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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA PROGRAMA DE MAESTRIA CON ENFASIS EN GERENCIA DE SALUD Análisis de los procesos requeridos para la mantener la continuidad de servicios durante los trasplantes de órganos y aféresis terapéuticas ofrecidos por los profesionales en Microbiología en el Hospital México durante el tiempo extraordinario Juan José Rivas Mejías Claudio Monge Zúñiga Tutor: Roy Wong, Ms. . Mayo, 2017
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
PROGRAMA DE MAESTRIA CON ENFASIS EN GERENCIA DE SALUD
Análisis de los procesos requeridos para la mantener la
continuidad de servicios durante los trasplantes de órganos
y aféresis terapéuticas ofrecidos por los profesionales en
Microbiología en el Hospital México durante el tiempo
extraordinario
Juan José Rivas Mejías
Claudio Monge Zúñiga
Tutor: Roy Wong, Ms.
.
Mayo, 2017
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DEDICATORIA
Este trabajo de graduación se lo dedico a mi familia, mi pareja Kimberly Crawford por su apoyo incondicional para terminar la maestría. Juan José Rivas
iii
AGRADECIMIENTOS
Se le quiere agradecer al Dr. Roy Wong por fungir como nuestro tutor de tesis, por haber dedicado parte de su tiempo en dirigirnos para finalizar este proyecto de vida.
Se le agrace el Servicio de Banco de Sangre, a la Dra. Xinia Rojas, por habernos facilitado la información y brindarnos su ayuda.
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Resumen ejecutivo
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo analizar la
disponibilidad laboral de profesionales en microbiología en el Hospital México, para
que haya el adecuado funcionamiento del programa de trasplantes y de aféresis
terapéuticas.
Las secciones del laboratorio clínico involucradas en los procedimientos de
trasplante son inmunología (encargada de las pruebas de compatibilidad), banco de
sangre (suplir hemocomponentes durante los procedimientos) y la sección de
trasplante hepático (coordinación previa con el banco de sangre, uso de equipos en
la sala de operación durante los procedimientos).
Se realizaron entrevistas semiestructuradas a los encargados de los servicios
de banco de sangre y de trasplante hepático e inmunología, las cuales evaluaron la
distribución y cantidad de personal necesario para cada procedimiento, tanto en la
jornada ordinaria de trabajo como en tiempo extraordinario; además de evaluar los
planes alternativos para la coordinación del personal y las sugerencias para
asegurar la disponibilidad del personal en los procedimientos.
Se utilizaron las bitácoras de procedimientos para aféresis terapéuticas y los
cuadernos de actas de los trasplantes hepáticos, así como las bases de datos de
las pruebas de compatibilidad realizadas en tiempo extraordinario.
Se realizó un análisis estadístico retrospectivo, donde se estudian la cantidad
de procedimientos realizados en tiempo extraordinario para aféresis terapéuticas y
se valoró la disponibilidad laboral de los microbiólogos del grupo de trasplante.
Entre los resultados obtenidos se encuentran:
Se requiere profesionales en microbiología especialistas en Banco de Sangre
e inmunología para satisfacer las necesidades requeridas durante los
trasplantes de hígado, aféresis terapéuticas y trasplantes de riñón
respectivamente.
v
No existe un criterio de disponibilidad que permita realizar los trasplantes de
hígado y riñón, así como aféresis terapéuticas para los profesionales en
microbiología.
Se evidencio el faltante de personal para cubrir las necesidades de los
trasplantes de hígado, riñón y aféresis terapéuticas durante el periodo
extraordinario en el Hospital México.
La propuesta ofrecida por la junta directiva no compensa económicamente el
tiempo dedicado a los procedimientos necesarios para realizar un trasplante
de hígado o riñón a los profesionales en microbiología.
Según el estudio se necesita un profesional en microbiología designado en
condición de disponibilidad para cubrir los servicios de trasplante hepático e
inmunología y banco de sangre durante los trasplantes de hígado, pruebas
cruzadas y aféresis terapéuticas respectivamente durante el tiempo
extraordinario.
La propuesta alternativa de ofrecer disponibilidad para los profesionales de
microbiología y otorgar plazas para el servicio de inmunología y banco de
sangre, sale más rentable para la CCSS para cubrir el tiempo extraordinario
durante los trasplantes de Hígado.
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Contenido
1. CAPITULO I: Marco metodológico .................................................................... 1
1.1 Introducción ...........................................................................................................................1
1.2 Planteamiento del problema ................................................................................................2
1.3 Pregunta .................................................................................................................................3
1.4 Justificación ...........................................................................................................................4
1.5 Objetivos ................................................................................................................................5
1.6 Objetivo general ....................................................................................................................5
1.7 Objetivos Específicos ...........................................................................................................5
2. CAPITULO II: Marco teórico ............................................................................... 6
2.1 Aspectos generales sobre trasplantes de órganos ..........................................................6
2.2 Trasplantes de hígado ..........................................................................................................7
2.3 Estructura Organizacional de los trasplantes de hígado en el hospital México ...........8
2.3.1 Recurso Humano ...............................................................................................................8
2.3.2 Equipo e infraestructura ....................................................................................................9
2.4 Funciones del recurso humano ...........................................................................................9
2.5 Tiempos críticos durante el trasplante de hígado en el hospital México .....................11
2.6 Trasplantes de riñón ...........................................................................................................12
2.7 Pruebas de compatibilidad ................................................................................................13
2.8 Aspectos generales sobre aféresis terapéuticas ............................................................15
2.9 Aféresis terapéuticas en el Hospital México ....................................................................17
2.10 Perfil Ocupacional de los Microbiólogos ........................................................................19
3. CAPITULO III: Estrategia Metodológica ............................................................ 20
3.1 Materiales y Métodos .........................................................................................................20
3.1.1 Enfoque .............................................................................................................................20
3.1.2 Espacio y tiempo..............................................................................................................20
3.1.3 Unidad de Análisis ...........................................................................................................20
3.1.4 Población ..........................................................................................................................20
3.2 Criterios de Inclusión ..........................................................................................................20
3.3 Criterios de exclusión .........................................................................................................21
3.4 Técnica de recolección de datos ......................................................................................21
3.5 Instrumento ..........................................................................................................................21
3.6 Plan de análisis ...................................................................................................................21
3.7 Alcances ...............................................................................................................................22
vii
3.8 Limitaciones .........................................................................................................................22
3.9 Consideraciones éticas ......................................................................................................22
3.10 Cronograma .......................................................................................................................23
4. CAPITULO IV: Análisis de Resultados .............................................................. 24
4.1.1 Respuestas al instrumento de entrevista: Perfil ocupacional y cantidad de microbiólogos requeridos .........................................................................................................24
4.1.2 Sistema de remuneración: disponibilidad laboral vs aumento de jornada ...............31
4.2 Propuesta ofrecida por la Junta directiva de la CCSS ...................................................35
4.3 Discusión ..............................................................................................................................36
5. Conclusiones ........................................................................................................ 47
6. Recomendaciones ................................................................................................ 47
7. Referencias............................................................................................................ 49
8. Anexos ................................................................................................................... 52
1
1. CAPITULO I: Marco metodológico
1.1 Introducción
La complejidad de los procedimientos de trasplantes, confiere una
preparación en la que participan varios niveles y servicios de los centros de salud.
Las secciones que son parte del laboratorio clínico y que participan directamente en
los procedimientos en el Hospital México son inmunología, banco de sangre y la
sección de trasplantes.
La rápida respuesta por parte del laboratorio clínico en cuanto a las pruebas
de compatibilidad, reserva y coordinación con banco de sangre, así como de poder
tener el personal necesario durante el procedimiento a realizar, es parte
fundamental para poder obtener resultados positivos.
Los tiempos para preservar los órganos y que además sean funcionales son
limitados, por lo que cuanto antes se logre trasplantar al órgano mayor posibilidad
de éxito habrá. El poco personal presente en el segundo turno, tercer turno, fines
de semana y días feriados no es el suficiente para realizar las pruebas y procesos
que se ocupan en los procedimientos de trasplante, y el no tener una alternativa
para solventar la cantidad de personal imposibilita que el proceso se realice de la
forma más rápida posible.
Las aféresis terapéuticas se realizan para mejorar el estado de salud y la
expectativa de vida de los pacientes con condiciones especiales que ameriten el
procedimiento. La denominación del procedimiento puede cambiar según el
componente que se encuentre involucrado (plasmaferesis (recambio de plasma),
eritroaferesis (recambio de glóbulos rojos), leucoreducción (disminución de
leucocitos) y recolección (recolección de células madre)) (Mokrzycki et al. 2011).
Las aféresis terapéuticas en ocasiones requieren ser realizadas al igual que
los procedimientos de trasplante, en turnos o días en los que el personal no es
suficiente, de ahí que la coordinación es fundamental para efectuarlas.
2
Las opciones disponibles para solventar la escasez de personal, deben
valorarse de la manera más realista posible, tomando en cuenta los costos y
posibilidades para que realmente se puedan llevar a cabo.
1.2 Planteamiento del problema
Los trasplantes de órganos son de los procedimientos de mayor complejidad
en los centros hospitalarios clase A. Requieren de profesionales altamente
calificados y previamente entrenados. Para poder realizar un trasplante de órgano,
se requiere de una variedad de servicios entre los que están cirugía, laboratorio,
farmacia, enfermería y radiología.
Los servicios anteriormente mencionados están activos durante el I turno en
el Hospital México, pero durante el II turno, vespertino y fines de semana solo ciertos
servicios están cubiertos y disponibles gracias a las disponibilidades (en el caso de
cirugía) u otras opciones como ofrecer II y III turno (farmacia, enfermería y
radiología). En el caso de Laboratorio, los servicios requeridos durante los
trasplantes corresponden a inmunología (1 microbiólogo a cargo) y dos
microbiólogos de trasplante hepático, pero sólo se encuentran en funcionamiento
durante el I turno. Razón por la cual, existe un vacío profesional durante el tiempo
extraordinario (Junta directiva, 2015).
Esto produce una limitante para poder realizar las pruebas cruzadas
necesarias para verificar la compatibilidad entre donante y receptor que se realiza
en el laboratorio de inmunología (Opelz et al. 1999). Además, los microbiólogos de
trasplante hepático se encargan de coordinar el manejo de hemocomponentes
durante el día del trasplante y ser los responsables de utilizar 2 equipos en sala de
operaciones conocidos como Cell Saver y tromboblastografo (Esper et al. 2011;
Stravitz, 2012).
Por lo que, en caso de presentarse un posible donante en horas fueras del I
turno (6 am a 3 pm), no sería posible contar con estos servicios debido a la falta de
personal disponible, lo que pone en riesgo la pérdida del órgano donado. Aunado a
esto, los pacientes luego de los trasplantes requieren varias pruebas de control del
3
tromboblastografo, por lo que su disponibilidad es vital para mantener en óptimas
condiciones la salud de los receptores.
Por otra parte, una de los procedimientos realizados tanto por el servicio de
banco de sangre (1 microbiólogo a cargo) como por los microbiólogos de trasplante
hepático es la aféresis terapéutica, que al igual solo está disponible durante el I
turno (abarca solo 2 procedimientos o 1 recolección/descongelación de células
madres). Al igual que los pacientes trasplantados, existen pacientes hospitalizados
que bajo ciertas condiciones clínicas requieren procedimientos durante tiempo
extraordinario ya sea por la alta demanda (más de 2 procedimientos durante un día
o una recolección/descongelación) o por requerir el procedimiento el fin de semana.
Al no haber personal disponible los fines de semana se corre el riesgo de perder
órganos de donación y con esto la oportunidad de ayudar a un potencial paciente
en lista de espera que se vea beneficiado por el trasplante. En el caso de aféresis
se puede incurrir en agravar las condiciones clínicas de los pacientes lo que
complicaría enormemente su recuperación y éxito del tratamiento.
Existen condiciones clínicas en las cuales es vital para los pacientes realizar
una aféresis en menos de 24 horas, como lo son las leucoreducciones, síndromes
de hiperviscocidad, macroglobulinemias, crioglobulinemias, drepanocitosis,
púrpuras trombocitopenias trombóticas, trombocitosis, intoxicaciones por drogas,
hepatitis fulminante (enfermedad de Wilson), síndrome de guilliam barre, miastenia
gravis y pancreatitis por hipertrigliceremia (Schwartz et al. 2013). Por lo que contar
con el personal disponible para realizar tales procedimientos en horarios fuera del I
turno, fines de semana y feriados se convierte en una necesidad en el Hospital
México, esto debido a que el solo ofrecer tiempo extraordinario no asegura que el
procedimiento se realice, ya que quedaría a criterio personal del microbiólogo a
cargo y capacitado en decidir si “quiere” venir a realizarlo debido al vacío legal que
lo obligaría a cumplir con tal función.
1.3 Pregunta
¿Cuáles procesos han de analizarse para garantizar que los profesionales en
microbiología del Hospital México estén en disponibilidad dentro del equipo de
4
trasplantes y aféresis terapéutica durante el periodo extraordinario desde el punto
de vista organizacional y laboral para garantizar la continuidad del servicio?
1.4 Justificación
Los trasplantes de órganos que se realizan en Costa Rica, principalmente
riñón e hígado, requieren de estudios previos para su realización. Entre las pruebas
de laboratorio que se realizan están las pruebas de compatibilidad entre donador y
receptor, así como los estudios de serología de los donantes y valores de química
clínica. Además, se necesita la coordinación de los servicios como el Banco de
Sangre para mantener un abastecimiento idóneo de los hemocomponentes es
necesarios durante los trasplantes de órganos.
Aunado a esto, se requieren equipos que son utilizados por los profesionales
en microbiología como las máquinas de aféresis terapéuticas, tromboblastógrafos y
el Cell Saver que son requeridos por los pacientes previo, durante y post-
trasplantes, además de poder ser utilizados en otros pacientes internados que
presenten distintas condiciones clínicas que así lo ameriten.
El tiempo de preservación de los órganos es limitado (hígado 8 horas y riñón
24 horas) por lo que la disponibilidad del personal para realizar las pruebas de
compatibilidad y realizar los trasplantes de órganos durante el periodo extraordinario
es de suma importancia para no perder el órgano a donar por descomposición (Lee
et al. 2009; Guibert 2011).
Por las razones presentadas el presente trabajo de tesis, pretende ofrecer un
plan estratégico en la determinación de la cantidad de personal requerido para
implementar una(s) posible solución que permita a realización de los trasplantes y
aféresis en cualquier momento a los posibles receptores o pacientes hospitalizados.
5
1.5 Objetivos
1.6 Objetivo general
Analizar los procesos requeridos para que los profesionales en microbiología en el
Hospital México puedan brindar un adecuado funcionamiento del programa de
trasplantes de órganos y aféresis terapéuticas, mediante una continuidad del
servicio en términos de tiempo de respuesta y calidad adecuados durante el tiempo
extraordinario; considerando la cantidad y perfil ocupacional de los profesionales en
microbiología, además de la propuesta del sistema de remuneración económica
requerido.
1.7 Objetivos Específicos
Determinar el perfil ocupacional de los microbiólogos que se requieren para poder
realizar las pruebas y procedimientos durante los trasplantes de órganos y aféresis
terapéuticas.
Determinar la cantidad de profesionales especialistas en Microbiología requerida
durante los trasplantes de órganos y aféresis terapéuticas durante el tiempo
extraordinario.
Establecer el sistema de remuneración económica que requiera el microbiólogo
según las necesidades de la institución durante el tiempo extraordinario.
Emitir las recomendaciones pertinentes producto de la investigación realizada
6
2. CAPITULO II: Marco teórico
2.1 Aspectos generales sobre trasplantes de órganos
Un trasplante implica al “acto de transferir células, tejidos u órganos de un
sitio a otro” (Kindt et al, 2007); muchas investigaciones por parte de diversas áreas
y especialidades han permitido el éxito actual de los trasplantes y del uso de
inmunosupresores actuales (de Leo, 2005).
Según la Ley de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos Humanos N°
9222 del 13 de marzo de 2014 de la Asamblea Legislativa de la República de Costa
Rica un trasplante es el “proceso por el cual se implanta un órgano o tejido sano,
con fines terapéuticos, procedente de un donante vivo o de un donante fallecido”
(Ley N° 9222, 2014).
Existen diversos tipos de trasplantes: un autotrasplante es en el cual el tejido
propio es transferido de un sitio del cuerpo a otro del mismo paciente, el
isotrasplante es cuando el tejido transferido se realiza entre individuos
genéticamente idénticos, el alotrasplante es cuando el tejido es transferido entre
miembros genéticos diferentes de la misma especie y el xenotrasplante es cuando
el tejido que se transfiere es de especies diferentes (Kindt et al, 2007).
El cirujano francés Alexis Carrel en 1908 publicó el primer estudio sistemático
del trasplante, con las investigaciones demostró que un autoinjerto puede sobrevivir
de manera indefinida, pero un aloinjerto de manera rápida pierde las funciones. El
investigador intercambió ambos riñones entre 9 gatos, todos murieron, pero pudo
observar que algunos conservaron la excreción urinaria por lo que pudo demostrar
que si se trasplanta un órgano se puede conservar las funciones normales en el
receptor (Kindt et al, 2007; de Leo, 2005).
El cirujano Yu Yu Voronoy en 1933 realizó el primer trasplante de riñón en
humanos, sin embargo, debido a que entre el donante y receptor había
incompatibilidad de grupo sanguíneo el trasplante fracasó, el injerto nunca funcionó
y el paciente falleció. Las bases inmunológicas del rechazo y la tolerancia de los
trasplantes se establecieron hasta 1940; el poder descifrar cuál es el mecanismo
7
que reconoce entre lo propio y extraño avanzó en 1952 cuando se describió el
complejo mayor de genes de histocompatibilidad en los humanos (HLA) (Kindt et al,
2007; de Leo, 2005).
En 1954 el equipo liderado por Joseph Murray logró trasplantar un riñón entre
hermanos gemelos idénticos, este procedimiento fue muy importante para que se
revelara al sistema inmunitario como parte esencial para el éxito de los procesos
(de Leo, 2005)
2.2 Trasplantes de hígado
“El trasplante hepático es el estándar de oro para el cuidado de pacientes
con enfermedad hepática terminal y es el tratamiento más efectivo para aquéllos
con falla hepática aguda o crónica de diversas causas” (Córdova et al, 2013). El
trasplante hepático genera una posibilidad de vida a los pacientes que si no fuera
por el procedimiento la esperanza de vida sería de unos meses a unos pocos años.
Está indicado cuando no es posible realizar otras terapias o cuando las otras
posibilidades hayan fracasado, también el trasplante se realiza cuando la
expectativa de vida aumente o la calidad de vida sea mejor que con las terapias
disponibles siempre y cuando no haya alguna contraindicación al proceso (Herrero
et al, 2006).
El primer trasplante de hígado reportado fue en 1952 durante el Congreso de
la Sociedad Italiana de Cirugía; ese mismo año Vittorio Staudacher de la
Universidad de Milán publicó los experimentos y describió la técnica de trasplante
de hígado en cuatro perros, describe el procedimiento en cinco pasos que se parece
al proceso moderno de trasplante (Busuttil y Klintmalm, 2015).
El primer trasplante hepático humano que se realizó a un humano se llevó a
cabo en 1963, el cual lo hizo Starzl y colaboradores, pero el trasplante con un
aumento de sobrevivencia fue efectuado hasta 1967, el paciente sobrevivió por 18
meses. En 1970 que el porcentaje de pacientes que sobrevivían por un año era del
30% (Córdova et al, 2013).
8
De acuerdo con Herrera et al (2006) las indicaciones de trasplante hepático
pueden distribuirse en cinco grupos:
1. Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis).
2. Insuficiencia hepática aguda grave.
3. Enfermedades metabólicas.
4. Tumores hepáticos.
5. Otras enfermedades.
2.3 Estructura Organizacional de los trasplantes de hígado en el hospital México
2.3.1 Recurso Humano
Durante los trasplantes de hígado en el Hospital México se utiliza un equipo
multidisciplinario que se detalla a continuación.
Cuadro 1: Distribución de personal de Trasplante hepático. Modificado de Junta
directiva, CCSS. 2015.
Puesto Cantidad de personas
Asistente Técnico en Administración 1 1
Técnico en Administración 5 1
Profesional 2 2
Enfermera general 7
Asistente de Pacientes 2
Trabajadora Social 4 Lic. 1
Técnico en Farmacia 1 1
Médico Asistente Especialista en Cirugía General 4
Microbiólogo Químico Clínico 2 2
Médico Asistente especialista en Oncología 1 Plaza pertenece al HNN
Fuente: Dirección de Presupuesto CCSS y Programa de Trasplante Hepático y
cirugía hepatobiliar.
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2.3.2 Equipo e infraestructura
Casa alquilada para la farmacia, trabajo social, coordinación (“Dirección”),
proveeduría, bodegaje.
Se comparte el laboratorio clínico y banco de sangre del Hospital México.
1 quirófano dos veces a la semana del Hospital México.
2 consultorios de la C. E. del Hospital México.
Dos consultorios del piso 7 del Hospital México para Hospital de Día.
5 camas del piso 7 del Hospital México para pacientes con patología hepatobiliar.
Coordinación con la UCI del Hospital México para pacientes con patología
hepatobiliar.
Equipo de ultrasonido y de endoscopía para el Programa.
Tromboblastógrafo.
Equipo de Cell Saver
Equipo de Instrumentación quirúrgica propio del Centro de Trasplante de Hígado
y Cirugía Hepatobiliar para las intervenciones requeridas de patología
hepatobiliar.
Un quirófano una vez a la semana en el Hospital Nacional de Niños.
Fuente: Junta directiva, CCSS. Acta 8800. 2015.
2.4 Funciones del recurso humano
A parte de las funciones propias del manual de puestos descriptivos de la
CCSS publicando en junio del 2016, se detallan a continuación las funciones
designadas de cada miembro del equipo de trasplantes.
Asistentes administrativos 5, asistente técnico 1 y profesional 2, son los
encargados de realizar todos los trámites administrativos del centro de trasplante
como inventarios, planillas, nombramientos y funciones propias del puesto.
10
El asistente de pacientes, se encarga del envió y traslado tanto de
documentos (incluidos los resultados de exámenes) como pacientes y
medicamentos o en su defecto hemocomponentes al banco de Sangre.
La trabajadora social aparte de sus funciones del puesto, se encarga de tener
contacto con los pacientes y posibles candidatos a trasplante, además de servir de
apoyo y conexión entre el centro de trasplantes y los pacientes y/o familiares.
Las enfermeras velan por los cuidados pre, durante y post trasplante de los
pacientes de cirugía hepatobiliar. Además de las funciones propias de su puesto.
Los médicos generales, realizan las funciones de valoraciones
preoperatorias, controles y vigilancia de los pacientes pre y post operatorios. Así
como de coordinar posibles intervenciones por parte de los microbiólogos de
trasplante.
Los médicos especialistas en cirugía y oncológica quirúrgica, realizan la
categoría de los pacientes candidatos a trasplantes y además realizan los
trasplantes en cooperación con el personal de enfermería, instrumentistas,
anestesiólogos y microbiólogos.
Los microbiólogos durante el previo al trasplante deben realizar diferentes
funciones entre las que están que uno de los dos debe coordinar y velar por la
realización de todos los exámenes preoperatorios (química general, hematología,
pruebas cruzadas y serología).
Además durante el día del trasplante deben recibir alrededor de 40 donantes
de sangre como mínimo y 14 donantes de plaquetas para mantener el stock de
hemocompentes necesarios durante el trasplante que llevan un protocolo diferente
a cualquier otro paciente hospitalizado o de consulta externa, mientras que el otro
profesional en microbiología prepara todos los instrumentos necesarios para la
utilización del Cell Saver y el Tromboblastógrafo, por lo que debe ir a sala de
operaciones para organizar toda la parte instrumentaría que va a utilizar durante el
trasplante.
11
Dependiendo del riesgo potencial de la cirugía en ciertos casos el sangrado
de los pacientes se vuelve más grave por lo que es necesario que los dos
microbiólogos estén en sala al mismo momento manejando cada uno un equipo por
separado. (Zumbado et al. 2013).
2.5 Tiempos críticos durante el trasplante de hígado en el hospital México
En promedio un trasplante de hígado puede durar como mínimo 16 horas de
intervención, que considera desde el momento en que se extrae el órgano del
donador y se implanta en el receptor, pero además se debe tomar en cuenta los
tiempos pre y post operatorios de los pacientes y el receptor.
Entre las valoraciones pre operatorias a nivel de laboratorio clínico están las
pruebas cruzadas, que pueden durar mínimo 8 horas por prueba en el servicio de
inmunología sin considerar el tiempo en que un profesional en microbiología destine
en llegar al centro hospitalario si fuera en jornada extraordinaria, las serologías del
donante que se parte desde el momento en que se recibe la muestra puede durar
alrededor de 2 horas en obtener resultados e igualmente se debe considerar el
hecho en que el microbiólogo a cargo llegue al servicio a realizar la prueba. Por otro
lado, la recepción de donantes de glóbulos rojos y plaquetas dura alrededor de 30
minutos y 1 hora respectivamente por cada donante. Por lo que en total el tiempo
estimado de realización es de 24 horas bajo condiciones óptimas y sin
complicaciones del paciente.
También entre los procedimientos que se realizan solo por los microbiólogos
están los tromblastografías, en las que el resultado por muestra dura
aproximadamente 2 horas, pero se solicita muy frecuentemente durante el
trasplante y posterior al trasplante tanto en tiempo ordinario como extraordinario, sin
considerar el hecho de que el profesional debe desplazarse al centro de trabajo
durante el tiempo extraordinario.
12
Al igual entre los procedimientos anteriores la que se realiza con mayor
frecuencia tanto por el servicio de banco de sangre para pacientes hospitalizados
como por los microbiólogos de trasplante hepático, están las aféresis terapéuticas
que en promedio cada procedimiento dura alrededor de 6 horas, pero en el caso de
pacientes del servicio de trasplante hepático las aféresis no solo se realizan con
plasma, sino que con albúmina en el mismo momento, por lo que el tiempo estimado
por cada procedimiento es de 12 horas debido a que son dos procedimientos
seguidos lo cual no contempla el tiempo de desplazamiento al centro de salud, por
lo que en total el tiempo estimado es de 16 horas por procedimiento en condiciones
óptimas (Zumbado G. 2013).
2.6 Trasplantes de riñón
El trasplante de riñón es el mejor tratamiento para los pacientes con
enfermedad renal crónica, ya que no solo mejora la calidad de vida y la reducción
de gastos de medicamentos, además aumenta la expectativa de vida para los
pacientes. Al realizar la comparación de pacientes con diálisis y los trasplantados
se observa que una expectativa de vida mayor al realizar el trasplante de riñón (Weir
y Lerma, 2014).
El proceso se realiza de rutina, pero se encuentra limitado a la disponibilidad
de los órganos, para eso se los requisitos de los órganos se han modificado
(aumento de la edad de los donantes, uso de riñones con criterios expandidos,
donantes a corazón parado, entre otros), la opción de trasplante de vivo es una muy
buena opción, incluso en países como Estados Unidos los trasplantes renales de
donante vivo son la mitad (Martín y Errasti, 2006).
De acuerdo con Valdez (2008) el trasplante renal se puede clasificar en:
Trasplante renal de donador vivo relacionado: existe consanguinidad entre el
donante y el receptor.
Trasplante renal de donador cadavérico: el donador presenta muerte cerebral
(también conocido como donador fallecido).
13
Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado: el lazo emocional
entre el donador y el receptor hace que se quiera donar el órgano.
2.7 Pruebas de compatibilidad
Determinación del grupo sanguíneo ABO/Rh
Los antígenos eritrocitarios ABO son muy inmunogénicos en los trasplantes
producto de la presencia natural de anticuerpos contra éste tipo de antígenos. Ya
que se encuentran en el endotelio vascular de los órganos, producirían una lesión
a nivel tisular del trasplante generando el rechazo. Por éste motivo es de suma
importancia determinar el grupo sanguíneo del donador y receptor antes de realizar
los procedimientos (de Leo, 2005).
Hay procedimientos como la plasmaféresis o inmunoadsorción que
remueven los anticuerpos anti-AB, y en conjunto con el uso de fármacos
inmunosupresores que permiten trasplantes de órganos sólidos entre individuos con
diferentes grupos sanguíneos. Sin embargo, hay evidencias que indican que en
trasplantes de hígado la supervivencia a los 5 años es menor cuando hay
incompatibilidad de grupo en comparación con los trasplantados que tienen
compatibilidad de grupo (de Leo, 2005).
Tipificación del antígeno HLA clase I – clase II.
Los antígenos HLA son los expresados por las células y determinan si es
propio o extraño, por lo que si se indica que es extraño el receptor del trasplante va
a producir una repuesta inmunitaria que según las dimensiones de ésta podría
generar el rechazo del trasplante. Los HLA propios realizan la función de presentar
antígenos extraños al linfocito T, éstos tipos de linfocitos son específicos para el
antígeno y tipo de HLA (de Leo, 2005).
El grupo de genes que determinan el fenotipo HLA se encuentra conformado
por un grupo de genes en el brazo corto del cromosoma 6 humano. La mayoría de
células nucleadas y plaquetas expresan los HLA de clase I (HLA-A, -B y –C), los
14
cuales son el punto de acción contra tejidos y los órganos trasplantados. Los HLA
de clase II (HLA-DP, -DQ y –DR) se encuentran relacionados con la
inmunorregulación y están presentes en macrófagos, linfocitos B y T, células
dendríticas (de Leo, 2005).
Para realizar la tipificación del HLA se hace la prueba de
microlinfocitotoxicidad (test NHI), los linfocitos se exponen a antisueros en donde se
encuentran distintos tipos de HLA. Luego se agrega suero de conejo que tiene la
fuente de complemento capaz de dañar la membrana celular de los linfocitos,
posteriormente se puede identificar con el uso de microscopía fluorescente el
porcentaje de lisis celular y su asignación depende de que hayan reacciones
positivas (de Leo, 2005).
“Actualmente y debido al alto grado de polimorfismo que exhibe el HLA con
numerosas variantes alélicas la tipificación basada a nivel del DNA ha permitido
mejorar la asignación del fenotipo HLA del individuo en estudio” (de Leo, 2005), la
serología presenta un porcentaje de error mucho mayor a los procedimientos
moleculares, con el uso del ADN se puede encontrar un mayor grado de
compatibilidad entre el donador y receptor, con la posibilidad de una mejor
respuesta y aumento de la esperanza de vida.
Realización de pruebas cruzadas linfocitarias.
La prueba cruzada linfocitaria detecta anticuerpos anti-HLA preformados que
se encuentran en el suero del receptor, éstos anti-HLA que se trata de detectar
actúan en contra de antígenos presentes en la membrana celular del tejido u órgano
del donante, una positividad en las pruebas indica la presencia de anticuerpos
“Donador Específico”, generando un rechazo hiperagudo o pérdida temprana del
injerto (de Leo, 2005).
Para realizar la prueba cruzada se utiliza la prueba de microlinfocitotoxicidad
dependiente del complemento, el suero que se usa es del receptor y los linfocitos
blanco son los del donador. Se debe descartar los falsos positivos producto de
15
anticuerpos tipo IgM, por lo que se usa un agente reductor para confirmar que el
resultado positivo sea producto de anticuerpos anti-HLA del tipo IgG (de Leo, 2005).
Monitoreo y detección de anticuerpos anti-HLA mediante un panel de
linfocitos o antígenos HLA purificados.
El monitoreo y detección de anticuerpos anti-HLA indica el grado de
aloinmunización humoral, permite conocer la especificidad de los anticuerpos que
se generan y determinar la compatibilidad entre el donador y receptor. Mientras más
sensibilizado se encuentre el paciente son menores las posibilidades de encontrar
un donador potencial (de Leo, 2005).
De acuerdo con de Leo (de Leo, 2005) dentro de las técnicas empleadas para
medir y detectar estos anticuerpos anti-HLA se encuentra:
• Ensayo de linfocitotoxicidad dependiente de complemento CDC con aumento de
anti globulina humana (AHG).
• Métodos por ELISA.
• Ensayo basado en técnicas de equipo fluoroanalizador (Luminex).
• Citometría de flujo (método de elección por sensibilidad y especificidad).
En promedio una prueba de histocompatibilidad desde el momento en que
se recibe ambas muestras (donante y receptor) es de aproximadamente 6 a 8 horas.
(Protocolo prueba de histocompatibilidad, 2014).
2.8 Aspectos generales sobre aféresis terapéuticas
Las aféresis terapéuticas son intercambios de componentes externos
(albúmina, plasma, glóbulos rojos) y un hemocomponente (plasma, eritrocitos,
plaquetas o leucocitos) a través de una máquina extracorpórea mediante un flujo
continuo o discotinuo. La primera aféresis se realizó en 1960 por Schawab y Fahey
16
en un caso de macroglobulinemia (Baweia et al. 2011). Desde ese momento este
tratamiento ha ido en aumento y se ha logrado implementar en una gran variedad
de patologías y condiciones clínicas de los pacientes, lo que ha mejorado su estado
de salud y expectativa de vida. Estos procedimientos duran entre 4 a 8 horas por
procedimiento y solo pueden ser realizados por personal altamente capacitado.
En si el procedimiento según la necesidad puede denominarse,
plasmaferesis (recambio de plasma) que es el más utilizado por reponer algún
componente del plasma del paciente o eliminar alguna proteína o anticuerpo que
este causando la condición clínica del mismo, eritroaferesis (recambio de glóbulos
rojos), leucoreducción (disminución de leucocitos) y recolección (recolección de
células madre) (Mokrzycki et al. 2011). Se basa en un proceso de separación por
centrifugación o un proceso de separación mediante membranas, según la técnica
a utilizar se van a tener ventajas y desventajas. Aunado a esto existen guías
internacionales que catalogan los procedimientos de aféresis según la condición del
paciente en 4 clases, la primera donde existen mejora significa (tratamiento de
primera línea), segunda existe una mejora buena (tratamiento de segunda línea),
tercera no existe evidencia que apoye aun su uso (pocas referencias), y la cuarta
no existe mejora clínica significativa; permitiendo así evaluar si el tratamiento es
efectivo aplicarlo o no (Ismail et al. 2007, Sabath et al. 2008, Schwartz et al. 2016).
Las aféresis terapéuticas son sesiones intrahospitalarias que según la
condición clínica del paciente pueden ir de 1 a 5 en promedio e inclusive realizarse
todos los días como en el caso de pacientes con fallo hepático fulminante.
Igualmente, en pacientes con trasplante de riñón incompatible se requiere una
“desensibilización” previa al trasplante y disminución de anticuerpos en casos de
rechazo de órgano. Aunado a esto, existen patologías en las cuales la aplicación de
esta terapia entra en el rango de urgencia (se debe realizar en menos de 24 horas
de ingreso del paciente al centro hospitalario) (Ward, 2011). Razón por la cual esta
terapia es de vital utilidad en los temas concernientes a este trabajo de
investigación.
17
Entre los efectos secundarios observados en las aféresis se ha visto, en
condiciones agudas alteración en vasodilatación endotelial y una alteración en la
viscosidad de la sangre por la reducción del fibrinógeno. Esto conlleva a una
descompensación en la perfusión de la microvasculatura, lo que podría influir en
posibles sangrados. En casos de tratamientos crónicos se ha visto en pacientes
diabéticos la creación de úlceras y un aumento del riesgo cardiaco. (Ramunni et al.
2013). Igualmente, las complicaciones asociadas más frecuentes que se presentan
son la hipocalcemia, sensibilidad al plasma congelado, hipotensión, hipotermia e
infecciones (Basic-Jukic et al. 2005, Morkzycki et al. 1994, Kaplan A, 2008.)
Referente a los pacientes de trasplante hepático, corazón, riñón y células
madre, las guías internacionales Sociedad Americana de Aféresis (AFSA) indican
que las plasmaféresis son de categoría II en casos de trasplantes grupo ABO
incompatible, en los casos de fallo hepático fulminante se considera categoría I y se
debe realizar todos los días una sesión preferiblemente combinada (albúmina-
plasma). En el caso de rechazo renal en pacientes trasplantados se considera
igualmente categoría I y se recomienda realizar 5 sesiones consecutivas
preferiblemente con albúmina (Schwartz et al. 2016).
Otra de las particularidades que es importante mencionar de este tratamiento
es que en ciertas patologías es imperativo su utilización con carácter de urgencia,
como es el caso de las púrpuras trombocitopenias trombóticas (PTT), síndromes
catastrófico antifosfolipido, pancreatitis aguda por hipertriglicerinemia,
intoxicaciones por medicamentos o toxinas, síndromes de hipervicosidad, falla
hepática fulminante, polineuropatias agudas inflamatorias desmielinizantes,
miastenias gravis, síndrome de guilliam-barre, síndrome de HELLP y lupus
eritematoso sistémico con sangrados alveolar difuso (Russi et al. 2011).
2.9 Aféresis terapéuticas en el Hospital México
En la actualidad, las aféresis terapéuticas se realizan en el Hospital México,
Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia y en el
18
Hospital Maximiliano Peralta Jiménez. Propiamente en el Hospital México las
aféresis terapéuticas son realizadas por el servicio de Banco de Sangre durante el
I turno (6:00 a 15:00) lunes a viernes por un microbiólogo contratado como
especialista en inmunohematología y Banco de Sangre. Esta plaza se encuentra
vacante, y es ocupada por una profesional en microbiología por ascenso interino
(Recursos humanos-HM, 2016).
Por jornada diaria, se pueden realizar dos plasmaféresis o una
leucoreducción/recolección. Se cuentan con dos equipos de aféresis llamados Optia
de la Empresa TRIDM encargada de brindar el mantenimiento y quien tiene
adjudicada la licitación nacional actual. En promedio se realizan 800 procedimientos
anuales y cada año se aumenta en 10 terapias, lo que hace más demandante el
procedimiento tanto a nivel de consumo de equipo como de personal para
realizarlas. Durante el II turno, III turno y fines de semana, no se tiene personal
disponible en el Servicio de Banco de Sangre para cubrir tal necesidad, por lo que
se ha recurrido en utilizar medidas como pagos en horas extras de otros
microbiólogos capacitados en realizar el trabajo.
Aunado a esto no se tiene contemplado la disponibilidad laboral para las
aféresis por lo que no existe cobertura por parte de la institución durante el tiempo
extraordinario. Debido a la alta demanda, los costos por pagos de horas extra han
ido en aumento, aunado a esto no existe ninguna norma que obligue a los
microbiólogos a realizarla durante tiempo extra, por lo que queda a criterio de cada
uno de ellos venir a realizar los procedimientos (principalmente en los que son de
carácter de urgencia) (Recursos humanos-HM, 2016).
Además, se debe considerar el hecho de disponibilidad laboral, que según el
reglamento único de disponibilidades médicas define que la disponibilidad médica
“es la labor que realiza un médico especialista fuera de su jornada ordinaria de
trabajo, consistente en estar disponible y prestar sus servicios en forma presencial
para la valoración inicial de aquellos pacientes de su especialidad respecto de
quienes esté en riesgo su funcionalidad orgánica y/o su vida dentro del período de
tiempo”. Incluye además en el capítulo 7 el sistema de remuneración en donde la
19
disponibilidad entre lunes a viernes es de 29,083%, mientras que los fines de
semana es de 36,122% (CCSS, 2010). Por lo que el reglamento está basado solo
para el gremio de médicos sin considerar a microbiólogos especialistas, ya que en
el caso de los otros servicios de apoyo (farmacia, medicina e instrumentistas)
cuentan con 3 turnos laborales (jornada continua), mientras que en los servicios
utilizados de laboratorio (banco de sangre e inmunología) no existe tal cobertura
para los trasplantes o aféresis terapéuticas.
2.10 Perfil Ocupacional de los Microbiólogos
Según el manual descriptivos de puestos de Julio 2016 y el estatuto orgánico
del colegio de microbiólogos, se requiere por obligación de un microbiólogo
especialista en inmunohematología y Banco de Sangre microbiólogo categoría 3
(MQC-3) para poder realizar las funciones requeridas durante los trasplantes de
órganos y aféresis terapéuticas. Entre las funciones que realizan los microbiólogos
están el manejo del Cell Saver durante los trasplantes de órganos, el uso del
tromboblastógrafo y el manejo de las máquinas de aféresis Optia-spectra. Aunado
a eso se requiere una capacitación previa en el manejo de los equipos.
Igualmente, los microbiólogos que laboran en el servicio de trasplante
hepático y cirugía biliar, tienen la responsabilidad de velar por el abastecimiento
continuo de los hemocomponentes y recibir las donaciones de plaquetas que se
realizan durante el día de la cirugía y ordinariamente, ya que el servicio, aunque se
ofrece en el mismo banco de sangre del Hospital México, las condiciones de los
hemocomponentes varían por lo que no se puede sufragar la demanda con solo el
personal de planta disponible para los trasplantes y el los pacientes hospitalarios.
De la misma manera, se requiere un especialista en inmunología, que se encargue
de realizar las pruebas de compatibilidad y serología, durante los trasplantes
alogénicos (CCSS, 2016; Ley 5462).
20
3. CAPITULO III: Estrategia Metodológica
3.1 Materiales y Métodos
3.1.1 Enfoque
Debido al tiempo limitado que se pueden conservar los órganos para
trasplante y que para poder trasplantarlos se deben realizar pruebas de
compatibilidad, el estudio pretende generar soluciones para solventar la falta de
profesionales de Microbiología que realicen los procedimientos de trasplantes
(previo y durante el procedimiento) y aféresis terapéuticas durante el tiempo
extraordinario.
3.1.2 Espacio y tiempo
El estudio se realizó en el Hospital México, que se ubica a 6 km de la ciudad
de San José, se inauguró el 19 de marzo de 1969 e inició la prestación de servicios
el primero de setiembre del mismo año.
El estudio se centró en el Banco de Sangre, los datos recolectados de los
procedimientos abarcan desde diciembre del 2013 hasta agosto del 2016.
3.1.3 Unidad de Análisis
Disponibilidad del profesional en microbiología capacitado en presentarse
para realizar los procedimientos.
3.1.4 Población
Profesionales en microbiología capacitados para realizar pruebas de
compatibilidad y aféresis que se encuentren laborando en el Hospital México.
3.2 Criterios de Inclusión
Microbiólogo que labore en el Hospital México.
Capacitado en pruebas de compatibilidad.
Capacitado en aféresis.
Disponibilidad para realizar tiempo extraordinario.
21
3.3 Criterios de exclusión
Microbiólogo en sustitución del personal de planta en el Hospital México.
Funcionarios no profesionales que realicen funciones para los servicios de
trasplante hepático y de riñón.
3.4 Técnica de recolección de datos
Se implementó una técnica cuantitativa y cualitativa basándose en modelos
estadísticos para los datos de los procedimientos realizados, además de técnicas
cualitativas para recolectar la información a los encargados de los servicios.
3.5 Instrumento
Se realizó entrevistas semiestructuradas a los encargados de los servicios
de banco de sangre y de trasplante hepático e inmunología, las cuales evaluaron la
distribución y cantidad de personal necesario para cada procedimiento, tanto en la
jornada ordinaria de trabajo como en tiempo extraordinario; además de evaluar los
planes alternativos para la coordinación del personal y las sugerencias para
asegurar la disponibilidad del personal en los procedimientos. Se utilizaron las
bitácoras de procedimientos para aféresis terapéuticas y los cuadernos de actas de
los trasplantes hepáticos, así como las bases de datos de las pruebas de
compatibilidad realizadas en tiempo extraordinario. Además, se utilizó el sistema de
Excel para realizar los análisis estadísticos respectivos.
3.6 Plan de análisis
Se realizó un análisis estadístico retrospectivo, donde se estudien la cantidad
de procedimientos realizados en tiempo extraordinario para aféresis terapéuticas y
se valoró la disponibilidad laboral de los microbiólogos del grupo de trasplante.
La información obtenida de las entrevistas semiestructuradas se presenta
mediante un análisis de lo planteado por los encargados de los servicios
pretendiendo valorar la capacidad de respuesta por parte de los profesionales de
microbiología a la hora de llevarse a cabo los procedimientos durante el tiempo
extraordinario, se desarrollarán razonamientos apoyados y explicados con
fragmentos de las entrevistas.
22
3.7 Alcances
Este trabajo pretende ser una fuente de información que ayude a implementar
medidas necesarias para garantizar el servicio de especialistas en microbiología
durante los trasplantes de órganos y aféresis terapéuticas durante el tiempo
extraordinario que se realicen en el Hospital México.
3.8 Limitaciones
Este trabajo no contempla la metodología operativa de otros centros hospitalarios,
por lo que no se puede considerar como un patrón de comparación.
No se considera el tiempo efectivo en las pruebas de compatibilidad, por lo tanto no
se conoce el impacto en las diferentes jornadas de trabajo.
Se desconoce la cantidad de profesionales capacitados en pruebas de
compatibilidad, impidiendo generar un plan efectivo para la distribución de personal
durante las diferentes jornadas de trabajo.
Las horas extraordinarias reportadas de aféresis terapéuticas abarca desde
diciembre del 2013 hasta agosto del 2016.
Los resultados obtenidos para trasplantes abarcan únicamente para los trasplantes
de hígado desde enero del 2004 hasta diciembre 2015.
3.9 Consideraciones éticas
Este trabajo estaba basado en el reglamento académico para la elaboración
de trabajos finales de graduación del Instituto Centroamericano de Administración
Publica (ICAP). Además, cuenta con el permiso de la jefatura del Banco de Sangre
del Hospital México, así como el visto bueno de la Jefatura de Laboratorio Clínico y
del Servicio de Inmunología. Debido a que no se utilizan expedientes de pacientes
y son bases de datos de producción no se implementó el consentimiento informado.
Es importante mencionar que ninguno de los autores de este trabajo presenta
un conflicto de interés.
23
3.10 Cronograma
Periodo
Octubre
2016
Noviembre
2016
Diciembre
2016
Enero-mayo
2017
Proceso Redacción y
presentación
del
anteproyecto.
Recopilación de
datos de las bases
de datos del
laboratorio clínico
del Hospital México
y elaboración de
entrevistas.
Análisis de
datos
recopilados.
Presentación y
defensa del
Trabajo Final
24
4. CAPITULO IV: Análisis de Resultados
Determinar el perfil ocupacional de los microbiólogos que se requieren para
poder realizar las pruebas y procedimientos durante los trasplantes de
órganos y aféresis terapéuticas.
Determinar la cantidad de profesionales especialistas en Microbiología
requerida durante los trasplantes de órganos y aféresis terapéuticas durante
el tiempo extraordinario.
4.1.1 Respuestas al instrumento de entrevista: Perfil ocupacional y cantidad de
microbiólogos requeridos
Entrevista #1 Fecha: 15/12/2016
Entrevistador: Juan José Rivas
Entrevistado: Número 1
Pregunta 1
¿Cuál es la distribución actual del personal para llevar a cabo los procedimientos de
laboratorio requeridos para realizar los trasplantes?
Se tiene una persona encargada de realizar las pruebas de compatibilidad, pero son
4 los microbiólogos capacitados.
Pregunta 2
¿Para realizar las pruebas de laboratorio previas al trasplante y en sala durante los
procedimientos cuánto personal considera que se necesite para realizarlas de la
mejor manera?
1 persona.
Pregunta 3
25
¿Considerando que los órganos presentan un límite de tiempo para ser
trasplantados, cuál es la organización del personal durante segundo turno, tercer
turno, feriados y fines de semana si se llegara a presentar un procedimiento de
trasplante?
Se le comunica a la persona encargada que tiene que “salió” un órgano disponible
al cual se le deben realizar las pruebas de compatibilidad en el horario que fuera
siempre y cuando sea extraordinario.
Pregunta 4
¿Tienen algún plan alternativo por si el personal a cargo de realizar los
procedimientos no puede presentarse?
No, porque no existe la disponibilidad, por lo cual es por decisión propia si la persona
quiere venir a realizarlas
Pregunta 5
¿Cuál es la organización de personal actual para realizar las aféresis terapéuticas
durante segundo turno, tercer turno, feriados y fines de semana?
No aplica para inmunología
Pregunta 6
¿Cuáles son los principales inconvenientes de coordinación para realizar las
pruebas de laboratorio para trasplante y aféresis terapéuticas?
Que no existe una disponibilidad, por lo tanto, no se puede asegurar la institución
que las pruebas de compatibilidad se realicen.
Pregunta 7
Según su experiencia, ¿qué se puede hacer para asegurar la disponibilidad de
profesionales en microbiología durante los trasplantes de órganos y aféresis
terapéuticas?
26
Se debería incluir al personal en un programa o cronograma de disponibilidades con
la finalidad de cubrir durante el tiempo extra el servicio de inmunología que
involucraría las pruebas cruzadas y serologías respectivas.
27
Entrevistador: Juan José Rivas Fecha: 15/12/2016
Entrevistado: Número 2
Pregunta 1
¿Cuál es la distribución actual del personal para llevar a cabo los procedimientos de
laboratorio requeridos para realizar los trasplantes?
No aplica para Banco de Sangre
Pregunta 2
¿Para realizar las pruebas de laboratorio previas al trasplante y en sala durante los
procedimientos cuánto personal considera que se necesite para realizarlas de la
mejor manera?
No aplica para Banco de Sangre
Pregunta 3
¿Considerando que los órganos presentan un límite de tiempo para ser
trasplantados, cuál es la organización del personal durante segundo turno, tercer
turno, feriados y fines de semana si se llegara a presentar un procedimiento de
trasplante?
No aplica para Banco de Sangre
Pregunta 4
¿Tienen algún plan alternativo por si el personal a cargo de realizar los
procedimientos no puede presentarse?
No, porque no existe la disponibilidad, por lo cual es criterio de cada microbiología
si desea venir a realizar la aféresis.
Pregunta 5
28
¿Cuál es la organización de personal actual para realizar las aféresis terapéuticas
durante segundo turno, tercer turno, feriados y fines de semana?
No existe, por lo tanto se utilizan extras aprobadas por la dirección médica para
responder a tal necesidad e inclusive ver si algún colega de los 7 capacitados decide
venir a realizarla.
Pregunta 6
¿Cuáles son los principales inconvenientes de coordinación para realizar las
pruebas de laboratorio para trasplante y aféresis terapéuticas?
Que no existe una disponibilidad por lo que no se asegura que las aféresis
terapéuticas se realicen en cualquier momento según la condición del paciente.
Pregunta 7
Según su experiencia, ¿qué se puede hacer para asegurar la disponibilidad de
profesionales en microbiología durante los trasplantes de órganos y aféresis
terapéuticas?
Se debería incluir al personal en un programa o cronograma de disponibilidades con
la finalidad de cubrir durante el tiempo extraordinario el servicio de Banco de Sangre
que brinda las aféresis terapéuticas.
29
Entrevistador: Juan José Rivas Fecha: 15/12/2016
Entrevistado: Número 3
Pregunta 1
¿Cuál es la distribución actual del personal para llevar a cabo los procedimientos de
laboratorio requeridos para realizar los trasplantes?
Son dos microbiólogos que se encargan de coordinar todo lo necesario del banco
de sangre y estar en sala de operaciones
Pregunta 2
¿Para realizar las pruebas de laboratorio previas al trasplante y en sala durante los
procedimientos cuánto personal considera que se necesite para realizarlas de la
mejor manera?
Se necesitan 2 microbiólogos y un técnico II para el procedimiento durante y previo
al trasplante, posterior a este es necesario 1 microbiólogo adicional para cubrir
cualquier eventualidad que se presente.
Pregunta 3
¿Considerando que los órganos presentan un límite de tiempo para ser
trasplantados, cuál es la organización del personal durante segundo turno, tercer
turno, feriados y fines de semana si se llegara a presentar un procedimiento de
trasplante?
Si el trasplante se programa durante el I turno, se tiene la obligación de continuar
con el procedimiento el tiempo que lo requiera II o III turno inclusive, pero si el
procedimiento previo al trasplante inicia después del I turno, no existe ningún
mecanismo legal que pueda realizar la institución para devolver al colega
microbiólogo e incorporarse al proceso de trasplante incluidos los fines de semana.
Pregunta 4
30
¿Tienen algún plan alternativo por si el personal a cargo de realizar los
procedimientos no puede presentarse?
No, porque no existe el régimen de disponibilidad que obligue al funcionario al
presentarse en la institución a realizar los procedimientos pre, durante y post
trasplante durante el tiempo extraordinario.
Pregunta 5
¿Cuál es la organización de personal actual para realizar las aféresis terapéuticas
durante segundo turno, tercer turno, feriados y fines de semana?
En el caso de trasplante hepático solo durante el I turno se aplican, si fuera II o III
turno e incluso fines de semana queda a decisión del colega realizarlas.
Pregunta 6
¿Cuáles son los principales inconvenientes de coordinación para realizar las
pruebas de laboratorio para trasplante y aféresis terapéuticas?
Al no haber una disponibilidad, no existe ningún mecanismo administrativo que
permita forzar legalmente al funcionario a realizar las labores.
Pregunta 7
Según su experiencia, ¿qué se puede hacer para asegurar la disponibilidad de
profesionales en microbiología durante los trasplantes de órganos y aféresis
terapéuticas?
Se debería hacer un plan de disponibilidad con la finalidad de cubrir durante el
tiempo extraordinario el servicio de trasplante hepático.
31
Establecer el sistema de remuneración económica que requiera el
microbiólogo según las necesidades de la institución durante el tiempo
extraordinario.
4.1.2 Sistema de remuneración: disponibilidad laboral vs aumento de jornada
Cuadro 2: Número de trasplantes realizados en el hospital México por la unidad de
trasplante Hepático y cirugía hepatobiliar. Modificado de Acta 8800. Junta
directiva. 2015.
Fuente: Dirección de Presupuesto CCSS y Programa de Trasplante Hepático y
cirugía hepatobiliar
En el Cuadro 2 se observa los trasplantes realizados por la unidad de Cirugía
hepatobiliar durante el periodo 2004-2015. Como se aprecia al inicio del programa
fueron realizados más trasplantes al inicio del programa y a partir del 2012 fueron
32
disminuyendo. El promedio anual de trasplantes realizados por año es alrededor de
7,5 trasplantes hepáticos.
33
Figura 1. Horas extras promedio reportadas para aféresis terapéuticas por el
Servicio de Banco de Sangre del hospital México durante el periodo Diciembre
2013- Agosto 2016
Fuente: Bitácora de Aféresis 2013-2016 Banco de Sangre Hospital México.
En la figura 1 se observa la cantidad de horas extras reportadas por aféresis
terapéuticas realizadas durante el periodo del diciembre del 2013 hasta agosto del
2016. Como se puede apreciar la cantidad de procedimientos realizados han ido en
aumento (representado por la línea de tendencia central). Con un valor promedio de
65 horas extras por mes y una desviación estándar de 53 horas (Ver tabla de
Anexos) Banco de Sangre, 2013-2016.
linea punteada de tendenciaLinea continua: promedio mensual de horas extras
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
dic
.-1
3
feb
.-1
4
abr.
-14
jun
.-1
4
ago
.-14
oct
.-1
4
dic
.-1
4
feb
.-1
5
abr.
-15
jun
.-1
5
ago
.-15
oct
.-1
5
dic
.-1
5
feb
.-1
6
abr.
-16
jun
.-1
6
ago
.-16
oct
.-1
6
dic
.-1
6
feb
.-1
7
abr.
-17
jun
.-1
7
ago
.-17
Ho
ras
extr
as p
rom
edio
Mes
34
Figura 2. Cantidad de Pruebas cruzadas en el hospital México por el servicio de
Inmunología en el Hospital México durante el periodo enero 2014 hasta agosto
2016.
Fuente: Base de datos Labcore. 2014-2016, Hospital México.
En la figura 2 se observa la cantidad de pruebas cruzadas de histocompatibilidad
realizadas durante el periodo de enero del 2014 hasta agosto del 2016 por el
servicio de Inmunología del Hospital México. Como se puede apreciar la cantidad
de pruebas realizadas presentan variaciones entre los meses (representado por
coeficiente de variación de 107%). Con un valor promedio de 8 pruebas (DE: 4) por
mes (Ver tabla de Anexos) Banco de Sangre, 2013-2016.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ene.
-14
feb
.-1
4
mar
.-1
4
abr.
-14
may
.-1
4
jun
.-1
4
jul.-
14
ago
.-14
sep
.-1
4
oct
.-1
4
no
v.-1
4
dic
.-1
4
ene.
-15
feb
.-1
5
mar
.-1
5
abr.
-15
may
.-1
5
jun
.-1
5
jul.-
15
ago
.-15
sep
.-1
5
oct
.-1
5
no
v.-1
5
dic
.-1
5
ene.
-16
feb
.-1
6
mar
.-1
6
abr.
-16
may
.-1
6
jun
.-1
6
jul.-
16
ago
.-16
Can
tid
ad d
e p
rueb
as c
ruza
das
Mes
35
4.2 Propuesta ofrecida por la Junta directiva de la CCSS
Según el memorándum GM-AJD-21488-2016/GA-49121-2016 del 7 de
noviembre del 2016, la junta directiva de la CCSS decidió establecer los siguientes
lineamientos respecto a los trasplantes de órganos a nivel nacional.
Entre los puntos importantes a mencionar están:
Estos modelos son incompatibles con el pago de disponibilidad por lo que su pago
no es simultaneo.
En el caso de PCM (profesionales de ciencias médicas adicional) se estableció un
monto de 141 517 colones por participar en lo que son trasplantes de riñón
(referente a pruebas cruzadas y serologías) y en el caso de trasplantes de hígado
un monto de 283 035 colones por procedimiento (Junta directiva, 2016).
36
4.3 Discusión
Trasplantes hepáticos en el Hospital México
Desde el inicio de los trasplantes hepáticos, la cantidad de procedimientos
han ido aumentando, pero desde el año 2012 la cantidad de procedimientos ha
disminuido, aunque las razones por las cuales se deba, es posiblemente al mayor
escrutinio previo para la realización del mismo, ya que debido a complicaciones en
procedimiento anteriores la tasa de éxito no era tan alta como lo que se tiene
actualmente o inclusive la cultura de donación de órganos ha disminuido levemente.
Aunado a esto, la realización de trasplantes en adultos realizada en el
Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia ha mitigado en gran medida la cantidad de
trasplantes de hígado en el Hospital México. Actualmente la cantidad de trasplantes
de hígado ha disminuido considerablemente hasta el punto de no realizarse, esto
debido a problemas de presupuesto y disponibilidades entre los diferentes participes
del proceso (médicos especialistas, enfermería y microbiólogos, procuradores de
órganos) y legales por procesos contenciosos administrativos con medidas
cautelares entre el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante y la Caja
Costarricense de Seguro Social, lo que ha complicado enormemente a realización
de los mismos.
En promedio durante la época activa del servicio se han realizado 7,5
trasplantes por año, lo que simboliza un número importante, ya que la lista de espera
de trasplantes de hígado se basa en un puntaje conocido como Mield. Este puntaje
cataloga cada paciente según su condición clínica inherente y además los ubica por
orden de prioridad. Por ejemplo, un paciente con un hepatocarcinoma o enfermedad
de Wilson son pacientes que estarán en las primeras posiciones de la lista de
espera. Cabe mencionar que los pacientes deben tener apoyo de algún familiar para
su cuidado post-operatorio, por lo que si no cuentan con tal ayuda son excluidos de
la lista aunque sean excelentes candidatos, esto debido a que el costo vs beneficio
de la cirugía es un riesgo alto por el mal cuidado del paciente trasplantado.
37
Reporte de horas extras por aféresis
Como podemos apreciar los procedimientos terapéuticos durante el tiempo
extraordinario han ido con aumento lineal con el pasar de los años, desde diciembre
del 2013 hasta agosto del 2016. Podemos apreciar que las horas extras reportadas
han sido en promedio 65 horas por mes con una desviación estándar de 53.
Obteniendo valores máximos por mes de 156 horas y mínimos de 5 horas.
Debido a que las horas reportadas corresponden a horas extras, estas deben
ser realizadas por otro microbiólogo aparte del que ya está nombrado en la plaza
de MQC categoría 3 para aféresis terapéuticas por lo que, basándonos en costos
por una hora, los costos por procedimientos rondan desde ¢80 000 (5 horas) hasta
¢2 481 960 (156 horas) y en promedio ¢1 034 350 (65 horas) mensualmente. Con
base en la ecuación de linealidad se obtiene que para agosto del 2017 las aféresis
según la línea de tendencia lineal podrían alcanzar valores promedio de 150 horas
por extrapolación mediante la fórmula expresada en el gráfico lo que equivaldría a
¢2 278 500.
Respecto a las pruebas de compatibilidad
En promedio en el Hospital México se realizan 8 pruebas de compatibilidad
por mes, por lo que la demanda es mayor que en los trasplantes hepáticos, monto
que se ve reflejado en la resolución GM-AJD-21488-2016/GA-49121-2016.
Igualmente se evidencia el mismo problema que al ser una prueba que por su
duración es de alrededor de 4 a 6 horas que implica un costo de 110 000 colones
por prueba basándonos en el salario de un MQC categoría 3, la posibilidad de tener
posibles oferentes microbiólogos especialistas y sin el rubro de disponibilidad
disminuye considerablemente. Por lo que al igual que en los trasplantes hepáticos,
el monto a ofrecer debería ser cubierto por horas extras y no por el régimen de
disponibilidad ni por el propuesto por la junta directiva, además el tiempo en servicio
y el grado de dificultad es mayor en el caso de los trasplantes hepáticos.
38
Análisis de entrevistas
Para realizar los trasplantes en el Hospital México es necesario realizar por
parte del personal de laboratorio pruebas de compatibilidad al procedimiento, las
cuales son llevadas a cabo por un microbiólogo de la sección de inmunología.
Además se requiere coordinar con el banco de sangre previo a la intervención del
paciente, así como a la presencia en sala de operaciones del personal de laboratorio
cuando se realice el procedimiento de trasplante, ambas acciones son realizadas
por microbiólogos de la sección de trasplante.
La cantidad de personal de laboratorio mínima que se requieren en los
procedimientos de trasplante varía según la sección. La jefatura de inmunología
indica que se requiere de un microbiólogo capacitado para llevar a cabo los
procesos previos al trasplante; mientras que el encargado de la sección de
trasplantes menciona que el personal necesario es de dos microbiólogos y un
técnico II capacitados que se encuentren previo y durante los procedimientos, así
como de un microbiólogo para cubrir cualquier eventualidad que se presente
posterior al trasplante.
No hay un mecanismo legal que tenga la Caja Costarricense del Seguro
Social que fuerse a devolverse al profesional en microbiología una vez que haya
concluido el tiempo establecido de sus labores. Si se va a realizar algún
procedimiento en el segundo turno, tercer turno, feriados o fines de semana; no
tendría la cantidad de personal necesario para realizar los procedimientos de
pruebas de compatibilidad en la sección de inmunología, o de coordinación y
asistencia durante el proceso por parte de la sección de trasplante.
Los órganos tienen un límite de tiempo para poder ser trasplantados, por lo
que durante el primer turno la presencia y cantidad de personal capacitado en el
laboratorio no es un obstáculo para que se realicen los procedimientos de
trasplante. Para las secciones de laboratorio involucradas en los procedimientos de
trasplantes, no se tiene un plan alternativo por si el personal a cargo de realizar los
procedimientos no puede presentarse.
39
En cuanto a las aféresis terapéuticas no existe organización para realizarlas
durante el segundo turno, tercer turno, feriados y fines de semana. Para poder
llevarlas a cabo se utilizan horas extra aprobadas por la dirección médica, realizar
los procedimientos durante horarios que no sean del primer turno entre semana se
basan exclusivamente de la disposición de los profesionales que quieran
desplazarse al centro médico para realizar los procedimientos.
Los encargados de sección concuerdan que el principal inconveniente para
poder coordinar tanto las pruebas de laboratorio para trasplante así como las
aféresis terapéuticas, es que al no tener disponibilidad no se puede asegurar que
los procedimientos sean realizados por los profesionales capacitados.
Para garantizar la presencia de los microbiólogos y químicos clínicos en
casos de que haya trasplante o tener que realizar alguna aféresis terapéutica, los
encargados de las secciones involucradas concuerdan que se debe incluir al
personal capacitado en un programa o cronograma de disponibilidades. Con este
tipo de programa se aseguraría la presencia de los profesionales capacitados al
momento que se necesiten.
La falta de personal durante los otros turnos de trabajo que no sean el primer
turno entre semana es un problema en común entre los encargados de las
secciones de inmunología, trasplante y banco de sangre; los procedimientos a
realizar requieren de personal idóneo para llevarlos a cabo, el tiempo para
realizarlos no es posible si se está a cargo de otras labores durante otros turnos.
Una herramienta administrativa que asegure la presencia del personal para
cuando se necesite realizar un trasplante así como una aféresis terapéutica, evitaría
depender de la disposición del microbiólogo y químico clínico para presentarse a
realizarlas. El poder asegurar que los procedimientos sean realizados es
fundamental para garantizar la salud de los pacientes que los necesiten; la
incertidumbre de que se puedan hacer o no es contraproducente para poder
programar tanto las cirugías como otro tipo de intervenciones.
40
Emitir las recomendaciones pertinentes producto de la investigación
realizada.
Resolución de la Junta de la CCSS
Respecto a la resolución
Los salarios promedio aproximado con 3 años de experiencia laboral para las
diferentes ciencias médicas que participan en un trasplante según el índice Salarial
de Julio del 2016 de la CCSS (Basado en el índice Salarial del Servicio Civil y el
índice salarial de los pluses de la CCSS 2016).
Salario Médico especialista ¢1,627,972.00
Salario Microbiólogo especialista ¢1 571 873.00
Salario Medico general ¢1,455,670.00
Considerando los salarios anteriores podemos observar que el médico
especialista reporta el salario más alto y el médico general el salario más bajo.
Aunado a eso si lo comparamos con la resolución GM-AJD-21488-2016/GA-49121-
2016. En el caso de PCM se estableció un monto de ¢141 517 colones por participar
en lo que son trasplantes de riñón y en el caso de trasplantes de hígado un monto
de ¢283 035 colones por procedimiento (Junta directiva, 2016). Para el caso del
médico especialista el monto por riñón sube a ¢1 132 140 mientras que para
trasplante hepático asciende a ¢2 254 251. Por lo que existe una diferencia
alrededor del 90% entre lo ofrecido para microbiólogos y médicos, más aún que,
aunque los microbiólogos por su perfil no realizan el trasplante de riñón ni de hígado
no cuentan con el rubro de disponibilidad, por otro lado, si el salario promedio de un
microbiólogo especialista es solo 56 mil colones menos que el de un especialista
que representa solo un 3,44 % menor existe una clara diferencia profesional entre
ambos grupos.
Por otro lado, los microbiólogos encargados de participar en los trasplantes
hepáticos tienen que realizar funciones previo, durante y posterior al trasplante lo
que implica incluso hasta 24 horas o más de servicio. Por lo que el monto ofrecido
por la junta directiva de la CCSS está muy lejos de ser competitivo y cercano a la
41
realidad de los profesionales especialistas en microbiología, razón por la cual e se
debería redefinirse el monto ofrecido y basarse en un porcentaje negociable como
lo establece el reglamento de disponibilidades médicas (actualmente corresponde
a un 29%).
Además, al no estar dentro del rubro de la disponibilidad, por ningún
mecanismo la CCSS tendría la potestad de obligar a un profesional en microbiología
en realizar las funciones de trasplantes fuera de su jornada laboral, como si lo tiene
el gremio de los médicos. Ya que en caso de enfermería estas presentan servicio
continuo durante todo el año en los tres turnos, por lo que el servicio siempre está
cubierto. En cambio, en el caso de los profesionales de microbiología del servicio
trasplante hepático solo laboran durante el I turno de lunes a viernes y los del
servicio de inmunología presentan una guardia semanal programada los sábados
de 7 am a 4 pm. Mientras que los microbiólogos del centro de trasplante hepático
no cuentan con guardias programadas.
Propuesta alternativa a la problemática de microbiólogos durante el tiempo
extraordinario para trasplantes de hígado, riñón y aféresis terapéuticas
Debido a que la propuesta ofrecida por la junta directiva de la CCSS, fue
rechazada por el gremio de microbiólogos del Hospital México de ambos servicios
(Servicio de inmunología y trasplante hepático), y en negociaciones con el
coordinador nacional de trasplantes las negociaciones estaban entre un 7 y 14% de
disponibilidad para los profesionales en microbiología, el cual no se concretó. Con
esta propuesta ofrece de un sistema alternativo que sirva para mantener la
continuidad del servicio durante los trasplantes de hígado y riñón.
A raíz de lo propuesto por la Junta Directiva de la CCSS corresponde a un
monto fijo (¢141 517) que no refleja ni siquiera lo que un profesional en
microbiología podría obtener inclusive durante una guardia normal y que, además
no implica disponibilidad, es prácticamente difícil que un Microbiólogo especialista
acceda a realizar dichos procedimientos en tiempo extraordinario de buena
voluntad. En el caso de que si fuera un monto de 14% de disponibilidad (¢128 179)
por día daría un total de ¢3 973 573.08 y esto sin considerar el monto variable que
42
sería un 20% del salario base del microbiólogo especialista categoría 3 que
corresponde a 183 144 colones por ser más de 4 horas, por lo que el monto total
seria de 4 156 687 colones aproximadamente.
Analizando los costos de la situación anterior y considerando el hecho de la
preservación del riñón es de 24 horas en condiciones óptimas (lo cual no siempre
se cumple). Se propone 3 soluciones para mantener la continuidad del servicio de
Inmunología:
1. Ofrecer guardias o tiempo extraordinario los domingos para el servicio de
Inmunología (13 horas) de 7 am a 8 pm, representando un costo aproximado de 260
mil colones.
2. Aumentar la jordana de tiempo extraordinario los sábados de 7 am a 8 pm (4 horas
más), lo que representa 80 mil colones aproximadamente.
3. Crear una plaza de microbiología categoría 2 (MQC-2) para el segundo turno en el
servicio de Inmunología de 2:00 pm a 10:00 pm, que aparte de realizar las pruebas
cruzadas mantenga la continuidad del servicio.
43
Solicitud Costo anual estimado en
colones
Aumento de tiempo extraordinario del
Servicio de Inmunología (4 horas)
4 160 000
Ofrecer tiempo extraordinario del Servicio
de Inmunología los domingos (13 horas)
10 920 000
Creación de plaza de profesional en
Microbiología durante el II turno
19 373 891
Disponibilidad basada en 14% 46 785 335
Monto variable 20% basado en 3 pruebas
cruzadas mínimo durante tiempo
extraordinario por mes
6 593 184
Total: 34 453 891 53 378 519
Tabla 1: Presupuesto estimado basado en el tiempo extraordinario para el Servicio
de Inmunología vs disponibilidad laboral.
Con esto no solo se cubre la realización de las pruebas de
histocompatibilidad y serología, sino que además se puede dar continuidad al
servicio en otros campos como lo es serología e inmunología pendiente del turno
anterior que incluye pruebas como proteína C reactiva, procalcitonina, test de
escrutinio de chagas, VDRL, serologías pre-quirúrgicas, por lo que disminuye los
tiempos de respuesta del servicio. Y debido a la duración del órgano se podría
guardar la muestra en horas vespertinas, para su realización durante el siguiente
turno matutino a primera hora. Con lo que la propuesta ofrece un mayor alcance
que solamente ofrecer servicios a los trasplantes de riñón e hígado. Respecto a los
costos el aumentar a 17 horas extras por 4 semanas considerando una hora extra
44
como 20 mil colones en promedio basándonos en un microbiólogo categoría MQC-
3 con 20 años de antigüedad el costo mensual ascendería a ¢1 300 000 (en el caso
de los profesionales en microbiología con bastante antigüedad) y si se crea una
plaza de MQC 2 para el segundo turno el salario estimado para un microbiólogo
seria ¢1 380 879.18 y si le sumamos el costo de recargo nocturno del II turno (233
611 colones) el total sería 1 614 490, 95 colones. Equivale en total a ¢2 914 490, un
monto 27% menor (correspondiente a 1 262 197 colones mensual) que ofrecer el
14% pago por concepto de disponibilidad.
En el caso de trasplante hepático debido a que los microbiólogos realizan
funciones previo, durante y posterior al procedimiento y en algunos casos duran
más de 24 horas, con un promedio de 14 horas por trasplante. Se debe considerar
el hecho de que no existen guardias programadas para ellos y su función en sala
es relevante ya que utilizan 2 equipos necesarios durante los trasplantes que son el
Cell Saver, y el tromboblastógrafo.
Aunado a esto deben realizar procedimientos de plasmaféresis previo y
posterior a los trasplantes que tienen una duración mínima de 8 horas por sesión.
Razón por la cual el utilizar guardias programadas para los microbiólogos mientras
no hay trasplantes no sale rentable para la institución ya que su costo superaría el
14% por concepto de disponibilidad (explicado más adelante). Además, se debe
considerar que el servicio perdería su continuidad durante el horario vespertino, y
más aun tomando el hecho, de que la duración de un hígado en óptimas condiciones
son 8 horas por lo un trasplante de hígado puede realizarse incluso en horario
vespertino. Por lo que, se hace evidente la necesidad de ofrecer el pago por
concepto de disponibilidad a los microbiólogos de trasplante hepático de 14% con
la finalidad de asegurarse la continuidad del servicio.
Los microbiólogos que trabajan para el centro de trasplante hepático son
categoría MQC-2. Por lo que su salario ronda entre ¢1 800 000 y ¢2 000 000. Por
lo que utilizar el 14% de disponibilidad para 31 días para un microbiólogo
correspondería a 266 mil colones por día aproximadamente más el monto variable
45
que correspondería al 30% del salario base si excede las 12 horas que
correspondería a ¢269 258 para un total de 8 246 000 colones.
Por lo que si se dividen las disponibilidades a la mitad cada microbiólogo
recibiría ¢4 259 258 en promedio un monto inferior si se solicitará presupuesto para
tener un microbiólogo categoría MQC-2 en el II turno y un MQC-2 en el III turno (¢3
161 758 los costos de las dos plazas) y además solicitar presupuesto para cubrir 48
horas el fin de semana (192 horas al mes corresponde a ¢2 880 000) sería un total
promedio de ¢6 041 758 esto, aunado a esto se le deben sumar los recargos
nocturnos del II y III turno que serían 433 611 colones y 660 458 colones
respectivamente lo que aumenta a un costo final de 7 135 827 colones
aproximadamente para únicamente una plaza en el II turno y una en el tercer turno.
La diferencia entre ofrecer la disponibilidad a ambos profesionales con respeto al
otorgar solo dos plazas (II y III turno respectivamente) y horas extras a los dos
profesionales los fines de semana, representa aumento 63% mayor que ofrecer la
disponibilidad del 14%, lo que implicaría un ahorro importante para la institución.
Por lo que el utilizar el pago por concepto por disponibilidad del 14% no solamente
asegura la continuidad del servicio, sino que disminuye los costos de crear más
plazas y el pago de horas extras durante fines de semana que puede que no se
realice ningún procedimiento.
Respecto a las aféresis realizadas por el servicio de Banco de Sangre como
se aprecia en el gráfico la cantidad de procedimientos han ido aumentado
linealmente año con año, que ya con lo que se reporta en promedio por
procedimientos mensuales llegará a ser superior al salario de un profesional en
microbiología categoría 3 en II turno, por lo que entre las propuestas están crear
una plaza de MQC 3 para el segundo turno sumado al recargo nocturno del turno el
salario ascendería a 1 696 346 colones aproximadamente.
Con lo cual se podría mitigar los gastos excesivos en horas extras entre
semana. Para los fines de semana se podría establecer un régimen de
disponibilidad basados en un 14% (64 000 colones por día) que mensualmente
correspondería a 256 000 colones aproximadamente un monto muy inferior a lo
46
esperado para los próximos años y con un recargo variable del 20% que
correspondería aproximadamente a 183 000 en caso de ser llamado para realizar
tener un procedimiento y en caso de que fuesen más de 2 aféresis terapéuticas (12
horas o más) en un fin de semana se aplicaría un recargo variable del 30% que
correspondería a 274 000 colones.
47
5. Conclusiones
Se requiere profesionales en microbiología especialistas en Banco de Sangre e
inmunología para satisfacer las necesidades requeridas durante los trasplantes de
hígado, aféresis terapéuticas y trasplantes de riñón respectivamente.
No existe un criterio de disponibilidad que permita realizar los trasplantes de hígado
y riñón, así como aféresis terapéuticas para los profesionales en microbiología.
Se evidencio el faltante de personal para cubrir las necesidades de los trasplantes
de hígado, riñón y aféresis terapéuticas durante el periodo extraordinario en el
Hospital México.
La propuesta ofrecida por la junta directiva no compensa económicamente el tiempo
dedicado a los procedimientos necesarios para realizar un trasplante de hígado o
riñón a los profesionales en microbiología.
Según el estudio se necesita un profesional en microbiología designado en
condición de disponibilidad para cubrir los servicios de trasplante hepático y banco
de sangre durante los trasplantes de hígado, y aféresis terapéuticas
respectivamente durante el tiempo extraordinario.
La propuesta alternativa de ofrecer disponibilidad para los profesionales de
microbiología y otorgar plazas para el servicio de inmunología y banco de sangre,
es más rentable para la CCSS para cubrir el tiempo extraordinario durante los
trasplantes de Hígado.
El fortalecimiento del Sistema de Trasplante causaría una mejora de los proceso de
atención en otras áreas afines, ya que los servicios estarían cubiertos y atenderían
la demanda de los usuarios.
6. Recomendaciones
Se recomienda crear un protocolo para establecer los requisitos y roles de horario
de los profesionales en microbiología encargados de realizar las disponibilidades.
48
Se sugiere para futuras investigaciones establecer los costos actualizados para
corroborar el costo-beneficio de ofrecer disponibilidad vs otorgar plazas para
profesionales en microbiología.
Se exhorta a cada jefatura del servicio banco de sangre, inmunología y trasplante
hepático establecer las funciones de los profesionales en microbiología durante el
periodo extraordinario para mantener la continuidad del servicio incluido los
trasplantes de órganos.
49
7. Referencias
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52
8. Anexos
Fecha Horas reportadas
dic-13 7
feb-14 15
mar-14 43
abr-14 49
may-14 15
jun-14 26
jul-14 5
ago-14 25
sep-14 13
oct-14 4
nov-14 6
dic-14 40
feb-15 56
mar-15 47
abr-15 54
may-15 62
jun-15 139
jul-15 121
ago-15 156
sep-15 148
oct-15 159
nov-15 107
dic-15 101
ene-16 149
feb-16 18
abr-16 51
may-16 46
53
jun-16 124
jul-16 131
ago-16 31
Promedio 65
Des. Estándar 53
Tabla 2: Cantidad de horas extras reportadas por el Servicio de Banco de Sangre durante el
periodo diciembre 2013- agosto 2016. Bitácora Aféresis Banco de Sangre 2013-2016.
54
Mes Cantidad de
Pruebas
cruzadas
ene-14 1
feb-14 3
mar-14 9
abr-14 15
may-14 4
jun-14 11
jul-14 14
ago-14 7
sep-14 4
oct-14 11
nov-14 8
dic-14 7
ene-15 17
feb-15 4
mar-15 8
abr-15 13
may-15 8
jun-15 17
jul-15 9
ago-15 6
sep-15 11
oct-15 4
nov-15 9
dic-15 1
ene-16 5
feb-16 9
mar-16 8
abr-16 14
may-16 3
jun-16 6
jul-16 7
ago-16 5
Total 258
Promedio 8
Desviación estándar 4
Coeficiente de variación % 107
Tabla 3: Cantidad de pruebas de histocompatibilidad realizadas en el servicio de Inmunología en el Hospital México durante
el periodo enero 2014 hasta agosto 2016. Base de datos informáticos Labcore 2014-2016.
55
Formulario de Recopilación de datos
Entrevista #____ Fecha:___/___/_____
Entrevistador:______________________________________
Entrevistado:_______________________________________
Pregunta 1
¿Cuál es la distribución actual del personal para llevar a cabo los procedimientos de
laboratorio requeridos para realizar los trasplantes?
Pregunta 2
¿Para realizar las pruebas de laboratorio previas al trasplante y en sala durante los
procedimientos cuánto personal considera que se necesite para realizarlas de la
mejor manera?
Pregunta 3
¿Considerando que los órganos presentan un límite de tiempo para ser
trasplantados, cuál es la organización del personal durante segundo turno, tercer
turno, feriados y fines de semana si se llegara a presentar un procedimiento de
trasplante?
Pregunta 4
¿Tienen algún plan alternativo por si el personal a cargo de realizar los
procedimientos no puede presentarse?
Pregunta 5
¿Cuál es la organización de personal actual para realizar las aféresis terapéuticas
durante segundo turno, tercer turno, feriados y fines de semana?
Pregunta 6
56
¿Cuáles son los principales inconvenientes de coordinación para realizar las
pruebas de laboratorio para trasplante y aféresis terapéuticas?
Pregunta 7
Según su experiencia, ¿qué se puede hacer para asegurar la disponibilidad de
profesionales en microbiología durante los trasplantes de órganos y aféresis
terapéuticas?
