60 Preguntas en Neurogeriatría

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Editores

DAVID A. PÉREZ MARTÍNEZANGEL BERBEL GARCÍA

PROGRAMA DE NEUROGERIATRÍA

UNIDAD DE NEUROLOGÍA

HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA

MADRID

Cuestiones prácticas en

Neurogeriatría60Cuestiones prácticas en

Neurogeriatría60

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ÍNDICE

Pág.INTRODUCCIÓN 5

ÍNDICE DE AUTORES 7

DEMENCIAS Y TRASTORNOS COGNITIVOS

1. ¿Cuándo debemos pedir un estudio genético en un paciente con sospechade enfermedad de Alzheimer? ...................................................................................................................... 11

2. ¿Cómo tratar la agitación en un paciente anciano con demencia? ............................ 143. ¿Qué tratamientos no farmacológicos puedo recomendar a un

paciente con demencia? .................................................................................................................................... 174. ¿Qué tipo de terapias puedo ofrecer a un paciente con deterioro cognitivo leve?..... 215. ¿Cómo tratar las alucinaciones e ideas delirantes en un paciente con

enfermedad de cuerpos de Lewy?.............................................................................................................. 256. ¿Qué test de cribado puedo emplear en un paciente con sospecha

de demencia o deterioro cognitivo?............................................................................................................ 297. ¿Qué marcadores clínicos y paraclínicos predicen la conversión

del deterioro cognitivo leve en una demencia? .............................................................................. 348. ¿Qué tipo de trastorno de conducta nos hace sospechar una demencia

fronto-temporal incipiente? ............................................................................................................................. 399. ¿Cuándo debemos valorar la incapacidad de un paciente anciano con

demencia y qué repercusiones legales pueden existir? ............................................................. 4310. ¿Qué características diferenciales permiten diagnosticar una demencia

vascular? ......................................................................................................................................................................... 5111. ¿Qué aportan las pruebas de neuroimagen para el diagnóstico

de demencia y su diagnóstico diferencial? ......................................................................................... 5512. ¿Cómo diferenciar la depresión de la apatía en un paciente

con demencia? ........................................................................................................................................................... 5813. ¿Qué tratamiento puedo ofrecer a un paciente con demencia vascular?................ 6114. ¿Qué diferencias existen entre los distintos inhibidores

de la acetilcolinesterasa?.................................................................................................................................... 6515. ¿Qué evidencias existen sobre el tratamiento combinado memantina-

inhibidores de la acetilcolinesterasa? ...................................................................................................... 69

Pág.

PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

16. ¿Cuándo se debe pedir un estudio genético en la enfermedad de Parkinson? ... 7217. ¿Cuándo comenzar el tratamiento en una enfermedad de Parkinson

de debut tardío? ....................................................................................................................................................... 7518. ¿Qué terapias farmacológicas debo ofrecer a un enfermo de Parkinson

mayor de 75 años?................................................................................................................................................ 7919. ¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una atrofia multisistémica? ................. 8320. ¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar una parálisis supranuclear

progresiva? .................................................................................................................................................................... 8621. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar una degeneración córticobasal? ..................... 9322. ¿Cuál es el abordaje terapéutico de los trastornos conductuales en el paciente

con enfermedad de Parkinson? .................................................................................................................... 9623. ¿Qué indicaciones tiene la cirugía funcional en la enfermedad de Parkinson y

existe algún límite de edad? .......................................................................................................................... 10124. ¿Cuáles son las formas de temblor más frecuentes en el anciano? ............................. 10525. ¿Cuál es el manejo terapéutico más adecuado del temblor esencial en el

anciano?.......................................................................................................................................................................... 10926. ¿Qué tratamientos puedo ofrecer a un paciente con síntomas extrapiramidales

secundarios a tratamiento de trastornos de conducta? ........................................................... 11327. ¿Qué tratamientos existen para los síntomas motores poco sensibles a

levodopa en la enfermedad de Parkinson? ........................................................................................ 11828. ¿Cuál debe ser el abordaje diagnóstico y terapéutico de un paciente con corea?..... 123

EPILEPSIA Y TRASTORNOS PAROXÍSTICOS

29. ¿Cuándo se debe tratar una primera crisis epiléptica en el anciano? ........................ 12730. ¿Cuál es el tratamiento antiepilético más adecuado en el paciente

anticoagulado y en el paciente con insuficiencia orgánica grave? ................................ 13131. ¿Qué exploraciones complementarias debo realizar a un paciente anciano con

una primera crisis epiléctica? ......................................................................................................................... 13532. ¿Qué antiepilépticos son mejor tolerados en los enfermos ancianos epilépticos?..... 13833. ¿Cuál debe ser la evaluación diagnóstica del paciente anciano con síncope o

pérdida brusca de conciencia?...................................................................................................................... 14234. ¿Cómo manejo el tratamiento antiepiléptico en un paciente anciano durante

una cirugía o en dieta absoluta? ............................................................................................................... 14635. ¿Qué tratamiento empleo en un paciente anciano con estatus no convulsivo? ..... 150

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Neurogeriatría60

Pág.

PATOLOGÍA CEREBRO-VASCULAR

36. ¿Qué profilaxis secundaria es la más adecuada en un ictus cardioembólico en el anciano?.............................................................................................................................................................. 155

37. ¿Cuáles son los factores pronósticos fundamentales del ictus en el anciano? .......... 15838. ¿Cuáles son las limitaciones para la fibrinolisis del ictus isquémico en el

paciente mayor de 80 años? ......................................................................................................................... 16339. ¿Existen limitaciones para la endarterectomía en el paciente anciano? ...................... 16740. ¿Se debe tratar la isquemia cerebral asintomática (por criterios de neuroimagen)

en el anciano?............................................................................................................................................................ 17141. ¿En qué casos deben tratarse las malformaciones vasculares y aneurismas

cerebrales asintomáticos del anciano? .................................................................................................. 17542. ¿Cuáles son las recomendaciones actuales en el tratamiento de los factores

de riesgo vascular en prevención secundaria del ictus en pacientes ancianos?....... 17843. ¿Qué actitud diagnóstica y terapéutica debemos realizar en un paciente

anciano con un ictus isquémico de repetición? .............................................................................. 18244. ¿Qué protocolo debemos realizar en el accidente isquémico transitorio del paciente

anciano?.......................................................................................................................................................................... 188

OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS FRECUENTES EN EL ANCIANO

45. ¿Cómo debo tratar un síndrome de piernas inquietas en el anciano? ...................... 19346. ¿Cuáles son las principales características del trastorno de conducta

asociada al sueño REM? .................................................................................................................................... 19847. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para el insomnio en el anciano? .............. 20248. ¿Cuáles son las cefaleas más prevalentes en el anciano?..................................................... 20649. ¿Cuáles son las principales características para sospechar una arteritis de células

gigantes? ........................................................................................................................................................................ 21050. ¿Cómo debo evaluar un trastorno de la marcha en el anciano? ................................... 21351. ¿Cuál es el enfoque diagnóstico del mareo en el paciente anciano? .......................... 21852. ¿Cuándo debo sospechar una hidrocefalia normotensiva? .................................................. 22253. ¿Qué terapias debo ofrecer a un paciente con hidrocefalia normotensiva? .......... 22654. ¿Cuáles son las escalas de valoración geriátrica con interés en Neurología? ...... 22955. ¿Cuál es el concepto de anciano frágil?............................................................................................... 23456. ¿Cuáles son las diferencias microbiológicas y terapéuticas de las meningitis del

paciente anciano? ................................................................................................................................................... 23857. ¿Qué pruebas complementarias tengo que solicitar en un paciente anciano con

polineuropatía? .......................................................................................................................................................... 2423

58. ¿Cuándo debo sospechar y cómo debo tratar una miositis por cuerpos deinclusión? ........................................................................................................................................................................ 246

59. ¿Cómo puedo tratar de modo farmacológico el dolor neuropático en el paciente anciano? ................................................................................................................................................... 250

60. ¿Cómo evaluar y tratar la hipotensión ortostástica en el anciano? ............................. 254

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Alberca Serrano, RománNeurólogo. Sevilla

Almenar Monfort, ConsueloÁrea Psicogeriatría. Hospital Benito Menni.San Boi de Llobregat. Barcelona

Arpa Gutiérrez, JavierServicio Neurología. Hospital Universitario LaPaz. Madrid

Baquero Toledo, MiquelServicio de Neurología. Hospital Universitari LaFe. Valencia

Baztán Cortés, Juan JoséServicio Geriatría. Hospital Central de la CruzRoja. Madrid

Berbel García, AngelUnidad de Memoria y Neurogeriatría.Neurología. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

Blanco Callejo, AntonioProfesor Asociado de Derecho. Universidad deValladolid

Botia Paniagua, EnriqueSección Neurología. Hospital Central LaMancha Centro. Alcázar de San Juan CiudadReal

Cacho Gutiérrez, L. JesúsJefe Sección Neurología. Unidad deDemencias. Profesor Asociado. HospitalUniversitario. Salamanca

Carneado Ruiz, JoaquínSección Neurología. Hospital Infanta ElenaValdemoro. Madrid

Castilla Díez, José ManuelServicio de Neurocirugía. ComplejoHospitalario General Yagüe. Burgos

Castilla Guerra, LuisServicio Medicina Interna. Hospital Osuna. Sevilla

Duarte García, Luis JacintoJefe Sección Neurología. Complejo HospitalarioSegovia

Fernández Domínguez, JessicaServicio Neurología. Hospital Universitario LaPaz. Madrid

Fernández García, CristinaServicio Neurología. Hospital Sanitas. LaMoraleja. Madrid

Fernández Moreno, María del CarmenServicio de Neurología. Hospital de Valme. Sevilla

Gabaldón Torres, LauraServicio Neurología. Hospital Universitario LaPaz. Madrid

Galacho Harriero, AnaServicio de Neurocirugía. ComplejoHospitalario General Yagüe. Burgos

Galán Barranco, JuanUnidad de Neurología. Hospital Universitariode Valme. Sevilla

Galán Dávila, LuciaServicio Neurología. Unidad Neuromuscular.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Gálvez Barrón, César PavelServicio Geriatría. Hospital Central de la CruzRoja. Madrid 7

ÍNDICE DE AUTORES

García Morales, IreneServicio Neurología.Hospital Clínico Universitario.Programa Epilepsia. Hospital RúberInternacional. Madrid

García Morales, VanesaServicio Neurología. Complejo Hospitalario"General Yagüe". Burgos

Gómez Torrego, CarmenProcuradora de los Tribunales.Castilla y León

González Becerra, MargaritaUnidad de Memoria y Neurogeriatría.Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

Goñi Imizcoz, MiguelServicio Neurología. Complejo Hospitalario"Divino Valles". Burgos

Herrera Varo, NicolásServicio Neurología. Complejo Hospitalario"General Yagüe". Burgos

Jiménez Maria, DoloresServicio Neurología. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla

Lagares Gómez-Abascal, AlfonsoServicio Neurocirugía. Hospital UniversitarioDoce de Octubre. Madrid

Linazasoro, GurutzCentro Investigación Parkinson. PoliclínicaGuipúzcoa. San Sebastián

Llanero Luque, MarcosServicio Neurología. Hospital Sanitas. LaMoraleja. Madrid

López García, ElenaServicio Neurología. Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza

Lopez del Val, Luis JavierServicio Neurología. Unidad TrastornosMovimiento. Profesor Asociado. Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.Zaragoza

Lopez-Valdés, EvaSección Neurología. Hospital Severo Ochoa.Leganés. Madrid

Mainar Sancho, RosanaServicio Geriatría. Hospital Central de la CruzRoja. Madrid

Manzano Palomo, SagrarioServicio Neurología. Hospital La ManchaCentro. Alcázar de San Juan.Ciudad Real

Martínez Castrillo, Juan Carlos Servicio Neurología. Hospital Ramón y Cajal.Madrid

Martínez Parra, CarlosJefe Servicio Neurología. Hospital Universitario."Virgen Macarena". Sevilla

Martínez Salio, AntonioUnidad Multidisciplinar Dolor Crónico. ServicioNeurología. Hospital Universitario Doce deOctubre. Madrid

Medrano Izquierdo, PilarServicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa.Leganés. Madrid

Mendoza Rodríguez, AmeliaSección Neurología. Hospital General. Segovia

Navacerrada, FranciscoServicio Neurología. Hospital Ramón y Cajal.MadridPérez Martínez, David AndrésJefe Sección Neurología. Hospital del Sur. ParlaMadrid8


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Pérez Sempere, ÁngelServicio Neurología. Hospital GeneralUniversitario. Alicante

Peña Mayor, Pilar de laSección de Epilepsia-EEG. HospitalUniversitario Doce de Octubre. Madrid

Pinel González, AnaSección Neurología. Hospital Universitario.Getafe. Madrid

Porta Etessam, JesúsServicio Neurología. Hospital ClínicoUniversitario San Carlos. Madrid

Prieto Jurczynska, CristinaSección Neurología. Hospital Infanta Elena.Valdemoro. Madrid

Puente Muñoz, Ana IsabelUnidad de Neurofisiología. Hospital Central deLa Cruz Roja. Unidad de Patología del Sueño.Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

Sáiz-Díaz, RosanaSección de Epilepsia-EEG. HospitalUniversitario Doce de Octubre.Madrid

Sánchez Guerra, MarisaÁrea Psicogeriatría. Hospital Benito Menni.San Boi de Llobregat. Barcelona

Santos Lasaosa, SoniaServicio Neurología. Hospital ClínicoUniversitario Lozano Blesa. Zaragoza

Socorro García, AlbertoServicio Geriatría. Hospital Central de la CruzRoja. Madrid

Toledo Heras, Maria deServicio Neurología. Hospital Severo Ochoa.Leganés. Madrid

Villarejo Galende, AlbertoServicio Neurología. Hospital UniversitarioDoce de Octubre. Madrid

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¿Cuándo debemos pedir un estudio genéticoen un paciente con sospecha de enfermedadde Alzheimer?David A. Pérez MartínezUnidad de Neurología. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más prevalente en nuestroentorno y supone entre el 60 y el 70% de los casos de demencia en una consultade Neurología o Geriatría. Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 yel 5% de todos los casos y el patrón de herencia habitual es autonómico dominan-te1. No es infrecuente que los propios pacientes o familiares nos pregunten sobre laposibilidad de desarrollar este trastorno o sobre el riesgo que pueden tener sus hijoso hermanos, cuando aparece un caso en la familia. Independientemente de las for-mas hereditarias por mutaciones puntuales, existen determinantes genéticos queaumentan el riesgo de presentar EA. Esto es más llamativo en el caso de los haploti-pos de la proteína ApoE. El haplotipo e-4 de esta proteína, especialmente cuando sees homocigoto para ambos alelos, representa un factor de riesgo, tanto para hom-bres como para mujeres y para edades entre los 50 y 75 años2.

RESPUESTA

Actualmente no se recomienda la determinación genética en la evaluaciónrutinaria de un paciente con sospecha de EA. Asimismo, tampoco se recomiendala determinación del tipo de haplotipo de la proteína ApoE en la clínica, ya quesu determinación no parece aumentar de forma significativa el valor predictivodiagnóstico positivo o negativo.

No hay un claro consenso sobre la determinación de las mutaciones aso-ciadas a las formas hereditarias autonómicas dominantes de EA. Sin embargo, esrazonable solicitarla en casos sospechosos, como sujetos en los que la enferme-dad debuta por debajo de 60 años y existe historia familiar positiva. En todo ca-so, si se va a proceder a la determinación de las mutaciones conocidas relacio-nadas con la EA familiar, se debería enviar al sujeto y familiares a un programaformal de consejo genético, que incluya un detallado consentimiento informadoy una correcta garantía de confidencialidad.

DISCUSIÓN

Las formas hereditarias de la EA representan entre el 1 y el 5% de todos loscasos en la clínica y su aparición suele ser precoz respecto a la edad de aparición

en el grupo esporádico. El patrón de herencia es autosómico dominante y hoy endía conocemos tres genes implicados. El gen de la presenilina 1 localizado en elcromosoma 14 representa más del 50% de todas las formas hereditarias, el gende la presenilina 2 (cromosoma 1) y las mutaciones de la proteína precursora deamiloide (cromosoma 21) constituyen el resto de las alteraciones genéticas cono-cidas3. Estas formas hereditarias son clínicamente indistinguibles de las formas es-porádicas en cuanto a la clínica; sin embargo, los sujetos suelen ser más jóvenes(menores de 60 años en su mayoría) y presentar una historia familiar positiva. Laposibilidad de determinar mediante técnicas biotecnológicas la presencia de estasmutaciones nos enfrenta a nuevos dilemas que necesitan reflexión. En primer lu-gar, es difícil conocer el perfil de sujetos a los que se puede ofertar esta determi-nación. Los pacientes con clínica de debut por debajo de 60 años e historia fami-liar autosómica dominante parecen los candidatos ideales. Sin embargo, existeuna proporción variable de sujetos con formas hereditarias y mutación desconoci-da. Más complicado son las formas de herencia sin patrón claro autosómico do-minante o con historia familiar negativa o equívoca. Al tratarse de una enferme-dad sin terapia efectiva conocida y con variabilidad en su expresividad, la cauteladebería guiarnos en nuestro consejo genético.

La determinación del haplotipo de la proteína ApoE genera discusión. Ac-tualmente es bien conocida la relación epidemiológica entre el haplotipo ApoE e-4 y el riesgo de presentar EA. A pesar de esta relación, existen sujetos ancianoscognitivamente normales que presentan ApoE e-4 y, a la inversa, pacientes conclínica e histología típica de EA sin portar este haplotipo. Hoy en día no se reco-mienda lo determinación rutinaria del haplotipo ApoE, ya que no modifica sustan-cialmente el valor predictivo de padecer EA4.

Sorprendentemente, a pesar de tener un extenso conocimiento epidemioló-gico de la relación entre el genotipo de la ApoE y el desarrollo de EA, son pocoslos datos que poseemos sobre el mecanismo fisiopatológico subyacente en estarelación. Las hipótesis de trabajo actuales están orientadas a la relación entre losmecanismos de control de lípidos sanguíneos y el desarrollo de EA, así como unaposible relación directa entre los depósitos de amiloide y la ApoE. Respecto al pri-mer tema, existen evidencias que relacionan el incremento del colesterol sistémi-co con un incremento del acumulo de beta-amiloide cerebral y son conocidos losdatos que parecen apoyar un papel protector de las estatinas en el desarrollo deEA. En cuanto al posible efecto amiloidogénico directo, hay evidencias que pare-cen favorecer el papel de la APoE como un co-factor en los mecanismo de amiloi-degénesis.

La ApoE es un polipéptido que contiene 317 aminoácidos y el gen que lacodifica se localiza en el cromosoma 19. De acuerdo a su posición relativa isoeléc-trica se distinguen 3 isoformas de la ApoE que se denominan forma e2, e3 y e4,cada una de ellas codificada por un alelo distinto. Sin embargo, la isoforma másfrecuente en la población es la e3, que representa un 50-90%. La apoE formaparte de los quilomicrones y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).En el hígado, la ApoE se une a un receptor específico, siendo esencial para el ca-tabolismo de los ácidos grasos. Aunque las funciones detalladas de este polipépti-do no están aclaradas, parece que podría estar implicado en funciones relaciona-12


Neurogeriatría60

das con la reparación y neuroprotección neuronal. De esta forma, la forma e2tendría una mayor eficacia reparadora y neuroprotectora, mientras que la formae4 tendría una eficacia menor. Esto podría explicar la mayor expresión de la for-ma e4 asociada a distintas demencias como la enfermedad de Alzheimer esporá-dica, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy5. Sin embargo, co-mo hemos expuesto previamente, la presencia de un haplotipo homocigoto e4no es ni necesaria ni suficiente para desarrollar la EA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Desai AK, Grossberg GT. Diagnosis and treatment of Alzheimer's disease. Neurology2005; 64 (Suppl 3): S34-9.

2. Farrer LA, Cupples LA, Haines JL, Hyman B, Kukull WA, Mayeux R, et al. Effects of age,sex, and ethnicity on the association between apolipoprotein E, genotype and Alzheimerdisease. A meta-analysis. APOE and Alzheimer Disease Meta-Analysis Consortium. JAMA1997; 278: 1349-56.

3. Bertram L, Tanzi RE. The current status of Alzheimer's disease genetics: what do we tellthe patients? Pharmacol Res. 2004 Oct;50(4):385-96.

4. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Relkin N et al. Practiceparameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56:1143-53.

5. Tsuang DW, Wilson RK, Lopez OL, Luedecking-Zimmer EK, Leverenz JB, DeKosky ST, etal. Genetic association between the APOE4 allele and Lewy bodies in Alzheimer disease.Neurology 2005; 64: 509-13.

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¿Cómo tratar la agitación en un pacienteanciano con demencia?Miquel Baquero ToledoServicio de Neurología. Hospital Universitari La Fe. València

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INTRODUCCIÓN

La agitación es un síntoma frecuente tanto en el síndrome confusional cró-nico, la demencia, como en el síndrome confusional agudo, o delirium. Es un sín-toma muy disruptivo para el entorno del paciente. En numerosas ocasiones es elmotivo fundamental de consulta. En su condición crónica, es uno de los síntomassobre los que se suele requerir instrucciones especificas para su manejo por partedel entorno del paciente. En sí misma, la agitación consiste en un estado molesto,anormal, de excitación, irritabilidad o motilidad incesante. Se produce por meca-nismos biológicos complejos. En su aparición aguda, suele ser el síntoma funda-mental que permite la detección del cuadro confusional, que de otra parte podríapasar desapercibido. En este contexto agudo, puede indicar la necesidad de haceruna indagación diagnóstica específica, en función del contexto clínico. En su apa-rición crónica, frecuentemente asociada a trastornos cognitivos de mayor o me-nor entidad y a otros trastornos conductuales1, también tiene interés pronóstico,además de resultar, en cualquier caso, un reto terapéutico.

RESPUESTA

Contamos con datos sobre medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacoló-gicas que permiten un manejo sistemático de la agitación en la demencia. Las medidasno farmacológicas pueden tener quizá un papel más preventivo y mostrar más clara-mente sus limitaciones en cuadros graves. Las medidas farmacológicas quizá tenganun papel más propiamente terapéutico, y al usarlas debemos enfrentarnos muy proba-blemente con efectos secundarios de la medicación empleada. No obstante, ni existeuna pauta de tratamiento universal, ni un algoritmo terapéutico inequívocamente fia-ble, en el manejo de la agitación en la demencia. En la práctica, se usan neurolépticos,de cualquier tipo en agitación aguda, y preferiblemente atípicos en la agitación cróni-ca, y, de modo empírico, otros sedantes y fármacos. En cualquier caso, la decisión detratamiento con estos fármacos debe tomarse con el oportuno balance entre necesi-dad de actuación y posibilidad de efectos secundarios. El uso de estos fármacos en estaindicación obliga a reconsiderar dicho balance de modo continuado en la evolucióndel cuadro clínico, sea cual sea su duración. En cuadros de agitación crónicos asocia-dos a demencia, los inhibidores de la acetilcolinesterasa han mostrado un potencial demejora sintomática, como sobre cualquier otro síntoma de la demencia. En determina-dos entornos, la eficacia de las medidas no farmacológicas también resulta evidente.

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DISCUSIÓN

La agitación suele encontrarse asociada a trastornos cognitivos crónicos enun porcentaje apreciable: bajo en deterioro cognitivo leve1 y superior al 50% encuadros de demencia establecida2. Por otra parte, aparece de modo agudo en lossíndromes confusionales agudos o delirium, a los que los pacientes con demenciason particularmente propensos. Según la presentación aguda o crónica, la deci-sión terapéutica puede variar notablemente.

La agitación aguda suele producirse en el contexto de un síndrome confu-sional agudo o delirium, no pocas veces a raíz de una hospitalización por cual-quier causa en el anciano. El síndrome confusional agudo puede considerarse in-dicativo de riesgo vital para el paciente que lo padece3. Es una condiciónciertamente compleja. El tratamiento de la agitación en esta condición incluye unplanteamiento etiológico, las necesarias medidas de soporte vital, una revisión detratamientos (que pueden contribuir a la generación del trastorno) y, en casos deagitación grave, la administración de neurolépticos (haloperidol a dosis y frecuen-cia variable, a partir de 0,5-1 mg oral o intramuscular; o cualquier otro neurolép-tico a dosis equivalente) u otros sedantes (benzodiacepinas, preferiblemente devida media corta, clometiazol, y otros) siempre durante el menor tiempo posible.

El uso de neurolépticos en agitación crónica obliga a considerar muy seriamenteel riesgo de efectos secundarios apreciables. En primer lugar, el uso crónico de neuro-lépticos está asociado a un ligero aumento del riesgo de trastornos vasculares y muer-te4. El riesgo parece aun mayor con los neurolépticos clásicos que con los atípicos5. Ensegundo término, fundamentalmente los neurolépticos clásicos, pero también los atí-picos, producen trastornos motores relevantes, tanto distonías como parkinsonismoslimitantes. Finalmente, también pueden producir sedación y empeoramiento cogniti-vo. Parece evidente que si se plantea un tratamiento con neurolépticos que pueda du-rar un tiempo es preferible usar un neuroléptico atípico que uno clásico. La indicación,no obstante, debe sopesarse. En ensayos clínicos reglados, suelen ser evidentes losefectos secundarios y poco claros los efectos beneficiosos. El uso de neurolépticos enla agitación asociada a demencia es tan corriente y lógico como carente de la inequí-voca comprobación en ensayos clínicos convencionales. En conjunto, los neurolépticosen esta indicación muestran un perfil riesgo-beneficio desfavorable6, hecho que quizádebemos tener presente en igual medida en el momento de inicio del tratamiento co-mo en el momento de considerar su mantenimiento o supresión.

No existen alternativas farmacológicas específicas a los neurolépticos en la agita-ción del anciano con demencia. La alternativa más obvia, benzodiacepinas y clometia-zol, presentan tolerancia y dependencia, pueden aumentar la confusión y el riesgo decaídas. Trazodona puede ser beneficiosa sobre todo en cuadros no graves7. El uso deantiepilépticos, otros antidepresivos, antihistamínicos, etcétera, tampoco se sustentaen ensayos clínicos, sino en opiniones expertas. Finalmente, debe señalarse que losanticolinesterásicos muestran un potencial de mejora en estos síntomas, aunque enensayos específicos tampoco han mostrado inequívocamente su eficacia8-9. Por todoello, la decisión de tratamiento farmacológico en la agitación de la demencia siguesiendo un terreno donde las indicaciones no se basan tanto en evidencias científicascomo en experiencias clínicas personales o en opiniones expertas10, que deben usarse

desde un planteamiento amplio, global, que incluya convenientemente las circunstan-cias psicobiológicas y del entorno que concurran en cada caso concreto.

En la terapéutica no farmacológica, fundamentalmente se ha de valorar la po-sibilidad de una actuación sobre los antecedentes que puedan influir en la genera-ción de la agresión, evitándola o disminuyendo su intensidad. La utilidad de las te-rapias no farmacológicas también carece de una comprobación en grado y nivelmáximo de evidencia. Ello, en parte, se debe a dificultades metodológicas. Al me-nos, no conllevan el riesgo de los efectos farmacológicos indeseados. En el casoconcreto de la agitación, también pueden ser útiles la psicoterapia y terapia de vali-dación, la musicoterapia, y la adecuación del entorno físico y social. Estas medidas yotras, al menos las técnicas de estimulación cognitiva11, cuyos beneficios en la de-mencia parecen extenderse también a las alteraciones de conducta12, pueden tenertambién un valor en la prevención de la agitación. Los tratamientos no farmacológi-cos son, más que compatibles, complementarios a los tratamientos farmacológicos.Aunque especialmente en casos más leves pueden ser la única terapéutica razona-ble, en la agitación grave su papel aparece mucho menos relevante.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Mega MS, Cummings JL, Fiorello T, Gornbein J. The spectrum of behavioural changes inAlzheimer's disease. Neurology 1996; 46:130-5.

3. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006; 354: 1157-65.4. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment

for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005; 294:1934-435. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, Fischer MA, Mogun H, Solomon DH, Brookhart MA.

Risk of death in elderly users of conventional versus atypical antipsychotic medications.N Engl J Med 2005; 353: 2335-41.

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7. López-Pousa S, Garre-Olmo J, Vilalta-Franch J, Turon-Estrada A, Pericot-Nierga L. Trazodonefor Alzheimer's disease: A naturalistic follow-up study. Arch Gerontol Geriatr 2007 (Epub).

8. Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann A, Thomas A, et al. Quetiapi-ne and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised doubleblind placebo controlled trial. BMJ 2005; 330: 857-8.

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10. Grau-Veciana JM. Tratamiento de los síntomas no cognitivos de la enfermedad de Alzheimer.Rev Neurol 2006; 42: 482-8.

11. Tàrraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa tera-péutica para las personas con enfermedad de Alzheimer.

12. Olazarán J, Muñiz R, Reisberg B, Peña-Casanova J, del Ser T, Cruz-Jentoft AJ, et al. Bene-fits of cognitive-motor intervention in MCI and mild to moderate Alzheimer disease.Neurology 2004; 63:2348-53.16


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¿Qué tratamientos no farmacológicos puedorecomendar a un paciente con demencia?María de Toledo HerasSección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

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INTRODUCCIÓN

Los pacientes con demencia, en su mayoría afectos de Enfermedad de Alz-heimer, sufren una pérdida progresiva de capacidades cognitivas (memoria, orien-tación, capacidades de comunicación y comprensión del lenguaje, capacidades decomprender su entorno, praxias …), que conllevan un fracaso en su capacidadfuncional, inicialmente para actividades complejas y, posteriormente, para la reali-zación de actividades muy sencillas, lo que implica gran dependencia para las ac-tividades básicas de la vida diaria. Estos déficit cognitivos se acompañan en todaslas etapas de la enfermedad de alteraciones conductuales que, aunque en ocasio-nes son leves, en otros casos pueden ser los protagonistas de la enfermedad yprovocar un gran sufrimiento en el paciente y sus cuidadores. A pesar de los tra-tamientos farmacológicos que ayudan al control de estos síntomas, los pacientescontinúan presentando déficit cognitivos y alteraciones conductuales y funciona-les importantes a los que nos debemos enfrentar.

RESPUESTA

En el manejo de un paciente con demencia, los abordajes no farmacológi-cos son fundamentales para mejorar la situación tanto de los pacientes como desus cuidadores informales. La educación a los familiares sobre la adaptación delentorno físico para que sea seguro y funcional, la comunicación con el paciente(mensajes claros, lenguaje sencillo y uso de la comunicación verbal y no verbal)y sobre como manejar alteraciones conductuales, puede mejorar la funcionali-dad y conducta del paciente y disminuir la carga del cuidador1.

Para favorecer la orientación temporal se recomienda mantener una rutinaen las actividades de la vida diaria. Se recomienda la realización de actividadesfísicas, recreativas y tareas cotidianas adaptadas a la capacidad funcional del pa-ciente. Un ambiente enriquecedor y amigable puede estimular cognitivamenteal enfermo. Se recomienda identificar y prevenir las situaciones que den lugar alos síntomas conductuales problemáticos, e ignorar las conductas negativas in-tentando trasladar la atención del paciente hacia otra tarea. Se debe dar a las fa-milias una información suficiente y realista sobre la naturaleza de la enfermedad,su evolución y los recursos sociales disponibles. Deben vigilarse síntomas de so-brecarga del cuidador y valorar recomendar grupos de apoyo para familiares2.En las fases leves y moderadas de demencia, las técnicas de estimulación cogni-

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tiva (técnicas de orientación a la realidad, memoria, reminiscencias, estimulacióncognitiva) mejoran los aspectos trabajados y disminuyen las alteraciones conduc-tuales. Siempre que sean accesibles deben de ser recomendadas.

DISCUSIÓN

Los programas de estimulación cognitiva se sustentan en la creencia de quemantener a la persona con demencia activa y estimulada, física e intelectualmen-te, consigue mantener el rendimiento cognitivo, disminuir las alteraciones con-ductuales y disminuir la dependencia. Los programas de psicoestimulación realiza-dos por profesionales están basados en las teorías de la neuroplasticidad, y en elmarco teórico de la psicología cognitiva, conductual y social. Los pacientes pue-den acceder a estos programas a través de los servicios sociales y sanitarios y deasociaciones de familiares, así como de forma privada. La programación de las ac-tividades debe basarse en una exploración neuropsicológica extensa que determi-ne cuáles son las capacidades preservadas, para basarse en ellas a la hora de tra-bajar con el paciente, y esta evaluación debe ser continuada, para adaptarse a lasnuevas circunstancias que puedan surgir. Las técnicas que mayores éxitos consi-guen son las terapias individualizadas3, y las realizadas en las fases leves y leve-moderada de la enfermedad. En la actualidad se están empleando diversas técni-cas de estimulación cognitiva, algunas de ellas basadas en programas deordenador.

Terapia de orientación a la realidad: Es la técnica más extendida en el tra-tamiento de las personas con demencia y pretende facilitar la orientación tempo-roespacial y autopsíquica del paciente. El terapeuta pegunta y da información alpaciente sobre datos de orientación. La eficacia de esta técnica ha sido evaluadamediante ensayos clínicos y meta-análisis en los que se concluye que hay mejoríatanto en la cognición como en la conducta de los pacientes, si bien no está claroque estos beneficios se extiendan después del tratamiento4.

Reminiscencia: El objetivo de esta técnica es estimular la memoria episódica(autobiográfica) del enfermo para mantener su identidad personal. Se parte de losrecuerdos remotos del sujeto, que están preservados. No existen estudios queevalúen de forma adecuada la eficacia de este método5.

Musicoterapia: Se utiliza para estimular la psicomotricidad, la comunicacióny la expresión de emociones. Ha demostrado mejorar alteraciones conductuales,síntomas depresivos y variables como el lenguaje expresivo y fluencia verbal6.

Actividad física: El objetivo de esta terapia es mantener la autonomía fun-cional y la movilidad. Existen estudios que muestran que la actividad física habi-tual es un factor protector de demencia7.

Programa de psicoestimulación integral: Se trata de programas intensivosde 30 horas semanales durante las cuales se realizan las técnicas anteriores así co-mo talleres ocupacionales y de mantenimiento de las actividades de la vida diaria.Los resultados obtenidos por este programa muestran que en las pruebas de eva-luación el rendimiento aumenta a los dos meses del inicio de la terapia con res-pecto a la puntuación basal, se mantiene al cuarto mes, y disminuye progresiva-

mente a partir del sexto mes. Estos resultados no son comparados con ningúngrupo control8.

Entrenamiento en capacidades cognitivas específicas: Se basa en un aná-lisis detallado de las funciones cognitivas y del grado de alteración de cada unade ellas, y en su rehabilitación (visualización, codificación, recuerdo demorado).Las áreas específicas incluyen la memoria, atención y la información personal.

En algunos de los estudios realizados para evaluar la eficacia de estas técni-cas se observan mejorías en el rendimiento en las pruebas utilizadas para la eva-luación, y mejoran la depresión y la agitación, pero estos cambios no guardabanrelación con una mejoría en la calidad de vida según la percepción de los cuida-dores9, ni en las capacidades funcionales en la vida diaria de los pacientes10. Fren-te a la rigurosidad de la investigación farmacológica, la metodología empleadapara evaluar la eficacia de los programas de psicoestimulación es cuestionada porla comunidad científica, ya que los estudios realizados cuentan con un bajo nú-mero de pacientes. Estudios recientes en grupos de 200 pacientes muestran be-neficios derivados de la terapia de estimulación cognitiva, mientras ésta se man-tiene, del orden de los mismos que se consiguen con fármacosanticolinesterásicos en lo que respecta al mantenimiento de puntuaciones deMMSE y de ADAS-cog11. Otros estudios actuales demuestran que la mejoría semantiene mientras se mantiene la terapia al menos durante un año12, y que la te-rapia es tan coste-efectiva como el uso de fármacos anticolinesterásicos13. Es pre-ciso solucionar los problemas metodológicos con los que hasta ahora cuentan losestudios realizados, principalmente en lo que respecta a la identificación de lasvariables a evaluar, la realización de estudios con asignación de personas a grupocontrol-estudio, y el aumento del tamaño de la muestra. Tal vez realizando estu-dios multicéntricos podrían resolverse estas dudas metodológicas.

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¿Qué tipo de terapias puedo ofrecer a un pacientecon deterioro cognitivo leve?Sagrario ManzanoSección de Neurología. Hospital La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

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INTRODUCCIÓN

La demencia, el deterioro cognitivo leve (MCI) y el envejecimiento normalrepresentan un continuum de estados cognitivos en la población anciana. Los cri-terios diagnósticos propuestos por Petersen y colaboradores para MCI (tabla I)1

están claros, aunque sabemos que esta entidad goza de una extraordinaria hete-rogeneidad2 al ser descritos subgrupos de pacientes en función de los déficitscognitivos predominantes (amnésicos/no amnésicos). Ello ha permitido redefinirmejor al MCI e intentar homogeneizar los datos, así como dotar de mayor cohe-sión y consistencia a los resultados obtenidos de los ensayos clínicos recientes. Sinembargo, aún quedan muchas incógnitas por resolver, y una de ellas es precisa-mente las intervenciones terapéuticas.

RESPUESTA

Actualmente los ensayos clínicos realizados con los inhibidores de la coli-nesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina), así como con la vitamina E,no han arrojado un beneficio en la tasa de progresión a demencia de los pacien-tes con deterioro cognitivo leve (MCI), por lo que no está indicado su uso enellos. Otros fármacos como el Ginkgo Biloba, ritalín, lestrógenos, AINEs o estati-nas, tampoco ofrecen un claro beneficio; por consiguiente, su uso se verá limita-

Tabla 1. Criterios diagnósticos de "deterioro cognoscitivo leve"1.

1. Queja de pérdida de memoria corroborada por un informador.

2. Función cognoscitiva general normal.

3. No existe alteración significativa de las actividades de la vida diaria.

4. Afectación de la memoria: la puntuación en los tests de memoria es inferior a 1,5 d.e. por debajo de la media de los

controles ajustada a edad, sexo y escolarización en estos tests.

a. Escala de Weschler revisada.

b. Tests de aprendizaje verbal auditivo.

c. Lista de palabras del CERAD.

5. No existe demencia ni enfermedad de Alzheimer de acuerdo con estos criterios.

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do (en el caso de las estatinas o estrógenos) a otras indicaciones, como la hiper-colesterolemia o necesidad individualizada de terapia hormonal sustitutiva. Sinembargo, el control de los factores de riesgo vascular, en concreto la hiperten-sión arterial sistólica, así como el tratamiento de otros trastornos asociados, co-mo la depresión o el hipotiroidismo, sí ha demostrado un claro beneficio en estegrupo de pacientes.

El otro brazo de tratamiento lo constituyen las terapias no farmacológicas.A este respecto, tanto la estimulación cognitiva como el ejercicio físico regularhan demostrado claros beneficios en pacientes con MCI, y por ello deben ser re-comendados.

DISCUSIÓN

Se define MCI como toda queja de pérdida de memoria u otra funcióncognitiva, corroborada por un informador, sin que ello tenga repercusión signi-ficativa en las actividades de la vida diaria (ver tabla I)1. Los hallazgos de los es-tudios longitudinales poblacionales han mostrado una prevalencia de MCI en lapoblación general anciana entre el 3 y 19%, con una incidencia del 8 a 58 ca-sos por 1000 habitantes/año. El riesgo de desarrollar demencia es de un 11 al33% a los 2 años3. Si se tiene en cuenta exclusivamente el subtipo amnésticode MCI, éstos son precisamente los que mayor tasa de progresión presentan.Dicho esto, las preguntas clave respecto al tratamiento son: ¿en caso de quesospeche un MCI, qué puedo hacer para que no progrese a una demencia?; ¿lotrato con los fármacos actualmente vigentes para la demencia o no?4. En pri-mer lugar, no debemos subestimar las quejas de memoria en la población an-ciana tanto por las implicaciones diagnósticas como pronósticas así como tera-péuticas.

Los ensayos clínicos que fueron diseñados con la finalidad de demostrar laeficacia de los inhibidores de la colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastig-mina) en la reducción de la tasa de progresión del MCI a demencia, no han resul-tado exitosos en sus end points primarios5-8, incluso en alguno de ellos se obtuvoun considerable incremento en el número de muertes de pacientes pertenecientesal grupo tratado6. Por todo ello, actualmente los inhibidores de colinesterasa noestán indicados en el MCI.

Respecto a otros tratamientos sometidos a ensayos clínicos con la finalidadde probar su eficacia, destacaremos en primer lugar los antioxidantes (tocoferol)en terapia combinada o monoterapia9. No se ha demostrado su utilidad, por loque no están indicados. Los estrógenos10 no reducen la incidencia de demencia oMCI y, sin embargo, suponen un riesgo de eventos vasculares mayor, por lo queno tienen la indicación en el MCI en mujeres con 65 o más años. Respecto a losantiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el rofecoxib11, no se ha demostra-do que puedan retrasar la tasa de conversión a demencia; por consiguiente, noson útiles en el tratamiento del MCI.

Finalmente, hablaremos de otras intervenciones que sí han demostrado cier-ta utilidad. En primer lugar, el control estricto de los factores de riesgo cardiovas-

cular, y en concreto las cifras de tensión arterial sistólica12, así como otros trastor-nos relacionados como el hipotiroidismo o la depresión. Deben ser sometidos acontrol y tratamiento pues sí han demostrado un retraso en la tasa de progresióna demencia.

Las intervenciones no farmacológicas, entre las que se incluyen la estimula-ción cognitiva y el ejercicio f ísico regular, sí han arrojado resultadosprometedores13. El Oregon Aging Study Cohort14 evaluó la estimulación intelec-tual y la actividad física, como factores independientes asociados a un descensodel riesgo de desarrollo de demencia a 5 años en individuos ancianos sanos. Aun-que su éxito depende en gran medida del grado de severidad de los déficit cog-nitivos y del tipo. Por consiguiente, está por demostrar su eficacia real en ensayosclínicos bien diseñados con subgrupos de pacientes lo más homogéneos posibles.El estudio de Chicago, de diseño observacional15, concluyó que la actividad inte-lectual prevenía la progresión a demencia y que el período "crítico" de interven-ción debería ser lo más precoz posible, ésto es incluso antes de las quejas cogniti-vas de memoria del MCI.

En conclusión, ante un paciente con MCI el planteamiento terapéutico hade ser el siguiente. Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Eva-luar la co-morbilidad (endocrinopatías, depresión, etc.) y tratarla. Seguimiento clí-nico ante la posibilidad de desarrollo de una demencia y recomendación de esti-mulación cognitiva, así como ejercicio físico regular.

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¿Cómo tratar las alucinaciones e ideas delirantesen un paciente con enfermedad de cuerposde Lewy?Miquel Baquero ToledoServicio de Neurología. Hospital Universitari La Fe. València

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INTRODUCCIÓN

La alteración cognitiva y la alteración funcional son los criterios clínicos quepermiten el diagnóstico de demencia. Otros trastornos neurodegenerativos inclu-yen también criterios motores. Pero pocas veces, dentro de los criterios clínicosde las enfermedades neurodegenerativas, se emplean alteraciones perceptivas oconductuales. Las alucinaciones visuales son un síntoma tan relevante, recurrentee importante en la demencia causada por la enfermedad de cuerpos de Lewy queadquieren esta característica de ser incluidos en la propia definición operativa dela enfermedad1. Y ello aunque no son exclusivas de esta entidad. Por una parte,también son usuales en pacientes con demencia y enfermedad de Parkinson so-metidos a tratamiento con dopaminérgicos o levodopa de modo crónico -con lodiscutible que puede ser distinguir esta condición de la propia enfermedad porcuerpos de Lewy difusos2. Del mismo modo, no son excepcionales en casos deenfermedad de Alzheimer convencional -cuyos criterios clásicos operativos cum-plen prácticamente por definición los pacientes con enfermedad de cuerpos deLewy. Asociadas a las alucinaciones también son muy frecuentes las ideas deliran-tes. Aparte de esta relevancia diagnóstica, adquieren una relevancia en el momen-to terapéutico pues pueden ser el síntoma que mayor disconfort produzca en elpaciente y en su entorno. Posiblemente tienen también una relevanciapronóstica3. Por todo ello, esta pregunta es importante contestarla con la mayorseguridad.

RESPUESTA

El tratamiento de la enfermedad de cuerpos de Lewy son los inhibidoresde la colinesterasa. Las alucinaciones y las ideas delirantes, como síntomas queson de dicha enfermedad, mejoran con el tratamiento de esta entidad. No estáclaro si algún inhibidor de la colinesterasa es preferible a los otros en esta condi-ción. Si la mejoría que los inhibidores de la colinesterasa aportan en este sínto-ma no resultara suficiente y se sintiera la necesidad de alguna otra acción tera-péutica, ante todo debe obrarse con muchísima prudencia. Los neurolépticostienen una tolerancia muy mala en los pacientes con enfermedad de cuerpos deLewy, como bien ilustra el hecho de que esta intolerancia constituye un criteriode apoyo para el diagnóstico1. El uso de neurolépticos es muy inseguro en an-cianos con demencia, no sólo por el riesgo de muerte sino también por los efec-

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tos secundarios motores y de todo tipo que pueden generar. Aunque los riesgossean menores con los neurolépticos atípicos, siguen siendo más notorios que susbeneficios potenciales4-6, lo que se debe siempre considerar frente a la recomen-dación experta repetida de su uso en esta condición, dado que tampoco hay al-ternativas con algún indicio de eficacia. Con otro tipo de medicaciones apenastenemos datos que sugieran alguna eficacia. Lo mismo ocurre con las terapiasno farmacológicas, que difícilmente podrán ser de alguna utilidad sobre todo encuadros alucinatorios o delirantes relativamente graves.

DISCUSIÓN

Existen indicios provenientes de ensayos clínicos de que los inhibidores de lacolinesterasa pueden disminuir las alucinaciones en pacientes con cuerpos deLewy. De hecho, lo que parece es que este síntoma puede ser uno de los sínto-mas que más puede mejorar con este grupo de fármacos. Todos los inhibidoresde la colinesterasa tienen estudios que avalan su uso en esta condición. Donepezi-lo y galantamina tienen datos específicos que provienen de ensayos abiertos7,8.Rivastigmina tiene unos datos más fiables, provenientes no sólo de ensayos abier-tos9 sino también de metodología doble-ciego, randomizado con placebo, quepermite un grado mayor de evidencia, datos que avalan más claramente su usoen esta indicación10. No obstante, es muy posible que algunas diferencias en larespuesta a distintos inhibidores dependan de circunstancias metodológicas de lainvestigación y no sean diferencias reales entre este grupo de medicaciones, queen la práctica parecen intercambiables. El uso de memantina como medicaciónaislada para tratar las alucinaciones visuales y los rasgos delirantes de los pacientescon demencia por la enfermedad de cuerpos de Lewy no tiene apenas apoyo enensayos publicados. En cambio, se ha descrito el empeoramiento de esta sintoma-tología con su uso11-12. También se ha descrito este empeoramiento en inhibido-res, en concreto con rivastigmina, en una reacción paradójica según lo esperadode estudios reglados13.

Acerca de los neurolépticos, los indicios y datos disponibles parecen indicarque los riesgos de efectos adversos importantes que se asumen con su uso en lademencia en general son más destacados que los modestos efectos terapéuticos4-6.En la demencia por cuerpos de Lewy, condición en la que la sensibilidad a losefectos de los neurolépticos es una característica, su uso parece especialmente pe-ligroso. Los neurolépticos clásicos pueden considerarse en esta situación formal-mente contraindicados. Muchos expertos favorecen el uso de neurolépticos atípi-cos, sobre todo clozapina y quetiapina, aunque también olanzapina, risperidona,aripripazol o ziprasidona. Hay estudios aislados que avalarían el uso de neurolépti-cos atípicos, como quetiapina, en esta condición14, estudios que no son sorpren-dentes ni ajenos al uso común de este grupo de medicaciones. La consideraciónresulta obligada: si se plantea en un caso concreto este uso, no puede ser de otramanera más que con extrema prudencia, ya que si se valoran conjuntamente da-tos de eficacia y seguridad para este tipo de medicación en esta indicación, la re-comendación resultante debería ser la abstención terapéutica. Aunque, por otra

parte a duras penas hay algunos datos en los que pueda sustentarse algún trata-miento alternativo. Las alternativas farmacológicas al uso de neurolépticos no es-tán exentas de efectos secundarios, y su eficacia aparenta ser muy limitada. Exis-ten datos aislados favorables en el caso de los ISRS15. Otra alternativa quepodemos mencionar son otros sedantes (benzodiacepinas o clometiazol), cuyouso carece de apoyo formal en ensayos clínicos reglados.

Ante estas limitaciones existentes en el manejo de las alucinaciones y deliriosen la enfermedad por cuerpos de Lewy, cabe plantearse asumir de un modo siste-mático y programado, con todas sus limitaciones, las estrategias no farmacológi-cas de tratamiento, sobre todo si se llega a poder valorar para ellas en esta indica-ción algún beneficio incontestable. Deben valorarse estas estrategias en unsentido amplio. Muchas veces el tratamiento farmacológico con cualquier fárma-co se administra porque el entorno del paciente no tolera las situaciones que segeneran, más que porque el paciente mejore su estado cognitivo, funcional o so-cial. En este sentido, las estrategias de apoyo al cuidador pueden ser más útilesque el tratamiento activo de las propias alucinaciones. Estas estrategias y otras demanejo no farmacológico pueden permitir dejar de asumir los riesgos del trata-miento farmacológico con el añadido de la posibilidad de conseguir otros benefi-cios alternativos.

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¿Qué test de cribado puedo emplearen un paciente con sospecha de demenciao deterioro cognitivo?Jesús Cacho GutiérrezUnidad de Demencias. Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Salamanca

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INTRODUCCIÓN

Entendemos por cribado (tamizado, screening, despistaje), el proceso de se-lección de sujetos con una enfermedad o característica de entre un grupo defini-do. Por ejemplo, en el caso de la demencia, el estudio de sujetos, de más de 65años, que se quejan de pérdida de memoria.

De acuerdo con Shulman1, las características que debería reunir un test decribado cognitivo para ser considerado como ideal son: a) que sea rápido de ad-ministrar (menos de 2 minutos). b) que sea bien tolerado y aceptable para los pa-cientes. c) que sea fácil de corregir y puntuar. d) que demuestre ser relativamenteindependiente del nivel de instrucción y educación del sujeto explorado. e) quetenga una buena fiabilidad test-retest e interobservadores y g) que muestre unabuena consistencia interna y una aceptable validez (patente, de contenido, de cri-terio, convergente y discriminante).

Además, el resultado positivo de un test de cribado, sensible y específico,nos exigirá realizar un estudio neuropsicológico, más amplio y detallado, que per-mita establecer las características, el perfil y la intensidad del deterioro cognitivode un determinado paciente. Pero es preciso tener en cuenta que ningún test decribado, por sí mismo, puede establecer el diagnostico de deterioro cognitivo odemencia. Por el contrario, es el procedimiento clínico habitual (historia clínica yexploración neurológica) el que permite orientar el diagnóstico de sospecha dedemencia o deterioro cognitivo.

RESPUESTA

Existen dos tipos de test de cribado que podemos emplear en un pacientecon sospecha de demencia o deterioro cognitivo: los llamados tests generales,que en realidad son verdaderas "minibaterias" y, por tanto, se alejarían, en parte,de las características que, idealmente, debería reunir un test de cribado, y lostests focalizados o específicos que son los que, por su brevedad y sencillez, de-berían ser considerados como los verdaderos tests de cribado. En la tabla I se re-sumen los tests, generales y focalizados, más utilizados en el cribado del deterio-ro cognitivo y la demencia. El Quality Standards Subcomittee of the AmericanAcademy of Neurology2 ha señalado que los test de cribado generales más útilesson: el Mini Mental State Examination (MMSE), el Short Portable Mental Status(SPMSQ), y el Seven Minute Screen (SMS), mientras que los más sensibles de los

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focalizados son el Test del Reloj (TR), The Time y Change Test (T & CT) y el Me-mory Impairment Screen (MIS).

Por tanto, los datos obtenidos de la historia clínica y la utilización de algu-no de éstos tests (especialmente del MMSE y el TR) nos permitirá llevar a caboun cribado adecuado de un paciente con sospecha de deterioro cognitivo y de-mencia.

DISCUSIÓN

Tests generales de cribado mas útiles

El Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al 1975)Es el test de cribado más popular y más utilizado en el mundo para la eva-

luación del deterioro cognitivo en la demencia. Fue descrito por Folstein, Folsteiny Mac Hugh (1975) con la finalidad a distinguir entre pacientes que presentabanpatología neurológica de los que tenían una posible enfermedad psiquiátrica. Eltest consiste en 11 ítems que evalúan la orientación en tiempo y espacio, la me-moria inmediata, la atención/concentración, el recuerdo diferido, el lenguaje y lahabilidad constructiva. El MMSE es breve (5-10 minutos), fácil de administrar y depuntuar. Su máxima puntuación es de 30 y el punto de corte para diferenciar en-tre ancianos con y sin demencia es de 24, aunque en su aplicación original Fols-tein et al establecieron un punto de corte de 21. Los ítems más sensibles para de-tectar deterioro cognitivo son: el recuerdo diferido de las tres palabras, las

Tabla 1 Tests, generales y focalizados, más utilizados en el cribado del deterioro cognitivo y lademencia.

Tests generales de cribado

1. Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al

1975)

2. Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Pfeiffer 1975)

3. Short Blessed Test (SBT) (Katzman en al 1983)

4. Symdrom Kurztest (SKT) (Erzigkeit et al 1989)

5. Short test of Mental Status (Kokmen et al 1995)

6. Seven Minute Screen (Solomon et al 1998)

7. Short and Sweet Screening Instrument (SAS-Si) (Belle et

al 2000)

8. Mini-Cog (Borson et al 2000)

9. Six-item screener (Callahan et al 2002)

10. General Practiotioner Assesment of cognition (CP-Cog)

(Brodaty et al 2002)

11. Memory Alteration Test (Rami et al, 2007)

Tests focalizados de cribado

1. Test de fluencia verbal

2. WORLD Test (Leopold y Borson 1997)

3. Time and Change (Test &CT) (Froehlich el al 1999)

4. Test del dinero (EUROTEST) (Carnero et al 2002)

5. Momory Impairment Screen (MIS) (Buschke el al 1999)

6. Test del Reloj (mas de 16 versiones)

sustracción de 7 o el deletreo de la palabra MUNDO, al revés, el dibujo de lospentágonos y la orientación en el tiempo. Diversos estudios realizados con pobla-ciones españolas, en castellano, han determinado que el punto de corte óptimoen nuestro país es el mismo que el descrito por Folstein et al (por debajo de 21puntos)3. Varios estudios publicados demuestran que el MMSE es sensible paradetectar deterioro cognitivo en la demencia moderada y severa, pero que es me-nos útil para revelar la existencia de formas incipientes de demencia, cuando exis-ten deficits neurológicos focales o en pacientes con enfermedad psiquiatrica. Suconsistencia interna oscila entre el .31 en los estudios comunitarios y .96 en estu-dios hospitalarios. La validez test-retest e interobservadores son aceptables, perola sensibilidad, está muy influenciado por la edad y la escolaridad. Por este moti-vo se han publicado datos normativos en función de la edad y nivel educacionalcon el fin de minimizar estos problemas de sensibilidad4. En España se ha valida-do una adaptación del MMSE, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)5, que constade 16 ítems con una puntuación máxima de 35 puntos. El punto de corte paraestablecer deterioro cognitivo es por debajo de 28 puntos.

Short Portable Mental Status (SPMSQ) (Cuestionario Abreviado del Estado Mental(Pfeiffer 1975).

Consta de 10 ítems que exploran orientación en tiempo y espacio, informa-ción antigua y reciente y atención concentración. Es breve (5 minutos), fácil deaplicar y puntuar. Se puntúa el número total de errores en las respuestas a los 10ítems; 3 y 4 errores suponen un deterioro leve y más de 4 errores un deterioromoderado o grave.

Seven Minute Screen (Solomon et al 1998)6

No es breve ya que requiere emplear unos 12 minutos para su aplicación.Tampoco es fácil de administrar y, además, demanda material neuropsicológicoespecífico para su administración. Consta de 4 subtests que exploran orientaciónen tiempo, fluencia semántica, recuerdo facilitado y test del reloj. Es un test muysensible y específico (92-100%) para discriminar entre sujetos normales y pacien-tes con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia.

Tests focalizados de cribado mas útiles

Test del Reloj (TR)Es, junto con el MMSE, el test de cribado más utilizado en la actualidad. Exis-

ten más de 16 versiones, con normas de aplicación y puntuación sustancialmentediferentes, lo que supone un inconveniente para su aplicación uniforme1. La admi-nistración es sencilla. Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y que si-tué en él los doce números y las manecillas señalando una determinada pauta hora-ria. Solamente en algunas versiones se le indica al sujeto que copie, de un modelopresentado, la misma versión del reloj que dibujó previamente de memoria.

Las distintas versiones difieren en los siguientes aspectos:a) El círculo del reloj es dibujado por el sujeto o bien, se le presenta predi-

bujado para que coloque en su interior los 12 números y las manecillas. 31

b) Algunas versiones indican al sujeto que dibuje una determinada pauta hora-ria (que, a su vez, difiere de unas versiones a otras), pero otras no indican ninguna.

c) La mayoría de las versiones indican al sujeto que dibuje el reloj "de me-moria" o "a la orden". Solamente tres de las 16 normas utilizan las dos experi-mentales: "a la orden" y "a la copia". (Libon et.7 al, Rouleau et al8 y Cacho et al.9)

El TR es rápido de administrar (menos de 2 minutos), bien tolerado y acep-table por los pacientes, es bastante independiente del nivel de instrucción y edu-cación del sujeto explorado y tiene una buena fiabilidad test-retest (entre 0.63 y0.90) e interobservadores (entre 0.75 y 0.98) y una aceptable consistencia inter-na. Independientemente del método utilizado, la sensibilidad y especificidad sesitúan en torno al 85%, con unos VPPs y VPNs que varian, dependiendo del méto-do utilizado, entre el 71 y el 98% y el 90 y 94%, respectivamente. Probablementesus buenas condiciones como test de cribado del TR se deba a que, aunque apa-rentemente simple, la tarea de dibujar correctamente un reloj comporta una grancantidad de funciones cognitivas: comprensión auditiva, planificación, memoriavisual, habilidad visuoespacial, programación motora y ejecución, conocimientonumérico, pensamiento abstracto (instrucción semántica), capacidad de inhibi-ción y concentración y tolerancia a la frustración.1 Por estas condiciones, Shulmanconsidera que el TR se aproxima bastante al test de cribado ideal. Recientementese ha puesto el énfasis en resaltar el interés de estudiar algunos aspectos cualitati-vos del TR. Así, Babins et al. 10 propone un método de 18 puntos que incluyavariables cualitativas. La versión española que publicamos en 1999,9 incluye, en sumétodo de puntuación, algunas variables cualitativas (rotación inversa, alineaciónnumérica y perseveración). Recientemente hemos descrito un nuevo criterio cua-litativo que hemos denominado "patrón de mejora"11. Consiste en que, en lasfases incipientes de la enfermedad de Alzheimer, los pacientes dibujan mejor elreloj a la copia que a la orden. Esta diferencia es apreciable "a simple vista" por loque la existencia de un "patrón de mejora" positivo orienta hacia la existencia deun deterioro cognitivo.

The Time y Change Test (T & CT)Descrito en 1999 por Froehlich12 et al. consiste en que el paciente sea capaz

de leer, en una esfera, la pauta horaria de las 11 horas y 10 minutos. Después deque ha realizado correctamente la tarea, se le indica al paciente que nos de elcambio de un dólar a partir de una serie de monedas americanas (3 quarters, 7dimes y 7 nickels). El test es breve (en torno a un minuto), fácil de administrar ypuntuar. Los datos psicométricos aportados por los autores son: sensibilidad:63%, especificidad: 96%, VPP: 77% y VPN: 93%

Memory Impairment Screen (MIS)Descrito por Buschke et al. en 199913, es un test breve (4 minutos), fácil de

administrar y puntuar. La tarea consiste en leer cuatro palabras de cuatro catego-rías semánticas diferentes. En esta tarea se evalúa el recuerdo libre, el recuerdo se-lectivamente facilitado y el recuerdo total. Los datos psicométricos, para un puntode corte de 4, son: sensibilidad: 74%, especificidad: 96%, VPP: 75% y VPN: 100%. Existe una versión española con datos normativos y de validez discriminativa.14

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¿Qué marcadores clínicos y paraclínicos predicenla conversión del deterioro cognitivo leve en unademencia?Román Alberca SerranoNeurólogo. Sevilla

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INTRODUCCIÓN

El deterioro cognitivo leve (DCL), recientemente revisado1, es una alteracióncognitiva intermedia en el "continuum" que va del envejecimiento normal a la de-mencia. Existen tres tipos básicos, amnésico (alteración exclusiva de la memoria oDCLa), unifunción (afectación de una sola función cognitiva, distinta de la memo-ria o DCLu) y multifunción (afectación leve de varias funciones o DCLm). El únicotipo en el que existen suficientes estudios para responder las preguntas plantea-das es el DCLa. Se trata de una alteración de la memoria referida por el pacienteo informador y confirmada en el examen clínico, que representa un declinar res-pecto al estado anterior, sin que haya alteración significativa de la capacidad pararealizar las actividades cotidianas, ni demencia2. Su naturaleza heterogénea3 expli-ca su heterogénea evolución. Aunque el déficit puede permanecer estable, retro-ceder, o empeorar sin llegar a una demencia4, en la mitad de los casos aproxima-damente se transforma durante los tres a cinco años siguientes en unademencia5, debida generalmente a una enfermedad de Alzheimer (EA)3, lo querepresenta una tasa de conversión unas diez veces superior a la de los controles.Diversos datos clínicos y paraclínicos podrían aumentar nuestra capacidad de pre-decir la conversión.

RESPUESTA

La respuesta se puede considerar bajo dos prismas: ensayos clínicos y prác-tica diaria. En los ensayos clínicos, los marcadores predictivos tienen por objetoconseguir un grupo más homogéneo de pacientes con EA amnésica, predemen-cial, para probar tratamientos que la retrasen o detengan. Hasta hoy no existeacuerdo sobre cuál debe ser el marcador clínico o paraclínico a utilizar, ni el al-goritmo a seguir o el valor predictivo de cada marcador dentro de un algoritmodeterminado. El marcador idóneo debería estar relacionado con la esencia de laenfermedad (EA) y su valor predictivo ser independiente del tiempo de evolu-ción y seguimiento del proceso (dicho de otra manera, sería un marcador diag-nóstico de la EA muy precoz, presintomática y sintomática amnésica). El nivel dela proteína tau o fosfotau y péptido ab42 en el LCR podría ser ese marcador, pe-ro como el procedimiento es invasivo, será sustituido, probablemente, por la de-mostración del depósito de amiloide y degeneraciones neurofibrilares mediantetécnicas de imagen, cuyo valor predictivo no se ha precisado aún. En la práctica

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diaria, se deben utilizar marcadores baratos y no invasivos. Lo que mejor predicela conversión a nivel individual es la intensidad de la amnesia de evocación, lapersistencia del déficit y su evolución progresiva a lo largo de los meses; la pro-babilidad aumenta ligeramente si existe una atrofia mesial temporal en la RM,que se puede valorar de forma subjetiva. Otras técnicas más complejas (SPECT,PET, otros tipos de RM, tau y amiloide en LCR, etc.) están fuera de lugar en lapráctica clínica mientras haya tantas interrogantes y no se disponga de un trata-miento efectivo.

En realidad, quizás fuera preferible abandonar el problema de la conver-sión del DCLA y establecer nuevos criterios diagnósticos para el estadio "amnési-co" de la EA, criterios que, si bien existen, por desgracia aún no se han validado.

DISCUSIÓN

El DCLa fue creado para identificar enfermos en la fase predemencial de laEA, en los que poder realizar ensayos clínicos diseñados para detener o hacer re-vertir la enfermedad. De hecho, se han realizado ya varios ensayos clínicos, peroen dos de ellos5, nada menos que del 50 al 80% de los enfermos no desarrolla-ron una EA en los 3 a 4 años siguientes a su inclusión. Esta cifra negativa, tan ele-vada, puede invalidar muchos resultados o hacer poco ético ensayar ciertos trata-mientos, de forma que se necesitan marcadores que aumenten nuestra capacidadpredictiva.

El patrón amnésico del DCLa, típico de una afectación mesial temporal y si-milar al que aparece en la EA, es un importante factor predictivo de la conver-sión. La capacidad predictiva aumenta cuando se añaden otros marcadores clíni-cos, muy numerosos6, aunque es difícil determinar cuál es el valor predictivo realde cada uno. Un modelo que combina cuatro test (evocación tardía de diez pala-bras y de un párrafo, cancelación de dígitos y puntuación total en el ADAS-cog)alcanza una precisión a los 3 años del 80%4. Otro modelo clínico7, basado funda-mentalmente en el recuerdo selectivo tardío y los dígitos del WAIS, tiene una pre-cisión predictiva del 86%. Si a este último modelo7 se añade la atrofia del hipo-campo y de la corteza entorrinal se clasifican correctamente el 86,8% de lospacientes. Será difícil incrementar este nivel de predicción. Aunque la SPECT deperfusión8 y la PET9 convencional aumentan la capacidad predictiva frente a unasimple pérdida de memoria, estas técnicas no se han introducido en este tipo demodelo (o en otro similar) y, probablemente, no añadirían mucha mayor preci-sión. Aún menos puede esperarse de otras muchas técnicas10, entre ellas del ge-notipo de la ApoE, cuyo valor para predecir la conversión es discutido. Sin duda,es muy diferente un factor de riesgo para EA y un marcador de la conversión deuna fase amnésica de la enfermedad en una demencia4.

La positividad predictiva de la mayoría de los marcadores hasta ahora co-mentados dependen de la evolución de la enfermedad y la seguridad diagnós-tica del marcador se comprueba para un tiempo determinado. Así, por ejem-plo, se determina la precisión de un marcador para la conversión de acuerdocon el porcentaje de pacientes que en tres años pasaron de padecer un DCLa

a una EA. Evidentemente, ya que no existe verificación en esos estudios, es po-sible que pacientes que no se convirtieron en tres años lo puedan hacer a los4, a los 5 años o posteriormente. Por ello, es esencial utilizar marcadores enlos que no influya la evolución de la enfermedad, ni el tiempo de seguimiento,un tipo de marcador que ha de estar íntimamente relacionado con la naturale-za del proceso.

La relación tau-fosfotau/Abeta42 en el LCR –que refleja de alguna manera eldepósito amiloide y las degeneraciones neurofibrilares que definen la EA– parececumplir todas las exigencias como marcador de la conversión. En efecto, su alte-ración precede la aparición de los síntomas de la EA y predice la transformaciónde la persona normal en una EA muy leve y leve11, es decir, es un marcador pre-sintomático de la enfermedad, sin que su valor diagnóstico se modifique apenaspor la evolución. No es extraño que prediga la conversión del DCLa en EA conuna sensibilidad 95% y una especificidad del 87%12. En otro estudio se ha vistoque la suma de una atrofia temporal mesial y las alteraciones del LCR predicen laconversión en el 94% de los enfermos13, un valor difícil de superar. No obstante,como la técnica es invasiva, será sustituida probablemente por técnicas de ima-gen no invasivas que ponen de manifiesto la sobrecarga amiloide y las degenera-ciones neurofibrilares "in vivo"14,15, aunque está por determinar los puntos de cor-te y el valor real de estas técnicas. Igual sucede con la relación baja deabeta42/40 en la sangre16.

Otra cuestión bien distinta de gran interés para el clínico es si la creacióndel DCLa ha sido útil para la práctica diaria. La guía de la AAN17 consideró haceya algunos años que la evidencia era suficiente para animar a los clínicos a identi-ficar este tipo de paciente, tanto más cuanto que está en estudio la inclusión delDCLa como categoría diagnóstica en el DSM V18. Aún más, Petersen6 recomiendainformar a los enfermos de que la probabilidad anual para que la pérdida de me-moria que padecen se convierta en una demencia es del 10 al 15% y advertirlesen que porcentaje aumenta o disminuye la probabilidad según los marcadorespredictivos presentes. El objetivo de esta información sería permitir a los enfermostomar decisiones mientras son capaces.

Sin embargo, no son pocos quienes piensan que la evidencia disponible noes aplicable sobre una base estrictamente individual2. En mi opinión no lo es, des-de luego, en nuestro país, donde no se ha determinado con exactitud qué tipode test utilizar, ni cuál debe ser el punto de corte en esta situación, ni cual su va-lor discrimativo, ni qué marcadores paraclínicos emplear o el algoritmo a seguir,ni cuánta seguridad añaden al diagnóstico, etc. Mientras no se dispone de unaevidencia adecuada, en nuestra práctica diaria parece preferible adoptar una acti-tud más prudente y utilizar los recursos disponibles de forma selectiva atendiendoa la relación efectividad/coste.

El primer punto a comprobar en el examen es que la amnesia existe, persis-te y progresa en las evaluaciones semestrales, lo que se considera el mejor marca-dor predictivo. Convendría confirmar en nuestro país la eficacia del test del infor-mador, barato y rápido de utilizar, que aisladamente predice la conversióncorrectamente en el 81% de los pacientes con DCLa19; su valor se basa en queconfirma que se trata más de un declinar que de una simple afectación. A conti-36


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nuación se debe evaluar la atrofia mesial temporal, que aumenta el valor predicti-vo, incluso si se evalúa con una escala visual20. Si todo es positivo, es muy proba-ble que ese DCLa se convierta en una EA en el plazo máximo de tres años. En lasituación actual está fuera de lugar emplear otros estudios costosos o invasivos,cuyo valor añadido se desconoce entre nosotros. Por supuesto, no parece aconse-jable trasladar al enfermo nuestros pensamientos que todavía tienen un grado ex-cesivo de incertidumbre.

Una última reflexión. El DCLa fue creado con objeto de poder captar casosde EA antes de que desarrollaran una demencia, pero la mayoría de los pacientesentre 40 y 85 años con DCLa no progresa a una demencia, riesgo que dependefuertemente de la edad (a mayor edad mayor riesgo) y de la definición deDCLa21. Por tanto, y después de la experiencia acumulada en tantos años, ¿siguesiendo éste el mejor camino para poder diagnosticar y tratar casos de EA precoz-mente? Probablemente no y quizás sería preferible, tanto en los ensayos clínicoscomo en la práctica diaria, tratar de abandonar el concepto de DCLa y crear nue-vos criterios diagnósticos para la EA, en estecaso sintomática predemencial, tal co-mo Dubois et al.22 han propuesto. Es probable que se tarde algún tiempo en de-terminar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión diagnósticade estos nuevos criterios, pero el camino será más corto y efectivo, posiblemente,que si se prosigue por el actual.

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¿Qué tipo de trastorno de conducta nos hacesospechar una demencia fronto-temporalincipiente?Román Alberca SerranoNeurólogo. Sevilla

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INTRODUCCIÓN

La degeneración frontotemporal, cuya base biológica se ha revisado reciente-mente1, es un proceso heterogéneo desde el punto de vista morfopatológico. Des-de el punto de vista clínico se manifiesta por tres síndromes diferentes: la demenciafrontotemporal (DFT), en la que predominan las alteraciones conductuales; la afasiaprogresiva primaria no fluente (APPNF), un trastorno de la emisión del lenguaje y lademencia semántica (DS), un fallo del reconocimiento del significado, en especialde la palabra. Aunque estos tres cuadros clínicos son recortados, sus manifestacio-nes se entremezclan no pocas veces a lo largo de la evolución de la enfermedad.

La forma clínica más frecuente de degeneración frontotemportal es la DFT. Eneste proceso, las alteraciones de conducta aparecen precozmente, anteceden, comonorma, a los trastornos cognitivos y constituyen el núcleo clínico de la enfermedad alo largo de su evolución. Por el contrario, la memoria y las funciones posteriores ce-rebrales están inicialmente conservadas cuando el trastorno del comportamiento essevero, por lo que resulta sencillo distinguir los casos típicos de DFT de las demenciasque causan una alteración cognitiva precoz, como es típico de la enfermedad de Alz-heimer (EA). No obstante, la distribución de las lesiones en los lóbulos fronto-tempo-rales puede variar considerablemente de unos casos a otros de DFT, de forma que lossíntomas iniciales también varían, lo que contribuye a dificultar su diagnóstico clíni-co, tanto más cuanto que, en ocasiones, el comienzo es atípico y no se ajusta a loque se considera característico, según los criterios diagnósticos de la enfermedad.

RESPUESTA

La DFT típica se manifiesta por multitud de alteraciones de conducta quepreceden al desarrollo de la demencia y que pueden hacer pensar en una enfer-medad psiquiátrica: los enfermos están desinhibidos, su comportamiento sociales inadecuado, cuentan chistes o gastan bromas fuera de contexto, o bien estánapáticos, pierden "calidez" emocional, se muestran fríos, con falta de empatía, sucapacidad de introspección disminuye y carecen de conciencia de la enferme-dad. Su comportamiento es repetitivo, perseverativo e incluso estereotipado,con gran rigidez mental, aunque a veces se distraen fácilmente y son incapacesde persistir en lo que hacen. Pierden las pautas higiénicas y el pudor o inclusose altera su hábito alimentario, al mismo tiempo que los trastornos ejecutivos leimpiden organizar y planificar su trabajo o se muestran incapaces de generar

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nuevas ideas. Estos cambios en la conducta, advertidos por sus compañeros enel trabajo, llegan a provocar precozmente su despido o bien sus propios familia-res asisten desconcertados a la nueva forma de comportarse. Sin embargo, seríaun error pensar que las alteraciones de conducta son el elemento inicial obliga-do en todos los pacientes, porque pueden predominar las alteraciones puramen-te psiquiátricas o la enfermedad comenzar por una pérdida de memoria y con-tradecir los criterios diagnósticos clínicos al uso.

DISCUSIÓN

La DFT causa, fundamental y precozmente, alteraciones de conducta, tal comose recoge en los criterios clínicos diagnósticos de consenso2 (tabla I), ampliamenteaceptados. Aunque no se dispone de una validación prospectiva adecuada de estoscriterios, parecen ser muy fiables con una especificidad muy elevada3 y, de hecho, seemplean en ensayos clínicos o en estudios similares. Un problema diferente es si loscriterios reflejan adecuadamente las alteraciones que aparecen en los estadios inicia-les de la enfermedad y si son útiles para diagnosticar la enfermedad precozmente enla clínica diaria. La respuesta es ambivalente porque, si bien se ajustan al cuadro clíni-

Tabla 1 Criterios clínicos de consenso de la DFT2

A. Criterios clínicos centrales

• Inicio insidioso y progresión gradual• Alteración precoz de la conducta social interpersonal• Alteración precoz de control de la conducta personal• Embotamiento afectivo precoz• Pérdida precoz de la introspección

B. Criterios de soporte

• Trastornos de conductaAbandono de la higiene y cuidado personalRigidez mental e inflexibilidadDistractibilidad e impersistenciaHiperoralidad y cambios en la dietaComportamiento estereotipado y perseverativoConductas de utilización

• Lenguaje y hablaAlteración en la emisión del lenguaje

Lenguaje sin espontaneidad y económicoLogorrea

Lenguaje estereotipadoEcolaliaPerseveraciónMutismo

• Signos físicosReflejos primitivosIncontinenciaAcinesia, rigidez, temblorTensión arterial baja o lábil

• Exploraciones complementariasNeuropsicología: alteración en los test queexploran el lóbulo frontal en ausencia deamnesia grave, afasia o trastornos perceptivosespacialesElectroencefalografía normalNeuroimagen (estructural y funcional):afectación predominante frontal, temporalanterior o ambas.

Los cambios de carácter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso dee la enfermedad. Lasfunciones instrumentales (precepción, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien.

co cuando la DFT está establecida, no es menos cierto que no recogen o no resaltanapropiadamente muchas manifestaciones tempranas del proceso. En efecto, deacuerdo con un estudio4, al comienzo de la enfermedad sólo se encontraron dos delos cinco criterios diagnósticos considerados fundamentales (tabla I) en dos tercios delos enfermos, mientras que otras manifestaciones clínicas consideradas secundariasaparecieron antes que los criterios fundamentales. Así sucedió con la apatía, el com-portamiento estereotipado o incluso la alteración de la afectividad, o de la capacidadpara las actividades cotidianas y vida social4,5. Este aspecto semiológico es importan-te para el diagnóstico porque, sin duda, la apatía, la desinhibición y el comporta-miento estereotipado se cuentan entre las manifestaciones precoces más comunes dela DFT y a ellas se debe, en gran medida, la precocidad con que estos enfermos pier-den o abandonan su trabajo o se alteran sus relaciones familiares.

La variabilidad en lo que se refiere a los síntomas iniciales entre los enfermoscon DFT se explica porque las áreas cerebrales frontales y temporales inicialmentecomprometidas varían de unos a otros pacientes6,7. Por ejemplo, la precoz afecta-ción frontal ventral, órbitofrontal, explica la precocidad de la desinhibición y apa-tía5,8,9, mientras que otros síntomas dependen de la afectación temprana de otrasregiones10, de forma que en el 47% de los pacientes se ha encontrado la rabia oagresividad y moria o comportamiento frívolo en el 28%9, unos trastornos que secitan rara vez como datos iniciales clínicos de la enfermedad. Cuando la afecta-ción es frontal derecha los enfermos tienen trastornos del comportamiento socialy una afectividad aplanada11,12, mientras que si las lesiones son fundamentalmen-te izquierdas predominan los trastornos del lenguaje, como es bien sabido. De lamisma forma y como se ha dicho, si la afectación predomina a nivel frontal apa-rece apatía y pérdida de la capacidad social12,13, pero si la afectación es temporal(variedad temporal derecha de la DFT10) se altera el procesamiento emocional,hay frialdad interpersonal y puede aparecer un comportamiento hipomaníaco13,14.

Un aspecto interesante es que la enfermedad puede presentarse con síntomaspropiamente "psiquiátricos" más que conductuales y, en efecto, la primera manifes-tación puede ser ansiedad, depresión o, más rara vez, síntomas psicóticos, manifes-taciones que ni siquiera están incluidas entre los criterios diagnósticos de consenso2.Por ejemplo, en un reciente estudio, se encontró una distimia –por supuesto, dife-rente de la apatía– en el 27% de los enfermos y ansiedad en el 29%, mientras lasalteraciones de tipo psicótico aparecieron sólo en el 2,7% de los pacientes9. Estas ci-fras confirman algo sabido y es la dificultad que puede existir para diferenciar laDFT de enfermedades psiquiátricas, junto a la rareza de alteraciones psicóticas, enconcreto de las alucinaciones, en los enfermos con DFT, al revés de lo que sucedeen otras demencias que afectan fundamentalmente a las regiones posteriores cere-brales, como la EA y, sobre todo, la demencia con cuerpos de Lewy.

Finalmente, también es preciso recordar que, según los criterios de consenso2,las alteraciones conductuales de la DFT son evidentes cuando la alteración cognitivano existe o es todavía leve, un dato que permite diferenciarla de otras demencias enlas que la alteración cognitiva es muy precoz y necesaria para su diagnóstico, comosucede en la EA15. Esta afirmación se ajusta, sin duda, a la realidad, de manera que noes infrecuente ver, en la práctica diaria, pacientes que han abandonado su trabajo ohan sido despedidos por las alteraciones de conducta cuando todavía puntúan 30/30 41

en el MMSE. Sin embargo, es fundamental saber que esta imagen típica no siempreaparece y, en ocasiones, el trastorno cognitivo precede a las alteraciones conductuales.El trastorno cognitivo puede recaer en el lenguaje –lo que causa dificultades diagnósti-cas con la demencia semántica sobre todo– pero en otras ocasiones el síntoma iniciales una pérdida de memoria16, lo que plantea dificultades diagnósticas respecto a laEA, aunque luego se añadan las alteraciones de conducta típicas de la DFT.

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¿Cuándo debemos valorar la incapacidad de unpaciente anciano con demencia y qué repercusio-nes legales pueden existir?Ángel Berbel García1, Antonio Blanco Callejo2, Carmen Gómez Torrego3

1Unidad de Neurología. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid. 2Profesor Asociado deDerecho de la Universidad de Valladolid. 3Procuradora de los Tribunales. Castilla y León

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INTRODUCCIÓN

El incremento de la esperanza de vida y el descenso de la natalidad estánmotivando un envejecimiento de la población. Este envejecimiento conlleva el au-mento de la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas. Estas patologíasllevarán al paciente a una "incapacidad", o pérdida de autonomía física o intelec-tual, para la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria ya una "dependencia" o necesidad de asistencia de otros. La Incapacidad intelec-tual, o falta de competencia, genera una dificultad en la toma de decisiones porparte del sujeto que puedan perjudicar a su salud, patrimonio o a terceras perso-nas. A medida que nuestra sociedad envejece, la evaluación clínica de las capaci-dades funcionales ha adquirido importancia. En áreas como la capacidad financie-ra, toma de decisiones médicas, cumplimiento terapéutico, o conducción, lasociedad tiene un fuerte interés en diferenciar ajustadamente el funcionamientonormal, respecto del deteriorado.1

La decisión de incapacitar a un sujeto implica aspectos médicos, legales ybioéticos y se enfrentan la protección de dos valores. El enfrentamiento en la pro-tección de intereses se produce respecto de la autonomía del individuo y la nece-sidad de proteger, por un lado, al propio individuo tanto en su esfera personalcomo patrimonial; y por otro lado, a la sociedad de posibles perjuicios que pudie-ra realizar en la toma de decisiones un sujeto en el ejercicio de esa autonomía.2

RESPUESTA

Durante la vida, el individuo esta sometido a la toma continua de decisio-nes. Esto implica un estado cognitivo intacto y un equilibrio emocional. Esta ca-pacidad no es única e invariable, sino que dependerá del tipo y trascendenciade la decisión a tomar.3

Como condición general debemos considerar la necesidad de incapacitar aun paciente con demencia cuando se alcance la fase moderada; no obstante, elpaciente podrá continuar tomando decisiones por si mismo en cuestiones deimportancia menor. La incapacidad será solicitada por familiares, allegados o porcualquier persona, a través del Ministerio Fiscal, especialmente autoridades ofuncionarios públicos; será dictaminada por un juez, quien podrá nombrar: untutor, cuando la incapacidad no permite al incapaz ningún grado de discerni-miento, siendo el tutor quien vela por los intereses de la persona incapaz y ad-

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ministra sus bienes; o un curador, cuando la incapacidad permita al incapazcierto grado de discernimiento, siendo el curador quien actúa y representa al in-capaz en aquellos actos concretos señalados en la sentencia de incapacitación,pudiendo respecto del resto de actos no señalados en la Sentencia, actuar por símismo el propio incapaz; o finalmente, un defensor judicial, que será quien de-fienda los intereses del presunto incapaz en el procedimiento de incapacitación.Este papel lo desempeña el Ministerio Fiscal, cuando no es el promotor del pro-cedimiento de incapacitación. También procede el nombramiento de defensorjudicial para la defensa de los intereses del incapaz, cuando se entienda que enun concreto acto que haya de llevar a cabo el tutor o el curador, en nombre delincapaz, pudiera existir conflictos de intereses entre el incapaz y su tutor o cura-dor4,5.

En lo referente al ámbito financiero, en la fase leve de la enfermedad serácapaz de realizar pequeñas compras y obtener el cambio adecuado.1 Los pacien-tes con demencia leve6, y en especial los que tienen trastorno en las funcionesejecutivas o visuo-espaciales7-9, no deben conducir. Los pacientes con deteriorocognitivo ligero (CDR 0,5) pueden continuar conduciendo pero debe conside-rarse una revisión semestral.6

La existencia de demencia puede ser una eximente o atenuante si es sujetoactivo del delito o agravante si es sujeto pasivo.4,5

DISCUSIÓN

El deterioro cognitivo no es un proceso estacionario, por lo que la capaci-dad cognitiva se va modificando con el curso de la enfermedad, aunque puedepasar por etapas de relativa estabilización. Determinar si es progresivo, permanen-te o transitorio es fundamental para el establecimiento de la duración de la priva-ción del derecho.3 Nos referiremos a los procesos progresivos y permanentes queson el objeto de esta pregunta.

Existen tres tipos de instrumentos para abordar la evaluación de la compe-tencia de un paciente, pero ninguno está especialmente diseñado ni aceptado pa-ra ello.10 La primera de ellas es la evaluación en la toma de decisiones; muchosde estos instrumentos están orientados a valorar la capacidad de decisión en casode tratamientos médicos o investigación y otros no son aplicables para la prácticaclínica, pues se basan en situaciones hipotéticas que tienen difícil interpretación.La segunda fórmula consiste en la presentación de un escenario real y el sujetodebe evaluar que decisiones tomaría, dándonos una idea de la capacidad de jui-cio del paciente. Finalmente, está la información obtenida por parte de familia-res o personas allegadas que pueden estar influidas por conflicto de intereses.11

La tendencia actual es a la realización de una entrevista semiestructurada en laque se evalúa la capacidad de los pacientes para resolver sus propios problemas,ante situaciones reales.10 Para este tipo de decisiones se usan áreas que fuerondefinidas previamente como importantes por diferentes expertos clínicos y que in-cluyen: entendimiento (el problema existe), apreciación (el problema es mío), ra-zonamiento (cuales son las posibles soluciones) y elección. Las dos primeras sue-

len afectarse en fases iniciales pues implican funcionamiento de memoria, com-prensión, introspección y ausencia de trastornos afectivos o ideas delirantes. El ra-zonamiento suele conservarse hasta fases moderadas y la capacidad de elecciónsolo se afecta en fases avanzadas. Para evaluar este tipo de entrevista se puedenrealizar entrevistas estandarizadas, como el MacCAT-3912, con el inconveniente desu extensión; o bien plantear un problema real como los errores en la toma demedicación y realizar una serie de cuestiones que evaluarán esas capacidades.10

No obstante, y aunque esta forma de evaluación nos puede dar una impresióngeneral de la situación del sujeto, las tomas de decisiones a las que estamos abo-cados de manera continua son muy variables en cuanto a trascendencia y dificul-tad. Es por ello por lo que es importante hacer una pequeña clasificación y poste-riormente centraros en aquellas de mayor relevancia para el sujeto, la familia y lasociedad.

El documento Sitges3 divide estas decisiones en aquellas que pueden influiren la propia salud, ya sea por procedimientos médico-quirúrgicos o por la partici-pación en investigaciones; las que influyen sobre el patrimonio; las que determi-nan la realización de actividades con posible repercusión en terceras personas(conducción, permiso de armas,…); y las que se relacionan con el cuidado depersonas a cargo del sujeto. Cada una de ellas a su vez es subclasificada en mayoro menor importancia, según los efectos perjudiciales de esas acciones. Así, respec-to a la salud, serían de grado mayor los consentimientos para intervenciones qui-rúrgicas o experimentales o tratamientos de alto riesgo, o bien la determinaciónde instrucciones previas o voluntades anticipadas. Respecto al patrimonio, seránde mayor importancia todos aquellos actos onerosos como la prodigalidad, com-pra-venta, donaciones, actos de gravamen (hipotecas, usufructos) o la elaboraciónde testamento o poderes. A su vez, la capacidad para la toma de diferentes deci-siones estará influida por las diferentes condiciones neuropsicológicas del pacien-te, por lo que es recomendable la evaluación por separado de cada una de ellas(nivel de conciencia, percepción, atención, gnosias, comprensión verbal, expre-sión verbal, cálculo, memoria episódica reciente y autobiografica, orientación es-pacial, praxia constructiva, funciones ejecutivas, razonamiento abstracto, motiva-ción, autocontrol, introspección, afectividad, estado emocional, ideaciónespontánea), a ser posible por un experto, especialmente neuropsicólogo y contest estandarizados. Finalmente, se debe emitir una cuantificación de cada uno deestos ítems de 1 a 5 (normal, ligero, moderado, intenso, abolido).

Como recomendación general y a la vista de todas estas informaciones, esrecomendable incapacitar a un paciente cuando alcanza la fase moderada de lademencia; no obstante, haremos una serie de precisiones puntuales. Referente alas decisiones financieras existen varios dominios con dificultad creciente que nospermitirían estratificar el nivel de deterioro; los pacientes con un deterioro cogni-tivo leve o una demencia leve, en su mayor parte son capaces de mantener lasaptitudes monetarias (conocer valores relativos de monedas y billetes,..) y realizarpequeñas transacciones en metálico. Por el contrario, en su mayor parte no soncapaces de manejar un talonario de cheques, extractos de cuentas o realizar in-versiones. Los pacientes con demencia moderada son incapaces de realizar ningu-na de estas tareas.1 45

Muchos de nuestros pacientes con demencia continúan conduciendo. Esmás, los test psicotécnicos aprobados para las pruebas de renovación de la licen-cia en España tienen sensibilidad y especificidad bajas.9 Las funciones neuropsico-lógicas que más se relacionan con la capacidad de conducción o con la tendenciaa presentar accidentes son las ejecutivas y las visuoespaciales7,8. Los pacientes condeterioro cognitivo leve (CDR 0,5), presentan un índice de siniestralidad similar alde los jóvenes menores de 20 años, o de aquellos conductores con un índice dealcoholemia permisible, por lo que debe ser considerado tolerable por la socie-dad. Se recomienda un seguimiento semestral del estado cognitivo. No obstante,los pacientes con demencia ligera presentan una siniestralidad muy elevada y nodeben conducir.6

Para finalizar, una breve reseña a las implicaciones legales de un pacientecon demencia4,5 (para información resumida, ver anexo I):

Incapacitación: Cualquier persona está facultada para poner en conoci-miento del Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la inca-pacitación, siendo obligatorio que las autoridades y funcionarios públicos que,por razón de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacita-ción en una persona, lo pongan en conocimiento del mismo. Se define como elestado civil de la persona física que se declara judicialmente cuando en ella con-curre alguna de las causas establecidas legalmente y que tiene como efecto prin-cipal la limitación de la capacidad de obrar de la persona. Por ello, una personaque padece una enfermedad o deficiencia persistente de carácter físico o psíquicoque le impiden gobernarse por sí mismo, es una persona que debiera ser incapa-citada por medio de un proceso judicial. El fin de dicho proceso será suplir su fal-ta de capacidad y con el concurso de una persona que será designada en eseprocedimiento (tutor, curador) sus actos hasta ahora, no eficaces, podrán tenerplena validez en el tráfico jurídico. La jurisprudencia ha matizado la necesidad deque no basta la existencia de una enfermedad que se prolongue en el tiempo,junto con la perdurabilidad; es preciso que concurra la imposibilidad de autogo-bierno, es decir, que concurran graves limitaciones para la atención y el cuidadode su propia persona o para la administración y disposición de sus bienes; o am-bas cosas.

Internamiento no voluntario: El internamiento por razón de trastorno psí-quico puede definirse como una privación de libertad en un centro sanitario es-pecializado, autorizada judicialmente con toda una serie compleja de garantías,con el objeto de aplicar una terapia clínica sobre una persona afectada por untrastorno psíquico, cuando ésta no tenga capacidad de decidir por sí y exista ungrave riesgo para su salud. De esta definición nos interesa precisar los siguientesaspectos: Privación de libertad en centro sanitario especializado: El interna-miento es una medida privativa de la libertad del sujeto, razón por la cual resultanecesaria la intervención judicial. Cuando el ingreso es en un centro de régimenabierto, aunque afecte a personas que padezcan trastornos mentales, queda fue-ra del ámbito de aplicación de la norma, dado que falta la nota privativa de la li-bertad. Sujeto pasivo del internamiento: Ha de entenderse que pueden quedarincluidas como sujetos pasivos, además de personas incapacitadas en su caso,tanto personas no incapacitadas pero con enfermedad incapacitante, como46


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aquellas otras con trastornos temporales o padecimientos psíquicos que no deri-varán nunca en causa de incapacitación. Internamiento no voluntario: El proce-dimiento se refiere al internamiento de personas con trastornos mentales en queel sujeto no esté en condiciones de decidir por sí la conveniencia de su interna-miento, siendo indiferente que la falta de capacidad de decisión se deba a undéficit temporal o permanente, que de lugar a una carencia absoluta de concien-cia o simplemente vicie dicha conciencia sobre sí. Padecimiento mental necesa-riamente psíquico: No siendo preciso que la enfermedad sea persistente, ni portanto causante de incapacitación actual o futura. El padecimiento de una enfer-medad mental es condición necesaria pero no suficiente; el mero hecho de pa-decer una enfermedad mental no justifica la adopción de una medida tan gravecomo es el internamiento, por muy rodeada de garantías legales que ahora se

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Tabla 1 Figuras jurídicas de interés en demencia

1. INCAPACITACIÓN

• Puesta en conocimiento al Ministerio Fiscal

• Facultada cualquier persona (obligados cargos públicos)

• Trastorno que incluya perdurabilidad y pérdida de autogobierno

• Nombramiento tutor o curador

• Ley Enjuiciamiento Civil 757.3

2. INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO

• Privación de libertad en centro sanitario especializado (necesaria intervención judicial)

• Sujeto pasivo del internamiento: Tanto incapacitados como no incapacitados con padecimientos transitorios

• Internamiento no voluntario (incapaz de decidir conveniencia del internamiento). Artículo 763. Ley Enjuiciamiento

Civil

• Padecimiento psíquico necesario (temporal o persistente), pero no suficiente (el tratamiento debe requerir ingreso y

redundar en beneficio del paciente)

• Requiere autorización judicial expresa previa al mismo (autorización) o posterior si es urgente (ratificación)

• Independiente del proceso de incapacitación

• Proceso del internamiento no voluntario urgente

Conformidad de los responsables del centro

Comunicación de la situación de internamiento por el responsable del centro en menos de 24 horas al juez civil de la

localidad

Competencia judicial para ratificación del internamiento

Puesta en conocimiento de Ministerio Fiscal para valorar posible incapacidad

Tramitación del expediente de ratificación

3. AUTOTUTELA

• Persona con capacidad de obrar

• Documento público sobre sus decisiones futuras en caso de incapacidad

Los cambios de carácter y conducta social son los elementos dominantes al principio y durante el curso de la enfermedad. Lasfunciones instrumentales (precepción, praxias, capacidad espacial, memoria) se mantienen intactas o se conservan muy bien

encuentre. El tener diagnosticada una enfermedad mental (por muy grave queésta pueda ser) no justifica en ningún caso por sí el internamiento, siendo nece-sario que el tratamiento médico requiera ineludiblemente su ingreso en un cen-tro especializado. No obstante, y aunque la ley no lo establezca expresamente,debe entenderse que el internamiento es legítimo sólo cuando redunda en elpropio beneficio del internado, cuestión que no debe confundirse con otra, queresulta más debatida, como es la de si el internamiento resulta legítimo no sólocuando la conducta del enfermo puede resultar peligrosa para sí mismo sinotambién para terceros; es decir, ya sea un peligro para terceros, o para sí mismo,debe entenderse que el internamiento ha de redundar en el propio beneficio delinternado. Piénsese además que dichas manifestaciones de peligrosidad son con-secuencia directa de la enfermedad padecida y muestran la necesidad de que elsujeto esté sometido a mayor control en el tratamiento de su enfermedad, sien-do así que éste (como desgraciadamente saben muy bien las familias, principalesafectadas por este problema) en muchas ocasiones sólo puede asegurarse a tra-vés de la medida de internamiento. Autorización judicial expresa: Que debe serprevia al internamiento en el procedimiento ordinario (a modo de autorización),si bien en el procedimiento urgente se procede al internamiento y posteriormen-te se sujeta éste a la necesaria actuación judicial (tratándose entonces de unaaprobación o ratificación). El internamiento puede solicitarse aunque no se hayapromovido proceso de incapacitación de la persona afectada, ni se esté siquieraen los momentos anteriores a su iniciación, y ello porque no se trata de una me-dida cautelar ligada a la incapacitación, sino que de lo que se trata es de unamedida de seguridad, de prevención, o de protección que procede en aquellossupuestos en los que se haya manifestado un brote agudo de una enfermedadmental. Pero tampoco hay nada que excluya que dicha medida se adopte estan-do pendiente un proceso de incapacitación, o bien que dicha medida sea adop-tada cuando la persona ya esté realmente incapacitada. El artículo 763 de la Leyde Enjuiciamiento Civil regula el procedimiento para proceder al internamientono voluntario por razón de trastorno psíquico, cuyo procedimiento ordinario es-tablece, como ya se ha dicho, autorización judicial previa. Sin embargo, interesadestacar que junto al procedimiento ordinario existe un procedimiento extraor-dinario o por razón de urgencia, en el que el internamiento se lleva a cabo sinautorización judicial previa. En ocasiones pueden existir razones imperiosas quedeterminen que el internamiento por razón de trastorno psíquico no pueda es-perar a la previa autorización judicial, sino que deba ser adoptado "inmediata-mente", esto es, sin demora, de tal manera que primero se adopta el interna-miento (para lo cual no se requiere en principio más que la conformidad de losresponsables del centro en que se realice el ingreso), y posteriormente se recabala intervención judicial, que será la ratificación del mismo. Los puntos clave dedicho procedimiento son los que se exponen seguidamente. Comunicación dela situación del internamiento: Que corresponde al responsable del centro en elque se hubiera producido el internamiento dar cuenta al juez civil del lugar don-de radique el centro "lo antes posible, y en todo caso, dentro del plazo de vein-ticuatro horas". Eso sí, no se añade requisito alguno en orden a dicha comunica-ción, pareciendo lógico entender que será suficiente el parte médico con la48


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especificación de los datos personales del internado, la causa del internamiento ylas razones que lo motivaron, así como el día, hora y fecha, y la persona (condeterminación de su vinculación si se trata de familiar, amigo, autoridad, etc.)que lo ingresó con dicho carácter de urgencia. Competencia judicial para la ra-tificación del internamiento: Como se ha dicho, corresponde al juez civil del lu-gar en que radique el centro donde éste se haya producido, quien además debe-rá poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, por si éste pudiereinteresar una posible causa de incapacitación. Tramitación del Expediente parala ratificación del internamiento: Una vez comunicada al juzgado la situaciónde internamiento de urgencia, el tribunal habrá de proceder a la ratificación ono del internamiento ya practicado.

Autotutela: Es la posibilidad que tiene cualquier persona con capacidad deobrar suficiente, que en previsión de ser incapacitada judicialmente en el futuro,podrá en documento público notarial, adoptar cualquier disposición relativa a supropia persona o bienes, incluida la designación de tutor. El artículo 223 del Có-digo Civil regula esta posibilidad. Es interesante, sobre todo en dolencias degene-rativas psíquicas que pudieran determinar la limitación o imposibilidad de autogo-bierno, que el profesional que atienda al enfermo pueda informarle antes de quesus capacidades cognoscitivas y volitivas se vean afectadas de las posibilidadesque permite la denominada autotutela, que incluye la posibilidad de otorgar tes-tamento.

Por último, y referente al derecho penal, la persona con demencia puedeser sujeto activo o pasivo del delito. Generalmente siendo sujeto pasivo, sueleser, por su vulnerabilidad, un agravante para el que comete el delito. Por otro la-do, como sujeto activo, y debido a que debe existir responsabilidad, suelen apa-recer las denominadas circunstancias atenuantes o eximentes. No quiere esto de-cir que tengan licencia para delinquir, sino que se sustituye la pena por lasllamadas medidas de seguridad, como ingreso en centro psiquiátrico (privativa)o retirada de permisos de conducción o amas (no privativas). Esta responsabili-dad puede recaer sobre tutores curadores si se demuestra que existió culpa o ne-gligencia por su parte.

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¿Qué características diferenciales permitendiagnosticar una demencia vascular?Cristina Fernández GarcíaServicio de Neurología. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La demencia vascular (DV) es la segunda causa de demencia (en torno al20-30% de las demencias) después de la enfermedad de Alzheimer (EA). Existendiferentes criterios clínicos diagnósticos1-6 que hacen énfasis en la presencia defactores de riesgo vascular, en el diagnóstico de la patología vascular cerebral yen su relación en el tiempo con la aparición del deterioro cognitivo. Aunque loscriterios clínicos actuales incluyen todos el diagnóstico de demencia, en los últi-mos años se está intentando establecer el concepto de deterioro cognitivo vascu-lar. En esta línea, deberíamos ser capaces de establecer el diagnóstico de un decli-nar cognitivo tras un accidente cerebro vascular (ACV), aunque el paciente notenga limitaciones en sus actividades laborales y sociales y, por tanto, no cumplacriterios de demencia. Dado que los factores de riesgo vascular también son fac-tores de riesgo para la demencia en general7 y que, en muchos casos, se eviden-cia un empeoramiento del deterioro cognitivo preexistente tras un infarto o he-morragia cerebral8, el diferenciar una DV de otra demencia como la EA, enocasiones, no es una tarea sencilla.

RESPUESTA

Los aspectos clínicos que caracterizan a la DV y permiten su diagnósticoson:

– Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ACV o inicio bruscoy/o curso escalonado (el comienzo puede ser insidioso y el curso progresivo, es-pecialmente en la enfermedad de pequeño vaso. La presencia de otros aspectosclínicos puede ayudar al diagnóstico de DV).

– Alteración de la marcha de inicio precoz.– Alteración en la exploración neurológica (déficit motor, sensitivo, etc.).– Urgencia miccional/incontinencia esfínteres de inicio precoz.– Parálisis pseudobulbar (disartria, disfagia, labilidad emocional).– Signos extrapiramidales. – Depresión, cambios de humor y otros síntomas psiquiátricos.– Afectación predominante de las funciones ejecutivas y presencia de en-

lentecimiento psicomotor, especialmente en el caso de la DV por enfermedad depequeño vaso. Déficit en funciones cognitivas (memoria, lenguaje, praxis, etc.)en diversas combinaciones, con alteraciones conductuales o psicológicas y curso

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clínico que suele ser escalonado, en la DV en relación con infartos múltiples y/oinfartos de localización estratégica.

La tomografía axial computerizada (TAC) y/o resonancia magnética (RM)cerebral deben evidenciar la presencia de patología vascular cerebral. Aunqueno está recomendada su utilización rutinaria, la tomografía de emisión de fotónúnico (SPECT) puede ayudar a diferenciar la DV de la EA.

DISCUSIÓN

La DV no presenta un único perfil clínico, sino que constituye un verdaderosíndrome. Las causas que pueden conducir a ella son múltiples, incluyendo tantolesiones hemorrágicas (intraparenquimatosa y subaracnoidea) como lesiones is-quémicas cerebrales. Las manifestaciones clínicas varían en función de la localiza-ción de la lesión.

Todos los criterios clínicos de DV establecen en primer lugar el diagnósticode demencia. Siempre se debe objetivar el deterioro de las funciones cognitivasrespecto al estado previo del sujeto y éste debe tener una intensidad tal que, porsí solo, interfiera en sus actividades laborales y sociales. Este último punto es obje-to de debate, dado que existen trastornos cognitivos relacionados con la enfer-medad vascular cerebral que constituyen un verdadero deterioro cognitivo vascu-lar9 sin cumplir criterios de demencia. Las últimas tendencias apoyan su detección

precoz, ya que en algunos casos sería po-sible llegar a prevenir una evolución haciauna demencia franca.

En la actualidad se utilizan distintoscriterios clínicos para el diagnóstico de laDV. La Escala de Hachinski1 (tabla I), mo-dificaciones de dicha escala (escala de Ro-sen2), criterios "State of California Alzhei-mer Disease Diagnostic and TreatmentCenters" (ADDTC)3, criterios de la Clasifi-cación Internacional de las enfermedades(ICD-10)4, criterios NINDS-AIREN5 y crite-rios DSM-IV6. Los criterios ICD-10 y DSM-IV son muy generales y poco operativos.Los criterios NINDS-AIREN y ADDTC sebasan en el diagnóstico de demencia, enla existencia de enfermedad vascular cere-bral y en la relación entre ambas. En ge-neral podemos decir que su sensibilidades baja, pero su especificidad es más ele-vada. Estudios que han comparado losdistintos criterios han llegado a la conclu-sión de que los resultados no son super-ponibles10,11 y es preciso realizar nuevos

Tabla 1 Escala de isquemia de Hachinski

Dato clínico

Comienzo súbito

Deterioro a brotes

Curso fluctuante

Confusión nocturna

Conservación de la personalidad

Depresión

Síntomas somáticos

Labilidad emocional

Antecedentes de hipertensión arterial

sistémica

Antecedentes de ictus

Signos de ateroesclerosis

Signos neurológicos focales

Síntomas neurológicos focales

Una puntuación < 4 sugiere un trastorno degenerativo

Entre 4 y 7 puntos: casos dudosos y demencias mixtas

Una puntuación > 7 sugiere una demencia vascular

Puntuación

2

1

2

1

1

1

1

1

1

2

1

2

2

estudios clínico=patológicos. En general, para su uso en investigación, posible-mente lo más adecuado sea plantear criterios más específicos (NINDS-AIREN),mientras que en la práctica clínica habitual, sería más conveniente aplicar aquellosque sean más sensibles y menos selectivos (Escala de Hachinski10). Es importantedestacar que en los criterios NINDS-AIREN se menciona específicamente el térmi-no EA con enfermedad vascular cerebral, que deberá reservarse para los pacientesque cumplan criterios de posible EA y de los que se disponga de evidencias clíni-cas o por imágenes del cerebro de enfermedad vascular cerebral. El término de-mencia mixta utilizado hasta ahora debe evitarse.

Una vez establecido el diagnóstico de DV haremos una breve mención a susdistintas posibilidades de clasificación. Clásicamente se han distinguido dos patro-nes de deterioro cognitivo vascular, el cortical y el subcortical, que desde el puntode vista clínico pueden ser de utilidad. La demencia vascular cortical se relacionafrecuentemente con infartos corticales o córticosubcorticales, en territorios de ar-terias de mediano o gran calibre. Se encuentran déficits en distintas áreas cogniti-vas en función de la localización de la lesión. Se añaden alteraciones conductualeso psicológicas. El curso clínico suele ser escalonado y, por lo general, se asociandatos de afectación focal en la exploración neurológica. La demencia vascularsubcortical se suele relacionar con infartos lacunares y con cambios de la sustan-cia blanca profunda. Su curso clínico puede ser insidioso, sin evidencia de ictus ensu evolución, planteando dificultades diagnósticas con otras demencias de origendegenerativo como la EA. La asociación con alteraciones de la marcha y el controlesfinteriano ayudan al diagnóstico diferencial, además de la neuroimagen. En losestudios neuropsicológicos los rasgos principales son el enlentecimiento psicomo-tor, la alteración de funciones ejecutivas, evocación de la memoria, trastornos deatención y concentración, apatía y cambios afectivos.

Otra clasificación es la etiológica, que incluye la demencia multiinfarto, de-mencia por infarto en lugar estratégico, patología de pequeño vaso (demenciasubcortical senil, lagunas múltiples, enfermedad de Binswanger, angiopatía amiloi-de), Hipoperfusión (isquemia global, isquemia fronteriza, infarto incompleto) ydemencia secundaria a hemorragia cerebral. Especial mención merecen las altera-ciones cognitivas relacionadas con un infarto de localización estratégica, que ten-drán cada una un perfil concreto en función de la localización de la lesión. Loscuadros más graves e incapacitantes constituirán una auténtica demencia.

Por último, es necesario mencionar los distintos factores de riesgo teóricospara la DV. El perfil del paciente con mayor riesgo para desarrollar un trastornocognitivo tras un ACV sería aquel que cumpliera la mayor parte de las siguientescondiciones: edad avanzada, historia previa de enfermedad vascular cerebral y/odeterioro cognitivo, bajo nivel cultural, raza distinta a la blanca, antecedentes deinfarto de miocardio y de fibrilación auricular12. A estos factores de riesgo habríaque añadir todos aquellos que lo son para el desarrollo de patología vascular ce-rebral como la hipertensión arterial (especialmente en edades medias de la vida),diabetes mellitus, dislipemias y tabaquismo. Además se ha postulado en distintosestudios la posibilidad de otros factores de riesgo que pudieran tener relación conla demencia vascular como son la homocisteína, lipoproteínas, proteína C reactivay fibrinógeno13-15. 53

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¿Qué aportan las pruebas de neuroimagen parael diagnóstico de demencia y su diagnóstico dife-rencial?Alberto VillarejoServicio de Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

Cuando se comenzó a disponer de medios de imagen cerebral, se conside-raba que su utilidad principal en el campo de las demencias era excluir causas es-tructurales y potencialmente tratables. Con la mejora de las técnicas disponibles yun número de estudios científicos creciente, la neuroimagen se ha convertido enla prueba complementaria más importante en la evaluación del paciente con de-mencia. La detección de lesiones vasculares o regiones cerebrales con atrofia se-lectiva facilita el diagnóstico diferencial. Además de las técnicas de neuroimagenestructural (TAC, RM), se han desarrollado procedimientos de neuroimagen fun-cional (SPECT, PET y la propia RM) que, midiendo las alteraciones de flujo, meta-bolismo o niveles de metabolitos cerebrales, orientan hacia el diagnóstico de de-terminados tipos de demencia. En un futuro cercano se vislumbra la posibilidadde disponer de marcadores de imagen con implicaciones etiológicas, como la de-tección de amiloide cerebral mediante PET en pacientes con enfermedad de Alz-heimer.

RESPUESTA

Actualmente se recomienda la realización de una prueba de neuroimagenestructural (TAC o RM craneal) a todo paciente con demencia1-3. Existen dos ra-zones fundamentales para hacerlo: 1) Descartar causas secundarias de demencia(tumores, hidrocefalia, etc); 2) Ayudar en el diagnóstico diferencial de las dife-rentes enfermedades que causan demencia, fundamentalmente entre enferme-dad de Alzheimer (EA), demencia vascular (DV) y demencia frontotemporal(DFT).

La RM craneal es más costosa que la TAC, pero muy superior en resoluciónanatómica, detección de lesiones en la sustancia blanca y determinación de lospatrones de atrofia. La elección de una u otra prueba dependerá de la disponibili-dad en cada centro. En caso de elegir la RM, es recomendable seleccionar conlos radiólogos el protocolo de secuencias apropiado para obtener el mayor rendi-miento posible. Se recomienda realizar como mínimo una secuencia coronal enT1 (atrofia hipocampo) un corte axial en T2/FLAIR y una secuencia de difusión.

El SPECT y PET cerebral pueden ser útiles en los casos en que persisten du-das diagnósticas tras el estudio diagnóstico inicial, y no deben ser utilizados co-mo única prueba de imagen2.

DISCUSIÓN

En la actualidad podemos utilizar diversas técnicas de neuroimagen en el es-tudio del paciente con deterioro cognitivo. Su utilidad e indicaciones varían enfunción de cada paciente, y a menudo son complementarias.

Tomografía computerizada (TAC). Se usa para descartar causas estructura-les de demencia, potencialmente tratables mediante neurocirugía, como hidroce-falias, hematomas, etc. El número de lesiones relevantes que se detectan varía se-gún los trabajos entre el 1-10%, pero en la mayoría de los casos ya existe lasospecha clínica de demencia secundaria antes del estudio4. También tiene unabuena resolución para detectar lesiones vasculares, aunque menor que la RM. Suvalor en el diagnóstico diferencial de las demencias degenerativas es escaso, peroal ser más económica, rápida y disponible que la RM se utiliza mucho.

Resonancia Magnética (RM). Se puede utilizar por las mismas razones quela TAC craneal, en general con imágenes de mayor definición anatómica y con laposibilidad de aumentar la especifidad en el diagnóstico de diferentes causas dedemencia. A la espera de que en un futuro los estudios de RM funcional, como laespectroscopia y la perfusión, ayuden aún más en el diagnóstico, los patrones dealteración radiológica más útiles son:

– Atrofia del hipocampo en la enfermedad de Alzheimer: es un marcadorprecoz y específico, que ha sido evaluado con diferentes técnicas. La más sencillay usada en la práctica es el análisis visual cualitativo de un corte coronal en T1,aunque tiene el problema de la variabilidad entre observadores. Otros métodosde medida, como la volumetría o la anchura del asta temporal de los ventrículoslaterales, no se realizan de rutina. En un meta-análisis5, la sensibilidad y especifi-dad para distinguir enfermedad de Alzheimer de controles fue del 85% y 88%respectivamente.

– Atrofia selectiva de los lóbulos frontales y temporales en la demencia fron-to-temporal. Puede ser simétrica o asimétrica, como ocurre en algunas variantesclínicas: afasia progresiva no fluente (atrofia perisilviana del hemisferio dominan-te), demencia semántica (región anterior del lóbulo temporal), degeneración cor-ticobasal (lóbulos frontal y parietal) o parálisis supranuclear progresiva (mesencé-falo).

– Lesiones vasculares. Su detección es fundamental para el diagnóstico dedemencia vascular (criterios NINDS-AIREN). Tan importante como valorar su ex-tensión es su localización, ya que algunos territorios, como los intartos de cerebralanterior, posterior, tálamo o zonas frontera, se asocian con mayor frecuencia condeterioro cognitivo.

– Atrofia del núcleo caudado en la enfermedad de Huntington.– Hiperintensidad de señal en putamen y corteza en la enfermedad de

Creutzfeldt-Jacob esporádica, apreciable en secuncias FLAIR y de difusión. Hiperin-tensidad del pulvinar en la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

SPECT y PET cerebral. Las pruebas de medicina nuclear proporcionan en laactualidad información sobre perfusión y metabolismo cerebral, y pueden revolu-cionar en los próximos años el diagnóstico de las demencias si el desarrollo de

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marcadores de proteínas con función patogénica en las demencias degenerativasse convierte en una realidad. El PET con marcadores de amiloide (PIB) en la enfer-medad de Alzheimer, en fase de investigación y desarrollo, ha sido un promete-dor paso en este sentido6. Actualmente las técnicas de medicina nuclear disponi-bles son:

– SPECT de perfusión con Tc-HMPAO: Puede mostrar patrones característi-cos en algunos tipos demencia, como hipoperfusión temporo-parietal en la enfer-medad de Alzheimer, occipital en la demencia con cuerpos de Lewy y fronto-tem-poral en la DFT. La sensibilidad y especificidad del SPECT para distinguir enfermosde Alzheimer de controles es del 70% y 79% respectivamente.

– PET cerebral con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET): Los patrones de hipome-tabolismo son similares a las alteraciones de perfusión en el SPECT, pero la técnicaes más sensible. Por ejemplo, la sensibilidad y especificidad para distinguir enfer-medad de Alzheimer de controles es del 86%. Su disponibilidad en nuestro me-dio es escasa.

– DAT-SCAN®: El estudio de la vía dopaminérgica estriatal presináptica me-diante el compuesto ioflupano puede ayudar a distinguir entre la enfermedad deAlzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy7. En esta última enfermedad, existeuna disminución de la actividad del transportador de la dopamina desde fases ini-ciales de la enfermedad, lo que ha llevado a incluir el DAT-SCAN patológico enlos criterios diagnósticos de demencia con cuerpos de Lewy.

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¿Cómo diferenciar la depresión de la apatía enun paciente con demencia?Alberto VillarejoServicio de Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

En los pacientes con demencia, la apatía y la depresión son manifestacionesneuropsiquiátricas frecuentes, que comparten algunas características y a menudose solapan. La apatía puede ser un síntoma o un síndrome1, caracterizado poruna falta de motivación que se manifiesta en tres esferas: a) conductual, con au-sencia de esfuerzo y dependencia del entorno para organizar actividades; b) cog-nitiva, con pérdida de interés por nuevas experiencias y despreocupación por lascircunstancias que afectan al paciente; c) afectiva, con indiferencia y ausencia derespuesta apropiada a acontecimientos agradables o desagradables. Cuando laapatía aparece sin otras manifestaciones asociadas se considera un síndrome, perosi se puede atribuir a otras causas como demencia, depresión o delirium se habla-ría de un síntoma.

Desde la definición de apatía comprobamos la difícil distinción de sus sínto-mas de otros característicos de la demencia o la depresión. Así, la apatía comorasgo cognitivo y conductual comparte muchos rasgos con la alteración de fun-ciones ejecutivas por disfunción frontal que presentan los pacientes con demen-cia, mientras que su aspecto afectivo de indiferencia, anhedonia y emoción inalte-rable es uno de los puntos en los que se apoya habitualmente el diagnóstico dedepresión. Por tanto, la apatía puede ser un síntoma de la depresión, pero existenpacientes deprimidos que no tienen apatía y pacientes apáticos que no tienen de-presión.

RESPUESTA

La mejor manera de distinguir la apatía de la depresión en un pacientecon demencia es pensar que, de acuerdo con la terminología psiquiátrica clási-ca, la apatía es un síntoma negativo, en tanto que la depresión se considera unsíntoma positivo, como la manía o la psicosis. Por tanto, indicarán apatía lasquejas de "falta de", ya sea motivación, interés, afecto, etc., que casi siempre se-rán descritas por un familiar y no por el propio paciente. En cambio, en el casode la depresión, las manifestaciones que más ayudan al diagnóstico son las de"exceso de", por ejemplo tristeza, desesperanza, inutilidad o llanto, así como lossíntomas vegetativos como trastornos del sueño o del apetito2. De forma másreglada, se pueden utilizar escalas específicas para el estudio de síntomas neu-ropsiquiátricos en general o de la apatía y depresión en concreto.

DISCUSIÓN

La frecuencia con la que se han descrito apatía y depresión en pacientescon demencia varía mucho en función de los estudios y del método de detecciónutilizado2,3. Suele ser mayor cuando se usan escalas generales de manifestacionesneuropsiquiátricas, como el Neuropsychiatric Inventory (NPI), que con escalas es-pecíficas de apatía (Marin, Lille) o depresión (Cornel, Hamilton, Yesavage). La ta-bla I resume la frecuencia relativa con que aparecen en distintos tipos de demen-cia. En un estudio que exploró con criterios estrictos la frecuencia y característicasde la apatía y la depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer4, presenta-ban apatía el 19% de los pacientes, de los cuales el 62% tenían depresión y el38% no. Visto desde otro punto de vista, el número de pacientes con trastornodepresivo era del 43%, y de ellos el 28% asociaban apatía.

Al principio, se consideraba a la apatía como uno de los rasgos habitualesde las demencias subcorticales, pero ha quedado claro que también es muy co-mún en demencias corticales como la enfermedad de Alzheimer5. Se asocia conmayor afectación de las actividades de la vida diaria y peor rendimiento cogniti-vo, lo que refuerza el lazo de la apatía con la alteración de funciones ejecutivas ydisfunción frontal. Suele estar presente desde las fases iniciales y empeora a medi-da que la enfermedad progresa, lo cual sugiere que puede ser un marcador deneurodegeneración. Las pruebas de neuroimagen funcional6 y los estudios neuro-patológicos7 muestran que la alteración del cingulado anterior está muy relacio-nada con la conducta apática. No obstante, en pacientes con demencia la lesiónde otras áreas cerebrales también puede contribuir a la apatía: lóbulos parietales(inatención, anosognosia), neocórtex (falta de interés por actividades intelectua-les), lóbulo temporal medial (placidez, indiferencia afectiva) y córtex prefrontaldorsolateral (pérdida de capacidad de planificación y compromiso con el entor-no).

La relación entre demencia y depresión es intrigante, sus interacciones com-plejas, y en ocasiones el diagnóstico diferencial entre ellas complicado. Por un la-do, muchos pacientes deprimidos presentan quejas cognitivas, en ocasiones rever-sibles como en el caso de la pseudodemencia depresiva. Sin embargo, ladepresión es un factor de riesgo para desarrollar demencia, que puede aparecer

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Tabla 1 Porcentaje de pacientes que presentan apatía y depresión en diferentes enfermedadesneurodegenerativas, utilizando el Neuropsychiatric Inventory (NPI)

EA DFT DC Lewy EP PSP DCB DV

Apatía 70% 90% 90% 20% 90% 40% 25%

Depresión 40% 35% 50% 40% 20% 70% 35%

EA: Enfermedad de Alzheimer; DFT: demencia frontotemporal. DC Lewy: demencia con cuerpos de Lewy; EP: enfermedad de

Parkinson; PSP: parálisis supranuclear progresiva; DCB: degeneración corticobasal. Modificado de: Cummings JL. The

Neuropsiquiatry of Alzheimer´s disease and related dementias. London: Martin Dunitz Ltd.; 2003.

en un paciente con depresión de inicio tardío. Por ejemplo, los cerebros de lospacientes con depresión mayor de inicio tardío que fallecen sin clínica de demen-cia muestran cambios neuropatológicos característicos de la enfermedad de Alz-heimer con mucha mayor frecuencia que los controles8.

En otra vertiente de la relación entre demencia y depresión, es común quelos pacientes con demencia presenten síntomas depresivos, aunque con frecuen-cia no llegan a cumplir criterios de episodio depresivo mayor. Algunos de estossíntomas, como la falta de motivación o la indiferencia afectiva hacia el entornopueden ser más una manifestación de apatía que de depresión, por lo que confiaren ellos podría llevar a un sobrediagnóstico de depresión en pacientes con de-mencia. En los estudios de neuroimagen con PET, los pacientes con depresión yenfermedad de Alzheimer muestran hipometabolismo en el cingulado anterior,confirmando el solapamiento con la apatía, pero también en otras regiones cere-brales como el córtex prefrontal dorsolateral izquierdo, no alteradas en pacientesapáticos sin depresión9, apoyando que la distinción clínica entre apatía y depre-sión tiene una base neurobiológica.

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¿Qué tratamiento puedo ofrecer a un pacientecon demencia vascular?Miguel Goñi Imízcoz, Vanesa García MoralesComplejo Asistencial de Burgos

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INTRODUCCIÓN

Antes de determinar las medidas terapéuticas, es importante delimitar elconcepto de demencia vascular (DV). Se trata de un síndrome en el que se inclu-yen entidades clínicas tan diferenciadas en su patogenia y su sintomatología co-mo el deterioro cognitivo secundario a un infarto estratégico, de aparición bruscay un cierto grado de recuperación conforme el proceso se va reorganizando ycompensando, hasta un proceso degenerativo vascular puro de etiología heredita-ria como es el caso del CADASIL (arteriopatia cerebral autosómica dominante coninfartos subcorticales y leucoencefalopatia).

El Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y de las Demencias de laS.E.N. en sus "Guías en Demencias"1 determina que "la demencia vascular incluyeun conjunto numeroso de entidades clínico-patológicas que producen deteriorode múltiples áreas cognitivas y defectos en las funciones sociolaborales del pacien-te como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales. El concepto de DV esamplio y heterogéneo, incluye diferentes subtipos y actualmente se tiende a en-cuadrar dentro del contexto más amplio del deterioro cognitivo vascular." Es de-cir, deberíamos separar los diferentes subgrupos de demencia vascular según el ti-po de lesión que lo provoque. Aunque se considere la demencia vascular untrastorno disejecutivo con afectación frontal/subcortical, frente a la demencia tipoAlzheimer (DTA), que es un deterioro fundamentalmente mnésico de localizaciónlímbica, este concepto no debe generalizarse para todos los subgrupos aunque sísirve de referente practico para el diagnóstico junto a la neuroimagen compatible.

RESPUESTA

Si consideramos que el manejo terapéutico de la demencia vascular debeabordar diferentes medidas asistenciales, como en el resto de las demencias, laactitud ante este tipo tan frecuente de demencia debe incluir medidas preventi-vas, medidas de tratamiento y medidas de apoyo y rehabilitación cognitiva.

Probablemente la primera respuesta que el lector quiere encontrar es siexiste verdaderamente un tratamiento farmacológico que mejore sintomática-mente el deterioro cognitivo producido por las diferentes formas de lesión vas-cular cerebral. Así como en la DTA está establecido como tratamiento sintomáti-co los inhibidores de la acetil Colinesterasa (InhACE), –donepezilo, rivastigmina ygalantamina–, y la memantina, no está tan claramente establecida su utilidad

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para la demencia vascular. Las diversas revisiones Cochrane2-4, los manuales demedicina basada en la evidencia5 y la revisión de meta-análisis6 publicados su-gieren un posible beneficio de estos fármacos, pero no confirman de forma defi-nitiva su utilidad. Lo que es determinante es la puesta en marcha de medidas decontrol de los factores de riesgo de la patología vascular cerebral, tratamientode la hipertensión arterial, de la diabetes, de las hiperlipemias y el tratamientocon antiagregantes plaquetarios, así como el tratamiento de la causa vascularsubyacente. Estas pueden ser eficaces como tratamiento preventivo de la de-mencia vascular. Todas estas medidas, y cada una de forma individual en los in-dividuos adecuados, pueden prevenir el deterioro vascular que acompaña a es-tos procesos.

DISCUSIÓN

La aplicación practica de los estudios nos lleva a pensar que el primer puntopara el tratamiento de la DV es su diagnóstico; determinado éste, conviene hacerun detallado recuento de los factores de riesgo vascular y, por último, pautar eltratamiento y poner en marcha las medidas de apoyo basadas en la rehabilitacióncognitiva.

Consideramos los siguientes tipos de demencia vascular: 1) deterioro vascu-lar por infarto estratégico; 2) multiinfartos cerebrales; 3) lesión por arteriopatia depequeño vaso que provoca deterioro cognitivo; 4) demencia vascular en síndro-mes específicos (CADASIL). Cada uno de ellos requiere un estudio y tratamientopropio y eso hace que en la demencia vascular no se puedan generalizar medidasde manejo.

Los infartos estratégicos que pueden provocar deterioro cognitivo son bienconocidos; corticales, como el síndrome del gyrus angularis, o subcorticales, co-mo los infartos talámicos uni o bilaterales, los infartos de núcleo caudado, el sín-drome amnésico ictal y el síndrome de la rodilla de la cápsula interna. Aunquehay algunos artículos aislados de tratamiento con InhACE en el tratamiento deldeterioro vascular asociado a un infarto estratégico, al igual que en el deteriororelacionado con la presencia de multiinfartos cerebrales, es decir, patología endefinitiva de vaso grande, lo prioritario es poner en marcha las mismas medidasde prevención primaria y secundaria que las establecidas para el ictus. Por orden,entonces, estableceríamos el estricto control de la tensión arterial en primer lu-gar, y el buen manejo de la diabetes, la hiperlipemias e incluso la hiperhomocis-tinemia, como prevención primaria. La adecuación del tratamiento antiagregan-te, la anticoagulación, la endarterectomia o la cirugía valvular serían útiles comoprevención secundaria. Como referencia de este grupo patogénico, el "Helsinkystroke aging memory study"7 demuestra la presencia de demencia en un 31,8%de 486 pacientes de 55-85 años que habían presentado un evento vascular. Estaaparecía a los 3 meses y estaba caracterizada clínicamente por deterioro "subcor-tical", con afectación en la planificación de tareas, series inversas, fluidez verbal,funciones ejecutivas y atención. Insisten en este estudio en las medidas de pre-vención primaria y secundaria para disminuir esta incidencia. Las lesiones por ar-

teriopatía de vaso pequeño y las provocadas por síndromes específicos entre losque se incluyen la enfermedad de pequeñas arterias penetrantes (ateromatosisde ramas intracraneales), el estado lacunar "étât cribée", la encefalopatía arterios-clerótica subcortical de Biswanger, la angiopatia amiloide cerebral y el CADASIL,deberían también hacernos promover medidas de prevención de factores de ries-go vascular cuando éstos fueran identificados. El problema más frecuente y demanejo más dificultoso en cuanto al diagnóstico y a la terapéutica nos lo encon-tramos al enfrentarnos con la demencia mixta. Es este un concepto que englobael deterioro cognitivo provocado por la degeneración neuronal cortical, lesiónbásica de la enfermedad de Alzheimer, al que se asocia la presencia de una le-sión vascular bien documentada por sintomatología y neuroimagen. Tiene unaincidencia del 10-20% del total de las demencias. Como demuestra Snowdon en"The Nun Study"8, la lesión vascular juega un papel potenciador de la sintomato-logía propia de la enfermedad de Alzheimer, aumentando sustancialmente su re-percusión funcional y acelerando su evolución. Este grupo sí se puede beneficiarde tratamientos sintomáticos de los que disponemos en la actualidad. En el mo-mento actual en España está autorizada la indicación de galantamina para aque-llos casos de demencia Alzheimer que asocian componente vascular. Se ha revi-sado recientemente la disfunción colinérgica en relación con la demenciavascular. Probablemente, el déficit colinérgico sea el resultante de isquemia delos núcleos basales o de sus proyecciones corticales, como resultado de afecta-ción vascular de ramas perforantes directamente en esos núcleos o la afectaciónde sustancia blanca que engloba sus conexiones corticales9. Este sistema colinér-gico dañado por una causa isquemica podría responder como lo demuestran al-gunos trabajos a los diferentes InhACE. La memantina como factor de proteccióncontra la hiperexcitabilidad del glutamato también podría tener indicación comotratamiento sintomático9. Ensayos clínicos más amplios y con pacientes seleccio-nados deberían ponerse en marcha para adecuar la realidad actual de estos fár-macos y su eficacia en estos enfermos con patología vascular, probablemente di-fusa de sustancia blanca o pequeñas isquemias repetidas, y sentar las bases de suindicación clínica.

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¿Qué diferencias existen entre los distintosinhibidores de la acetilcolinesterasa?Carlos Martínez ParraServicio de Neurología. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

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INTRODUCCIÓN

Las drogas de primera elección en el tratamiento de la enfermedad deAlzheimer (EA) son los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), los cualesaumentan la biodisponibilidad de la acetilcolina en la brecha sináptica de lasneuronas colinérgicas. Los mecanismos de actuación de los 4 IACE actualmentecomercializados (tacrina, donepezilo, rivastigmina y galantamina) difieren en sumodo de unión con el centro activo de la ACE1. Son drogas muy eficaces parael tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad.Las tres drogas más representativas del grupo (la Tacrina está en desuso portoxicidad hepática) han demostrado su eficacia a través de numerosos ensayosclínicos sugerentes de que estos fármacos mejoran significativamente la calidadde vida los pacientes y son relativamente seguros. Los estudios no han mostra-do que estas drogas puedan evitar la progresión de la enfermedad, pero encambio existen recientes evidencias que apuntan a la existencia de un valorañadido en estos fármacos: su efecto neuroprotector2. Los efectos adversosmás frecuentes incluyen náuseas, diarrea y anorexia. El donepezilo y la galanta-mina son selectivos para la inhibición de la ACE y tienen una actuación (dife-rente en cada uno) sobre el receptor nicotínico; la rivastigmina presenta unaacción inhibitoria adicional sobre la butirilcolinesterasa (BCE). A pesar de la evi-dencia de los estudios clínicos, continua el debate sobre la efectividad de cadauno de los IACE.

RESPUESTA

Eficacia. Los tres fármacos han mostrado una eficacia similar en el trata-miento de la enfermedad de Alzheimer leve a moderadamente grave. Noexisten indicios que nos permitan predecir la respuesta terapéutica para nin-guno de ellos3, 4. La rivastigmina está aceptada como tratamiento para la de-mencia asociada a enfermedad de Parkinson5-7 y la demencia por cuerpos deLewy8,9 aunque los tres fármacos han demostrado eficacia frente a esas pato-logías.

Los tres fármacos y la memantina sólo han demostrado un beneficio par-cial en el tratamiento de la demencia vascular.

Tolerabilidad. Parece existir una mejor tolerabilidad en el donepezilo com-parado con rivastigmina y galantamina, pero esta diferencia puede compensarse

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con una titulación más pausada. En todo caso, los pacientes en tratamiento condonepezilo parecen tener una menor tasa de abandonos10.

Efecto sobre el sueño. El donepezilo modifica el patrón de sueño en ma-yor grado que los otros dos11-14.

DISCUSIÓN

A pesar de las palpables diferencias en su modo de actuación, los estudiosanalizados no muestran diferencias de eficacia, que oscila entre 2,3 y 3,0 de me-joría en el ADAS-Cog con una media de 2,7 puntos15. Tampoco existen diferen-cias en lo que se refiere a mejoría en las actividades de la vida diaria (AVD) ni enel comportamiento. Existen estudios comparativos entre diferentes IACE, pero sóloentre donepezilo-rivastigmina16-18 y donepezilo-galantamina19-21. En los estudios adoble ciego y a largo plazo no se aprecian diferencias significativas en eficacia niefectos adversos, tanto en funciones cognitivas como en AVD o comportamiento.Dada la reciente evidencia de su efecto neuroprotector, parece lógico esperar suuso en pacientes con demencia en grado leve y en pacientes con deterioro cogni-tivo leve (DCL). La dosificación del donepezilo es más cómoda (en mayor gradocon la forma bucodispersable), pero la galantamina se comercializa ya en cápsulasde acción mantenida y la rivastigmina está a punto de presentarse en parche tras-dérmico. Los tres fármacos van a ofrecer una similar comodidad al cuidador. Seha descrito un efecto neuroprotector que presenta diferentes matices en los tresfármacos IACE. La modificación del patrón de sueño, más acusada con donepezi-lo, podría estar en relación con una mejoría general del procesado de la memoria,relacionada con los niveles nocturnos de acetilcolina e iría a favor de su eficacia.Los IACE han demostrado ser efectivos en Parkinson-demencia y demencia porcuerpos de Lewy. Solo la rivastigmina tiene indicación aprobada. Aunque ningunode los tres IACE ha probado eficacia clínica valorable en el tratamiento de la de-mencia vascular, probablemente se precise identificar subgrupos de pacientes quepuedan obtener mayor beneficio22. Actualmente se considera una evidencia 1b.La galantamina ha demostrado en trabajos recientes un efecto positivo en cogni-ción y funciones ejecutivas, pero no en las AVD23 tras haberse demostrado subuen perfil en el tratamiento de la EA con alteraciones vasculares24.

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¿Qué evidencias existen sobre el tratamientocombinado memantina-inhibidoresacetilcolinesterasa?Carlos Martínez ParraServicio de Neurología. Hospital Universitario "Virgen Macarena". Sevilla

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INTRODUCCIÓN

Las drogas de primera elección en el tratamiento de la EA son los inhibido-res de la colinesterasa, los cuales aumentan la biodisponibilidad de la acetilcolinaen la brecha sináptica de las neuronas colinérgicas. Son drogas muy eficaces parael tratamiento de las alteraciones cognitivas relacionadas con esta enfermedad.Las drogas más representativas del grupo -galantamina, donepezilo y rivastigmi-na- han demostrado su eficacia a través de numerosos ensayos clínicos sugerentesde que estos fármacos mejoran significativamente la calidad de vida los pacientesy son relativamente seguros. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas,diarrea, anorexia y alteraciones del sueño. Sin embargo, los estudios no han mos-trado que estas drogas puedan evitar la progresión de la enfermedad.

La memantina fue el primer antagonista de los receptores NMDA en seraprobado en Europa y los EE.UU. en 2003/2004 para el tratamiento de la EAmoderada a grave. El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más importan-te del sistema nervioso central y las alteraciones de los sistemas glutamatérgicosy colinérgicos son críticas en el desarrollo de las enfermedades neurodegenerati-vas y la demencia vascular. La liberación patológica crónica de glutamato produ-ce un flujo de entrada continuo de calcio neuronal, lo que promueve un estadode excitotoxicidad que ocasiona la destrucción de las neuronas corticales y sub-corticales. Seis estudios han mostrado que la memantina mejoró significativa-mente el estado general de los pacientes con EA, su nivel cognitivo y su capaci-dad de desempeñar actividades cotidianas1,2 y los resultados se confirman enestudios observacionales3.

RESPUESTA

Existe evidencia 1b para el uso combinado de IACE y memantina, especial-mente en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderadamente grave conrespuesta inadecuada a la monoterapia4,5.

DISCUSIÓN

Los tratamientos con IACE pierden eficacia a largo plazo (3-4 años) y has-ta hace poco tiempo se carecía de autorización para ser empleados en la EA en

fase grave. Existen además datos experimentales que orientan a una estrecharelación entre acetilcolina y glutamato, por lo que algunos autores comenzarona usar la memantina en pacientes con enfermedad de Alzheimer ya tratadoscon IACE6.

Existe un estudio farmacocinético de memantina y donepezilo en adultos jó-venes y sanos donde la administración de dosis únicas de memantina combinadascon dosis diferentes de donepezilo se toleró bien sin interacciones farmacocinéti-cas7 y un ensayo clínico de diseño irreprochable mostró resultados positivos con-firmando el hecho de que la terapia combinada con memantina es segura y supe-rior en efectividad a la monoterapia con donepezilo8.

En lo que se refiere a la combinación memantina-rivastigmina, existe un es-tudio abierto donde se aprecia la seguridad y la mejoría en ADAG-cog de la com-binación frente a la monoterapia con rivastigmina9 y posteriormente en otras he-rramientas de medición cognitiva.

También existen datos favorables a la combinación de memantina y galanta-mina, tanto desde el punto de vista farmacocinético y farmacodinámico10 comoen los seguimientos clínicos de pacientes en terapia combinada11.

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¿Cuándo se debe pedir un estudio genético en laenfermedad de Parkinson?Jacinto Duarte García-LuisSección de Neurología. Hospital General. Segovia

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda causa más frecuente de en-fermedad neurodegenerativa y se caracteriza por una selectiva pérdida de neuro-nas dopaminérgicas1. La depleción de dopamina en el estriado produce una inter-acción en los circuitos motores que se proyectan a través de los ganglios basales,ocasionando las manifestaciones clínicas de la EP2. Éstas incluyen enlentecimientomotor, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabilidad postural. Histórica-mente, la EP ha sido considerada comúnmente como una enfermedad idiopáticao en relación a condiciones medioambientales. Y, por tanto, durante largo tiempoel componente genético en la EP se ha considerado como causa muy improbablede EP, pero recientemente se han identificado varios genes en relación con la en-fermedad, generando un interés muy considerable y sujeto a debate en la clínica,tanto para médicos como para pacientes y familiares, respecto a la hora de esta-blecer un diagnóstico de EP en pacientes de novo o como test diagnóstico parapacientes presintomáticos en familias con EP. Sin embargo, las formas genéticaspuras de EP son raras y sólo responsables en menos del 5% de los casos con EP3.

RESPUESTA

Actualmente, en la práctica clínica, la realización de pruebas genéticas enla EP podría utilizarse con un propósito diagnóstico, o bien para identificar a in-dividuos presintomáticos. Si bien, en el momento actual el diagnóstico de EP serealiza en base a la clínica, ayudado a menudo por neuroimagen tradicional (pa-ra excluir causas secundarias) y por estudios de neuroimagen funcional (porejemplo, PET con fluorodopa o DatSCAN). En manos expertas, el grado de fiabi-lidad diagnóstica es muy alto4. Por lo tanto, es discutible si una prueba genéticapara la EP realmente contribuye al manejo clínico de los pacientes. Sin embargo,somos de la opinión de que las pruebas genéticas (para parkin, PINK1 y DJ-1)pueden tener un papel en pacientes con historia familiar de EP o en aquellos pa-cientes con inicio de la enfermedad en edad joven. En tales casos, los pacientespueden solicitar la confirmación genética para planificar su futuro. Además, elreciente descubrimiento de la mutación LRRK2 (G20195) proporciona una opor-tunidad para detectar familias con un patrón de herencia autosómica dominan-te. El test de esta mutación en casos con EP esporádico de inicio tardío puedeser útil en poblaciones con un alto grado de portador.

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El test presintomático para EP en la población general no se recomiendaporque el conocimiento actual de algunas de las mutaciones todavía es muy li-mitado. Sin embargo, el test, con un apropiado consejo genético, se aconsejasea realizado en miembros de familias portadoras de una mutación ya conocida.

DISCUSIÓN

En los últimos años, una intensa labor investigadora ha llevado al descubri-miento de mutaciones en diversos genes (tabla 1) con un modelo de transmisión,tanto autosómica dominante como recesiva, asociados a la EP y, por otro lado, a ladescripción de diversos factores genéticos que representarían un factor de riesgo pa-ra la EP idiopática4. La identificación de varias formas monogénicas ha servido paraestablecer que la EP presenta un origen genético muy considerable, en algún subtipode pacientes. Cuatro de de las formas conocidas, Parkin, PINK1, DJ1, y LRRK2, liga-dos a la EP, pueden presentarse clínicamente como EP idiopática. Sin embargo, la EPmonogénica explicaría sólo el 20% de los casos de comienzo temprano y menos del3% de las formas de inicio tardío, y siempre en el mejor de los casos.

Mientras que las pruebas genéticas para los genes Parkin y PINK1 están co-mercializadas, los resultados del estado mutacional de los otros genes conocidos

Tabla 1 Genes y locus genéticos ligados a la enfermedad de Parkinson

Gen Herencia Etnia ClinicaPark1 y Park4 AD Italiana-griega (A53T), germana 1. EP comienzo juvenil con cuadros atípicos.(α-sinucleina;4q21) (A3OP), española (E46K), US, 2. Demencia con CL; algunos con

francesa, italiana, asiática. duplicación genética.3. Semejante a una EP típica.

Park2 (parkin, 6q25) AR Todo el mundo EP de comienzo juvenil con distonía,discinesias, beneficio del sueño, síntomasautonómicos.

Park 3 (2p13) AD Norte de Europa Semejante a EP típica

Park 5 (UCHL 1;4p14) AD 1 familia germana No información

ParK 6 (PINK 1; 1p35-36) AR Todo el mundo EP de inicio juvenil

Park 7 (DJ-1; 1p36) AR Europa Asia EP de inicio juvenil

Park 8 AD Todo el mundo EP de comienzo en la edad tardía, típica,(LRRK2; 12p11-q13) responde a la L-Dopa

Park 10 Desconocido Islandia Semejante a una EP típica

Park 11 AD US Semejante a una EP típica

AD: autosómica dominante. AR: autosómica recesiva. CL: cuerpos de Lewy

de EP pueden ser obtenidos a través de laboratorios de investigación. Sin embar-go, hasta ahora, no se ha establecido ninguna pauta formal para la realización dedichas pruebas diagnósticas5. Dada la incertidumbre y los problemas que puedengenerar las pruebas genéticas a la hora de determinar los genes implicados en laEP, no se puede recomendar la realización rutinaria de pruebas genéticas en laevaluación clínica de la enfermedad de Parkinson, y es en casos seleccionados cui-dadosamente, por ejemplo, en el parkinson juvenil o de comienzo temprano conhistoria familiar de EP, en donde la prueba genética puede ayudar a minimizar fu-turas investigaciones y reducir la incertidumbre del paciente o familia.

Cada prueba genética para las mutaciones de los genes de la EP se debe ha-cer de manera individual y debe cumplir unos requisitos mínimos, como son: 1)tener un consejo genético pre y post-test en un centro especial, 2) considerarcual es su indicación primaria, 3) calidad del análisis. Además, hay que considerarcomo hecho importante que las pruebas genéticas para la EP frecuentementemuestran resultados poco concluyentes.

En resumen, la determinación de pruebas genéticas, en el momento actual,presenta resultados poco concluyentes, son costosas, y carentes de tratamientoespecífico. Por otro lado, creemos que, por el momento, se deben utilizar parapropósitos clínicos solamente después de la consideración cuidadosa de casosmuy seleccionados.

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¿Cuándo comenzar el tratamiento en una enfer-medad de Parkinson de debut tardío?Gurutz LinazasoroCentro Investigación Parkinson. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa cró-nica y progresiva. Desde hace 40 años existen tratamientos farmacológicos capa-ces de aliviar los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de ellos curala EP ni detiene su progresión. El momento de inicio de la terapia farmacológicapuede marcar la calidad de vida futura del paciente. La EP es muy heterogéneaaunque existen una serie de características importantes que pueden ser elementosclave a la hora de decidir cuál es el momento idóneo para comenzar con el trata-miento. El proceso degenerativo comienza varios años antes de que aparezcan losprimeros síntomas motores, lo cual indica un agotamiento de los mecanismos decompensación. Además, la progresión, tanto clínica como patológica, es más rápi-da al inicio de la enfermedad. Finalmente, la EP en el anciano debuta muchas ve-ces con síntomas incapacitantes, como por ejemplo un trastorno de la marchacon inestabilidad y riesgo de caídas.

RESPUESTA

El momento del inicio de la terapia dopaminérgica en la EP es controverti-do. La tendencia es a no indicar ningún fármaco hasta que exista incapacidadfuncional. Sin embargo, la evolución mostrada por pacientes incluidos en diversosensayos clínicos indica que el retraso del tratamiento dopaminérgico se asociacon una peor evolución clínica. Además, existen otras evidencias experimentalesy clínicas que apoyan esta idea. En el otro lado de la balanza debe colocarse laposibilidad de provocar efectos adversos en pacientes no incapacitados.

DISCUSIÓN

La EP es una enfermedad crónica con un perfil de progresión muy heterogé-neo en función de diversas variables (edad de inicio, componente genético en laetiología, forma de inicio, etc.), pero con una serie de características importantesque pueden ser elementos clave a la hora de razonar la decisión:

1.- El proceso degenerativo comienza varios años antes de que aparezcanlos primeros síntomas motores, que habitualmente es el momento en el que elpaciente acude al neurólogo y se establece el diagnóstico.

2.- La EP en el anciano debuta muchas veces con síntomas incapacitantes,como por ejemplo un trastorno de la marcha con inestabilidad y riesgo de caídas.

3.- La aparición de los síntomas indica un agotamiento de los mecanismosde compensación.

4.- La progresión, tanto clínica como patológica, es más rápida al inicio dela enfermedad1.

5. Las fases finales de la EP están dominadas por la presencia de síntomas ysignos no motores con escasa relación con el sistema dopaminérgico2 y para losque existen escasas opciones terapéuticas.

La mayoría de los tratamientos más eficaces se dirigen a sustituir la deficien-cia de dopamina resultante de la degeneración neuronal en la sustancia negra. Elmomento del inicio de la terapia dopaminérgica en pacientes con EP de recientediagnóstico es un tema controvertido3-5. La polémica se instala en la siguientecuestión todavía no resuelta: ¿Debe iniciarse la terapia dopaminérgica en el mis-mo momento del diagnóstico aunque no exista incapacidad funcional?

Razones que apoyan el inicio precoz del tratamiento sintomático

1.- Fracaso de los mecanismos de compensación. La aparición de sínto-mas parkinsonianos, aunque sean muy leves, indican que existe una disfunción anivel de ganglios basales porque se han superado los mecanismos de compensa-ción. Como ocurre en cualquier estructura del sistema nervioso, la desnervaciónde la vía nigroestriada se sigue de unos cambios compensatorios cuyo objetivo esmantener el equilibrio de todo el sistema y que no aparezcan los síntomas y sig-nos parkinsonianos6. Estos mecanismos no son del todo conocidos, pero numero-sos datos experimentales indican que pueden operar a diferentes niveles del siste-ma motor. La terapia dopaminérgica precoz podría restaurar la fisiología normalde estos mecanismos y contribuir a mantenerlos activos de un modo eficaz du-rante periodos de tiempo más prolongados. De este modo se garantizaría unafunción motora normal durante más tiempo, necesitando menores dosis de fár-macos dopaminérgicos.

2.- Reducción de la neurogénesis. Diversos estudios realizados en mode-los animales de EP, tanto ratas con lesión por 6-OHDA como primates tras admi-nistración de MPTP, y en pacientes fallecidos con una EP han puesto de manifies-to una reducción en la actividad neurogénica en la zona subventricular (ZSV)7.La actividad aumenta cuando se administran fármacos con actividad sobre el re-ceptor dopaminérgico D3. Los receptores D3 se expresan de modo relativamen-te abundante en diferentes elementos celulares de la ZSV. Por lo tanto, la admi-nistración temprana de fármacos con acción directa o indirecta sobre losreceptores dopaminérgicos D3 podría ejercer un efecto beneficioso sobre la neu-rogénesis.

3.- Destrucción de botones sinápticos en vía estriatopalidal directa. Re-cientes estudios llevados a cabo en ratas con parkinsonismo han puesto de mani-fiesto que el déficit de dopamina ocasiona una hiperactividad de las proyeccionescorticoestriatales, de naturaleza glutamatérgica, que acaba provocando una des-trucción de las neuronas gabaérgicas de la vía estriadopalidal directa8.76


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4.- Estudio PD-LIFE. El estudio PD-LIFE indica que los pacientes tratadosdesde el inicio tienen una mejor calidad de vida que los no tratados, a pesar deque los síntomas motores eran leves en todos ellos9. Se trata de un estudio pilotorealizado con más de 400 pacientes en 15 centros de Reino Unido. El estudio te-nía como objetivo conocer el efecto de cualquier intervención farmacológica anti-parkinsoniana sobre la calidad de vida. Destaca el hecho de que en ninguno deambos grupos se observó un deterioro significativo de la función motora, lo queviene a corroborar los resultados de otros estudios que indican que la calidad devida y la función motora no siguen caminos paralelos en la EP.

5.- Divergencia evolutiva en ensayos clínicos. Varios ensayos clínicos condiferentes fármacos (levodopa, levodopa/entacapone, rasagilina y rotigotina)muestran que los pacientes que retrasan el inicio del tratamiento nunca llegan adisfrutar de una situación motora tan buena como los que fueron tratados desdeel inicio3-4. Estos resultados se han podido obtener gracias a la utilización de undiseño denominado "randomized delayed start design". En este tipo de estudios,un grupo de pacientes comienza un tratamiento determinado desde el momentode inclusión en el estudio y otro grupo comienza 6-9 meses más tarde tras haberrecibido placebo los primeros 6 meses. El objetivo es determinar si la situación clí-nica de los pacientes de ambos grupos es similar a lo largo del tiempo de trata-miento. El motivo de estos hallazgos se desconoce. La causa podría radicar en unpotencial efecto neuroprotector, si bien también podrían actuar sobre los meca-nismos de compensación provocando una recuperación de los mismos.

6.- Progresión no lineal de la EP. Datos clínicos, de neuroimagen funcio-nal1 y patológicos indican que el deterioro motor es máximo en las primeras fasesde la enfermedad y esto se correlaciona con el contaje celular. Esta primera fasede deterioro rápido se sigue de otra fase de deterioro más lento. El análisis delempeoramiento motor medido por la UPDRS en pacientes de novo incluidos enensayos clínicos y tratados con placebo muestra que hay una pérdida cercana alos 10 puntos en el primer año de evolución de la enfermedad.

Inconvenientes del inicio precoz del tratamiento

1.- Efectos adversos y costes. Cualquier terapia dopaminérgica presentauna serie de efectos adversos que, en ocasiones, pueden ser molestos, como porejemplo en el caso de los efectos adversos cardiovasculares (mareos, síncopes,edemas, etc.) o psiquiátricos (alucinaciones). La incidencia de estos efectos adver-sos es próxima al 10%. Muy raramente estos problemas son graves, pero siempreincomoda la posibilidad de inducir efectos adversos a personas con síntomas muyleves y calidad de vida aceptable. Los pacientes ancianos, con pluripatología y po-limedicados, constituyen un problema especial puesto que la frecuencia y reper-cusión clínica de estos efectos adversos se magnifica. En cualquier caso, puede ar-gumentarse que tarde o temprano se deberá recurrir a estos fármacos.

2.- "No hay prisa". Al inicio se mencionaba que la EP es un proceso de "lar-go recorrido". Por lo tanto, no parece muy urgente comenzar cualquier terapia.Además, no es fácil imaginar que un retraso de unos meses (una vez que se haconsultado, un paciente puede aguantar algunos meses sin tratamiento) pueda 77

suponer una diferencia significativa en el curso evolutivo. Sin embargo, los datosclínicos indican que esta diferencia existe y puede llegar a ser tan amplia como deun 16% en la escala motora UPDRS4 e incluso más cuando se habla en términosde calidad de vida.

En conclusión, hay muchas razones que sugieren que no es conveniente re-trasar el inicio de la terapia dopaminérgica en la EP. Los argumentos a favor supe-ran a los potenciales inconvenientes. No obstante, ninguno de ellos demuestra to-talmente y por sí solo la necesidad de comenzar con un tratamiento desde elmismo momento del diagnóstico.

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¿Qué terapias farmacológicas debo ofrecer a unenfermo de Parkinson mayor de 75 años?Gurutz LinazasoroCentro Investigación Parkinson. Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso relacionado con la edad, por loque la EP de comienzo después de los 75 años es cada día más prevalente. Las terapiasfarmacológicas son la base del tratamiento de la EP y la correcta elección de los fárma-cos necesarios determina la calidad de vida. Se han realizado muy pocos ensayos clínicosespecíficamente con pacientes de esta edad. El enfoque terapéutico de estos pacientesestá condicionado por una serie de peculiaridades relacionadas con la presencia de pro-blemas médicos y farmacológicos propios de la edad. Además, la EP también evolucionade un modo diferente, con un mayor riesgo de demencia y caídas que determinan unpeor pronóstico. Por estas razones, las recomendaciones terapéuticas varían un poco res-pecto a las ofrecidas a pacientes más jóvenes, aunque puede utilizarse cualquier fármacoantiparkinsoniano, salvo los anticolinérgicos. Las estrategias más agresivas (cirugía, infu-siones,...) ven también muy reducidas sus indicaciones en este subgrupo poblacional.

RESPUESTA

El inicio de la terapia no debe retrasarse, porque muchas veces los síntomasque presentan estos pacientes son incapacitantes. El riesgo de desarrollar complica-ciones motoras es bajo y el de sufrir efectos adversos psiquiátricos y cardiovascula-res con agonistas dopaminérgicos es más alto que el observado con pacientes másjóvenes. Por estos motivos, no tiene sentido retrasar la introducción de levodopa.Además, la levodopa es el fármaco antiparkinsoniano más potente y eficaz, con loque puede conseguirse una simplificación del tratamiento que minimizará las inter-acciones con otros fármacos que se prescriben con frecuencia en pacientes ancia-nos. Si la levodopa (hasta dosis de 800-1000 mg/d) fuese insuficiente, podría aña-dirse cualquier otro fármaco antiparkinsoniano con precaución, excepto losanticolinérgicos. No deben olvidarse otras terapias farmacológicas (anticolinesterási-cos si apareciera demencia, neurolépticos atípicos si apareciera psicosis, etc.) y nofarmacológicas (fisioterapia, logopedia,...).

DISCUSIÓN

El mejor modo de comenzar este capítulo es destacando una serie de pe-culiaridades de los pacientes mayores de 75 años que condicionan la elección

de la terapia, así como la posibilidad de desarrollar una respuesta terapéuticadiferente1. Entre las particularidades clínicas destacan la presencia de comorbi-lidad muy frecuente y significativa, la afectación de otras estructuras del SNCpor patologías acompañantes o por el propio proceso de envejecimiento y laexistencia de unos mecanismos de compensación menos eficientes. No es in-frecuente que las personas mayores tengan depresión, demencia asociada uotras patologías (trastornos de la marcha, lesiones vasculares cerebrales, pro-blemas articulares,...) que inciden directamente en el curso clínico que, por lotanto, no será debido sólo a la EP. De hecho, el pronóstico de la EP es peorcuanto mayor es el paciente, en parte debido a la co-existencia de estos pro-blemas. Además, un 33% de los casos comienzan con trastorno de la marcha yla severidad de síntomas motores tras unos años de evolución es intensa a ex-pensas de síntomas axiales. Todo ello provoca una progresión más rápida. Des-de el punto de vista farmacológico, destaca la posibilidad de que la farmacoci-nética y farmacodinámica de los fármacos sea diferente a la observada ensujetos jóvenes y los riesgos derivados de la más que probable polifarmacia(interacciones con cambios en el perfil de eficacia y seguridad de los medica-mentos antiparkinsonianos)1. Así, es frecuente que los pacientes mayores to-men fármacos antidopaminérgicos para vértigos o molestias digestivas, así co-mo sedantes, hipotensores, fármacos para el prostatismo, etc., que influyen enla respuesta clínica. En el caso concreto de la farmacología de la levodopa yotros fármacos dopaminérgicos puede, decirse de manera general que la res-puesta es menos brillante, con un grado de mejoría algo menor2. El riesgo desufrir complicaciones motoras es menor, pero aumenta el riesgo de padecercomplicaciones psiquiátricas (alucinaciones, síndrome confusional, somnolenciadiurna,...) y complicaciones cardiovasculares3.

Si se revisan los ensayos clínicos realizados en pacientes mayores o enlos que se hace un análisis de este subgrupo poblacional puede concluirseque las referencias son escasas, aunque cada vez se presta mayor atención aeste asunto, puesto que la prevalencia de la EP es especialmente alta en estesegmento de la población. En un metanálisis sobre 112 estudios, sólo un5,5% de los pacientes incluidos eran mayores de 75 años4. Los estudios másrecientes incluyen subgrupos de más de 70 años. Un estudio realizado especí-ficamente en personas mayores para conocer la eficacia y seguridad de losagonistas dopaminérgicos mostró que estos fármacos eran eficaces, con unatolerancia aceptable, pero con mayor incidencia de alucinaciones y delirios(21% vs 5%).

Respecto al uso de terapias más agresivas (infusiones continuas de fárma-cos, cirugía, etc.) la edad es un claro factor limitante y normalmente se exclu-yen aquellos pacientes de más de 70 años. No obstante, debe valorarse la rela-ción beneficio/riesgo en cada caso individual en función de la situación desalud general y de la presencia de factores de riesgo asociados (deterioro cogni-tivo, antecedentes de alucinaciones, etc). A la hora de responder a la cuestiónplanteada podrían distinguirse dos escenarios diferentes: a) El paciente que co-mienza con una EP después de los 75 años y b) El paciente con más de 75 añosy con una EP de larga evolución.80


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EP de reciente comienzo en el anciano

Como no puede ser de otra manera, las siguientes recomendaciones sonpautas generales y siempre deberán individualizarse las opciones. El primer puntoes la conveniencia de iniciar la terapia farmacológica desde el momento del diag-nóstico o si se debe esperar a que exista una incapacidad funcional. Si se tienenen cuenta las recién mencionadas características de la EP en el anciano, pareceobvio que no debe retrasarse el inicio de la terapia dopaminérgica hasta que exis-ta una disminución de la capacidad funcional. Además, otras razones se exponenen un capítulo acompañante (véase pregunta 17).

El segundo punto es qué fármaco dopaminérgico elegir. En la terapia de laEP en general, se ha discutido mucho si el tratamiento debe iniciarse con diferen-tes formulaciones de levodopa o con un agonista dopaminérgico con el objetivode reducir o retrasar el desarrollo de complicaciones motoras. También se ha dis-cutido sobre la conveniencia de comenzar con fármacos con potencial capacidadneuroprotectora, como los inhibidores de la monoaminooxidasa-B (IMAO-B), al-gunos agonistas dopaminérgicos u otros agentes menos utilizados (coeQ10, vit E,etc).

En el caso de los ancianos es aconsejable simplificar el tratamiento, aun-que pueden utilizarse todos los antiparkinsonianos salvo los anticolinérgicos (elriesgo de efectos adversos cognitivos es demasiado alto y existen mejores alter-nativas). Existe un consenso amplio sobre que la levodopa es la opción idónea.Los pacientes ancianos suelen tener síntomas intensos y de rápida progresión,tienen un riesgo bajo de desarrollar complicaciones motoras y toleran peor losagonistas dopaminérgicos. Todos estos puntos son favorables para la utilizaciónde levodopa. No existen evidencias de que las formulaciones a base de levodo-pa + inhibidor de la descarboxilasa periférica + entacapone (como inhibidor dela COMT) sean superiores a las formulaciones convencionales, aunque sus ca-racterísticas farmacológicas se adaptan más a la fisiología del sistema dopami-nérgico. Puede llegar a utilizarse hasta 1.000 mg/d de levodopa (sola o combi-nada con entacapone) en 4-5 tomas. Los agonistas dopaminérgicos puedenutilizarse asociados a levodopa en caso de respuesta insuficiente a la misma. Losergóticos no deben ser utilizados por el riesgo de valvulopatía3. De entre los noergóticos (ropinirole, pramipexole y rotigotina) cada uno tiene sus particularida-des, aunque la eficacia parece equiparable en los pocos estudios comparativosdisponibles. Pueden administrarse a dosis plenas con escalados lentos y progre-sivos. Por ejemplo, puede llegarse a 15-20 mg/d de ropinirole, 3-4 mg/d depramipexole y 16 mg/d de rotigotina. Todos ellos pueden provocar efectos ad-versos, algunos de ellos serios, como las alucinaciones, somnolencia diurna ex-cesiva, confusión, edemas maleolares, ludopatía,... Los IMAO-B ejercen una ac-ción antiparkinsoniana moderada. Se toleran bien, aunque selegilina puedeprovocar efectos adversos cardiovasculares serios que parecen no suceder conrasagilina, puesto que no se metaboliza hacia derivados anfetamínicos5. Las po-lialtralgias, los mareos con inestabilidad y las náuseas son los efectos adversosmás comunes. La dosis habitual de rasagilina es de 1 mg/d en una sola toma.Por último, amantadine es un fármaco de acción compleja con una moderada 81

eficacia antiparkinsoniana y buena tolerancia, aunque no debe utilizarse en ca-sos de prostatismo, glaucoma o trastorno de memoria. Además puede provocarsequedad de boca, estreñimiento, livedo reticularis y edemas maleolares. La do-sis habitual es de 200 mg/d en dos dosis.

EP avanzada en un paciente anciano

Es frecuente encontrar pacientes con 15-20 años de evolución de EP. Nor-malmente son muy añosos (comenzaron a los 60-65). En estos casos existen mu-chos síntomas no motores, como demencia, caídas por inestabilidad y freezing,depresión, delirios, disfagia, incontinencia, etc. Estos síntomas condicionan el pro-nóstico porque la respuesta a los fármacos dopaminérgicos es virtualmente nula.Además, los fármacos provocan muchos efectos adversos y existe una limitaciónpara terapias más agresivas

En definitiva, el manejo es muy complicado. En estas situaciones, y siempreque sea posible, lo más recomendable es simplificar la terapia antiparkinsoniana li-mitándola a la levodopa. Debe tratarse de manera específica los síntomas másmolestos. Los inhibidores de recaptación de serotonina son los fármacos idóneospara la depresión, los neurolépticos atípicos están indicados como tratamiento delas psicosis o de los cuadros de agitación y los anticolinesterásicos pueden mejo-rar ligeramente el trastorno cognitivo. Además de estas terapias farmacológicaspuede recurrirse a fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia o logopedia cuan-do la situación clínica lo requiera. Es importante evitar y prevenir las caídas y losatragantamientos por disfagia, que suelen ser las principales causas de muerte.

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¿Qué datos clínicos deben hacer sospecharuna atrofia multisitémica?Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez,Laura Gabaldón TorresServicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

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INTRODUCCIÓN

La atrofia multisistémica (AMS) es una de las enfermedades encuadradas enlos denominados Parkinsonismos plus. El término de AMS fue introducido en1969 por Graham y Oppenheimer para describir una enfermedad que se caracte-rizaba por una combinación de síntomas parkinsonianos, disautonómicos y/o ce-rebelosos y/o piramidalismo. Se describen tres grandes tipos dentro de la AMS: ladegeneración estrionígrica (DSN), que es la que más se asemeja a la enfermedadde Parkinson (EP), la degeneración olivopontocerebelosa (OPCA) y la disautono-mía pura o síndrome de Shy-Drager. Actualmente se tiende a hablar de dos gran-des grupos: la AMS-P, que es aquella con predominio de síntomas parkinsonianos(antiguamente DSN), y la AMS-C, si los que predominan son los síntomas cerebe-losos (antigua OPCA). Microscópicamente, se caracteriza por pérdida celular ygliosis a nivel de las siguientes estructuras: estriado, sustancia negra, locus coeru-leus, olivas inferiores, núcleos del puente, células de Purkinje y núcleo espinal deOnuf.1 Se trata de una enfermedad rara, con una prevalencia de 4/100.000 habi-tantes y un debut hacia la sexta década de la vida.2

RESPUESTA

De los diferentes subtipos de AMS, el que más se asemeja clínicamente ala EP es la DSN o AMS-P. Ésta debe ser sospechada cuando clínicamente nos en-contramos ante:

1. Presencia de síntomas y signos no parkinsonianos precoces, del tipo:afectación cerebelosa, piramidalismo o trastornos disautonómicos.

2. Síntomas y signos de distribución simétrica.3. Progresión rápida de la enfermedad, con discapacidad temprana.4. Ausencia de respuesta al tratamiento con L- Dopa y agonistas dopami-

nérgicos, si bien es cierto que hasta en un 25% de las AMS la respuesta inicialpuede ser buena durante algunos años.

DISCUSIÓN

La AMS es una enfermedad degenerativa poco frecuente en la práctica clíni-ca, que afecta por igual a hombres y mujeres, siendo la edad de debut más fre-

cuente la sexta década de la vida. Tiene una prevalencia aproximada de 4 casos /100.000 habitantes. Su diagnóstico generalmente es difícil, ya que clínicamentepuede simular diferentes entidades, tales como la EP, la degeneración córticobasal(DCB) y la parálisis supranuclear progresiva (PSP).

Para su diagnóstico, por tanto, es necesario una buena historia clínica, unaexploración neurológica adecuada y una prueba de imagen, preferentemente unaRM craneal. Con la RM, en ocasiones, es posible detectar atrofia del vermis y he-misferios cerebelosos, pedúnculos cerebelosos, puente y parte inferior del tronco-encéfalo. También se debe realizar el estudio del sistema nervioso autónomo.3

Mediante la realización de un SPECT con Ioflupano-I123 (DaTSCAN) o una tomo-grafía por emisión de positrones (PET), vemos la afectación de la sustancia negray el estriado. La iodobenzamida (IBZM]) permite el diagnóstico diferencial entre laenfermedad de Parkinson y los otros síndromes parkinsonianos degenerativos. Po-demos completar el estudio realizando electromiografía con conducción central(EMG + TCC) que permite objetivar la alteración de la primera motoneurona. Asi-mismo, las pruebas otoneurológicas apoyan el diagnóstico al objetivarse alteracio-nes en las sacadas y el seguimiento ocular

Existen criterios clínicos que nos permiten clasificar la enfermedad en pro-bable y posible, según el grado de certeza. Los síntomas y signos más frecuentesde esta entidad se resumen en la tabla 1. Sin embargo, el diagnóstico definitivode la enfermedad es anatomopatológico.4

En cuanto al tratamiento, en la actualidad no existe ninguna medicaciónefectiva para obtener un buen control de la enfermedad, por lo que se utilizan di-ferentes fármacos destinados a paliar determinados síntomas. Así, para el síndro-me rígido-acinético, el uso de L-Dopa puede ser eficaz en las primeras etapas, ob-teniéndose posteriormente pobre o nula respuesta al mismo. Con la mismaintención podemos utilizar amantadina o agonistas dopaminérgicos. Para la disau-

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Tabla 1. Síntomas y signos más frecuentes en la atrofia multisistémica (AMS).

1. Síntomas parkinsonianos:

– Bradicinesia

– Rigidez

– Desequilibrio, caídas frecuentes

– Torpeza

2. Síntomas disautonómicos:

– Impotencia

– Hipotensión ortostática

– Disminución o pérdida de la sudoración

– Dificultad para la deglución

– Retenciones urinarias

– Estreñimiento

3. Alteraciones del sueño

4. Síntomas cerebelosos:

– Ataxia de la marcha

– Disartria

– Nistagmus sostenido

– Ataxia de miembros

5. Trastorno de los movimientos oculares:

– Ondas cuadradas (square wave jerks)

– Sacadas

– Enlentecimiento de los movimientos oculares

6. Síndrome piramidal

tonomía existen diversas opciones terapéuticas, como la vasopresina o fludrocorti-sona. También se utilizan los psicofármacos. En general, el resultado sobre el con-trol de la enfermedad es pobre.5

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¿Qué datos clínicos deben hacer sospechar unaparálisis supranuclear progresiva?Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez,Laura Gabaldón TorresServicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La parálisis supranuclear progresiva (PSP) o enfermedad de Steele-Richard-son-Olszewski, se caracteriza por acinesia axial, distonía cervical en extensión, pa-rálisis de la mirada vertical, síndrome pseudobulbar y síndrome frontal subcortical,con alteraciones neuropsicológicas, y trastornos del sueño, debutando hacia los60 años de edad. La descripción de esta enfermedad como entidad nosológica sedebe a Steele, Richardson y Olszewski1 que refirieron en 1964 nueve casos de

Tabla 1. Criterios de diagnóstico neuropatológico de la PSP

Hallazgos histológicos característicos:

Atrofia, pérdida neuronal, gliosis

Degeneración neurofibrilar

Inclusiones inmunorreactivas contra tau en astrocitos

Lesiones mínimas en áreas de afectación primordial. En al menos tres de las áreas (globus pallidus, núcleo subtalámico,

sustancia negra y puente) deben observarse los siguientes cambios:

1) Presencia de al menos 2 neuronas con degeneración neurofibrilar por campo (250 aumentos)

2) Densidad alta de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo

Lesiones mínimas en áreas de afectación secundaria. En al menos tres de las áreas (estriado, complejo oculomotor, bulbo,

núcleo dentado) deben observarse los siguientes cambios:

1) Presencia de al menos 1 neurona con degeneración neurofibrilar por campo (250 aumentos)

2) Densidad intermedia de filamentos de neurofibrillas en el neuropilo

Hallazgos que apoyan el diagnóstico:

Presencia de astrocitos inmunorreactivos a tau

Criterios de exclusión:

Infartos cerebrales (numerosos o extendidos); atrofia focal o difusa marcada; cuerpos de Lewy; lesiones neuropatológicas de

la enfermedad de Alzheimer; inclusiones argirófilas oligodendrogliales; cuerpos de Pick; espongiosis difusa; placas amiloides

positivas para la proteína-prión

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PSP, de los cuales siete tenían estudio anatomoclínico. Después de la enfermedadde Parkinson, es la segunda causa más frecuente de síndrome parkinsoniano. Laprevalencia de la PSP (probablemente aún subestimada) se ha establecido en6,4/100.0002, aunque es probable que esté subestimada. Así, en el estudio anató-mico de Hughes et al3 de pacientes fallecidos con el diagnóstico clínico de enfer-medad de Parkinson, se identificaba un 6% de PSP. Por tanto, el diagnóstico defi-nido es neuropatológico. Todas las etnias pueden verse afectadas por estaenfermedad, cuya edad de comienzo se sitúa hacia los 60 años, con rangos entre44 y 75 años4,5. La mediana de supervivencia no es superior a los 5-6 años.

Desde el punto de vista neuropatológico, el estudio macroscópico del cere-bro evidencia atrofia prácticamente limitada a la región diencefálica y mesencefá-lica, con agrandamiento del IV ventrículo y de los ventrículos laterales, observán-dose depigmentación de la sustancia negra. El estudio microscópico pone demanifiesto la presencia de degeneración neurofibrilar (DNF), rarefacción neuronaly, de manera más inconstante, degeneración granulovacuolar. La tabla 1 muestralos criterios aceptados para el diagnóstico neuropatológico de PSP típica.

RESPUESTA

A partir de los criterios clínicos propuestos en la literatura, Litvan et al(1994) han seleccionado los datos clínicos con mayor valor predictivo. Entre loscriterios mantenidos por la NINDS-SPSP en 19966 (tabla 2), los criterios de PSPprobable (clínicamente definida) muestran una especificidad del 100%, perouna sensibilidad sólo del 50%. Los criterios de PSP posible (clínicamente proba-ble) tienen una especificidad del 93% y una sensibilidad del 83%).

Síntomas de comienzo (simétricos en el 81% de los casos)7:– Desequilibrio (60% de los casos) con caídas sin pérdida de consciencia.– Trastornos visuales (>50% de los casos): visión borrosa, dificultad para diri-

gir la mirada para escribir o para comer, quemazón y sequedad ocular.– Trastornos neuropsicológicos (apatía, alteraciones de la personalidad, la-

bilidad emocional, dificultades de memoria, depresión, comportamientocompulsivo)8.

– Disartria, disfagia, torpeza o temblor7.Estos síntomas son poco específicos o equívocos, por lo que hacen difícil el

diagnóstico precoz.

Fase de estadoTranscurre una media de 4 años antes de que el cuadro clínico se comple-

te, permitiendo entonces el diagnóstico.– Síndrome oculomotor: Parálisis supranuclear de la mirada vertical, que

afecta en primer lugar a la mirada hacia abajo.– Síndrome extrapiramidal: Aquinesia con hipomimia facial, rigidez axial,

asociada a una distonía de la nuca; más raramente, distonía en flexión oen posición neutra.

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Neurogeriatría60

– Síndrome pseudobulbar.– Síndrome neuropsicológico: Deterioro intelectual global.– Signos inconstantes: Síndrome piramidal. Síndrome cerebeloso (excep-

cional). Hemibalismo, movimientos atetósicos y mioclonías. Trastornosdel sueño precoces.

La asociación de hipomimia facial y facies espástica, junto con ojos extre-madamente abiertos e hiperextensión de la nuca, configura una expresión carac-terística de "sorpresa" que sugiere por sí misma el diagnóstico.

Tabla 2. Criterios diagnósticos clínicos de parálisis supranuclear progresiva según el National

Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)-SPSP6

PSP

POSIBLE

PROBABLE

DEFINIDA

Criterios de inclusión

obligatorios

Enfermedad progresiva

Inicio a los 40 años o posterior

Parálisis supranuclear de la mirada

vertical o enlentecimiento de las

sacadas verticales con inestabilidad

y caídas en el primer año de

evolución de la enfermedad

No evidencia de otras

enfermedades que puedan explicar

el cuadro

Enfermedad progresiva

Inicio a los 40 años o posterior

Parálisis supranuclear de la mirada

vertical e inestabilidad y caídas en el

primer año de evolución de la

enfermedad

No evidencia de otras

enfermedades que puedan explicar

el cuadro

PSP posible o probable y evidencia

histológica

Criterios de exclusión

obligatorios

Historia de encefalitis reciente

Síndrome de la mano ajena, déficits

sensoriales corticales, atrofia focal

frontal o frontotemporal

Alucinaciones o delirios sin relación

con terapia dopaminérgica

Demencia cortical tipo Alzheimer

(criterios NINCDS-ADRDA)

Síntomas cerebelosos prominentes

o precoces, disautonomía precoz

Signos severos de parkinsonismo

unilateral

Alteraciones de la neuroimagen que

sugieran otras patologías

Enfermedad de Whipple

Criterios de apoyo

al diagnóstico

Acinesia simétrica o rigidez de

predominio proximal

Distonía cervical

Escasa o nula respuesta del

parkinsonismo a la terapia con L-

DOPA

Disartria o disfagia precoces

Alteración cognitiva precoz con dos

de los siguientes criterios: apatía,

alteraciones del pensamiento

abstracto, disminución de la

fluencia verbal, comportamiento

imitativo o manipulativo o signos

de liberación frontal

DISCUSIÓN

La asociación de varios síntomas y signos permite orientar el diagnóstico deun síndrome parkinsoniano, aunque sólo el estudio necrópsico permitirá el diag-nóstico definido.

Fase precoz

Ante un síndrome acinético-rígido, sin oftalmoplejía, debe pensarse en laenfermedad de Parkinson, sobre todo si se produce una respuesta transitoria ala L-dopa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la PSP si los síntomas y signosson simétricos y no existe temblor de reposo. En general, la precocidad de lainestabilidad postural y las caídas frecuentes, la presentación rápida de dificulta-des para la marcha, los trastornos cognitivos precoces, otros signos neurológi-cos asociados, disautonomía de presentación precoz y la presencia de síndro-mes parietales asimétricos deben cuestionar el diagnóstico de enfermedad deParkinson.9

Fase de estado

En general, el diagnóstico es entonces relativamente fácil. Sin embargo, laoftalmoplejía supranuclear no es absolutamente específica de la PSP.

La DCB puede asociar inestabilidad con retropulsiones y oftalmoparesia, bas-tante parecidas a las observadas en la PSP. No obstante, la asimetría del síndromeparkinsoniano, la apraxia unilateral con heminegligencia motora, y el fenómenode la mano "alien" orientan el diagnóstico. La valoración otoneurológica, con elaumento de la latencia de las sacadas, y la RM, que muestra una atrofia frontopa-rietal asimética, apoyan el diagnóstico de DCB.

La AMS tiene en común con la PSP el síndrome acinético-rígido refractario ala L-dopa, distinguiéndose fundamentalmente por la disautonomía. Sin embargo,en la RM la AMS muestra atrofia del putamen, que muestra hiposeñal en T2 ensu porción posterior con una lámina de hiperseñal que rodea la hiposeñal, y atro-fias del puente, cerebelo y bulbo10,11.

Otras: La demencia con cuerpos de Lewy difusos12,13, la enfermedad deCreutzfeldt-Jakob, o la gliosis subcortical progresiva pueden mimetizar el cuadroclínico de la PSP, pudiendo presentar una oftalmoplejía supranuclear14. Tambiénciertos casos de hidrocefalia crónica del adulto y las causas vasculares pueden re-presentar pseudo-PSP15. TAC y/o RM permiten dilucidar el diagnóstico.

Los exámenes complementarios pueden ayudar al diagnóstico cuando serealizan en las etapas iniciales.

Otoneurología: Reducción de la velocidad y de la amplitud de las sacadasoculares, cuya latencia es normal, a diferencia de la DCB. Abolición precoz delnistagmus optocinético. Disminución de la capacidad de inhibición de las saca-das.16,17

Resonancia magnética cerebral: Característica atrofia del mesencéfalo y pér-dida de la porción superior de la lámina cuadrigeminal en el 50% de los pacien- 89

tes. Dilatación del IV ventrículo y del acueducto de Silvio, con incremento del án-gulo interpeduncular18-21.

SPECT22 y PET23-26: Hipometabolismo frontal que predomina en las regionesmotoras y premotoras, estriado y tálamo.

Iodobenzamida (IBZM): Permite el diagnóstico diferencial entre la enferme-dad de Parkinson y los otros síndromes parkinsonianos degenerativos27.

Punción lumbar: Una concentración más elevada de proteína de neurofila-mento parece que puede diferenciar la enfermedad de Parkinson de un síndromeparkinsoniano atípico28.

Holmberg et al29 sugieren que la utilización concomitante del test de L-do-pa y la determinación de la proteína del neurofilamento en el LCR podría mejorarel diagnóstico del síndrome parkinsoniano atípico en el 90% de los casos.

Los tratamientos son poco o nada eficaces. La L-dopa o los agonistas,como mucho, producen un efecto beneficioso muy transitorio. La metisergiday el clorhidrato de apomorfina parecen mejorar algo el síndrome pseudobul-bar. El idaxozán se ha mostrado útil en el trastorno de la marcha, al igual quela amitriptilina, que también aporta un mínimo beneficio en cuanto a la rigi-dez30.

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Neurogeriatría60

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¿Qué datos clínicos hacen sospecharuna degeneración corticobasal?Francisco Javier Arpa Gutiérrez, Jéssica Fernández Domínguez,Laura Gabaldón TorresServicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid

21

INTRODUCCIÓN

La degeneración corticobasal (DCB) es una enfermedad neurodegenerati-va rara, y, por tanto, la incidencia y prevalencia real de la misma no es bienconocida. Ahora bien, se considera el menos común de los parkinsonismosplus que los neurólogos nos planteamos en el diagnóstico diferencial de un pa-ciente con síndrome rígido-acinético (enfermedad de Parkinson, atrofia multi-sistémica, parálisis supranuclear progresiva y degeneración corticobasal). Se haestimado una prevalencia de 4,9-7,3/100.000 habitantes, con una superviven-cia de 7,9 años.1

Se caracteriza por manifestaciones clínicas distintivas y se manejan unos cri-terios clínicos para el diagnóstico de probabilidad. Es el parkinsonismo más co-múnmente asociado a apraxia, que está presente en el 70% de los pacientes condiagnóstico clínico de DCB2. Aunque no hay que olvidar que el diagnóstico defi-nitivo es neuropatológico.

RESPUESTA

Los datos clínicos que nos deben hacer pensar en una degeneracióncorticobasal serían los siguientes:

1. Un síndrome rígido-acinético asimétrico, con infrecuente temblor dereposo, siendo más probable el temblor de actitud, que no respondeal tratamiento farmacológico con levodopa.

2. Apraxia asimétrica, siendo la forma más frecuente la apraxia ideo-motora. Es altamente sugestivo de DCB la presencia de ésta sin de-mencia.

3. Mioclonías, muy frecuentemente de localización focal, reactivas a es-tímulos sensoriales.

4. Presencia de miembro "alien", que se define como la sensación deque una extremidad es ajena, o que tiene voluntad propia.

5. Distonía asimétrica de extremidad superior presente desde el iniciodel cuadro clínico.

6. Retraso en el inicio de los movimientos oculares sacádicos volunta-rios.

DISCUSIÓN

La DCB es un proceso neurodegenerativo de etiología desconocida, que semanifiesta clínicamente por una combinación de signos y síntomas atribuibles a laafectación de la corteza cerebral y de los ganglios basales.3 La edad de inicio dela enfermedad se sitúa en torno a la sexta década de la vida. Aunque existenunos criterios diagnósticos clínicos bien definidos (Tabla 1), el diagnóstico diferen-cial con otros parkinsonismos sigue siendo una tarea difícil. Siendo los síntomasmás sugestivos, en una valoración inicial del paciente, la presencia de parkinsonis-mo asimétrico con apraxia ideomotora y mano "alien" sin presencia dedemencia.4 En estadios avanzados de la enfermedad aparecen trastornos de lamarcha, alteración en el lenguaje, alteraciones supranucleares de la mirada y de-terioro cognitivo, siendo más compleja la distinción con los otros parkinsonismos.

La valoración otoneurológica, con el aumento de la latencia de las sacadas,y RM, SPECT y PET que muestran una atrofia frontoparietal asimétrica, apoyan eldiagnóstico de DCB.4-6 También se ha referido ausencia o aumento de la latenciaN20 del potencial evocado somatosensorial (PES)4. Se ha encontrado una mayorelevación de la proteína tau en el LCR en la DCB que en la PSP con una sensibili-dad del 100% y una especificidad del 87,5%.

No existe tratamiento efectivo para esta enfermedad. La L-dopa o los ago-nistas apenas producen un efecto beneficioso; no obstante, deben ensayarse. Elclonazepam puede mejorar las mioclonías y la distonía ocasionalmente.6

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Neurogeriatría60

Tabla 1 Criterios propuestos para DCB clínicamente definida (modificada de los criterios pro-puestos por Lang)40.

DCB CLÍNICAMENTE DEFINIDA:

1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

a. Curso progresivo de inicio asimétrico

b. Apraxia ideomotora

c. Síndrome del miembro ajeno

d. Déficit sensorial cortical

e. Síndrome rígido-acinético resistente a levodopa,

incluyendo postura distónica de miembro, mioclonías

focales espontáneas y reflejas

2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

a. Respuesta a L-dopa

b. Presencia de temblor de reposo

c. Disautonomía severa

d. Inicio con deterioro cognitivo, distinto de apraxias y

trastorno del lenguaje

e. Presencia de demencia y parálisis de mirada inferior,

mientras el paciente mantiene la deambulación

autónoma

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Neurogeriatría60

¿Cuál es el abordaje terapéutico de los trastornosconductuales en el paciente con enfermedad deParkinson?Marisa Sánchez GuerraNeuróloga. Área de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurológica degenera-tiva, definida como enfermedad motora y basa su diagnóstico en la presencia devarios síntomas cardinales (temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidadpostural). A pesar de ser considerada una enfermedad primariamente motora, lascomplicaciones neuropsiquiátricas son frecuentes en el curso de la enfermedad,presentando síntomas psicóticos el 20-40% de los pacientes1. La fisiopatología deestas complicaciones parece ser multifactorial, incluyendo los propios cambiosneurodegenerativos de la enfermedad, el tratamiento con fármacos antiparkinso-nianos y la reacción emocional a tener un proceso crónico invalidante2. El aborda-je terapéutico no es fácil, ya que los fármacos dopaminérgicos empleados paraoptimizar la función motora típicamente pueden precipitar la psicosis y, por otraparte, los fármacos antipsicóticos pueden empeorar gravemente los síntomas mo-tores. El rápido reconocimiento y correcto tratamiento de los síntomas psicóticoses importante, ya que se asocian a reducción de la calidad de vida de los pacien-tes, incremento de su mortalidad, aumento de la sobrecarga en los cuidadores yse consideran los factores de riesgo más importantes que conllevan a la institucio-nalización del paciente con EP3.

RESPUESTA

Los síntomas psicóticos en la EP incluyen principalmente alucinaciones vi-suales e ideas delirantes de perjuicio o celos, que pueden acompañarse o no dealteraciones conductuales. El primer abordaje terapéutico sería descartar causasorgánicas tratables (infecciones larvadas, alteraciones metabólicas o hidroelectro-líticas) que puedan desencadenar un cuadro confusional. En segundo lugar re-ducir o suspender fármacos antiparkinsonianos, monitorizando la función moto-ra con el siguiente orden: anticolinérgicos, selegilina, amantadina, agonistasdopaminérgicos, inhibidores de la COMT y, en último lugar, levodopa2. Los an-tipsicóticos estarían indicados cuando los anteriores abordajes han sido inefica-ces para tratar la psicosis y la agitación, o si los fármacos antiparkinsonianos nopueden ser reducidos sin agravar la función motora. Los neurolépticos "típicos"deberían evitarse siempre por el riesgo de empeorar la función motora y de los"atípicos" solamente quetiapina y clozapina pueden ser consistentemente reco-mendados4. La clozapina ha demostrado mejorar los síntomas conductuales de

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la EP sin empeorar la función motora5, pero el riesgo de agranulocitosis haceque se considere de segunda línea. Quetiapina ha demostrado ser eficaz y segu-ra6, considerándose como antipsicótico de primera elección. Olanzapina y rispe-ridona, empeoran la función motora y no deberían ser recomendadas7. Ziprasi-dona8 y aripiprazol9 han sido utilizados como alternativas de tratamiento conresultados diversos, precisando de estudios prospectivos controlados para de-mostrar su eficacia en el tratamiento de la psicosis sin empeorar la EP.

En los pacientes con EP que tienen síntomas psicóticos en presencia de de-terioro cognitivo o demencia, el tratamiento con inhibidores de la acetilcolineste-rasa debería considerarse incluso antes de iniciar los neurolépticos si no hay riesgode agresividad10.

DISCUSIÓN

Los síntomas psicóticos son frecuentes en la EP, con una prevalencia segúnlas series de entre el 20-40%1 a lo largo del curso de la enfermedad. La forma yla severidad de los síntomas psicóticos varía, desde ilusiones o alucinaciones visua-les no estresantes, hasta complejas alucinaciones visuales y delirios de perjuicio ocelos4, siendo más frecuentes en pacientes con demencia.

La fisiopatología de la psicosis en la EP es desconocida, pero el procesodegenerativo de la EP afecta a gran número de estructuras fuera del sistemanigroestriado de regulación motora, entre ellas se encuentra el núcleo basalde Meynert, que constituye la principal fuente de neuronas colinérgicas conproyección a la corteza cerebral y a estructuras mesolímbicas. Esta deficienciacolinérgica, y el efecto negativo de fármacos anticolinérgicos, facilitan la apa-rición de deterioro cognitivo y síntomas psicóticos. La presencia de patologíacortical (cuerpos de Lewy, placas seniles u ovillos neurofibrilares) y la hiper-sensibilidad de los receptores dopaminérgicos de la corteza límbica, que ade-más reciben estimulación farmacológica (levodopa y agonistas) subyacen enla génesis de estos síntomas 11. Los factores de riesgo para el desarrollo de lapsicosis en la EP incluyen: el deterioro cognitivo y especialmente la demencia,la edad avanzada, la duración prolongada y severidad de la enfermedad, alte-raciones del sueño, depresión, uso de medicación que incluye selegilina,amantadina, anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos, levodopa y otros fár-macos como benzodiacepinas, opiáceos y ciertos antidepresivos; así como al-teraciones visuales12.

Los síntomas psicóticos en la EP pueden deteriorar la calidad de vida,tanto del paciente como de sus cuidadores, tanto o más que las de tipo mo-tor, incrementando el grado de incapacidad y considerándose predictores deinstitucionalización3. Por tales motivos, es necesario prestarles mucha atención,cuestionar expresamente su posible existencia y cuando estén presentes, tratar-los sin demora. En el abordaje terapéutico no sólo debemos tener en cuenta laEP, sino cualquier otro elemento condicionante, como la edad, la función re-nal, la medicación concomitante y si el enfermo tiene demencia. El primer pa-so sería descartar que los síntomas psicóticos estén precipitados por una com-

plicación intercurrente, como proceso infeccioso (frecuentemente un foco uri-nario), un trastorno metabólico, ictus o hematoma subdural, por lo que habráque investigar estas posibilidades. En segundo lugar, deben reducirse o supri-mirse los fármacos antiparkinsonianos, monitorizando la función motora, yaque la deficiencia colinérgica y la hipersensibilidad dopaminérgica en la corte-za límbica de estos pacientes, facilita o precipita la aparición de los síntomaspsicóticos. Si los síntomas aparecieron tras la indicación de un nuevo medica-mento, probablemente ése es el primero en eliminarse. Si no es así deben eli-minarse de forma gradual en el siguiente orden: anticolinérgicos, selegilina,amantadina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT y levodo-pa2,4,7. En publicaciones recientes se ha sugerido que las alucinaciones depen-den más de la mayor concentración de cuerpos de Lewy en la corteza cerebralque de la medicación antiparkinsoniana, por lo que algunos autores recomien-dan iniciar tratamiento antipsicótico sin necesidad de reducir previamente lamedicación dopaminérgica o anticolinérgica13. Los antipsicóticos deberían utili-zarse cuando el riesgo de agravar la función motora no permite reducir la me-dicación antiparkinsoniana o cuando los síntomas o la agitación persisten. Losneurolépticos clásicos no deben utilizarse por el riesgo de empeorar la funciónmotora. De entre los neurolépticos atípicos, la quetiapina es el de primeraelección2,4, demostrando ser segura y eficaz6, con dosis de inicio de 25 mgnocturno, y mantenimiento de 75-150 mg/d, vigilando la sedación y la hipo-tensión ortostática como efectos secundarios. La clozapina ha demostrado serla más eficaz a dosis bajas de 50 mg/d5, pero se considera de segunda elec-ción por el riesgo de agranulocitosis, que obliga a monitorizaciones hematoló-gicas. Olanzapina y risperidona no se recomiendan por el riesgo de empeorar

98


Neurogeriatría60

Tabla 1 Abordaje terapéutico de los trastornos conductuales en la enfermedad de Parkinson.

Eliminar factores asociados:

– Infección

– Alteraciones metabólicas y electrolíticas

Disminuir los fármacos antiparkinsonianos controlando la función motora en el siguiente orden:

– Anticolinérgicos

– Selegilina

– Amantadina

– Agonistas dopaminérgicos

– Inhibidores de la COMT

– Levodopa

Asociar un neuroléptico atípico si la psicosis persiste:

– Quetiapina (1ª línea)

– Clozapina (monitorización hematológica)

Asociar un inhibidor de la acetilcolinesterasa si la psicosis aparece en pacientes con deterioro cognitivo o demencia.

la función motora7. Con ziprasidona8 y aripiprazol9 los resultados son dispares,debiendo ampliarse la experiencia en estudios controlados.

Las alucinaciones y otros síntomas psicóticos son mucho más frecuentes enel paciente con EP y demencia que en el que no la tiene, y el tratamiento con in-hibidores de la acetilcolinesterasa reduce estas manifestaciones10. Existen estudiosque demuestran que el uso de rivastigmina, galantamina o donepezilo en la EPcon demencia reduce las alteraciones conductuales medidas por la escala NPI(neuropsychiatric inventory) respecto al placebo, confirmando que la deficienciacolinérgica central no sólo produce alteraciones cognitivas en la EP, sino que tam-bién ejerce de mediadora en las alteraciones conductuales14.

Una vez establecido el abordaje terapéutico de las alteraciones conductualesen el paciente con EP es conveniente revisar al enfermo con regularidad, paracomprobar el efecto del tratamiento y ajustar la dosis. Debemos facilitar el accesoa medidas terapéuticas no farmacológicas y a los recursos disponibles de apoyo(formativo, social y económico) dentro del planteamiento integral en que se debeafrontar la EP15.

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¿Qué indicaciones tiene la cirugía funcionalen la enfermedad de Parkinson y existe algúnlímite de edad?Juan Carlos Martínez Castrillo, Francisco NavacerradaServicio de Neurología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson se caracteriza principalmente por temblor dereposo, rigidez, bradicinesia, y en etapas más avanzadas trastorno de los reflejosposturales. La enfermedad tiene una buena respuesta al tratamiento farmacológi-co en los primeros años. Sin embargo, al cabo de cinco años de tratamiento almenos el 50 % de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias. Es-tos síntomas son especialmente frecuentes en los pacientes en los que se mani-fiesta la enfermedad por debajo de los 50 años. El manejo de estas complicacio-nes es relativamente sencillo al principio, reajustando o introduciendo nuevosfármacos; sin embargo, en algunos enfermos el control de los síntomas es insatis-factorio y precisan de tratamientos invasivos. Estos tratamientos son la cirugía fun-cional, la perfusión contínua subcutánea de apomorfina y la perfusión contínuaintrayeyunal de levodopa. La cirugía funcional para la enfermedad de Parkinsonpuede llevarse a cabo bien provocando una lesión o bien estimulando diversosnúcleos diana de los ganglios de la base y del tálamo. Hoy en día la cirugía másaceptada es la de estimulación, y en concreto la del núcleo subtalámico bilateral.

RESPUESTA

Vamos a dividir la respuesta en sus principales interrogantes:Pacientes: estaría indicada en aquellos pacientes con enfermedad de Par-

kinson sin deterioro cognitivo, que mantengan una buena respuesta motora altratamiento con levodopa, y que presenten fluctuaciones motoras y discinesiasno controlables con el mejor tratamiento médico posible, o que éste les provo-que efectos secundarios intolerables. De ningún modo estaría indicada en enfer-mos sin enfermedad de Parkinson, o con enfermedad de Parkinson sin respuestaa levodopa. La excepción serían aquellos enfermos parkinsonianos con temblorgrosero que no responda a medicación.

Cirugía recomendada: cirugía funcional de estimulación bilateral del nú-cleo subtalámico, realizada en centros con experiencia, que sigan los protocolosinternacionales y que lleven a cabo un registro intraoperatorio de la actividadneural.

Edad: los 70 años es la edad que en principio se estima como límite; por en-cima de esta edad los efectos de la cirugía son peores y, aunque hay cierta contro-versia, se observa una mayor incidencia de efectos adversos de tipo cognitivo.

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Cirugía en personas de más de 70 años: cada caso, con independenciade su edad, debe estudiarse individualmente por el grupo de trabajo.

Momento óptimo para la cirugía: hay discusión sobre este punto, peroparece que la cirugía funcional es más eficaz a largo plazo cuando se realiza máspronto.

Alternativas a la cirugía: la perfusión contínua subcutánea de apomorfinay la perfusión contínua intrayeyunal de levodopa.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Parkinson tiene una buena respuesta al tratamiento farma-cológico en los primeros años. Con el tiempo se va perdiendo esa eficacia; al cabode cinco años de tratamiento al menos el 50% de los pacientes presentan fluctua-ciones motoras y discinesias1. Inicialmente las respuestas a la medicación son delarga duración, sin que el paciente note una pérdida de efecto entre toma y toma,incluso cuando olvida alguna de ellas. Estas respuestas exceden la vida media delfármaco (90 min). A medida que avanza el proceso neurodegenerativo, los enfer-mos comienzan a notar que el efecto de cada toma se va acortando (fenómeno finde dosis), que el efecto tarda más en empezar (retraso en el ON), o bien que algu-nas dosis no funcionan (no ON). Todas estas situaciones se conocen como fluctua-ciones motoras. También a medida que la enfermedad avanza, la medicación pue-de provocar la aparición de movimientos involuntarios en las extremidades y eltronco, que se conocen como discinesias. Estas discinesias suelen ser de tipo corei-co, leves y poco discapacitantes, pero en ocasiones son violentas, agotadoras, do-lorosas, de tipo balístico, mioclónico o distónico, de muy difícil control.

La cirugía funcional surgió inicialmente para el control del temblor en la en-fermedad de Parkinson. Estas intervenciones se hacían lesionando determinadosnúcleos, como el tálamo (talamotomía) o el pálido interno (palidotomía)2-4. Estacirugía ablativa o lesional, se ha ido sustituyendo por procedimientos de cirugíade estimulación cerebral profunda (ECP) que, mediante descargas de alta frecuen-cia, producen una inhibición de la actividad excesiva que tiene el núcleo diana.Hay consenso acerca de que el núcleo de elección en la enfermedad de Parkinsones el núcleo subtalámico (NST), si bien se conoce que la estimulación del pálidointerno es también útil. En la ECP del NST se implanta un electrodo en el núcleosubtalámico, que se introduce mediante un pequeño trépano. Se hace un registrode la actividad neural para asegurar la localización en el núcleo, y posteriormentese estimula para ver cuál es el mejor patrón de estimulación para reducir los sín-tomas de la enfermedad. Tiene la ventaja de que no provoca lesiones irreversibles,que puede realizarse de forma bilateral, y que pueden ajustarse los parámetros deestimulación mediante telemetría. Las desventajas son los ajustes periódicos quehay que realizar, y las posibilidades de lesiones o infecciones por el aparataje4.

En 2006 se publicó un metaanálisis que analizaba 22 estudios de estimula-ción cerebral profunda del núcleo subtalámico, la mayoría de ellos series de casosno controlados. Se encontró una mejora en las subescalas de actividades de la vi-da diaria y motora de la escala unificada (UPDRS) en la situación de estimulación

activa sin medicación en relación con la situación preoperatorio del 49,9% (95%CI 43,0-56,9%) y del 52% (95% CI 48,1-56,5%), respectivamente5. La reducciónen dosis total diaria de levodopa, duración de las discinesias y situación OFF du-rante el día fue del 56, 69, y 68 por ciento, respectivamente.

En un estudio se aleatorizaron 156 pacientes a recibir cirugía de ECP delNST o bien el mejor tratamiento médico posible, con un diseño pareado6. La ECPfue superior al tratamiento médico a los seis meses en cuanto a calidad de vida ya la situación motora sin medicación. Las complicaciones fueron mayores y másgraves en el grupo de ECP (13 vs 4%). A pesar de que los datos son necesaria-mente limitados en los estudios quirúrgicos por la dificultad de tener un grupocontrol, parece que la ECP del NST es más eficaz en aquellos enfermos con unaenfermedad de Parkinson leve-moderada con fluctuaciones motoras, incluso enlos cinco primeros años de la enfermedad7.

Factores predictivos de beneficio. La respuesta preoperatoria a levodopaes el factor más sólido para predecir una mejora tras la ECP del NST8-10. Éste qui-zás es el concepto más importante a la hora de transmitir información a los pa-cientes. El resultado de la cirugía será tan bueno como la mejor situación de res-puesta a levodopa del enfermo, pero no más. Aquellos síntomas que norespondan a levodopa es muy poco probable que respondan a la cirugía. La úni-ca excepción es el temblor, que suele tener una pobre respuesta al tratamientodopaminérgico y una excelente respuesta a la cirugía.

Duración del efecto. El efecto antiparkinsoniano de la cirugía perdura másallá de tres a cinco años en cuanto a la situación motora sin medicación y a la re-ducción de discinesias11-13. No mejora la situación motora con medicación, mien-tras que la acinesia, la vocalización, la estabilidad postural, los bloqueos de lamarcha y el deterioro cognitivo empeoran, acorde con la naturaleza neurodege-nerativa de la enfermedad14.

Efectos secundarios en relación con la cirugía. La incidencia de efectos adver-sos graves en un estudio basado en la evidencia encontró una mortalidad de 0,6% ysecuelas neurológicas permanentes en el 2,8%10. Hubo complicaciones que no ocasio-naron secuelas permanentes: infecciones (5,6%), hemorragias (3,1%), síndrome confu-sional (2,8%), crisis (1,1%), embolismo pulmonar (0.6%), fístula de líquido cefaloraquí-deo (0,6%), lesión de nervio periférico (0,6%)10. En una revisión sistemática de 29estudios de ECP del NST, que incluían 778 pacientes, los el efectos adversos más comu-nes fueron estados confusional transitorio (15,6%) y hemorragia cerebral (3,9%). Otrosefectos fueron infección (1,7%), crisis (1,5%) y embolismo pulmonar (0,3%)15.

Efectos secundarios en relación con el dispositivo de estimulación y el ca-ble. Son relativamente frecuentes e incluyen desplazamiento de los electrodos(4,4%), erosión de la piel (4,5%), disfunción del estimulador (3%), infecciones(1,95%), y migración del dispositivo (1,5%)15,16.

Efectos adversos en relación con la ECP. Los efectos adversos más comu-nes fueron disartria (9,3%), ganancia ponderal (8,4%), depresión (6,8%), y apra-xia de la apertura ocular (3,6%)15. Otros más infrecuentes fueron discinesias(2,6%), episodios de manía (1,9%), diversos trastornos motores (4%) o psiquiátri-cos (3,5%)15. Los datos respecto a los trastornos conductuales y cognitivos soncontradictorios; sí parece contrastado que hay un deterioro en la fluencia verbal. 103

En resumen, la ECP bilateral del NST es un procedimiento eficaz para elcontrol motor en la enfermedad de Parkinson, particularmente para el OFF y lasdiscinesias, con el que los enfermos pueden conseguir una situación de beneficiosimilar a la que tienen con la mejor respuesta a levodopa.

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¿Cuáles son las formas de temblor más frecuen-tes en el anciano?Amelia Mendoza Rodríguez1, Ana Pinel González2

1Sección de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia, 2Sección de Neurología.Hospital Universitario de Getafe. Madrid

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INTRODUCCIÓN

El temblor es una alteración neurológica común, que geriatras y neurólogosven con frecuencia, ya que se trata del movimiento anormal más prevalente. Eltemblor es un signo/síntoma frecuente en los pacientes ancianos, que requiereuna adecuada valoración diagnóstica. Es importante que el médico distinga entrelas distintas formas de temblor para una mejor evaluación etiológica, e instaura-ción del tratamiento adecuado.

RESPUESTA

Las causas de temblor más frecuentes en el anciano son el temblor esen-cial, el temblor en el seno de la enfermedad de Parkinson y el temblor de origenfarmacológico. La localización más habitual es en miembros superiores.

El temblor esencial es el movimiento anormal más frecuentemente obser-vado, aumentando su incidencia y prevalencia con la edad. No obstante las ci-fras de prevalencia varían mucho de unos estudio a otros, ya que el diagnósticoes exclusivamente clínico, a veces es difícil diferenciarlo del temblor fisiológicoexacerbado y del de la enfermedad de Parkinson, y en muchas ocasiones los pa-cientes no buscan asistencia médica por la presencia de temblor. En la poblaciónde 65 o más años de edad se estima una prevalencia del 4,8% e incidencia de616 casos/100.000 personas-año1.

La enfermedad de Parkinson con frecuencia presenta temblor entre sussíntomas, fundamentalmente de reposo.

Ciertos fármacos pueden causar parkinsonismo farmacológico o agravarlos síntomas de un parkinsonismo preexistente, y también pueden exacerbar untemblor postural, tanto fisiológico como esencial.

DISCUSIÓN

El temblor es un movimiento anormal de una parte del cuerpo, de caracte-rísticas rítmicas y oscilatorias, producido por la contracción rítmica, alternante osimultánea, de músculos agonistas y antagonistas.

Para caracterizar adecuadamente el tipo de temblor de un paciente debe-mos tener en cuenta las circunstancias en la que se manifiesta (reposo o acción),

la frecuencia del temblor (lento, rápido o intermedio), la amplitud, localizaciónanatómica y distribución (uni o bilateral, simétrico o asimétrico). Debemos valorarla presencia de otros signos neurológicos, y de factores exógenos tóxicos (fárma-cos, estimulantes como cafeína) o metabólicos (hipoglucemia, hipertiroidismo).Esos datos, unidos a la historia clínica, nos ayudarán a establecer un diagnósticoetiológico del temblor, que nos orientará sobre las posibilidades terapéuticas.

Si clasificamos el temblor según las circunstancias motoras en las que sepresenta, puede ser de dos tipos; de reposo y de acción.

El temblor de reposo se produce en una parte del cuerpo que está en repo-so, cuando no hay ningún grado de contracción muscular voluntaria, empeoracon la movilización de otra parte del cuerpo y con la ansiedad, y disminuye odesaparece con la acción y con el sueño. Por ello en inicio suele ser poco incapa-citante, siendo con frecuencia observado por otra persona antes que por el pro-pio paciente. Habitualmente es de inicio asimétrico en miembros superiores.Cuando afecta a la cara suele ser mandibular y en labios. Es la manifestación típi-ca de la enfermedad de Parkinson, pero es también observado con frecuencia entemblores de origen farmacológico. Cuando se observa temblor de reposo en untemblor esencial, éste suele ser severo, diseminado y de larga evolución2.

El temblor de acción se observa al contraer de forma voluntaria uno o variosgrupos musculares para mantener una postura contra gravedad (temblor posturalo de actitud) o para desplazar una o varias articulaciones (temblor cinético, quese llama intencional cuando su amplitud aumenta al llegar a la meta en un movi-miento dirigido)3. Este temblor mejora con el reposo y puede disminuir con la in-gesta de pequeñas cantidades de alcohol. La localización más frecuente es enmiembros superiores. El temblor cefálico es considerado postural. La causa másfrecuente de temblor postural es el temblor esencial y el fisiológico. El temblor in-tencional es el temblor típicamente cerebeloso. Temblores de acción menos fre-cuentes serían el temblor isométrico (al realizar contracción muscular sin producirun movimiento, como al empujar una pared o cerrar el puño con fuerza) y el es-pecífico de una tarea (temblor primario de la escritura, de la voz).

La localización del temblor más frecuente es en miembros superiores. Eltemblor cefálico con frecuencia está asociado a temblor postural de miembros su-periores y, por tanto, en el contexto de un temblor esencial. Un temblor de repo-so en miembros inferiores, observado al sentar al paciente con los pies colgando,es muy sugerente de enfermedad de Parkinson. El temblor mentoniano se puederelacionar tanto con el temblor esencial, como con la enfermedad de Parkinson otemblor de origen farmacológico4.

Con los datos de la historia clínica y exploración podemos clasificar variossíndromes clínicos (ver tabla), siendo el temblor esencial el más observado en lapoblación anciana.

Existe una forma de temblor presente en condiciones normales en todas laspersonas, llamado temblor fisiológico que, por definición, es subclínico y no produ-ce incapacidad. El temblor fisiológico exacerbado suele ser un temblor postural enmiembros superiores, siendo múltiples los factores desencadenantes, como tóxi-cos (cafeína, alcohol en exceso y deprivación), metabólicos (hipertiroidismo, hipo-glucemia,…), fármacos (neurolépticos, antieméticos, litio, antidepresivos, bronco-106


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dilatadores, antiepilépticos…), psíquicos (estrés, ansiedad)… El temblor fisiológicoy fisiológico exacerbado son de frecuencia más alta que los temblores patológi-cos. Los límites entre el temblor fisiológico exacerbado y temblor esencial son dis-cutibles, y en ocasiones difíciles de establecer en la práctica clínica.

A veces es difícil determinar cuándo un temblor es causado por fármacos, osimplemente es una exacerbación de un temblor preexistente. Dentro de los fac-tores de riesgo de padecer un temblor inducido por fármacos se considera que laedad es el más importante, en parte porque es habitual la politerapia. Para eldiagnóstico etiológico nos ayudará la relación temporal del temblor con el fárma-co (aunque existe un temblor llamado temblor tardío, que aparece tras tiempo deexposición al fármaco y suele asociar otros signos extrapiramidales), el incrementodel temblor con aumentos de dosis y la falta de progresión del temblor (comoocurriría con otros tipos de temblor, como el esencial y el parkinsoniano). La listade fármacos tremorígenos es larga, provocando la mayoría temblor postural, perotambién hay fármacos que inducen temblor de reposo o intencional.5

El temblor esencial es un temblor postural y cinético en ausencia de factoresdesencadenantes u otros signos neurológicos. Si asocia otros signos neurológicosinsuficientes como para diagnosticar otro trastorno neurológico se denomina sín-drome de temblor indeterminado3. El temblor cinético es más amplio que el pos-tural, y es el que determina la incapacidad. Está localizado fundamentalmente enmiembros superiores. Es bilateral y simétrico habitualmente, aunque en su iniciopuede ser unilateral, pero con frecuencia con el tiempo se hace bilateral. La pre- 107

Tabla 1 Tipos de temblor

Síndromes clínicos

Temblor fisiológico

Temblor fisiológico exacerbado

Temblor esencial

Temblor indeterminado

Temblor en la enfermedad de Parkinson

Temblor de origen tóxico o farmacológico

Temblor cerebeloso

Temblor ortostático primario

Temblor específico de tarea

Temblor distónico

Temblor de Holmes

Temblor palatal

Temblor en la neuropatía periférica

Temblor psicógeno

Según la situación

Temblor de reposo

Temblor de acción

Postural

Cinético

Cinético simple

Intencional

Isométrico

Específico de tarea

Localización

Miembros superiores, inferiores, cefálico, fonatorio,

mentoniano, palatino,…

Frecuencia

Lento: menor a 4 ciclos/segundo

Medio: 4-7 ciclos/segundo

Rápido: más de 7 ciclos/segundo

sencia de localización cefálica, lingual, vocal y mandibular es menos frecuente y laafectación de miembros inferiores es rara. Empeora con estrés y en un alto por-centaje de pacientes mejora con la ingesta de pequeñas cantidades de etanol.Con el tiempo la frecuencia del temblor esencial disminuye y su amplitud aumen-ta con lo que se aumenta la discapacidad. La severidad del temblor esencial esmuy variable.

El temblor parkinsoniano más característico y frecuente es el temblor de re-poso unilateral que afecta a un miembro superior, con frecuencia el movimientode los dedos es del tipo "contar monedas" o en manos con movimientos de pro-no-supinación. Pero puede haber temblor postural o cinético, o incluso que eltemblor no forme parte de la enfermedad. De hecho cuando el temblor se pre-senta de forma aislada no establece el diagnóstico de la enfermedad.

El temblor ortostático aparece en la bipedestación, despareciendo con lamarcha, provocando inestabilidad sin caídas.

El temblor cerebeloso es típicamente cinético intencional. Para considerar untemblor distinto del intencional como cerebeloso, debe asociar otros signos comohipotonía, dismetría, disinergia3.

Otros tipos de temblor observados con menor frecuencia serían el temblorneuropático, distónico, de Holmes y psicógeno.

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¿Cuál es el manejo terapéutico más adecuado deltemblor esencial en el anciano?Ana Pinel González1, Amelia Mendoza Rodríguez2

1Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 2Sección de Neurología.Hospital General de Segovia. Segovia

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INTRODUCCIÓN

El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más comunesdel adulto. Representa la causa más frecuente de temblor, con una prevalenciaque varía desde un 0,4% a un 5%, con una relación lineal entre la incidencia y laedad avanzada, como demuestra un reciente estudio en España, con una cifra es-timada de 616/100.000 personas-año en mayores de 65 años1.

Diversos estudios epidemiológicos han identificado la edad como el primerfactor de riesgo para desarrollar un temblor esencial2. Otros incluyen historia fa-miliar de temblor esencial, ciertos tóxicos y algunos fármacos, siendo la poblacióngeriátrica especialmente vulnerable por precisar múltiples fármacos en relacióncon su frecuente pluripatología de base.

Aunque históricamente estaba considerado como una afección benigna, lavisión actual es la de una manifestación clínica progresiva y heterogénea con po-sibilidades de provocar importante repercusión física y psicosocial3. Con la edad,la frecuencia del temblor tiende a disminuir y la amplitud a aumentar, lo que con-lleva una mayor discapacidad, y en consecuencia la necesidad de iniciar un trata-miento sintomático adecuado. Las alternativas terapéuticas actuales tienen ciertaslimitaciones en el anciano, fundamentalmente por la tolerancia e interaccionesfarmacológicas4.

RESPUESTA

No existe tratamiento curativo, sólo sintomático; por lo tanto, el trata-miento farmacológico está indicado exclusivamente en caso de existir repercu-sión funcional. El propanolol y la primidona están considerados de primera línea,con una eficacia similar (grado de recomendación A) por lo que ambos puedenser ofrecidos como primera opción. Su uso combinado reduce el temblor en unporcentaje mayor al objetivado en cualquiera de ellos por separado. Está indica-da su asociación cuando la monoterapia no es suficientemente efectiva (gradode recomendación B).

Otros fármacos han demostrado su efectividad en la reducción significati-va del temblor en mayor o menor grado. Son atenolol, sotalol, gabapentina, to-piramato y alprazolam con grado de recomendación B, y clonazepam, nadolol,clozapina y nimodipino con grado de recomendación C. Por último el trata-miento mediante infiltración de toxina botulínica podría considerarse como al-

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ternativa en temblor cefálico y fonatorio, donde el tratamiento oral es menosefectivo (grado de recomendación C).

La cirugía mediante talamotomía unilateral se reserva a casos refractarioscon importante repercusión funcional (grado de recomendación C). La implan-tación de estimulador talámico reduce el temblor en extremidad contralateral,(grado de recomendación C para extremidades y U para cefálico y fonatorio),con menos posibilidades de disfunción neurológica secundaria (grado de reco-mendación B).

DISCUSIÓN

Partiendo de la premisa de que no existe tratamiento farmacológico curati-vo, sólo sintomático, con eficacia moderada, y con ciertas limitaciones en el an-ciano, no debe iniciarse en pacientes con temblor de grado medio o no incapaci-tante5. Debe explicarse al paciente detalladamente su curso crónico y progresivoindependientemente de la actuación médica, y las expectativas al tratamiento, yaque no siempre es bien entendida la no prescripción de fármacos en el momentodel diagnóstico o la falta de remisión completa una vez iniciado el tratamiento. Laeficacia farmacológica es menos evidente en el temblor cefálico y fonatorio4. Exis-te una proporción de pacientes que no mejoran con tratamiento farmacológicoconvencional, sin que hayan sido identificados factores predictivos para la ausen-cia de respuesta3,5.

Las opciones terapéuticas incluyen medidas farmacológicas y no farmacoló-gicas, quedando reservada la cirugía para casos severos, y refractarios a tratamien-to médico.

Entre las medidas no farmacológicas hay que identificar posibles causasque exacerben el temblor, como estimulantes tipo cafeína, o la larga lista de fár-macos que pueden provocar o aumentar un temblor preexistente, valorándosedisminuir su dosis o suspenderlo cuando sea posible. Otras estrategias, como utili-zar puntos de apoyo de antebrazo o mano, o los antiguos "pesarios" para limitarla amplitud de la articulación, pueden mitigar la repercusión funcional6. La inges-ta de alcohol mejora el temblor en un porcentaje significativo de pacientes, aun-que con una breve duración, y un alto riesgo de dependencia, lo que unido a latoma de múltiples fármacos de manera habitual en pacientes ancianos, contrain-dica su recomendación.

En determinados pacientes se puede plantear el tratamiento con propano-lol a dosis de 10 a 20 mg de forma puntual y no continuada, por ejemplo antesde una situación que prevé va a ser incapacitante, como asistir a un acto social, iral banco a firmar…, con elección de alprazolam si el temblor claramente se incre-menta con la ansiedad.

Entre los fármacos antitremóricos, el propanolol y la primidona están consi-derados de primera línea, siendo capaces de reducir la amplitud del mismo enmás del 50% de los casos7, y por lo tanto el grado de discapacidad. En la mayo-ría de los casos se precisa ajuste de dosis pasados 12 meses, tanto por pérdida deeficacia como por progresión de la enfermedad. El propanolol se inicia a dosis ba-

jas, con incremento progresivo en función del beneficio y el desarrollo de efectossecundarios. Dosis superiores a 120 mg/día suelen ser difíciles de alcanzar en pa-cientes ancianos. La preparación retardada de 160 mg, de única toma diaria, faci-lita el cumplimiento. Aunque generalmente es bien tolerado, existen contraindica-ciones para su uso como son el asma, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva ybloqueo aurículo-ventricular, patología de alta prevalencia en la población geriá-trica, a tener presente antes de su prescripción. La primidona plantea como pro-blema fundamental la tolerancia incluso con dosis iniciales de 62,5 mg/día, obli-gando a su retirada en el 20% de los casos.

Son múltiples los fármacos ensayados como tratamiento del temblor conefectividad variable. Beta-bloqueantes como atenolol, sotalol o nadolol, así comoalgunos antiepilépticos como gabapentina o topiramato, han demostrado su efec-tividad en la reducción significativa del temblor en mayor o menor grado7. El ni-modipino y la clozapina han obtenido resultados positivos, aunque los estudiosson escasos. La posibilidad de presentar agranulocitosis secundaria al uso de laclozapina limita su uso. Recientes investigaciones con zonisamida demuestranefecto beneficioso para el temblor cefálico y fonatorio, aunque con evidencia limi-tada en el momento actual8. Las benzodiazepinas, como el alprazolam o el clona-zepam, deben recomendarse con cuidado por la posibilidad de abuso, con espe-cial atención en ancianos por su efecto sedante, y posible repercusión a nivelcognitivo.

La infiltración de toxina botulínica puede reducir el temblor, aunque nosiempre conlleva una mejoría funcional, ya que no es infrecuente la debilidadmuscular de mano y dedos como efecto adverso. En principio debe reservarse pa-ra casos refractarios con afectación cefálica, donde la respuesta al tratamiento far-macológico es menor9.

Cuando las medidas farmacológicas no son efectivas y el temblor ocasionaimportante repercusión funcional, puede plantearse tratamiento quirúrgico. Exis-ten condicionantes que pueden modificar su indicación, como son la edad y lacomorbilidad de base, excluyéndose los pacientes con deterioro cognitivo y aqué-llos con calidad de vida limitada. El objetivo de la cirugía es el núcleo ventral-in-termedio del tálamo, mediante lesión o implantación de estimulador a alta fre-cuencia. Ambas mejoran el temblor de la extremidad contralateral en más del

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Tabla 1 Fármacos usados como tratamiento sintomático del temblor esencial

FARMACO Dosis inicio Escalado Dosis terapéutica Efectos adversos

PROPANOLOL 10-20 mg 10-20 mg/7d 40-100 mg/8h Bradicardia, hipotensión, depresión

PRIMIDONA 62,5 mg 62,5 mg/7d 250 mg/8h Sedación, náuseas-vómitos, ataxia

ALPRAZOLAM 0,75 mg 0,75 mg/7d 0,75-1 mg/8h Sedación, fatiga

CLONAZEPAM 0,5 mg 0,5 mg/7d 0,5-2 mg/8h Sedación, fatiga

GABAPENTINA 300 mg 300 mg/7d 400-1.200 mg/8h Mareo, inestabilidad, náuseas

TOPIRAMATO 25 mg 25 mg/7 d 100-200 mg/12h Parestesias, anorexia, pérdida de peso

80% de los pacientes, con beneficio mantenido a largo plazo en la mayoría de loscasos. Las complicaciones neurológicas que incluyen disartria, inestabilidad y de-terioro cognitivo, ocurren en menos del 10% de los pacientes, con mayor inci-dencia de secuelas permanentes en el caso de la talamotomía, todo ello unido ala posibilidad de realizar procedimientos bilaterales con baja tasa de complicacio-nes permanentes, hace preferible la opción estimuladora a la lesiva10.

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INTRODUCCIÓN

En principio, cualquier sustancia que puede interferir en la síntesis, almace-namiento o liberación de dopamina en el estriado, o que bloquee la unión de és-ta a los receptores estriatales, puede producir un síndrome extrapiramidal. Aun-que en la población de edad avanzada a menudo se uti l izan diversospsicofármacos1 (ISRS, benzodiacepinas, antipsicóticos, etc.), en el manejo de lostrastornos de conducta relacionados mayoritariamente con procesos neurodege-nerativos y/o con diagnósticos psiquiátricos, la brevedad de este capitulo obliga alimitar el contenido, centrándose únicamente en los síndromes extrapiramidales(SEP) que pueden aparecer a lo largo del tratamiento con fármacos antipsicóticos.

Estos síndromes2 pueden desarrollarse de forma paralela al inicio del trata-miento, como es el caso de la acatisia, distonía aguda o parkinsonismo, o tardía-mente al suspender tratamiento prolongado en el caso de la discinesia tardía. Es im-portante el conocimiento de las características clínicas, ya que en este grupo deedad, con patología neurológica y/o psiquiátrica, pudieran confundir al especialistacon síntomas relacionados con el diagnostico principal. En esta línea hay que recor-dar la idéntica fenomenología del Parkinsonismo secundario con la enfermedad deParkinson idiopática, presentando la clásica tríada de temblor, rigidez y bradicinesia,con diferente predominio de cualquiera de los síntomas. La acatisia3. es un síndro-me caracterizado por sensaciones subjetivas de "inquietud", con dificultad para per-manecer "quieto", que puede acompañarse de signos que lo objetiven (moviendolas extremidades inferiores, no pudiendo permanecer sentados de forma tranqui-la...), aunque con frecuencia es vivido por el paciente como ansiedad, pérdida detranquilidad interior, dificultad para relajarse, sensación de temblor interior, etc; asípuede comprenderse la posible confusión de este síndrome en la practica clínica,con cualquiera de los trastornos conductuales que inicialmente se pretendía miti-gar. La distonía aguda es el síndrome de aparición más inicial al tratamiento con an-tipsicóticos, y está caracterizada por movimientos involuntarios que inducen postu-ras distónicas de diferentes grupos musculares (ej: distonía cervical, crisis oculogiras,protusiones linguales...); el carácter bizarro, ocasionalmente fluctuante, aislado y deinstauración aguda, puede plantear dificultades diagnósticas con cuadros histrióni-cos e incluso crisis comiciales. La discinesia tardía es el síndrome que en una mino-ría de pacientes puede aparecer relacionado con la disminución y/o supresión detratamiento prolongado con antipsicóticos, y se caracteriza clínicamente por movi-mientos involuntarios repetitivos de aspecto coreiforme, afectando con mayor fre-cuencia a musculatura facial (lengua, oral, ocular...) y de extremidades. Es evidente 113

¿Qué tratamientos puedo ofrecer a un pacientecon síntomas extrapiramidales secundarios a tra-tamiento de trastornos de conducta?Consuelo Almenar MonfortNeuróloga. Area de Psicogeriatría. Hospital Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona

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Neurogeriatría60

que en el contexto clínico de sintomatología neurológica y/o psiquiátrica, en el quepueden aparecer este tipo de movimientos, el diagnostico diferencial prioritario de-be hacerse con aquellos procesos en los que concurre de forma progresiva trastornoneurológico, psiquiátrico y alteración del movimiento (ej: Corea de Huntington).

RESPUESTA

De igual forma que en el apartado anterior, y dada la brevedad del capitu-lo, la respuesta se centrará en el tratamiento de los cuadros clínicos parkinsonia-nos, por ser estos los más frecuentes en la población analizada. La actuación te-rapéutica en cualquiera de los otros síntomas será la habitual en cualquier grupode edad.

Revisión de la necesidad terapéutica.Reducción de la dosis de antipsicótico.Cambio a antipsicótico de perfil atípico con menor incidencia de SEP.Utilización de psicofármacos con eficacia terapéutica aunque con evidencia

no totalmente confirmada.Tratamiento antiparkinsoniano clásico.

DISCUSIÓN

Revisión de la necesidad terapéutica. En algunos pacientes puede plante-arse la supresión del tratamiento si los objetivos planteados al inicio del mismo ylos resultados en el control de los síntomas lo permiten.

Reducción de la dosis de antipsicótico. Particularmente eficaz en pacientesque se considera que existe una mejoría, que no permite la supresión total. La re-ducción de la dosis no suele comportar un empeoramiento clínico.

En principio, en la población que nos ocupa4, tratándose de un libro de neu-rogeriatría, se plantea la utilización de antipsicóticos en pacientes afectos de sín-dromes neurológicos relacionados con trastornos degenerativos de SNC; en estoscasos, el uso de neurolépticos "típicos" o clásicos debería estar formalmente con-traindicado por la constante presentación de SEP secundarios; no obstante, tam-bién hay que recordar a los pacientes de edad avanzada afectos de trastornos psi-cóticos desde la juventud que inicialmente pudieran estar en tratamiento con estetipo de fármacos. Así, en el caso de que se hubiera iniciado el tratamiento con unneuroléptico típico, obviamente el siguiente paso debería ser el cambio a un an-tipsicótico de perfil atípico. En aquellos pacientes que ya están en tratamientocon uno de estos fármacos de nueva generación, debería plantearse el cambio aotro con menor incidencia de SEP (ej: quetiapina5 en lugar de risperidona).

Si a pesar de las medidas terapéuticas anteriormente mencionadas el pa-ciente sigue presentando SEP, persistiendo la sintomatología conductual, deberíaplantearse la supresión definitiva de antipsicótico y el inicio de otro psicofármacocon eficacia terapéutica conocida aunque no totalmente evidenciada (benzo-diacepinas, ISRS, anticomiciales..).

Aunque estas indicaciones, y un seguimiento próximo del paciente permiti-rán apreciar la mejoría más o menos rápida de la SEP, hay que tener presente queexcepcionalmente la persistencia de la SEP puede plantear al clínico la necesidadde instaurar tratamiento antiparkinsoniano clásico (levodopa +carbidopa, levo-dopa+benserazida) durante un periodo probablemente limitado de tiempo. El usode anticolinérgicos está totalmente contraindicado por los efectos secundarios cog-nitivos, genitourinarios y cardiológicos de grave riesgo en la población anciana.

Los fármacos antipsicóticos son básicamente antagonistas de receptorespost-sinápticos de los sistemas de neurotransmisión clásicos: catecolaminas e in-dolaminas. Por lo tanto, su acción principal es la disminución en la transmisión si-náptica. Dado que los primeros antipsicóticos introducidos en el mercado6 teníanuna potente acción bloqueando los receptores dopaminérgicos (sobre todo losD2), se creyó que la aparición de efectos extrapiramidales por el bloqueo D2 ni-gro-estriatal estaba directamente relacionado con la mejoría de los síntomas psi-cóticos. Actualmente esta postura es insostenible; la mejoría de los síntomas psi-cóticos (como modelo en la esquizofrenia) se produce por el bloqueo dereceptores en otros circuitos, como el mesolímbico, y desde luego no relacionadoúnicamente con el sistema dopaminérgico. En efecto, la alta eficacia de la clozapi-na (primer antipsicótico atípico), mucho mas potente antagonizando otros siste-mas de neurotransmisión en el tratamiento de la esquizofrenia, incluso refractariaa antagonistas D2, sugiere que es la acción "reductora" en general de la actividadsináptica, más que específicamente dopaminérgica, la responsable de la mejoríaclínica.

Con el fin de aclarar al máximo los conceptos sobre este grupo de medica-mentos y clarificar los términos tan al uso como "típicos" y "atípicos", hay que cla-sificar y considerar a los antipsicóticos según dos parámetros: Selectividad anató-mica: es especialmente importante en el caso del bloqueo dopaminérgico; estaacción en el área A9 correspondiente a la vía nigro-estriatal que controla en parteel tono muscular, producirá síntomas parkinsonianos. Sin embargo, la antagoniza-ción dopaminérgica en el área A10 correspondiente a las vías meso-límbicas rela-cionadas con la conducta inducirá la mejoría de los síntomas psicóticos. Por elloes esencial conocer cuán selectivos son los fármacos entre estas dos vías neuro-transmisoras.

Selectividad neuroquímica: los fármacos con actividad antipsicótica pue-den ser selectivamente antagonistas dopaminérgicos como las benzamidas (sulpi-ride, tiapride, amisulpride) o el haloperidol, o por el contrario bloquear práctica-mente todos los sistemas de neurotransmisión clásicos, como los denominadosantipsicóticos atípicos definidos por el perfil de la clozapina. Este fármaco es inclu-so más potente antagonizando el sistema serotoninérgico (5HT) o noradrenérgicoque el dopaminérgico, por ello es difícil seguir ligando la actividad antipsicóticaglobal al bloqueo de un solo neurotransmisor.

El concepto de antipsicótico atípico nace con la demostración de la efica-cia de la clozapina desligándola del potencial antagonista dopaminérgico. Por pri-mera vez un medicamento antipsicótico es eficaz incluso donde fracasan los po-tentes anti-dopaminérgicos productores de SEP, siendo las características de estemedicamento las que definen la atipicidad: 115

Poca potencia antagonista DA, bloqueo de un rango amplio de sistemas deneurotransmisión. Mayor selectividad por las áreas mesolímbicas en relación a lasnigro-estriatales; y como consecuencia de ello:

Escasos o nulos efectos adversos tipo SEP. No incremento de prolactina (PRL) entratamientos crónicos. También debido al escaso potencial antidopaminérgicocombinado con el bloqueo 5HT, neurotransmisor que controla como "estimula-dor" la producción de PRL. No inducción de síntomas negativos (en esquizofrenia)secundarios a su uso.

Así como constan datos de casi todos los antipsicóticos antiguos y moder-nos, típicos y atípicos sobre la selectividad neuroquímica, sólo se conoce la selec-tividad anatómica de algunos de ellos. Por ejemplo, se conoce que dos fármacosatípicos como clozapina y olanzapina son tres veces más potentes antagonizandolos receptores dopaminérgicos mesolímbicos (area A10) que los nigro-estriatales(area A9), del mismo modo que lo hacen benzamidas sustituidas como el amisul-pride. La quetiapina, también ha demostrado esta selectividad por el área A10;por el contrario, el haloperidol es algo más potente como antagonista dopami-nérgico nigro-estriatal, de ahí que casi indefectiblemente produzca síntomas ex-trapiramidales (SEP) como rigidez, distonías y temblor de forma paralela a la me-joría de los síntomas psicóticos.

En cuanto a la selectividad neuroquímica, es importante observar la tabla 1,donde son mostradas las constantes de afinidad (Kd)7,8 de algunos de los antipsi-cóticos recientemente estudiados. La Kd es la concentración requerida de un deter-minado fármaco para desplazar un ligando, como la spiperona o el raclopride, deun determinado tipo de receptor. Es decir, cuanto menor sea la Kd menos fármacoes requerido para desplazar el ligando y más potente será antagonizando este re-ceptor. Puede observarse en esta tabla, que una buena parte de los antipsicóticosatípicos introducidos recientemente bloquean la mayoría de sistemas de neuro-transmisión. Merece comentario aparte la antagonización serotoninérgica (5HT). Ladisminución de la transmisión 5HT reduce la actividad moduladora de este neuro-transmisor sobre las vías dopaminérgicas nigro-estriatales, aumentando la libera-

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Tabla 1 Constantes de afinidad de los antipsicóticos

F D1 D2 D3 1 2 H1 5HT1a 5HT1b 5-HT1C 5HT2 M1

Ola 31 ± 0.7 11 ± 2 16 ± 3 19 ± 1 228 ± 40 7 ± 0.3 > 1000 1355 23 ± 3 5 ± 0.7 1.9 ± 0.2

Clo 85 ± 0.7 126 ± 20 84 ± 12 7 ± 4 8 ± 3 6 ± 2 770 1200 16 ± 3 16 ± 3 1.9 ± 0.4

Ris 75 8 3 ± 0.1 14 2 ± 0.1 3 ± 0.7 155 ± 35 490 1325 60 0.6 ± 0.4 >3000

Ami >10000 2.8 3.2 27870 2904 >10000 >10000 >10000 >3000

Zip 330 7.2 9.7 12 >1000 5.3 12 130 0.31 >1000

Que 455 ± 105 160 ± 15 340 7 ± 0.2 87 ± 4 11 ± 12 2450 5400 22 ± 4 120 ± 35

Hal 25 ± 7 1 ± 0.04 5 1 46 ± 6 360 ± 98 3630 7930 >10000 - 78 1475

Ola: Olanzapina; Clo: Clozapina; Ris: Risperidona; Ami: Amisulpride; Zip: Ziprasidona; Que: Quetiapina; Hal: Haloperidol;

F: Fármaco; D: Receptores dopaminérgicos: α : Receptores Alfa; 5HT: Receptores serotoninérgicos; M: Receptores muscarínicos

ción de dopamina (DA) y reduciendo en parte el efecto del antagonismo post-si-náptico y, por lo tanto, la inducción de SEP. Ello explica que la risperidona, queposee actividad antagonista D2, no produzca SEP a dosis bajas, mientras que a do-sis altas, saturado el efecto de la supresión moduladora de la 5HT, los produzca.

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¿Qué tratamientos existen para los síntomasmotores poco sensibles a levodopaen la enfermedad de Parkinson?Eva López ValdésSección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La mayoría de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (EP), comoson el temblor, la rigidez, y la bradicinesia, al menos inicialmente tienen una buena res-puesta a la levodopa. Sin embargo, otras manifestaciones motoras de la enfermedad,como las alteraciones de la marcha y del equilibrio, y los trastornos de la deglución ydel habla, suponen una gran dificultad terapéutica para el neurólogo que se enfrenta alpaciente parkinsoniano, ya que estos problemas no van a responder a la levodopa1.

Además, son precisamente estas alteraciones las que van a producir la reper-cusión más importante en la calidad de vida y van a ser la causa más importantede incapacidad funcional y morbilidad2,3.

Las fracturas de cadera, consecuencia de las caídas, se relacionan con un au-mento de la morbimortalidad en la enfermedad de Parkinson y habitualmente lle-van a institucionalizar a los pacientes, con el aumento del coste sanitario4.

RESPUESTA

No existe hasta ahora evidencia suficiente de que ningún tratamiento me-jore de manera significativa las alteraciones de la marcha ni los trastornos delequilibrio, que no responden adecuadamente a la l-Dopa, así como de las altera-ciones de la deglución o el habla.

La selegilina5 y la rasigilina6 se ha sugerido que podrían mejorar los fenó-menos de congelamiento e inestabilidad postural.

La estimulación bilateral del núcleo subtalámico mejora los mismos pa-rámetros de la marcha que mejora la levodopa y mejora los fenómenos de con-gelación de la marcha del OFF, pero no del ON7, y no mejora la inestabilidadpostural ni los síntomas bulbares8-9.

La rehabilitación y la fisioterapia, dirigidas a la búsqueda de estrategiasmotoras alternativas, a mejorar la estabilidad y flexibilidad espinal y a reeduca-ción de la marcha, deben ser consideradas y deberían recomendarse en todoslos casos, ya que parece que son efectivas, aunque faltan estudios bien diseña-dos que hayan demostrado su eficacia. La ayuda de estrategias sensoriales exter-nas, como bastones y marcapasos auditivos y vibratorios, puede mejorar la mar-cha y reducir el bloqueo en algunos pacientes10-12. La terapia del habla puedeser efectiva sobretodo para mejorar el volumen del mismo10-11. No existen trata-mientos efectivos para el trastorno de la deglución10.

DISCUSIÓN

A pesar de los avances realizados en las últimas décadas en el tratamientode la enfermedad de Parkinson, tanto a nivel farmacológico como en las técnicasquirúrgicas, los trastornos de la marcha y del equilibrio y otros síntomas motores,como las alteraciones del habla y la deglución, todavía suponen un problema noresuelto en el tratamiento de la enfermedad.

El fenómeno de congelación de la marcha es uno de los síntomas más in-capacitantes. Su prevalencia aumenta con la progresión de la enfermedad y esuna de las causas principales de caídas en estos enfermos. Consiste en episodiosde incapacidad para continuar caminando. Puede aparecer al empezar a andar, aldar un giro o mientras se está caminando. Es más fácil que se desencadene en lu-gares estrechos, en situaciones de estrés o al encontrar obstáculos. Puede apare-cer tanto en OFF como en situación ON. El que aparece en OFF mejora con la le-vodopa, como el resto de los signos parkinsonianos. El que aparece en ON esresistente a la levodopa e incluso puede empeorar con ella13.

La inestabilidad, causada por la pérdida de respuestas posturales adecua-das, es otra causa de caídas. La aparición de inestabilidad es un signo de mal pro-nóstico en la enfermedad de Parkinson, ya que las caídas son origen de fracturasde caderas, inmovilidad y aislamiento social3.

La levodopa mejora algunos parámetros de la marcha, como la velocidad,la cadencia y la longitud del paso, pero no mejora el equilibrio ni previene las ca-ídas14. De hecho, la mayoría de las caídas en estos pacientes ocurren en fasesON. En análisis cuantitativos realizados con posturógrafos se ha observado quetanto la levodopa como las medicaciones dopaminérgicas producen una insufi-ciente respuesta en las alteraciones del equilibrio4. La insensibilidad de estos sínto-mas a la levodopa sugiere que otras áreas no dopaminérgicas del sistema nervio-so, relacionados con el sistema noradrenérgico (locus ceruleus) o colinérgico(núcleo pedúnculo pontino) podrían estar implicados.

Se han ensayado varios fármacos. L-THREO-DOPS, un precursor adrenérgicoque inicialmente parecía que mejoraba la congelación pero que luego no se ha con-firmado15. Recientemente se ha publicado la utilización de metilfenidato16, tambiénprecursor noradrenérgico, en una serie de 17 pacientes con Parkinson avanzado conbuenos resultados en la mejoría de los fenómenos de congelación. La selegilina en elestudio DATATOP reducía el desarrollo de fenómenos de congelación, tanto en losparkinson precoces como avanzados5, aunque luego estos resultados no se han con-firmado en la práctica clínica1. La rasagilina en el estudio LARGO6 también se ha vis-to que mejoraba significativamente las puntuaciones de la inestabilidad de la marcha(UPDRS-PIGD) y de los fenómenos de congelamiento (UPDRS-FOG), aunque estassubescalas no están completamente validadas y estos resultados necesitan confirmar-se con estudios a largo plazo y específicamente diseñados para ello.

La estimulación cerebral profunda, fundamentalmente la estimulación bila-teral del núcleo subtalámico, puede mejorar parcialmente la alteración de la mar-cha en pacientes bien seleccionados. Lo que va a mejorar los tratamientos quirúr-gicos son los mismos parámetros de la marcha que mejora la levodopa; por lo

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tanto, los síntomas axiales que no mejoran con levodopa, y los fenómenos decongelación en ON, no van a mejorar con la cirugía9. La selección de los pacien-tes es esencial, porque los síntomas axiales no responden habitualmente. Los pa-cientes jóvenes con una buena respuesta a la levodopa de los síntomas axialesresponden mejor9. Una consideración importante es que tras una buena respuestaa la estimulación profunda, pasados unos años, algunos pacientes desarrollan alte-raciones de la marcha y el equilibrio resistentes a todos los tratamientos1.

El tratamiento rehabilitador a menudo es prescrito a los pacientes contrastornos de marcha y no es infrecuente que los pacientes con estos problemasnos pregunten si existe algún tratamiento en este sentido que pueda mejorar suproblema. Hasta ahora la rehabilitación de la marcha no se ha investigado desdeun punto de vista neurofisiológico y la mayoría de los trabajos publicados tienenfallos metodológicos. Existen varios meta-análisis recientes10-12 que concluyen quecon los estudios publicados hasta ahora no hay evidencia suficiente para apoyar orechazar cualquiera de estas técnicas o para indicar que una técnica sea mejorque otra, pero los revisores observan que la mayoría de los estudios muestran queprobablemente sean efectivos, aunque la mejoría es difícil de interpretar, pequeñay no sostenida en el tiempo, por lo que estos tratamientos se deberían ensayar deuna manera rigurosa, como las terapias convencionales, para obtener una mejorevidencia para su uso racional basados en estudios de clase II.

Varias modalidades de técnicas de rehabilitación podrían ser probable-mente efectivas: el ejercicio físico que mejora la fuerza muscular, la movilidad arti-cular y la capacidad física, el aprendizaje de estrategias motoras para mejorar lastransferencias de peso, la musicoterapia activa, ejercicios para mejorar el equilibrioy las estrategias de señales sensoriales externas, como el uso de bastones y marca-pasos auditivos o táctiles10-12.

Otra variedad de medidas pueden reducir el riesgo de caídas en los pa-cientes con enfermedad de Parkinson, destinadas a reducir los factores de riesgoambientales o externos (Ver Tabla 1)1.

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Tabla 1. Otras medidas para reducir los congelamientos y las caídas en la enfermedad de Parkinson

• Quitar obstáculos en domicilio

• Calzado adecuado

• Uso de bastones

• Evitar alcohol

• Evitar hipotension ortostaticaMedias compresión elásticaControl de medicacion antihipertensiva…

• Evitar fracturasRestringir actividades de riesgoTratar osteoporosisProtectores en rodillas o muñecas

• Interrumpir medicación psicotropa

• Detección y tratamiento de trastornos del sueño (evitar hipersomnolencia diurna)

Basado en un estudio clase II, la terapia del habla es posiblemente efectivaen los pacientes con disartria para mejorar el tono disprosódico y el volumen dela voz. No hay suficiente evidencia para determinar qué modalidad de tratamien-to es mejor10.

En conclusión, muchos de los síntomas motores de la enfermedad de Par-kinson, como son los trastornos de la marcha y las caídas, todavía no cuentancon un tratamiento efectivo, una aproximación individualizada y multidisciplinar(neurólogo, rehabilitador, fisioterapeuta, enfermera, geriatra) del paciente será ne-cesaria en cada caso. Aunque en el momento actual, al menos en nuestro medio,no es habitual referir a los pacientes con alteraciones de la marcha a programasde rehabilitación, se debería prescribir con más frecuencia, ya que los datos orien-tan a que probablemente sea eficaz.

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¿Cuál debe ser el abordaje diagnósticoy terapéutico de un paciente con corea?Dr. Luis Javier López del Val. Dra. Sonia Santos LasaosaUnidad de Trastornos del Movimiento. Servicio de Neurología. Hospital Clínico UniversitarioLozano Blesa. Zaragoza

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INTRODUCCIÓN

Todavía, y en pleno siglo XXI, podemos ver día tras día que, en determi-nados pacientes, se realiza de forma tardía o de forma equivocada inicialmen-te, el diagnostico semiológico y clínico de un trastorno de movimiento comoes "la corea". Y dentro de las coreas, generalmente de la forma más frecuentee importante, como es la enfermedad de Huntington (EH).

Esto puede ocurrir por diferentes razones: las coreas secundarias suelenser más bruscas de presentación y habitualmente se busca con mas ahínco yprecisión el diagnostico diferencial, mientras que en el caso de la EH, bien seapor que sigue siendo una enfermedad por su implicación familiar autosómicadominante o por su sintomatología psíquica acompañante, sigue produciendo"rechazo o temor" entre los propios miembros de la familia; o bien por que elcomienzo sintomático es muchas veces tan variado o cambiante que puedenpasar años hasta que los datos clínicos nos aproximen al diagnóstico.

La importancia de un precoz y correcto diagnóstico radica en el hechode que cuanto más preciso y rápido sea el diagnostico, mayor identificaciónfamiliar se produce y mayores posibilidades terapéuticas tendremos en el futu-ro (no sólo de tratamiento sintomático, sino de la posible inclusión del pa-ciente en ensayos clínicos encaminados al descubrimiento de nuevos fárma-cos).

Salvo en los casos en los que tras la administración de un determinadofármaco se han producido movimientos de tipo coreico, interpretándose co-mo secundarios y así se llega al diagnóstico no es una excepción que siga-mos viendo en nuestros días, a través de interconsultas con servicios comoPsiquiatría, a pacientes con diferentes trastornos de la conducta que son por-tadores de una corea primaria; o que veamos pacientes diagnosticados detics o de diferentes movimientos anormales, o de retrasos o dificultades esco-lares o laborales, que en realidad son portadores de una enfermedad deHuntington1.

RESPUESTA

Para el diagnóstico de una corea, en primer lugar se necesita que el pa-ciente presente una semiología de "corea", es decir, de "baile" (traduccióndel termino griego "Chorea"). Se trata de movimientos anormales rápidos,

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pero no explosivos (diagnóstico diferencial -DD- con mioclonias), fluctuantese impredecibles (DD mioclonias, distonía), parcialmente suprimibles volunta-riamente (DD tics). En etapas iniciales, el corea es advertido por los familia-res, no por el paciente (DD tics). Es ocasionalmente difícil separar inquietudmotora fisiológica de corea en etapas precoces. El corea puede ser fisiológicoen niños.

La EH se caracteriza clínicamente por la presencia de movimientos anor-males en los que la corea es el movimiento típico, pero no el único, presentan-do también distonía (+++), tics (+++), mioclonias (+), bradicinesia (+++), imper-sistencia motora y reflejo patelar pendulante o suspendido. Asociando ataxia yalteraciones oculomotoras. Finalmente, presenta deterioro cognitivo, frecuenteen etapas avanzadas con alteraciones de comportamiento y trastornos psíquicos(ansiedad, depresión, manía, agresividad, cambios de humor y un amplio espec-tro de anomalías psiquiátricas)2. Tres variantes clínicas muy diferenciadas: juvenil,clásica y senil, completamente diferentes. Si no existen antecedentes familiares,habría que buscar cualquier tipo de corea secundaria.

En el apartado terapéutico actuaremos en función de los síntomas en losque el paciente precise ayuda: En un intento de retrasar la progresión de la en-fermedad se ha mencionado la utilización de la memantina3. Para mejorar eltrastorno motor (corea) el fármaco de elección es la tetrabenacina (Xenacine®)o la amantadina®4,5, mientras que en el caso de que se deban de tratar aspec-tos psíquicos, se recurrirá sintomáticamente a antidepresivos, ansiolíticos, antipsi-cóticos, etc.

DISCUSIÓN

El trastorno del movimiento denominado "corea" precisa para su diagnósticola presencia de la misma, y ésta puede ser primaria / hereditaria o secundaria.

La corea primaria por excelencia esta representada por la enfermedad deHuntington, de herencia autosómica dominante y ligada a una expansión de tri-pletes (G-A-C) en el Gen IT15 del cromosoma 4. Esta forma de corea tiene unapresentación relacionada en el tiempo con el número de tripletes expandidos: engeneral, una menor expansión se acompaña de un comienzo de síntomas mástardío y una mayor de un comienzo de síntomas más precoz y una mayor dege-neración sintomática. La enfermedad tiene dos vertientes diagnósticas: la psiquiá-trica (expresada por diferentes tipos de trastornos de la conducta y del comporta-miento) y la neurológica (expresada por una serie de trastornos del movimiento),que referiremos a continuación:

La sintomatología psiquiátrica puede ser variadísima, desde la simple an-siedad o angustia, hasta una situación depresiva (más o menos intensa), pasandopor diferentes anomalías psíquicas: agresividad, apatía, trastornos del comporta-miento, negación de la realidad, agitación, confusiones, psicosis, etc.

La sintomatología neurológica se ve representada principalmente por lacorea, aunque frecuentemente se asocia a ella: ataxia en la marcha y/o disme-tría con torpeza motora, impersistencia motora (incapacidad para mantener una

postura fija de las extremidades superiores o de la lengua, por un mínimo pe-riodo de tiempo), trastornos oculares (nistagmus o anomalías en las sacadasoculares), tics motores o fonatorios (simples y complejos) variables en su pre-sentación temporal o en su intensidad. También, y de forma precoz (incluso an-tes de aparecer otros síntomas), la aparición de un reflejo rotuliano o patelar"colgado" o "pendulante / suspendido" (al explorar el reflejo rotuliano, en vezde obtener una respuesta rápida o lenta, se obtiene un reflejo largo y manteni-do en el tiempo, por el que la extremidad queda en extensión por un largo pe-riodo de tiempo, como si el paciente realizara una extensión voluntaria de laextremidad).

Dentro de la coreas secundarias, merece la pena recordar: la toxico-farma-cológica (fenitoína, anticolinérgicos, etc.), inmunológica (corea de Sydenham), vas-cular, asociada a Lupus, corea gravídico, paraneoplásico, y la llamada corea senil6.

Así pues, una vez realizado el diagnóstico del tipo de corea (hereditaria osecundaria), es necesario iniciar el correspondiente tratamiento. Si estamos anteuna corea secundaria el tratamiento de la misma será siempre el de la enferme-dad causal (retirar el tóxico, corregir el trastorno inmunológico, etc.) cuando sepueda. Ante una corea hereditaria, además del imprescindible consejo genético alos familiares, el tratamiento se encaminará a intentar retrasar la progresión y amejorar los síntomas que vayan apareciendo.

Numerosos fármacos se han ensayado en un intento de retrasar la evolu-ción y progresión de la enfermedad, como la remacemida, lamotrigina, riluzo-le, vitamina E, coenzima Q10, melatonina, minocilina , etc. pero ninguno deellos ha demostrado una suficiente eficacia7. En la actualidad se menciona lamemantina como posible fármaco neuroprotector. Para el tratamiento sintomá-tico de la corea se han utilizado diferentes fármacos neurolépticos, el mas utili-zado ha sido el haloperidol o la pimozida, pero sus efectos secundarios hacenque en estos momentos sean relegados a posiciones más inferiores, siendo su-perados por la tetrabenazina o por la amantadina (que también ha probado sueficacia). Con frecuencia estos pacientes precisan tratamiento para los síntomaspsíquicos: ansiolíticos, antidepresivos (triciclitos o IRSS); y para su administra-ción será necesaria siempre la colaboración de un psiquiatra con experienciaen este tipo de paciente, que trabaje junto al neurólogo en el control de laevolución.

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¿Cuándo se debe tratar una primera crisis epiléptica en el anciano?Juan Galán BarrancoUnidad de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

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INTRODUCCIÓN

Las crisis epilépticas, tanto las crisis provocadas o sintomáticas agudas (CSA)como las crisis no provocadas y la epilepsia, son más frecuentes en la senectudque en cualquier otra época de la vida. La incidencia de crisis no provocadas au-menta de manera llamativa a partir de los 60 años y alcanza una incidencia de139 por 100.000 en las personas mayores de 65 años1.

Hay acuerdo general en iniciar tratamiento tras una segunda crisis epilépticano provocada (epilepsia) pues el riesgo de recurrencia es muy alto, alrededor del70%. Sin embargo, este riesgo es inferior, alrededor del 50%, después de una pri-mera crisis espontánea, por lo cual no se recomienda iniciar tratamiento de formasistemática. Es necesario valorar el riesgo de recurrencia de una segunda crisis, asícomo su posible repercusión sobre la calidad de vida del paciente anciano, frenteal riesgo de los posibles efectos adversos de los fármacos antiepilépticos (FAE) alos cuales son más susceptibles los ancianos.

RESPUESTA

Ante la primera crisis de un paciente anciano debemos distinguir si se tratade una CSA o una crisis espontánea; en las CSA debidas a causas metabólicas otóxicas es suficiente en general tratar la causa. Si es necesario usar FAE se debenretirar una vez corregida la causa.

Cuando las CSA se deben a un daño cerebral agudo, como un accidentevascular cerebral (AVC), se aconsejan FAE para evitar la recurrencia a corto plazode las crisis, que podría agravar la situación clínica del paciente con un AVCagudo, pero no se aconseja mantenerlos de manera prolongada pues no previe-nen el desarrollo de epilepsia.

Se aconseja en general comenzar tratamiento crónico con FAE después deuna crisis espontánea cuando existe una lesión cerebral remota, como un AVC,pues el porcentaje de recurrencia es muy elevado. También se recomienda me-dicación antiepiléptica en los pacientes que muestran anomalías paroxísticas enel EEG.

En el resto de los casos se debe sopesar conjuntamente con el paciente ylos cuidadores el posible impacto de una segunda crisis frente al de los efectosadversos de los FAE.

DISCUSIÓN

La primera consideración acerca de tratar o no a un paciente con una pri-mera crisis no provocada es cuál es el riesgo de que la crisis pueda recurrir. Nodisponemos de estudios específicos en ancianos. En una revisión sistemática2 sehalló un promedio de recurrencia del 50%; es decir, el 50% de los pacientes noexperimentarán una segunda crisis. También hallaron que ciertos factores aumen-taban la probabilidad de recidiva: lesión cerebral previa y EEG anormal.

La siguiente consideración es si los FAE dados después de la primera crisisreducen este porcentaje de recurrencia y si mejoran el pronóstico a largo plazo.Hay varios ensayos clínicos comparando la evolución de los pacientes que inicianel tratamiento después de la primera crisis o lo difieren hasta la recurrencia, loscuales demuestran que el tratamiento disminuye la probabilidad de que ocurrauna segunda crisis, pero no afecta al control a largo plazo de las crisis epilépti-cas. En un reciente y amplio ensayo clínico3, controlado y aleatorizado, se com-paró el tratamiento inmediato con el diferido hasta una segunda crisis en 1.443pacientes. Se evaluó la recurrencia a corto término y la evolución a largo plazo,incluyendo medidas de la calidad de vida. Para el tiempo hasta la primera crisisla diferencia entre el grupo de pacientes tratados inmediatamente y el grupo detratamiento diferido fue altamente significativa con menos crisis en el primergrupo, pero no hubo diferencias significativas al medir el tiempo hasta la quintacrisis. La proporción de pacientes libres de crisis era similar entre los dos gruposa los cinco años. Este estudio demuestra que el tratamiento temprano no influyeen la evolución a largo plazo. El porcentaje de recurrencia después de la primeracrisis en los no tratados fue del 50% en cinco años. Por lo tanto, diferir el trata-miento no empeoró el pronóstico a largo plazo y permitió evitar el tratamientoantiepiléptico al 50% de los pacientes en un periodo de 5 años después de laprimera crisis.

En base a estos estudios epidemiológicos, la mayoría de los autores aconse-jan iniciar tratamiento después de la primera crisis solamente cuando hay factoresque aumentan la probabilidad de recurrencia de las crisis, tales como la existenciade un daño cerebral estructural previo o el hallazgo de un EEG patológico debidoal alto riesgo de recidiva en pacientes de cualquier edad. No existen estudios si-milares que incluyan solamente pacientes ancianos. Sin embargo, sí existen estu-dios epidemiológicos en los pacientes que han sufrido un AVC, que es la principalcausa de crisis y epilepsia en los ancianos: explica más de la tercera parte de lasepilepsias que se inician a esta edad. Las crisis post-AVC se clasifican en crisis pre-coces o CSA cuando acontecen en la primera semana y crisis tardías o crisis sinto-máticas remotas (CSR) cuando ocurren después de la primera semana; sin embar-go, muchos autores no siguen estas recomendaciones de la International LeagueAgainst Epilepsy (ILAE) y en los distintos estudios oscila entre 24 horas y un mesdespués del AVC el tiempo considerado para diferenciar una crisis precoz de unacrisis tardía.

Estudios epidemiológicos realizados a nivel de la comunidad4-7 mues-tran que la incidencia de crisis precoces en las dos primeras semanas es de

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aproximadamente el 6%; la mayoría ocurren en las primeras 24 horas y confrecuencia son crisis aisladas; predominan las crisis parciales. Son más fre-cuentes en los AVC hemorrágicos que en los isquémicos4. La incidencia decrisis tardías después de un AVC oscila entre 3,2 y 3,8% en periodos de se-guimiento de 5 años o más. La epilepsia se desarrolla en el 2-3%. Tienenmás riesgo de sufrir epilepsia aquellos pacientes más jóvenes, con AVC másgraves, con lesión cerebral más extensa, AVC hemorrágico o crisis precocesen las dos primeras semanas. Cuando un paciente sufre una crisis tardía des-pués de un AVC el riesgo de recurrencia, es decir, de epilepsia es del 55-66%5,6,8. El riesgo de crisis tardías después de una crisis precoz es del 40%aproximadamente. El tratamiento antiepiléptico de una crisis precoz no pre-viene el desarrollo de epilepsia. No existen conclusiones uniformes sobre siuna crisis puede agravar la evolución clínica de un paciente con AVC10. Estosdatos indican que el riesgo de recurrencia y de epilepsia es alto después deuna crisis sintomática remota y puede justificar la recomendación de trata-miento antiepiléptico. Después de una crisis precoz en la primera semana delAVC, no está indicado tratamiento prolongado para prevenir el desarrollo deuna epilepsia, pero puede estar justificado tratamiento limitado en el tiempopara evitar la repercusión de una nueva crisis aguda en un paciente grave clí-nicamente10.

En resumen, no hay evidencia de que tratar una primera crisis en la po-blación general o en los pacientes que han sufrido un AVC mejore el pronósti-co a largo plazo o la calidad de vida. Aunque la medicación antiepiléptica enel anciano conlleva la posibilidad de efectos adversos que afecten a su calidadde vida, como la alteración de su capacidad cognitiva o del equilibrio, con elconsiguiente riesgo de caídas, no hay estudios comparados sobre esta cuestiónentre los tratados inmediatamente después de una primera crisis con respectoa los no tratados inicialmente.

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¿Cuál es el tratamiento antiepiléptico másadecuado en el paciente anticoagulado y en elpaciente con insuficiencia orgánica grave?Juan Galán BarrancoUnidad de Neurología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

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INTRODUCCIÓN

Al seleccionar el fármaco antiepiléptico (FAE) más adecuado en el pacienteanciano, además de su efectividad, también es fundamental tener en cuenta lasenfermedades y fármacos asociados, muy frecuentes en el paciente anciano. Noes lo mismo tratar a un paciente sano que a un paciente con múltiples enferme-dades y medicaciones. Por ese motivo algunos autores1 clasifican a los pacientesen ancianos con epilepsia solamente, ancianos con epilepsia y múltiples proble-mas médicos (EMPM) y ancianos frágiles. En estos dos últimos grupos es muy im-portante considerar las posibles interacciones medicamentosas y evitar FAE quepuedan agravar las insuficiencias orgánicas que padecen estos pacientes.

Las interacciones de los FAE tienen gran importancia en el anciano conEMPM, pues toman una media de cinco fármacos por otras indicaciones2. La in-ducción o inhibición del metabolismo hepático de los FAE es la interacción far-macocinética más común y más importante3. Las interacciones entre los FAE in-ductores y los anticoagulantes orales tienen una significación clínica especial,dado el número creciente de personas que usan profilaxis anticoagulante parala enfermedad cardiovascular4. Los ancianos, pacientes frágiles, con epilepsia,sufren con frecuencia insuficiencia renal o hepática que modifica el metabolis-mo de los FAE5.

RESPUESTA

En el anciano con EMPM, y especialmente en los pacientes tratados conanticoagulantes orales, se deben evitar los FAE clásicos con inducción enzimáti-ca. Los nuevos FAE no tienen interacciones significativas y no interfieren con losanticoagulantes orales. Se ha demostrado la efectividad de lamotrigina y gaba-pentina para el tratamiento de la epilepsia del anciano. Levetiracetam y oxcarba-zepina también tienen un buen perfil de efectividad y farmacocinética, pero noexisten ensayos específicos en las personas ancianas.

En presencia de insuficiencia hepática, son más convenientes los FAE coneliminación preferentemente por vía renal y sin riesgo conocido de hepatotoxici-dad, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato. Levetiracetamestá también disponible por vía intravenosa. No se debe usar ácido valproicopor su posible hepatotoxicidad idiosincrásica. Es necesario reducir la dosis de losFAE con metabolismo hepático (carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, lamotri-

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gina). Se deben evitar FAE sedantes, como benzodiazepinas y fenobarbital, quepueden precipitar una encefalopatía hepática.

En la insuficiencia renal es mejor usar FAE con eliminación hepática,como carbamazepina, lamotrigina y oxcarbazepina, que no necesitan ajustede dosis. Es necesario ajustar las dosis de los FAE con eliminación preferente-mente renal, como gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato,cuando el aclaramiento de creatinina se reduce por debajo de 60 ml/min.Durante la hemodiálisis son filtrados fenobarbital, gabapentina, levetiracetamy topiramato y, por consiguiente, es necesario dar una dosis suplementariadespués de la misma.

DISCUSIÓN

Los anticoagulantes orales usados habitualmente son warfarina (Aldocu-mar ®) y Acenocumarol (sintrom ®). Ambos son derivados cumarínicos queactúan inhibiendo la acción de la vitamina K. Estos fármacos combinan 3 pro-piedades desfavorables que facilitan las interacciones con otros fármacos: liga-miento a las proteínas plasmáticas muy alto, metabolismo hepático dependien-te del citocromo P450, y margen terapéutico estrecho. La enzima CYP2C9 delcitocromo P450 es la principal responsable del metabolismo hepático de war-farina y participa junto con otras enzimas en el aclaramiento hepático de ace-nocumarol. Carbamazepina y fenobarbital son inductores enzimáticos del com-plejo enzimático citocromo P450, por lo cual reducen el efecto de losanticoagulantes dicumarínicos al aumentar su aclaramiento hepático. Por con-siguiente, al añadir carbamazepina a un paciente anticoagulado, hay riesgo deinsuficiente anticoagulación y, por el contrario, puede producirse anticoagula-ción excesiva si se suprime bruscamente carbamazepina en un paciente bienanticoagulado. Las interacciones de fenitoína con los anticoagulantes son másimpredecibles6. Por un lado es un inductor enzimático general del citocromoP450, pero por otro lado compite con los anticoagulantes por la misma enzi-ma CYP2C9. Por este motivo puede inhibir competitivamente el metabolismode los anticoagulantes y disminuir su aclaramiento hepático; esta inhibicióndepende de la concentración plasmática de fenitoína. Debido a esta interac-ción bifásica de la fenitoina, en un paciente determinado, puede predominar lainducción o la inhibición. Los fármacos nuevos, aprobados actualmente para eltratamiento en monoterapia de la epilepsia focal, gabapentina, lamotrigina, le-vetiracetam, oxcarbazepina y topiramato no interaccionan con los anticoagu-lantes orales.

En relación con la insuficiencia renal y hepática tenemos que distinguirvarios tipos de fármacos7-9: eliminación exclusivamente renal (gabapentina, pre-gabalina), preferentemente renal (levetiracetam, topiramato), exclusivamente he-pática (fenitoína, carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepine, tiagabina, ácidovalproico) o preferentemente hepática (fenobarbital, zonisamida).

En la enfermedad renal la acidosis y la albuminuria reducen la concentra-ción plasmática de albúmina que puede dar lugar a un aumento de la fracción

no ligada a proteínas de los FAE. La reducción de la filtración glomerular incre-menta la semivida de eliminación de los FAE. Las concentraciones terapéuticasse alcanzan con dosis de carga y de mantenimiento más pequeñas. Gabapenti-na, levetiracetam, pregabalina y topiramato se excretan preferentemente porvía renal. La disfunción renal produce acumulación de estos fármacos, lo queobliga a ajustar su dosis en proporción al aclaramiento de creatinina, cuandoeste cae por debajo de 60 mL/min. Carbamacepina, lamotrigina, oxcarbazepi-na, fenitoína, fenobarbital y ácido valproico son metabolizados por el hígado yno necesitan ajuste de dosis. Zonisamida tiene eliminación mixta y solamentenecesita reducción de dosis cuando el aclaramiento de creatinina desciende pordebajo de 20 mL/min. En caso de estado epiléptico se puede tratar con diaze-pam y fenitoina por vía intravenosa, manteniendo la fracción libre de fenitoínaentre 1 y 2 mg/l. Durante la hemodiálisis las moléculas hidrosolubles y con bajaunión a proteínas son filtradas fácilmente, por lo cual gabapentina, topiramato,fenobarbital y levetiracetam requerirán una dosis suplementaria después de lahemodiálisis. Los FAE ligados intensamente a proteínas, como carbamacepina yácido valproico, no requieren dosis suplementaria. Los efectos de la diálisis peri-toneal son impredecibles, por lo cual sería conveniente guiarse por la concen-tración plasmática no ligada del FAE. Carbamacepina se puede usar a la dosisusual; no es necesario ajuste tras hemodiálisis.

En la insuficiencia hepática, al contrario que en la insuficiencia renaldonde el aclaramiento de los fármacos se relaciona con el de creatinina, la re-ducción del metabolismo hepático es difícil de cuantificar individualmente.Puede estar disminuido en la insuficiencia hepática grave para aquellos FAEque se eliminan por vía hepática, como benzodiacepinas, carbamacepina, fe-nobarbital, fenitoína, lamotrigina, tiagabina, valproato y zonisamida. Gaba-pentina y pregabalina son excretados por el riñón y su concentración no seafecta en la enfermedad hepática. Levetiracetam y topiramato son excretadosprincipalmente por el riñón, pero puede ser necesario reducir ligeramente ladosis en presencia de insuficiencia hepática grave8. Ácido valproico y posible-mente carbamazepina pueden causar hepatotoxicidad idiosincrásica8. OtrosFAE pueden causar daño hepático en el contexto de un síndrome de hipersen-sibilidad, como fenobarbital, fenitoína, y lamotrigina. Solamente hay comuni-caciones anecdóticas sobre la hepatotoxicidad de oxcarbazepina. Generalmen-te estas reacciones hepatotóxicas aparecen al inicio del tratamiento y no estánrelacionadas con la dosis ni la duración del tratamiento. Benzodiacepinas y fe-nobarbital pueden inducir encefalopatía hepática en los pacientes con cirrosishepática. Gabapentina, levetiracetam, pregabalina y topiramato no son hepa-totóxicos.

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¿Qué exploraciones complementarias deborealizar a un paciente anciano con una primeracrisis epiléptica?Angel Pérez SempereServicio de Neurología. Hospital General Universitario de Alicante

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INTRODUCCIÓN

La población anciana, definida como mayores de 65 años, es el grupo deedad que más está creciendo en los países desarrollados. Numerosos estudios epi-demiológicos han demostrado que la incidencia de epilepsia es mayor en los an-cianos que en cualquier otro grupo de edad1. Sorprende que se siga pensandoque las crisis epilépticas son un problema infrecuente en las personas mayores.

En este grupo de edad, adquieren una mayor relevancia las causas tumora-les, vasculares y degenerativas, lo que explica en gran medida la mayor incidenciade crisis epilépticas1. Por otro lado, el mayor número de enfermedades médicasconcomitantes aumenta las posibilidades de diagnóstico diferencial respecto alresto de la población2.

RESPUESTAAnte un paciente anciano con una primera crisis epiléptica debemos reali-

zar las siguientes pruebas complementarias:– Analítica sanguínea que incluya hemograma, velocidad de sedimenta-

ción, glucosa, enzimas hepáticos, creatinina, electrolitos y calcio.– Considerar la determinación de tóxicos en sangre y orina.– Electrocardiograma.– Resonancia magnética craneal. En el caso de que no esté disponible o

esté contraindicada, debe realizarse TAC craneal.– Electroencefalograma.– Punción lumbar en pacientes con fiebre, inmunodeprimidos o en los

que exista sospecha clínica de meningitis.

DISCUSIÓN

Ante una primera crisis, lo primero que debemos plantearnos es si se tratade una crisis sintomática aguda, en el contexto de un trastorno metabólico ouna lesión neurológica aguda, como por ejemplo un ictus, o de una crisis no pro-vocada2. Las crisis epilépticas sintomáticas de causa metabólica son relativamentefrecuentes en los pacientes ancianos. En los diabéticos, tanto la hipoglucemia co-mo la hiperglucemia pueden ocasionar crisis epilépticas. Otras alteraciones meta-bólicas que pueden causar crisis epilépticas son la hiponatremia, la hipocalcemia y

la uremia3. Es frecuente la utilización de fármacos tipo benzodiacepinas, comoansiolíticos, en este grupo de edad y la discontinuación en su consumo puedeocasionar crisis epilépticas. En situaciones en las que no disponemos de informa-ción clínica completa, como puede ocurrir en un servicio de Urgencias, un análisistoxicológico puede ser la clave en la identificación de la causa de la crisis epilépti-ca. Tampoco debemos olvidar que numerosos fármacos, entre los que se incluyenantidepresivos y neurolépticos, disminuyen el umbral convulsivógeno. Aunque esmás frecuente entre la población más joven, es conveniente considerar la posibili-dad del consumo de drogas de abuso y la deprivación etílica.

El diagnóstico diferencial más importante en la población anciana es con elsíncope convulsivo4. Debido a la frecuencia e importancia de las causas cardiacasde crisis, debe realizarse un electrocardiograma en todos los pacientes.

La resonancia magnética (RM) craneal, preferiblemente con contraste, esla técnica de imagen de elección debido a su superior capacidad de detección delesiones epileptógenas2,5. En los pacientes ancianos, son más frecuentes los tumo-res y las lesiones vasculares que en los pacientes más jóvenes. La mera presenciade lesiones vasculares periventriculares, hallazgo muy frecuente por encima de los65 años, no justifica una crisis epiléptica6. La TAC craneal sólo debe utilizarsecuando la RM craneal no está disponible o está contraindicada.

La utilidad diagnóstica del electroencefalograma no difiere en los pacientesancianos comparado con los pacientes más jóvenes, pero hay que tener en cuen-ta que es menos frecuente detectar alteraciones epileptiformes en este grupo deedad1. El electroencefalograma puede ser muy útil en los cuadros confusionalesya que éstos pueden ser manifestación clínica de un status no convulsivo. En losancianos, el 30% de las primeras crisis se presentan como status epiléptico.

La punción lumbar es necesaria ante la sospecha de una meningitis o ence-falitis7. En pacientes ancianos, las meningitis pueden cursar sin fiebre y sin signosmeníngeos claros.

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Neurogeriatría60

¿Qué antiepilépticos son mejor tolerados en losenfermos ancianos epilépticos?Pilar de la Peña MayorSección Epilepsia-EEG- H U 12 de octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La incidencia de epilepsia de nuevo comienzo en el anciano es mayor queen cualquier otro grupo de edad. Se calcula que la incidencia es de 52-59 por100.000 en personas de 40 a 59 años pero aumenta a 127 por 100.000 despuésde los 60 años. A partir de los 85 años es tres veces mayor que en la década delos sesenta1. Afortunadamente, aunque la mayor parte de las crisis son sintomáti-cas (lo que haría suponer una dificultad en su control), en el caso de los ancianoslas crisis se controlan fácilmente. A la hora de la elección de un fármaco antiepi-léptico (FAE), se ha de tener en cuenta la tolerabilidad y los posibles efectos ad-versos tanto o más que la eficacia. No obstante, la mayoría de los estudios en-cuentran una mayor tasa de efectos adversos (EA) en la población anciana. Estotiene relación con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que apare-cen con la edad. Para su manejo adecuado deben diferenciarse dos grupos depersonas ancianas: las personas mayores sanas, excepto por epilepsia, y las perso-nas mayores con múltiples problemas médicos. Esta distinción es especialmenteimportante a la hora de seleccionar el tratamiento ya que, en el segundo grupo,las interacciones farmacológicas serán un factor decisivo a la hora de elegir un fár-maco.

RESPUESTA

En cuanto a su eficacia, prácticamente todos los FAEs pueden utilizarse enel paciente epiléptico anciano. Se debe valorar el tipo de crisis e individualizar eltratamiento en función de la comorbilidad, situación cognitiva, interacciones far-macocinéticas y posibles efectos adversos. El tratamiento debe ser en monotera-pia, teniendo en cuenta que existe una disminución de la función renal y hepáti-ca, por lo que, en general, se precisan dosis bajas de FAE para controlar las crisisy evitar los EA2. En función de sus características, de nuestra experiencia y de losresultados de los escasos ensayos de que disponemos, los FAE probablementemejor tolerados son:

Lamotrigina (LTG): Tiene un perfil eficaz para el anciano. La titulación de-be ser muy lenta y la dosis final más baja; 200mg/día suele ser suficiente paraun buen control. Se ha demostrado en estudios randomizados3 que tiene menosEA que la carbamacepina (CBZ). Tiene una vida media larga, lo que permite suadministración en una sola toma al día. Los fármacos inductores enzimáticos

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pueden disminuir los niveles de LTG. La LTG se elimina fundamentalmente porglucuronización, por lo que no se ve afectada en insuficiencia renal. Tiene apro-bada su indicación para el trastorno bipolar y la depresión, que puede aparecercon frecuencia en los ancianos y en las personas con epilepsia, factor a tener encuenta a la hora de elegir un FAE en estos pacientes3,4.

Gabapentina (GBP): Tiene un perfil adecuado para el anciano ya que notiene metabolismo hepático y carece de interacciones farmacológicas. Se excretarenalmente, por lo que hay que tener en cuenta la reducción de la función renalcon la edad, lo que significa que tenemos que emplear dosis menores que enlos jóvenes. Puede dar alguna alteración de la función cognitiva, somnolencia,mareo y edemas periféricos. Un problema es su vida media corta, que requiereque se administre varias veces al día a dosis de 900-1800 mg/día. Recordar quees un fármaco con indicación para el dolor neuropático, por lo que debe tenerseen cuenta en el caso de que coincidan las dos patologías3,5.

Levetiracetam (LEV): Presenta también un perfil favorable para el anciano.No se metaboliza por el hígado y no es inductor. Su unión a proteínas es míni-ma (<10%), lo que evita interacciones. Es bastante bien tolerado; su principal EAen los ancianos es la somnolencia por lo que la dosis deberá ser alrededor de los1000 mg/día, con especial atención a la función renal a la hora de establecerla.Existe menor experiencia en el tratamiento de ancianos con LEV que con los an-teriores5-7. Este fármaco tiene presentaciones para poder ser usado por vía intra-venosa (IV), lo cual puede resultar de gran utilidad en determinadas circunstan-cias en los pacientes ancianos.

DISCUSIÓN

La American Academy of Neurology (AAN) y la American Epilepsy Society (AES)han publicado recientemente unas guías para el tratamiento de la epilepsia de nuevocomienzo y refractaria con los nuevos FAE, basadas en amplias revisiones sobre la evi-dencia disponible8,9. Estas recomendaciones establecen que en pacientes de nuevodiagnóstico, el tratamiento puede iniciarse con FAES clásicos como carbamacepina(CBZ), ácido valproico (VPA), fenobarbital (PB) o FAES nuevos: LTG, gabapentina(GBP), oxcarbacepina (OXC) o topiramato (TPM). La elección del fármaco dependeráde las características del paciente. En epilepsia refractaria es apropiado utilizar GBP,TPM, LEV, LTG, tiagabina (TGB), y zonisamida (ZNS) como terapia añadida.

Al plantear el tratamiento en el paciente epiléptico anciano, debido a sumejor relación entre efectividad, interacciones y toxicidad, podemos considerar deprimera elección para el tratamiento de las crisis parciales: LTG, LEV y GPT. En se-gundo lugar OXC o CBZ (sobre todo si dispusiéramos de la formulación retarda-da) y TPM y VPA. En el caso de crisis generalizadas se recomienda en primer lu-gar VPA y como segunda elección LTG o TPM10.

La mayoría de los estudios encuentran una mayor tasa de efectos adversosen la población anciana. Esto tiene relación con los cambios farmacocinéticos yfarmacodinámicos que aparecen con la edad; así por ejemplo, incluso en los an-cianos sanos, existe una disminución de la función renal y hepática. Las principales

alteraciones en la farmacocinética relacionadas con la edad son: disminución en launión con las proteínas del plasma, aumento del volumen de distribución (sólo parafármacos liposolubles), reducción del metabolismo hepático y disminución delaclaramiento renal con prolongación de la vida media. Por todo ello, en generalse precisan dosis más bajas de FAE para controlar las crisis y evitar los EA2. En per-sonas mayores es frecuente la hipoalbuminemia y el incremento de las concentra-ciones de la alfa-1-glicoproteína ácida, dando como resultado una proporción ma-yor de la esperada en la fracción libre de los fármacos que se ligan fuertemente alas proteínas, como en el caso de la PHT y el VPA. La fracción libre del fármaco,que es farmacológicamente activa, está elevada, mientras que los niveles plasmáti-cos de FAE son normales, por lo que el paciente puede tener signos de intoxica-ción que no se interpreten correctamente. Con la edad existen también cambiosen el número y propiedades de los receptores que ocasionan una mayor sensibili-dad a los efectos farmacológicos y toxicológicos de los fármacos (por ejemplo, lasbenzodiacepinas). Sin embargo, y aunque hay poca información sobre el tema,parece que la glucuronización está respetada, lo que tendría importancia a la ho-ra de administrar fármacos cuya principal vía de eliminación fuese ésta (LTG).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con seguimiento crónico estánpolimedicados, tomando 5 ó más fármacos además de los antiepilépticos. En algu-nos casos, alguno de ellos tiene también efectos adversos a nivel del SNC, comolos antidepresivos. Un 11% reciben al menos un fármaco que disminuye el um-bral para crisis, como antidepresivos tricíclicos, fenotiacidas, aminofilina/teofilina ylitio. En el caso de las personas mayores, algunos EA, como por ejemplo, cambioscognitivos, pueden ser mal interpretados como el inicio de una demencia.

Desafortunadamente hay una importante falta de datos sobre los resultados delos diferentes FAE en el tratamiento de los ancianos, ya que este grupo de edad es

excluido por norma de los ensayos clínicos.Hay algunas excepciones: los dos primerosestudios cooperativos del grupo Veterans Af-fairs (VA) con FAE clásicos11,12 y el reciente-mente publicado estudio cooperativo VAgrupo 428 que evalúa nuevos fármacos (LTGy GBP vs. CBZ)3. En este estudio hay quedestacar que la eficacia de los tres fármacosfue similar, pero los efectos adversos (EA)fueron menores con los nuevos FAE.

Existen dos ensayos fase IV, con nue-vos FAE que han incluido pacientes ancia-nos: el STEPS con gabapentina13 y el KEE-PER con el levetiracetam14-15. Además, enun trabajo reciente se valora favorablemen-te el uso de CBZ depot, de la que no dis-ponemos en nuestro país16. Como resu-men, en la tabla se comentan lascaracterísticas que debe tener un FAE paraser administrado en la población anciana.140


Neurogeriatría60

Tabla 1. Características idóneas de un FAE

para su utilización en el anciano17

• No tener interacciones con otros fármacos ni con otros

FAE

• Poder ser introducido de manera rápida hasta alcanzar

niveles terapéuticos

• No unión a proteínas

• Que pueda ser utilizado en 1 ó 2 tomas al día

• No necesitar controles de analítica

• Buen perfil de efectos adversos

• Pocos efectos sobre la función cognitiva

• Beneficios psicoactivos

• Presentación fácil de ingerir

• Presentación fácil de identificar

• Oral y por vía IV

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Neurogeriatría60

¿Cuál debe ser la evaluación diagnóstica delpaciente anciano con síncope o pérdida bruscade conciencia?Rosa Ana Saiz DíazUnidad de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

Síncope se define como la pérdida transitoria de conciencia y tono muscularcon recuperación espontánea causada por una hipoperfusión global cerebral. Suprevalencia aumenta con la edad y es un problema frecuente en el anciano, conuna incidencia acumulada a lo largo de 10 años del 23% en los mayores de 70años1. El síncope es un síntoma que puede estar provocado por distintas causas;en el anciano, las más habituales son la hipotensión ortostática (con frecuenciaunida a efectos secundarios de medicamentos), hipersensibilidad del seno carotí-deo, arritmias como enfermedad del seno y bloqueo aurículo-ventricular (BAV),cardiopatías estructurales como la isquémica y estenosis aórtica y síncopes situa-cionales neuromediados (miccional, tusígeno, por defecación)2,3. El mecanismovasovagal es una causa poco habitual, a diferencia de lo que ocurre en jóvenes2,3

y en muchos casos es multifactorial2.Aunque el pronóstico es bueno en general, en pacientes con enfermedad

cardiovascular subyacente la mortalidad llega al 30% en el primer año1-3; por elloes fundamental detectar a este grupo de alto riesgo para que el tratamiento cau-sal sea lo más precoz posible. Es también importante diferenciar síncope de otrosprocesos frecuentes en el anciano, como crisis epilépticas, hipoglucemia, pseudo-crisis, vértigo y drop attacks, lo que a veces no resulta fácil por la dificultad en ob-tener una buena historia clínica (amnesia del episodio y deterioro cognitivo sonfrecuentes en el anciano)3, falta de testigos y rasgos equívocos en el síncope co-mo son la presencia de clonías4 o un periodo de recuperación más prolongadoque en pacientes jóvenes.

RESPUESTA

No hay ninguna guía clínica validada prospectivamente para el manejodiagnóstico del síncope. La valoración inicial (historia, exploración física, variacio-nes de la TA con el ortostatismo y ECG) permiten dividir a los pacientes en dosgrupos, según si existe sospecha o no de cardiopatía subyacente5.

En ancianos con sospecha de enfermedad cardiaca, dado el alto riesgo, elestudio deberá realizarse de manera rápida, habitualmente ingresado6. Tanto siexiste sospecha de cardiopatía como en casos de síncope de etiología no aclarada,debe indicarse un ecocardiograma transtorácico para valorar la existencia de dañoestructural2. En esos casos las arritmias son las principales responsables de los sín-

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copes y el estudio deberá continuar con realización de Holter-ECG de 24-48 horaso registro continuo de varias semanas/meses mediante la implantación de un dis-positivo torácico subcutáneo, que permite recoger los episodios y llegar a undiagnóstico causal5,6. Dependiendo de las características clínicas podrá valorarse larealización de una prueba de esfuerzo (sospecha de cardiopatía isquémica) y estu-dio invasivo electrofisiológico2.

El síncope en ancianos sin evidencia de cardiopatía y ECG normal probable-mente tiene una etiología neurógena y las dos principales exploraciones a realizarson masaje del seno carotídeo y tilt test 2,5.

Cuando se planteen dudas sobre la naturaleza de los episodios de pérdidade conocimiento o no se llegue a un diagnóstico etiológico, y éstos se repitan,hay que plantearse los diagnósticos diferenciales más habituales en el anciano, cri-sis epilépticas y crisis psicógenas6. Se realizará un EEG (bajo rendimiento en el an-ciano si no es de forma precoz) y estudio de neuroimagen (preferentemente RM)para valorar una lesión cerebral subyacente. En casos dudosos es necesario la mo-nitorización video-EEG (con monitorización de frecuencia cardiaca), que permitiráun diagnóstico definitivo si se recoge el episodio7.

DISCUSIÓN

Es fundamental obtener una historia clínica lo más completa posible quehaga especial hincapié en patologías médicas subyacentes (fundamentalmentecardiovascular y neurológica), fármacos empleados (por ejemplo, hipotensores) yposibles desencadenantes (micción, tos, paso a bipedestación, situaciones conpresión/ manipulación cervical, como ponerse una corbata o afeitarse). La presen-cia previa de palpitaciones sugiere una arritmia como causa del síncope y el dolorprecordial la isquemia. Los síntomas de mareo, sudoración, palidez y debilidadprogresivas, característicos de los síncopes vasovagales, no son tan habituales enel anciano al predominar otras etiologías. La ausencia de pródromos puede serdebida a amnesia del evento (frecuente en el anciano tras una hipoperfusión cere-bral) o bien a un síncope en el seno de taquicardia ventricular o BAV2. En ocasio-nes hay datos clínicos que pueden ser equívocos: las sacudidas clónicas de breveduración son probablemente el síntoma que más errores inducen al diagnosticarun síncope y puede aparecer entre el 12% y 75% de los síncopes4. Más infre-cuentes, pero posibles, son movimientos oculares horizontales, espasmos tónicosy vocalizaciones, que habitualmente llevan al diagnóstico erróneo de crisis epilép-ticas1. Más aún, dado que las crisis epilépticas en ancianos son frecuentemente deinicio focal extratemporal, las manifestaciones clínicas suelen ser atípicas y puedeniniciarse con auras muy inespecíficas, como sensación de confusión o mareo7, yser confundidas con síncopes.

La exploración física puede identificar anomalías neurológicas o cardiológi-cas subyacentes, como hipotensión arterial postural, alteraciones en la frecuenciacardiaca o en la auscultación que sugieran una cardiopatía. El electrocardiograma(ECG) de 12 derivaciones obtenido de manera inmediata puede establecer undiagnóstico (BAV, taquicardia ventricular) o identificar pacientes con daño cardía-

co y riesgo de arritmias (fundamentalmente datos de isquemia o enfermedadesde conducción) y permitir una estratificación del riesgo en cada caso1,2. Un ECGanormal es un factor pronóstico independiente para síncope cardíaco y mortali-dad aumentada6. Los datos obtenidos de una buena historia clínica, exploraciónfísica y ECG de 12 derivaciones permiten un diagnóstico correcto de síncope en-tre el 45% y 60% de los casos de pérdida brusca de conciencia6,8.

Aunque es un aspecto debatido en el manejo global de pacientes con sínco-pe, la mayoría de los protocolos recomiendan la realización de un ecocardiogra-ma transtorácico en el anciano con sospecha de síncope cardiogénico o en loscasos de síncope de etiología no aclarada2,3,5 dada la alta prevalencia de patolo-gía cardiovascular y riesgo de mortalidad asociados.

La monitorización ECG prolongada permite detectar anomalías no eviden-ciables en el ECG. Los registros ambulatorios de Holter-ECG de 24-48 horas tie-nen un rendimiento diagnóstico bajo, en torno al 2-10%,1 que no mejora con larepetición sucesiva de estudios2 y las anomalías registradas (taquicardias auricula-res y ventriculares no sostenidas, depolarizaciones prematuras) generalmente noson responsables de los síncopes2. Sin embargo, la monitorización prolongadamediante dispositivos de registro continuo implantados subcutáneamente (im-plantable loop recorder), incrementa la posibilidad de registrar los episodios ya quepueden permanecer varios meses. Permiten el diagnóstico del 50% de pacientescon síncopes de etiología no filiada después del estudio convencional1. Este as-pecto es de especial relevancia en mayores de 65 años, donde la recurrencia desíncopes es más frecuente y mayor la incidencia de arritmias como causa, resul-tando más coste-efectivos que otros estudios electrofisiológicos6.

El síndrome cardioinhibitorio por manipulación del seno carotídeo es causade síncope hasta en el 20% de los ancianos. La respuesta anormal al masaje delseno en ausencia de otros hallazgos patológicos es diagnóstica. Se define comouna pausa ventricular ≥ 3 segundos y/o caída de la presión sistólica ≥ 50 mmHg.Las complicaciones neurológicas son escasas y habitualmente transitorias, pero nodebe realizarse si se detectan soplos en la auscultación carotídea o se conoce ate-romatosis importante2,3.

El estudio de mesa basculante o tilt test se emplea ampliamente en el es-tudio del síncope neurocardiogénico; la Sociedad Europea de Cardiología reco-mienda que se realice en casos de episodio único, pero criterios de riesgo, o encaso de síncopes recurrentes en ausencia de patología cardiaca orgánica. Si la his-toria es típica de síncope reflejo (vasovagal o carotídeo) su realización no aportaráinformación relevante6. Los falsos positivos son frecuentes en pacientes jóvenes,pero menos frecuentes en ancianos2.

La evaluación invasiva electrofisiológica detecta con relativa frecuenciadisfunción del nodo sinusal, taquicardias auriculares, ventriculares o BAV intermi-tente en ancianos, pero su rendimiento es bajo en ausencia de anomalías ECG oevidencia de patología cardiaca estructural2,4.

Una prueba de esfuerzo puede ser de utilidad en casos de síncope de es-fuerzo, provocando taquiarrtimias ventriculares en asociación con enfermedad is-quémica. Raramente es preciso realizar un estudio coronario angiográfico2.

Pese a que la prevalencia de síncope como causa de pérdida brusca de con-144


Neurogeriatría60

ciencia en el anciano es mayor que la de las crisis epilépticas, y que ambos diag-nósticos son eminentemente clínicos, puede ser necesario recurrir a pruebas diag-nósticas que ayuden en el diagnóstico diferencial en los casos dudosos6. La pre-sencia de clonías o tardanza en recuperar la conciencia puede inducir eldiagnóstico de crisis y las manifestaciones más atípicas de las crisis en los ancianosconfundirlas con síncopes. La realización de un EEG basal puede no ser suficiente,ya que su rendimiento es bajo en este grupo de edad al ser menos frecuentes lasanomalías epileptiformes intercríticas, presentes sólo en el 26-37% de los mayoresde 60 años con inicio reciente de epilepsia7. Sin embargo, son habituales anoma-lías inespecíficas (actividad lenta focal o intermitente) en el EEG que pueden sersobreinterpretadas e inducir un diagnóstico erróneo de epilepsia9. Lo mismo ocu-rre con la neuroimagen, necesaria en caso de sospecha de crisis para valorar unalesión cerebral subyacente. Hay cambios habituales en el anciano como atrofia,aumento de los espacios perivasculares o lesiones de pequeño tamaño en sustan-cia blanca que no deben atribuirse como causa de epilepsia9. Por todo ello, encasos seleccionados, deberá realizarse una monitorización continua medianteVídeo-EEG, para diferenciar síncopes, crisis y crisis psicógenas, que también cons-tituyen un número sustancial de los pacientes incluidos en las series que estudianepisodios de pérdida de conocimiento de causa incierta7.

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¿Cómo manejo el tratamiento antiepilépticoen un paciente anciano durante una cirugíao en dieta absoluta?Rosa Ana Saiz Díaz1, Irene García Morales2

1Unidad de Epilepsia. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.2Servicio de Neurología. Hospital Universitario Clínico. Programa de Epilepsia.Hospital Rúber internacional. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La mayor esperanza de vida media hace que cada vez sean más frecuenteslos procedimientos quirúrgicos en personas de elevada edad e implica que un altoporcentaje de los ingresos urgentes hospitalarios se produzcan entre pacientes an-cianos. En uno y otro caso es frecuente la necesidad de restringir la ingesta oraldurante un periodo de tiempo, lo que supone una dificultad transitoria en la ad-ministración de sus medicamentos habituales. La posibilidad de sustituir un fárma-co oral por un principio activo similar o equivalente con vía de administración en-dovenosa (IV) existe en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, en pacientesepilépticos, la modificación de las dosis habituales y, por supuesto, el cambio deun principio activo a otro puede tener consecuencias graves, sobre todo si se rea-liza de forma brusca. Este problema se plantea de manera relativamente frecuen-te, habida cuenta de la mayor prevalencia de epilepsia en ancianos1 y el elevadonúmero de pacientes (en torno al 10% en poblaciones amplias de pacientes in-gresados2) que reciben fármacos antiepilépticos (FAE). Hasta la fecha, en nuestromedio, sólo disponemos de cuatro FAE con posibilidad de administración IV: feni-toína (PHT), fenobarbital (PB), ácido valproico (VPA) y recientemente levetirace-tam (LEV), además de algunas benzodiacepinas empleadas en el control de crisisepilépticas como diacepam (DZP), midazolam (MDZ) y clonacepam (CLZ). Todosellos son FAE de amplio espectro, pero se da el hecho de que en su gran mayoríalas epilepsias del anciano obedecen a una causa focal (cerebrovascular fundamen-talmente)1 y que es frecuente encontrarnos que reciben FAE eficaces en el controlde crisis parciales como carbamacepina (CBZ), oxcarbacepina (OXC) y gabapenti-na (GBP) u otros como lamotrigina (LTG) y topiramato (TPM) en los que no esposible un uso IV.

RESPUESTA

No existe ninguna guía o recomendación basada en evidencia que esta-blezca las pautas a seguir en estos casos. Se admiten una serie de normas gene-rales. Dos horas antes del procedimiento quirúrgico se podrá administrar la me-diación oral con una pequeña cantidad de agua y ésta se reanudará en cuantosea posible asegurándose de que el paciente es capaz de tomar las pastillas. Si elayuno se prolonga más allá de 12 horas, la decisión depende del FAE que recibíael paciente. Si está disponible IV (PTH, VPA, PB o LEV) se administrará por dicha

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vía a la misma dosis. Si se trata de otro FAE hay dos opciones: una es adminis-trar en su lugar benzodiacepinas IV a una dosis media de mantenimiento, funda-mentalmente clonacepam IV 1-3 mg/d en dos dosis (evitar en pacientes congran inestabilidad o riesgo de dificultad respiratoria). La otra posibilidad es váli-da con algunos FAE en los que se ha comprobado una buena biodisponibilidady eficacia tras su administración rectal (suspensión del comprimido no dispersa-ble machacado disuelto en agua) como son CBZ3, LTG4 y TPM5. No es una rutaválida para OXC6 ni GBP7. Si la situación de ayuno se prolonga más allá de 2-3días será necesario cambiar el tratamiento a un FAE disponible IV (PTH, VPA, PBo LEV). La decisión del más adecuado dependerá de las patologías y/o mediacio-nes asociadas. En casos de insuficiencia hepática conviene evitar PHT y VPA. Sihay insuficiencia renal habrá que ajustar dosis de LEV o escoger otro FAE. Dadoque PHT, VPA y PB son metabolizados vía citocromo P450, en pacientes polime-dicados o con fármacos con los que se produzcan interacciones farmacocinéticasrelevantes, será preferible emplear LEV.

DISCUSIÓN

La mayoría de las guías de recomendación sobre ayuno previo a cirugía pro-gramada admiten la ingesta oral de pequeñas cantidades de líquido hasta dos ho-ras antes del procedimiento, lo que permite administrar medicamentos orales alos pacientes que los necesiten8. Habitualmente la ingesta oral se reanuda horasdespués de la intervención, con lo que prácticamente no se altera la pauta de me-dicación de pacientes epilépticos. Sin embargo, ante cirugías de gran envergadu-ra o que atañen al tubo digestivo, a veces no es posible reanudar la ingesta oralhasta pasados unos días. Lo mismo sucede si se han producido complicaciones oes necesaria una reintervención precoz. En esos casos ya no es posible mantenerel tratamiento con el FAE habitual y la suspensión brusca de un tratamiento cróni-co, unida a una situación de stress, puede facilitar la aparición de crisis epilépti-cas. No disponemos de estudios controlados, ni siquiera de guías de recomenda-ción de expertos que marquen las pautas a seguir en estos casos. Habitualmentese siguen unas normas generales que deben tener en cuenta: el tiempo aproxima-do que se prevé de restricción oral, tipo de epilepsia y FAE que recibía el pacientey enfermedades concomitantes y fármacos administrados simultáneamente.

En el caso de epilépticos en tratamiento con PHT, PB, VPA y LEV no hay pro-blemas, ya que se pueden administrar de manera IV a igual dosis. La administra-ción IV de PHT puede ocasionar problemas locales (irritación, flebitis síndrome dela mano púrpura) y sistémicos (arritmias e hipotensión), pero ello sucede habitual-mente con dosis de carga y a velocidades de infusión superiores a 25 mg/min. Aritmo lento, monitorizando frecuencia cardiaca y TA y evitando venas muy perifé-ricas o de pequeño calibre, suelen evitarse estos problemas9. En caso de trata-miento con PB o primidona (Mysoline®) es posible su administración tanto IV co-mo intramuscular, por lo que puede ser útil en pacientes en los que no hayacceso venoso. Su principal efecto secundario es la sedación, por lo que debe uti-lizarse con precaución si se acompaña de otros fármacos de acción depresora so-

bre SNC (habituales en enfermos sometidos a cirugía) por el riesgo de depresiónrespiratoria y en pacientes con insuficiencia ventilatoria10. VPA es un fármaco cuyaadministración IV no presenta efectos secundarios significativos y por ello de ma-nejo más cómodo que los anteriores10. Se ha introducido recientemente la formaIV de LEV. La dosis a emplear IV es bioequivalente a la de los comprimidos oralesy es un fármaco bien tolerado a dosis medias (500-1500mg/d) repartidas en dostomas11.

Cuando el paciente recibe tratamiento crónico con otro FAE no hay ningunaalternativa ideal. Lo más habitual, si se va a cubrir un periodo breve de tiempo deuno o dos días, es emplear una benzodiacepina de vida media larga, como el clo-nacepam IV 1-3 mg/d repartidos en dos o tres dosis. Debe evitarse o emplear consuma precaución en pacientes con insuficiencia ventilatoria. Aunque hay otrasbenzodicepinas de uso IV útiles en el control de crisis epilépticas como midazo-lam y diacepam, se suelen dejar como mediación de rescate si aparecen crisis.Otra alternativa es el empleo del mismo FAE que tomaba el paciente si es posiblesu administración vía rectal. Hay estudios realizados en muestras pequeñas de vo-luntarios sanos (no ancianos) que apuntan una buena disponibilidad y eficacia deCBZ3, LTG4 y TPM5 utilizando una suspensión hecha a partir del comprimido ma-chacado mezclado con 10-15 ml de agua y administrado como enema. No obs-tante las dificultades de administración son mayores y en el caso de la CBZ puedeproducir molestias locales importantes3. No es una vía posible para GBP7 niOXC6, ya que se ha comprobado su falta de biodisponibilidad por esta ruta.

En el caso de que se prolongue más allá de dos-tres días la dieta absoluta,sea cual sea el FAE que reciba el paciente, será necesario administrar un antiepi-léptico parenteral. De entre los cuatro (PTH, PB, VPA, LEV) disponibles se elegiráaquel que mejor se ajuste a las necesidades y, sobre todo, que no interfiera conotros fármacos que reciba el enfermo o no agrave dolencias existentes. Teniendoen cuenta que PHT, PB y VPA sufren metabolismo hepático vía citocromo P 450 yLEV se elimina fundamentalmente por vía renal, se evitarán en pacientes con pa-tologías graves a dicho nivel. PB en general es el más desaconsejado por su ac-ción depresora, más peligrosa en ancianos, salvo que no sea posible un accesovenoso y se emplee la vía intramuscular. En pacientes con múltiples fármacos espreferible administrar un FAE exento de interacciones importantes como LEV.Conviene evitar el uso de PHT en sujetos con cardiopatías. En el caso de VPA yPHT, con un porcentaje elevado de unión a proteínas plasmáticas, puede ser ne-cesario una monitorización estrecha de niveles plasmáticos y determinación de lafracción libre del fármaco para establecer las dosis adecuadas, habida cuenta deque en ancianos es más frecuente la hipoproteinemia, la vida media del fármacoes mayor y habitualmente precisan dosis menores para controlarse12.

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¿Qué tratamiento empleo en un pacienteanciano con estatus no convulsivo?Rosa Ana Saiz Díaz. Unidad de Epilepsia. Servicio de NeurologíaHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La incidencia de estatus epiléptico (SE) es proporcionalmente mayor en an-cianos que en otros grupos de edad, con tasas de 55-86 casos/100.000 . De ellos,aproximadamente una cuarta parte son estatus no convulsivos (ENC)1,2. Se defineENC como aquella situación en la que se produce una disminución del nivel deconciencia o cambio cognitivo o de comportamiento durante más de 30 minutossin que existan manifestaciones motoras violentas y que se acompaña de activi-dad epileptiforme focal o generalizada en el EEG1-5. Su diagnóstico precisa de unalto grado de sospecha y probablemente se trata de una patología infraestimadaen el anciano, donde cambios sutiles del nivel de alerta o comportamiento pue-den ser difíciles de detectar3,5,6.

En el anciano, el ENC más frecuente es el de tipo parcial complejo (EPC)6.Otros tipos de ENC son los estatus de ausencias (EA), los estatus parciales sim-ples sin manifestaciones motoras evidentes (EPS) y los estatus sutiles o estatuselectrográficos en el paciente en coma (ES)1-5. Es indiscutible la elevada mortali-dad y morbilidad que supone un estatus epiléptico convulsivo y por ello su ma-nejo debe ser rápido y agresivo, con empleo de medicación antiepiléptica intra-venosa y sedación profunda o anestesia en los casos refractarios. Sin embargo,en los ENC existe una importante controversia sobre la gravedad de las posiblessecuelas neurológicas resultantes y la necesidad o no de tratamiento agresivo.Hasta la fecha no existen estudios randomizados controlados sobre el manejodel ENC1-3.

RESPUESTA

Los ENC en el anciano constituyen un grupo heterogéneo de patologías condistinto pronóstico y abordaje terapéutico. El diagnóstico y tratamiento deben re-alizarse rápidamente, ya que el tiempo de evolución del cuadro es uno de los fac-tores relacionados con la respuesta. Más difícil es establecer cuáles deben ser losfármacos a emplear y si deben ser presentaciones orales o intravenosas, teniendoen cuenta que los ancianos son más sensibles a efectos secundarios y complica-ciones derivadas de su uso2,3,7.

El EA es un cuadro que puede aparecer en al anciano que tiene una epilep-sia generalizada o bien deberse a la suspensión brusca de fármacos como benzo-diacepinas en un anciano no epiléptico. No parece asociarse con secuelas a largo

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plazo por lo que su manejo debe ser conservador, con benzodiacepinas orales o abajas dosis IV o, si no hay respuesta, se puede emplear ácido valproico1,2,5,8.

En el caso EPS, no se han descrito secuelas neurológicas o sistémicas a largoplazo, por lo que se procede de manera similar con la opción de emplear fárma-cos eficaces en el manejo de las crisis parciales y cuyo esquema de introducciónoral pueda ser rápido, como carbamacepina, oxcarbacepina, fenitoína o levetira-cetam4,9.

En el EPC es posible que la demora en su control acarree secuelas funda-mentalmente mnésicas, pero parece que el principal motivo de las altas cifras demorbi/mortalidad de algunas series se debe más a las patologías asociadas quepresentaban los pacientes3,10. En general, se recomienda emplear benzodiacepi-nas a dosis bajas, salvo que impliquen riesgo importante de depresión respirato-ria, seguidas de un antiepiléptico de efecto prolongado como fenitoína (evitar sihay alteraciones del ritmo cardíaco) o valproico1,4,5. Como alternativa, eficaz envarios trabajos, está el empleo de levetiracetam parenteral con escasos efectos se-cundarios9. Cuando no se logra un control adecuado deberán añadirse fármacosantiepilépticos (FAE) por vía oral útiles en crisis parciales como carbamacepina11,levetiracetam12 o topiramato13. En pacientes epilépticos con EPC la primera medi-da será averiguar si hubo un cumplimento adecuado del tratamiento e incremen-tar dosis de los FAE que ya recibían y si no hay respuesta, las siguientes medidasserán como en el caso anterior. En general, en ausencia de otras patologías aso-ciadas, el pronóstico suele ser bueno1,8. En cualquier caso, ante EPC refractarios,se deberá individualizar el manejo y la decisión de emplear fármacos que requie-ran intubación como fenobarbital, midazolan, tiopental o propofol, valorando losbeneficios frente a los riesgos inherentes a estos fármacos y a la estancia en UCIs.Ancianos con enfermedades concomitantes graves probablemente no se benefi-cian de un manejo tan agresivo7.

Por último, los ES, que a veces son secuelas de estatus convulsivos insufi-cientemente tratados, suelen requerir pautas agresivas con fármacos paren-terales1,5.

DISCUSIÓN

El principal problema a la hora de protocolizar el manejo de los ENC sedebe a la disparidad de datos, en cuanto a pronóstico y complicaciones, queaparece en las distintas series y a la ausencia de estudios controlados queagrupen muestras homogéneas de pacientes. Según el grado de disminucióndel nivel de conciencia, las series de pacientes ambulatorios con ENC y unadisminución moderada del nivel de conciencia revelan una escasa morbi/mor-talidad, mientras que los estudios que evalúan pacientes en unidades intensi-vas, generalmente en coma, muestran cifras muy elevadas de morbilidad ymortalidad3.

Si atendemos al tipo de ENC, también encontramos distintos hallazgos.Por un lado las secuelas parecen nulas en el caso de EA, tanto los que apare-cen en pacientes con epilepsias generalizadas (sobre todo por empleo de fár-

macos contraindicados como la carbamacepina) como el estatus de ausenciasde novo del anciano al que se ha suspendido bruscamente tratamiento con psi-cofármacos, habitualmente benzodiacepinas1,3,5. Las series de EPC ofrecen re-sultados mucho más diferentes; en la mayoría los pacientes vuelven a la situa-ción basal tras el control del estatus, pero algunos casos bien descritosmuestran déficit mnésicos prolongados o importante morbilidad y mortalidadno despreciable10. El principal problema radica en que las series clínicas gene-ralmente carecen de una valoración neurológica y neuropsicológica premórbi-da y en otros casos es difícil separar las secuelas debidas al ENC de elementoscomo un retraso mental previo, enfermedades progresivas o degenerativas co-existentes y el efecto de crisis epilépticas de repetición sumado al efecto de losFAE. En general, casi toda la morbilidad parece derivarse más de las patologíascoexistentes del paciente o que provocaron el estatus (en el anciano funda-mentalmente ictus, infecciones graves, neoplasias, demencias) que del propioestatus3. Por ello, para algunos autores, el ENC en el anciano tiene peor pro-nóstico debido a las patologías subyacentes y las complicaciones médicas aña-didas6 y la mortalidad puede ser elevada especialmente el pacientes ancianoscon enfermedades críticas7. Sabemos que el estatus convulsivo produce dañoneuronal en modelos animales y en estudios en humanos. El ENC se asociacon descargas de menor frecuencia que el estatus convulsivo y se ha compro-bado en animales que dichas descargas de menor frecuencia causan menor da-ño neuronal, particularmente en los que tienen epilepsia previa o han recibidotratamiento con FAE5,8. Esta observación estaría en consonancia con los resul-tados de un estudio en 100 pacientes con ENC, en los que los casos debidos adescompensación de una epilepsia previa tenían una baja mortalidad (3%),mientras que los que presentaban ENC debido a una alteración médica agudatenían una mortalidad del 27%1. En lo que se refiere a pacientes comatososcon ES el pronóstico parece mucho peor en casi todos los trabajos, en granparte debido a que la causa subyacente suele ser grave (por ejemplo, encefalo-patías anóxicas) y que la duración del estatus es prolongada1,8.

Hay que considerar además que el tratamiento intravenoso de las crisis noes benigno, especialmente en el anciano, que presenta mayor riesgo de complica-ciones sistémicas debido a los efectos hipotensor, depresor de la función cardio-rrespiratoria y sedante de los FAE3. Uno de los principales fármacos de primera lí-nea es el diacepam, que empleado IV en el anciano con ENC implica un aumentoen el tiempo de hospitalización y peor resultado al alta7. En el único estudio com-parativo sobre manejo farmacológico del estatus, el 34% de los pacientes tratadoscon fenobarbital, el 32% de los que recibieron diacepam y fenitoína y el 27% delos tratados sólo con fenitoína presentaron hipotensión. Apareció hipoventilaciónen un rango del 10-17% y arritmias cardíacas en 2-7% de los estatus14. La admi-nistración de fenitoína IV se ha asociado con necrosis tisular severa (síndrome dela mano púrpura) y arritmias cardíacas graves3.

El problema que se plantea es si el riesgo, probablemente bajo, de secue-las cognitivas del ENC merece asumir el riesgo, también moderado, de efectosadversos achacables al empleo de FAE IV. En el caso del estatus convulsivo es in-dudable que sí, pero en el ENC no hay estudios que respalden una u otra op-152


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ción. Es evidente que el diagnóstico precoz del estatus es una condición indis-pensable, ya que a mayor precocidad en el tratamiento, mejor y más rápida esla respuesta y menores son las complicaciones (lesiones físicas, aspiración, neu-monía o la posibilidad de que un ENC derive en un estatus convulsivo si se pro-longa en el tiempo)5. Lo que no está claro es si este control se debe alcanzarempleando FAE orales o benzodiacepinas a dosis bajas o la pauta de medica-ción IV habitual de los estatus convulsivos.

Como se ha comentado previamente, no disponemos de estudios con-trolados sobre el manejo farmacológico del ENC. Varias series hablan de res-puesta en el tratamiento del EPC con el empleo de distintos FAE como diace-pam, fenitoína, carbamacepina, valproico, topiramato y levetiracetam1,9,11,12,13,ya sea como terapia inicial o añadida. No parece haber dudas sobre el manejodel EA, con benzodiacepinas intravenosas a dosis bajas asociadas o no a valproi-co. Es posible la administración de benzodiacepinas por vía nasal, bucal o rectalen el medio ambulatorio o pacientes institucionalizados1,8. Si el estatus fue pro-vocado en un paciente epiléptico por empleo de mediación inadecuada, mu-chas veces es suficiente con suspenderla asociando dosis bajas de benzodiacepi-nas. En el caso de EPS y EPC en pacientes epilépticos la respuesta al tratamientosuele ser mejor que en estatus de novo8. Aunque en pacientes con ENC y comase suele recomendar una actitud más agresiva, dado su mal pronóstico, con fár-macos de uso parenteral, debe valorarse cada caso de manera individualizada,especialmente en ancianos con enfermedades severas, donde dicho manejopuede implicar un peor pronóstico7.

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¿Qué profilaxis secundaria es la más adecuadaen un ictus cardioembólico en el anciano?Enrique Botia PaniaguaSección de Neurología. Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San JuanCiudad Real.

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INTRODUCCIÓN

Cerca de un 20% de los ictus tienen un origen cardioembólico. La frecuen-cia es aún mayor en los grupos de pacientes mayores de 75 años, y en los meno-res de 50 años. En más de la mitad de los casos hay antecedentes de fibrilaciónauricular no valvular, crónica o paroxística.

A pesar de que los ensayos clínicos demuestran un beneficio importante dela anticoagulación oral en la prevención secundaria de ictus cardioembólico, ymenor beneficio con la antiagregación plaquetaria, una gran proporción de estospacientes no reciben tratamiento anticoagulante oral (más del 50%)1.

En el anciano es frecuente que ocurran situaciones que limiten o contraindi-quen el uso del tratamiento anticoagulante oral, como son el mayor riesgo de ca-ídas, mal cumplimiento terapéutico, soporte social inadecuado, o el deteriorocognitivo moderado-severo. Aun así, el tratamiento anticoagulante oral es infrauti-lizado, en muchos casos por temor a las posibles complicaciones hemorrágicas,aunque el riesgo de hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de laanticoagulación. Otras veces las carencias en la infraestructura sanitaria limitan lautilización del tratamiento.

RESPUESTA

La anticoagulación oral es el tratamiento de primera elección en la preven-ción secundaria del ictus de origen cardioembólico. No se aconseja la anticoagu-lación en situaciones especiales como: traumatismos frecuentes, alto riesgo de caí-das, crisis epilépticas, demencia moderada-severa, situaciones de alto riesgohemorrágico, mal cumplimiento terapéutico o soporte social inadecuado. En estoscasos puede sustituirse la anticoagulación por tratamiento con antiagregación pla-quetaria (AAS 300-325 mg/día)2.

El momento del inicio de la anticoagulación no está claramente definido,pero se recomienda iniciarla dentro de las dos primeras semanas en el ictus car-dioembólico1.

La dosis de anticoagulante debe ajustarse en la mayoría de los casos paraun INR de 2,5 (2,0 a 3,0)2, salvo para mayores de 80 años en los que se reco-mienda un INR de 2 (1,5 a 2,5)3. El riesgo de hemorragia es bajo cuando se reali-za un buen control de la anticoagulación (INR), incluso en pacientes muy ancia-nos.

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En el ictus cardioembólico asociado a fibrilación auricular, además de la anti-coagulación, en los casos en que sea posible, es necesario intentar la reversión aritmo sinusal, farmacológica o eléctrica.

DISCUSIÓN

En general se considera que la anticoagulación oral (con warfarina o aceno-cumarol) es el tratamiento de primera elección, cuando no existe contraindica-ción, en la prevención secundaria del ictus de origen cardioembólico. Las con-traindicaciones de la anticoagulación se recogen en la tabla I. La eficacia de laanticoagulación en la prevención del ictus cardioembólico ha sido demostrada es-pecialmente en el caso de la fibrilación auricular no valvular, donde se consigueuna reducción del riesgo relativo del 68%, y una reducción del riesgo absolutoanual del 4,5% con respecto al placebo. El riesgo de sangrado asociado a la anti-coagulación oral es del 1,3% en pacientes anticoagulados, comparado con el 1%en pacientes con placebo o con AAS.1

Los datos que apoyan la utilización de AAS son más débiles que para la anti-coagulación oral. Un análisis combinado de tres ensayos clínicos demostro una re-ducción del riesgo relativo del 21% comparado con placebo1. En el caso de fibri-lación auricular no valvular, el AAS previene 40 ictus anuales por cada 1.000pacientes tratados, mientras que la anticoagulación previene 90 ictus por cada1.000 pacientes tratados4.

El momento del inicio de la anticoa-gulación para la prevención secundaria deictus cardioembólico no está claramentedefinido, pero se recomienda iniciarla den-tro de las dos primeras semanas tras el ic-tus1. En fase aguda del ictus cardioembóli-co no está demostrada la mayor eficacia dela anticoagulación con respecto a la antia-gregación plaquetaria. Se precisan más es-tudios para determinar qué subgrupos depacientes con mayor riesgo de recurrenciapueden beneficiarse de la anticoagulaciónen la ase aguda. La intensidad de la antico-agulación oral recomendada para la pre-vención secundaria de ictus cardioembólicoen la mayoría de los casos es la que corres-ponde a un INR de 2,5 (de 2,0 a 3,0)1,2.En mayores de 80 años se recomienda unINR de 2 (de 1,5 a 2,5)3. Los resultados deun estudio caso-control extenso y de dosensayos clínicos sugieren que la eficacia dela anticoagulación disminuye significativa-mente con INR inferior a 2,0.

Tabla 1. Contraindicaciones de la anticoagu-

lación oral en profilaxis secundaria

de ictus

– Traumatismos frecuentes o riesgo de caídas

– Crisis epilépticas

– Demencia moderada-severa

– Hemorragia intracraneal

– Hipertensión arterial no controlada

– Hemorragia previa severa o trastornos graves de

hemostasia

– Cirugía oftálmica y del sistema nervioso central

– Endocarditis-pericarditis

– Alcoholismo

– Litiasis renal

– Insuficiencia renal o hepática crónicas

– Cáncer o enfermedad terminal

– Hipersensibilidad

– Mal cumplimiento terapéutico esperado

– Soporte social inadecuado

En el caso de prótesis valvulares "mecánicas", el INR diana es de 3 (de 2,5 a3,5). Si a pesar del tratamiento anticoagulante presentan algún evento cardioem-bólico debe añadirse AAS a dosis de 75 a 100 mg/día.1,2

El margen terapéutico estrecho de los anticoagulantes orales, junto con lasnumerosas interacciones farmacológicas requiere un ajuste de dosis mediante de-terminaciones frecuentes del INR. Este inconveniente contribuye a su infrautiliza-ción, incluso en pacientes de alto riesgo. A pesar de la evidencia de los estudios ydel claro beneficio en prevención del ictus cardioembólico con la anticoagulaciónoral, sigue existiendo una gran proporción de pacientes que no reciben este trata-miento (más del 50%). En este sentido es muy importante recordar que el riesgode hemorragia es bajo cuando se hace un buen control de la anticoagulación(INR), incluidos los pacientes muy ancianos, y, por tanto, la prevención del ictuscardioembólico inadecuada supone un grave riesgo en estos pacientes.

Con respecto al tratamiento anticoagulante con ximelagatran, un inhibidordirecto de la trombina, en la fibrilación auricular no valvular los resultados de losestudios SPORTIF-III y SPORTF-V demostraron que su eficacia es equivalente al tra-tamiento con warfarina, sin la necesidad de monitorizar la anticoagulación5. Sinembargo, el riesgo de hepatotoxicidad y la necesidad de monitorizar los enzimashepáticos contrarestan la comodidad de su utilización; actualmente el tratamientono ha sido aprobado en Europa ni en EE.UU.

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157

158


Neurogeriatría60

¿Cuáles son los factores pronósticos fundamentalesdel ictus en el anciano?Juan J. Baztán Cortés, Alberto Socorro GarcíaServicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

37

INTRODUCCIÓN

Es conocida la relevancia del ictus como patología causal de mortalidad y de-pendencia. El 20% fallecen a los 30 días y, de los supervivientes, solo el 30% alcan-zan la independencia completa a las tres semanas, aumentando al 50% a los tresmeses1. Los últimos datos del Oxford Study revelan que alrededor de la mitad de losictus ocurren en mayores de 75 años y un tercio en mayores de 80 años. Aunque laincidencia se ha reducido en la última década en todos los grupos de edad, se da laparadoja de que el progresivo envejecimiento de la población podría contribuir a unaumento en el número absoluto de episodios en los próximos años, centrándose demanera todavía más prevalente esta patología en la población más anciana2.

Las repercusiones del ictus son más graves en población mayor de 80 años,doblando la incidencia de mortalidad y de discapacidad en relación a la pobla-ción más joven, probablemente en relación con una mayor severidad del ictus(35% vs 25% en la incidencia de infartos totales de la circulación anterior - "TA-CI") y mayor prevalencia de discapacidad previa al ictus (40% de Rankin >2 y34% de Indice de Barthel <90 en mayores de 80 años, frente al 20% en ambasescalas de incapacidad en menores de de 80 años)3,4.

RESPUESTA

Factores pronósticos de mortalidad5-8

Aunque se han desarrollado modelos pronósticos utilizando múltiples varia-bles, ninguno de ellos obtiene mayor exactitud que determinados signos clínicosen el pronóstico de muerte en la fase aguda. De estos, la disminución del nivelde conciencia y la parálisis de la mirada conjugada (que probablemente reflejanla extensión de la lesión cerebral y severidad del déficit neurológico) son los máspredictivos a corto plazo. Otros factores pronósticos conocidos a corto y medioplazo (en los primeros tres meses) son la etiología hemorrágica, presencia de hi-perglucemia e hipertermia en la fase aguda, así como disfagia, incontinencia ydeterioro funcional severo (previo o posterior al ictus) y, en menor medida la pre-sencia de hemianopsia, déficit motor severo en miembro inferior y deterioro cog-nitivo. Factores de riesgo no modificables serían la edad avanzada y raza negra.

Factores pronósticos de discapacidad4,9-11

La valoración pronóstica de recuperación funcional es más valorable tras lafase aguda del ictus, alrededor de los 7 días del mismo. De las más de 50 varia-

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bles socio-demográficas, radiológicas, neurológicas, clínicas y funcionales pro-puestas, los factores pronósticos de discapacidad más claramente objetivadoshan sido la presencia de: incontinencia urinaria; Índice de Barthel <20 y severi-dad de la afectación neurológica, principalmente: paresia severa (principalmenteen miembro superior), disfagia, apraxia ideomotora e ideacional y problemas deconstrucción visuoespacial. La edad muy avanzada, presencia de discapacidadprevia y aparición de depresión posictus también han sido relacionados con peorpronóstico.

Factores pronósticos asistenciales12-15

La atención de los pacientes en unidades de ictus hospitalarias que cubranlas necesidades de atención en la fase aguda y subaguda del ictus, y caracteriza-das por la presencia de una atención multidisciplinaria especializada y rehabilita-ción precoz y continuada, ha demostrado beneficios en la reducción de mortali-dad, sola o combinada con riesgo de dependencia e institucionalización a cortoy largo plazo. Este beneficio es independiente de la edad y grado de severidadde repercusión neurológica.

DISCUSIÓN

El ictus es una patología cuya incidencia y gravedad de secuelas aumentacon la edad. Dado que el grueso que la población que sufre esta patología es ma-yor de 65 años, con frecuencia se establece la edad de 80 u 85 años para diferen-ciar a la población muy anciana del resto de pacientes con esta patología16. Eneste sector de población, pese a que la repercusión es más grave en términos demortalidad, discapacidad e institucionalización, y su previsible creciente protago-nismo en las próximas décadas como población diana de esta enfermedad, tieneun acceso a intervenciones terapéuticas específicas (trombolisis, endarterectomía,ingreso en unidades de ictus y rehabilitación intensiva) limitado en la práctica clí-nica4, con frecuencia de forma no justificada. Esto puede ser en parte consecuen-cia del menor conocimiento de la evolución de la enfermedad en este grupo depoblación derivado de su escasa presencia en estudios clínicos.

Aunque en términos absolutos el riesgo de pobres resultados tras sufrir unictus esta asociado a edad avanzada, esta asociación puede estar condicionadapor diferentes factores asociados. Por ejemplo, la presencia más frecuente de dis-capacidad previa al ingreso, junto con la mayor gravedad de la afectación neuro-lógica secundaria al ictus, puede condicionar gran parte de este peor pronósticoasociado a la edad5,17.

De forma añadida, la presencia de una menor respuesta en población muyanciana a intervenciones terapéuticas no debe ser sinónimo de ausencia de bene-ficio. Por ejemplo, en edades muy avanzadas, aunque la posibilidad de recuperarla independencia tras un ictus moderado-severo puede ocurrir en menos de un30%, la respuesta al tratamiento rehabilitador multidisciplinar intrahospitalariopuede hacer que incluso los mayores de 85 años recuperen de media el 50% deldéficit funcional sufrido, lo cual supone una clara reducción de su grado de de-pendencia5,11,18.

La consecuencia de estos datos es que si bien la edad puede ser un factorasociado a peores resultados, existen otros factores más relevantes desde el puntode vista pronóstico como son la situación funcional previa y posterior al ictus, así

160


Neurogeriatría60

Figura 1: Indicación de tratamiento multidisciplinario de recuperación funcional en ancianos con ictus

(adaptado de Dobkin20).

Decisiones del algorritmo matizadas por la situación funcional previa, estado cognitivo actual y objetivos

concretos de la rehabilitación. RhMTD-rehabilitación multidisciplinar.

¿Estabilidad clínica? NO

NO

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍSÍ

Retrasar RhMTD

¿Deterioro funcional?

Soporte social

domiciliario

Residencia o Unidad

de Larga Estancia

Domicilio

I. Barthel > 80 I. Barthel 60-80

Domicilio

¿Mantiene capacidad de

aprendizaje, sedestación y

participación en la terapia?

Grado de discapacidad o

necesidad de asistencia para

autocuidado y deambulación

Hospital de Día Geriátrico o

Rehabilitación Ambulatoria o

Rehabilitación Domiciliaria

Necesidad de ayuda ocasional o

supervisión para deambulación

Soporte social

domiciliario

RhMTD Hospitalaria

No necesita RhMTD

Tto. Ambulatorio específico

Déficit único (disfasia;

mano torpe; hemianopsia)

Necesidad de asistencia continua

(habitualmente I. Barthel <60)

como el grado de repercusión neurológica, que obligan a individualizar la indica-ción de intervenciones independientemente de la edad. Una evaluación estructu-rada integral (clínica, neurológica, funcional, mental y social) y sistemática ayuda-rá a mejorar la capacidad pronóstica e indicación de intervenciones terapéuticas yasistenciales. Los aspectos básicos de dicha exploración son19:

– Aplicación de una escala de severidad neurologíca como la escala escandi-nava o la americana del instituto de neurología (NIH stroke scale), aunque en an-cianos puede ser más predictiva y facil de aplicar la escala pronóstica de Orping-ton.

– Evaluación de la situación funcional mediante el Indice Barthel, más sensi-ble y preferible que la escala Rankin para pacientes muy ancianos.

– De forma complementaria será necesario evaluar el grado y tipo de co-morbilidad acompañante, situación cognitiva (está ya integrada en la escala deOrpington), estado afectivo (dada la elevada prevalencia de depresión posictus ysu influencia en la recuperación funcional) y situación social.

Un ejemplo de la necesidad de individualizar el pronóstico e intervencionesterapéuticas en el paciente anciano con ictus es la evaluación del potencial de re-cuperación funcional y, consecuentemente, la ubicación más adecuada para conti-nuar un programa multidisciplinario de rehabilitación geriátrica. El algoritmo pre-sentado en la figura 1 ilustra la integración de los factores pronósticos másrelevantes en la toma de decisiones en la práctica clínica.

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Neurogeriatría60

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¿Cuáles son las limitaciones para la fibrinolisisdel ictus isquémico en el paciente mayor de 80años?Juan J. Baztán Cortés, Rosana Mainar SanchoServicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

38

INTRODUCCIÓN

La disponibilidad de fármacos fibrinolíticos para el tratamiento de la faseaguda del ictus isquémico ha supuesto el mayor avance en el tratamiento de estapatología en la última década1,2. La administración de activador tisular del plasmi-nógeno recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas de aparición del ictus is-quémico reduce el riesgo absoluto (RRA) de muerte o dependencia (medido porun valor en la escala de Rankin modificada >2) a los 3 meses de un 11,5% (del50% en grupo de tratamiento frente al 61,5% en el grupo placebo)3.

El principal riesgo del tratamiento fibrinolítico es la aparición de hemorragiaintracraneal (exceso del riesgo absoluto en torno al 7% en pacientes tratados),motivo principal de la restricción inicial en el acceso al tratamiento en todos ensa-yos clínicos a los mayores de 80 años salvo el realizado por la NINDS en 19952,4.Como consecuencia de este hecho, la Agencia Europea del Medicamento ha limi-tado la indicación de dicho tratamiento a los menores de 80 años5,6. Sin embar-go, análisis pos-hoc del estudio NINDS, así como resultados de diversos estudiosobservacionales en mayores de 80 años tratados con fibrinolisis, no encontraronmayor incidencia de hemorragia intracraneal sintomática, aunque sí un mayorriesgo de muerte o dependencia a los 3 meses. Estos datos dejan una puertaabierta a la posibilidad de dicho tratamiento en un grupo de población sobre elque inciden la tercera parte de todos los ictus6-8.

RESPUESTA5,6,8,9

El riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes mayores de 80 años quereciben tratamiento fibrinolítico puede no ser significativamente mayor que enpacientes más jóvenes. Sin embargo, la incidencia de mortalidad y dependenciaa los tres meses del tratamiento continua siendo mayor. Este hecho contribuyetanto a la no restricción en la administración de tratamiento basada solamenteen la edad, como a la mayor precaución en la aplicación de dicho tratamientoen edades avanzadas. Otros factores pronósticos más prevalentes en edadesavanzadas son más relevantes que la edad en la previsión de aparición de peo-res resultados. Los más importantes son la presencia de comorbilidad cardia-ca (infarto reciente o fibrilación auricular), cifras elevadas de tensión arterial(> 185/100 mmHg) y glucemias > 200mg/dl que predisponen a la transforma-ción hemorrágica, la presencia de dependencia previa al ictus (Índice de Barthel

164


Neurogeriatría60

< 90) o afectación neurológica postictus más grave (medida por una puntuaciónen la escala NIHSS>25) así como la demora en la instauración del tratamiento(mas allá de primeras tres horas del ictus).

Cumpliendo estrictamente los criterios de exclusión, y en ausencia de di-chos factores de peor pronóstico, los pacientes mayores de 80 años con buenasituación funcional y calidad de vida previa no debieran tener limitado el accesoal tratamiento fibrinolítico si sufren un ictus isquémico, cuyo déficit neurológicopueda ocasionar la muerte o discapacidad severa residual.

DISCUSIÓN

La publicación de estudios observacionales diseñados para conocer la seguri-dad de la trombolisis en la práctica clínica diaria han corroborado los resultadosencontrados en los ensayos clínicos, tanto en relación a la incidencia de hemorra-gia cerebral sintomática (en torno al 7%), muerte a los tres meses (11-16%) e in-dependencia medida por una puntuación en la escala Rankin modificada (55%)10,11.La comprobación de la efectividad de este tratamiento, y el hecho de que se al-cancen resultados favorables incluso en centros con escasa experiencia, probable-mente pueda contribuir en un futuro cercano a la aplicación generalizada de di-cho tratamiento11. La perspectiva abierta deja, sin embargo, todavía algunas áreasde incertidumbre, entre las cuales quizás la más relevante es conocer si se elimi-nará la edad de 80 y más años como criterio de exclusión en el acceso al trata-miento, criterio que se contempló en el estudio europeo "SIT-MOST" de seguri-dad del fármaco recientemente publicado11, pero que sin embargo no es tenidoen cuenta en la guías clínicas norteamericanas y canadienses6.

Esta restricción por edad junto con otras (como la rapidez en la atención hos-pitalaria) ha contribuido a que la eficacia en el beneficio obtenido por los pacientestratados tenga una incidencia menor en términos poblacionales sobre la reducciónde mortalidad y dependencia secundaria al ictus, si la comparamos con otros trata-mientos menos eficaces pero de aplicación más generalizada12. Así, si combinamosla RRA de muerte o dependencia obtenida con la trombolisis es del 11%, pero cuyobeneficio sólo alcanza al 10% de los pacientes con ictus, frente a la eficacia del tra-tamiento con ácido acetil salicílico (RRA de muerte o dependencia del 1,2% aplica-ble en torno al 50% de pacientes con ictus) o el ingreso en unidades de ictus(RRA=5,6% y cuyos beneficios son aplicables a la práctica totalidad de pacientescon ictus), encontraremos que, en términos poblacionales, el impacto del beneficiopara el tratamiento con rt-PA contribuye a la reducción de 9 episodios de muerte odependencia por cada 1.000 pacientes con ictus, frente a 6/1000 pacientes para eltratamiento antiagregante y 46/1000 para el tratamiento en unidades de ictus13.

Algunos datos pueden contribuir a aclarar cuáles son los factores de riesgoasociados a la edad, e independientes de ésta, que pueden contribuir a predecir laaparición de complicaciones. Una reciente revisión sistemática de estudios observa-cionales encontró que el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en pacientesde 80 y más años no era mayor que en los más jóvenes tratados con trombolisis.Pese a ello, la incidencia de mortalidad y dependencia a los tres meses era entre 2 y

3 veces mayor (tabla I), aunque en unas cifras similares a las encontradas en pacien-tes de 80 años no tratados con rt-PA del registro europeo de ictus BIOMED8. La in-terpretación de estos datos podría avalar tanto la restricción del tratamiento fibrino-lítico en pacientes de 80 años o más (aunque no argumentada en el mayor riesgode hemorragia), así como la administración del mismo ya que, en el peor de los ca-sos, la evolución sería comparable a la de los pacientes con ictus de similar edadque no lo reciben9. Probablemente el nudo de la cuestión consiste en reconocerque existen otros factores frecuentemente asociados a edades avanzadas y que sonlos que de forma más importante que la edad condicionan la aparición de peoresresultados. Entre éstos, la presencia de dependencia previa al ictus de grado mode-rado-severo, comorbilidad y gravedad del daño neurológico son los más relevantes.Por otra parte, también podría considerarse que, dado que el riesgo de discapaci-dad y muerte es mayor a mayor edad, probablemente fuera en los pacientes másancianos donde el beneficio de la trombolisis pudiera ser mayor.

Nuevos ensayos clínicos en marcha, como el "Third International StrokeTrial"-IST 3 que lleva reclutados más de 650 pacientes, de los cuales un 30% tie-nen 80 ó más años, contribuirán a resolver estas dudas planteadas14. A la esperade nuevos datos y, a semejanza de Gorman et al que describieron el resultado fa-vorable de una paciente centenaria tratada con rt-PA pese a su edad y presenciade demencia leve previa15, otros autores se inclinan también, con la suficiente co-bertura legal y dentro de unidades acreditadas, por la posibilidad no limitar el tra-tamiento trombolítico a pacientes de más de 80 años con buena situación funcio-nal previa al ictus y que se atiendan en Urgencias en las tres primeras horas delictus, sin presentar comorbilidad relevante ni otros criterios que contraindiquen laadministración de alteplasa5,8,9.

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Tabla 1 Resultados de trombolisis en mayores de 80 años obtenidos de la revisión sistemáticarealizada por Engelter et al8, a partir de estudios observacionales publicados

Resultado ≥ 80 años (%) < 80 años (%) Odds ratio (IC 95%)

Muerte a los 3 meses 150/477 (34%) 249/1767 (14%) 3,09 (2,37-4,03)

Rankin <2 a los 3 meses 101/391 (26%) 604/1481 (41%) 0,53 (0,42-0,66)

Rankin <2 a los 3 meses

en los supervivientes 101/258 (39%) 604/1266 (48%) 0,69 (0,53-0,90)

Hemorragias intracraneales

sintomáticas 28/477 (6%) 91/1767 (5%) 1,22 (0,77-1,94)

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Neurogeriatría60

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¿Existen limitaciones para la endarterectomíaen el paciente anciano?Nicolás Herrera Varo1, Ana Galacho Harriero2, J. Manuel Castilla Díez2

1Sección Neurología. 2Sección Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos

39

INTRODUCCIÓN

La enfermedad carotídea es responsable de un 20-30% de ictus cerebra-les1,2. Las estenosis asintomáticas tienen un índice de ictus de un 2% anual, mien-tras que en las sintomáticas es de un 13% anual3. Además, por cada década apartir de los 55 años la tasa de ictus se multiplica por dos en ambos sexos4.

RESPUESTA

En ancianos existirá una mayor prevalencia de enfermedad cerebrovascular,siendo esta población la que se beneficiará más de la realización de medidas paratratar la enfermedad carotídea. En este contexto podemos decir que no se puededescartar la cirugía tan sólo por la edad del paciente: hay que individualizar cadacaso. Incluso en algún estudio se ha visto que, en pacientes mayores de 75 años,los factores de riesgo para la aterosclerosis tales como tabaquismo, diabetes, hi-perlipidemia, presión diastólica elevada, claudicación intermitente e historia previade ictus, eran menores. Probablemente ésto sea debido a la mayor mortalidad deaquellos pacientes que sí presentan esos factores de riesgo. Se observó que el ma-yor beneficio de la cirugía en el grupo de más edad se explicaba por un mayorriesgo de ictus, a la vez que un menor grado de riesgo quirúrgico comparado conel grupo de menor edad5.

DISCUSIÓN

Se practican dos procedimientos invasivos para tratar la placa de ateroma.La endarterectomía carotídea y el tratamiento endovascular con angioplastia ystent.

La endarterectomía es una de las cirugías más probadas científicamente6.Varios estudios han demostrado su efectividad frente al tratamiento médico parala prevención de infartos cerebrales en pacientes sintomáticos con un grado deestenosis carotídea moderado-alto. Un metaanálisis con los grandes estudiosNASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)7, ECST(European Carotid Surgery Trial)8, y "Veterans Administration Cooperative Trial309"9, analizó 6092 pacientes, de los que el 10% (601) eran mayores de 75años. La endarterectomía carotídea disminuyó el riesgo absoluto de ictus a los 5

años un 16% (IC 95%, 11.2%-20.8%) en estenosis entre el 70 y el 99%. Asimis-mo, disminuyó el riesgo absoluto un 4,6% a los 5 años en estenosis carotídeaentre el 50 y el 69%. No existieron beneficios en estenosis del 30-49%, y au-mentaba el riesgo de ictus ipsilaterales, infartos peri-operatorios y muerte en lasestenosis menores del 30%. También se vio que el beneficio era menor en muje-res que en hombres.

En pacientes asintomáticos, la estenosis carotídea moderada-alta también esun factor de riesgo para padecer un ictus isquémico. En un estudio con 1.115 pa-cientes con estenosis carotídea asintomática, se mostró que el riesgo se incremen-ta con el grado de estenosis10. La endarterectomía también ha mostrado eficaciaen caso de estenosis carotídea de alto grado asintomáticas, siendo más beneficio-sa en hombres y en pacientes más jóvenes.

Otro procedimiento invasivo es la angioplastia y stent. Existen pocas publi-caciones que la comparen directamente con la endarterectomía. El SAPPHIRE (TheStenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk or Endarterec-tomy) incluyó 334 pacientes con estenosis carotídea mayor del 50% sintomáticoso mayor del 80% asintomáticos, a los que se le realizó uno u otro procedimiento.Se consideró elevado riesgo para la realización de endarterectomía si eran mayo-

168


Neurogeriatría60

Tabla 1 Recomendaciones de la "American Heart Association/American Stroke Association Regar-ding Carotid Endarterectomy and Carotid Stenting for Symptomatic and Asymptomatic Ca-rotid Atherosclerotic Stenosis"

Técnica quirúrgica Recomendaciones ClaseRecomendación

ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA

Endarterectomía carotídea Pacientes con alto grado de estenosis ( >60%)cuando es Irealizada por un cirujano con una morbi-mortalidad < 3%

Angioplastia carotídea y stent Puede ser razonable en pacientes con alto grado de IIbestenosis y alto riesgo quirúrgico

ESTENOSIS CAROTÍDEA SINTOMÁTICA

Endarterectomía carotídea Pacientes con un ictus transitorio o un ictus no discapacitante Icon alto grado de estenosis (70-99%) en 6 meses, si se realizapor un cirujano con una morbi-mortalidad<6%

Endarterectomía carotídea Pacientes con ictus recientes o transitorio y estenosis carotídea Iipsilateral moderada (50-69%) dependiendo de la edad, sexo,comorbilidad y severidad de los síntomas iniciales

Endarterectomía carotídea Se debe realizar en las dos primeras semanas de los síntomas si IIestá indicado

Angioplastia y stent Se puede considerar en pacientes con alto riesgo de IIbendarterectomía carotídea

Angioplastia y stent Es razonable si se realiza por especialistas con una morbi- IIamortalidad <4-6%

res de 80 años, tenían enfermedad cardíaca o pulmonar severa, oclusión carotí-dea contralateral, parálisis del nervio laríngeo, cirugía cervical radical previa, ra-dioterapia del cuello o estenosis postendarterectomía recurrente. No existieron di-ferencias entre la endarterectomía carotídea y el stent ( p=0.053)11. El SPACE(Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) comparó la endarte-rectomía y el stent en pacientes sintomáticos con riesgo convencional. La tasa deictus o muerte a los 30 días fue similar en ambos grupos (6,3% para la endarte-rectomía carotídea y 6.8% para el stent)12. Y el EVA-3S (Endarterectomy versusAngioplasty in Patients with severe Symptomatic Carotid Stenosis), para estenosissintomáticas entre el 60 y el 99%, determinó, por el contrario, que la tasa de ictuso muerte a los 30 días era mayor en el grupo stent (9.6%) que en el grupo de laendarterectomía (3.9%)13.

La experiencia y pericia del cirujano parece afectar significativamente el ries-go de complicaciones después de una endarterectomía carotídea. Se consideran lí-mites aceptables de complicaciones perioperatorias un 6% para pacientes sintomá-ticos, un 3% en asintomáticos y un 10% en el caso de enfermedad recurrente14.

Se conoce que la endarterectomía tiene un elevado riesgo de recurrencia dereestenosis, por lo que se debe realizar controles posteriores, generalmente me-diante la ecografía-doppler. La frecuencia de reestenosis es mayor en el primeraño (10%), disminuyendo posteriormente hasta un 1% anual15. La estenosis caro-tídea contralateral puede ser un factor de riesgo aunque no siempre contraindicala intervención quirúrgica.

Adjuntamos un resumen de las recomendaciones de la American Heart Asso-ciation / American Stroke Association (Tabla I).

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¿Se debe tratar la isquemia cerebralasintomática (por criterios de neuroimagen)en el anciano?Marcos Llanero LuqueServicio de Neurología. Hospital La Moraleja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La difusión que han alcanzado la neuroimagen en la actualidad, sobre todomotivada por la evolución técnica de la resonancia magnética (RM), ha propicia-do el descubrimiento de lesiones incidentales en las mismas.

En la actualidad, es común que nos encontremos ante lesiones isquémicasen la imagen por RM cerebral en pacientes asintomáticos, sobre todo en aquellosde mayor edad. Muchas de estas lesiones incidentales son indistinguibles en laneuroimagen de las producidas por infartos cerebrales clínicamente sintomáticos,y se denominan "infartos silentes". Estos infartos silentes aparecen en un 20% delas RM realizadas a sujetos mayores de 60 años1. Además, es frecuente encontrar-nos en la imagen por RM lesiones de sustancia blanca para las que, en la actuali-dad, existen dudas sobre su origen isquémico, pero que tradicionalmente se lessuele atribuir dicho origen.

La duda que suele surgir en el profesional encargado de valorar al enfermocon infartos silentes, está en relación con las pautas a seguir y el tratamiento quese debería realizar siguiendo las "evidencias" científicas disponibles en la actuali-dad.

RESPUESTA

Actualmente no se recomienda el tratamiento indiscriminado con antitrom-bóticos a todos aquellos pacientes que presenten infartos silentes en la neuroima-gen.

Sí se recomienda realizar un estudio para constatar posibles factores de ries-go cardiovascular como diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia. Si se de-muestra la presencia de alguno de estos factores, se iniciaría tratamiento segúnlas guías actuales de actuación2-4. El tratamiento de estos factores de riesgo pre-viene la aparición de nuevas lesiones isquémicas asintomáticas en la RM5, así co-mo la aparición de infartos sintomaticos2.

El hallazgo de fibrilación auricular durante el estudio de estos pacientes asin-tomáticos, obliga a realizar tratamiento antitrombótico con aspirina en aquellosde bajo riesgo (menores de 65 años sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hiper-tensión) o con anticoagulantes orales en los de alto (el resto)3.

DISCUSIÓN

La aparición de infartos silentes en la población anciana se considera un ha-llazgo común que alcanza el 20% en algunas series1. Estos infartos silentes suelenestar localizados en sustancia blanca y ganglios basales, aunque existe gran dispa-ridad en cuanto a los porcentajes. Unos autores consideran más frecuentes losproducidos en sustancia blanca (62%)6, y otros los producidos en ganglios basa-les (80%)1. Estas diferencias probablemente están producidas por la variabilidaden la definición de infarto silente, sobre todo al considerar a las lesiones hiperin-tensas (en secuencias potenciadas en T2) de sustancia blanca como tales. Sí existeun cierto acuerdo en las cifras de infartos silentes corticales, que se sitúan en tor-no al 5%1,6, cifra que contrasta con el 33% de lesiones corticales encontradas enla RM de los pacientes que han sufrido un infarto sintomático1. Desde el puntode vista diagnóstico parece existir mayor acuerdo en la significación patológica delos infartos silentes corticales, sin embargo existe una mayor controversia en latrascendencia de las lesiones en sustancia blanca.

Dentro de las lesiones de sustancia blanca que solemos encontrar en pacien-tes asintomáticos podemos diferenciar básicamente 4 tipos: la dilatación de espa-cios perivasculares, los infartos lacunares, las hiperintensidades periventriculares ylas hiperintensidades subcorticales7 (figura 1). Los infartos lacunares se suelen con-siderar como lesiones isquémicas silentes, y se distinguen del resto por ser irregula-res y presentar un halo de hiperintensidad7. Sin embargo, existe disparidad de cri-terio en cuanto a considerar las hiperintensidades periventriculares y subcorticalescomo signos de isquemia cerebral, ya que su sustrato anatomopatológico no es lanecrosis o la gliosis reactiva (como en los infartos lacunares), sino la desmieliniza-ción, la dilatación de espacios perivasculares y la esclerosis arteriolar7-9. Los hallaz-gos en biología molecular apoyan la teoría isquémica8, aunque se necesitan estu-dios más concluyentes para afirmarlo con rotundidad. No se debe considerar signode isquemia silente la dilatación de espacios perivasculares de Virchow-Robin.

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Figura 1. Lesiones hiperintensas en sustancia blanca subcortical (1), infartos lacunares (2) e isquemia

periventricular confluente (3).

1 2 3

Se ha observado que los infartos silentes son más frecuentes en mujeres, hi-pertensos, diabéticos y sujetos de edad avanzada. Este último factor es el más im-portante y tiene una correlación directa con el número de lesiones1. Además, lafrecuencia de lesiones asintomáticas en individuos entre 60 y 69 años se sitúa entorno al 10%, mientras que entre los de 80 y 89 aparecen en casi la mitad de loscasos9. Estas asociaciones apoyarían su relación con el supuesto origen isquémico.Sin embargo, los hallazgos más interesantes encontrados en los estudios epide-miológicos son el incremento del riesgo de ictus y de deterioro cognitivo, inclusoen ancianos no demenciados10.

Se ha demostrado que la presencia de infartos silentes se asocia a un mayorriesgo de aparición de ictus sintomático11 y de nuevos infartos silentes12. La inci-dencia de ictus en pacientes con infartos silentes es de 18,7 por 1.000 al año,mientras que en los individuos sin lesiones es de 9,5 por 1.000 al año, por lo queel riesgo relativo de dicha asociación es de aproximadamente el doble11. Dichoriesgo se incrementa en los sujetos que presentan un mayor número de lesiones,en los que alcanza el 28 por 1.000 al año13.

Por el momento no existen ensayos clínicos relevantes que evalúen el trata-miento antitrombótico en los individuos con infartos silentes. De hecho, se conoceque el tratamiento con aspirina en prevención primaria del ictus reduce ligeramentela incidencia de ictus isquémico pero produce un pequeño incremento de ictus he-morrágico, por lo que su uso masivo no estaría indicado14. Sin embargo, desde unpunto de vista práctico, los pacientes que presenten estas lesiones se podrían bene-ficiar del tratamiento con aspirina como prevención primaria si se encuentran enotros subgrupos de riesgo (hipertensión, diabetes…), a los que estas lesiones habi-tualmente se asocian. En general, se recomienda la aspirina para la profilaxis cardio-vascular en los varones que tengan un riesgo superior al 10% a los 10 años, aunqueesta recomendación se basa en la reducción de eventos cardiovasculares pero no deictus2. En mujeres, la aspirina ha demostrado reducción ligeramente significativa delriesgo de ictus aunque no de eventos cardiovasculares, sobre todo en los subgruposde mayor riesgo (diabéticas, dislipémicas e hipertensas)15. Las razones de estas dife-rencias entre hombres y mujeres son desconocidas por el momento.

Existen claras recomendaciones basadas en estudios que demuestran el be-neficio del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, como la hiperten-sión5, sobre la evolución de los infartos silentes5 y el riesgo de infartos sintomáti-cos2. Por otra parte, el descubrimiento de una fibrilación auricular en pacientesasintomáticos obliga a realizar tratamiento antitrombótico con aspirina los de bajoriesgo (menores de 65 años sin insuficiencia cardiaca, diabetes o hipertensión) ocon anticoagulantes orales en los que cumplan un criterio de alto riesgo (edadmayor de 65 años, presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión o diabetes)3.

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¿En qué casos deben tratarse las malformacionesvasculares y aneurismas cerebrales asintomáticosdel anciano?Alfonso Lagares1, María de Toledo2

1Servicio de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Sección de Neurología,Hospital de Leganés, Madrid

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INTRODUCCIÓN

La incidencia de malformaciones vasculares con potencial hemorrágico de-tectadas (malformaciones arteriovenosas, cavernomas y fístulas durales) se estimaen torno al 2 por 100.000 habitantes/año1. El riesgo de sangrado de las mismasvaría con el tipo de malformación, su localización y diversos factores relacionadoscon su angioarquitectura. Así, mientras las malformaciones arteriovenosas presen-tan un riesgo aproximado de sangrado general bajo (aproximadamente 1% alaño), el riesgo de sangrado de los cavernomas varía según su localización, siendomayor en los localizados en zonas profundas o tronco, mientras que el carácteragresivo de las fistulas durales viene determinado por la presencia o no de drena-je venoso cortical o leptomeníngeo.

Los aneurismas cerebrales incidentales están constituyendo una causa cadavez más frecuente de consulta neuroquirúrgica al incrementarse la sensibilidad ensu detección en las pruebas de imagen neurorradiológicas, además de incremen-tarse su presencia conforme avanza la edad. El riesgo de sangrado de un aneuris-ma cerebral incidental es difícil de establecer, aunque parece estar y depende deltamaño del mismo. La gravedad de una hemorragia subaracnoidea se incrementacon la edad, al ser ésta un factor pronóstico de primer orden.

La gravedad de los cuadros de sangrado que pueden producir los aneurismascerebrales malformaciones o fístulas durales es tal que la detección de una de estaslesiones en un enfermo asintomático hace que muchas veces se remita al cirujano pa-ra valorar su manejo. Sin embargo, el tratamiento de cualquiera de estas lesiones de-be tener en cuenta la morbilidad asociada con el mismo en pacientes que habitual-mente presentan importante comorbilidad y, por tanto, elevado riesgo quirúrgico.

RESPUESTA

En general, no se recomienda el tratamiento de las malformaciones arte-riovenosas ni cavernomas asintomáticos en pacientes por encima de 70 años.En el caso de las fístulas durales, se recomienda el tratamiento en aquellos casosque presentan drenaje venoso leptomeníngeo (tipo Borden II o III) ya que estaspresentan una historia natural caracterizada por alta frecuencia de clínica agresi-va, bien hemorrágica o relacionada con robo o isquemia. En estos casos, además,el tratamiento suele consistir en la oclusión del drenaje venoso leptomeníngeo,bien quirúrgica o endovascularmente, y se asocia a baja morbimortalidad.

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En el caso de los aneurismas cerebrales incidentales, el riesgo relacionadocon su tratamiento se incrementa con la edad y tamaño de los mismos. El trata-miento endovascular puede ser una opción, aunque muchas veces es técnica-mente más difícil en pacientes ancianos. De todas formas, el consejo sobre sutratamiento o no debe ser individualizado y dependerá de su localización, tama-ño y la comorbilidad que presente el paciente, aunque en general tampoco serecomienda su tratamiento en pacientes ancianos.

DISCUSIÓN

El descubrimiento incidental de una malformación vascular o aneurisma ce-rebral conlleva la preocupación del clínico, enfermo y familia ante la posibilidadde que la lesión produzca un sangrado que podría acarrear importante morbi-mortalidad. A pesar de que existe un riesgo inherente a cada malformación deproducir dicha clínica, la estimación del mismo es compleja y depende en granmedida del tipo de lesión, tamaño, localización y angioarquitectura. Por otro la-do, el tratamiento de estas lesiones, bien a través de cirugía, tratamiento endo-vascular o radioquirúrgico, tampoco está exento de complicaciones en enfermosque, por otro lado, presentan una comorbilidad importante. Por ello, en generalel manejo debe ser conservador aunque pasamos a discutir caso por caso.

En el caso de las malformaciones arteriovenosas y cavernomas asintomáti-cos, la probabilidad de que produzcan alguna clínica, bien por sangrado o creci-miento en el caso de los cavernomas es baja, aproximadamente de un 1% al añoacumulativo2,3. Este riesgo es mucho menor al mejor resultado quirúrgico o endo-vascular2. En el caso de la radiocirugía, no parece lógico exponer al enfermo a untratamiento que va a demorar su efecto en algunas ocasiones más de 3 años, an-te tan bajo riesgo2. Por ello, no se recomienda el tratamiento de estas malforma-ciones en el anciano.

Caso bien distinto es el de las fístulas durales craneales. Estas malformacio-nes consisten en contactos anómalos arteriovenosos a nivel dural que presentandrenaje bien sólo a senos durales (Borden tipo I), retrógradamente a venas pialeso leptomeníngeas y senos durales (Borden II) o exclusivamente retrógradamente avenas piales (Borde III)4. Aquellas fístulas con drenaje venoso a venas leptomení-negas (Borden tipo III) presentan un riesgo importante de presentar clínica agresi-va, bien en forma de sangrado o de robo, isquemia o edema por hipertensión ve-nosa, que se calcula entre el 40 y el 80%4,5. Por ello, en estos casos serecomienda su tratamiento, bien quirúrgico o endovascular, que en un elevadonúmero de casos consiste en la desconexión del drenaje retrógrado leptomenín-geo a nivel del contacto dural. Este abordaje en buenas manos es mucho mássencillo y presenta menos morbilidad que el clásico abordaje a estas fístulas queconsistía en la resección de la hoja dural en la que asentaba la fístula5. Aunque laradiocirugía ha sido preconizada por algunos autores en el tratamiento de estasfístulas, la ausencia de datos claros sobre el porcentaje de obliteración de las fístu-las y la demora que se produce en la oclusión (varios años), hace que esta opciónno sea recomendada de forma general.

Los aneurismas cerebrales incidentales son una entidad que cada vez conmayor frecuencia se presenta en la clínica diaria. Es bien conocido el trabajo coo-perativo internacional sobre aneurismas incidentales y su tratamiento, además delas guías publicadas por la AHA6,7. El riesgo de ruptura de un aneurisma dependede su tamaño aunque es en general inferior al 1% al año, si bien puede ser ma-yor en el caso de aneurismas de mayor tamaño, llegando a más de 6% en cincoaños en aneurismas mayores de 12mm, y los localizados en circulación posterior6.El riesgo relacionado con su tratamiento se incrementa con la edad, siendo hastael 30% la probabilidad de muerte o dependencia en pacientes tratados por enci-ma de los 70 años frente a menos del 10% en pacientes por debajo de 50años8,9. Aunque el tratamiento endovascular puede ser una opción, y de hecho elmayor beneficio de la misma frente a la cirugía se concentra en pacientes por en-cima de los 65 años9, muchas veces la técnica endovascular es más compleja enpacientes ancianos por la mayor tortuosidad y rigidez vascular. Por ello, no se re-comienda en general su tratamiento, aunque la decisión debe ser individualizadadependiendo de la comorbilidad presente en el paciente, localización del anuris-ma y experiencia del grupo que ha de realizar el tratamiento7.

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¿Cuáles son las recomendaciones actuales en el tra-tamiento de los factores de riesgo vascular en pre-vención secundaria del ictus en pacientes ancianos?Luis Castilla Guerra1, María del Carmen Fernández Moreno2, María DoloresJiménez3

1Servicio de Medicina Interna. Hospital de Osuna. Sevilla. 2Servicio de Neurología. Hospitalde Valme. Sevilla. 3Servicio de Neurología. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla

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INTRODUCCIÓN

En España, al igual que en el resto de los países industrializados, el ictus re-presenta un problema de salud de primera magnitud. En la actualidad, el ictus su-pone la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda en el hombre, además de ser la principal causa de incapacidad1. Dentro de los factores de riesgo(FR) para la aparición del ictus, la edad es el principal, de manera que partir delos 55 años cada década el porcentaje de ictus en la población se duplica, y asíaproximadamente las tres cuartas partes de los ictus acontecen en personas ma-yores de 65 años2. Tras la aparición de un ictus o AIT existe un riesgo elevado derecurrencia de ictus, habitualmente de mayor severidad y mortalidad, en especialen los sujetos ancianos. También existe en esos pacientes un riesgo aumentadode aparición de episodios vasculares en otros territorios, especialmente en el coro-nario3,4. Se ha demostrado que un control intensivo de los FR, como la hiperten-sión o dislipemia, entre otros, es la estrategia más efectiva para disminuir la fre-cuencia de recurrencia de ictus y de aparición de otros fenómenos vasculares.

RESPUESTA

Estas son recomendaciones generales. En el paciente mayor siempre hayque individualizar la indicación.

Hipertensión: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos hiperten-sos o normotensos tras un ictus o AIT. Se recomienda mantener cifras de tensióninferior a 130/85 mmHg, preferiblemente con un IECA y/o diurético. En pacien-tes con diabetes o con hipertrofia ventricular izquierda puede ser preferible unARA-II. En ancianos con insuficiencia cardiaca, estenosis carotidea grave o este-nosis de arterias del territorio vertebrobasilar, deberemos ser más cautelosos paraevitar la aparición de un ictus hemodinámico.

Diabetes: Tratar a todos los sujetos ancianos o muy ancianos diabéticos.En estos pacientes hay que ser más rigurosos en el control de la tensión arterial(objetivo menos de 130/80 mmHg) y del colesterol (LDL inferior a 100 mg/dl oincluso a 70 mg/ dl), siendo los IECA y ARA II los antihipertensivos recomenda-dos en estos pacientes. También se recomienda, en general un control estrictode las glucemias, teniendo como objetivo una hemoglobina glicada (HbA1c) in-ferior o igual al 7%. No obstante, en los más ancianos es razonable una Hb1Acde 7-8, y en los discapacitados <8.5.

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Dislipemia: Tratar a todos los sujetos ancianos. En los muy ancianos, esuna decisión más individualizada, teniendo en cuenta su estado de salud y situa-ción funcional. En general, se deberían usarse hipolipemiantes en pacientes coninfarto cerebral aterotrombótico, con cardiopatía isquémica o arteriopatía perifé-rica concomitante, independientemente de los niveles de colesterol. También sipresentan colesterol elevado, son diabéticos o hipertensos de alto riesgo. El ob-jetivo es bajar el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl, o incluso a menos de 70mg/dl en pacientes de muy alto riesgo vascular.

Obesidad: Se debe recomendar la pérdida de peso en todos los ancianoscon sobrepeso, pero intentando minimizar la pérdida muscular y ósea, y tenien-do en cuenta la expectativa vital y el contexto del enfermo.

Tabaquismo: En la actualidad se recomienda dejar de fumar a los pacien-tes con ictus o AIT que han fumado en el último año, independiente de suedad. Además se ha demostrado que las terapias sustitutivas del tabaco puedenayudar en este fin.

Alcohol: Se debe recomendar a los mayores muy bebedores con ictus oAIT eliminar o reducir el consumo de alcohol.

DISCUSIÓN

En la actualidad, aproximadamente, más del 5% de los sujetos de edad en-tre 65 a 74 años y más del 10% de los de 75 o más años han padecido un ictusprevio5. La probabilidad de recurrencia del ictus es especialmente importante deforma precoz, esto es, durante las primeras semanas o meses tras el evento, al-canzando el 12% en el primer año, y hasta el 30% a los cinco años, con un ries-go de recurrencia mayor para los ictus aterotrombóticos y cardioembólicos3,6.También existe en esos pacientes un riesgo aumentado de aparición de otros epi-sodios vasculares, como enfermedad coronaria o muerte vascular, duplicando lamortalidad por causa cardiaca a la ocasionada a la recurrencia del ictus, en espe-cial a partir del tercer año4,7.

Los ancianos, a pesar de tener un mayor riesgo vascular absoluto, y mayorriesgo de discapacidad y mortalidad con la recurrencia del evento cerebrovascu-lar, presentan una menor posibilidad de ser tratados de forma adecuada con me-didas de prevención secundaria. Esto es especialmente significativo en los mayo-res de 80 años, y es mayor conforme aumenta el intervalo de tiempo tras elictus4,8. En la actualidad, no obstante, existe suficiente evidencia para decidir ini-ciar una terapia activa para el control de los FR en la prevención de eventos vas-culares en los ancianos que han padecido un ictus o AIT.

A pesar de que la mayoría de los estudios en prevención secundaria del ic-tus, por motivos habitualmente ajenos a la practica médica, no están diseñado es-pecíficamente para la población anciana, sí podemos afirmar que, en general, sonaplicables a la mayoría de los pacientes mayores que presentan un ictus. Eviden-temente, es especialmente importante en este tipo de pacientes individualizar eltratamiento más idóneo, teniendo en cuenta otros factores como funcionalidad,cognición, factores sociales y polimedicación, entre otros.

En relación con el tratamiento de la hipertensión arterial en prevención se-cundaria del ictus, las principales evidencias provienen de los estudios PATS (Post-Stroke Antihypertensive Treatment Study, edad media 60 años), sobre 5.665 pa-cientes, que demostró que la monoterapia con indapamida disminuía el riesgo deictus recurrente un 29% en sujetos con historia de AIT o ictus menor. El estudioPROGRESS (Perindropril Protection Against Recurrent Stroke Study, edad media 64años), que incluyó a 6.105 pacientes con ictus o AIT en los 5 años previos, de-mostró que el tratamiento de perindopril sólo o asociado a indapamida conseguíauna RRR del 5% y el 43% respectivamente frente a placebo. Y por último, el estu-dio MOSES (edad media 68 años), que comparó la efectividad de eprosartán fren-te a nitrendipino en sujetos con episodio cerebral (AIT, infarto o hemorragia) enlos 24 meses previos9. No existe ningún estudio sobre hipertensión diseñado es-pecíficamente para prevención secundaria del ictus en población anciana. Por últi-mo, en los ancianos, aunque se recomienda seguir las mismas directrices genera-les en hipertensión que para cualquier adulto, es necesario que el descenso de latensión sea lento y gradual. También es necesario realizar tomas de tensión en bi-pedestación para descartar hipotensión ortostática.

El papel de la diabetes en la recurrencia del ictus es menos claro que el de lahipertensión; no obstante, en numerosos estudios prospectivos la diabetes ha sidoseñalada, junto con la edad, como un factor principal para la recurrencia3. Se hademostrado que el control estricto de las glucemias en pacientes con ictus reducelas complicaciones microvasculares y posiblemente las macrovasculares de la enfer-medad. No obstante, no estaba claro que el control estricto de las glucemias dis-minuyera el riesgo de recurrencia ictus3,7. Recientemente, los resultados del estudioProactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events), por elcontrario, sí han demostrado que el tratamiento con pioglitazona en pacientes condiabetes e ictus previo, disminuía el riesgo de recurrencia en casi un 50%10.

En relación al control de los niveles de colesterol en prevención secundariadel ictus, en la actualidad contamos con dos estudios: el HPS, en el que entre los20.536 pacientes de alto riesgo estudiados, con edades entre 40 a 80 años, se in-cluyó un grupo importante de sujetos con ictus o AIT previos, 3.280 pacientes. Eneste ensayo se demostró que el tratamiento con 40 mg de simvastatina conseguíauna reducción del 25% de ictus (mortal o no) (5,7% vs 4,3%, p<0.001), así co-mo de otros episodios vasculares. No obstante, en el subgrupo de pacientes conictus previo, aunque las estatinas disminuían los eventos coronarios, no reducíanel riesgo de recurrencia de ictus. Y, más recientemente, el estudio SPARCL (StrokePrevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels): en este estudio rando-mizado sobre 4.731 pacientes con ictus o AIT, de edad media de 63 años, y sinenfermedad coronaria conocida, se demostró que el tratamiento con 80 mg deatorvastatina reducía la recurrencia de ictus, un 16% a los 5 años3,7,11.

BIBLIOGRAFÍA

1. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Disponible enwww.ine.es.180


Neurogeriatría60

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181

INTRODUCCIÓN

Definición y epidemiología

El ictus es la segunda causa de mortalidad y la primera de discapacidaden el adulto. También es una causa frecuente de demencia, depresión, epilep-sia y caídas. Sin una estrategia más efectiva de prevención primaria y secun-daria, el riesgo de ictus tenderá a aumentar según envejezca nuestra pobla-ción. El ictus isquémico es un término que designa tanto al infarto cerebralcomo al accidente isquémico transitorio (AIT). El infarto cerebral se define co-mo un déficit neurológico focal de inicio súbito, que persiste más allá de 24horas (si el paciente sobrevive al evento durante este período), documentadopor un TAC de cráneo o una RNM cráneo que indique la presencia del infartocerebral o la ausencia de una hemorragia intracraneal. Y el AIT se define co-mo aquel déficit neurológico focal de inicio súbito que tiene una duración in-ferior a 24 horas.

La recurrencia del ictus aún con un tratamiento adecuado no es inhabitual,y su riesgo es de un 5% en las primeras 48 horas, de un 8.6% en los 7 primerosdías, de un 12% en el primer mes y de un 17.3% en los primeros tres meses1,2.

Importancia

Un cuarto de los infartos cerebrales establecidos graves se han precedido deepisodios de isquemia cerebral previos3. Sabemos que, además, el riesgo de recu-rrencia es mayor en los primeros días. En las primeras 48 horas se dan el 26% delos infartos que siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mis-mos3. Aunque también en el seguimiento a largo plazo se ha comprobado que elriesgo vascular es muy alto, el paciente que ha tenido un ictus isquémico tiene unriesgo de ictus, infarto agudo de miocardio y muerte de origen vascular que seestima en un 43%-54% a los 10 años1,2. Los pacientes ancianos temen más a lassecuelas del ictus que a las posibles consecuencias de la yatrogenia derivada deun tratamiento intensivo. De forma que para muchos pacientes ancianos la disca-pacidad resultante de un ictus es "peor que la muerte"4. Además, este tipo de pa-ciente queda con una mayor discapacidad tras sufrir un ictus que el que tienemenor edad5.182


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¿Qué actitud diagnóstica y terapéutica debemosrealizar en un paciente anciano con un ictusisquémico de repetición?Joaquín Carneado Ruiz, Cristina Prieto JurczynskaUnidad de Neurología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

43

183

RESPUESTA

Actitud diagnóstica

Se debe replantear el diagnóstico etiológico; en el paciente anciano es po-sible que haya estudios diagnósticos que no se hayan realizado, determinandoun estudio etiológico básico incompleto. Otra consideración es que, una vez haocurrido un re-infarto, debemos volver a plantearnos etiologías poco habitualesdel ictus, a pesar de que sean menos frecuentes en este subgrupo de población.

Actitud terapéutica

En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido eltratamiento adecuado; cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido losobjetivos en prevención secundaria, o no se haya utilizado la opción terapéuticarecomendada en cada caso, como la anticoagulación o la endarterectomía caro-tídea por el temor a causar yatrogenia en este tipo de pacientes. Hemos deplantearnos si el paciente necesita los tratamientos propios de las etiologías deictus poco habituales. Si llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es eladecuado y la actitud terapéutica estaba bien elegida, nos hemos de plantear lamanera de intensificar el tratamiento considerando el balance riesgo-beneficioen el paciente de esta franja de edad.

DISCUSIÓN

Consideraciones sobre el riesgo de recurrencia

Los pacientes tienen un curso clínico inestable tras un episodio de AIT, conun riesgo alto de recurrencia de ictus, de modo que la mayoría ocurren en las pri-meras 48 horas tras el síntoma inicial. Ya comentamos que el riesgo de recurren-cia es alto y complica el manejo ulterior del paciente; así, en una serie de pacien-tes con AIT manejados de forma ambulatoria, sin seguir un protocolo urgente, el10,5% tuvo un ictus en los primeros 90 días y la mitad de estos se dieron en lasprimeras 48 horas. El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con determina-das características clínicas, con determinada etiología del ictus y con determina-dos marcadores.

Características clínicas de los pacientes con mayor riesgo de recurrencia

Se han descrito la edad mayor de 60 años, el antecedente de diabetes, eltener cifras de tensión arterial mayores de 140/90, y si se trata de un AIT, la ma-yor duración del episodio y si éste cursa con sintomatología motora o de altera-ción del habla6.

La etiología del AIT y su importancia pronóstica

El estudio de la etipatogenia permite estratificar el riesgo de recurrencia delictus; así, el subgrupo de pacientes con ictus cuya etiología es la aterotrombosiscon estenosis de gran arteria tienen un mayor riesgo de recurrencia. La mayorparte de las recurrencias tras un AIT se deben a esta etiología. Otra causa frecuen-te de recurrencia es la etiología cardioembólica de alto riesgo como la fibrilaciónauricular con valvulopatía asociada, la prótesis valvular cardiaca complicada, la en-docarditis, la disección aórtica, el infarto agudo de miocardio reciente y la insufi-ciencia cardiaca congestiva descompensada. Existe un tipo etiológico con un ries-go menor de recurrencia temprana que es el infarto lacunar.

Marcadores del riesgo de recurrencia

En los pacientes con ictus isquémico hay estudios diagnósticos que ofreceninformación extra a la hora de determinar el riesgo de recurrencia. Así, el estudiode neuroimagen cobra importancia en este sentido: la presencia de lesiones is-quémicas agudas en el contexto de un ictus, tanto en RNM como en TC suponenun riesgo mayor de recurrencia precoz7. El patrón de múltiples lesiones agudas enla RNM DWI en las primeras 24 horas comparado con el de una sola lesión isqué-mica es un factor de predicción independiente del riesgo de recurrencia de ictusy, además, de riesgo de otro evento vascular y de muerte de origen vascular8. Lapresencia de microembolias en el estudio de Doppler transcraneal se asocia alriesgo de recurrencia temprana de ictus9, así como los niveles elevados de proteí-na C-reactiva10.

Consideraciones sobre la actitud diagnóstica

Cuando se produce un re-infarto se debe replantear el diagnóstico etiológi-co; en el paciente anciano es posible que haya estudios diagnósticos que no sehayan realizado, determinando un estudio etiológico básico incompleto. Se hadescrito que el estudio de neuroimagen y otros estudios básicos se usaron conuna menor frecuencia en los pacientes ancianos resultando ésto estadísticamentesignificativo11. Otra consideración es que, una vez ha ocurrido un re-infarto, de-bemos plantearnos etiologías poco habituales del ictus, aunque sean menos fre-cuentes en este subgrupo de población.

Así deberemos considerar las diferentes etiologías poco habituales de ictusisquémico, como arteriopatías inflamatorias infecciosas y no infecciosas (arteritisde células gigantes, angeitis necrotizantes, vasculitis por hipersensibilidad, vasculi-tis localizadas), arteriopatías no inflamatorias (disección de arterias cerebrales, dis-plasia fibromuscular, enfermedad de Moyamoya, papulosis atrófica maligna, sín-drome de Sneddon, CADASIL), estados protrombóticos (síndrome antifosfolípidoprimario, coagulopatías primarias, síndrome de hiperviscosidad), migraña, enfer-medades respiratorias (SAOS, síndrome de hiperventilación crónica, hipoxia cere-bral aguda),enfermedad gastrointestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa),oncológicas (endocarditis marántica, coagulopatías paraneoplásicas, en relación184


Neurogeriatría60

con el tumor), yatrogenia (métodos diagnósticos, neurorradiología intervencionis-ta, cirugía, radioterapia, fármacos: antihipertensivos, antineoplásicos, simpaticomi-méticos, anti-trombóticos, ergóticos), enfermedades metabólicas (homocistinuria,enfermedad de Fabry, dislipoproteinemias), síndromes neurocutáneos, (esclerosistuberosa, neurofibromatosis, síndrome de Klippel-Trenaunay), conectivopatías(pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos, enfermedad de Marfan, os-teogénesis imperfecta), enfermedades mitocondriales, cardiopatías embolígenaspoco frecuentes y trombosis de senos venosos.

Consideraciones sobre la actitud terapéutica

Varios estudios han demostrado una menor frecuencia de tratamientos ade-cuados para la prevención del ictus en los pacientes de mayor edad. Observacio-nes en el mismo sentido, en otras entidades, han llevado a llamar la atención so-bre la posible existencia de una discriminación por edad al diagnosticar y tratar aestos pacientes12. Esta situación lleva incluso a que falte información básica conrelación al tratamiento de los pacientes de esta franja de edad por ser excluidosde los ensayos clínicos. Y son pacientes a los que se les dedica un esfuerzo inferioren las recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida que a menudo sonesenciales para una correcta prevención secundaria.

En lo que respecta al tratamiento, hemos de comprobar si se ha seguido eltratamiento adecuado, cabe la posibilidad de que no se hayan conseguido los ob-jetivos recomendados en prevención secundaria. Como hemos comentado, existeuna tendencia a no utilizar las medidas terapéuticas recomendadas para la pre-vención del ictus en los pacientes ancianos; así, el uso de medidas terapéuticas es-pecíficas (tratamiento antitrombótico, medicación antihipertensiva y el uso de es-tatinas) en el ictus se da en menor medida cuando el paciente es anciano,cuando el evento isquémico es un AIT y cuando no coexiste cardiopatía isquémi-ca13. En ocasiones, no se utiliza la opción terapéutica recomendada en cada casocomo la anticoagulación o la endarterectomía carotídea por temor a causar yatro-genia.

Con respecto a la fibrilación auricular, los pacientes ancianos muestran unagran preocupación por quedar con discapacidad con relación a un ictus. Así,cuando son preguntados específicamente sobre la elección entre los riesgos decomplicaciones hemorrágicas y los de un ictus secundario a fibrilación auricular,prefieren asumir los riesgos de ser tratados6. A pesar de esto, hay una tendenciaentre los médicos a no utilizar el tratamiento con anticoagulación en los ancianos,dándose cifras de uso del tratamiento con anticoagulación en la fibrilación auricu-lar inferiores a las recomendadas. Es un hecho que el riesgo de sangrado es ma-yor en los pacientes ancianos, pero este riesgo se puede estratificar de acuerdo ala edad y a la presencia de factores de riesgo vascular, siendo el subgrupo de lospacientes con 85 ó más años y con factores de riesgo vascular los que tienen unriesgo de sangrado más alto y en el que habría que extremar las precauciones eindividualizar al máximo el tratamiento14.

En cuanto al tratamiento con endarterectomía carotídea; la incidencia de este-nosis carotídea sintomática aumenta con la edad y existe evidencia a favor de que 185

los pacientes mayores de 80 años se benefician con claridad de esta intervencióncon un riesgo quirúrgico derivado de la edad asumible. A pesar de ello, de formainjustificada, en la práctica clínica diaria, se da una baja frecuencia de estudios vas-culares e intervenciones de endarterectomía en este segmento de población15.

Otra cuestión a tener en cuenta tal y como comentamos con anterioridades que debemos plantearnos si el paciente se puede beneficiar del tratamientopropio de etiologías de ictus poco habituales.

Si llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es el adecuado y la actitudterapéutica estaba bien elegida, nos hemos de plantear la manera de intensificar eltratamiento considerando el balance riesgo-beneficio en el paciente de esta franja deedad. Si la etiología es aterotrombótica se podrían establecer medidas de prevenciónsecundaria más exigentes; si no hay contraindicación, el control de la tensión arterialse hará con el objetivo cifras por debajo de 130/85 mm Hg y niveles de LDL-coleste-rol en torno a 70mg/dl, o extremando las medidas de control de la diabetes.

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187

INTRODUCCIÓN

Definición

El accidente isquémico transitorio se define como un déficit neurológico fo-cal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral con menos de 24 horas deduración1. Existe una propuesta para definir el AIT de acuerdo a la existencia o node lesión tisular aguda asociada; así, se definiría el AIT como: déficit neurológicofocal que presumiblemente se debe a isquemia cerebral de corta duración y queno se asocia a lesión cerebral permanente. Los pacientes con AIT y con un ictusmenor comparten las mismas etiologías y el mismo pronóstico, difiriendo tan sóloen la duración de los síntomas. Por todo ello se ha propuesto el considerar al AITcomo una isquemia cerebral inestable (en paralelismo con el concepto de anginainestable, para el angor).

Epidemiología

En los primeros estudios epidemiológicos que se hicieron sobre esta entidadse derivó la impresión de que el AIT tenía un pronóstico favorable con un riesgode recurrencia del ictus de un 1% en los primeros 7 días y un 2% en los primeros30 días, y en torno a estos datos se organizaron los protocolos de actuación y losservicios clínicos. El hecho de que no contáramos con datos realistas acerca delpronóstico del AIT o el ictus menor en la fase aguda, ha sido una barrera para es-tablecer una prevención secundaria efectiva. Estos datos epidemiológicos se deri-varon de estudios que no evaluaban el período de las primeras semanas tras elevento isquémico. En los estudios epidemiológicos más rigurosos basados en undiseño poblacional, con los pacientes diagnosticados por un neurólogo y un se-guimiento prospectivo2,3, se llega a la conclusión de que el verdadero riesgo deictus tras el AIT o el ictus menor es de un 5% en las primeras 48 horas, de un8,6% en los 7 primeros días, un 12% en el primer mes y un 17,3% en los prime-ros tres meses. El riesgo de recurrencia temprana del ictus es mayor en el subtipoetiológico de aterotrombosis con estenosis de gran arteria, que llega a triplicar elriesgo de otros subtipos. En las primeras 48 horas se dan el 26% de los infartosque siguen al AIT y en la primera semana se dan el 43% de los mismos. En el se-guimiento a largo plazo el paciente con AIT, éste tiene un riesgo de ictus, infartoagudo de miocardio y muerte de origen vascular alto, estimado en un 43% -54% a los 5-15 años.188


Neurogeriatría60

¿Qué protocolo debemos realizar en el accidenteisquémico transitorio del paciente anciano?Joaquín Carneado Ruiz, Cristina Prieto JurczynskaUnidad de Neurología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid

44

189

Importancia del AIT

Suponen el 20% de los ictus isquémicos en nuestro medio. Y alrededor del15-20% de los ictus han tenido un AIT previamente. A pesar de la magnitud desu incidencia y la gran oportunidad que supone con relación a la prevención se-cundaria, hay poco consenso sobre cuál es la estrategia diagnóstico-terapéuticacon mejor balance coste-efectividad. Dado que el estudio básico no supone el uti-lizar técnicas diagnósticas invasivas, y que el tratamiento no se debe indicar conrelación exclusivamente a la edad, el manejo del AIT en el paciente anciano nodebe diferir del que se realiza en el resto.

RESPUESTA

Protocolo diagnóstico

El AIT debe considerarse una urgencia y el protocolo diagnóstico básico de-be completarse en el menor tiempo posible tras la ocurrencia del evento isquémi-co. El protocolo diagnóstico básico debe incluir: una historia clínica detallada conuna exploración física sistémica y neurológica pormenorizada. Un estudio de aná-lisis clínicos completo, un ECG, una radiografía de tórax y una prueba de neuroi-magen (TAC de cráneo o RNM/DWI de cráneo) al ingreso. Un estudio vascular delos troncos supra-aórticos e intracraneal. Un ecocardiograma transtorácico en casode sospecha de fuente cardioembólica.

Si los hallazgos en el estudio básico no son relevantes se realizarán de acuer-do a la sospecha diagnóstica: un ecocardiograma transesofágico, un estudio ECGholter 24 horas, un estudio de trombofilia, inmunológico y de serologías.

Protocolo terapéutico

Además de las medidas de prevención habituales relacionadas con el riesgo vas-cular como el control estricto de la diabetes y el control de hábitos tóxicos como elfumar y el abuso de alcohol. Se aplicarán los tratamientos que han demostrado efica-cia en la prevención secundaria del ictus tras un AIT, como el tratamiento antiagre-gante en la etiología aterotrombótica y el de anticoagulación para la fibrilación auri-cular, seguir un régimen de tratamiento antihipertensivo adecuado, el control de lascifras de colesterol LDL con estatinas y la endarterectomía para la estenosis de la arte-ria carótida interna severa. Se recomienda iniciar el tratamiento de forma urgente.

DISCUSIÓN

Consideraciones sobre el diagnóstico

Los pacientes con accidente isquémico transitorio constituyen un grupomuy heterogéneo, en lo que respecta a los síntomas, los factores de riesgo, la

etiopatogenia, las lesiones arteriales o cardiológicas subyacentes y el pronóstico acorto plazo. Una prevención secundaria efectiva se basa en identificar a aquellospacientes con un mayor riesgo de recurrencia y en ajustar el tratamiento a sus ne-cesidades y características particulares.

Como hemos comentado resumidamente, el estudio diagnóstico del pacien-te con AIT debe incluir:

a) Una historia clínica detallada con una exploración física sistémica y neuro-lógica pormenorizada.

b) Un estudio de análisis clínicos que incluya un hemograma completo, ve-locidad de sedimentación globular, urea, creatinina, colesterol total, subfraccionesLDL colesterol (LDL-C) y HDL colesterol (HDL-C), triglicéridos, glucosa, electroli-tos, enzimas hepáticos, proteína C reactiva.

c) Un electrocardiograma de 12 derivaciones, con realización periódica omonitorización ECG en caso de sospecha de arritmia. El estudio ECG Holter 24horas, si se considera, estará igualmente indicado.

d) Radiografía de tórax.e) Una exploración TAC de cráneo o RNM/DWI de cráneo al ingreso y de

control si precisa. f) Un estudio de Neurosonología completo, que debe incluir una ecografía

de troncos supra-aórticos y un Doppler transcraneal, en las primeras 48 horas. g) Un ecocardiograma transtorácico y transesofágico cuando se consideren

indicados por sospecha de que la etiología sea cardioembólica.h) Opcionalmente se podrá realizar un estudio de trombofilia, inmunológico

y de serologías (sífilis, enfermedad de Lyme y VIH ) cuando la sospecha etiológicasea ésta.

Merece la pena destacar algunos avances recientes en el estudio diagnóstico:a) El diagnóstico debe hacerse con carácter de urgencia. Hay estudios que

demuestran los beneficios que se derivan de manejar al paciente con AIT comouna emergencia médica diagnosticando y tratándolo de forma urgente e intensi-va. Siguiendo esta estrategia se reduce en alrededor de un 80% la probabilidadde recurrencia4-6. Las pruebas diagnósticas deben incluir el estudio de neuroima-gen y el estudio vascular completo (de los troncos supra-aórticos e intracranealesy ecocardiograma si la sospecha clínica lo requiere)4-6.

b) La emergencia del estudio con RNM-DWI en el paciente con AIT. Sabemosque el 44%7 de los pacientes con AIT tienen lesiones isquémicas en la RNM DWI. LaRNM con secuencias DWI se está constituyendo en una técnica importante para elmanejo óptimo de estos pacientes; no sólo confirma el diagnóstico, además facilita elreconocimiento de determinados patrones de isquemia aportando claves para el diag-nóstico etiológico7. Los hallazgos en RNM-DWI, además, actúan como marcadores derecurrencia y del riesgo de eventos vasculares en otra localización y muerte vascular7.

c) Estudio de Neurosonología. Las técnicas ultrasonográficas nos permitenexplorar las posibles causas de enfermedad cerebrovascular en las arterias extra eintracraneales de forma no invasiva, poco costosa, rápida y con una alta rentabili-dad diagnóstica. El estudio de neurosonología con eco-doppler de troncos supra-aórticos y Doppler transcraneal permite establecer una estrategia de evaluaciónurgente y efectiva en el paciente con AIT4.190


Neurogeriatría60

Consideraciones sobre el tratamiento del paciente con AIT

Algunos estudios demuestran una baja frecuencia de recurrencias de ictuscuando el paciente con AIT es tratado de forma intensiva y urgente. (fase 2 delestudio EXPRESS6 y otros SOS-TIA4, FASTER5). Este hecho contrasta con una fre-cuencia de recurrencia mayor cuando el cuadro no es manejado como una ur-gencia como en la Fase 1 del estudio EXPRESS6 y otros estudios8.

Además de las medidas de prevención habituales relacionadas con el riesgovascular, como el control estricto de la diabetes y el control de hábitos tóxicos, co-mo el fumar y el abuso de alcohol, hay varios tratamientos que han demostrado efi-cacia en la prevención secundaria del ictus tras un AIT; eso incluye el tratamientoantiagregante con aspirina9, triflusal10, clopidogrel11, el tratamiento con anticoagu-lación para la fibrilación auricular12, la medicación antihipertensiva con el objetivode mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 140/90 (por debajo de130/80 en la diabetes), teniendo en cuenta la eficacia demostrada específicamenteen ictus de algunos regímenes como los basados en indapamida-perindropil13 y enel eprosartan14, el control del colesterol LDL con estatinas siguiendo las indicacionesde control del ensayo clínico SPARCL y la endarterectomía para la estenosis de la ar-teria carótida interna severa, teniendo en cuenta que en pacientes estables, ésta sedebe llevar a cabo en las dos primeras semanas desde que ocurre el evento isqué-mico y no exceder para su realización el límite de las cuatro primeras semanas15.

Si consideramos que cada uno de los tratamientos aportan un beneficio in-dependiente en la recurrencia del ictus, la reducción en este riesgo se prevé comode un 80-90%. Además, se deduce de los ensayos clínicos, tanto en ictus comoen cardiopatía isquémica, que el beneficio aportado por estos tratamientos puedeser mayor si se aplican en la fase aguda. No obstante, al no disponer de ningúnensayo clínico aleatorio fase III sobre el tratamiento del AIT en su etapa aguda in-mediata existe una gran variabilidad en el manejo de esta entidad. Otra cuestióna tener en cuenta es que el ingreso del paciente con AIT y alto riesgo de recu-rrencia permite que, en caso de re-infarto, se le pueda ofrecer el tratamiento contrombólisis en fase aguda con tiempos de latencia de unos minutos. Y este hechomejora el coste-efectividad del ingreso de estos pacientes.

Por último, merece la pena destacar que debe realizarse un seguimiento deestos pacientes y que se deben emplear programas de calidad buscando la mejo-ra de su atención (Declaración de Helsingborg 2006).

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¿Cómo debo tratar un síndrome de piernasinquietas en el anciano?Amelia Mendoza RodríguezSección de Neurología. Hospital General de Segovia. Segovia

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INTRODUCCIÓN

El síndrome de las piernas inquietas (SPI) se caracteriza por una sensaciónparestésica desagradable, habitualmente en miembros inferiores, que asocia undeseo irresistible de mover las extremidades afectadas, con lo que mejora.Ocurre fundamentalmente con el reposo, sobre todo vespertino y nocturno. ElSPI es una enfermedad frecuente en la población geriátrica, estimándose unaprevalencia del 10% en la población de 65 años o más, con predominio enmujeres1. Se trata de una enfermedad crónica, y aunque puede fluctuar duran-te su curso, o incluso desaparecer durante periodos variables de tiempo, las re-misiones permanentes son raras. A menudo los síntomas son progresivos y em-peoran con la edad2. En muchos pacientes el SPI afecta de forma negativasobre el sueño y la calidad de vida, requiriendo en estos casos un tratamientofarmacológico.

RESPUESTA

La mayoría de los estudios realizados con fármacos para SPI son ensayoscontrolados y aleatorios pequeños y de corta duración, siendo los fármacos do-paminérgicos los mejor estudiados. Los únicos tratamientos aprobados por laFDA son ropirinol y pramipexol.

No existen estudios específicos del tratamiento del SPI en la población ge-riátrica, aunque la mayoría de los ensayos clínicos han incluido pacientes ancia-nos. Así que las recomendaciones para la población general se podrían aplicaren este rango de edad, con mayor vigilancia de los efectos secundarios e inter-acciones farmacológicas.

Se debe plantear el tratamiento farmacológico cuando el SPI sea grave yrepercuta sobre el bienestar del paciente, teniendo en cuenta que provoca unalivio sintomático, y no un efecto curativo. Debe instaurarse tratamiento conhierro siempre que exista ferropenia. Se pautará tratamiento de forma ocasionalsi es infrecuente pero severo, valorando en este caso la levodopa por su efectoterapéutico precoz. Se instaurará tratamiento diario si presenta SPI al menos 3días a la semana que dificulte el descanso nocturno, siendo los agonistas dopa-minérgicos no ergóticos de elección. Los tratamientos de segunda línea son an-tiepilépticos, opioides y benzodiacepinas. Se debe tener en cuenta que el trata-miento podría ser crónico y precisar de ajustes.

DISCUSIÓN

La actitud a seguir va a depender de si nos encontramos ante un SPI in-termitente, frecuente o refractario, y de la severidad de los síntomas. El mane-jo terapéutico no farmacológico podría mejorar casos leves y ayudar en los se-veros. Consistiría en eliminar factores precipitantes (alcohol, cafeína, tabaco,fármacos con acción antidopaminérgica, antihistamínicos y antidepresivos tri-cíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), higiene delsueño, manteniendo un ciclo sueño-vigilia regular, y ejercicio moderado3.

El SPI puede ser secundario a ferropenia, aún en ausencia de anemia,por lo que se debe determinar los valores séricos de ferritina para iniciar trata-miento con suplementos de hierro oral si es inferior a 50 µg/L, con lo quemejoraría en muchos casos. Se realizarán controles analíticos cada 3-6 meses,o cuando haya un empeoramiento clínico, y se valorará tratamiento endove-noso si hay problemas de absorción3,4. Aunque también la insuficiencia renalpuede causar SPI, la diálisis no ha demostrado mejorar la clínica, pero sí eltrasplante5.

Para los pacientes que presentan la clínica de forma esporádica, periódica,o en situaciones concretas previsibles, como eventos sedentarios (sesión de he-modiálisis, viaje en avión, película de cine,…), pero con severidad suficiente co-mo para plantear tratamiento, utilizaremos de forma puntual fármacos de acciónrápida. La terapia intermitente no ha sido estudiada con ensayos clínicos, pero serecomienda la levodopa con un inhibidor de la decarboxilasa, por tardar menostiempo que los agonistas dopaminérgicos en conseguir su efecto terapéutico. Seinicia a dosis de 100 mg en una única toma, que se podrá aumentar hasta obte-ner beneficio. Si la clínica es prolongada, se pueden utilizar los comprimidos deliberación retardada. Otras opciones serían el clonazepam (0,5-2 mg), sobre to-do en pacientes con insomnio por otro motivo distinto al SPI, u opioides de bajapotencia como oxicodona (2,5-20 mg)6, tramadol (50-150 mg)7 o codeína (15-60 mg), siempre valorando los posibles efectos adversos en la población de estaedad. El hecho de que el efecto de los agonistas dopaminérgicos se inicie a los90-120 minutos de su ingesta hace que sean poco útiles una vez que la clínicaha comenzado3.

En caso de que el SPI sea frecuente y altere el bienestar del paciente, seindicará tratamiento de forma continuada, siendo los agonistas dopaminérgi-cos no ergóticos de elección8,9,10 tomados de 1 a 3 horas antes de la hora es-perada del inicio de los síntomas. No hay estudios que comparen uno frente aotro, pero en determinadas circunstancias la elección puede venir determinadapor el hecho de que el ropinirol tiene metabolismo hepático y el pramipexolexcreción renal. El pramipexol se inicia a dosis de 0,125 mg (0,125 mg de laforma ácida equivale a 0,88 mg de la base), aumentándose la misma dosis ca-da 2-3 días hasta obtener beneficio, mejorando la mayoría de los pacientescon 0,5 mg o menos, aunque podrían precisar más de 2 mg. El ropinirol seinicia a 0,25 mg, aumentando esa misma dosis cada 2-3 días, mejorando lamayoría con 2 mg o menos, aunque se podrían precisar dosis de más de 4

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mg. Si el paciente tiene síntomas vespertinos podrá tomar 2 dosis, una previaa acostarse y otra por la tarde3. Se podría valorar el parche de rotigotina (1-3mg/día. Nuevo estudio piloto pendiente de publicar). Los agonistas dopami-nérgicos ergóticos (pergolida y carbegolina), aunque han demostrado eficacia,no son casi utilizados por sus potenciales efectos adversos.

Otra opción de tratamiento sería la gabapentina11, sobre todo cuandosea percibido como doloroso, y en combinación con polineuropatía. Se admi-nistraría a dosis bajas para evitar los efectos adversos en la población geriátri-ca, con 1 a 3 tomas de 100 a 300 mg, pudiéndose incrementar si no mejoray es bien tolerado. Habitualmente se pauta una dosis nocturna, añadiéndoseotra menor por la tarde si se precisa. Otros antiepiléticos como carbamazepi-na y ácido valproico son menos eficaces. Otra alternativa serían los opioidesde baja potencia y benzodiacepinas, siendo el clonazepam la más estudiada,pero el uso de estas sustancias puede provocar dependencia, entre otras com-plicaciones12.

Los problemas iatrogénicos derivados de las terapias dopaminérgicas a lar-go plazo en el SPI son el "aumento" y el "rebote", siendo importante reconocer-los para un adecuado manejo terapéutico. El "aumento" consiste en el adelantodel inicio de los síntomas en dos o más horas, respecto a previo al inicio deltratamiento. Se produce un empeoramiento paradójico cuando se incrementa ladosis del fármaco, pudiéndose entrar en un círculo vicioso. También se puedepresentar como una extensión de los síntomas a otras localizaciones comomiembros superiores, o una latencia inferior en la aparición de los síntomas almantener reposo, una mayor intensidad y menor alivio con el movimiento. Conel tratamiento continuado con levodopa se ha descrito en el 82% de los pa-cientes, sobre todo a dosis de 200 mg al día o más13, lo cual limita su uso a lar-go plazo. Con pramipexol ocurre en aproximadamente el 30% de lospacientes14, sin que dispongamos de datos respecto al ropinirol. En este caso sedebe dar una dosis adicional previa, disminuir la dosis, o cambiar a otro fárma-co. Si se prueba otro agonista dopaminérgico y se fracasa, se deberá utilizarotro tipo de fármaco, como gabapentina. El "rebote" es otro problema del tra-tamiento dopaminérgico, menos frecuente, caracterizado por la reaparición delos síntomas de madrugada, y se ha relacionado con el efecto "fin de dosis". Eneste caso se puede probar a dar otra dosis de madrugada, usar las formulacio-nes retardadas de levodopa o cambiar de fármaco.

En los casos refractarios que no han respondido a un tratamiento adecua-do a dosis moderadas o altas, no hay claro consenso sobre qué estrategia es lamás adecuada. Se probará otro agonista dopaminérgico, y si no es eficaz gaba-pentina, benzodiacepinas u opioides de baja potencia. Otra opción sería lacombinación de un agonista dopaminérgico con otro fármaco, pudiéndose re-ducir la dosis del agonista. Se podría considerar hacer un descanso del fármacoque ha perdido su eficacia, usando otro distinto para volver posteriormente alinicial. Si hay un empeoramiento clínico se debe plantear la posibilidad de unfenómeno de "aumento" o "rebote", y una nueva determinación de los nivelesséricos de hierro, así como evaluar si el paciente toma nuevos tratamientos quehayan podido exacerbar los síntomas del SPI. 195

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Figura 1. Manejo terapéutico del síndrome de las piernas inquietas.

Disminuir dosis y si no eficaz:• Mantener muy baja dosis y

añadir otra dosis por la tardeo añadir otro fármaco, o

• Cambiar a otro agonistadopaminérgico o

• Cambiar de fármaco

Cambiar por otro ago-nista dopaminérgico.Si no eficaz gabapenti-na, opioides, clonaze-pam o terapias combi-nadas

• Evitar alcohol, tabaco y cafeína• Higiene del sueño• Ejercicio moderado• Evitar fármacos inductores

Suplementos de hierro si ferritina <50µg/L

Agonista dopaminérgico

• Nueva determinación deferritina

• Valorar la presencia defármacos inductores

• Valorar posibilidad de“aumento”

Cambiar por formula-ción retardada, dar do-sis extra de madrugadao cambio de fármaco

Disminuir dosis y sino eficaz:• Adelantar la toma

o añadir otra dosispor la tarde o

• Cambiar por opioi-des o clonazepam

Cambiar porclonazepamu opioide No mejora

No mejora

CONTINUADOINTERMITENTE

No mejora. Precisa TRATAMIENTO

“Aumento”

“Rebote” Tras mejoríahay emperoamiento

SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

Levodopa

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¿Cuáles son las principales característicasdel trastorno de conducta asociado al sueñoREM?Ana Isabel Puente MuñozUnidad de Neurofisiología Clínica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

El trastorno de conducta asociado al sueño REM (TCREM), ha cobrado granimportancia en la actualidad, dado que podría ser una manifestación inicial de unproceso neurodegenerativo más generalizado1, que años después, se desarrollaríade forma plena. Concretamente se ha asociado a sinucleinopatías2, como la enfer-medad de Parkinson3, la demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistema.Según esta hipótesis, inicialmente se produciría una degeneración de grupos neu-ronales a nivel de tronco encefálico inferior, que inicialmente se manifiesta, comouna alteración del control motor durante el sueño REM (TCREM); posteriormentese añadirían manifestaciones olfativas y autonómicas, para finalmente ascenderrostralmente y terminar afectando al cortex. Sin embargo, no todos los casos deTCREM desarrollan posteriormente un proceso neurodegenerativo, existen casosidiopáticos que no evolucionan de esta manera. No hay que olvidar, además, queen otras ocasiones se asocian a otros trastornos propios del sueño como la narco-lepsia, el síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos durante el sueñoo parasomnias, como el sonambulismo.

RESPUESTA

El TCREM es una parasomnia, es decir, una manifestación paroxística denaturaleza conductual o vegetativa que se observa, en este caso, durante la faseREM. El paciente suele presentar actividad motora, en ocasiones violenta, gene-ralmente asociada a contenido onírico. Suele tratarse de varones en torno a los50 años, aunque con frecuencia han presentado episodios previos desde hacetiempo. La característica fundamental de este trastorno es una ausencia de laatonía muscular propia de la fase REM, en el que la dopamina parece jugar unpapel importante Se ha comprobado que existe una disminución de la inerva-ción dopaminérgica estriatal, así como de su transporte presináptico a ese nivel.Estos datos lo relacionan con la enfermedad de Parkinson y otras enfermedadescon inclusiones de sinucleína, en especial en sus estadios iniciales. Existen otrasevidencias añadidas como alteraciones eléctricas en la actividad cortical, déficitneuropsicológicos o alteraciones autonómicas que también suelen presentar lospacientes con sinucleinopatías (demencia con cuerpos de Lewy, atrofia multisis-tema, enfermedad de Parkinson)4. No obstante, no siempre estos pacientes des-arrollan un proceso neurodegenarativo. Con frecuencia se manifiesta de forma

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idiopatica o asociado a otros trastornos de sueño como la narcolepsia, el síndro-me de piernas inquietas y movimientos periódicos durante el sueño o el sonam-bulismo. Incluso puede estar desencadenado por fármacos como los antidepresi-vos tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina5.

DISCUSIÓN

El sueño REM constituye uno de los estados más activos por los que pasa elser humano a lo largo del ciclo vital de 24 horas. Se caracteriza por dos tipos decomponentes. Aquellos que aparecen de forma más o menos continua durantetodo el periodo son los tónicos. Entre éstos se encuentran la supresión de la activi-dad muscular (EMG), la actividad EEG desincronizada y disminuida en amplitud,el ritmo theta hipocampal, el elevado umbral de arousal, la poiquilotermia, la ac-tivación del bulbo olfatorio y la tumescencia peneana. Los que se presentan deforma ocasional reciben el nombre de fásicos, como los movimientos oculares rá-pidos (REM), la actividad muscular en oído medio, los movimientos linguales, lostwitches musculares y la variabilidad autonómica cardio-respiratoria. Cuando estoscomponentes aparecen de forma anómala, ya sea durante la vigilia o el sueño sehabla de estados disociados, como son la narcolepsia y el TCREM, extremos opues-tos de una misma fisiopatogenia. En el primero irrumpe la atonía muscular en lavigilia y en el segundo la actividad muscular propia de la vigilia se manifiesta enel contexto de un episodio onírico.

En general, el TCREM se produce en varones en torno a los 50 años, aun-que suelen presentar síntomas varios años antes en forma de actividad motora (aveces violenta), acompañado de actividad onírica. En el momento actual, muchosautores apoyan a idea de que el TCREM puede ser el primer síntoma de una en-fermedad neurodegenerativa; específicamente se ha relacionado con enfermeda-des con cuerpos de inclusión de sinucleína6. Esta hipótesis se fundamenta en tresaspectos. En primer lugar, este trastorno se asocia a una alteración de la inerva-ción dopaminérgica en forma de disminución de dicha inervación a nivel estriatal,así como del transporte presináptico de dopamina en el estriado. Por tanto, po-drían estar implicados en el trastorno estructuras como la unión pontino-mesen-cefálica ventral, el núcleo tegmental laterodorsal y pedunculopontino, el locus co-eruleus y área peri-locus coeruleus y los núcleos manocelular, gigantocelular. Elsegundo aspecto implicado está relacionado con la actividad cortical y factorescognitivos y neuropsicológicos. Un estudio minucioso de la actividad EEG cerebralen estos pacientes muestra un enlentecimiento de la actividad cerebral, funda-mentalmente en regiones occipitales en el paciente con TCREM. A este ritmo se leha dado el nombre de frecuencia occipital dominante (DOF). Las diferencias en lafrecuencia cerebral en los pacientes con TCREM han permitido proponer un mar-cador: cociente actividad lenta/actividad rápida (TH/β2). De este modo, aquellospacientes con valores más elevados de este cociente, tendrían mayor tendencia adesarrollar trastornos degenerativos con demencia. Este cociente podría ser unbuen marcador, porque tanto la DOF como el enlentecimiento EEG se observanen pacientes con procesos degenerativos y deterioro cognitivo (E. Alzheimer pre-

coz, E. Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy). Sin embargo, no todos lospacientes con TCREM presentan estos marcadores. Por otro lado, en pacientescon TCREM los estudios neuropsicológicos muestran déficit en la realización detareas de aprendizaje y construcción visuo-espaciales, déficit en la memoria visualy verbal, y en las funciones del lóbulo frontal (resolución de problemas y fluenciaverbal). Hallazgos similares a éstos pueden encontraser en la demencia con cuer-pos de Lewy y, de forma más sutil, en la enfermedad de Parkinson con y sin de-mencia. A la luz de estos hallazgos, podría plantearse en los pacientes con TCREMla conveniencia de realizar un estudio neuropsicológico con el fin de valorar elriesgo de desarrollar una enfermedad neurodegenerativa. El tema es discutible,aunque aún no disponemos de evidencias firmes que apoyen su realización ruti-naria. Finalmente, el tercero de los aspectos que apoyan esta relación es su aso-ciación con alteraciones autonómicas. En estos pacientes, existe una reducción enla variabilidad tónica y fásica de la frecuencia cardiaca durante el sueño, una alte-ración en los test autonómicos durante la vigilia, una reducción de la activacióncardiaca en relación a los movimientos periódicos de las piernas (PLMS) y un, po-siblemente, déficit olfativo. Este tipo de alteraciones son también frecuentes en lassinucleinopatías.

Por lo tanto, se podría argumentar que en este trastorno inicialmente seproduciría una degeneración de grupos neuronales a nivel de tronco encefálicoinferior, manifestándose como una alteración del control motor durante el sueñoREM (TCREM); posteriormente se añadirían manifestaciones olfativas y autonómi-cas, para finalmente ascender rostralmente y terminar afectando al cortex. Sinembargo, no debe olvidarse que no todos pacientes con TCREM desarrollan unproceso neurodegenerativo, siendo algunos casos simplemente idiopáticos, mien-tras que otros se asocian a trastornos de sueño, como la narcolepsia, el síndromede piernas inquietas, movimientos periódicos durante el sueño o el sonambulis-mo. Incluso pueden estar desencadenados por fármacos como los antidepresivostricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina7.

Respecto al tratamiento de este trastorno, en la actualidad el tratamiento deelección es el clonacepam a dosis variables; inicialmente pueden ser suficientes0,5 mgr en toma única nocturna. Sin embargo, en aquellos pacientes en los queno se puede emplear por la posible exacerbación de una panea de sueño, seríainteresante emplear alternativas como la melatonina. No obstante, aunque existenresultados alentadores aún son necesarios más estudios para confirmar su efica-cia7.

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¿Cuál es el tratamiento más adecuado parael insomnio en el anciano?Ana Isabel Puente-MuñozUnidad de Neurofisiología Clínica. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La dificultad para conciliar o mantener el sueño es un trastorno de gran pre-valencia, llegando a afectar al 10% de la población general en su forma crónica1.Este porcentaje puede aumentar hasta un 20 - 40 % en los individuos mayores de60 años2. Se trata, por tanto, de una entidad de gran importancia que, con mu-cha frecuencia, no recibe un tratamiento adecuado. Es habitual observar casos depolifarmacia, así como tratamientos de muy larga duración. El insomnio debe serabordado mediante técnicas de modificación de los hábitos de sueño, dejando eltratamiento farmacológico para determinadas situaciones y sólo durante cortosespacios de tiempo. En la población de edad avanzada, además hay que conside-rar la mayor presencia de enfermedades concomitantes, que pueden ser causa delproblema o simplemente coexistir con él, dificultando el adecuado manejo deltrastorno, así como la posibilidad de interacción con otros tratamientos farmaco-lógicos.

RESPUESTAEl mejor tratamiento para un paciente que presenta insomnio comienza

con un adecuado diagnóstico. Es necesario filiar el tipo de insomnio para valorarsi existe o no una causa identificable, en cuyo caso será preciso tratarla. De cual-quier manera, inicialmente siempre se realizará un tratamiento conductual, mo-dificando hábitos de conducta y educando al paciente hacia una mejora en todolo concerniente a la higiene del sueño. De forma eventual se realizará ademásun tratamiento sintomático del trastorno. Cuando se trata de un insomnio transi-torio (menos de 4 semanas de duración), o subagudo (de 4 semanas a 3-6 mesesde duración), se iniciará un tratamiento con un hipnótico no benzodiacepínico(zolpidem, zaleplón o zoplicona) durante un periodo de 8 semanas, momentoen el que se reevaluará y, en el caso de que no se produzca una mejoría, se tra-tará como un insomnio crónico (de más de 3 - 6 meses de duración). En este ca-so, se tratara de forma temporal o intermite con un hipnótico no-BZD. Si nomejora, se sustituirá por otro hipnótico no-BZD y se remitirá a una Unidad deSueño. En los pacientes ancianos no es recomendable utilizar hipnóticos BZD3,ya que existe una morbilidad asociada a su uso en estos pacientes (sedación du-rante el día, caídas, accidentes de tráfico, etc.). Se utilizarán fundamentalmentehipnóticos no-BZD y antidepresivos cuando exista un trastorno del estado deánimo asociado.

DISCUSIÓN

El insomnio, tanto en su forma de conciliación como de mantenimiento,constituye un trastorno muy extendido entre la población general. Casi todo elmundo en algún momento lo ha padecido. Pero cuando este problema repercuteen la actividad diaria del paciente, alterando su estado de alerta durante la vigilia,es necesario tratarlo. En los pacientes ancianos, además, es necesario valorar laexistencia de enfermedades concomitantes, que si bien con gran frecuencia son lacausa del trastorno, en otras simplemente dificultan el adecuado manejo. En estospacientes habrá que considerar, sobre todo, los trastornos del sistema nerviosocentral: demencia (con frecuentes despertares, episodios de confusión nocturna osomnolencia diurna), E. Parkinson y otros trastornos degenerativos con movimien-tos anormales durante el sueño, epilepsia o incluso insomnio familiar fatal. Enotras ocasiones puede estar relacionado a otros trastornos más banales, de granprevalencia en la población de edad avanzada, como por ejemplo el reflujo gas-troesofágico, o trastornos propiamente del sueño como el síndrome de piernas in-quietas o el síndrome de apnea del sueño.

En general, el tratamiento del insomnio se fundamenta en cuatro pilares bá-sicos: tratamiento etiológico, farmacológico, cronoterapia y fototerapia (reservado pa-ra las unidades de sueño y en casos de insomnio de corta duración) e intervencio-nes psicológicas y educativas. Con estas últimas se intentará mejorar la higiene delsueño, controlar los estímulos, o aplicar técnicas más específicas, como la restric-ción del tiempo en cama, la terapia cognitiva o técnicas de relajación. Este tipode intervenciones terapéuticas ha demostrado gran efectividad en pacientes deedad avanzada, aunque tiene el inconveniente de que precisa mucha colabora-ción por parte del paciente5.

El tratamiento farmacológico se basa en agonistas del receptor GABA-A6. Eneste grupo se encuentran las benzodiacepinas, con propiedades ansiolíticas, mio-rrelajantes y anticonvulsivantes. Además, reducen la latencia de sueño y aumen-tan el tiempo total del mismo, aunque alterando la arquitectura del sueño. Sinembargo, estos fármacos además del efecto de tolerancia y dependencia, mues-tran muchos efectos no deseados de especial importancia en la población ancia-na, como sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor, insomnio de rebotey/o síndrome de retirada. Por esta razón no es recomendable utilizar estos fárma-cos en los pacientes de edad avanzada. Existe una alternativa en los hipnóticos nobenzodiacepínicos (zolpidem, zaleplon, zopiclona, eszopiclona y ramelteon), me-jor tolerados en la población anciana4. De los que más datos disponemos de en-sayos clínicos son la imidazopiridina o zolpidem (Stilnox®) y ciclopirrolona o zopli-cona (Limovan®). Si se considera la microestructura del sueño, valorando el índicede arousals como medida del efecto hipnótico, el más eficaz es el zolpidem. Estosfármacos son agonistas selectivos del receptor GABA-A, por lo que carecen de ac-ción miorrelajante, ansiolítica o anticonvulsivante, sin afectar a la arquitectura delsueño y sin efecto de rebote o retirada.

Para valorar la efectividad del tratamiento con un hipnótico, se debe conside-rar la mejora en la latencia de sueño, así como en el mantenimiento del mismo, la

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estabilidad en la micro y macroestructura, es decir, que el fármaco no afecte a la ar-quitectura del sueño y, por supuesto, la mejora en la calidad de vida del paciente,tanto en el aspecto físico como psicológico o social. En la población anciana, no sedeben olvidar los posibles efectos secundarios de estos fármacos, como aquellosque afectan a la memoria y el rendimiento psicomotor. Nuevamente, los estudiosdemuestran mayor seguridad en los hipnóticos-no BZD, que únicamente puedenproducir un discreto efecto sobre la memoria, la noche de la toma. Las benzodiace-pinas, ya sean de acción corta intermedia o larga, afectan todas a la memoria, so-bre todo la noche de la toma y al rendimiento psicomotor. De gran importanciatambién es la función respiratoria y cardiaca, ya que no hay que olvidar la posibledepresión respiratoria que aparece con la medicación hipnótica. Todas la BZD afec-tan en mayor o menor medida a la función respiratoria, aunque no existen datosconcluyentes sobre su efecto sobre la función cardiaca. Respecto a los hipnóticos-noBZD, únicamente existen datos concluyentes con el zolpidem en cuanto a su seguri-dad con los pacientes con problemas cardiacos o respiratorios.

Un capítulo importante en los pacientes ancianos son los fármacos antidepre-sivos. En general estos fármacos actúan de diferentes maneras, pero en su mayoríasu mayor eficacia la muestran en las 3 - 4 primeras semanas de tratamiento7. Losinhibidores de la recaptación de serotonina disminuyen la cantidad de sueño REM yaumentan la latencia del mismo, así como facilitan el mantenimiento del sueño, alposibilitar la continuidad de las sinapsis serotoninérgicas. Los antagonistas selectivosde receptor H1 y los antidepresivos tricíclicos promueven el inicio y mantenimientodel sueño, al actuar sobre el sistema reticular ascendente. Entre los antidepresivostricíclicos destacan la amitriptilina (Tryptizol®), que muestra gran efectividad peropresenta numerosos efectos secundarios, y la trimipramina (Surmotil®). Entre los in-hibidores de la recapatación de serotonina se utilizan fundamentalmente paroxetina(Seroxat®, Motivan®), que muestra mayor efectividad al inicio del tratamiento; mir-tazapina muy empleado aunque limitado por el efecto en el incremento del apetito,mianserina (Lantanón®) y trazodona (Deprax®). Este último debe ser controlado an-te la posibilidad de causar un síndrome de piernas inquietas, aunque son necesariosmás estudios para comprobar la relación entre este tratamiento antidepresivo y unaposible exacerbación del síndrome de piernas inquietas8.

Como conclusión, es importante señalar que el tratamiento farmacológicosiempre debe estar asociado a medidas de higiene de sueño. El tratamiento anti-depresivo se debe valorar en todos los pacientes ancianos, considerando que lostratamientos serán efectivos durante las 3 - 4 semanas iniciales aproximadamentey siempre asociado a la evolución de la depresión. En cuanto al tratamiento conhipnóticos, se debe realizar siempre de forma transitoria, es decir, valorar la efica-cia terapéutica a las 8 semanas y nunca mantener estos tratamientos durante másde 1 año. No existen datos en la bibliografía sobre los riesgos del tratamiento alargo plazo, así como de los efectos beneficiosos del tratamiento a corto frente allargo plazo9. En los pacientes ancianos se debe ajustar la posología entre la efica-cia hipnótica y los efectos no deseados y la tolerabilidad. En general, tanto loshipnóticos-no BZD como los BZD muestran gran eficacia y buena tolerabilidad enestos pacientes, mostrando mayores complicaciones los BZD y, en menor medida,la zoplicona entre los hipnóticos -no BZD.204


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¿Cuáles son las cefaleas más prevalentesen el anciano?Jesús Porta-EtessamServicio de Neurología. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

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INTRODUCCIÓN

¿Les duele a los ancianos la cabeza? Esta pregunta solo tiene una respuestaposible: SÍ EL problema no es tanto si les duele, sino cómo les duele ¿Es equipara-ble la cefalea del anciano a la del no anciano? Y si no son equiparables, ¿cuálesson las características especiales de la cefalea en el anciano y que entidades debe-mos tener en cuenta?

Desde un punto de vista estadístico observaremos una importante variaciónen la prevalencia de la cefalea del anciano de unos estudios a otros1,2. En el estu-dio de Prencipe realizado en población anciana rural, o el de Srikiatkhachorn en laBangkae Home, mostraron una prevalencia aproximada del 50 %3,4, mientras queel Italian Longitudinal Study of Aging5 y en el de Hale6 la prevalencia no superó el7%. En estas grandes diferencias influyen factores metodológicos; también es im-portante recordar que los pacientes mayores habitualmente no suelen consultarpor la cefalea.

En la última evaluación del estudio NEDICES incluimos los criterios diagnós-ticos de la IHS para migraña y un 3,4% de los pacientes habían padecido un ata-que de migraña en el último año2.

RESPUESTA

Más que la cefalea, el problema que con más frecuencia nos encontramoses el de la valoración de la etiología de la cefalea. Aunque en este grupo depoblación la cefalea tensional episódica es la más frecuente, por encima de lacefalea crónica diaria, migraña y de las secundarias2,3. En las consultas de neu-rología el tipo de dolor de cabeza por el que más frecuente consultan los an-cianos es la migraña transformada en cefalea crónica diaria.

Algunos tipos de cefalea primaria infrecuentes en otro grupo de pobla-ción son más prevalentes en el anciano: la neuralgia del trigémino o la cefa-lea hípnica que, además, por sus características temporales, despierta al pa-ciente por la noche, y la cefalea tusígena benigna nos obligan a excluirlesiones intracraneales7-9. Se debe considerar en una población polimedicada,como son los ancianos, la posibilidad de una cefalea inducida por fármacos(tabla I). La incidencia de cefaleas secundarias en el anciano es más alta queen el resto de la población, llegando a constituir la segunda causa en algunosestudios5.

207

Dentro de las cefaleas secundarias tiene un interés especial la arteritis dela temporal, entidad tratable que puede implicar importantes consecuencias sino se diagnostica. Habitualmente de inicio subagudo, debe sospecharse en to-do paciente mayor de 55 años con cefalea de reciente. La cefalea suele ser he-micraneal, frontotemporal, con tendencia al empeoramiento nocturno. En laexploración puede palparse una arteria temporal engrosada o sin pulso, conalodinia. En general se asocia a otros síntomas sistémicos y neurológicos. En lagran mayoría de los pacientes existe una VSG>50. La PCR es aún más sensible.El tratamiento debe iniciarse urgentemente y se debe planificar la biopsia de latemporal.

DISCUSIÓN

Aunque la cefalea tipo tensión episódica es la más frecuente en los ancianos,es poco frecuente que el paciente consulte. Sin embargo, otros tipos de cefaleas

Tabla 1 Fármacos que inducen o aumentan la cefalea

PRODUCEN CEFALEA

Ranitidina

Cimetidina

Indometacina

Piroxicam

Diclofenaco

Nitroglicerina

Dinitrato de isosorbida

Benzodiacepinas

Teofilina

Meropenem

Atenolol

Metoprolol

Nifedipino

Captopril

Isotretionina

Eritropoyetina

Trimetropín sulfametoxazol

Barbitúricos

Aminofilina

Quinidina

AGRAVAN MIGRAÑAS PREVIAS

Anticonceptivos orales

Sustitutivos hormonales

Clomifeno

Derivados del ácido retinoico

Vitamina A

AGRAVAN MIGRAÑA Y CEFALEA EN RACIMOS

Nitratos

Hidralazina

Nifedipino

Prazosin

Minoxidín

INDUCEN CEFALEA CRÓNICA DIARIA

Opiáceos

Barbitúricos

Triptanes

Cafeína

Ergotamínicos

menos frecuentes tienen más interés en el paciente mayor. Por un lado la migra-ña que, afectando a un 3% de los pacientes mayores de 70 años, plantea con fre-cuencia problemas diagnósticos y terapéuticos2. Por otro lado, la presencia de ce-faleas primarias típicas de la senectud y, finalmente, la mayor incidencia decefaleas secundarias que en grupos de edad menores.

La migraña en el anciano es evidentemente menos frecuente que en otrasetapas de la vida, pero parece interesante reseñar dos características: por un ladola frecuencia de ataques entre los varones y las mujeres se aproxima2, en posiblerelación con los cambios hormonales previamente experimentados por la mujer; ypor otro lado existe el riesgo en determinados pacientes de desarrollar una migra-ña crónica. A estas características particulares se junta la dificultad terapéutica;por un lado, algunos de los tratamientos de las crisis están contraindicados o pue-den presentar efectos secundarios (triptanes y AINES); por otro, el uso de los tra-tamientos preventivos está limitado1.

La cefalea tusígena primaria afecta habitualmente a varones, entre 55-65años. De inicio súbito, bilateral, desencadenada por maniobras de valsalva (toser,estornudar...) tiene una duración menor de 30 min. La mitad de los pacientes conuna cefalea de estas características padecen lesiones estructurales, fundamental-mente de fosa posterior (malformación de Chiari tipo I, disección ACI, quistes delIII ventrículo...) razón por la cual debemos realizar una RM craneal8.

La neuralgia del trigémino en el anciano suele ser la denominada formaclásica. Es algo más frecuente en mujeres. En las formas secundarias, puede existirdéficit neurológico clínico (explorar siempre ambos reflejos corneales) que noexiste en las formas idiopáticas. Se caracteriza por ataques de dolor facial paroxís-tico, como un calambre o latigazo, breves, pero repetitivos, que afecta a una ovarias ramas del trigémino, generalmente la 2ª y 3ª rama. Nunca cruza al otro la-do y suele respetar la lengua. Puede desencadenarse por estímulos diferentes (co-mer, hablar, afeitarse...) o un simple roce en zonas "gatillo" (a nivel peri o intrao-ral). Con frecuencia es debida a una compresión vascular del V nervio craneal.

La cefalea hípnica es una cefalea primaria relativamente infrecuente (se esti-ma una incidencia de 0,07%), aunque posiblemente infradiagnosticada. Es másfrecuente en las mujeres. Se manifiesta exclusivamente durante el sueño, habitual-mente entre la 1 y 3 a.m. Su frecuencia es variable y, aunque la mayoría presen-tan de un episodio a la semana a seis crisis al día, es posible que existe una formaepisódica con una frecuencia menor. Habitualmente holocraneal, no se acompañade fenómenos autonómicos, datos ambos que nos permiten la diferencia semioló-gica con la cefalea en racimos. Suele coincidir con el sueño REM, y fisiopatológi-camente se podría relacionar con una inadecuada inhibición de las neuronas della sustancia gris periacueductal, núcleo dorsal del rafe y locus ceruleus, durante elsueño REM. Generalmente bilateral, de 15 a 180 minutos, se puede acompañarde náuseas, vómitos, fono y fotofobia. Afecta más frecuentemente a las personasmayores de 50 años y su carácter nocturno nos obliga siempre a descartar cefale-as secundarias. Dentro de las pruebas a llevar a cabo consideramos recomendablela realización de neuroimagen y VSG o proteína C reactiva. Varios tratamientoshan demostrado su eficacia: la cafeína previa al sueño, flunarizina, verapamilo, in-dometazina o litio7.208


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La cefalea por abuso de medicación no es infrecuente en las personas ma-yores. Aparece en pacientes que padecen una migraña o cefalea tensional por elabuso continuo de medicación y debe desaparecer un tiempo después tras sususpensión. Son pacientes que mientras exista abuso de analgésicos difícilmenteresponderán a un tratamiento preventivo9-10.

Aunque infrecuente, también podemos observar cefaleas por aumento de lapresión intracraneal. El dolor será habitualmente holocraneal, inicio subagudo y pro-gresión lenta. Inicialmente su intensidad es moderada, pero continua, y típicamenteaumenta con las maniobras de Valsalva. Puede empeorar con el decúbito e impide eldescanso nocturno. Con la evolución podremos observar naúseas y vómitos de pre-dominio matutino, papiledema y diplopía por paresia del VI nervio craneal e inclusoalteración del nivel de consciencia. Dada la mayor incidencia de cefalea por lesionesintracraneales en el anciano, deberemos realizar una pruebas de neuroimagen, y si laclínica sugiere HIC, una punción lumbar si la técnica de neuroimagen es normal.

La valoración de los pacientes ancianos con cefalea es compleja. Por un ladose encuentran las dificultades diagnósticas y la alta incidencia de procesos secun-darios; por otro lado, la presencia de cefaleas primarias específicas con un trata-miento concreto y, finalmente, la dificultad terapéutica de una persona mayor ha-bitualmente polimedicada y con pluripatología.

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¿Cuáles son las principales característicaspara sospechar una arteritis de célulasgigantes?Luís Javier López del Val, Elena López GarciaServicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

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INTRODUCCIÓN

La cefalea es una de las principales causas de consulta al médico de Aten-ción Primaria y al especialista de Neurología. Y cada vez que nos enfrentamos aun paciente que refiere "dolor de cabeza" debemos hacer diagnostico diferencialcon esta entidad, en la que ya desde el momento de la realización de la historiaclínica, podemos encontrar características que la diferencien de una migraña o deuna cefalea de tensión1.

En general una de las primeras características clínicas de la arteritis de célu-las gigantes es la presencia de un tipo de cefalea gravativa, continua, e inexplica-ble por parte del paciente, que en general es completamente distinta a lo que haexperimentado a lo largo de su vida (aunque sea un jaquecoso habitual). Junto aesto, otra característica diferencial suele ser la edad de aparición, en general des-pués de la 5ª-6ª década de la vida, siendo una cefalea continua, uni o bilateral,de presentación preferentemente hemicránea, y que suele acompañarse de unacierta inflamación o elevación del territorio venoso superficial.

La importancia de un diagnostico acertado y precoz es fundamental paraevitar la continuidad del dolor en el paciente por tratarse de una cefalea "curable"y para evitar una de las principales complicaciones de la misma, como pude ser laceguera por trombosis de las arterias oftálmicas o la oftalmoplegia2.

RESPUESTA

Se debe de sospechar el diagnóstico de arteritis de la temporal cuandoaparece en ancianos una cefalea gravativa, constante, rebelde a tratamientosanalgésicos habituales, que a veces asocia anorexia, fiebre y pérdida de peso.Bioquímicamente pueden encontrarse datos de anemia o leucocitosis leve. El au-mento de la velocidad de sedimentación es un criterio diagnostico importante,generalmente por encima de 80 mm/h.

Con frecuencia observamos la presencia de una arteria temporal promi-nente, visible y palpable, engrosada y dolorosa a la palpación, siendo la compli-cación principal la oclusión de las ramas de la arteria oftálmica, que puede oca-sionar amaurosis intermitente de forma previa en mas del 30% de los pacientes(que hace sospechar accidente isquémico transitorio), hasta llegar a la ceguerauni o bilateral. Y en el caso de que se vean implicados otros nervios cranealespuede producirse oftalmoplejia.

211

De especial utilidad por la rapidez y facilidad de su realización puede ser larealización de un estudio doppler craneal, que nos demostraría la pérdida de laluz por inflamación de las arterias temporales; o de forma mas programada larealización de una arteriografía para demostrar lesiones arteríticas.

El tratamiento se basa en la administración de Prednisona a dosis de 50/75mg día, lo que resuelve la clínica de forma precoz, administrándose de formacontinua y con disminución gradual a lo largo de meses, hasta un año. La pautade disminución terapéutica está condicionada al grado de respuesta clínica y almantenimiento de la misma, así como a la normalización y mantenimiento de lavelocidad de sedimentación globular, reservándose para los casos refractarios laincorporación terapéutica de agente inmunosupresores.

DISCUSIÓN

La arteritis de células gigantes se incluye dentro de un grupo diverso dearteritis que tienen poco en común, excepto su tendencia a afectar a los vasoscerebrales, denominándose enfermedades inflamatorias no infecciosas de las arte-rias cerebrales. Dentro de estas existe un subgrupo en el que se encuentra la ar-teritis de células gigantes, que es una arteritis extracraneal (arteria Temporal).Otro subgrupo lo formarian: la poliarteritis nodosa, la artritis de Churg Strauss,la granulomatosis de Wegener, las arteritis del lupus, la que puede acompañar ala enfermedad de Behçet y, finalmente, las arteritis infecciosas del herpes y elSIDA3,4.

Los estudios inmunológicos demuestran que en estas enfermedades se pro-duce un depósito anormal de complejo inmunológico fijador del complementosobre el endotelio, que produce inflamación y oclusión vascular o rotura con he-morragia. Otros estudios indican que un posible antígeno exógeno que induceanticuerpos se fija en la pared vascular en forma de complejos, lesionando y atra-yendo linfocitos y células mononucleares, formándose células gigantes alrededorde los residuos de la pared vascular. Se produce un exudado inflamatorio granulo-matosos subagudo constituido por linfocitos células mononucleares, neutrofilos ycélulas gigantes5,6.

Este trastorno ya hemos mencionado que suele ser frecuente en la 5ª-6ª dé-cadas de la vida, o incluso en etapas más tardías, afectando arterias del sistemacarotídeo externo (ramas temporales superficiales), aunque se ha descrito tambiénen el arco aórtico y sus ramas7. Se presenta en forma de un dolor de cabeza unio bilateral, continuo, gravativo, con sensación de malestar general y otros doloresmusculares proximales en extremidades. Se ha descrito su asociación a diversossíntomas clínicos y cambios analíticos como: astenia, anorexia, fiebre, pérdida depeso, anemia o leucocitosis leve y un aumento de la velocidad de sedimentaciónes un criterio diagnostico importante (por encima de 80 Mm./h).

El agregado inflamatorio va produciendo una progresiva disminución de laluz vascular, produciéndose como complicación principal la oclusión de las ramasde la arteria oftálmica, que puede ocasionar amaurosis intermitente de forma pre-via, hasta llegar a la ceguera uni o bilateral, e incluso oftalmoplejias8.

Ya se ha mencionado anteriormente la utilidad y facilidad de realización deestudios doppler de la arterias temporales, que nos ayuden al diagnostico, o deestudios arteriográficos que confirmen signos de arteritis, pudiendo finalmente,completarse y confirmarse el diagnostico con un estudio biópsico del territorio ar-terial (se recomienda que la biopsia sea bilateral por la distribución interrumpidade las lesiones granulomatosas)9.

El tratamiento se basa en la administración de corticoides tipo prednisona adosis de 50/75 mg./día, lo que resuelve la clínica de forma precoz. El tratamientodebe de mantenerse de forma continua a lo largo de meses, hasta un año aproxi-madamente, y realizar una disminución gradual y progresiva siempre bajo laorientación de la respuesta clínica y de la disminución (y mantenimiento de dichadisminución) de la velocidad de sedimentación globular. En casos refractarios seha recomendado la administración de fármacos inmunosupresores como el meto-trexate o la azatioprina, y más recientemente se ha mencionado la utilidad delAdalimumab en este tratamiento10.

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¿Cómo debo evaluar un trastorno de la marchaen el anciano?Eva López ValdésSección de Neurología. Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid

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INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas deedad avanzada. A menudo dan lugar a caídas y son origen de incapacidad y limi-tación social y funcional1. Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a unagran variedad de causas, consecuencia de los múltiples sistemas anatómicos nece-sarios para la deambulación. Además, los pacientes mayores habitualmente pre-sentan trastornos de la marcha complejos, en los que el origen es multifactorial2.Describir los patrones específicos de cada marcha es complicado y muchas vecesuna marcha no se ajusta a un modelo específico. Con la edad la marcha puedemodificarse y se debe también diferenciar una marcha patológica de una marchanormal para la edad anciana.

Por todo ello, en el paciente mayor es esencial hacer una buena exploraciónque permita identificar de la manera más precisa posible la causa que produce eltrastorno de la marcha.

RESPUESTA

El examen de la marcha en el anciano debería incluir:1. Observación completa del paciente que incluya la búsqueda de defor-

maciones articulares, atrofias o déficits focales neurológicos.2. Exploración de los órganos de los sentidos que incluya el sistema vi-

sual, al menos la agudeza visual, y una campimetría por confrontación así comola audición.

3. Exploración neurológica, haciendo especial hincapié en la masa mus-cular, fuerza, reflejos ostotendinosos, tono, movimientos articulares, sensibilidadpropioceptiva y pruebas cerebelosas.

4. Observación y descripción de la marcha en general.5. El examen de la postura estática (postura de la cabeza, tronco y ex-

tremidades, base de sustentación).6. Examen del control postural y equilibrio, con la respuesta a determi-

nadas maniobras como el Test de Romberg (prueba del empujón)3: el explora-dor se coloca detrás del paciente y se tira bruscamente hacia atrás de los hom-bros. Se considera estable si el paciente permanece de pie sin caerse hacia atrássin dar más de dos pasos, marcha en Tandem y ayuda con trucos y estímulosexternos (bastones).

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Neurogeriatría60

7. Análisis de los movimientos transicionales: levantarse de una silla conlos brazos cruzados. Observación de Inicio, paradas y giros al andar.

8. Análisis de la marcha propiamente dicha: observando la cadencia(paso/unidad de tiempo), que da una idea de la velocidad y regularidad, la lon-gitud del paso, que debe ser suficiente para que, en una zancada, un pie sobre-pase al otro, y el braceo4,5.

9. La realización de pruebas complementarias deberá adecuarse a cadacaso concreto, dependiendo de la clínica.

DISCUSIÓN

La marcha normal requiere un delicado equilibrio entre varios sistemasneuronales que interactúan entre si y se compone de tres pilares: la locomo-ción, incluyendo el inicio, el mantenimiento y la ritmicidad del paso; el equili-brio y la habilidad para adaptarse la medio. Para que todos estos sistemas fun-cionen adecuadamente prácticamente todos los niveles del sistema nerviosotiene que intervenir. El sistema sensorial (la visión, propiocepción y los nerviossensitivos y el sistema vestibular), el sistema de control motor (cerebelo, gan-glios basales, cortex frontal, centros generadores de la médula espinal), y unsistema ejecutor motor (cortex motor primario y tractos córtico espinales, ves-tibuloespinales y reticuloespinales raíces espinales, nervios periféricos, múscu-los) que los ponga en movimiento5.

Los pacientes ancianos habitualmente tienen pluripatología y la alteraciónde la marcha que presentan refleja déficit a más de un nivel sensitivo motor delcontrol de la marcha2. Por otro lado ciertas alteraciones de la marcha, como laenfermedad de Parkinson, por ejemplo, resulta de la alteración de niveles sensiti-vo motores a deferentes niveles (cortical y subcortical.) Por ello la exploración dela marcha debe ser detallada y abarcar todos los aspectos de la misma, para po-der detectar la causa que produce la alteración.

La historia clínica en estos pacientes es fundamental, ya que puedenexistir circunstancias asociadas que puedan contribuir o incrementar el ries-go de caídas. Los trastornos de la marcha en los ancianos están asociadosfrecuentemente con efectos secundarios de fármacos6 (Tabla I). Los efectosproducidos por los fármacos son la sedación, la hipotensión ortostática, las

Tabla 1 Fármacos asociados con caídas

BenzodiacepinasAlprazolamDiazepam

AntidepresivosAmitriptilinaNortripitilinaFluoxetina

AntipsicóticosHaloperidolRisperidonaClorpromacina

AntiepilépticosFenitoinaFenobarbital

AnticolinérgicosOxybutaminaDiphenhydramina

HipnóticosZolpidemTodos los barbitúricos

Todos los fármacoscardiovasculares

Diuréticos

Digoxina

Clonidina

Doxazosina

alteraciones del comportamiento y los efectos extrapiramidales. La presenciade deterioro cognitivo asociado es otro factor de riesgo para aumentar las ca-ídas. Otras condiciones médicas a tener en cuenta son el dolor, la disnea,las enfermedades cardiovasculares, que puedan predisponer a síncopes, lostrastornos del sueño (SAOS, insomnio…), que puedan producir somnolenciadiurna, y las alteraciones sensoriales (visuales, auditivas y neuropatías peri-féricas)7.

Posteriormente, una exploración física general es esencial. Debe incluirtoma de tensión arterial, pulso y frecuencia cardiaca, peso y altura e inspec-ción general para detectar deformidades articulares, atrofias, edemas…paracontinuar con un examen neurológico.

Como se ha expuesto en la respuesta, el examen de la marcha debeconstar de 4 puntos básicos: análisis de la postura estática, del control posturala ciertas maniobras, de los elementos transicionales y de la marcha4. Además,para explorar la marcha se debería hacer andar al paciente un tramo suficien-temente largo; muchas consultas son demasiado pequeñas, por lo que, en oca-siones, deberíamos sacar al paciente a un pasillo, ya que en un espacio dondeel paciente de 4 pasos puede que camine bien y no sea hasta que ande un es-pacio más largo, o hasta que el paciente gire o se pare o encuentre algún obs-táculo, cuando aparezca al alteración de la marcha, como el fenómeno decongelamiento de la enfermedad de Parkinson. Siempre se debe hacer al pa-ciente que camine con los ojos abiertos y cerrados ya que hay marchas queempeoran al cerrar los ojos, como ocurre en las ataxias de las neuropatías sen-sitivas o en las vestibulopatías, en las que los pacientes se desvían hacia el ladoafecto. Además, se debe observar si la marcha del paciente mejora con algu-nos "trucos", como la ayuda de un bastón, hacer al paso militar cuando se"congela". Por ejemplo, una marcha cautelosa puede mejorar con la ayuda deun estimulo externo; un trastorno Parkinsoniano también mejorará y, sin em-bargo, una alteración de la marcha de nivel superior, tipo apraxia de la mar-cha, no mejorará. En este tipo de marcha el paciente no podrá caminar y, sinembargo, realizará la bicicleta tumbado perfectamente, indicando que la alte-ración que presenta es "actividad-dependiente"5.

Se pueden realizar, además, test cronometrados estandarizados que ayu-daran a evaluar el riesgo de caídas y a seguir de manera más exacta los efectosde las intervenciones terapéuticas. Los más utilizados son el Test de Tinetii y el"Up & Go". El Test de Tinetti8 consta de dos partes: una evalúa la marcha yotra el equilibrio; mide como se sienta el paciente, como se levanta, como esel equilibrio con los ojos cerrados y abiertos, como da una vuelta de 360º al-rededor de una silla…; tiene una puntuación total de 28 puntos, pero unapuntuación menor de 19 indica riesgo de caídas. La prueba de "Up & Go" re-gistra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla conapoyabrazos, camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve cami-nando y se sienta nuevamente; cuando el tiempo transcurrido supera lo 30 se-gundos podemos decir que existe un riesgo alto de caídas9.

Con toda esta exploración el clínico debería ser capaz de hacer unadescripción de la marcha y de las principales características, además de ver 215

los signos neurológicos asociados que presenta y con ello localizar el nivel le-sional. A partir de aquí se deberían solicitar las pruebas complementarias ne-cesarias y realizar las intervenciones terapéuticas que correspondan, así comover la evolución.

Existen muchas clasificaciones de los trastornos de la marcha: por la etio-logía, anatómicas, la más utilizada que las clasifica por niveles10; recientementese ha propuesto un clasificación fenomenológica5 que clasifica la marchas te-niendo en cuenta las características clínicas fundamentalmente y la exploraciónclínica, que creemos que es la de mayor utilidad (Tabla II).

Además de esta evaluación clínica, existen laboratorios de la marcha queutilizan electromiógrafos dinámicos, goniómetros, acelerómetros, cintas…, quehabitualmente no están al alcance de la práctica clínica habitual y que se utili-zan sólo con fines de investigación.

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Neurogeriatría60

Tabla 2 Principales características de los principales patrones específicos de marchas alteradasbasados en una clasificación clínica (Snijders 2007)

MARCHA Características Maniobras y test Síntomas asociadosclínicas y signos neurológicos

Antiálgica ↓apoyo con miembro afecto Dolor. Limitación de la movilidadarticular

Parética/hipotónica Estepaje. Pie caído Amiotrofias. Hiporeflexia. Signosde 2 motoneurona

Espástica En tijera. Roce de rodillas Piramidalismo. Desgaste deEsforzada. zapatos por el lado medial

(pie equino)

Vestibular Desviada hacia un lado Empeora ojos cerrados Nistagmus, Nomberg+,Utemberger en estrella

Ataxia sensitiva ↑ Base sustentación Empeora ojos cerrados Romberg++. Alteraciónpropiocepción

Ataxia cerebelosa ↑ Base sustentación No empeora con ojos cerrados Disimetría, nistagmus…

Discinética Movimientos anormales Marcha abigarraPuede ser tarea específicaTrucos sensoriales mejoran

Hipocinética-rígida Arrastra pies, congelación, Mejora con ayudas externas Signos parkinsonianosfestinación, escaso braceo Empeora con distracción externaDificultad en giros Alterado pull test en fases

avanzadas .

Cautelosa Como si andara en hielo Mejora con bastón. Miedo a caerse. Inestabilidad Tronco con poco movimiento postural

Nivel superior Fallo en el inicio. Congelación. No mejora con bastón ni con Signos de liberación frontalSe le pueden cruzar los pies trucos sensoriales Depresión. Síndrome disejecutivocuando camina. Se va en dirección Conservan el pedaleo tumbados.equivocada cuando gira

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Neurogeriatría60

¿Cuál es el enfoque diagnóstico del mareoen el paciente anciano?Jesús Porta-EtessamServicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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INTRODUCCIÓN

Las alteraciones en la percepción cinética del medio y del individuo (mareosy vértigo) son uno de los síntomas más frecuentes en la población anciana1. Sibien las causas de vértigo son las mismas que en las personas no ancianas, perocon una propiciación mayor de Infartos en las formas esporádicas y de vértigoposicional paroxístico en las recurrentes, en el mareo las entidades implicadas va-rían sustancialmente.

Teniendo en cuenta que el mareo es un síntoma frecuente en el ancianoy que podría llegar a un 25% de los mayores de 75 años, un enfoque adecua-do es fundamental. Además, la pérdida de equilibrio se asocia con caídas, in-terfiere en las actividades habituales y empeora la percepción de calidad devida2.

RESPUESTA

La evaluación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con mareo esun reto para el clínico, dado que puede ser la expresión de distintos procesosy que una inadecuada aproximación terapéutica puede implicar efectos se-cundarios o incluso deterioro de los síntomas del paciente. La base sobre laque se sustenta este enfoque es una escrupulosa historia clínica y una explo-ración dirigida que nos ayude a delimitar con certeza el síndrome que padecenuestro paciente. Las causas habituales del mareo en el anciano se deberán a:hipofunción vestibular uni o bilateral, ataxia cerebelosa, neuropatías-mielopa-tías con afectación de la sensibilidad artrocinética, trastornos apráxicos de lamarcha, síndromes extrapiramidales, mareo multisensorial y desequilibriomultifactorial del anciano.

Posteriormente deberemos seleccionar las pruebas complementarias quenos permitan un diagnóstico etiológico y aplicar unas mediadas higiénicas y untratamiento adecuado. Dada la gran cantidad de procesos que se pueden expre-sar como mareo no parece razonable la realización sistematizada de pruebascomplementarias y se debe individualizar cada caso. Tampoco se debe realizar eldiagnóstico de mareo inespecífico, más teniendo en cuenta que con un adecua-do enfoque la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados y un altoporcentaje tratados.

DISCUSIÓN (Figura 1)

El mareo es un síntoma frecuente en la población anciana que implica ries-go de caída y una evidente sensación de pérdida de calidad de vida. El acto demantenerse estático o deambular es realizado sin esfuerzo alguno por la mayoríade los individuos; sin embargo, requiere la integración y un procesamiento preci-so de información compleja de múltiples sistemas. Información visual, sensitiva yvestibular será integrada en distintas áreas del sistema nervioso central para daruna respuesta motora adecuada. La estabilidad cinético-estática es el resultado demúltiples integraciones de la información sensitiva, de tal manera que tanto undefecto en el sistema sensitivo como las estructuras que integran la informaciónse pueden expresar con una sensación de "mareo"1. En la historia clínica debemosextraer las características que nos enfoquen hacia un determinado síndrome queposteriormente confirmaremos con la exploración y pruebas complementarias.

Ataxia sensorial: Los pacientes con alteración de la sensibilidad artrocinéticacarecen de la capacidad consciente e inconsciente de conocer la situación de susextremidades con respecto al medio. Habitualmente la alteración estará en el ner-vio periférico o en la médula espinal. Habitualmente el paciente presentará pares-tesias en las extremidades. La inestabilidad es mayor con la privación visual o ensuperficies mullidas. La marcha es cautelosa, con aumento de la base de substen-tación con tendencia plantígrada. Los pacientes presentarán signo de Romberg, la

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Figura 1. Algoritmo diagnostico en la evaluación del síntoma de mareo y trastorno de la marcha en el

anciano.

NISTAGMUS

DEDO-NARIZ

T. INTENCIONAL

R. LIBERACIÓN

P. ALTERNANTES

RIGIDEZ

TEMBLOR REPOSO

BRADIQUINESIA

SAQUEO +

PÉRDIDA

SÁCADAS

ARREFLEXIA

HIPOESTESIA

PARESIA

CEREBELOPATÍA FRONTALPARKINSONISMOHIPOFUNC.

VESTIBULAR

NEUROPATÍA

DISARTRÍA,

TEMBLOR

INTENCIONAL

INCONTINENCIA,

BLOQUEOS...

TEMBLOR DE

REPOSO...

VÉRTIGOS

PREVIOS

ALTERACIÓN MARCHA

PARESTESIA

EN MMII

AUMENTO

DE BASE

PEQUEÑOS

PASOS

sensibilidad epicrítica estará alterada (disminución en la percepción vibratoria yartrocinética) y arreflexia aquílea. El diagnóstico lo podremos confirmar con estu-dios electroneurodiagnósticos. Las etiologías más habituales son el déficit de vita-mina B12, la lues y la neuropatía asociada a gammapatía monoclonal. Menos fre-cuentes son las mielopatías compresivas, ya que suelen debutar con otrossíntomas, la afectación farmacológica (cisplatino, hipervitaminosis por pirodoxi-na), el hipotiroidismo y el déficit de vitamina E. Evidentemente, deberemos tratarla causa e indicar rehabilitación de la marcha a los pacientes2.

En la vestibulopatía bilateral el paciente presenta disfunción de los reflejosvestibulooculares y vestíbuloespinales; de esta manera, la estabilidad dependeráfundamentalmente de la sensibilidad artrocinética y de la visión. Los pacientespresentarán inestabilidad más acentuada al deambular con privación lumínica.Suelen presentar dificultad para leer cuando están en movimiento y oscilopsia conlos movimientos cefálicos. En la exploración destaca la presencia de una agudezavisual dinámica reducida (al menos 3 líneas con respecto a la estática), sacadascorrectoras con los movimientos cefálicos rápidos y nistagmus tras el "saqueo ce-fálico"2. El diagnóstico sindrómico lo confirmaremos con pruebas calóricas en lavideo-electronistagmografía. Las causas más habituales son la toxicidad por fárma-cos, la neurolaberintitis vírica bilateral, isquemia laberíntica, Meniére y el contactocon disolventes hidrocarbonados. Menos frecuentes los tumores, la vestibulopatíaautoinmune o la meningitis. Los pacientes mejorarán evitando la causa y con re-habilitación vestibular.

Un importante porcentaje de pacientes padecen inestabilidad multisenso-rial. La causa de la inestabilidad puede ser la expresión de un deterioro de distin-tos sistemas (sensibilidad artrocinética, vestibular y visual) que el cerebro necesitapara mantener el equilibrio. El diagnóstico lo realizaremos cuando tengamos evi-dencia de la implicación de al menos dos de los tres sistemas. El manejo será eltratamiento de las posibles etiologías. El entrenamiento del equilibrio puede mejo-rar la sensación de estabilidad de estos pacientes2.

Muchos pacientes con síndromes rígido-acinético refieren sensación de in-estabilidad. El diagnóstico es evidentemente clínico y un adecuado tratamiento,siempre que sea posible, mejorará sustancialmente la calidad de vida de los pa-cientes.

Menos frecuente es la ataxia cerebelosa, si exceptuamos la debida a ictusen el territorio vertebrobasilar. Fundamentalmente deberemos excluir alcohol yotros tóxicos y fármacos3.

No es infrecuente que la encefalopatía isquémica subcortical y la hidroce-falea normotensiva presente sensación de inestabilidad; en estos casos, las prue-bas de neuroimagen en un contexto adecuado facilitarán el diagnóstico4

Aunque más frecuente en pacientes jóvenes, también puede afectar al ancia-no el mareo psicofisiológico tras una adecuada historia clínica y, excluyendootras causas de mareo, los ISRS pueden ser un tratamiento eficaz para estos pa-cientes.

Finalmente, un conjunto importante de pacientes aquejan un cuadro de in-estabilidad multifactorial; son pacientes con problemas en sistemas de primer,segundo y tercer orden, que la suma de todos ellos se expresa con un cuadro de220


Neurogeriatría60

inestabilidad. Evidentemente se trata de un diagnóstico de exclusión, dado quealteraciones aisladas en ocasiones son las culpables de la alteración que padecenuestro paciente5.

La inestabilidad deteriora drásticamente la calidad de vida del anciano; pue-de ser el desencadenante de caídas o de una disminución en la actividad habitual.Por esta razón debemos hacer un diagnóstico adecuado y plantearnos las distintasentidades que pueden cursar con este síntoma, dado que la mayoría de ellas tie-nen un tratamiento específico.

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Neurogeriatría60

¿Cuándo debo sospechar una hidrocefalia nor-motensiva?María de Toledo Heras1, Alfonso Lagares Gómez-Abascal21Sección de Neurología. Hospital Severo Ochoa de Leganés, Madrid. 2Servicio deNeurocirugía. Hospital 12 de Octubre de Madrid

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INTRODUCCIÓN

La hidrocefalia normotensiva (HN) es una entidad compleja que se da enancianos. Se presenta con la tríada clínica de deterioro cognitivo, alteración dela marcha y del equilibrio, e incompetencia de esfínteres, que se instauran deforma progresiva. Asocia una dilatación de los ventrículos laterales mayor de laesperable para el grado de atrofia, que se debe a una hidrocefalia no obstructi-va. En ocasiones la hidrocefalia es secundaria a patologías previas (hemorragiassubaracnoideas, traumatismos …), pero más frecuentemente es primaria. Se cal-cula que es responsable del 6% de los casos de demencia y es reversible contratamiento1.

En los pacientes con HN, la presión de apertura del LCR al realizar una pun-ción lumbar (PL) es normal, de lo que derivó su denominación desde su descrip-ción2. Actualmente sabemos que si a estos pacientes se les hace una monitoriza-ción continua de la presión del LCR, se observan ciertos patrones característicosde alteración de la dinámica del LCR, en los cuales en algunos momentos, princi-palmente durante el sueño REM, existe hipertensión intracraneal. Por este motivoactualmente se propone el término de hidrocefalia crónica del adulto como deno-minación más adecuada, y explica que el tratamiento propuesto sea la coloca-ción de una válvula de derivación ventriculoperitoneal3.

RESPUESTA

Se debe sospechar HN ante pacientes con alguno de los síntomas típicos,que presente en las pruebas de imagen una dilatación ventricular mayor de laesperable para el grado de atrofia. De los síntomas de la tríada, el 70% de lospacientes diagnosticados presentan los tres síntomas, pero el 30% de los casosson incompletos y pueden presentar sólo uno de ellos, siendo el más frecuentela alteración de la marcha y del equilibrio.

La alteración de la marcha es característicamente hipocinética, como silos pies se quedaran pegados al suelo, y afecta a la postura y a la estabilidad. Al-gunos autores la han definido como apráxica o magnética, pero existe cierta va-riabilidad y no se puede establecer un único patrón como típico.

El deterioro cognitivo y conductual típico de esta entidad es leve y deinicio insidioso, y consiste principalmente en pérdida de memoria reciente juntocon deterioro de tipo fronto-subcortical, con dificultades ejecutivas, enlenteci-

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miento, déficit de atención, fallos en las praxias constructivas y visuoespaciales yalteraciones en el comportamiento4.

La incontinencia esfinteriana habitualmente afecta a la orina, inicialmentecomo urgencia o incontinencia vesical esporádica, y rara vez puede ser tambiénfecal. Los síntomas esfinterianos junto con la marcha son los que más se benefi-cian del tratamiento.

DISCUSIÓN

La dificultad del diagnóstico de un paciente con HN radica en ser capacesde elegir a los pacientes que pueden mejorar tras la colocación de una válvula,sin someter a dicho procedimiento a aquellos pacientes que no tienen posibilida-des de mejorar. Las guías clínicas que consiguen hacer diagnósticos con alta espe-cificidad y sensibilidad en cuanto a la predicción del resultado en caso de colocaruna válvula (éxito del 80% en los operados), basan la selección de los pacientesen la combinación de la clínica, la imagen y las pruebas de evacuación e infusiónde LCR5,6.

Como se ha comentado, la clínica en ocasiones es atípica, y la alteración dela marcha en fases iniciales puede ser sutil, con enlentecimiento y dificultad paralos giros, pasos cortos y tendencia a la flexión anterior del tronco y a la caída.Puede haber una marcha festinante parecida a la parkinsoniana. En ocasiones esdifícil diferenciar el cuadro de un parkinsonismo, pero hay que fijarse en que lospacientes con HN no asocian temblor ni bradicinesia, aunque pueden tener ciertarigidez en las piernas, y no responden al tratamiento con l-dopa. Se han descritocasos de parkinsonismo franco secundarios a la hidrocefalia que responden a unaderivación. Los déficits cognitivos, principalmente en las fases leves de la enferme-dad, pueden no objetivarse con las pruebas de cribado más utilizados, como elMiniMental, y sí en baterías de estudios neuropsicológicos más completos. Mu-chas veces la sospecha de deterioro cognitivo se basa en la existencia de deterio-ro funcional referido por el informador. Hay que tener en cuenta que en ocasio-nes coexisten otras causas de demencia (demencia mixta), pero aún en estoscasos el tratamiento de la HN puede mejorar la marcha y la calidad de vida delpaciente.

En las pruebas de imagen, el aumento del tamaño del sistema ventriculares un requisito indispensable en el diagnóstico de HN. El índice de Evans (relaciónentre el tamaño de las astas frontales en el lugar donde se encuentran más dilata-das y el diámetro máximo entre ambas tablas internas en el mismo corte) es lamedida más utilizada. A pesar de que el tamaño ventricular normal aumenta conla edad, el índice de Evans no debe superar el 0,3 en condiciones normales. Otrosdatos asociados son la morfología redondeada de los contornos de las astas fronta-les y un tercer ventrículo abalonado. El espacio subaracnoideo puede estar tambiéndilatado, dando lugar a unos surcos corticales grandes (por bloqueo en la elimina-ción de LCR a través de las granulaciones aracnoideas), o en otros casos encon-trarse colapsado. Por tanto, la presencia de atrofia cortical no descarta una HN nitiene ningún valor predictivo sobre la respuesta al tratamiento quirúrgico6. Algu-

nos autores han asociado la existencia de hipodensidades periventriculares en elTAC con trasudación de LCR (edema hidrocefálico), pero estos resultados no hansido corroborados por otros autores. En otras ocasiones estas hipodensidades seasocian con la presencia de leucoaraiosis de causa isquémica, más aún si coexistealgún infarto lacunar. En ocasiones coexiste una demencia multi-infarto con unaHN.

Las técnicas de estudio de la dinámica del LCR por RM, con secuenciascon contraste de fase, permiten estudiar la velocidad del flujo de LCR. Podrán sermuy útiles en el estudio de pacientes con HN de forma no invasiva, pero todavíano están suficientemente contrastadas.

Para confirmar el diagnóstico deben utilizarse pruebas de evacuación deLCR, ya que el resultado de estas pruebas es predictor de la mejoría clínica en ca-so de que se colocara un drenaje. La evacuación de 50 ml de LCR mediante PL,valorando la mejoría de la marcha en las 24 horas posteriores, tiene un valor pre-dictivo positivo de la mejoría tras derivación del 94% en algunas series7, pero al-gunos pacientes que no mejoran sí lo hacen con tests de infusión y tras drenaje(falsos negativos de evacuación con PL del 58%, frente a sólo un 16% del test deinfusión), por lo que la combinación de las dos pruebas es el método más fiablepara la selección de pacientes8.

La morbilidad de la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal es deaproximadamente un 7%, por lo que es muy importante la selección correcta delos pacientes. Si se selecciona a los enfermos de forma protocolizada utilizandotest de infusión, y se elige la válvula de forma adecuada en función de las carac-terísticas hemodinámicas del sistema derivativo, el índice de buenos resultadospostquirúrgicos supera el 80%8,9, con un bajo índice de complicaciones. Los pa-cientes que obtienen mayores beneficios son los más jóvenes (sexta-séptima déca-da de la vida), ya que los muy mayores asocian mayor morbimortalidad propia deotras patologías concurrentes10. Tras la cirugía, la mejoría es paulatina y no escompleta hasta 3-12 meses después del drenaje, y puede permitir que el pacientevuelva a ser autónomo, si bien en la mayoría de los casos el paciente no vuelve asu situación previa de forma completa.

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¿Qué terapias debo ofrecer a un pacientecon hidrocefalia normotensiva?Alfonso Lagares1, María de Toledo2

1Servicio de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 2Sección de Neurología,Hospital de Leganés, Madrid

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INTRODUCCIÓN

Aunque la incidencia de la hidrocefalia normotensa (HN) es desconocida, seestima que en Estados Unidos en torno a 375,000 personas, es decir, el 5% de lospacientes con posible enfermedad de Alzheimer, sufren esta enfermedad tratable1.Es, pues, fundamental establecer un diagnóstico y manejo certero de este proce-so. El manejo de la hidrocefalia normotensa debe pasar previamente por una esti-mación de la relación entre el beneficio de su tratamiento, es decir, la probabili-dad de que una intervención mejore al enfermo y en qué medida y durantecuanto tiempo, y el riesgo relacionado con el mismo en enfermos que habitual-mente presentan una comorbilidad importante. Esta decisión debe estar basadaen una correcta sospecha clínica y en la evaluación cuidadosa de las pruebascomplementarias que soportan el diagnóstico. Entre ellas hay que destacar prue-bas invasivas que establecer tanto el diagnóstico como la probabilidad de res-puesta a la derivación de LCR, como son el registro de presión intracraneal y eltest de infusión para establecer la resistencia a la absorción de LCR. Una vez esta-blecido el diagnóstico, y ante una probabilidad adecuada de respuesta a la deri-vación, deberemos establecer el tipo de abordaje (derivación ventrículoperitoneal,ventrículoatrial o lumboperitoneal) y el tipo de sistema valvular (presión de aper-tura, sistema antisifón, programable….).

RESPUESTA

Ante la existencia de una sospecha clínica consistente en la tríada caracterís-tica y la obtención de pruebas compatibles con el diagnóstico (respuesta a test dedrenaje, incremento de la resistencia en test de infusión o presencia de ondas B enregistro de 24 horas de la presión intracraneal) se recomienda la colocación deuna derivación de líquido cefalorraquídeo, siempre que el enfermo no presenteuna comorbilidad importante asociada y el riesgo quirúrgico sea adecuado.

En general, la mayor parte de los autores y centros prefieren la derivaciónventrículo-peritoneal (DVP); dado que es posible disponer de diferentes siste-mas, se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla y lascomplicaciones mayores derivadas de su colocación (hematoma intracerebral)son poco frecuentes (menores de un 3%). En caso de peritoneo no competente(múltiples intervenciones abdominales previas, peritonitis previa..) se recomiendala derivación ventrículo atrial (DVA).

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En los últimos años se han desarrollado nuevos sistemas valvulares quepermiten mejorar la respuesta y disminuir las complicaciones. Ejemplos son lossistemas antisifón, que impiden el efecto hidrostático postural sobre el drenajevalvular, impidiendo el sobredrenaje; las válvulas programables, que permiten va-riar la presión de apertura y así tratar de forma más fácil y sin revisión quirúrgicade la válvula los problemas de sobre o infradrenaje; y la aplicación de catéteresimpregnados en sustancias antibióticas, que disminuyen el riesgo de infección val-vular. Sin embargo, todavía no existe consenso definitivo sobre cuál es el mejorsistema valvular a utilizar en estos enfermos.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de HN se acompaña de la decisión que ha de tomar el clínicoen cuanto a si ha de remitir al enfermo a un cirujano para un posible tratamiento.Varias son las consideraciones previas que ha de realizar el clínico2. En primer lu-gar deberá pensar si es probable que su enfermo mejore con la intervención.Además, deberá conocer cuál es la probabilidad de deterioro y la morbi-mortali-dad relacionada con el procedimiento quirúrgico. Por último, deberá conocer losdiferentes sistemas de derivación para poder informar al paciente y familiares so-bre el tipo de intervención que se va a realizar.

La estimación de la probabilidad de que un enfermo mejore tras el tratamien-to quirúrgico no es sinónimo de establecer un diagnóstico, aunque para el enfermo ysu familia es mucho más importante, ya que es lo que esperan de la intervención. Sinembargo, no se puede concluir ante un análisis de la literatura que existan unos facto-res pronósticos absolutamente certeros. Se han relacionado tradicionalmente con unbuen resultado los siguientes factores: la presencia de una tríada completa, de surcoscorticales obliterados o normales y lucencias periventriculares en pruebas de ima-gen3,4. Al contrario, la presencia de atrofia cerebral en pruebas neurorradiológicas,una triada clínica incompleta, demencia severa o duración prolongada de los síntomasse ha asociado a mala respuesta4. Sin embargo, la ausencia de factores clínico-radioló-gicos de buen pronóstico, o la presencia de factores de mal pronóstico, no son total-mente excluyentes de mejoría tras derivación cuando los enfermos se seleccionan trasmonitorización de la presión y test de infusión y parece que hasta enfermos con variosfactores clínicos o radiológicos de mal pronóstico pueden mejorar con la colocaciónde una válvula4. Por ello, la estimación de la probabilidad de mejoría todavía es com-pleja y debe, por tanto, realizarse pruebas invasivas, para poder mejorarla.

Ante esta difícil estimación de la probabilidad de éxito es importante conocerlos riesgos derivados de la intervención y estimar de forma adecuada el riesgo qui-rúrgico del enfermo. La hemorragia cerebral es el principal riesgo relacionado directa-mente con el procedimiento. La incidencia es baja (en torno a un 3%), pero el hechode que un alto porcentaje de los enfermos que son estudiados por esta enfermedadestán antiagregados o anticoagulados hace que se deban extremar las precaucionesen este sentido2. Así, deberá suspenderse la antiagregación una semana antes del pro-cedimiento, y no deberá ser reintroducida hasta no haber pasado un tiempo pruden-cial. Por otro lado, se deberá seguir la pauta de anticoagulación que se suele usar con

otras patologías neuroquirúrgicas (pasar a heparina, suspender antes de la interven-ción, no reiniciar sin TC de control y al menos 72 horas tras el procedimiento).

En cuanto a la morbilidad demorada se deben tener en cuenta la formaciónde efusiones subdurales, hematomas subdurales, la malfunción valvular y la infección.Aunque no es infrecuente el hallazgo de efusiones subdurales o higromas tras la colo-cación de una derivación, su presencia se relaciona con la formación de hematomassubdurales. La frecuencia de estos últimos varía entre el 2 y el 17% y derivan de unsobredrenaje valvular, siendo más frecuente cuanto más baja es la presión de aperturavalvular2. Su manejo es complejo, ya que requiere del cambio de presión, cierre o li-gadura valvular y en muchas ocasiones obliga a un abordaje directo sobre el mismo(trépanos). En cuanto a la infección, ésta se sitúa entre el 3 y el 6%, aunque podríaser menor utilizando los nuevos sistemas con catéteres impregnados en antibióticos5.

La mortalidad general asociada a las DVP se sitúa en torno al 2%, y, en mu-chas ocasiones, está relacionada con la comorbilidad que presentan estos enfermos6,7.

En cuanto al tipo de sistema, la mayor parte de los autores y centros prefierenla derivación ventrículoperitoneal (DVP), dado que es posible disponer de diferentessistemas y se puede comprobar su funcionamiento correcto de forma sencilla. Pareceque el uso de válvulas programables puede tener mejor resultado en estos enfermos,dada la ausencia de necesidad de revisión valvular ante sobre o hiperdrenaje.

Como conclusión, podemos afirmar que la recomendación de tratamiento quirúr-gico de la HN deberá derivarse de una correcta estimación de la relación riesgo-benefi-cio del mismo y deberá ser individualizada para cada enfermo, dada la baja morbimor-talidad del tratamiento y la ausencia de marcadores específicos de respuesta al mismo.

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Neurogeriatría60

229

¿Cuáles son las escalas de valoración geriátricacon interés en Neurología?Margarita González BecerraServicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

54

INTRODUCCIÓN

La valoración geriátrica integral (VGI) definida como un "proceso diag-nóstico multidimensional e interdisciplinario, orientado a cuantificar las capaci-dades y problemas médicos, funcionales, psíquicos y sociales del anciano, conel objeto de lograr un plan integral de tratamiento y seguimiento a largo pla-zo"1, es considerada la piedra angular de la práctica geriátrica, cuya finalidades facilitar el abordaje al paciente anciano. Se sirve, además, de una correctaanamnesis y exploración física, y de una serie de instrumentos específicos de-nominados "escalas de valoración", que nos van a facilitar la detección y se-guimiento de problemas y la comunicación entre los profesionales que atien-den al anciano.

Paralelamente al envejecimiento poblacional, en el ámbito sanitario sedetecta la aparición de enfermedades ligadas a la edad, sobre todo aquéllasque afectan al área funcional y mental, como las enfermedades neurodegene-rativas, en las que los pacientes pueden presentar una pérdida progresiva desu autonomía, tanto por afectación cognitiva como funcional, que inicialmen-te puede afectar a algunas actividades instrumentales de la vida diaria peroposteriormente a la totalidad de las actividades básicas, llegando a la depen-dencia absoluta, que a su vez puede repercutir en el entorno social en que seencuentren. Por ello, para su abordaje, es importante una intervención multi-disciplinar, y el uso de dichos instrumentos que forman parte de la VGI, perocon necesidad de ser conocidos y utilizados por cualquier profesional que seenfrente al paciente anciano, entre ellos los pertenecientes al campo de laNeurología, donde estas enfermedades neurodegenerativas cobran especialimportancia.

RESPUESTA

Las escalas de evaluación son un instrumento muy eficaz en el cuida-do de nuestros pacientes, pero deben elegirse las más adecuadas al ámbi-to de trabajo, al tipo de enfermos que se van a valorar, y situarse en elcontexto apropiado, ya que en ocasiones, ante una misma pregunta, po-dríamos recurrir a diferentes escalas, pero debemos ser capaces de selec-cionar el método de valoración más valido para cada caso (la tabla 1muestra un resumen de las escalas recomendadas y comentadas más aba-

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Neurogeriatría60

jo) nos ayudarán a sistematizarnuestra intervención, pero esfundamenta l remarca r quenunca pueden sustituir el jui-c io y la práct ica c l ín ica de lméd ico : no son med ios dediagnóstico.

Deben reunir las siguientescaracterísticas:

– Brevedad, para que elanciano no se canse.

– Senci l lez, por e l f re-cuente bajo nivel cultural aúnexistente en ancianos.

– Validez: para medir elparámetro deseado en un gradosuficiente.

– Fiabilidad: para repro-ducir e l mismo resultado enaplicaciones repetidas en ausen-cia de un cambio real

– Sensibilidad: capacidadde detectar pequeños cambios2.

Las esferas de la personaque deben incluirse en la VGI

abarcan la evaluación clínica, funcional, evaluando las repercusiones que susprocesos patológicos tienen en su actividad funcional, incluyendo las activida-des básicas de la vida diaria (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas(AAVD), mental y social.

DISCUSIÓN

La VGI no son sólo escalas, ni todas las escalas existentes en Geriatría pue-den considerarse instrumentos de valoración geriátrica; por eso se realizan esfuer-zos para encontrar escalas cada vez más útiles y fiables, intentando homogeneizarlos sistemas de medición, obteniendo resultados homologables para diferentesexaminadores y en diferentes lugares, para el mismo examinador, con el paso deltiempo, valorar la evolución en el tiempo de un paciente ante una situación de-terminada, además de intentar hacer mensurables datos que no siempre son fáci-les de cuantificar ni reproducir.

Dentro de la valoración del estado funcional, definida como el estudio dela capacidad física del anciano, mediante el examen de su habilidad para su auto-cuidado e independencia en su medio ambiente3, analizaremos las categorías enque se dividen las funciones físicas, y con ellas las escalas más significativas y usa-das en nuestro entorno:

Tabla 1 Escalas de valoración geriátrica (para abre-viaturas ver texto)

VALORACIÓN ACTIVIDAD A MEDIR ESCALA

Funcional ABVD CRF

Índice de Barthel

Índice de Katz

AIVD Escala de Lawton

AAVD

Marcha Escala de Tinetti

Get-up and go

Mental Cognitivo MMSE / MECL

SPMSQ

CRM

Afectivo Escala geriátrica de

depresión de

Yesavage

Social Escala de

valoración

sociofamiliar de

Gijón

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

Son las actividades esenciales para el autocuidado, para mantener los nivelesmás elementales de la función física y de menor complejidad. Son las últimas enalterarse y se pierden por este orden: bañarse, vestirse, asearse, moverse, conti-nencia de esfínteres y comer.

– Índice de Barthel4: Es la escala más usada para evaluar las ABVD por losbritánicos y la recomendada por la Sociedad Británica de Geriatría para el ancia-no y por la Sociedad Española de Neurología para la evaluación funcional depacientes con enfermedad cerebrovascular. Consta de 10 ítems (baño, vestido,aseo, uso del retrete, transferencias, escaleras, continencia urinaria y fecal y ali-mentación) puntuando de 0 a 100, siendo 0 la máxima dependencia. Es útil pa-ra medir los progresos en un proceso rehabilitador, pero su sensibilidad paradetectar pequeños cambios no es excesiva, excepto si se usa la escala de Bar-thel modificada5.

– Índice de Katz6: Mide 6 actividades básicas, ordenadas jerárquicamente (esla única y que además no se puntúa) según la secuencia de pérdidas y recupera-ción de dichas capacidades, constando cada ítem de 2 respuestas y posteriormen-te ésto se traslada a un índice en el que los pacientes se clasifican en grupos de laA a la G, siendo el G el más dependiente. Su clasificación presenta dificultades demanejo estadístico, carece de parámetros que midan la deambulación y es pocosensible para medir los pequeños cambios.

– Escala de Incapacidad Física de Cruz Roja (CRF)3: De fácil uso, rápida y muydifundida en nuestro país, clasifica a los pacientes en 6 grados, del 0 (indepen-diente) a 5 (máxima dependencia). Tiene una fuerte correlación con el Índice deBarthel y el de Katz, siendo la sensibilidad y especificidad especialmente alta paradeterioros leves y severos.

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Son las que se requieren para poder vivir con independencia en la comuni-dad y mantener una vida de relación en sociedad. Sufren influencias por el nivelcultural, económico y el sexo, y se suelen perder antes que las ABVD. La escala demedición más recomendada y usada es la Escala del Centro Geriátrico de Filadelfiade Lawton7: sencilla y rápida, diseñada específicamente para población anciana ymás apropiada para ser aplicada en mujeres. Mide 8 parámetros (usar teléfono, irde compras, preparar comida, cuidar la casa, lavar ropa, usar transporte, controlarmedicación y manejar dinero), puntuando de 0 a 8, en la escala dicotómica, másconocida, o de 0 a 23 en la ordinal, siendo 0 la máxima dependencia

Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

Son las más complejas y difíciles de medir, las que el sujeto lleva a cabo co-mo parte de su esparcimiento y realización personal, existiendo escalas que mi- 231

den viajes, deportes, participar en actividades asociativas, etc., pero se precisanestudios de seguimiento a largo plazo

Movilidad y marcha

Éstas son funciones que a su vez son componentes de otras de las ABVD, aevaluar sobre todo en el estudio de pacientes con caídas. Las escalas más difundi-das serían la Escala de Tinetti8, que incluye un apartado para la valoración de lamarcha y otro para el equilibrio, y el Get-Up and Go9 y su variante cronometradaTime Up and Go.

La valoración del estado mental tiene como objetivo detectar y cuantifi-car los trastornos de las áreas cognoscitiva y afectiva que puedan afectar al au-tocuidado e independencia del anciano. Por tanto, son dos los aspectos a con-templar:

El estado cognitivo, donde inicialmente usaremos test de cribado que des-cubren la presencia de una alteración, diferenciándola de la función normal, y sise establece el diagnóstico de deterioro cognitivo y/o demencia, existen escalas,ya más específicas y necesariamente conocidas por los profesionales dedicados aéste campo, incluidos neurólogos, que determinan su gravedad, como la escalaGDS (Global Deterioration Scale de Reisberg) o la escala CDR (Clinical Dementia Ra-ting de Hughes), y también baterías neuropsicológicas que evalúan el grado decada función cognitiva en el paciente demente, siendo las más conocidas el CAM-COG y el test de Barcelona.

– Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer o Short Portable MentalStatus Questionnaire De Pfeiffer (SPMSQ)10: Consta de 10 ítems, puntuando el nú-mero total de errores. Útil en la detección de deterioro cognitivo sobre todo enancianos en la población general, con un punto de corte en 5 puntos.

– Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MECL)11, adaptación al castellano delMini-Mental State Examination de Folstein (MMSE): Consta de 13 ítems, con unapuntuación máxima de 35 puntos, o 30 en su versión más reciente y similar alMMSE. Estableciendo el punto de corte para el deterioro en 23/24 para pacientesgeriátricos con estudios primarios o superiores, presenta una sensibilidad del 91%y especificidad del 69%.

– Escala de incapacidad mental de Cruz Roja (CRM)12: Es útil en todo tipo deubicaciones. Al igual que la escala funcional, puntúa de 0 a 5, siendo 5 la máximaincapacidad mental.

El estado afectivo tiene como objetivo detectar alteraciones que puedanmodificar el diagnóstico de deterioro cognitivo en los pacientes ancianos. La esca-la de mayor difusión es la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (GDS)13, di-señada específicamente para detectar la depresión en el anciano; consta de 30preguntas, aunque existe una versión abreviada de 15.

La valoración social nos permite conocer la relación entre el anciano y suentorno. La escala para medirla más conocida en nuestro país es la Escala de valo-ración sociofamiliar de Gijón14, que evalúa cinco áreas, indicando a mayor puntua-ción, peor situación social.232


Neurogeriatría60

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233

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¿Cuál es el concepto de anciano frágil?Margarita González Becerra, César Pavel Gálvez BarrónServicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid55

INTRODUCCIÓN

La definición más extendida de anciano es la definición cronológica como in-dividuo mayor de 65 años, pero sólo tiene interés demográfico. La población demás de 65 años no es homogénea ni su respuesta a la enfermedad sigue un pa-trón uniforme, por lo que atendiendo a la situación y al estado de salud, cuandose establece una estrategia de cuidados conviene delimitar una serie de grupos,que no deben ser considerados como compartimentos cerrados, y pueden ayudara comprender las diferencias en sus necesidades de atención sanitaria. Sólo un por-centaje de ellos van a ser subsidiarios de una atención médica diferenciada, convir-tiéndose en el paciente diana de la medicina geriátrica: son los ancianos "frágiles",en los que la semiología suele presentarse de forma atípica, pueden presentar ries-go de deterioro funcional, iatrogenia y complicaciones, mayor tiempo de recupera-ción tras un proceso agudo y mayor incidencia de síndromes geriátricos.

RESPUESTA

Ciñéndonos estrictamente a la definición expuesta por el INSALUD en sus"Criterios de Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personasmayores" en 1995, el anciano frágil o de alto riesgo sería aquel que cumplieraalguna de las siguientes condiciones1:

• Mayor de 80 años.• Vivir solo.• Viudedad reciente (menos de un año).• Reciente cambio de domicilio (menos de un año).• Afección crónica que condiciona incapacidad funcional.

– ACVA con secuelas.– Infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca reciente (menos de 6 meses).– Enfermedad de Parkinson.– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.– Enfermedad osteoarticular.– Caídas.– Déficit visual.– Hipoacusia.– Enfermedad terminal por neoplasia avanzada, demencia grave y/u

otras con pronóstico vital menor de 6 meses.

235

• Toma de más de 3 fármacos.• Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos y/o

psicofármacos.• Ingreso hospitalario en los últimos 12 meses.• Necesita atención médica o de enfermería en el domicilio al menos una

vez al mes.• Incapacidad funcional por otras causas (Indice Katz > 1).• Incapacidad para utilizar: teléfono, transporte público, dinero o medicación.• Deterioro cognitivo (demencia según criterios del DSM-III).• Depresión.• Situación económica precaria o ingresos insuficientes.

DISCUSIÓN

El constante crecimiento de la población anciana hace necesario el desarro-llo de un abordaje adecuado de los problemas de salud que presenta este seg-mento de la población, que obliga a un enfoque diferente al realizado habitual-mente en la atención de la salud de los segmentos más jóvenes de la población.Uno de los primeros pasos para conseguir este objetivo es la correcta organiza-ción de los servicios de salud.

Es así que el INSALUD en el año 1995 emite la publicación citada anterior-mente, proponiendo la siguiente clasificación de las personas mayores:

Persona mayor sana: aquélla cuyas características físicas, funcionales, men-tales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica, en ausencia de enfer-medad objetivable.

Persona mayor enferma: la que presenta alguna afección, aguda o crónica,en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumplecriterios de paciente geriátrico.

Persona mayor frágil o de alto riesgo: la ya descrita anteriormente.Paciente geriátrico: el que cumple con tres o más de los siguientes requisi-

tos: – Edad superior a los 75 años.– Pluripatología relevante.– El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.– Existe patología mental acompañante o predominante.– Hay problemática social en relación con su estado de salud1.¿Por qué es importante conocer esta clasificación? Además de establecer

una estrategia adecuada de cuidados, la finalidad de esta clasificación sería poderestablecer los ámbitos sanitarios responsables de cada grupo. Así, la atención sani-taria a la persona mayor sana recae principalmente en los servicios de AtenciónPrimaria, y para la persona mayor enferma en los servicios de Atención Primaria oEspecializada, según las necesidades del paciente.

El anciano frágil es aquél que reside en la comunidad, sin cumplir aún cri-terios de paciente geriátrico, que es independiente, pero en situación de alto ries-go de volverse dependiente. En este grupo es fundamental la prevención y detec-

ción precoz de los problemas de salud, para posibilitar un diagnóstico y trata-miento eficaces.

Por último se encuentra el paciente geriátrico, que precisa un tipo de aten-ción integral y especializada, con objetivos asistenciales, terapéuticos y rehabilita-dores. Aunque la Geriatría como especialidad abarca la atención a los ancianosdesde una amplia perspectiva, la principal población diana está constituida porlos dos últimos perfiles de pacientes, anciano frágil y paciente geriátrico, ya queson los más beneficiados de sus recursos asistenciales específicos.

Para poder hablar de anciano frágil, es indispensable hacer referencia alconcepto de fragilidad, que sería la base fisiopatológica de la medicina geriá-trica, como un concepto prioritariamente gerontológico con una base científi-ca bastante desarrollada y todavía en evolución. El concepto, utilizado desdehace varias décadas, ha recibido muchas acepciones, lo que ha causado, comobien apuntan Abizanda y col2, un estado de confusión y un uso indiscriminadodel término anciano frágil. Y tampoco debemos cometer el error de identificaranciano frágil sólo con aquellos pacientes con manifestaciones graves de fra-gilidad, pues lo más importante es detectar sus síntomas o signos en estadiosmás precoces. En su versión más actual el concepto de fragilidad ha pasado atener una base biológica como "síndrome biológico asociado a la edad, carac-terizado por el descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, re-sultado del declinar de múltiples sistemas fisiológicos que confiere al individuouna especial situación de riesgo frente a pequeñas agresiones y es predictor demalos resultados, como la discapacidad, la hospitalización o la muerte"3. O enuna versión más moderna, "estado fisiológico de aumento de vulnerabilidad aestresantes como resultado de una disminución o desregulación de las reservasfisiológicas de múltiples sistemas fisiológicos, que origina dificultad para man-tener la homeostasis"4. Este sustrato biológico consiste en la afección de múlti-ples sistemas que desencadenan una mala regulación inmunitaria y neuroendo-crina, que conduce a un estado de sarcopenia y malnutrición del individuo5. Asu vez, este estado de alteración de la homeostasis llevaría al paciente frágil auna pérdida de la plasticidad y disminución de la capacidad de adaptación delorganismo a factores estresantes, convirtiéndolo en un anciano "vulnerable" ocon riesgo de presentar un acontecimiento adverso ante la exposición a dichosfactores.

Es importante resaltar el diferente significado de los términos discapacidad,comorbilidad y fragilidad. Discapacidad es la restricción o pérdida de la capaci-dad para realizar una actividad, mientras comorbilidad se define como la coexis-tencia de varias enfermedades (cuántas y cuáles, sigue siendo motivo de debate).Sin embargo, aunque diferentes, estos conceptos están estrechamente relaciona-dos y con frecuencia solapados entre sí. Así, fragilidad y comorbilidad son predic-tores de discapacidad y ésta, a su vez, puede aumentar la comorbilidad y la fragi-lidad2. El diferenciar estos conceptos es importante, ya que implica actitudessanitarias diferentes: la atención a la comorbilidad se basa en la especialización,en el abordaje de la complejidad médica, la atención a la discapacidad en la reha-bilitación y soporte social y la atención a la fragilidad en actividades preventivas ytratamiento de enfermedades ocultas6.236


Neurogeriatría60

La prevalencia de fragilidad en la población anciana se puede considerar al-ta, variando según el estudio de referencia, entre tasas de 7 y 16,3%5. Las conse-cuencias sanitarias del estado de fragilidad, demostrada en múltiples estudios, in-cluyen el aumento de la morbil idad, mortalidad, hospital ización einstitucionalización, de ahí la importancia de identificar y abordar adecuadamenteeste grupo de población anciana.

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¿Cuáles son las diferencias microbiológicasy terapéuticas de las meningitis del pacienteanciano?Pilar Medrano Izquierdo1, Marcos Llanero Luque2

1Servicio de Urgencias. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid), 2Servicio de Neurología.Hospital La Moraleja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentrodel espacio subaracnoideo que se acompaña de una reacción inflamatoria del sis-tema nervioso central y las meninges.

Aunque se trata de la forma más frecuente de infección intracraneal puru-lenta, su epidemiología ha cambiado en los últimos años en relación con la intro-ducción de medidas preventivas, como la vacunación generalizada para Haemo-philus influenzae tipo b. Sin embargo, aún queda por determinar el papel de lavacuna neumocócica, recomendada en mayores de 65 años, para la prevenciónde meningitis en este grupo de edad.

En países occidentales se estima una incidencia anual de 2,5 casos por100.000 habitantes; en mayores de 60 años la incidencia es similar (2,7 casos por100.000)1. La evolución natural de la meningitis bacteriana sin tratamiento es in-variablemente fatal; incluso con un tratamiento adecuado la mortalidad global sesitúa entorno al 25%2. Cualquier persona, independientemente de su edad, pue-de presentar meningitis, aunque los agentes etiológicos más frecuentes y, por tan-to, su tratamiento, van a depender de ella. Por esta razón, es de gran importanciarealizar un diagnóstico precoz y un tratamiento empírico adaptado a los gérme-nes que, por la edad del paciente, pudieran ser los responsables del cuadro.

RESPUESTA

En mayores de 60 años, Streptococcus pneumoniae continúa siendo, al igualque en el resto de los adultos, el germen causal más frecuente (70% de los ca-sos)1, seguido de Listeria monocytogenes (con un 20% aproximadamente)1. Elporcentaje ocupado por el resto de microorganismos como N. meningitidis, se-gundo en frecuencia en adultos menores de 60 años, es muy inferior. Por ello,puesto que el tratamiento inicial de la meningitis es empírico, se debe asociarampicilina (2 g cada 4 h iv) a una cefalosporina de tercera generación (cefotaxi-ma 300 mg/kg/día repartidos en 6 dosis o ceftriaxona 4g/día divididos en 2 do-sis iv) con o sin vancomicina (1g cada 8-12 horas iv)3-7. Posteriormente, una vezobtenidos los resultados microbiológicos, se podrá ajustar el tratamiento y la du-ración del mismo en función de la etiología y las resistencias.

El tratamiento coadyuvante con dexametasona (10 mg/ 6 h iv), previo odurante la administración de la primera dosis de antibiótico, se recomienda en

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todos los casos en que se sospeche el diagnóstico de meningitis neumocócicaasí como en aquellas que se acompañen de bajo nivel de conciencia (Glasgow ≤11)6-8 y deberá mantenerse entre 2 y 4 días6.

DISCUSIÓN

La meningitis bacteriana del adulto de adquisición comunitaria está produ-cida de forma predominante por Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningiti-dis. En adultos mayores de 60 años y en inmunodeprimidos, Listeria monocytoge-nes es la responsable de aproximadamente el 20% de los casos, tras Streptococcuspneumoniae, siendo muy inferior el porcentaje ocupado por el resto de microor-ganismos (figura 1)1.

El tratamiento antibiótico inicial es empírico, teniendo en cuenta las etio-logías más frecuentes; por tanto, en el caso del paciente anciano, debería comen-zarse con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 300 mg/kg/día re-partidos en 6 dosis ó ceftriaxona 4g/día divididos en 2 dosis iv) y ampicilina (2 g/4 h iv), asociada o no a vancomicina (1 g / 8-12 h iv), a la espera de resultadosmicrobiológicos3-7. Una vez obtenidos éstos, el tratamiento se modificará en fun-ción de la etiología5.

El tratamiento de la meningitis neumocócica constituye un problema aúnno resuelto totalmente, debido a la aparición de cepas de S. pneumoniae resisten-tes a penicilina (CMI ≥ 0,1 mg/L) y/o a cloranfenicol (CMI ≥ 8 mg/L), que ha lle-vado al abandono de estos antibióticos para el tratamiento empírico de la menin-gitis neumocócica. Por el contrario, aunque cefotaxima y ceftriaxona presentanuna actividad disminuida sobre los neumococos resistentes a penicilina, al igualque todos los betalactámicos, se ha comprobado que cuando los neumococosson parcialmente resistentes a ésta (CMIs entre 0,1-1 mg/L), suelen tener CMIspara cefotaxima o ceftriaxona ≤ 0,5 mg/L, por lo que se consideran sensibles a lasmismas9. Este hecho, junto al de su buena penetración en el liquido cefalorraquí-deo (LCR), hace que sean el tratamiento de elección de la meningitis causada porneumococos parcialmente resistentes a penicilina.

En España, la resistencia del neumococo a beta-lactámicos se ha estabili-zado durante los últimos años, tanto en los niveles de resistencia como en la pre-

Figura 1. Gérmenes más frecuentes en la meningitis del anciano.

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes

Neisseria meningitidis

Streptococcus Grupo B

Haemophilus influenzae

valencia, de modo que las CMIs de penicilina y de cefotaxima excepcionalmenteexceden de 4 y 2 mg/L respectivamente, por lo que el tratamiento con cefotaxi-ma suele ser adecuado9. En áreas donde la prevalencia de S. pneumoniae resisten-te a cefotaxima es elevada (CMI ≥ 2mg/L), es aconsejable añadir vancomicina y/orifampicina al tratamiento empírico inicial. En el adulto se debe comenzar el pri-mer día con dosis altas de vancomicina (1g/8-12 h) y ajustarlas posteriormente alvalor de la concentración sérica (valle de 15 mg/L), monitorizando estrictamentelos niveles plasmáticos por el riesgo de oto y/o nefrotoxicidad. Otra opción tera-péutica que se ha sugerido, sobre todo desde que se ha establecido el uso de ladexametasona (dado que ésta disminuye la inflamación meníngea y, por tanto, elpaso de la vancomicina10), es la combinación de cefotaxima y rifampicina11 (15mg/kg/24 h), con o sin vancomicina, ya que el paso de la rifampicina al LCR nose ve afectado por ella, confiriendo así un efecto sinérgico contra cepas de neu-mococos resistentes. Sin embargo, no existe gran experiencia clínica al respecto.Si se aísla un neumococo con CMI para cefotaxima ≤ 1 mg/L el tratamiento debeseguirse en régimen de monoterapia con ceftriaxona o cefotaxima. La duraciónmás habitual del tratamiento antibiótico es de catorce días.

En el caso de alergia a los betalactámicos, se recomienda la administraciónde vancomicina y rifampicina.

Si se aísla L. monocytogenes, el tratamiento de elección es ampicilina (2g ca-da 4 h iv) durante 14-28 días. Se podría asociar la gentamicina (1-2 mg/kg/día re-partidos en 3 dosis)6 al tratamiento, por su efecto sinérgico, manteniéndola hastaque el paciente mejore clínicamente. En caso de alergia a los betalactámicos, unaalternativa es la administración de cotrimoxazol (20 mg/kg al día en 4 dosis iv)6.

El uso de la dexametasona como tratamiento coadyuvante se basó en mode-los de experimentación animal, los cuales demostraron que la respuesta inflamatoriadel espacio subaracnoideo es el factor más influyente en la morbi-mortalidad de lameningitis bacteriana6. En humanos se han realizado ensayos clínicos concluyentesque demuestran que la dexametasona (a dosis de 10 mg/6 h iv) disminuye la mor-talidad asociada a la meningitis neumocócica. En la actualidad se aconseja añadirdexametasona antes o durante la primera dosis del tratamiento antibiótico en casosde sospecha de meningitis neumocócica o en aquellas que se acompañen de bajonivel de conciencia (Glasgow ≤ 11) durante 2 - 4 días8. El tratamiento con dexame-tasona debe suspenderse anticipadamente si no se confirma la presencia de S. pneu-moniae en LCR6. No existen datos concluyentes para recomendar la dexametasonaen meningitis producidas por otros patógenos, aunque hay autores que promuevensu uso de entrada en todos los casos, ante la dificultad diagnóstica inicial6.

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Neurogeriatría60

¿Qué pruebas complementarias tengoque solicitar en un paciente ancianocon polineuropatía?Lucía Galán DávilaUnidad de Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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INTRODUCCIÓNEn el examen físico de un paciente anciano se encuentran con frecuencia

datos sugestivos de daño en el sistema nervioso periférico, fundamentalmente al-teraciones en la percepción de la sensibilidad vibratoria y abolición de los reflejososteotendinosos (sobre todo de los aquíleos), hasta el punto de que estas altera-ciones se han considerado clásicamente como "normales". Sin embargo, la pre-sencia de una verdadera neuropatía en el anciano puede producirle una gran dis-capacidad, por lo que su detección precoz sería muy importante. Por eso escrucial que existan guías de actuación que nos permitan decidir cuándo se debeestudiar un paciente con sospecha de neuropatía y cuáles son las pruebas que sedeben realizar. A pesar de ello, existen pocos estudios publicados sobre el manejoadecuado de las neuropatías en el anciano. Proponemos un esquema de estudiode las neuropatías en el paciente anciano, basado en los conocimientos actuales.

RESPUESTA

En el paciente anciano con una alta sospecha de polineuropatía se deberánrealizar las siguientes pruebas1:

– Estudio analítico completo. Es fundamental dado que la mayoría de laspolineuropatías se asocian a enfermedades sistémicas o a tóxicos, inclu-yendo hemograma, VSG, glucosa, prueba de tolerancia oral a glucosa (siel paciente no es diabético), creatinina, proteinograma, TSH, vitaminaB12.

– Serología para VDRL y Lyme.– Electromiografía. Su papel es fundamental para determinar si la polineu-

ropatía es desmielinizante o axonal y si existe afectación sensitiva, moto-ra o de ambas.

– Punción lumbar (PL) sólo en los casos de neuropatía desmielinizante osospecha de neoplasia subyacente.

– Biopsia de nervio (asociada o no a la de piel) Está indicada sólo en loscasos en que se sospeche vasculitis o amiloidosis2 (en este último casopuede ser suficiente con una biopsia de piel). La biopsia de piel puedeser útil para el diagnóstico de las polineuropatías de fibra pequeña.

– Estudio de neoplasia oculta sólo en los casos en los que exista sospechaclínica de la misma (por los AP del paciente o por las características dela neuropatía - formas sensitivas-).

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– Anticuerpos antigangliósido. Su utilidad es limitada, por lo que se debensolicitar apenas en casos seleccionados.

DISCUSIÓN

En la práctica clínica con frecuencia podemos encontrarnos ante la posibili-dad de que un paciente anciano presente síntomas o signos de polineuropatía. Sinembargo, la polineuropatía en el anciano puede ser origen de una gran discapaci-dad y alteraciones en la vida diaria, ya que provoca trastornos de la marcha, caídasfrecuentes, trastornos vegetativos. El estudio de una polineuropatía en el ancianose inicia igual que en cualquier otro tipo de adulto; el primer paso consiste siem-pre en intentar verificar si realmente el paciente tiene una polineuropatía. En el ca-so de los pacientes ancianos, como hemos comentado previamente, la tarea de sa-ber si un paciente presenta o no datos de polineuropatía es especialmente difícil.En este sentido, un estudio de Richardson del 20023, relacionaba los datos delexamen clínico con la presencia o ausencia de polineuropatía en pacientes entre50 y 80 años. Los tres signos que se relacionaban significativamente con la presen-cia de polineuropatía son la ausencia de reflejos aquíleos, la alteración de la sensibili-dad vibratoria y la alteración de la sensibilidad posicional. La presencia de dos o tresde estos tres signos tiene una sensibilidad del 94%, una especificidad del 84%, unvalor predictivo positivo de 93% y un valor predictivo negativo de 87%.

Las características clínicas de la polineuropatía nos ayudan a sospechar susposibles causas y orientar mejor el estudio que el paciente debe realizarse. En estesentido podemos clasificar las neuropatías básicamente en:

– Neuropatía de fibras largas. Es la más frecuente, al aparecer la neuropa-tía de forma dependiente de la distancia, los síntomas aparecen primero en zonasdistales (pies y luego van ascendiendo progresivamente, afectando rodillas e in-cluso manos). A su vez se pueden clasificar en:

● Neuropatías sensitivomotoras de predominio sensitivo. Las más frecuentes,son las que aparecen con más frecuencia asociadas a las enfermedadesmetabólicas, tóxicos en infecciones. Generalmente son neuropatías depredominio axonal.

● Neuropatías sensitivomotoras de predominio motor.■ Con afectación proximal y distal: Generalmente se asocia a patología

autoinmune como la neuropatía desmielinizante crónica autoinmune(CIDP) o la neuropatía desmielinizante aguda autoinmune (AIDP).Son generalmente neuropatías desmielinizantes.

■ Con afectación distal: Se asocia a veces a anticuerpos antiGM1.– Neuropatías de fibra pequeña. Se caracterizan por dolor neuropático pro-

minente, sin clara hipoestesia asociada y alteraciones vegetativas. Los ROTs sonnormales y el EMG convencional también, por lo que su diagnóstico es difícil;puede ayudar al mismo la biopsia de piel con estudio de fibras nerviosas, pero nose realiza de rutina.

– Neuropatía de predominio disautonómico. Aunque la causa más frecuentees la diabetes, es fundamental excluir otras causas, sobre todo la amiloidosis.

– Mononeuritis múltiple. Hay que excluir siempre vasculitis (aunque puedeocurrir en la polineuropatía diabética).

Para orientar correctamente el estudio de un paciente con polineuropatía es,además, fundamental determinar si el paciente presenta alguna enfermedad oexposición que pueda ser responsable de polineuropatía, fundamentalmente:

– Diabetes mellitus. Es la causa más frecuente de polineuropatía. Se trata ge-neralmente de una polineuropatía de fibra larga, axonal de predominio sensitivo.En el paciente anciano aparece relativamente frecuente la forma proximal asociadaa dolor y amiotrofia. En los casos atípicos (formas desmielinizantes, marcado pre-dominio motor, marcado predominio vegetativo) se deben excluir otras causas4.

– Distiroidismo.– Insuficiencia renal.– Neoplasia. Las neuropatías paraneoplásicas son de predominio sensitivo. – Enfermedad hematológica o paraproteinemia, generalmente desmielinizantes5.– Contacto con tóxicos (alcohol…) o fármacos potencialmente dañinos para

el sistema nervioso periférico. – Historia de vasculitis.Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, el estudio de una polineuropa-

tía en un paciente anciano1;6 debe incluir:

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Neurogeriatría60

Figura 1. Estudio de polineuropatía. * El EMG en la neuropatía de fibra pequeña suele ser normal.+ El EMG en

las mononeuritis múltiple tiene como principal utilidad confirmar que se trata de una mononeuritis múltiple.

Neuropatía de fibra larga

EMG

Axonal Desmielinizante

¿Biopsia de piel?

Biopsia de nervio

Desmielinizante Confirmamononeuritis

multiple

¿Normal? Axonal

EMG* EMG EMG+

Neuropatía de fibra pequeña Neuropatía vegetativa Mononeuritis múltiple

Estudio analíticoTolerancia oral ala glucosa B12 y

fólicoHormonastiroideas

AutoanticuerposVSG

Proteinograma

Estudio analíticoProteinograma

VSGAutoanticuerpos

Punción lumbar

Estudio analíticoTolerancia oral a la

glucosaAutoanticuerpos

VSGProteinograma

Biopsia de

nervio y/o piel

Estudio analíticoTolerancia oral a la

glucosaAutoanticuerpos VSG

ProteinogramaPunción lumbar

Estudio analíticoTolerancia oral a

la glucosaAutoanticuerpos

VSG

EVALUACIÓN CLÍNICA

● Estudio analítico completo para detección de enfermedades sistémicas,carenciales, metabólicas e infecciosas, con especial hincapié en la realización deproteinograma e incluso inmunoelectroforesis para excluir paraproteinemia. Enel80 % de los casos se consigue el diagnóstico usando apenas estos métodosno invasivos7. En los casos en que exista sospecha de vasculitis (mononeuritismultiple) incluir estudio inmunológico y biopsia de nervio. En los casos en queexista un antecedente de hepatitis C o una serología positiva es razonable soli-citar también la crioglobulinemia (presente en el 30% de los casos)8; en lasneuropatías de predominio motor y distales es razonable solicitar anticuerposantiGM1.

● EMG. Debe realizarse en todos los casos, para establecer si la neuropatíaes axonal o desmielinizante. En los casos de neuropatías desmielinizantes se deberealizar PL para excluir disociación inmunocitológica que indicaría CIDP o AIDPque requieren un tratamiento específico con inmunosupresores o inmunomodula-dores y/o descartar activamente una paraproteinemia.

Las otras pruebas se realizarán o no conforme a la sospecha clínica :Punción lumbar en los casos de neuropatías desmielinizantes, agudas o con

presencia o sospecha de neoplasia subyacente.Biopsia de nervio en los casos de mononeuritis múltiple o sospecha de vasculi-

tis o en los casos con marcado componente vegetativo y sospecha de amiloidosis.– Despistaje de neoplasia primaria. A pesar de la realización de un estudio completo de los pacientes, hasta en un

30% de los casos no se consigue un diagnóstico etiológico de la polineuropatía9.

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¿Cuándo debo sospechar y cómo debo tratar unamiositis por cuerpos de inclusión?Lucía Galán DávilaUnidad de Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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INTRODUCCIÓN

Estudios epidemiológicos indican que la miopatía más frecuente por encimade los 50 años es la miositis por cuerpos de inclusión (IBM). Sin embargo, se tratade una miopatía cuyo diagnóstico puede resultar difícil, siendo necesario para rea-lizarlo un alto índice de sospecha. Hoy en día, el diagnóstico se basa en la clínica,la neurofisiología y los hallazgos anatomopatológicos. La fisiopatogenia de la mio-sitis por cuerpos de inclusión no se conoce totalmente. De hecho, dado que setrata de una miopatía con un componente inflamatorio, se considera por algunoscomo una miopatía primariamente inflamatoria; sin embargo, y a diferencia deéstas, no responde a los tratamientos moduladores de la inmunidad. La otra ca-racterística neuropatológica de las miositis por cuerpos de inclusión es la presen-cia de inclusiones con amiloide en su interior. En este sentido, la otra hipótesisconsidera la miositis por cuerpo de inclusión como una enfermedad degenerativadel músculo, con un mecanismo etiopatogénico similar al de la demencia de Alz-heimer. Aunque se han realizado múltiples ensayos con fármacos, fundamental-mente inmunomoduladores, ninguno de ellos ha demostrado efectividad, por loque no existe un tratamiento curativo para esta miopatía en el momento actual.

RESPUESTA

La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía más frecuente de iniciodespués de los 50 años; por ello, en todos los casos de miopatía de inicio tardío,esta posibilidad deberá considerarse. Sin embargo, existen una serie de caracte-rísticas clínicas que hacen que la sospecha deba ser mayor:

– Debilidad proximal y distal. Afectación de cuadriceps, flexores de los de-dos y musculatura faríngea.

– Atrofia, fundamentalmente en los cuadriceps. – Componente de neuropatía.Otros datos que pueden ayudar a establecer la sospecha diagnóstica es la

afectación predominante de cuadriceps en la RMN muscular.En los casos en que se establezca la sospecha de miositis por cuerpos de

inclusión se debe solicitar una biopsia muscular. Cuando no esté excesivamenteatrófico el músculo de elección, para la biopsia debería ser el cuadriceps. La pre-sencia de una biopsia negativa no excluye el diagnóstico de miositis por cuerposde inclusión.

247

No existe un tratamiento que haya demostrado eficacia en el tratamientode esta miopatía, por lo que no se considera indicado el uso de tratamientos es-pecíficos, sobre todo, no se considera indicado el tratamiento con corticoides.Sin embargo, si que se pueden utilizar tratamientos sintomáticos y de soporte.

DISCUSIÓN

La miositis por cuerpos de inclusión se considera la miopatía más frecuentede inicio después de los 50 años1, sobre todo en los varones, por lo que es unade las causas que debe ser considerada en una miopatía en ancianos. De hecho,se considera que por encima de los 50 años la polimiositis es excepcional, y quemuchos de los casos diagnosticados de tal podrían ser miositis por cuerpos de in-clusión2. A pesar de ser una enfermedad relativamente heterogéna3, existen algu-nas características clínicas que pueden ayudar al diagnóstico de esta enferme-dad. La debilidad es tanto proximal como distal4; entre los músculos proximalesexiste una muy frecuente afectación del músculo cuadriceps (si está preservadohay que pensar en otra miopatía); entre los músculos distales predomina la afecta-ción de los músculos flexores de los dedos, sobre todo del flexor profundo de losdedos que se considera bastante específica5;6; igualmente podemos observar piecaído o anquilosis de las articulaciones. Otra de las características clínicas bastantefrecuente en la miositis por cuerpos de inclusión, y no así en las otras miopatíasde inicio en la edad adulta, es la presencia de atrofia, que suele aparecer inicial-mente en el cuadriceps, lo que da un aspecto característico a la pierna del pa-ciente. Igualmente, puede aparecer alteración de la musculatura faríngea con dis-fagia6. Aunque no es muy frecuente, puede asociarse a una neuropatía que esgeneralmente poco sintomática7.

Este patrón de afectación se puede verificar usando la resonancia muscular,aunque no existen estudios suficientes que permitan determinar la sensibilidad yespecificidad de esta prueba3.

La electromiografía no es específica, aunque puede encontrar hallazgos su-gestivos de "denervación reciente" (fibrilaciones y ondas positivas) y potencialesde unidad motora pequeños. En algunos pacientes la velocidad de conducciónnerviosa está reducida, lo que sugiere la presencia de una neuropatía desmielini-zante. En estos casos se debe realizar punción lumbar porque con frecuencia seencuentra disociación albúmino-citológica, cumpliendo criterios de neuropatíacrónica desmielinizante idiopática (CIDP).

Estos pacientes se podrían beneficiar de tratamiento con inmunomodulado-res.

La prueba que permite el diagnóstico de esta enfermedad es la biopsia mus-cular. Sin embargo, no siempre la primera biopsia es diagnóstica. Puede ocurrirque sea necesario repetirla para llegar al diagnóstico. Los hallazgos característicosson la presencia de infiltrado inflamatorio linfocitario y de vacuolas en el interiorde las fibras musculares, que pueden ser o no bordeadas (rimmed vacuols), focosde amiloide, proteína tau fosforilada, alteraciones mitocondriales (que, en ocasio-nes, pueden ser importantes y que son más frecuentes en estos pacientes de lo

que corresponde a su edad)8, fibras atrofiadas (angulosas o no); desde el puntode vista ultraestructural se pueden observar filamentos helicoidales pareados, figu-ras de mielina y alteraciones mitocondriales. Dado que el estudio de estas biop-sias requiere la realización de una serie de técnicas "no convencionales", es muyimportante que la sospecha clínica se comunique al patólogo que analizará labiopsia.

La fisiopatogenia de la miositis por cuerpos de inclusión se desconoce; así,y dado el componente inflamatorio que aparece en la biopsia, se consideraba clá-sicamente como una miopatía inflamatoria idiopática; actualmente, existen algu-nas escuelas que consideran que la inflamación es un fenómeno fundamental enla fisiopatogenia de la IBM9;10. Sin embargo, el hecho del aumento de incidenciadespués de los 50 años, y la presencia de amiloide y de lesiones patológicas simi-lares a las presentes en la demencia de Alzheimer hace sospechar que se trate deuna degeneración de la fibra muscular, que a su vez podría ser debido a un acumu-lo de proteínas anormales11.

Esta teoría se apoya en el hecho de que la IBM no responde al tratamientocon inmunomoduladores. Efectivamente la mayoría de los ensayos clínicos se hanrealizado con inmunosupresores (corticoides) o inmunomoduladores (inmunoglobu-linas intravenosas) 2, 12. Aunque inicialmente se publicaron casos aislados con bue-na respuesta al tratamiento, los ensayos clínicos posteriores no demostraron la efi-cacia de estos tratamientos13, 14. Por ello, no existe ninguna justificación científicaque aconseje el tratamiento con estos fármacos. De hecho, se considera que nose debe utilizar el tratamiento con corticoides. Hoy en día sólo se consideran indi-cados estos tratamientos cuando la IBM se asocie a una enfermedad que respon-da a los inmunosupresores (enfermedades del colágeno, etc.) En el caso de las in-munoglobulinas, existen autores que recomiendan su uso en los casos de IBM enlos que se asocie CIDP; sin embargo, hasta el momento no existe ningún ensayoclínico que apoye esta posición12. Existen algunos fármacos candidatos que podrí-an mejorar esta enfermedad, aunque por el momento no disponemos de datosque aconsejen su uso, es el caso de los interferones, en que los estudios pilotoshan sido negativos15 o incluso tratamientos relacionados con la presencia de"amiloidosis"13. Una de las características que dificulta la correcta interpretaciónde los ensayos clínicos en la IBM es que pueden existir estabilizaciones espontáne-as de la enfermedad de corta duración (unos 6 meses).

El único tratamiento que se considera indicado en la IBM es el de soporte,que consiste en la reducción progresiva de los corticoides hasta su suspensión (enel caso en que éstos se estén utilizando), la fisioterapia suave, la cricotomía en elcaso de disfagia y las férulas antiequino12, 13.

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¿Cómo puedo tratar de modo farmacológicoel dolor neuropático en el paciente anciano?Antonio Martínez SalioUnidad Multidisciplinar de Dolor Crónico. Servicio de Neurología. Hospital Universitario 12de Octubre. Madrid

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INTRODUCCIÓN

El dolor neuropático es aquél que es iniciado o causado por una lesión odisfunción del sistema nervioso (central o periférico), o de modo más concreto,el dolor causado por un daño en el sistema somatosensorial de transmisión deldolor. El dolor neuropático es un síntoma neurológico, no es una enfermedad ensí misma, y debe ser evaluado desde un punto de vista neurológico. Se opone aldolor nociceptivo, dolor producido por la activación de los nociceptores debidoa estímulos mecánicos, térmicos o químicos, y a diferencia de éste, no respondea los tratamientos analgésicos convencionales, lo que lo convierte en un reto te-rapéutico.

El dolor neuropático es muy frecuente, afecta al 7% de la población, y da-do que está asociado a enfermedades cuya prevalencia aumenta con la edad, seconvierte en un problema frecuente en el paciente anciano, que afecta a la cali-dad de vida en el 88% de los afectos, y que se asocia a ansiedad y depresiónen el 50%1. Hay un gran número de entidades englobadas dentro del dolorneuropático, por lo que vamos a centrarnos en tres muy frecuentes en esta po-blación: la polineuropatía dolorosa, la neuralgia postherpética y el dolor centralpostictus.

RESPUESTA

En la polineuropatía dolorosa, además de buscar y corregir la causa, si esposible, la primera opción es un antidepresivo tricíclico tipo amitriptilina; comosegunda opción, o si hay contraindicaciones para el antidepresivo tricíclico, un antie-piléptico tipo gabapentina o pregabalina; como tercera opción, la combinaciónde antidepresivo tricíclico y un antiepiléptico (usando un antidepresivo inhibidorde la recaptación de noradrenalina y serotonina tipo venlafaxina o duloxetina sihay contraindicación para la amitriptilina), y finalmente la combinación con unopiáceo débil (tramadol) si no hay respuesta.

Para la neuralgia postherpética, la primera opción, si predomina la alodinia,es la lidocaína tópica (todavía no comercializada) o si no es así un antiepiléptico(gabapentina, pregabalina, ácido valproico, carbamazepina); como segunda op-ción, la combinación de un antiepiléptico con un antidepresivo tricíclico o un in-hibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, y finalmente, como ter-cera opción, la asociación con un opiáceo fuerte (oxicodona, morfina).

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Para el dolor central postictus, la primera opción es un antiepiléptico (pre-gabalina, gabapentina, lamotrigina, carbamazepina u oxcarbamazepina), si esun dolor agudo se puede usar lidocaína intravenosa; como segundo paso se pue-de usar un fármaco antidepresivo (tricíclico o inhibidor de la noradrenalina y se-rotonina) en monoterapia o combinado; y como tercer paso se recomienda aso-ciar un opiáceo (tramadol, morfina).

DISCUSIÓN

El dolor neuropático es un dolor que responde mal a los analgésicos con-vencionales, y aunque existen tratamientos que palian en parte el dolor, no tene-mos tratamientos totalmente eficaces para su erradicación. Además, el dolor neu-ropático puro, más aún en los pacientes con dolor crónico, es difícil de encontrar,pudiendo coexistir con otros dolores nociceptivos y con patología psiquiátrica, loque ha de ser considerado al planificar la terapia. De modo general, el tratamien-to de cualquier dolor neuropático ha de ser precoz, escalonado, pero agresivodesde el principio, para evitar su cronificación. Ha de estar basado no sólo en laetiología sino fundamentalmente en los mecanismos fisiopatogénicos que se deri-van de los síntomas y signos del paciente2. Puede responder a un tratamiento far-macológico con monoterapia, pero en la mayoría de los casos se va a requerir untratamiento combinado. El tratamiento ha de ser multidisciplinar, contando condistintos especialistas y diferentes opciones terapéuticas, farmacológicas y no far-macológicas. Por último, el tratamiento ha de ser individualizado; los principiosgenerales aquí expuestos han de ser modificados dependiendo de las patologíasdel paciente anciano, de los síntomas y signos, y de la respuesta.

La polineuropatía dolorosa es la causa más frecuente de dolor neuropá-tico periférico, siendo la polineuropatía diabética el ejemplo más claro, aunqueel diagnóstico diferencial es muy amplio. Una vez realizado el estudio etiológi-co, por si fuera susceptible de tratamiento específico, las polineuropatías dia-béticas y no diabéticas son similares en sintomatología y respuesta al trata-miento3, 7. La primera opción es un antidepresivo tricíclico, en especialamitriptilina, comenzando por 10-25 mg/d y subiendo hasta 25-75 mg/d, perotambién imipramina, clomipramina, nortriptilina, desipramina y doxepina conun NNT 2,1 (1,9-2,6) y un nivel de evidencia I con grado de recomendaciónA8. La limitación son sus efectos secundarios: anticolinérgicos (sequedad deboca, estreñimiento, glaucoma, retención urinaria, deterioro cognitivo), seda-ción, hipotensión y alteraciones de la conducción cardiaca. Por ello, se puedenusar como alternativas los fármacos inhibidores de la recaptación de noradrenali-na y serotonina, mejor tolerados en ancianos, como la venlafaxina (150-225mg/d, NNT 4,6) y la duloxetina (60-120 mg/d, NNT 5,2)5. La segunda op-ción es un antiepiléptico, gabapentina (1.200-3.600 mg/d)9 o pregabalina(150-600 mg/d) con NNT 4,3 (nivel de evidencia I, grado de recomendación A)con eficacia igual o inferior a la amitriptilina. Otras posibilidades son carbama-cepina (600-2.400 mg/d, NNT 2,3)10 y oxcarbamazepina (300-1.800 mg/d,NNT 5,9), con nivel de evidencia II, grado de recomendación B. Ni lamotrigina

ni topiramato han mostrado eficacia. Tras la combinación de ambos, la terceraopción es la asociación de tramadol (200-400 mg/d, NNT 3,4) con nivel deevidencia I y grado de recomendación A11.

En el tratamiento de la neuralgia postherpética4-7, la primera opción sonlos parches de lidocaína tópica al 5%12, con nivel de evidencia II, grado de reco-mendación B, o, el uso de un antiepiléptico como gabapentina (NNT 4,4)9 y pre-gabalina (NNT 4,9) con nivel de evidencia I y grado de recomendación A, y conestudios aislados, ácido valproico (1.000 mg, NNT 2,1) con nivel de evidencia II ygrado de recomendación B, oxcarbamazepina y carbamazepina10 con nivel de evi-dencia III y grado de recomendación C. La segunda opción es la combinación deun antiepiléptico con un antidepresivo tricíclico (NNT 2,8, nivel de evidencia Iy grado de recomendación A)8 o un fármaco inhibidor de la recaptación de seroto-nina y noradrenalina (nivel de evidencia V y grado de recomendación C). La terce-ra opción es la asociación con un opiáceo mayor como la oxicodona (10-100mg/d, NNT 2,6), la morfina13 o el tramadol (NNT 3,4)11 con nivel de evidencia Iy grado de recomendación A.

Para el dolor central postictus4-7, la primera opción es un antiepilépticocomo la pregabalina (estudio clase I), lamotrigina (200 mg/d,) estudio clase I,ambos con grado de recomendación A, aunque la revisión global de la lamotriginaha sido negativa14, gabapentina (estudio clase II), carbamazepina (estudio claseIII, NNT 2,0) u oxcarbamazepina (estudio clase V); si es un dolor agudo se puedeusar lidocaína intravenosa (estudio clase II, grado de recomendación B)15; co-mo segundo paso se puede usar un fármaco antidepresivo tricíclico (NNT 1,7,estudio clase I, grado de recomendación A)8 o un fármaco inhibidor de la noradre-nalina y serotonina como monoterapia o combinado, y como tercer paso se re-comienda asociar un opiáceo como el tramadol o la morfina (estudios clase V,grado de recomendación C).

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¿Cómo evaluar y tratar la hipotensión ortostáti-ca en el anciano?Alberto Socorro GarcíaServicio de Geriatría. Hospital Central Cruz Roja. Madrid

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INTRODUCCIÓN

La hipotensión ortostática (HO) viene definida como la caída de la presiónarterial sistólica mayor o igual a 20 mm de Hg, o en la presión arterial diastólicade 10 ó más mm de Hg, que ocurre en los tres minutos posteriores de pasar deuna posición de decúbito a la bipedestación1. La prevalencia de la HO varía segúnel tipo de población, pasando del 6% en población general al 14,6% en pobla-ción mayor de 65 años que vive en la comunidad, hasta más del 50% de ancia-nos institucionalizados2.

La HO es un hallazgo clínico, que sucede por una disminución transitoriadel gasto cardíaco, resultante de una serie de cambios asociados al envejecimien-to, como la disminución de la sensibilidad de barorreceptores, disminución de laelasticidad arterial, disminución del volumen plasmático y alteración de la res-puesta a vasopresina y del funcionamiento del eje renina-angiotensina-aldostero-na. Si a esto añadimos que es más frecuente en pacientes hipertensos y diabéti-cos, y éstos la toleran peor; se asocia a enfermedades del sistema nervioso centralmás frecuentes en edades avanzadas, y tiene mucho que ver con fármacos deamplia utilización en el anciano, se observará que el anciano se convierta en elpaciente diana para la detección, evaluación y tratamiento de la HO.

RESPUESTA

Una adecuada historia clínica, con especial énfasis en antecedentes perso-nales y familiares, historia de caídas y un interrogatorio orientado a la detecciónde síntomas asociados a la HO, así como los derivados de disfunción vegetativa,es la base para la evaluación de la hipotensión ortostática. Esto siempre debe irunido a una historia farmacológica, en la que se registren cuándo, cómo y enqué dosis se toman diferentes principios activos que pudieran estar en relacióncon el proceso.

La medida repetida de la tensión arterial en decúbito y bipedestación,así como el registro de la frecuencia cardiaca, nos orientarán hacia la etiologíade la hipotensión ortostática. Se puede utilizar con este fin la mesa basculante(tilt-test), el registro electrocardiográfico con la maniobras de Valsalva y pruebasfuncionales del sudor, cuando haya sospecha de disfunción vegetativa.

Las pruebas de laboratorio incluirán una analítica básica con hemograma,bioquímica, hierro, vitamina B12 y ácido fólico, TSH, proteínas y albúmina. En

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ocasiones se podrá solicitar catecolaminas en sangre en decúbito y bipedesta-ción para la evaluación de la hipotensión ortostática.

El tratamiento fundamental son las medidas ambientales, que incluyenen primer lugar el ejercicio aeróbico y una dieta rica en líquidos. El evitar cam-bios bruscos de postura y los ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de la bi-pedestación suelen mejorar los síntomas asociados a la HO. En ocasiones se pue-den utilizar medias de compresión elásticas que aumenten el retorno venoso.Siempre se debe recomendar ser especialmente cuidadoso con maniobras vaga-les como la defecación, la diuresis y la tos.

Cuando estas medidas ambientales fracasan, se pueden utilizar fármacosque aumentan el volumen extracelular y así la tensión arterial, como la fludro-cortisona, el midodrine, eritropoyetina y AINEs.

DISCUSIÓN

En el anciano existen cambios fisiopatológicos que provocan una mayortendencia a la hipotensión ortostática. La disminución de los barorreceptores y dela distensibililidad vascular y cardiaca, la menor absorción de sodio, la disminu-ción del volumen plasmático, el aumento de respuesta a la vasopresina en bipe-destación y los menores niveles de renina, angiotensina y aldosterona, condicio-nan que sea una patología altamente prevalente en el anciano, y que sudetección y tratamiento sea práctica habitual y deba hacerse de forma sistemáticaen las consultas que atiendan a personas de edad avanzada.

La etiología de la HO se puede dividir en aquellas causas sistémicas o rela-cionadas con la medicación y en las secundarias a afectación del sistema nerviosocentral o periférico. Dentro de las sistémicas, encontramos aquellas asociadas a in-movilidad prolongada, enfermedades agudas que produzcan deshidratación y lainsuficiencia suprarrenal. Las medicaciones fundamentales que producen hipoten-sión ortostática son los antihipertensivos, especialmente los que tienen efecto va-sodilatador periférico; los antipsicóticos tipo levomepromacina; los antiparkinso-nianos, sobre todo la levodopa; los antidepresivos tricíclicos y algunos ISRS, comola fluoxetina y la sertralina3. Dentro de las enfermedades neurológicas que afectanal sistema nervioso central se encuentran la atrofia multisistémica, como paradig-ma de la HO; la enfermedad de Parkinson; la enfermedad cerebrovascular; mielo-patías y tumores. La diabetes, amiloidosis, tabes dorsal, malnutrición y alcoholis-mo, son enfermedades que producen HO en relación con daño en el sistemanervioso periférico.

Hay múltiples estudios que muestran la hipotensión ortostática como factorde riesgo independiente de mortalidad y morbilidad asociada sobre todo a ca-ídas y síncopes de repetición. En dos estudios realizados el Honolulu Heart Studyof Healthy4, en mayores de 70 años, y en el estudio realizado por Luukinen et al5

en población finlandesa mayor de 70 años, se demuestra un aumento de la mor-talidad a los 4 años del diagnóstico de HO con RR de 1,64 (CI 95%:1,19-2,26) y1,67(CI 95%:1,02-2,80), respectivamente. Ooi et al6 objetivaron aumento de caí-das en mayores de 60 años, con RR de 2,1(CI 95%: 1,4-3,1).

Para la evaluación de la hipotensión ortostática es necesaria la medición re-petida de la tensión arterial en varias ocasiones, en diferentes horas del día y traslas comidas y la toma de medicación, en decúbito y tras tres minutos de bipe-destación. Es muy útil para el diagnóstico la mesa basculante o tilt-test, que con-siste en toma constante de TA en una camilla que toma diferentes posiciones,desde el decúbito a la bipedestación7. En ancianos que no toleren estar de pie,se puede medir la TA en sedestación cuando se sospeche HO. De forma añadidahay que hacer un registro de la frecuencia cardiaca para la detección de la etiolo-gía. Si la frecuencia cardiaca no aumenta 10 latidos por minuto con la bipedes-tación hay que sospechar depleción de volumen o disminución del reflejo baro-rreceptor.

Cuando se tenga sospecha de disfunción autonómica se debe hacer regis-tro electrocardiográfico con respiración tranquila y posteriormente con una ins-piración profunda de 5 segundos y una espiración de 7. Se determina el interva-lo RR máximo en espiración y el mínimo con la inspiración. Cuando elcociente es menor de 1,15, esto sugiere disfunción autónoma. Otras pruebas pa-ra detectar afectación del sistema autónomo son la medición de noradrenalina ensangre en decúbito y tras la bipedestación. Si la respuesta es nula (es decir, no au-mentan los valores 2-3 veces), sugerirá disautonomía, de origen central si los valo-res en decúbito son normales y periférica si están disminuidos. También se puedenusar para el estudio del sistema vegetativo pruebas funcionales de sudor, aunqueson poco utilizadas en la práctica clínica habitual8.

El tratamiento de la HO incluye intervenciones ambientales o no farmacoló-gicas y medidas farmacológicas cuando las primeras fracasen. Dentro de las me-didas ambientales, la primera es realizar una revisión de fármacos intentando re-tirar aquellas medicaciones que pueden influir en los episodios de HO, y cuandono sea posible, sustituirlas, intentar disminuir dosis o ajustarlas en horario y distri-buirlas a lo largo del día. Insistir en hábitos posturales adecuados, como levantar-se despacio de camas y sillas, enseñar ejercicios de dorsiflexión de los pies, pararealizarlos antes de iniciar la bipedestación. Tener cuidado con ambientes caluro-sos, disminuir al máximo la carga de pesos, y el prestar especial atención a situa-ciones en las que el esfuerzo pueda implicar cuadros sincopales, como la miccióny la defecación. El ejercicio físico, la ingesta adecuada de líquidos y pequeñas do-sis de sal, en ausencia de hipertensión o insuficiencia cardiaca, pueden mejorar lossíntomas de HO. Las medias de compresión elásticas también disminuyen la sinto-matología asociada.

Un número importante de fármacos han sido utilizados para la HO. El deprimera elección es la fludrocortisona (Astonin®), un mineralcorticoide que aumen-ta el volumen extracelular. Su efecto tarda entre una y dos semanas y se empiezapor una dosis mínima de 0,1 mg cada 24 horas, aumentando progresivamentehasta la aparición de efectos secundarios, como edemas, o hasta dosis máximasde 1 mg/24 horas9. En ancianos hay que ser especialmente cuidadoso por suefecto vasopresor, que puede desencadenar hipertensión e insuficiencia cardiaca.Precisa monitorizar el potasio por el riesgo de hipocaliemia. Los AINEs como la in-dometacina, al inhibir el efecto vasodilatador de la prostaglandinas, pueden serútiles en el tratamiento, pero sus efectos secundarios gastrointestinales y renales256


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contraindican su uso a largo plazo en el paciente anciano10. En la disfunción au-tonómica, se ha utilizado con éxito un alfa agonista con efecto vasoconstrictor, elmidodrine11. Puede causar efectos secundarios como parestesias y piloerección.Está contraindicado en paciente con enfermedad coronaria y arteriopatía periféri-ca. Sería de primera elección junto con la fludrocortisona, pero no se encuentracomercializado en nuestro medio. La cafeína también se ha probado en pacientesy puede atenuar los síntomas de HO, pero su tolerancia es rápida y requiere au-mentar progresivamente las dosis. En caso de existir anemia leve o moderada, untratamiento a tener en cuenta es la eritropoyetina, que corrige la anemia, y ade-más parece producir un aumento en el volumen extracelular y disminuye los sín-tomas asociados a HO12. Otros fármacos han sido utilizados en situaciones espe-ciales, como el octeotrido en la hipotensión posprandial severa y la desmopresinaen casos de disfunción autonómica pura y poliuria nocturna grave.

El tratamiento de la hipotensión ortostática en el anciano debe incluir unaadecuada valoración geriátrica, en la cuádruple esfera clínica, funcional, mental ysocial, así como la gravedad de síntomas y la opinión del paciente, para ser cui-dadosos en cómo, cuándo y con qué objetivos trataremos esta patología. El trata-miento siempre debe incluir las medidas ambientales, la planificación de cuidadosfuncionales y rehabilitadores si fueran necesarios, el entrenamiento en caídas sihubiera riesgo de las mismas, y las medidas farmacológicas cuando fracasen elresto de intervenciones.

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