ANESTESIA EN CONTROL DE DAOS DE

PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

Para un adecuado manejo en la ciruga del control de daos, el anestesista

debe conocer el concepto de ciruga de control de daos en el trauma,

debe conocer la triada letal e intentar evitarla y debe mantener la

reserva fisiolgica en el paciente.

A nivel intrahospitalario ,el manejo del trauma grave debe ser

multidisciplinar , por ello es importante la COMUNICACIN entre los distintos

equipos.

Cuando el paciente sube al quirfano debemos tener un conocimiento previo

del paciente, estar avisado el banco de sangre ante la necesidad del uso de

sangre , plaquetas y plasma ; el paciente debe tener reservada su cama en

UCI para tener una buena planificacin de las 4 fases del control de daos.

En el momento en el que nos avisan por un politrauma hay una serie de

pasos que debemos de dar todo el personal implicado en quirfano para

prepararlo de forma adecuada.

-Debemos aumentar la temperatura ambiente del quirfano, se recomienda a

27C.

-Comprobar adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y dejarlos

en espera.

-Preparar transductores para medir presiones invasivas.

-Preparar calentadores de lquidos .

-Preparar calentadores de aire.

-Preparar sistemas infusin rpida de lquido.

-Preparar carro de va area difcil.

-Tener preparada toda la medicacin que podamos necesitar, incluyendo

catecolaminas.

EVITAR LA TRIADA LETAL.

Desde el momento en el que el paciente llega a quirfano debemos evitar

que se produzca la trada letal y tener un control sobre la reserva fisiolgica.

Para ello debemos tener un adecuado conocimiento de lo que ocurre en la

llamada triada letal.

El paciente con trauma severo, presenta hemorragia , es el 50% de las

causas de muerte intrahospitalaria, el sangrado produce hipoxia tisular que

conduce a ACIDOSIS METABLICA . Nosotros actuamos con fluidoterapias

agresivas y transfusin masiva, esto conduce a HIPOTERMIA y suele

producir una hemodilucin de los factores de coagulacin y plaquetas. Tanto

la hipotermia, como la acidosis como la fluidoterapia agresiva producen

COAGULOPATIA . Esto produce mayor sangrado y as comenzamos el crculo

vicioso.

Debemos intentar en la medida de lo posible revertir o impedir esta trada y

esto debe comenzar en el manejo inicial, seguirlo en quirfano y corregirlo y

estabilizarlo en las unidades de cuidados crticos.

A) HIPOTERMIA: Para todos los anestesistas es bien conocido el papel de la hipotermia

en los pacientes que se intervienen en cirugas de ms de dos horas y

el aumento de la incidencia de infecciones asociado al tiempo

quirrgico y la hipotermia.

Los frmacos anestsicos per se producen una inhibicin de los

mecanismos termorreguladores.

En la primera hora de anestesia la temperatura desciende 1-15 C tras

2-3 h el descenso de temperatura es de 2- 25 C comenzando todas

las alteraciones que se producen con la hipotermia.

Las causas de esto son:

-Escasa proteccin cutnea, temperatura baja del quirfano.

-Desinfeccin cutnea de amplias superficies con lquidos frios.

-Disminucin del metabolismo.

-Evaporacin del calor en cavidades expuestas.

-Infusin de lquidos a t ambiente.

A esto se ne lo que ocurre en el paciente traumatizado con prdida

importante de sangre, por lo que se produce una hipoperfusin tisular

con una disminucin del intercambio de oxgeno y de la produccin de

calor. A esto hay que aadirle la rpida infusin de sueros y sangre a

t ambiente. Se considera que un trauma grave, puede tener una

prdida de temperatura de hasta 4C en la primera hora de ciruga.

I. TEMPERATURA A 36C: Debemos saber que cuando alcanzamos una T

-Afectacin hemodinmica: arritmias ventriculares, mayor incidencia

isquemia miocrdica, disminucin del gasto cardaco y aumento de las

RVS. Y aumento del consumo de oxgeno.

- Alteracin de la coagulacin por inhibicin de la funcin plaquetaria

y alteracin de la cascada de coagulacin.

-Alteracin del sistema inmunitario con ms incidencia de infecciones

postoperatorias.

II. T < 34,5 C mayor incidencia de fallo multiorgnico y mayor necesidad de catecolaminas.

III. T < 32 C mortalidad cercana al 100%.

Qu podemos hacer para evitarlo?

- Mantas de calor con aire . - Infusin de lquidos con calentador. - Medir la temperatura esofgica. - En ciruga convencional tras anestesia de 3 horas sin medidas para

conservar el calor la temperatura era de 34 C.

- Con medidas covencionales la T es de 36 ms menos 05 C.

Es importante pensar siempre en PREVENIR la HIPOTERMIA.

B) COAGULOPATA: Es frecuente encontrarnos un paciente politraumatizado con una

hemorragia masiva , esta viene definida como la prdida del volumen

total sanguneo en 24 h, la prdida de la mitad del volumen sanguneo

en 24h, la prdida de >150 ml/min de sangre o la prdida de ms de 1,5

ml/kgr/min.

La coagulopata que se produce en este tipo de pacientes suele ser de

consumo y dilucional y se ve favorecida por: hipotermia , acidosis y

transfusin masiva de hemates y lquidos.

Debemos tener presentes desde el inicio del manejo del paciente

politraumatizado , las medidas de correccin de la coagulopata ,

estas son:

-Revertir la hipotermia.

-Mantener el volumen circulante sanguneo efectivo y una adecuada

oxigenacin.

-Revertir los anticoagulantes.

-Reponer los factores de coagulacin con PFC.

-Mantener las plaquetas >100.000.

- Reponer el fibringeno si es menor a 1 gr /l.

-Revertir la hipocalcemia.

-Usar los inhibidores de fibrinlisis como Ac. Tranexmico.

-Factor VII-a.

C) ACIDOSIS: En estos pacientes la hemorragia masiva implica una hipoperfusin

tisular con un aumento del metabolismo aerbico, produciendo una

acidosis lctica.

El pronstico del paciente se ha relacionado con las cifras del cido

lctico y el dficit de bases.

-ACIDOSIS LCTICA:

-48 h, supervivencia del 13,6%.

- DEFICIT DE BASES:

-Leve: 2-4 ml/L, tiene una mortalidad del 8%.

-Moderado: 6-14 ml/L , tiene una mortalidad del 50%.

-Grave: >14 ml/L, tiene una mortalidad del 95%.