Actual técnica . de elección

en queratoplastia penetrante

por el

Dr. : José-1. Barraquer Moner

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PUBLICADO EN LA REVISTA «ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA

HISPANO-AMERICANA', TOllO IX, NÚM. · 2.

MADRID

C. BERMEJO, IMPR·ESOR

GAlletA MORATO , ,~8.-TEU:1I' . '23-11-99

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ACTUAL TECNICA DE' ELECClON EN QUERATO­PLASTIA PENETRANTE

POR El.

Dr. JOSE-!. BARRAQUER MONER (Barcelona)

La queratoplastia es hoy dÍ"- la operaclOn de mayor actualidad oftalmológica, y múltiples son los problemas de toda índole que aún plantea. Lógico e~, pues, que las fécnicss quirúrgica$ sufran fre­cuentes mo~ificacio.ne$J hijas del deseo de perfeccionamiento.

~os magníficos resultados que hoy obtenemo~ gracias a una me­jor indicación de J.a intervención, obligan también a emplear técni­

cas de seguridad, ya que no operamos, en generaL sobre oj?S prác­ticamente ci'egos, sino en ojos que muchas veces tienen agudezas de 0,3.

Por mi parte, después de haber ensayado todas las técnicas en boga, he obtenido mis .mejores resultados con la técriica cuya des­cripción constituye el objeto de este trabajo; con ella, sobre todo, he visto disminuir, por no decir desaparecer:, la más temible de las complicaciones postoperatorias de esta intervención: las sinequias anteriorE!s.

La queratoplastia penetrante con fines ópticos o estét icos debe ser realizada en un acto qui,:úrgico e?,clusivo, durante ~l c~al no deben ,realizarse más maniobras que' las necesarias para proceder a Ja sus­titución de la · córn~a patológica por el injerto, debiendo Ilevarse a cabo sobre un Qjo exento de tod,o proceso inflamatorio en activi­dad, con 'córnea de espesor nor~al en la ' zona que deberá limitar con el -injerto, cámara anterior y tensión ocular normal o n0,rma­lizada.

Las 'intervenciones p.r,evias' (que~atop~stia superficial, sinequio­tomía, cic1odiálisis, iridecto~ía, etc.) que sea preciso practicar para

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conseguir las condiciones antes indicadas deben ser realizadas con , antelación, y el inj~rto no será llevado a cabo mientras exista ~a me­nor reacción .

Tod~ queratoplastia que 'en el curso postoperatorio va acompaña­da d~ reacción uveal, ya sea por reactivación de · proceso patológico anterior, ya por infección o por .excesivo · trauma quirúrgico, tiene, por este motivo,. muy pqcas proba:bilf-dades de' éxito .

Vo14ntaiiamente pasaremos por alto las condiciones generales de1 enfermo y del ojo, pues son comunes a todo ¡acirugia del globo ocular.

Antes de ~a intervención deb~ determinarse la dimensión más ade­cuada del injerto, teniendo en ' cuenta que en ~as queratoplastias óp­ticas es preciso centrar ' rigurosamente el injerto con la pupila 'para

. obtener un buen resultado visual. Trepanaciones de 5· a 5,5 mm. son suficientes .en la mayoría de los casos, pero si con esta exéresis no . . se extirpa la mayor p.arte de la córnea patológica, pueden emplear-se trépanos de 6 ó 615 mm., no siendo p~udent~ utilizarlos de ma­yor dimensión, y, aun en este caso., si tememos el fracaso de la in­·tervención dada la naturaleza de la afección que motiva la opera­ción, procederemos en primer lugar a una piastia no penetrante, a fi~ de mejora·r ,el terreno.

Debe tenerse muy en cuenta el espesor de la .córnea receptora que debe 1imltar con el injerto, 'que también 'condiciona el de) diá­metro de la trepanación. ' Un irijertó sobre' una córnea mªs gruesa o más delgada, tiene muchas ~robabilidades de fracaso. En general, son córneas adelgaza<l.as (m·e r·efiero" a Jos casos con visión ' antes de la intervención) princip'almente en 'el ce1!tro, ' y .siendo necesario que. la secció~ sea efectuada en espesor normal; si ello no se consigue con ¡as' dimensiones· antes indicadas, se impone ~ambién una . mter-. vención no penetrante previa, para normalizar el grosor Y asegurar una buena nutrición al injer-to. Si li córnea fuere de gran espesor (leucomas totales), una queratoplastia superficial se impone para adel­gazarla y mejorar el terreno al mismo tiempo, siendo esta int,erven­ción muy preferible a las queratectomías, por su cura más rápida y

mejores. resultados.

En general, _ empleamos injertos de la misma dimensión que la resección; .sólamente en ojos miopes o con ectasia corneal, es p re­ferible emplear un injerto 0,1 mm. menor, a fin de <lisminuir el ra­dio de' curvatura corneal y mejorar a~ mismo tiempo la ametrop.ía.

TÉ.CNICA DE ELECCIÓN EN QUERATOPLASTIA PENETRANTE 3

La operación con la pupila en miosis eserínica, tiene las siguien­'fes ventajas:

1.' Posibilidad de un centraje perfecto de! injerto con relación a la pupila . .

2:a La trepanación se efectúa más limpiamente por ser más VI­

sible la profundidd de la cámara. 3.a Mayor protección del cristalino, por una mejor visibilidad,

si la trepanación debe completarse con otro in~trumento. 4.8. Menos formación de sinequias anteriores, sobre todo esfin­

terianas, las más .frecueñtes y nociyas. El enfermo entra, pues, en el quirófano con miosis esenmca y

anestesia de la córnea y conjuntiva por instilación de " un colirio, co-" , . -

caína al 4 por 100 con adr-e-nalina, que se continúa cada cinco milru-tos, hasta el momento de comenzar la trepanación.

Lo? tiempos .operatorios son

l .' Aquinesia ·del orbicular. 2.' Inyección re!robulbar. 3.° Trepanación. 4.' Obtención <lel injerto. 5. o CoJocación del" mismo. 6.° Sub.i~a .

1.' A quinesia del orbiCltlar.

los siguieiltes: •

Puede llevarse a cabo por cualquier técnica : Van Lint-Villard, Barraquer, O'Brien, etc_

En las dos primeras, si se trata de enfermos cOn orbicular indó­cil, añ"adimos unas gotas de alcohol para obtener una concentración

"ID-3D po~ 100. st::gún el caso, y que nos as·eguran un mejor quietis­. roo postoperatorio y una mayor docilidad en' las primeras -curas.

Cuando la aquinesia ya es completa se procede a:

. 2.° Inyección retro bulbar.

De un centímetro cúbico · de novocaína al 2 por 1.00 con 0,0001 de Suprarrenina y un 10 por 100 de alcohol, a fin de determinar una su­presión de los reflejos axónicos de punto de partida .comear durante los primeros días.

Los puntos de sutura colocados en córnea actúan como cU"erpos e{Ctraños que determinan reacción ciliar y dolor, que frecuente~ente

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obligan al paciente a mover" los ojos y a contraer, el orb!cu)ar, de­terminand'o entreaberturas de la herida, con el corr,espondiente re­troceso en el proceso cicatricial, fiu j o de humor acuo'so. y peligro de formación de sinequias' .anterior·es.

Fig. !.

, La inyección retrobulbar con ún 10 por ' 100 ,de alcohoJ suprime totalmente 'en muchos casos estas molestias; una mayor concentra­ción no -es recomendable en el acto quirúrgico, ' l?or -el edema orb~-tario qüe a veces le acompaña . ,

3,' Mantei:tidos los párpados con un elevador, la trepanación pue­de llevarse a cabo dos minutos 'después de la inyección retrobulbar,

TÉCNICA DE ELECCIÓN .EN QUERATOPLASTIA PENETRANTE 'S

Una ma}or demora no es conveniente, pues nos obligariá.. a efec­tuarl" sobre un ojo hipotono, lo que redunda en .perjuicio de la uni­formidad de la sección. . Durante la trepanación eJ globo ~e i~mo~i~iza con una pinz.a de.

fijación Barraquer;-Lloveras, que impide por completo su rotación, ' Para centrarla· podemos emplear e.1 ,centrador de Franceschet~i, en

forma ,de h~rradura, un anillo erunangado o, lo ,que , es mejor, un trépano c0!TI0 el de Paufique o el construido· por mj (lig. 1), bajo el mismo principio; provistos de , un punzón central que se coloca sobre la cónlea centrado con la pupila .y sobre la cual se desliza el trépa'­no (lig. 2).

Fig, 2,

Es la ventaja del trépano de! autor el 'poder realizar todas las. maniobras . con un solo instrumento y sin n~cesidad de retir'ar el tré­panq una vez iniciada la sección, 10 mismo en queratoplastia pene­trante que en la laminar para lo que posee un tope ad hoc.

El trépano debe q¡antenerse bi-en' 'vertical y sus movimientos de rotación ser 10 más amplios posibles; la presi6n suave y uniforme, si queremos obtener una 'buena sección,

Con -trépanos de 4: mm, 'se consigue, sin ,peligro para el cristali- ' no, una trepanación completa en casi t odos los casos ; con trépanos algo m~yores ~s más frecuente obtener sección incotrtp'eta, que .debe ser t-erminada con otro instrumento . Después de ~ haber ensayado va· ' rios modelos de tijeras curvas constr-u~das expresamente por diversos autores con esta finalidad, doy la preferencia a la tijera de Castro­viejo o, en su def~ctoJ a la 'pinza-tijera de Barraquer, que, aunque recta, es de muy cómodo manejo;

En ningún caso debemos traccionar. sobre e! injerto para comple-

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tar la sección, ya que esta conducta determina una sección irregular de la Descemet, dada la elasticidad de esta membrana.

Al retirar el trépano es preferible p~oceder a la talla del injer­~o, a fin ,de dar tiempo a la inyección retro-ocular de aumentar la hipotonía del globo , que si bien no es conveniente para la 5'ección con el trépano, constituye un 'factor de seguridad en el resto de la int,ervención, especialmente si Ja sección debe terminar~e con tijeras.

4.' Obtenci6n del injerto . . . El injerto será totalmente tallad? con el trépano y desechado a la

menor iregularidad.

Previo lavado con solución fisiológica y ,mediante, una espátula de Franceschetti se procede a la

5.' Colocaci6n del injerto.

Con una pinza fina se retira, la rodaja de córnea patológica, rese­cada que a modo de opérculo habíamos dejado· en la trepanación y se coloca cuidadosamente en su lligar la córnea transparente.

6.° Sutura.

La fijación del injerto constituye el tiempo más importante de la intervención, dependi~ndo del rn'ism?, casi · de una manera absoluta, el éxito de la misma .

La mayor parte de las complicaciones postoperatorias son debi­das a una deficiente o incorrecta fijación.

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TÉCNICA DE ELECCIÓN EN QUERATOPLASTIA PENETRANTE 7

La sutura directa del inj.erto es la que proporciona un~ mayor ga­rantía si se realiza adecuadamente y de una manera atraumática. para el injerto.

El uso de agujas sumamente punzantes (Grieshal>er) y con 'e! filo hacia abajo (Barraquer) es totalmente indispensable (fig. 3).

El injerto se fija con una pinza de Hess, tomando ' sólo entre sus ramas. las capas anteriores del mismo . . La, aguja entra por la cara epitelial del injerto para salir por el centro de! espesor del mismo; e-ntra exactamente enfrente en la superficie de sección del receptor sólo ' después de haberla pasado totalmente del injerto (fig. 4).

En los injertos de 5 mm. dos punto~ dispuestos en los extremos del 'meridiano 6-12 son suficientes.

Fig·4·

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. En los de 6 mm. precisan por Jo menos cuatro, y a veces más, si la coaptación no es perfecta, como ocurre en los ca~os que creemos indicado emplear un injerto algo menor. Debe ponersé sumo' 'Cui­dado en que el punto de salida de la aguja en el injerto y e! de en­t:r:ada en eJ receptor estén situados exactamente en eJ mismo radio; de 10 contrario, ¡a deformaci{m que imprimiríamos 'en el injert9 sería la causa de una mala coaptación y fístula de la c. a . y complicacio­'nes que pr·etendemos evitar.

La operación se termina con un layado abundante de los fondos de sacos conjuntivales con solución salina e instilación de un colirio de eserina y unas. gotas de soltJ,ción de penicilina.

Vendaje binocular, con protector de fibra o cartón, como en los operad~s de catar~ta.

Reposo en cama durante doce días, pudiendo incorporarse (cama

mecánica) a ~oluntad.

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Primera cura . . Tercer o cuarto día, instilaci6n.de . pina 'al 2,5 por lOO,; curas cada dos o tres días.

:;¡-.- ! colirio de atro-

Al C\1~lrto día, purgante salino ' o laxante suave, 'segú:p.. el en­fermo.

A los 4iéz días, vendaje monocular; A los quince días se á:tiran lOS puntos. A los dici,siete días, sin vendaje en trepanaciones de 5 mm. A los veinte días, sin vend'aje en trepanaciones de 6 mm'. A los veinti.dós días en trepanaciones de" 6,5 mm. Mantener la,' midriasis mientras exista hiperemia o fotofobia. Esta técnica, si bien incomparab¡emente más segura ' en cuanto

a resultado's que las .otras adualmente en bo'ga, es de . más difícil eje­cución por 10 que afecta a la sutura, siendo condición indispensable operar en sala oscura, con buena iluminación focal, limitada al c~m­po operatorio. El operador, sent5ldo . detrás de la cabeza del pacien­te, con los antebrazos apoyados y provisto de gafas-lupas binocula­res. Si el q\1irófano carece de estas condiciones o las agujils de su­tura no son sumamente punzantes, es preferible utiliz~r una sutura de contenció~J aunque con ella 1.os resultados sean más inciertos.

Los buenos resultados de esta tecnica (fig. 5) se traducen en un alto !íOrcentaje' de' transparencias definitivas, falta de complicaciones postoperator'ias y ausencia de anillo limitante que, a mi Juicio de- ' nota no la d,efensa del 'injerto contra el ambiente patológico, sil)o simplemente una cicatrización ~or segunda intención.

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