras tres semanas de tratamiento, sin embargo a los 6 meses recae, por lo que recibe nuevamente Menaderm®, en esta ocasión no presenta mejoría por lo que se cambia por otro tratamiento tópico combinado: Otix® gotas (Dexametasona + polimixina B + trimetoprima) así como ácido bórico, con lo que mejora. Durante los siguientes 3 años el paciente acude a consulta de ORL con exacerbaciones y remisiones del mismo cuadro, con estudios de cultivos para gérmenes comunes y hongos todos con resultado de flora mixta y/o negativos, así como seguimiento con TAC craneal donde se descarta afectación de oído medio.
Durante todo ese tiempo se encontró utilizando de forma alterna Menaderm® y otros tratamientos de combinación de antibióticos tópicos y corticoides, así como antisépticos locales (Betadine®, ácido Bórico).
En el transcurso del tercer año de seguimiento nota una clara relación de exacerbaciones con el uso de Menaderm®, por lo que se indica descontinúe su uso y se interconsulta al Servicio de Dermatología de nuestra institución, donde realizamos pruebas epicutáneas para investigar sensibilización alérgica, utilizando True Test®, batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), corticoides tópicos, antisépticos, así como medicamentos tópicos de uso del paciente (Menaderm® otológico y Otix®).
Se observa desde la segunda lectura positividad para: Colofonia +, Mezcla de quinoleínas ++, Menaderm® otológico ++ y Clorquinandol ++; confirmándose dichos hallazgos en la cuarta lectura a las 96 horas. Se diagnostica entonces otitis crónica externa eccematosa con sensibilización alérgica a quinoleínas (clioquinol, clorquinandol), en nuestro paciente la sensibilización a colofonia presenta una relevancia desconocida.
DISCUSIÓNLa otitis externa crónica comprende una amplia gama de condiciones siendo una de ellas la otitis eccematosa alérgica de contacto. Desde hace más de 50 años se encuentran publicaciones sobre eccema crónico de contacto a antibióticos tópicos en la forma de otitis externa crónica.
En una de las revisiones más recientes sobre el tema, Millard, T.P. and Orton, D.I(2), en una gran serie de 179 pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria crónica del oído en Reino Unido durante 17 años (1.985-2.002), encontraron positividad para dermatitis alérgica por contacto a medicamentos en 45 pacientes (25%), de los cuales 34 (76%) demostraron una alergia relevante a la neomicina, 28 (62%) a framycetina, 11 (31%) a gentamicina, 8 (18%) a quinoleínas y 5 (11%) a mezcla de caínas(2).
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De igual forma, en publicaciones de otros países se reporta positividad para dermatitis alérgica por contacto a medicamentos en aproximadamente 20-56% de pacientes diagnosticados de otitis externa eccematosa crónica, encontrándose que las reacciones más frecuentes son a aminoglucósidos (neomicina, framycetina, gentamicina), siendo la prevalencia de sensibilización a quinoleínas de las más bajas en este grupo, entre 1-6%(3, 4).
La alergia por contacto con clioquinol ocurre con más frecuencia que a otras quinoleínas. El clioquinol presenta con frecuencia reactividad cruzada con otras hidroxiquinoleínas halogenadas tópicas o sistémicas(4). Esta sensibilización cruzada puede existir para algunas quinoleínas orales tales como ciertos fármacos antimaláricos que contienen un núcleo de quinoleína dentro de su estructura(4).
Recientemente en relación con la baja prevalencia de sensibilización a quinoleínas, en 2016 el GEIDAC ha publicado la actualización de la serie estándar española de pruebas alérgicas de contacto, en esta se elimina por la falta de frecuencia de positividades relevantes, dentro de otros a Clioquinol, ya que en el estudio epidemiológico realizado por dicha entidad en el año 2012 con 3.466 pacientes, se encontró una prevalencia general de 0.09% de sensibilización a Clioquinol, siendo en la mayoría de los casos de relevancia desconocida y presentando una relevancia actual en prácticamente el 0%(5).
Sin embargo, por lo expuesto anteriormente, aunque la sensibilización a clioquinol y otras quinoleínas es poco frecuente en patología alérgica de contacto en general, sería importante continuar con su uso en este grupo de pacientes.
CONCLUSIÓN
• Los pacientes que sufren de enfermedad inflamatoria crónica del oído, especialmente otitis externa crónica eccematosa, deben ser investigados para dermatitis alérgica de contacto; ya que dicha patología presenta una alta prevalencia en este grupo de pacientes.
• Durante el estudio en sospecha de esta patología dentro de las pruebas epicutáneas, se deben investigar además de la batería estándar, los antibióticos tópicos más comunes incluyendo las quinoleínas (tanto mezcla como Clioquinol y Clorquinandol por separado), aunque estas ya no se incluyan en dicha batería.
• Es importante además, en este contexto, realizar pruebas epicutáneas con los productos de uso propio del paciente, para evaluar alérgenos no comunes u ocultos pero que podrían ser relevantes a su patología actual.
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BIBLIOGRAFÍA1. Sood, S., Strachan, D.R., Tsikoudas, A. and Stables, G.I. Allergic otitis externa. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. 2002; 27: 233–236.
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Fig. 1.
Erupción monomorfa micropapulosa eritematosa.
Fig. 2.
Prueba epicutáneas con la batería estándar True Test®.
AUTORESSara Martínez Molina y Eva María Lasa Luaces Sección de Alergología Infantil del Servicio de Alergología del Hospital Universitario Donostia.
Miren Marquina IñarrairaeguiServicio de Dermatología del Hospital del Bidasoa.
Susana Lizarza MendizabalServicio de Alergología del Hospital Universitario Donostia.
INTRODUCCIÓN
Las isotiazolinonas (clorometilisotiazolinona, metilisotiazolinona, bencisotiazolinona, octilisotiazolinona) son biocidas que se encuentran presentes en pinturas, cosméticos, pegamentos, productos de limpieza, fluidos de corte. Se denomina kathon o Euxyl k 100 a la unión de clorometilisotiazolinona y metilisotiazolinona.
La dermatitis alérgica de contacto a este componente es bien conocida en pacientes adultos, sin embargo no es frecuente en niños(1).
Presentamos el caso de un niño con antecedente de dermatitis atópica que presenta una dermatitis alérgica de contacto por isotiazolinona.
La dermatitis en el niño no siempre es atópica
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CASO CLÍNICOPaciente con antecedentes familiares de atopia y asma bronquial, diagnosticado de asma bronquial leve intermitente sin sensibilización frente a neumoalérgenos.
Fue valorado en la consulta de Dermatología a los 5 años de edad por presentar de manera recurrente lesiones eritematodescamativas y de rascado en región poplítea y base del pene, siendo diagnosticado de dermatitis atópica. Siguió tratamiento con hidroxicina oral, baños de alquitrán y prednicarbato tópico cada 24 horas, con resolución de la sintomatología en 10 días. Posteriormente se continuó tratamiento de mantenimiento con emolientes y tacrolimus tópico 0.03% con buen control de la sintomatología por lo que suspendió el tratamiento meses después.
En los años siguientes siguió control de su dermatitis atópica en la consulta de atención primaria, presentando lesiones eccematosas esporádicas en región palpebral, poplítea y suprapúbica que trató con corticoides tópicos a demanda.
A los 10 años de edad es remitido a consulta de Alergología por presentar erupción monomorfa micropapulosa eritematosa en mejillas, frente, mentón, cuello y zona retroauricular de 10 días de evolución (figura 1). No presenta lesiones en el resto de la superficie corporal. Cede con tratamiento con metilprednisolona aceponato tópico cada 24 horas.
En este momento nos planteamos el diagnóstico diferencial entre un nuevo brote de dermatitis atópica o una dermatitis de contacto. Dado que presenta afectación en zonas que previamente no se habían visto afectadas, la ausencia de lesiones en sus zonas de lesión habitual y la brusquedad de la agudización del cuadro clínico, nos planteamos descartar una dermatitis de contacto.
Al localizarse las lesiones en zonas expuestas, nos planteamos la posibilidad de que se tratara de un producto aplicado tópicamente con o sin relación con fotoexposición o un producto aerotransportado. La presencia de lesiones retroauriculares apoya la segunda hipótesis.
Preguntando al paciente por posibles contactantes, nos confirma que no se ha aplicado ningún producto en cara y ausencia de exposición solar. Sin embargo, debido a un déficit de atención, su optometrista le ha indicado fijar la mirada durante 10 minutos al día sobre una pared blanca iluminada, para lo cual han pintado una pared de su habitación de ese color justo antes de iniciar la sintomatología. Refiere el andar en bicicleta como única afición.
Nos planteamos el diagnostico diferencial entre una dermatitis alérgica o irritativa de contacto aerotransportada.
Se realizan pruebas epicutáneas con la batería estándar True Test® con resultado positivo para Kathon, en forma de pápulas a las 48 horas y vesículas a las 96 horas (figura 2).
Para diferenciar entre una sensibilización a clorometilisotiazolinona y metilisotiazolinona o a ambas, se ofrece la realización de pruebas epicutáneas con ambos productos por separado, pero los padres del paciente rechazan la prueba porque el paciente presenta una hiperpigmentación residual de la prueba anterior.
El paciente nos aporta el nombre de la pintura (pintura plástica interior mate alta calidad, ecológica, Lepanto, blanco) confirmándose el contenido en isotiazolinona.
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De esta manera, diagnosticamos de Dermatitis alérgica de contacto por isotiazolinona utilizado como conservante en la pintura.
En el momento actual, tras el secado de la pintura de su habitación, el niño tolera su exposición, a pesar de lo cual tendrá que evitar de ahora en adelante la multitud de productos que contienen este alérgeno en su composición.
DISCUSIÓNEl Kathon o Euxyl k 100 es un conservante utilizado en pinturas, entre otros productos.
Tras la aplicación de la pintura, la isotiazolinona puede continuar su vaporización hasta 42 días después de su aplicación(2). Nuestro paciente, aún con exposición a la pared pintada, cesa los síntomas 3 semanas después.
En el momento actual, no existe reglamentación en cuanto a la concentración máxima de isotiazolinonas que debe estar contenido en pinturas y otros productos no cosméticos. En un estudio multicéntrico europeo se detectó que la concentración es muy variable, presentando el 93% este compuesto en unas concentraciones que oscilan entre el 0.7 y 180.9 ppm(3). La pintura que aporta nuestro paciente, aunque tiene el kathon indicado en el etiquetado, no especifica su cantidad y, por otro lado, se presenta como una pintura “Bio”, dando una falsa seguridad de producto saludable.
El kathon está presente también en cosméticos ampliamente utilizados en niños como las toallitas húmedas, champús, jabones, acondicionadores para el cabello, cremas, mascarillas, gominas, aceites, protectores solares, perfumes...(4). El reglamento es más riguroso en este tipo de productos, permitiendo una concentración máxima de 100 ppm de metilisotiazinolona(5). Sin embargo, esta cantidad tiene capacidad sensibilizante, pudiendo ser la vía de sensibilización de nuestro paciente, aunque no podemos descartar otras vías, como la exposición previa a pinturas.
El tipo de dermatitis más frecuente en el niño es la dermatitis atópica, con una prevalencia entre el 20 y 30%. Esta enfermedad cursa a brotes pero, sin embargo, no siempre una agudización del eccema se debe a la propia enfermedad. De hecho, en los niños con dermatitis atópica, al presentar la barrera cutánea alterada, existe una mayor facilidad para la entrada de alérgenos y por lo tanto de sensibilización frente a alérgenos de contacto. Por este motivo, en niños con dermatitis atópica, en caso de lesiones eccematosas no habituales por la localización, forma de presentación o gravedad, es conveniente realizar unas pruebas epicutáneas orientadas por anamnesis.
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CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de un niño con dermatitis atópica que presenta una dermatitis alérgica de contacto aerotransportada por sensibilización a la isotiazolinona contenida como conservante en una pintura.
Los niños con dermatitis atópica tienen mayor riesgo de sensibilización frente a contactantes.
Los mal llamados productos “naturales o ecológicos” pueden contener alérgenos de contacto en su composición.
BIBLIOGRAFÍA1. Pastor-Nieto, MA. Airbonre-contact dermatitis. Piel 2015;30:630-643.
2. Lundov MD, Kolarik B, Bossi R et al. Emission of isothiazolinones from water-based paints. Environ Sci Technol 2014;48:6989-94
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4. Aerts O, Goossens A, Lambert J, Lepoittevin JP. Contact allergy caused by isothiazolinone derivatives: an overview of non-cosmetic and unusual cosmetic sources. Eur J Dermatol. 2017 Feb 3. Eur J Dermatol. 2017 Feb 3. doi: 10.1684/ejd.2016.2951
5. McFadden JP, Mann J, White JML, et al. Outbreak of methylisothiazolinone allergy targeting those aged >40 years. Contact Dermatitis 2013;69:53-63.
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INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) por cosméticos se ha incrementado notablemente en los últimos años con una prevalencia estimada entre el 2 y el 4% de las consultas. Es más frecuente en mujeres y aproximadamente el 60% de los casos son de causa alérgica.
Se han incrementado el uso de fotoprotectores en los últimos años, considerados cosméticos, debido a la relación de las radiaciones UV con el envejecimiento cutáneo y propiedades carcinogenéticas, por lo cual cada día vemos más reacciones adversas a este tipo de productos. La reacción adversa más frecuente es imitativa, en más del 15% de los casos.
Se presenta un caso de DAC por fotoprotector confirmado mediante pruebas epicutáneas con positividad para el producto propio aplicado.
Fig. 1.
Fotoprotector Delial de Garnier utilizado por el paciente con sus componentes.
Fig. 2.
Resultado de pruebas epicutáneas con producto propio (fotoprotector Delial).
AUTORESAna Agulló García, Tatiana Briñez Giraldo y Mar Garcés Sotillos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
05 Dermatitis alérgica de contacto por fotoprotector en paciente pluripatológico
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CASO CLÍNICOPaciente varón de 79 años con antecedentes personales de HTA, Diabetes Mellitus tipo II, EPOC, enfisema pulmonar y cardiopatía isquémica. En tratamiento actual con metformina, ramipril, ivabradina, estatina, furosemida, ácido acetilsalicílico, salbutamol, broncodilatadores de acción prolongada (agonista-beta-adrenérgicos y corticoides), silodosina, pantoprazol, roflumilast, rupatadina, parche de nitroglicerina, mometasona crema y oxigenoterapia domiciliaria.
Acude a nuestra consulta derivado desde consultas de Dermatología por sospecha de dermatitis secundaria a gafas de oxigenoterapia y/o parche de Nitroplast. El paciente refiere presentar, desde hace un año, lesiones cutáneas pruriginosas que posteriormente evolucionan con descamación. Están localizadas en brazos, cuello, área retroauricular, mejilla y en la zona donde lleva colocado un parche de Nitroplast.
Actualmente jubilado, cuida a su esposa. No refiere ningún hobbie. Como productos de uso tópico únicamente refiere utilizar crema solar SPF50 Delial de Garnier desde hace 2 años [figura 1] y corticoide tópico, niega utilización de cremas antihemorroidales.
A la exploración física presenta lesiones eccematosas en área retroauricular, zona anterior del cuello y mejillas, y eritema en la zona anterior del brazo izquierdo.
Ante la sospecha de DAC se realizan pruebas epicutáneas con batería estándard GEIDAC ampliada, productos propios aportados por el paciente (crema solar Delial, Elocom crema, Lexxema crema y Nivea crema), parche de Nitroplast y tubo de gafas de oxígeno. A las 48/72h se objetiva positividad franca para el producto propio de crema solar Delial de Garnier (+++) [figura 2]. El resto de parches (tanto la batería estándar como el resto de productos propios) fueron negativos. Se realizaron pruebas epicutáneas con dicho producto en 10 pacientes control que resultaron negativas.
Antes de acudir a nuestra consulta se sospechaba que el responsable fuese el tubo de las gafas de oxígeno ya que la localización de las lesiones coincidía con los puntos de apoyo del tubo (zona retroauricular, mejillas y cara anterior del cuello), por lo que el paciente había forrado con tela dicho tubo, y también se pensó que podía estar implicado el parche de Nitroplast por coincidir algunas de las lesiones en la zona donde estaba colocado. Reinterrogando al paciente refería aplicarse diariamente fotoprotector en cara, cuello y brazos, coincidiendo con las zonas afectadas por la dermatitis.
Actualmente está pendiente de ampliar el estudio con los componentes del fotoprotector Delial con resultado positivo para encontrar el responsable de la DAC. Revisando los componentes del fotoprotector utilizado por el paciente [figura 2] se encuentra el octocrileno, por lo que teniendo en cuenta la frecuencia de sensibilización al mismo es muy probable que sea el responsable.
Con los datos clínicos y las pruebas realizadas llegamos al diagnóstico de DAC por fotoprotector Delial de Garnier. Se le ha explicado al paciente la importancia de evitar ese producto así como de los productos que puedan contener octocrileno hasta finalizar el estudio.
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CONCLUSIÓN
Describimos un caso de dermatitis alérgica de contacto por fotoprotector. Queremos remarcar la importancia que tiene una anamnesis completa y detallada haciendo hincapié no sólo en los fármacos, sino también en los cosméticos que se utilizan a diario así como en la realización de las pruebas epicutáneas con los productos propios del paciente, ya que en muchos casos aunque no se sospeche de ellos pueden ser los responsables.
DISCUSIÓNLas alertas sanitarias sobre los efectos nocivos del sol han llevado a un uso cada vez mayor de fotoprotectores. Hoy en día los filtros solares no solo se encuentran en las cremas fotoprotectoras, sino en multitud de productos de higiene y cosméticos. En paralelo a este aumento en el uso de fotoprotectores se ha observado un incremento en la incidencia de la sensibilización y fotosensibilización a los mismos. Los filtros solares se han clasificado clásicamente en físicos (reflejan o dispersan rayos UV) y químicos (absorben rayos UV de alta intensidad). Estos últimos se han asociado con mayor frecuencia con dermatitis de contacto fotoalérgica o DAC. Para reemplazar los filtros alergénicos y mejorar la prevención del daño solar se han ido introduciendo nuevos filtros UV como el octocrileno, introducido hace aproximadamente 17 años.
El octocrileno es un compuesto orgánico, muy resistente al agua, que pertenece al grupo de los cinamatos. Es un filtro solar químico relativamente nuevo, con capacidad para proteger de la radiación corta y larga (UVA y UVB). Su potencia fotoprotectora es débil si se usa de forma aislada, por lo que se suele emplear en combinación con otros filtros solares para obtener fotoprotectores de mayor factor de protección solar y estabilidad, lo que facilita su extensión sobre la piel al mismo tiempo que aumenta su resistencia al agua.
Es un importante alérgeno capaz de inducir fotodermatitis de contacto o DAC de gran intensidad, incluso por transferencia pasiva. Los primeros casos de DAC o fotodermatitis de contacto por octocrileno fueron descritos en 2003 y, de hecho, este agente ya constituye la principal causa de reacciones adversas cutáneas a filtros solares en algunas series.
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BIBLIOGRAFÍA1. González-Muñoz, P., Conde-Salazar, L., & Vañó-Galván, S. Dermatitis alérgica de contacto a cosméticos. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2014;105:822-832.
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AUTORESA. Arnandis Muñoz, J. Miquel Miquel, C. Lloret Ruíz y E. Gimeno Carpio Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Fig. 1A.
Lectura de las pruebas epicutáneas a las 72 horas: clara positividad (++) para lactonas mix, partenolida y sulfato de níquels.
Fig. 2.
Eritema y eccema descamativo en dorso de ambas manos, sobre todo afectando a la zona distal y lateral de todos los dedos de ambas manos. Además, se extiende a la zona de los nudillos. Fotografía tomada a los siete días de haber colocado las pruebas epicutáneas con la serie de plantas.
INTRODUCCIÓN
La familia de las Asteraceae/Compositae comprende unas 25.000 especies que se encuentran de forma ubicua en todo el mundo. Los cuatro géneros más susceptibles de provocar dermatitis de contacto alérgica (DCA) son: Ambrosia, Chrysantenum, Helenium y Parthenium. La mayoría son plantas herbáceas incluyendo flores cultivadas, plantas silvestres, de uso industrial y alimentos vegetales. Son más frecuentes en países con condiciones ambientales cálidas que en zonas templadas.
Cuando el enemigo se esconde en el jardín de tu casa
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INTRODUCCIÓN (Continuación)
La DCA causada por estas plantas se debe a la sensibilización a sus alérgenos principales, las lactonas sesquiterpénicas, y se da por igual en ambos sexos, sobre todo en relación con ciertas profesiones como pueden ser cocineros, amas de casa, horticultores, vendedores de verdura, floristas, jardineros, cazadores y campesinos. Se ha visto que la dermatitis atópica parece ser un factor de riesgo para la sensibilización a Compositae en los niños(3). Además, se ha visto que las sustancias como la partenolida, la cual es una lactona sesquiterpénica, se encuentra en altas concentraciones en la altamisa (Tanacetum parthernium) o también conocida como feverfew y se está utilizando además en el ámbito de la medicina natural y los cosméticos.
A continuación, presentamos un llamativo caso de eccema de contacto alérgico a lactonas serquiterpénicas, con el que queremos resaltar la importancia de realizar una buena historia clínica de los hábitos y productos que utilizan los pacientes para poder llegar al diagnóstico definitivo ayudados por los resultados obtenidos en las pruebas complementarias realizadas.
CASO CLÍNICOVarón de 43 años con antecedentes de dermatitis atópica en la infancia y sin tratamiento médico actual. Consultó recientemente en Dermatología porque refería haber presentado desde hacía un año brotes de lesiones eccematosas, intensamente pruriginosas y descamativas que afectaban de forma predominante el dorso de los dedos, zonas interdigitales y la zona periungueal de ambas manos. No refería lavado de manos frecuente, ni relación con la exposición solar y claramente lo relacionaba con una época de estrés debido a un cambio de trabajo. Además, nos comentó que tenía un pequeño jardín en su domicilio y que cuando tenía episodios de eccema ya establecidos solía empeorar al tocar sus plantas.
En el momento de la consulta, el paciente no presentaba lesiones activas, llevaba meses sin eccema de manos y, además, manipulaba sus plantas sin problemas. Por lo que llegados a este punto, nos planteábamos la posibilidad diagnóstica de un eccema irritativo influido por estrés en un paciente con base atópica.
Ante la posibilidad de que también estuviese sensibilizado a algún alérgeno y eso empeorase su eccema de base, decidimos realizar pruebas epicutáneas. Para ello, parcheamos el TRUE TEST® complementando con 5 alérgenos adicionales para completar la batería estándar del GEIDAC [Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea] según las recomendaciones del 2016. Teniendo en cuenta que la nueva serie estándar elimina, por falta de frecuencia de positividades, cuatro haptenos: clioquinol, tiomersal, mercurio y primina y añade tres nuevos: metilisotiazolinona, diazolidinil urea e imidazolidinil urea.
Se realizó una lectura precoz a las 48 horas, en la que ya se pudo observar una clara positividad (++), con aparición de eritema y vesículas, a lactonas mix, partenolida y sulfato de níquel (figura 1A). Esta positividad se hizo más evidente en la lectura de las 72 horas. Además, también presentó una positividad menos intensa (+), con únicamente eritema, a la etilendiamina y cloruro de cobalto con una relevancia
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desconocida para el cuadro actual que se describe. A los 7 días, únicamente se mantenían positivas la mezcla de lactonas, partenolida y sulfato de níquel. Cuando vimos la positividad intensa a mezcla de lactonas y partenolida, reinterrogamos de nuevo al paciente sobre la relación de su eccema de manos con la manipulación de ciertas plantas, pero nos seguía diciendo que no veía una clara relación con éstas.
No obstante, ante los llamativos resultados obtenidos, la semana siguiente se parchó la serie de plantas. Destacando, en la lectura de las 72 horas, la positividad (++) a compositae mix II (figura 1B). Cabe destacar que, a los siete días de la colocación de los parches para la serie de plantas, el paciente presentó una reactivación de su eccema de manos pese a haber estado varios meses libre de enfermedad (figura 2). Este hecho ya ha sido descrito en la literatura y se considera una complicación rara de las pruebas epicutáneas. El mecanismo no es bien conocido, se cree en relación con la persistencia del alérgeno y/o células T específicas en la piel de los sitios previamente afectados por la dermatitis(3). En nuestro caso consideramos que la reactivación (“flare-up”) de la dermatitis original del paciente inducida por las pruebas epicutáneas es un indicador de que probablemente la sensibilización a lactonas sesquiterpénicas es relevante. Tras la aplicación de un ciclo corto de corticoides tópicos, informar al paciente y evitar el contacto de forma estricta con “el enemigo de su pequeño jardín”, se resolvió la clínica de forma completa y el paciente se ha mantenido asintomático hasta la actualidad.
DISCUSIÓNLas lactonas serquiterpénicas son sustancias reactivas, de bajo peso molecular con acciones importantes para la supervivencia de las plantas (crecimiento, antimicrobianas…). Son abundantes en la familia de las Compositae y están incluidas en la serie estándar del GEIDAC para detectar la sensibilización a las mismas.
La capacidad de sensibilización es grande, tanto por contacto directo como a través de polen o pequeños fragmentos arrastrados por el viento (aerotransportados). La DCA se localiza sobre todo en áreas descubiertas, a veces con fotodistribución, pero suele afectar de forma característica a párpados superiores, región retroauricular y zona submentoniana. Además, se han descrito casos de alergia sistémica debido a estas sustancias(2) y urticarias de contacto.
Los usuarios pueden encontrar estos componentes, especialmente el feverfew, en cosméticos, productos de medicina natural y también puede estar presente en productos de limpieza domésticos. Se ha constatado que puede afectar a personas con ciertas profesiones que están predispuestas a su contacto con éstas como pueden ser cocineros, amas de casa, horticultores, vendedores de verdura, floristas, jardineros, cazadores y campesinos. Además, puede afectar a cualquier usuario que realice actividades de ocio en el medio ambiente o que tenga como hobby cultivar plantas en su domicilio.
Cuando tenemos la sospecha de una DCA por plantas, es importante hacer una cuidadosa anamnesis, incluyendo la profesión del paciente, actividades de ocio, así como el uso de ciertos cosméticos o productos de uso doméstico. A continuación, para llegar al diagnóstico, se realizan pruebas epicutáneas que deben incluir la serie de plantas. Las lactonas serquiterpénicas están incluidas en la batería estándar del GEIDAC y en la batería europea a una concentración de 0,1% en vaselina.
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CONCLUSIÓN
Hemos presentado un caso llamativo de alergia de contacto a la familia de plantas Asteraceae (Compositae), cuyos alérgenos principales son las lactonas sesquiterpénicas, aunque en nuestro paciente probablemente hay otros factores implicados en su eccema de manos (estrés, dermatitis atópica…).
Cada vez estas sustancias podemos encontrarlas en más productos cosméticos o de medicina natural, por lo que es importante tener una alta sospecha clínica para poder llegar a realizar un correcto diagnóstico. Nuestro caso, por otro lado, ilustra el hecho de la reactivación de la DCA a nivel de las manos al mismo tiempo que se positivizan las pruebas epicutáneas para el alérgeno causal. La reactivación de la dermatitis en sitios previamente afectados es una complicación bien conocida, aunque poco frecuente, de las pruebas epicutáneas y sugiere que probablemente la sensibilización observada es relevante.
BIBLIOGRAFÍA1. Paulsen E. Systemic allergic dermatitis caused by sesquiterpene lactones. Contact derm. 2016; 76:1-10.
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Una vez detectada la sensibilización, es importante explicar y dar por escrito a los pacientes las recomendaciones para evitar su exposición, tanto en el ámbito doméstico como laboral. No obstante, la enfermedad sigue un curso crónico y recurrente con exacerbaciones más frecuentes durante el verano, aunque puede haber temporadas en que el paciente tolera mejor la exposición a plantas, probablemente por la variación en la concentración de los alérgenos de las mismas. El diagnóstico correcto y la adopción de medidas de evitación son importantes en el manejo de estos pacientes.
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AUTORESAída Gómez Cardeñosa Servicio de Alergología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Felipe Heras Mendaza Servicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Fig. 1.
Placas hiperqueratósicas fisuradas en dedos 1-4 mano izquierda. Menor afectación mano derecha.
Fig. 2.
Resultado positivo de prueba epicutánea frente a Dialil Disulfide (+) a las 96 horas.
INTRODUCCIÓN
El ajo o Allium Sativum es una especie de planta clasificada tradicionalmente dentro de la familia de las liliáceas pero que se clasifica actualmente dentro de la familia de las amarilidáceas. Su cultivo es muy antiguo en España y se distribuye por todas las provincias, destacando en primer lugar Cuenca. El ajo denominado morado alcanza la mayor producción total. Se emplea en la cocina como saborizante natural de forma habitual dentro de la cocina mediterránea. Tiene un papel importante dentro de la llamada medicina “natural” donde se utiliza como antibiótico, para la reducción de la presión arterial o del colesterol, entre otros ejemplos.
Se trata de un conocido alérgeno tipo I (asma, rinitis y urticaria de contacto) y también causante de dermatitis alérgica de contacto debido principalmente al dialil disulfide y se presenta habitualmente como una pulpitis que afecta principalmente al dedo pulgar e índice de la mano no dominante.
Dermatitis alérgica de contacto por ajo en ama de casa
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CASO CLÍNICOMujer de 65 años, caucásica y ama de casa. Sin antecedentes personales médicos o dermatológicos de interés. Cocina con ajo de forma habitual. Acude a consulta de dermatología porque desde hace un año presenta un cuadro de pulpitis fisurada en dedos 1-4 de mano izquierda (figura 1) y en menor medida de la mano derecha, tratándose esta última de su mano dominante. Previamente, ha realizado tratamiento con Claral® y Celestoderm crema® sin objetivarse mejoría. Hace años le realizaron pruebas epicutáneas donde al parecer presentó positividad al cromo y al níquel.
Se le recomienda evitar el ajo hasta completar estudio y se añade tratamiento con Decloban pomada® 1 aplicación cada 12 horas durante una semana y posteriormente, 1 aplicación al día hasta resolución del cuadro. Además se solicitan pruebas epicutáneas con batería estándar GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia de Contacto) y batería comercial de plantas/bálsamos (Allergeaze®). Tanto a las 48 como a las 96 horas se encuentra positividad para Cromo (+++) que se considera de relevancia pasada en relación al uso de calzado de cuero en verano y que la paciente evita correctamente, Cobalto (+++) también con una relevancia pasada y en tercer lugar el Dialil Disulfide (+) con relevancia presente (figura 2). Se establece por lo tanto, el diagnóstico de dermatitis alérgica de contacto por ajo.
En las recomendaciones entregadas a la paciente se indica evitar la manipulación directa de ajo así como instrucciones para evitar productos que contengan cromo. Acude a revisión 6 meses después, relatando una correcta evitación del ajo y sin nuevo brote de pulpitis.
DISCUSIÓNLa dermatitis alérgica de contacto por ajo afecta principalmente a amas de casa, cocineros y manipuladores de alimentos. Se presenta típicamente como una pulpitis asimétrica que afecta al dedo pulgar, índice y dedos medios de la mano no dominante y el pulgar de la dominante. Puede afectar a la región palmar o muñecas causando descamación e hiperqueratosis. Es también causante de cuadros de dermatitis de contacto irritativa comúnmente conocidos como “quemadura por ajo”, ya que sus lesiones se asemejan al de una quemadura química. Puede provocar acantolisis desarrollando una erupción como la que sucede en el pénfigo vulgar.
Existen descritos en la literatura algunos casos en los que las lesiones simulan un cuadro de psoriasis ungueal; está caracterizado por la presencia de hiperqueratosis y hemorragias subungueales y plantean que a las amas de casa y cocineros con este tipo de lesiones se les debe recomendar evitar la manipulación directa de ajo, cebolla, cebolleta, chalota y puerro(2). De forma excepcional, produce queilitis labial que en algún caso, aún más infrecuente es de tipo fotoalérgico(1,3).
En un estudio realizado en España a un total de 1.092 pacientes entre los años 2000 - 2005, se estableció que la prevalencia general al dialil disfulfide es del 1.7% con un claro predominio en el sexo femenino y destacando de una forma llamativa el grupo de edad comprendido entre los 60-69 años(4).
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CONCLUSIÓN
El ajo es un producto de uso frecuente, que tal como está descrito puede producir diversos cuadros dermatológicos.
Por este motivo, es importante plantearse este agente dentro de nuestro diagnóstico diferencial ya que no suele ocasionar una pulpitis eccematosa, sino más bien fisurada y de aspecto psoriasiforme, retardando con frecuencia la sospecha de que se trate de una dermatitis de contacto y se debería de incluir la solicitud de prueba epicutánea a Dialil Disulfide en el caso de sospecha.
En Australia, realizaron un estudio comparativo de la protección que ofrecen los distintos tipos de guantes disponibles en el mercado. En el caso del vinilo, látex, polietileno y nitrilo se objetivó que no proporcionan ninguna protección. El uso de guantes con un mayor grosor (0.20 – 0.40 mm) tampoco demostró ninguna mejoría. Únicamente los guantes flexibles laminados de plata (4HTM Silver Shield) ofrecen un discreto descenso de la reacción tras el parcheado, comparándolo con el resto de guantes. En este sentido, es muy difícil manipular el ajo con el guante 4H, por lo que en la práctica la mejor opción es evitar el cortado del ajo(5).
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BIBLIOGRAFÍA1. A.J.Scheman and S.Gupta. Photoallergic contact dermatitis from diallyl disulfide. Contact Dermatitis 2001; 45: 179
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5. Mignon Moyle, Kath Frowen and Rosemary Nixon. Use of gloves in protection from diallyl disulphide allergy. Australasian Journal of Dermatology 2004; 45: 223–5.
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AUTORESAna González Moreno, Marta Elosua González, Elena García Zamora y Enrique Gómez de la FuenteHospital Universitario Fundación Alcorcón.
Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
Los corticoides son fármacos ampliamente utilizados en la práctica clínica, sobre todo en patología dermatológica. Estas sustancias pueden actuar como alérgenos y producir tanto reacciones de hipersensibilidad inmediata como retardada. La alergia en forma de dermatitis de contacto (DAC) es la reacción más frecuente. Debido a que los corticoides son necesarios en muchas enfermedades, es importante confirmar la sensibilización a los mismos en la sospecha de DAC mediante pruebas epicutáneas.
Dermatitis de contacto a corticoides
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CASO CLÍNICOMujer de 20 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias por lesión en hemicara izquierda que no mejora con tratamiento pautado. Diagnosticada de celulitis hace una semana, en tratamiento con Amoxicilina/ácido clavulánico y fucidine pomada®.
Ante la no mejoría, su médico de atención primaria pauta adventan crema® (aceponato de metilprednisolona), y la paciente al observar empeoramiento del cuadro, acude a urgencias.
A la exploración física presenta placa eritematosa en mejilla izquierda con costras melicéricas (figura 1). Ante la sospecha de una dermatitis de contacto alérgica a fucidine® o adventan®, se pautó elocom tópico (mometasona), una vez al día durante 2 semanas, resolviéndose las lesiones.
Posteriormente se realizaron pruebas epicutáneas de contacto con batería estándar española según normativa del grupo español de dermatitis de contacto y alergia cutánea (GEIDAC) y productos propios (fucidine®, adventan® y elocom®) con lectura a las 48 y 96 horas que fueron positivas para budesonida (+++), hidrocortisona-17-butirato (+++) (corticoide presente en la batería del True Test) y adventan crema (+++). Ante los resultados se amplió el estudio con batería específica de corticoides tópicos según normativa del GEIDAC siendo positivas para metilprednisolona aceponato (+++), budesonida (+++) y prednicarbato (++) (figura 2); confirmándose el diagnóstico de eccema de contacto a corticoides tópicos.
DISCUSIÓNLos corticoides presentan una estructura química similar entre sí, por lo que no es infrecuente que se produzcan reacciones cruzadas entre ellos. Actualmente, los corticoides se clasifican en tres grupos basados en las reacciones cruzadas según su estructura molecular (Clasificación de Baeck et al. 2011) y los pacientes se dividen en dos grupos dependiendo de la sensibilización a uno o a varios grupos, sin embargo; todavía no se dispone de una clasificación ideal y es frecuente seguir encontrando alguna discordancia en la práctica clínica diaria.
Nuestra paciente, presenta una DAC a corticoides del grupo 1 por lo que corresponde a un perfil de paciente que solo reaccionan a fármacos de un solo grupo pudiendo utilizar los corticoides del grupo 2 y/o 3. En esta paciente se testó la mometasona (elocom®) perteneciente al tercer grupo de corticoides con buena tolerancia.
En la batería estándar del GEIDAC se testan dos corticoides: el tixocortol 21 pivalato 0,1% y budesonida 0,01% (ambos del grupo 1). También está el True Test® que además de parchear los corticoides presentes en la batería estándar de GEIDAC, está la hidrocortisona-17-butirato (también del grupo 1).
Actualmente la batería estándar española y el True Test® tienen buenos marcadores para su detección, pero no ideales, ya que sólo detectan corticoides del grupo 1 y los pacientes alérgicos a los grupos 2 y/o 3 pueden pasar desapercibidos. Por ello, es rentable aplicar una batería específica de corticoides si dichos marcadores son positivos, así como los corticoides propios aportados por los pacientes.
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CONCLUSIÓN
Es importante en la DAC, testar el producto propio aparte de la batería estándar GEIDAC y en caso de que sea positivo alguno de los productos ampliar con la batería específica, ya que en las baterías estándar utilizadas solo están presentes corticoides del grupo 1 pudiendo obviar la sensibilización a otros corticoides y poder ofrecer alternativas terapéuticas seguras a los pacientes.
Sería conveniente testar algún corticoide del grupo 2 o 3 en la batería estándar para conocer la prevalencia y comprobar si merece la pena incorporarlo a las baterías estándar.
Planteamos si podría resultar de utilidad añadir algún corticoide de los grupos 2 y/o 3 a la batería estándar, al menos temporalmente, para conocer mejor la prevalencia de sensibilidad a estos grupos.
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BIBLIOGRAFÍA1. Berbegal L, DeLeon FJ, Silvestre JF. Reacciones de hipersensibilidad a corticoides. Actas Dermosifiliográficas. 2016;107: 107-15.
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4. Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto. Estudio epidemiológico de dermatitis alérgica de contacto de España (2001). Actas Dermosifiliográficas. 2004; 95: 14- 24.
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AUTORESAlicia Lapresta Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Getafe.
Felipe Heras-MendazaServicio de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz.
Fig. 1.
Se aprecia atrofia y eritema en encía superior.
Fig. 2.
Sensibilización (+++) a Carvone.
INTRODUCCIÓN
Las reacciones alérgicas a pastas de dientes son un fenómeno infrecuente a pesar de que contienen múltiples agentes bactericidas, conservantes y aromatizantes en su composición(1). Clínicamente pueden presentarse en forma de queilitis, gingivitis, dermatitis peribucal o incluso, como síndrome de boca urente(2-3).
Gingivitis por sensiblización a pastas de dientes
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CASO CLÍNICOPaciente mujer de 56 años de edad, ama de casa, con antecedentes de dishidrosis palmar leve e intolerancia a la bisutería que fue remitida por un cuadro de escozor y dolor en encías y mucosa oral desde hacía aproximadamente 9 meses.
La paciente refería que las molestias aparecían tras el uso de pastas dentífricas. A la exploración presentaba atrofia y eritema en ambas encías así como signos de mucositis en el reborde dentario (figura 1).
Se realizaron pruebas del parche con la serie estándar del Grupo Español en Investigación y Alergia Cutánea (GEIDAC), batería dental y fragancias de Chemotecnique® así como las pastas dentífricas utilizadas (Gingilacer®, Xerolacer® y Desensin Gel®). Leídas las pruebas el D2, D3 y D6 se observó positividad a Niquel (++), Carvone (+++) (figura 2), Bálsamo de Perú (++), Benzil benzoato (+), geraniol (+), citral (+), aldehido cinámico (+) y pastas de dientes (++). Se recomendó a la paciente evitar las pastas de dientes y los colutorios bucales y tras unas semanas el cuadro remitió.
DISCUSIÓNEn este caso, se trata de una paciente sensibilizada a varias fragancias por lo que es difícil determinar con exactitud el agente causal de su cuadro.
No obstante, dada la mayor positividad del Carvone y que dicha sustancia era el ingrediente común en las pastas de dientes que la paciente había utilizado, consideramos que el cuadro de gingivitis es probablemente secundario al Carvone.
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CONCLUSIÓN
El Carvone es el principal componente del aceite de menta (Mentha Spicata) aunque se ha visto que forma parte de los ingredientes de otros como el eneldo y el comino(3). Es un producto secundario de la oxidación del d-Limonene(4).
Debido al olor tan característico a menta es ampliamente utilizado en muchos productos de tipo cosmético y de higiene, caramelos y chicles(3-5). Sin embargo, a pesar de su gran ubicuidad, no son muchos los casos de dermatitis de contacto comunicados (los más recientes una dermatitis en cuero cabelludo por un acondicionador de pelo y una urticaria de contacto por pasta de dientes)(5).
Con este caso queremos enfatizar la importancia de estudiar los ingredientes de los productos cosméticos, especialmente si se trata de pacientes sensibilizados a fragancias.
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BIBLIOGRAFÍA1. Andersen KE. Contact allergy to toothpaste flavors. Contact Dermatitis. 1978;4:195-8
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5. Quertermous J, Fowler JF Jr. Allergic contact dermatitis from carvone in hair conditioners. Contact Dermatitis. 2010;21:116-7.
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AUTORESAdriana Milady Mendoza Parra y Ana Montoro de Francisco Servicio de Alergología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto es una respuesta inmunológica inflamatoria de la piel que se produce en individuos sensibilizados a un alérgeno, y que se localiza en la zona de contacto de dicho alérgeno.
Los tatuajes temporales cada día se observan con más frecuencia en la población infantil, por lo que implica un incremento de la incidencia de aparición de lesiones locales que son motivo de consulta alergológica.
Dermatitis de contacto por tatuaje de henna
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Fig. 1. Fig. 2.
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CASO CLÍNICONiña de 6 años de edad con antecedentes de anafilaxia de origen alimentario en relación con la ingesta de pescado y sensibilización a frutos secos.
Acude a consulta por presentar lesiones eccematosas residuales en el brazo derecho, donde hace 1 mes en un puesto ambulante de la playa le realizaron un tatuaje temporal con henna de color negro (figura 1).
Refiere que a los 3 días de su realización presentó eritema y lesiones vesiculo-ampollosas pruriginosas, que cubrían toda la zona del tatuaje, motivo por el cual se prescribe tratamiento con corticoide tópico presentando mejoría de las lesiones. Actualmente se observa persistencia de hipopigmentación residual post-inflamatoria, limitado a la zona del tatuaje (figura 2).
Se interroga a la paciente y su madre quienes relatan que previamente el verano pasado se realizó un tatuaje de henna en el tobillo. Dado el antecedente del tatuaje y las lesiones del mismo, se citó para la realización de pruebas epicutáneas.
Se le realizan pruebas epicutáneas con batería TRUE TEST®, con lectura a las 48 y 96 horas, con resultado positivo para PPD parafenilendamina (+++) y una intensa reacción inflamatoria con eritema y vesícula, por lo que como medidas preventivas se recomienda evitar estos productos según las recomendaciones establecidas.
DISCUSIÓNLa henna es un pigmento natural de color rojizo que se obtiene de las hojas secas de la planta Lawsonia inermis. Si se mezcla con agua se obtiene una pasta que se aplica directamente sobre la piel. Cuanto mayor es el tiempo de contacto, la tonalidad que se obtiene es más oscura. Se mezcla con el PPD un colorante sintético como aditivo para acelerar la penetración, mejorar la definición y oscurecer su color rojizo.
Sin embargo la PPD es un conocido inductor de dermatitis de contacto alérgica y uno de los principales sensibilizantes asociados a tintes capilares permanentes y semipermantes. Se cree que a nivel epidérmico actúa como prohapteno, teniendo que transformarse en benzoquinona para poder desencadenar un proceso de hipersensibilidad tipo IV.
Además, recalcar la posibilidad de una reactividad cruzada con otros grupos químicos estructuralmente similares, como el grupo «azo» presente en múltiples tintes textiles: entre los que destacan el disperse orange 3 y el disperse yellow 3; las sulfonamidas: grupo amplio que incluye antibióticos, hipoglucemiantes y fármacos para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal; el ácido paraaminobezoico (PABA), incluido principalmente como componente de diversos fotoprotectores; la benzocaína y procaína, ambos anestésicos derivados del PABA y algunos tintes capilares con estructura similar como la p-toluendiamina o la p-aminodifenilamina.
La realización de pseudotatuajes con henna negra es una práctica en alza en los lugares de vacaciones, sobre todo en época estival y en la población infantil. Esta actividad, que en principio parece incruenta y que no requiere conocimientos ni instrumentos especializados, se está convirtiendo en una práctica de riesgo.
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CONCLUSIÓN
De manera preocupante se observa con más frecuencia la práctica de tatuajes temporales lo que implica un incremento en la incidencia de aparición de reacciones locales.
Creemos que la dermatitis de contacto alérgica a la henna negra es un problema importante, dadas las posibles implicaciones en la vida diaria de los pacientes sensibilizados; por lo que consideramos que es necesario ampliar el conocimiento de los sanitarios y de la población, sobre la peligrosidad de estos productos y además que debería ser legislada por las autoridades sanitarias para evitar, en lo posible, la aparición de nuevas sensibilizaciones a la PPD, así como las importantes y permanentes consecuencias.
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BIBLIOGRAFÍA1. Moyaa A., Gaticaa M., garcia D., Larrealdeb M. Dermatitis alérgica de contacto por tatuajes temporales de “henna negra”. Arch. Argent Pediatr 2010; 108:96-9.
2. Ramírez-Andreo A., Hernández A., Brufau C., Marín, N. Jiménez N., Hernández-Gil J., Tercedor J., Soria C. Dermatitis de contacto alérgica a tatuajes temporales de henna. Actas Dermosifiliogr 2007;98:91-5.
3. Nieto B., Moreno D. Tatuajes temporales de henna. Centro de salud Jazmin.Pediatria de atención primaria.Bol.pediatrico 2010;50 : 297-9.
4. Actitud ante el niño afecto de dermatitis atópica. Unidad de alergología Hospital General universitario: servicio de Dermatología. Hospital de Manises. Protocolo diagnostico terapéutico pediátrico. Valencia: 2013; 1:25-36.
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AUTORESAntonio Sahuquillo Torralba Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
COAUTORESAnaid Calle Andrino, Jennifer Piqueras García y Mercedes Rodríguez Serna (Miembro del GEIDAC)Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
INTRODUCCIÓN
La estética es cada vez más importante en nuestro medio, en el cual estamos experimentado una demanda creciente en el tratamiento cosmético de las uñas, en concreto en lo referente al empleo de uñas de gel, acrílicas y dado su bajo costo y rapidez en la realización los esmaltes de duración prolongada. Estos productos contienen (meta)acrilatos en su composición, lo que ha conllevado en los últimos años un llamativo aumento en la incidencia de la dermatitis alérgica de contacto por acrilatos en las esteticistas que emplean estas técnicas, y en menor medida, en sus usuarias.
Modas, pulpitis y una larga lista de alérgenos
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Fig. 1.
A) Pulpitis de predominio en los 3 primeros dedos de cada mano.
B) Lectura a las 96 horas. Parches positivos múltiples a acrilatos.
Fig. 2.
A) Pulpitis de predominio en el pulgar de la mano derecha, con discretas lesiones en dedos índice y corazón de dicha mano.
B) Positividad múltiple para acrilatos.
A BA B
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CASO CLÍNICO
Caso 1
Mujer de 55 años de edad remitida a dermatología por lesiones en las manos que refiere de al menos 1 año de evolución. La paciente se había aplicado corticoides tópicos de alta potencia con discreta mejoría pero rápido empeoramiento al suspenderlos, mejorando notablemente en sus periodos vacacionales. Desde hace más de dos años había comenzado a trabajar como esteticista en su domicilio, dedicándose sobre todo a la manicura y colocación de uñas de porcelana.
La exploración física mostraba una marcada pulpitis que afectaba de forma bilateral a los dedos pulgar, índice y corazón, más notable en su mano dominante (figura 1A). Dada la clínica y contexto clínico se decidió realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar española añadiendo la batería de acrilatos.
La lectura a las 72 horas ponía de manifiesto una sensibilización múltiple en la batería de acrilatos, con positividad para hidroxi-etil-acrilato (++), hidroxi-propil-metacrilatos (++), butil-acrilato (++), etilcianocrilato (++), EGDMA (++) y etilmetacrilato (++) realizándose el diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica a acrilatos (figura 1B).
Caso 2
Mujer de 35 años sin antecedentes médicos relevantes de interés remitida desde urgencias para la valoración de lesiones en mano derecha. La paciente refería las lesiones de 4 meses de evolución, sin mejoría a pesar del empleo de emolientes y en alguna ocasión corticoides tópicos. Desde los dos meses previos al inicio de la clínica, la paciente había comenzado a trabajar como esteticista manejando uñas postizas y tintes capilares.
La exploración física mostraba una marcada pulpitis de predominio en el pulgar de mano derecha, su mano dominante, con discretas lesiones en dedos índice y corazón de la misma mano sin lesiones en otra localización (figura 2A). Por el mismo motivo que en el caso anterior, se decidió realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar española junto a la batería de acrilatos.
La lectura a las 72 horas ponía de manifiesto una sensibilización múltiple en la batería de acrilatos, con positividad para hidroxi-etil-acrilato (++), hidroxi-propil-metacrilato (++), butil-acrilato (++), etilacrilato (++), EGDMA (++), metilmetacrilato (++) y tetrahidrofurfuril metacrilato (++) realizándose el diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica a acrilatos (figura 2B).
DISCUSIÓNLos acrilatos y metacrilatos son materiales plásticos formados por esteres derivados del ácido acrílico y ácido metacrílico, que de forma espontánea o mediante el empleo de luz ultravioleta polimerizan formando largas cadenas carbonadas muy resistentes, frecuentemente empleadas como adhesivos en
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productos sanitarios, plásticos y textiles. Mientras que la sensibilización a los polímeros es excepcional, los distintos monómeros que integran este grupo de sustancias presentan un alto poder sensibilizante(1,2). Su principal utilidad es el empleo como pegamentos en prótesis dentales, técnicas de manicura y pestañas postizas, siendo por ello los odontólogos o técnicos dentales y las esteticistas el principal grupo de riesgo(3,4). También pueden emplearse en la síntesis de fibras industriales, barnices, pinturas y en el ámbito hospitalario en dispositivos que se adhieren a la piel como audífonos, lentes de contacto e intraoculares, cemento óseo, TENS, electrodos de electrocardiograma e incluso placas tomatierra del bisturí eléctrico(5). El polimetilmetacrilato dada su elevada capacidad de absorber agua se ha utilizado en la fabricación de pañales desechables y compresas. La presencia de trazas de otros monómeros del ácido acrílico producidos durante su síntesis, así como la estrecha semejanza entre los distintos monómeros, ocasiona que sean muy comunes las sensibilizaciones concomitantes y reacciones cruzadas entre los componentes de este grupo, tal y como queda reflejado en las múltiples positividades de nuestros pacientes.
En las técnicas de manicura existen básicamente tres tipos diferentes de productos acrílicos que pueden dividirse en 2 grupos. El grupo 1 serían los esmaltes de duración prolongada, permanente o semipermanentes que aplicados a modo barniz sobre la uña de la paciente solo pretenden hacer más duradero el efecto del esmalte. Y un segundo grupo formado por las uñas de gel y las uñas acrílicas (también llamadas de porcelana), precisando ambas la luz ultravioleta para polimerizar, con la principal finalidad de prolongar la longitud de la uña o reconstruirla.
En los casos profesionales en técnicos dentales y esteticistas el patrón de presentación más frecuente es en forma de pulpitis, sobre todo en los dedos pulgar, índice y corazón al ser estos los que realizan principalmente la sujeción de los dedos o materiales, siendo la afectación generalmente más notable en la mano dominante. De forma menos frecuente se pueden apreciar lesiones eccematosas palpebrales, peri-orales o en la nuca por el llamado patrón “mano-trasportado” o incluso presentarse en forma de patrón aerotrasportado, dada la mayor permeabilidad alergénica sobre todo de la zona palpebral constituyendo un importante reto diagnóstico. De forma menos frecuente puede cursar con cuadros de eccema generalizado o con alteraciones ungueales severas, las cuales pueden conllevar la pérdida completa de la uña incluso de forma permanente en los casos más graves. Además del prurito y dolor, sobre todo en los casos de pulpitis, los pacientes pueden referir parestesias, e incluso en los casos con diseminación aerotrasportada síntomas por afectación de la vía aérea superior.
El tratamiento principal es la prevención, teniendo en cuenta que el empleo de guantes de látex no confiere protección frente a los monómeros de los acrilatos. Las precauciones más importantes serían el empleo de doble guante de nitrilo, que puede conceder hasta 60 minutos de protección. La mayor protección se puede conseguir con los guantes trilaminados de polietileno o los guantes 4H, que confieren una protección de hasta 4-8 horas. Sin embargo, dado el carácter manual de esta actividad, estás medidas pueden ser difíciles de llevar a cabo por nuestras pacientes, siendo por ello casos de difícil tratamiento y bajas tasas de curación si no cambian de trabajo.
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CONCLUSIÓN
La dermatitis de contacto alérgica por (meta)acrilatos es una dermatosis de predominio profesional, ligada sobre todo a la manipulación de prótesis dentales y uñas postizas, de gel o acrílicas. Conocer estos grupos de riesgo es fundamental a la hora de realizar la anamnesis y orientar el diagnóstico etiológico ante toda pulpitis, sobre todo de predominio en los 3 primeros dedos de las manos, y en los casos de patrones “mano-trasportados”. Solo la correcta sospecha clínica permitirá el diagnóstico al añadir a la batería estándar la correspondiente batería de acrilatos. Con los nuevos kits para tratamientos ungueales a domicilio se prevé un aumento en la incidencia aún mayor a expensas de las usuarias no profesionales.
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AUTORESAraceli Sánchez-Gilo, Marta Gutiérrez Pascual, Jimena Sanz Bueno y F. Javier Vicente MartínServicio de Dermatología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos.
Fig. 1A y 1B. Placas eritematoedematosas con zonas de costra melicérica y algunas áreas eritematodescamativas, localizadas en el área de la barba.
Fig. 1C. Lectura de pruebas epicutáneas con batería estándar según GEIDAC y peluquería, leídas a las 96 horas.
INTRODUCCIÓN
La parafenilendiamina (PPDA) es uno de los ingredientes más importantes de los tintes permanentes capilares, ya que permite su adherencia al pelo durante un periodo de tiempo prolongado(1). Además, la PPDA también está contenida en los tatuajes temporales realizados con henna negra, representado una fuente potencial de sensibilización a la misma. La prevalencia de la sensibilización a PPDA está en aumento(2). El uso de tintes está ampliamente difundido entre la población, siendo frecuente encontrar dermatitis de contacto alérgica a PPDA en usuarios de los mismos. Suelen ser mujeres que aplican tintes permanentes en el cuero cabelludo. Sin embargo, también se han descrito cuadros similares en pacientes que han usado tintes permanentes en otras localizaciones como las pestañas o la barba(1,3). Presentamos el caso de un varón que desarrolla una dermatitis de contacto alérgica a PPDA contenida en un tinte permanente aplicado en la barba, debido a lo localización poco habitual de las lesionesagnostico precoz, siendo premisa inminente un tratamiento eficaz y seguro.
Dermatitis de contacto alérgica a parafenilendiamina contenida en tinte aplicado en el área de la barba
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CASO CLÍNICOPresentamos el caso de un varón de 18 años valorado en nuestras consultas por presentar prurito y lesiones localizadas en zona de la barba. El paciente refería haberse aplicado un tinte permanente 72 horas antes de la aparición de las lesiones. El paciente negó haber usado tintes permanentes previamente. Sin embargo, refería aparición de una intensa reacción inflamatoria en la zona de aplicación de un tatuaje de henna, que se realizó en el brazo 4 años antes de acudir a nuestra consulta.
A la exploración física, se objetivaron placas eritematoedematosas, con áreas de exudación de aspecto melicérico y otras áreas con ligera descamación superficial. Estas lesiones se localizaban en el área de la barba (figura 1A y 1B).
Las lesiones desaparecieron tras tratamiento con prednisona oral y dipropionato de betametasona tópico, sin dejar lesiones residuales.
Ante la sospecha clínica de un eccema de contacto alérgico a tinte permanente, se realizaron pruebas epicutáneas con batería según Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y batería de peluquería, leídas a las 48 y 96 horas, resultando positivas para parafenilendiamina (+++) en batería estándar y peluquería, con relevancia presente para el caso. También resultaron positivas en batería de peluquería, con relevancia presente: p-aminodifenilamina 0.25% (+++), p-aminofenol 2% (+++), o-nitro-p-fenilendiamina 1% (++), 1,4-fenilendiamina dihidrocloruro 0.5% (+++), 2,5-diaminotolueno sulfato 1% (+++). Además resultaron positivas la mezcla de caínas (++) posible reacción cruzada y mezcla de perfumes I (+), gomas negras (++), hidroquinona 1% (++) y pirogalol 1% (+), con relevancia desconocida para el caso (figura 1C).
Se confirmó el diagnóstico de eccema de contacto alérgico a PPDA contenida en tinte permanente aplicado en zona de la barba, en un paciente multisensibilizado.
DISCUSIÓNLa prevalencia de sensibilización de la PPDA varía del 4-6.2%(4). El hábito de teñir el pelo está muy difundido y los tintes capilares permanentes representan el 70-80% de los productos que se usan con este fin. Un 60% de las mujeres y un 5-10% de los hombres, de entre 30-60 años, usan este tipo de producto, con una media de 6-8 aplicaciones por año. Por tanto, los tintes permanentes constituyen una fuente de sensibilización importante para la PPDA en gente usuaria de estos productos y de forma ocupacional, en pacientes que lo aplican(2).
El perfil típico de paciente que presenta una dermatitis de contacto alérgica a PPDA, sería una mujer usuaria de tintes permanentes en cuero cabelludo, que desarrolla lesiones de eccema agudo en cuero cabelludo, pabellones auriculares y cuello, con afectación de la región periorbitaria y perioral, en los casos más graves. En ocasiones, estas lesiones se extienden a la parte superior de espalda y hombros o incluso pueden generalizarse(1).
Sin embargo, se han descrito cuadros clínicos diferentes debido a la aplicación de estos tintes permanentes en localizaciones atípicas. Por ejemplo, algunos varones aplican este tipo de tintes sobre sus barbas o bigotes. Este hábito es muy frecuente en algunas culturas de Oriente Medio. Pudiendo desarrollar un cuadro típico de eccema subagudo o lesiones de carácter crónico tipo prúrigo nodular(1,5).
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso de un eccema de contacto alérgico a PPDA contenida en un tinte permanente aplicado en la zona de la barba, en un paciente multisensibilizado.
La dermatitis de contacto alérgica a la PPDA es una entidad muy frecuente. Sin embargo, es poco habitual, que aparezca como consecuencia de la utilización de tintes permanentes en la región facial. En nuestro medio, debido al cambio en las tendencias de moda, se está incrementando el uso de estos tintes. Los hombres que usan este tipo de tintes en la zona de la barba serían posibles candidatos a desarrollar una dermatitis de contacto alérgica a PPDA.
Existen ciertos factores que hacen más susceptible el desarrollo de una dermatitis de contacto alérgica en la zona de la barba. Por un lado, para mantener un buen resultado cosmético, el tinte capilar se aplica con más frecuencia en el área de la barba que en el cuero cabelludo. Además, el área de la barba es muy amplia y el estrato córneo es más fino que en el cuero cabelludo. Ambos hechos favorecen la penetración de los alérgenos en la piel y la sensibilización a los mismos(1).
Se han descrito en la literatura, otros casos de localizaciones atípicas de eccema de contacto alérgico a PPDA contenida en tintes permanentes aplicados en la zona de las pestañas, con aparición de blefaroconjuntivitis y edema centrofacial(5).
Como alternativa, existen tintes libres de PPDA, pero las sustancias empleadas presentan menor capacidad de tinción y no pierden su potencial sensibilizante. Además, debemos tener en cuenta que la sensibilización a PPDA puede tener reactividad cruzada con otros sensibilizantes usados en la elaboración de los tintes capilares, así como con tintes textiles azo y fármacos como la benzocaína, procaína, sulfonamidas, sulfona, ácido para-aminobenzoico y ácido para-aminosalicílico(4).
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BIBLIOGRAFÍA1. Hsu TS, Davis MD, el-Azhary R, Corbett JF, Gibson LE. Beard dermatitis due to para-phenylenediamine use in Arabic men. J Am Acad Dermatol. 2001;44:867-9.
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5. Verma P, Yadav P. Paraphenylenediamine dye allergic contact dermatitis of mustache región manifesting as prurito nodularis-like lesions. Dermatitis. 2014;25:91-2.
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Fig. 1.
Eccema agudo en pabellones auriculares.
Fig. 2.
Lectura epicutáneas a las 96 horas Níquel ++ y PPDA ++.
AUTORESAnaid Calle Andrino, Antonio Sahuquillo Torralba, Natalia Chaparro Aguilera y Mercedes Rodríguez Serna Servicio de Dermatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia.
INTRODUCCIÓN
El uso de tintes capilares es una práctica llevada a cabo desde la antigüedad que ha aumentado de forma exponencial hasta la actualidad por la mayor preocupación estética de la población. Este incremento en su aplicación junto con la sustitución de los tintes vegetales por los sintéticos con gran poder de sensibilización alérgica, principalmente a base de parafenilendiamina, justifica el creciente número de casos de dermatitis alérgica de contacto por tintes capilares.
Dermatitis de contacto alérgica por parafenilendiamina
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CASO CLÍNICOPresentamos el caso clínico de una mujer de 46 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que fue remitida desde Urgencias por lesiones cutáneas localizadas en pabellones auriculares, nuca y cara lateral del cuello de tres días de evolución. En la exploración física mostraba marcada edematización de ambos pabellones auriculares con placas eritematosas brillantes exudativas (figura 1). En nuca y cuello presentaba pápulas eritematosas y placas con vesículas y costras, así como adenopatías rodaderas reactivas. No tenía afectación del cuero cabelludo, edema facial ni afectación de otras partes del cuerpo. La paciente refería intenso prurito, incluso dolor en las orejas.
Dado el patrón clínico se estableció el diagnóstico de eccema agudo, con la sospecha de eccema de contacto. Acotando la anamnesis, la paciente identificaba la aplicación de un tinte capilar las 48 horas previas a la aparición de las lesiones. Afirmaba que se había teñido el pelo en otras ocasiones y se había hecho alisados sin problemas. Ella misma realizaba el tinte en su domicilio y no usaba ningún otro producto en el lavado (mascarillas, suavizantes…).
Se instauró tratamiento tópico astringente con solución sulfatada y corticoides orales en pauta descendente para aliviar lo más rápido posible la sintomatología de la paciente. Tras la resolución del cuadro, se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar actualizada (2016) del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea y la batería específica de peluquería. En la primera lectura a las 48 horas, mostró positividad a la parafenilendiamina PPDA ++ así como al Níquel ++. En la segunda lectura a las 96 horas, se mantenían ambas reacciones a PPDA y níquel (figura 2) y apareció positividad moderada ++ a la o-Nitro-p-fenilendiamina. Se explicaron los resultados obtenidos a la paciente, entregando las hojas informativas acerca de la PPDA e insistiendo en las medidas de evitación del alérgeno. En cuanto al níquel, la sensibilización tenía una relevancia presente dado que la paciente presentaba una placa de eccema subagudo en la región infraumbilical en contacto con la hebilla metálica del cinturón. En el control clínico posterior, se encontraba libre de lesiones y afirmaba usar un tinte capilar semipermanente libre de PPDA.
DISCUSIÓNLa gran mayoría de los casos de dermatitis de contacto por los tintes capilares son causados por PPDA. Fue introducido en la década de 1880 y ha sido problemático desde entonces, tanto que en 2006, la American Contact Dermatitis Society lo llamó su “alérgeno del año”. Se trata del primer tinte totalmente sintético, cuya estructura química es muy similar a diversas sustancias con las que puede presentar por tanto reactividad cruzada: colorantes textiles (colorantes de anilina o azoicos) o del caucho (isopropil-n-fenil-, ciclohexil- y difenil-parafenilendiaminas), así como derivados del ácido para-aminobenzoico (PABA), usado como protector solar, fármacos como las sulfonamidas y los anestésicos locales como la benzocaína. Esta reacción cruzada también se produce con otros tintes capilares permanentes y semipermanentes como tolueno-2,5-diamina, 2-nitro-p-fenilendiamina y resorcinol, cuya sensibilización independiente a la PPDA ocurre muy raramente.
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso clínico de una paciente que debutó con eccema agudo localizado en pabellones auriculares, nuca y caras laterales del cuerpo a los dos días de haberse teñido el pelo. Por el patrón de distribución de las lesiones y el antecedente del tinte capilar, la sospecha clínica fue de eccema de contacto alérgico por PPDA que se confirmó con pruebas epicutáneas. En la lectura de las 96 horas, mostraron positividad ++ a PPDA, o-nitro-PPDA y níquel. Se recomendó el uso de tintes libres de PPDA y la paciente se mantuvo libre de lesiones.
Además del impacto que representa en la salud pública como alérgeno presente en tintes capilares, es creciente el número de casos de dermatitis de contacto por tatuajes temporales de henna a los que se añade PPDA para potenciar el color y aumentar su tiempo de fijación.
Clínicamente la dermatitis de contacto por PPDA tras uso de tintes capilares se presenta con dos patrones fundamentales: edema y eritema facial con importante angioedema palpebral y labial con o sin afectación del cuero cabelludo y, un segundo patrón descrito como “patrón en goteo o aclarado”, cuando aparecen lesiones eccemtosas predominantemente en la zona periférica de la cara (regiones preauricular, submentoniana y mandiular) y cuello. La afectación única del cuero cabelludo es poco frecuente dado el mayor grosor dermoepidérmico y el mayor número de folículos pilosebáceos, lo cual representa una barrera protectora frente a los alérgenos. Otras formas de presentación descritas en casos aislados son eritema multiforme-like o prúrigo nodular-like.
La regulación del uso de PPDA en la Unión Europea permite su aplicación en forma de tinte capilar a una concentración no mayor del 6%, si bien está prohibida su aplicación directa en la piel; práctica frecuentemente llevada a cabo con los tatuajes temporales de henna “adulterados” con PPDA a mayores concentraciones. Se ha estimado que en Europa la prevalencia de reacciones alérgicas a PPDA por tintes capilares es del 1% mientras que por tatuajes temporales aumenta hasta el 15%. Ello plantea la necesidad de un control más exhaustivo, ya que la exposición a la PPDA en la infancia por un tatuaje de henna se está convirtiendo en la mayor fuente de sensibilización a PPDA y futura causa de dermatitis de contacto por los tintes capilares. Por otro lado, representa un problema de índole ocupacional en las peluqueras.
En lo que respecta a las recomendaciones que se deben hacer a los pacientes con dermatitis de contacto por PPDA que quieran continuar usando tintes capilares, hay que advertir acerca de la reactividad cruzada mencionada entre los tintes. Recientemente se ha publicado un estudio que demuestra la ausente o baja reactividad a 2- metoximetil-p-fenilendiamina en sujetos alérgicos a PPDA, por lo que puede ser una alternativa cosmética.
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BIBLIOGRAFÍA1. Diepgen T, Naldi L, Bruze M, Cazzaniga S, Schuttelaar M, Elsner P et al. Prevalence of Contact Allergy to p-Phenylenediamine in the European General Population. Journal of Investigative Dermatology. 2016;136:409-415.
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5. De Groot A. Side-effects of henna and semi-permanent ‘black henna’ tattoos: a full review. Contact Dermatitis. 2013;69:1-25.
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Fig. 1.
Pruebas epicutáneas positivas con PPD y Diperse orange 3 con lectura a las 96h.
Fig. 2.
Dermatitis de contacto por tintes azoicos dibujando la zona de contacto con el bikini causante.
AUTORESBegoña Navarro Gracia, Eladia Alarcón Gallardo, Elena Botey Faraudo y Anna Cisteró-Bahima Hospital Univesitario Dexeus. Grupo Quiron. Barcelona.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto por textiles se produce principalmente por alergia a los tintes y a los productos de acabado, utilizados para mejorar el tacto y evitar arrugas. Entre estos productos destacan las resinas de formaldehido y los tintes dispersos o plastosolubles.
Las lesiones se localizan habitualmente en las zonas de mayor contacto con la piel como las caras laterales del cuello, los bordes axilares, la cintura, la cara interna de antebrazos y anterior de codos. Sin embargo, predominan en la cara interna de muslos, las regiones poplíteas y el dorso de los pies cuando se trata de prendas como pantalones y medias.
Dermatitis alérgica de contacto por textiles
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CASO CLÍNICOSe trata de una mujer de 32 años, sin antecedentes médicos de interés ni historia alergológica previa, que es remitida a nuestra consulta para valoración de erupción eritematosa, intensamente pruriginosa, localizada en la zona de contacto con un bañador recientemente adquirido de color naranja. La paciente describe que las lesiones comenzaron horas después de haberse bañado en el mar con el bikini. Durante la consulta, negó haber utilizado protección solar ni presentar problemas previos con otros bañadores.
En la exploración física se apreciaba dermatitis pruriginosa que dibujaba la zona de contacto con el bikini. Se le recomendó tratamiento con antihistamínicos orales y corticoides tópicos; y el cuadro se resolvió en varios días con descamación residual de la zona.
Pasadas unas semanas, es realizaron pruebas epicutáneas, mediante técnica de parche, con la batería estándar española (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC)) y con la batería textil. Las pruebas confirmaron alergia de contacto por colorantes textiles, evidenciando una positividad cutánea a las 48 y 96h, con PPD (++) y Disperse Orange3 (DO3) 1% (++).
DISCUSIÓNLos colorantes textiles se han clasificado por su aplicación sobre el material textil, en tintes no dispersos, utilizados sobre fibras naturales (lana, algodón y lino); y tintes dispersos, utilizados sobre fibras sintéticas (poliéster, acetato y nylon, o mezclas).
Los tintes dispersos o plastosolubles constituyen una de las causas más frecuente de alergia de contacto relacionado con textiles y se caracterizan por no ser solubles en agua mientras que sí lo son en ciertos plásticos.
Adicionalmente, estos colorantes destacan por no fijarse químicamente sobre las fibras, por lo que sus pequeñas moléculas liófilas pueden migrar a la piel de la persona que viste la prenda. Esta circunstancia puede verse potenciada por la exposición al agua o al sudor y podría explicar la dermatitis de la paciente después del baño.
La paciente presentó pruebas cutáneas positivas con PPD (p-fenilendiamina) y Disperse Orange 3, revelando una alergia de contacto a colorantes textiles azoicos, los más utilizados dentro de los tintes dispersos (aproximadamente el 60%) debido a su bajo coste, fácil aplicación y posibilidad de conseguir amplia variedad de tonos(1).
Desde el punto de vista alergológico, se han descrito patrones de reactividad cruzada entre algunos tintes azoicos y PPD(2). Observándose reactividad simultánea a la p-fenilendiamina en el 61,1% de los pacientes alérgicos a los tintes dispersos(3). La explicación puede ser que los tintes puedan ser metabolizados en la piel por bacterias comensales, y dar lugar a metabolitos que puedan reaccionar de forma cruzada con PPD(4,5).
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CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de dermatitis de contacto por textiles, donde los colorantes azoicos utilizados para teñir las fibras de la prenda de baño, fueron los causantes de la reacción. Evitar la exposición a estos tintes es la clave para que los pacientes no presenten nuevos episodios en el futuro, pero a pesar de la legislación europea, las etiquetas de ropa no tienen declaración sobre tintes textiles. Por lo tanto, el consejo común para pacientes alérgicos a tintes dispersos podría ser evitar el contacto con prendas de vestir sintéticas, independientemente del color, ya que éste puede obtenerse por la mezcla de varios, de modo que incluso los colores claros pueden contener tintes azoicos.
Especialmente se ha descrito la reactividad cruzada entre PPD y Disperse Orange 3(5). A la vista de los resultados de las pruebas, se reinterrogó a la paciente sobre problemas previos con otros tintes y reconoció un episodio anterior de dermatitis provocado por un tatuaje de henna, lo que podría explicar la sensibilización primaria.
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AUTOR PRINCIPALBerta Pérez Tato Hospital Universitario de Móstoles.
AUTORES Silvia Marinero Escobedo, Isabel Polimón Olabarrieta y Concepción Lamoneda HerrerínHospital Universitario de Móstoles.
INTRODUCCIÓN
Entre los efectos secundarios por Solaraze gel® (diclofenaco 3% en gel) se encuentran el prurito, parestesias, dermatitis y fotodermatitis de contacto(1).Se estima una incidencia de dermatitis alérgica de contacto del 2%. Se han descrito como responsables de dicha sensibilización al diclofenaco(2), alcohol bencílico y el polietilenglicol metil éter 350(3), componentes del Solaraze gel®.Presentamos dos casos de dermatitis alérgica de contacto por diclofenaco contenido en Solaraze gel®.
Dermatitis alérgica de contacto por Solaraze gel®
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Fig. A. Caso clínico 1: eritema, descamación y costras amarillentas en mejilla y región preauricular izquierda, frente y edema palpebral.
Fig. B. Caso clínico 1: Eritema y descamación en cuero cabelludo y dorso de antebrazo derecho, correspondiendo a la zona de apoyo de la frente por la noche.
Fig. C. Caso clínico 2: Resultados de epicutáneas a las 96 horas. Diclofenaco sódico 5% y Solaraze gel® reacciones positivas (++) tanto en la zona no irradiada (izquierda) como en la irradiada (derecho).
A B
C
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CASO CLÍNICO
Caso 1
Varón de 56 años con queratosis actínicas en cuero cabelludo, frente y región preauricular, que tras dos semanas de aplicación de Solaraze gel®, presenta eritema, vesiculación e intenso prurito en lugares de aplicación, párpados, mejillas, y en el dorso de antebrazo derecho, coincidiendo con el apoyo de su frente mientras dormía.
A la exploración física cuando acude a la consulta, se observa eritema en mejillas, frente, párpados, cuero cabelludo y dorso de antebrazo derecho con descamación y costras amarillentas, en region preauricular y edema palpebral (figura 1A y 1B). Se suspende el tratamiento, y las lesiones remiten con aceponato de metilprednisolona en 10 días.
Caso 2
Varón de 70 años que pautamos con Solaraze gel®, por queratosis actínicas en frente y cuero cabelludo, que refiere en su revisión, haber presentado 4 semanas después del inicio del tratamiento erupción pruriginosa en zonas de aplicación por lo que suspendió el tratamiento durante el verano, y comenzó a reaplicarlo en Septiembre, con erupción más intensa a los 3 días con vesiculación y quemazón que remitieron después de 10 días después de haber suspendido el tratamiento.
Se realizan pruebas epicutáneas en ambos casos, con la serie de antiinflamatorios no esteroideos (AllergEAZE®), Solaraze gel®, alcohol bencílico 1% y polietilenglicol 400 100% (de batería de cosméticos AllergEAZE®). Un fotoparche adicional fue realizado en paralelo con las mismas sustancias a la misma concentración, irradiando dicha área con 10 J/cm UVA a las 48h.
A las 96 h las pruebas epicutáneas resultaron positivas, en ambos casos, a Solaraze gel® (++) y a diclofenaco sódico 5% (++), en zonas irradiadas y no irradiadas (figura 1c). Se efectuaron 10 controles con Solaraze gel® que fueron negativos.
DISCUSIÓNEl diclofenaco, además de su prescripción oral, se utiliza de forma tópica en gel como analgésico en enfermedades osteomusculares, como colirio para conjuntivitis alérgicas, y, en el campo de la dermatología, para el tratamiento de queratosis actínicas. Pertenece, junto a la indometacina, aceclofenaco y ketorolaco, al grupo de los derivados del ácido acético (tabla 1).
A pesar de que la sensibilización a más de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) es infrecuente, se han descrito casos de reactividad cruzada entre derivados del ácido acético estructuralmente similares, como son el diclofenaco y el aceclofenaco(4), ambos pertenecientes al subgrupo de los derivados del ácido arilacético, y entre el diclofenaco y la indometacina(5), este último derivado del ácido indolacético (tabla 1). La sensibilización a AINES de diferente grupo químico se debería interpretar como cosensibilización.
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CONCLUSIÓN
Ante una reacción eccematosa por Solaraze gel®, conviene descartar sensibilización a diclofenaco, por su amplio uso en otras patologías tanto en forma oral como tópica.
En los pacientes con sensibilización a diclofenaco hay que advertir del riesgo de dermatitis de contacto sistémica 2ª a su administración oral.
Grupo Químico Fármaco
Derivados ácido salicílico
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Salicilato sódico
Diflunisal
Sulfasalazina
Derivados del ácido paraaminofenol
Acetaminofeno(paracetamol)
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Ketoprofeno
Derivados del ácido acético:
-Derivados del ácido arilacético
-Derivados del ácido indolacético
Diclofenaco
Aceclofenaco
Ketorolaco
Indometacina
Sulindaco
Derivados del ácido enólicoPirazolonas
Oxicams
Derivados del ácido fenámico o antranílico
Mefenámico
Meclofenamico
Inhibidores de la Cox-2 Celecoxib
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BIBLIOGRAFÍA1. Kowalzick L, Ziegler H. Photoallergic contact dermatitis from topical diclofenac in Solaraze gel. Contact Dermatitis 2006; 54: 348–9.
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Fig. 1.
Lesiones eritemato- descamativas parcheadas localizadas en cara interna de muslos, piernas y flexuras genianas.
Fig. 2.
Lectura a las 96 horas. Disperse Blue 106 +, Pantalón del paciente +. Resto, negativo.
AUTORESBegoña Sánchez Albisua, Cristina Eguren Michelena, Elena Conde Montero y Pablo De la Cueva DobaoServicio de Dermatología. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
INTRODUCCIÓN
Aunque no se conoce la incidencia exacta de la dermatitis alérgica de contacto (DAC) por textiles, es probable que sea una entidad infradiagnosticada debido a la ausencia de marcadores fiables en la serie basal.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló un cuadro que diagnosticamos erróneamente como dermatitis atópica y que solo después de dos años y pudimos diagnosticar como eccema alérgico de contacto al colorante textil contenido en su pantalón.
Dermatitis alérgica de contacto a colorante textil Disperse Blue 106 contenido en pantalón
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CASO CLÍNICOPaciente de 66 años, con antecedentes de rinitis estacional ocasional, sin otros datos de atopia. Comercial jubilado. Hacía 6 años había presentado eccema de manos durante unos meses, pero no recordaba haber tenido dermatitis en otras ocasiones.
Consultaba por lesiones de un mes de evolución, no muy pruriginosas y con escozor, que se iniciaron en zona interna de rodilla izquierda y se habían extendido a cara interna de muslos, piernas y flexuras genianas (figura 1).
Las lesiones se interpretaron como de eccema atópico- xerodérmico y tras ser tratado con corticoides tópicos y cuidados de la piel, se resolvieron completamente en un par de semanas.
Dos años después volvió a consultar por lesiones similares. Habían aparecido en ese tiempo 3-4 veces y se habían resuelto con el mismo tratamiento de la primera vez. Tenía también lesiones tenues en párpados y mejillas.
Dado que el eccema cursaba en brotes autolimitados, consideramos imprescindible realizar pruebas epicutáneas para descartar DAC.
Se realizó biopsia cutánea, que se informó como dermatitis espongiótica sugestiva de eccema. La analítica, incluida IgE, fue normal.
Se realizaron pruebas epicutáneas con True Test® y productos propios aportados por el paciente, que incluían sus cosméticos y un pantalón chino azul que observaba haber usado en ese episodio y también en los anteriores. En la etiqueta figuraba su composición: 66% algodón, 32% poliéster, 2% elastano. Se recortó un cuadrado de 1 cm, se mojó con agua y se aplicó tal cual.
En la lectura a las 48 y 96 horas se evidenció positividad solo a Disperse Blue 106 (+) y a la muestra del pantalón del paciente (+) (figura 2).
Fue diagnosticado de eccema alérgico de contacto a Disperse Blue 106 contenido en su pantalón. Las lesiones de la cara se interpretaron como dermatitis atópica o eccema de contacto.
Se recomendó al paciente evitar el uso de prendas sintéticas, incluida ropa de cama, especialmente de colores que pudieran contener el azul.
Después de dos años no ha vuelto a presentar lesiones.
DISCUSIÓNLa dermatitis alérgica de contacto a tejidos, excepto en el caso de las gomas, no está producida habitualmente por las mismas fibras integrantes del mismo, ya sean naturales (como algodón, lino, seda o lana) o artificiales (como poliéster, acrílico, elastómero o nylon).
Muchos pacientes piensan que sus dermatitis se deben a los detergentes o suavizantes usados en su lavado. Aunque estos productos pueden producir irritación, solo en raras ocasiones producen eccema alérgico.
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CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de DAC a Disperse Blue 106 contenido en el pantalón del paciente. Dado que la localización de las lesiones de DAC a tintes coincide en muchos casos con la de la dermatitis atópica, es importante tener un alto grado de sospecha para diagnosticarlas. La inclusión de Disperse Blue 106 en el True Test® es de gran ayuda. Es probable que en el futuro las baterías basales se completen con parches que incluyan varios colorantes Disperse que nos ayuden más en el diagnóstico.
También es frecuente el picor producido por irritación por fibras de la lana o fibras sintéticas, especialmente en atópicos.
La verdadera alergia está causada principalmente por tintes o por resinas finalizadoras derivadas de formaldehído. Y con menos frecuencia, por componentes de gomas (principalmente antioxidantes o aceleradores) o por pegamentos o accesorios metálicos.
La dermatitis alérgica a tintes está producida en su mayoría por tintes Disperse. Estos son azo o antraquinonas, utilizados para teñir tejidos sintéticos, especialmente poliésteres. No se emplean en fibras naturales.
Los tintes Disperse más implicados en DAC son Disperse Blue 35, 106 y 124, Disperse Red 1 y 17, Disperse Orange 1 y 3 y Disperse Yellow 3.
La clínica de DAC a tintes es habitualmente la de un eccema, más frecuentemente seco que vesiculoso. Pero se han descrito otras formas más atípicas, como prurito generalizado, dermatitis urticarial, dermatitis liquenoide, eccema – prúrigo, dermatitis purpúrica, pseudolinfoma o eritrodermia. Afecta a las zonas de contacto con el tejido, sobre todo las de mayor fricción: pliegues axilares, muñecas, cara interna de brazos y muslos, nalgas, fosas poplíteas, espalda y en ocasiones dorso de manos, en pacientes que guardan las manos en los bolsillos.
El diagnóstico del DAC a tejidos requiere una buena historia clínica y un alto nivel de sospecha, ya que no hay suficientes marcadores en la serie basal.
Actualmente el Disperse Blue 106 está incluido en el True Test®. Una parafenilendiamina positiva nos puede orientar, pero es negativa en más del 30% de las sensibilizaciones a colorantes Disperse, y prácticamente en todos los casos de alergia a Disperse Blue 106 ó 124.
El Grupo Internacional para la Investigación de Dermatitis de Contacto ha aconsejado la inclusión de un marcador que incluye ocho tintes Disperse en las series basales.
A los pacientes sensibilizados a tintes Disperse hay que aconsejarles el uso de tejidos naturales en contacto con la piel, evitando los sintéticos, especialmente de colores oscuros.
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BIBLIOGRAFÍA1. Isaksson M; Ale I; Andersen KE; Diepgen T; Goh CL; Goossens R A; Jerajani H; Maibach HI; Sasseville D; Bruze M. Patch testing to a textile dye mix by the international contact dermatitis research group.Dermatitis 201. 26:170-6.
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Fig. 1.
Lesiones en hueco antecubital derecho.
Fig. 2.
Batería de corticoides. Lectura a las 48 horas (A). Lectura retardada a la semana (B).
AUTORESCristina Vázquez Rodríguez, Nuria Pérez Robayna, María Arteaga Henríquez y Vania Lukoviek Araya Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Canarias.
INTRODUCCIÓN
Los corticoides son fármacos muy utilizados en dermatología, sobre todo por vía tópica, debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras. Pero, paradójicamente, se pueden comportar también como alérgenos, dando lugar sobre todo a reacciones de hipersensibilidad retardada (aunque en casos excepcionales también pueden producir reacciones de hipersensibilidad inmediata 0.1% - 0.3%). La prevalencia de dermatitis alérgica de contacto (DAC) a corticoides varía entre un 0.2% - 5%, siendo su vía de sensibilización más frecuente la aplicación cutánea directa.
Dermatitis alérgica de contacto secundaria a corticoides
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CASO CLÍNICOMujer de 23 años, estudiante universitaria, con antecedentes personales de dermatitis atópica desde la infancia, alergia a ácaros, polen y epitelios animales.
Acude remitida a la consulta de dermatología por presentar lesiones cutáneas en huecos antecubitales y muñecas.
En la anamnesis dirigida cuenta que las lesiones le aparecieron tras utilizar varias cremas de corticoides tópicos durante un brote de dermatitis atópica que se resolvieron al cambiar a betametasona valerato en crema.
En el momento de la exploración ya no presenta lesiones, pero muestra fotografías con lesiones eritematosas en huecos antecubitales y muñecas (fig.1).
Con la sospecha de DAC a corticoides, se decide realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) de 2012 (TRUE TEST® y complementarios) y la batería de corticoides de MartiTor®. Sin embargo, los productos propios no se pudieron parchear debido a la no disponibilidad de los mismos, sí se pudo colocar el corticoide que utilizó en último lugar, aunque no era el sospechoso del cuadro.
Se realizaron lecturas a las 48 horas, 96 horas y la lectura retardada a la semana (fig. 2), siendo positivos en las tres el níquel (++) y el tiomersal (++), a los que se le dio una relevancia pasada, además de la budesonida (+++) y la hidrocortisona-17-butirato (++), que fueron positivos en ambas baterías y se les dio una relevancia presente. El resto de alérgenos, incluyendo el corticoide tópico que empleó en último lugar (betametasona valerato) fueron negativos.
DISCUSIÓNEl primer problema que nos encontramos ante una DAC a corticoides es su diagnóstico, ya que en muchas ocasiones es difícil de reconocer clínicamente. Su principal manifestación clínica es un eccema crónico, pero también debemos sospecharla en un eccema que no mejora tras el tratamiento con corticoides o que empeora tras el uso de los mismos, cuando la erupción es más intensa en bordes y, aunque es poco frecuente, en exposición ocupacional.
Los corticoides comparten una estructura básica, el anillo de ciclopentano perhidrofenantreno. Esta similitud molecular hace que sean frecuentes las reacciones cruzadas entre ellos, dificultando así el estudio.
Para evitar estos problemas se tiende a clasificar los corticoides en grupos, siendo la más reciente la clasificación de Baeck, que divide a los corticoides en tres grupos (1, 2 y 3) y a los pacientes en dos perfiles.
En esta clasificación, los corticoides del grupo 1 son los de mayor poder sensibilizante, siendo los pertenecientes al grupo 3 los menos alergénicos y los que menos reacciones cruzadas producen.
Además, los pacientes se dividen en dos perfiles. Los pacientes del perfil 1 reaccionarían contra elementos de un único grupo, y los del perfil 2 contra corticoides de varios grupos, reconociendo la estructura básica de estas sustancias.
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CONCLUSIÓN
Presentamos un caso clínico de una paciente con DAC secundaria al uso de corticoides tópicos, sospechándola inicialmente por la relación temporal tras el empleo de los mismos.
Además, destacar que nuestra paciente habría sido correctamente diagnosticada empleando solo el TRUE TEST®, aunque si solo hubiéramos utilizado los alérgenos de la batería estándar de la GEIDAC, no habríamos detectado inicialmente la positividad a hidrocortisona 17 butirato.
Debido a esto, se considera que los pacientes pertenecientes al perfil 2, son los que más riesgo tienen de desarrollar reacciones cutáneas generalizadas tras la administración de corticoides por vía sistémica.
Para el diagnóstico de la DAC a corticoides el gold estándar son las pruebas epicutáneas.
En la batería estándar del GEIDAC de 2012 (y también en la más reciente de 2016), están presentes el tixocortol pivalato y la budesonida, ambos pertenecientes al grupo 1 según la clasificación de Baeck. Y si utilizamos el TRUE TEST® y los complementarios obtenemos otro marcador del grupo 1, que sería la hidrocortisona 17 butirato. Pero seguiríamos teniendo solo representantes del grupo 1, que, aunque se considera adecuado para el screening detectando la gran mayoría de casos, podrían perderse pacientes positivos solo a corticoides del grupo 2 y 3.
Al añadir al estudio la batería específica de corticoides (MartiTor®) obtendríamos representantes de los 3 grupos, por lo que, además de en pacientes con screening positivo, deberíamos utilizarla si hay una alta sospecha de dermatitis alérgica de contacto a corticoides aunque la batería estándar haya sido negativa. También debemos parchear los productos propios del paciente siempre que sea posible.
Además, a la hora de la lectura de las pruebas epicutáneas con corticoides, debemos tener en cuenta la reacción tipo donut o efecto borde, que puede aparecer en la lectura temprana, que consiste en que solo hay reacción en los bordes del parche, probablemente por el efecto antiinflamatorio del corticoide. Esto se soluciona realizando la lectura tardía a los 7 días.
A la hora del manejo de estos pacientes, se recomienda en los pertenecientes al perfil 1 evitar todos los corticoides del grupo al que están sensibilizados y en pacientes del perfil 2 se puede recomendar el uso de inhibidores de la calcineurina, dejando los corticoides para situaciones de urgencia.
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5. Baeck M, Goossens A. Immediate and delayed allergic hypersensitivity to corticosteroids: Practical guidelines. Contact Dermatitis. 2011;66:38-45.
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Fig. 1.
Pulpitis afectando a los 3 primeros dedos de mano derecha y 1er dedo de mano izquierda.
Fig. 2.
Pruebas epicutáneas (baterías estándar de GEIDAC y batería de acrilatos), lectura a las 96h: positividad frente a la mayoría de componentes de la batería de acrilatos.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones eccematosas crónicas en los pulpejos de las manos pueden ocasionar importantes molestias, como dolor y alteración de la sensibilidad en ese territorio, y limitación de las actividades manuales. Su presencia en determinados grupos profesionales, que manipulan manualmente sustancias potencialmente sensibilizantes, bien merece un estudio de investigación para descartar o descubrir un posible contactante asociado.
Pulpitis alérgica de contacto en una esteticista profesional
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AUTOR PRINCIPALDiana Santiago Sánchez-Mateos Servicio de Dermatología de la Fundación Jiménez Díaz.
AUTORES Felipe Heras Mendaza, Laura Moya Alonso y Luis Requena CaballeroServicio de Dermatología de la Fundación Jiménez Díaz.
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CASO CLÍNICOMujer de 23 años sin antecedentes personales ni familiares de atopia, esteticista especializada desde hace 2 años en el embellecimiento de las uñas con diversas técnicas (uñas esculpidas, uñas de gel, aplicación de esmaltes semipermanentes de duración prolongada). Consulta por brotes recurrentes en los últimos 6 meses de lesiones eritematodescamativas con erosiones y grietas dolorosas localizadas en pulpejos de los dedos de las manos, que suelen mejorar con corticoides tópicos pero reaparecen rápidamente al suspender su aplicación y a pesar de usar guantes de algodón y nitrilo como medidas de protección.
A la exploración presenta descamación y fisuración en pulpejos de los primeros tres dedos de mano derecha y de primer dedo de mano izquierda (figura 1).
Ante la sospecha de una posible dermatitis alérgica de contacto por acrilatos, dado el contexto profesional de la paciente, realizamos estudio con pruebas epicutáneas incluyendo la batería estándar del GEIDAC (True test® y Martí Tor®) y la batería de acrilatos (Chemotechnique Diagnostics®).
En la lectura de las pruebas epicutáneas a las 48h y 96h, encontramos positividad para tiomersal en la batería estándar, y una llamativa positividad intensa para múltiples alérgenos contenidos en la batería de acrilatos (figura 2): metilmetacrilato (++), butilmetacrilato (++), 2 hidroxietilmetacrilato (+++), hidroxipropilmetacrilato (+++), etilenglicoldimetacrilato (+++), trietilenglicoldimetacrilato (++), 1,4 butanedioldimetacrilato (++), uretanodimetacrilato (++), BIS GMA (++), 1,6 hexanediol diacrilato (++), tetrahidrofulfurilmetacrilato (++), tetraetileneglicoldimetacrilato (+), butanediol diacrilato (++), trietilenglicol diacrilato (+).
En la composición de los productos que la paciente utilizaba para las técnicas de estética de uñas pudimos encontrar sustancias tales como tetrahidrofurfurilmetacrilato, metacrilato, bis HEMA, copolimeros de acrilato, bis gliceril metacrilato, hidroxipropilmetacrilato.
Consideramos pues, por la relación temporal entre la práctica de la técnica y la aparición de las lesiones y la presencia de acrilatos en los productos manipulados, que la positividad a varias sustancias de la batería de acrilatos testada resulta tener una relevancia presente en el cuadro de la paciente.
Al tratarse de una pulpitis alérgica de contacto por sensibilización a acrilatos, aconsejamos evitación de los alérgenos, advirtiendo que la protección frente a ellos es complicada aunque posible gracias los guantes 4H o de tela alumínica, y recomendando intentar técnicas alternativas a la realización de uñas acrílicas.
DISCUSIÓNLos acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular con capacidad para la polimerización, ampliamente utilizados en la industria desde su introducción en los años 30 del siglo XX, también presentes en otros muchos ámbitos como la medicina, la odontología y el medio doméstico.
La dermatitis de contacto por compuestos acrílicos se describió en los años cuarenta del siglo XX, y décadas después se han publicado otras manifestaciones por hipersensibilidad a estas sustancias tales como rinoconjuntivitis, asma y urticaria de contacto.
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Los profesionales más afectados por la sensibilización a acrilatos son los dentistas y protésicos dentales, con una prevalencia entre el 5-10%, sin embargo, la prevalencia de sensibilización en otros grupos profesionales como la industria dedicada al recubrimiento y pintura, la imprenta, la industria de fibra de vidrio y las esteticistas profesionales, así como en usuarios, es desconocida.
En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de dermatitis alérgica de contacto por acrilatos en relación con la tendencia en auge de diversas técnicas decorativas de las uñas, que afecta fundamentalmente a esteticistas profesionales que manipulan los compuestos, pero también puede afectar a las usuarias.
Para realizar las uñas acrílicas esculpidas, se aplica una capa de imprimación compuesta por un monómero acrílico (etilmetacrilato o isobutilmetacrilato), que actúa como adhesivo de doble capa, y luego se aplica la mezcla de polímero acrílico en polvo (que puede contener monómeros de metilmetacrilato y etilmetacrilato) junto con el catalizador N, N-dimetil-p-toluidina (DMPT) que se va moldeando sobre la uña.
Las uñas de gel consisten en aplicar sobre la uña una base acrílica o de cianoacrilato, de consistencia líquida, que polimeriza y se endurece con luz UV o luz visible.
La sensibilización por contacto con los monómeros acrílicos (contenidos en el adhesivo, en el polímero en polvo, y presentes en el producto final como resultado de una polimerización incompleta) puede ocurrir desde meses hasta años después de su utilización, por manipulación de los productos, pero también por la presencia de dichas sustancias en el ambiente de trabajo (limas y otros utensilios para el moldeado de las uñas, mesas de trabajo) incluso por mecanismo aerotransportado.
Las esteticistas profesionales afectadas suelen presentar lesiones de eccema subagudo o crónico localizadas en los pulpejos de los tres primeros dedos de la mano no dominante (sujeta la uña de la clienta), y en los pulpejos de los tres primeros dedos de la mano dominante (sujeta el pincel). Refieren prurito, parestesias y dolor si hay fisuración. Se pueden observar también lesiones en otras localizaciones, como en la región dorsal lateral de las manos (apoyan sobre la mesa de trabajo), y lesiones a distancia por manotransporte o aerotransporte. Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes son fotodermatitis de contacto, urticaria de contacto, erupciones psoriasiformes palmoplantares o dermatitis liquenoide de las manos. Se han descrito también angioedema, rinoconjuntivitis y asma, por mecanismo aerotransportado.
En el caso de las usuarias, el cuadro puede iniciarse con picor en la base de la uña, seguido de paroniquia, dolor ungueal y parestesias. La uña puede sufrir alteraciones en su aspecto tales como engrosamiento y onicolisis de la base; adelgazamiento, grietas y alteraciones en la coloración de la lámina, que tardan varios meses en recuperarse. Pueden aparecer lesiones eccematosas a distancia en cara y párpados por manotransporte.
Como medidas de prevención, la educación de las esteticistas profesionales en cuanto al conocimiento de las sustancias que manipulan en las técnicas que realizan y su capacidad sensibilizante es tan importante como una protección adecuada para evitar dicha sensibilización. Deberían utilizar mascarilla y guantes 4H (Safety, A/S, Dinamarca), pues los guantes de otros materiales como látex, vinilo, nitrilo, polietileno, no protegen frente a los acrilatos. La rigidez de los guantes 4H puede dificultar el moldeado de las uñas, como técnica alternativa de protección se podrían recortar dediles a partir de los guantes originales y aplicar un segundo guante más flexible por encima.
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CONCLUSIÓN
El reciente aumento en la incidencia de dermatitis alérgica de contacto por acrilatos se ha relacionado con la amplia difusión de diversas técnicas decorativas de las uñas que consisten en la aplicación de productos que contienen acrilatos.
Las esteticistas profesionales que manipulan dichos productos al realizar esas técnicas pueden sensibilizarse si no realizan una adecuada protección, siendo la afectación de los pulpejos de los dedos de las manos la principal manifestación para sospechar una dermatitis alérgica de contacto relacionada con su actividad laboral. Una anamnesis dirigida, el estudio con pruebas epicutáneas y la relevancia de dichas pruebas, son útiles para esclarecer el caso.
Las reacciones positivas a varias sustancias contenidas en la batería de acrilatos pueden explicarse por reacción cruzada. Una vez desarrollada la sensibilización a los acrilatos, la protección frente a ellos es posible aunque difícil, por lo que se aconseja la evitación.
BIBLIOGRAFÍA1. E. Roche, J. De La Cuadra, V. Alegre. Sensibilización a acrilatos por uñas artificiales acrílicas. Revisión de 15 casos. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:788-94.
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5. Tosti A, Rapachiale B, Piraccini BM, Perluso AM. Occupational airborne contact dermatitis due to ethylene glicol dimethacrylate. Contact Dermatitis 1991;24:152-3.
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Fig. 1.
Placa eritematodescamativa en el sitio de aplicación de parche de buprenorfina.
Fig. 2.
Resultado de pruebas epicutáneas: Positivo para parche porción buprenorfina.
INTRODUCCIÓN
Los sistemas terapéuticos transdérmicos (STT) constituyen una herramienta terapéutica, actualmente empleada de forma habitual para el tratamiento de varias patologías, que permite la administración sistémica de medicamentos a través de la piel. Su utilización en la práctica clínica está en aumento debido a las diversas ventajas que presenta respecto a la administración por vía oral: liberación continua y sostenida del principio activo que evita picos plasmáticos, eliminación del efecto de primer paso hepático o mejor cumplimiento terapéutico, entre otros. No obstante, hay que tener en cuenta que los STT pueden dar lugar a reacciones adversas a nivel cutáneo, entre las que se encuentra la dermatitis de contacto, precisando tener una elevada sospecha clínica para su correcta identificación y tratamiento.
Dermatitis alérgica de contacto por buprenorfina transdérmica
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AUTOR PRINCIPALVanesa Fatsini Blanch Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Araba. Vitoria.
AUTORES Ricardo González Pérez, María Isabel Martínez González y Ricardo Soloeta ArechavalaServicio de Dermatología del Hospital Universitario Araba. Vitoria.
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CASO CLÍNICOMujer de 83 años, sin alergias medicamentosas conocidas, derivada a nuestra Unidad para estudio epicutáneo por unas lesiones eccematosas localizadas en la espalda. Como antecedentes personales destacaba una artrosis que le ocasionaba dolor osteomuscular crónico y que se trataba con parches transdérmicos de buprenorfina (Transtec®). Tras 2 años de uso continuado de los parches, con recambio cada 3 días, la paciente empezó a experimentar eritema y prurito en el sitio de aplicación de los parches. Se cambió la marca comercial de parches a (Stada®), tras lo cual persistía la clínica, que fue agravándose con sucesivas aplicaciones. A la exploración física destacaban placas eritematosas induradas con posterior descamación en los sitios de aplicación de los parches, delimitándose las lesiones a la forma y contornos de los parches (fig.1).
Se instauró tratamiento por vía tópica con metilprednisolona, presentando la paciente buena respuesta al tratamiento con resolución de las lesiones, pero con aparición de nuevas lesiones en los nuevos sitios de aplicación posterior de los parches.
Ante la sospecha clínica de dermatitis de contacto, se inició estudio para distinguir entre una posible dermatitis de contacto de tipo alérgica o irritativa. Se realizaron pruebas epicutáneas con batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y con los propios parches transdérmicos de buprenorfina de las dos marcas que habían sido empleadas por la paciente.
Se testó tanto la parte central de los parches, donde se encuentra el principio activo, como la parte periférica de los parches, que solamente contiene adhesivo. A las 96 horas se observó positividad con las partes del parche con buprenorfina de ambas marcas comerciales y negatividad con las partes del parche que solamente contenían adhesivo (fig. 2). Además, también se evidenció positividad a níquel, oro y parafenilendiamina, siendo estas últimas positividades no relevantes clínicamente para el proceso estudiado.
Se suspendió el uso de parches transdérmicos de buprenorfina y se inició tratamiento vía oral con Tramadol 37,5 mg / Paracetamol 325 mg con buena respuesta y tolerancia. Tras la suspensión de los parches, la paciente no ha vuelto a presentar lesiones y ha permanecido asintomática desde el punto de vista cutáneo hasta la actualidad.
DISCUSIÓNLa buprenorfina es un analgésico opioide ampliamente utilizado para el tratamiento del dolor, administrado tanto por vía parenteral, sublingual como transdérmica. La buprenorfina es un derivado de la tebaína, químicamente similar a la codeína y la morfina.
La administración de buprenorfina por vía transdérmica, a través de STT, es generalmente bien tolerada. Sin embargo, existe la posibilidad de aparición de dermatitis de contacto, tanto irritativa como alérgica, en el lugar de aplicación de los parches. La dermatitis de contacto irritativa es la más frecuente, siendo rara la dermatitis de contacto alérgica, cuyo diagnóstico requiere la realización de pruebas epicutáneas. Si bien son pocos los casos descritos hasta la fecha de dermatitis de contacto alérgica a buprenorfina transdérmica, se sospecha que pueda ser más
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CONCLUSIÓN
El uso de fármacos por vía transdérmica constituye una herramienta muy útil en la práctica clínica diaria. No obstante, es importante tener en cuenta la posibilidad de desarrollo de una dermatitis alérgica de contacto y de manera excepcional una dermatitis de contacto sistémica, como potenciales efectos secundarios de esta vía de administración. En los casos de dermatitis alérgica de contacto por buprenorfina en parches transdérmicos, el fentanilo en STT o el tramadol oral parecen alternativas seguras. Para el diagnóstico correcto de estos pacientes resultan esenciales las pruebas epicutáneas, que deben contemplar la colocación de los parches transdérmicos propios.
común de lo considerado. De los casos publicados, la mayoría han presentado afectación del lugar de aplicación de los parches, aunque hay también dos casos de eccema generalizado(1).
Para el manejo clínico de estos pacientes con dermatitis de contacto a buprenorfina resulta esencial conocer cuáles son las opciones terapéuticas para remplazar el fármaco. En este sentido, se considera que los pacientes sensibilizados a fármacos a través de STT pueden tolerar ese mismo fármaco cuando se administra por vía oral. De hecho, se han publicado casos de tolerancia a buprenorfina oral a dosis moderadas-altas en pacientes sensibilizados a ese fármaco con el uso de STT(2). Sin embargo, hay que ser extremadamente cauteloso al llevar a cabo esa práctica y a ser posible debería de considerarse un cambio de principio activo. Por otro lado se debe tener en cuenta que se han descrito casos de reacción cruzada en pruebas epicutáneas entre codeína, morfina y heroína(2), probablemente debido a su parecida estructura química; pero no con opioides químicamente no relacionados como fentanilo(2). De hecho, según la literatura, la alternativa terapéutica preferida para reemplazar el STT en caso de dermatitis de contacto a la buprenorfina sería el fentanilo.
Otra cuestión controvertida hace referencia al riesgo de desarrollar una dermatitis de contacto sistémica en estos pacientes en caso de la administración sistémica de la propia buprenorfina u otros opiáceos. Aunque esta circunstancia es excepcional, debería de tenerse en cuenta(3). En la revisión bibliográfica realizada sólo hemos encontrado un caso dermatitis de contacto sistémica tras la exposición a tramadol oral en un paciente sensibilizado a buprenorfina a través del STT(4). En la mayoría de los casos publicados, se reemplazó la buprenorfina por fentanilo transdérmico o tramadol oral, sin desencadenarse una dermatitis de contacto sistémica(1,2,3,5). En nuestra paciente se sustituyó el STT por tramadol oral sin evidenciarse reacciones adversas.
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BIBLIOGRAFÍA1. Vander Hulst K, Parera Amer E, Jacobs C, Dewulf V, Baeck M, Pujol Vallverdu RM, Gimenez-Arnau A, Tennstedt D, Goossens A. Allergic contact dermatitis from transdermal buprenorphine. Contact Dermatitis 2008;59:366–9.
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Fig. 1.
Placa eccematosa a las 24 horas de instaurar tratamiento con fomentos de suero fisiológico. Persiste el eritema y edema, con menor grado de vesiculación.
Fig. 2.
Observamos una placa de morfología arciforme con ocasional formación de vesiculo-pústulas en la región que coincidía con el apoyo de la cara flexural del brazo.
AUTORESVíctor González Delgado, Pilar Cordero Romero, Catalina Torres Sánchez y Ángeles Revert FernándezHospital Clínico Universitario de Valencia.
INTRODUCCIÓN
El “Signo del beso” es un hallazgo relativamente infrecuente en las dermatitis de contacto, y cuando aparece suele estar relacionado con la alergia a la tinta negra de “henna”.
Un eccema especular20
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CASO CLÍNICOVarón de 61 años que acude a urgencias por presentar una lesión en el pliegue cubital del brazo derecho de varios días de evolución, muy pruriginosa. El cuadro consistía en una placa eritematoedematosa, con múltiples vesículas y exudación abundante. [figura 1] Como antecedente refiere que tras una quemadura con aceite, acudió a su centro de Atención Primaria, donde lo curaron con Furacin® (Nitrofurazona), y al cabo de 48-72 horas comenzó la clínica actual.
Refería cuadros previos similares más leves tras quemaduras tratadas con el mismo producto.
Además el paciente refiere que en flanco derecho también tenía lesiones. Observamos una placa eccematosa con formación de algunas pústulas. [figura 2] Las lesiones coincidían con la zona de apoyo, y reinterrogando al paciente refiere que, tras curarlo, fue a dormir, apoyando el brazo sobre el abdomen.
Pautamos tratamiento con fomentos con suero fisiológico y crema de mometasona furoato con resolución del cuadro.
Tras el episodio agudo fue remitido a la unidad de Epicutáneas, con un resultado final de positividad (++) para Furacin® “como tal”.
DISCUSIÓNEl “Signo del beso” es un hallazgo que se define por la afectación secundaria de piel sana por contacto directo con otra piel enferma(1). Esto se produce por la extensión del agente irritante, por ello se ha descrito secundario a infecciones (sífilis, herpes)(1), al efecto de irritantes / toxinas(2) o a distintos alérgenos. De ellos, el más frecuente al que se asocia es a la p-fenilendiamina(1,3).
En nuestro caso, la presencia de este signo nos orientó a un posible origen alérgico de todo el cuadro, que corroboramos con la prueba del parche.
Por otra parte, el Furacin® es un antibiótico tópico ampliamente utilizado hoy en día; asimismo también es conocida su gran capacidad de sensibilización, provocando dermatitis alérgica de contacto(4,5). No obstante, revisando la literatura, no se ha descrito ningún caso de alergia al mismo con presencia del signo del beso.
100
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de dermatitis alérgica de contacto a la Nitrofurazona (Furacin®), que clínicamente presentaba un cuadro eccematoso agudo muy aparatoso con extensión por contacto directo a piel adyacente, conocido como “Signo del beso”. Este signo se ha asociado a la alergia a p-fenilendiamina, en forma de tatuajes de tinta de henna negra, pero no existen casos en la literatura con respecto a este antibiótico tópico.
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BIBLIOGRAFÍA1. Özkaya E. Sign of the Kiss Allergic Dermatitis From Black Henna and From Adhesive Tape. Dermatitis. 2016;27:143-4.
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5. Prieto A, Baeza ML, Herrero T, Barranco R, De Castro FJ, Ruiz J, De Barrio M. Contact dermatitis to Furacin. Contact Dermatitis. 2006;54:126.
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Fig. 1. Fig. 2.
AUTORESElena Remedios Martínez Lorenzo, María Elena Gatica Ortega, Álvaro González Cantero y Cristina Schöendorff Ortega Hospital Virgen del Valle, Complejo Hospitalario Toledo. Toledo.
INTRODUCCIÓN
Queilitis es el término utilizado para definir la inflamación de los labios. Puede estar provocada por causas muy diversas entre las que destacan la exposición solar, la aplicación de productos irritantes y la exposición a agentes sensibilizantes tales como alimentos, aditivos alimentarios y cosméticos, incluidos muchos productos llamados “naturales”, “caseros” o de “herbolario”.
El diagnóstico etiológico de la queilitis se basa en realizar una historia clínica detallada y posteriormente, si se sospecha una posible etiología alérgica, confirmar ésta mediante la realización de pruebas epicutáneas.
Una queilitis muy dulce21
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CASO CLÍNICOUna mujer de 20 años, estudiante, con antecedentes de acné nódulo-quístico severo consultó por lesiones labiales que se iniciaron dos meses después de haber comenzado el tratamiento oral con con isotretinoína (20 mg/día). Las lesiones consistían en un intenso edema labial con vesículas, erosiones superficiales y costras melicéricas sobre una base eritematosa que comprometían la semimucosa de labio superior e inferior (fig. 1A). La paciente admitía haberse aplicado un preparado casero con própolis, miel y aceite de almendras en vaselina como emoliente, para paliar la xerosis secundaria al tratamiento oral con isotretinoína, los 10 días previos (fig. 1B). Inicialmente, tras su aplicación, refería notar prurito y sensación urente de forma inmediata y transitoria pero sin desarrollar lesiones. Posteriormente comenzó a presentar lesiones que se intensificaron de forma progresiva. Interrumpiendo el uso del preparado casero y aplicando fomentos con sulfato de zinc, corticoides y antibioterapia tópica, las lesiones remitieron por completo en una semana.
Con la sospecha clínica de eccema alérgico de contacto agudo fue derivada a la Unidad de Dermatitis de Contacto para estudio. Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea), la batería de cosméticos, própolis (10% pet.) y 7 productos propios, incluido el preparado casero. El tiempo de oclusión y las lecturas se realizaron conforme a las guías internacionales; a las 48 horas (D2), a las 96 horas (D4) y a los 7 días (D7) objetivándose las siguientes positividades: hidroperóxido de linalol 1% pet. (2+), producto propio casero (3+), lauryl poliglucósido (2+) y própolis (2+ en D4 y 3+ en D7) (fig. 2).
DISCUSIÓNEl própolis es una resina lipofílica procedente de las plantas. Esta resina es recolectada por las abejas, siendo digerida parcialmente a través de la enzima beta-glicosilasa presente en su saliva. De ésta se obtiene un material que, mezclado con la cera, da lugar al própolis crudo, producto utilizado por las abejas para la construcción y el sellado de las colmenas.
El primer uso documentado del própolis data del antiguo Egipto cuando era utilizado en el embalsamamiento de los cadáveres, pero no es hasta el año 330 a.C. cuando se recoge en la literatura el primer uso farmacéutico del mismo. Actualmente es utilizado en medicina tradicional, apiterapia y bio-cosmética en múltiples formulaciones. Aunque comercializado y publicitado como un producto natural, se trata de una sustancia con un alto poder sensibilizante.
Se han identificado más de 180 componentes en el própolis, siendo el 3-metil-2-butenil cafeato el que presenta un mayor poder sensibilizante.
En 1915 se publicó el primer caso de dermatitis alérgica de contacto al própolis. Al inicio se consideraba una causa de dermatitis alérgica de contacto profesional siendo los apicultores los principales afectados. Actualmente, los casos profesionales representan solo el 25% de los pacientes sensibilizados y la mayoría de los casos publicados son secundarios al uso de productos tópicos, sobretodo aquellos destinados a la cura de heridas. Presente en una gran cantidad de productos utilizados en el tratamiento de lesiones de mucosa oral, no son muchos los casos publicados a este respecto, aquí se resumen los casos publicados de dermatitis alérgica de contacto a propóleo con lesiones en cavidad oral.
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Tabla. Casos publicados de dermatitis alérgica de contacto a propóleo con localización oral.
Autor/ (año) Nº Casos/País/ Sexo/Edad
Producto/Indicación
Localización / Clínica
Resultado de las pruebas epicutáneas
Hay and Greig/ 1990
1 Pastillas de própolis
Mucosa oral / Mucositis y úlceras
García et al./ 1995
1 España M 32
Cera protectora de pezones
Protección de pezones tras lactancia
Areolas, extremidades, párpados, mucosa oral y faringea / Eczema, estomatitis y faringitis
Própolis 10%, miel y cera del producto propio ++.
Pastor MA et al./ 2003
1 España M 44
Solución
Tratamiento herpes labial.
Labios / Queilitis D2 y D4 solución de propóleo, + + +; mezcla de caínas +; sulfato de níquel, + +; colofonia, + +; bálsamo de Perú, + +, ametocaína o tetracaína + +.
Fernandez et al./ 2004
2 España M/M 64/65
1-Sol. Alcohólica de própolis 25%.
2. Miel y cera de abeja.
1. Tratamiento úlceras orales.
2. Consumo alimentario.
Mucosa oral y labios / Estomatitis, queilitis, disfonía y disnea
En los 2 casos: Própolis 10% en vaselina +.
Caso 1: própolis 25%.
Caso 2: cera y bálsamo del Perú. Miel y benzyl cin- namate 5% en vaselina D7+.
Pasolini et al./ 2004
1 Italia M 50
Miel
Consumo alimentario de miel.
Labios / Queilitis Propolis 10% vaselina +++, miel ++.
V Brailo et. al / 2006
1 Croacia M 20
Solución oral
Tratamiento gingivitis
Mucosa oral y labios / erosiones
Solución própolis en orabase 100% +++
Charlotte D. Jensen and Klaus E. Andersen / 2006
1 Dinamarca M 44
Bálsamo labial y caramelos de cera alba (própolis purificado)
Uso habitual de labial y consumo de caramelos.
Cara, cuello y labios / eczema y queilitis
Cera alba pura +. Própolis 10% D3++, cera alba 20% y 30% en vaselina +.
Jacob SE, Chimento S, Castanedo-Tartan MP/ 2008
1 EEUU M 6
Bálsamo labial y caramelos multivitamínicos
Uso habitual de bálsamo de labios y consumo de caramelos.
Labios, cara y brazos / Queilitis y eczema.
Própolis ++, cinamalheído ++. Dicromato potásico, sorbitan sesquioleato, octyl gallato, dirperse blue.
105
CONCLUSIÓN
Se presenta un nuevo caso de queilitis alérgica de contacto causado por el própolis contenido en un bálsamo labial con el objetivo de enfatizar su alta capacidad sensibilizante.
Autor/ (año) Nº Casos/País/ Sexo/Edad
Producto/Indicación
Localización / Clínica
Resultado de las pruebas epicutáneas
Budimir V et al./ 2012
1 Croacia M 18
Spray de própolis.
Tratamiento gingivitis
Labios / Queilitis Solución original de própolis ++, dilución 50% D2 y D3 +.
Mir-Bonafé y Serra-Baldrich/ 2015
1 España V 36
Stick labial
Tratamiento xerosis labial
Labios y perioral /Queilitis y eczema perioral
Producto propio con propóleo (D2++/D4 +++). Propóleo en vaselina 10% (D2++/D4+++).
Gunnar Nyman and Lina Hagvall/ 2016
1 Suecia V 81
Miel y bálsamo labial con própolis
Consumo alimentario de miel y tratamiento de xerosis labial.
Labios / Queilitis Própolis 10% +++, Myroxylon pereirae
D3 +, yellow beeswax
+++, su propia miel +.
BIBLIOGRAFÍA1. Brailo V, Vucicevic Boras, I Alajbeg, et. al.Delayed contact sensitivity on the lips and oral mucosa due to propolis-case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: E303-4.
2. Nyman G, Hagvall L. A case of allergic contact cheilitis caused by propolis and honey. Contact Dermatitis, 74, 181–192
3. De Groot AC. Propolis: a review of properties, applications, chemical composition, contact allergy, and other adverse effects. Dermatitis 2013; 24: 263-282.
4. Vice Budimir, Vlaho Brailo, Ivan Alajbeg, et al. Allergic contact cheilitis and perioral dermatitis caused by propolis: case report. Acta Dermatovenereol Croat 2012; 20:187-190.
5. Pastor MA, Martín L, Gatica ME, Angulo J, Vargas-Machuca I, Fariña MC, Requena L. Dermatitis alérgica de contacto no profesional a propóleo. Actas Dermosifiliogr. 2003; 94: 188-90.
106
Fig. 1 y 2.
Lesiones eritematodescamativas salpicadas en ambas axilas, en región pectoral y en región cervical.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto por fragancias es la segunda forma de dermatitis alérgica de contacto (DAC) más frecuente en nuestro medio, después de la alergia a metales.
Las fragancias constituyen un grupo amplio y heterogéneo de compuestos químicos a los que nos exponemos de manera diaria, presentes no sólo en perfumes comerciales y colonias sino también en otros productos cosméticos, en productos de limpieza doméstica, medicamentos tópicos, productos industriales y de aromaterapia, y en algunos alimentos/especias.(1,2)
AUTORESE. Rojas-Mora, PP García-Montero, Susana Córdoba, J. Borbujo Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
Eccema alérgico de contacto por fragancias
22
107
CASO CLÍNICOPaciente mujer de 51 años, limpiadora, con antecedentes personales de melanoma estadio IA diagnosticado y tratado en el año 2010, en seguimiento en nuestro servicio, que nos consultó por presentar brotes intermitentes de lesiones eritematodescamativas y pruriginosas en región cervical con extensión posterior a axilas y escote, desde hacía unos 6 meses, sin otra sintomatología acompañante. Había realizado tratamiento con positon® crema (triamcinolona + sulfato de neomicina + nistatina; y entre sus excipientes diclorhidrato de etilendiamina), con evolución fluctuante.
A la exploración física presentaba lesiones eritematodescamativas salpicadas en ambas axilas, región pectoral, cuello y fosas antecubitales (fig.1 y 2).
Se le realizó una anamnesis dirigida, en la que la paciente reconocía utilizar colonia (colonia “Malú®”) y desodorante (“Fa®”) de forma habitual. No refería aplicación de otros cosméticos ni ingesta reciente de medicamentos. Se le indicó suspender dichos productos y se pautó tratamiento con prednisona oral en pauta descendente, con antihistamínicos orales y con ácido fusídico y fluticasona tópicos con rápida mejoría de las lesiones hasta su desaparición total, quedando asintomática.
Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea), con la batería de perfumes y aromas de Marti Tor®, y con productos propios (desodorante y colonia), que la paciente aportó.
Las pruebas epicutáneas resultaron positivas a las 96 h para diclorhidrato de etilendiamina 1% en vaselina (++), la mezcla de perfumes II 14% en vaselina(++), Lyral (+), Geraniol 1 % vaselina (++), Hidroxicitronelal 1% vaselina (++), oil lemon 2% vaselina (++), oil lemon grass 2% vaselina (++), oil rose 0.5 % vaselina (++), oil lavanda angustifolia 2% vaselina (++), citral 2% vaselina (++), citronelol 1 % vaselina (++), oil neroli 2 % vaselina (++), oil bergamota 2 % vaselina (++), desodorante propio tal cual (contiene citronelol) (++) y colonia propia tal cual (++).
Con estos resultados se llegó al diagnóstico de eccema alérgico de contacto por desodorante y colonia, con sensibilización a perfumes (con relevancia actual), empeorado por la aplicación de Positón® crema con sensibilización a diclorhidrato de etilendiamina (con relevancia actual). Desde que se recomendó la evitación de dichos productos, la paciente no ha vuelto a presentar lesiones y ha permanecido asintomática hasta la fecha.
DISCUSIÓNLa DAC es el efecto adverso cutáneo más frecuente asociado a la utilización de fragancias, y estás a su vez constituyen la causa más frecuente de alergia a cosméticos.(3,4)
Una fragancia es cualquier ingrediente básico, de origen natural o sintético, utilizado en la fabricación o manufactura de materiales por sus propiedades olorosas, de mejora del olor o ambas. Los perfumes y las colonias son los cosméticos con la concentración más alta en fragancias, un 20-30% y un 4%, respectivamente. Sin embargo, según estudios recientes, los desodorantes son las fuentes que con mayor frecuencia se asocian a alergias a fragancias.(3)
108
CONCLUSIÓN
La dermatitis de contacto a fragancias es un problema dermatológico frecuente.
Ante la sospecha de DAC por fragancias es necesario realizar pruebas epicutáneas estándar, específicas y con los productos propios del paciente, con el objetivo de identificar el alérgeno responsable. Si tras el estudio se identifica la fragancia o fragancias a las que el paciente está sensibilizado, se recomendará evitar los productos que contengan dichas fragancias. Sin embargo, en ocasiones se obtienen resultados positivos en las mezclas de fragancias y negativos en la serie específica; en estos casos se recomendará evitar los productos perfumados o utilizar exclusivamente productos que estén etiquetados como “sin perfumes”.
Las lesiones suelen aparecer en las áreas de aplicación de los productos y manifestarse en forma de un eccema subagudo o crónico en la mayoría de los casos. Las manos, la región facial, el cuello y las axilas son algunas de las localizaciones más habituales, aunque cualquier zona de la superficie corporal puede verse afectada, en función de la fuente de la fragancia y su lugar de aplicación.(3,4)
El hidroxicitronelal y el geraniol son las fragancias que más frecuentemente contienen los perfumes, mientras que el hidroxiisoexil 3-ciclohexano carboxaldehído (lyral) es la fragancia más habitual en desodorantes (hasta el 50 % en algunos estudios)(5). El linalol, el limonelo y el citronelol son los más comunes en los productos de higiene e hidratación diaria.
Dentro de la batería estándar del GEIDAC como marcadores de fragancia están incluidos el básamo de Perú (BP), la mezcla de fragancias I formada por 8 sustancias, 7 fragancias sintéticas y una fragancia natural (aldehído amilcinámico, alcohol cinámico, aldehído cinámico, hidroxicitronelal, geraniol, eugenol, isoeugenol, musgo de encina absoluto), y desde enero del año 2012, el lyral y la mezcla de fragancias II que engloba 6 fragancias (lyral,ciral, farnesol, citronelal,aldehído hexil cinámico y cumarina). La inclusión de estos dos últimos ha permitido incrementar la sensibilidad para las fragancias un 15% con respecto a los marcadores clásicos. (1,2,4)
La regulación europea actual obliga desde el año 2005 a la declaración de 26 fragancias reconocidas como alérgenos de contacto en las etiquetas de productos cosméticos y domésticos si sus concentraciones exceden las 10 partes por millón (ppm) en los productos leave-on y 100 ppm en pdocutos rinse-off. Se estima que la prevalencia de sensibilización a las mismas es de un 7.6%.(4)
Ante un resultado positivo para uno o varios marcadores de fragancias en la batería estándar, se recomienda testar una serie específica, preferiblemente que incluya las fragancias de declaración obligatoria, así como completar el estudio realizando pruebas con productos propios.(4,5)
109
BIBLIOGRAFÍA1. Allergic contact dermatitis to fragrances. Part 1. Arribas MP, Soro P, Silvestre JF. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103:874-9
2. Allergic contact dermatitis to fragrances: part 2. Arribas MP(1), Soro P, Silvestre JF. Actas Dermosifiliogr. 2013; 104:29-37.
3. Fragrance allergic contact dermatitis. Cheng J, Zug KA. Dermatitis. 2014;25:232-
4. Allergic contact dermatitis caused by cosmetic products. González-Muñoz P, Conde-Salazar L, Vañó-Galván S. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:822-32.
5. Deodorants are the leading cause of allergic contact dermatitis to fragrance ingredients. Heisterberg MV, Menné T, Andersen KE, Avnstorp C, Kristensen B, Kristensen O, et al. Contact Dermatitis. 2011;64:258-64.
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Fig. 1.
Lesiones eczematosas agudas/subagudas de localización principal cabeza y cuello. Afectación relevante de ambos pabellones auriculares. Lesiones satélite en muslo derecho.
Fig. 2.
2A. Lectura a las 48 horas. Positividad débil a p-fenilendiamina. Producto de exposición previa cuyo contenido en p-fenilendiamina es evidente.
INTRODUCCIÓN
El eczema es uno de los motivos más frecuentes de consulta en el día a día del dermatólogo. La anamnesis dirigida es fundamental para un correcto enfoque diagnóstico del paciente con eczema. La interpretación de la pruebas epicutáneas en pacientes de piel oscura supone un reto para el dermatólogo.
AUTORFrancisco José Navarro TriviñoHospital Comarcal Santa Ana de Motril.
COAUTORES Lucía González RuizHospital General Universitario de Ciudad Real.
Soledad Saenz Guirao y Salvador Arias SantiagoComplejo Hospitalario Universitario de Granada.
Dermatitis de contacto en paciente de piel oscura. Un reto diagnóstico
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111
INTRODUCCIÓN (Continuación)El uso de la p-fenilendiamina en los tintes para el pelo supuso una auténtica epidemia en países europeos a mediados del siglo XIX como alérgeno en el eczema de contacto alérgico. Algunos países como Francia o Suecia prohibieron su uso, y la Directiva de Cosméticos de la Unión Europea limitó su concentración en el tinte de pelo al 6%, o 3% cuando se añade a la solución oxidante para obtener el color del tinte. En los últimos años se han publicado múltiples casos relacionados con los tatuajes de Henna y la p-fenilendiamina, probablemente la nueva epidemia del alérgeno, nosotros presentamos el caso de un paciente de piel oscura y eczema de contacto por este alérgeno en su origen clásico, los tintes de pelo.
CASO CLÍNICOVarón de 61 años, natural del Pakistán, que acudió al servicio de urgencias por un cuadro de eczema agudo de predominio cabeza y cuello (figura 1). No tenía antecedentes personales de interés, salvo que trabajó en su país en una fábrica donde se encargaba de tintar la ropa hacía 20 años, antes de emigrar a España. La anamnesis dirigida facilitó la sospecha clínica, a pesar de la barrera idiomática con el paciente. Reconoció que se tintaba el pelo con un producto que traería en la próxima visita, una vez instaurado el tratamiento. Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería True Test®, con lectura a las 48 (figura 2A) y 96 horas. Como se observa en la figura 2A, la positividad para el número 20 del True Test®, p-fenilendiamina es débil, con eritema y edema de la zona, que se palpaba claramente, aunque la interpretación di visum no fuera tan evidente.
A las 96 horas la interpretación fue la misma, una positividad leve, sin embargo, las lesiones de eczema que presentó el paciente se agravaron de una manera significativa. Estamos acostumbrados a positividades mucho más intensas para este alérgeno, con formación de vesículas o incluso ampollas de gran tamaño, sin embargo, en el caso de nuestro paciente, el prurito intenso en la región del número 20, la palpación y eritema de la zona, y el agravamiento del eczema nos orientaron al diagnóstico de eczema de contacto alérgico al p-fenilendiamina. A esto le sumamos la exposición al tinte de pelo que utilizaba el paciente, que contenía dicho alérgeno (figura 2A). La modificación del uso de tintes a aquellos que no contienen dicho alérgeno (Farandol®, Renovative®, Expresión®, Dedicaze®, Symbio®, Majirel (l´Oreal)®, Alter-Ego®, Elumen (Goldwel)®) ha sido suficiente para no presentar nuevas lesiones de eczema, tras revisar al paciente a los 4 meses de la primera consulta.
DISCUSIÓNP-fenilendiamina (PPD) es una amina aromática conocida por su alta capacidad sensibilizante, y reconocida como responsable de eczema de contacto alérgico desde mediados del siglo XX (1970). El uso clásico de este alérgeno es principalmente como precursor oxidativo de los tintes del pelo (epidemia clásica), y recientemente presente en los tatuajes de henna temporales (epidemia moderna). La sensibilización a PPD predomina en el sexo femenino, dada la mayor exposición a tintes de pelo.
112
CONCLUSIÓN
A día de hoy, la PPD sigue siendo un alérgeno importante presente en nuestro medio. La regulación de la concentración en la composición de los tintes para el pelo es fundamental para disminuir la prevalencia del eczema alérgico de contacto por PPD, así como la prohibición de su uso en los tatuajes de henna.
La correcta interpretación de las pruebas epicutáneas es fundamental para alcanzar un diagnóstico de certeza del cuadro eczematoso, aunque se deben tener en cuenta las peculiaridades que ofrece no solo el paciente, sino también el material que utilizamos para su estudio. Informar y educar al paciente para evitar de manera adecuada la exposición al alérgeno y las sustancias con capacidad de reacción cruzada son la clave de nuestro éxito tras el diagnóstico.
El estudio de pruebas epicutáneas mediante el True Test® para este alérgeno tiene una tasa de falsos negativos más elevada si se compara con el estudio mediante Finn® chambers, aunque no todos los servicios de Dermatología disponen de la Batería estándar del GEIDAC para estudiar a sus pacientes. La relevancia de las reacciones positivas a la PPD está en torno al 44-64% de los casos, sin embargo, es cierto que aquellas positividades no relevantes para el paciente en ese momento, si tienen importancia desde el punto de vista epidemiológico, dado el incremento de la prevalencia de eczema de contacto alérgico a la PPD. Es importante tener en cuenta las posibles reacciones cruzadas con otros alérgenos como la benzocaína, procaína, sulfamidas, IPPD (N-isopropil-N-fenil-parafenilendiamina), PTD (p-toluenodiamina), y los tintes azoicos (presentes en el calzado). La interpretación de las pruebas epicutáneas en pacientes de piel oscura supone un reto para el dermatólogo. El estrato córneo presenta unas características distintas a los pacientes caucásicos, el eritema no es tan evidente, e incluso se ha postulado un comportamiento celular distinto frente a sustancias exógenas con capacidad irritante o sensibilizante.
Además, debemos conocer las costumbres culturales de nuestros pacientes. Concretamente en Pakistán, el uso del rimmel (tinte con antimonio) está generalizado no sólo en las mujeres, sino en los hombres, así como la tinción del pelo de la cabeza y la barba con henna para conseguir una coloración anaranjada, como según se describe en la historia, ya lo hacía su profeta Mahoma. Como sucede en nuestra cultura, la presencia del pelo gris (canas) es un símbolo de envejecimiento, por ello la gran mayoría de los pakistaníes usan tintes naturales o industriales para evitar este signo.
113
BIBLIOGRAFÍA1. Martín JM, Revert A, Alonso V, García L, Molina I, Pereda C, Jordá E. Eccema de contacto agudo a parafenilendiamina en tatuajes transitorios con henna. Actas Dermosifilogr 2005;96:382-5.
2. Thyssen JP, White JM. Epidemiological data on consumer allergy to p-phenilendiamine. Contact Dermatitis 2008;59:327-43.
3. Pot LM, Scheitza SM, Coenraads PJ, Blömeke B. Penetration and haptenation of p-phenilendiamine. Contact Dermatitis 2013;68:193-207
4. Modjtahedi SP, Maibach HI. Ethnicity as a possible endogenous factor in irritant contact dermatitis: comparing the irritant response among Caucasians, blacks, and Asians. Contact Dermatitis 2002;47:272-8.
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AUTORGonzalo Bernaola HortigüelaSección de Alergología. Hospital de Galdácano. Vizcaya.
INTRODUCCIÓN
La fibra de carbono es un material compuesto por microfibras de átomos de carbono, que se emplean para la fabricación de piezas fuertes y ligeras. Cada pieza realizada en fibra de carbono cuenta con miles de estas fibras trenzadas formando hilos y telas. La tela es muy maleable, se adapta a un molde y se combina con resinas y barnices con lo que la fibra cura, dando lugar a un producto final llamado material compuesto que combina una alta relación de resistencia-peso, generando piezas muy ligeras y de gran dureza.
Los principales riesgos de sufrir una dermatitis por fibra de carbono se generan al manipular el material en bruto, así como en las fases de acabado, pulido y corte.
La mayor parte de la fibra de carbono tiene una capa exterior de resina epoxi, la cual constituye una de las causas más frecuentes de dermatitis alérgica de contacto.
Fig. 1.
Render del CAD del monoplaza FSB2017.
Fig. 2.
Resultado de la prueba de parche con fibra de carbono.
Dermatitis alérgica de contacto por fibra de carbono empleada en la fabricación de un prototipo monoplaza
24
115
CASO CLÍNICOMujer de 21 años de edad con antecedentes de apendicectomía.
Profesión: estudiante de ingeniería, participante en un proyecto de fabricación de un vehículo monoplaza (FSB2017) formando parte del equipo de “Fórmula Student”, compuesto por estudiantes y profesores de la Escuela de Ingeniería, que cada año diseña y fabrica un monoplaza eléctrico de competición (figura 1).
Acude a consulta en febrero de 2017 refiriendo haber presentado, 1 mes antes, cuadro de prurito y lesiones cutáneas sobreelevadas, limitadas a la porción anterior de ambos antebrazos, cara y lóbulos de las orejas, que remitió en 1 semana tras tratamiento con corticoides y antihistamínicos orales. Posteriormente, 20-30 días después, al cabo de 48h de haber manipulado los materiales de fabricación del referido vehículo monoplaza, cuyo monocasco está formado por un panel tipo sándwich constituido por láminas de fibra de carbono, film adhesivo y honeycomb de aluminio, presentó nuevo episodio similar, más severo, que precisó asistencia en Urgencias y tratamiento con corticoides sistémicos. En el momento de consulta la paciente se encontraba asintomática.
Se realizaron pruebas epicutáneas con la serie estándar del GEIDAC (True Test®), con una batería específica de plásticos y colas suministrada por la casa comercial Martí Tor y con la tela de fibra de carbono y el film adhesivo aportados por la paciente, en parches Leukotest (Beiersdorf. BDF. Hamburg. Germany), obteniéndose los siguientes resultados según los criterios de Wilkinson, en lectura a los 2 y 4 días (figura 2):
• True Test®: Resina epoxi: + +
• Tela de fibra de carbono: ++
• Film adhesivo: negativo
• Batería de plásticos y colas: negativo
DISCUSIÓNLa fibra de carbono es un material muy resistente, duradero, ligero y flexible, comercializado en forma de telas o fieltros, obtenido de un polímero denominado poliacrilonitrilo, compuesto por hebras muy finas de carbono que son trenzadas formando hilos. Estos hilos se colocan sobre un molde y se vierte una resina que pega estos hilos entrelazados, obteniéndose el material compuesto que conforma las piezas de fibra de carbono. Los materiales compuestos, es decir, la mezcla de resinas epoxi con fibras de vidrio o de carbono, se utilizan para la fabricación de moldes, piezas maestras, laminados, extrusiones y otros componentes de ayuda a la producción industrial, ya que son más baratos, resistentes y rápidos de producir que los hechos de madera, metal u otro material.
Las resinas son sustancias que se utilizan para elaborar los plásticos y pueden ser naturales o sintéticas. Las resinas sintéticas, que son las más utilizadas en la actualidad, se clasifican en termoplásticas o termoestables, según puedan ser o no moldeadas por el calor. Las resinas más sensibilizantes son las resinas epoxi, las resinas de formaldehido y las resinas acrílicas. Las resinas epoxi son plásticos termoestables muy resistentes, que se utilizan sobre todo en adhesivos, pinturas, aislamientos y revestimientos, así como impregnando la fibra de vidrio o carbono, confiriendo gran resistencia a determinadas estructuras.
116
Las resinas epoxi más utilizadas están formadas por epiclorhidrina y moléculas tipo bisfenol A que contienen un mínimo de 2 átomos de carbono reactivo, dando lugar a polímeros constituidos por el éter diglicidílico de bisfenol A (DGEBA), un monómero principal y otros oligómeros de mayor tamaño. La sensibilización a resina epoxi se produce con resinas de peso molecular inferior a 500 daltons, siendo el principal agente sensibilizante el oligómero basado en el DGEBA, con un peso molecular de 340 daltons. La resina epoxi puede actuar como un agente irritante o sensibilizante. Aunque las resinas de alto peso molecular tienen un escaso o nulo poder sensibilizante, pueden contener una proporción variable de resinas de 340 daltons e incluso un porcentaje significativo de resina no curada, hecho muy relevante a la hora de valorar una posible sensibilización por contacto.
Además de dermatitis de contacto alérgica e irritativa, las resinas epoxi pueden causar urticaria de contacto, eritema exudativo multiforme y cuadros psoriasiformes o esclerodermiformes, así como manifestaciones extracutáneas de tipo respiratorio en forma de disnea o rinorrea.
Entre las industrias y profesiones de mayor riesgo de presentar dermatosis por exposición a resinas epoxi se encuentran la industria aeronáutica y aeroespacial, la industria del automóvil, la industria textil y del papel, los pintores, los electricistas, los sanitarios que trabajan en unidades de hemodiálisis, los trabajadores de recubrimiento de suelos y los que utilizan colas para gomas, plástico o cerámica.
Se ha descrito una incidencia elevada de dermatitis alérgica de contacto profesional en trabajadores de la industria aeronáutica por exposición a resina no curada y a fibra de carbono impregnada en resina epoxi, así como en trabajadores de la construcción que manipulan materiales protectores de superficies, pintores expuestos a determinados cementos y fontaneros.
La fibra de carbono se utiliza en el diseño y la industria de automoción. Cuando se mezcla con un polímero puede moldearse para asumir la forma de una pieza automovilística que es cinco veces más fuerte que el acero y más ligera que el aluminio, con lo que se pueden conseguir muchos beneficios en la construcción de automóviles, ya que permite reducir la fricción y aumentar la velocidad, reduciendo el consumo de combustible. Además, la fibra de carbono es resistente a la corrosión, a la humedad y al calor.
La utilización de fibra de carbono en la construcción de automóviles reduce a la mitad el peso permitiendo utilizar motores más pequeños y potenciar el uso de motores eléctricos. Hasta hace muy poco tiempo, la utilización de la fibra de carbono en la industria automotriz ha estado restringida a la fabricación de automóviles para un mercado muy exclusivo y restringido, como son modelos de Ferrari o McLaren. En la actualidad, algunos fabricantes están empleando la fibra de carbono en algunos elementos del automóvil como el techo o los marcos de las puertas, manteniendo el chasis de acero y aluminio. A corto plazo, aunque el coste de los materiales de fibra de carbono ha caído en las últimas décadas, la aplicación generalizada de la fibra de carbono en la industria del automóvil seguirá resultando prohibitiva, por lo que su utilización estará orientada a algunos modelos caros pero no de súper lujo. Su elevado coste actual se debe al propio precio del material y a los tiempos más largos de producción, ya que se trata de un proceso prácticamente artesanal.
Debido a su utilización habitual en diferentes sectores industriales, la mayor incidencia de eccema de contacto por resinas epoxi se produce en los trabajadores expuestos, siendo relativamente infrecuente la sensibilización de origen no profesional, excepto por manipulación de pegamentos especiales empleados en trabajos de bricolaje o tareas esporádicas en el hogar.
117
CONCLUSIÓN
Se presenta un caso de dermatitis alérgica de contacto por fibra de carbono impregnada con resina epoxi. La relación causa-efecto entre la exposición “laboral” y el desencadenamiento de las lesiones, así como la localización de las mismas y el resultado de las pruebas epicutáneas con la tela de fibra de carbono aportada por la paciente y con la batería estándar del GEIDAC, confirmaron el diagnóstico de dermatitis alérgica de contacto por sensibilización a resina epoxi contenida en la fibra de carbono utilizada en el proceso de fabricación del vehículo monoplaza.Teniendo en cuenta que nuestra paciente es una estudiante de ingeniería que sufre una dermatitis alérgica de contacto en el contexto de un programa de formación académica, su dermatosis no debería ser considerada como enfermedad profesional en sentido estricto. No obstante, la sensibilización a resina epoxi podría condicionar su futuro laboral como ingeniero, dependiendo del sector industrial en el que desarrolle su futuro profesional.
El eccema alérgico de contacto por resina epoxi se caracteriza por afectar preferentemente a las manos y antebrazos. Ocasionalmente, por exposición a partículas aéreas, puede involucrar también a la cara, produciendo en este caso una dermatitis aerotransportada. La localización de las lesiones que presentó nuestra paciente coincide con la que se describe habitualmente para este alergeno, siendo el segundo episodio más severo que el primero. Teniendo en cuenta que la paciente es una joven estudiante sin factores de riesgo para desarrollar una dermatitis de contacto y no un trabajador expuesto a resinas epoxi en el medio laboral, sorprende la precocidad con la que ha desarrollado la sensibilización, probablemente facilitada por contactos previos con pegamentos, pinturas u otros materiales de uso doméstico, conteniendo resinas.
BIBLIOGRAFÍA1. Conde-Salazar L. Dermatosis profesionales por plásticos y resinas. En: Conde-Salazar L, Ancona Alayon A, eds. Dermatosis profesionales. Laboratorios Menarini. Signament Ediciones, S.L., 2000. p. 89-106.
2. Plastic Materials. Epoxi Resins Systems. En: RJG Rycroft Textbook of Contact Dermatitis. 3rd. XXX: Springer; 2001.p. 787-803
3. Jolanki R, Tarvainen K, Tatar T, Estlander T, Henriks-Eckerman ML, Mustakaillo KK, el al. Occupational dermatoses from exposure to epoxy resin compounds in a ski factory. Contact Dermatitis 1996;38:223.
4. Conde-Salazar L, Gatica ML, Nuñez R, Pastor MA, Cuenca A, Valks R, Cuevas M. Dermatitis de contacto alérgica profesional a la resina epoxi y urticaria alérgica de contacto al látex en trabajador de una fábrica de raquetas de paddle. Actas dermosifilogr 2003;94:479-82.
5. Calzado L, Ortiz de Frutos FJ, Sanchez-Caminero MP, Galera CM, Valverde R, Vanaclocha F. Eczema alérgico de contacto por resina epoxi. Actas dermosifilogr 2005;96:616-8.
118
Fig. 1.
Maderas.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto alérgica aerotransportada puede ser producida por diferentes agentes causales como fragancias, sustancias químicas y ‘productos naturales’ como las plantas y otros componentes de la naturaleza. Presentamos el caso de un varón, asiduo al monte y cazador por afición, con lesiones cutáneas producidas por la madera de roble que almacenaba en el sótano de casa y frente a la que estaba expuesto habitualmente.
Este caso destaca la importancia, una vez más, de la historia clínica detallada en el estudio de las dermatitis de contacto y de la ampliación de las pruebas epicutáneas con baterías específicas para detectar el agente responsable de la clínica de los pacientes. En el presente paciente, el tratamiento específico de las lesiones y la evitación de la exposición a maderas ha conducido a la resolución completa de la clínica por la que consultaba.
AUTORESGabriel Gastaminza, Carmen D’Amelio, Amalia Bernad y María José GoikoetxeaDepartamento de Alergología e Inmunología Clínica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, España.
Dermatitis de contacto aerotransportada por madera en un cazador
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CASO CLÍNICOVarón de 64 años de edad quien consulta por haber presentado, hace tres semanas, un episodio de eritema cutáneo progresivo con afectación facial y retroauricular al que asociaba prurito leve. Acudió a su médico de cabecera quien le administró metilprednisolona vía intramuscular y le indicó una pauta descendente de corticoides orales. La erupción se resolvió a las 24 horas de iniciado dicho tratamiento. Sin embargo, a los tres días de haber suspendido el corticoide, presentó eritema y erupción micropapular en cara, axilas, extremidades superiores y en la cara interna de los muslos. Tomó una dosis de corticoide oral que tenía en casa y acudió a urgencias de su centro de salud en donde le administraron tratamiento. Durante los días previos había presentado clínica catarral para la que no tomó medicación; había estado expuesto al sol puesto que va al monte a diario (es cazador) pero llevaba medidas de protección y sombrero. Tres horas antes del inicio del primer episodio había tomado un yogur de cabra; no recordaba el resto de alimentos ingeridos.
Otros datos de interés: no ha realizado reformas en casa recientemente. Suele ir en bicicleta de montaña. Tiene un palomar con cuatro parejas de palomas, y un perro. Ocupación: electricista. Refiere que, tres días antes de la aparición de la clínica cutánea, había estado barriendo el sótano en donde tiene madera apilada para el fogón (haya, roble y almendro). No refiere antecedentes conocidos de atopia.
Exploración física: placas de lesiones micropapulosas, eritematosas, confluentes, localizadas de manera simétrica en axilas y pliegues inguinales, con lesiones dispersas aisladas en la espalda. Extremidades (superiores e inferiores) y cara sin lesiones.
Recomendaciones
Debido a la extensión de la afectación cutánea, se recomendó realizar tratamiento con prednisona 30 mg vía oral en pauta descendente presentando el paciente remisión completa de las lesiones. Pasados 15 días, se realizaron las pruebas epicutáneas.
Exploraciones complementariasSe realizan pruebas cutáneas (prick) frente a las baterías estándar de alimentos, aeroalérgenos y frente a la leche de cabra y de oveja, con resultado negativo.
Se realizaron las siguientes pruebas epicutáneas con lectura a las 48 y 96 horas con los siguientes contactantes:
Batería estándar europea: alcoholes de la lana, bálsamo del Perú, budesonida, butilfenol formaldehído resina, caínas mix, carbas mix, clioquinol, cobalto cloruro, colofonia, resina epoxi, etilendiamina, euxyl K-400, PPD, IPPD, formaldehído, fragancias mix, kathon CG, lactonas mix, mercaptobenzotiazol, mercurio, neomicina sulfato, níquel sulfato, parabenos mix, dicromato potásico, quaterniun 15, tiomersal, tiuram mix, tixocortol pivalato, fragancias mix II, lyral, primina, dibromometil glutaronitilo: se objetivó positividad al bálsamo del perú (+).
Se amplió el estudio mediante la batería de plantas y bálsamos (alfa-pineno, atranorina, compuestas mix, dialil sulfuro, d-limoneno, musgo de encina absoluto, partenolide, própolis, bálsamo tolú, trementina peróxido, ácido úsnico, maderas mix), observándose positividad frente al bálsamo tolú (++) y a la mezcla de maderas (++).
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Adicionalmente, se realizaron pruebas epicutáneas con los siguientes productos, aportados por el paciente: serrín de almendro, haya y roble, observándose un resultado positivo frente al roble (+).
Diagnóstico
Dermatitis de contacto alérgica aerotransportada por madera de roble.
Sensibilización al bálsamo del perú y de tolú.
Evolución
Tras evitar la exposición a la madera de roble, el paciente no ha vuelto a presentar lesiones cutáneas.
DISCUSIÓNLas maderas y sus productos como los alquitranes o el serrín, pueden producir distintos tipos de reacciones cutáneas, entre los que se incluyen la dermatitis irritativa de contacto, las reacciones fotoalérgicas y la dermatitis de contacto alérgica (DCA) como en el caso del paciente estudiado(1). La exposición de los pacientes afectados suele producirse en el ámbito laboral, por la manipulación directa o bien por aficiones(1,2). En el presente caso, se decidió realizar pruebas epicutáneas con la batería de plantas debido a la exposición del paciente quien, por afición, solía ir al monte (bicicleta de montaña, caza, paseos…) y que, junto con la recurrencia de los síntomas, hacía pensar en la posible presencia habitual frente al contactante responsable de las lesiones. La sensibilización al bálsamo del Perú, evidenciada en las pruebas con la batería estándar, está en relación con la sensibilización al bálsamo tolú detectada al ampliar el estudio, sustancia con la que suele presentar reacción cruzada(3).
En nuestro paciente, la positividad aparecida con la mezcla de maderas de la batería de plantas, nos hizo reinterrogar al paciente, que refirió la exposición a las maderas en el sótano de su casa y que emplea para el fogón. Las pruebas con el serrín aportado por el paciente resultaron positivas con la madera de roble. Es muy probable que la sensibilización a las maderas y a la madera de roble aportada por el paciente tenga relación con la sensibilización a los bálsamos de perú y tolú, que se extraen de incisiones en las cortezas de dos especies de árboles de la familia Myroxylon. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura casos publicados en los que aparezcan positivas maderas y los bálsamos de tolú y perú referidos. Nos parece una posibilidad que la madera de roble contenga alguna sustancia con reactividad cruzada con estas sustancias.
Como medida de evitación, se le recomendó evitar el uso de madera de roble para el fuego. Tras la evitación de dicha exposición, ha permanecido totalmente asintomático desde el punto de vista cutáneo.
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CONCLUSIÓN
El caso presentado, una dermatitis provocada por madera de roble que el paciente utiliza en el sótano de su casa, revela la importancia de realizar una anamnesis detallada, que incluya, no sólo la ocupación del paciente con sospecha de dermatitis de contacto, sino sus aficiones. En función de éstas, se recomienda ampliar el estudio con baterías específicas que permitan identificar al alérgeno responsable en cada caso. Consideramos relevante tener en cuenta las características de la vivienda, incluidos los posibles productos de almacenamiento, así como las actividades de ocio para poder emplear las baterías de contactantes y los productos propios más apropiados.
BIBLIOGRAFÍA1. Chomiczewska-Skora D.: Adverse cutaneous reactions induced by exposure to woods; Med Pr. 2013;64:103-18.
2. Swinnen I y Goossens An.: An update on airbone contact dermatitis: 2007-2011; Contact Dermatitis, 68, 232–8.
3. Arribas MP, Soro P. y Silvestre JF.: Dermatitis de contacto alérgica por fragancias. Parte II. Actas Dermosiliogr 2013; 104:29-37.
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AUTORESGabriel Marrero Alemán y Leopoldo Borrego HernandoServicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
Fig. 1.
Lectura de pruebas epicutáneas a las 96 horas, que muestran positividades a sulfato de níquel y resina de p-tert-butilfenol formaldehído.
Fig. 2.
En dorso de ambos pies, máculas eritematosas simétricas bien delimitadas que coinciden con la zona de contacto de la parte superior de las sandalias.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto por calzado es un problema frecuente en las consultas de dermatitis de contacto. La resina de p-tert-butilfenol formaldehído se emplea en esta industria dada su flexibilidad, resistencia al calor y rápida acción, pudiendo ser origen de sensibilización.
Dermatitis crónica en dorso de pies secundario a adhesivo de calzado
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CASO CLÍNICOMujer de 50 años, sin antecedentes personales de interés, que acudió a consultas de dermatología por presentar un cuadro crónico de 8 meses de duración de lesiones eritematosas descamativas pruriginosas en dorso de ambos pies, en ocasiones con formación de ampollas. Recibió varios ciclos de corticoterapia tópica con mejoría parcial, remitiendo el cuadro espontáneamente 3 meses antes. En la anamnesis, la paciente refería uso de unas sandalias durante los meses de verano que coincidieron temporalmente con la clínica, mejorando tras la llegada del invierno y el uso de calzado cerrado. A la exploración física objetivamos en dorso de ambos pies, dos máculas marronáceas circulares de forma simétrica, de aspecto residual.
Para descartar una dermatitis alérgica de contacto se realizaron pruebas epicutáneas según la normativa del Grupo Internacional de Investigación en Dermatitis de Contacto con la batería estándar española (True Test Smart Practice® Phoenix, USA y Allergeaze® Smart Practice® Phoenix, USA) y batería de calzado (Chemotechnique Diagnostics® Vellinge, Suecia) que leídas a las 48 y 96 horas resultaron positivas para Sulfato de Níquel (++) y resina de p-tert-butilfenol formaldehído (++) (fig.1). La paciente olvidó traer el calzado para realizar pruebas epicutáneas como producto propio, y decidió utilizar las sandalias por su cuenta. Cuando acudió a la primera lectura a las 48 horas, presentaba dos máculas eritematosas simétricas en dorso de ambos pies, coincidiendo con la zona de roce de las sandalias (fig. 2). No presentaban elementos metálicos que pudiesen estar en contacto con la piel.
Se diagnosticó a la paciente de dermatitis alérgica de contacto a resina de p-tert-butilfenol formaldehído (y a sulfato de níquel) y se aportaron las normas adecuadas de evitación. La paciente dejó de utilizar el calzado causante de las lesiones permaneciendo asintomática.
DISCUSIÓNLos primeros casos de sensibilización a la resina de p-tert-butilfenol formaldehído datan de 1958, cuando Malten(1) lo describió en zapateros que reaccionaban a los adhesivos del calzado. Dadas sus características, se utiliza fundamentalmente como adhesivo en productos de piel y gomas, destacando su uso en trajes de neopreno y equipamiento deportivo tanto en adultos como en niños.
En el año 2012, el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) realizó un estudio epidemiológico con 3.466 pacientes a los que parchearon la serie estándar española, mostrando una sensibilización a esta sustancia del 1,47%(2).
Esta sustancia se ha relacionado desde sus inicios con el uso del calzado, causando hasta un 24,7% de positividades en dermatitis asociadas al calzado en el Grupo de Dermatitis de Contacto de América del Norte (NACDG)(3). También Zug et al. pertenecientes al NACDG, realizaron un estudio para evaluar la sensibilización a distintas sustancias en niños entre los años 2005 y 2012, encontrando positividades a resina de p-tert-butilfenol formaldehído en un 1,4% de los niños y en un 1,3% de los adultos(4).
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CONCLUSIÓN
La dermatitis crónica de pies en relación con el calzado es un problema frecuente. Dado el carácter ubicuo de la resina de p-tert-butilfenol formaldehído, se hace necesario conocer sus posibles localizaciones para una adecuada sospecha clínica.
En la India realizaron un estudio epidemiológico con 155 casos de dermatitis relacionada con el calzado, siendo un 9,67% de los casos causados por resina de p-tert-butilfenol formaldehído(5), asociando este aumento con una disminución del uso de calzado cosido.
La probabilidad de sensibilización a esta sustancia disminuye a medida que el calzado se desgasta. En el caso de nuestra paciente, refería haber utilizado este calzado previamente sin aparición de lesiones. Este hecho podría explicarse por la liberación del alérgeno en contacto directo y prolongado con agua o sudor durante el verano, permitiendo la liberación de la resina. El uso de calzado cosido sin adhesivos evita la clínica en estos pacientes.
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BIBLIOGRAFÍA1. Malten KE. Occupational eczema due to para-tertiary butylphenol in a shoe adhesive. Dermatologica. 1958;117:103–8.
2. Hervella-Garcés M, García-Gavín J, Silvestre-Salvador JF. Actualización de la serie estándar española de pruebas alérgicas de contacto por el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) para 2016. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2016;107:559–66.
3. Warshaw EM, Schram SE, Belsito DV, DeLeo VA, Fowler JF, Maibach HI, et al. Shoe allergens: retrospective analysis of cross-sectional data from the north american contact dermatitis group, 2001-2004. Dermat Contact Atopic Occup Drug. 2007;18:191–202.
4. Zug KA, Pham AK, Belsito DV, DeKoven JG, DeLeo VA, Fowler JF, et al. Patch testing in children from 2005 to 2012: results from the North American contact dermatitis group. Dermat Contact Atopic Occup Drug. 2014;25:345–55.
5. Chowdhuri S, Ghosh S. Epidemio-allergological study in 155 cases of footwear dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007;73:319–22.
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Fig. 1.
Resultados de pruebas epicutáneas a las 96 horas con positividad para la pimienta en molida en vaselina y alcohol y pimienta en grano en alcohol.
INTRODUCCIÓN
Las incidencia de dermatitis por contacto alérgica está aumentado en los últimos años, probablemente por un mejor conocimiento y acceso a pruebas diagnósticas y por cambios en nuestro estilo de vida.
En ocasiones los alérgenos pueden ser derivados alimenticios, utilizados cada vez con mayor frecuencia para la elaboración tanto de productos farmacológicos como cosméticos.
AUTORESHirune Cembrero Saralegui, Micaela Churruca Grijelmo y Antonio Aguilar MartínezServicio de Dermatología. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
Concepción Vila AlbeldaServicio de Alergología. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid.
Dermatitis de contacto alérgica por repigmentante tópico
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CASO CLÍNICOMujer de 45 años con antecedentes personales de vitíligo y alopecia areata que acude a consulta por un brote de lesiones eccetamosas y pruriginosas de una semana de evolución.
Las lesiones inicialmente se localizaban en antebrazos y miembros inferiores con posterior generalización. Como antecedente destacaba el uso de una fórmula magistral de cremagel de Pigmerise® al 20%, un repigmentante tópico a base de piperina, un derivado de la pimienta negra. La paciente se lo había aplicado 1 vez al día en extremidades dos semanas antes de la aparición de las lesiones cutáneas. Inicialmente las lesiones eccematosas se localizaban en los sitios de aplicación del repigmentante, con generalización posterior tras su uso continuado. Negaba clínica sistémica acompañante. No refería la toma de medicamentos, la aplicación de otros productos tópicos, exposición solar, quemaduras, picaduras, ni contacto con animales.
A la exploración se apreciaban lesiones eritematosas con descamación fina superficial en extremidades, tronco y cuero cabelludo con lesiones de rascado acompañantes. Se suspendió la aplicación del repigmentante y se inició una pauta descendente de corticoides orales con resolución de las lesiones cutáneas en dos semanas, sin recidiva tras su suspensión.
Ante la sospecha de un eccema de contacto se realizaron pruebas epicutáneas con la batería TRUE TEST® y con la fórmula magistral de cremagel de Pigmerise® al 20%, mostrando positividad para el repigmentante a las 48 y 96 horas. Posteriormente se parchearon pimienta molida y en grano, ambas vehiculizadas en vaselina y alcohol, mostrando positividad para la pimienta molida tanto en alcohol como en vaselina y para la pimienta en grano en alcohol a las 48 y 96 horas (figura 1). Se realizó prick test y provocación oral con pimienta que fueron negativos. Finalmente, para descartar un eccema de contacto irritativo se realizaron pruebas epicutáneas con pimienta a la misma concentración y mismos vehículos que a la paciente en 6 pacientes sanos. que fueron negativas.
Los hallazgos clínicos y las pruebas complementarias permitieron confirmar un eccema de contacto alérgico a pimienta.
DISCUSIÓNLas dermatitis de contacto por alimentos puede dividirse en dos grupos fundamentales que son la dermatitis irritativa de contacto (DIC) y la dermatitis alérgica de contacto (DAC). La DIC es la forma más frecuente y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas en lugares que han estado en contacto con sustancias irritantes como son las frutas cítricas y la cebolla(1,2), sin necesidad de sensibilización previa(1). En la DAC sin embargo, participa un mecanismo de hipersensibilidad retardada tipo IV mediado por linficitos T(1,2) en pacientes ya sensibilizados(1,2). Las lesiones cutáneas son similares a la DIC y en ocasiones difíciles de distinguir, aunque cabe destacar que en las formas alérgicas las lesiones cutáneas pueden aparecer de forma más aguda, con peor delimitación de las lesiones y con posibilidad de generalización afectando a zonas no expuestas por el alérgeno(1). La DAC por productos alimentarios es poco prevalente y se debe con frecuencia a oleorresinas presentes en verduras, frutas y especias(2).
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CONCLUSIÓN
La DAC requiere un correcto interrogatorio del paciente donde se incluya todos aquellos fármacos tópicos, cosméticos, alimentos y productos manipulados durante el horario laboral y actividades de ocio y aficiones en las últimas semanas.
En ocasiones el alérgeno puede ser poco frecuente y presente en productos poco habituales, como el caso de un derivado de la pimienta negra en un repigmentante, no descrito hasta ahora en la literatura. Por tanto, presentamos una asociación excepcional de dermatitis de contacto alérgica por pimienta por un repigmentante tópico.
El uso de derivados alimenticios se ha extendido también a la industria farmacéutica como expone el caso presentado, ampliando el posible abanico de alérgenos responsables. Además la DAC es la reacción adversa más frecuente de los medicamentos tópicos, entre los que destacan por su mayor frecuencia, los antibióticos, los antisépticos y los corticoides(3,4). Nuestra paciente se había aplicado un repigmentante a base de un fitocomplejo natural de oleorresina líquida, derivado del extracto de la pimienta negra (piperina) con una DAC secundaria. Para comprobar la prevalencia de la DAC por pimienta realizamos una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed mediante los términos “pepper and contact dermatitis”, “piperine and contact dermatitis”, “pepper and eczema”, “piperine and eczema” y “topical pepper and adverse cutaneous reactions” sin encontrar literatura publicada sobre esta asociación.
En ocasiones los pacientes pueden no relacionar las lesiones eccematosas con productos de uso habitual como pueden ser los alimentos, por lo que es necesario realizar una buena anamnesis dirigida, insistiendo en posibles alérgenos tópicos que haya estado en contacto las semanas previas a la aparición de las lesiones cutáneas. Un correcto manejo de la dermatitis de contacto requiere una alta sospecha por el dermatólogo sobre todo en sensibilizaciones inusuales como la descrita por pimienta. Una vez sospechemos los posibles causantes podemos realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar TRUE TEST® y añadiendo aquellos cosméticos, fármacos o alimentos que sospechemos. El tratamiento está fundamentalmente dirigido a evitar los alérgenos responsables de la DAC, con pautas cortas de corticoides sistémicos o tópicos en brotes agudos.
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BIBLIOGRAFÍA1. Tam JS. Cutaneous Manifestation of Food Allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2017;37:217-31.
2. Amado A, Jacob SE. Dermatitis de contacto por alimentos. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:452-8.
3. Gómez-Vázquez M, Fernández-Redondo V, Toribio J. Dermatitis alérgica de contacto a tratamentos médicos tópicos. Actas Dermosifiliogr. 2003;94:150-4.
4. Gilissen L, Goossens A. Frequency and trends of contact allergy to and iatrogenic contact dermatitis caused by topical drugs over a 25-year period. Contact Dermatitis. 2016;75:290-302.
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AUTORESIsabel Fernández de Alba, Pedro Carretero Anibarro, Patricia Alloza y Laura Manzanedo OrtegaServicio de Alergología. Hospital Universitario de Burgos.
Fig. 1.
Lesiones eccematosas faciales en zona de contacto con montura de gafas, especialmente en puente nasal y región infraorbicular.
Fig. 2.
Eccema delimitado a zona de contacto afectada, nariz, región preauricular y pabellón auricular.
INTRODUCCIÓN
Las dermatitis de contacto faciales pueden tener orígenes muy variados, encontrándose contactantes aerotransportados, por contacto directo, pudiendo estar aplicados directamente a nivel facial, o bien por alérgenos vehiculizados por las manos y uñas, que pueden afectar al resto de la cara.
Por contacto directo, los elementos que con mayor frecuencia provocan dermatitis de contacto faciales son: bisutería, todo tipo de cosméticos y las monturas de gafas; en especial las gafas metálicas, que pueden ocasionar eccema en el puente nasal, pómulos y zona retroauricular(1).
Caso clínico de alergia por acrilato en montura de gafas
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CASO CLÍNICOAntecedentes personales: Varón de 56 años, con antecedentes personales de HTA e hiperuricemia, en tratamiento habitual con Enalapril y operado de apendicectomía en la infancia. No refiere historia previa de alergia medicamentosa, alimentaria o ambiental.
Anamnesis: Desde hace aproximadamente dos meses viene presentado clínica permanente, pero con brotes de diferente intensidad, de eritema cutáneo con lesiones micropapulares, localizado de forma circunscrita a pabellón auricular, tanto al hélix posterior como a la región preauricular, en ambas mejillas y en el puente nasal. No asoció vesiculación ni despegamiento del estrato córneo, no presentaba lesiones en otras localizaciones corporales.
El paciente acudió inicialmente a su Médico de Atención Primaria, que prescribió tratamiento tópico con corticoterapia, con mejoría parcial de las lesiones descritas, así como derivación al Servicio de Dermatología.
Según la clínica descrita y ampliando la historia clínica, se sospecha una posible dermatitis de contacto, por lo que se remite al servicio de alergología para realizar el estudio de dermatitis con pruebas cutáneas en parche.
El paciente es administrativo en una empresa, y como aficiones de interés destaca la jardinería. No contacta con productos químicos relevantes posibles causantes de dermatitis por alérgenos aerotransportados. Ha relacionado la clínica con el posible uso de productos de higiene, que ha cambiado en el último mes, pese a lo que persisten las lesiones.
Reinterrogado, hace tres meses cambió sus gafas de vista por razones estéticas, iniciándose el cuadro clínico descrito aproximadamente siete días después.
La nueva montura, de color azul oscuro, contenía acrilatos en su composición (según ficha técnica aportada por la empresa fabricante).
Se realizaron pruebas epicutáneas con batería estándar de alérgenos (utilizado True Test® en su última versión de noviembre de 2015) y la batería de acrilatos, que contiene: Etil Acrilato (0,1%), Butil Acrilato (0,1%), Metil Metacrilato (2%), Etil Metacrilato (2%), 2-Hidroxyetil Metacrilato (1%), 2-Hidroxypropil Metacrilato (2%), Etilenglicol Dimetacrilato (2%) y Trietilenglicol Dimetacrilato (2%).
Se obtuvo un resultado negativo para el True Test®. En la batería de acrilatos, lectura a las 48 horas con resultado dudoso para Etil Metacrilato y negativo para el resto de acrilatos. A las 96 horas, resultado claramente positivo para Etil Acrilato (0,1%) y levemente positivo para el resto de elementos que componen la batería de acrilatos establecida en nuestro servicio (Batería de acrilatos Martí Tor®).
Tras contacto telefónico posterior con el paciente, se constata la remisión total de las lesiones, de forma progresiva, tres días después del cambio de la montura de gafas con las recomendaciones a seguir entregadas en consulta.
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48 h 96 h
Etil Acrilato (0,1%) +/- ++
Butil Acrilato (0,1%) - +
Metil Metacrilato (2%) - +
Etil Metacrilato (2%) - +
2-Hidroxyetil Metacrilato (1%) - +
2-Hidroxypropil Metacrilato (2%) - +
Etilenglicol Dimetacrilato (2%) - +
Trietilenglicol Dimetacrilato (2%) - +
Figura 3: bateria de Acrilatos (Martí Tor®): resultados
DISCUSIÓNLos acrilatos fueron nombrados Contactantes del año en 2012 por la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto, debido a que, según los propios autores, se eligió porque “los acrilatos están en todos lados en nuestro ambiente”.(2)
Las principales fuentes de acrilatos en nuestro ambiente proceden de materiales protésicos y dentales. Sin embargo, en las últimas revisiones, los acrilatos han pasado a considerarse una incipiente causa de alergia ocupacional debido al creciente uso de las uñas acrílicas y de gel, por razones estéticas, a nivel mundial, convirtiéndose en un verdadero problema tanto para profesionales como para consumidoras.
Los acrilatos, en su estado de monómero, son potentes irritantes y alérgenos. Los monómeros normalmente se presentan en forma de polvo o líquido que, combinado por un proceso de polimerización, crean una mezcla flexible que se puede moldear en cualquier tipo de forma, y posteriormente, endurecerse. El estado polimerizado del acrilato es relativamente inerte, es decir, no alergénico.
Este caso clínico nos plantea una de las principales dificultades a la que nos enfrentamos a la hora de estudiar una dermatitis de contacto alérgica: el largo periodo de latencia entre la exposición al alérgeno y la aparición de la clínica, lo que se traduce en que el paciente no sospecha inicialmente el posible origen o fuente del producto implicado. Además, al no poder establecerse una sospecha clara del origen alérgico de la reacción, se alarga el tiempo en el que el paciente es derivado para estudio de pruebas epicutáneas, camuflándose durante ese tiempo la lesión con tratamientos tópicos corticoideos.
Otro gran reto del estudio de este tipo de dermatitis, es la investigación del agente causal concreto de la lesión. En muchas ocasiones, resulta imposible la caracterización específica del alérgeno implicado dado que no podemos acceder a la composición de los materiales de los elementos contactantes.
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CONCLUSIÓN
Resulta siempre fundamental realizar una historia clínica lo más completa y detallada posible, que en la gran mayoría de casos, es nuestra principal herramienta para investigar el origen del alérgeno implicado en la dermatitis de contacto.
Este caso clínico, visto en consulta en 2016, nos sirve para reflexionar sobre el papel actual de los acrilatos en nuestra práctica clínica diaria, siendo un alérgeno poco frecuente, pero que va a cobrar más relevancia en el futuro de cara a sus nuevos usos con fines estéticos.
BIBLIOGRAFÍA1. Tratado de Alergología, tomo IV, Capitulo dermatitis de contacto, generalidades.
2. Sasseville. Acrylates in contact dermatitis. Dermatitis. 2012;23:6-16.
3. The burden of allergic contact dermatitis caused by acrylates. Kayria Muttardi, Ian R. White and Piu Banerjee; 2016 Contact Dermatitis, 75, (180–194).
En nuestro caso, la empresa óptica no pudo aportar los datos completos, pero si facilitó los datos del fabricante de la montura, por lo que tras contactar con ellos telefónicamente y por correo electrónico, pudimos comprobar la presencia de etil metacrilato.
Por último, cabe destacar el hecho de que el alérgeno implicado en este caso no está presente en la batería estándar actual. Esto pone de manifiesto la importancia de establecer una sospecha clínica inicial y utilizar baterías específicas dirigidas al caso concreto.
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Fig. 1. Manos del paciente.
AUTORESIgnacio García Núñez Servicio de Alergología y Neumología; Hospital Quironsalud Campo de Gibraltar.
María Ángeles Algaba MármolDispositivo de Apoyo Écija. Distrito Sanitario de Osuna. Osuna. Sevilla.
Borja BartoloméDepartamento I+D. Roxall Medizin group. Bilbao. España.
Alicia Grau BoneteDepartamento médico e I+D. Roxall Medizin group. Bilbao. España.
INTRODUCCIÓN
La hipersensibilidad al vanadio es un problema en pacientes con prótesis metálicas(1-3), donde la articulación es reemplazada por otra metálica. El empleo de metales en prótesis e implantes dentales se ha extendido desde la mitad del siglo XX. Las prótesis iniciales (níquel, etc.) producían muchos residuos por fricción, depositándose multitud de partículas (alergénicas) en los tejidos adyacentes(4). Hoy en día estas prótesis contienen titanio (más resistente)(5) y otros productos hipoalergénicos como el vanadio, reduciendo las reintervenciones por efectos secundarios de las prótesis (infecciones, dolor, etc).
Por otro lado, la sensibilización al vanadio (metal suave, maleable y no abundante empleado en estas prótesis) se ha relacionado con una necesidad de recambio de prótesis por dermatitis o prurito cerca de la articulación sustituida, con resultados positivos obtenidos en estudios in vivo(1-3).
Dermatitis de contacto por vanadio: caso clínico y estudios realizados
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CASO CLÍNICOPresentamos a un paciente de 39 años que acudió a nuestra consulta de Alergología refiriendo prurito de manos y lesiones eccematosas desde hacía 6 meses (figura 1), presentando una pequeña mejoría tras el empleo de emolientes y corticoides tópicos. En cambio, refería clara mejoría en vacaciones y fines de semana.
En relación a su lugar de trabajo, el paciente refiere llevar 7 años trabajando en una fábrica donde se manipula y trabaja, tanto como materia prima como con herramientas, con diferentes metales para producción de aleaciones más duraderas y resistentes a la corrosión, habiendo estado asignado a diferentes zonas de la fábrica con diferentes grados y niveles de exposición a vanadio y otros metales pesados no empleando guantes ni medidas de protección (mascarilla, gafas de protección, etc.) de forma intermitente. En la actualidad refiere llevar 8 meses en una zona de pulido y acabado de las aleaciones, habiendo grandes cantidades de polvo metálico en suspensión y no habiendo empleado durante toda la jornada laboral dichas medidas de protección (salvo para manipulación directa de cilindros metálicos y herramientas de trabajo).
Profundizando en su historia de salud, no refiere cirugías u otras posibilidades de tener prótesis metálicas en su cuerpo (prótesis articulares, dentales, etc.), siendo descartado, entre otras cosas, tras apreciar la no presencia de cicatrices en su cuerpo.
Tras la realización de la historia clínica, realizamos:
• Prick test aeroalérgenos: con los principales ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Lepidoglyphus destructor), pólenes (Olea europeae, Lolium perenne, Cupressus arizonica, Platanus acerifolia, Salsola Kali, Parietaria judaica), hongos (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus), epitelios (perro, gato, caballo), látex y panalérgenos (Pru p 3, profilina, polcalcina), siendo negativos tras la lectura inmediata a los 20 minutos, presentando un control positivo de 5 mm realizado con diclorhidrato de histamina.
• Niveles Vanadio en sangre: 0,5 mg/ml (dentro de la normalidad)
• Niveles Vanadio en orina: negativo.
• Epicutáneas True Test® ( Martí Tor®; ver tabla 1): negativo.
• Epicutáneas con una batería de metales (Bial-Arístegui®; Zamudio; España, ver tabla 2): positivo para vanadio a las 48 horas tras la realización.
Los test fueron leídos a las 48 y 96 horas siguiendo los criterios de positividad de la EAACI.
DISCUSIÓNPresentamos un paciente con dermatitis en manos tras la manipulación indirecta en su lugar de trabajo con metales pesados tanto directamente (herramientas de trabajo hechas con aleación cromo-vanadio) como indirectamente (polvo metálico en suspensión o depositado en zonas de contacto). Es el primer caso clínico publicado sobre esta etiología, lo que significa que, entre otras cosas, todos los metales pueden inducir dermatitis tras estar en contacto con ellos.
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En la actualidad hay nuevos metales y aleaciones cada vez más usadas en dispositivos metálicos (implantes, dentales, prótesis, stents, etc.). Esto significa que deberíamos considerar otras vías de contacto con estos metales no usuales, como pudiera ser la joyería, tatuajes y dispositivos metálicos (favoreciendo una exposición suave y prolongada con el sistema inmune), habiendo publicados varios casos clínicos en la bibliografía en relación a complicaciones de prótesis(1,3), y no habiendo nada publicado en relación al contacto directo.
En nuestro paciente, los síntomas nos orientaron a que la piel fue la vía de sensibilización, aunque no podríamos descartar otras vías como la respiratoria, digestiva u ocular (aunque las mediciones en sangre o en orina fueron normales).
Tabla 1a: alérgenos (y concentraciones) testados en TRUE TEST®
Alérgeno Mcg por parche Diluyente Alérgeno Mcg por
parche Diluyente
Sulfato de Níquel 36 mcg hidroxipropil celulosa
Metildibromo Glutaronitrilo (MDBGN)
4 mcg Povidona
Lanolina 810 mcg Povidona p-fenilendiamina 65 mcg Povidona
Sulfato de Neomicina
486 mcg Povidona Formaldehido 146 mcg Bicarbonato sódico
Dicromato potásico 15.7 mcg Povidona Mercapto Mix 61 mcg Povidona
Mezcla de caínas 510 mcg Povidona Tiomersal 6 mcg Povidona
Fragancias Mix 405 mcg povidona y β-ciclodextrina
Thiuram Mix 22 mcg Povidona
Colofonia 972 mcg Povidona Diazolidinil Urea (DU) (Germall® II)
446 mcg Povidona
Parabenos Mix 810 mcg Povidona Quinolinas Mix 154 mcg Povidona
Control Negativo - - Tixocortol-21-Pivalato (TIX)
2 mcg Povidona
Bálsamo de Perú 648 mcg Povidona Tiosulfato sódico de oro (GST)
23 mcg hidroxipropil celulosa
Etilendiamina 18 mcg Povidona Imidazolidinil Urea (IMID) (Germall® 115)
486 mcg Povidona
Cobalto 4 mcg hidroxipropil celulosa
Budesonida (BUD)
0,8 mcg Povidona
Resina de p-tert-Butilfenol Formaldehído
36 mcg hidroxipropil celulosa
Hidrocortisona-17-Butirato (H-17-B)
16 mcg Povidona
Resina Epoxi 50 mcg hidroxipropil celulosa
Mercapto benzotiazol
61 mcg Povidona
Carbas Mix 203 mcg hidroxipropil celulosa
Bacitracina 486 mcg hidroxipropil celulosa
Gomas negras Mix 75 mcg Povidona Partenolida 2 mcg Povidona
Cl+ Me- Isotiazolina (MCI/MI)
3 mcg Povidona Disperse Blue 106 (DB106)
41 mcg Povidona
Quaternium-15 (Q-15)
81 mcg hidroxipropil celulosa
Bronopol 203 mcg Povidona
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CONCLUSIÓN
La sensibilización de este paciente vía cutánea hace que este caso clínico sea único y el primero publicado al respecto sobre esta vía de sensibilización. La importancia de estudiar el lugar de trabajo y la exposición del paciente se convierte en fundamental para poder diagnosticar este tipo de dermatitis profesionales, así como los cambios clínicos que puedan significar las vacaciones, fines de semana, bajas laborales, etc.
BIBLIOGRAFÍA1. Asemota E, Scheman AJ, Brod BA. Hypersensitivity Reactions to Metallic Implants Containing Vanadium. Dermatitis. 2016;27:387-8.
2. Kr cisz B, Kie-wierczy ska M, Chomiczewska-Skóra D. Allergy to orthopedic metal implants - a prospective study. Int J Occup Med Environ Health. 2012;25:463-9.
3. Granchi D, Cenni E, Tigani D, Trisolino G, Baldini N, Giunti A. Sensitivity to implant materials in patients with total knee arthroplasties. Biomaterials. 2008;29:1494-500.
4. Gawkrodger DJ. Metal sensitivities and orthopaedicimplants revisited: the potential for metal allergywith the new metal-on-metal joint prostheses. Br J Dermatol. 2003;148:1089–93.
5. Mantripragada VP, Lecka-Czernik B, Ebraheim NA, Jayasuriya AC. An overview of recent advances in designing orthopedic and craniofacial implants. J Biomed Mater Res A. 2013;101:3349-64.
Tabla 1b: alérgenos (y concentraciones) testados en panel metales Bial-Arístegui®
Alérgeno Concentración Vehículo Alérgeno Conc. Vehículo
Tiosulfato sódico de oro
0,5% Vaselina Aluminio cloruro 10% Vaselina
Sulfato de cobre 2% Vaselina Paladio cloruro 2% Vaselina
Hidróxido de Aluminio 6,5% Vaselina Titanio bióxido 10% Vaselina
Potasio dicianoaurato 0,1% Agua Molibdeno cloruro 5% Vaselina
Cadmio cloruro 1% Agua Zinc cloruro 2% Vaselina
Vanadio cloruro 1% Vaselina Estaño cloruro 0,5% Vaselina
Tungsteno 5% Vaselina Ferroso cloruro 2% Agua
Manganeso cloruro 0,5% Vaselina Zirconio cloruro 1% Vaselina
Rodio cloruro 1% Vaselina Berilio sulfato tetrahidrato
1% Agua
Amonio tetra cloroplatinato
0,25% Agua Niobio cloruro 0,2% Vaselina
nitrato de plata 1% Agua Niobio cloruro 0,2% Vaselina
140
Fig. 1.
Placas eritematosas con descamación, exulceraciones y costras sobre piernas con signos de insuficiencia venosa crónica.
Fig. 2.
Lesiones eritematodescamativas numulares en dorso de mano derecha.
AUTORESIsabel María Coronel Pérez, Alba Crespo Cruz, Roberto Peña Sánchez y Sandra Cases Mérida Servicio de Dermatología del Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.
INTRODUCCIÓN
La lanolina es una cera natural producida por las glándulas sebáceas de algunos mamíferos con amplios usos industriales, farmacéuticos y domésticos. Es, por tanto, un ingrediente frecuente en medicamentos tópicos, cosméticos, detergentes, etc.
Las dermatitis alérgicas derivadas del contacto de esta sustancia con la piel se observan con relativa frecuencia.
Dermatitis alérgica de contacto sobre eccema varicoso
30
141
CASO CLÍNICOAcude a nuestro servicio una paciente de 81 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de hipertensión arterial, carcinoma de colon intervenido en 2005, estenosis aórtica severa intervenida y poliartrosis.
Consulta por lesiones dérmicas en ambos miembros inferiores, de varios meses de evolución, con úlceras que habían aparecido tras un traumatismo accidental, las cuales han ido progresando y haciéndose más exudativas, sin clara mejoría pese a la toma de diuréticos y uso tópico de mupirocina en crema o sulfadiazina de plata, y mostrando sólo respuesta parcial a la aplicación de Septomida spray® (fórmula a base de sulfatos de zinc, aluminio-potásico y cobre).
En la exploración, en ambas piernas se aprecian signos de insuficiencia venosa crónica y placas pretibiales eritematosas brillantes con exulceraciones y costras (figura 1). Además, dispersas por toda la superficie corporal se podían apreciar placas eritematosas descamativas, de tono menos intenso que en piernas, intensamente pruriginosas (figura 2). Reinterrogando a la paciente, confirmamos que son más recientes, concretamente de algo más de un mes de evolución y coinciden con el uso de una nueva crema hidratante.
Ante estos últimos hallazgos y con sospecha de una posible dermatitis alérgica de contacto sobreañadida al cuadro inicial de eccema varicoso o dermatitis de estasis, se solicitan las pruebas epicutáneas.
Se realizan pruebas de contacto con la batería estándar española del True Test®. A las 48 horas presenta dudosa positividad para los alcoholes de la lana (lanolina). Acude de nuevo a las 96 horas para segunda lectura, objetivándose ahora una intensa positividad. El resto de alérgenos fueron negativos.
Como tratamiento, para las lesiones eritematosas dispersas prescribimos metilprednisolona tópica durante un mes. Para la dermatitis de estasis, indicamos baños con Septomida® y la aplicación tópica de metilprednisolona y ácido fusídico durante un mes. Además, se pautan antihistamínicos orales para el prurito y se entrega ficha con información del alérgeno.
A lo largo de las revisiones se objetiva la persistencia de su dermatitis de estasis, aunque con notable mejoría clínica y cierre de las úlceras, así como desaparición de las lesiones de dermatitis de contacto alérgica.
DISCUSIÓNLos pacientes que padecen dermatitis en miembros inferiores, úlceras crónicas e insuficiencia venosa crónica tienen una alta prevalencia de dermatitis de contacto. Los factores que pueden influir son: la larga duración de la enfermedad, el entorno inflamatorio local, el daño de la barrera cutánea, el uso de múltiples medicamentos tópicos y los vendajes oclusivos que favorecen la penetración cutánea(1).
Además, en estos pacientes pueden aparecer lesiones a distancia, bien por la exposición directa al alérgeno o por diseminación sistémica del eczema.
Los alérgenos más frecuentemente relacionados con alergias de contacto en pacientes con dermatitis o úlceras crónicas en piernas son: Myroxylon pereirae (bálsamo del Perú), fragancias, lanolina, colofonia y neomicina(2).
142
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de dermatitis de estasis severa con posterior desarrollo de dermatitis alérgica de contacto a los alcoholes de la lana (lanolina), confirmada mediante pruebas epicutáneas y con mejoría de la clínica tras la evitación de dicha sustancia. Nuestro caso pone de manifiesto la importancia de una anamnesis detallada en Dermatología para una correcta orientación diagnóstica y actitud terapéutica.
Las sustancias tópicas usadas en el manejo de pacientes con dermatitis o úlceras crónicas en miembros inferiores deben estar exentas de bálsamo del Perú, fragancias y lanolina para evitar sensibilizaciones.
La lanolina se compone de una mezcla de alcoholes y ácidos y se usa en productos de cuidado personal y como vehículo de algunos medicamentos por sus propiedades emolientes. A pesar de su amplio uso, la frecuencia de sensibilizaciones es relativamente baja y se intenta reducir su alergenicidad limitando la concentración de alcoholes o mediante procesos de purificación(3).
La lanolina es un alérgeno con un comportamiento complicado y presenta 4 peculiaridades que hacen que exista la conocida como “paradoja de la lanolina”(4):
• La lanolina contenida en los medicamentos tópicos es más sensibilizante que la de los cosméticos.
• Los pacientes con dermatitis alérgica de contacto por aplicar medicamentos con lanolina en piel dañada a menudo toleran cosméticos con lanolina en piel sana.
• Las pruebas epicutáneas pueden ser falsamente negativas.
• Si se realizan las pruebas epicutáneas sólo con la lanolina de la batería estándar (alcohol de lanolina 30% en vaselina), algunas alergias pueden pasar desapercibidas. Por tanto, es recomendable testar también otros derivados.
Está bien documentado que la lanolina raramente provoca dermatitis de contacto en piel sana y, en cambio, frecuentemente la provoca en piel dañada. Por tanto, es aconsejable advertir a este último tipo de pacientes que eviten el uso de productos que la contengan.
La sensibilización de contacto a lanolina parece ser mayor conforme aumenta la edad y es más frecuente aún en pacientes con úlceras crónicas que en los que padecen dermatitis de contacto de piernas o pies.
143
BIBLIOGRAFÍA1. Beliauskienè A, Valiukevicienè S, Šitkauskienè B, Schnuch A, Uter W. Contact sensitization to the allergens of European Baseline series in patients with chronic leg ulcers. Medicina (Kaunas). 2011;47:480-5.
2. Erfurt-Berge C, Geier J, Mahler V. The current spectrum of contact sensitization in patients with chronic leg ulcers or stasis dermatitis – new data from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK). Contact Dermatitis. 2017 feb 14. [Apub ahead of print].
3. Uter W, Spiewak R, Cooper SM, Wilkinson M, Sánchez Pérez J, Schnuch A, Schuttelaar ML. Contact allergy to ingredients of topical medications: results of the European Surveillance System on Contacto Allergies (ESSCA), 2009-2012. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25:1305-12.
4. Miest RYN, Yiannias JA, Chang YHH, Singh N. Diagnosis and prevalence of lanolin allergy. Dermatitis. 2013;24:119-23.
144
Fig. 1.
Lesiones ecematosas subagudas en la zona del pendiente, con nódulo indurado a nivel del orificio.
Fig. 2.
Prueba de contacto (TRUE TEST®) positiva para tiosulfato sódico de oro.
INTRODUCCIÓN
La frecuencia de sensibilizaciones por tiosulfato sódico de oro ha aumentado en los últimos años, incluyéndose cada vez más en las pruebas epicutáneas de rutina. En 2001 se denominó alérgeno del año por la Academia Americana de Dermatitis de Contacto y finalmente se ha incluido en la batería estándar de alérgenos TRUE TEST®.
El perfil del paciente también ha cambiado en este periodo, aumentando los casos de mujeres jóvenes en relación con el uso de joyería y perforaciones decorativas.
Presentamos el caso de una adolescente con una lesión nodular eccematosa en el lóbulo de la oreja, en relación al uso de pendientes, con buena evolución clínica al suspender el alérgeno.
Dermatitis alérgica de contacto a metales: un clásico que siempre vuelve
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AUTORESIsabel María Coronel Pérez, Alba Crespo Cruz, Roberto Peña Sánchez y Sandra Cases Mérida Servicio de Dermatología del Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla.
145
CASO CLÍNICOMujer de 13 años, sin antecedentes médicos ni alergias medicamentosas, que valoramos en nuestras consultas por lesión cutánea en el lóbulo del pabellón auricular izquierdo. Refería que la clínica comenzó 10 meses antes al utilizar unos pendientes nuevos, de material desconocido, y que ya había tenido lesiones similares anteriormente.
En la exploración se identificó una placa eritemato-descamativa exudativa compatible con eccema subagudo leve, sin signos de sobreinfección. A nivel del orificio se objetivó una pápula indurada homogénea de unos 5 mm, similar a un queloide (figura 1).
Ante la alta sospecha de alergia de contacto a metales, se realizaron pruebas epicutáneas con batería estándar (TRUE TEST®), demostrándose positividad al tiosulfato sódico de oro a las 48 y a las 96 horas (++) (figura 2), siendo la relevancia clínica positiva (++). El resto de alérgenos fueron negativos.
Con el diagnóstico de dermatitis alérgica de contacto al tiosulfato sódico de oro indicamos evitar el uso de joyería que pueda contener oro, utilizando por ejemplo plata, que no le generaba reacción, y pautamos aplicación diaria de corticoides de alta potencia.
A los 10 meses, el eccema había desaparecido y la pápula del lóbulo izquierdo medía 2 mm con consistencia blanda, asintomática. La paciente rechazó la biopsia y no se precisaron más revisiones.
DISCUSIÓNHistóricamente, se han detectado reacciones sistémicas al oro en aquellos pacientes que utilizaban sus sales en el tratamiento de enfermedades como la artritis reumatoide. Aunque se conocía que el oro tópico (auranofina) puede inducir una dermatitis alérgica, se ha considerado durante mucho tiempo un metal seguro y prácticamente inofensivo, siendo anecdótico el reporte de alergias de contacto.
En 2.001 Fowler J Jr y colaboradores encontraron que de 4.101 pacientes de EEUU a los que realizaron pruebas epicutáneas, un total de 9,5% fueron positivos al test con tiosulfato sódico de oro, siendo mujeres el 90%(1).
El aumento de sensibilizaciones a este compuesto se ha relacionado con la moda del piercing en pacientes jóvenes, frecuentemente con eccema en región de cabeza y cuello(2). El aumento de la incidencia ha provocado la incorporación progresiva del tiosulfato sódico de oro en las pruebas epicutáneas, hasta introducirse en la batería estándar (TRUE TEST®). Esto también ha favorecido un aumento en la detección de casos.
Diversos estudios han detectado mayor prevalencia de esta alergia en los pacientes con más proporción de oro dentario, con dudoso significado clínico en estos casos, y apenas un 14% de lesiones en cavidad oral. En aquellos países con mayor uso en implantología dentaria, casi un 50% de las pruebas epicutáneas han resultado positivas, siendo un alérgeno tan frecuente como el níquel, con un tercio de la población con test positivo(3).
146
CONCLUSIÓN
La sensibilización a tiosulfato sódico de oro debe considerarse en el diagnóstico diferencial de las dermatitis de contacto a metales y puede ser concomitante a una alergia al níquel o al cobalto. Característicamente, puede dar lesiones granulomatosas, nodulares, y persistentes en el tiempo, así como reacciones generalizadas.
La correlación con el test positivo es variable, aumentando los falsos positivos con la exposición. Las pruebas epicutáneas siguen siendo el gold standar para el diagnóstico preciso, pero se precisa de su correcta interpretación y correlación clínica en la práctica diaria.
En las dermatitis alérgicas positivas al tiosulfato sódico de oro son frecuentes las lesiones granulomatosas a cuerpo extraño, manifestándose a veces como lesiones papulosas o nodulares con eccematización crónica(4). Con frecuencia se ven reacciones persistentes, que abarcan incluso más allá del año. Se postula que la causa puede ser una menor eliminación cutánea de esta sustancia respecto a otros compuestos.
Aunque el caso presentado tuvo buena respuesta clínica y estética, y no precisó la realización de biopsia, el diagnóstico diferencial se establece con el queloide en la zona del traumatismo, siendo preciso el análisis histológico para aclarar la causa si no se resuelve la lesión.
147
BIBLIOGRAFÍA1. Fowler J Jr, Taylor J, Storrs F, Sherertz E, Rietschel R, Pratt M, et al. Gold allergy in North America. Am J Contact Dermat. 2001;12:3-5.
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3. Linauskien K, Malinauskien L, Blažien A. Metals Are Important Contact Sensitizers: An Experience from Lithuania. Biomed Res Int. 2017; 2017:3964045.
4. Mehta V, Balachandran C. Persistent nodular contact dermatitis to gold: case report of two cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010; 76:397-9.
148
INTRODUCCIÓN
Los acrilatos son materiales plásticos formados por la polimerización de mónomeros derivados del ácido acrílico o metacrílico(1). Están presentes en dispositivos médicos, aislantes eléctricos, pegamentos, pinturas, tintas de impresión, fibra de vidrio y productos utilizados en manicura. La mayoría de casos de dermatitis de contacto alérgico por acrilatos son de ámbito profesional. Los trabajadores más expuestos son, entre otros, los esteticistas, odontólogos, técnicos dentales, traumatólogos y profesionales de la industria de la imprenta(2).
AUTORESInés Poveda Montoyo, Pedro Álvarez Chinchilla y Juan Francisco Silvestre Salvador Servicio de Dermatología y Venereología. Hospital General Universitario de Alicante.
Dermatitis de contacto alérgica por acrilatos en esteticista
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Fig. 1.
Eczema crónico localizado en la palma de la mano no dominante de la paciente.
Fig. 2.
A) Lectura de las pruebas epicutáneas a las 48 horas.
B) 96 horas con positividad a diversos acrilatos.
A B
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CASO CLÍNICOMujer de 58 años que consultó por un eczema en las manos. No refería historia personal o familiar de psoriasis ni atopia. Trabajaba de peluquera y esteticista desde hacía 30 años. Ocupaba la mayor parte del tiempo en la realización de manicuras con esmaltes semipermanentes.
Desde hacía diez meses presentaba lesiones eczematosas muy pruriginosas en pulpejos, dorso y laterales de casi todos los dedos y en la eminencia tenar del primer dedo de la mano izquierda. Las lesiones eran bilaterales con mayor afectación de la mano no dominante. Refería utilización de guantes y tratamiento tópico las semanas previas con mejoría de su dermatitis.
En la exploración física se objetivaba lesiones secas y fisuradas en eminencia tenar y en el dorso del segundo y tercer dedos de la mano izquierda (figura 1).
Se le realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC, una serie específica de met/acrilatos para uñas y una serie específica de cosméticos. Los resultados de las pruebas epicutáneas quedan reflejados en la tabla 1. Se encontró positividad para múltiples met/acrilatos (figura 2).
Estos acrilatos estaban presentes en los esmaltes semipermanentes que empleaba nuestra paciente por lo que les asignamos relevancia presente y realizamos el diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica por acrilatos de origen profesional.
BATERÍA ESTANDAR GEIDAC
Resultados negativos
SERIE ESPECIFICA DE COSMÉTICOS
Resultados negativos
SERIE ESPECÍFICA DE MET/ACRILATOS PARA UÑAS
Butil acrilato ++
2-Hidroxietil metacrilato ++
Hidroxipropil metacrilato ++
Etilenoglicol dimetacrilato ++
1,6-Hexandiol diacrilato ++
Etil acrilato ++
2-Hidroxietil acrilato ++
Trietilenglicol diacrilato ++
La paciente mejoró con la disminución de su carga de trabajo y la manipulación de los esmaltes siempre con doble guante de nitrilo.
150
DISCUSIÓNLos acrilatos se utilizan de forma frecuente en cosmética ungueal. Destacan tres técnicas de manicura en las que se utilizan materiales acrílicos: uñas de porcelana (también llamadas uñas acrílicas o esculpidas), uñas de gel y esmaltes semipermanentes (también denominados esmaltes permanentes o de duración prolongada).
Los acrilatos deben completar un proceso de polimerización para convertirse en sustancias inertes sin capacidad sensibilizante. En los esmaltes semipermanentes y las uñas de gel la polimerización se lleva cabo mediante una lámpara con luz ultravioleta o LED. Si la polimerización se realiza de forma incompleta o las trabajadoras entran en contacto directo con el esmalte previo a la utilización de la lámpara, existe mayor riesgo de sensibilización.
La dermatitis de contacto alérgica a acrilatos presentes en cosmética ungueal es una entidad ya descrita en la década de los cincuenta(3). Actualmente está en auge por el uso extendido de técnicas de manicura que emplean acrilatos, entre las que destacan los esmaltes semipermanentes. Las esteticistas se sensibilizan con mayor frecuencia si bien también se han descrito casos en usuarias de este tipo de esmaltes. Además, la reciente aparición de kits de esmalte semipermanente de uso doméstico convierte a las usuarias en esteticistas(4).
La localización de las lesiones en pacientes con dermatitis de contacto alérgica a acrilatos es variable. La zona más frecuentemente afectada son los pulpejos de los primeros dedos de la mano dominante. También es habitual encontrar a pacientes con afectación de otras áreas de la mano y de antebrazos por apoyo sobre superficies contaminadas. Otras localizaciones menos típicas son la cara y el cuello que se afectan al transportar los acrilatos mediante las manos o por el uso de dispositivos contaminados como el teléfono móvil.
Si sospechamos dermatitis de contacto alérgica por acrilatos empleados en manicuras se debe incluir en las pruebas epicutáneas una serie específica de met/acrilatos para uñas. Es frecuente que múltiples de los acrilatos testados den resultados positivos con reacciones moderadas-graves e incluso pueden producir el fenómeno de angry back. En la actualidad se está estudiando la posibilidad de realizar un cribado con dos ó tres acrilatos con el fin de evitar tantas reacciones intensas en la espalda.
Los pacientes diagnosticados de dermatitis de contacto alérgica por acrilatos de origen ocupacional deben extremar las medidas para evitar todos los acrilatos, incluso aquellos con resultados negativos en las pruebas epicutáneas, ya que existen reacciones de hipersensibilidad cruzada. Algunas de las recomendaciones más importantes en estas profesionales son la utilización de doble guante preferentemente de tipo 4H, el uso del palito de naranjo para limpiar el esmalte sobrante, mantener la mesa de trabajo limpia y una correcta polimerización mediante la lámpara de luz.
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CONCLUSIÓN
La dermatitis de contacto alérgica por acrilatos en trabajadoras o usuarias de esmaltes semipermanentes es una patología emergente. Dado que este material está presente en múltiples productos, como en diversos dispositivos médicos, la sensibilización a acrilatos puede tener importantes implicaciones.
Por ello, es imprescindible realizar prevención primaria mediante un control de la legislación actual y una mayor formación de las trabajadoras. Las pacientes ya sensibilizadas deben cambiar de puesto de trabajo y si esto no es posible deben seguir las medidas de evitación a los acrilatos.
BIBLIOGRAFÍA1. Sasseville D. Acrylates in contact dermatitis. Dermatitis2012; 23: 6-16.
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4. Dahlin J,Berne B, Dunér K, et al. Several cases of undesirable effects caused by methacrylate ultraviolet-curing nail polish for non-professional use. Contact Dermatitis 2016; 75: 151–6.
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AUTORESTatiana Briñez Giraldo, Ana Agulló García, Karina Carrion Sari y Nieves Segura Arazuri Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica por contacto (DAC) es causada con elevada frecuencia por el uso prolongado de antibióticos tópicos. Entre ellos se encuentran la nitrofurozona, neomicina y bacitracina(1).
Presentamos el caso clínico de una paciente con diagnóstico de DAC por Nitrofurazona confirmado por pruebas epicutáneas positivas.
Un sensibilizante frecuente, dermatitis alérgica de contacto por nitrofurazón
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153
CASO CLÍNICOPaciente mujer de 39 años con antecedentes médico-quirúrguicos de osteomielitis crónica tras accidente de tráfico hace 10 años con fractura de tibia y peroné bilateral, fémur derecho y by pass femoro poplíteo derecho, motivo por el cual es ingresada en múltiples ocasiones recibiendo tratamiento quirúrgico, antibiótico sistémico y curas locales.
La paciente ingresa de forma programada para realizar colgajo osteomuscular en tercio medio de pierna derecha. Durante el ingreso, coincidiendo con la administración de AINEs, cefalosporinas intravenosas y curas locales, presenta prurito intenso generalizado, sospechan reacción alérgica medicamentosa (RAM), suspenden tratamiento intravenoso e inician la administración de antihistamínicos. Nos solicitan una interconsulta al servicio de Alergología.
Al reinterrogar a la paciente refiere prurito intenso y ardor en miembro inferior derecho en la zona de aplicación del tratamiento local con Furacin® (nitrofurazona, polietilenglicol). Al examen físico la paciente presenta en miembro inferior derecho una herida quirúrgica en tercio medio de cara anterior de pierna con eritema perilesional, lesiones puntiformes, pustulosas y exudativas.
Se inicia estudio para descartar RAM, se realizan pruebas cutáneas con betalactámicos y provocación intravenosa con meropenem con buena tolerancia. Se suspende tratamiento local con Furacin® presentando mejoría parcial de los síntomas.
Posteriormente se concluye el estudio de forma ambulatoria. Se descarta hipersensibilidad a betalactámicos con objetivación de tolerancia a los mismos y se realizan pruebas epicutáneas con Furacin® pomada, polietilenglicol y batería estándar del Grupo Español de Dermatitis de Contacto (GEIDAC).
Se obtiene resultado positivo a las 48 y 96 horas a Furacin® (figura 2), siendo el resto de pruebas negativas. (figura 1,2).
DISCUSIÓNLos pacientes que padecen enfermedades crónicas como úlceras varicosas, quemaduras u osteomielitis usan durante largos periodos, diferentes productos tópicos, sobre una piel alterada, inflamada y con más permeabilidad, lo que aumenta la sensibilización y el desarrollo de DAC.
La Nitrofurazona es un fármaco de uso frecuente e indiscriminado en nuestro medio, por lo que cada vez se ve más relacionado con DAC(1).
En pacientes que padecen enfermedades con alteración de la barrera cutánea y que requieren un uso prolongado de este fármaco, como es el caso de nuestra paciente, se debe evitar ya que es muy reconocido su alto poder sensibilizante cuando se usa durante más de 5 días consecutivos.
El estudio con pruebas epicutáneas se debe realizar utilizando baterías estandarizadas de alérgenos y, siempre que sea posible, con los productos aportados por cada paciente(3).
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso de una DAC por Nitruforazona, medicamento de uso frecuente a pesar de ser reconocido como potente sensibilizante en tratamiento prolongado, por lo cual siempre se debe incluir en el estudio.
También queremos resaltar la importancia de una anamnesis detallada y examen físico completo para detectar posibles causantes.
La prevalencia de DAC aumenta cuando el tiempo de evolución de la lesión cutánea es mayor y cuando existe eczema en piel perilesional con una prevalencia de hasta un 80%(1).
155
BIBLIOGRAFÍA1. Palazzolo, J. F., Russo, J. P., Matamoros, E., Luna, A. M., Bolomo, G., & Chiavassa, A. M. (2013). Dermatitis alérgica por contacto a nitrofurazona.Dermatología Argentina, 19, 262-6.
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3. Machet, L., Fourtillan, E., & Vaillant, L. (2016). Antisépticos. EMC-Tratado de Medicina, 20, 1-5.
156
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto a fragancias es un problema de salud frecuente en Europa, afectando a 1,1%-2,3% de la población adulta(1) y a 4% de pacientes a los que se les realizó pruebas epicutáneas(2). El linalool es una fragancia terpénica con aroma floral producida de forma industrial que, tras el contacto con el aire, se autooxida y genera un producto en forma de hidroperóxido con mayor capacidad alergénica. Constituye una de las fragancias más empleadas actualmente, encontrándose presente en múltiples productos cosméticos y de limpieza, así como en aceites esenciales de lavanda, ylang-ylang, romero, salvia, bergamota, jazmín o geranio(1). Según la normativa de la Unión Europea, el linalool es una de las fragancias que deben aparecer etiquetadas en la composición de los productos cosméticos cuando se emplea a una concentración >10 ppm en productos sin aclarado y >100 ppm en aquellos que se aclaren(3).
Fig. 1.
Pápulas y microvesículas eritematosas formando una placa sobre el tatuaje y afectando la piel adyacente.
Fig. 2.
++ a las 96 horas a MI, MCI/MI 200 ppm, metildibromoglutaronitrilo, hidroperóxido de linalool y Blastoestimulina® pomada.
AUTORESMaría del Carmen García del Pozo Martín de HijasComplejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Iris González Villanueva, Inés Poveda Montoyo, Juan Francisco Silvestre SalvadorHospital General Universitario de Alicante.
Dermatitis alérgica de contacto por hidroperóxido de linalool contenido en Blastoestimulina® pomada
34
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CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 32 años de edad, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de interés, desempleada en el momento actual, remitida a consulta de Dermatología por presentar lesiones cutáneas intensamente pruriginosas sobre un tatuaje en la espalda de una semana de evolución, que posteriormente se generalizaron por el resto del tronco. La paciente refería que, previo al inicio del cuadro, estaba realizando tratamiento con láser para eliminar el tatuaje, apareciendo las lesiones unos días después de llevar a cabo la 4ª sesión. Comentaba que, al término de todas las sesiones, en la zona tratada se le aplicaba Blastoestimulina® pomada y se cubría con una gasa colocada debajo de un apósito. A la exploración, se apreciaba una placa eritematosa no descamativa formada por pápulas y microvesículas confluentes sobre el tatuaje y la piel adyacente, así como diseminadas por el resto del tronco (figura 1).
Con la sospecha de dermatitis alérgica de contacto a alguno de los componentes de la pomada Blastoestimulina®, se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC, hidroperóxido de linalool 1% en vaselina, linalool 10% en vaselina, hidroperóxido de limonene 0,3% en vaselina, la pomada de Blastoestimulina® y cada uno de sus componentes por separado: sulfato de neomicina 20% en vaselina, Centella asiática 0,2% en vaselina y en etanol 70º a distintas concentraciones (0,2%, 1%, 2% y 3%), esencia de lavanda pura 2% en vaselina y aceite de germen de maíz 2% en vaselina.
Se observó positividad a las 48 y 96 horas a metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (MCI/MI) 200 ppm (++/++), metildibromoglutaronitrilo (++/++), hidroperóxido de linalool (++/++), esencia de lavanda pura (++/++) y la pomada de Blastoestimulina® (++/++) (figura 2). Finalmente, se llegó al diagnóstico de dermatitis de contacto alérgica a hidroperóxido de linalool como principal componente de la esencia de lavanda contenida en Blastoestimulina® pomada (relevancia presente) en paciente sensibilizada a metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona y metildibromoglutaronitrilo (relevancia pasada).
DISCUSIÓNEl hidropéroxido de linalool constituye uno de los alérgenos más frecuentes en el continente europeo, con una prevalencia de sensibilización en pacientes sometidos a pruebas epicutáneas entorno al 6%, según diversos estudios(1,4,5), teniendo 47% de las reacciones relevancia clínica presente(1). El linalool en su forma pura (no oxidada) es irritante a altas concentraciones y presenta escasa capacidad sensibilizante, siendo responsable de 0,3% de resultados positivos de pruebas epicutáneas en Europa(1,4). Según un reciente estudio del GEIDAC, los parches de hidroperóxido de linalool al 1% en vaselina permiten diagnosticar un mayor número de reacciones alérgicas que las formas puras, sin producir sensibilizaciones activas. En cuanto a las reacciones irritativas, aparecen en 1,9% de pacientes parcheados(1). El hidroperóxido de linalool no se encuentra todavía incluido en la batería estándar del GEIDAC; sin embargo, dada su ubicuidad y capacidad de sensibilización, se recomienda complementarla con este alérgeno.
Al igual que en otros casos de dermatitis alérgica de contacto a fragancias, existe un predominio de pacientes femeninos (70,1%), con una edad media entorno a los 50 años. Los lugares habitualmente afectados son las manos (41%), seguido de la cara
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CONCLUSIÓN
La industria de los productos cosméticos se encuentra en permanente renovación e introduce en el mercado cada vez mayor número de fragancias, con la posibilidad que conlleva de generar nuevos alérgenos.
El linalool constituye una de las fragancias más relevantes en la actualidad por su ubicuidad, dada la gran cantidad y variedad de productos, tanto cosméticos como de limpieza, en los que se emplea. Su forma oxidada, el hidroperóxido de linalool, posee una gran capacidad sensibilizante, por lo que es recomendable parchearlo como complemento a la batería estándar del GEIDAC en aquellos casos en que se sospeche alergia de contacto a fragancias.
(27-32%). La atopia no aumenta el riesgo de sensibilización a los hidroperóxidos terpénicos, de forma similar a lo que sucede con la mezcla de fragancias I. Los productos responsables de reacciones alérgicas clínicamente relevantes a hidroperóxido de linalool son, de mayor a menor frecuencia, cosméticos y perfumes, jabones y champús, emolientes, detergentes, desodorantes, aceites esenciales, dentífricos y toallitas húmedas(1). Aquellos productos cosméticos y de limpieza que permanecen abiertos varios meses es más probable que posean mayor capacidad alergénica. Se han notificado cuadros de sensibilización ocupacional en masajistas por contacto con aceite de lavanda e incluso un caso de dermatitis de contacto aerotransportada tras su empleo en aromaterapia. Los productos de herbolario y algunos medicamentos tópicos, como los antiinflamatorios, contienen aceite de lavanda entre sus excipientes, pudiendo ser esta sustancia origen de sensibilizaciones, como en un caso publicado en la literatura de fotoalergia cutánea a aceite de lavanda presente en un gel de ketoprofeno.
En España, 33% de pacientes con reacciones positivas en las pruebas epicutáneas al hidroperóxido de linalool al 1% en vaselina presentan sensibilización concomitante a otras fragancias y/o a colofonia. Cabe destacar asimismo un 25% de cosensibilización al hidroperóxido de limonene, otra fragancia terpénica también formada por autooxidación de su forma pura tras contactar con el aire(1).
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BIBLIOGRAFÍA1. Deza G, García-Bravo B, Silvestre JF, Pastor-Nieto MA, González-Pérez R, Heras-Mendaza F et al. Contact sensitization to limonene and linalool hydroperoxides in Spain: a GEIDAC* prospective study. Contact Dermatitis. 2017;76:74-80.
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INTRODUCCIÓN
El disperse Blue 106 es un tinte que se emplea en la industria textil para dar color azul, verde, marrón y negro a diferentes tejidos. Presentamos un caso con una inusual presentación de dermatitis de contacto.
Fig. 1.
Lectura 96 horas disperse blue.
Fig. 2.
Lesiones en tatuaje.
AUTORESMónica Castro Murga, Vanesa Garcia Paz, Pilar Iriarte Sotés, Raquel López Abad Servicio de Dermatología.
Angioedema periocular por disperse blue
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CASO CLÍNICOPaciente mujer de 35 años que acude a nuestra consulta por presentar desde hace un año y medio, episodios de angioedema periocular bilateral simétrico, con eritema facial, en cuello y en lugares de especial contacto con la utilización de determinadas prendas textiles, de diversos colores (azules, marrones y verdes), con posterior descamación de las zonas afectadas.
La paciente refiere que tras la compra de determinadas prendas de poliéster y con un periodo de latencia cada vez menor comienza a presentar angioedema palpebral pruriginoso, intensa sensación de ardor facial, y zonas de escote directamente en contacto con dichos tejidos, descamación cutánea en zonas afectadas que tardan más de 96 horas horas en mejorar, precisando en varias ocasiones asistencia a su médico para instaurar tratamiento.
Los tejidos de poliéster con los que la paciente presentó la reacción eran de diferentes colores, (tonos verdes, azules y colores oscuros: marrones y negros) sin poder precisar exacerbación de los síntomas en relación con un color concreto.
Dada la relación que la propia paciente establecía con la aparición de los síntomas y el uso de dichos tejidos comenzó a emplear por su propia cuenta tejidos naturales (lana y algodón de colores claros) con desaparición de la sintomatología.
Por anamnesis sugestiva y fotos de una clara dermatitis alérgica de contacto que aportaba la paciente se realizaron pruebas epicutáneas con batería standard True Test® observándose los resultados que muestra la figura 1.
Se realizaron así mismo pruebas epicutáneas con parte interna y externa de dos camisetas de poliéster 100% (colores oscuros, azul; verde y marrón) presentando a las 24 horas prurito intenso en zona de colocación del parche que obligó a la paciente a acudir a nuestras consultas, objetivándose a las 24 horas pruebas ++ con ambos tejidos que persistía a las 96 horas.
Al interrogatorio dirigido la paciente no refiere empleo de tintes oscuros, pero si presenta un tatuaje de color azul y púrpura que refiere que de forma ocasional le da prurito y que a la inspección permite objetivar micropápulas, como bien muestra la siguiente imagen (figura 2).
DISCUSIÓNA pesar de esta inusual forma de presentación clínica, angioedema facial y periocular intenso, la clara relación establecida por la paciente permitió un rápido diagnóstico de una dermatitis de contacto secundaria al disperse blue 106.
Conclusión: Una correcta y exhaustiva anamnesis es esencial para realizar las pruebas más eficientes evitando de esta manera retrasos en el diagnóstico.
El empleo del disperse blue es común como colorante para prendas textiles de diversos colores, azules, púrpuras, violetas, verdes y colores oscuros, pero también se emplea en prendas de celulosa y poliéster.
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CONCLUSIÓN
Una correcta y exhaustiva anamnesis es esencial para realizar las pruebas más eficientes evitando de esta manera retrasos en el diagnóstico.
El empleo del disperse blue es común como colorante para prendas textiles de diversos colores, azules, púrpuras, violetas, verdes y colores oscuros, pero también se emplea en prendas de celulosa y poliéster.
Presenta reactividad cruzada con otros tintes como la parafenilendiamina o el disperse blue 124; por lo que una correcta información de su uso y evitación ha de proporcionarse al paciente para evitar la aparición de nuevos episodios.
Presenta reactividad cruzada con otros tintes como la parafenilendiamina o el disperse blue 124; por lo que una correcta información de su uso y evitación ha de proporcionarse al paciente para evitar la aparición de nuevos episodios.
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Fig. 1.
Máculas eritematoedematosas y vesiculosas en el antebrazo izquierdo, siguiendo el dibujo exacto del tatuaje en forma de huella de gato.
Fig. 2.
Pruebas epicutáneas de contacto con batería estándar española y batería de peluquería según normativa del GEIDC, que fueron positivas para parafenilendiamina a las 48h (++) y 96h (+++).
AUTORESMarta Elosua González, Elena García Zamora, Natalia Bueno Betes y Enrique Gómez de la Fuente Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Los tatuajes de henna negra se están convirtiendo cada vez más populares en los países occidentales como alternativa a los tatuajes permanentes, por su carácter temporal e indoloro, sobre todo en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Esta actividad, que en principio parece incruenta y que no requiere conocimientos ni instrumentos especializados, se está convirtiendo en una práctica de riesgo por la alta frecuencia de dermatitis de contacto alérgica que puede producir.
Tatuajes de henna negra: una moda peligrosa
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CASO CLÍNICONiña de 15 años, con antecedentes de dermatitis atópica, que acudió a urgencias por eritema y prurito de 10 días de evolución tras haberse realizado un tatuaje de henna negra cuando estaba de vacaciones en una playa española. Las lesiones aparecieron 48 horas después de haberse realizado el tatuaje. Se había realizado tatuajes temporales similares en otras ocasiones, sin haber presentado ninguna reacción.
A la exploración física se observaban máculas eritematoedematosas y vesiculosas en el antebrazo izquierdo, siguiendo el dibujo exacto del tatuaje (figura 1), en forma de huella de gato. Además, también presentaba lesiones eccematosas con la misma morfología en la zona en contacto con el tatuaje al flexionar el brazo, siguiendo una imagen “en espejo”.
Ante la sospecha de una dermatitis de contacto, se pautó clobetasol tópico, una vez al día durante 3 semanas, resolviéndose el cuadro. Posteriormente se realizaron pruebas epicutáneas de contacto con batería estándar española y batería de peluquería según normativa del Grupo Español de Dermatología de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDC), que fueron positivas para parafenilendiamina (PPD) a las 48h (++) y 96h (+++) (figura 2), confirmando así el diagnóstico de sospecha de dermatitis de contacto alérgica a PPD (componente de la henna negra).
DISCUSIÓNLa henna natural es un pigmento que se obtiene de las hojas secas de Lawsonia alba, una planta del norte de África, Oriente Medio e India. Ha sido utilizada desde hace al menos 5.000 años como un tinte decorativo de la piel, pelo y uñas, tradicionalmente usado en celebraciones religiosas islámicas o hindúes en estos países. La henna natural aplicada en la piel tiene un color marrón anaranjado, una duración de entre 2 a 6 semanas, y en su forma pura es relativamente segura, siendo excepcionales las reacciones alérgicas descritas a pesar de su uso frecuente y repetido en todo el mundo.
Sin embargo, muchas veces es mezclada con otras sustancias, como la PPD, que le da una coloración más oscura, reduce el tiempo de aplicación y aumenta su permanencia. La combinación de henna natural con PPD es lo que se conoce como “henna negra”, y es utilizada en tatuajes de henna negra temporales. Estos tatuajes producen dermatitis de contacto alérgicas con una frecuencia estimada en 2,5% debidas a la PPD, un conocido alérgeno con alta potencia sensibilizante. También se han descrito casos de angioedema y anafilaxia. La PPD es utilizada en tintes capilares y reveladores fotográficos, las gomas negras o placas litográficas por lo que una vez estando el paciente sensibilizado, puede presentar dermatitis de contacto al utilizar estos otros productos.
Además, la PPD tiene una estructura similar con otros grupos químicos estructuralmente similares, como el grupo azo, por lo que podría producir dermatitis de contacto por reacciones cruzadas con colorantes textiles, cosméticos y otros productos químicos y fármacos (benzocaína, procaína, sulfamidas…). La concentración máxima permitida de PPD en tintes capilares, dentro de la Unión Europea, es del 6%.
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso clínico de una niña de 15 años que presentó una dermatitis de contacto tras aplicarse un tatuaje de henna negra. Las pruebas epicutáneas de contacto demuestran sensibilización a PPD, un componente de la henna negra. La sensibilización a PPD en niños puede tener importantes consecuencias tanto a nivel de salud, como a nivel de futuro laboral.
Este tipo de tatuajes son un problema vigente ya que a pesar de estar prohibida su utilización en productos en contacto con la piel, seguimos viendo casos de dermatitis de contacto alérgica a PPD por su aplicación ilegal. Es esencial una mejor legislación de la práctica de los tatuajes temporales y el control de las preparaciones y sus componentes, así como una mejor información dirigida al público general.
La aplicación directa de PPD en piel, pestañas y cejas está prohibida, sin embargo frecuentemente se encuentran concentraciones alarmantes de PPD de hasta 30% en henna negra utilizada para tatuajes.
La dermatitis de contacto alérgica por tatuajes de henna negra es bien conocida, y puede dar lugar a secuelas a largo plazo importantes como cicatrices, formación de queloides, hiper o hipopigmentación postinflamatoria y sensibilización permanente a tintes capilares, goma negra, colorantes textiles, etc.
Los tatuajes de henna negra se están convirtiendo cada vez más populares en los países occidentales como alternativa a los permanentes, sobre todo en turistas durante sus vacaciones de verano. Por ello, la incidencia de exposición y sensibilización a esta sustancia continúa creciendo a pesar de su prohibición, en concreto en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
Se recomienda realizar pruebas epicutáneas de contacto en niños que han tenido alguna reacción cutánea a tatuajes de henna. Esto es relevante para una futura exposición a determinados productos como tintes capilares, textiles o incluso para su futuro laboral.
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AUTORESMarta Ivars Lleó, Nuria Rodríguez Garijo, Elena Querol Cisneros y Ester Moreno Artero Departamento de Dermatología. Clínica Universidad de Navarra.
Fig. 1.
Eccema crónico de manos, con liquenificación y excoración focal. Nótese la alteración secundaria de la lámina ungueal de varios dedos.
Fig. 2.
Placas eritematodescamativas, liquenificadas en región facial y región posterior del cuello. Nótese como las lesiones respetan las áreas cubiertas por la ropa.
INTRODUCCIÓN
Paciente varón de 56 años, veterinario rural de profesión desde la juventud. Presentaba historia de lesiones eccematosas en las manos, que cursaban en brotes, de 10 años de evolución. Durante ese tiempo había recibido tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales, así como corticoterapia sistémica ocasional. En los últimos 3 años, a las lesiones de las manos (fig. 1) se añadieron lesiones en otras áreas expuestas, especialmente en región facial (fig.2), cuero cabelludo, región posterior del cuello y antebrazos, por las que también recibió tratamiento con hidroxicloroquina presentando escasa mejoría. Curiosamente, el paciente presentaba mejoría de las lesiones cuando suspendía su actividad laboral durante periodos de vacaciones de verano, pero estas reaparecían tras la reincorporación laboral. A la exploración física se apreciaban lesiones eritemato-descamativas, asociadas a liquenificación y fisuras en zonas expuestas, respetando la región retroauricular y las zonas cubiertas por la ropa.
Dermatitis proteinácea en un veterinario
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CASO CLÍNICOSe llevó a cabo estudio Prick test estándar, que resultó negativo, así como pruebas epicutáneas para batería de antibióticos, plantas, fotoalérgenos y agricultura, que fueron negativas a las 48 y 72 horas.
Teniendo en cuenta la mejoría clínica que el paciente experimentaba al abandonar transitoriamente su actividad laboral, se decidió repetir un Prick test para epitelio de animales, detectándose una discreta positividad al epitelio de vaca (3 x 3 mm). Asimismo se llevó a cabo analítica sanguínea que incluía hemograma, IgE sérica total e IgE específica e4-Vaca. No se apreciaron hallazgos patológicos a excepción de niveles de IgE Sérica Total de 412,00 kU/l y de IgE Específica e4 - Vaca (caspa) de 40,30 kUA/l.
Por último se llevaron a cabo pruebas epicutáneas y fotoparche con sustancias aportadas por el paciente y que empleaba habitualmente en su trabajo (muestra ensilado de forrajes, pienso compuesto, antiparasitario inyectable, antiparasitario Pour-Om, antiparasitario ext, antiparasitario ex, insecticida, herbicida, herbicida selection, plaguicidas, abono mineral, cipermetrina, abono mineral), epitelio de vaca y vaselina. Se observó una prueba positiva, tanto en zona de epicutánea normal como en zona de fotoparche, con ivermectina 1% (+) y clorsuron 10% (+++). Sin embargo se realizaron pruebas de control en tres voluntarios sanos con este producto en pruebas epicutáneas, que resultaron irritativas en todas las personas, por lo que se concluyó que dicha prueba no era valorable.
Con toda la información anterior, el paciente fue diagnosticado de dermatitis proteínica al epitelio de vaca. Recibió tratamiento con corticoides sistémicos en pauta descendente, y se le recomendó un cambio de actividad laboral.
El paciente continuó en seguimiento durante 6 meses, apreciándose una evolución satisfactoria con remisión clínica progresiva, hasta la completa resolución de las lesiones tras la evitación con el alérgeno implicado.
DISCUSIÓNLa dermatosis proteínica es una dermatosis alérgica por contacto recurrente, subaguda o crónica, que habitualmente se inicia 30 minutos después del contacto con un alérgeno proteico en una piel previamente sensibilizada.
No se conoce con exactitud la prevalencia de esta dermatosis, ya que son numerosos los casos que pasan inadvertidos. En algunos pacientes se manifiesta como una reacción cruzada entre varias proteínas, afectando los sistemas respiratorio y digestivo, sin llegar a la anafilaxia. La alergia a las proteínas animales y vegetales se presenta entre un 6 a 8% en niños y adolescentes y los principales productos relacionados son: la leche de vaca (2.5%), el huevo (1.3%), cacahuates (0.8%), trigo (0.4%) y la soja (0.2%).
Con respecto a los factores predisponentes, los factores genéticos asumen una gran importancia; se ha observado aumento del riesgo en gemelos monocigotos hasta en un 64%, mientras que en los dicigotos es de un 6.8%. En personas con hipersensibilidad conocida al polen, las reacciones cruzadas se manifiestan hasta en un 40% de los casos a determinadas proteínas vegetales. Las proteínas del látex
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también pueden generar dermatosis de este tipo en un 1-2% de la población; esta sensibilización es la más frecuente en los trabajadores de la salud.
Las profesiones de mayor riesgo para estas dermatosis son aquéllas relacionadas con la alimentación (cocineros, carniceros, pescaderos, limpiadores de alimentos, etc.) y aquellas en las que existe un contacto directo o indirecto con animales (ganaderos, veterinarios, cuidadores de animales, etc.). En el personal dedicado a la salud, la sensibilización a las proteínas suele estar asociada al látex.
Las sustancias relacionadas con este tipo de dermatitis corresponden a: materiales proteicos, cuyas moléculas son estables en lípidos y solubles en agua, con un peso de 10-70 Kd y bajo pH, características que les permiten provocar reacciones cruzadas entre sí. Con respecto a la patogenia de esta dermatosis, se han visto implicados procesos de hipersensibilidad tanto de tipo I como de tipo IV (Gell y Coombs).
Las manifestaciones clínicas suelen presentarse en los primeros 30 minutos tras la exposición, pero se han descrito casos a las 2 horas del contacto. Los pacientes habitualmente presentan sensación de escozor acompañada de lesiones eccematosas, aunque también es posible la presencia de lesiones urticariales o angioedema. La localización más frecuente corresponde a las manos y los antebrazos; sin embargo, puede presentarse en cualquier área de la piel que haya estado en contacto con las proteínas.
Como ya hemos comentado, se trata de una dermatosis infradiagnosticada, ya que son innumerables las sustancias implicadas en este proceso. Será por tanto fundamental, realizar una historia clínica exhaustiva, haciendo énfasis en los antecedentes profesionales del paciente, en los antecedentes de hipersensibilidad y en las manifestaciones clínicas del paciente.
En los pacientes con dermatitis proteínica, las pruebas epicutáneas habitualmente son negativas, por lo que para llegar al diagnóstico definitivo se requiere de pruebas Prick test y así como de la determinación de la inmunoglobulina E específica.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con la dermatitis atópica y otras dermatitis por contacto alérgicas e irritativas.
Con respecto a su evolución, debido a la ubicuidad de las proteínas, el pronóstico no suele ser bueno, con tendencia a la cronicidad cuando la exposición es inevitable. En estos casos el paciente llevará tratamiento sintomático, y suele cursar con remisiones en periodos vacacionales y exacerbación durante los periodos de contacto.
Como primera medida terapéutica, el objetivo primordial será la prevención, evitando el contacto con las sustancias proteínicas implicadas.
Cuando las lesiones ya están establecidas, el tratamiento es sintomático. En caso de contacto con productos de riesgo, es necesario enjuagar abundantemente el área de contacto. En fases agudas se pueden utilizar fomentos fríos y corticoides. El prurito debe ser tratado preferiblemente con antihistamínicos sistémicos, ya que los tópicos pueden causar sensibilización. En caso de reacción intensa se prefieren corticoides sistémicos con descenso gradual; y en pacientes con lesiones limitadas, pueden usarse corticoides tópicos. Para las fases crónicas serán útiles las cremas emolientes y queratoreductoras.
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CONCLUSIÓN
Presentamos un caso infrecuente de dermatitis proteinácea a las proteínas de la vaca en un veterinario.
Se trata de una condición cutánea infradiagnosticada que todo dermatólogo y alergólogo deben conocer y descartar ante un eccema crónico de manos.La historia clínica minuciosa y bien orientada orientará el diagnóstico y permitirá la prevención y tratamiento precoz.
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AUTORESMiguel Lova Navarro, Teresa Martínez Menchón, Ana Mercedes Victoria Martínez y Paloma Sánchez-Pedreño Gillén Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto alérgica (DCA) es tan posible en niños como en adultos y por ello, ante una dermatitis correctamente tratada que no evoluciona de forma satisfactoria, debemos realizar pruebas epicutáneas que nos permitan confirmar el diagnóstico clínico, realizar un diagnóstico etiológico y con ello prevenir sucesivos brotes de la enfermedad. Describimos una paciente de 3 años de edad que presentó un cuadro clínico compatible con eccema dishidrótico en ambas plantas de los pies, a la que se efectuaron pruebas epicutáneas dada la persistencia del cuadro.
Eccema dishidrótico infantil en planta de los pies refractario a tratamiento adecuado
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Fig. 1.
A) Vesículas, erosiones y costras en los dedos y planta del pie derecho, respetando el arco plantar.
B) Grandes costras y erosiones en la planta del pie derecho que impiden la deambulación.
Fig. 2.
A) Lectura a las 96 horas de las pruebas epicutáneas, encontrándose una positividad marcada al dicromato potásico (+++), así como en menor medida al cobalto (++) y al níquel (+), parcheados en el brazo izquierdo en sentido cráneo-caudal.
B) A los dos meses de utilizar calzado libre de cromo.
A B A B
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CASO CLÍNICONiña de 3 años de edad, derivada a nuestra consulta con diagnóstico clínico de “Eccema dishidrótico” plantar bilateral, muy pruriginoso, presente desde el primer año de vida. Los padres referían empeoramiento con el inicio de los meses cálidos. Los antecedentes personales no resultaron de interés, salvo algún rasgo cutáneo de atopia como la acentuación folicular. En cuanto a los antecedentes familiares tenía un hermano mayor con diagnóstico de dermatitis atópica. Las lesiones mostraban una leve mejoría tras el uso continuo de esteroides tópicos potentes e inmunomoduladores tópicos, habiendo necesitado ciclos de esteroides orales para su control en varias ocasiones, a pesar de lo cual continuaba presentando brotes severos que impedían la deambulación.
A la exploración se observaban múltiples vesículas, erosiones y costras en los pulpejos de los dedos y plantas de ambos pies, respetando curiosamente el arco plantar (fig. 1A). Además coincidiendo con los brotes, presentaba una erupción a modo de pápulas, vesículas y erosiones en tronco y miembros. Nuestro diagnóstico fue de eccema dishidrótico tras hacer caso al “fenómeno de arrastre diagnóstico”. Dada la persistencia de las lesiones y debido a la lejanía de la residencia familiar de nuestro hospital, accedimos a que los padres nos enviaran fotos por correo electrónico de la evolución de la paciente. De manera que ante un brote importante que presentó la paciente, nos enviaron dos fotos. En la primera (fig. 1B) apreciamos grandes costras y erosiones en la planta del pie derecho que limitaban de forma importante la deambulación. Y en la segunda (fig. 1C) se mostraba el dorso del pie izquierdo, llamando la atención dos placas de eccema bien definidas, una a nivel del tobillo y otra de localización superior a los dedos, dejando un área de piel sana entre las dos placas de eccema, así como también a nivel del dorso de los dedos. La madre dió la clave para el diagnóstico con esta segunda foto, ya que las áreas de piel sana del dorso del pie izquierdo se correspondían con las zonas que quedaban descubiertas por las “sandalias”, que aparecieron por casualidad en la foto encima del “WC” (fig. 1C).
La analítica realizada (hemograma, bioquímica, IgE total) se hallaba dentro de límites normales, excepto aumento de IgE total (1200 UI/ml).
Ante la sospecha de una posible DCA por componentes del calzado, se decidió realizar pruebas epicutáneas con la batería de alérgenos de componentes del calzado más frecuentemente implicados. Las lecturas se realizaron a las 48 y 96 horas, encontrándose una positividad marcada al dicromato potásico (+++), así como en menor medida al cloruro de cobalto (++) y al sulfato de níquel (+) (fig. 2A).
Se instruyó a la familia en la necesidad de evitar calzados que tuvieran como componente el dicromato potásico, y tras dos meses de utilizar zapatos sin este componente, las lesiones regresaron completamente a nivel de los pies (fig. 2B) y en el resto del tegumento. Desde entonces no ha habido nuevos brotes de lesiones.
DISCUSIÓNAnte la sospecha de una DCA en niños, se debe parchear la serie estándar como en los adultos. Cuando los niños son muy pequeños y la historia clínica lo sugiere, como en este caso, podemos limitarnos a parchear únicamente los alérgenos que sospechamos responsables del cuadro clínico. El hecho de que la legislación española siga permitiendo el empleo del cromo en el encurtido de las pieles unido
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CONCLUSIÓN
En la infancia, el eccema suele considerarse como una manifestación de atopia, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de que se trate de una DCA. Los pies es una de las áreas más frecuentemente afectadas en los niños y se produce por sensibilización a los componentes del calzado (gomas, pegamentos, cromo). Esta sensibilización se debe descartar ante una dermatosis plantar juvenil o un eccema dishidrótico que no mejore con el tratamiento adecuado.
Aunque la DCA es rara por debajo de los 3 años de edad, puede aparecer desde el nacimiento, habiéndose descrito casos en neonatos o en los primeros meses de vida, como sucedió en nuestro caso donde la paciente inició el cuadro clínico en su primer año de vida.
Por último debemos remarcar la idea de que las pruebas epicutáneas no suponen un peligro para los niños y que la identificación de un posible alérgeno es imprescindible para la curación de la enfermedad.
a factores culturales, como el empleo de sandalias sin protección desde edad temprana, hace que a pesar de que la DCA en la infancia ha sido considerada poco frecuente, ante una dermatitis que afecte los pies de un paciente pediátrico que no mejora con el tratamiento correcto, debamos realizar pruebas epicutáneas. La clínica habitual de un eccema de contacto alérgico es la de un eccema de comienzo agudo en la mayoría de los casos, a veces ampolloso y que se va a mostrar con bordes bien definidos, confinados al sitio de exposición, y respetando las zonas no expuestas al alérgeno, como en nuestro caso. Además es posible observar lesiones a distancia de la zona de contacto, que en nuestro caso aparecieron en tronco y extremidades. Por último, y no menos importante, debemos destacar la importancia de escuchar al paciente y sus familiares, ya que en muchas ocasiones nos darán datos que serán claves para la aproximación diagnóstica.
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INTRODUCCIÓN
Los productos cosméticos y medicinales a base de plantas gozan de gran auge en nuestro entorno. El aceite neem o nim se obtiene de las semillas del árbol nim (Azadirachta indica) y se emplea en la medicina tradicional ayurvédica originaria de la India. Su uso se ha extendido a países occidentales utilizándose como plaguicida en la agricultura ecológica y como cosmético.
Fig. 1.
Placas eritematoescamosas en cara y cuello.
Fig. 2.
Prueba epicutánea positiva para aceite ayurvédico Neem.
AUTOR PRINCIPALMaría Ascensión Aranzabal Soto Unidad de Alergología. Hospital de Zumárraga.
AUTORESAlejandro Joral Badas, Jose Antonio Navarro Echeverría y Miguel Ángel Echenagusia AbendibarzUnidad de Alergología. Hospital de Zumárraga.
Dermatitis alérgica de contacto por aceite Neem
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CASO CLÍNICOPaciente de 38 años que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por una erupción maculosa eritematosa y pruriginosa que comenzó en frente, párpados y mejillas y que más tarde se extendió a cuello, flexuras antecubitales y poplíteas, cara interna de muslos y zona alta de glúteos. Fue tratado con corticoides y antihistamínicos con mejoría del cuadro evolucionando con descamación. Dos días antes del cuadro se había aplicado un aceite llamado “Aceite ayurvédico Neem” (100% Azadirachta indica) en las zonas afectas. Recuerda que 2 años antes tuvo una erupción facial que coincidió con la aplicación de dicho aceite. No manipula colas ni pegamentos, ni pinturas. No se ha aplicado ningún AINE tópico ni ha tomado ningún medicamento.
Iniciamos el estudio con pruebas epicutáneas con la batería de True Test® ampliada con mezcla de perfumes II, Lyral y paladio y con una batería de aceites esenciales de Martí Tor Alergia® (esencia de bergamota, de cedro, de clavo, de laurel, de eucaliptus, de lavanda, lemon grass, de lima, de limón, de menta, de naranja, de neroli y de sándalo) que fueron negativas a las 48 y 96 horas. También se parcheó el “aceite ayurvédico Neem” tal cual con resultado positivo (++) en las dos lecturas. Posteriormente se testaron 10 pacientes control con el mismo aceite siendo todos negativos.
Vistos los resultados se completó el estudio con aceite de argán, aceite de rosa mosqueta, con una serie específica de perfumes (amylcinnamic alcohol, amyl cinnamic aldehide, anysil alcohol, benzaldehyde, benzyl alcohol, benzyl cinnamate, benzyl salycilate, bensylbenzoate, bioban, alcohol cinámico, aldehído cinámico, citral, citronella, citronellol, coumarin, d-limonene, eugenol, farnesol, mezcla de perfumes II, geraniol, hexyllcinnamic aldehide, hidroxicitronellal, isoeugenol, lyral, musk ambrete, oak moss absolute, oil cedar, oil neroli, oil bergamot, oil of cinnamon, oil of cloves, oil of eucalyptus, oil of laurel, oil of lemon, oil of lemon grass, oil of rose, oil of rosemary, phenyl salicilate, salicylaldehide, vanillina) y con una batería de plantas (achillea millefolium, alantolactone, arnica montana, chamomilla romana, chrysanthemum cineariaefolium, diallyl disulfhide, musgo de encina absoluto, primin, propolis, tanacetum vulgare, taraxacum officinale, ac. úsnico, alpha-methylene-gamma-butyrolactone, alfapineno y trementina escandinava), ambas de Martí Tor Alergia®, obteniéndose únicamente una prueba positiva débil para alfapineno a las 48 y 96 horas.
DISCUSIÓNLos aceites vegetales puros están siendo utilizados ampliamente como alternativa a la cosmética tradicional. El aceite de nim es un aceite vegetal extraído de las frutas y semillas del árbol de nim, un árbol originario del subcontinente indio que tiene variados usos. Se emplea como repelente de insectos, como pesticida, en la elaboración de cosméticos y en la medicina ayurvédica, medicina tradicional autóctona de la India, para su aplicación en afecciones de la piel.
El aceite de nim está compuesto principalmente de triglicéridos y de triterpenoides entre los que se encuentra azadiractina que es el más conocido y estudiado.
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso clínico de un paciente que presenta una dermatitis alérgica de contacto por el aceite ayurvédico Neem (100% Azadirachta indica).
El incremento de la demanda de aceites vegetales hace que hayan aumentado los casos descritos de dermatitis alérgica de contacto a estos preparados.
Se han descrito pocos casos de dermatitis alérgica de contacto por aceite nim, utilizado para tratar alopecia areata(3), forunculosis(4) y psoriasis(5). En este último caso la paciente tuvo también dermatitis alérgica de contacto por aceite de argán y por un extracto de Mimosa tenuiflora.
El alérgeno responsable de la sensibilización es desconocido. Se han mencionado como posibles alérgenos: fenoles (flavonoides), cumarinas o compuestos triterpenos (tales como la azadiractina y nimbina), de hecho nuestro paciente está sensibilizado a -pineno que es un compuesto orgánico de la clase terpeno.
Hay que tener en cuenta que el método de extracción del aceite puede variar la composición de éste y que el alérgeno pudiera ser el resultado de la autooxidación de los compuestos oleosos o algún contaminante.
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5. Lauriola M, Corazza M. Allergic contact dermatitis caused by argan oil, neem oil and Mimosa tenuiflora. Contact dermatitis 2016: 75:384-395.
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AUTORESMaría del Pilar Cuesta Apausa, José Ángel Cumplido Bonny, Rodolfo Castillo Sainz y Hilda Rianet Hernandez Suarez Servicio de Alergología e Inmunología clínica. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Fig. 1.
Lesión eccematosa, eritematosa, hiperémica y con edema que afecta al dorso de ambas manos y muñecas, que respeta las palmas, asociando xerosis interdigital intensa.
Fig. 2.
Pruebas epicutáneas del parche para guantes nuzone x2 sintéticos® (cloropreno) POSITIVO a las 72 horas.
INTRODUCCIÓN
El cloropreno en un monómero, cuyo único uso comercial es la producción del elastómero policloropreno también denominado como neopreno. Este es un caucho sintético que proporciona resistencia química, elasticidad, impermeabilidad y resistencia a la abrasión, estas propiedades lo hacen ideal para la producción de artículos para automóviles, adhesivos, amortiguación ignífuga, materiales de construcción, artículos de ortoprotesis, revestimientos de tela, trajes húmedos, calzado, material médico y deportivo, y entre ellos encontramos los guantes sintéticos. No se produce de forma natural en el medio ambiente.
Dermatitis de contacto por guantes de policloropreno
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INTRODUCCIÓN (Continuación)La sensibilización al cloropreno puede producirse por vía inhalada por un mecanismo probablemente IgE mediado y por contacto cutánea. Así el uso de materiales de policloropreno ha generado como resultado dermatitis alérgica de contacto, cuyos principales responsables identificados han sido los compuestos tioureas presentes en el este caucho.
CASO CLÍNICOMujer de 46 años, caucásica, con antecedentes personales de celiaquía diagnosticada desde 2.004, hipotiroidismo secundario a iodo radioactivo en 1.994 por nódulo tiroideo benigno, migraña hormonal, déficit vestibular del 63% con vértigos, acufenos y nistagmos desde 2.010 tras accidente de tráfico. Sin antecedentes quirúrgicos de interés. No hábitos tóxicos. Realiza tratamiento actual con eutirox 125 mg, consume frecuentemente paracetamol 500mg.
Trabaja como enfermera en el servicio de farmacia del hospital. Previamente trabajó en atención primaria, medicina interna y onco-radioterapia.
Natural de Gran Canaria, vive en Santa Brígida. Realiza pilates y senderismo, hasta 2.001 realizaba submarinismo con traje de neopreno varias veces al mes. Como antecedentes familiares de atopia destaca hermana e hijos asmáticos.
Refiere que en marzo de 2.017 comienza con lesiones cutáneas en muñecas, con una distribución homogénea y bilateral, tipo eritema, con prurito y sensación de quemazón, inicialmente lo relaciona con las mangas de las batas estériles, que utiliza en su medio laboral. Unos 15 días posteriormente las lesiones se extienden y afectan al dorso de las manos, respetando las palmas, con xerosis interdigital intensa asociando edema sobre una base eritematosa e hiperémica, (figura 1) presentaba sensación más intensa de quemazón, prurito y parestesias, posteriormente aparecen micropápulas en la zona dorsal de las manos y excoriación por rascado involuntario nocturno. No presentaba dolor. Objetivó variaciones de inflamación a lo largo del día, a última hora del día laboral requería usar guantes una talla superior al que utilizaba habitualmente. Las lesiones mejoraban los fines de semana y en época de vacaciones.
Inicialmente realizó cambios en los productos de limpieza en domicilio, sin mejoría. En julio de ese año había cambiado de lugar de trabajo pasando de onco-radioterapia a farmacia. Refiere que en enero se introdujo en el laboratorio una nueva marca de guantes Nuzone x2 esteriles® sin polvo y libres de látex, inicialmente utilizaban alternativamente los dos tipos de guantes, Biogel aclipse® (látex) y Nuzone x2 sintéticos® libres de látex (policloropreno), fue con el uso continuo de los nuevos guantes cuando las lesiones aparecieron y posteriormente empeoraron. Las variaciones de inflamación a lo largo del día, nos llevan a establecer una relación directa entre las lesiones y los guantes de policloropreno.
No ha asociado problemas con otros materiales textiles, trajes húmedos, calzado o peluquería. Refiere haber realizado submarinismo hasta 2.001, con uso de trajes de buceo de neopreno hasta ese momento y posteriormente haber mantenido el contacto con el neopreno por escarpines que deja de utilizar en 2.013, sin presentar ningún tipo de incidencia.
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No antecedentes de dermatitis atópica.
A su llegada a consulta había estado evitando el contacto con los guantes implicados en la última semana. Tras una anamnesis detallada y la exploración física, destaca una intensa sequedad cutánea y leve eritema en la zona de las muñecas y la zona dorsal de ambas manos, sin otras lesiones asociadas, con dermografismo +/+++, sin presentar otras lesiones cutáneas y con el resto de la exploración dentro de la normalidad.
Se realizan pruebas de:
• Prick test para guantes: semper care® (nitrilo), biogel aclipse® (látex), protexis PI® (poliisopreno) y nuzone x2 sintéticos® (cloropreno). NEGATIVO. Control histamina 4 mm.
• Pruebas epicutáneas del parche (True Test®), incluyendo 36 contactantes estándar: Sulfato de níquel, Alcoholes de lana, Sulfato de Neomicina, Dicromato potásico, Mezcla de Caína, Mezcla de Perfumes, Colofonia, Resina epoxi, Mezcla Quinoleínas, Diclorhidrato de Etilendiamina, Cloruro Cobalto, Resina de P-tert-butifenol formaldehído, Mezcla de parabenos, mezcla carbas, mezcla gomas negras, Kathon CG, Quaternium 15, Mercaptobenzotiazol, p-Fenilendiamina, Formaldehído, Mezcla Mercapto, Thiomersal, Mezcla Tiuram, Diazolidinil urea, Imidazolidinil urea, Budesonida, Tixocortol 21 Pivalato, Hidrocortisona 17-butirato, Tiosulfato sodico de oro, Germall 115, Gudricirtusiba 17 butirato, Mercaptobenzotiazol, Bacitracina, Partenolida, Disperse blue 106, Bronopol: NEGATIVAS en la lectura a las 48, 72 y 96 horas.
• Pruebas epicutáneas del parche para guantes semper care® (nitrilo), biogel aclipse® (látex), protexis PI® (poliisopreno) y nuzone x2 sintéticos® (cloropreno). POSITIVO para nuzone x2 sinteticos® (cloropreno) a las 48 y 72 horas (figura 2). Resto negativas en la lectura a las 48, 72 y 96 horas.
Se decide ampliar las pruebas epicutáneas del parche específicas de los componentes del guante de cloropreno implicado en la reacción. Se realizan pruebas epicutáneas del parche para dibutil tiourea (1%), difenil tiourea (1%), dietil tiourea (1%) y P-tert-butifenol formaldehído. NEGATIVAS en la lectura a las 48, 72 y 96 horas.
Queda pendiente la realización de pruebas epicutáneas con parche para etil-isocianatos, el ácido dihidroacético y otros compuestos de los guantes. El fabricante no nos ha proporcionado los componentes del guante.
Presentó buena evolución tras la administración de corticoides tópicos y tras evitar el contacto con los guantes de cloropreno. Se informa de la importancia de evitar el contacto con los guantes de cloropreno y de acudir a medicina preventiva para proporcionar en el ámbito laboral los guantes con adecuada tolerancia.
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DISCUSIÓNLos guantes van a ser fundamentales como barrera protectora en múltiples profesiones, teniendo una finalidad bidireccional. Los avances técnicos han llevado a la producción de guantes de diversos materiales, entre los que destacan el látex y el nitrilo, esto ha generado un aumento de sensibilización a estos productos, por lo que en los últimos años han aparecido nuevos materiales como alternativa, para los que presumiblemente aparecen más reacciones a medida que aumenta su uso.
Los materiales utilizados en la producción de guantes son:
• Látex (caucho natural que se obtiene a partir del procesamiento físico y químico de la savia de determinados árboles).
• Nitrilo (látex de caucho sintético, obtenido a partir del copolímero acrilonitrilo butadieno).
• Vinilo (se fabrica a partir de policloruro de vinilo).
• Polietileno (conserva casi las propiedades exactas del polímero original).
• Poliisopreno (cauchos sintéticos se basa en la polimerización del isopreno).
• Policloropreno (cauchos sintéticos basados en la polímerización de cloropreno).
La dermatitis de contacto asociada a guantes por estos nuevos materiales es cada vez más frecuente, apareciendo referencias en múltiples publicaciones al respecto.
Muchos de los casos publicados en la bibiliografía relacionados con estos materiales y la dermatitis de contacto están vinculados con productos de diversa índole.
Las publicaciones en el caso del policloropreno hacen referencia a reacciones de dermatitis de contacto relacionadas con productos de ortopedia, material deportivo y textil, dispositivos médicos, entre ellos guantes sintéticos, también aparecen casos en relación con materiales plásticos (goma de fregona) e incluso por reacciones de hipersensibilidad posiblemente tipo I por vía inhalatoria en fábricas donde trabajan con este material.
En el caso que presentamos demostramos una sensibilización a los guantes denominados como hipoalergénicos libres de látex y polvo, cuyo material es el policloropreno, con pruebas epicutáneas con parche positivas para el mismo, con resto de pruebas epicutáneas para guantes negativos. En este caso no hemos podido testar todos los componentes que en otras publicaciones han demostrado ser responsables de la dermatitis de contacto como componente del cloropreno, como es el caso del ácido dihidroacético y los isocianatos (productos de degradación de los compuestos tiureas), pudiéndose demostrar únicamente negatividad a los compuestos tiureas presentes en nuestras baterías.
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CONCLUSIÓN
Hay múltiples materiales implicados en las reacciones de hipersensibilidad por contacto a guantes.
Presentamos un paciente con dermatitis de contacto por hipersensibilidad a guantes de policloropreno, para el que hemos realizado una prueba epicutánea con parches para guante de cloropreno positivo, no hemos identificado el alérgeno específico responsable, pudiendo descartar los compuestos tiureas como responsable de la reacción, estos constituyen el compuesto alergénico más frecuentemente implicados en este tipo de dermatitis de contacto por policloropreno.
Quedando pendiente de realizar el estudio con otros compuestos alergénicos identificados en otras publicaciones como son el ácido dihidroacético, el etil-isocianato y otros compuestos de los guantes.
Quedando pendiente la realización de las pruebas epicutaneas con parche para el ácido dihidroacético y los isocianatos y otros compuestos del policloropreno.
En nuestra paciente se podría considerar la causa de sensibilización el contacto frecuente hasta 2.001 con los trajes de buceo de neopreno, manteniendo el contacto posterior con el mismo a través de los escarpines que utilizaba ocasionalmente hasta 4 años previos al uso de los guantes que generaron la reacción. Esto explicaría la rápida aparición de las lesiones tras la introducción de los nuevos guantes de policloropreno.
La paciente sin embargo no presenta clínica con otros productos que podrían contener material de cloropreno como el calzado, productos deportivos o gomas de diversas índoles.
Por lo que sería interesante completar el estudio con los compuestos que no hemos podido testar, por la falta de extractos comerciales para los mismo en nuestro servicio, y tener en cuenta que podríamos encontrarnos ante un nuevo componente alergénico no registrado en la bibliografía actual y que requeriría de estudios más complejos.
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BIBLIOGRAFÍA1. Liippo J, Ackermann L, Lammintausta K. Occupational allergic contact dermatitis caused by diethylthiourea in a neoprene handle of a cleaning trolley. Contact Dermatitis, 64, 353–362. 2011.
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Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
La resina epoxi es una resina sintética de producción fácil y rápida que se caracteriza por una alta resistencia a la compresión, tracción y choque así como por una gran capacidad adhesiva entre diferentes superficies. En virtud de estas propiedades, la resina epoxi es un material utilizado prácticamente en todas las industrias. Lamentablemente, es una sustancia con una alta capacidad de provocar sensibilización en los individuos expuestos.
En la industria aeronáutica se utiliza una amplia variedad de resinas y sistemas epoxi para la fabricación de fuselaje y piezas de alta tecnología. Se presenta un caso de dermatitis alérgica de contacto ocupacional a varios tipos de resina epoxi afectando a un trabajador de la industria aeronáutica. Las lesiones distribuidas fundamentalmente en pulpejo de los primeros dedos de las manos con predominio de la mano dominante y más ocasionalmente en antebrazo, cara y cuello se desarrollaron a los 2 meses de haber iniciado su trabajo en contacto con dichos productos.
AUTORESMaría Elena Gatica Ortega, Elena Remedios Martínez Lorenzo, Obdulia Agustina García Olmedo, Cristina Schöendorff Ortega Hospital Virgen del Valle. Complejo Hospitalario de Toledo.
Dermatitis alérgica de contacto profesional por resina epoxi en trabajador de la industria aeronáutica
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CASO CLÍNICOUn varón de 27 años de edad, montador de estructuras aeronáuticas, fue remitido a la consulta por presentar dos tipos de lesiones: unas lesiones de curso continuo y 5 meses de evolución en manos con predominio del lado dominante (afectando principalmente el dorso, el pulpejo de los primeros dedos y la cara volar de las muñecas, figura ); y otras de curso más episódico en párpados, mejilla y antebrazos. Las lesiones inicialmente adoptaban una morfología de eczema agudo exudativo pero posteriormente presentaban un aspecto más sub-agudo.
El paciente refería que dichas lesiones se habían iniciado 2 meses después de haber comenzado a trabajar en una empresa aeronáutica en un puesto de trabajo en el que tenía contacto con telas de fibra de carbono y fibra de vidrio tratadas previamente con resina epoxi. Su trabajo consistía en taladrar las telas tratadas y posteriormente remachar con tornillos de titanio. También contactaba con pinturas, sellantes y otros productos con compuestos epoxi como ARADUR® 5052 CH HUNTSMAN entre otros. El paciente había relacionado estas lesiones con el ejercicio de su actividad profesional ya que los días en los que no trabajaba refería una mejoría parcial si bien comentaba no haber llegado a tener vacaciones prolongadas. Por temor a perder su empleo, el paciente no acudió al servicio laboral de su empresa por lo que no pudo aportar las fichas técnicas-hoja de seguridad industrial de los productos sin embargo, sí aportó fotos de aquellos con los que estaba en contacto.
Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea), batería de resinas epoxi, batería de gomas, ciano-acrilato y productos propios. El tiempo de oclusión y las lecturas se realizaron conforme a las guías internacionales: a las 48, 96 horas y 7 días siendo positivos a las 48h. (D2): ++; 96hs. (D4): ++; y 7 días (D7): + para 3 diluyentes reactivos (PGE, HDDGE, BDDGE) y 3 resinas epoxi (DGEBA-R, DGEHHPA, DGEBF-R) (figura). En la Tabla 1 se describen los nombres, sinónimos, abreviaturas y el número CAS (Chemical Abstracts Service) de las diferentes sustancias positivas.
El paciente fue diagnosticado de dermatitis alérgica de contacto profesional a resina epoxi y productos relacionados. Se recomendó evitar el contacto directo con estas sustancias y se aconsejó el uso de las medidas de protección adecuadas suministradas por la empresa. Cuatro meses después, el paciente acudió a revisión refiriendo continuar trabajando en el mismo puesto, presentando en ocasiones lesiones leves y transitorias, que atribuía al contacto con objetos del trabajo contaminados como el ratón del ordenador. Refería estar utilizando doble par de guantes: unos finos de vinilo que cambiaba cuando notaba humedad en las manos, y encima otros de goma gruesa de los que desconoce la composición.
DISCUSIÓNLa resina epoxi (RE) es una resina que se produce por policondensación de compuestos polihidroxilados con epiclorhidrina. Alrededor del 75 a 90% de las RE son diglicidil éteres del bisfenol A (DGEBA) formados por combinación de epiclorhidrina y bisfenol A (2,2-bis (4-hidroxifenil) propano). El peso molecular bajo o elevado de la resina depende de la proporción de epiclorhidrina y bisfenol A durante el proceso de fabricación. El oligómero más pequeño tiene un peso molecular de 340. Las RE comerciales son mezclas de oligómeros de distintos pesos moleculares: las semisólidas o líquidas tienen un peso molecular medio inferior a 900 y una cantidad elevada de oligómero de PM 340. Las RE
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sólidas tienen un PM medio superior a 900 pero pueden contener más de un 15% de resina de PM 340. El grupo epoxi es el responsable de su poder sensibilizante y cuanto menor sea el peso molecular mayor será su capacidad sensibilizante. Cuando se utiliza en la industria, la RE sufre un proceso denominado de endurecimiento o curado. Para que ello ocurra, debe estar en contacto con un agente endurecedor. Los endurecedores más utilizados son las poliaminas alifáticas (etilendiamina), poliamidas e isocianatos. En el momento que resina y endurecedor entran en contacto se inicia la polimerización, proceso que puede durar minutos u horas dependiendo de la resina y de la adición de sustancias aceleradoras como las aminas terciarias. Con frecuencia, se agregan diluyentes para reducir la viscosidad del producto final. Tanto los endurecedores como los diluyentes y aceleradores tienen capacidad irritante y sensibilizante. El contacto con la resina curada no es capaz de provocar sensibilización salvo que existan pequeñas cantidades residuales de oligómero PM 340 o endurecedores.
Se han desarrollado RE diferentes con propiedades adecuadas para determinados usos en las que en lugar de utilizar el bisfenol A se utilizan otros compuestos polihidroxilados como el glicerol, el etilenglicol y el bisfenol F o bien se añaden otros materiales como diluyentes, endurecedores, absorbentes, colorantes, etc. Estos productos se denominan “sistemas o compuestos epoxi”.
En trabajadores de la industria aeronáutica se han descrito lesiones de tipo eczematoso con localización en manos, antebrazos y cara. También existen casos de dermatitis por mecanismo aerotransportado, eritrodermias y, en ocasiones, compromiso respiratorio (rinitis, disnea nocturna y asma). Las lesiones dependen del tipo de puesto de trabajo y de la protección utilizada. En la industria aeronáutica se utilizan como base de las piezas al fabricar telas de fibra de carbono y de fibra de vidrio. Se colocan las telas sobre una estructura, se aplica con un rodillo en forma mecanizada en piezas grandes y de forma manual en algunas piezas más pequeñas la resina líquida, el endurecedor y el catalizador dándole forma al producto final. En esta etapa el riesgo de desarrollar lesiones cutáneas extensas es alto. Posteriormente con las telas ya tratadas con resina se realiza el montaje de la pieza. En esta etapa al no estar en contacto directamente con la resina líquida, sin polimerizar, el riesgo de sensibilización es menor. En el caso que describimos el paciente comenzó a presentar lesiones poco después de haber comenzado a trabajar y estar expuesto a estos productos. La corta latencia refleja su gran poder sensibilizante, favorecido por la protección inadecuada con un uso discontinuo de los guantes previo a presentar los primeros síntomas. El carácter profesional y el tipo y localización de las lesiones concuerdan con lo que se ha descrito como más frecuente y característico en la literatura en relación a las dermatitis de contacto por sistemas epoxi. La localización de las lesiones en el pulpejo de los primeros dedos de ambas manos probablemente fue facilitada por el trabajo mecánico repetitivo con los dedos para colocar los tornillos de titanio. Las lesiones localizadas en otras áreas diferentes de las manos, se relacionaron con el contacto accidental con alguno de los productos.
La RE 1% en vaselina está incluida en la batería estándar del GEIDAC y aunque no detecta todos los casos de alergia a sistemas epoxi, es la responsable del 60-80% de los casos. Si se sospecha sensibilización en un trabajador expuesto a estas resinas es necesario ampliar el estudio y para ello existen baterías específicas. La sensibilización concomitante a DGEBA-R y DGEBF-R es frecuente y esto puede ser debido a exposición simultánea o por reacción cruzada entre ambas. Por el contrario, la sensibilización aislada a DGEBF-R no es frecuente. En cuanto a los diluyentes reactivos la frecuencia de sensibilización es de alrededor del 30%.
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CONCLUSIÓN
Se presenta el caso típico de una dermatitis alérgica de contacto profesional a resina epoxi afectando a un trabajador de la industria aeronáutica sensibilizado a diversos compuestos epoxi. Este caso pone de manifiesto una vez más el gran poder sensibilizante de este tipo de compuestos.
La industria de los plásticos introduce nuevas resinas y componentes para modificar sus propiedades permanentemente por lo que es útil disponer de las fichas técnicas/hojas de seguridad industrial de los productos que utiliza el paciente. Actualmente, en el etiquetado de muchos de estos productos se incluye información completa de la composición (incluso con el número CAS) lo que permite identificar las sustancias (figura 2). Debido a esto, se recomienda incluir los nombres de los alérgenos en inglés y su número CAS en el informe que se le entrega al paciente para facilitarle el cumplimiento de las instrucciones de evitación. En aquellos casos sospechosos en los que las pruebas de parche con las baterías específicas sean negativas es recomendable realizar pruebas con los productos diluidos a la concentración y vehículos recomendados ya que podría tratarse de sensibilizaciones a nuevas sustancias. Nunca se deben aplicar estos productos tal cual por el riesgo que conllevan de toxicidad y sensibilización activa.
Alérgeno Abreviatura Sinónimos CAS
Epoxy resin DGEBA-R75-90% diglycidyl
ether of bisphenol A25068-
38-6
2-Phenyl glycidyl ether PGE 122-60-1
Cycloaliphatic epoxy resin ++ DGEHHPADiglycidyl ester of
hexahydrophthalic acid5493-45-8
Epoxy resin, Bisphenol F++ DGEBF-Rdiglycidyl ether of bisphenol F
EPIKOTE Resin 86228064-
14-4
1,6 Hexanediol diglycidyl ether++ HDDGE2,2’-(1,6hexanediylbis
(oxymethylene))bis-oxirane16096-
31-4
1,4-Butanediol diglycidyl ether++ BDDGE1,4-Bis(2,3-epoxypropoxy) butane o
Araldite RD-22425-79-8
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4. Aalto-Korte K, Pesonen M and Suuronen K. Occupational allergic contact dermatitis caused by epoxy chemicals: occupations, sensitizing products, and diagnosis. Contact Dermatitis 2015.
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AUTORESNuria Barrientos Pérez, Ricardo Moreno Alonso de Celada, Patricia Abajo Blanco y José Domingo Domínguez Hospital Universitario del Henares. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Los preparados comerciales antimicóticos en forma de laca de uñas son ampliamente utilizados para el tratamiento de las micosis ungueales presentando raramente efectos secundarios. Presentamos el caso de una mujer que desarrolló un eczema de contacto tras la aplicación de uno de estos preparados cuya composición era amorolfina al 5% que fue la sustancia responsable del eczema.
Eczema de contacto a amorolfina contenida en laca de uñas
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Fig. 1.
Lesiones eritematodescamtivas en dorso y laterales de pies.
Fig. 2.
A) Lectura positiva +++ con odenil a las 96 horas.
B) Lectura ++ con amorolfina 5% a las 96 horas.
A B
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CASO CLÍNICOUna mujer de 58 años de edad con antecedentes personales de alergia a metamizol y dislipemia, en tratamiento con atorvastatina, acude a nuestra consulta por brote de lesiones muy pruriginosas en dorso, laterales y pulpejos de dedos de pies de varias semanas de evolución que ella relacionaba con inicio de aplicación de Odenil® Barniz de uñas 50mg/ml (Laboratorio Galderma, Madrid, España). La paciente refería haber comenzado el tratamiento unas semanas antes por prescripción de su médico de atención primaria para tratamiento de onicomicosis no confirmada mediante cultivo.
Cuando la paciente acude a nuestras consultas había abandonado ya el tratamiento y persistían lesiones en forma de placas eritematodescamativas en tres primeros dedos de ambos pies, aunque ella refería haber presentado vesículas e incluso ampollas exudativas que habían ido mejorando al suspender la aplicación del fármaco (figura 1). Preguntada por episodios previos la paciente dice no haber presentado antes episodios similares.
Con la sospecha clínica de eczema de contacto se decide programar a la paciente para pruebas epicutáneas con True Test® y el producto propio Odenil® que se parchea tal cual. A las 48 y 96 horas se realiza lectura de la pruebas según los criterios de ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group ) que muestra ++/+++ respectivamente para el producto propio siendo el resto negativo (figura 2A).
Posteriormente se contactó con Laboratorios Galderma que amablemente nos suministra componentes de Odenil® Barniz de uñas 50mg/ml por separado. Se parchea a la paciente con: copolímero de metacrilato 5% vas., vaselina pura, triacetato de glicerol puro, acetato de etilo 10% vas., acetato de butilo 4% vas., etanol 10% aq. y clorhidrato de amorolfina 5% aq. A las 48 y 96 horas se evidencia una respuesta de ++/++ respectivamente para amorolfina 5% aq. (figura 2B) siendo el resto de componentes negativo.
DISCUSIÓNLa amorolfina es un agente fungicida derivado de la morfolina eficaz contra dermatofitos, levaduras y mohos. Actúa inhibiendo la 14-reductasa y la 7-8 isomerasa, esenciales para la síntesis de ergosterol. La ausencia de ergosterol impide la formación de la membrana celular y produce la muerte del hongo. Se suele emplear de forma tópica en cremas y lacas al 2% o 5% y numerosos estudios demuestran su eficacia y seguridad. La pauta recomendada es 2 veces semana entre 6-12 meses.
La dermatitis alérgica de contacto a fármacos antifúngicos de uso tópico no es frecuente a pesar de su amplio uso. Los antifúngicos que con más frecuencia se relacionan con eczema de contacto son los derivados imidazólicos como el ketoconazol, clotrimazol y tioconazol.
La dermatitis alérgica de contacto por amorolfina es rara, a pesar del amplio uso de este fármaco. Hasta la fecha solamente cinco casos han sido publicados, cuatro por laca de uñas(1,2,3,4,5,) y uno por crema(2). La amorolfina al tener una composición química diferente a otros antimicóticos tópicos no presenta reacciones cruzadas sobre todo con antifúngicos imidazólicos.
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CONCLUSIÓN
Presentamos el caso de un eczema alérgico de contacto a amorolfina contenido en laca de uñas.
Los antifúngicos tópicos, en general, no tienen efectos secundarios graves pero se emplean quizás de forma abusiva para tratar “onicomicosis” no confirmadas sobre todo en atención primaria.
Solamente destacar que en ocasiones estos fármacos pueden tener sus riesgos y producir, como en este caso, un eczema severo con lesiones ampollosas y pretendemos alertar sobre ello, para no emplearlos de forma indiscriminada.
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BIBLIOGRAFÍA1. Kramer K, Paul E. Contact Dermatitis from amorolfine-containing cream and nail lacquer. Contact Dermatitis.1996;34:145.
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194
INTRODUCCIÓN
El aceite de árbol del té es un aceite volátil obtenido mediante la destilación de las hojas y ramas terminales de Melaleuca alternifolia (“árbol del té”), comercializado como un antiséptico y antiinflamatorio tópico natural, así como en distintos productos cosméticos y en aromaterapia(1). El incremento progresivo de su empleo con estos fines se ha acompañado de un aumento en los casos descritos de alergias de contacto y dermatitis alérgicas de contacto a este aceite(2).
AUTORESPablo Chicharro, Pedro Rodríguez-Jiménez, Ester Muñoz-Aceituno y Javier Sánchez-Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Eccema alérgico de contacto por aceite de árbol del té
43
Fig. 1.
Placa eccematosa en dorso de la mano izquierda.
Fig. 2.
Lectura de pruebas epicutáneas a las 96 horas con positividad para aceite del árbol del té (A), alcohol hidroabiético (B) y aceite esencial (C).
A CB
195
CASO CLÍNICOMujer de 51 años, alérgica a penicilina y derivados, sin otros antecedentes de interés, que acude a Urgencias por la aparición de una placa eritematosa, pruriginosa y levemente descamativa en dorso de la mano izquierda. La paciente fue derivada a las consultas de Dermatología, y en la exploración física se observa una placa eritematosa con pápulo-vesículas periféricas, descamación en algunas áreas, lesiones aisladas por rascado y una erosión central compatible con herida traumática en vías de cicatrización (figura 1).
En las dos semanas previas a la consulta, la paciente había aplicado diariamente, en la zona, aceite de árbol del té (en perfume para dilución), para el cuidado de heridas locales traumáticas. En el año previo a la aparición de las lesiones, también había empleado el mismo aceite, diluido en aceite de almendras y sin diluir, de forma intermitente cada 4-20 días en diferentes áreas de la cara, durante un tiempo variable de 2-5 días, para el tratamiento de lesiones inespecíficas.
La biopsia muestra una dermatitis espongiótica. Posteriormente, se realizan pruebas epicutáneas con alérgenos del Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia Cutánea (GEIDAC), cosméticos, perfumes (Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Suecia) y el aceite esencial, resultando positivas (++) a las 48 y 96 horas para el aceite del árbol del té, alcohol hidroabiético y el aceite esencial con relevancia clínica (figura 2).
Con el diagnóstico de eccema alérgico de contacto al aceite de árbol del té y al alcohol hidroabiético, se recomendó evitar dichos alérgenos, y las lesiones cutáneas se resolvieron sin recidiva tras el cese de su empleo.
DISCUSIÓNEl aceite de árbol del té se obtiene de la destilación de hojas de Melaleuca alternifolia, un árbol originario de Australia. Distintos estudios han mostrado un efecto antiséptico y antiinflamatorio que ha condicionado su comercialización como antimicrobiano tópico “natural”, empleándose también en productos cosméticos y en aromaterapia. Este aceite puede ser adquirido en formatos diluidos, altamente concentrados o sin diluir(3).
Desde 1991 se han descrito diversos casos de alergia de contacto y dermatitis alérgica de contacto al aceite de árbol del té. En estudios de dermatitis de contacto que estudiaban mediante pruebas epicutáneas y de forma rutinaria este aceite a concentraciones del 5%, se han obtenido porcentajes de reacciones positivas que oscilaban entre el 0.1 y el 3.5%, con una relevancia clínica entre el 20 y el 56%. Entre los casos publicados, la mayoría se deben al empleo de productos sin diluir o con altas concentraciones. Sólo el 25% se deben al empleo de cosméticos. Al emplearlo como aceite puro con fines terapéuticos, la mayoría de los casos publicados se manifiestan como una dermatitis de contacto limitada a la zona de aplicación. Los casos relacionados con cosméticos suelen ser más leves y manifestarse como dermatitis periorbitarias, faciales, de la barba y combinadas de cara y manos. Es habitual su relación con la exposición ocupacional, en empleos relacionados con la aromaterapia, terapias de belleza y pedicura.
196
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de eccema alérgico de contacto al aceite de árbol del té en el dorso de la mano de una paciente sensibilizada tras emplearlo como antiséptico tópico.
El empleo cada vez más extendido y con distintas finalidades de este producto, avanza en paralelo con un incremento en las dermatitis de contacto secundarias. La realización de pruebas epicutáneas dirigidas es una pieza fundamental en el diagnóstico definitivo de estos pacientes.
En el caso presentado se asociaban pruebas epicutáneas positivas para alcohol hidroabiético, pudiendo existir una sensibilización cruzada entre ambas sustancias.
En la sensibilización al aceite de árbol del té están implicados diversos alérgenos siendo por lo general aceites esenciales (terpenos y sesquiterpenos): d-limoneno, eucaliptol, alfa-terpineno, terpinenol y aromadendreno(4).
El alcohol hidroabiético es el producto de la hidrogenación de la colofonia, producto a su vez de la destilación de la oleorresina obtenida de las plantas de la familia de las pináceas. La colofonia se emplea en un amplio espectro de productos: cosméticos, adhesivos, lacas, pinturas, barnices y tratamientos tópicos. Es un agente habitual de dermatitis alérgicas de contacto y también puede presentar sensibilización cruzada con el aceite de árbol del té(5).
197
BIBLIOGRAFÍA1. Weber RW. Allergen of the month-Melaleuca. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112:A9.
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200
Fig. 1.
Lectura a las 96h de la 2ª tanda de pruebas epicutáneas con la serie colorantes textiles y acabados textiles, serie gomas, alérgenos de la serie plásticos con derivados del formaldehído y productos propios.
Fig. 2.
Lesiones en fase crónica, evitando cosméticos con formaldehido o sus derivados.
INTRODUCCIÓN
El formaldehído es una causa común de dermatitis alérgica de contacto (DAC), al igual que las sustancias capaces de liberarlo durante su descomposición, o las sintetizadas a partir del mismo. La prevalencia estimada es del 2-3% en las series europeas y del 8-9 % en las americanas(1). Se utiliza como conservante en muchos productos cosméticos, domésticos y en productos de uso industrial, como adhesivos, pinturas, lacas o aceites de corte. También se emplea en la industria textil, del calzado y del papel(1-4).
Al tratarse de un alérgeno muy ubicuo, los pacientes alérgicos al mismo suelen presentar una dermatitis de larga evolución y de difícil manejo.
AUTORESPaula Fernández Canga, I. Ruiz González, S. Delgado Vicente, Eduardo Varas Meis Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial Universitario de León.
Dermatitis alérgica de contacto a formaldehído, a sus liberadores y al protector de la tablet
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201
CASO CLÍNICOVarón de 13 años, con piel seca y eczemas en flexuras desde la lactancia, dermatitis atópica y púrpura trombocitopénica idiopática a los 7 años de edad. Es portador de ortodoncia desde hace un año y como hobbies juega al balonmano desde hace 4 años y toca la guitarra desde hace 5. La madre había tenido rinitis y asma en la infancia por alergia a aeroalérgenos.
A los 9 años de edad, comenzó a presentar lesiones en palmas de manos y cara palmar de dedos de forma bilateral. El paciente relacionaba el inicio del cuadro con la aplicación de un gel antiséptico para prevenir la fiebre aviar. Acude a nuestra consulta por empeoramiento de las lesiones desde hace meses, con mejoría parcial tras dejar de entrenar a balonmano.
En la exploración se observan placas eritematosas en región distal de palmas y cara palmar de 3, 4 y 5º dedos de mano derecha y 4 y 5º dedos de mano izquierda.
Se realizan pruebas alérgicas de contacto (PAC) con la serie estándar española, True Test® ampliado con fenoxietanol, mezcla de Fragancias II, lyral y metil isotiazolinona y serie cosméticos de Chemotechnique, CH. A las 96 horas la lectura fue positiva para quaternium 15, imidazolindinil urea (Germal 115), metenamina (hexametilentetramina), grotran BK R (hexahidro, 1,3,5-tris-hidroxietil triazina) conservantes liberadores de formaldehído. No mostraba positividad al formaldehído en el True Test®. Durante la semana de las pruebas observamos la aparición de lesiones dishidrosiformes en manos y a nivel de la cara plantar de los dedos de los pies.
Se completa el estudio de PAC con las series textil CH, serie gomas CH, con derivados del formaldehído de la serie plásticos CH, formaldehido al 2% en agua CH y productos propios (funda de la tablet y rodillera). A las 96 horas la lectura fue positiva a formaldehído al 2% agua ++, melanina formaldehído +, toluensulfonamida formaldehído + y a la funda azul sintética de la Tablet del paciente, siendo negativa la rodillera (fig. 1). Además de ser positivas el quaternium 15 y la metenamina.
Se realiza así el diagnóstico de DAC al formaldehído y a sus liberadores ó sintetizados de formaldehído mencionados.
Se inicia tratamiento con clobetasol crema (1 vez al día) y emolientes libre de los conservantes quaternium 15, imidazolidin urea, metenamina y grotan BK con mejoría de las lesiones (fig. 2). Se recomienda también, evitar el contacto con todos los productos que liberen formaldehído, incluyendo aquellos con negatividad en las pruebas de contacto (bronopol, diazolidinil urea, DMDM hidantoína) para evitar el riesgo de sensibilización por liberación de formaldehído.
DISCUSIÓNLas PAC con formaldehído al 1% en agua puede dar lugar a falsos negativos hasta en el 50% de los casos(1,3,4). En la primera tanda de PAC con True Test® no se observó reacción al formaldehído, pero sí se observó positividad cuando fue testado a la concentración actual de la batería estándar del Grupo Español para la Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (2% en agua).
El uso repetido o combinado de productos que contienen formaldehído o liberadores de formaldehído, pueden inducir la sensibilización al mismo(4). La DAC
202
CONCLUSIÓN
1. En el estudio de sensibilidad retardada con el test epicutáneo True Test®, la alergia a formaldehido puede pasar desapercibida, por ello es aconsejable emplear formaldehído al 2% en agua, en caso de eczemas crónicos o cuando las pruebas son positivias a algún liberador de formaldehído.
2. Objetos de uso frecuente, como las fundas de la tablet, deben considerarse como fuentes potenciales de formaldehído o de sus derivados.
3. Los niños con dermatitis atópica pueden beneficiarse del estudio mediante pruebas epicutáneas. En nuestra opinión las pruebas epicutáneas estarían indicadas en los casos de dermatitis crónicas y en los casos graves o recidivantes.
al formaldehído y sus derivados en el caso descrito pudiera deberse también al contacto repetido con posibles fuentes poco estudiadas de formaldehído: balón, guantes protectores, funda de la tablet (ésta funda y las espinilleras fueron los materiales que el paciente aceptó romper para las PAC). La manipulación de esta funda varias horas al día, podría debido a la alteración del tejido con el sudor, liberar formaldehido o alguno de sus derivados. En este niño, la positividad a la parte externa de la funda de la tablet, siendo negativas las pruebas a los colorantes textiles y a las gomas, creemos que es muy probable que guarde relación con la sensibilidad al formaldehido y la cronicidad del eczema de manos. El etiquetado con la composición de los componentes de estos protectores de tablet y smartphone es un tema pendiente de la política sanitaria mundial. Los protectores de espinillas, espinilleras, también han sido implicadas en la dermatitis de las piernas y en algunos casos por derivados de formaldehido(5).
Debemos tener en cuenta que cosméticos y medicamentos etiquetados como libres de formaldehido, lo pueden contener a bajas concentraciones debido a la liberación a partir de químicos surfactantes o emulsificantes(1). En pacientes sensibilizados la exposición a formaldehido o derivados a pequeña concentración, puede ser la causa del empeoramiento o cronificación de la dermatitis(1,4).
Debido a la ubicuidad del formaldehido y a su capacidad sensibilizante, solo en raras ocasiones se consigue establecer de forma clara la relación entre la DAC al formaldehído o su exacerbación con un producto determinado(4). Cuando se detecta alergia a un solo grupo químico de liberadores, podrían emplearse los liberadores de otros grupos químicos(1). En nuestro caso como tenía alergia a múltiples liberadores de diferentes grupos químicos y al formaldehído, aconsejamos evitar todos los productos relacionados con formaldehido.
203
BIBLIOGRAFÍA1. Hauksson I, Pontén A, Gruvberger B, Isaksson M, Engfeldt M et al. Skincare products containing low concentrations of formaldehyde detected by the chromotropic acid method cannot be safely used in formaldehyde-allergic patients. British Journal of Dermatology. 2016; 174:371–379.
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204
AUTORESPilar Iriarte Sotés, Vanesa García Paz, Mónica Castro Murga, Raquel López Abad C. Hospitalario Universitario de Ferrol.
Fig. 1.
Resultado de test de uso con Liade® pomada: papulas eritematodescamativas en antebrazo.
Fig. 2.
Pruebas epicutáneas con neomicina (N), bacitracina (B), polimixina (P) en piel rasurada y clorhexidina (1 y 2) sobre piel sana y rasurada.
INTRODUCCIÓN
Presentamos un caso de dermatitis de contacto con la aplicación de una pomada antibiótica en la zona donde se realizó un tatuaje. Las pruebas epicutáneas sólo fueron positivas al reproducir el modo de aplicación de la pomada, es decir aplicándola tras rasurado.
Dermatitis de contacto por alérgenos que no son los del tatuaje
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CASO CLÍNICOMujer de 30 años, trabaja en hostelería, sin antecedentes personales de atopia ni médicos de interés, remitida a consulta al presentar una reacción con el uso de Liade® pomada antibiótica. La pomada se la prescribieron en el mes de septiembre de 2.016 como profilaxis de infección tras la realización de un tatuaje en el antebrazo. A las 24 horas de su administración presentó erupción papulosa pruriginosa en la zona de aplicación. Por este motivo acudió a Urgencias del Centro de Salud donde le administran Polaramine® y Urbason® parenteral y le remitieron al domicilio con antihistamínico oral. Refiere que previamente había usado esta pomada sin incidencias. Este preparado tiene como principios activos neomicina sulfato, polimixina B sulfato y bacitracina y como excipientes: dióxido de titanio, diacetato de clorhexidina, levomentol, eucaliptol, salicilato de metilo, esencia de siringa, aceite de ricino y parafina sólida.
Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería True Test® (que incluye la neomicina y bacitracina) ampliada según las recomendaciones del GEIDAC (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) y con polimixina B y clorhexidina (AllergEAZE® Martí Tor) con resultado negativo a las 48, 96 horas y al 7º día. No se hicieron epicutáneas con Liade® pomada ya que se testaron los principios activos por separado y porque la paciente no aplicó la pomada bajo oclusión.
El ROAT test (Repeated Open Application Test) con la pomada fue negativo y el test de uso con la pomada en una zona del antebrazo previamente rasurada fue positivo: a las 2 horas de su aplicación presenta eritema pruriginoso y pápulas, a las 48 h y 96 h se objetiva vesiculación y descamación (fig. 1).
Posteriormente realizamos estudio con pruebas epicutáneas con los principios activos de la pomada (neomicina, bacitracina y polimixina) y clorhexidina (fig. 2) mostrando positividad (+) a las 48 y (++) a las 96 horas con bacitracina y positividad dudosa (+?) a las 96 horas y (+) al 7º día con neomicina. Las epicutáneas con polimixina B y clorhexidina en piel rasurada fueron negativas.
DISCUSIÓNEn el estudio de dermatitis de contacto, en función de la historia clínica, se deben realizar pruebas epicutáneas y otro tipo de pruebas modificadas para intentar confirmar la implicación del preparado problema en la dermatitis del paciente.
El test de uso implica reproducir todos los factores asociados con la dermatitis original como, por ejemplo, sudoración, fricción o aplicación de alérgenos en piel dañada o presensibilizada(1,2,3). Reproduce la situación real de uso de un producto, en nuestro caso un medicamento tópico en zona de piel previamente rasurada. Un resultado positivo confirma la sospecha de que el producto ha causado la dermatitis del paciente, pero no aclara si la dermatitis es alérgica o irritativa(1,4). La prueba abierta de aplicación repetida (ROAT por sus siglas en inglés) es una forma estandarizada del test de uso(1-3,5). El ROAT se realiza aplicando 0,1 ml de la sustancia de prueba en una zona determinada (fosa antecubital, cara externa de la parte superior del brazo) dos veces al día durante 7 días hasta un máximo de 28 días o hasta que se desarrolle una reacción eccematosa. Una reacción positiva podría establecer la relevancia clínica del producto para el paciente y confirmar el origen de la alergia(1,3).
206
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de dermatitis de contacto por neomicina y bacitracina presentes en una pomada.
Este caso pone de manifiesto la importancia de la anamnesis y de realizar una metodología adecuada, en nuestro caso el test de uso, para llegar a un diagnóstico de confirmación.
En nuestra paciente fue necesario reproducir la aplicación de la pomada tras rasurado y posteriormente realizar las epicutáneas con los componentes, también tras rasurado, para confirmar su implicación y la de sus componentes en la dermatitis.
207
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AUTORESPedro Pablo García Montero, Ester Rojas Mora, Susana Córdoba Guijarro y Jesús Borbujo Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
Fig. 1 y 2.
Lesiones eritematoparduzcas en dorso de manos con leve descamación.
INTRODUCCIÓN
Los acrilatos y metacrilatos (sales y ésteres de los ácidos acrílico y metacrílico respectivamente) son monómeros que polimerizan tanto espontáneamente como con la exposición a la luz ultravioleta (UV), y que se encuentran normalmente en productos adhesivos, plásticos y textiles. Estos monómeros presentan capacidad alergénica antes de su polimerización, después de la cuál se consideran relativamente inertes. Su uso se ha relacionado clásicamente con la dermatitis alérgica de contacto (DAC) profesional en trabajadores de la industria de fabricación de estos productos y personal sanitario, como dentistas y cirujanos ortopédicos(1). Desde hace unos años se está observando un cambio en su presentación, especialmente por la generalización del uso de uñas acrílicas, tanto entre los profesionales del sector como en los usuarios(2).
Eccema alérgico de contacto profesional por acrilatos
46
209
CASO CLÍNICOMujer de 32 años con alergia al polen, asma alérgico, intolerancia a la bisutería e hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo, que consulta por brotes de lesiones papulosas y papulo-vesiculosas eritematosas y muy pruriginosas que evolucionan a descamación y fisuración dolorosa, en dorso de las manos, caras laterales de los dedos y pulpejos (fig. 1 y 2), desde hace 5-6 meses, para lo que había realizado tratamiento con propionato de clobetasol. Trabaja como esteticista y aplica esmaltes de uñas, que contienen acrilato uretano alifático e hidroxietil metacrilato en su composición.
En la exploración física presenta placas eritematoparduzcas con descamación de predominio en dorso de manos y pulpejos de dedos 2º-4º con algunas fisuras. Se realizan pruebas epicutáneas con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y de acrilatos Martí Tor®, con lectura a las 48 y 96 horas, presentando positividad al níquel con relevancia positiva pasada y al 2-hidroxietil metacrilato (2-HEMA) 1% en vaselina, 2-hidroxietil acrilato (2-HEA) 0.1% en vaselina, 2-hidroxipropil metacrilato (2-HPMA) 2% en vaselina, 6 etilenglicol dimetacrilato (EGDMA) 2% en vaselina y tetrahidrofurfuril metacrilato (THFMA) 2% en vaselina con relevancia positiva actual.
Con diagnóstico de DAC de carácter profesional, con sensibilización a múltiples acrilatos, se recomiendan medidas de evitación alergénica, de protección laboral y de cuidados de manos, así como tratamiento con corticoides tópicos para las lesiones, con lo que mejora.
DISCUSIÓNLa verdadera incidencia de la alergia a acrilatos es desconocida, estimándose en torno al 1% de todos los pacientes estudiados con pruebas epicutáneas(1). Junto con el personal sanitario y los trabajadores de la industria de manufacturación, actualmente los profesionales y usuarios de las uñas acrílicas son el grupo de mayor riesgo para desarrollar este tipo de sensibilización(3), ya que durante su colocación están expuestos a los monómeros.
Entre los tipos de manicura que contienen acrilatos se encuentran las antiguas mal llamadas “uñas de porcelana”, las conocidas como “uñas de gel” y los más modernos y de más fácil aplicación esmaltes de duración prolongada (permanente y semipermanente). Actualmente se pueden adquirir equipos de esmaltados de larga duración para su uso doméstico con lámparas de luz UV, con lo que previsiblemente pueden aumentar estas sensibilizaciones en los usuarios.
Todo ello está en relación con una demanda cada vez mayor, la ausencia de regulación en la industria cosmética y la falta de información y concienciación sobre el riesgo de desarrollar esta sensibilización, que puede tener implicaciones a largo plazo en la necesidad de procedimientos dentales y ortopédicos(1). Debido a esto es muy importante el conocimiento de las medidas preventivas. Los guantes de látex no protegen frente a la capacidad alérgica de los monómeros.
210
Es recomendable el uso de doble guante de nitrilo, que puede proporcionar hasta 60 minutos de protección, o el uso de guantes trilaminados de polietileno (guantes 4H), que ofrecen una protección de hasta 4 horas, pero con el inconveniente de su rigidez que dificulta la destreza para este tipo de trabajo. Asimismo es fundamental aleccionar sobre una técnica correcta del quitado o cambiado de guantes. También es importante la revisión y el cambio regular de las lámparas de luz UV. No debemos olvidar la existencia de otras fuentes de exposición como el material industrial, los plásticos rígidos o el pegamento de los paños quirúrgicos y de los electrodos así como posibles nuevas fuentes de exposición(1,4).
Las formas clínicas de presentación más frecuentes son el eccema de manos y la pulpitis con aparición de fisuras dolorosas, en pacientes con o sin historia de atopia. Puede existir afectación ungueal y periungueal asociada o de forma aislada, como paroniquia y onicodistrofia con onicolisis e hiperqueratosis periungueal, a veces difícil de diferenciar de una afectación psoriásica ungueal(5).
Podemos encontrar afectación de cabeza y cuello por transferencia directa a través de las manos, por mecanismo aerotransportado o por el uso de pegamentos para la colocación de pestañas postizas(1), siendo mas raros cuadros con afectación generalizada y clínica respiratoria. Es importante conocer que en pacientes sometidos a curas de heridas y úlceras, se están empezando a describir cuadros de dermatitis principalmente localizados en las zonas de las curas. Esto es debido al uso de ciertos vendajes y productos para las curas que contienen acrilatos(4).
En diferentes series se ha propuesto el 2-hidroxietilmetacrilato (2-HEMA) como el alérgeno mas frecuente (65-100% de los pacientes con alergia de contacto a acrilatos), incluso sugiriendo su uso para el screening de estas sensibilizaciones(2), aunque establecer una combinación de acrilatos como screening en una batería estándar, sería difícil por las variaciones geográficas en las fuentes de exposición que pueden existir(4). Otros compuestos que le siguen en frecuencia son el etilenglicol (di)metacrilato (EGMA/EGDMA) y el 2-hidroxipropil (met)acrilato (2-HPA/2-HPMA).
Pueden existir alergias a múltiples acrilatos, sobre todo en pacientes con causa profesional(1), como el caso que presentamos. Además está descrita la existencia de reacciones cruzadas, por lo que si existe sensibilización, se debería evitar el contacto con todos ellos(4).
211
CONCLUSIÓN
En los últimos años estamos presenciando un cambio en el tipo de paciente que desarrolla una DAC por sensibilización a acrilatos, debido a un cambio en las fuentes de exposición por el uso extendido de manicuras con acrilatos, tanto en los profesionales del sector como en los consumidores.
No debemos olvidar el resto de fuentes de exposición conocidas y la aparición de otras emergentes como ciertas vendas y productos para las curas de heridas y úlceras. Ante la demostración de la sensibilización a algún acrilato, es importante la evitación de todos ellos por la existencia de reacciones cruzadas.
Es muy importante conocer las medidas de evitación y prevención, y la concienciación sobre sus riesgos, sobre todo en cuanto a la necesidad de ciertos procedimientos dentales u ortopédicos que pudieran precisar en el futuro.
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212
AUTORESPedro Rodríguez Jiménez, Pablo Chicharro, Alejandra Reolid y Javier Sánchez-Pérez Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis alérgica de contacto (DAC) puede presentarse con manifestaciones clínicas atípicas no eccematosas que recuerdan el eritema exudativo multiforme, la dermatosis purpúrica, la erupción liquenoide, las erupciones vesículo- pustulosas, las erupciones linfomatoides, las alteraciones de la pigmentación y las infecciones cutáneas agudas. En estas ocasiones, suponen un reto diagnóstico y sólo una buena correlación entre la clínica y las pruebas epicutáneas pueden confirmar el diagnóstico y así evitar pruebas complementarias innecesarias.
Eccema alérgico de contacto simulando erisipela
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Fig. 1.
Placas eritemato-edematosas con alguna vesícula en región centrofacial.
Fig. 2.
Lectura de pruebas epicutáneas a las 48 horas (A) y 96 horas (B) con positividad para esparadrapo tela y colofonia.
A B
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CASO CLÍNICOVarón de 85 años sin antecedentes de interés que es intervenido quirúrgicamente, por un queratoacantoma en vertiente nasal derecha con cierre mediante colgajo de avance lateral y vendaje posterior. Acude al servicio de urgencias tres días después de la cirugía por la aparición pocas horas después de la cirugía de edema bipalpebral y eritema malar bilateral progresivo. El paciente se encuentra afebril y sin clínica sistémica en la anamnesis por aparatos. A la exploración física se observa que el paciente mantiene el vendaje compresivo puesto en la cirugía (esparadrapo de tela) con eritema alrededor y al retirarlo se observan placas eritemato-edematosas, muy bien delimitadas, en ambas regiones malares y bipalpebrales. Asocia ligera descamación y alguna vesícula aislada, con exudación seroamarillenta (figura 1). En la analítica del servicio de urgencias no se objetiva ninguna alteración en el hemograma ni la bioquímica renal o hepática.
Con la sospecha clínica de erisipela se procede al ingreso del paciente con cobertura antibiótica con Meropenem 1g iv/8h y Linezolid 600 mg iv/12h. Tras 5 días de ingreso se observa una desaparición completa de las lesiones con un cultivo cutáneo bacteriano negativo y hemocultivos negativos.
Tras la resolución del cuadro clínico se realizan pruebas epicutáneas con alérgenos del Grupo Español de Investigación en Dermatitis y Alergia de Contacto (GEIDAC), medicamentos usados en la cirugía, clorhexidina, Fucidine® pomada, esparadrapo tela, esparadrapo papel, esparadrapo plástico 3M, tirita latex free Hartmann. Los resultados fueron positivos (++) a las 48 y 96 horas para la colofonia y el esparadrapo tela (figura 2) con relevancia clínica.
DISCUSIÓNEn nuestro caso el diagnóstico inicial de erisipela se basó en la aparición progresiva de placas eritemato-edematosas en región centrofacial, tras la solución de continuidad de la cirugía y la respuesta favorable a los antibióticos. Sin embargo la ausencia de fiebre, la analítica normal y los cultivos bacterianos negativos son hallazgos que no se correlacionan con una infección cutánea, pudiéndose confirmar el diagnóstico de DAC con las pruebas epicutáneas. La DAC simulando erisipela ya ha sido notificada por otros autores si bien es algo infrecuente en la literatura(1). La erisipela es una enfermedad infecciosa aguda frecuente, producida fundamentalmente por Streptococcus pyogenes. Se caracteriza por una placa eritematosa roja de extensión variable, de bordes bien definidos y que puede causar dolor. Su localización más frecuente son las piernas, y en segundo lugar la cara, normalmente con una afectación característica de la región centrofacial en alas de mariposa, como en el caso de nuestro paciente(2).
La colofonia, también conocida como resina de pino o rosin en países anglosajones, es una masa transparente color ámbar que se obtiene tras la destilación de la oleorresina de las plantas pertenecientes a Pinaceae (principalmente género Pinus). Se trata de una mezcla no homogénea de aproximadamente 90% de ácidos de resina y 10% de sustancias neutras, pero no se conocen los componentes precisos ya que varían según la especie de pinacea, el clima, el método de extracción y el de conservación.
214
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso de dermatitis alérgica de contacto en cara simulando una erisipela por la colofonia contenida en un apósito que fue utilizado tras una cirugía, que supone un reto diagnóstico para el dermatólogo.
La colofonia es una sustancia muy ubicua que se utiliza en numerosas aplicaciones como colorante, emulsificante y decapante en la fabricación de tintas, en los adhesivos, en el papel, en el recubrimiento de las varillas electrónicas, en medicamentos y apósitos, en cosméticos (cera para depilación, productos tópicos…), en agricultura (serrín del pino), en industria (tinta, papelería, aceites, adhesivos…) y ocio (antideslizantes para bailarinas y en instrumentos de cuerda)(3) .
El incremento progresivo de su empleo con estos fines se ha acompañado de un aumento en los casos descritos de alergias de contacto y la prevalencia de alergia a colofonia varía entre 1% y 9,6%(4).
En cuanto a la DAC por colofonia contenida en apósitos hidrocoloides o como componente de pegamentos(3-5) hay más de cuarenta casos descritos en la literatura y la aparición de lesiones compatibles en la región dónde se ha colocado el apósito tras una cirugía debe sugerirnos la aparición de DAC como posibilidad diagnóstica.
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BIBLIOGRAFÍA1. Hecksteden K, Stuck B, Klimek L, Laszig R. Rezidivierendes Gesichtserysipel bei Nickelallergie. HNO. 2005;53 :557-9.
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AUTORESRaquel Pérez Mesonero, Adrián Ballano Ruiz, Rocío Gil Redondo y María Antonia Pastor Nieto Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Guadalajara.
Fig. 1.
A: eritema y descamación en región periocular y malar derechas. B: placas eritematosas, pápulas y costras en rodillas y cara anterointerna de muslos.
Fig. 2.
A y B: resultados positivos para Solaraze® tal cual, Bálsamo de Perú y alcohol bencílico en la lectura realizada en D4.
C: foto del producto y su composición.
INTRODUCCIÓN
La población de edad avanzada constituye un grupo de riesgo para el desarrollo de fenómenos de hipersensibilidad cutánea, debido a su exposición a múltiples sustancias a lo largo de la vida y a la presencia, en ocasiones, de dermatosis crónicas sobre las que se aplican diversos productos tópicos.
Se presenta un nuevo caso de eccema de contacto alérgico de localización periocular en un anciano sensibilizado a alcohol bencílico, y se realiza una breve revisión sobre la dermatitis alérgica periorbitaria y los casos de dermatitis de contacto a este compuesto.
Dermatitis alérgica de contacto por alcohol bencílico en fármacos de uso tópico
48
A B A
C
B
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CASO CLÍNICOVarón de 81 años, con antecedentes de HTA, DM tipo II e hiperuricemia, no atópico, fue derivado a consulta de Dermatología por un cuadro de enrojecimiento, descamación y prurito en la región facial derecha de 1 mes de evolución que comenzó tras la aplicación de Solaraze gel®, pautado por su Médico de Atención Primaria como tratamiento de queratosis actínicas (figura 1A). Las lesiones fueron interpretadas inicialmente de dermatitis de contacto no alérgica en relación con el potencial irritativo del fármaco, por lo que no se discontinuó su aplicación y se inició cloxacilina oral, sin mejoría. El paciente negaba el uso de colirios, filtros solares u otras cremas faciales.
En la exploración física se observó una placa eritematoedematosa en hemicara derecha con fisuración, costras melicéricas y aumento de la temperatura local.
Ante la posibilidad de una dermatitis alérgica de contacto sobreinfectada, se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del Grupo Español de Investigación de la Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), Solaraze® tal cual y dos de los componentes disponibles de dicho producto: diclofenaco 5% pet. (batería de fotoalérgenos) y alcohol bencílico 10% sof. (batería de cosméticos). La aplicación, lectura e interpretación de las pruebas se realizó conforme a las guías internacionales. Leídas las pruebas en los días 2 (D2), 4 (D4) y 7 (D7) se obtuvieron resultados positivos para Solaraze® tal cual (2+), alcohol bencílico (2+) y bálsamo de Perú (2+) (figura 2). Posteriormente se amplió el estudio con la batería de fragancias obteniéndose resultados positivos para alcohol bencílico en D4 (2+) y positividades más débiles en D4 (1+) para benzyl benzoato, benzyl cinamato y jazmín sintético.
El paciente fue diagnosticado de dermatitis alérgica de contacto (DAC) a alcohol bencílico en Solaraze®. La positividad para el bálsamo de Perú y otros compuestos bencílicos se justificaba probablemente por un fenómeno de reactividad cruzada, con relevancia actual desconocida.
Se le instruyó en la evitación de alcohol bencílico, objetivándose una completa resolución en revisiones posteriores. Sin embargo, al año siguiente desarrolló placas eritematodescamativas con erosiones y costras afectando de forma bilateral y simétrica rodillas y cara antero-interna de muslos (figura 1B). El paciente reconocía la aplicación de una crema de capsaicina (Capsicin®) en estas zonas los días previos comprobándose la presencia de alcohol bencílico entre sus componentes. Estas lesiones fueron diagnosticadas de eccema alérgico de contacto a Capsicin® en paciente con sensibilización conocida a alcohol bencílico.
DISCUSIÓNLa alergia de contacto es la causa más frecuente de dermatosis periorbitaria suponiendo entre un 30 y un 70% de los casos(1), si bien su diagnóstico diferencial es amplio (psoriasis, rosácea, dermatitis atópica y erisipela, etc...). De hecho, la cara es la segunda localización más afectada por la DAC, sólo por detrás de las manos, y en ella participan no sólo productos aplicados directamente en la zona, sino también en el cuero cabelludo, las uñas, y en cualquier otra localización si la aplicación es manual, por el fenómeno de transferencia pasiva.
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Existen dos grupos poblacionales de especial riesgo para esta patología: mujeres jóvenes con sensibilización a cosméticos y pacientes ancianos con sensibilización a medicamentos tópicos, sobre todo oftalmológicos(1). En este segundo grupo cobra relevancia el hecho de que la DAC suele ser un fenómeno iatrogénico que el facultativo debe detectar lo antes posible para frenar la aplicación de tratamientos que serán más perjudiciales que beneficiosos.
El alcohol bencílico (benzyl alcohol, fenilmetanol o fenilcarbanol) es un compuesto orgánico líquido, incoloro y con un aroma agradable, producto natural de algunas plantas como el cacao, el jazmín y el Myroxylon pereirae (fuente del bálsamo de Perú). Sus propiedades antisépticas, anestésicas y odoríficas hacen que sea ampliamente usado como conservante, como disolvente y como fragancia en cosméticos, aceites esenciales, medicamentos tópicos y soluciones inyectables. Además, por oxidación se transforma en ácido benzoico, otro componente del bálsamo de Perú(2).
A pesar de su extendido uso, el desarrollo de hipersensibilidad retardada es poco frecuente, y prueba de ello es que no forma parte de las series de alérgenos estándar española ni europea. Según una revisión reciente realizada en Australia es, de hecho, el conservante con un porcentaje más bajo de resultados positivos en las pruebas epicutáneas (0,4%)(3). El grupo alemán encuentra además una reducción significativa de su prevalencia en los últimos años, y un riesgo muy bajo de sensibilización (0,3%, entendido como el cociente entre la frecuencia relativa de sensibilización y la frecuencia relativa de uso)(4). También se ha descrito su participación en reacciones de hipersensibilidad inmediata(2).
En la literatura existen cerca de 20 publicaciones de DAC por alcohol bencílico vinculadas a una gran diversidad de productos (corticoides, antibióticos y antifúngicos tópicos, tintes capilares, fotoprotectores, esprays analgésicos, soluciones inyectables, etc.), muchos de ellos de prescripción médica(2).
En nuestro caso, se comprobó su presencia en un gel de diclofenaco tópico pautado para el tratamiento de las queratosis actínicas (Solaraze®). Tan sólo se han publicado 6 casos de DAC en relación a este producto, siendo únicamente uno de ellos atribuible a alcohol bencílico(5). Asimismo, se identificó alcohol bencílico en la composición de Capsicin®, una crema empleada como analgésico y anestésico tópico, no habiendo encontrado en la literatura ningún caso atribuible a esta molécula en dicho producto.
Por último, cabe señalar que estos pacientes pueden mostrar resultados positivos para el bálsamo de Perú por la presencia de alcohol bencílico entre sus componentes, o por reactividad cruzada con metabolitos relacionados como el ácido benzoico. Se ha observado también reactividad cruzada con bencilparabenos y benzyl cinamato(2). Dado que el alcohol bencílico no está incluido en la serie estándar española, la sensibilización a este compuesto podría quedar enmascarada por una positividad a bálsamo de Perú o a parabenos, con las dificultades que conlleva unas medidas más restrictivas de evitación. Por ello es crucial incluir los productos propios en las pruebas epicutáneas y, si es posible, sus ingredientes desglosados. Ante una positividad para alcohol bencílico es recomendable ampliar el estudio con una batería de fragancias que incluya otros componentes conocidos del bálsamo de Perú(2).
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CONCLUSIÓN
Se presenta el primer caso de dermatitis alérgica de contacto a alcohol bencílico en Solaraze® y Capsicin® en nuestro país. Se pone de manifiesto su presencia en múltiples medicamentos tópicos con diferentes indicaciones. Se subraya la importancia de investigar un origen alérgico en las dermatitis periorbitarias en los pacientes ancianos, con vistas a descartar posibles mecanismos iatrogénicos.
Se destaca la idoneidad de realizar pruebas de parche con los productos propios y sus ingredientes individuales para identificar sensibilizantes poco frecuentes no incluidos en las baterías estándar. Se propone realizar pruebas epicutáneas con los componentes conocidos disponibles del bálsamo de Perú para identificar sensibilización a sustancias específicas y facilitar medidas de evitación menos restrictivas.
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5. Kleyn CE, Bharati A, King CM. Contact dermatitis from 3 different allergens in Solaraze gel. Contact Dermatitis. 2004;51:215–6.
220
AUTORESRebeca Velasco Huici, Pilar Cordero Romero, María Ángeles Revert Fernández, María Dolores Ramón Quiles Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Fig. 1.
Placa eritemato descamativa, mal delimitada, que afectaba a región periestomal sobrepasándola, sugestiva de eccema de contacto.
Fig. 2.
Lectura a las 96 horas de pruebas epicutáneas de productos propios testados (P: Coloplast® pasta. D: disco de urostomía). Resultado positivo (++) a Coloplast® pasta.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis periestomal es una complicación relativamente frecuente que se observa en los pacientes portadores de estomas, con una incidencia que oscila entre 15-65%(1).
Éstas se han clasificado en: dermatitis irritativas de contacto, lesiones producidas por un traumatismo mecánico, infecciones, reacciones inmuno mediadas como son las dermatitis de contacto alérgicas, pioderma gangrenoso periestomal y dermatosis relacionadas con la exacerbación de enfermedades cutáneas subyacentes(2).
Clásicamente, se ha considerado que las reacciones más frecuentes son las de origen irritativo, observándose una incidencia considerablemente menor de dermatitis alérgicas de contacto (0,5-4,7%)(1). Sin embargo, debemos estar abiertos a esta posibilidad cuando nos enfrentemos a un paciente que presenta eritema periestomal.
Dermatitis de contacto alérgica periestomal
49
221
CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 76 años portadora de una urostomía permanente tipo Bricker por un antecedente de carcinoma urotelial de vejiga, que a los dos meses de la intervención presentó la aparición de lesiones eritematosas en área periestomal. Estas lesiones fueron extendiéndose progresivamente hacia la piel adyacente. Según refería la paciente eran pruriginosas y empeoraban cuando la bolsa de urostomía no estaba correctamente sellada.
Ante la aparición de esta complicación, se indicaron varias modificaciones en el cuidado del estoma como fueron cambio del dispositivo y cambio de los productos utilizados para la cura local, sin observarse mejoría tras los mismos. Sin embargo, se había comprobado que las lesiones mejoraban considerablemente al aplicar una crema con corticoides tópicos.
Dada la evolución insatisfactoria, la paciente fue remitida a Dermatología. Con la sospecha de una dermatitis de contacto periestomal, se procedió al estudio mediante pruebas epicutáneas que fueron realizadas en piel sana de la espalda de la paciente. Además de parchear la serie estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea, se completó el estudio parcheando productos propios (Coloplast® pasta y disco adhesivo de urostomía) “como tal” utilizando Film Chambres on Scanpor®.
Las lecturas a las 48 y 96 horas fueron positivas (++) para Coloplast® pasta siendo la lectura del resto de alérgenos negativa. Ante estos hallazgos, se indicó a la paciente realizar un test de uso abierto en piel sana de abdomen, que resultó positivo tras tan solo dos aplicaciones. Igualmente, se procedió al estudio del producto mediante patch test en piel sana de la espalda de controles sanos, con resultados negativos.
Las pruebas diagnósticas realizadas apuntaron hacia la presencia de una dermatitis de contacto alérgica a Coloplast® pasta por lo que se procedió al cambio del producto por otro con la misma función, comprobándose posteriormente una resolución completa del cuadro clínico.
Tras ponernos en contacto con la casa comercial, estamos pendientes de recibir las muestras de los diferentes componentes para su estudio mediante patch test.
DISCUSIÓNLa dermatitis de contacto periestomal es una complicación que debemos tener en cuenta cuando evaluamos a un paciente con eritema en esta área. La sospecharemos cuando observemos lesiones eccematosas persistentes en región periestomal o en zonas de piel en contacto con los dispositivos utilizados(1, 3).
Lo más frecuente es que se trate de un eccema de contacto irritativo por las secreciones biológicas como heces y orina. Así mismo, los productos sanitarios que se manejan en el cuidado diario de los estomas tales como anillos adhesivos, pastas adhesivas o productos para la cura y lavado del estoma, pueden ser causantes de una reacción irritativa(2). Otra causa menos frecuente, pero no desdeñable, es la presencia de un eccema de contacto alérgico a cualquiera de los productos anteriormente mencionados.
Por tanto, ante un paciente con lesiones cutáneas periestomales que no responden a los cuidados básicos, es adecuado remitirlo a los Servicios de Dermatología para estudio(3).
222
CONCLUSIÓN
Debemos considerar la presencia de una dermatitis de contacto en todos los pacientes que presenten lesiones cutáneas periestomales persistentes que no respondan a los cuidados habituales.
Debido a que clínicamente es complicado diferenciar entre un origen irritativo y uno alérgico, sería recomendable realizar un estudio mediante pruebas epicutáneas.
Este estudio debería contar con una batería que incluyera los alérgenos más frecuentes para la población general y con una más específica que testara los alérgenos que se han descrito más comúnmente asociados a esta patología. Además, sería interesante parchear aquellos productos que se utilizan en el mantenimiento y cura de los estomas, tales como discos adhesivos o pastas de sellado.
Centrándonos en el eccema de contacto alérgico, se ha estimado que aparece con una incidencia que oscila entre 0,5%-4,7%(1). El mecanismo de sensibilización probablemente viene dado por la exposición de una piel periestomal muy vulnerable a múltiples sustancias(1). También debemos conocer que ciertos alérgenos como Gantrez® está presentes en dentríficos o fijadores de cabello, siendo su uso previo otro posible mecanismo de sensibilización(4).
En la literatura, los alérgenos que más frecuentemente se han asociado a la dermatitis de contacto alérgica periestomal son las resinas epoxi, Gantrez®, D-limonene y alérgenos desconocidos presentes en los dispositivos y productos de cuidado de los estomas(1).
Hace años las más relevantes eran las resinas epoxi, sin embargo, los fabricantes dejaron de utilizarlas, siendo actualmente los copolímeros Gantrez®-425 y Gantrez®-335 los principales alérgenos. Éstos, son copolímeros formados por metil vinil éter y anhídrido maleico, y están presentes como adhesivos en varias pastas de sellado(4,5).
Debido a esto, se ha propuesto la inclusión de estos productos en las baterías que se parcheen como estudio complementario en estos pacientes(4).
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BIBLIOGRAFÍA1. Cressey BD, Belum VR, Scheinman P, Silvestri D, McEntee N, Livingston V, et al. Stoma care products represent a common and previously underreported source of peristomal contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2017;76:27–33.
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FOTODERMATITIS DE CONTACTO
b
50. Erupción fotosensible ................................................................................. 226
51. Polisensibilización a fragancias y filtros solares en un paciente con fotosensibilización a ketoprofeno ......................................................... 230
52. Facies leonina ............................................................................................. 234
226
Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
Las dermatosis en zonas de piel expuesta frecuentemente suponen un desafío diagnóstico. Es preciso una adecuada anamnesis y exploración minuciosa considerando en el diagnóstico diferencial, además de una fotoalergia, una fotodermatosis, fototoxicidad o dermatosis fotoagravada, así como otras que pueden simularlas, como una dermatitis alérgica de contacto aerotransportada. Es por ello necesario realizar, junto con las pruebas epicutáneas y fotoparche, un fototest(1).El caso que presentamos ilustra la complejidad del estudio de estos pacientes en los que se asocian distintas de estas patologías.
AUTORESÁlvaro de Dios Velázquez, Valia Beteta Gorriti, Marta González de Arriba y Manuela Yuste Chaves Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
Erupción fotosensible50
227
CASO CLÍNICOVarón de 59 años, pintor prejubilado, con antecedentes personales de HTA en tratamiento con ramipril e hidroclorotiazida. Estaba en seguimiento por Dermatología desde hacía 2 años por una dermatitis de contacto alérgica a sales de Níquel, Cromo y Cobalto que se traducía en brotes esporádicos de eccema de predisposición flexural y de tipo dishidrótico en manos, habiendo sido desencadenado de forma aerotransportada tras la exposición a pinturas en cierta ocasión. A pesar de evitar el contacto con dichas sustancias, en los últimos meses refería además brotes recurrentes de lesiones en áreas expuestas de predominio en cara y cuello.
En la actualidad es remitido desde Urgencias por una intensa erupción pruriginosa en cara y cuello, así como en dorso de antebrazos y manos, que relacionaba con la aplicación de un fotoprotector y exposición solar. Negaba haber iniciado ninguna medicación nueva recientemente, así como AINEs tópicos. A la exploración física, presentaba en dichas localizaciones lesiones eritematodescamativas que se acompañaban de vesiculación en manos. Llamaba la atención el respeto del fondo de los pliegues, zona retroauricular e inframentoniana, así como el área protegida por las gafas de sol. [fig. 1 y 2]
El estudio inicial mediante fotoparche incluía la batería recomendada por el GEF (año 2007) y el propio fotoprotector, irradiándose una de las series con 5J/cm2 de UVA a las 48h. La lectura a las 96 horas resultó fuertemente positiva en la zona no irradiada e irradiada (siendo más intensa esta última) para el fotoprotector, observándose además una respuesta anómala a UVA en la zona irradiada.
Ante estos resultados, y dada la sospecha de implicación del antihipertensivo, se decide realizar un fototest con lámpara de fototerapia el cual evidenció una dosis eritematógena mínima (DEM) levemente disminuida para su fototipo de 20 mJ/cm2 de UVB y respuesta anómala a 5J/cm2 de UVA. La respuesta a luz visible utilizando proyector fue normal. Se sustituyó el ramipril con hidroclorotiazida por bisoprolol, doxazosina y valsartán, con lo que experimentó semanas más tarde una clara mejoría subjetiva y tolerancia a la exposición solar.
Posteriormente, se completó el estudio con nuevas pruebas epicutáneas, que incluyeron la batería de cosméticos y fotoparche, irradiando en esta ocasión una de las series con 2,5 J/cm2 y utilizando, según las recomendaciones del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), la batería recomendada por el Grupo Español de Fotobiología (GEF) (año 2007) ampliada con filtros solares por separado, ketoprofeno, mezcla de fragancias (MF) I y II y Lyral. Las lecturas se realizaron a las 48h y 96h, objetivando positividad a ketoprofeno y MF I en la zona irradiada, y MF II en ambas series. Ninguno de los filtros solares fue positivo. El paciente desestimó la realización de un tercer fotoparche con la batería fragancias por separado.
Finalmente, se llegó al diagnóstico de fotosensibilidad sistémica en relación a la hidroclorotiazida, además de una sensibilización fotoalérgica a MFI con probable reacción cruzada a ketoprofeno y sensibilización alérgica de contacto a MFII con relevancia presente en el fotoprotector. Actualmente se encuentra asintomático y sin lesiones utilizando fotoprotector a base de filtros físicos y libre perfumes.
228
CONCLUSIÓN
En el estudio de las erupciones fotoinducidas es preciso una correcta anamnesis dirigida sobre posibles sustancias o medicación fotosensibilizante, además de un estudio fotobiológico completo. El fototest debe considerarse previo a la realización del fotoparche para descartar una fotosensibilización sistémica u otra fotodermatosis asociada, y así adecuar la dosis de UVA a irradiar en su caso. Es necesario conocer además las posibles reacciones cruzadas entre los principales fotoalérgenos implicados, como son los filtros solares, las fragancias y el ketoprofeno para ofrecer una correcta información a nuestros pacientes.
DISCUSIÓNSon conocidas las reacciones de fotosensibilidad asociadas a diuréticos tiazídicos siendo la eccematosa la más frecuente. Idealmente, para objetivar esta fotosensibilidad se ha de realizar un estudio fotobiológico. El fototest suele presentar una Dosis Eritematógena Mínima (DEM) disminuida o tener una reacción anómala a UVA, no obstante, no en todos los sujetos incluidos en las series se ha podido constatar una alteración del mismo. Un fotoparche positivo implicaría una reacción de fotoalergia sistémica, mientras que uno negativo no excluiría una fotosensibilidad sistémica. Generalmente, con la suspensión del fármaco la DEM vuelve a la normalidad al repetir el fototest, si bien esto puede retrasarse hasta un año después(2). En nuestro caso, dada la evidente mejoría clínica tras la retirada del fármaco no se repitió el fototest.
Las cremas fotoprotectoras son una fuente importante de sustancias causantes de dermatitis de contacto fotoalérgico principalmente a expensas de los distintos filtros solares,3 sin embargo, se ha de tener en cuenta otros posibles agentes sensibilizantes y fotosensibilizantes dentro de su composición, especialmente fragancias, como en el caso que presentamos.
Existe evidencia acerca de la asociación entre la sensibilización por contacto con alcohol, aldehído cinámico y mezcla de fragancias, con la fotosensibilización por ketoprofeno. Algunos autores explican esta posible reacción cruzada basadas en las similitudes moleculares y la alta reactividad inducida por la presencia de un anillo benzoico común unido a un grupo cetona, facilitada su formación por la acción de la luz UVA. Esta estructura también la presentan otras moléculas como la benzofenona-3 o el fenofibrato(4).
Nuestro paciente no refería exposición previa a ketoprofeno, por lo que podría tratarse de una reacción cruzada con las fragancias contenidas en la mezcla de fragancias, especialmente alcohol y aldehído cinámico, y aldehído hexil cinámico, probablemente contenidas en su fotoprotector.
229
BIBLIOGRAFÍA1. De Argila D, Aguilera J, Sánchez J, García-Díez A. Study of idiopathic, exogenous photodermatoses, part II: photobiologic testing. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:233-42.
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230
AUTORESTatiana Sanz Sánchez, Rosa María Díaz Díaz, Carolina Garrido Gutiérrez y Vicente Leis DosilServicio de Dermatología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid, España.
Fig. 1.
Múltiples sensibilizaciones y fotosenbilizaciones observadas a las 96 horas de realización del fotoparche tras irradiación con 5J de UVA las 48 horas.
INTRODUCCIÓN
El ketoprofeno es el fotoalérgeno más importante en España, no solo por su frecuencia, sino por la existencia de reacciones cruzadas con otras sustancias que presentan los pacientes fotosensibilizados a este antiinflamatorio no esteroideo(1). Los primeros casos se describieron en 1.985 por el Dr. Alomar, desde entonces y tras más de tres décadas continúa siendo un alérgeno muy relevante en relación con las fotodermatitis observadas en la práctica habituall2-3). Además de su alta prevalencia, destacar que se han descrito casos de fotosensibilización prologada a este fármaco(3-4).
Polisensibilización a fragancias y filtros solares en un paciente con fotosensibilización a ketoprofeno
51
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CASO CLÍNICOPresentamos un varón de 29 años de edad con antecedentes dermatológicos de psoriasis crónica en placas, remitido para estudio de brotes de lesiones en zonas fotoexpuestas desde hacía 5 meses. El paciente relacionaba estos brotes con la aplicación de diversos protectores solares. Tras una anamnesis dirigida el paciente refería hacia 4 años un cuadro de lesiones cutáneas en un codo tras la aplicación de un antiinflamatorio tópico.
Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar recomendada por el Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), la batería de fragancias Chemotecnique® y un fotoparche con la aplicación de 5 Julios de UVA a las 48 horas con la batería de fotoalergenos, antitiinflamatorios y filtros solares de Martí Tor® (figura 1). En las pruebas se observaron 27 positividades que incluían:
• Fotosensibilización a ketoprofeno, fenofibrato, prometacina, clorpromacina, bithionol y filtros solares: octocrileno, 2 ethylhexyl-diaminobenzoato, 2-ethylhexyl-p-methoxycinnamato.
• Sensibilización a benzofenona 3, fenilbutazona, oxifenbutazona, hexaclorofeno, resina p-butilformaldehído y tiosulfato sódico de oro.
• Sensibilización a mezcla de fragancias I y II, mezcla de maderas, bálsamo del Perú y como fragancias aisladas: el alcohol cinámico, aldehído cinámico, eugenol, isogenol, musgo de encina, sándalo, enebro e hidroperóxidos de linalol y limonene.
Se estableció una relevancia pasada a la fotosensibilización a ketoprofeno, una relevancia actual a la sensibilización a los filtros solares descritos que estaban incluidos en los fotoprotectores aportados por el paciente y una relevancia desconocida al resto de alérgenos descubiertos en el estudio. Tras una correcta información y consejos de evitación de los alérgenos descritos el paciente no ha presentado nuevas lesiones cutáneas.
DISCUSIÓNEl ketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo, derivado del ácido aril propiónico, relacionado con el ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno y el ácido tiaprofénico.
Es un analgésico utilizado ampliamente en España de forma tópica en patologías dolorosas musculares y articulares.
Los pacientes fotosensibilizados a ketoprofeno pueden presentar asociación con otros alérgenos tan variados como otros antiinflamatorios, antilipemiantes, filtros solares, perfumes, antisépticos, antihistamínicos tópicos o ansiolíticos(1).
La aparición de pruebas epicutáneas positivas a otros antiinflamatorios y algunas fragancias parece una reacción cruzada por su similitud estructural como el alcohol cinámico(4).
En segundo lugar, encontramos sensibilización a otras fragancias que se explicarían como una co-sensibilización, ya que medicamentos tópicos que contienen ketoprofeno incluyen aceites de lavanda y cítricos en su composición,
232
que justificarían las sensibilizaciones a los hidroperóxidos de limonene y linalol que podrían encontrarse en estos aceites.
En cuanto a su asociación a benzofenona 3, oxifenbutazona y fenofibrato se explicaría molecularmente por el doble anillo benceno asociado al grupo cetona(2).
Además, destacamos la asociación a benzofenona 3 como la posible causa de fotosensibilidad prolongada en algunos pacientes con fotosensibilización a ketoprofeno, ya que se encuentra distribuida en productos tan variados como cremas hidratantes, maquillajes, labiales, geles, spray para el pelo, champús o acondicionadores para evitar la fotodegradación de las fórmulas. Otras hipótesis postuladas para explicar la fotosensibilidad prolongada en estos pacientes serían: una retención del ketoprofeno en la piel de al menos 17 días, la contaminación de objetos como prendas de ropa o una dermatitis connubial(2).
Por último, destacamos la asociación al octocrileno, un filtro solar que pertenece al grupo de los cinamatos. La sensibililización a este fotoprotector es baja frente a su amplio uso en cosméticos. Su positividad aparece asociada a ketoprofeno, que actuaría como sensibilizante primario, en 80% de los casos y en algunas series alcanza el 100%.
A su vez 44-72% de estos pacientes muestran una sensibilización a benzofenona 3. Aunque el ketoprofeno y el octocrileno no presentan similitudes químicas, la aminólisis e hidrólisis del octocrileno en la piel puede liberar benzofenona. Algunos de los productos comercializados podrían tener impurezas que contienen una fracción de benzofenona en su composición, por lo que se recomienda parchear los productos propios aportados por el paciente y el octocrileno por separado contenido en estos productos. Otras hipótesis que explicarían su asociación serían: una co-sensibilización o una hiperfotosusceptibilidad(5).
233
CONCLUSIÓN
Por todo ello, se concluye que probablemente la medida más eficaz de evitar las sensibilizaciones descritas es disminuir el número de fotosensibilizaciones a ketoprofeno y así evitar la cascada de sensibilizaciones observadas en estos pacientes. Se aconseja una prescripción adecuada y controlada y la importancia de una correcta información respecto a la forma de uso de este medicamento tópico como medida de prevención para futuras fotosensibilizaciones a ketoprofeno.
Además de esta prevención primaria, el estudio de un paciente con una fotosensibilización a ketoprofeno debe incluir una prueba de fotoparche con la batería de fotoalergenos, antitiinflamatorios y filtros solares, unas pruebas epicutáneas con la batería estándar recomendada por el GEIDAC y la batería de fragancias. Todos estos estudios van dirigidos a encontrar posibles sensibilizaciones asociadas y así poder aconsejar al paciente un uso orientado de cosméticos en un futuro y de esta manera prevenir posibles recurrencias en estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA1. De la Cuadra-Oyanguren J, Pérez-FerriolsA, Lecha-Carrelero M, Giménez-Arnau AM, Fernández-Redondo V, Ortiz de Frutos J, et al. Resultados y evaluación del fotoparche en España: hacia una nueva batería estándar de fotoalergenos. Actas Dermosifiliogr. 2007; 98: 96-101.
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5. Stingeni L, Foti C, Cassano N, Bonamonte D, Vonella M, Vena GA, et al. Contact and photocontact allergy to octocrylene: a review. De Groot AC, Roberts DW. Contact Dermatitis. 2014; 70:193-204.
234
AUTORESValia Patricia Beteta Gorriti, Álvaro de Dios Velázquez, Marta González de Arriba, Manuela Yuste ChavesComplejo Asistencial Universitario de Salamanca
Fig. 1.
(A) Placas eritemato-descamativas e infiltradas dando un aspecto de facies leonina.
(B) Las lesiones presentan un límite neto al alcanzar áreas cubiertas como se observa en región cervical posterior.
(C) Lesiones eccematosas en dorso de manos.
Fig. 2.
(A) Solcare®: ++ área no irradiada.
(B) Solcare®: ++ área irradiada.
(C) Aldehído amilcinámico: + área radiada (fotoagravado). Aldehído hexilcinámico: ++ área radiada (fotoagravado).
(D) Isoamyl-4-methoxycinamato: +, solo en área irradiada.
INTRODUCCIÓN
La piel del área genital puede verse afectada por la mayoría de las dermatosis inflamatorias conocidas. Sin duda, la que tenemos en mente en primer lugar es la dermatitis de contacto, sin olvidarnos de las irritativas, la dermatitis atópica, la psoriasis invertida o la ictiosis.
En el diagnóstico diferencial debemos considerar las dermatosis bacterianas y las micóticas. Sin embargo, cuando la molestias persisten debemos reconsiderar nuestro diagnóstico y orientarlo hacia otras dermatosis menos comunes. Siempre debemos tener en cuenta la importancia de un diagnóstico precoz, siendo premisa inminente un tratamiento eficaz y seguro(1).
Facies leonina52
235
CASO CLÍNICOVarón de 67 años sin antecedentes de interés, en seguimiento en consulta de dermatología por eccema crónico de manos y cara de 15 años de evolución. Trabajaba en un invernadero. Utilizaba guantes de cuero y nitrilo, así como diversas cremas emolientes, corticoides tópicos y filtros solares. Las pruebas epicutáneas iniciales realizadas 10 años atrás demostraron positividad para sales de níquel, cromo y cobalto, y el estudio de fotoparche con batería estándar del Grupo Español de Fotobiología (GEF) fue negativo (Finn chamber®, Martí Tor 2005). 5 años después se repitieron pruebas epicutáneas, demostrando nuevamente positividad para sales de níquel, cromo y cobalto, además de mezcla de carbas y mezcla tiuram (batería True Test®, 2010), tetrametiltiuram disulfuro (batería de pesticidas, Martí Tor 2010) y clobetasol y betametasona (batería de corticoides, Martí Tor 2010).
A pesar de la correcta evitación de los productos a los que presentaba sensibilización conocida, persistían los brotes de eccema. A la exploración física llamaba la atención la distribución de las placas eritemato-descamativas en zonas fotoexpuestas, respetando áreas cubiertas por la ropa al llegar al cuello. Igualmente, las lesiones respetaban las regiones retroauriculares y submentoniana, menos expuestas a la luz. Por otro lado, destacaban lesiones con marcada infiltración en cara, dándole un aspecto leonino muy llamativo. Asimismo, presentaba descamación e hiperlinealidad palmar con algunas vesículas dishidróticas en dedos de las manos. Se realizó estudio histológico de una de las lesiones infiltradas, evidenciándose una dermatitis espongiforme subaguda con eosinófilos y signos de rascado crónico, compatible con eccema.
Para completar su estudio, se realizó un fototest utilizando una cabina Waldmann de radiación UVA y UVB, así como un proyector de luz visible, no evidenciándose reacción anómala a UVA o luz visible, con una dosis eritematógena mínima normal para UVB (26mJ/cm2), según su fototipo (III).
Asimismo, se realizó un fotoparche con batería de perfumes, filtros solares, ketoprofeno, fenofibrato (Martí Tor, 2015) y productos propios (espuma de afeitar, after-shave, Eucerin repair lotion®, protector solar Solcare®, Flunutrac® y perfume Juliette Crowe®). Se aplicaron por duplicado, irradiando una de las series con 5J/cm2 a las 48h. Las lecturas se realizaron a las 48 y 96h, siendo los resultados positivos obtenidos:
• Aldehído amilcinámico (perfume) : +, fotoagravado.
• Aldehído hexilcinámico (perfume): ++, fotoagravado.
• Isoamyl-4-methoxycinamato (filtro solar): +, solo en área irradiada.
• Solcare®: ++ área irradiada y no irradiada.
Se brindó información para evitar el uso de filtros solares y fragancias que pudieran presentar reacción cruzada. De igual manera, se recomendó evitar el uso de corticoides del grupo III, pautándose tratamiento con acetónido de triamcinolona 0,1%, presentando una sorprendente resolución de las lesiones.
236
DISCUSIÓNAnte un paciente con eccema crónico en áreas fotoexpuestas y antecedente de múltiples sensibilizaciones de contacto debe descartarse la posibilidad de una dermatitis aerotransportada, así como la de una dermatitis actínica crónica (DAC)(1-3).
Es imprescindible una exploración clínica minuciosa para determinar la afectación de áreas habitualmente ensombrecidas como en nuestro paciente, en el cual evidenciamos ausencia de lesiones en regiones retroauriculares y submentoniana, lo que orienta el caso hacia una dermatosis fotoinducida(1).
La DAC asocia además una fotosensibilidad aumentada principalmente en el rango de UVB y en menor medida en UVA y luz visible. Para el diagnóstico correcto es necesario realizar un estudio fotobiológico que incluya fototest, además de fotoparche y una biopsia cutánea compatible(2).
Presentamos un caso que ilustra la complejidad de este tipo de pacientes, en el cual objetivamos el desarrollo secuencial de distintas alergias y fotoalergias de contacto, muchas veces de forma iatrogénica en relación con el uso de corticoides y filtros solares. Cabe señalar que en Europa la principal causa de fotoalergia de contacto son precisamente los filtros solares, AINES tópicos y fragancias, aunque en España continúa siendo el ketoprofeno(1-2,5). Debido a ello, el uso de la antigua batería de fotoalérgenos recomendada por el GEF tiene más interés histórico que real, debiendo incluir en la actualidad los filtros solares al 10% en vaselina (salvo benzofenona-4 al 2%) por separado, AINES y fragancias, como se recomienda según el Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y la serie Europea(2,4-5).
En nuestro paciente se descartó una fotosensibilidad aumentada. Asimismo, las pruebas epicutáneas demostraron una sensibilización fotolérgica y alérgica de contacto fotoagravada para filtros solares y fragancias, todas ellas estructuralmente similares (cinamatos), lo que sugiere una reacción cruzada. Por otro lado, la indicación de corticoides tópicos favoreció una sensibilización progresiva o reacción cruzada a distintas moléculas pertenecientes al grupo III.
Le evolución clínica del paciente alerta sobre la necesidad de seguimiento en estos casos, debiendo replantearse ampliar el estudio con nuevas pruebas epicutáneas ante la persistencia o agravamiento de lesiones, así como tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas a la hora de informar y tratar al paciente.
237
CONCLUSIÓN
El estudio de los eccemas fotodistribuidos es complejo e incluye un amplio diagnóstico diferencial, debiendo realizarse una correcta anamnesis, exploración física, pruebas epicutáneas y estudio fotobiológico.
Para un correcto manejo de estos pacientes es necesario conocer la posibilidad de desarrollo de reacciones cruzadas entre filtros solares y fragancias, así como de corticoides entre sí.
BIBLIOGRAFÍA1. Kerr A, Ferguson J. Photoallergic contact dermatitis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010;26:56-65.
2. De la Cuadra-Oyanguren J, Pérez-Ferriols A, Lecha-Carrelero M, et al. Resultados y evaluación del fotoparche en España: hacia una nueva batería estándar de fotoalergenos. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:96-101.
3. Chew AL, Bashir SJ, Hawk JL, et al. Contact and photocontact sensitization in chronic actinic dermatitis: a changing picture. Contact Dermatitis. 2010;62:42-6.
4. Gonçalo M, Ferguson J, Bonevalle A, et al. Photopatch testing: recommendations for a European photopatch test baseline series. Contact Dermatitis. 2013;68:239-43.
5. Rubio-González B, Ortiz-de Frutos FJ. Eczema alérgico de contacto a aldehído hexil cinámico, aldehído cinámico y 3,4 metilbencilideno alcanfor en un paciente con dermatitis fotoalérgica de contacto previa a dexketoprofeno. Actas Dermosifiliogr. 2015;106:146-8.
DERMATITIS DE CONTACTO POR EXPOSICIÓN SISTÉMICA
c
53. Eczema de manos tras instilaciones intravesicales de mitomicina ........... 242
54. Exantema fijo medicamentoso por etoricoxib confirmado con pruebas epicutáneas ................................................................................... 246
55. Dermatitis eczematosa flagelada por ingesta del hongo Shiitake: Estudio de hipersensibilidad mediante pruebas de provocación cutáneat .............. 250
56. Dermatitis y rechazo de prótesis metálica de hombro ............................... 254
242
AUTORESEugenia Cutillas Marco, María Encarnación Giménez Cortés y Mª Silvina Gaglio de Grecco Servicio de Dermatología. Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. Cieza. Murcia.
Inmaculada Sánchez MartínezServicio de Farmacia. Hospital de la Vega Lorenzo Guirao. Cieza. Murcia.
Fig. 1.
Eritema y edema palmar (A) con áreas descamativas asociadas a placas eczematosas en dorso de manos (B) y en piernas (C).
Fig. 2.
Pruebas epicutáneas positivas para las dos concentraciones de mitomicina y negativa para vaselina pura (A). Reactivación de las lesiones palmares a propósito de las pruebas epicutáneas (B)
INTRODUCCIÓN
La quimioterapia intravesical es una modalidad terapéutica que se utiliza con frecuencia para disminuir la recurrencia, prevenir la progresión y erradicar la enfermedad residual después de la resección transuretral (RTU) del carcinoma de vejiga. Los fármacos que se utilizan habitualmente en este tipo de tratamientos incluyen thiotepa, mitomicina C, doxorrubicina, epirrubicina y el bacilo de Calmette-Guerin. La mitomicina C es un antibiótico que se obtiene del hongo Streptomyces Caespitosus. Hay descritas reacciones locales por su uso intravesical. El contacto cutáneo con la mitomicina C produce eczema irritativo intenso al ser un fármaco vesicante. Se ha descrito la eritrodisestesia tras el uso sistémico de mitomicina C. Sin embargo son menos las comunicaciones sobre las reacciones cutáneas a distancia en el caso de instilaciones intravesicales.
Eczema de manos tras instilaciones intravesicales de mitomicina
53
243
CASO CLÍNICOPaciente varón de 72 años de edad, retirado, con antecedentes personales de espondilitis, diabetes mellitus tipo 2 y tumor vesical recidivado; intervenido mediante RTU en octubre de 2013 y 2014. El paciente estaba en tratamiento con antidiabéticos orales, antihipertensivos, inhibidores de la bomba de protones e instilaciones intravesicales semanales con mitomicina C. Fue remitido por Urología a la consulta de Dermatología por cuadro cutáneo tras la 6ª instilación de mitomicina. El cuadro cutáneo consistía en edema y eritema palmar bilateral con intensa descamación a las 24 horas de la instilación, acompañado de calor local intenso. En el dorso de las manos presentaba lesiones eczematosas (figura 1). El paciente aseguraba que el cuadro le empeoraba al día siguiente de cada instilación. Presentaba además placas eritematodescamativas bien delimitadas en miembros. Nos planteamos como diagnóstico más probable una reacción de hipersensibilidad a la mitomicina y, con menos probabilidad, una eritrodisestesia palmoplantar o incluso acroqueratosis paraneoplásica de Bazex, dados los antecedentes del paciente.
Tomamos una biopsia, en la que se veía una reacción espongiótica con moderado edema en la dermis y capilares dilatados rodeados de infiltrado linfocitario, todo ello compatible con reacción espongiótica a fármacos. Practicamos al paciente pruebas epicutáneas con mitomicina C a concentraciones de 0,03%, 0,1% y control con vaselina pura. Los dos parches de mitomicina dieron una reacción intensamente positiva, con control negativo. Las lesiones palmares se reactivaron tras la aplicación del parche de mitomicina (figura 2). Estas pruebas fueron negativas en 8 controles sanos.
Ante estos hallazgos, nos preguntamos cómo se había producido la reacción a distancia del lugar donde se instiló la mitomicina. Las instilaciones se aplican siguiendo un protocolo que busca evitar el contacto del fármaco con la piel, dado el carácter vesicante del fármaco. Su urólogo nos aseguró que se había seguido el protocolo en la aplicación. Reinterrogamos al paciente, que nos informó de que tras una de las instilaciones, la orina contaminada con mitomicina contactó con la piel genital, dando lugar a una reacción eczematosa.
Diagnosticamos al paciente de reacción de hipersensibilidad a mitomicina, instauramos tratamiento corticoideo tópico para la reactivación del cuadro y recomendamos suspender las instilaciones con mitomicina. Desde entonces, no ha vuelto a presentar ninguna reactivación de la reacción cutánea.
DISCUSIÓNLa mitomicina C es un quimioterápico que inhibe selectivamente la síntesis de ADN. Se usa tanto por vía intravenosa como intravesical y está indicado en el tratamiento del carcinoma de vejiga superficial. El efecto adverso más importante tras su instilación vesical es el desarrollo de cistitis, tanto química (debido a la irritación) como eosinofílica (debido a mecanismo alérgico), y las reacciones cutáneas. Se calcula que el 15% de los pacientes desarrollará reacciones cutáneas, que van desde una dermatitis de pies y manos hasta un rash generalizado. Se ha demostrado que se produce absorción sistémica de la mitomicina a través del epitelio vesical, de forma que podemos detectar en sangre el 1% de la dosis total administrada del fármaco. Se puede desarrollar una dermatitis de contacto por mitomicina por contacto directo de este medicamento, por ejemplo por contacto de
244
CONCLUSIÓN
La distribución de las lesiones en el caso de nuestro paciente sugiere una dermatitis de contacto sistémica por el paso a través de la mucosa de la vejiga. El hecho de haber contactado el fármaco con la piel del periné podría haber desencadenado la sensibilización. Este tipo de casos demuestran la importancia de la colaboración entre especialistas para el manejo de este fármaco y sus complicaciones.
la piel con orina contaminada con mitomicina, o por su absorción sistémica a través del epitelio vesical.
La administración sistémica de este fármaco en una persona sensibilizada o el paso al torrente sanguíneo de la mitomicina tras la instilación vesical puede provocarle una dermatitis de contacto sistémica. Se ha descrito la aparición de reacciones sistémicas tras las pruebas epicutáneas en forma de lesiones cutáneas o prurito generalizado.
Algunos autores consideran que la aparición de lesiones en periné y manos podría deberse a un contacto accidental con el fármaco, que produciría una dermatitis de contacto irritativa. Sin embargo, se han descrito reacciones similares afectando a las plantas de los pies. El hecho de que las lesiones en los miembros se reactivaran a las horas de aplicar el parche de las pruebas epicutáneas, apoya la tesis de que se trate de una dermatitis de contacto sistémica, por un mecanismo de hipersensibilidad retardada.
Aunque las reacciones eczematosas palmoplantares y genitales son las más frecuentes, se han descrito reacciones psoriasiformes, incluso con eritrodermia, rash maculopapular generalizado, úlceras en genitales e incluso necrosis del glande. Se ha comunicado la aparición de púrpura de Schönlein-Henoch tras instilaciones con mitomicina, por lo que sabemos que este fármaco puede generar inmunocomplejos y reacciones de hipersensibilidad tipo III.
En ocasiones no está claro si está indicada la suspensión del tratamiento. Si las reacciones cutáneas son leves, controlables con tratamiento tópico y el tumor está respondiendo al tratamiento con mitomicina, podría estar indicado continuarlo, siempre bajo estrecho control médico. En nuestro caso, optamos por suspender el fármaco porque la respuesta oncológica era escasa y las reacciones eran muy mal toleradas por el paciente.
245
BIBLIOGRAFÍA1. Kunkeler L, Nieboer C, Bruynzeel DP. Type III and type IV hypersensitivity reactions due to mitomycin C. Contact Dermatitis. 2000;42:74-6.
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4. De Groot AC, Conemans JM. Systemic allergic contact dermatitis from intravesical instillation of the antitumor antibiotic mitomycin C.Contact Dermatitis 1991;24:201-9.
246
AUTORESElena García Zamora, Marta Elosua González, Yolanda Pérez Serna y Enrique Gómez de la Fuente Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
El exantema fijo medicamentoso (EFM) constituye una forma poco frecuente de toxicodermia que se caracteriza por la afectación cutánea y/o mucosa que aparece poco tiempo después de la ingesta del fármaco causal y que típicamente recidiva en la misma localización al reintroducir el agente responsable. Si las lesiones cutáneas son múltiples se denomina exantema fijo medicamentoso generalizado (EFMG). Presentamos un caso de EFMG debido a etoricoxib en el que la realización de pruebas epicutáneas nos ayudó a confirmar el diagnóstico.
Exantema fijo medicamentoso por etoricoxib confirmado con pruebas epicutáneas
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247
CASO CLÍNICOVarón de 58 años sin antecedentes alergológicos conocidos que acudió a urgencias por lesiones cutáneas que habían aparecido unas 6 horas tras la toma de un único comprimido de etoricoxib (Arcoxia®) por un dolor osteomuscular. Refería dos episodios previos con aparición de clínica similar en la misma localización en relación con la toma de analgésicos vía oral.
A la exploración física presentaba máculas eritematosas de morfología redondeada en región dorsal derecha, miembro superior izquierdo y región pretibial derecha. En pies y manos presentaba varias ampollas hemorrágicas sobre máculas eritematosas (fig 1).
Ante la sospecha de EFMG se realizó una analítica en urgencias que no mostró alteraciones relevantes. Así mismo, se realizó estudio histológico, donde se apreciaba un infiltrado inflamatorio perivascular superficial e intersticial con abundantes eosinófios, una dermatitis de interfase de patrón vacuolar con exocitosis epidérmica de linfocitos y numerosos queratinocitos necróticos, compatible con la sospecha clínica de EFM.
Seis semanas después de la resolución del cuadro, realizamos pruebas epicutáneas con una batería de AINE (Martitor®), celecoxib y etoricoxib (ambos al 10% en vaselina). Además colocamos parches de celecoxib al 10%, etoricoxib al 10% e ibuprofeno al 5% sobre las lesiones previas.
Los parches fueron retirados a las 48 horas y leídos a las 48 y 96 horas según la normativa del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), mostrando únicamente positividad para etoricoxib al 10% en la zona lesional y confirmándose así el diagnóstico de EFM por etoricoxib (fig 2). Posteriormente realizamos una provocación oral controlada con celecoxib, administrándose un comprimido de 200 mg vía oral sin reacciones adversas asociadas.
DISCUSIÓNLas toxicodermias son una complicación frecuente e importante en la práctica médica habitual, pudiendo manifestarse como lesiones cutáneas, mucosas y/o anexiales que aparecen tras la administración de diversas sustancias (en general medicamentos administrados vía oral, inhalatoria, parenteral y tópica).
El diagnóstico de EFM es fundamentalmente clínico, aunque en ocasiones resulta difícil conocer el fármaco causal. En estos casos la provocación oral es el patrón oro para realizar el diagnóstico, pero no está exenta de riesgos. Por ello las pruebas epicutáneas son una alternativa útil para confirmar el diagnóstico.
Es importante realizar estas pruebas al menos 6 semanas tras la resolución del cuadro, tanto en piel sana como sobre piel lesional, siendo generalmente positivas en esta última localización.
248
CONCLUSIÓN
Presentamos un nuevo caso de EFM debido a etoricoxib. Es importante conocer la utilidad que pueden aportar las pruebas epicutáneas en este tipo de toxicodermia, constituyendo una alternativa muy útil para confirmar el diagnóstico.
249
BIBLIOGRAFÍA1. Georgesen C, Lieber S, Lee H. A generalized fixed drug eruption associated with mycophenolate. JAAD Case Rep. 2017 20;3:98-9.
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AUTORESPilar Cordero Romero Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Marta Bertolín Colilla, Ramón Pujol Vallverdu y Ana María Giménez Arnau Hospital del Mar de Barcelona.
Fig. 1. A-B: Erupción papular milimétrica sobre base eritematosa en tronco y extremidades. C-D: Erupción eritematoedematosa de distribución lineal, con tendencia a la confluencia en zona inferior del abdomen.
Fig. 2. A: Prueba epicutánea con hongo Shiitake positiva en la lectura a los 5 días en el paciente 1. Se observa la reproducción de la erupción en la zona de parcheo de la seta. B: Prueba epicutánea con hongo Shiitake positiva en la lectura a los 5 días en el paciente 2. Se observa la reproducción de la erupción en la zona de parcheo de la seta. C: Reacción eccematosa en la lectura tardía del prick test en el paciente 1.
INTRODUCCIÓN
La seta Shiitake, también conocida como Lentinula edodes, ha sido empleada en la cocina tradicional asiática y en medicina oriental desde hace muchos años. Su uso se ha popularizado recientemente en occidente y sus ventas se han incrementado enormemente, convirtiéndose en la segunda seta más consumida en el mundo. Se han descrito varias reacciones adversas relacionadas con su contacto y su consumo. La más frecuente es la erupción flagelada por ingesta del hongo crudo o poco cocinado. Presentamos dos casos de erupción flagelada por ingesta de seta Shiitake, que fueron estudiados mediante pruebas de provocación cutánea y que mostraron positividad siendo el tipo de respuesta tardía mostrando un patrón de hipersensibilidad retardada.
Dermatitis eczematosa flagelada por ingesta del hongo Shiitake
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CASO CLÍNICO
Caso 1
Un paciente de 50 años sin antecedentes personales de interés, acudió por un cuadro de lesiones cutáneas de 4 días de evolución. Refería la aparición progresiva de pápulas milimétricas en ambas extremidades y en el tronco, que respetaban la cara y ocasionaban prurito discreto. El paciente negaba pródromos, así como la asociación de síntomas sistémicos. A la exploración, se apreciaban pápulovesículas milimétricas sobre una base eritematosa, que adoptaban característicamente una disposición lineal, coalescentes en algunas áreas y que se extendían a lo largo de todo el tegumento con respeto del área interescapular, la cara, las palmas y las plantas (figura 1A y B). El paciente negaba cualquier tipo de contacto exógeno, así como la aplicación de cremas u otros productos, pero sí afirmaba haber comido setas Shiitake 24 horas antes de la aparición de las lesiones.
Se pautó prednisona oral, metilprednisolona tópica y desloratadina oral durante 10 días. Se realizó una biopsia punch de 4 mm, observándose en la histopatología un patrón de espongiosis, con edema en epidermis y dermis superficial y un infiltrado mixto perivascular.
El cuadro clínico se resolvió en 2 semanas.
Caso 2
Una paciente de 69 años con antecedentes personales de alergia al iodo y a la succinilcolina y afecta de una neurofibromatosis tipo 2, consultó por un cuadro eruptivo eczematoso de 3 días de evolución sin afectación sistémica. A la exploración, apreciamos una erupción eritematoedematosa de distribución lineal, más acusada en el tronco, con tendencia a la coalescencia en grandes placas a nivel de la porción inferior del abdomen (figuras 1C y D). La paciente había consumido setas Shiitake 24 horas antes. Se pautó acetónido de triamcinolona al 0,1% tópico y ebastina oral durante 15 días. En este caso también se efectuó una biopsia punch de 4 mm, resultando de nuevo la histopatología superponible a la observada en el caso 1. El cuadro clínico se resolvió en 3 semanas.
En ambos casos procedimos a realizar un estudio de provocación cutánea, para el cual utilizamos una muestra de cada seta aportadas por los pacientes. Se estudió mediante pruebas epicutáneas, con la serie estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y una serie accesoria que, entre otros alergenos, incluía los hidroperóxidos de linalool y limonene no objetivándose reacción retardada frente ninguno de estos alergenos. Sin embargo, se observó una reacción de sensibilidad tardía a los 5 días en la prueba epicutánea con el hongo en los dos pacientes (figuras 2A y B).
Por otro lado, un prick by prick con la seta aportada por ambos pacientes no mostró reacción inmediata ni a los 15 ni a los 30 minutos, pero si se observó una reacción retardada en ambos casos a las 24 horas (Tabla 1). Se reprodujo una reacción eccematosa manifiesta que requirió tratamiento con corticoides tópicos en uno de los pacientes (figura 2C).
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DISCUSIÓNLa seta Shiitake, también conocida como Lentinula edodes, empleada en la cocina tradicional asiática y en medicina oriental se ha popularizado en occidente y sus ventas se han incrementado enormemente, convirtiéndose en la segunda seta más consumida en el mundo. Se han descrito varias reacciones adversas relacionadas con su contacto y su consumo, tales como rinitis, dermatitis de contacto, urticaria de contacto y neumonitis. La reacción adversa más frecuente es la erupción flagelada por ingesta del hongo crudo o poco cocinado. El mecanismo patogénico subyacente no ha sido claramente establecido.
Hay autores que consideran que lo más probable es que se trate de una reacción tóxica a componentes del hongo, mientras que otros autores defienden que el consumo de Shiitake crudas en grandes cantidades podría conducir a una respuesta alérgica. El polisacárido lentinan se ha vinculado desde hace tiempo con la patogenia de esta entidad, dada su relación con la liberación de IL-1, que promueve la inflamación y la vasodilatación. Es termolábil, y su procesado a temperaturas de entre 130 y 145ºC conlleva su inactivación. Además, el cultivo del hongo sobre troncos de madera también podría estar implicado, ya que son más numerosos los casos de eritema flagelado que se producen tras la ingesta del hongo cultivado sobre madera que los cultivados en la tierra.
El inicio de los síntomas se desarrolla característicamente entre 12 horas y 5 días tras la ingesta. Clínicamente se caracteriza por una erupción pruriginosa de pápulas milimétricas sobre una base eritematosa que siguen una distribución lineal y que preferentemente están localizadas en extremidades y tronco. Las mucosas están respetadas. El diagnóstico puede establecerse en presencia del antecedente de ingesta del hongo, buen estado general del paciente y la rápida resolución con o sin tratamiento. Aunque la mayoría de los pacientes no presentan más clínica que la erupción, se han descrito casos que asociaban hormigueo peribucal, fiebre, disfagia y diarrea.
La realización de exámenes complementarios también ha suscitado polémica entre los diferentes autores. Algunos investigadores son partidarios de no realizar ninguna prueba, porque defienden que el mecanismo patogénico subyacente no es alérgico y, por tanto, el prick test y el patch test no serían apropiados. Sin embargo, otros investigadores realizan prick test y pruebas epicutáneas como pruebas confirmatorias del diagnóstico de presunción, aunque las epicutáneas pueden ser negativas si hay una pobre penetración del antígeno. El prick test ha mostrado reacción tardía en algunos casos entre 24 horas y 1 semana tras la realización de la prueba.
En nuestros pacientes, se observó reactividad tardía tanto en las pruebas epicutáneas como en el prick test. Debe establecerse un diagnóstico diferencial con la dermatomiositis, las reacciones adversas por fármacos (fundalmentalmente la bleomicina y derivados y el docetaxel), el inicio de la enfermedad de Still del adulto y la infección VIH con síndrome hiperosinofílico. La mayoría de los casos se resuelven entre 1 y 2 semanas, con o sin tratamiento asociado. La mayoría de los pacientes responden bien al uso de corticoides tópicos y/u orales. También se ha descrito la efectividad de fototerapia con PUVA.
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CONCLUSIÓN
Presentamos dos casos de eritema flagelado por setas Shiitake que mostraron positividad tardía en los estudios de provocación cutánea. Esta respuesta positiva tardía tanto en el patch test como en el prick test en ambos pacientes, sugiere un mecanismo alérgico como base patogénica de esta reacción.
Esta afirmación se ve apoyada por el hecho de que la incidencia de este cuadro es baja en relación con el consumo masivo de esta seta en la actualidad.
RESULTADOS
EPICUTÁNEAS PRICK TEST
CASO 1 CASO 2 CASO 1 CASO 2
SERIE ESTÁNDAR DEL GEIDAC - -
SERIE ACCESORIA - -
SHIITAKE 1 ++ ++NEGATIVO A LOS 15 Y 30
MINUTOS
POSITIVO A LAS 24 HORAS
SHIITAKE 2 ++ ++NEGATIVO A LOS 15 Y 30
MINUTOS
POSITIVO A LAS 24 HORAS
Tabla 1.
BIBLIOGRAFÍA1. Netchiporouk E, Pehr K, Billick RC, Sasseville D, Singer M. Pustular flagellate dermatitis after consumption of shiitake mushrooms. JAAD Case Rep. 2015; 1: 117–9.
2. Corazza M, Zauli S, Ricci M, Borghi A, Pedriali M, Mantovani L, Virgili A. Shiitake dermatitis: toxic or allergic reaction?. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:1449-51.
3. Nakamura T. Shiitake (Lentinus edodes) dermatitis. Contact Dermatitis. 1992; 27:65-70.
4. Tan Q, Tan C. Log-grown shiitake is perhaps the real cause for Shiitske dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30:197-8.
5. Scheiba N, Andrulis M, Helmbold P. Treatment of shiitake by balneo PUVA therapy. J Am Acad Dermatol. 2011; 65:453-5.
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AUTORESPolec Ricardo Cardona Materna, Cristina Navarro Garrido y Antonio Carbonell Martínez Servicio de Alergología del Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.
Fig. 1. Fig. 2.
INTRODUCCIÓN
La utilización y por tanto la exposición a metales en el campo de la medicina se ha incrementado considerablemente en los últimos años.
En la actualidad la vía de exposición a los diversos metales no solo es la cutánea sino que, dado el extenso manejo de éstos por diversas especialidades (prótesis traumatológicas, cardiacas, odontológicas etc.), hace que también haya una exposición sistémica a los mismos. Es por esto que existe un interés creciente en el estudio de las reacciones de hipersensibilidad a los dispositivos metálicos implantados, dada la gran diversidad de sintomatología tanto cutánea como sistémica que pueden conllevar el rechazo de la prótesis.
Dermatitis y rechazo de prótesis metálica de hombro
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CASO CLÍNICOPresentamos el caso de una mujer de 68 años, que consulta por eritema no pruriginoso persistente en región axilar derecha y dolor refractario a tratamiento analgésico, tras la realización de una artroplastia completa de hombro derecho hace 8 meses. La evolución postquirúrgica en estos 8 meses fue adecuada con buena cicatrización de la herida, con funcionalidad protésica moderadamente conservada pero en la que se apreció de forma progresiva un aflojamiento aséptico parcial y dolor articular.
En la exploración no se objetivaron otras lesiones cutáneas a parte del eritema circunscrito en región axilar derecha, tampoco se apreció angioedema ni otra clínica sistémica asociada (figura 1).
Tras evaluar el cuadro, decidimos realizar pruebas epicutáneas con batería de metales (figura 2).
Oxido de Cobre Zinc Mercurio Cloruro Paladio Cloruro
Amonio Tetracloroplatinato Titanio Vanadio Niobio
Aluminio Cloruro Latón Sodio Tiosulfato Cobalto Cloruro
Amonio Hexacloroplatirato Cadmio Potasio Dicromato Níquel Sulfato
Mercurio Amoniacal Cloruro - Cobre Sulfato -
Resultados: Se objetiva resultado positivo para níquel y mercurio amoniacal cloruro en la lectura inicial y tardía. Tras evaluar los componentes metálicos de la prótesis de hombro, estas contenían: cobalto, cromo, acero inoxidable o también llamado acero quirúrgico (variación del acero que comúnmente se compone de una aleación de cromo (12–20%), molibdeno (0,2–3%) y, en ocasiones, níquel (8–12%).
Se llega al diagnóstico de alergia a metales por lo que se decide el recambio de la prótesis, a una de titanio en la que no presente níquel en sus componentes.
DISCUSIÓNLos implantes ortopédicos a menudo contienen níquel, cobalto, cromo, y/o titanio. El acero inoxidable, también llamado acero quirúrgico, contiene un gran porcentaje de níquel y es utilizado más frecuentemente para tornillos. El cobalto-cromo, que tiene aproximadamente 1% de níquel, se utiliza más a menudo en la artroplastia total de la articulación.
La hipersensibilidad a metales ha sido estudiada durante mucho tiempo como causa potencial de complicaciones postquirúrgicas después de la artroplastia
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CONCLUSIÓN
Hasta la fecha, la literatura existente llega a la conclusión de que no es necesario realizar pruebas generales o rutinarias antes de una cirugía de implantación protésica a pesar de no haber un consenso actualmente vigente.
Sugerimos la posibilidad de realizar una batería de pruebas epicutáneas preimplantación para evaluar casos de pacientes con una historia clínica sospechosa de hipersensibilidad a metales.
En las prótesis que evolucionan mal tras su implantación, se deben descartar otras posibilidades de fracaso del implante, más aun si no encontramos una clínica concordante junto con criterios diagnósticos de reacciones de hipersensibilidad a metales.
total de articulaciones, observándose el primer caso de dermatitis relacionada con el metal en 1.966. Las manifestaciones cutáneas que nos hacen sospechar de hipersensibilidad a metales son erupciones generalizadas en forma de eritema, urticaria y vasculitis, que puede provocar molestias crónicas y en algunos casos rechazo de la prótesis. La literatura existente ha dado resultados contradictorios en cuanto al grado, que la sensibilidad a metales provoca el rechazo de la prótesis. Por tanto, es necesario individualizar cada caso, valorar el riesgo preexistente de hipersensibilidad a metales al realizar la historia clínica y ante la sospecha de esta, realizar un estudio alergológico completo con los materiales presentes en la prótesis.
Hay muchas más casusas de dolor y de aflojamiento o fracaso del implante y deben examinarse antes de considerar la hipersensibilidad al metal como causa de dolor o síntomas. Entre estas debemos sospechar infección, inestabilidad, desalineación de los componentes, crepitación, síndrome de cluck patelar, síntomas patelofemorales, síndrome de dolor regional complejo e hipersensibilidad al metal o al cemento.
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BIBLIOGRAFÍA1. Teo ZWW, Schalock PC, Hypersensitivity Reactions to Implanted Metal Devices: Facts and Fictions, J Investig Allergol Clin Immunol 2016;26: 279-294.
2. Reed KB, Davis MD, Nakamura K, Hanson L, Richardson DM. Retrospective evaluation of patch testing before or after metal device implantation. Arch Dermatol. 2008;144:999-1007.
3. Hjorth MH, Stilling M, Soballe K, Bolvig LH, Thyssen JP, Mechlenburg I, Jakobsen S. No association between pseudotumors, high serum metal-ion levels and metal hypersensitivity in largehead metal-on-metal total hip arthroplasty at 5-7-year follow-up. Skeletal Radiol. 2016;45:115-25.
dDERMATITIS DE CONTACTO
IRRITATIVA
57. Síndrome del escroto adicto ....................................................................... 260
58. Dermatitis irritativa de contacto aguda por hiedra venenosa .................... 264
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57 Síndrome del escroto adicto
INTRODUCCIÓN
La piel del área genital puede verse afectada por la mayoría de las dermatosis inflamatorias conocidas. Sin duda, la que tenemos en mente en primer lugar es la dermatitis de contacto, sin olvidarnos de las irritativas, la dermatitis atópica, la psoriasis invertida o la ictiosis. En el diagnóstico diferencial debemos considerar las dermatosis bacterianas y las micóticas. Sin embargo, cuando la molestias persisten debemos reconsiderar nuestro diagnóstico y orientarlo hacia otras dermatosis menos comunes. Siempre debemos tener en cuenta la importancia de un diagnóstico precoz, siendo premisa inminente un tratamiento eficaz y seguro(1).
Fig. 1A.
Eritema y discreta liquenificación que abarca la totalidad de la piel del escroto.
Fig. 1B.
Mejoría parcial a las 2 semanas de tratamiento.
AUTORESCarmen Rodríguez Cerdeira Servicio de Dermatología. Hospital do Meixoeiro. EOXI. Vigo & Universidad de Vigo.
Alfonso Alba MenéndezInstituto ICM de investigación. Lugo
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DESCRIPCIÓN DEL CASOPaciente varón de 60 años de edad, heterosexual y sin historia de prácticas sexuales de riesgo, ni otros antecedentes de interés; es visto en nuestra consulta por presentar enrojecimiento persistente de escroto de 12 meses de evolución, acompañado de prurito, ardor y escozor recurrentes y persistentes.
Todo esto se acompañaba de un cuadro de ansiedad generalizada e insomnio. A la exploración física presentaba eritema y ligera liquenificación en la piel de la bolsa escrotal. El pene era normal y el prepucio retraible (fig. 1A). El paciente asociaba sus molestias con la utilización de unos pantalones de color azul oscuro. Atendiendo a esta sintomatología se decidió parcharle las pruebas alérgicas contenidas en la batería estándar. Dichas prueba fueron negativas. Otros estudios, como cultivo de escamas y serología para sífilis, VHS y VIH, resultaron, también, negativos.
El paciente portaba una analítica de rutina donde se apreciaba una ligera dislipemia. Por último, la biopsia de piel de escroto dio como resultado un infiltrado inflamatorio inespecífico y abundantes telangiectasias. Como dato añadido, su pareja se encontró siempre asintomática.
Repasando la historia clínica, nos detuvimos al observar los distintos corticoides tópicos que había usado el paciente. Para descartar un posible alergia de contacto, realizamos de nuevo las pruebas epitacutáneas con los siguientes corticoides:
• Predicarbato al 1%
• Metilprednislolona 0,1%
• Betametasona dipropionato 0,1%
• Mometasona fuorato 0,1%
• Betametasona valerato 0,1%
• Propionato de clobetasol 0,1%
Todas ellas resultaron también negativas. Además de las pruebas de parche anteriormente citadas con la serie estándar, se realizaron pruebas epicutáneas con las preparaciones comerciales y sus vehículos correspondientes. En todas ellas, tampoco se encontraron reacciones positivas.
En este momento, el paciente estaba siendo tratado con furoato de mometasona, desde hacía 5 meses, y del que nos decía que de ninguna manera podía prescindir. Este tratamiento le producía una mejoría transitoria de su problema, por lo que continuó ininterrumpidamente su uso, entrando así en un círculo vicioso y perpetuando con ello el ciclo de un tratamiento que nunca finaliza. Como consecuencia, el proceso deriva en un síndrome de enrojecimiento escrotal córtico-dependiente (SEECD), diagnóstico con el etiquetamos al paciente y que se caracteriza por una mejora cíclica de sus lesiones dependiendo de la asiduidad con la que se aplique el tratamiento tópico.
Finalmente, el tratamiento consistió en la supresión progresiva de los corticoides tópicos y la aplicación de emolientes (sin lanolina) e hidroxizina dihidrocloruro vía oral, mejorando parcialmente a los 15 días del tratamiento (fig. 1B) y ostensiblemente a las 5 semanas de tratamiento.
262
DISCUSIÓNLos corticosteroides se introdujeron en 1952, y a partir de 1955 empezaron a informarse casos de corticodermias en todo el mundo; se desconoce su frecuencia real puesto que, por lo general, no se documentan.
Entre los efectos secundarios que producen está la corticodependencia (corticoadicción)(2), que va en aumento por la automedicación indiscriminada o la iatrogenia; los pacientes se niegan a renunciar a su uso por el alivio sintomático que producen. Aparece, principalmente, con la administración de glucocorticoides por vía cutánea o sistémica. Los corticoides tópicos actúan por diversos mecanismos y lo hacen tanto a nivel de la dermis como de la epidermis. Sus efectos más notables son tanto vasoconstrictores y antiproliferativos como antiinflamatorios e inmunomoduladores. El mecanismo que conlleva a un efecto antiinflamatorio comienza con la unión a receptores del citoplasma que forma un complejo dimerizado y traslocado, y que se une al ADN, resultando un incremento de la transcripción de genes que codifican las proteínas antiinflamatorias con la lipocortina A, interleucina 10 y el receptor antagonista y neural de la endopeptidasas. Otro mecanismo antiinflamatotrio implicado se realiza a través de las membranas celulares.
La sospecha de SEECD, se lleva a cabo realizando una minuciosa historia clínica donde encontramos antecedentes de uso y abuso de corticoides tópicos(3), ya que el paciente relata mejorías asociadas a su uso y exacerbación del cuadro al interrumpir el mismo. El diagnóstico final debe excluir todos los diagnósticos diferenciales recogidos en la tabla 1(4), dando especial relevancia a la dermatitis de contacto por corticoides tópicos, diagnóstico que se debe excluir en primer lugar(5). Suele afectar a pacientes entre 50 a 60 años.
El tratamiento consiste en la suspensión progresiva de los corticoides tópicos y el uso de emolientes sin lanolina, antihistamínicos de primera generación y, en algún caso, antidepresivos tricíclicos. Así mismo, es aconsejable el uso de ropa interior de algodón, pantalones holgados y evitar factores que lo precipiten, como el ejercicio intenso. En algunos casos está descrito el uso de psicoterapia.
CONCLUSIÓN
Creemos que es importante recordar que estos casos existen. La mayoría de los pacientes recorren multitud de facultativos y sufren numerosas pruebas complementarias antes de llegar a un diagnóstico definitivo. La utilización de las pruebas epicutáneas en el diagnóstico diferencial es esencial. Convencer al paciente de que suspenda su uso lo antes posible depende del arte y poder de convicción del facultativo en general y del dermatólogo en particular.
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BIBLIOGRAFÍA1. Wolverton S . Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. 3a ed. Philadelphia: Saunder; 2012.
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4. Miller J, Leicht S Pregabalin in the treatment of red scrotum syndrome: a report of two cases. Dermatol Ther. 2016; 29 : 244-8.
5. Gönül M, Gül U. Detection of contact hypersensitivity to corticosteroids in allergic contact dermatitis patients who do not respond to topical corticosteroids. Contact Dermatitis. 2005; 53 : 67-70.
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AUTOR PRINCIPALMicaela Churruca Grijelmo Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés.
COAUTORESHirune Cembrero Saralegui, Adrián Imbernón Moya y Eva Fernández CogolludoServicio de Dermatología, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés.
Fig. 1.
A) Lesiones cutáneas en antebrazos.
B) Lesiones cutáneas en piernas.
Fig. 2.
Hiedra venenosa.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es una reacción inflamatoria no inmunológica ocasionada por el contacto con una sustancia irritante para la piel, sin que exista una sensibilidad previa a dicho agente.
La DCI puede ser producida por la exposición a plantas, siendo la hiedra venenosa una de las DCI por productos vegetales más frecuentes, tanto en niños como en adultos.
Dermatitis irritativa de contacto aguda por hiedra venenosa
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DESCRIPCIÓN DEL CASOPresentamos el caso de un varón de 68 años sin antecedentes de interés que acudió a urgencias de dermatología de nuestro hospital por presentar un cuadro de 5 días de evolución consistente en una erupción cutánea muy pruriginosa, localizada en antebrazos y piernas. El paciente refería que 6 días antes había estado cortando, arrancando y manipulando unas plantas que habían invadido el terreno de un amigo, colindante a un riachuelo. Durante el proceso vestía pantalón corto y camiseta de manga corta. Gracias a la descripción y a una foto que posteriormente nos mostró el paciente, se llegó a la conclusión de que la planta pertenecía a la familia Anacardiaceae, y era, más concretamente, una hiedra venenosa.
A la exploración presentaba unas placas eritematoedematosas y vesículas en ambos antebrazos (figura 1A) y unas manchas purpúricas por confluencia de máculas puntiformes en región pretibial bilateral (figura 1B). Se realizó una biopsia de una de las lesiones en antebrazo que mostró un infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular superficial, espongiosis, exocitosis de linfocitos en epidermis y edema; datos compatibles con el diagnóstico de eccema.
Se pautó dipropionato de betametasona 0,5 mg/g en crema, 2 veces al día, y antihistamínicos orales. Al mes, una vez resueltas las lesiones cutáneas, se le realizaron unas pruebas epicutáneas (batería True Test®), cuya lectura resultó negativa a las 48 y a las 96 horas. Se confirmó, por tanto, el diagnóstico de dermatitis de contacto irritativa aguda por hiedra venenosa.
DISCUSIÓNLa dermatitis de contacto irritativa (dermatitis por contacto por irritante primario, dermatitis venenata o no inmunitaria) se define como una reacción inflamatoria no inmunológica debida a la exposición a un agente externo tóxico para la piel, que puede ser físico o químico; sin haber una sensibilidad previa a dicho agente (a diferencia de lo que ocurre en la dermatitis alérgica de contacto). Existen tanto factores exógenos (tipo de irritante (estructura química y pH), cantidad penetrada del irritante (solubilidad, vehículo, concentración, método y tiempo de aplicación), zona del cuerpo expuesta, temperatura, factores mecánicos (presión, fricción, abrasión) y condiciones climáticas (temperatura, humedad, aire) y factores endógenos (susceptibilidad individual al irritante, hiperirritabilidad primaria (sensibilidad), hiperirritabilidad secundaria (estado eccematoso), factores raciales, edad, sensibilidad a la radiación UV, y dermatosis preexistentes) que determinan la patogenia de la DCI.
La DCI es la forma más común de enfermedad cutánea ocupacional, y representa hasta 80% de todos los trastornos cutáneos ocupacionales. Sin embargo, no debe ser de forma obligada de etiología ocupacional y puede ocurrir en cualquier persona expuesta a una sustancia irritante tóxica para la piel. La DCI es por tanto un fenómeno tóxico y localizado, limitado al área expuesta al irritante. Los irritantes intensos pueden causar reacciones tóxicas, incluso después de una breve exposición. La mayor parte de los casos son causados por exposición acumulativa a uno o más irritantes, que producen, habitualmente, lesiones de eccema (agudo, subagudo o crónico). Las manos y los antebrazos son a menudo las áreas más afectadas.
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Las plantas o productos vegetales son frecuentes agentes que producen DCI (tanto por el contacto con las partes salientes como con las sustancias químicas que libera la planta), presentándose principalmente en jardineros, granjeros, floristas, trabajadores de invernaderos y amas de casa.
La hiedra venenosa (Toxicodendron radicans) es una planta que crece típicamente en forma de arbusto o enredadera, a menudo a lo largo de las riberas de los ríos. Tiene tres hojas de color verde brillantes endentadas y un tallo rojo (figura 2). La DCI es causada por el contacto de la piel con el aceite/resina (urushiol) de la planta. Es una de las causas más frecuentes de DCI en niños y adultos que pasan tiempo al aire libre.
Para el correcto diagnóstico de DCI se debe incluir una historia clínica, una anamnesis completa (recogiendo los antecedentes de contacto con la planta/sustancia irritante) y una exploración física. Al tratarse de un diagnóstico de exclusión, deben realizarse siempre unas pruebas epicutáneas de contacto (p. ej.: True test®) para descartar un origen alérgico de la dermatitis de contacto, pero siempre se debe esperar a que la piel esté sana, ya que sino podría producirse el denominado síndrome de la espalda irritada (angry back).
El tratamiento sintomático debe incluir, además de la evitación del agente irritante, antihistamínicos orales, corticoides tópicos y fomentos o soluciones acuosas secantes en estados exudativos o cremas y emolientes en estados descamativos o con liquenificacion. La prevención es el único tratamiento etiológico de las DCI.
En el caso de la hiedra venenosa, si se desea eliminar la planta, debe arrancarse con la mano usando siempre guantes y ropa protectora (manga larga y pantalón largo); y nunca debe quemarse ya que el humo producido puede transportar la resina, dando lugar a una dermatitis aerotransportada.
CONCLUSIÓN
Presentamos un nuevo caso de dermatitis de contacto irritativa por hiedra venenosa. Reportamos este caso porque consideramos relevante reconocer adecuadamente el cuadro clínico e informar a nuestros pacientes. Una de las medidas preventivas más útiles en la DCI es la educativa, para que el paciente conozca el peligro que entrañan las diferentes actividades y materiales o productos que maneja. La mejor prevención es saber identificar la planta y no acercarse a ella o bien, manipularla con protección.
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BIBLIOGRAFÍA1. Mercedes Rodríguez-Serna. Dermatitis de contacto irritativa profesional: causa, prevención y tratamiento. Piel 2003;18:198-204.
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5. Maribel González-González, Diana medina-Castillo, Lourdes Alonzo-Pareyon. Dermatitis de contacto irritativa por plantas. Presentación de tres casos. Rev Cent Dermatol Pascua 2003;12 (2).
Desde 1975 expertos en dermatitis de contacto.
Porque todo paciente merece un diagnóstico.
