ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD DE LOS ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN UNA CLINICA

PRIVADA LIMA – PERU

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Salud PúblicaSonia Indacochea Cáceda

ANTECEDENTES EN EL PERU

Neumonia + influenza = 11.4 % de mortalidad generalSegunda causa de muerte, mayor en niños y ancianos(MINSA, 2000)Infecciones respiratorias : 29 % de las hospitalizaciones y 49% de las consultas( OPS, 2001)Infecciones respiratorias en la infancia : 30 a 60% de las consultas y 25 a 30% de los egresos hosputalarios(OGE, 2002)

ANTECEDENTESIncidencia de 12 casos por 1,000 habitantes3% de los egresos hospitalariosEn > 65 años la incidencia es de 2 a 6 veces másEn niños la incidencia es de 34 a 40 por milCausa más frecuente de muerte de origen infecciosoLetalidad : 0 a 4% de casos ambulatorios

2 a 16% de casos hospitalarios> 35% de casos en UCI

La NAC cuesta 23,000 millones de dólares (USA)

Los subsectores MINSA y EsSALUD han incrementado su gasto : MINSA : 35 % EsSALUD : 20%.Gasto total en salud como % del PBI : Perú : 3.7%Bolivia : 7.1%Colombia : 7.4 %Brazil : 4.6 %Gasto en salud per cápita :Perú : $ 80México : $ 182 Brazil : $ 163Colombia : $ 163

Contexto : algunos datos de interés

Sector Privado :9 % de las

hospitalizaciones del sector y 36% de

las atenciones ambulatorias

Gasto Privado enPerú : 5.7%

Del total del Gasto en salud. Es

aportado en 25% por las

Familias y en 75% por empresas

Sobre el sector privado

Disminución delAseguramiento

privado en salud :

• 37 % (1994)• 23.5% (1997)

Mayor aseguramiento en la población

urbana :• 35.9%urbana

• 6.2% rural

Fuentes y prestadores en la Atención de la Salud : Perú 1996

Externo (0.7%) Empresas (29.2%)Hogares (32.4%)

Seguros y autoseguros

(17.8%)

Gobierno (37.7%)

FONDOS : 100% DE LOS FONDOSEN SEGUROS

MINSA (34.2%) EsSalud (25.6%)Farmacia(26.8%)

ConsultoriosY Clin. Privadas

(13.6%)

FUENTE:100% DELFINANCIAMIENTO

PRESTADORES :1005 DELGASTO

EsSalud (82.2%)

M.Petrera y L. Cordero. El Aseguramiento público en salud y la elección del proveedor

Enfermedad,Malestar o

Accidente en 4 sem

Consulta noInstitucional

10.5%

ConsultaInstitucional

43.5%

Consultó54%

No pudoConsultar

19.5%

No consideraNecesarioConsultar

26.5%

Considera necesarioConsultar

73.5%

Privado8%

SanidadFFAA

1%

IPSS9.5%

MINSA25%

Otros2.2%

Curandero0.7%

Farmacia 4.5%

NIVELES DE UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A PARTIR DE LA PERCEPCION DE ENFERMEDAD. PERU 1997.

Fuente : ENNIV 1997

MILLONES DE S/. % MILLONES DE S/. %TOTAL 5,134 100% 6,025 100%Servicios de Salud 3,394 66.10% 3,999 66.4Medicamentos 1,740 33.90% 2,027 33.60%PUBLICO 1,676 32.60% 2,054 34.10%Servicios de Salud 1,559 30.40% 1,916 31.80%Medicamentos 117 2.30% 138 2.30%IPSS 1,366 26.60% 1,541 25.60%Servicios de Salud 1,227 23.90% 1,376 22.80%Medicamentos 140 2.70% 165 2.70%CLINICAS Y CONSULTORIOS 708 13.80% 827 13.70%Servicios de Salud 609 11.90% 707 11.70%Medicamentos 99 1.90% 120 2.00%FARMACIAS 1,384 27% 1,603 26.60%

1995 1996GASTO POR PRESTADOR

Gasto en medicamentos

Fuente : Financiamiento del Sector Salud 1995-1006, MINSA 1997.

Costo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Grupo etareo Gasto presentado

promedio $

Gasto presentado en farmacia

promedio $

5 y 14 475 38%

15 y 65 451 41%Más de 65 1353 44%

TOTAL 760 41%

Análisis del Gasto por Diagnóstico, 2002

Fuente : Area de Relación con Proveedores, Novasalud Perú, eps

MARCO TEORICO

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ETIOLOGIA

Con respecto a la etiología los estudios muestran a S. pneumoniae como el germen más frecuente hasta en el 80% de los cassos, siguiendo en frecuencia H. Influenzae, M. Catharralis. En los últimos años los patógenos atípicos han sido reconocidos cada vez en mayor frecuencia hasta en 25% de los casos NAC según algunos estudios.

tos (86%)disnea (72%)expectoración (64%)dolor pleurítico (46%)hemoptisis (16%)astenia (91%)sensación febril (74%)anorexia (71%)cefalea (58%)mialgias (51%)taquipnea (49%)taquicardia (41%)hipertermia (34%).

CUADRO CLINICO

Un infiltrado nuevo en la Rx tórax

es el “gold standard”

para el diagnóstico de neumonía aguda

COMPLICACIONES

MeningitisEndocarditisPericarditisArtritis sépticaEmpiema y derrame

Infecciosas No Infecciosas

• Insuficiencia respiratoria severa

• SDRA

• IRA

• Shock séptico

• Arritmias cardíacas

• ICC

• CID

No hallazgosextrapulmonares

Hallazgosextrapulmonares

Neumonía bacteriana

•Eritema multiforme :M.penumoniae•Eritema nodoso :CEl. Pneumoniae•Miringitis Bulosa:M.pneumoniae•Ataxia cerebelar :M. Pneumoniae, Legionella•Encefalitis :M. Pneumoniae. C.burnetii

Diferencias entre neumonía bacteriana y atípica

La mayoría de los pacientes que muerentienen comorbilidades

como EPOC, enfermedad

coronaria, diabetes,malignidad y Enfermedad neurológica

Sexo masculinoHipotermiaHipotensión sistólicaTaquipneaDiabetesNeoplasiaBacteriemiaLeucopeniaEnfermedad multilobar

Más de 60 añosEnfermedad prexistentePresencia de confusiónFibrilación auricular recienteFrec. Respiratoria > 30Presión diastólica > 60CianosisLeucocitos o leucopeniaHipoxiaEnfermedad multilibar

Pobre pronóstico en :

Mayor mortalidad en :

Mayor de 50 años

CLASE I

Alteraciones del

examen clínico

Comorbilidades

no

no

no

Factores demográficos :•Edad 10•Asilo 10Enfermedades concomitantes :•Neoplasia 30•Enf. Hepática 20•ICC 10•ACV 10•Enf. Renal 10Hallazgos del examen clínico :•Alteración mental 20•Frec. Resp. > 30 20•PA sistólica < 90 20•T <35 o > 40 15•Pulso > 125 10Laboratorio :•ph < 7.35 30•Urea > 30 mg% 20•Na < 130 mEq/lt 20•glucosa > 139 10•Ht < 30 10•pO2 < 60 10•Derrame pleural 10

Escala PORT, Fine y col : NEJM 1997, 336:243

Mortalidad :I : 0.1-0.4%,

II : 0.6 - 0.7%III : 0.9 - 2.8%IV : 4 - 10 %V : > 10 %

TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

Terapia empírica

NeumococoH. InfluenzaeM. catarhalis

La monoterapia siempre es preferida

La polifarmacia

(> 2 antibióticos) : Más dosis perdidas Más RAM Más interacciones Más costos

Mejor la monoterapia...

Comparación de dos monoterapias con levofloxacinoO con azitromicina en comparación con terapia

Combinada de cefuroxime + eritromicina :•Monoterapia es más costo efectiva

•Azitrromicina es la más costo efectiva( Richarson MA. Infec Dis. In Clin Prac 1998)

CONSENSO GENERAL :

75 % DE LOS PACIENTES PUEDEN SERTRATADOS AMBULATORIAMENTE

(IDSA)

Considerar al escoger el antibiótico

Mejorar la relación eficacia-comodidad-benefico

PACIENTE ENFERMEDAD GERMEN

Toxicidad mínima Menor resistencia Menor costo

Considerar además que el antibiótico tenga...

Espectro apropiadoBuenas concentraciones pulmonaresSi es bactericida o bacteriostáticoResistencia antibióticaEfectos adversos e interacciones medicamentosasMonoterapia vs politerapiaCostos del tratamiento

USA : 33 a 36 % (resistencia intermedia)

España : 29% (el 40% de cepas era resistencia alta)Chile : 23.6% Perú (1993-94) : 2 de 61 cepas resistentesPerú (1997): 77 cepas de Streptococcus pneumoniae con susceptibilidad igual o mayor al 90% para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación.

Sobre la resistencia a neumococo

LOS MACROLIDOS, DOXICLINAY FLUOROQUINOLONAS SON SUGERIDOS

PARA LA TERAPIA EMPIRICA PUES CUBREN A LOS PRINCIPALES PATÓGENOS.

OTROS ANTIBIOTICOS PARA PACIENTESCON DAÑO ESTRUCTURAL, ALERGIA

A PENICILINA O NEUMONIA ASPIRATIVA(Chest 1999 )

Terapia Switch

Cambio a antibióticos via oral cuando elpaciente esté mejor clínicamente, estable hemodinámicamente y capaz de ingerir

medicamentos por boca.

Disminuye la estancia hospitalaria, uso de EV,

complicacionesRelacionadas a hospital

como flebitis, infec.catéteres, Satisfacción del paciente

Duración del tratamiento

Neumonía a neumococo : 7 a 14 díasN. Por atípicos : 14 díasN. Por Legionella : 21 días

CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

Economía : es el estudio de cómo los individuos y las sociedades eligen asignar los escasos recursos productivos entre los usos alternativos competitivos y distribuir los productos de esos usos entre los miembros de una sociedad.Economía de la salud : es el estudio de cómo se distribuyen los escasos recursos entre usos alternativos para el cuidado de enfermedades y la promoción, mantención y mejora de la salud.Evaluación económica : conjunto de procedimientos ó técnicas de análisis dirigidos a determinar el impacto de de opciones sobre el bienestar de la sociedad.Concepto económico de costo : implica concepto de usos alternativos de los recursos. Costos directos :costos en que incurre directamente el prestador de la atención médica para la generación de un servicio. Latinoamérica : se incluyen los costos en que incurre el consumidor (copagos, coaseguros).Costos indirectos : costos en que incurre el consumidor para obtener el servicio de la atención médica (tiempo, transporte, obtención y seguimiento de la atención.

DEFINICIONES DE IMPORTANCIA

Eficiencia clínica : provisión de la mejor atención posible.Eficiencia en la producción de servicios : forma en que son producidos los servicios teniendo en cuenta la calidad del sistema de producciónEficiencia económica : implica que las elecciones en la asistencia médica deben ser realizadas de forma de manera que se consiga el beneficio total máximo de los recursos disponibles

SOBRE LA EFICIENCIA

Tres elementos principales de la eficiencia :1. No perder recursos2. Producir cada producto o servicio a menor

costo3. Producir los productos o servicios que la gente

más valora.

No optimizar recursos supone beneficiar a unos en perjucio de otros, en contra del principio de justicia.

ETICA DE LA EFICIENCIA

EFICIENCIA EQUIDAD

CONSIDERACIONES ECONÓMICAS

Técnica analítica Medición de costos Medición de consecuencias

Observaciones

ACE Unidades monetarias Unidades Físicas (efectos)

Compara alternativas que producen las mismas consecuencias

ACU Unidades monetarias Años de vida ajustados por calidad = AVAC

Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud

ACB Unidades monetarias Unidades Monetarias Incorpora valor subjetivo de un resultado de salud

OBJETIVOSOBJETIVO GENERAL :

Identificar el esquema terapeútico hospitalario de la NAC de etiología bacteriana más costo efectivo en la Clínica R.Palma,de Lima, entre los años 1999 y 2002.

OBJETIVOS ESPECIFICOS1. Identificar las funciones de producción de los

esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana tratados por médicos internistas, neumólogos y pediatras.

2. Estimar los costos directos de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.

3. Estimar la efectividad clínica de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.

4. Estimar los indicadores de costo-efectividad de los esquemas terapeúticos prescritos en los pacientes con NAC de etiología bacteriana.

La escasez de recursos públicos y privados lleva a plantearnos como médicos la necesidad de ser eficientes en las decisiones terapéuticas.En cada patología, y en este caso en la NAC, hay una variedad de esquemas terapéuticos posibles prescritos, y que llevan a diferentes resultados clínicos y tienen diferentes costos.En este estudio se evaluaron las prescripciones de los especialistas de una clínica privada, donde tenían libertad de prescripción y por tanto libertad para elegir el esquema terapéutico en los pacientes de NAC.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

AUMENTODEL GASTO EN SALUD

ESCASEZ DERECURSOS

Variabilidaden la práctica

médica

Ineficiencia en lasdecisiones terapéuticas

  HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

El esquema terapéutico único es el más costo

efectivo para el tratamiento hospitalario

de la neumonía adquirida en la comunidad de

etiología bacteriana en la Clínica Ricardo Palma.

Materiales y MétodosTipo de investigación : transversal, descriptiva, cuantitativa.Lugar y período de estudio : Clínica R.Palma, todas las historias clínicas con código CIE 10 de neumonía entre Mayo de 1999 y Mayo del 2002.Población y marco muestral : De 673 historias revisadas, 67 cumplieron los criterios de inclusiónDefinición y opracionalización de variables : Recolección y procesamiento de información :

67 casos : 40 del esquema único25 del esquema doble

2 del esquema múltiple

Resultados

Rangos de edad Promedio de Estancia Hospitalaria

5 a 14 años 4.00

15 a 44 años 4.85

45 a 64 años 5.60

> 65 años 5.77

Promedio General 4.72

PROMEDIOS DE DIAS DE ESTANCIAHOSPITALARIA SEGÚN GRUPOS

ETAREOS

PROMEDIOS DE LAS VARIABLES SEGÚN TIPOS DE ESQUEMA TERAPEUTICO

CUADRO 4

UNICO DOBLE MULTIPLE

Nro. Días de estancia 4 5 10

Días de Tratamiento 11 12 19

Costo días hospitalarios 924 1242 2238

Costo de medicamentos 1302 1715 4918

Costo de honorarios 471 714 842

Costo de laboratorio 83 131 489

Costo de Rx 98 182 146

Costo total 3029 4294 8960

ESQUEMAS DE TERAPEUTICOS

VARIABLES

PROMEDIOS

VARIABLE F P P < 0.05

N° Días de estancia 5.922 0.004 *

N° de días de Trat. 4.663 0.013 *

Costo días hospitalarios 6.535 0.003 *

Costo de medicamentos 25.967 0 *

Costo de honorarios 2.2 0.119 n.s

Costo de laboratorio 19.94 0 *

Costo de Rx 0.867 0.425 n.s

Costo total 9.216 0 *

ANALISIS DE LAS VARIABLES (ANALISIS DE VARIANZA –ANOVA)

Grados de libertad : 2(*) significativo

(ns) no significativo

VARIABLEESQUEMAS

TERAPEUTICOS P P < 0.05

N° días estancia Unico-Doble 0.158 n.s

N° días de tratamiento Unico-Doble 0.521 n.s

Costo de días Hospitalarios Unico-Doble 0.103 n.s

Costo de medicamentos Unico-Doble 0.79 n.s

Costo total Unico-Doble 0.71 n.s

PRUEBA DE COMPARACIONES MULTIPLES : P. DE SHEFEE

ESPECIALIDAD MEDICA ESQUEMA UNICO ESQUEMA DOBLE P < 0.05

Internista 6 10 0.144

Neumólogo 18 4 0.00 (*)

Pediatra 16 11  0.166

Total general 40 25

ESQUEMA TERAPEUTICO PRESCRITO

Y ESPECIALIDAD DEL MEDICO : PRUEBA Z DE DIF. PROPORC.

Días hospitalarios - Dias Tratamiento0.809 0.65 0.0001

Días hospitalarios - Días E.V inicial.0.776 0.602 0.0001

Días hospitalarios – Costo total0.913 0.833 0.0001

Costo Medicamentos – Costo total 0.861 0.741 0.001

r r2-Ajustado PVARIABLES

CORRELACION DE VARIABLES :ANALISIS DE CORRELACION DE

PEARSON

EVALUACION DE LA EFECTIVIDAD CLINICA MEDIDA POR CAIDA DE FIEBRE Y COMPLICACIONES SEGÚN ESQUEMA

TERAPEUTICO

COMPLICACIONES ESQ. UNICO ESQ. DOBLE ESQ. MULTIPLE TOTAL

Sin complicaciones 38 21 2 61

Con complicaciones 2 4 0 6

Total general 40 25 2 67

CAIDA DE LA FIEBRE ESQ. UNICO ESQ.DOBLE TOTAL PORCENTAJE

< 3 días 20 11 31 47.7

3 a < 5 días 18 9 27 41.5

> o = 5 2 5 7 10.8

Total General 40 25 65 100

ESQUEMA TRATAMIENTO PROMEDIO DE DIAS

Unico Endovenoso 3.6

Oral 7.3

Doble Endovenoso 5.2

Oral 6.7

Múltiple Endovenoso 10.0

Oral 9.0

Promedio de días EV

Promedio de días VO

4.4

7.1

PROMEDIO DE DIAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO Y ORAL SEGÚN

ESQUEMA TERAPEUTICO

0500

1,0001,500

2,0002,500

3,0003,500

4,000

RUBROS

CO

ST

O E

N S

OL

ES

S/.

COSTO PROMEDIO S/

COSTOS PROMEDIOS SEGÚN RUBROS

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

DíasHospitalarios

Medicamentos Honorarios Laboratorio Radiografías

COSTOS POR RUBROS

CO

ST

OS

EN

SO

LE

S

S/.

UNICO DOBLE MULTIPLE

COSTOS POR RUBROS SEGÚN ESQUEMAS TERAPEUTICOS

0

5

10

15

20

25

30

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NU

ME

RO

DE

PR

ES

CR

IPC

ION

ES

MEDICAMENTOS SEGÚN FRECUENCIA DE PRESCRIPCION

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

ESQ. UNICO ESQ. DOBLE ESQ. MULTIPLE

TIPOS DE ESQUEMA

RA

ZO

N C

OS

TO

PO

R U

NID

AD

DE

EF

EC

TIV

IDA

D

RAZON C/E

RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTOPOR PACIENTE CURADO SEGÚN

ESQUEMA

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

ESQ.UNICO ESQ.DOBLE

TIPO S DE ESQ UEMA

RA

ZO

N C

OS

TO

PO

R U

NID

AD

DE

EF

EC

TIV

IDA

D

RAZON C/E

RAZON COSTO EFECTIVIDAD : COSTO PORHOSPITALIZACION EFICIENTE SEGÚN

ESQUEMA

CONCLUSIONESEl esquema terapéutico con un solo antibiótico es el más costo efectivo para el tratamiento hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad.Los neumólogos prescriben esquemas terapéuticos más costo efectivos que los internistas y los pediatras.El esquema doble tiene más días de estancia hospitalaria, más días de tratamiento y mayores costos en medicamentos y días hospitalarios que el esquema único.Los costos hospitalarios tienen correlación positiva con el número de días de estancia hospitalaria, días de tratamiento total y endovenoso, costo de medicamentos y costo de días hospitalarios.El 40% de los costos hospitalarios de la NAC son costos directos facturados por medicamentos.El promedio global de días de estancia hospitalaria se encuentran dentro de los estándares internacionales.La mayoría de antibióticos prescritos son de marcas comerciales

RECOMENDACIONES

Incentivar en el sector público y privado la búsqueda de la eficiencia y de la calidad en las atenciones de salud.Despertar en el personal de salud, especialmente entre los profesionales el interés personal y colectivo por el uso racional de los recursos disponibles tanto públicos como privados.Incentivar el desarrollo de nuevos trabajos de investigación en el campo de la economía de la salud en el Perú.Educar a las nuevas generaciones de médicos hacia una práctica clínica eficiente y racional, basada en la equidad y justicia.Desarrollar el concepto de hospitalizaciones eficientes buscando lograr los estándares internacionales en las estancias hospitalarias en las instituciones públicas y privadas.Difundir la importancia de la terapia switch en el manejo hospitalario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad y otras enfermedades.

MUCHAS GRACIAS