ALIANZA - Triple-S Advantage
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ADVANTAGE
ALIANZA (HMO-POS)
NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS
2020
OMB Approval 0938-1051 (Expires: December 31, 2021)
Alianza (HMO-POS) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc.
Notificación Anual de Cambios para 2020
Usted está actualmente afiliado a Alianza. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos
y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre los cambios.
• Usted tiene desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre para hacer cambios en su
cubierta de Medicare para el año que viene.
Qué hacer ahora
1. PREGUNTE: Cuáles cambios le aplican a usted
Verifique los cambios a nuestros beneficios y costos para que vea si le afectan.
• Es importante que revise su cubierta para que se asegure que le resulte conveniente para
el próximo año.
• ¿Los cambios afectan los servicios que utiliza?
• Vea las Secciones 1.5 y 1.6 para información sobre los cambios en beneficios y costos de
nuestro plan.
Verifique en el folleto los cambios de nuestra cubierta de medicamentos recetados para que
vea si le afectan.
• ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?
• ¿Sus medicamentos estarán en un nivel distinto, con un costo compartido distinto?
• ¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como la necesidad de una pre-
autorización antes de que se despache su receta?
• ¿Podrá continuar visitando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el costo por visitar
esta farmacia?
• Revise el Formulario de Medicamentos 2020 y vea la Sección 1.6 para más información
sobre los cambios en la cubierta de medicamentos.
• Los costos de sus medicamentos pueden haber aumentado desde el año pasado. Hable
con su médico sobre alternativas de menor costo que puedan estar disponibles para usted;
Esto puede ahorrarle costos anuales de su bolsillo a lo largo del año. Para obtener
información adicional sobre los precios de los medicamentos, visite
https://go.medicare.gov/drugprices. Estos paneles resaltan qué fabricantes han aumentado
sus precios y también muestran otra información anual de precios de medicamentos.
Tenga en cuenta que los beneficios de su plan determinarán exactamente cuánto pueden
cambiar los costos de sus medicamentos.
Verifique si para el próximo año los médicos y otros proveedores que usted visita
estarán en nuestra red de proveedores.
• ¿Estarán sus médicos, incluyendo los especialistas que visita regularmente en nuestra
red?
• ¿Estarán los hospitales y otros proveedores que usted visita?
• Vea la Sección 1.3 para información sobre nuestro Directorio de Proveedores y
Farmacias.
Considere sus costos totales de cuidado de salud
• ¿Cuánto va a gastar de su bolsillo por los servicios y medicamentos recetados que utiliza
regularmente?
• ¿Cuánto va a gastar en su prima mensual y deducibles?
• ¿Cómo comparan los costos totales con otras opciones de cubierta de Medicare?
Piense si está satisfecho con nuestro plan.
2. COMPARE: Conozca sobre otras opciones de plan
Revise las cubiertas y costos de los planes en su área.
• Utilice la opción de búsqueda personalizada en el buscador de planes de Medicare en su
página de internet https://www.medicare.gov. Haga clic en “Buscar planes de salud y
medicamentos”.
• Revise la lista en la parte posterior de su manual Medicare y Usted.
• Mire en la Sección 2.2 para obtener más información acerca de sus opciones.
Una vez haya reducido su selección a un plan de su preferencia, confirme los costos y
cubierta en la página de internet de ese plan.
3. ESCOJA: Decida si desea cambiarse de plan
• Si desea permanecer en Alianza, no necesita hacer nada. Usted se quedará en la cubierta
Alianza.
• Si desea cambiar a un plan distinto que cumpla mejor sus necesidades, usted puede
cambiar de planes entre el 1 de octubre al 31 de diciembre.
4. AFILIESE: Para cambiarse de plan, únase a un plan entre el 1 de octubre al 31 de
diciembre de 2019.
• Si no se afilia a otro plan antes del 31 de diciembre de 2019, usted permanecerá en
Alianza (HMO-POS).
• Si se afilia a otro plan antes del 31 de diciembre de 2019, su nueva cubierta
comenzará el 1 de enero de 2020.
Recursos Adicionales
• Este documento está disponible en inglés libre de costo.
• Por favor comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado al 1-888-620-
1919 para obtener información adicional. (Audio-impedidos con equipo especializado de
TTY deben llamar al 1-866-620-2520.) Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am
a 8:00pm.
• Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado
y audio. Por favor llame a Servicios al Afiliado si usted necesita información del plan en
otro formato o lenguaje.
• La cubierta bajo este plan cualifica como Cobertura Médica Calificada (QHC, por
sus siglas en inglés) y satisface la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud
Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) requisito de la responsabilidad compartida del
individuo. Visite la página de internet del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus
siglas en inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families
para más información.
Sobre Alianza:
• Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus
siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc.
depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario
independiente de BlueCross BlueShield Association.
• Cuando este folleto dice "nosotros" o "nuestro", se refiere a Triple-S Advantage, Inc.
Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", se refiere a Alianza.
H5774_20EGWP006S_M File & Use 09102019
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 1
Resumen de Costos Importantes para el 2020
La siguiente tabla compara los costos de los años 2019 y 2020 para Alianza en varias áreas
importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los cambios. Una copia de la
Evidencia de Cubierta se encuentra en nuestra página web en www.sssadvantage.com. También
puede llamar a Servicios al afiliado para pedirnos que le enviemos una Evidencia de Cubierta
por correo.
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser mayor o
menor a esta cantidad. Consulte
la Sección 1.1 para detalles.
$100 $100
Cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo
Esto es el máximo que pagará de
su bolsillo por los servicios
cubiertos de las Partes A y B.
(Consulte la Sección 1.2 para
detalles)
$3,400 $3,400
Visitas al consultorio médico Visitas al médico primario:
$0 copago.
Visitas a especialistas:
$0 copago por visita.
Visitas al médico primario:
$0 copago.
Visitas a especialistas:
$0 copago por visita.
Estadías hospitalarias
Incluye hospitalización aguda,
rehabilitación hospitalaria,
hospitales de cuidado prolongado
y otros tipos de servicios
intrahospitalarios. El cuidado
hospitalario comienza el día que
es formalmente admitido al
hospital con orden de un médico.
El día antes de que es dado de
$0 copago por admisión. $0 copago por admisión.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 2
alta es su último día de
hospitalización.
Cubierta de medicamentos
recetados de la Parte D
(Consulte la Sección 1.6 para
detalles.)
Deducible: $0
Copagos o coaseguros
durante la Etapa de
Cubierta Inicial:
• Nivel 1 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
• Nivel 2 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
• Nivel 3 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $8 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $4 copago
• Nivel 4 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $16 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
Deducible: $0
Copagos o coaseguros
durante la Etapa de
Cubierta Inicial:
• Nivel 1 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
• Nivel 2 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
• Nivel 3 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $8 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $3 copago
• Nivel 4 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $16 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 3
preferida- $8 copago
• Nivel 5 de
Medicamentos -
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- 30%
coaseguro
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- 30%
coaseguro
• Nivel 6 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
preferida- $6 copago
• Nivel 5 de
Medicamentos -
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- 25%
coaseguro
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- 25%
coaseguro
• Nivel 6 de
Medicamentos:
Costos compartidos
de farmacias al detal
estándar- $2 copago
Costos compartidos
de farmacias al detal
preferida- $0 copago
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 4
Notificación Anual de Cambios para 2020 Tabla de contenido
Resumen de Costos Importantes para el 2020 ........................................................... 1
SECCIÓN 1 Cambios de beneficios y costos para el próximo año ......................... 5
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual ...............................................................................5
Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo ...........................5
Sección 1.3 – Cambios a la Red de Proveedores .......................................................................6
Sección 1.4 – Cambios a la Red de Farmacias ..........................................................................7
Sección 1.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para los Servicios Médicos .......................7
Sección 1.6 – Cambios a la cubierta de medicamentos recetados de la Parte D .......................9
SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir ......................................................................... 13
Sección 2.1 – Si desea permanecer en Alianza ........................................................................13
Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan ...................................................................................13
SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan ...................................................... 14
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare ................................................................................................. 15
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ........ 15
SECCIÓN 6 ¿Preguntas? .......................................................................................... 16
Sección 6.1 – Obteniendo ayuda de Alianza ...........................................................................16
Sección 6.2– Obteniendo ayuda de Medicare ..........................................................................17
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 5
SECCIÓN 1 Cambios de beneficios y costos para el próximo año
Sección 1.1 – Cambios a la prima mensual
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Prima mensual
(También debe continuar
pagando la prima de la Parte B
de Medicare).
$100 $100
• La prima mensual de su plan será mayor si debe pagar una penalidad por inscripción
tardía de la Parte D, por estar sin cubierta de medicamentos tan buena como la cubierta
de medicamentos de Medicare (también conocida como “cubierta acreditable”) por 63
días o más.
• Si tiene un ingreso superior, es posible que deba pagar una cantidad adicional mensual
directamente al gobierno por su cubierta de medicamentos recetados de Medicare.
• Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda Adicional” con los costos de
medicamentos recetados.
Sección 1.2 – Cambios a la cantidad máxima de gasto directo de su bolsillo
Para su protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que usted
paga de su bolsillo durante el año. Este límite se conoce como “cantidad máxima de gasto directo
de su bolsillo”. Una vez usted alcance esta cantidad, por lo general no paga nada por los
servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B durante el resto del año.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 6
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo
Sus costos por servicios médicos
cubiertos (como copagos) cuentan
para la cantidad máxima de gasto
directo de su bolsillo). Sus costos
por medicamentos recetados no
cuentan hacia la cantidad
máxima de gasto directo de su
bolsillo.
$3,400
$3,400
Una vez pague $3,400 de su
bolsillo por servicios
cubiertos de las Partes A y
B, usted no paga nada por
los servicios cubiertos de las
Partes A y B durante el
resto del año calendario.
Sección 1.3 – Cambios a la Red de Proveedores
Se realizarán cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año. El Directorio de
Proveedores y Farmacias actualizado se encuentra en nuestra página de internet
www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información
actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y
Farmacias por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias del 2020
para ver si sus proveedores (médico primario, especialistas, hospitales, etc.) están en
nuestra red.
Es importante que sepa que nosotros realizamos cambios de hospitales, médicos y especialistas
(proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por la cual su
proveedor pudiese dejar el plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos
derechos y protecciones resumidos a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos
proporcionarle acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Haremos un
esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 días de anticipación que su
proveedor está dejando nuestro plan para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo
proveedor.
• Le ayudaremos a seleccionar un proveedor cualificado para que continúe manejando el
cuidado de su salud.
• Si se encuentra en un tratamiento médico usted tiene el derecho de solicitar, y vamos a
trabajar con usted para asegurar, que el tratamiento médicamente necesario que está
recibiendo no sea interrumpido.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 7
• Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor cualificado en reemplazo de su
proveedor anterior o que su cuidado no está siendo manejado apropiadamente, usted tiene
el derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.
• Si usted conoce que su médico o especialista estará dejando su plan, por favor
comuníquese con nosotros para que podamos asistirle en encontrar otro proveedor y
manejar su cuidado.
Sección 1.4 – Cambios a la Red de Farmacias
Lo que usted paga por sus medicamentos recetados puede depender de la farmacia que utilice.
Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de
los casos, sus recetas están cubiertas únicamente si se despachan en una de las farmacias de
nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con costos compartidos preferidos que pueden ofrecer
un costo compartido menor que el costo compartido estándar ofrecido en otras farmacias de la
red para ciertos medicamentos.
Habrá cambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. El Directorio de Proveedores y
Farmacias actualizado se encuentra disponible en nuestra página de internet
www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al Afiliado para obtener información
actualizada sobre proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores y
Farmacias por correo. Por favor revise el Directorio de Proveedores y Farmacias de 2020
para conocer las farmacias que están en nuestra red.
Sección 1.5 – Cambios en los Beneficios y Costos para los Servicios Médicos
Estamos cambiando nuestra cubierta de ciertos servicios médicos para el próximo año. La
información que se presenta a continuación describe estos cambios. Para detalles sobre la
cubierta y costos para estos servicios, vea el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo que
está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de Cubierta 2020.
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Servicios Dentales
Comprensivos
Usted paga $0 copago.
Hasta $2,500 cada año para
servicios dentales
comprensivos. El límite
máximo de beneficio aplica
para proveedores dentro y
fuera de la red.
Usted paga $0 copago.
Hasta $3,000 cada año para
servicios dentales
comprensivos. El límite
máximo de beneficio aplica
para proveedores dentro y
fuera de la red.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 8
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Emergencia Usted paga $25 copago. Usted paga $10 copago.
Gimnasio Beneficio de Gimnasio no
esta cubierto.
Usted paga $0 copago.
Hasta $25 de límite máximo
de beneficio.
Servicios de Audición
Aparato auditivo
Usted paga $0 copago.
Límite máximo de beneficio
de $2,500 cada 2 años por
aparatos auditivos para
ambos oídos.
Usted paga $0 copago.
Límite máximo de beneficio
de $3,000 cada año por
aparatos auditivos para
ambos oídos.
Beneficio Nutricional /
Dietético
Beneficio Nutricional /
Dietético no está cubierto.
Usted paga $0 copago.
Hasta cuatro (4) visitas a un
nutricionista para servicios
no cubiertos por Medicare.
Programa de servicios de
tratamiento de opioides.
Programa de servicios de
tratamiento de opioides no
está cubierto.
Usted paga $0 copago.
Abuso de sustancias Usted paga $5 copago por
sesión.
Usted paga $0 copago por
sesión.
Medicamentos y artículos
fuera del recetario (OTC,
por sus siglas en inglés)
Hasta un beneficio máximo
de $150 cada tres (3) meses.
No se requiere una orden
escrita para que la farmacia
pueda procesar
electrónicamente su
medicamento y/o artículo a
través del sistema de pago de
la farmacia.
Hasta un beneficio máximo
de $200 cada tres (3) meses.
No se requiere una orden
escrita para que la farmacia
pueda procesar
electrónicamente su
medicamento y/o artículo a
través del sistema de pago de
la farmacia.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 9
Costo 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Medicamentos Parte B Usted paga 0% del costo
total por medicamentos de
Quimioterapia Parte B.
Usted paga 10% del costo
total por otros medicamentos
de Parte B.
Usted paga 0% del costo
total por medicamentos de
terapia respiratoria.
Usted paga 0% del costo
total por medicamentos de
Quimioterapia Parte B.
Usted paga 5% del costo
total por otros medicamentos
de Parte B.
Punto de Servicio Usted paga 20% del costo
total para servicios fuera de
la red en Puerto Rico.
Usted paga 35% del costo
total para servicios fuera de
la red en Estados Unidos.
Usted paga 20% del costo
total para servicios fuera de
la red en Puerto Rico y
Estados Unidos.
Transportación Hasta veinte (20) viajes de
una vía para citas médicas.
Hasta veinticuatro (24)
viajes de una vía para citas
médicas.
Sección 1.6 – Cambios a la cubierta de medicamentos recetados de la Parte D
Cambios a nuestra lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se conoce como Formulario o “Lista de medicamentos”.
Una copia de nuestra Lista de Medicamentos se provee electrónicamente.
Realizamos cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos
cubiertos y cambios a las restricciones aplicables a nuestra cubierta de ciertos medicamentos.
Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán
cubiertos el próximo año y para saber si habrá alguna restricción.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 10
Si se ve afectado por un cambio en la cubierta de medicamentos, usted puede:
• Hablar con su médico (o prescriptor) y solicítele al plan que haga una excepción,
para cubrir el medicamento.
o Para saber lo que usted debe hacer para solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 de su Evidencia de Cubierta (qué hacer si tiene un problema o queja
(decisiones de cubierta apelaciones, quejas)) o llame a Servicios al Afiliado.
• Evalúe con su médico (o prescriptor) para encontrar un medicamento diferente que
sí cubramos. Puede llamar a Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los
medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica.
Si decidimos permitir que la cubierta bajo una excepción o autorización aprobada continúe en el
año del plan subsiguiente para un afiliado nuevo, le enviaremos un aviso por escrito al afiliado
60 días antes de la fecha de finalización de la cubierta.
La mayoría de los cambios en la Lista de Medicamentos son nuevos para el comienzo de cada
año. Sin embargo, durante el año, podríamos hacer otros cambios permitidos por las reglas de
Medicare.
A partir de 2020, podemos eliminar de inmediato un medicamento de marca en nuestra Lista de
Medicamentos si, al mismo tiempo, lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico en el
mismo o nivel más bajo de costo compartido o con las mismas o menos restricciones. Además, al
agregar el nuevo medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en
nuestra Lista de Medicamentos, pero moverlo inmediatamente a un nivel de costo compartido
diferente o agregar nuevas restricciones. Esto significa, por ejemplo, que si toma un
medicamento de marca que está siendo reemplazado o movido a un nivel más alto), ya no
recibirá un aviso del cambio 30 días antes de que lo hagamos o recibir. un suplido de un mes de
su medicamento de marca en una farmacia de la red. Si está tomando un medicamento de marca,
igualmente recibirá información sobre el cambio específico que hemos realizado, pero puede
llegar después de que se realice el cambio.
Cuando realicemos estos cambios en la Lista de Medicamentos durante el año, puede seguir
trabajando con su médico (u otro prescriptor) y pedirnos que hagamos una excepción para cubrir
el medicamento. También continuaremos actualizando nuestra Lista de medicamentos en línea
según lo programado y proporcionaremos otra información requerida para reflejar los cambios en
los medicamentos. (Para obtener más información sobre cambios que podemos hacer en la Lista
de medicamentos, consulte el Capítulo 5, Sección 6 de la Evidencia de Cubierta).
Cambios a los costos de medicamentos recetados
Nota: Si usted está en un programa que ayuda a pagar los medicamentos (“Ayuda Adicional”), la
información sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicarle a
usted.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 11
Hay cuatro "etapas de pago de medicamentos". La cantidad que debe pagar por un medicamento
de la Parte D dependerá de en cuál etapa de pago de medicamentos usted esté. (Puede buscar en
el Capítulo 6, Sección 2, de su Evidencia de Cubierta para obtener más información acerca las
etapas).
La información a continuación presenta los cambios para el próximo año en las primeras dos
etapas; la Etapa de Deducible Anual y la Etapa de Cubierta Inicial. (La mayoría de los afiliados
no llegan a las otras dos etapas - la Etapa de Brecha en la Cubierta o la Etapa de Cubierta
Catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6,
Secciones 6 y 7 de la Evidencia de Cubierta que se encuentra en nuestra página web en
www.sssadvantage.com. También puede llamar a Servicios al afiliado para pedirnos que le
enviemos una Evidencia de Cubierta por correo.))
Cambios en la Etapa de Deducible
Etapa 2019 (este año) 2020 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de Deducible
Anual
Dado que no tenemos
deducible, esta etapa de pago
no le aplica para usted.
Dado que no tenemos
deducible, esta etapa de pago
no le aplica para usted.
Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de Cubierta Inicial
Para conocer cómo funcionan los copagos y, vaya al Capítulo 6, Sección 1.2 Tipos de gastos de
su bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de Cubierta.
2019 (este año) 2020 (próximo año)
Etapa 2: Etapa de Cubierta Inicial
Durante esta etapa, el plan paga su
parte del costo de los medicamentos
y usted paga su parte del costo.
Los costos en esta fila corresponden
a un suministro para un mes (30
días) si despacha su receta en una
farmacia de la red. Para información
sobre los costos para un suministro a
largo plazo o para recetas ordenadas
por correo, consulte Capítulo 6,
Sección 5 de su Evidencia de
Cubierta.
Costo que le corresponde
para un suministro de un
mes obtenido en una
farmacia de la red:
Nivel 1- Genérico
Preferido:
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
Nivel 2- Genérico:
Costo que le corresponde
para un suministro de un
mes obtenido en una
farmacia de la red:
Nivel 1- Genérico
Preferido:
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
Nivel 2- Genérico:
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 12
Cambiamos el nivel de algunos
medicamentos de nuestra Lista de
Medicamentos. Para ver si sus
medicamentos pasaron a un nivel
distinto, búsquelos en la Lista de
Medicamentos.
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
Nivel 3- Marca Preferida:
Costo compartido estándar:
Usted paga $8 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $4
copago
Nivel 4- No Preferido:
Costo compartido estándar:
Usted paga $16 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $8
copago
Nivel 5- Medicamento
Especializado:
Costo compartido estándar:
Usted paga 30% del costo
total
Costo compartido
preferido: Usted paga 30%
del costo total
Nivel 6- Medicamentos de
Cuidados Selectos:
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
______________________
Una vez que los costos
totales de medicamentos
hayan llegado a $3,820,
pasará a la próxima etapa
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
Nivel 3- Marca Preferida:
Costo compartido estándar:
Usted paga $8 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $3
copago
Nivel 4- Marca No
Preferida:
Costo compartido estándar:
Usted paga $16 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $6
copago
Nivel 5- Medicamento
Especializado:
Costo compartido estándar:
Usted paga 25% del costo
total
Costo compartido
preferido: Usted paga 25%
del costo total
Nivel 6- Medicamentos de
Cuidados Selectos:
Costo compartido estándar:
Usted paga $2 copago
Costo compartido
preferido: Usted paga $0
copago
______________________
Una vez que los costos
totales de medicamentos
hayan llegado a $4,020,
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 13
Cambios a las Etapas de Brecha en la Cubierta y de Cubierta Catastrófica
Las otras dos etapas de cubierta de medicamentos, la Etapa de Brecha en la Cubierta y la Etapa
de Cubierta Catastrófica, son para personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de
los afiliados no llega a la Etapa de Brecha en la Cubierta o la Etapa de Cubierta
Catastrófica. Para obtener información sobre los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6,
Secciones 6 y 7 de su Evidencia de Cubierta.
SECCIÓN 2 Decidir qué plan elegir
Sección 2.1 – Si desea permanecer en Alianza
Para permanecer en nuestro plan no tiene que hacer nada. Si no se afilia en otro plan o
cambia a Medicare Original antes del 31 de diciembre, automáticamente seguirá inscrito como
afiliado de nuestro plan para 2020.
Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos seguir teniéndolo como afiliado el próximo año, pero si desea cambiar en 2020, siga
estos pasos:
Paso 1: Conozca y compare las opciones
• Puede unirse a un plan de salud Medicare diferente a tiempo,
• -- O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si se cambia a Medicare Original, deberá
decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. Si no se afilia en un plan
de medicamentos de Medicare, vea la Sección 2.1 respecto a una posible penalidad por
afiliación tardía en la Parte D.
Para conocer más sobre Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea
Medicare y Usted 2020, llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(consulte la Sección 4), o llame a Medicare (vea Sección 6.2).
Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área mediante el uso del Buscador
de Planes de Medicare en la página de internet de Medicare. Visite https://www.medicare.gov.
(la Etapa de Brecha en la
Cubierta)
pasará a la próxima etapa
(la Etapa de Brecha en la
Cubierta)
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 14
Haga clic en “Buscar planes de salud y medicamentos”. Aquí puede encontrar información
sobre los costos, cubierta y calificaciones de calidad de los planes de Medicare.
A modo de recordatorio, Triple-S Advantage, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos
otros planes pueden ser distintos en cubierta, prima mensual y cantidades de costo compartido.
Paso 2: Cambie de cubierta
• Para pasar a otro plan de salud de Medicare, afíliese en el nuevo plan.
Automáticamente será desafiliado de Alianza.
• Para pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, Afíliese en
el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente será desafiliado de Alianza.
▪ Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe:
o Enviarnos una solicitud por escrito para darse de baja. Comuníquese con
Servicios al Afiliado si necesita más información sobre cómo hacerlo (los
números de teléfono se encuentran en la Sección 6.1 de este documento).
o – o –comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana y solicite la baja. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 Fecha límite para cambiar de plan
Si desea cambiar a otro plan o a Medicare Original el próximo año, puede hacerlo desde el 1 de
octubre hasta el 31 de diciembre. El cambio entrará en vigor a partir del 1 de enero de 2020.
¿Hay otros períodos del año para hacer un cambio?
En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros momentos del año. Por
ejemplo, las personas que tienen Medicaid, las que reciben "Ayuda Adicional" para pagar sus
medicamentos, aquellos que tienen o están dejando una cubierta patronal y las que se mudan
fuera del área de servicio, pudieran realizar cambios en otros momentos del año. Si desea más
información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de Cubierta.
Si se afilió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2020 y no está conforme con su
elección de plan, puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin cubierta de
medicamentos recetados de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (ya sea con o sin
cubierta de medicamentos recetados de Medicare) entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2020.
Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cubierta.
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 15
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratis acerca de Medicare
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado. En Puerto Rico, el programa
SHIP se llama Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada.
La Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada es independiente (no tiene conexión
con ninguna aseguradora o plan médico). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno
federal para brindar asesoramiento local gratuito sobre seguros de salud a las personas con
Medicare. Los asesores de la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada pueden
ayudarle con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Ellos pueden ayudarle a entender sus
opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes. Puede llamar a
la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada en San Juan al 1-877-725-4300, en
Ponce al 1-800-981-7735, o en Mayagüez al 1-800-981-0056. Puede obtener más información
sobre la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada visitando su página de internet
(www.oppea.pr.gov/).
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados
Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar por medicamentos recetados. A
continuación, se enumeran los diferentes tipos de ayuda:
• “Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden ser
elegibles para recibir “Ayuda Adicional” para cubrir los costos de sus medicamentos
recetados. Si usted es elegible, Medicare podría pagar hasta setenta y cinco por ciento
(75%) o más de los costos de sus medicamentos, que incluye primas mensuales de
medicamentos recetados, deducibles anuales y coaseguro. Por otra parte, las personas
elegibles no tendrán un período sin cubierta ni deberán pagar una penalidad por
inscripción tardía. Muchas personas desconocen que son elegibles. Para saber si es
elegible, llame a:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-
877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 am a 7
pm. Los usuarios de TTY deben comunicarse al 1-800-325-0778; o
o La oficina de Medicaid de su estado.
• Programa de Asistencia de Costos-Compartidos para personas con VIH/SIDA El
Programa de Asistencia en Medicamentos ADAP se asegura que las personas elegibles
que viven con el VIH/SIDA tienen acceso a salvar su vida con sus medicamentos para el
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 16
VIH. Las personas tienen que cumplir con ciertos criterios, incluyendo evidencia de
residencia del estado, status de VIH, bajos ingresos según definidos por el Estado, y que
carecen de seguro. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que también
están cubiertos por ADAP cualifica para la participación en la financiación de los gastos
de asistencia del Programa Ryan White Parte B del Departamento de Salud de Puerto
Rico. Para ms información acerca de los criterios de elegibilidad, medicamentos
cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al (787)765-2929 ext. 5106
y 5137.
SECCIÓN 6 ¿Preguntas?
Sección 6.1 – Obteniendo ayuda de Alianza
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919.
(Audio-impedidos con equipo especializado de TTY únicamente deben llamar al 1-866-620-
2520.) Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de lunes a domingo de 8:00am a
8:00pm. Las llamadas a estos números son libres de costo.
Lea su Evidencia de Cubierta 2020 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año)
Esta Notificación Anual de Cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus beneficios
y costos para el año 2020. Para detalles, consulte la Evidencia de Cubierta 2020 de Alianza. La
Evidencia de Cubierta es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Le explica
sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir servicios cubiertos y medicamentos
recetados. Una copia de la Evidencia de Cubierta está disponible en nuestra página de internet
(www.sssadvantage.com). También puede llamar a Servicios al Afiliado para pedirnos que le
enviemos una Evidencia de Cubierta por correo.
Visite nuestra página de Internet
También puede visitar nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Recuerde que nuestra
página de internet contiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores
(Directorio de Proveedores y Farmacias) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de
Medicamentos/Formulario).
Notificación Anual de Cambios 2020 para Alianza 17
Sección 6.2– Obteniendo ayuda de Medicare
Para recibir información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite la página de internet de Medicare
Puede visitar la página de internet de Medicare (https://www.medicare.gov). Contiene
información sobre los costos, cubierta y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los
planes de salud de Medicare. Usted puede encontrar información de los planes disponibles en su
área mediante el Buscador de planes de Medicare en la página de internet de Medicare. (Para ver
la información sobre los planes, ingrese en https://www.medicare.gov y haga clic en el botón
“Buscar planes de salud y medicamentos”.)
Lea el Medicare y Usted 2020
Puede leer el manual Medicare y Usted 2020. Este manual se envía por correo a las personas que
tienen Medicare en el otoño de cada año. El documento contiene un resumen de los beneficios,
derechos y protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre
Medicare. Si no posee una copia de este documento, puede obtenerlo en la página de internet de
Medicare (https://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance
services, free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-
866-620-2520).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios
gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-
620-2520).
Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務
。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide
linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919
(TTY: 1-866-620-2520).
Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn
ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen
kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-
888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를
무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)
번으로 전화해 주십시오.
Arabic: بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن ،اللغة اذكر تتحدث كنت إذا :ملحوظة.
.(2520-620-866-1 :والبكم الصم هاتف رقم) 1919-620-888-1 برقم اتصل
Hindi: ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके दलए मफु्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-888-
620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें।
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono
disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-
888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis
serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou
lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej
pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-
620-2520).
Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利
用いただけます。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話
にてご連絡ください。
Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви
можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки.
Телефонуйте за номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).
Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda
lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1-
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Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para
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Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de
Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma
electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:
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Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de
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