AMPUTACION
-
Upload
henry-luis -
Category
Documents
-
view
12 -
download
0
description
Transcript of AMPUTACION
![Page 1: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/1.jpg)
“AMPUTACION”
CARBAJAL BARZOLA, Cinthya LizLOROÑA ROJAS, Carmen CHUQUIVILCA YANTAS, Darwin
![Page 2: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/2.jpg)
INTRODUCCIÓN
Afecta a todos los aspectos de la vida del paciente, la mayoría ocurre de forma inesperada, provocan graves repercusiones funcionales, estética, psicológicas y socio laborales.
No es solamente un órgano prensil necesario para desarrollar actividades laborales, recreativas y de comunicación durante nuestra vida cotidiana. Es además, explora , percibe y son nuestros ojos en la oscuridad.
![Page 3: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/3.jpg)
DEFINICIÓN
Es la separación de una parte del segmento o de la totalidad de un miembro del resto del cuerpo. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos.
![Page 4: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/4.jpg)
Amputación Primaria o Traumática.
Es aquella producida por un agente traumático.
Amputación Secundaria o Quirúrgico.
Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.
![Page 5: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/5.jpg)
Amputado: es el que ha sufrido la extirpación de la totalidad de un miembro o un segmento.
Muñón: es el segmento del miembro comprendido entre el lugar de amputación y la articulación más cercana.
![Page 6: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/6.jpg)
DESARTICULACION
Es cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlinea articular.
La conservación de los cóndilos del codo, por el largo brazo de palanca del muñón, ofrecen dificultades para la correcta adaptación de un aparato protésico. Sin embargo, son de gran utilidad en los niños porque conservan la lamina de crecimiento.
![Page 7: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/7.jpg)
MUÑÓN
Características:
Forma cónica.
Revestimiento cutáneo.
Tener buena movilidad y
suficiente fuerza de palanca.
Conservar los arcos articulares
de la articulación proximal.
Buena irrigación sanguínea
para que no exista cianosis,
hiperemia ni edema.
Muñón no doloroso.
Cicatriz correcta y en lugar
adecuado.
![Page 8: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/8.jpg)
MUÑÓN PATOLÓGICO
Es aquel que no reúne los requisitos anteriores.
![Page 9: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/9.jpg)
REAMPUTACIÓN
Es el acto quirúrgico realizado sobre un
muñón, para la corrección de dificultades que
no le permiten se utilizados como tal .
![Page 10: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/10.jpg)
NIVEL DE AMPUTACIÓN
DEFINICIÓN
Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputación conservando una buena movilidad, fuerza y brazo de palanca para obtener un muñón útil para el proceso de protetización.
![Page 11: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/12.jpg)
INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN
• La única indicación absoluta para amputación es la isquemia irreversible en una extremidad traumatizada o previamente enferma.
![Page 13: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/13.jpg)
CAUSAS
ADQUIRIDAS CONGÉNITAS
TRAUMÁTI
CAS
VASCULARES
INFECCIONES
NEOPLASIAS
LESIONES
NERVIOSA
S
TUMORAL
ES
CONGELAMIE
NTO
TRAUMÁTICAS
DEFORMIDADES
![Page 14: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/14.jpg)
PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES
• Abiertas
La piel no es cerrada al final del
muñón. Se practica en casos de
emergencia, cuando es
improbable la cicatrización
primaria, a la notoria
contaminación o infección de la
herida.
• Cerradas
Se realiza en pacientes
previamente evaluados y sin
peligro de infección. El ideal es
cerrar el muñón de amputación,
bien cicatrizado y altamente
funcional.
![Page 15: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/15.jpg)
Esta operación es la primera de por lo menos 2 operaciones requeridas para construir un muñón adecuado.
2 TIPOS: Con colgajos
Amputación
circular.
Indicadas en infecciones y heridas traumáticas con extensiva destrucción del tejido y contaminación con cuerpos extraños.
ABIERTAS
![Page 16: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/16.jpg)
En las cirugías de las amputaciones hay que tener ciertos principios.
Principios.
Nivel de
amputación .
Colgajos
cutáneos.
Músculos.
Nervios.
Vasos sanguíneos.
Huesos.
Cerradas
![Page 17: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/17.jpg)
COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN
INMEDIATAS Hematoma
Necrosis
Infección
Síndromes dolorosos: dolor del muñón,
DOLOR FANTASMA.
MEDIATAS Contracturas musculares. Neuroma Muñón no funcional Úlceras por compresión Hiperestesias del muñón Trastornos Dérmicos. Trastornos circulatorios. Dehiscencia o apertura de la herida
quirúrgica. Hemorragias.
![Page 18: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/18.jpg)
SENSACIÓN DE MIEMBRO FANTASMA
Después de la amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte amputada todavía existe.
Los pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoración psicológica de paciente.
![Page 19: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/19.jpg)
TRATAMIENTO KINÉSICOOBJETIVOS
Periodos del Tratamiento Rehabilitador:
I. Pre - operatorio.II. Post - operatorio * Pre protésica. * Protésica.
![Page 20: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/20.jpg)
PREOPERATORIO
Apoyo Psicológico
Compensar patologías de base
Ejercicios Generales
Ejercicios Respiratorios
![Page 21: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/21.jpg)
PREOPERATORIO
APOYO PSICOLOGICO: Se le explicará al paciente el porqué del acto quirúrgico, nivel de amputación elegido, que actividades podrá realizar una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados.
![Page 22: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/22.jpg)
EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Para mejorar dinámica respiratoria y evitar futuras y complicaciones.
![Page 23: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/23.jpg)
EJERCICIOS GENERALES: Dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar fuerza, fortalecedores de tronco, miembros superiores, miembro sano y para aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar.
![Page 24: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/24.jpg)
SI HAY DOLOR …………………………….. EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO: En las articulaciones no comprometidas y no tocar el miembro afectado.
![Page 25: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/25.jpg)
CUIDADOS DEL MUÑÓN
Desensibilización Masaje del muñón
Higiene Masaje
Vendaje compresivo
POSTOPERATORIO
![Page 26: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/26.jpg)
TRATAMIENTO DE LA CICATRIZ:
Durante los 7 primeros días, hay que realizar cuidados de enfermería, nunca
masaje; el 2º día se realiza la retirada del drenaje, y al 7º día una revisión de la
herida. Una vez cerrada la herida y retirados los puntos (10-15 días) se comienza el
tratamiento específico de la cicatriz:
Higiene del muñón: que se lave el muñón diariamente con agua tibia y jabón
neutro. Que seque bien el muñón para impedir la maceración de la piel.
Masaje: Los masajes con la punta de los dedos y de toda la mano ayudan a la
desensibilización del muñón y alivia la sensación fantasma.
Suave de la cicatriz: previene o elimina la formación de adherencia a planos profundos.
Del muñón: ayuda a la conformación del muñón y facilita la circulación. La técnica más utilizada es el amasamiento tanto superficial como profundo.
![Page 27: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/27.jpg)
CUIDADOS POSTURALES:
• La cicatriz no debe soportar peso.•Articulación proximal en posición neutra para evitar posiciones viciosas.•Cambio de posiciones
NO dejar el muñon colgando en el borde de la cama
NO sentarse con el muñon flexionado
![Page 28: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/28.jpg)
VENDAJE COMPRESIVO:
•Para evitar o disminuir edema postquirúrgico.•Reduce el dolor•Estimula circulación•Favorece cicatrización
![Page 29: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/29.jpg)
Una prótesis puede definirse como un dispositivo externo que sustituye total o parcialmente un segmento de un miembro deficiente o ausente, con independencia de la causa que haya motivado esta pérdida.
PRÓTESIS
![Page 30: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/30.jpg)
PRÓTESISHISTORIA
• La primera prótesis, tal y como la concebimos hoy en día, se debe a Ambroise Pare en el siglo XVI, que fue el primero en crear un prótesis endoesquelética con posibilidad de bloquear la rodilla.
![Page 31: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/31.jpg)
OBJETIVO
• Sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por amputación o que no exista a causa de agenesia, cumpliendo las mismas funciones que la parte faltante.
• Además se suele utilizar con fines estéticos o para suplir al cuerpo de funciones de las que carece naturalmente.
• Adaptadas al usuario según sus necesidades.
![Page 32: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/32.jpg)
INDICACIONES
• Prescripción del aparato protésico
• Características, exigencias y necesidades del paciente.
• Existen dos elementos de importancia básica que es necesario valorar ya que inciden fundamentalmente en el proceso de aplicación de la prótesis: la adecuación del muñón y las condiciones generales del usuario.
• Deben valorarse atentamente:• El estado psíquico y la motivación del
paciente• El tipo y nivel de la amputación
![Page 33: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/33.jpg)
• La edad del paciente• Equilibrio ,visión, peso, estado físico • El ambiente en el cual vive el
paciente• El eventual desarrollo de actividades
laborales o recreativas del paciente• Las condiciones del muñón El muñón como órgano destinado a
encajarse en la prótesis e impulsarla, debe reunir ciertas características especificas que lo califican como adecuado para estas funciones.
![Page 34: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/34.jpg)
CONTRAINDICACIONES
• Hematomas• Infección• Necrosis de piel• Miembro fantasma• Edad
![Page 35: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/35.jpg)
Miembro Superior
![Page 36: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/36.jpg)
Tipos de prótesis de MS– Según nivel de amputación:
Desarticulados (hombro, codo, muñeca), transhumerales, transradiales, parciales de mano.
– Según función: pasivas (cosméticas) - activas (funcionales)
– Según la fuente de energía que utilizan:
• mecánicas o de energía corpórea (convencionales)
• Mioeléctricas o de energía extracorpórea
• Híbridas o de energía mixta
![Page 37: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/37.jpg)
Según el nivel de amputación
![Page 38: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/39.jpg)
Según función
![Page 40: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/40.jpg)
Según su función
• Prótesis pasivas:– Tipo de prótesis cuya
función básica es la estética o la cosmética.
– Sirven para restablecer el aspecto exterior (imagen corporal)
– Deben satisfacer las exigencias del paciente con respecto a la conformación, aspecto, confort y peso de la prótesis.
![Page 41: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/41.jpg)
• Prótesis activas:– Prótesis de brazo activada por tracción:– Llamadas prótesis activas de fuerza propia. – Utilizan sistemas de cables comandados por
movimientos del muñón o de la cintura escapular (antepulsión del hombro, abducción escapular).
– Esta indicada para todos los niveles de amputación.
![Page 42: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/42.jpg)
Según la fuente de energía que utilizan
![Page 43: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/44.jpg)
• Mecánicas o de energía corpórea (convencionales) – Son las activas de fuerza propia
![Page 45: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/45.jpg)
• Mio-eléctricas o de energía extracorpórea– Son las denominadas prótesis activas de
fuerza ajena. – Control mioeléctrico, se utilizan
potenciales eléctricos (microvoltios) detectables en la superficie de la piel cuando existe una contracción del músculo del muñon.
– Estos potenciales son recogidos por electrodos, amplificados y enviados como señales de control a los elementos funcionales.
![Page 46: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/46.jpg)
– En la prótesis de antebrazo se colocan los electrodos de tal forma que los que los extensores abren la mano y los flexores cierran la mano.
– En las prótesis de brazo los electrodos van colocados de tal modo que el tríceps abre la mano y el bíceps cierra la mano.
– Como fuente de energía se utiliza un acumulador de 6V (4,8V en niños). Este está incorporado en el encaje protésico.
![Page 48: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/48.jpg)
• Híbrida o de energía mixta: (fuerza propia + fuerza ajena)– Combinación de sistemas de
fuerza propia (corpórea) y de la fuerza ajena (extracorpórea)
– Más comúnmente son usadas por amputados transhumerales.
– Puede utilizar un codo de control mecánico y un dispositivo terminal (garfio o mano) de control mioeléctrico o un codo controlado eléctricamente y un dispositivo terminal de control mecánico.
![Page 49: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/49.jpg)
Componentes de prótesis de
MS
![Page 50: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/50.jpg)
– Elementos de suspensión (arnés en forma de 8)
– Encaje (socket, cuenca en material sintético o cono de enchufe)
– Articulaciones (según nivel de amputación)
– Elementos de control: sistema de cables (cables Bowden) o sistemas eléctrico o mioeléctrico.
– Dispositivo terminal• mano cosmética• gancho metálico funcional• mano mioeléctrica
![Page 51: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/52.jpg)
PREPROTESICAEs la preparación del muñón para la buena preparación protésica. Se inicia un examen físico que incluye:
1. Muñón:
Forma:
CÓNICA CILÍNDRICA
CÓNICA INVERTIDA
![Page 53: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/53.jpg)
1. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN
• Masaje de fricción y profunda (edema y adherencias)
• Endurecimiento del muñón (con presiones
continuas)
• Higiene del muñón (lavarlo e hidratarlo)
• Mejorar la circulación (calor, baños…)
• Iniciar tratamiento cinesiterápico (isométricos y
movilizaciones asistidas articulaciones próximas)
![Page 54: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/54.jpg)
2. TONIFICACION ESPECÍFICA DEL MUÑÓN
![Page 55: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/55.jpg)
A. Desarticulación escapulohumeral más escapulectomía
control postural tronco minimizar desviaciones laterales tonificar musc. ant y post tronco
B. Desarticulación escapulohumeral el control del cuerpo es mejor tonificar región cervical y musculatura
propia de la escápula
![Page 56: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/56.jpg)
C. Muñón corto de humero• evitar la rápida rigidez que se forma• movilizaciones activo-asistidas (incidir en flex y
abducción)• potenciar musc propia del hombro, cintura
escapular y tronco• control sobre las posibles inclinaciones del
tronco
D. Amputación tercio medio y distal húmero• tonificación muscular más fácil• ejercicios específicos musculatura hombro• tonificar la musculatura de la cintura
escapulohumeral, extremidades y hombro
![Page 57: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/57.jpg)
E. Amputaciones por debajo del codo, con muñón corto
• mantener la articulación libre sin rigideces
• tonificación musculatura del hombro, cintura escapular y tronco
• tonificar musculatura del codo (biceps y triceps, de gran ayuda para funcionabilidad de la protesis)
F. Amputaciones de tercio medio de antebrazo y tercio distal
• las mas agradecidas de tonificar y de más utilidad funcional
• trabajar la pronosupinación
• mantener un buen tropismo muscular de todas las articulaciones y musc a nivel superior y contralateral
• tonificar cintura escapular completa, tronco y extremidades inf.
![Page 58: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/58.jpg)
G. Amputaciones de la mano y de los dedos
• una mano funcional debe de tener buena movilidad, buena disposición, alineación y fuerza de presión y apertura
• hay que tonificar todos los elementos para
conseguir estas premisas fundamentales
![Page 59: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/59.jpg)
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
PROTESIS
CAUSAS DE AMPUTACIÓM
FISICAS•PESO
•EDAD
•SEXO PROPIAS DEL MUÑON•CONDICIONES
•NIVEL
•LONGUITUD
INTELECTUALES Y SOCIALES
CARACTERISTICAS DE LA AMPUTACIÓN
•LAS CARACTERISTICAS DE LA PROTESIS ESTAN CONDICIONADAS POR LA PARTICULARIDAD DE CADA CASO
ETAPA PROTÉSICA
![Page 60: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: AMPUTACION](https://reader037.fdocumento.com/reader037/viewer/2022110319/563dbb5a550346aa9aac6e7b/html5/thumbnails/61.jpg)
“La Medida de la dificultad es la medida de la capacidad”
Gracias…!!!