Actualització en el maneig del pacient dement....
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Actualització en el maneig del pacient dement.
Farmacotèrapia en Alzheimer
XXIII Congrés d’Atenció Primària de la CAMFiC6-7 d’octubre de 2011
Dra Mª Carmen Espinosa.Unitat de PsicogeriatríaHSJaume- CSDM-Mataró
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Introducción
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Tratamiento farmacológico específico de la demencia
Anticolinesterásicos ( IACE )Donepezilo ( Aricept ): 5-10 mg/díaGalantamina ( Reminyl ): 16-24 mg/díaRivastigmina ( Exelon, Prometax )
4’6- 9’5 mg/día ( transdérmico).9-12 mg/día ( oral).
Memantina ( Ebixa, Axura )10-20 mg/día.
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Indicaciones
IACE: En la fase leve a moderada de la:
EAlzheimer.Demencia asociada a EParkinson.Demencia por cuerpos de Lewy.Demencia vascular.
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Indicaciones
Memantina: En la fase moderada a severa de la EA.
IACE + Memantina: En la fase moderada de la EA.
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Correlación entre el GDS y MMSE en la D Alzheimer.
Alberca R. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. En Alberca R, Lopez-Pousa S., eds.La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Panamericana; 2020.p.309-25.
7654321GDS
0’3 ± 0’8 EA grave11’1 ± 5’1 EA moderada-grave14’4 ± 4’8 EA moderada20 ± 4’8EA leve23’8 ± 4EA incipiente28’2 ± 2’7Vejez29 ± 1’7NormalMMSE
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Evidencia y recomendaciones
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Resumen de la evidencia
No existe tto farmacológico específico para la demencia lobar frontotemporal.
----
Memantina ha mostrado beneficio con respecto a placebo en el tto de la EA moderada y grave, en monoterapia o en combinación con un IACE
1++/1+
Los perfiles de seguridad y eficacia para los tres IACE son similares.1 ++/1+
Los IACE han mostrado beneficio en el tto de la DVascular de leve a moderada, en la DCLewy y la DParkinson
1 +
Los IACE han mostrado beneficio respecto a placebo en el tto de la EA de leve a moderada.
1 ++/1+
Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011.
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Recomendaciones
Se recomienda memantina como tto específico de la EA de moderada a grave, en monoterapia o en combinación con IACE.
A
Los IACE no muestran diferencias entre ellos con respecto a los perfiles de eficacia y seguridad.
B
Los IACE han mostrado beneficio en la DCLewy y la DParkinson.B
Se recomienda el tto con IACE en el manejo de la DVascular de leve a moderada.
A
Se recomiendan los IACE para el tto específico y sintomático de la EA de leve a moderada.
A
Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011.
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Eficacia
Respuesta a los IACE heterogénea.Recomendaciones:
escasa evidencia sobre si el tto es igual de eficaz en todas las personas, debido a la escasez de estudios.
Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásico en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.
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Demencia tipo AlzheimerRecomendaciones
Se recomienda tto con memantina en la EA de moderada a grave.
A
Puede utilizarse un IACE en la EA grave, aunque la evidencia del beneficio es menor.
B
Se recomienda el tto con IACE en pacientes con EA leve o moderada
A
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Demencia Alzheimer y conducta
Se recomienda el tto con memantinaA
Se recomienda el tto con IACE en pacientes con EA de leve a moderada para el manejo de las manifestaciones conductuales ( apatía, ansiedad y depresión ), a pesar de que el beneficio es modesto.
A
Recomendaciones
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Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson.
Recomendaciones
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de memantina
C
Se recomienda el uso de rivastigmina o donepezilo
B
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Demencia por cuerpos de Lewy.
Recomendaciones
No existe evidencia para recomendar el uso de memantina
C
Se puede considerar el uso de donepezilo o galantamina para los síntomas cognitivos y SPCD en la DCLewy
C
Se recomienda el uso de rivastigmina para el tto de los SPCD.
B
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Demencia vascularRecomendaciones
Puede utilizarse rivastigmina para mejorar la cognición en la DVC
Se recomienda donepezilo para mejorar la impresión clínica global y los déficit funcionales.
ASe recomiendan los IACE para mejorar los síntomas cognitivos.A
Puede utilizarse memantina para tratar los síntomas cognitivos de la DV moderada y grave.
A
Se recomienda el uso de galantamina para el tto de los síntomas cognitivos, déficit funcional y los SPCD en pacientes con DV de leve a moderada, demencia mixta y/o EA con enfermedad vascular cerebral
A
Se recomienda el uso de IACE en la DV de leve a moderadaA
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Tratamiento farmacológico específico de la demencia
Memantina
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Tratamiento farmacológico específico de la demencia
Características de los fármacosEfectos adversosContraindicacionesInteraccionesSeguimientoCambio de tratamientoRetirada
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Características
SemanalMensual…..o másMensualMensualTitulación
MemantinaRivastigminaGalantaminaDonepezilo
20 mg12 mg /día9’5 mg/parche
24 mg5-10 mgDosis mantenimiento
5 mg -0-010 mg- 0-015 mg- 0-020 mg-0-0
1’5 mg- 0- 1’5 mg3 mg- 0- 3mg4’5 mg- 0- 4’5 mg6 mg- 0- 6 mg
4’6 …………9’5
8 mg cap ( 4 mg-0-4 mg )16 mg cap( 8 mg-0-8 mg )24 mg cap( 12 mg -0-12 mg )
5 mg10 mg
Titulación
SoluciónComprimidos( pack de inicio )
SoluciónCápsulasParches
SoluciónComprimidos de liberación prolongada
Comp
Compflash
Presentación
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Efectos adversos: evidencia
La domperidona puede usarse para tratar los ES gastrointestinales leves 2º a IACE.
4
Para prevenir o minimizar los ES se recomiendan dosis ascendentes progresivas de IACE y memantina.
4
El % de ES de memantina fue similar a placebo.1 ++
Los IACE son generalmente bien tolerados.ES más frecuentes: gastrointestinales.ES menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastorno
del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.Leves, transitorios y dosis-dependiente.
1 ++
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IACE: contraindicaciones
Los IACE están CI en pacientes con :Alteración de la conducción cardiaca, salvo bloqueo de rama derecha.Síncope de origen no aclarado.
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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Síncope
Secundario a bradicardia y bloqueos AV.En ocasiones obligó a colocar un MCP.
Gill SS, Anderson GM, Fischer HD et al. Syncope and its consequences in patients with dementia receivingcholinesterase inhibitors. A population-based cohor study. Arch Intern Med. 2009; 169899:867-873.
Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Li P, et al. Cholinesterase inhibitors and hospitalization for bradycardia: a Population-based study. PLoS medicine, 2009, vol 6, issue 9, e1000157. www.plosmedicine.org.
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IACE: precaución
Riesgo de sangrado digestivo.Antecedentes de crisis comiciales.Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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Interacciones farmacodinámicas
Donepeziloagravamiento del pakinsonismo o aparición de sd extrapiramidales.Interacción con antipsicóticos: sd de Pisa.
IACE con βbloqueantes, antagonistas del calcio ( diltiazem, verapamilo)digoxina. anestésicos (succinilcolina).fármacos con actividad anticolinérgica (doxepina): acetilcolina: convulsiones.
Bentué-Ferrer D, Tribut O, Polard E et al. Clinically significant drug interactions with cholinesteraseInhibitors: a guide for neurologist. CNS Drugs 2005, 17(13): 947-963.
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DonepeziloNo es de elección en pacientes con bajo peso, aunque debe vigilarse el peso con todos los IACE.Alucinaciones hipnopómpicas.
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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Rivastigmina
Contraindicado en insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C )No es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal.Se tolera mejor en la forma transdérmica.
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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GalantaminaContraindicada en :
Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C)Insuficiencia renal grave ( Clcrea < 9 ).
En insuficiencia hepática leve o moderada:comenzar con 4 mg al día una semana.ascender a 8 mg al día y no aumentar más.
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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MemantinaAjustar en insuficiencia renal.
Clcreat < 30 > 10: la mitad.Clcreat < 10: Contraindicada.
Se debe controlar el ph urinario y todas la situaciones que lo varíen: influye en la eliminación de memantina.
Hidroclortiazida.Cambios dietéticos bruscos.Uso masivo de tampones gástricos.
Usar con precaución:IAM reciente.ICardiaca gº III-IV.Epilepsia.
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MemantinaNo debe asociarse otros antagonistas del NMDA:
Amantadina, DextrometorfanoKetamina.
Puede incrementar los efectos de L-dopa.Anticolinérgicos.Agonistas dopaminérgicos.
Puede reducir los efectos de BarbituricosAntipsicóticos.
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CirugíaMemantina.
no existen datos que apoyen su retirada en el preoperatorio.
Todos los IACE deben ser retirados en el periodo perioperatorio por:
su potencial acentuación de la relajación muscular tipo succinil-colina durante la anestesia.efectos vagotónicos.reducen el umbral convulsivógeno.
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IACE e incontinencia de orina
Pueden favorecerla.Interfieren con los fármacos que se usan para su tratamiento.
* Vesicare®* Detrusitol®, * Urotrol® , etc………..
Dichos fármacos tienen ES anticolinérgicos.
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SeguimientoRevaluar al paciente en un periodo de tiempo máximo de 3 a 6 meses.Si existen problemas de tolerancia o falta de efectividad puede cambiarse de fármaco o combinarse el IACE con memantina.
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SeguimientoSe considera que un fármaco es eficaz cuando se evidencie la estabilización la mejoría de los síntomas que se hayan elegido como diana ( cognitivos, conductuales o funcionales ).
Gómez-Pavón J, et al. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.
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Cambio de tratamiento
Pacientes con pérdida de más de dos puntos en los últimos 6 meses o más de tres puntos en el último año en la escala MMSE ( Dantoine et al, 2006)
Pérdida de eficacia
Respuesta insatisfactoria al tto después de los seis meses iniciales.
Falta de eficacia
CriteriosCategoría
Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásicoen la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.
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Cambio de tratamiento
Bradicardia, trastorno del sueño, calambres musculares, anorexia prolongada, pérdida de peso, posibles interacciones farmacológicas…..
Intolerancia tardía
Vómitos, nauseas, diarrea, ………..Intoleranciatemprana
CriteriosCategoría
Olazarán-Rodriguez J, Navarro-Merino E. Cambio de anticolinesterásicoen la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2005, 40:739-42.
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RetiradaNo existe evidencia científica de cual es la duración recomendable del ttofarmacológico específico en la EA, por no disponer de ECA que lo evalúen.Se recomienda evaluar individualmente cada caso.
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RetiradaEn muchos pacientes, la suspensión del IACE está asociada a empeoramiento de los síntomas cognitivos.Se recomienda la retirada progresiva y si los síntomas empeoran, se continúa con la medicación.
Aso Escario J, Demencias: investigación, diagnóstico y tratamiento.
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RetiradaLa suspensión rápida puede asociarse a exacerbación de los síntomas cognitivos y conductuales. En un ECA se interrumpió el tto con donepecilo durante 6 semanas y se reinicio posteriormente, pero la cognición y la función no regresaron al nivel previo ( evidencia 1 + ).
Aso Escario J, Demencias: investigación, diagnóstico y tratamiento. Doody RS et al. Arch Neurol 2001.