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Objetivo: Describir las experiencias preliminares de la técnica deablación por radiofrecuencia (ARF) de lesiones malignas pulmonaresguiada mediante tomografía computarizada (TC).

Material y métodos: Se presentan tres casos realizados en dos hos-pitales de tercer nivel. Dos pacientes tenían un carcinoma primitivo depulmón, mientras que el tercero presentaba una metástasis solitaria dehipernefroma. Se describen las indicaciones, la técnica del procedi-miento y las posibles complicaciones.

Resultados: Se pudo realizar el procedimiento en los tres pacientes.En ningún caso se produjo una complicación importante que impidierala práctica de la técnica. En dos pacientes se realizaron controles pos-teriores mediante TC que mostraban respuesta al tratamiento.

Conclusión: La ARF de lesiones malignas pulmonares guiada me-diante TC es una técnica mínimamente invasiva que puede ser una al-ternativa al tratamiento estándar en casos seleccionados.

Palabras clave: Nódulo pulmonar. Cáncer de pulmón. Tomografíacomputarizada. Cáncer de pulmón tratamiento. Ablación por radio-frecuencia.

CT-guided Radiofrequency Ablationof Malignant Pulmonary Lesion:Preliminary Experience

Objective: To describe our preliminary experience in the techniqueof CT-guided radiofrequency ablation (RFA) of malignant pulmonarylesions.

Material and methods: We present three cases treated at two ter-tiary healthcare centers. Two patients had primary lung carcinomasand the third had a single lung metastasis from a hypernephroma. Wedescribe the indications for this procedure, technical aspects of theprocedure, and possible complications.

Results: The procedure was successfully performed in all three pa-tients. No significant complications that might impede the procedurewere observed in any case. Two patients underwent follow-up CT toevaluate the response to the treatment.

Conclusion: CT-guided RFA of malignant lung lesions is a mini-mally invasive technique that can be used as an alternative to standardtreatment in selected cases.

Key words: Pulmonary nodule. Lung cancer. Computed tomography.Lung cancer. Treatment. Radiofrequency ablation.

El cáncer de pulmón y las metástasis pulmonares son una delas causas más frecuentes de mortalidad relacionada con el

cáncer en los países occidentales1. La resección quirúrgica cons-tituye actualmente el principal tratamiento para los estadios ini-ciales de carcinoma pulmonar de célula no pequeña (CPCNP) ypara los pacientes con enfermedad pulmonar limitada metastási-ca de tumores extratorácicos2. Sin embargo, un número impor-tante de pacientes con carcinoma primitivo de pulmón o con me-tástasis pulmonares no son candidatos a cirugía debido a la pre-sencia de enfermedades concomitantes (enfermedad pulmonarobstructiva crónica, cardiopatías, etc.). En muchos de estos pa-cientes los tratamientos convencionales con quimioterapia y/oradioterapia no aumentan de manera significativa la superviven-cia3. La ablación por radiofrecuencia (ARF) es una técnica míni-mamente invasiva ampliamente usada en el tratamiento de neo-

plasias primarias y secundarias del hígado4,5 y en determinadostumores óseos como el osteoma osteoide6. Los resultados de losprimeros trabajos son prometedores y muestran una sustancialreducción de tamaño e incluso la desaparición del tumor.

Aunque estudios de experimentación en animales han demos-trado que las neoplasias pulmonares se pueden tratar medianteablación con mínimo daño del parénquima circundante7, la ex-periencia clínica de la radiofrecuencia en el tratamiento de lasneoplasias pulmonares es limitada. Como técnica mínimamenteinvasiva, la ARF puede utilizarse como un complemento a losmétodos de tratamiento estándar en pacientes en tratamiento pa-liativo, y mejorar su sintomatología y calidad de vida8,9.

En este artículo, se presentan las primeras experiencias reali-zadas en nuestros centros en el tratamiento de lesiones malignaspulmonares utilizando la técnica de radiofrecuencia guiada me-diante tomografía computarizada (TC).

MATERIAL Y MÉTODOS

Los tres pacientes fueron presentados en los comités de onco-logía de ambos centros y se decidió la realización de ARF ante

ORIGINALES

Ablación por radiofrecuencia de lesionesmalignas pulmonares guiada por tomografíacomputarizada. Experiencia preliminar Alberto Hidalgoa • José Martelb • J.M. Oliverb • Tomás Franqueta • V. Cuarterob • A. Giméneza

aServicio de Radiodiagnóstico. Sección de Radiología Torácica. Hospital de Sant Pau. Universitad Autónoma de Barcelona (UAB). Barcelona. España.bServicio de Radiodiagnóstico. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid. España.

Correspondencia:

ALBERTO HIDALGO. Sección de Radiología Torácica. Servicio de Radio-diagnóstico. Hospital de Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona.España. jhidalgop@hsp.santpau.es y alhidalgop@yahoo.es

Recibido: 26-VII-2004Aceptado: 14-II-2005

la imposibilidad de realizar otros tratamientos alternativos. Losprocedimientos recibieron la aprobación de los comités de éticay de nuevos procedimientos de los dos centros. En todos los ca-sos se informó al paciente de los riesgos de la exploración y seobtuvo el consentimiento por escrito.

La técnica que se realizó es similar a la que se utiliza en laablación de lesiones hepáticas y óseas y su aplicación también seha descrito en lesiones torácicas4-9.

La exploración se realiza bajo sedación general. El estudiopreoperatorio anestésico incluye la realización de una analíticacon un estudio de coagulación básico (tiempo de tromboplastina,recuento plaquetario).

Se realiza una TC helicoidal para planificar la exploración ycolocar al paciente en la posición más apropiada para situar laaguja. Una vez determinado el sitio de entrada se limpia la zonacon povidona yodada, se introduce una aguja intramuscular de22G y se realiza una TC helicoidal con 5 mm de grosor de re-construcción para asegurar que el sitio elegido ha sido el apro-piado. A continuación se inyecta anestésico local (lidocaína al2%) a través de la aguja de 22G. Tras retirar la aguja del anesté-sico, se realiza un corte con una hoja de bisturí para facilitar lainserción de la aguja de radiofrecuencia. La profundidad desdela piel hasta el borde más profundo de la lesión se calcula me-diante las imágenes obtenidas en la TC. Antes de introducir laaguja de radiofrecuencia es necesario colocar dos electrodos dis-persores en los muslos o en la espalda, según la posición del pa-ciente.

Una vez preparado el paciente, se procede a la introducción dela aguja de radiofrecuencia. Mediante sucesivas imágenes de TCse controla que la punta de la aguja esté situada en el borde másprofundo y en la zona más central de la lesión. En nuestros ca-sos, usamos agujas de radiofrecuencia Radionics Cool-tip RF

System Tyco con un grosor de 17G (fig. 1). Dado el tamaño delas lesiones, en todos los casos se utilizó una aguja de 15 cm delongitud con un extremo distal no recubierto de 3 cm. La puntade la aguja se intenta colocar lo más profundo posible en la le-sión para alcanzar la mayor cantidad de necrosis posible, ya quees el extremo distal no recubierto de la aguja el que permite lallegada de las ondas de radiofrecuencia a la lesión. Una vez co-locada la aguja se comienza el procedimiento, y se considera sa-tisfactorio si se alcanzan temperaturas de 50-60 °C en el interiorde la lesión durante un tiempo de 12-15 min.

Una vez finalizado el procedimiento se realiza TC de controlal acabar y a las 24h, y a los 7 y 30 días. Está previsto realizarcontroles en los 3, 6, 9 y 12 meses siguientes. Los pacientes per-manecen hospitalizados 24 h y al día siguiente se dan de alta.

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Varón de 66 años de edad, que acude a su médico de cabecerapor un cuadro de tos crónica. La radiografía de tórax muestrados lesiones nodulares, una en lóbulo superior derecho (LSD) de3 cm de diámetro y otra en língula de 5 cm, sugestivas de lesio-nes neoplásicas. La TC mostró dos masas pulmonares en los ló-bulos descritos. La estadificación del paciente no mostró lesio-nes neoplásicas en otras localizaciones. Se realizó punción trans-torácica mediante tru-cut 18G que mostró la presencia de unadenocarcinoma en LSD y un carcinoma escamoso en língula.Se presentó el caso en el Comité de Tumores, y se decidió reali-zar radioterapia externa en la masa situada en língula y ARF enla situada en LSD, ya que las pruebas funcionales respiratoriascontraindicaban tanto el tratamiento quirúrgico como el trata-miento bilateral mediante radioterapia externa.

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A

C

B

Fig. 1.—A) Equipo de radiofrecuencia utilizado. El monitor muestra la impedancia, potencia, tiempo transcurrido y temperatura

alcanzada durante el procedimiento. B) Agujas de radiofrecuencia. C) Electrodos dispersores que se han de colocar preferentemente

en los muslos del paciente, ya sea en su porción anterior o posteriorsegún la colocación de éste.

Se realizó ARF de la lesión situada en LSD que produjo unpequeño neumotórax y una hemoptisis menor (aproximadamente10 ml) autolimitada. El paciente se dio de alta al día siguiente.La TC realizada en el día +7 mostraba la presencia de áreas inci-pientes de cavitación. La TC con contraste realizada el día +31mostraba áreas de cavitación asociadas a zonas hipodensas en elinterior del tumor sugestivas de necrosis (fig. 2).

Caso 2

Varón de 57 años, con antecedente de neoplasia de riñón trata-do con cirugía. En TC de control se observa una masa de 35 mmen el lóbulo inferior izquierdo; se realiza punción con el resulta-do de metástasis de hipernefroma. Dada la escasa respuesta altratamiento con quimioterapia y la imposibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico, se realiza ARF. No se observan com-plicaciones en el posprocedimiento inmediato. En la TC de con-trol se observa una área hipodensa que ocupa la mayor parte delnódulo, sugestiva de respuesta parcial al tratamiento (fig. 3). Es-tá previsto realizar un segundo procedimiento de radiofrecuenciasobre la lesión para intentar su ablación completa.

Caso 3

Varón diagnosticado de SIDA. El paciente presenta una masade 5 cm en lóbulo inferior izquierdo con afectación de partes

blandas y extensión extradural. El paciente no presentaba déficitsensitivo ni motor aunque sí dolor importante que era mal con-trolado debido a su tolerancia a mórficos. La lesión no habíarespondido a la radioterapia. Dado el riesgo de compresión me-dular, se decide realizar ARF para disminuir el volumen tumo-ral. Se utilizó un catéter sensor de temperatura de líquido cefa-lorraquídeo para evitar complicaciones neurológicas durante eltratamiento mediante radiofrecuencia. No se produjeron compli-caciones en el posprocedimiento inmediato. El paciente no acu-de a los controles posteriores por lo que no es posible realizarseguimiento.

DISCUSIÓN

El tratamiento de elección en pacientes con estadios inicialesde CPCNP y en pacientes con enfermedad pulmonar metastásicalimitada es la resección quirúrgica2,10. En los pacientes en los queno es posible el tratamiento quirúrgico, los tratamientos alterna-tivos son la quimioterapia y la radioterapia externa11.

En los pacientes con estadios iniciales de CPCNP, las alterna-tivas a la lobectomía estándar y a la neumonectomía son la re-sección local o la radioterapia a altas dosis12. Los inconvenientesde la resección local son el alto porcentaje de recidiva local y elhecho de que se requiera toracoscopia o toracotomía, que sondos procedimientos no bien tolerados por pacientes que presen-tan otras enfermedades asociadas13. Una segunda alternativa es la

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C

B

Fig. 2.—A) Adenocarcinoma en lóbulo superior de pulmón derecho de 28 mm. B y C) En el día +7 tras el procedimiento

la lesión muestra áreas de cavitación (B) y una falta de captación alcontraste intravenoso. Ambos hallazgos son sugestivos

de respuesta al tratamiento (C).

radioterapia externa a altas dosis, aunque las tasas de respuestacompleta oscilan entre el 33 y el 61%14,15.

Los pacientes con enfermedad metastásica pulmonar limitadaa los que no se les puede realizar una resección completa tienenuna supervivencia inferior al 15%16. Los pacientes que no soncandidatos a cirugía por razones médicas tienen unas opcionesterapéuticas limitadas debido a que muchos tumores pulmonaressecundarios no son radiosensibles o necesitan amplios camposde irradiación. Además, a muchos de estos pacientes ya se les harealizado tratamientos agresivos con quimioterapia que no hanresultado efectivos cuando se les plantea el tratamiento quirúrgi-co. No hay series largas que demuestren que la quimioterapia esefectiva en el tratamiento de metástasis pulmonares limitadas. Larespuesta oscila entre el 9 y el 45%, pero con progresión tras unperíodo libre de enfermedad de 2 a 4 meses17.

La ARF es un método alternativo que se usa desde 1990 parael tratamiento de tumores hepáticos (primarios o secundarios) yque se realiza guiada mediante ecografía o TC. La ARF puedeproducir necrosis mediante coagulación en una sola aplicaciónen áreas de hasta 3-5 cm en función de la vascularización del te-jido tumoral y del tipo de dispositivo empleado17,18.

En pacientes con enfermedad neoplásica pulmonar primaria osecundaria no tributarios de tratamiento quirúrgico, la ARF seconsidera una nueva opción, ya sea de forma aislada o de formaconcomitante con quimioterapia y/o radioterapia19. Las célulasneoplásicas situadas en el centro de los tumores son células hi-póxicas debido a que tienen un aporte sanguíneo limitado lo quelas hace más resistentes a la quimioterapia y a la radioterapia.Estas células pueden ser más sensibles a la ARF porque la ne-crosis coagulativa producida por el calor es más probable en elestado hipóxico y además la difusión del calor está disminuidadebido a la escasa perfusión sanguínea. Además, el aire que ro-dea las lesiones pulmonares tiene un efecto aislante que reducela intensidad de calor necesaria para producir la necrosis coagu-lativa20,21.

Las complicaciones potenciales de la ARF son el sangrado, lainfección, el derrame pleural y el neumotórax22. Solamente unode nuestros casos presentó un episodio de hemoptisis de escasacuantía y que se resolvió espontáneamente.

En nuestra experiencia preliminar en dos centros, los pacien-tes no tuvieron complicaciones importantes y se dieron de alta aldía siguiente. En los dos pacientes en los que se pudo realizar se-guimiento, se observaron imágenes que sugieren respuesta almenos parcial al tratamiento y en ningún caso se observó progre-sión de la enfermedad.

Otra ventaja de la ARF es que, al contrario que la quimiotera-pia o la radioterapia convencional donde son precisas varias se-siones, pueden ser sólo necesarias una o dos sesiones.

La ARF permite la ablación del tumor sin un daño importantedel parénquima circundante23,24. Además, al ser una técnica per-cutánea se evita el uso de toracotomías en pacientes con enfer-medades concomitantes graves o que rechacen los procedimien-tos de cirugía abierta. Sin embargo, la eficacia de la ARF en eltratamiento de los tumores pulmonares no está todavía clara yson necesarios estudios en fase II para determinar su papel25-27.

En conclusión, creemos que la ARF de tumores pulmonares esuna técnica minimamente invasora muy prometedora que puedeproporcionar a los pacientes neoplásicos no candidatos a cirugíala oportunidad de un tratamiento alternativo con una correcta ca-lidad de vida.

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A BFig. 3.—Metástasis de hipernefroma en lóbulo inferior izquierdo. A) Se intenta situar la punta de la aguja de radiofrecuencia en la zona más distaldel nódulo. B) En la tomografía computarizada (TC) con contraste realizada el día +30 tras el procedimiento se observa una hipodensidad casi com-pleta del nódulo aunque persiste una parte de éste que capta contraste, lo que es sugestivo de respuesta parcial. En este caso está previsto repetir el

procedimiento para conseguir la ablación completa de la lesión metastásica.

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