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Artculos Valorados Crticamente

El ndice de Apgar 3 a los cinco minutos sigueasocindose a una mayor mortalidad neonatal

y del lactante

Fernndez Rodrguez M1, Modesto i Alapont V2

1CS Potes. Servicio Madrileo de Salud. Madrid (Espaa).2Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia (Espaa)

Correspondencia: Mercedes Fernndez Rodrguez, mer763@gmail.com

Palabras clave en ingls:Apgar score; cohort studies; infant mortality; infant; newborn.Palabras clave en espaol: escala de Apgar; estudios de cohortes; mortalidad infantil; lactante; recin nacido.

Fecha de recepcin: 8 de septiembre de 2015 Fecha de aceptacin: 14 de septiembre de 2015Fecha de publicacin del artculo: 23 de septiembre de 2015

Evid Pediatr. 2015;11:58.

Fernndez Rodrguez M, Modesto i Alapont V. El ndice de Apgar 3 a los cinco minutos sigue asocindose a una mayormortalidad neonatal y del lactante. Evid Pediatr. 2015;11:58.

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2005-15 ISSN: 1885-7388

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RESUMEN ESTRUCTURADO

Objetivo:establecer la potencia de la relacin entre la pun-tuacin de Apgar a los 5 minutos (APGAR 5) y el riesgo demortalidad infantil (MI) por causas especficas.

Diseo:cohorte retrospectiva de recin nacidos (RN), hastael primerao de vida.

Emplazamiento: estudio poblacional en Escocia (ReinoUnido).

Poblacin de estudio:se incluyeron todos los nios naci-dos en Escocia entre el 1 de enero de 1992 y el 1 de

diciembre de 2010, fruto de embarazos nicos y con edadgestacional al nacer entre 24 y 44 semanas inclusive. Se exclu-yeron los nacidos de madres menores de diez aos, y los RNcuya causa de muerte fuera isoinmunizacin o anomalas con-gnitas letales.

Evaluacin del factor pronstico:puntuacin de APGAR5 en tres estratos: bajo (0-3), intermedio (4-7) y normal (7-10). Los datos se obtuvieron de cuatro bases de datos oficia-les de Escocia: The Scottish Morbidity Record 02 (SMR02),The National Records for Scotland (NRS), The Scottish Still-

birth and Infant Death Survey (SSBIDS) y The General Rem-biagistrar for Scotlands Death Certificate Database. Se reco-gieron tambin datos de otros posibles factores de confusin

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El ndice de Apgar 3 a los cinco minutos sigue

asocindose a una mayor mortalidad neonatal

y del lactante

Fernndez Rodrguez M1

, Modesto i Alapont V2

1CS Potes. Servicio Madrileo de Salud. Madrid (Espaa).2Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia (Espaa)

Correspondencia: Mercedes Fernndez Rodrguez, mer763@gmail.com

Artculo original: Iliodromiti S, Mackay DF, Smith GC, Pell JP, Nelson SM. Apgar score and the risk of cause-specific infant mortality: a population-based cohort

study. Lancet. 2014;384:1749-55.

Resumen

Conclusiones de los autores del estudio:un Apgar 3 a los cinco minutos presenta una asociacin muy fuerte con muerte

durante el primer ao de vida (sobre todo durante la poca neonatal), por lo que la utilidad de este ndice sigue vigente ennuestros das.

Comentario de los revisores:un ndice de Apgar 3 a los cinco minutos sigue siendo un factor de mal pronstico, por aso-ciarse a un incremento de mortalidad neonatal precoz y, en menor medida, neonatal tarda y del lactante. Si bien se detect unarelacin con causas especficas de mortalidad, este resultado est afectado por algunas limitaciones del estudio.

Palabras clave:escala de Apgar; estudios de cohortes; mortalidad infantil; lactante; recin nacido.

A low Apgar score at 5 minutes is still associated to increased neonatal and infant mortality

Abstract

Authors conclusions:low Apgar scores at 5 minutes were most strongly associated with death during the first year of life(especially during the neonatal period), so this index is still useful today.

Reviewers commentary:a low Apgar score at 5 minutes is still a factor of poor prognosis associated to an increase in earlyneonatal and, to a lesser extent, to late neonatal and infant mortality. While a relationship with specific causes of death wasdetected, this result is affected by some limitations of the study.

Key words:Apgar score; cohort studies; infant mortality; infant; newborn.

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con los que se ajust el anlisis multivariable: edad y partosde la madre, nivel socioeconmico, ao del parto, estadomarital materno, historia familiar de muerte neonatal, tipo departo (vaginal o cesrea), momento del parto (inducido oespontneo), sexo del RN, peso al nacer (estratificado entres categoras) y edad gestacional (estratificada en siete ca-

tegoras).

Medicin del resultado:la variable de resultado principalfue la muerte, estratificada como: mortalidad neonatal (MN)(en las cuatro primeras semanas de vida), dividida en muerteneonatal precoz (del nacimiento a siete das de vida) y muer-te neonatal tarda (de ocho a 28 das de vida), y mortalidadinfantil (MI) (en el primer ao de vida). La variable de resulta-do secundario fue la muerte por causas especficas: sndromede muerte sbita del lactante (SMSL), anoxia, infeccin y, enlos RN pretrmino (RNP), enfermedad de membrana hialina(EMH). Se calcul el riesgo relativo (RR) de muerte para lastres categoras del APGAR 5, y las tasas por cada 10 000 RN.

Resultados principales:cohorte formada por 1029 207 ni-

os. La asociacin fue ms potente entre los RN a trmino(RNT), pero en todos los estratos de la edad gestacional unAPGAR 5 bajo se asoci significativamente con un mayor ries-go de MN y MI. Un APGAR 5 bajo tuvo un RR ajustado de MNprecoz de 359,4 (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 277,3a 465,9), de MN tarda de 30,5 (IC 95: 18,0 a 51,6), de MI de50,2 (IC 95: 42,8 a 59,0). Se encontraron asociaciones similares,pero de menor magnitud, con el APGAR 5 intermedio. La aso-ciacin ms potente se objetiv entre el APGAR 5 bajo y lasmuertes por causa de la anoxia en los RNT (RR: 961,7 [IC 95:

681,3 a 1357,5]) y los RNP (RR: 141,7 [IC 95: 901 a 222,8]). Lasegunda asociacin ms potente se objetiv entre APGAR 5bajo y muertes por infeccin, tanto en RNT (RR: 49,3 [IC 95:24,1 a 100,9]) como en RNP (RR: 13 [IC 95: 9,1 a 18,7]). No seobjetiv asociacin entre el APGAR 5 y el SMSL para ningunaedad gestacional. Se estimaron adems las tasas de MN y MI (ypor causas especficas) para cada estrato del APGAR 5. Para elAPGAR 5 bajo la tasa de MI fue de 2436,55 (IC 95: 2226,4 a2656,3) por cada 10 000 RNP y de 477,3 (IC 95: 413,65 a547,20) por cada 10 000 RNT. De nuevo se encontraron aso-ciaciones similares, pero de menor magnitud, con el APGAR 5intermedio.

Conclusin:un Apgar3 a los 5 minutos se asocia muypotentemente con muerte durante el primer ao de vida (so-bre todo durante la poca neonatal), por lo que sigue vigentela utilidad de este ndice en nuestros das.

Conflicto de intereses:los autores declaran que no existeconflicto de intereses.

Fuente de financiacin: consta que no se ha recibido fi-nanciacin alguna.

COMENTARIO CRTICO

Justificacin:desde que Virginia Apgar describiera su ndice1,diferentes estudios han indicado que un ndice de Apgar bajose relaciona con un incremento en la MN2,3. El presente tra-bajo valora si esta asociacin sigue vigente y su relacin con

las causas especficas de MI.

Validez o rigor cientfico:este estudio no presenta limita-ciones importantes en la validez interna. El muestreo es con-secutivo y el tamao muestral es muy grande. Hay una ade-cuada cohorte de inicio y se respeta la precedencia temporalde causa y efecto. Se ha hecho un seguimiento durante eltiempo suficiente, con una medicin objetiva de la exposiciny del efecto principal. El anlisis multivariable controla ade-cuadamente los factores de confusin, si bien no se ha consi-derado la influencia de la etnia.Se describen de forma claralas fuentes y los procedimientos para obtener los datos sin

que parezca existir un sesgo de deteccin.

La inferencia con respecto a las variables de resultado secun-dario es menos robusta. Se emplearon definiciones estanda-rizadas de mortalidad segn la edad y una clasificacin para laMN de amplio uso. Los registros de mortalidad informabande la causa principal y secundaria y se completaron los datoscon informes externos. Si bien no hay datos de sesgo de se-leccin inicial, se produjeron demasiadas prdidas (22,93%)en el seguimiento de las causas de fallecimiento (27,71% RNTy 18,93% RNP). Esto limita la generalizacin de los resultadossecundarios.

El empleo de la clasificacin de patologa perinatal en RNTcon una definicin amplia de anoxia podra ocasionar un ses-go de medicin del tipo de clasificacin no diferencial. EnRNP se podra producir en el caso de EMH y la inmadurezpulmonar. La exclusin de las gestaciones mltiples limita lavalidez externa y puede infraestimar el peso de la prematuri-dad en los resultados.

Importancia clnica:entre los neonatos con APGAR 5 bajoque murieron, este fue responsable del 99,1% de las muertes(proporcin atribuible [PA])*al APGAR 5 bajo = 0,991). Entrelos lactantes el APGAR 5 bajo, fue el responsable del 98,5%

de las muertes (PA = 0,985). Calculando las proporcionesatribuibles poblacionales (PAPobl)*, si no hubiera existido elAPGAR 5 bajo, se hubiera podido evitar el 37,5% de las muer-tes de neonatos y el 24,68% en lactantes. Sobre el efecto delAPGAR 5 bajo sobre las causas especficas de muerte, la aso-ciacin ms potente se dio con la anoxia (en RNT, PA del99,89% y en RNP, PA del 99,29%). La infeccin fue la segundacausa (PA en RNT del 97,97% y en RNP PA del 92,31%). Lamortalidad es una medida crtica para la toma de decisionesy el tamao del efecto es grande. Otros estudios4,5aportan

* Datos calculados por los revisores de datos del artculo original.

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datos de una fuerte asociacin y un gradiente entre un Apgarbajo y la MN, tanto en RNT como en RNP.

Aplicabilidad en la prctica clnica:la mejora en la asis-tencia neonatal enfocada a la atencin al RNP y la prevencinde la asfixia influiran en la mejora de los datos de mortalidad.

Los datos de este estudio proceden de un pas europeo, porlo que no seran extrapolables a otras zonas del mundo5.

Sera deseable que se desarrollasen estudios prospectivosque valorasen los cambios en el pronstico mediante unamejor asistencia peri y postnatal as como la influencia deotros posibles factores implicados en el Apgar y la MN comola etnia6.

Conflicto de intereses:no existe.

BIBLIOGRAFA

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