Anatomia y examen clinico de la columna

Dr. Alberto Restrepo

Residente de medicina familiar

Universidad del valle

ANATOMIA DE LA COLUMNA

• Las estructuras que conforman la columna deben ser- Rigidez tronco y extremidades.- Fuerte proteger medula y la cola de caballo.- Servir de Anclaje de los diferentes músculos. - Flexible movimientos.

• Columna cervical y lumbar !!.

• La columna vertebral se compone de 7 cervicales , 12 torácicas , 5 lumbares , y 5sacras fusionadas , junto con 5 huesos coccígeos

Atlas de anatomía de Netter 2Da Edicion.

• Cada vértebra '' estándar '' se compone deun cuerpo , dos pedículos , dos láminas ,cuatro facetas articulares , y una apófisisespinosa .

• Entre cada par de vértebras hay dosagujeros , a través del cual pasar un nervioespinal , los vasos sanguíneos radiculares , ylos nervios sinuvertebral (nerviosrecurrentes meníngeos ).

• Cada agujero está bordeado superiormente e inferiormente por pedículos , anteriormente por el disco intervertebral y adyacente superficies de los cuerpos vertebrales , y posteriormente por la articulación facetaria .

• El canal espinal se forma posterolateralmente por las láminas y

ligamento flavum, Anterolateralmente por los pedículos, y

anteriormente por la parte posterior de los cuerpos vertebrales y

discos intervertebrales


• Las facetas son verdaderas articulaciones sinoviales, la principal función es mantener la estabilidad de la columna vertebral al guiar la dirección del movimiento.

• Inervación por la rama posterior del nervio espinal.

• Papel en génesis del dolor aun es controvertido.

DISCO INTERVERTEBRAL

• Es una estructura cartilaginosa deapoyo y de articulación entre loscuerpos vertebrales.

• 25-30% de la longitud total de lacolumna.

• Consta de un anillo de colágenoelástico, el anillo fibroso, que rodea elnúcleo pulposo.

- Anillo fibroso: fibras dispuestasoblicuamente, en direcciones alterna(flexibilidad y fuerza)

- El núcleo pulposo: estructura gelatinosaflexible proporciona apoyo ysepara las vértebras, amortigua losgolpes , permite la compresión , y elmovimiento .

DISCO INTERVERTEBRAL

- Núcleo pulposo es avascular y no tiene inervación.

- Nutrición por difusión.

- Anillo fibroso contiene terminaciones nerviosas derivadas de los nervios sinuvertebral.

• Daños en el disco intervertebral puede producir dolor, pero no existe consenso sobre los mecanismos responsables.

LIGAMENTOS DE LA COLUMNA

- Unen a las vertebras entre si.

- En conjunto con los músculos paravertebrales controla y limita el movimiento.

- El ligamento longitudinal posterior: se extiende columna cervical hasta el sacro y las formas la pared anterior del canal espinal.

• Se sujeta con firmeza a cada disco intervertebral por placas terminales de cartílago hialinas, en la línea medido por un tabique en el periostio de cada vértebra .


LIGAMENTO AMARILLO: Se compone de una serie de pares de ligamentos elásticos fuertes que abarcan todo el espacio entre las láminas.

- Cada componente se extiende lateralmente , uniéndose a la cápsula de la articulación facetaria. flexión.

- con la edad se puede espesar y , junto con otros degenerativa espondilótica cambios , pueden contribuir a la estenosis del canal , que produce en el mielopatía espina dorsal y la cauda equina de compresión cervical de la columna lumbar .


• OTROS LIGAMENTOS:

- Ligamento longitudinal anterior.

- Occipito vertebral (atlas-axis)

- Infraespinoso

- Supraespinoso.

- Lig transversal (odontoides)

- Alares (limitan rotación – se extiende a los cóndilos occipitales).

LLP



• Músculos dispuestos en capas, los mas profundos son los intrínsecos de la columna, inervados por las ramas posteriores de los nervios espinales.

- Superficiales: erector de la columna, esplenio cuello y espalda.

- Profundos: Trasnversoespinales, interespinal e intertransversos (postura)

• Músculos extrínsecos se insertan en huesos de miembros superiores, e inervados por las ramas anteriores de los nervios espinales.


IRRIGACION SANGUINEA

• La columna vertebral y sus contenidos reciben suministro de sangre de arterias segmentarias medulares .

• se originan de las arterias vertebrales en la columna cervical y de los intercostales posterior y lumbares en arterias las porciones torácica y lumbar de la columna vertebral , lo que en última instancia se originan de la aorta.

• La arteria segmentaria anterior se anastomosan con los vasos del cordón longitudinal para formar un plexo de la pía madre.

• Las arterias espinales envían ramas anterior y posterior a la médula espinal a lo largo de las raíces ventrales y dorsales.

• Arteria espinal anterior procede de la vertebral


• Dolor: frustración – no encontrar causa

• 85 % de ptes con lumbago no se encuentra etiología.

• En general se supone que etiología es musculoligamentosa – o cambios degenerativos.

• Localización del dolor cervical y lumbar – Nervios meníngeo recurrente / sinovertebral.

• Entran en el canal espinal por los agujeros intervertebrales.

• La rama posterior proporcionan fibras sensitivas a la fascia , ligamentos , articulaciones periostio , y la faceta


INERVACION DE LA COLUMNA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS

• Dolor cervical y lumbar son causa de frustración para el medico.

• 85% de dolor lumbar no se encuentra etiología

• Se asume en general que el dolor es a causa degenerativa o causas ligamentosa / muscular.

• Dolor cervical y lumbosacro se localiza principalmente a través de la rama posterior de los nervios sinuvertebrales (meníngeo recurrente).


• Ramos comunicantes y entran en el canal espinal por los forámenes intervertebrales.

• Ascienden/descienden y se conectan con otros ramos comunicantes.

• Inervan ligamento longitudinal posteriores ,la parte anterior y la parte posterior de la duramadre , y los vasos sanguíneos (Anterior)

• Ramas nociceptivas de los discos intervertebrales.

• Las ramas de la rama posterior proporcionan fibras sensitivas a la fascia , ligamentos , articulaciones periostio , y la faceta


• Dolor somático de la columna procede de los planos musculares , tendones , ligamentos, y la fascia , o una combinación de los mismos .

• El dolor radicular , no está mediada por los nervios sinuvertebrales sino más bien por los nervios espinales proximales .

MECANORECEPTORES

VALORACION DE LA COLUMNA

HISTORIA CLINICA

• Aparición, localización, intensidad, calidad, irradiación, asociados.

• Osteomuscular: sordo, profundo – ubicado en región paravertebral.

Duración de pocos días – no irradiación y aumenta con actividad.

• Radicular: urente, punzante. – Dolor se irradia a lo largo de un nervio.

Duración de semanas.

• Los tumores de la columna vertebral y la médula espinal producen dolor que persiste y aumenta en la posición de decúbito supino.

• Asociados: debilidad y la parestesia en las extremidades. Alt esfínteres.

VALORACION DE COLUMNA

HISTORIA CLINICA:

• Maniobras de valsalva, movimientos que exacerban el dolor, posiciones relacionadas.

• Claudicación.

• Síntomas motores : Describir y diferenciar verdadera debilidad.

• Síntomas sensitivos: entumecimiento, hormigueo, e incluso frescor en la extremidad afectada, disestesia y alodinia


HISTORIA CLINICA:

• Trastornos de la vejiga y los intestinos: Los síntomas de una vejiga hipertónica (es decir , la urgencia , frecuencia, nocturia , La incontinencia de vejiga)

• También pueden aparecer trastornos del esfínter con la compresión de la cola de caballo. Qx urgente.


FACTORES DE RIESGO:

• Edad.

• Trabajo físico pesado (levantar objetos pesados ,torsión, posturas, y vibración)

• Psicosociales ( insatisfacción, depresión)

• Tabaquismo, obesidad.

• Abuso de fármacos.

• Cefalea crónica.

• Escoliosis severas


• La mayoría no necesitan exámenes complementariosmanejo conservador.

• Ciertas características exámenes:

- Edad > 50 años

- Temperatura > 38 grados.

- Dolor neuromuscular

- Trauma como antecedente del dolor.

- Historia de malignidad.

- Dolor en decúbito supino.

- El abuso de drogas y alcohol.

VALORACION DE LA COLUMNAVALORACION EN SALA DE URGENCIAS:

• los pacientes que acuden a urgencias con la aparición aguda de déficits neurológicos focales , como debilidad en la parte baja extremidades o trastornos de la vejiga y de los intestinos , requieren de una inmediata y detallada evaluación, que generalmente incluye un procedimiento de neuroimagen.

• El examen clínico puede ser alterado por el dolor mismo. ( FM / ROT)

• Preparar al paciente, explicar para reducir ansiedad.


• El examen abdominal puede ser particularmente importante . La presencia de dolor abdominal , organomegalia , o una masa abdominal pulsátil con un soplo en un paciente con dolor de espalda baja debe dirigir inmediatamente un diagnóstico urgente evaluación, conducen a un diagnóstico potencialmente salva vidas , comoaneurisma aórtico abdominal .

• En pacientes con dolor de espalda baja y claudicación la evaluación de los pulsos periféricos en ambas extremidades inferiores es esencial para ayudar a distinguir claudicación neurógena de la claudicación vascular.


VALORACION NEUROLOGICA:

• La presencia de un mechón de pelo sobre la columna lumbar sugiere espina bífida oculta .

• Percusión puede producir dolor en un área infectada o en el sitio de un tumor maligno .

• La palpación de los músculos paravertebrales puede demostrar espasmo

• La postura se puede alterar como por Ej hernia de disco.

• Movimientos de la columna pueden generar dolor irradiado.

• Los pacientes con claudicación neurogénica secundaria a la compresión de la cola de caballo puede tender a ponerse de pie y caminar con el tronco flexionado hacia delante.


VALORACION DE LA MARCHA

• Una marcha antálgica que favorece el Dx de una radiculopatía lumbar

• El pie caído secundaria a la debilidad de los flexores dorsales del pie, que se encuentra en una radiculopatía L5

• Marcha de Trendelenburg (''caída'' del lado ipsilateral de la pelvis)indica debilidad proximal (unilateral o bilateral) extremidades inferiores.

• Pruebas neuromecánica son un complemento importante a la neurológica tradicional examen en los pacientes con dolor lumbar y la ciática.


• Elevación de la pierna en extensión en decúbito supino. (30-70)

• Lassegue modificado: decúbito supino, flexión de cadera y rodilla a 90 grados. La rodilla se extiende lentamente, y produce dolor que se irradia a L5 y S1 si hay compresión de la raíz nerviosa.

• El signo de Bragard: Después de una prueba de elevación de la pierna recta positiva, se baja la extremidad hasta el punto de la resolución del dolor. Se lleva el pie a dorsiflexión dolor

• Prueba contralateral de la elevación de la pierna recta.

• Elevación en decúbito prono de la pierna. extiende poco a poco por el examinador, si hay dolor en la cara anterior del muslo sugiere radiculopatía L2-L3


• Prueba Gaenslen : Con el paciente en decúbito supino y la extremidad sintomática y nalga ligeramente sobre el borde de la mesa de examen , la extremidad asintomática inferior se flexiona se lleva a la pecho. La extremidad inferior sintomática se extiende por la cadera a la suelo. Aumento del dolor e irradiación en la nalga indica enfermedad de la articulación sacroiliaca.

• Prueba Waddell : excesiva sensibilidad a la luz de pellizco de la piel en la región del dolor de espalda baja, sugiere un componente funcional.

VALORACION DE COLUMNA

• Prueba de Valsalva: Aumenta la presión intratecal.

• Prueba Brudzinski : Con el paciente en decúbito supino , la cabeza se flexiona por el examinador, lo que agrava el dolor radicular en presencia de compresión del nervio espinal.

• Prueba de Patrick: El maléolo lateral de la extremidad inferior sintomática se coloca sobre la rótula de la extremidad opuesta , y la extremidad sintomática se hace girar lentamente. Acentuación del dolor favorece Dx lesión de la cadera o articulación sacroilíaca.


• Valoración de miotomas, dematomas y reflejos osteotendinosos.

• Movilidad articular.


• Prueba de Spurling : La cabeza está inclinada hacia el lado de la extremidad superior dolorosa y luego se comprime hacia abajo por el examinador. dolor (compresión raíz nerviosa)

• Prueba de tracción : Se realiza tracción en la cabeza, que puede aliviar la compresión del nervio espinal cervical y reducir el dolor de la extremidad superior y parestesias.

• Prueba de de Lhermitte : En pacientes con mielopatía que afecta a las columnas posteriores, la flexión del cuello puede producir parestesia, por lo general en la parte de atrás , pero a veces en las extremidades.


• Prueba de hiperabducción de Adson : Con el paciente sentado erguido y las extremidades superiores en , se palpa el pulso radial. Los resultados de las pruebas son positivos si el pulso desaparece y Se desarrolla parestesia en la mano de la extremidad sintomática . (desfiladero torácico)

• Al igual que en la evaluación del dolor lumbar, la prueba de raíz cervical es fundamental para la evaluación neurológica de un paciente con dolor de cuello y extremidades superiores.

• Fuerza, miotomas, tono, reflejos, sensibilidad.

• Las lesiones en la columna vertebral torácica superior pueden afectar el nervio espinal y T2 producir dolor en la parte superior de la espalda, hombros y extremidades superiores, junto con síndrome de un Horner ipsilateral.

• Una anamnesis y una exploración física son de una importancia primordial en la evaluación de un paciente con dolor en la columna y síntomas relacionados.

• En este mismo orden de ideas , la historia y el examen físico puede determinar el tratamiento necesario.

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