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Emisiones otoacsticas en recin nacidoscon factores de riesgo auditivoDRAS.RENATIN FERREIRA1, LAURA BASILE 2, FONOAUDILOGAS ALICIA MUNYO, GABRIELA AAZO 3

Resumen

La hipoacusia es un problema de gran importancia en

la infancia por las consecuencias que puede tener en el

desarrollo intelectual y social del nio si no es

identificada y tratada en forma temprana.

Se han identificado factores de riesgo para su aparicin

vinculados al embarazo y a la etapa neonatal.

Se presentan los resultados de un trabajo realizado en el

Centro Hospitalario Pereira Rossell en recin nacidos

durante un perodo de seis meses. Se destaca la elevadaprevalencia de factores de riesgo (8%) en la poblacin

estudiada, coexistiendo varios de ellos en los casos

estudiados. Se encuentran emisiones otoacsticas

alteradas en un alto porcentaje de la poblacin con

factores de riesgo (24%). Se propone un protocolo de

estudio para los recin nacidos con factores de riesgo.

Palabras clave: TRASTORNOS DE LA AUDICIN

-diagnstico

PRDIDA AUDITIVA-diagnsticoRECIN NACIDO

Summary

Hypoacusia is an important problem in children due

to its consequences on the social and intellectual

future if it is not early diagnosed and treated in

childhood. There are known risk factors related to

pregnancy and to the newbo rn period. We have

carried on a study during a six months period in the

Pereira Rossell Hospital detecting evoked

otoacoustic emissions in newborns.

The prevalence of risk factors is high (8%), withmore than one factor in the study group. We found

abnormal otoacoustic emissions in high percentage

of children with risk factors (24%). We propose a

study protocol for newborns with known risk factors.

Key words: HEARING DISORDERS

HEARING LOSS-diagnosis

INFANT, NEWBORN

ARTCULO ORIGINALArch Pediatr Urug 2003; 74(3): 197-202

1. Pediatra. Neonatlogo. Ex Asistente de Clnica Peditrica y de Neonatologa

2. Pediatra. Servicio de Recin Nacidos. Centro Hospitalario Pereira Rossell.

3. Fonoaudilogas. Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Servicio de Neonatologa. Centro Hospitalario Pereira Rossell.Fecha recibido: 31/3/2003.

Fecha aprobado: 2/10/2003

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Introduccin

La hipoacusia, o disminucin de la percepcin auditiva,es un problema de especial importancia durante la in-fancia, ya que el desarrollo intelectual y social del nioest ntimamente ligado a las aferencias auditivas al sis-tema nervioso central (SNC) (1). La hipoacusia es unadeficiencia sensorial cuyo potencial discapacitante yminusvalidante depende en gran medida de la precoci-dad con que se realice el diagnstico y se instaure el tra-tamiento y la rehabilitacin (2,3). Cuanto ms tarde se de-tecte a lo largo de la etapa prelingstica, ya sea cong-nita o adquirida, peores sern los resultados de cual-quier intervencin teraputica. El momento ptimo

para la identificacin es antes de los seis meses de edad,

segn estudios prospectivos sobre identificacin e in-tervencin temprana en hipoacusia (4,5).

La incidencia de sordera neurosensorial bilateral va-ra segn distintos trabajos de 0,5-1 por 1.000 a 1-3 por1.000 recin nacidos (6-10).

Desde la dcada de 1970, se describe una poblacinde recin nacidos de alto riesgoauditivo conmayor inci-denciadehipoacusia,concifrasdel3al5%;enlaquere-sulta obligatorio el despistaje auditivo (11).

El Comit Conjunto para la Audicin Infantil identifi-c desde el ao 1994 factores de riesgo para prdida au-ditivaneurosensorialo conductiva (12).Estosson:pesoal

nacer menor de 1.500 g; hiperbilirrubinemia con un va-lor en suero que requiere exanguinotransfusin; puntua-cionesdeApgarde0a4alminutoode0a6alos5minu-tos; ventilacin mecnica de cinco o ms das de dura-cin; medicamentos ototxicos como aminoglucsidoso diurticos de asa o la combinacin de ellos. Durante elembarazo o en la etapa neonatal; meningitis bacteriana;infecciones perinatales como herpes, citomegalovirus,toxoplasmosis, rubola, sfilis, etctera; anomalas cra-neofaciales congnitas que incluyan al conducto auditi-vo externo; antecedentes familiares de hipoacusia y ha-llazgos correspondientes a sndromes que pueden aso-

ciarse con hipoacusia.El objetivo del trabajo es:

Detectar tempranamente las hipoacusias por mediode emisiones otoacsticas en neonatos con uno oms factores de riesgo auditivo, segn las recomen-daciones del Comit Conjunto para la AudicinInfantil.

Sensibilizar a los pediatras y neonatlogos sobre laimportancia de la deteccin temprana de la hipoacu-sia para poder realizar una rehabilitacin eficaz.

Proponer un protocolo de estudio a nivel nacionalpara la deteccin de hipoacusias en neonatos con

factores de riesgo auditivo.

Material y mtodoSe realiz un estudio prospectivo en recin nacidos in-ternados en el Servicio de Neonatologa del HospitalPereira Rossell (CHPR) entre los meses de mayo y oc-tubredel ao 2001. En ese perodo nacieron 3741 nios.Se incluyeron tambin nios procedentes de otras ma-ternidades del pas dado que el Servicio de Neonatolo-ga del CHPR es un Centro de referencia. Se identificun grupo de 300 neonatos con uno o ms factores deriesgo auditivo, en los que se realiz el estudio de lasemisiones otoacsticas (EOA).

Los datos fueron recabados por dos pediatras del Ser-vicio de Neonatologa del CHPR en una ficha de reco-leccin de datos.

Los neonatos deban cumplir con uno o ms de los si-guientes criterios de inclusin: edad gestacional menoro igual a 36 semanas; pequeo para la edad gestacional;antecedente de algn grado de hipoxia neonatal (Apgarmenora4alminutoomenora6alos5minutosdevida,

pH de cordn menor a 7,10, hipoxemia mantenida); hi-perbilirrubinemia que amerit tratamiento con fototera-pia; infecciones connatales o sospecha de infeccin in-trahospitalaria valorando especficamente la presenciade meningitis; tratamiento con frmacos ototxicoscualquiera fuera la duracin y dosis del tratamiento;cualquier manifestacin neurolgica (convulsiones, he-

morragia intracraneana o examen neurolgico altera-do); malformaciones craneofaciales; antecedentes fami-liares de sordera; infecciones durante el embarazo espe-cficas o tratamiento ototxico durante el mismo (datosrecabados de la historia materna).

Las pruebas y la interpretacin de los resultados estu-vieron a cargo de dos fonoaudilogas. Se realizaron enunsectordelservicioconelmenorruidoambientalposi-

ble. Los neonatos deban tener ms de 48 horas de vidapara evitar la interferencia del unto sebceo o secrecio-nes del parto presentes en el conducto auditivo externo ydeban tener estabilidad clnica. El estudio se realiz

preferentemente dentro de la hora de haber sido alimen-tado, para que el nio se encontrara tranquilo. Los nios

permanecieron con la incubadora y la monitorizacinelectrnica apagada durante la prueba o en brazos de lamadre cuando la situacin del nio lo permita. La prue-

ba se repiti a la semana, si inicialmente no fue superadacon xito. Si la respuesta era reiteradamente patolgicase solicitaba potenciales evocados auditivos de tronco,derivando el caso a equipo compuesto por otorrinolarin-glogo y fonoaudilogo para su valoracin.

Se utiliz un aparato para analizar las otoemisionesespontneas y producto de distorsin. El esquema bsi-co de este equipoconsiste en sonda, transductor,compu-

tadora y algn sistema de lectura e impresin de los re-

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sultados. El extremo de la sonda va acoplado a un termi-naldegomaajustablealasdistintasmedidasdelconduc-to auditivo externo. El equipo utilizado fue Starkey DP2000.

Se realiz unaestadsticabsica de lasvariables cuan-titativasvalorandoporcentaje, tamaode la muestra, va-lormnimoymximo,ypromedios.Serealizunconteode frecuencias conlas variables cualitativas. Se hizo unacomparacin de porcentajes de las variables en la pobla-

cin hipoacsica y normoyente.

ResultadosSe evaluaron 300 neonatos internados en el Servicio de

Neonatologa del CHPR entre abril y octubre del ao2001. Todos presentaban uno o ms factores de riesgoauditivo segn los criterios de inclusin antes mencio-nados.

Los neonatos nacidos en el Servicio en ese perodo detiempofueron3.741,alosqueselessumaronniosderi-vados de otros centros por patologa perinatal. Se practi-c la prueba a aproximadamente 8% de los neonatos in-

ternados en ese perodo. Los primeros 150 fueron eva-luados para poner en prctica la tcnica, pero los datosanalizados corresponden a los 150 ltimos, internadosentre agosto y octubre del mismo ao.

La poblacin est formada por 78 neonatos de sexomasculino y 72 de sexo femenino.

La edad al momento de la prueba estaba comprendidaentrededosy90das,conunamediamenoralasdosse-manas, como se ve en la figura 1.

Se obtuvieron emisiones otoacsticas alteradas(EOA) en 36 de los 150 nios analizados (24%).

El peso al nacimiento vari entre 835 y 4.195 gramos.

Enlafigura2semuestraladistribucinporpesoylosre-sultados de las EOA en los distintos grupos. Se destaca

que 27,3% (41 nios) presentaban un peso menor a1.500 gramos al nacer. De stos, 34,1% (14 nios) pre-sentaban EOA patolgicas. En cambio, del grupo con

peso mayor de 1.500 gramos al nacer slo 15,5% presen-taban EOA patolgicas.

La distribucin segn la edad gestacional se expresaen la figura 1. Sesenta y seis nios fueron pretrminosseveros; de los cuales 24,2% presentaron EOA patolgi-cas.

Cuarenta y seis nios fueron pequeos para la edadgestacional (PEG) (30,6%). Dentro de este grupo, 16(34,7%) presentaron EOA patolgicas. Los prematurosPEG presentaron con mayor frecuencia resultados pato-lgicos (figura 3).

En cuanto al puntaje de Apgar, se destaca que 26% delosneonatosconpuntajemenora3presentaronEOApa-tolgicas, mientras slo ocurra en 19% de los neonatosvigorosos (figura 4).

Cincuentaydosniospresentaronelementosdehipo-xia como ser apneas prolongadas o p02 menor a 50mmHg. En este grupo, 15 presentaron EOA patolgicas

(28%).Once de los 52 nios con hipoxia recibieron asisten-

cia ventilatoria mecnica (AVM) durante cinco o msdas. En este grupo, cinco nios (45,5%) presentaronEOA alteradas.

Se detectaron cuatro nios con antecedentes familia-resdesordera.SlounodeellospresentEOApatolgi-cas.

Diecisisniostenanantecedentesdeconvulsionesuotras manifestaciones neurolgicas. Cuatro presentaronEOA patolgicas (25%).

Se detectaronseis casosde malformaciones craneofa-

ciales con EOA patolgicas en la poblacin estudiada;tres casos de queilopalatosquisis, uno de trisoma 13 con

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Figura 1.Edad gestacional Figura 2.Peso

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queilopalatosquisis, uno con sndrome de Di George yun nio con dismorfias faciales mltiples.

Se encontraron 55 nios con hiperbilirrubinemia en

rango de fototerapia; 12 con EOA patolgicas.Se plantearon infecciones connatales o intrahospita-

larias en 103 recin nacidos. No existi confirmacinbacteriolgica en todos los casos. Se diagnostic menin-goencefalitis en slo dos casos. Todos los casos recibie-ron antibioticoterapia potencialmente ototxica.

Ciento cuatro nios recibieron medicamentos otot-xicos (69%).De stos,24 presentaron EOApatolgicas.

Si se analizan los 36 casos de EOA patolgicas, 67%correspondan a nios que haban recibido drogas otot-xicas,mientras 33%no tena este antecedente (figura 5).

No se pudo recabar el antecedente de administracin de

medicacin ototxica durante el embarazo en las ma-dres.

La medicacin ototxica utilizada con mayor fre-

cuencia fueron los aminoglucsidos (gentamicina yamikacina), vancomicina y furosemide.

En los 104 pacientes que recibieron drogas ototxicasse monitorizaron los niveles plasmticos de drogas enslo 28 oportunidades. Por esta razn no se pudo anali-zar la relacin entre concentracin plasmtica de la dro-ga y ototoxicidad.

En los neonatos con EOA patolgicas se realizaronpotenciales evocados auditivos de tronco previo al alta.Los resultados fueron patolgicos en 33 casos y norma-les en tres casos.

200 Emisiones otoacsticas en recin nacidos

Figura 4.VigorosidadFigura 3.Pequeos para edad gestacional

Figura 6.Protocolo de valoracin auditiva en neonatoscon factores de riesgo de hipoacusia

Figura 5.Drogas ototxicas

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Discusin

La prevalencia de hipoacusia severa bilateral afectacomo mnimo a 1 de cada 1.300 nacidos(1). Esta cifra esmuy superior a la de otras enfermedades que ya son ob-

jeto de screeningal nacimiento, como fenilcetonuria ohipotiroidismo.

Por este motivo, y dadas las desastrosas consecuen-ciasquepuedeaparejareldiagnsticotardodehipoacu-sia, se considera necesario la instauracin de programasde deteccin precoz de la hipoacusia infantil. Este plan-teoest plenamente justificado dada la existencia de me-dios teraputicos eficaces, disponibilidad de mediosdiagnsticos fiables y la favorable relacin costo-

beneficio del screening.La eleccin de los criterios de inclusin es fundamen-

tal en la metodologa de screeningauditivo.Para la seleccin de la poblacin de alto riesgo se si-

guieron los criterios del Joint Commitee on Infant Hea-ring (11).

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que lamayora de los nios analizados tena varios factores deriesgo asociados, por lo que es difcil determinar conexactitud la etiologa de la perdida auditiva. Se demues-tra, adems, la existencia de una relacin entre morbili-dad en los recin nacidos (dada por el nmero de facto-res de riesgo) y la aparicin de hipoacusia.

Los criteros de inclusin en los 36 nios con EOA pa-tolgicas ms frecuentes fueron infeccin, drogas otot-xicas e ingreso a CTI.

Se destaca el bajo nmero de recin nacidos con ante-cedentes familiares de hipoacusia. No se conoce conexactitudla existencia de hipoacusia en lasgeneracionesanterioresdelnio.Estosedebealafaltadeprofundidadde la anamnesis -en ocasiones- y en otras, al desconoci-miento de los familiares.

Eldiseodescreeningauditivo para una poblacinderecin nacidos con una serie de factores de alto riesgotiene tambin limitaciones. (11) Grundfast seala que a

travs de este tipo de estudios slo se detecta entre 50 y60% aproximadamente de las hipoacusias infantiles.Las hipoacusias hereditarias autsomicasrecesivas,querepresentan el 80% de las hipoacusias genticas, no se-ran descubiertas por este screening (2-9).

En este estudio se encontraron 6 nios con malfoma-ciones crneofaciales mayores. Las malformacionescraneofaciles menores, como apndices preauriculares,no se asocian a otras malformaciones ni deficiencia au-ditiva alguna.

En el grupo de recin nacidos con peso al nacimientomenor de 1.500 g (41 nios), 34,1% presentaron EOA

patolgicas. La etiopatogenia de la hipoacusia en estesubgrupo estara relacionada con una mayor predisposi-

cin a infecciones, fenmenos de hipoxia y otras patolo-gas favorecidas por la prematurez y el bajo peso. Estos

recin nacidos reciben -por estas razones- con mayorfrecuencia frmacos potencialmente ototxicos, agre-gando as otro factor de riesgo al problema.

La ictericia es un signo de carcter fisiolgico que sepresenta durante los primeros das de vida en 75% de losrecin nacidos. Slo el 8% corresponde a formas patol-gicas.Los efectos txicos de la bilirrubina sobre el siste-ma nervioso central a nivel de los ganglios basales fue-ron descritos por Orth en 1875 (12).

Croquet en 1944 fue el primero en describir los tras-tornos auditivos y oculares en nios con antecedentes dekernicterus (12). En el presente estudio se encontraron 55

nios con hiperbilirrubinemia en rango de fototerapia,12 con EOA patolgicas. Segn otros estudios, cifras debilirrubina mayores a 15 mg/dl seran potencialmentegeneradoras de prdida de la audicin, determinando hi-

poacusias neurosensoriales bilaterales de carcter seve-ro o profundo en 85% de los casos (11).

Las infecciones prenatalesconstituyenen su conjuntola etiologa ms frecuente de hipoacusia adquirida. Du-rante el desarrollo embriolgico el odo es un rganomuy sensible a las infecciones, como sfilis, toxoplas-mosis, citomegalovirus, etctera (10). En Uruguay no sehan descrito casos relacionados con rubela por el ante-cedente de vacunacin en lasmadres. S existe el antece-dente de una de estas infecciones y, en particular, por ci-tomegalovirus. Resulta fundamental el seguimiento deestos nios, ya que inicialmente pueden tener EOA nor-males y volverse patolgicas en la evolucin.

El grupo estudiado presenta un alto porcentaje condiagnstico de infeccin connatal e intrahospitalaria,constituyendo un subgrupo de pacientes en el que se su-man varios factores de riesgo.

La ototoxicidad se define como el conjunto de altera-ciones histopatolgicas y funcionales del odo interno

provocadas por determinantes agentes teraputicos oqumicos.

Segn Tange y Huizing, en un estudio llevado a cabocon gentamicina, las clulas ciliadas externas seran laslesionadas al inicio delproceso, primero en la regin ba-sal de la cclea y posteriormente, en la regin apical. Enestadios ms tardos se afectan las clulas ciliadas inter-nas y las de soporte (8).

Diversos frmacos con capacidad ototxica puedenllegar por va transplacentaria al feto y producir hipoa-cusia. Los trabajos de farmacocintica han demostradoque el paso de aminoglucsidos es mximo durante el

primer y tercer trimestre del embarazo. Las concentra-ciones sricas medidas en cordn umbilical oscilan en-

tre 15 y 70% respecto a las alcanzadas en la sangre ma-terna.Sedebetenerencuenta,adems,queelsistemare-

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nal del feto no lleva a cabo la eliminacin de dichos fr-macos, siendo los riones maternos los responsables de

la misma. Por lo tanto, la existencia de insuficiencia re-nal materna secundaria a la administracin de medica-mentos tambin nefrotxicos dara lugar a un notorio in-cremento de la concentracin srica de estos frmacosen el feto con un importante riesgo de ototoxicidad.

En el Servicio de Recin Nacidos del CHPR se sigueutilizando gentamicina como aminoglucsido de prime-ra lnea y amikacina de segunda lnea. Por otra parte,dado el alto porcentaje de infecciones intrahospitalariasse utiliza tambin vancomicina con frecuencia. Se deberealizar la monitorizacin de los niveles sricos de estasdrogas en sangre y el ajuste de la dosificacin como for-

ma de evitar niveles txicos que determinen ototoxici-dad.Eneltrabajopresentadonoserealizlamonitoriza-cin de drogas en todos los pacientes, por lo que no se

pueden sacar conclusiones al respecto.De los 36 pacientes que presentaron EOA patolgi-

cas, 67% haban recibido una o ms drogas ototxicas.La hipoxia como causa de EOA alteradas puede ser

secundaria a causas fetales, maternas, placentarias oneonatales. La hipoacusia determinada por este meca-nismo es de tipo neurosensorial, y se debe a lesiones delsistema nervioso central, localizadas bsicamenteen losncleos cocleares. De los recin nacidos con depresinsevera, 26% tuvieron EOA patolgicas. Del grupo estu-diado, 52 nios presentaron episodios de hipoxia, doscasos tuvieron (19% EOA patolgicas), y los nios querequirieron AVM durante 5 o ms das tuvieron mayorriesgo de EOA patolgicas. No se puede determinar concertezasiexisteunarelacincausaefectoentrehipoxiaehipoacusia, ya que los nios con EOA alteradas con an-tecedentes de hipoxia tambin tenan asociado algnotro factor de riesgo demostrado.

ConclusionesEl trabajo realizado muestra que 8% de la poblacin es-tudiada present factores de riesgo para hipoacusia. Se-gn la literatura internacional, esta cifra se encontraraentre 2 y 4% (8). Existen varios factores de riesgo en ungran porcentaje de nios, como lo demuestra los datosobtenidos en este estudio. Los factores de riesgo msfrecuentes son: prematurez, bajo peso al nacer, hipoxianeonatal, y sospecha de infeccin con uso de drogasototxicas.

Mediante el despistaje auditivo en la poblacin deriesgo slo se detectan la mitad de los nios que en la

evolucin presentarn hipoacusia. Por este motivo, latendencia actual se orienta a efectuarscreeningauditivo

universal en los primeros 3 meses de vida.En el primerscreeningse encontraron 36 casos con

EOA (24%), que sern reevaluados segn el protocolode estudio propuesto en este trabajo (figura 6).

Las emisiones otoacsticas pueden se eficaces en elscreening auditivo infantil ya que son objetivas, in-cruentas y rpidas. Su correlacin con los potencialesevocadosauditivosesmuyalta,loquelashacefiables.

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Correspondencia: Dra. Renatin FerreiraCaramburu 5827. Montevideo, Uruguay.E-mail: renatinferreira@adinet.com.uy

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