AEE-11 Revista Endodoncia V38 N3 2020

Revista oficial de la Asociación Española de Endodoncia

DICIEMBRE 2020

Investigación

Comparación del porcentaje de áreas no obturadas entre la técnica de compactación lateral en frío y la técnica de compactación lateral con ultrasonido

Efecto de distintos sistemas de instrumentación con rotación continua o alternante en la conformación y limpieza de los conductos radiculares de raíces mesiales de primeros molares mandibulares

Autotrasplante de un 3.8 incluido, en el lecho de un 3.7 con reabsorción radicular: a propósito de un caso

¿Son efectivos los protectores bucales para la prevención de traumatismos dentales en el deporte? Una revisión sistemática

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ENDODONCIA

Volumen 38 - Número 3www.aede.info DICIEMBRE 2020

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Miguel Ángel Pedregosa Gamboa, Sebastian Ortolani Seltenerich, Ruth Pérez Alfayate,

L. Oscar Alonso Ezpeleta, Alberto Sierra Lorenzo, Amelia Pilar Almenar García

Administración: Prof. Juan J. Segura Egea, Facultad de Odontología, C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla (España)

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Presidente: Miguel Miñana Gómez. Presidente Electo: Leopoldo Forner Navarro

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Secretaría: Oficina Técnica, C/ Cochabamba 24, bajo B, 28016 Madrid

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Copyright 2019Asociación Española de Endodoncia Reservados todos los derechos. Ningu-na parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de alma-cenaje de información sin la autorización por escrito del titular del Copyright

Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad como Soporte Válido Ref. nº. 342

Incluida en la base de datos LATINDEX, IBECS y Dialnet.

Depósito Legal: M-6761-1983ISSN: 1130-9903Impresión: En España.Distribución: Remite, S.L.


NOTA DEL PRESIDENTEMiguel Miñana Gómez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNComparación del porcentaje de áreas no obturadas entre la técnica de compactación lateral

en frío y la técnica de compactación lateral con ultrasonido

Comparison of the percentage of non filled areas between cold lateral compaction technique

and lateral compaction with ultrasonic technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

F. Atziri Reyes Arteaga, Liliana A. Camacho-Aparicio, Alejandra Rodríguez Hidalgo,

J. Paulina Ramírez Ortega, David Calderon Uriostegui

Efecto de distintos sistemas de instrumentación con rotación continua o alternante

en la conformación y limpieza de los conductos radiculares de raíces mesiales de

primeros molares mandibulares

Effect of different rotary and reciprocation instrument systems in the shaping and

cleaning of mesial root canals in first mandibular molars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

Elías Harrán, Fernando Goldberg, Carlos Alfredo Rozas, Jorge Alejandro Vílchez, Jorge Uribe Echavarría

Autotrasplante de un 3.8 incluido, en el lecho de un 3.7 con reabsorción radicular:

a propósito de un caso

Autotransplantation of a 3 .8, instead of a 3 .7 with root resorption: a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Vanessa Ortega Álvarez, Blanca Peco Claverol, Andrea Pérez Cano, Rafael Peñuelas Calvo,

Oscar Alonso Ezpeleta

¿Son efectivos los protectores bucales para la prevención de traumatismos dentales

en el deporte? Una revisión sistemática

¿Are mouthguards effective for the prevention of dental trauma in sport? A systematic review . . . . . . . . . . . . 34

Antonella Caiazzo, José Luis Sanz, Leopoldo Forner

ENDODONCIA

Volumen 38 - Número 3www.aede.info DICIEMBRE 2020

SUMARIO


Nota del Presidente

Nota del Presidente

Miguel Miñana GómezPresidente de AEDE

Endodoncia 2020; 38: 3

Querid@s compañer@s,

Llega a su fin mi periodo en la Presidencia de AEDE. Primero, querría daros las gracias por el cariño y apoyo recibido durante estos años. Personalmente ha supues-to un gran honor y privilegio.

Siempre es difícil resumir este trienio. Durante estos años, hemos realizado innumerables proyectos, activi-dades científicas y propuestas comunicativas, siempre con el objetivo de impulsar la asociación, trabajar para nuestros socios, así como la difusión y la divulgación de la endodoncia.

Personalmente han sido 12 años dentro de la junta directiva de AEDE, desde que empecé en la junta directi-va. Primero como vocal, luego como presidente del XXX congreso de AEDE en Alicante, luego como presiden-te electo y finalmente como presidente. Todos han sido años bonitos, siempre muy bien acompañado en la junta directiva.

En estos tres años de presidencia he tenido la suerte y el honor de compartir mesa de junta con Javier García Jerónimo, Sebastián Ortolani, Óscar Alonso, Alberto Sierra, Amelia Almenar, Ruth Pérez, Juan José Segura, y Leopoldo Forner.

Quisiera dar una mención especial, sin que nadie se me ofenda, a Miguel Ángel Pedregosa y José Aranguren, que me acompañaron en mi candidatura de estos tres años. Ambos han trabajado como el que más, siem-pre con perseverancia, predispuestos y dando el apoyo necesario para que la asociación funcionara y luchando por la especialidad de Endodoncia.

Todas y cada una de estas personas que he nombra-do, han hecho un trabajo excepcional, hipotecando su tiempo personal al servicio de AEDE.

Me gustaría agradecer a Juan José Segura, por su labor tenaz y brillante y por su esfuerzo como editor de la revista de AEDE.

A Leopoldo Forner le deseo lo mejor como futuro presidente de AEDE y tiene todo mi respeto y apoyo.

También, es el momento de recordar todas las perso-nas que hacen que la asociación funcione. A Chema Gómez y al equipo que lleva detrás desde Evento, por su gestión eficaz y pensar antes que yo en todo, y estar siempre al otro lado, al segundo de llamarle. Al gabine-te de prensa, tanto Piluca y Marta de Valor Creativo por potenciar tanto nuestras redes sociales y comunicación.

Y por supuesto, no me podría olvidar de Ana López, nuestra gran secretaría, siempre al pie del cañón, orde-nando y arreglando con eficacia el día a día de la asocia-ción, y predispuesta a todo con una gran sonrisa.

Agradeceros de nuevo todo el cariño y daros las gracias por la oportunidad de ser presidente de la Asociación Española de Endodoncia. Sé que mi padre estaría orgulloso por el trabajo realizado durante estos tres años.

El trabajo, esfuerzo, y dedicación de todas y cada una de las personas que forman la asociación, hacen posible que AEDE sea hoy una de la sociedades punteras de la odontología española.

Espero poder veros en el próximo congreso nacional de AEDE en Sevilla.

Saludos cordiales y abrazos para tod@s.

Endodoncia 2020;38:3 5

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Endodoncia 2020;38:36

Artículo de Investigación

RESUMEN

Objetivo: Comparar, en un estudio experimental in vitro, el por-centaje de áreas no obturadas entre la técnica de compactación lateral en frío (TCL) y la técnica de compactación lateral con ul-trasonido (TCLU).

Materiales y métodos: El estudio fue realizado en una muestra de 68 dientes humanos extraídos. Se asignaron de manera alea-toria en dos grupos de 34 dientes cada uno. Todos los dientes se cortaron a 16±1 mm de longitud desde el ápice hacia la corona, se instrumentaron con el sistema rotatorio Protaper Next (Dentsply) y se realizó protocolo de irrigación final con NaOCl al 2.5% y EDTA al 17% neutralizados con suero fisiológico entre ellos. El Grupo I se obturó con TCL y el Grupo II con TCLU. En ambos grupos se utilizó Sealapex como cemento. Los dientes fueron seccionados horizontalmente a 2, 4, 6 y 8 mm desde el ápice; cada corte se observó con un microscopio estereoscópico (56X) y se tomaron fotografías. Se calculó el porcentaje de área obturada con guta-percha, cemento y de áreas no obturadas, utilizando el programa ImageJ. El análisis de los resultados se llevó acabo mediante la suma de rangos de Wilcoxon.

Resultados: El grupo TCLU presentó un mayor porcentaje de gu-tapercha en el conducto radicular en comparación con con el gru-

Correspondencia: 1-3-4Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Del. Coyoacán, C.P. 04510, Ciudad de México, México. 2Ciudad Universitaria, Av. Universidad 3000, Del. Coyoacán, C.P. 04510, Ciudad de México, México.

[email protected]. Tel. (52) 55 66 47 23 30 5Clavel 200, Prados de La Capilla, C.P. 76176, Santiago de Querétaro, Querétaro.

Endodoncia 2020; 38: 6-15


Comparison of the percentage of non filled areas between cold lateral compaction technique and lateral compaction with ultrasonic technique

F. Atziri Reyes Arteaga1, Liliana A. Camacho-Aparicio (Autor de correspondencia)2, Alejandra Rodríguez Hidalgo3, J. Paulina Ramírez Ortega4, David Calderon Uriostegui5

1 Departamento de Endodoncia, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México



4 Laboratorio de Biomateriales Dentales, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México

5 Especialidad en Endodoncia, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro, Santiago de Querétaro, Mexico

ABSTRACT

Aim: To compare, in an Experimental in vitro study, the percentage of non-filled areas between cold lateral compaction technique (CLT) and lateral compaction with ultrasonic technique (LUT).

Methods: The study was made on in a sample of 68 extracted human teeth. They were randomized into two groups of 34 teeth each. All teeth were cut 16±1 mm from the apex and instrumented with the Protaper Next rotary system (Dentsply) and a final irrigation protocol was performed with NaOCl 2.5% and EDTA 17% neutralized with normal saline solution between them. Group I was filled with CLT and Group II with LUT. In both groups Sealapex was used as a cement. The teeth were sectioned horizontally at 2, 4, 6 and 8 mm from the apex; slices were the viewed through a stereomicroscope (56X) and pictures were taken. The percentage of gutta-percha filled area, percentage of non-filled area and percentage of sealer filled area were calculated for each section using the ImageJ program. Statistical analysis was performed using the Wilcoxon Rank-Sum test.

Results: LUT had a higher percentage of gutta-percha in the root canal compared to CLT (94.4% and 87.4% respectively), lower percentage of non-filled area (1.3% and 4.2% respectively), and lower percentage of area occupied by sealer (3.8 % and


7.2% respectively). The differences were statistically significant (P <0.05).

Conclusion: The results of this study showed that the modification of lateral compaction technique with ultrasonic described in this investigation presents in vitro results superior to CLT.

Key words: obturation, Lateral compaction with ultrasonics, gutta-percha, non-filled areas.

INTRODUCCIÓNLa Asociación Americana de Endodoncia (AAE)

define la obturación apropiada del conducto radi-cular como “el relleno tridimensional de todo el conducto radicular, lo más cerca posible de la unión cemento-dentinaria (CDC) con un material inerte o antiséptico sin interferir y preferiblemente estimu-lando el proceso de reparación periapical”(1, 2).

El estudio de Washington realizado por Ingle en 1955(3), que aborda los éxitos y fracasos endodón-cicos, sugiere que el conducto radicular incomple-tamente obturado constituye la principal causa de fracaso, concluyendo que cerca del 60% de todos los fracasos considerados en este estudio se debieron a una obturación incompleta del espacio radicular(4).

La técnica de compactación lateral fue descrita por Hall en 1930. Ha sido, durante mucho tiempo, el patrón contra el cual se comparan otros métodos de obturación del conducto. Su eficacia comprobada, su relativa sencillez, el control del límite apical de la obturación y el uso de instrumental simple han deter-minado la preferencia en su elección(4, 5). Una ventaja fundamental sobre las otras técnicas de obtura-ción es el control de la longitud del conducto(1), sin embargo, esta obturación está constituida por una serie de conos unidos por cemento sellador, no crea una masa homogénea la cual no permite obturar las irregularidades del conducto tan bien como lo hacen las técnicas termoplastificadas(1).

Es por ello que, durante los últimos años, se han desarrollado técnicas alternativas para la obtu-ración del sistema de conductos radiculares, que permitan obtener resultados más predecibles como es el empleo del ultrasonido(6).

El uso del ultrasonido se introdujo por primera vez en odontología para preparaciones cavitarias. Richman, en 1957, fue el primero que utilizó el ultrasonido en Endodoncia, adaptando las limas endodóncicas en el inserto PR30 que era utilizado para periodoncia. El nombre ultrasonido se debe al empleo de esa elevada franja de frecuencia bajo forma mecánica, como acción vibratoria directa de la punta de un instrumento sobre el área de aplicación(2, 6).

La técnica de compactación lateral con ultraso-nido fue introducida por Moreno en 1977 y consiste en el relleno del espacio ocupado anteriormente por la pulpa, utilizando gutapercha, cemento sellador y activado por una unidad ultrasónica que provee calor para ablandar la gutapercha, aumentando su densidad y creando una masa de gutapercha homo-génea(7-9). Esta técnica se ha evaluado in vitro y clíni-camente con resultados favorables(9, 10).

En esta investigación se empleó la técnica de obturación según el manual de procedimientos de la Clínica de Endodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación (DEPeI) de la UNAM “Técnica de obturación mediante termoplastifica-ción con ultrasonido” del C.D.E.E. José Luis Jácome Musule 2017(11). Las modificaciones de esta técnica son que primero se realiza una compactación lateral en frío, a los conos accesorios se les coloca xilol y se utiliza la lima U para ablandar la gutapercha(11).

Los solventes orgánicos como el xilol, cloroformo, eucaliptol y aceite de naranja pueden ser utilizados en endodoncia para ablandar la gutapercha, para obturar los conductos radiculares o para desob-turar en caso de requerir un retratamiento(12). Se ha demostrado que no existe algún riesgo al utilizar solventes siempre que sea a dosis aceptables a


po TCL (94.4% y 87.4% respectivamente), menor porcentaje de áreas no obturadas (1.3% y 4.2%), y menor porcentaje de áreas ocupadas con cemento (3.8% y 7.2%). Las diferencias fueron es-tadísticamente significativas (P<0.05).Conclusión: Los resultados de este estudio muestran que la mo-dificación de la técnica de compactación lateral con ultrasonido descrita en esta investigación presenta resultados in vitro supe-riores a TCL.

Palabras clave: obturación, compactación lateral con ultrasonido, gutapercha, áreas no obturadas.


F. Atziri Reyes Arteaga, Liliana A. Camacho-Aparicio, Alejandra Rodríguez Hidalgo, J. Paulina Ramírez Ortega, David Calderon Uriostegui

niveles por debajo de los niveles máximos permisi-bles diarios(13). El xilol no es considerado carcinogé-nico, aunque resulta ser citotóxico para los tejidos en altas concentraciones(13), se ha encontrado que su toxicidad es menor que la del benceno(14). Es un solvente de evaporación lenta lo cual permite un mayor tiempo de trabajo(15).

El propósito de este estudio fue comparar el porcentaje de áreas no obturadas entre la técnica de compactación lateral en frío y la técnica de obturación mediante termoplastificación con ultra-sonido(11). La hipótesis de este estudio fue que la técnica de TCLU tendrá un menor porcentaje de áreas no obturaradas en comparación a la TCL.

MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio experimental, in vitro. Se utilizaron 68 dientes anteriores supe-riores extraídos de humanos por problemas de enfermedad periodontal, los cuales se obtuvieron con consentimiento informado de pacientes de la Clínica de Periodoncia de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, Facultad de Odontología, UNAM. Los criteros de inclusión fueron que los dientes tuvieran una curvatura menor a 15°, que no presentaran fracturas radiculares, que tuvieran el ápice completamente formado, como criterios de exclusión dientes con tratamiento de conductos previo y en los que el conducto radicular no fuera visible radiográficamente. Se excluyeron los dientes que presentaron obliteraciones al instrumentarlos o que sufrieron complicaciones durante la instrumen-tación, como por ejemplo, fractura de instrumentos.

El cálculo del tamaño de muestra se llevó a cabo con el programa G*Power Versión 3.1.9.2 mediante la fórmula para diferencia de proporciones, estimando encontrar una diferencia del 25% en la proporción de espacios no obturados del conducto entre la técnica de compactación lateral en frío y la técnica de compactación lateral con ultrasonido (0.68 y 0.93 respectivamente) con una significancia del 0.05 y un poder del 80%(16) y se estimó un tamaño mínimo para la muestra de 68 dientes.

Los dientes se mantuvieron en una solución de hipoclorito de sodio al 2,5% durante 24 horas para disolver cualquier tejido remanente y posteriormente se colocaron en solución salina para mantenerlos hidratados hasta el momento de su utilización.

El operador asistió a un curso teórico práctico de la técnica de instrumentación con Protaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) y de la técnica de compactación lateral con ultrasonido. Se realizó una prueba piloto con 10 premolares extraídos humanos.

Se tomaron radiografías iniciales. Para facilitar la instrumentación y obturación de los conductos radiculares se removieron las coronas en la unión cemento-esmalte con un disco de diamante de doble luz de baja velocidad estandarizando la medida de corte a 16 mm± 1mm desde el ápice radi-cular hasta el corte a nivel cervical, en cada una de las raíces.

Instrumentación

Se instrumentó con las limas #10 y #15 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta 3mm antes de la longitud de trabajo real. Con fresas Gates Glidden (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) No. 2 y 3 se instrumentó el tercio cervical. Se determinó la longitud de trabajo con una lima #10 hasta que se visualizó en el forámen apical. A esta longitud se le restó 1 mm para establecer la longitud de trabajo. Se instrumentó con las limas #10 y #15 hasta la longitud de trabajo y con el sistema rotatorio Protaper Next (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) con el motor Elements (SybronEndo Orange, CA, EUA) a una velocidad constante de 300 rpm y torque 3.2 Ncm con una ligera presión apical, se instrumentó con la lima X1, hasta alcanzar la longitud de trabajo real. Después con la lima X2, X3 y X4 hasta alcanzar pasi-vamente la longitud de trabajo real. Se instrumentó el tercio apical con limas manuales tipo Flexofile #40 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Se irrigó con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2.5% entre el uso de cada lima, la irrigación final se realizó con 5 ml de NaOCl al 2.5%, seguido de 5 ml de solu-ción salina y y por último, con 3ml de EDTA al 17%. Finalmente, los conductos radiculares se secaron con el sistema Capillary (Ultradent, Utah-USA) y con puntas de papel.

Todos los conductos radiculares fueron instru-mentados por un mismo operador.

Obturación de los conductos radiculares

Para obtener dos grupos experimentales se realizó el proceso de aleatorización, el cual lo realizó



un investigador externo que, no tuvo contacto con los dientes incluidos en el estudio, asegurando así el cegamiento del procedimiento. Se colocó un folio específico a cada uno de los 68 dientes y se creó una base de datos en el programa estadístico Stata v.14. Se optó por emplear el diseño de aleato-rización en bloques balanceados, en una razón 1:1, para asegurar el equilibro entre los grupos. Los 68 dientes se asignaron de forma aleatoria en 2 grupos experimentales:

Grupo I: 34 raíces obturadas mediante la técnica de compactación lateral en frío (TCL)

Grupo II: 34 raíces obturadas mediante la técnica de compactación lateral con ultraso-nido (TCLU)

Obturación del grupo I

Se seleccionaron las puntas de gutapercha principales (FM) y se calibraron a 40 con una regla calibradora (Angelus – Londrina – PR – Brasil), se verificó su ajuste clínico y radiográfico. Se colocó cemento sellador Sealapex (Kerr Sybron, Romulus, MI, EUA) en la punta de gutapercha principal y se llevó al conducto, se utilizó un espaciador digital (Miltex Rietheim, Weilheim, Germany) de 1 a 2 mm de la longitud de trabajo. Se llevó una punta de gutapercha accesoria (MF, FM o F) con cemento sellador y se repitió el procedimiento hasta obturar por completo el conducto radicular. Se cortó el exce-dente de gutapercha con un instrumento AGC (Hu Friedy Chicago, Illinois, EUA) y se realizó compacta-ción vertical en el conducto radicular con un Glick No.1 (Hu Friedy Chicago, Illinois, EUA).

Obturación del grupo II

Se seleccionaron las puntas de gutapercha principales (FM) y se calibraron a 40 con una regla calibradora (Angelus – Londrina – PR – Brasil), se verificó su ajuste clínico y radiográfico. Se colocó cemento sellador Sealapex (Kerr Sybron, Romulus, MI, EUA) en la punta de gutapercha principal y se llevó al conducto, se utilizó un espaciador digital (Miltex Rietheim, Weilheim, Germany) de 1 a 2 mm de la longitud de trabajo. Se llevó una punta de guta-percha accesoria (MF, FM o F) con cemento sellador y xilol, se repitió el procedimiento con dos a tres puntas de gutapercha más.

Se colocó el espaciador digital por unos segundos (de 2 a 3 aprox.) a 5 mm antes de la longitud de trabajo real o hasta sentir resistencia, se seleccionó una potencia de E3 en la unidad ultrasó-nica (Varios 370 NSK Nakanishi INC., Tochigi, Japan), se retiró el espaciador digital y se insertó una lima U (NSK Nakanishi INC., Tochigi, Japan) de ultra-sonido activada dentro del conducto por no más de 10 segundos. La lima entró y salió del conducto activada por el ultrasonido. Enseguida se colocó el espaciador digital en el espacio creado por la lima de ultrasonido y se llevó una punta de gutapercha accesoria con cemento sellador y xilol hasta la longitud requerida. Se repitió el procedimiento hasta presentarse resistencia para introducir el espa-ciador. Se eliminó el excedente de gutapercha con un recortador AGC (Hu Friedy Chicago, Illinois, EUA) y se realizó compactación vertical con Glick No.1 (Hu Friedy Chicago, Illinois, EUA).

Una vez obturados todos los conductos radicu-lares, los dientes se almacenaron en agua destilada durante 3 semanas en la estufa Felisa a 37°±1°C para permitir el fraguado del cemento sellador.

Cortes transversales y observación microscópica

Los dientes fueron seccionados transversal-mente desde el tercio apical a los 2, 4, 6 y 8 mm de la raíz en la máquina recortadora (Thing sectioning machine, Gillings-Hamco, USA) con un disco de diamante de doble luz bajo refrigeración continua con agua y aire comprimido para evitar el calenta-miento de la gutapercha.

Se realizaron las observaciones bajo un micros-copio estereoscópico a 56X y se tomaron fotogra-fías digitales (Fig.1), siempre de la misma manera conservando la posición original del diente en una dirección corono-apical(16-24).

Las áreas ocupadas por gutapercha, las áreas ocupadas por cemento sellador y las áreas de espa-cios vacíos se midieron contando los pixeles usando el software ImageJ (Fig. 1). Con el programa Excel se capturó la base de datos y se calcularon los porcen-tajes(19, 25, 26).

Análisis Estadístico

El análisis estadístico de los datos se realizó empleando el programa Stata 14.



Se empleó la suma de rangos de Wilcoxon para comparar porcentaje de gutapercha, cemento sellador y espacios vacíos entre la técnica TCL y TCLU y entre cada uno de los cortes transversales; se estableció un alfa=0.05 para las pruebas de hipótesis.

RESULTADOS El análisis estadístico presentó una distribución

no paramétrica de los datos por lo que se reportan medianas y fue empleada la prueba de Wilcoxon.

Al comparar el área del conducto radicular ocupada por gutapercha, cemento y espacios vacíos después de la obturación entre TCL y TCLU se observó que la técnica lateral con ultrasonido presentó mayor porcentaje de gutapercha ocupado en el conducto radicular (94.4% y 87.4% respecti-vamente), así como menor porcentaje ocupado por espacios vacíos (1.3% y 4.2% respectivamente) y menor porcentaje ocupado por cemento (3.8% y 7.2%] respectivamente) (p<0.001). [Tabla 1]

Al comparar cada corte transversal se observó que, a los 4, 6 y 8 mm, la técnica TCL presentó un mayor porcentaje de espacios vacíos, en compa-ración con la técnica TCLU (p<0.05) [Figura 2], sin embargo, a los 2mm el porcentaje de espacios vacíos fue muy similar entre ambas técnicas de obturación (1.7% y 1.3% respectivamente, p=0.63). [Tabla 2]

Al comparar los resultados del espacio ocupado por gutapercha en cada corte transversal, se observó que las raíces obturadas con la técnica TCLU presen-taron un mayor porcentaje de gutapercha en los conductos radiculares a nivel de 4, 6 y 8 mm que con TCL (p<0.05) [Figura 3], sin embargo, a los 2 mm no se observaron diferencias significativas en el espacio ocupado por la gutapercha. [Tabla 2]

Al comparar cada corte transversal se observó que a los 4, 6 y 8 mm, la técnica TCL presentó un mayor porcentaje de espacio ocupado por cemento, en comparación con la técnica TCLU (p<0.05) [Figura 4], sin embargo, a los 2mm no se observaron diferencias significativas (p=0.63) en el espacio ocupado por el cemento. [Tabla 2]

Fig. 1 Fotografías digitales bajo un microscopio estereoscópico a 56X. En las fotografías se puede observar el área obturada por gutapercha y por cemento sellador y algunos espacios vacíos a los 6 y 8 mm en la TCL.

TCL (n=34) TCLU (n=34) p*

Media Mediana (±RIQ) Media Mediana (±RIQ)

Gutapercha 86.3 a 87.4 (±11.76) 86.3 94.4 (±4.36) 0.001

Cemento 8.3 7.2 (±7.67) 5.0 3.8 (±2.99) 0.001

Espacios vacíos 5.4 4.2 (±5.77) 1.5 1.3 (±1.32) 0.001

a Porcentaje promedio.

RIQ: Rango Inter Cuartil

*Test de Wilcoxon de suma de rangos

Tabla 1. Comparación del área ocupada en el conducto radicular por gutapercha, cemento y espacios vacíos después de la obturación con las técnicas de compactación lateral en frío y compactación lateral con ultrasonido.



Fig. 2 Distribución del porcentaje ocupado por espacios vacíos entre las técnicas de obturación TCL y TCLU a los 2, 4, 6 y 8 mm.

TCL (n=34) TCLU (n=34)

Media Mediana (±RIQ) Media Mediana (±RIQ) p*

Gutapercha

2 mm 89.6 a 93.6 (±4.64) 93.9 95.3 (±4.81) 0.372

4 mm 87.4 87.4 (±7.52) 93.3 94.8 (±2.93) 0.001

6 mm 84.5 83.8 (±11.65) 92.9 93.9 (±4.41) 0.001

8 mm 84.1 85.6 (±11.97) 94.1 94.1 (±3.98) 0.001

Cemento

2 mm 6.1 3.6 (±3.97) 4.6 3.3 (±2.87) 0.636

4 mm 8.5 7.4 (±4.31) 5.4 3.7 (±2.88) 0.001

6 mm 10.3 9.7 (±8.64) 5.4 4.1 (±2.66) 0.001

8 mm 8.1 6.6 (±7.57) 4.5 3.9 (±1.92) 0.011

Espacios vacíos

2 mm 4.3 1.7 (±2.98) 1.5 1.3 (±1.09) 0.088

4 mm 4.1 3.7 (±3.6) 1.3 1.1 (±1.23) 0.001

6 mm 5.1 4.3 (±5.39) 1.8 1.5 (±1.51) 0.001

8 mm 7.8 7.2 (±6.04) 1.4 1.3 (±1.33) 0.001a Porcentaje promedio.

RIQ: Rango Inter Cuartil

*Test de Wilcoxon de suma de rangos

Tabla 2. Comparación del área ocupada en el conducto radicular por gutapercha, cemento y espacios vacíos a los 2, 4, 6 y 8 mm de la raíz después de la obturación con las técnicas de compactación lateral en frío y compactación lateral con ultrasonido.



los resultados se deban al azar, una correcta aleatori-zación de las muestras así como un adecuado diseño del estudio, lo cual permite reducir el sesgo.

Al realizar los cortes se irrigó con suficiente agua y aire comprimido para disminuir el calor aplicado a la gutapercha, sin embargo, en algunas fotografías se observó cierto grado de arrastre de gutapercha, lo cual pudo haber afectado en cierta medida, ocul-tando algunos espacios vacíos o áreas con cemento sellador; este arrastre se identificó en ambos grupos de estudio.

Se han realizado diversas investigaciones para la técnica de compactación en frío y la técnica de compactación lateral con ultrasonido, siguiendo diferente metodología.

Moreno(9) realizó un estudio comparativo donde utilizó iodo 131 para evaluar la microfiltración en 20

DISCUSIÓN

En la TCLU se encontraron diferencias estadísti-camente significativas al compararla con la TCL se observó un menor porcentaje de áreas sin obturar, menor porcentaje de espacios ocupados con cemento sellador y mayor cantidad de gutapercha a los 4, 6 y 8 mm, por lo que se confirma la hipótesis del estudio.

Los cortes transversales de los dientes y los cálculos del porcentaje de gutapercha, cemento sellador y espacios vacíos se realizaron en el tercio apical, debido a la complejidad de esta zona anató-mica y por lo tanto la importancia de un sellado adecuado en este sitio.

En este estudio se llevó a cabo un adecuado cálculo del tamaño de la muestra, mediante la fórmula para diferencia de proporciones, para así evitar que

Fig . 3 Distribución de espacios con gutapercha entre las técnicas de obturación TCL y TCLU a los 2, 4, 6 y 8mm.


dientes, 10 dientes fueron obturados con la técnica de condensación lateral en frío y los otros 10 fueron obturados con ultrasonido. En los 10 dientes obtu-rados con la técnica de compactación lateral en frío se presentó microfiltración de 1 a 3 mm, mientras que en la técnica con ultrasonido sólo en 3 dientes se presentó microfiltración en una media de 0.6 mm y todos mostraron una obturación más homogénea.(9) Tanto en el estudio de moreno como en la presente investigación se encontró que la técnica de compac-tación lateral con ultrasonido presenta menor filtra-ción en comparación con la técnica lateral en frío, aún cuando el tamaño de la muestra empleado por moreno fue menor y la metodología fue diferente. en los cortes transversales realizados en esta inves-tigación, también se pudo identificar una obturación más homogénea en todas las muestras obturadas con ultrasonido, debido a que, en ambos estudios, el calor emitido por el ultrasonido produce el ablanda-miento en la gutapercha.

Algunas diferencias entre la técnica con ultraso-nido utilizada por Moreno(9) y la técnica modificada por Jácome Musule(11) que seguimos en esta investiga-ción es que en la primera se realiza un ablandamiento ultrasónico del cono maestro con el inserto PR30, a diferencia de la técnica descrita en esta investigación donde primero se realiza una compactación lateral en frío y después se emplean las limas U (NSK) para termoplastificar la gutapercha y se colocan los conos accesorios con cemento sellador y xilol.

Baumgardner y Krell(24), utilizaron tinciones para medir microfiltración y escaneo con microscopio electrónico, al obturar con ultrasonido la masa de gutapercha fue más homogénea, presentó menor cantidad de espacios vacíos y una mejor compac-tación hacia las paredes del conducto radicular(27), resultados similares a los nuestros, a pesar de que la metodología empleada fue diferente a la que nosotros utilizamos, se comprueba que la técnica


Fig . 4 Distribución del porcentaje del conducto ocupado por cemento entre las técnicas de obturación TCL y TCLU a los 2, 4, 6 y 8mm.



CONCLUSIONESSe comprobó que la modificación de la TCLU

descrita en esta investigación, presentó resultados in vitro superiores a la técnica de compactación lateral en frío, produce una obturación con mayor cantidad de gutapercha, menor cantidad de espacios vacíos y menor cantidad de espacios ocupados por cemento sellador que con el tiempo puede disolverse o contraerse. Todo esto se traduce en una menor filtración y por lo tanto un beneficio a largo plazo en la salud perirradicular del diente tratado, mejorando el pronóstico del tratamiento de conductos.

La técnica de compactación lateral con ultra-sonido es relativamente sencilla, es altamente recomendada ya que se puede utilizar en casi todos los casos, es segura porque durante todo el procedimiento existe control de la longitud, tiene las ventajas de las otras técnicas termoplastifi-cadas como la homogeneidad y adaptabilidad a las paredes del conducto, evitando sus desventajas como sobrecalentamiento y la extrusión de material fuera del ápice.

AGRADECIMIENTOS Dedicamos la publicación de este artículo a la

memoria del Dr. José Luis Jácome Musule, quien dictó la cátedra de la Técnica de Obturación con Ultrasonido por más de 20 años en el Posgrado

de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la

UNAM y actualmente es una de las técnicas que se sigue enseñando.

de compactación lateral con ultrasonido es supe-rior a la técnica de compactación lateral en frío. Estos resultados coinciden con la investigación de Mayid(25) el cual encontró que el uso del ultrasonido proporciona un mejor sellado apical. Si bien, se ha señalado que el costo puede ser una limitante en la técnica de obturación con ultrasonido, tanto por la unidad ultrasónica como por el mayor número de puntas de gutapercha empleadas, este dispositivo se utiliza de manera rutinaria en la práctica endo-dóncica debido a sus múltiples beneficios en las diversas fases del tratamiento de conductos(28).

En otro estudio in vitro Mente J(26) evaluaron la microfiltración apical en conductos muy amplios obturados con ultrasonido, condensación lateral en frío y compactación termoplastificada, y repor-taron que el uso de ultrasonido es una excelente opción para obturar conductos muy amplios(29). Con los resultados que obtuvimos en este estudio confirmamos lo reportado por Mente J(26) ya que al utilizar dientes anteriores superiores encon-tramos conductos muy amplios y comprobamos que el uso de ultrasonido durante la obturación de conductos da como resultado una mayor cantidad de gutapercha y mejor adaptación a las paredes del conducto.

Deitch y cols.(10) así como Gound y cols.(27) encontraron mayor densidad de gutapercha en los conductos obturados con la TCLU en comparación con la técnica convencional, ya que al emplear el ultrasonido se utilizan más puntas de gutapercha accesorias(10, 30). Con la técnica ultrasónica utilizada en nuestra investigación también se usaron más puntas de gutapercha, y aunque esto puede ser una desventaja por el costo, el beneficio es mayor ya que se obtiene una obturación más densa y homogénea.

Al emplear la TCLU la densidad y la cantidad de la gutapercha es mayor, como se ha reportado en distintas investigaciones(7, 31, 8, 10, 29, 32) incluyendo la presente.



19. Schäfer E, Schrenker C, Zupanc J, Burklein S. Percentage of Gutta-percha Filled Areas in Canals Obturated with Cross-linked Gutta-percha Core-carrier Systems, Single-Cone and Lateral Compaction Technique. J Endodon, 2016; 42: 294-298.

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Effect of different rotary and reciprocation instrument systems in the shaping and cleaning of mesial root canals in first mandibular molars

Elías Harrán1, Fernando Goldberg2, Carlos Alfredo Rozas3, Jorge Alejandro Vílchez4, Jorge Uribe Echavarría5

1Especialista en Endodoncia, Córdoba, Argentina2Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires3Profresor Adjunto de Operatoria 1ª. Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba4Profesional Principal de Conicet. Instituto de Física Enrique Gaviola5Profesor Emérito de la Universidad Nacional de Córdoba. Argentina

Endodoncia 2020; 38: 16-25


RESUMEN

Objetivo: Comparar en raíces mesiales de primeros molares man-dibulares ex vivo, la acción de distintos sistemas de instrumenta-ción en la conformación y limpieza de los conductos radiculares.

Material y Métodos: Se emplearon 25 raíces, cuyos conductos radiculares fueron instrumentados con los sistemas: WaveOne Gold, Reciproc, Mtwo, ProTaper Next y ProTaper Gold. Las raíces fueron seccionadas transversalmente a nivel de los tercios cervi-cal, medio y apical, y las muestras se analizaron con microscopía Confocal. En cada tercio se evaluó: a) Acción de los instrumen-tos sobre las paredes del conducto radicular, b) Presencia de istmos y su relación con la preparación quirúrgica y c) Medición en micrómetros cuadradas de las zonas no instrumentadas. Para la evaluación estadística se utilizó el análisis de varianza de dos factores con medidas repetidas en el factor tercio. El nivel de sig-nificación fue establecido en P<0,05.

Resultados: Todos los sistemas mostraron una preparación re-gular de la superficie dentinaria excepto el Reciproc R25 que produjo zonas de desgarramiento de dentina. Con todos ellos se generaron fisuras dentinarias, dispuestas perpendiculares, obli-cuas o paralelas a la pared del conducto radicular. Los istmos presentaban restos impactados en su interior. En ocasiones, am-bos conductos mesiales se encontraban unidos por un istmo de-terminando a veces un conducto mediomesial. Se observó entre un 19.4% y 42.2% de la superficie de los conductos radiculares no

ABSTRACT

Objective: To compare ex vivo, the action of different systems in cleaning and shaping the mesial root canals of mandibular first molars.

Material and Methods: 25 roots were instrumented with the following systems: WaveOne Gold, Reciproc, Mtwo, ProTaper Next, and ProTaper Gold. The roots were cross-sectioned at the level of the cervical, middle, and apical thirds, and the samples were analyzed with Confocal microscopy. In each third, the following aspects were evaluated: a) Action of the instruments on the walls of the root canal, b) Presence of isthmus and their relationship with the surgical preparation, and c) Measurement in square micrometers of the non-instrumented areas. For the statistical evaluation, the two-factor analysis of varianza with repeated measures in the third factor was used. The level of significance was established at P<0,05.

Results: All systems showed a regular preparation of the dentin surface except Reciproc R25 which produced areas of dentinal tears. With every system, dentin cracks were generated, arranged perpendicular, oblique, or parallel to the wall of the root canal. The isthmus showed the presence of debris packed inside. On occasions, both mesial canals were unified by an isthmus, sometimes conforming a middle mesial canal. Between 19.4% and 42.2% non-instrumented root canal surface was observed, without significant differences between groups or between thirds.

Correspondencia: Elías Harran, Avda. Talleres 971, Barrio Jardín, 5006 Córdoba, Argentina.


INTRODUCCIÓNEl objetivo principal del tratamiento endodóntico

es la conformación y limpieza biomecánica integral del sistema de conductos radiculares y su completa obturación con un material biocompatible. Sin em-bargo, su complejidad anatómica puede dificultar dicho propósito, jugando un importante rol en el re-sultado final del tratamiento(1, 2). La limpieza y obtu-ración inadecuadas pueden provocar la libre circula-ción de bacterias desde el conducto radicular a los tejidos perirradiculares y la consecuente patología de los tejidos circundantes(3).

Con la utilización de la tomografía computari-zada (micro-CT) se han observado una cantidad sustancial de restos empaquetados en aletas, istmos, irregularidades, conductos laterales y rami-ficaciones del sistema del conducto radicular(4). En conductos radiculares de corte transversal oval, las paredes quedaban incompletamente preparadas y las extensiones bucales y linguales sin limpia(5).

El reconocimiento y manejo de los istmos en los conductos radiculares es un factor a considerar para lograr el éxito del tratamiento endodóntico(6, 7).

La raíz mesial del primer molar mandibular pre-senta normalmente dos conductos: mesiolingual y mesiovestibular, pudiendo terminar en un conducto único o en dos individuales. Uniendo estos dos con-ductos, se han observados istmos, los cuales suelen estar presente entre el 1%-18% de los casos(8- 12). Estudios realizados en los conductos radiculares de la raíz mesial de primeros molares inferiores señalan que la cantidad de superficie del conducto radicular no preparada varía mucho, siendo de aproximada-mente del 16% al 48% (13-17).

Entendiendo las dificultades anatómicas y en busca de una mejor accesibilidad, limpieza, con-formación y obturación del conducto radicular, se han desarrollado distintos tipos de instrumentos,

instrumentada, sin diferencias significativas entre grupos ni entre tercios.

Conclusiones: Ninguno de los sistemas empleados limpió y con-formó totalmente los conductos radiculares, permaneciendo un importante porcentaje de las paredes dentinarias no instrumen-tadas.

Palabras clave: Sistemas mecanizados, conformación, limpieza.

técnicas de instrumentación, sistemas de irrigación y procedimientos de obturación(13-21).

Con la utilización de los diferentes sistemas de preparación quirúrgica empleados en este trabajo, se fija como hipótesis nula que no existiría diferen-cias entre ellos en la preparación quirúrgica del con-ducto radicular.

El objetivo del presente estudio fue comparar en raíces mesiales de primeros molares mandibu-lares ex vivo, la acción de distintos sistemas de ins-trumentación en la conformación y limpieza de los conductos radiculares.

MATERIALES Y MÉTODOSSe emplearon 25 raíces mesiales de primeros

molares mandibulares ex vivo, recientemente ex-traídos, con ápices maduros, conservados en formol al 1%. Los dientes fueron aportados por el Banco de Dientes Humanos de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina (Expediente 0016389/2016 aprobado por el Comité de Ética). Todas las raíces fueron observadas con un microscopio quirúrgico (Newton SRL, Buenos Aires, Argentina) a x25, para excluir aquellas que presen-tasen fisuras en su superficie exterior.

Se eliminó en cada molar la raíz distal a nivel de la unión anatómica corono-radicular y se obtuvieron radiografías digitales (Digital Radiography System Kodak RVG5100, NY, USA) en sentido vestíbulo-lin-gual y próximo-proximal. La incidencia del haz del rayo fue perpendicular al captador.

Realizadas las aperturas camerales en forma convencional y localizadas las entradas a los con-ductos mesiolingual y mesiovestibular, se explo-raron los conductos radiculares de todos los espe-címenes con una lima tipo K 10 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza) hasta que la punta de la lima fuera observada aparecer, con el microscopio quirúrgico


Conclusions: None of the system used completely cleaned and shaped the root canals, leaving a significant porcentage of the dentinal walls non-instrumented.

Key words: Rotary systems, shaping, cleaning.



Todos los instrumentos se emplearon hasta la longitud de trabajo con la siguiente secuencia: 10.04, 15.05, 20.06 y 25.06.

Grupo D: ProTaper Next (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza): 5 conductos mesiovestibulares y 5 mesiolinguales (N=5 raíces).

Se instrumentó el tercio cervical con la lima SX ProTaper Universal (Dentsply Sirona) con movi-miento de cepillado. Luego se permeabilizaron los conductos radiculares con lima ProGlider (Dentsply Sirona) y finalmente se completó la preparación quirúrgica con las limas X1 y X2 todas a LT.

Grupo E: ProTaper Gold (Dentsply Sirona, Ballaiges, Suiza): 5 conductos mesiovestibulares y 5 mesiolinguales (N=5 raíces).

Se instrumentó el tercio cervical con la lima SX y hasta el tercio medio con limas S1 y S2. Seguidamente, se empleó la lima ProGilder (Dentsply Sirona) hasta la LT.

La preparación quirúrgica fue completada con las limas S1, S2, F1 y F2 hasta la LT.

Todos los sistemas fueron accionados con el motor X-Smart (Dentsply Sirona), según las reco-mendaciones de torque, velocidad y procedimiento del fabricante.

Posteriormente al uso de cada instrumento, los conductos radiculares de todos los grupos fueron irrigados con 2 ml de hipoclorito de sodio al 5.25 % en forma pasiva con una aguja NaviTip (Ultradent Ultradent, South Jordan, USA) 25 mm G 29. En la úl-tima irrigación la aguja debía alcanzar el comienzo del tercio apical de la preparación.

Como procedimiento final se empleó, en todos los grupos, el EndoActivator (Dentsply Sirona, Tulsa Dental Specialties, Oklahoma, USA) con un inserto medium 25/04 a 10000 cpm y en la siguiente se-cuencia: EDTAC 17% (Farmadental, Buenos Aires, Argentina) 60 segundos, secado de los conductos con puntas de papel absorbentes e Hipoclorito de sodio al 5.25% durante 30 segundos. Se completó la irrigación con 2 ml de agua estéril.

Preparación de las muestras para su evaluación:

Las raíces fueron seccionadas en sentido perpendicular al eje longitudinal con el aparato IsoMet 1000 (BUEHLER. Boston, USA), con disco

(Newton-Argentina), en el foramen apical. Se pro-cedió a medir dicha longitud a la cual se le restó 1 mm siendo esta la longitud de trabajo (LT). Para la verificación correcta de la LT, se tomaron ra-diografías digitales en sentido vestíbulo-lingual y próximo-proximal.

Para la instrumentación, las raíces fueron posi-cionadas en el borde de un trozo de hueso ex vivo

de la cadera de la vaca de acuerdo a la siguiente descripción:

En el borde de dicho hueso se realizó un alveolo artificial, tratando que tenga idénticas dimensiones a la de las raíces a implantar. Luego, cada raíz fue recubierta con una membrana de intestino delgado de cerdo, a fin de simular el ligamento periodontal e implantada en el alveolo artificial.

La instrumentación de los conductos mesiolin-guales y mesiovestibulares de cada raíz se realizó entre los 10 y 20 días de efectuada la extracción, obteniendo un total de 50 conductos radiculares instrumentados. En el presente estudio no se tuvo en cuenta si los con-ductos terminaban en uno o dos forámenes.

Los conductos radiculares fueron instrumen-tados con los siguientes sistemas:

Grupo A: WaveOne Gold (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza): 5 conductos mesiovestibulares y 5 mesiolinguales (N=5 raíces).

Se procedió a la preparación quirúrgica con la si-guiente secuencia:

Permeabilización con lima ProGlider (Dentply Sirona, Ballaigues, Suiza) hasta LT. A continuación se confirmó la LT con imágenes radiografías y se rea-lizó la instrumentación con WaveOne Gold Primary hasta LT.

Grupo B: Reciproc (VDW, Munich, Alemania): 5 conductos mesiovestibulares y 5 mesiolinguales (N=5 raíces).

Se efectuó con la lima R25 el cepillado en el tercio cervical. Verificada la LT, se permeabilizó el conducto radicular con lima ProGlider (Dentsply Sirona) finalizando la preparación quirúrgica con la lima R25.

Grupo C: Mtwo (VDW, Munich, Alemania): 5 conductos mesiovestibulares y 5 mesiolinguales (N=5 raíces).


Las superficies de las zonas no trabajadas por los instrumentos expresadas en µm2 se midieron mediante la utilización del programa LEXT-OSL4 que proporciona el Microscopio Confocal Olympus (LEXT OLS4000, Olympus Corporation).

Para su evaluación estadística se utilizó el aná-lisis de varianza de dos factores con medidas repe-tidas en el factor tercio. El nivel de significación fue establecido en P<0,05.

RESULTADOSa) Acción de los instrumentos sobre las

paredes del conducto radicular

Cuando se utilizó la lima Reciproc R25, se detec-taron desgarramientos de la superficie de la pared (Fig. 1). Los otros sistemas utilizados en el estudio, mostraron una preparación más regular de la super-ficie dentinaria.

diamantado e irrigación simultánea de ambos lados del disco. Las secciones, de aproximadamente 1 mm de espesor, fueron individualizadas de acuerdo a los tercios radiculares en cervicales, medios y apicales. Se obtuvieron entre 5 y 6 secciones por cada raíz. A continuación fueron pulidas con discos de distinto gramaje, se colorearon con Rodamina B (Minerals-Water.Ltd., UK) y se evaluaron con el Microscopio Optico Confocal Olympus (LEXT OLS4000, Olympus Corporation, Tokyo, Japan) a una magnificación entre x428 y x1070.

En cada tercio se observó:

a) Acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular.

b) Presencia de istmos y su relación con la pre-paración quirúrgica del conducto radicular.

c) Medición en micras cuadradas (µm2) del área no instrumentada.

Fig. 1 Tercio medio del conducto radicular instrumentado con Reciproc R25 donde se observa desgarramiento de la pared dentinaria x1070.




Cuando los conductos terminaron indepen-dientes, la mayoría conservaron su forma circular no obstante, en ocasiones, se observó una deforma-ción del mismo. Cuando los conductos radiculares terminaron unidos, adquirieron formas ovales y/o irregulares, destacándose restos y paredes sin ins-trumentar (Fig. 4).

Todos los sistemas empleados produjeron fisuras dentinarias dispuestas perpendiculares, oblicuas o paralelas a la pared del conducto radicular (Fig. 2). Dichas fisuras median entre 100 µ y 1500 µm de ex-tensión. Con la metodología utilizada en este estudio no se pudo determinar diferencias en la producción de fisuras entre los diferentes sistemas evaluados.

Tercio Cervical:

Independientemente de la forma del conducto radicular, todos los sistemas tendieron a instrumen-tarlos de forma circular. Cuando el conducto presen-taba una aleta vestibular y/o lingual, en los sistemas con los que se pudo realizar el cepillado de las pa-redes dentinarias el instrumento fue capaz de ins-trumentar esas zonas. (Fig. 3 A-B).

Tercio Medio:

Los sistemas de instrumentación actuaron de forma semejante a lo observado en el tercio cer-vical, no obstante, debido a que la mayoría de los conductos radiculares presentaban en esa área una forma irregular, tuvo más preponderancia en el resultado final la morfología anatómica del con-ducto radicular que el sistema de instrumentación empleado.

Tercio Apical:

En el tercio apical, se efectuó la evaluación te-niendo en cuenta si los conductos radiculares fina-lizaban independientes o unidos.

Fig. 2 Fisura de disposición oblicua a la pared dentinaria de una longitud de 250 µm x1070 (Flecha).

Fig. 3 (A) Tercio medio de los conductos instrumentados con WaveOne Gold. Se observan dos situaciones distintas del comportamiento del instrumento sobre las aletas. En A, restos en la aleta del conducto ML no tocados por el instrumento (Flecha verde); en B se observa en la aleta vestibular del conducto MV el efecto del instrumento que regularizó la pared (Flecha verde) x428.



se disponían uniendo los conductos mesiolingual

y mesiovestibular, siendo su entrada en forma de

embudo, lo cual favorecía la impactación de restos

(Fig. 5 A-B-C). Estos restos, a veces estaban a ras

del conducto radicular o dentro del istmo.

b) Presencia de istmos y su relación con la preparación quirúrgica del conducto radicular

En cualquiera de los tres tercios de los casos evaluados fue posible observar istmos, presentán-dose con distintas características. En ocasiones,

Fig. 4 Imagen del tercio apical donde se observan los conductos unidos por un istmo. El instrumento trabajó en una terminación del conducto de forma circular (circulo verde), pero en la zona del istmo y en la otra terminación no actuaron ni el instrumento ni la irrigación (Flechas azules) x1070.

Fig. 5 (A) Tercio medio de los conductos mesiolingual y mesiovestibular instrumentados con el sistema ProTaper Gold x428. En la entrada a los istmos del mesiolingulal (B) y mesiovestibular (C) se observan restos compactados durante la preparación quirúrgica (flechas verdes) x1070. En el interior del istmo se encuentra una calcificación que interrumpe la comunicación entre ambos conductos (Flecha amarilla).



En algunos casos los istmos se encontraban cal-cificados, dejando en su parte más central un con-ducto a modo de conducto medio mesial. Cuando esto sucedía, se observó que dicho conducto, a veces, comenzaba a nivel del tercio cervical y ter-minaba calcificándose, sin llegar a ser un conducto radicular independiente (Fig. 6). En otros casos pu-dieron considerarse como conductos medio me-siales completos, extendiéndose desde cervical hasta apical.

c) Medición del área en micrómetros cuadradas (µm2) de la zonas no instrumentadas

Fig. 5 Conducto medio mesial (Flecha amarilla), formado por la calcificación del istmo desde ambos lados de los conductos mesiolingual y mnesiovestibular (Flechas verdes) x1070.

Los resultados se expresan en la Tabla 1.

En general se observó entre un 19.4% y un 42.2% de la superficie de los conductos radiculares no ins-trumentada. No fue significativo el efecto de ninguno de los factores (grupo: P=0,93; tercio: 0,14) ni su in-teracción (P=0,49). El factor tercio está más cerca de la significación pero con el tamaño de muestra y la variabilidad en los datos dentro de cada condi-ción (grupo y tercio) el posible efecto significativo no pudo ser detectado.

Los resultados obtenidos reflejan que se ha cum-plido la hipótesis nula, ya que no se observaron di-ferencias estadísticamente significativas entre los sistemas utilizados para la preparación quirúrgica de los conductos radiculares.

DISCUSIÓNAl planificar la forma de evaluación de la acción

de los instrumentos sobre los conductos radiculares, en el presente estudio se ha decidido la observación con microscopio Confocal por las siguientes ven-tajas sobre otros métodos de evaluación.

a) Comparando con la utilización de la microscopía electrónica de barrido (SEM)

1. Con el Confocal, las muestras no sufren la ac-ción del alto vacío de la cámara del micros-copio de barrido, por lo cual no se producen las fracturas propias de dicha tecnología.

2. Las muestras tampoco sufren el vacío del metalizado, ni necesitan de este proceso de

Tercio Grupo Media Desv. Est. n

Cervical

Reciproc 21,7% 12,0% 5

MTwo 20,6% 19,6% 5

PTNext 19,4% 11,7% 5

WOGold 30,6% 23,9% 5

PTGold 26,1% 19,7% 5

Medio

Reciproc 33,4% 26,7% 5

MTwo 25,2% 16,2% 5

PTNext 42,2% 11,8% 5

WOGold 20,2% 19,6% 5

PTGold 24,4% 18,6% 5

Apical

Reciproc 26,3% 12,5% 5

MTwo 36,8% 4,3% 5

PTNext 39,0% 26,1% 5

WOGold 41,6% 29,5% 5

PTGold 25,9% 22,4% 5

Tabla 1. Porcentajes de las zonas no trabajadas por los distintos sistemas empleados en la instrumentación, teniendo en cuenta la zona evaluada.



deficiente obturación del conducto radicular, filtra-ciones coronarias y desconocimiento de la anatomía del conducto radicular (22-24).

Considerando el tipo de diente, Igbal A (25), ob-servó que los molares maxilares, primeros molares mandibulares y premolares mandibulares, con un 44.4%, 20% y 15.5% respectivamente, fueron los dientes en que más fracasos se produjeron. Según este autor, las principales causas fueron las deficien-tes obturaciones (17.7%) y la presencia de conduc-tos radiculares no tratados (33.3%).

La anatomía de los conductos radiculares de la raíz mesial de los primeros molares mandibulares, presenta en un 88.8% de los casos dos conductos, el mesiolingual y el mesiovestibular (7), que suelen estar unidos por un istmo. Un istmo (anastomo-sis transversal) es una variante anatómica que se encuentra en los conductos radiculares y se define como una comunicación estrecha en forma de cinta entre 2 conductos radiculares y que contiene tejido pulpar o tejido derivado de la pulpa (26, 27). En nuestro estudio todas las raíces evaluadas presentaban ist-mos, los cuales unían los conductos principales o los separaban con la interposición de dentina. Cuando por distintas causas como caries, abrasiones, pro-blemas periodontales, aumento de la edad de los pacientes, la pulpa comienza a formar dentina, el istmo que suele estar en el 54% al 89% (28) de los casos, se calcifica en parte dejando un conducto medio mesial.

Con la compleja anatomía de esta raíz, si la pre-paración quirúrgica es deficiente y persisten restos de tejido necrótico e infectado en los conductos ra-diculares, ésta es una causa de irritación para los te-jidos perirradiculares (29, 30). Siqueira y Rôças (30) ma-nifiestan que la intrincada anatomía endodóntica impide la eliminación de la totalidad de bacterias. El objetivo de los procedimientos de instrumenta-ción e irrigación sería entonces reducir la población bacteriana a niveles compatibles con la curación. En el presente estudio se observó que, independiente-mente del sistema de instrumentación empleado y el tercio radicular evaluado, entre un 19.4% y un 42.2% de la superficie de los conductos radiculares no había sido instrumentada. Estos resultados coin-ciden con los señalados por Peters et al (31) quienes observaron, luego del uso de diferentes sistemas mecanizados en conductos mesiobucales de mo-lares superiores, un 35% o más de la superficie del conducto radicular no instrumentada. En el presente estudio se detectó, en las áreas no instrumentadas,

preparación. En el caso de la microscopía electrónica de barrido, una vez metalizada, no se puede volver a reevaluar la superficie, ya que este proceso es irreversible. Por el contrario, para del Confocal, no es necesario depositar esa fina capa de metal para su observación.

3. Con el microscopio Confocal las mues-tras pueden ser observadas con luz blanca (donde se reproducen todos los colores) no en escala de grises como se observan con el microscopio electrónico de barrido. Con la tinción de los tejidos con Rodamina B, se puede lograr visualizar un contraste de de-talles importantes para el momento de la evaluación.

4. Con el uso del Confocal, la topografía puede ser observada en 3-D in situ, y además se puede distinguir el gradiente de variación de altura en distintos colores, a través de una herramienta que posee el mismo software de control.

5. Así mismo, con la tecnología Confocal se lo-gran mayores profundidades de campo, im-posibles de obtener con la microscopía elec-trónica de barrido.

b) Si comparamos la utilización de la tecnología Confocal con la evaluación a través de cortes histológicos, para la observación con el primer procedimiento las muestras además de ser cortadas con micrótomo para tejidos duros, necesitan de un suave pulido de su superficie y como en el presente trabajo, la tinción con Rodamina B. Si la evaluación se efectuara con microscopía óptica, la realización de cortes histológicos implica la descalcificación de las muestras, reiterados pasos por xilol y alcholes hasta su inclusión en parafina. Luego de obtenido el corte histológico se debe realizar la tinción de los mismos. Toda esta manipulación de las muestras pueda alterar los resultados.

Una de las claves del éxito del tratamiento endo-dóntico está determinada por la correcta preparación del sistema del conducto radicular y su adecuada ob-turación. Este objetivo se puede ver alterado debido a diversos factores que se consideran influyentes en el fracaso del tratamiento endodóntico. Estos inclu-yen tejido pulpar necrótico remanente, fracturas ra-diculares, instrumentos separados, perforaciones,



CONCLUSIONES Ninguno de los sistemas empleados limpió y

conformó totalmente los conductos radiculares, permaneciendo un importante porcentaje de las pa-redes dentinarias no instrumentadas.

Los autores declaran no tener conflictos de in-terés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

AGRADECIMIENTOSAl Dr. Ricardo L. Macchi, por su colaboración en la

evaluación estadística.

restos compactados en la entrada de los istmos y en las prolongaciones vestibulares y linguales de los conductos radiculares. Estas observaciones coin-ciden con las señaladas por Endal et al (32), quienes percibieron luego de la instrumentación con siste-mas rotatorios de conductos mesiales de molares mandibulares, un 35.2% del volumen de los istmos ocupado por la acumulación de restos. Cuando los conductos evaluados en el presente estudio termi-naban independientemente, se pudo observar a ni-vel del tercio apical deformación de los mismos y en ocasiones, cuando estaban separados por un istmo, restos en su interior. Si consideramos que en los últi-mos 5 mm apicales se ha encontrado una incidencia del 85% de istmos (33), se explica una dificultad clí-nica más de la compleja anatomía de esta raíz.

Referente a la característica de la superficie de la dentina remanente a la instrumentación, la lima Reciproc R25 fue, comparada con los otros siste-mas, la que más desgarros produjo. La generación de fisuras durante la instrumentación mecanizada ha sido citada por distintos autores (34, 35). De to-das maneras, a pesar de haberlas observado en el presente estudio, creemos que con la metodología empleada no podemos sacar alguna conclusión al respecto. Dejamos en claro las limitaciones de este estudio referente a la cantidad de muestras, al des-conocimiento de la edad de los pacientes y del diag-nóstico clínico por el cual fueron extraídas las piezas dentarias evaluadas.



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Autotransplantation of a 3.8, instead of a 3.7 with root resorption: a case report

Vanessa Ortega Álvarez1, Blanca Peco Claverol1, Andrea Pérez Cano2, Rafael Peñuelas Calvo2, Oscar Alonso Ezpeleta3

1 Alumna Máster en Endodoncia. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza. C/Velódromo s/n. 22006 Huesca

2 Profesor/a Máster en Endodoncia. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza. C /Velódromo s/n. 22006 Huesca

3 Director Máster en Endodoncia. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Universidad de Zaragoza. C/Velódromo s/n 22006 Huesca

Endodoncia 2020; 38: 26-33


RESUMEN

Introducción: El autotrasplante es una opción predecible para sustituir dientes no restaurables. El presente caso clínico describe el autotrasplante de un tercer molar inferior (3.8) en lugar de un segundo molar inferior (3.7).

Caso clínico: Paciente varón de 22 años de edad que acude a una revisión general. A la exploración radiográfica, se observa reab-sorción radicular del 3.7, producida por el 3.8 incluido. Se valoró el caso mediante un CBCT confirmando la inviabilidad del 3.7 y una correcta anatomía para la sustitución del 3.8. Después de valorar junto al paciente, las diferentes opciones de tratamiento posibles, se decide realizar el autotrasplante del diente 3.8, en el lugar del 3.7. Se realizó la exodoncia de ambos dientes, realizando el tratamiento de conductos extraoralmente del diente donante, bajo magnificación, y en un tiempo inferior a 20 minutos. Poste-riormente se coloca una ferulización semirrígida a los dientes ad-yacentes durante 2 meses. Después del tratamiento quirúrgico/endodóntico, en el control a los 6 meses debido a la buena evo-lución clínica y la ausencia de sintomatología se realiza el trata-miento rehabilitador del diente autotrasplantado.

Conclusión: Las ventajas del autotrasplante quedan demostra-das con los altos porcentajes de éxito que se obtienen al elegir esta opción de tratamiento. Es fundamental el uso del CBCT, tanto para la planificación, como para los posteriores controles radiográficos.

Palabras clave: autotrasplante, reabsorción dental, tratamiento endodóntico, tercer molar, CBCT.

ABSTRACT

Introduction: Autotransplantation is a predictable option to replace non restaurable teeth. This clinical case describes the autotransplantation of a lower third molar instead of a lower second molar.

Clinical case: A 22 years-old male patient came to the clinic. On radiographic examination, it was observed root resorption of the lower second molar (3.7), produced by an included lower third molar (3.8). After checking with the patient all possible treatments, we decided to perform an autotransplant of tooth 3.8, instead of 3.7. Extraction of both teeth was necessary, performing the extraoral root canal treatment of the donor tooth, under magnification, and in less than 20 minutes. After that, a semi-rigid splint was placed to the adjacent teeth for 2 months. After the surgical / endodontic treatment, in the 6-month follow-up due to the good clinical evolution and the absence of symptoms, autotransplanted molar prosthetic rehabilitation treatment takes place.

Conclusion: The advantages of autotransplantation are demonstrated by the high success rates that we obtain when choosing this treatment option.The use of CBCT is essential both for planning and for subsequent radiographic controls.

Key words: autotransplantation, tooth resorption, endodontic treatment, third molar, CBCT.

Correspondencia: Luis Oscar Alonso Ezpeleta. Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte de Huesca. Edificio Odontología.

C/ Velódromo s/n. 22006 Huesca.


Autotrasplante de un 3.8 Incluido, en el lecho de un 3.7 Con reabsorción radicular: A propósito de un caso

INTRODUCCIÓNEl autotrasplante dentario consiste en el trasla-

do de un diente a otra posición, dentro de la cavi-dad bucal. Mediante su reposición en el lugar de otro diente que ha sido extraído, debido a caries, pérdida prematura por fractura o trauma, dientes con erup-ción ectópica o por impactación. Este procedimiento se puede realizar tanto en pacientes en crecimiento, como en pacientes adultos. Siendo muy importante una adecuada selección y planificación del caso (1,2).

El autotrasplante es una técnica que protoco-lizó la escuela escandinava en torno a 1950, cuando se utilizaban terceros molares inmaduros para re-emplazar los primeros molares. Posteriormente, en 1967, Slagsvold y Bjercke realizaron autotrasplantes de premolares en la zona anterior. Andreasen y cols. en 1990 realizaron 370 autotrasplantes de premo-lares consiguiendo porcentajes de éxito del 95-98% (2,3,4).

Este tipo de tratamiento puede ser una alterna-tiva en determinados casos para restituir dientes no restaurables. Entre las ventajas de los autotrasplan-tes, sobretodo en pacientes jóvenes encontramos que representan una mejor opción terapéutica en aquellos que no debemos destruir una mayor canti-dad de estructura remanente mediante prótesis fija, o frente a la colocación de implantes en pacientes que aún no han finalizado su crecimiento. Además tiene la ventaja de un coste económico menor que las otras alternativas terapéuticas (5).

Basándonos en los factores de éxito que determinan este tratamiento, debemos considerar 6 condiciones:

1) tejido periodontal normal.

2) ausencia de anquilosis.

3) ausencia de reabsorciones.

4) ausencia de infección periapical.

5) movilidad fisiológica.

6) proporción corono-radicular superior a 1:1. Si el diente se mantiene en boca, pero no cumple todas estas condiciones, se considera únicamente supervivencia (6).

Actualmente, el autotrasplante es una técnica que esta volviendo a usarse en la clínica endodón-tica, encontrándose el pronóstico de este tipo de

tratamiento, según los artículos más recientes, en torno al 90%. Estos autores, también contraindican realizar el autotrasplante en dientes temporales, o cuando el diente donante o el lecho receptor estén en malas condiciones (2,6,7).

En la técnica clínica del autotrasplante se con-sidera crítico el tiempo extraoral del diente donante. Los estudios recomiendan un tiempo inferior a 20 minutos. Es fundamental la adecuada planificación de este procedimiento clínico para minimizar éste al máximo (8).

Las complicaciones más habituales que nos encontramos en este tipo de tratamiento son la anquilosis, la reabsorción inflamatoria y la necrosis pulpar. Este tipo de complicaciones son más frecuentes en autotrasplantes de dientes con ápice cerrado. El porcentaje más alto de anquilosis se observaba en el autotrasplante de caninos incluidos, encontrándose en torno al 60%. Este proceso de anquilosis se considera irreversible y si el proceso continua supondrá la pérdida del diente (9,10). La reabsorción radicular podemos diagnosticarla clínica y radiográficamente entre las 4 y 8 semanas después del autotrasplante (11).

CASO CLÍNICO Paciente varón de 22 años, sin antecedentes de

interés, que acude a la consulta para una revisión general. Se realiza una exploración radiográfica ru-tinaria con la ayuda de dos radiografías de aletas de mordida y una ortopantomografía. En esta última, se observa que el cordal incluido (3.8) está causando una posible reabsorción radicular del segundo mo-lar (3.7) (Fig. 1). A la exploración clínica, las pruebas de palpación son negativas y la percusión es ligera-mente positiva a nivel del 3.7. El sondaje periodontal en este diente se encuentra ligeramente aumentado en distal (5 mm) y la sensibilidad es negativa a los estímulos térmicos. Para corroborar este diagnósti-co se realiza un CBCT.

El CBCT nos confirma las sospechas diagnósti-cas. Se evidencia la completa posición horizontal del tercer molar inferior y la impactación sobre el segundo molar (Fig.2), la cual está provocando la reabsorción radicular de la raíz distal del 3.7, con un mal pronóstico restaurador de dicho diente, que hace inviable mantenerlo en boca (Fig.3). Después de valorar las diferentes opciones de tratamiento y conjuntamente con el paciente se decide por hacer

Se indican las pautas de medicación preoperato-ria antibiótica (Amoxicilina 1000mg y Metronizadol 250mg) y antiinflamatoria (Enantyum 25mg) 1 hora antes de la intervención, acompañada de enjuagues de Clorhexidina al 0,2% durante los 7 días previos a la cirugía (7,8).

El día de la intervención, se desinfecta la zona con clorhexidina 0,12% (Perio-Aid, Dentaid, Cerdanyola, Barcelona, España) y se anestesia con Articaína al 4% y adrenalina 1:200000 (Ultracaín, Norman S.A. Madrid, España). En primer lugar se realiza la extracción con forceps (Ref. 0079, Carl Martin Gmbh, Solingen, Alemania) del 3.7 y posterior extracción

extracción de 3.7 y el autotrasplante del 3.8 en la

posición del segundo molar.

Tras la explicación del procedimiento se obtiene

el consentimiento informado por parte del paciente

del tratamiento quirúrgico-endodóntico.

Vanessa Ortega Álvarez, Blanca Peco Claverol, Andrea Pérez Cano, Rafael Peñuelas Calvo, Oscar Alonso Ezpeleta


Fig. 1 Radiografía panorámica inicial, donde se observa la impactación del diente 3.8 sobre el 3.7.

Figs. 2-3 Imágenes del CBCT inicial, donde se puede observar la relación anatómica de los dientes 3.7 y 3.8.



3.8, con ayuda de botadores. La exodoncia del 3.8 se realiza a través del alveolo postextraccion del 3.7 con movimientos de tracción hacia mesial con el botador. De esta manera no fue necesario realizar ninguna incisión de descarga ni osteotomía. El diente donante es mantenido en una gasa humedecida en suero fisiológico y se realiza la endodoncia extraoral con sistema Reciproc (R25, VDW Dental, München, Alemania) y obturación mediante la técnica de ola continua de calor con el sistema Elements (Sybron Endo, Kerr, Orange, EE.UU) y el apoyo del microscopio (Opmi Pico S100, Carl Zeiss, Oberkochen, Alemania) durante todo el procedimiento. Tras el tratamiento de conductos, realizado en un tiempo de 18 minutos, el diente 3.8 es colocado en el alveolo del segundo molar. Para mantener el diente transplantado y minimizar su movimiento en el lecho receptor, se coloca una ferulización semirrígida con alambre de ortodoncia flexible 0,673mm (w) x 0,268mm (h) (Reliance Orthodontic, Illinois, EEUU) y composite fluido (Filtek Supreme XTE A3, 3M ESPE, Neus, Alemania) tanto por vestibular como por lingual, verificando su posición con una radiografía y aliviando los contactos oclusales excesivos (Fig. 4). Se dan instrucciones post-operatorias al paciente, que incluían continuar con la pauta antibiótica (Amoxicilina 500mg y Metronizadol 250mg cada 8 horas) y analgésica (Enantyum 25mg cada 8 horas), así como con los enjuagues de Clorhexidina al 0,2% durante 5 dÍas.

A los 15 días post-tratamiento se revisa al pa-ciente, el cual se encuentra asintomático, con una leve inflamación en la zona y con una movilidad tipo II del diente autotrasplantado, debido al importante lecho postextracción del cordal que todavía existe. Se decide por tanto, mantener la ferulización hasta los 2 meses (Fig. 5). Pasado este tiempo, retiramos la ferulización semirrígida, presentando el diente una movilidad tipo I (Fig 6).

En el control de los 6 meses, se decide realizar el tratamiento restaurador protésico del diente au-totrasplantado, con el objetivo de mejorar la función y estética de dicho molar. Se decide realizar una in-crustación de Disilicato de Litio (IPS E.max, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), con preparación a nivel de esmalte y cementado adhesivo con cemen-to de composite (Variolink Esthetic DC Starter Kit IPS, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (Fig7).

En el control de los 12 meses, se realiza un CBCT para evaluar la evolución clínica, confirmando la integración del diente transplantado, la ausencia de

Fig. 4 Radiografía periapical postoperatoria, donde se aprecia la ferulización semirrígida tanto vestibular como lingual.

Fig. 5 Imagen clínica del diente 3.8 autotransplantado, 2 meses después de la cirugía, manteniendo aún la ferulización semirrigida.

Fig. 6 Radiografía periapical después de 2 meses de evolución, y ya con la ferulización retirada.



movilidad, la inexistencia de patología inflamatoria/infecciosa y la integración ósea adecuada (Fig. 8 y 9).

A los 18 meses, volvemos a realizar control clínico y radiográfico, en el que se confirma la buena evolu-ción del tratamiento realizado (Fig. 10).

En el futuro, se seguirán realizando revisiones de control anuales, para observar la evolución del tratamiento, y actuar en consecuencia si se percibe algún tipo de complicación.

DISCUSIÓNEl autotrasplante es una opción terapéutica a

valorar, sobretodo en pacientes en crecimiento, de-bido a que nos encontramos con la limitación del uso de los implantes, sobretodo en el sector anterior, por el compromiso estético derivado del progresivo crecimiento. El diente autotrasplantado se com-porta como el resto de dientes y puede continuar ese crecimiento, incluso ser activado de manera or-todóncica (12,13).

Fig. 7 Imagen clínica del diente con la restauración protésica cementada.

Figs. 8, 9 Imágenes del CBCT con 12 meses de evolución tras el tratamiento.

Fig. 10 Radiografía periapical de control a los 18 meses.



A la hora de iniciar el tratamiento, la literatura recomienda el uso previo de medicación antibiótica y antiinflamatoria para disminuir problemas y com-plicaciones postoperatorios, administrados 1 hora antes de la intervención (7,22).

La importancia del tiempo extraoral también de-terminará el éxito a largo plazo del tratamiento. Las células del ligamento periodontal son sensibles a los cambios de pH, presión osmótica y deshidratación, por lo que el periodo extraoral debe ser el menor posible, manteniendo siempre el diente en una gasa estéril humedecida con suero fisiológico o solución balanceada de Hank (23, 24). Además la manipulación del diente donante debe ser mínima, evitando tocar la superficie radicular para evitar posteriores com-plicaciones, tales como reabsorción radicular o an-quilosis (25).

El uso de CBCT es fundamental para minimizar este tiempo extraoral. Actualmente se están utili-zando réplicas en 3D del diente donante, realizadas gracias a la ayuda de esta tecnología, con el obje-tivo de comprobar con esta la buena adaptación al lecho receptor y conseguir que el autotrasplante sea mucho más inmediato y controlado. Con ayuda del CBCT, la secuencia clínica estará mucho mejor planificada, lo que nos ayudará a obtener unos re-sultados mejores (26).

Existe algo de controversia a la hora de cuándo realizar el tratamiento de conductos. Según la situación del diente donante, este tratamiento se realizará antes o después del autotrasplante. Actualmente, como normal general, se recomienda realizarlo durante los 14 días siguientes a la fecha del autotrasplante, fundamentalmente en dientes con ápice cerrado (5,13,20). Además se recomienda utilizar medicación intraconducto con hidróxido de calcio en varias sesiones, para prevenir la reabsorción radicular y estimular el proceso de curación (27). En este caso, fue necesaria la realización de la endodoncia extraoral, por la falta de estabilidad del diente autotransplantado en el lecho receptor (28).

A la hora de mantener la posición del diente donante en el lecho receptor se recomienda colocar una ferulizacion semirrígida que debe mantenerse entre 7 y 14 días, aunque autores como Tsukiboshi argumentan que este periodo puede oscilar entre 2 semanas y 2 meses, dependiendo de la adapta-ción del diente al lecho, y por tanto de su movilidad, como es en este caso. La ferulización puede hacerse con sutura cruzada sobre el diente, o con alambre

Además influye la morfología del diente donante, si se trata de dientes anteriores, premolares o mo-lares. El éxito del autotrasplante de molares presenta resultados menos favorables que el autotrasplante de premolares. El riesgo de anquilosis es similar para ambos, pero la reabsorción radicular es menor en molares, lo que se debe al número de raíces y la posición en la arcada. Los resultados más favorables se obtienen en la región de los incisivos (98,5%), se-guida por los premolares (97,8%), caninos (97,7%) y los molares (95,1%). Este éxito también varía si el autotrasplante es en zona maxilar (98,5%) o man-dibular (97,3%) (14,15).

La supervivencia a los 5 años se cifra en torno al 89,39%. En este porcentaje influye mucho la edad del paciente y es muy importante los controles, tanto clínicos como radiológicos, a lo largo del tiempo. Este éxito se ve condicionando por la técnica quirúrgica y la experiencia del operador. Debemos planificar el proceso quirúrgico y tener muy clara la secuencia clínica que vamos a seguir, con el objetivo de minimizar el tiempo extraoral del diente donante(16,17).

Del mismo modo se debe considerar el desarrollo radicular del diente a transplantar. La mayoría de la literatura habla de mejores resultados en dientes con ápice abierto, donde las complicaciones como anquilosis o reabsorción radicular son menores. Los dientes anteriores tienen mejor pronóstico que los multirradiculares, como se ha comentado en párrafos anteriores, aunque estos últimos muestran menos complicaciones como reabsorción o anquilosis. Al tratar dientes con ápice cerrado será necesario el tratamiento de conductos, en cambio en dientes con ápice abierto se puede mantener la vitalidad pulpar y continuar con el desarrollo radicular. Los mejores resultados se obtienen en dientes con ápice abierto y un estadío radicular 8-9 de Nolla (18,19,20).

El lecho receptor debe tener una serie de características; suficiente espacio mesio-distal, nivel óseo adecuado, buen estado gingival y no presentar interferencias oclusales. Radiográficamente debemos valorar una buena adaptación en las tres dimensiones del diente donante y las estructuras anatómicas próximas, que no haya interferencia con el seno maxilar o el canal mandibular (2). Ha quedado demostrado que factores como una cuidadosa manipulación del diente donante y del lecho receptor determinan en gran medida el éxito del tratamiento (21).



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y composite sobre la superficie del diente donante y sus adyacentes. Varios artículos recomiendan esta última porque genera mayor estabilidad del diente en el alveolo (3,9).

CONCLUSIÓNLas ventajas del autotrasplante quedan demos-

tradas con los altos porcentajes de éxito que obtienen al elegir esta opción de tratamiento. Es por tanto muy útil en pacientes jóvenes en los que podemos rehabilitar sin interrumpir ese crecimiento óseo y la formación de encía, además de la posibilidad de tratamiento ortodóncico futuro. No obstante, en el paciente adulto es igual de viable.

Es fundamental apoyarnos en el uso del CBCT y del microscopio para una buena planificación y eje-cución de la técnica, en la que es muy importante la experiencia del clínico y el menor tiempo extraoral en el que realicemos nuestro tratamiento, lo cual nos ayudará a aumentar el éxito del mismo.



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¿Are mouthguards effective for the prevention of dental trauma in sport? A systematic review

Antonella Caiazzo1, José Luis Sanz1*, Leopoldo Forner1

1Departament d’Estomatologia, Facultat de Medicina I Odontologia, Universitat de València, 46010 Valencia, Spain

Endodoncia 2020; 38: 34-48

RESUMEN

Objetivos: El objetivo de la presente revisión sistemática fue realizar una síntesis cualitativa de la evidencia disponible acerca de la eficacia de los protectores bucales (PB) para la prevención de traumatismos dentales durante la práctica deportiva, deter-minando la influencia del tipo, diseño, material y capacidad de amortiguación de los PB frente a un impacto.

Material y métodos: Se realizaron búsquedas avanzadas indepen-dientes en 4 bases de datos electrónicas (Medline, Cochrane Li-brary, Scopus y Web of Science). Siguiendo la declaración PRISMA, se realizó un proceso de selección de estudios sistemático aten-diendo a los criterios de inclusión previamente establecidos, y se realizó un análisis de calidad de los estudios incluidos mediante la guía CONSORT y su modificación para estudios in vitro.

Resultados: Se identificaron un total de 253 artículos, de los cua-les 28 fueron elegibles para la síntesis cualitativa (27 in vitro y 1 in

vivo). Se ha observado que la presencia de PB reduce la deflexión de las estructuras dentales. En cuanto a su diseño, el espesor mí-nimo recomendado es de 3mm. Los factores más influyentes en la retención de los PB son el espesor y el diseño. La mayoría de los estudios compararon el etilvinilacetato (EVA) con otros tipos de materiales. Los PB de EVA con injertos duros son los más reco-mendados en deportes de alto riesgo de lesiones dentoalveolares. Conclusiones: Se recomienda el uso de PB durante las activida-des deportivas por disminuir la prevalencia de lesiones orofacia-les. En base al tipo, diseño y material del PB se obtiene una mayor o menor absorción de impacto (AI).

Palabras clave: protectores bucales, prevención, traumatismos dentales, deporte.

ABSTRACT

Aim: The aim of the present systematic review was to perform a qualitative synthesis of the available evidence regarding the effectiveness of mouthguards (MG) for the prevention of dental trauma during sport practice, considering the influence of the type, design, material, and degree of shock absorption upon trauma.

Materials and methods: Advanced independent searches were performed in 4 electronic databases (Medline, Cochrane Library, Scopus, and Web of Science). Following the PRISMA statement, a systematic study selection process was carried out taking into account previously established inclusion criteria, and a quality assessment was performed by means of the CONSORT statement and its modification for in vitro studies.

Results: A total of 253 articles were identified, from which 28 resulted to be eligible for qualitative synthesis (27 in vitro and 1 in vivo). Studies described that the presence of MG reduces the deflection of dental structures. Regarding their design, the minimum recommended thickness is 3mm. The most influential factors in MG retention are their thickness and design. The majority of studies compared ethylene-vinyl acetate (EVA) with other type of materials. EVA MGs with hard grafts are the most recommended for sports with high risk of dento-alveolar lesions.

Conclusions: MG are recommended during sport activities due to the reduced prevalence of orofacial lesions. The extent of the shock absorption depends on the type, design, and material of the MG.

Key words: mouthguards, prevention, dental trauma, sport.

Correspondencia: José Luis Sanz. C. Gascó Oliag, 1; 46010 Valencia (España). E-mail: [email protected]




INTRODUCCIÓNEl trauma dentoalveolar constituye un conjunto

de lesiones que comprometen los dientes o las es-tructuras de soporte, como consecuencia de un im-pacto directo o indirecto. Se relacionan con la canti-dad de energía del impacto, la forma y dirección del objeto que provoca el trauma y con la resiliencia de las otras estructuras bucales. Existe una mayor pre-valencia en niños/-as, aunque afecta los individuos de todas las edades (1). Tales lesiones a nivel maxi-lofacial y dentario son muy complejas y tienen una elevada prevalencia mundial que afecta aproxima-tivamente al 20-30% de la dentición permanente, con repercusiones a nivel estético, funcional, psico-lógico y económico para el paciente, por ello es im-prescindible prevenirlas (2,3).

Los traumatismos deportivos constituyen el 20% de todos los traumatismos orales, sobre todo en mayores de 7 años y en deportistas que practican fútbol americano, baloncesto, rugby, boxeo, lucha libre u otros “deportes de contacto.” Durante el de-porte existe un alto riesgo de caerse o recibir golpes, por este motivo es importante implementar medi-das preventivas, como el uso de un protector bucal, una máscara facial o un casco, con el fin de reducir la posibilidad de traumatismos orofaciales y cérvi-co-cefálicos (3,4).

El protector bucal es una férula elástica que se adapta sobre la superficie dental de los dientes (generalmente, maxilares) hasta el segundo molar, cubriendo las encías, para separar la cavidad oral de los tejidos blandos para evitar eventuales lace-raciones de mejillas, labios y lenguas (2). Proporcio-nan una buena resistencia, protección de los tejidos duros y blandos, reduciendo el estrés y distribuyen-do y disipando las fuerzas transmitidas durante el impacto (4, 5). Conjuntamente a la reducción de trau-mas orales, el protector bucal protege cada fractura o aflojamiento dentales, previniendo su pérdida, in-halación o ingestión. También ayudan a disminuir la posibilidad de lesiones cervicales, concusiones, he-morragia cerebral, pérdida de conciencia, daño del sistema nervioso central y la muerte (6).

Los protectores bucales se pueden dividir en tres tipos según su manufactura y su uso: prefabricados, semiadaptables y los hechos a medida. Los protec-tores bucales prefabricados no se ajustan de forma individualizada. Generalmente, se fabrican con un material de plástico o de caucho y vienen en dos

o tres medidas. Son, con frecuencia, voluminosos y dificultan la respiración, además de ser incómo-dos (3,5,6). Los semiadaptables pueden ser termo-plásticos o de coraza revestida. Ambos protectores se adaptan en la arcada maxilar. Los protectores bu-cales hechos a medida se realizan a partir de una im-presión individualizada del paciente y, consecuente-mente, presentan la mayor adaptación, e interfieren menos en la fonación y en la respiración (3,5,6).

La literatura científica muestra un descenso en la prevalencia de las lesiones dentales traumáticas asociado al uso de protectores bucales, aunque hay una falta de definición sobre las indicaciones especí-ficas para cada deporte y para cada tipo de protec-tor entre los actualmente disponibles (7-9). El diseño del protector bucal, el material del protector bucal y la magnitud de impacto pueden influir sobre el protector bucal y su capacidad de protección. Es im-portante conocer cómo estos tres factores pueden ser modificados para la obtención de un protector bucal ideal. También se debe considerar cuál es el efecto del uso de los protectores bucales en la dis-minución de los traumatismos dentales y de sus complicaciones (10,11).

Por ello, el objetivo de la presente revisión sis-temática fue realizar una síntesis cualitativa de la evidencia disponible acerca de la eficacia de los protectores bucales (PB) para la prevención de traumatismos dentales durante la práctica deporti-va, determinando la influencia del tipo, diseño, ma-terial y capacidad de amortiguación de los PB frente a un impacto.

MATERIAL Y MÉTODOSEl presente trabajo de revisión bibliográfica

fue realizado de manera sistemática siguiendo las recomendaciones del protocolo PRISMA (Preferred

Reporting Item for Systematic Reviews and

Meta-Analyses)(12) y fue previamente registrado en Open Science Framework (OSF) Registries (DOI:x).

Criterios de elegibilidad

Los estudios observacionales, clínicos y/o in vitro sobre los traumatismos dentoalveolares y los pro-tectores bucales en el deporte fueron elegibles, sin restricciones en cuanto al idioma ni a la fecha de pu-blicación.



Los criterios de inclusión se establecieron si-guiendo el modelo PICO: (P, población) personas que practican deportes de contacto, (I, intervención) uso de protectores bucales, (C, comparación) mate-riales, diseño y comodidad de los protectores buca-les, (O, outcome o resultados) presencia de trauma-tismos dentales.

Términos y estrategia de búsqueda

La búsqueda electrónica en bases de datos, el proceso de selección de estudios, la extracción de datos, y el análisis de calidad la llevaron a cabo dos examinadores independientes. En caso de duda, se consultó a un tercer examinador.

Fig. 1 Representación gráfi ca del proceso de selección de estudios. Basado en el diagrama de fl ujo de PRISMA (12).



ción, tipo de estudio, variables demográficas de la población de estudio, tipo de protector bucal usado, material del protector bucal, diseño del protector bucal, tipo de impacto y medidas.

Análisis de calidad (riesgo de sesgo)

Para la evaluación de la calidad de los estudios incluídos en la presente revisión, se utilizó la guía “Modified CONSORT checklist of items for reporting

in vitro studies of dental materials” (13) o guía CON-SORT modificada para estudios in vitro sobre mate-riales dentales. Se analizó el cumplimiento de cada uno de los 14 items o parámetros considerados en la guía. De forma adicional, se calcularon los porcenta-jes de cumplimiento de items para cada uno de los estudios.

RESULTADOSSelección de los estudios

De la búsqueda electrónica descrita anterior-mente, se recabaron un total de 252 artículos (163 en Medline, 5 en Scopus, 84 en Web of science), añadiendo 1 artículo de la búsqueda manual reali-zada al analizar las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados anteriormente, y se llegó a un total de 253 artículos.

A partir de las búsquedas iniciales, se importaron todos los artículos al gestor de referencias bibliográ-ficas para descartar duplicados, llegando a un total de 99 artículos. Se procedió a la lectura de los títu-los y resúmenes de los 99 artículos, consiguiendo un total de 31 artículos potencialmente elegibles para esta revisión sistemática. Tras la lectura detallada del texto completo de cada uno de los artículos ele-gibles, se excluyeron 5 artículos por no cumplir los criterios de inclusión necesarios para poder contes-tar a la pregunta PICO o alcanzar a los objetivos pre-fijados. La muestra de estudios resultante fue, por lo tanto, de 26 estudios. En el diagrama 2, se ilustra la descripción de la selección de los artículos, aten-diendo a la estructura del diagrama de flujo descrito en la declaración PRISMA.

Se realizaron búsquedas avanzadas indepen-dientes en 4 bases de datos electrónicas (Medline, Cochrane Library, Scopus y Web of Science), utilizando los siguientes términos “mouthguard”, “mouth protector”, “protective mouth”, “material”, “design”, “comfort”, “shock absorption”, “dental trauma”, “dental injury”, “tooth injury”, combinados mediante los operadores booleanos OR y AND. La estrategia de búsqueda se presenta en la Tabla 1.

Se complementaron las búsquedas de las ante-riores bases de datos con una búsqueda manual de la literatura, revisando manualmente las referencias bibliográficas citadas en los artículos elegidos para este estudio, para completar la identificación de aquellos estudios no detectados a través de la bús-queda primaria.

Proceso de selección de estudios

Las referencias resultantes de la búsqueda fueron exportadas de las bases de datos e importadas al gestor de referencias bibliogáficas Mendeley (Elsvier, AMS, Holanda) para descartar duplicados de forma manual. Tras descartar las referencias duplicadas, se realizó un primer cribado de los estudios mediante la lectura del título y el resumen de los artículos, teniendo en cuenta los criterios de inclusión previamente establecidos. Tras ello, se evaluó la elegibilidad para la síntesis cualitativa de los estudios restantes mediante su lectura a texto completo.

Extracción de variables

Tras la lectura completa de los estudios incluidos en el estudio, se procedió al proceso de extracción de cada artículo, incluyendo: autor, año de publica-

Campo 1“mouthguard” OR “mouth protector” OR

“protective mouth”

AND

Campo 2 “material” OR “design” OR “comfort”

AND

Campo 3“shock absorption” OR “dental trauma” OR

“dental injury” OR “tooth injury”

Tabla 1. Estrategia de búsqueda.



Síntesis cualitativa de los estudios incluidos

Autor y añoResumen Introducción Materiales y método Resultados Discusión

Otras

informaciones%

1 2a 2b 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Barou J-L y cols. 2011 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 64,2%

Bemelmanns P y cols.

2000No Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si Si 71,4%

Bochnig MS y cols 2016 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si No 71,4%

Bridgman H y cols. 2019 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si No 64,2%

Bulsara YR y cols. 1998 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 57,1%

Cummins NK y Spears IR

2002Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 64,2%

Found MS y cols. 2006 No Si Si No Si Si No No No No Si Si No Si No 50%

Fukasawa S y cols 2016

(a)No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 57,1%

Fukasawa S y cols 2016

(b)Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 64,2%

Gialain IO y cols 2016 Si Si Si Si No Si No No No No Si Si Si No No 57,1%

Hoffmann y cols 1999 No Si Si Si Si Si No No No No Si No No Si No 50%

Karaganeva R y cols 2018 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 64,2%

Kojima I y cols 2015 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No No No 50%

Maeda M y cols 2008 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 64,2%

Mendel DA y cols. 2009 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No No No 50%

Miyahara T y cols. 2012 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si No No No 57,1%

Ozawa T y cols. 2014 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 64,2%

Sarac R y cols. 2019 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si No 71,4%

Takahashi y cols. 2017 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 64,2%

Takeda T y cols. 2004 a No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 57,1%

Takeda T y cols. 2004 b No Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 57,1%

Takeda T y cols. 2006 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si No 64,2%

Tribst JPM y cols. 2018 Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si No No 64,2%

Verissimo C y cols. 2016 a Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si Si Si No 50%

Verissimo y cols. 2016 b Si Si Si Si Si Si No No No No Si Si No Si No 64,2%

Yamada J y cols. 2006 No Si Si Si Si Si No No No No Si Si No No No 50%

SI: reportado por el artículo; No: no reportado en el artículo; %: porcentaje de cumplimiento del artículo.

Tabla 2. Calidad de los estudios en la escala CONSORT modificada para los estudios in vitro.



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on

en

tes

elé

ctri

cos

en

los

PB

. Co

n u

n

pé

nd

ulo

y u

n d

isco

de

ho

ckey

se

re

aliz

aro

n F

I ig

ua

les

pa

ra t

od

as

las

mu

est

ras

Se

de

jó c

ae

r e

l pe

so a

un

a

dis

tan

cia

de

10

cm

so

bre

las

mu

est

ras

FI 0

,5N

en

3 s

itio

s d

el P

B F

1 (4

.5 m

m d

el b

ord

e in

cisa

l),

F2

(6,5

mm

de

l bo

rde

inci

sal)

, F3

8

,5m

m d

el b

ord

e in

cisa

l), p

ara

ve

r la

efe

ctiv

ida

d d

e la

rig

ide

z y

esp

eso

r d

el P

B

Fa

bri

cac

ión

de

l PB

PB

C

term

ofo

rma

do

. D

esp

ué

s d

e h

ab

er

he

rvid

o 1

min

uto

en

a

gu

a s

e a

da

ptó

al

fan

tom

a

Ca

len

tam

ien

to e

n

ag

ua

de

65

°pa

ra

5m

in y

pre

sió

n e

n

bo

ca

Fab

rica

ció

n

term

ofo

rma

da

co

n D

rufo

ma

t y

Dru

foso

ft 3

mm

/

Fo

rma

ció

n c

on

m

áq

uin

a d

e v

ací

o

Fab

rica

ció

n

term

ofo

rma

da

co

n

Dru

fom

at

/

Dis

eñ

o

/ /

PV

C d

uro

de

0.8

mm

, 1.5

mm

, 2

mm

de

esp

eso

r

1: B

IOP

LA

ST

3 m

m; 2

: Nyl

on

m

esh

: 3m

m B

IOP

LA

ST

+0

,5m

m

Nyl

on

me

sh+

3m

m B

IOP

LA

ST

; 3

: DU

RA

N: 2

mm

B

IOP

LA

ST

+1,

5m

m

DU

RA

N+

4m

m X

tre

me

pro

; 4

: Air

spa

ce/D

UR

AN

: Air

sp

ace

+4

mm

Xtr

em

e P

ro+

2m

m

DU

RA

N+

3m

m B

IOP

LA

ST

; 5

: BIO

PL

AS

T 2

mm

De

1.5

a 3

mm

de

esp

eso

r

EV

A +

So

rbo

tha

ne

: 3,4

mm

d

e e

spe

sor

tota

l y 1

,1mm

de

S

orb

oth

an

e

De

1 a

5,3

mm

de

gro

sor

lab

ial

y 3

mm

en

pa

lati

no

y o

clu

sal.

9-9

00

MP

a

Ma

teri

al

EV

A

EV

A E

VA

+ re

fue

rzo

C

rom

o /

cob

alt

o

Term

op

lást

ico

d

efo

rma

ble

EV

A+

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C/

EV

A+

inje

rto

b

lan

do

de

si

lico

na

EV

A +

in

serc

ion

es

lab

iale

s d

e P

ET

G

EV

A

EV

A (

con

tro

l)

EV

A +

So

rbo

tan

e

1.1 m

m

EV

A+

So

rbo

tan

e

2.6

mm

EV

A

Tip

o d

el

pro

tect

or

bu

cal

Pro

tect

or

com

erc

ial (

C)

Pro

toti

po

(P

)

Pro

toti

po

re

forz

ad

o (

PR

)

He

rvir

y m

ord

er

He

cho

s a

m

ed

ida

: in

jert

o

du

ro /

inje

rto

su

ave

5 d

ife

ren

tes

PB

he

cho

s a

m

ed

ida

+ u

n

caso

co

ntr

ol

sin

PB

7 P

B h

ech

os

a

me

did

a

7PB

he

cho

s a

m

ed

ida

/

Tip

o d

e

est

ud

io

Est

ud

io

in v

itro

Est

ud

io

in v

itro

Est

ud

io

in v

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Est

ud

io

in v

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Est

ud

io

in v

itro

Est

ud

io

in v

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Au

tor

y a

ño

de

p

ub

lica

ció

n

Ba

rou

J. L

y c

ols

. 2

011

Be

me

lma

nn

s P

. y

cols

. 20

00

Bo

chin

g M

. S. y

co

ls. 2

016

Bb

rid

gm

an

y c

ols

. 2

019

Bu

lsa

ra Y

R y

co

ls.

199

8

Cu

mm

ins

NK

y

Sp

ears

IR 2

00

2

Tabla 3. Extracción de datos de los estudios in vitro incluidos en esta revisión sistemática.



Me

did

as

FI 0

,7 J

fro

nta

l y

golp

e a

l me

ntó

n

/

Se

ap

licó

un

a f

ue

rza

d

e 6

60

N

/

Pé

nd

ulo

a u

na

a

ng

ula

ció

n d

e 9

0°,

co

n F

I 25

0 N

,

35

0N

y 5

00

N,

po

r 5

ve

ces

PB

: Pro

tect

or

bu

cal;

EV

A: E

tilv

inila

ceta

to; A

I: a

bso

rció

n d

e im

pa

cto

; FI:

fue

rza

de

imp

act

o; P

VC

: Po

livin

ilclo

ruro

; C: P

rote

cto

r co

me

rcia

l; P

: Pro

toti

po

; P

ET

G: t

ere

fta

lato

de

po

lieti

len

o m

od

ifica

do

co

n g

lico

l; F

EA

: an

ális

is d

e e

lem

en

tos

fin

ito

s; P

MM

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olim

etilm

eta

crila

to

Mé

tod

o

Se

est

ud

ió e

l co

mp

ort

am

ien

to

de

3 c

on

fig

ura

cio

ne

s d

e d

ien

tes

pro

teg

ido

s co

n P

B b

ajo

un

pe

so

de

ca

ída

de

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o li

gero

. D

ien

tes

de

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A, d

e P

MM

A y

si

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na

Re

llen

os

de

sili

con

a e

n lo

s P

B

com

erc

iale

s p

ara

de

mo

stra

r u

n

au

me

nto

de

ad

ap

tab

ilid

ad

y A

I. S

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plic

ó u

na

bo

la d

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cero

en

ca

ída

lib

re s

ob

re lo

s m

od

elo

s

Se

ap

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un

a b

ola

de

ace

ro e

n

caíd

a li

bre

so

bre

los

mo

de

los.

Se

a

plic

ó u

na

fu

erz

a d

e 6

60

N s

ob

re

el P

B q

ue

fu

e m

ed

ido

co

n s

en

sor

de

ce

lda

de

ca

rga

Pro

ced

en

te d

e u

n T

C s

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na

lizó

u

n in

cisi

vo c

en

tra

l su

pe

rio

r d

ere

cho

vir

tua

l, cu

bri

én

do

lo p

or

PB

de

1 a

4 m

m d

e e

spe

sor

. FI d

e

un

a p

elo

ta d

e g

om

a

Se

an

aliz

ó la

de

flex

ión

de

los

die

nte

s y

la t

ran

smis

ión

de

FI e

n

reg

ión

cu

spíd

ea y

reg

ión

mo

lar,

usa

nd

o P

B d

e h

erv

ir y

mo

rde

r y

PB

he

cho

s a

me

did

a

Fa

bri

cac

ión

d

el P

B

Esp

ecí

me

ne

s. 1

: 5

mm

EV

A;

2: 5

mm

E

VA

+P

MM

A;

3: 5

mm

E

VA

+M

MA

+

Sili

con

a;

4: 5

mm

EV

A +

P

MM

A+

Sili

con

a ;

5

: 5m

m P

PM

A +

E

VA

+ S

ilico

na

; 6

: 5m

m:

EV

A+

Sili

con

a

Se

relle

nó

el P

B

com

erc

ial c

on

si

lico

na

inye

cta

ble

y

se p

ren

só c

on

a

cero

/ / /

Dis

eñ

o

6 d

ife

ren

tes

esp

ecí

me

ne

s d

e

4 o

5 m

m d

e e

spe

sor

/

Esp

ecí

me

ne

s, d

isco

s d

e

2 m

m d

e e

spe

sor

y 5

0m

m

de

diá

me

tro

PB

de

esp

eso

r d

e 1

mm

, 2 m

m,

3m

m y

4m

m

Lig

ero

: EV

A 2

x2; M

ed

io: E

VA

2

mm

y 4

mm

; Pe

sad

o: E

VA

2

mm

y 4

mm

; Su

pe

rpe

sad

o:

2m

m d

e E

VA

+in

jert

o d

e

0,8

mm

+4

mm

de

EV

A

Ma

teri

al

EV

A

EV

A +

Se

pe

garo

n a

lo

s P

B 2

ma

teri

ale

s d

e re

vest

imie

nto

(E

S: s

ilico

na

a

uto

po

lime

riza

ble

/

ST

: ma

teri

al

de

reb

ase

) p

ara

p

róte

sis

pa

ra

au

me

nta

r e

l aju

ste

d

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s p

rote

cto

res

bu

cale

s

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A c

on

Po

liole

fin

a

Co

mp

olím

etro

d

e p

olie

stire

no

-p

olio

lefi

na

EV

A v

irtu

al

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A m

od

ifica

do

Tip

o d

el

pro

tect

or b

ucal

PB

he

cho

s a

m

ed

ida

11 P

B

12 P

B

com

erc

iale

s te

rmo

form

ad

os

div

idid

os

en

3

sub

gru

po

s

4 P

B v

irtu

ale

s

+ u

n c

on

tro

l

2 P

B h

erv

ir

y m

ord

er

y P

B h

ech

os

a

me

did

a: l

ige

ro,

me

dio

, pe

sad

o,

sup

erp

esa

do

Tip

o d

e

est

ud

io

Est

ud

io

in v

itro

Est

ud

io

in v

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Est

ud

io

in v

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Est

ud

io

in v

itro

Est

ud

io

in v

itro

Au

tor

y a

ño

de

p

ub

lica

ció

n

Fo

un

d M

S y

co

ls.

20

06

Fu

kasa

wa

S y

co

ls

20

16

(a)

Fu

kasa

wa

S y

co

ls

20

16

(b)

Gia

lain

IO y

co

ls

20

16

Ho

ffm

an

n y

co

ls

199

9




Me

did

as

/ / /

Fu

e m

ed

ida

la

en

erg

ía d

e lo

s P

B c

on

esp

eso

r e

sta

nd

ari

zad

o

(NN

T)

en

30

ms

en

e

sta

do

se

co c

on

un

a

velo

cid

ad

de

im

pa

cto

20

mp

h

/

PB

: Pro

tect

or

bu

cal;

EV

A: E

tilv

inila

ceta

to; A

I: a

bso

rció

n d

e im

pa

cto

; FI:

fue

rza

de

imp

act

o; P

VC

: Po

livin

ilclo

ruro

; C: P

rote

cto

r co

me

rcia

l; P

: Pro

toti

po

; P

ET

G: t

ere

fta

lato

de

po

lieti

len

o m

od

ifica

do

co

n g

lico

l; F

EA

: an

ális

is d

e e

lem

en

tos

fin

ito

s; P

MM

A: P

olim

etilm

eta

crila

to

Mé

tod

o

Se

rea

liza

ron

6 P

B h

ech

os

a

me

did

as

po

r p

resi

ón

, Fu

ero

n

me

did

as

las

rete

nci

on

es

en

d

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ren

tes

reg

ion

es

de

los

PB

co

n u

n t

en

sió

met

ro. L

as

pru

eb

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se re

aliz

aro

n e

n c

on

dic

ion

es

hú

me

da

s y

seca

s. L

a f

ue

rza

de

re

ten

ció

n f

ue

me

did

a e

n N

Un

mo

de

lo d

e s

imu

laci

ón

he

cho

a

pre

sió

n y

otr

o a

va

cío

pa

ra

an

aliz

ar

los

fact

ore

s q

ue

infl

uye

n

en

el a

de

lga

zam

ien

to d

el d

ise

ño

d

el P

B d

ura

nte

su

fa

bri

caci

ón

. La

sim

ula

ció

n s

e h

izo

en

3

sup

erfi

cie

s: a

0°,

45

° y

90

°

Pé

nd

ulo

co

n 2

dif

ere

nte

s o

bje

tos

de

imp

act

o: u

na

bo

la d

e a

cero

y

con

un

a b

ola

de

bé

isb

ol.

FI

con

y s

in P

B m

ed

ida

co

n 3

se

nso

res

dif

ere

nte

s: u

na

ga

lga

ex

ten

sio

mét

rica

, ace

lera

do

r y

carg

a d

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eld

a

La p

rue

ba

de

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o s

e b

asó

e

n e

l pro

toco

lo A

ST

M y

fu

e

me

did

o e

n li

bra

s d

e f

ue

rza

. Se

co

mp

ara

ron

los

resu

lta

do

s co

n

AN

OV

A y

Kru

ska

l-W

all

is

Ca

pa

cid

ad

de

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Ha

bili

da

d

de

ab

sorc

ión

de

imp

act

o

(%)=

(má

xim

a a

cele

raci

ón

de

b

lan

co-

má

xim

a a

cele

raci

ón

de

m

ue

stra

)/m

áxi

ma

ace

lera

ció

n

de

bla

nco

x 1

00

Fa

bri

cac

ión

d

el P

B

Tod

os

los

PB

fu

ero

n f

orm

ad

os

con

un

a m

áq

uin

a a

p

resi

ón

Dru

fom

at,

d

e E

VA

2m

m y

4

mm

, 12

0m

m d

e

diá

met

ro

2 m

od

elo

s d

e

sim

ula

ció

n, u

no

re

aliz

ad

o c

on

té

cnic

a d

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ací

o,

rea

liza

do

s co

n E

VA

te

rmo

form

ad

o y

o

tro

rea

liza

do

co

n

el m

ism

o m

ate

ria

l, co

n t

écn

ica

de

ari

a

a p

resi

ón

Dru

foso

ft

PB

fa

bri

cad

os

con

má

qu

ina

a

pre

sió

n d

e a

ire

Dre

ve D

rufo

ma

t. S

e

aju

stó

el e

spe

sor

po

r ce

pill

ad

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stra

s

Fu

ero

n

aco

nd

icio

na

da

s e

n

ag

ua

de

ion

iza

da

a

37°

. Fu

ero

n p

ue

sta

s so

bre

un

an

illo

de

so

po

rte

Las

mu

est

ras

de

13

mm

² fu

ero

n

fab

rica

da

s y

exa

min

ad

as

al

mic

rosc

op

io

ele

ctró

nic

o

de

ba

rrid

o y

re

cub

iert

os

po

r u

n

vap

or

de

va

cío

co

n

un

a c

ap

a d

e o

ro

Dis

eñ

o

PB

1: 4

mm

ext

en

sió

n p

ala

tin

a;

PB

2, P

B3

, PB

4 y

PB

6: s

in

má

rge

ne

s g

ing

iva

les;

PB

5:s

in

exte

nsi

ón

pa

lati

na

; PB

3, P

B4

y

PB

6 d

ob

le e

spe

sor.

Tod

os

los

PB

se

ext

en

die

ron

ha

sta

el

1 m

ola

r ex

cep

to e

l PB

6 q

ue

se

ex

ten

dió

ha

sta

el 2

mo

lar

EV

A +

So

rbo

tha

ne

: 3,4

mm

d

e e

spe

sor

tota

l y 1

,1mm

de

S

orb

oth

an

e

Fu

ero

n f

ab

rica

do

s 3

mu

est

ras

de

PB

de

1 a

6 m

m d

e e

spe

sor

Fu

ero

n f

ab

rica

da

s 3

mu

est

ras

de

3 p

ulg

ad

as

X 3

pu

lga

da

s X

4m

m, y

co

n u

n e

spe

sor

de

4m

m q

ue

dis

min

uyó

al

pre

pa

rar

las

mu

est

ras

1: E

VA

co

nve

nci

on

al d

e

esp

eso

r: 1

,2,3

y 4

mm

; 2:

Ma

teri

al t

erm

op

lást

ico

de

2

mm

inte

rca

lad

o e

ntr

e d

os

lám

ina

s d

e 1

mm

de

EV

A

sin

ad

he

sivo

; 3: M

ate

ria

l te

rmo

plá

stic

o d

e 1

mm

d

e e

spe

sor

con

lám

ina

in

terc

ala

da

en

tre

lám

ina

s d

e

EV

A d

e 1

y 2

mm

de

esp

eso

r

Ma

teri

al

EV

A

Mu

est

ras

de

EV

A

y re

sin

a a

críli

ca

bla

nca

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Maeda y cols.(19), tras el análisis estadístico (ANOVA), revelaron una diferencia significativa en-tre el no uso de PB y los 6 PB diferentes (p<0,01). De estos, todos redujeron el impacto del péndulo. Se observó una AI con la bola de acero en el PB de 2 mm del 50%, en el PB de 3 mm del 70% de reduc-ción de carga y tensión y 85% en absorción y acele-ración. Los PB de 4, 5 y 6 mm mostraron una mayor absorción de fuerza de impacto. Al medir la AI con la bola de béisbol resultó que, independientemente del tipo de grosor o sensor, todos los PB absorbieron la fuerza de impacto.

En cuanto a la capacidad de AI, en el artículo de Miyahara y cols.(20), el grupo con PB de EVA con injer-to de 2 mm (40,6 ±12,5%) alcanzó un valor significa-tivamente mayor respecto al grupo con PB de solo EVA (15,6 ±2,1%) o al grupo 3 con PB de EVA con in-jerto de 1 y 2 mm (21,2 ±9,2). Además, el material con el espesor de elastómero termoplástico fue el que tuvo una AI significativamente mayor comparada con otro elastómero termoplástico (p<0,05).

En el estudio de Ozawa y cols.(21), se definen 4 resultados fundamentales. La AI resultó mayor en presencia del PB que en ausencia de este. Además, en comparación con el grupo control, había menor tensión en cualquier punto medido de los PB. De este estudio resultó que un PB que cubre un área ex-tendida hasta el molar es capaz de reducir una fuer-za de impacto contra la mandíbula traumatizada, aunque esto depende de la magnitud de la FI. Por último, en la zona canina, hubo un aumento de la absorción de impacto.

Sarac y cols. (22), demuestran en su estudio que el PB DURAN, reveló un aumento de la deflexión de los dientes, cuando se aumentaba el ángulo del péndu-lo. El PB Air/Space/DURAN redujo la deflexión de los dientes más que otros PB. El aumento del espesor de los PB aumenta la capacidad de AI.

En cuanto al artículo de Takeda y cols. (23), se con-siguieron diferencias significativas respecto a la AI entre los objetos con los cuales se realizó el estudio (p<0,01). En cuanto a la AI, con la bola de acero se ob-tuvo un valor de 63% y con otros tipos de bolas entre 0,7 y 6,0%. No se verificaron diferencias significativas entre el disco de hockey y la pelota de críquet. Con la bola de acero y con el bate de béisbol, se alcanzó una mayor AI comparados con los otros materiales.

1. Estudios que analizaron la absorción de la fuerza de impacto en los PB

En el estudio de Barou y cols. (14), la absorción a la fuerza de impacto frontal fue mayor para el PB co-mercial (89%) respeto a los protectores bucales he-chos a medida de EVA (76%) o de EVA con refuerzo de cromo/cobalto (67%). Sin embargo, a la hora de evaluar la absorción de las fuerzas de impacto late-ral, el PB comercial fue el que peor resultado obtu-vo debido a su espesor menor. Ambos PB hechos a medida obtuvieron resultados similares respecto al impacto vertical.

Bemelmanns y cols. (15), describieron en su estu-dio que el PB de hervir y morder y el PB con injerto blando de silicona de PVC duro de 1,5 mm obtuvie-ron una menor AI difiriendo significativamente de los otros PB (p<0,05). Además, los PB con injertos de PVC duro de 0,8, 1,5 y 2 mm de grosor no mostra-ron diferencias estadísticamente significativas con los PB con PVC de espesor 1.5 (EVA). Por tanto, la AI media entre todos los PB fue del 33%.

Bochnig y cols.(8), como resultado, mostraron una reducción de la deflexión de los PB del 99,7% y una reducción de la aceleración de frenado del 72% cuando se aumentaba el grosor del PB. Las meno-res deflexiones las lograron el PB4 (Air Space/DU-RAN) con una aceleración reducida entre el 27,8% y el 32%. Los PB mejores resultaron los de EVA por ser más rígidos de espesor similar (PET-G) -p<0.05-. En los PB más rígidos, a menor FI se obtuvo una mayor capacidad protectora.

En el artículo de Found y cols. (16), hubo una ma-yor tensión durante el impacto frontal respecto que durante el impacto en el mentón, donde la fuerza de impacto se distribuyó en toda la arcada maxilar.

Fukasawa y cols. (17), evaluaron que la absorción de la fuerza de impacto en PB EVA + materiales de revestimiento de silicona (ES) era igual o mayor que la AI de los materiales comerciales de los PB EVA+ material de rebase (ST), de forma estadísticamente significativa (p<0,001).

De las fuerzas ejercidas en el artículo de Hoff-mann y cols. (18), los PB presentaron diferencias en la absorción del impacto. El PB hecho a medida su-perduro, tuvo una mejor amortiguación, seguido por el PB duro, medio, ligero y, en último lugar, el PB de hervir y morder.



2. Estudios que analizaron el estrés debido a la fuerza de impacto en los PB

En el estudio de Bridgman y cols.(28), el espesor de 3mm del PB con el componente eléctrico logró una protección integral frente a la FI. El PB de míni-mo 1,5 mm de espesor presentó menor producción de estrés.

Verissimo y cols.(26) demostraron que el modelo sin PB y sin contactos antagonistas mostró un au-mento de estrés a nivel coronal. En este se relevó una pequeña diferencia de estrés en esmalte y den-tina. El modelo sin PB sin contactos antagonistas mostró un valor ligeramente mayor que el anterior.

Cummins y Spears (29) describieron que el au-mento del espesor de PB redujo el estrés en el es-malte y en el complejo dentoalveolar. La alta rigidez, aumentando el espesor de 1 a 6 mm, redujo el pico de estrés de 45 a 31 MPa en el hueso y de 4,1 a 1,6 MPa en el esmalte.

Gialain y cols. (30), en su estudio virtual del análisis del estrés de compresión en esmalte y dentina, reve-laron que el máximo estrés se observó con y sin PB de 3 mm. Además, observaron una disminución de estrés del esmalte del 33,37% con PB de 4 mm. La diferencia mínima se notó en los PB de 3 y 4 mm de espesor. Se hubo una reducción del 85% de AI en PB de 4 mm en comparación con el caso control sin PB.

Los investigadores Tribst y cols.(31) analizaron el estrés producido por FI en los PB. Una mayor con-centración de estrés fue identificada en el grupo control sin PB y con ausencia de contacto oclusal. El PB de 4 mm generó el menor daño. La disipación de la energía en el hueso alveolar del modelo fue pro-porcional al estrés generado en la estructura dental.

El estudio de Yamada y cols. (27), además de obte-ner resultados en cuanto a la AI en PB, analizó tam-bién el estrés producido por la FI aplicada, siendo el PB de 3 mm el que presentó un menor estrés en comparación al caso control que no llevaba PB.

3. Estudios que analizaron los PB en cuanto al material

En cuanto al artículo de Bulsara y cols. (32), surgió una diferencia estadísticamente significativa entre el PB con o sin injerto de Sorbothane (p=0.000). La muestra de EVA+ Sorbothane presentó una re-ducción significativa de las fuerzas transmitidas, en comparación con la muestra de EVA (control).

Takeda y cols.(24) describieron los valores de la AI, siendo del 80% con la galga extensométrica y el acelerómetro y del 62 % con la celda de carga. En cuanto al bate de béisbol, se obtuvo una capacidad de AI del 46,3% con una galga extensométrica y celda de carga. La AI con el disco de hockey resul-tó 23,6% con la galga extensométrica y 43% con la celda de carga. Del análisis estadístico (ANOVA) se evidenció una diferencia significativa entre los 3 sen-sores y los 4 objetos (p<0,01).

Takeda y cols. (25), en su artículo, analizaron la transmisión de fuerza de aceleración y distorsión de los instrumentos usados para la prueba de FI. En cuanto a la aceleración con máquina pendular para la bola de acero, consiguieron valores de un 40% de AI en los PB de EVA y un 50% de AI con un PB de EVA + injerto de resina acrílica + 1 mm de espacio. Con la pelota de béisbol la AI fue 4% con PB de EVA, 12 % con PB de EVA + injerto de resina acrílica y 25% con PB de EVA + injerto de resina acrílica + 1 mm de espacio. El análisis estadístico ANOVA mostró dife-rencias estadísticamente significativas respecto a las condiciones sin PB (p<0,01).

Verissimo y cols.(9) revelan que, basándose so-bre los valores de tensión, los picos de AI calcula-dos para los modelos con PB fueron de 93,77% y 94,24%, sin antagonista y con contacto antagonista respectivamente.

Verissimo y cols.(26) demostraron que el aumento del ángulo de impacto, la presencia de Pb, el impac-to de los objetos y sus interacciones influían todos de manera significativa en AI (p<0,001). En los PB, el aumento de angulación (90°) del impacto aumenta significativamente el estrés y la tensión. La habilidad de absorber el impacto con los PB hechos a medida, según el análisis de elementos finitos, era mayor con un impacto de una bola de acero que con una pelota de béisbol. El impacto fue absorbido mejor por los PB cuando ocurría sobre una superficie de 45° con respecto a cuando ocurría sobre una superficie de 90°.

Del estudio de Yamada y cols.(27), resultó que el PB de 4 mm tuvo una deformación del 30%, que fue menor respeto a la deformación de los PB de 2 y 3 mm de espesor aparecida después de la aplicación de la FI en la región labialcervical (p<0,05).



4 mm resulta reducir significativamente el estrés de todas las estructuras relacionadas con el PB ade-más de tener una menor deformación respeto a PB de 2 o 3 mm de espesor, deformándose del 30% después de la aplicación de la fuerza de impacto en la región labio-cervical (27, 30, 31). Por el contrario, en un estudio de Maeda y cols. (19), se define demasiado grande para la comodidad del jugador.

Para la obtención de un suficiente espesor de PB de 3 mm durante su fabricación se debe calcular una reducción del material del 55% y por lo menos 3 mm de espesor deben ser laminados (35). Para evi-tar la reducción del grosor de PB durante la fabrica-ción con maquina al vacío, se necesitan 10 minutos de intervalo entre la fabricación de los PB con el fin de lograr un modelo consistente (34). Durante la fabri-cación con maquina a presión, la aposición de una primera capa de 3 mm de espesor de EVA extendi-da hasta los caninos superiores y una consecuente segunda capa de 2 mm de EVA extendida hasta el 1 molar superior evitan la reducción del espesor total del PB. Los factores clave de la retención de los PB son el espesor y el diseño.

Los PB con extensión de la región anterior has-ta el primer molar superior sufren de una retención menor respeto a PB con extensión hasta el segundo molar superior (36).

Para la fabricación de los PB no hay un material preestablecido, aunque la mayoría de los estudios comparan el etilvinilacetato (EVA), material más usado, con otros tipos de materiales. Los PB de EVA con injertos duros son los recomendados para de-portes de alto riesgo de lesiones orofaciales, además aumentan la resistencia del material reduciendo la deformación del PB (15, 18). En particular en el estudio de Miyahara T. y cols. (20) se evidencia que estos tipos de PB son efectivos también en pacientes con pró-tesis implantosoportadas.

Materiales de revestimiento como la silicona au-topolimerizable o el material de rebase pueden ser clínicamente aplicables para el ajuste del PB (11, 17).

Los resultados del estudio de Bulsara Y.R y cols.(32) mostraron que PB fabricados de EVA con injertos de Sorbothane de 1,1 mm de espesor o 2,6 mm de espesor reduce significativamente la fuerza de impacto respecto a PB de EVA.

La mayoría de los estudios se centraron en la evaluación de la efectividad del PB hecho a medida y muy pocos estudios sobre PB de hervir y morder,

El estudio de Fukasawa y cols.(11) midió la fuerza de intensidad máxima del PB con copolímero de po-liestireno-poliolefina, que resultó menor del pico de intensidad máxima del PB de EVA. El PB de poliole-fina alcanzó la máxima intensidad en más tiempo.

En el estudio de Mendel y cols. (33), los tres tipos de materiales de los PB (EVA, EVA termoplástico y EVA con poliuretano) no presentaron diferencias estadís-ticamente significativas entre ellos en cuanto a la AI.

Otros autores analizaron las diferencias entre los materiales de los PB y la influencia del uso continua-tivo de la máquina a vacío sobre el PB. Se evaluaron posibles cambios de espesor del PB relacionados a un excesivo calentamiento de la maquina debido a la falta de descanso de esta entre la fabricación de un PB y el otro (34). A través de la prueba ANO-VA, ambos materiales, EVA y copolímero de olefina, mostraron diferencias significativas comparados con los grupos controles, siendo estos fabricados o en EVA o en copolímero de olefina al minuto 0, y los especímenes preparados a 5 minutos de la última fabricación del espécimen control, -AF5- (p<1). No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre el grupo control y los especímenes que fueron fabricados a 10 minutos -AF10-. A excepción de la zona labial, diferencias estadísticamente signi-ficativas se encontraron entre AF5 y AF10.

DISCUSIÓNCon el uso de los protectores bucales en el de-

porte se pretende reducir de los traumatismos den-tales. Con este estudio de revisión sistemática se pretendió determinar la evidencia científica sobre la prevención y la eficacia de los PB en el deporte, intentando determinar la eficacia preventiva, la in-fluencia del diseño y de los materiales de los PB además de definir la capacidad de amortiguación de estos mismos.

En términos de resultados, se destaca que hay una diferencia estadísticamente significativa entre el uso y no uso del PB. En presencia de protectores bucales, se observa una reducción de deflexión de las estructuras dentales del 99,7% comparada con la ausencia de PB (8).

En cuanto al diseño del PB se considera que eso influye en su capacidad de absorción de impacto sobre las estructuras dentales y óseas. El espesor mínimo recomendado de un PB es de 3 mm con ex-tensiones labiales y oclusales (9, 35), aunque, un PB de



CONCLUSIONESExiste una relación entre el uso de PB y el des-

censo de lesiones dentoalveolares en el deporte. Se recomiendan PB hechos a medida adaptados a la arcada maxilar con extensión hasta el primer molar y con un espesor mínimo de 3 mm para garantizar una mayor protección, adaptabilidad y comodidad. Los PB de hervir y morder tienen una menor AI que los PB hechos a medida. AI varía dependiendo del material usado. PB de EVA con injerto duro son los más recomendados para deportes de alto riesgo. La presencia de pocos estudios in vivo fueron una limitación para la comparación de la efectividad de los PB, por tanto, se necesitan ulteriores estudios de este tipo para confirmar los resultados de la presen-te revisión sistemática.

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estudios de PB virtuales y estudios en vivo. Estos otros tipos de PB podrían ser considerados en futu-ros estudios para analizar la prevalencia de traumas dentales.

Los PB de hechos a medida son los más acepta-dos por los deportistas por tener una mejor adapta-bilidad, comodidad, estabilidad, facilidad en el len-guaje y en la respiración respeto a los otros tipos de PB, aunque son los menos usados en clínica por su coste elevado (37).

En cuanto a la capacidad de amortiguación del impacto, los PB de hervir y morder y los PB con in-jerto de silicona demuestran tener una capacidad menor respeto a los PB hechos a medida (15).

Es importante para la reducción del estrés del complejo dentoalveolar tener un buen espesor y ri-gidez del PB. Los PB de baja rigidez es posible que no protejan el hueso alveolar durante las colisiones con objetos duros (29).

En el estudio de Found MS y cols.(16) se conside-ra que para identificar el comportamiento de los PB bajo pruebas de impacto se pueden utilizar la téc-nica de análisis foto elástico (para el material) y el análisis extensométrico (para la evaluación de los PB).

Se observó también que la AI de los PB varía de-pendiendo del material de impacto. En fin, se ob-tiene una mayor absorción de impacto con bola de acero que con bate de beisbol (23,24).

Una limitación de esta revisión sistemática fue haber encontrado y analizado solamente 1 artícu-lo de estudio in vivo, considerando las respuestas de los deportivos respecto a la comodidad de uso de los PB. Por otra parte, diversos estudios evalua-ron muchos parámetros diferentes entre ellos, que como punto común intentaban describir la eficacia de los PB para minimizar los traumas dentales.



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