ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยทใชยาวารฟารนของโรงพยาบาลปตตาน

เจนจรา ตนตวชญวานช1 และ รงสมา ไชยาส1,2

1กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลปตตาน 2กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพระนงเกลา

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาผลของการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยทใชยาวารฟารนซงด าเนนการโดยเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ วธการวจย: ผวจยใหการบรบาลเภสชกรรมแกผปวยนอกและผปวยในทใชยาวารฟารนในโรงพยาบาลปตตานโดยประเมนความรวมมอในการใชยา ประเมนอาการไมพงประสงคดวย Naranjo's algorithm ตรวจสอบการเกดปฏกรยาระหวางกน และการเกบรกษายา หลงจากนนด าเนนการแกไขและปองกนปญหาทพบ ผลการวจย: การเกบขอมลในผปวยนอก 103 รายซงเขารบการรกษารวม 626 ครง พบวาผปวยรอยละ 20.61 มปญหาจากการใชยาวารฟารน ผปวยไมรวมมอในการใชยารอยละ 46.51 (ไมไดรบประทานยาในบางมอหรอหยดยาเองรอยละ 75 และรบประทานยาไมถกตองรอยละ 25) เกดอาการไมพงประสงคจากการใชยารอยละ 43.41 (เชน จ าเลอดและเลอดออกตามไรฟน) เกดอนตรกรยาระหวางยาและอาหารหรอผลตภณฑเสรมอาหารทผปวยใชรวมรอยละ 9.30 และเกบยาไมถกตองรอยละ 0.78 นอกจากนยงพบความคลาดเคลอนจากการสงยาวารฟารนของแพทยรอยละ 11.02 ซงสวนใหญเกดจากการทแพทยไมปรบขนาดยาตามคา International Normalized Ratio (INR) รอยละ 36.23 แพทยยอมรบขอเสนอแนะของเภสชกรรอยละ 79.71 ในการปรบเปลยนการรกษา การเกบขอมลในผปวยใน 114 รายซงไดรบการตดตาม 168 ครง พบวาผปวยรอยละ 8.33 มปญหาจากการใชยาวารฟารน สวนใหญ คอ การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยารอยละ 71.43 (เชน ไอ อาเจยน ปสสาวะ ถายเปนเลอด เลอดออกตามไรฟน และมจ าเลอด) การเกดอนตรกรยาระหวางยาทผปวยใชรวมรอยละ 21.43 นอกจากนพบความคลาดเคลอนจากการสงยาวารฟารนของแพทยรอยละ 7.74 ซงสวนใหญแพทยปรบขนาดยาไมเหมาะสมรอยละ 76.92 และแพทยไมสงยาทผปวยจ าเปนตองไดรบรอยละ 23.08 แพทยยอมรบขอเสนอแนะของเภสชกรรอยละ 83.33 สรป: การบรบาลทางเภสชกรรมผปวยทใชยาวารฟารนโดยเภสชกรรวมกบการท างานของทมสหสาขาวชาชพชวยใหผปวยใชยาไดอยางถกตองและเกดความปลอดภยในการใชยา ค าส าคญ: บรบาลทางเภสชกรรม ยาวารฟารน International Normalized Ratio (INR) อาการไมพงประสงค รบตนฉบบ: 29 กค. 2556, รบลงตพมพ: 30 พย. 2556 ผประสานงานบทความ: เจนจรา ตนตวชญวานช กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลปตตาน อ าเภอเมอง จงหวดปตตาน 94000 E-mail: jenjira1983@yahoo.com และ รงสมา ไชยาส กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลพระนงเกลา อ าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000 E-mail: yrangsima@gmail.com

TJPP บทความวจย

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.-ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

109

บทน า ยาวารฟารน (warfarin) เปนยาตานการแขงตวของ

เลอดทใชปองกนและรกษาการเกดลมเลอดอดตนในระบบไหลเวยนโลหต ยาตวนมดชนการรกษาทแคบ จงท าใหการปร บ เพ ม ห ร อลดขนาดย า เพ อ ใ ห ค า International Normalized Ratio (INR) อยในเปาหมายท าไดยาก (1, 2) นอกจากนยาวารฟารนอาจท าใหเกดอาการไมพงประสงคทส าคญ คอ ภาวะเลอดออก ซงอาจเกดไดตงแตภาวะเลอดออกเลกนอยทไมมความส าคญทางคลนก ไปจนถงภาวะเลอดออกทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหรอเสยชวต การศกษาการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารนแบบยอนหลงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกนเปนระยะเวลา 1 ป ในผปวย 193 ราย พบการเกดอาการไมพงประสงค 45 ราย (รอยละ 23.3) ไดแก คา prothrombin time (PT) หรอ INR ทมากขน (รอยละ 15.6) รองลงมาคอ ภาวะเลอดออกผดปกต ไดแก ภาวะเลอดออก ภาวะทมเลอดออกและสะสมภายในเนอเยอ การเกดจ าเลอด การไอเปนเลอด (รอยละ 7.8) นอกจากนยงพบผปวยเขารกษาในโรงพยาบาลเนองจากอาการไมพงประสงคของยาวารฟารนรอยละ 9.8 (3)

ปจจยทมผลกระทบตอคา INR ทส าคญทสดคอ ความรวมมอในการใชยาของผปวย (4) นอกจากนยงมปจจยอน เชน ความแตกตางทางพนธกรรมของผปวย (5) อนตรกรยาระหวางยาวารฟารนกบยาอน อาหารหรออาหารเสรมทผปวยใชรวม ความถกตองแมนย าของการตรวจทางหองปฏบตการ ขนาดยาวารฟารนทผปวยไดรบ เปนตน (6)

การศกษาแบบไปขางหนาในผปวยนอกของโรงพยาบาลศรนครนทร 97 ราย พบวา หลงการใหค าแนะน าโดยเภสชกร สดสวนของผปวยทมคา INR อยในชวงเปาหมายไมแตกตางกนจากระดบกอนใหค าแนะน าอยางมนยส าคญทางสถต แตจ านวนผปวยทมคา INR อยในเปาหมายเพมจาก 31 ราย (รอยละ 31.96) เปน 34 ราย (รอยละ 35.05) ในการใหค าแนะน าครงทสาม (7) อยางไรกตาม การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหอภมาน (meta-analysis) ในเรองการแทรกแซงของเภสชกรในผปวยทใชยาวารฟารน (8) พบวางานวจยประเภทการทดลองทางคลนกแบบสมในเรองน สรปวา การบรบาลเภสชกรรมสามารถลดภาวะเลอดออก

ไดรอยละ 49 ซงมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (ความเสยงสมพทธ=0.51; ชวงความเชอมนทรอยละ 95%=0.28-0.94) สวนงานวจยทไมใชการทดลองทางคลนกแบบสม พบวาการใหบรบาลเภสชกรรมสามารถลดภาวะเลอดออกไดรอยละ 29 ซงแตกตางจากกลมควบคม อยางมนยส าคญ (ความเสยงสมพทธ=0.71; ชวงความเชอมนทรอยละ 95%=0.52-0.96) ดงนน งานวจยในอดตแสดงใหเหนวา การมสวนรวมของเภสชกรในทมดแลผปวยชวยเพมความรและลดปญหาทเกดจากการใชยาวารฟารนของผปวยได (2, 8, 9) เภสชกรควรใหการบรบาลทางเภสชกรรม โดยรวบรวมขอมลจากผปวยทใชยาวารฟารน และทบทวนค าสงแพทยเพอตรวจสอบการปรบเพมหรอลดขนาดยาวารฟารนใหคา INR อยในเปาหมายทงนเพอใหผปวยใชยาไดอยางถกตองและปลอดภย

โรงพยาบาลปตตานไดจดใหมการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยทใชยาวารฟารนโดยเภสชกรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ บรการดงกลาวไดด าเนนการมาระยะหนงแลว จงจ าเปนตองประเมนผลทไดจากการบรบาลทางเภสชกรรมดงกลาว เพอน าผลไปปรบปรงหรอพฒนาบรการตอไป

วธการวจย

การวจยนเปนการศกษาเชงพรรณนาโดยเกบขอมลไปขางหนาในกลมผปวยทใชยาวารฟารนทกคนทงผปวยนอกและผปวยในของโรงพยาบาลปตตาน ทมบรบาลทางเภสชกรรมประกอบดวยเภสชกรทผานการฝกอบรมเรองยาวารฟารนและเภสชกรงานบรการผปวยนอกจ านวน 3 คน การด าเนนงานท าอยางสม าเสมอตามขนตอนทระบในคมอการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยทใชยาวารฟารนของโรงพยาบาลปตตาน ขนตอนการบรบาลทางเภสชกรรมประกอบดวย การสมภาษณผปวยและญาต การตรวจสอบเวชระเบยนและใบสงตอผปวย รวมถงประเมนอาการไมพงประสงค เชน ภาวะเลอดออกและภาวะลมเลอดอดตน และตรวจสอบการเกดปฏกรยาระหวางกน ของยา อาหาร และอาหารเสรมทผปวยใชรวม พรอมตดตามอาการไมพงประสงค ขนตอนดงกลาวท าเพอคนหาปญหาทเกยวกบยา หลงจากนนเภสชกรท าการแกไขและปองกนปญหาทเกยวกบยาดวยวธการทเหมาะสม เชน แนะน าการปรบเปลยนขนาดยาหรอแนะน าการปฏบตตน

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No 2 Jul-Dec 2013

110

แกผปวย ภาคผนวกท 1 แสดงขนตอนการบรบาลเภสชกรรมในผปวยทใชยาวารฟารนทเปนผปวยนอกและผปวยใน

ผศกษาเรมเกบขอมลตงแตวนท 1 ตลาคม 2554 ถงวนท 30 กนยายน 2555 ตวแปรทรวบรวมในการวจยไดแก 1) ความไมรวมมอในการใชยาของผปวย (ไมรบประทานยาตามแพทยสงหรอรบประทานยาไมถกตอง) โดยการสมภาษณดวยค าถาม เชน ในชวงหนงสปดาหทผานมา ทานเคยลมรบประทานยาบางหรอไม หากลมรบประทานยาจะรบประทานยาอยางไร เปนตน

2) คา INR ของผปวย โดยเปาหมายของคา INR คอ 2.0-3.0 ในทกขอบงใช ยกเวนขอบงใชการใสลนหวใจเทยมชนดโลหะต าแหนงลนไมตรล (mitral valve) คา INR เปาหมายอยในชวง 2.5-3.5 (10, 11, 12) ภาคผนวกท 2 แสดงการปรบขนาดยาวารฟารนตามระดบคา INR ทวดได (12)

3) อาการไมพงประสงคจากการใชยา (ภาวะเลอดออก ภาวะลมเลอดอดตน และอาการขางเคยงจากยา) โดยใชแบบประเมน Naranjo's algorithm (ประเมนเปนระดบ certain, probable, possible) ในงานวจยน อาการไมพงประสงคจากยา หมายถง ปฏกรยาทเกดขนโดยมไดตงใจและเปนอนตรายตอรางกายมนษยเกดขนเมอใชยาในขนาดปกตเพอการปองกน วนจฉยบ าบด รกษาโรคหรอเปลยนแปลง แกไขการท างานของรางกายโดยไมรวมปฏกรยาทเกดจากการใชยาเกนขนาด โดยอบตเหตหรอตงใจตลอดจนการใชยาในทางทผด อบตเหต หรอการจงใจใชยาเกนขนาดและผดวธ (13)

4) ก า ร เ ก ด อ น ต ร ก ร ย า โ ด ย ใ ช ค ม อ drug interaction fact ป 2008 เปนเอกสารอางอง (14)

5) การเกบรกษายาของผปวยโดยใชการสมภาษณและสงเกตสภาพยาทผปวยน ามาจากบาน และ

6) ความคลาดเคลอนจากการสงใชยาของแพทย และการใหขอเสนอแนะของเภสชกรแกแพทย ตลอดจนการยอมรบของแพทยตอขอเสนอแนะ นอกจากนการวจยยงไดตดตามคา INR ในผปวยทแพทยไมไดปรบการรกษาตามขอเสนอแนะ

การวจยใชสถตเชงพรรณา เชน รอยละและความ ถเพอบรรยายถงลกษณะของตวแปรตาง ๆ เชน ความไมรวมมอในการใชยา ความสามารถในการควบคมระดบ INR

อาการไมพงประสงคจากยา การเกดอนตรกรยา และการเกบรกษายา เปนตน ผลการวจยและการอภปรายผล ผลการวจยถกน าเสนอแยกเปนสองหวขอ คอ ผลในผปวยนอกและผลส าหรบผปวยใน ผปวยนอก: ขอมลทวไปของผปวย

ผปวยนอกในโรงพยาบาลปตตานใชยาวารฟารน จ านวน 103 รายและเขารบการรกษารวม 626 ครง เปนเพศหญง 66 ราย (รอยละ 64.08) ขอบงใชทพบมากทสด คอ Atrial Fibrillation (AF) จ านวน 39 ราย (รอยละ 37.86) รองลงมา คอ Mechanical Valve Replacement (MVR) จ านวน 19 ราย (รอยละ 18.45) และ Deep Vein Thrombosis (DVT) จ านวน 18 ราย (รอยละ 17.48) ผปวยไดรบการตรวจคา INR จ านวน 584 ครง พบวา ผปวยมคา INR อยในเปาหมาย 214 ครง (รอย ละ 36.64) ผปวยมคา INR ต ากวาเปาหมาย 277 ครง (รอยละ 47.44) และผปวยมคา INR สงกวาเปาหมาย 93 ครง (รอยละ 15.92)

ผปวยนอก: ปญหาจากยา การวจยนพบปญหาท เกดจากยาวารฟารนทงหมด 129 ครงในผปวยนอก 103 คนทเขารบการรกษารวม 626 ครง (ตารางท 1) หรอคดเปน 0.21 ปญหาตอการรบการรกษา 1 ครง ปญหาทพบบอยทสด คอ ความไมรวมมอในการใชยาวารฟารนของผปวยจ านวน 60 ครง (รอยละ 46.51 ของจ านวนครงปญหาการใชยาทงหมดทพบ) ปญหานจ าแนกเปนสองประเภท คอ 1) ผปวยไมไดรบประทานยาวารฟารนในบางมอหรอหยดยาเอง และ 2) ผปวยรบประทานยาวารฟารนทกมอแตไมถกตองตามแพทยสง ความไมรวมมอฯ ทพบบอยทสดสามอนดบแรก คอ การลมรบประทานยาและปฏบตตวไมถกตองเมอรตววาลม (17 ครงหรอรอยละ 28.33 ของปญหาความไมรวมมอฯ) การจงใจไมรบประทานยาบางมอ (10 ครงหรอรอยละ 16.67) และการรบประทานยามากกวาทแพทยสง (8 ครงหรอรอยละ 13.33) (ตารางท 1)

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.-ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

111

ตารางท 1. ปญหาทเกดจากการใชยาวารฟารนของผปวยนอก (N=103)

หวขอปญหา ปญหา จ านวนครง (รอยละ)

จ านวนครงรวม (รอยละ)

1. ความไมรวมมอในการใชยาวารฟารนของผปวย 60 (46.51) 1.1 ไมไดรบประทานยา ในบางมอหรอหยดยา เอง

ผปวยลมรบประทานยาและปฏบตตวไมถกตอง 17 (28.33) ผปวยจงใจไมรบประทานยาบางมอ 10 (16.67) ผปวยลมรบประทานยาแตทราบวธปฏบตตว 6 (10.00) ผปวยไมรบประทานยาเพราะขาดยา 4 (6.67) ญาตลมใหยาผปวยและปฏบตตวไมถกเมอลมใหยา 4 (6.67) ผปวยไมรบประทานยา (หยดยาเอง) 4 (6.67)

1.2 รบประทานยาไม ถกตองตามแพทยสง

ผปวยรบประทานยามากกวาทแพทยสง 8 (13.33) ผปวยรบประทานยานอยกวาทแพทยสง 6 (10.00) ผปวยรบประทานยาผดบางมอ 1 (1.67)

2. การเกดอาการไมพง ประสงคจากยาวารฟารน

จ าเลอดตามตว 26 (46.43) 56 (43.41) เลอดออกตามไรฟน 17 (30.36) เลอดออกปนมากบน าลายหรอเสมหะ 3 (5.36)

3. การเกดอนตรกรยา ผปวยรบประทานอาหารทมผลตอยาวารฟารน 8 (66.67) 12 (9.30) ผปวยรบประทานอาหารเสรมทมผลตอยาวารฟารน 3 (25.00) ผปวยดมสราทกวน 1 (8.33)

4. การเกบรกษายา ผปวยเกบยาในรถยนตตลอดเวลา 1 (100.00) 1 (0.78)

การวจยพบอาการไมพงประสงคจากยาวารฟารน 56 ครง (รอยละ 43.41 ของจ านวนครงปญหาการใชยาทงหมดทพบ) หรอคดเปน 0.089 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง อาการสวนใหญ คอ พบจ าเลอดตามตว 26 ครง (รอยละ 46.43 ของอาการไมพงประสงค) และเลอดออกตามไรฟน 17 ครง (รอยละ 30.36) (ตารางท 1)

ยาวารฟารนเกดอนตรกรยากบยาหรออาหารในผปวยนอก 12 ครง คดเปนรอยละ 9.30 ของปญหาจากยาทงหมด หรอคดเปน 0.019 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง อนตรกรยาทพบโดยมากเปนอนตรกรยากบอาหาร ผลตภณฑเสรมอาหาร และสรา จ านวน 8, 3 และ 1 ครงตามล าดบ นอกจากนยงพบผปวยเกบยาอยางไมเหมาะสม คอ เกบในรถยนตตลอดเวลา 1 ครง (ตารางท 1)

นอกจากน การศกษายงพบปญหาจากยาอนของผปวยทไม ใชวารฟารนจ านวน 17 ครง (รอยละ 2.72 ของปญหาจากยาทงหมด) หรอคดเปน 0.027 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง เชน ผปวยหยดรบประทานยาเองผปวยรบประทานยามากกวาทแพทยสง ผปวยรบประทาน

ยานอยกวาทแพทยสง ผปวยไมรบประทานยาบางมอ ผปวยลมรบประทานยา ผปวยรบประทานยาผดบางมอ ผปวยนอก: ความคลาดเคลอนจากการสงใชยา

การวจยนพบความคลาดเคลอนในการสงใชยาของแพทยทงหมด จ านวน 99 ครงในผปวย 103 คนทเขารบการรกษารวม 626 ครง หรอคดเปน 0.16 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง ความคลาดเคลอนทพบเปนความคลาดเคลอนจากการสงใชยาวารฟารน จ านวน 69 ครง (รอยละ 69.70 ของจ านวนครงทงหมด) และเปนความคลาดเคลอนจากยาอนจ านวน 30 ครง (รอยละ 30.30) (ตารางท 2)

ความคลาดเคลอนจากการสงใชยาวารฟารนทพบบอยทสดสามอนดบแรก คอ แพทยไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย 25 ครง (รอยละ 36.23) แพทยเขยนค าสงวธการใชยาในเวชระเบยนผปวยนอกและใบสงยาไม เหมอนกน 9 ครง (รอยละ 13.04) และแพทยปรบเพมขนาดยามากเกนไป 6 ครง (รอยละ 8.70) (ตารางท 2)

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No 2 Jul-Dec 2013

112

ความคลาดเคลอนจากการสงใชยาวารฟารนทงหมด 69 ครง สวนใหญมความรนแรงระดบ B จ านวน 64 ครง และเปนความรนแรงระดบ C จ านวน 5 ครง ทง 5 ครงเกดจากการไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย การวจยนยงพบความคลาดเคลอนจากการสงใชยาอนทไมใชวารฟารน 30 ครง โดยเปนการไมสงยาทผปวยรบประทานอยอยางตอเนอง 17 ครง (รอยละ 56.67 ของจ านวนความคลาดเคลอนในยาอนทงหมด) การสงยาทผปวยรบประทานอยอยางตอเนองผดไปจากประวตเดม 8 ครง (รอยละ 26.67) และการสงรายการยาหรอวธรบประทานยาในเวชระเบยนผปวยนอกและใบสงยาไมเหมอนกน 5 ครง (รอยละ 16.67) (ตารางท 2) การศกษายงท าใหพบปญหาอน ๆ ทอาจมผลตอการปรบขนาดยาวารฟารน การรบประทานยาอยางตอเนองของผปวย และการท าใหผปวยเสยเวลารอรบบรการนานขน ไดแก เจาหนาทพมพคา INR ผดวน 9 ครงจากการเขารบการรกษารวม 626 ครง (รอยละ 1.44) การทแพทยสงยาทางคอมพวเตอรโดยระบวธใชยาวารฟารน

อยางครบถวน แตเวชระเบยนผปวยนอกทพมพออกมามวธใชไมสมบรณ 3 ครง (รอยละ 0.48) เจาหนาทออกใบนดใหผปวยผดวน 2 ครง (รอยละ 0.32) เจาหนาทไมไดพมพคา INR 1 ครง (รอยละ 0.16) เจาหนาทไมไดออกใบนดตรวจ INR ใหผปวย 1 ครง (รอยละ 0.16) และหองชนสตรขาดการประสานงานกบพยาบาลหนาหองตรวจท าใหผปวยตองรอคอยนานขนเนองจากเลอดแขงตวและตรวจ INR ไมได 1 ครง (รอยละ 0.16) ผปวยนอก: การใหขอเสนอแนะของเภสชกรแกแพทย

หลงจากพบความคลาดเคลอนจากการสงใชยา ทง 99 ครง เภสชกรปรกษาแพทยและใหขอเสนอแนะแกแพทย ขอเสนอแนะเกยวกบยาวารฟารน 69 ครงไดรบการยอมรบจากแพทย 55 ครง (รอยละ 79.71) ท าใหมการปรบเปลยนการรกษา สวนขอเสนอแนะเกยวกบยาอน 30 ครงไดรบการยอมรบ 25 ครง (รอยละ 83.33)

ค าแนะน าเกยวกบยาวารฟารนทแพทยไมยอมรบ 14 ครง คอ การไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย

ตารางท 2. ความคลาดเคลอนจากการสงใชยาในผปวยนอก (N=103)

ยา คลาดเคลอนจากการสงใชยา จ านวนครง (รอยละ)

จ านวนครงรวม (รอยละ)

วารฟารน ไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย 25 (36.23) 69 (69.70) ค าสงวธใชยาในเวชระเบยนผปวยนอกและใบสงยาไมเหมอนกน 9 (13.04) ปรบเพมขนาดยามากเกนไป 6 (8.70) แพทยแจงผปวยใหรบประทานยาเหมอนเดมหรอปรบขนาดยา แตสงยาตางจากประวตเดมทผปวยรบประทานหรอสงยาในทางตรงขาม

5 (7.25)

สงยาไมครบจ านวนตามวนนด 4 (5.80) สงยาทมอนตรกรยากบยาวารฟารน 4 (5.80) ค าสงวธใชยาไมชดเจน 3 (4.35) ปรบลดขนาดยาไมเหมาะสม 3 (4.35) อนๆ (หลายลกษณะรวมกน)1 10 (14.49)

ยาอน ไมสงยาทผปวยรบประทานอยอยางตอเนอง 17 (56.67) 30 (30.30) สงยาทผปวยรบประทานอยอยางตอเนองผดไปจากประวตเดม 8 (26.67) สงยาหรอวธใชยาในเวชระเบยนผปวยนอกและใบสงยาไมเหมอนกน 5 (16.67)

1: ความคลาดเคลอนในหลายลกษณะรวมกน เชน ปรบขนาดยาโดยผปวยไมไดตรวจคา INR ปรบยาโดยพจารณาคา INR ทไมเปนปจจบน (เจาหนาทพมพคา INR ผดวน) ไมสงยาวารฟารนใหผปวย สงยาในความแรงทไมมในโรงพยาบาล สงยาโดยไมระบความแรงหรอไมระบจ านวน สงยาตามประวตเดมของผปวยโดยไมดคา INR เนองจากเจาหนาทไมพมพคา INR ให

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.-ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

113

ตารางท 3. ผลการตดตามคา INR ในผปวยนอกทแพทยไมปรบการรกษาตามขอเสนอแนะ ประเดนทแพทยไมปรบการรกษาตามขอเสนอแนะ จ านวนครง (รอยละ) ผลการตดตามคา INR ในนดครงตอไป แพทยไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย 9 (64.28) คา INR ไมอยในชวงเปาหมาย 8 ครง

คา INR อยในชวงเปาหมาย 1 ครง แพทยปรบลดขนาดยามากเกนไป 2 (14.29) คา INR ต ากวาชวงเปาหมาย 1 ครง

ประเมนไมได1 1 ครง แพทยปรบเพมขนาดยามากเกนไป 2 (14.29) คา INR ไมอยในชวงเปาหมาย 2 ครง แพทยสงยาทมอนตรกรยากบยาวารฟารน 1 (7.14) ประเมนไมได2 1 ครง 1: เดมผปวยมคา INR=4.69 (INR เปาหมาย=2-3) แพทยสงหยดยาวารฟารน 5 วนและปรบลดขนาดยาตอสปดาหลงรอยละ 24 หลงจากนนอก 2 สปดาห เมอผปวยกลบมาพบแพทยตามนด พบวาผปวยมคา INR=5.59 โดยเภสชกรตรวจสอบแลววาผปวยรบประทานยาถกตอง ไมลมรบประทานยา ไมมอนตรกรยาระหวางยาวารฟารนกบยาอน อาหาร หรออาหารเสรม แตขอมลทซกประวตไดอาจไมนาเชอถอเนองจากผปวยดมเหลาเปนประจ าและมาโรงพยาบาลดวยสภาพทยงเมาสราอย 2: แพทยสงยา ketoconazole เพมในผปวยทใชยาวารฟารนอย ซงมหลกฐานวายาทงสองมอนตรกรยาตอกน (14) แตผปวยหยดยา ketoconazole กอนตรวจ INR มากกวา 2 สปดาห พบจ านวน 9 ครง การปรบขนาดยาไมเหมาะสมจ านวน 4 ครง และการสงยาทมอนตรกรยากบยาวารฟารนจ านวน 1 ครง (ตารางท 3) เมอตดตามผปวยในกลมนพบวาผปวยมคา INR อยนอกชวงเปาหมาย 11 ครง ผปวยมคา INR อยในเปาหมายเพยง 1 ครง และเกบขอมลไมได 2 ครง ผปวยใน: ขอมลทวไปของผปวย

ในชวงเวลาทศกษา โรงพยาบาลปตตานมผปวยในจ านวน 114 รายทใชยาวารฟารน เภสชกรตดตามผปวยเหลานเปนจ านวน 168 ครง ผปวยเปนหญง 72 ราย (รอยละ 63.16) ขอบงใชของยาวารฟารนทพบมากทสด คอ Deep Vein Thrombosis (DVT) จ านวน 49 ราย (รอยละ 42.98) รองลงมา คอ Atrial Fibrillation (AF) จ านวน 25 ราย (รอยละ 21.93) และ Pulmonary Embolism (PE) จ านวน 15 ราย (รอยละ 13.16)

ผปวยในทเขารกษาตวในโรงพยาบาล 1 ครงอาจมคา INR ไดหลายคาเนองจากมการเจาะเลอดหลายครงเพอตดตามการรกษา คา INR จงอาจมทงทอยในชวงเปาหมายหรอนอกชวงเปาหมาย ดงนนจงไมสามารถจดไดวา ผปวยมคา INR อยในชวงเปาหมายหรอไม ผลการวจยในผปวยในจงไมมรายงานผลการควบคม INR ดงเชนผปวยนอก

ผปวยใน: ปญหาจากยาวารฟารน ตารางท 4 แสดงปญหาจากยาวารฟารนทง 14

ครงทพบของผปวยในจ านวน 114 ราย อตราการเกดปญหาจากยา คอ 0.12 ครงตอผปวยใน 1 ราย (หรอรอยละ 12) ปญหาทพบสวนใหญ คอ อาการไมพงประสงคจากยา (10 ครงหรอรอยละ 71.43) โดยพบ อาการไอเปนเลอด อาเจยนเปนเลอด เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด ถายเปนเลอด และการเกดจ าเลอดตามตว นอกจากนยงพบการจายยาทมโอกาสเกดอนตรกรยากบวารฟารน คอ nimesulide และ amiodarone (ตารางท 4) ผปวยใน: ความคลาดเคลอนจากการสงใชยา

การวจยพบความคลาดเคลอนจากการสงใชยาของแพทยจ านวน 13 ครง หรอ 0.11 ครงตอผปวยใน 1 ราย ความคลาดเคลอนสวนใหญ คอ การสงใชยาในขนาดยาสงเกนไป (9 ครง) การสงใชยาในขนาดทนอยเกนไป (1 ครง) การไมสงใชยาวารฟารนในผปวย DVT 2 ครง และการไมสงใชยาวารฟารน เนองจากเวชระเบยนผปวยนอกเปนใบแทนซงไมมประวตการใชยาของผปวย 1 ครง

หลงจากพบความคลาดเคลอนจากการสงใชยาวารฟารน เภสชกรขอปรกษาและใหขอเสนอแนะแกแพทยจ านวน 12 ครง สวนความคลาดเคลอนอก 1 ครง เภสชกรไมไดขอปรกษา เนองจากความคลาดเคลอนไดกอปญหา

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No 2 Jul-Dec 2013

114

ตารางท 4. ปญหาจากยาวารฟารนของผปวยใน (N=114 ราย)

ปญหาจากยา รายละเอยด จ านวนครง (รอยละ)

จ านวนครงรวม (รอยละ)

1. อาการไมพงประสงคจากยา ไอเปนเลอด 2 (20.00) 10 (71.43) อาเจยนเปนเลอด 2 (20.00) เลอดออกตามไรฟน 2 (20.00) ปสสาวะเปนเลอด 2 (20.00) ถายเปนเลอด 1 (10.00) จ าเลอดตามตว 1 (10.00)

2. อนตรกรยาระหวางยา แพทยสงยา nimesulide ทมผลตอยาวารฟารน 2 (66.67) 3 (21.43) แพทยสงยา amiodarone ทมผลตอยาวารฟารน 1 (33.33)

3. ปญหาอน ๆ เขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากระดบยา วารฟารนสงเกนไป

1 (100.00) 1 (7.14)

จากยาขนกอนทเภสชกรจะตดตามอาการผปวย ปญหาดงกลาวเกดจาก แพทยตองการลดขนาดยาวารฟารน แตเขยนค าสงแพทยผดเปนเพมขนาดยา สงผลให INR มากกวาเปาหมายและมภาวะเลอดออกปนอจาระ ผปวยจงตองหยดใชยาวารฟารนและไดรบการรกษาเพมเตม

ขอเสนอแนะของเภสชกรจ านวน 12 ครงไดรบการยอมรบ 10 ครงเพอใชปรบเปลยนการรกษาในผปวยใน และม 2 ค าแนะน าทไมไดรบการยอมรบ ทงสองครงเปนค าแนะน าวา ขนาดยาวารฟารนเรมตนสงเกนไป การตดตามผปวยพบวา ผปวยมคา INR มากกวาเปาหมาย จงตองหยดใชยาและปรบลดขนาดยาลง ความรนแรงของปญหาทพบอยในระดบ D

นอกจากนยงพบปญหาอนๆ ในผปวยใน คอ เจาหนาทไมสงส าเนาใบสงยาหยดยาวารฟารน 1 ครง เภสชกรไดแจงแพทยและใหหอผปวยสงส าเนาใบสงยายอนหลง 1 ครง การอภปรายผล การบรบาลเภสชกรรมในผปวยนอก

ผปวยนอกทใชยาวารฟารนในการศกษานสวนใหญเปนเพศหญง และสวนใหญใชในผปวย AF ซงลกษณะของผปวยเชนนกพบในการศกษาในอดต (15-16) ในการศกษาน เภสชกรตดตามผปวยนอกเปนจ านวน 626 ครง ผปวยไดรบการตรวจคา INR จ านวน 584 ครง พบวา

คา INR สวนใหญ (รอยละ 47.44) มคาต ากวา INR เปาหมายโดยทไมเกดภาวะลมเลอดอดตนซงสอดคลองกบการศกษาในผปวยทไดรบยาวารฟารนหลงการผาตดใสลนหวใจเทยมชนดโลหะ ณ โรงพยาบาลสงขลานครนทร (17)

การศกษาครงนพบปญหาจากยาวารฟารนในผปวยนอก 0.21 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง ปญหาทพบมากทสดคอ ความไมรวมมอในการใชยาของผปวย ซงสอดคลองกบการศกษาในอดต (9) การวจยนพบวา ปญหาน สวนใหญเกดจากผปวยลมรบประทานยา ซงการศกษาในอดตกพบในลกษณะเดยวกน (18)

การศกษาครงนพบการเกดอาการไมพงประสงคจากยาวารฟารนในผปวยนอก 0.089 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง อาการสวนใหญทพบ คอ จ าเลอดตามตว (รอยละ 46.43) ซงสอดคลองกบการศกษาในจงหวดสงขลา (19) การวจยนยงพบความคลาดเคลอนในการสงใชยาวารฟารนของแพทย 69 ครง หรอ 0.11 ครงตอการเขารบการรกษา 1 ครง ขอเสนอแนะรอยละ 20.29 ของเภสชกรตอแพทยเมอพบความคลาดเคลอน ไมถกน าไปใชเพ อปรบ เป ลยนการรกษา ซ ง สวนใหญ เปนความคลาดเคลอนจากแพทยไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย อาจเนองจากเกณฑการปรบขนาดยาของแพทยแตละทานไมเหมอนกน

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.-ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

115

การบรบาลเภสชกรรมในผปวยใน ผปวยในทใชยาวารฟารนในการศกษานสวนใหญ

เปนเพศหญง และสวนใหญใชในผปวย DVT เนองจากการร กษาอาการน ผ ป วยต อ ง เข า ร บกา รร กษาต ว ในโรงพยาบาลเพอตดตามอาการและเรมใหยาวารฟารน จงท าใหสดสวนผปวย DVT มากกวาโรคอน ๆ

จากการศกษาครงนพบปญหาทเกดจากการใชยาวารฟารนในผปวยในรอยละ 12 ปญหาทพบมากทสด คอ การเกดอาการไมพงประสงคจากยา ซงเปนภาวะเลอดออกทไมมความส าคญทางคลนกทงหมด ผลการวจยสอดคลองกบการศกษาในโรงพยาบาลศรนครนทร (20) ทไมพบการเกดภาวะเลอดออกชนดรนแรง

การวจยพบความคลาดเคลอนในการสงใชยาวารฟารนในผปวยในรอยละ 11 ซ ง สวนใหญเปนความคลาดเคลอนจากการไมไดปรบขนาดยาตามคา INR ของผปวย ขอเสนอแนะของเภสชกรรอยละ 16.67 (2 จาก 12 ครง) ไมไดถกยอมรบหรอน าไปปรบเปลยนการรกษา นอกจากนยงพบความคลาดเคลอนจากการสงใชยาทเกดอนตรกรยากบยาวารฟารน ไดแก nimesulide และ amiodarone ในผปวย 3 ราย ยาดงกลาวมผลเพมฤทธยาวารฟารนหรอเพมโอกาสในการเกดภาวะเลอดออก (14) หลงจากเภสชกรไดใหขอเสนอแนะแกแพทย แพทยไดหยดใชยาดงกลาว และไมพบภาวะระดบยาวารฟารนเกนเปาหมายหรอภาวะเลอดออก

อยางไรกตาม งานวจยนมขอจ ากดหลายประการ เชน การวจยไมไดเปรยบเทยบผลของการบรบาลเภสชกรรม ณ เวลาตาง ๆ ท าใหบอกไมไดวา ปญหาจากยาและความคลาดเคลอนไดลดลงหรอไม นอกจากน บทความนรายงานคา INR เฉพาะผปวยทแพทยไมไดปรบเปลยนการรกษาตามค าแนะน าของเภสชกร การเปรยบเทยบคา INR ระหวางกลมทแพทยยอมรบและไมยอมรบค าแนะน าจากเภสชกร จะท าใหทราบถงผลกระทบของการบรบาลเภสชกรรมไดดขน การศกษาในอนาคตควรวดคณภาพชวตของผปวยดวย เพราะเปนผลลพธการรกษาทผปวยนาจะใหความส าคญ

สรปผลและขอเสนอแนะ

การบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยทใชยาวารฟารน ประกอบดวยกจกรรมการคนหาปญหาจากยาของ

ผปวย เชน การรบประทานยา อาหารเสรม หรอสมนไพรทอาจมผลตอการรกษา ยงรวมถงการคนหาอาการไมพงประสงคจากยา และการตรวจสอบค าสงใชยาของแพทย หลงจากนน ด าเนนการปองกนและแกไขปญหาทพบโดยการใหค าแนะน าแกผปวย และใหขอเสนอแนะแกแพทย สงเหลานเปนบทบาททส าคญของเภสชกรในทมสหสาขาวชาชพ ซงชวยปองกนและแกไขปญหาของผปวย สงผลใหผปวยปลอดภยจากการใชยาและใชยาไดอยางถกตอง

การบรบาลเภสชกรรมในอนาคตของโรงพยาบาลปตตานควรเพมการจดตวอยางยาส าหรบผปวยหรอผดแลผปวยทเภสชกรประเมนแลววา มความสบสนในวธใชยาหรอผปวยทอานหนงสอไมออก เพอปองกนความผดพลาดในการรบประทานยา นอกจากน ควรมการประชมรวมกบทมแพทยเพอทบทวนการก าหนดเปาหมาย INR ทเหมาะสมส าหรบผปวยแตละประเภท โดยเฉพาะในกลมผปวยทผาตดใสลนหวใจเทยมชนดโลหะต าแหนงไมตรล เนองจากในการศกษานพบวา ผปวยประเภทนมคา INR ต ากวาเปาหมายทก าหนดไวเดม ซงอาจเปนไปไดวา แพทยบางทานอาจใชเปาหมายของคา INR ทไมตรงกบทระบไวในคมอปฎบตการ นอกจากน ควรสรางแนวทางรวมกนในทมสหสาขาวชาชพส าหรบการดแลผปวยทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลซงใชยาวารฟารนจากโรงพยาบาลอน เพราะผปวยท เขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดวยอาการขนาดยาวารฟารนมากเกนไปแพทยจะไมสงใชยาวารฟารน เภสชกรจงอาจไมไดตดตามผปวยทไมไดรบยาวารฟารนระหวางทเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลดงกลาว

เอกสารอางอง 1. สมตรา สทธไสย, สมศกด ค ารอง, ชตมา รตนชมพ.

ขนาดยา warfarin ทเหมาะสมในการรกษาผปวย atrial fibrillation ทท าให INR อยในชวงเปาหมาย [ออนไลน]. 2555 [สบคนวนท 16 พฤศจกายน 2555]. เขาถงไดจาก: URL: www.researchers.in.th/blogs/posts/2320

2. สณ เลศสนอดม, ผนส ชมวรฐาย, อาภรณ ไชยาค า. การทบทวนการใชยา warfarin ในหอผปวยอายรกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร [ออนไลน]. 2555 [สบคนวนท 21 พฤศจกายน 2555]. เขาถงไดจาก : URL: www.

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No 2 Jul-Dec 2013

116

smj.ejnal.com/e-journal/showdetail/?show_detail=T & art_id=1598.

3. นฤมล เจรญศรพรกล, นสตตรา พลโคจร. การศกษาการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารนแบบยอนหลงในโรงพยาบาลสรนครนทร จงหวดขอนแกน. วารสารวจยมหาวทยาลยขอนแกน 2549;11:228-36.

4. Waterman AD, Milligan PE, Bayer L, Banet GA, Gatchel SK, Gage BF. Effect of warfarin nonadherence on control of the international normalized ratio. Am J Health Syst Pharm 2004; 61: 1258-64.

5. Li T, Lange LA, Li X, et al. Polymorphisms in the VKORC1 gene are strongly associated with warfarin dosage requirements in patients receiving anticoagulation. J Med Genet 2008; 43: 740-4.

6. Wittkowsky AK, Devine EB. Frequency and causes of over anticoagulation and under anticoagulation in patients treated with warfarin. Pharmacotherapy . 2004; 24:1311-6.

7. Krittathanmakul S, Silapachote P, Pongwecharak J, Wongsatit U. Effects of pharmacist counseling on outpatients receiving warfarin at Songklanagarind Hospital. Songklanagarind Medical Journal 2006; 24: 93-9.

8. Saokaew S, Permsuwan U, Chaiyakunapruk N, Nathisuwan S, Sukomthasarn A. Effectiveness of pharmacist-participated warfarin therapy manage- ment: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2010; 8: 2418–27.

9. ดษณ เกษเมธการณ, นฤมล เจรญศรพรกล. ปญหาจากการใชยา warfarin : แนวทางการจดตงคลนกยาตานการแขงตวของเลอด. ศรนครนทรเวชสาร 2545 ; 17: 281-8.

10. ทรงขวญ ศลารกษ, รงสฤษฎ กาญจนะวณชย, อรนทยา พรหมนธกล และคณะ. แนวทางการรกษาผปวยดวยยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทาน พ.ศ. 2553. [ออนไลน]. 2553 [สบคนวนท 17 พฤศจกายน 2555]. เขาถงไดจาก : URL: http://www.thaiheart.org

/images/column_1292154183/warfarin_Guideline%281%29.pdf

11. Guidelines & Protocols Advisory Committee on warfarin therapy management. [ออนไลน]. 2555 [สบคนวนท 17 พฤศจกายน 2555]. เขาถงไดจาก : URL:www.bcguidelines.ca/pdf/warfarin_manage

ment .pdf. 12. Ebell M. Point-of-care guides evidence-based

adjustment of warfarin (coumadin) dose. Am Fam Physician 2005; 71:1979-82.

13. ศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข. แบบรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพ. [ออนไลน]. 2556 [สบคนวนท 20 ตลาคม 2556]. เขาถงไดจาก : URL: http://thaihpvc.fda.moph.go.th/thaihvc/Public/NewsFiles/uploads/hpvc_20_20_0_100423_1.pdf

14. Tatro DS. Drug interaction facts. Wolters Kluwer Health; Missouri; 2008. p. 89, 150.

15. ปาจรย ศรอทธา, วนวภา เทพารกษ, ชดชนก เรอนกอน, กนกพร นวฒนนนท. การบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยนอกทมการควบคมการรกษาของยาวารฟารนไมคงท. วารสารเภสชกรรมโรงพยาบาล 2552 ; 19: 123-35.

16. สมชย วงศทางประเสรฐ, ส าอางค เกยรตเจรญสน. ผลการบรบาลทางเภสชกรรมผปวยนอกโรงพยาบาลระยองทไดรบยาวารฟารน. เภสชกรรมคลนก 2551 ; 15: 109-16.

17. มณรตน สทธเดช, ภทรศร มฮ ามด, นงลกษณ มาลานสรณ และคณะ. ผลของการบรบาลทางเภสชกรรมในผปวยทไดรบยาวารฟารนหลงการผาตดใสลนหวใจเทยมชนดโลหะ ณ โรงพยาบาลสงขลานครนทร. สงขลานครนทรเวชสาร 2555; 30: 63-73.

18. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-97.

19. สาวตร ทองอาภรณ, โพยม วงศภวรกษ, วรนช แสงเจรญ, วบล วงศภวรกษ. อาการไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารนของผปวยในจงหวดสงขลา. การประชมเสนอผลงานวจยระดบบณฑตศกษา มหาวทยาลย

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.-ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

117

สโขทยธรรมาธราช ครงท 2; 4-5 กนยายน 2555; กรงเทพมหานครฯ, ประเทศไทย;2555; 1–10.

20. นฤมล เจรญศรพรกล และน สตตรา พลโคตร. การศกษาการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา

วารฟารนแบบยอนหลงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน. วารสารวจย มข. 2549; 11: 228-36.

ภาคผนวกท 1

ขนตอนการบรบาลเภสชกรรมผปวยทใชยาวารฟารน

ขนตอนการบรบาลเภสชกรรมผปวยทใชยาวารฟารนซงเปนผปวยนอก

ขนตอนการบรบาลเภสชกรรมผปวยทใชยาวารฟารนซงเปนผปวยใน

พยาบาลซกประวตผปวยและเขยนบนทกลงในเวชระเบยนผปวยนอก

แพทยซกประวต ตรวจรางกาย สงยา และระบวนนดครงถดไป

พยาบาลออกบตรนดและใบตรวจทางหองปฏบตการตามแพทยสง

ผปวยน าใบสงยาและเวชระเบยนผปวยนอกมารบยาทหองยานอก

เภสชกรซกประวตผปวย คนหาปญหาจากยา และตรวจสอบค าสงใชยา หากพบความคลาดเคลอน เภสชกรปรกษาแพทย ตดตามการรกษา จายยาพรอมใหค าแนะน า และบนทกผลการรกษาในสมดประจ าตวผปวย

แพทยลงความเหนใหผปวยเขารกษาตวในโรงพยาบาล

พยาบาลรบผปวยและลงบนทกใบแรกรบ

ผปวยน ายาเดมใหแพทย พยาบาล และเภสชกรตรวจสอบ

เภสชกรตรวจสอบค าสงใชยาและการรบประทานยาของผปวย

แพทย พยาบาล เภสชกรตดตามผปวยระหวางนอนโรงพยาบาล

แพทยอนญาตใหผปวยกลบบาน พยาบาลและเภสชกรตรวจสอบค าสงใชยา หากากพบความคลาดเคลอน รวมปรกษากบแพทย พรอมใหค าแนะน าและคนยาเดมแกผปวย

Thai Journal of Pharmacy Practice

Vol. 5 No 2 Jul-Dec 2013

118

ภาคผนวกท 2

วธการปรบขนาดยาวารฟารนตามระดบคา INR ทวดได (12)

ระดบคา INR ทวดได (ชวงเปาหมาย 2.0-3.0)

การปรบขนาดยา ระดบคา INR ทวดได (ชวงเปาหมาย 2.5-3.5)

< 1.5 เพมขนาดยาตอสปดาหรอยละ 10-20 < 1.5 1.5-1.9 เพมขนาดยาตอสปดาหรอยละ 5-10 1.5-2.4 2.0-3.0 คงขนาดยาเดม 2.5-3.5 3.1-3.9 ลดขนาดยาตอสปดาหรอยละ 5-10 -

- หยดยา 1 วน และ ลดขนาดยาตอสปดาหลงรอยละ 5-10

3.6-4.5

4.0-4.9 หยดยา 1 วน และ ลดขนาดยาตอสปดาหลงรอยละ 10

-

- หยดยา 1-2 วน และ ลดขนาดยาตอสปดาหลงรอยละ 5-15

4.6-5.9

5.0-8.9 และไมมเลอดออก

หยดยา 1-2 วน และพจารณาใหรบประทาน Vitamin K1 1-2.5 mg และ ลดขนาดยาตอสปดาหลงรอยละ 10-20

6.0-8.9 และไมมเลอดออก

≥ 9.0 และไมมเลอดออก

หยดยาวารฟารน และ รบประทาน Vitamin K1 5-10 mg เรมวารฟารนขนาดต า

เมอคา INR อยในชวงเปาหมาย

≥ 9.0 และไมมเลอดออก

วารสารเภสชกรรมไทย ปท 5 เลมท 2 กค.ธค. 2556 http://tjpp.pharmacy.psu.ac.th

119

Effects of Pharmaceutical Care on Patients taking Warfarin at Pattani Hospital

Jenjira Tantiviyavanit1, Rangsima Chaiyasu1,2

1Department of Pharmacy, Pattani Hospital

2Department of Pharmacy, Pranangklao Hospital

Abstract

Objective: To evaluate the effects of pharmaceutical care provision by pharmacists with a multi-disciplinary team on patients taking warfarin. Method: The researchers provided pharmaceutical care to outpatients and inpatients at Pattani hospital who were taking warfarin by assessing their compliance with medication, evaluating the presence of adverse drug reactions by Naranjo’s algorithm, identifying the interaction between drug and food or supplementary food, and determining the appropriateness of drug storage. After which, appropriate measures were taken to solve and prevent drug related problems. Results: Data collection in 103 outpatients with a total visit of 626 times revealed that 20.61% of patients had warfarin related problems. About 46.51% of the problems were medication noncompliance (75% of which were the skip of some doses or termination of medication and 25% were incorrect use of medication). Adverse drug reactions accounted for 43.41% of the problems (e.g. bruising and gum bleeding). Interactions between drugs and food or food supplement were 9.30% of the problems. Improper storage of medicine accounted for 0.78% of the problems. In addition, the study identified 11.02% of prescribing errors for warfarin. Most of which (36.23%) resulted from not adjusting the dosage according to the patients' International Normalized Ratio (INR). The physicians accepted most of the advice provided by the pharmacists on the modification of drug treatment. The study in 114 inpatients with 168 follows up showed that 8.33% of the patients had warfarin related problems. Most of the problems (71.43%) were adverse drug reactions (e.g. hemoptysis, hematemesis, hematuria, haemafaecia, gingival bleeding and bruising). Drug interactions accounted for 21.43% of the problems. In addition, the prescribing errors were found in 7.74% of the warfarin prescriptions. Most of which were an improper dosage (76.92%) and 23.08% were not prescribing the drug when needed. The physicians followed 83.33% of the advice from pharmacists on drug treatment. Conclusion: The provision of pharmaceutical care to the patients taking warfarin by the pharmacists with multi-disciplinary team helps the patients take the drug correctly, leading to medication safety.

Keywords: pharmaceutical care, warfarin, International Normalized Ratio (INR), adverse drug reaction

RESEARCH ARTICLE

TJPP