activacionconductualydesmedicalizaciondeladepresion

7/25/2019 activacionconductualydesmedicalizaciondeladepresion

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a AC es una nueva terapia para la depresin. Enprincipio, la aparicin de una nueva terapia parala depresin no debiera sorprender, ya que la

depresin es uno de los trastornos psicolgicos msagradecidos para cualquier terapia con tal de que statenga un mnimo de compostura. No es casual que seannumerosas las terapias eficaces para la depresin (Prezlvarez & Garca Montes, 2003). La novedad de la AC

est en que pone en entredicho las prcticas clnicas aluso y lleva incluso a proponer la desmedicalizacin dela depresin.

EN EN TREDICHO LAS PRCTICAS CLN ICAS A L USOLas prcticas clnicas en entredicho se refieren tanto a lamedicacin como a la terapia cognitiva. La medicacines sin duda el tratamiento ms utilizado hoy da para ladepresin. Se da la circunstancia de que el enorme in-cremento en la incidencia de la depresin en los pasesdesarrollados en los ltimos veinticinco aos tiene que

ver precisamente con la disponibilidad de la medicacin,por no citar de repente al marketing farmacutico. Estoes as a pesar de que los nuevos antidepresivos, a losque se debe irnicamente el aumento de la depresin, nison tan eficaces como los antidepresivos clsicos, al me-nos en las depresiones ms severas, ni estn exentos deefectos nocivos, segn se supona cuando fueron lanza-

dos. Lo cierto es que la medicacin antidepresiva suponeun enorme gasto sanitario. De acuerdo con datos del Mi-nisterio de Sanidad, en Espaa el consumo de antide-presivos ha pasado de 7.285.182 de envases vendidosa cargo de la Seguridad Social en 1994 a 21.238.558en 2003.Hasta ahora, la medicacin antidepresiva se justificaba

en base a una asumida superior eficacia respecto a la

terapia psicolgica para la depresin mayor. En rela-cin con la depresin menor (de leve a moderada) sereconoce la eficacia tambin de la terapia psicolgica.Aun as, la medicacin es igualmente el tratamiento msusual para la depresin leve y moderada que, por lo de-ms, es el caso de la mayora de las depresiones (van-se para estas cuestiones, Gonzlez Pardo &Prez-lvarez, en prensa; Healy, 2004; Leventhal &Martell, 2006; Medawar & Hardon, 2004).Pues bien, la AC ha mostrado ser tan eficaz como la

medicacin en la depresin mayor (Dimidjian, Hollon,

Dodson et al, 2006). Este hallazgo pone en entredicho lamedicacin como tratamiento de eleccin para la depre-sin. Asimismo, pone en entredicho la supuesta naturale-za biolgica de la depresin y en todo caso suconsideracin como enfermedad. Por otro lado, si se tie-ne en cuenta que buena parte de los pacientes con de-presin mayor (entre el 26-66% de los pacientes deatencin primaria) elegiran terapia psicolgica en vezde medicacin cuando se les da la opcin (Craven &Bland, 2006), quedaran en entredicho tambin las pol-

LA ACTIVACIN CONDUCTUAL Y LA DESMEDICALIZACINDE LA DEPRESI N

Marino Prez lvarez

Universidad de Oviedo

La Activacin Conductual (AC) emerge como la terapia ms eficaz para la depresin. Ha mostrado ser ms eficaz que la Terapia

Cognitiva y tan eficaz pero ms eficiente que la medicacin para la depresin mayor. La AC entiende la depresin en trminos con-

textuales y trata de ayudar a las personas deprimidas a reengancharse en sus vidas. La AC representa una alternativa a los modelos

del dficit de la depresin que dominan el discurso clnico, sea en trminos de qumica cerebral o de mecanismos psicolgicos.

Palabras clave Depresin, Activacin Conductual, Terapia Cognitiva, antidepresivos

Behavioural activation (BA) emerges as the most effective therapy for treating depression. It has shown to be more effective than cog-

nitive therapy, and similarly effective but with more effectiveness than medications used to treat major depression. BA therapy consid-

ers depression in contextual terms, trying to help depressed persons to get their lives back. BA represents an alternative view to thedeficit model of depression that prevails among clinical settings in terms or brain chemistry or psychological mechanisms.

Key words Depresin, Behavioural Activation, Cognitive Therapy, antidepressants

Correspondencia: Marino Prez Alvarez. Facultad de Psicologa.Universidad de Oviedo. Plaza Feijo, s/n. 33001 Oviedo. Espa-

a. E-mail: [email protected]

O t r a s a p o r t a c i o n e s

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Papeles del Psiclogo, 2007. Vol. 28(2), pp. 97-110

http://www.cop.es/papeles

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ticas sanitarias que sigan promoviendo la disponibilidadde la medicacin en detrimento de la terapia psicolgicade probada eficacia. En definitiva, la AC parece propor-cionar poderosas razones para la desmedicalizacin de

la depresin (Jacobson & Gortner, 2000; Prez lvarez& Garca Montes, 2003), habida cuenta que su crecienteincidencia responde en buena medida a la medicaliza-cin de la infelicidad, el sufrimiento, el descontento, elinfortunio, la insatisfaccin y la tristeza (Dworkin, 2001;Pilgrim & Bentall, 1999).Por su parte, la terapia cognitiva es probablemente el

tratamiento psicolgico ms utilizado para la depresiny en todo caso el que ms se ha comparado con la me-dicacin. Se refiere concretamente a la Terapia Cogniti-va de la depresin (TC) de Beck (Beck, Rush, Shaw &

Emery, 1979/ 1981). Debido a que form parte de unimportante programa de investigacin para el tratamien-to de la depresin del Instituto Nacional de Salud Mentalde EEUU (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989), la TC alcan-z una celebridad por encima del resto de terapias psi-colgicas (incluyendo la terapia interpersonal quetambin form parte de este estudio y a pesar de que s-ta fue superior a la propia terapia cognitiva). De todosmodos, la TC sigui mostrando su eficacia comparable ala medicacin en estudios posteriores (DeRubeis, Hollon,Amsterdam et al, 2005; Hollon, DeRubeis, Shelton et al,

2005).Con todo, la TC, aun cuando eficaz, plantea la cuestinacerca de si su eficacia se debe a la terapia en conjuntoo quiz ms bien a alguno de sus componentes, en par-ticular, los conductuales o los cognitivos. La cuestin noslo tiene un inters emprico-tcnico en relacin con laespecificacin de los componentes activos y as un posi-ble perfeccionamiento de la terapia, sino que tiene ade-ms importantes implicaciones relativas al estatus de laTC y a la naturaleza del propio concepto de depresin.Concretamente, si resultara que el componente conduc-tual por s solo fuera igual de eficaz que la terapia com-pleta, quedara en entredicho el componente cognitivo ypor ende el estatus de la terapia. Y as parece resultar dela investigacin al respecto (Jacobson, Dodson, Truax,Addis & Koerner, 1996). Desde el punto de vista clnicoaplicado esto no supondra, en principio, ningn proble-ma, por cuanto se tratara de la misma eficacia conse-guida acaso de una forma ms eficiente. De confirmarseeste hallazgo, la cuestin podra ser ya que el compo-nente conductual se constituyera l mismo como todauna terapia. Esto es precisamente lo que ha ocurrido,

dando lugar a la ya as llamada terapia de AC. Es ms,la AC ha llegado incluso a mostrar una mayor eficaciaque la propia TC (Dimidjian et al, 2006). Al final, no de-ja de ser irnico que uno de los componentes de la TC,

debidamente explotado al margen del bagaje cognitivo,resulte ms eficaz que la terapia completa, aplicada deacuerdo con todos sus supuestos.De esta manera, la AC no sera una terapia psicolgica

ms que se alinea a la par de las terapias cognitivo-con-ductuales sino que pone en entredicho la propia TC, tan-to su fundamento como su procedimiento. En relacincon la TC, la AC representa un modelo radicalmente dis-tinto. Mientras que la TC responde a un modelo mdicode psicoterapia, la AC responde a un modelo contextual.En este sentido, la AC viene a contribuir igualmente a la

desmedicalizacin de la depresin que tambin sera ne-cesaria en la terapia psicolgica representada en estecaso por la TC.

ORIGEN Y DESARROLLO DE LA ACComo ya se ha apuntado, la AC tiene su origen en la in-vestigacin de los componentes de la TC (Jacobson etal., 1996). Los componentes de la TC se diferencian endos grandes tipos de tcnicas: conductuales y cognitivas.Ni que decir tiene que las tcnicas cognitivas constituyenel componente esencial de la terapia, de acuerdo con el

modelo cognitivo de la depresin propuesto por la pro-pia terapia. El modelo cognitivo de la depresin sostieneque los individuos depresivos tienen ciertos esquemascognitivos (asunciones o creencias) que les predisponena interpretaciones negativas de los eventos de la vida(distorsiones cognitivas y pensamientos automticos), lascuales llevan a su vez a las conductas depresivas (activi-dad reducida y bajo humor). As, la TC incluye tcnicasdirigidas a la activacin de conductas, a las distorsioneso pensamientos automticos y a los esquemas o creen-cias subyacentes. El primer foco se lleva a cabo median-te tcnicas conductuales y los dos siguientes mediantetcnicas cognitivas, unas dirigidas a los pensamientosautomticos y otras a las creencias subyacentes. Aunquela terapia suele empezar por las tcnicas conductuales,se entiende que su eficacia se debe sobre todo a las tc-nicas cognitivas y tanto ms en la medida en que rees-tructuren los esquemas depresgenos subyacentes, causade la depresin (segn la hiptesis cognitiva al respecto).Como quiera que la TC es un paquete multicomponen-

te, cabe considerar explicaciones alternativas a la hip-tesis cognitiva. Concretamente, se podran considerar

LA ACTIVACIN CONDUCTUAL EN LA DEPRESIN


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dos hiptesis alternativas: la hiptesis de la activacin yla hiptesis del afrontamiento. De acuerdo con la hipte-sis de la activacin, la eficacia se debera a lo que hacela terapia para activar a los pacientes y ponerlos en

contacto con posibles condiciones ambientales beneficio-sas. De acuerdo con la hiptesis del afrontamiento, laeficacia se debera a las habilidades aprendidas durantela terapia en tratar con los eventos y los pensamientosautomticos disfuncionales. De acuerdo con la hiptesiscognitiva, la eficacia se debera a la reestructuracin delos esquemas depresgenos subyacentes. Para poner aprueba estas hiptesis se dise un cuidadoso estudio enel que se comparaban estas tres condiciones (Jacobsonet al, 1996):1) la activacin conductual en relacin con la hiptesis

de la activacin,2) la activacin conductual ms la modificacin de los

pensamientos automticos disfuncionales en relacincon la hiptesis del afrontamiento, y

3) la TC completa en relacin con la hiptesis cognitivaLa condicin de activacin conductual consisti en el

componente de tcnicas conductuales que forman partede la TC: programacin de actividades, valoracin delagrado y dominio de las actividades realizadas, asig-nacin de tareas graduales, ensayo imaginario de lasactividades a realizar, discusin de problemas especfi-

cos y desarrollo de habilidades sociales. La condicin deactivacin conductual ms modificacin de pensamientosautomticos disfuncionales consisti en aadir a la con-dicin anterior tcnicas cognitivas tales como deteccinde pensamientos precedentes a los cambios de humor,registro diario de pensamientos disfuncionales asociadosa eventos, revisin de los pensamientos negativos, entre-namiento en pensamientos ms realistas, re-atribucinde los eventos y puesta a prueba de las interpretacionesnegativas. La condicin de TC consisti en la terapiacompleta, de manera que adems de las condicionesanteriores inclua tcnicas cognitivas dirigidas a la modi-ficacin de los esquemas tales como la discusin de cre-encias subyacentes causantes de los problemasdepresivos, la identificacin de las asunciones y creen-cias bsicas, la propuesta de asunciones alternativas, ladiscusin de las ventajas y desventajas de unas u otrascreencias, la discusin de las ventajas a corto y largoplazo de las distintas creencias, tareas para casa a finde poner a prueba la validez de las creencias y la revi-sin de creencias asociadas a eventos (Beck et al.,1979/ 1981).

Si los cambios estructurales en los esquemas subyacen-tes son realmente necesarios para el tratamiento de ladepresin, entonces la TC (condicin 3) habra de sersignificativamente ms eficaz que una terapia que se

quedara en la modificacin de los pensamientos auto-mticos disfuncionales (condicin 2) y desde luego quela que consistiera nicamente en la activacin conduc-tual (condicin 1).El hallazgo fue que ninguna de las tres condiciones resul-

t superior a las otras, dentro de que todas ellas obtuvie-ron una eficacia comparable a la ya conocida de la TCsegn estudios anteriores. Los resultados muestran que laactivacin conductual es tan eficaz como la terapia com-pleta. Sugieren asimismo que las tcnicas cognitivas noson necesarias para el cambio teraputico. As pues, los

resultados confirman la hiptesis de la activacin frente ala hiptesis del afrontamiento y la hiptesis cognitiva. Da-do el rigor del estudio, se descarta que los resultados sepudieran deber al solapamiento de los tratamientos (loscuales fueron ciertamente diferentes de acuerdo con suspropios protocolos) o la inadecuada aplicacin de la TCque de hecho se aplic por acreditados terapeutas cogniti-vos (Jacobson et al, 1996). Por otro lado, estos resultadosse mantenan en un seguimiento de dos aos, de modoque no se podra decir que la terapia cognitiva no tuvotiempo en mostrar su aportacin (Gortner, Gollan, Dodson

& Jacobson, 1998).Este hallazgo dio pie a la propuesta de la activacinconductual hasta ahora un componente de la TC comouna terapia por s misma. La consideracin de la AC co-mo terapia por s misma supuso su replanteamiento co-mo una terapia propiamente conductual. As, se resitaen la tradicin y en la perspectiva del anlisis funcionalde la depresin establecido por Ferster (1973) siguiendoa Skinner (1957/ 1981). De acuerdo con el anlisis deFerster, la depresin consistira bsicamente en la reduc-cin de conductas reforzadas positivamente (reduccinde actividades interesantes) y/ o en el aumento de con-ductas reforzadas negativamente (consistentes en la evi-tacin de algo negativo ms que en la consecucin dealgo positivo). Se entiende que esta situacin es debidaa cambios en las circunstancias personales ocurridas deuna forma ms o menos gradual o abrupta. El caso esque la depresin supone una situacin en la que las co-sas valiosas hasta entonces han perdido su valor si esque no resultan punitivas. En este sentido, la depresinsera ms una situacin en la que uno est que algo queuno tiene dentrode s.

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Asimismo, la AC tiene que ver con la terapia conduc-tual para la depresin desarrollada por Lewinsohn ycolaboradores ya a partir de la dcada de 1970 (Le-winsohn, Muoz, Youngren & Zeiss, 1978; Lewinsohn

& Gotlib, 1995). La terapia de Lewinsohn enfatiza eldesarrollo de actividades agradables y de habilidadessociales. De todos modos, en relacin con estas tera-pias conductuales de la depresin como la de Lewin-sohn y otras ms que se podran citar (vasePrez-lvarez & Garca-Montes, 2003), la AC incorpo-ra importantes aspectos nuevos (Hopko, Lejuez, Rug-giero & Eifert, 2003).En primer lugar, la AC es ms ideogrfica que las tera-

pias conductuales tradicionales (y desde luego que la TC),en la medida en que pone ms atencin en las circunstan-

cias personales que mantienen la conducta depresiva deun individuo concreto. En esta lnea y en segundo lugar, laAC supone un anlisis funcional tanto de la conducta de-presiva como de las actividades propuestas. As, porejemplo, ms que meramente aumentar las actividadesque se suponen agradables (o la simple programacin deltiempo), la AC propone actividades que sean relevantespara las necesidades y valores de la persona en particu-lar. En tercer lugar, la AC incorpora el modelo de acepta-cin-cambio que ya figura en la terapia de aceptacin ycompromiso (Wilson & Luciano, 2002). En este sentido,

propone la realizacin de actividades a pesar del estadode humor y pensamiento negativo que se pueda tener. Entodo caso, la aceptacin de la AC est ms orientada alcambio que propiamente a la aceptacin, ya que tratams de modificar las condiciones de las que depende laexperiencia depresiva que de aceptar tal experiencia co-mo filosofa de vida. A propsito de la terapia de acep-tacin y compromiso, la AC introduce igualmente elconcepto de evitacin, si bien habla de evitacin conduc-tual en vez de evitacin experiencial (como se ver msadelante). En cuarto lugar, la AC reconoce la implicacinde la cognicin en la depresin, pero no considera quesea la causa prxima de la conducta abierta y que porello debiera ser objeto directo del tratamiento. La AC tra-ta las cogniciones y las emociones indirectamente, al po-ner a las personas en contacto con posibles consecuenciaspositivas de su conducta abierta.

FILO SOFA CO N TEXTUALLa AC supone por lo pronto una recuperacin de las ra-ces contextuales de la terapia de conducta (Jacobson,1997; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).

La terapia de conducta en sus orgenes, a partir de ladcada de 1950, lo que hoy ya se ve como su primerageneracin, tena un marcado enfoque contextual, al po-ner el nfasis en las contingencias ambientales como de-

terminantes de la conducta, incluyendo la conductaproblemtica. Un ejemplo de este enfoque sera el citadoanlisis funcional de la depresin de Ferster (1973). Eneste sentido, el cambio de la conducta implica el cambiodel ambiente en relacin con ella. Este cambio del am-biente puede ser operado por el terapeuta, en la medi-da en que disponga de las condiciones necesarias parallevarlo a cabo, lo que a menudo queda limitado a con-textos institucionales. Otra posibilidad del terapeuta pa-ra manejar el ambiente est en la situacin clnica,cuya posibilidad fue especialmente desarrollada por la

psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg, Tsai, Par-ker, Bolling & Kanter, 1999). El cambio del ambiente po-dra ser operado tambin por el paciente, si hace algoque pueda alterar las circunstancias de una forma bene-ficiosa. En este caso, ya no sera un paciente pasivo sinoun agente activo o sujeto operante. Esta es la estrategiaque seguir la AC.Con todo, este enfoque contextual se perdi en bue-

na medida cuando la terapia de conducta se ali conla terapia cognitiva, dando lugar al conocido com-puesto cognitivo-conductual, lo que constituira toda

una segunda generacin de la terapia de conducta, apartir de la dcada de 1970. Ahora, la terapia no sepropone cambiar el ambiente sino la mente. Los pro-blemas psicolgicos ya no se deberan a las condicio-nes de la vida, sino a las percepciones, procesamientode la informacin y dems. En fin, de un enfoque con-textual se pasara a un enfoque cognitivo. Un ejemplode esta cada en el enfoque cognitivo sera precisa-mente la TC de la depresin. La cuestin sera quebuena parte del xito del enfoque cognitivo habra si-do a costa de desvirtuar el sentido contextual e ideo-grfico de la terapia de conducta y de adoptar en sulugar un modelo mdico, internista, nomottico y, endefinitiva, descontextualizado de los problemas psico-lgicos, como si todos los casos de un cuadro fueraniguales y sus causas consistieran en el dficit o disfun-cin de algn supuesto mecanismo interno. Por otrolado, el enfoque cognitivo puede que est impidiendoaplicaciones teraputicas ms eficaces, debido a su ri-gidez explicativa y a la estandarizacin de su procedi-miento (Addis & Jacobson, 1996; Kohlenberg, Kanter,Bolling et al, 2002).



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Debido a estos problemas (desvirtuacin del sentidocontextual y limitaciones de la eficacia), junto con unmayor desarrollo del propio enfoque contextual, haemergido a partir de la dcada de 1990 una nueva ge-

neracin de terapias, declarada ya como la tercera olao tercera generacin de terapias de conducta (Hayes,2004; Prez lvarez, 2006). Entre estas nuevas terapiasfigura la AC. Una caracterstica de todas ellas, empe-zando por la AC, es precisamente la recuperacin de lasraces contextuales perdidas. Ahora bien, no se trata deuna mera recuperacin de las races perdidas sino de to-da una filosofa contextual acerca del entendimiento delos trastornos psicolgicos (psiquitricos o mentales) y desu tratamiento.La filosofa contextual sita los trastornos psicolgicos

en el contexto de las circunstancias personales y no, porejemplo, en el mbito de alguna supuesta avera interna,psiquitrica y psicolgica. Los sntomas, lejos de servistos como emanaciones (brotes o seales) de causassubyacentes, se veran como acciones dramticas (en va-rios sentidos) que se desarrollan en el curso de la vida.Los sntomas, como toda conducta, tienen alguna fun-cin, se excusa decir en el contexto en el que ocurren. Eneste sentido, los sntomas seran tanto un problema co-mo un intento de solucin, aunque fallida. Se podra de-cir, entonces, que los sntomas son esfuerzos fallidos en

resolver un problema de la vida. En esta perspectiva, lacronificacin podra ser vista ms como la instalacin deuno en el sntoma que como el sntoma instalado enuno, en cuya instalacin en el sntoma pueden contri-buir, por cierto, algunas prcticas clnicas.Por su lado, la filosofa contextual concibe el tratamien-

to psicolgico como una tarea consistente, ante todo, enayudar a la persona a solucionar los problemas presen-tados. Ms en concreto, la terapia psicolgica se conce-bira como consultora conductual (Frojn, 2004). Elpapel del terapeuta se define y as se explica al clienteen trminos de consultor, asesor, colaborador o, incluso,de preparador o entrenador personal, a pesar de es-tar enmarcado en un contexto clnico-mdico o quizprecisamente por ello. Este papel habra de generar elpapel complementario de cliente o consultante, ms queel de paciente o enfermo. En todo caso, la cuestin esque el paciente adopte un papel activo en relacin consu problema, en vez de esperar que el clnico le apliqueo le d una solucin que por s misma lo resolviera (su-puesto que existiera). Ni que decir tiene que esta rela-cin teraputica es un tanto paradjica en el contexto

clnico segn ste est formateado a imagen y seme-janza de la prctica mdica. El psiclogo clnico, sin de-jar de ser clnico, no sera sin embargo un clnico a lamanera mdico-psiquitrica.

La AC es un ejemplo paradigmtico de esta filosofacontextual de la prctica clnica, consistente en hacerque el paciente sea agente activo en cambiar las condi-ciones reales de las que depende su problema. En estamisma lnea se citara el modelo de ayuda psicolgicade Costa y Lpez (2006), concebido expresamente paradar poder para vivir en el sentido de fortalecer a laspersonas, frente a la tendencia de convertirlas en pa-cientes consumidores de remedios que fomentan el des-valimiento.

LA D EPRESIN EN CO N TEXTODe acuerdo con esta perspectiva, la depresin no es al-go que uno tiene, segn a menudo se da a entender, co-mo si uno tuviera dentro de s una condicin patgena(un desequilibrio neuroqumico o un dficit en el funcio-namiento psicolgico) sino una situacin en la que unoest, por lo pronto, una situacin sin alicientes, al me-nos, sin los alicientes que hasta ahora eran importantes.Esta situacin depresiva puede deberse a varias circuns-tancias, aunque a veces no sean fciles de determinar.Para muchas personas, el comienzo de la depresin

puede encontrarse en una prdida sbita, tal como laprdida de un empleo, la disolucin de una relacin o lamuerte de un familiar, en el fallo en conseguir una metapersonal o en la dificultad para afrontar los avatares co-tidianos de la vida. Para otras, sin embargo, el comien-zo de la depresin no es fcil de relacionar con algunacircunstancia o evento particular. Aun as, no quiere de-cir que no existan. En la perspectiva contextual cabeconsiderar que las condiciones antecedentes hayan esta-do presentes por largo tiempo, incluso aos, sin que elpropio individuo pueda dar cuenta de ellas. En todo ca-so, no por eso es necesario asignar la etiologa de la de-presin a supuestas condiciones bioqumicas ni tampocose gana nada renombrndola como endgena. La atri-bucin de la depresin a causas bioqumicas o endge-nas supone ms la ignorancia de las condicionespersonales que propiamente un conocimiento de causa.La AC se atiene al principio segn el cual las personas

son susceptibles de la depresin por una variedad decircunstancias. En este sentido, la depresin no sera sinouna forma posible de estar-en-el-mundo, dadas las cir-cunstancias. El hecho de que alguien tenga ms propen-

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sin a la depresin que otro en las mismas circunstan-cias se habra de entender en el contexto de su historiapersonal que al ser nica, nunca estara en realidad enlas mismas circunstancias. La invocacin de una supues-

ta predisposicin gentica no slo se hace sin conoci-miento de causa sino que desva del conocimiento de lascausas contextuales, por otro lado, ms plausibles y re-mediables.En todo caso, estn o no ms o menos claras las cir-

cunstancias que han propiciado la depresin, las perso-nas deprimidas suelen actuar de una manera que puedeestar manteniendo la propia condicin depresiva. Quie-re decir que las acciones y reacciones que caracterizana las personas deprimidas juega un papel significativoen la depresin, en vez de ser meramente sntomas de

un cuadro, como supone la psicopatologa al uso (decorte nosogrfico). As, de acuerdo con la AC, buenaparte de los sntomas de las personas deprimidas vienea funcionar en realidad como evitacin. Se tratara, portanto, de sntomas que cumplen una funcin sobre elambiente. Siendo as, los sntomas mejor se veran comoconductas. De hecho, la AC se refiere a los sntomas entrminos de evitacin conductual.La evitacin conductual toma una variedad de formas,

desde la permanencia en casa retirndose de las activi-dades habituales a los pensamientos rumiativos pasan-

do por modos depresivos de interaccin con los dems.En general, se podra decir que la depresin en su con-junto es toda una forma de evitacin. Desde luego, nosiempre es obvio que las conductas de los clientes sonconductas de evitacin. El cliente hace lo que sientena-

tural. nicamente cuando se analizan las consecuenciasde la conducta se puede empezar a comprender su fun-cin, en este caso, la de evitacin. El aspecto decisivo esla funcin no la forma. La cuestin es que la evitacin no

slo estara impidiendo a las personas deprimidas abor-dar los problemas que han causado la situacin actual yabrir nuevas posibilidades para su vida, sino que estaratambin metindolas en el crculo vicioso de la depre-sin.La evitacin conductual es, en realidad, un problema

secundario derivado de las circunstancias depresgenasiniciales que, sin embargo, juega un papel primordial enla situacin depresiva. As, pues, la AC se interesa tantoen los eventos que ocurren en la vida de las personas, eneste caso, las circunstancias que propician la depresin

como en sus respuestas a tales eventos, en este caso, laevitacin conductual. La AC representa la situacin de-presiva como interaccin entre diversos aspectos delcontexto, segn la Figura 1.As, los eventos vitales pueden estar asociados con la

disminucin de reforzamiento positivo o de alicientes dela vida, el cual puede llevar a problemas secundariosde evitacin y a diversos sntomas depresivos. Nteseque los sntomas, a menudo considerados la depre-sin, no son sino un aspecto de toda una situacin quetermina por envolver a la persona.

APLICACIN DE LA ACPara la aplicacin de la AC es ms importante la filo-sofa contextual que las tcnicas. De hecho, las tcnicasson bastante comunes, aunque requieren su habilidady tener claro dnde se quiere ir (Martell et al., 2001, p.59). Se expondrn en primer lugar ciertos principiosque el terapeuta ha de tener presentes a lo largo de laterapia. Se expondrn asimismo ciertos fundamentosen los que se asiente la aplicacin teraputica. A conti-nuacin se expondr el procedimiento (Hopko et al.,2003; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell etal., 2001).Principios a tener presentes a lo largo de la terapia1) Las personas son susceptibles de depresin por una

variedad de razones. La referencia a la susceptibili-dad sugiere que la depresin se entiende ms comouna posibilidad del ser humano que como un dficito disfuncin de algn supuesto mecanismo neuro-psicolgico. Por su parte, la referencia a la varie-dad de razones apunta a las circunstancias de lavida de manera que, aun cuando stas no sean fci-


FIGURA 1M O DELO CO N TEXTUA L DE LA DEPRESIN

Circunstanciaspersonales: prdida,

conflicto, estrs

interpersonal,agobio, etc.

Sntomas: tristeza,desnimo, fatiga,

etc.

Problemassecundarios:

evitacin,inactividad, rumia de

pensamientos, etc.

Disminucin dealicientes, de

intereses, de valores,de reforzadores, de

sentido; condicionesnegativas, etc.


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les de identificar, no por ello la depresin tendracausas endgenas. En este sentido, se dira que ladepresin tendra ms bien razonesvitales que cau-sasbiolgicas.

2) Las conductas para afrontar la situacin depresivajuegan un papel decisivo en la depresin. Quieredecir que las conductas caractersticas de las perso-nas deprimidas exacerban la depresin, impidenabordar los problemas de la vida que pudierancambiar las cosas y mantienen una actitud pasivaque mete en un crculo vicioso. Estas conductas de-presivas se refieren a los sentimientos de tristeza, lospensamientos pesimistas, la reduccin de activida-des, la actitud pasiva, etctera. Para la AC, estasconductas, lejos de ser meros sntomas de depresin,

constituyen y contribuyen a la condicin depresiva.En particular, la AC destaca el papel evitativo queestn cumpliendo tales sntomas o conductas, la evi-tacin conductual sealada.

3)La AC no consiste simplemente en aumentar las acti-vidades agradables. No se trata pues de hacer porhacer (en plan hipomanaco) ni de rellenar el tiempopor estar ocupado, sino de hacer algo funcional, consentido prctico para la persona. La idea es que elconsultante termine siendo un experto en observarlas relaciones entre las acciones y las consecuencias

en la vida diaria, en particular las consecuenciasque tienen que ver con su estado de nimo.4) Los clientes deberan reparar en la situacin en la

que estn y en las consecuencias de las conductas

sobre su estado de nimo. La AC ensea a sus clien-tes a observar lo que hacen o dejan de hacer en or-den a saber por qu se sienten como se sienten. Esprimordial para la AC relacionar lo que a uno le pa-sa con las circunstancias de su vida.

Fundamentos sobre los que se asiente la aplicacin te-raputicaa) La terapia tiene como foco central las conductas del

cliente y el contexto en el que stas ocurren. La cues-tin primordial para el terapeuta es qu circunstan-cias estn implicadas en cmo el cliente se siente yresponde a ellas de manera que mantienen tal senti-miento, de tristeza, desnimo o lo que sea que ex-perimente.

b) La terapia trata de ensear al cliente a ser activo, apesar de sus estados emocionales. La cuestin es queel cliente acte de acuerdo a objetivos de su intersen vez de acuerdo a cmo se siente.

c) La terapia necesita identificar los patrones de respuestaque puedan estar manteniendo la depresin. Esto su-pone analizar sobre registros diarios u otros datos laspautas caractersticas del cliente en la vida cotidiana.

d) La terapia ensea al cliente a hacer anlisis funciona-les de sus propias conductas, identificando sus antece-

dentes y consecuentes. Supone por lo general unanueva perspectiva acerca de s mismo, consistente enentender el propio comportamiento en relacin con elcontexto, en vez de conformarse con explicaciones in-ternas que apelan a sentimientos o pensamientos. Nose trata de invalidar ni de disputar las explicacionesque dan los clientes en trminos de causas internascomo, por ejemplo, cuando atribuyen su comporta-miento a la baja autoestima, sino de relacionar tales

causas con condiciones del contexto manejables.As, respecto de la sealada baja autoestima, el te-rapeuta no discutira este concepto sino que dira algocomo, Bien, la gente entiende diferentes cosas por es-te trmino, me gustara saber qu significa para ti.Podras decirme qu cosas estn ocurriendo cuandote sientes con baja autoestima? Hay veces en las quetu autoestima es alta? Una vez que las explicacionesinternas, que parecan autosuficientes, se relacionancon las condiciones de las que en realidad dependen,es posible activar a la persona de una manera en la

que puede ahora crear, cambiar y mejorar su situa-cin, incluyendo la autoestima.

PRO CEDIM IEN TOLa exposicin del procedimiento de la AC ha de empe-zar por la consideracin tambin de cuatro objetivos: laevitacin conductual, el contexto teraputico, la disrup-cin de rutinas y el afrontamiento pasivo.La evitacin conductual. Como ya se dijo, la evitacin

conductual constituye para la AC el problema primordialde la depresin. Dadas las circunstancias por las queuno ha entradoen depresin, un problema secundarioen el tiempo como es la evitacin conductual se constitu-ye en el problema primordial de la situacin depresiva.De acuerdo con la AC, la depresin misma es una formade evitacin. La evitacin de la que se habla aqu no esasunto de intencionalidad, sea por decir que el clientepasa el da en la cama para no ir a trabajar, sino defuncionalidad, tal que haciendo eso no arregla la situa-cin. Un criterio funcional, pragmtico, prima en la AC.Ms especficamente, la evitacin conductual mantiene auno fuera de contacto con las condiciones de las que po-

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dra depender una mejora a la vez que pueden meterloen todo un circuito auto-reflexivo.El contexto teraputico. Para la AC, como para otras

psicoterapias, el contexto de la relacin teraputica es

muy importante. De todos modos, la AC no slo requierede una colaboracin emprica como la TC, en esta casopara poner en prctica la activacin conductual en elcontexto extra-clnico, sino que toma la propia relacinteraputica como contexto propiamente teraputico, enesto como la psicoterapia analtica funcional (Kohlenberget al, 1999). En este sentido, es un requisito del terapeutade AC considerar la funcin de las verbalizaciones delcliente tanto o incluso ms que su contenido. As, porejemplo, la expresin de un cliente Me siento solo puedetener la funcin de mando, en terminologa skinneriana,

que demanda efectivamente determinada atencin social,puede tener alternativamente la funcin de mando mgi-co en el sentido definido por Skinner (1957/ 1981, p.62) sin que en este caso demande una respuesta parti-cular o, en fin, puede tener tambin la funcin de evitar eltema del que se estaba hablando. En general, es mejorestimular conversaciones acerca de actividades prcticasque alimentar conversaciones acerca de quejas reitera-das sobre la vida.La disrupcin de rutinas. La disrupcin de las rutinas

que constituyen el funcionamiento de la vida cotidianasuele preceder a un episodio depresivo. Aunque tal dis-rupcin est particularmente reconocida en la depresinbipolar, tambin es importante en las dems depresio-nes. En todo caso, la AC trata de restablecer las rutinasinterrumpidas o en su lugar establecer otras que vengana estabilizar el ritmo de la vida.

El afrontamiento pasivo. Puesto que el afrontamientopasivo es cmplice de la situacin depresiva, la AC pro-pone desde el principio un papel activo para sus clien-tes. En vez de otorgarles a las personas deprimidas el

papel de pacientes pasivos, a la espera de estar bienpara actuar, la AC les propone actuar para estar bien.La AC es un tratamiento ideogrfico, de manera que

no sigue un procedimiento protocolizado sesin-por-se-sin. De todos modos, su lgica permite una aplicacinestructurada sin dejar de ser flexible. La duracin deltratamiento es de 20-24 sesiones, si bien hay modalida-des ms breves del orden de 6-12 sesiones (Lejuez, Hop-ko & Hopko, 2001) e incluso formatos autoaplicados(Addis & Martell, 2004). El curso del tratamiento pasapor una serie de etapas. Empieza, como otras psicotera-

pias, por el establecimiento de una relacin teraputicacolaboradora. En todo caso, la AC procura mantener unequilibrio entre la atencin a las preocupaciones delcliente y la adhesin a los objetivos y tcnicas del trata-miento. En esta lnea, el terapeuta demuestra un entendi-miento de la situacin del cliente y hace preguntas quepuedan llevar a una mayor especificacin de los patro-nes conductuales que han llegado a ser problemticos.Dado este contexto, el terapeuta ensea al cliente a ana-lizar la depresin en trminos contextuales. A este res-pecto, presenta un modelo de la depresin, utilizando a

menudo diagramas. El modelo de la depresin presenta-do al cliente sita en un diagrama los distintos aspectosde la situacin depresiva (Figura 2).Uno de estos aspectos viene dado por las condiciones

de la vida que anteceden la depresin. Estas condicionesantecedentes pueden consistir en eventos negativos ac-tuales o recientes fcilmente identificables o en circuns-tancias biogrficas predisponentes. Otro aspecto es laprdida de aliciente de las cosas hasta ahora interesan-tes y de valor para uno o, en trminos tcnicos, el nivelbajo de reforzamiento positivo. Este aspecto incluye tam-bin la inadecuacin de los repertorios conductuales queseran necesarios para mantener o alcanzar las metasvaliosas. Otro aspecto diferenciado es el sentimiento de-presivo (tristeza, baja autoestima, etctera) resultante delos aspectos anteriores. Se podran incluir aqu posiblescambios neuroqumicos concomitantes al estado depresi-vo. Ntese que este aspecto, a menudo considerado ladepresin misma, se sita en el modelo como subefectode la situacin depresiva y no, por ejemplo, como sucausa o entidad auto-definitoria. Un cuarto aspecto des-tacado es el patrn de evitacin conductual, consistente


FIGURA 2M O DELO DE LA D EPRESIN PRESEN TADO AL CLIENTE

Eventos vitales

negativos.Circusntancias.

Depresin

Prdida dealicientes o bajoreforzamiento

positivo.Repertorios

inadecuados.

Tristeza,pesimismo,

cansancio, baja

auto-estima,cambios

bioqumicos, etc.

Evitacin,permanecer encasa, darse debaja, rumia depensamientos,

etc.


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en la retirada de las actividades habituales, la implica-cin en otras actividades que no hacen sino evitar situa-ciones, darse de baja en varios sentidos, la rumiadndole vueltas a pensamientos sin resolucin, etctera.

Aun cuando este aspecto, como se ha dicho, es un pro-blema secundario de la condicin depresiva tiene sinembargo un papel decisivo en el desarrollo y manteni-miento de la depresin. El modelo destaca asimismo unquinto aspecto nombrado depresin, quiz para que laidea de depresin quede situada en el modelo. En todocaso, la depresin as figurada no deja de ser un as-pecto dentro del circuito en el que consiste en realidad lasituacin depresiva. Recurdese que la depresin serauna situacin dentro de la que uno est y no una cosaque uno tiene dentro de s.

El sentido del modelo es entender el circuito en el quetermina por ser la depresin y ver la manera de salir del. Se trata de comprender la trampa de la depresin yde volver a ponerse en camino a travs de la accin.A este propsito, la AC utiliza tres acrnimos resultantesde palabras inglesas que significan trampa, TRAP, ca-mino, TRAC(K) y accin, ACTION. Permtase seguir es-tos acrnimos originales, aunque lo importante es entodo caso la idea del anlisis funcional que subyace.

TRAP deriva de:Trigger, precipitante, para referirse a los eventos ne-

gativos antecedentes;Response, respuesta, para referirse en este caso a c-mo se siente uno(por ejemplo, deprimido);Avoidance-Pattern, patrn de evitacin, para referirsea la pauta de evitacin que uno adopta (quedarse encasa, etctera).Se entiende que el patrn de evitacin mantiene la res-

puesta de sentirse deprimido e impide abordar los even-tosque la han precipitado (Figura 3). Para salir de estatrampa, la AC propone un camino alternativo nom-brado como TRAC.

TRAC deriva de:Trigger, como en TRAP;Response, como en TRAP;A lternative Coping, afrontamiento alternativo, parareferirse ahora a una nueva pauta de accin que rom-pa el patrn de evitacin instaurado.Se entiende que el afrontamiento alternativobloquea la

pauta de evitacin, interrumpe el circuito que refuerza larespuesta depresiva y abre la posibilidad de modificar lasituacin depresgena (Figura 3).

Por su parte ACTION es otro acrnimo que puede sertil para alguno clientes a fin de establecer nuevas ruti-nas.

ACTION deriva de:

Asses, evaluar, en este caso preguntndose uno a smismo si lo que hace no estar en realidad mantenien-do el problema;Choose, decidir, tomar la decisin de seguir evitandoo actuar de una forma resolutiva;Try, probar las acciones decididas;Integrate, integrar las nuevas actividades en las ruti-nas diarias;O bserve, observar el resultado preguntndose a s mis-mo si se siente mejor o peor despus de hacer esta acti-vidad y si est en direccin a su meta a largo plazo.

N ever give up, nunca abandonar, seguir intentndolo.

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FIGURA 3LA TRAM PA DE LA DEPRESIN Y EL CAM IN O A LTERNA TIVO

Eventosnegativos (porejemplo, estrslaboral ofamiliar)

Trigger

(Precipitante)

Estadodeprimido,tristeza,desesperanza,etc.

Response

(Respuesta)

Quedarse encasa, rumia de

pensamientos,etc.

Las conductas de evitacin aumentan lafuerza y frecuencia de las respuestasdeprimidas e impiden abordar los eventosprecipitantes.

Las conductas de afrontamiento alternativo bloquean la pauta deevitacin, interrumpen el circuito depresivo y abren la posibilidad demodificar la situacin depresgena.

Avoidance

Patterns

(Evitacin)

Eventosnegativos (porejemplo, estrslaboral ofamiliar)

Trigger

(Precipitante)

Estadodeprimido,tristeza,desesperanza,etc.

Response

(Respuesta)

Activacinconductual,empezar a haceralgo, etc.

Alternative Coping

(Afrontamientoalternativo)


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Supuesto que ms importante que nada es la filosofacontextual, la AC tambin se vale de diversas tcnicas,adems del anlisis funcional a travs de los esquemasTRAP, TRAC y ACTION. Entre ellas, quiz la ms impor-

tante, es la continua monitorizacin de la actividad, me-diante cualquier medio (registros sistemticos, diarios,narrativas) con tal de que el cliente pueda poner en rela-cin lo que siente, con lo que hace y con lo que ocurreen su ambiente. En la misma lnea se considera la eva-luacin continuada por medio, por ejemplo, de un inven-tario como el de Beck. Asimismo se considera lavaloracin del dominio y agrado de actividades, siem-pre en orden a proporcionar oportunidades para poneren juego acciones que sean posiblemente reforzadas porlas contingencias del ambiente social natural. Otras tc-

nicas usuales son:- la asignacin de tareas graduales,- el ensayo verbal de tareas propuestas,- el manejo de contingencias situacionales,- el ensayo de conducta,- el modelado del terapeuta de estrategias de activacin,- el entrenamiento para superar dficit de habilidades

sociales o de otro tipo,- la terapia de pareja,- la atencin a la experiencia o mindfullness,- la aceptacin, etctera.

Se contemplan asimismo tcnicas que puedan suponerun alivio temporal tales como la distraccin, el contactolimitado, la evitacin o la medicacin, cara a abordaren mejores condiciones situaciones que finalmente hande ser enfrentadas.De entre todas las tcnicas que usa la AC, merece des-

tacar la actuacin dirigida a la meta (Martell et al.,2001, pp. 116-119), una renovacin de la terapia delrol-fijo de George Kelly y del actuar como-si de AlfredAdler (Prez lvarez, 1996, p. 154). Se instruye alcliente para que se comporte de acuerdo a una meta au-to-propuesta o de una manera consistente con cmo legustara sentirse o ser percibido por los dems, valgapor caso, como si tuviera alta autoestima. Se disea yentrena el nuevo papel y se propone actuar como-situ-viera en este caso alta autoestima. La AC usa esta tc-nica de actuar de acuerdo con una meta ms que deacuerdo con un sentimiento para demostrar al clienteque su conducta puede tener efecto en cmo se sienteuno y en cmo los dems interactan con l. Al fin y alcabo, el comportamiento depresivo contribuye a sentirsedeprimido y crea un ambiente deprimente, incluyendo la

interaccin de los otros respecto de uno. Ms all de es-ta justificacin, el comportarse como-si responde a unprincipio quijotesco o efecto Quijote segn el cual elfingir y fungir una manera de estarpuede forjar todo un

modo de ser (Prez lvarez, 2005; Prez lvarez &Garca Montes, 2004). Esto puede ser as tanto parabien como para mal: para bien en la medida en quecomportarte como-si te haga capaz de superar la inse-guridad y para mal en la medida en que comportartecomo-site haga un carcter o estilo neurtico, como di-ra Adler. As, por ejemplo, si uno tiene que fingir yfungir que est ms deprimido que lo que est real-mente para conseguir una baja y justificarla ante losdems, puede que forje toda una depresin, incluyen-do el ambiente social generado.

EVIDENCIA EMPRICALa primera evidencia emprica de la AC se encuentra enel estudio de desmantelamiento de componentes de laTC donde, como se recordar, el componente de activa-cin conductual mostr una eficacia equivalente a la te-rapia completa (Jacobson et al., 1996). Recurdese quela TC tiene probada su eficacia y es de hecho hasta aho-ra la terapia psicolgica de referencia para otras (Prezlvarez & Garca Montes, 2003).A partir de este estudio, la AC como terapia por derecho

propio fue probada en diversos estudios. As, un estudiocon pacientes de depresin mayor hospitalizados mostrque la AC aplicada en un formato breve llevado en dossemanas a razn de tres sesiones semanales de unos 20minutos fue significativamente ms eficaz que la psicotera-pia de apoyo (Hopko, Lejuez, LePage, Hopko & McNeil,2003). La AC tambin ha sido probada en formato degrupo con depresin mayor en un contexto pblico de sa-lud mental, mostrando su eficacia de acuerdo con un dise-o de grupo de espera (Porter, Spates & Smitham, 2004).Otro estudio mostr que la efectividad de la AC se datambin con pacientes que estn tomando medicacin an-tidepresiva como en los que no lo estn en una aplicacinentre 6 y 10 sesiones (Cullen, Spates, Pagoto & Doran,2006). La AC cuenta tambin con estudios de caso refe-ridos a depresiones con complicaciones adicionales quemuestran igualmente su eficacia (Hopko, Bell, Armento,Hunt & Lejuez, 2005; Hopko, Lejuez & Hopko, 2004;Hopko, Robertson & Lejuez, 2006; Hopko, Snchez, Hop-ko, Dvir & Lejuez, 2003; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko &McNeil, 2001; Mulick & Naugle, 2004; Ruggiero, Morris,Hopko & Lejuez, 2005).



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Con todo, el estudio ms importante sobre la evidenciade la AC y probablemente el ms riguroso de los lleva-dos hasta ahora en el campo de la depresin es el ya ci-tado de Dimidjian et al. (2006). Este estudio compar la

AC con la TC y con la medicacin antidepresiva en undiseo aleatorio con grupo de control-placebo llevadosobre 241pacientes adultos con depresin mayor. Aun-que todos los tratamientos fueron eficaces con la depre-sin menos severa, la AC fue superior a la TC con ladepresin ms severa igualando la eficacia de la medi-cacin. Adicionalmente, la AC presento una menor tasade abandono que la medicacin. Quiere decir que lospacientes, aqu considerados agentes activos, siguenmejor la AC que la medicacin, a pesar de que sta pa-rece ms cmoda de llevar. Si adems se consideran los

efectos secundarios que suelen acompaar a la medica-cin y las recadas que tambin suelen darse cuando s-ta cesa, la AC resulta superior al considerar todo lo quehay que considerar.En resolucin, la evidencia emprica muestra que la AC

es un tratamiento psicolgico de probada eficacia parala depresin. Todo parece indicar que es ms eficaz quela propia TC y que iguala la eficacia de la medicacin,hoy por hoy la terapia de referencia para probar otrasterapias. La evidencia emprica muestra que la AC estambin un tratamiento eficiente en trminos de coste-be-

neficio. Para empezar, la AC es ms parsimoniosa quela TC. En relacin con la medicacin, la AC parece tenermenos abandonos, de modo que alcanza a ms clientes,aparte lo relativo a recadas y efectos secundarios. Porotro lado, la AC ha mostrado su eficacia igualmente enformatos breves, del orden de 6-10 sesiones y es suscep-tible de ser aplicada en grupo para 6-10 participantes.Se recordar que su eficacia est probada en una varie-dad de contextos, incluyendo los servicios pblicos desalud mental. Hay tambin evidencia preliminar de estu-dios de caso que sugiere la eficacia de la AC en otrostrastornos como el estrs postraumtico (Mulick et al.,2005; Mulick & Naugle, 2004), la ansiedad (Hopko etal., 2004; Hopko et al., 2006) y la personalidad lmite(Hopko et. al., 2003).Es de sealar que esta eficacia mostrada por la AC fue

medida de acuerdo con los instrumentos propios de la TCy de la medicacin, las tpicas escalas de Beck y Hamilton.No obstante, la AC dispone tambin de su propia escala(Kanter, Mulick, Bush, Berlin & Martell, 2007). Puede su-ponerse que la eficacia de una terapia de la depresin nohabra de ser medida slo en trminos negativos de re-

duccin de sntomassino tambin en trminos positivos demejoras personales(cambios ambientales, orientacin dela vida, clarificacin de valores, realizacin de activida-des, consecucin de objetivos, etctera).

PO R LA DESM EDICALIZA CI N DE LA DEPRESINSe preguntaban Jacobson y Gortner en el ao 2000 si ladepresin podra ser desmedicalizada en el siglo XXI(Jacobson & Gortner, 2000). La respuesta quedaba aexpensas de un estudio en el que se pona a prueba laAC en relacin con la TC y la medicacin antidepresiva,de acuerdo con un diseo metodolgicamente desafian-te. As, por ejemplo, la TC sera aplicada por un DreamTeamde terapeutas cognitivos, de manera que no se pu-diera alegar la falta de compromiso con la terapia. La

medicacin sera igualmente aplicada con todo rigorpsicofarmacolgico. Por su parte, la AC extremara sucarcter contextual. Este estudio no es otro que el ya ci-tado de Dimidjian et al. (2006).Pues bien, con los datos a la vista, la respuesta sera

que la depresin puede ser desmedicalizada. Qu sig-nifica sto en el estado actual de las cosas? Por lo pron-to, la reapertura de una alternativa a los modelos deldficit de la depresin que dominan el discurso clnico,sea en trminos de qumica cerebral (tpicamente, dese-quilibrios de serotonina) o de mecanismos psicolgicos,

(tpicamente esquemas cognitivos). Estos modelos deldficit representan el triunfo del modelo de enfermedadentre los profesionales de la salud mental, un modeloque fue algn da contestado por los psiclogos clnicospero que ahora es abrazado por la mayora de ellos, enla medida en que la TC es el tratamiento psicolgico dereferencia. El caso es que el modelo de enfermedad dela depresin est incorporado en las convenciones clni-cas incluso por parte de aquellos que propugnan trata-mientos psicolgicos.La alternativa sera un modelo contextual que, como se

ha visto, empieza por ensear al cliente a comprender elproblema presentado en relacin con las circunstanciaspersonales y en relacin tambin con las cosas que lhace en tal situacin (y no como algo que le pasa o fa-lla dentro de s). Tal como estn las cosas, tiene especialrelevancia resituar al paciente respecto de su propioproblema, ya que es usual que se conciba a s mismoprecisamente como paciente de una supuesta enferme-dad de depresin, segn se ha propagado en la culturaclnica mundana y se fomenta en las prcticas profesio-nales. Comoquiera que esta concepcin no responde a

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hallazgos cientficos sino a tendencias culturales promo-vidas en buena medida por la industria farmacutica, laconcepcin podra ser de otra manera y, por lo que aqurespecta, de una manera en que las personas tomaran

las riendas para la solucin de sus problemas comoagentes activos que buscan la ayuda acorde con la natu-raleza de su problema, como sera la ayuda proporcio-nada por la AC. Para la perspectiva contextual enclnica vanse, por ejemplo, Costa y Lpez (2006) yGonzlez Pardo y Prez lvarez (en prensa).Al menos, los pacientes/ clientes deberan estar infor-

mados de estos hallazgos teraputicos, alternativos a lamedicacin y a la consideracin de su problema comoenfermedad. Ni que decir tiene que esta consideracinno le quita a la depresin importancia ni ignora el sufri-

miento que supone. Lo que hace es situar la depresinen el contexto de los problemas de la vida y devolver alpaciente la categora de agente expropiada por la con-cepcin de enfermedad.Los clnicos tambin deberan estar informados como,

por lo dems, es su deber de hallazgos como estos, de-bidamente fundados en estudios controlados y publica-dos. Si la formacin continuada de los clnicosincluyera como merece la alternativa contextual, la des-medicalizacin de la depresin se hara posible, ya quesu medicalizacin actual es ms que nada cuestin insti-

tucional. Como piensan las instituciones es determinan-te para que las cosas sean de una manera u otra. Detodos modos, el cambio de las convenciones clnicas noes slo cuestin de formacin continuada sino y sobretodo de formacin inicial (de formacin propiamente).Si los futuros clnicos no saben pensar los problemas dela gente ms que en trminos de molculas o de mentes,aparte de que no sabrn otras cosas, pararn por pade-cer ellos mismos una suerte de efecto Charcot, porcuanto que encontrarn en los pacientes lo que ellos mis-mos propagan (Prez lvarez & Garca Montes, enprensa). Los que piensan en trminos de molculas lo tie-nen todava ms fcil para incurrir en este efecto, ya quelos pacientes suelen estar formateados por la misma pro-paganda que los forma a ellos.Finalmente, la poltica sanitaria que no se conforme

con estadsticas, que est preocupada por el continuoaumento del gasto sanitario en antidepresivos (como serecordar, en Espaa se ha triplicado en 10 aos) y queest tambin interesada en ofrecer lo ms efectivo y efi-ciente para los usuarios, debera considerar la alternati-va contextual representada por la AC. Por lo que aqu

respecta, ya no se tratara slo de reconocer la mejor al-ternativa representada por los tratamientos psicolgicosde la depresin (Prez Alvarez & Garca Montes, 2003).Por cierto, la alternativa de los tratamientos psicolgicos

de la depresin es reconocida por la London School ofEconomics (LSE, 2006; vase tambin InfoCop, 2006) alrecomendar al sistema britnico de salud la contratacinde cinco mil psiclogos clnicos en los prximos sieteaos. Por lo que aqu respecta, se tratara de destacardentro de los tratamientos psicolgicos la alternativa mseficaz y la vez ms eficiente que parece ser la AC. Almenos, el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUUya empieza a considerar la AC como una forma mssimple de TC (NIMH, 2005, p. 92).

REFEREN CIA SAddis, M. E. & Jacobson, N. S. (1996). Reasons for de-

pression and the process and outcome of cognitive-be-havioral therapy psychotherapies. J ournal ofConsulting and Clinical Psychology, 64, 1417-1424.

Addis, M. E. & Martell, C. R. (2004). Overcoming de-pression one step at step. The new behavioural activa-

tion approach to getting your life back. Oakland, CA:New Harbinger.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G.(1979/ 1981). Terapia cognitiva de la depresin. Bil-

bao: DDB.Bolling, M. Y., Kohlenberg, R. J. & Parker, C. R. (2000).Behavior analysis and depression. En M. J. Dougher,ed., Clinical behavior analysis(127-152). Reno, NV:Context.

Costa, M. & Lpez, E. (2006). Manual para la ayudapsicolgica. Dar poder para vivir. Ms all del coun-

seling. Madrid: Pirmide.Craven, M. A. & Bland, R. (2006). Better practices in col-

laborative mental health care: An analysis of the effec-tive base. Canadian Journal of Psychiatry, 51 (Suppl1, May).

Cullen, J. M., Stapes, C. R., Pagoto, S. & Doran, N.(2006). Behavioral activation treatment for major de-pressive disorder: a pilot investigation. The BehaviorAnalyst Today, 7, 151-166.

DeRubeis, R. J, Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton,R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., OReardon, J. P.,Lovett, M. L., Gladis, M. M., Brown, L. L. & Gallop, R.(2005). Cognitive therapy vs medications in the treat-ment of moderate to severe depression. Archives ofGeneral Psychiatry, 62, 409-416.



13/14


109

Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling,K.B., Kohlenberg, R.J., Addis, M.E., Gallop, R.,McGlinchey, J.B., Markley, D.K., Gollan. J.K., Atkins,D.C., Dunner, D.L. y Jacobson, N.S. (2006). Random-

ized Trial of Behaviorial Activation, Cognitive Thera-py, and Antidepressant Medication in the AcuteTreatment of Adult.Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 74 (4), 658-670.

Dworkin, R. W. (2001). The medicalization of unhappi-ness.Public Interest, 144, 85-99.

Elkin, I., Shea, M. T., Watkins, J. T., Imber, S. D., Sotsky,S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber,W. R., Docherty, J. P., Fiester, S. J. & Parloff, M. B.(1989). National Institute of Mental Health Treatmentof Depression Collaborative Research Program.

Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depres-

sion. American Psychologist, 857-870.Frojn, M. X. (2004). Consultora conductual. Terapia

psicolgica breve. Madrid: Pirmide.Gonzlez Pardo, H. & Prez lvarez, M. (en prensa). La

invencin de trastornos mentales. Escuchando al fr-

maco o al paciente?Madrid: Alianza.Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dodson, K. S. & Jacobson,

N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for de-pression: relapse prevention.Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 66, 377-388.Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment thera-py, relational frame theory, and third wave of behav-ioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35,639-665.

Healy, D. (2004). Let them eat Prozac. The unhealthy re-lationship between the pharmaceutical industry and

depression. New York: New York University Press.Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Shelton, R. C., Amster-

dam, J. D., Salomon, R. M., OReardon, J. P., Lovett,M. L., Young, P. R., Haman, K. L., Freeman, B. B. &Gallop, R. (2005). Prevention of relapse followingcognitive therapy vs medications in moderate to se-vere depression. Archives of General Psychiatry, 62,417-422.

Hopko, D. R., Bell, J. L., Armento, M. E. A., Hunt, M. K.& Lejuez, C. W. (2005). Behavior therapy for de-pressed cancer patients in primary care. Psychothera-py: Theory, Research, Practice, Training, 42,236-243.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W. & Hopko, S. D. (2004). Be-havioral activation as an intervention for coexistent

depressive and anxiety symptoms. Clinical Case Stud-ies, 3, 37-48.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., LePage, J. P., Hopko, S. D.& McNeil, D. W. (2003). A brief behavioural activa-

tion treatment for depression. A randomized pilot trialwithin an inpatient psychiatric hospital. BehaviorModification, 27, 458-469.

Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Ruggiero, K. J. & Eifert, G.H. (2003). Contemporary behavioral activation treat-ments for depression: procedures, principles, andprogress. Clinical Psychology Review, 23, 699-717.

Hopko, D. R., Robertson, S. M. & Lejuez, C. W. (2006).Behavioral activation for anxiety disorders. The Behav-ior Analyst Today, 7, 212-233.

Hopko, D. R., Sanchez, L., Hopko, S. D., Dvir & Lejuez,

C. W. (2003). Behavioral activation and the preven-tion of suicidal behaviours in patients with borderlinepersonality disorder.Journal of Personality Disorders,17, 460-478.

InfoCop (2006, 28 de Junio). Depresin, ansiedad y esqui-zofrenia: Se est dando respuesta desde los sistemas

nacionales de salud?http:/ / www.infocop.es/ view_arti-cle.asp?id=914&cat=5

Jacobson, N. S. (1997). Can contextualism help? Behav-ior Therapy, 28, 435-443.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E.

& Koerner, K. (1996). A component analysis of cogni-tive-behavioral treatment for depression.Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 64, 2: 295-304.

Jacobson, N. S. & Gortner, E. T. (2000). Can depressionbe de-medicalized in the 21st century: scientific revo-lutions, counter-revolutions and the magnetic field ofnormal science. Behaviour Research and Therapy, 38,103-117.

Jacobson, N. S., Martell, C. R. & Dimidjian, S. (2001).Behavioral activation treatment for depression: return-ing to contextual roots. Clinical Psychology: Scienceand Practice, 8, 255-270.

Kanter, J. W., Mulick, P. S., Bush, A. M., Berlin, K. S. &Martell, C. R. (2007). The Behavioral Activation forDepresion Scale (BADS): psychometric properties andfactor structure.Journal of Psychopatology and Behav-ioral Assessment(Prepint), pp. 1-12. http:/ / ejour-nals.ebsco.com/ direct.asp?

Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker,C. R. & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapyfor depression with functional analytic psychotherapy:treatment guidelines and empirical findings. Cognitive

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and Behavioral Practice, 9, 213-229.Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Parker, C. R., Bolling, M. Y &

Kanter, J . W. (1999), Focusing on the client-therapistinteraction. Functional analytic psychotherapy: a behav-

ioural approach. European Psychotherapy, 1, 15-25.Lejuez, C. W., Hopko, D. R. & Hopko, S. D. (2001). A

brief behavioral activation treatment for depresin. Tre-tament manual.Behavior Modification, 25, 255-286.

Lejuez, C. W. Hopko, D. R., LePage, J. P., Hopko, S. D.& McNeil, D. W. (2001). A brief behavioral activationtreatment for depression. Cognitive and BehavioralPractice, 8, 164-175.

LSE (2006). The Depression Report. A New Deal for De-presion and Anxiety Diosorders. The Centre for Eco-nomic Performances Mental Health Policy Group.

Leventhal, A. M. & Martell, C. R. (2006). The myth of de-pression as disease. Limitations and alternatives to

drug treatment. Londres: Praeger.Lewinsohn, P. M. & Gotlib, I. H. (1995). Behavioral theo-

ry and treatment of depression. En E. E. Beckham &W. R. Leber, eds., Handbook depression (pp. 352-375). Nueva York: Guilford.

Lewinsohn, P. M., Muoz, R. F., Youngren, M. A. &Zeiss, A. M. (1978). Control your depression. Engle-wood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Medawar, C. & Hardon, A. (2004). Medicines out ofcontrol? Antidepressants and the conspiracy of good-

will. Netherlands: Aksant.Martell, C. R, Addis, M. E. y Jacobson, N. S. (2001).

Depression in context. Strategies for guided action.Nueva York: W. W. Norton.

Mulick, P. S., Landes, S. & Kanter, J. W. (2005). Contex-tual behaviour therapies in the treatment of PTSD: AReview. International Journal of Behavior Consultationand Therapy, 1, 223-238.

Mulick, P. S. & Naugle, A. E. (2004). Behavioral activationfor comorbid PTSD and major depression: a case study.Cognitive and Behavioral Practice, 11, 378-387.

NIMH (2005). Breaking ground, breaking through: thestrategic plan for mental research. National Institutesof Mental Health, U. S. Department of Health and Hu-man Services.

Pilgrim, D. & Bentall, R. (1999). The medicalization ofmisery: a critical realist analysis of the concept of de-pression.Journal of Mental Health, 8, 261-274.

Prez lvarez, M. (1996). Tratamientos psicolgicos.Madrid: Universitas.

Prez lvarez, M. (2005). Psicologa del Quijote. Psicot-hema, 17, 2, 303-310.

Prez lvarez, M. (2006). La terapia de conducta de ter-cera generacin. eduPsykh, 5, 159-172.

Prez lvarez, M. & Garca Montes, J. M. (2003). Guade tratamientos psicolgicos eficaces para la depre-

sin. En M. Prez lvarez, Fernndez Hermida, J. R.,Fernndez Rodrguez, C. & Amigo Vzquez, I.,(Eds.), Gua de tratamientos psicolgicos eficacesI.Adultos(pp. 161-195. Madrid: Pirmide.

Prez lvarez, M. & Garca Montes, J. M. (2004). Per-sonality as a work of art. New Ideas in Psychology,22, 157-173.

Prez lvarez, M. & Garca Montes, J. M. (enprensa).The Charcot Effect: the invention of mental ill-ness.Journal of Constructivist Psychologist, 20.

Porter, J. F., Stapes, C. R. & Smitham, S. (2004). Behav-

ioral activation group therapy in public health settings:a pilot investigation. Professional Psychology: Re-search and Practice, 35, 297-301.

Ruggiero, K. J., Morris, T. L., Hopko, D. R. & Lejuez, C.W. (2005). Application of behavioral activation treat-ment for depression to an adolescent with a history ofchild maltreatment. Clinical Case Studies, 2, 1-17.

Skinner, B. F. (1957/ 1981). Conducta verbal. Mxico:Trillas.

Wilson, K. G. & Luciano, M. C. (2002). Terapia deAceptacin y Compromiso (ACT). Un tratamiento con-

ductual orientado a valores. Madrid: Pirmide.


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