ANEXO 5 - NUEVA VERSION › ... › ANEXO5-NUEVAVERSION.pdfANEXO 5 Firma responsable de la...
1
Lugar y Fecha de Consentimiento: ........./........./...................... DISCAPACIDAD • INSTITUCIONES • PLAN DE TRATAMIENTO • CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE Bme. Mitre 1525 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.) WWW.OSPOCE.COM.AR • [email protected] ANEXO 5 Firma responsable de la institución: Aclaración: Firma beneficiario o representante: Aclaración y DNI firmante: Lugar y Fecha de Emisión: ................................................................................................................................................................. Beneficiario (Apellido y Nombre COMPLETO): ......................................................................................................................... Tipo y Nº de Documento: ................................................................................................................................................................... Razón Social del Prestador: .......................................................................................... CUIT: ......./...................................../....... Prestación a brindar: ............................................................................................................................................................................ Tipo de jornada (Simple o Doble): ............................................... Dependencia (SI/NO) Categoría: .............. Matricula ($)..................................................... Monto mensual ($) ............... Alimentación (SI/NO) $ ............................. Periodo Desde ....................................... 20 ...... Hasta ............................................ 20 ...... Domicilio de atención: ......................................................................................................................................................................... Localidad: .................................................................. Provincia: ......................................................................................................... Plus Zona desfavorable: % ..................... $ ..................... Teléfono/s fijos y cel.: ......................................................................... E-mail: ................................................................................. Condición frente al I.V.A.: .................................................................................................................................................................... CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario que correspondan) Dias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados Horario De: A: De: A: De: A: De: A: De: A: De: A: Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario: ........................................................................................................................ DNI: ....................................................... Los aranceles serán ajustados automáticamente según dispongan las resoluciones y Decretos que emanen del Ministerio de Salud. Tipo de asistencia: ALIMENTOS MATERIAL DIDÁCTICO PRESENCIAL OTROS
Transcript of ANEXO 5 - NUEVA VERSION › ... › ANEXO5-NUEVAVERSION.pdfANEXO 5 Firma responsable de la...
-
Lugar y Fecha de Consentimiento: ........./........./......................
DISCAPACIDAD • INSTITUCIONES • PLAN DE TRATAMIENTO • CONSENTIMIENTO
CONSENTIMIENTO
AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE
Bme. Mitre 1525 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)WWW.OSPOCE.COM.AR • [email protected]
ANEXO 5
Firma responsablede la institución: Aclaración:
Firma beneficiarioo representante:
Aclaración yDNI firmante:
Lugar y Fecha de Emisión: .................................................................................................................................................................
Beneficiario (Apellido y Nombre COMPLETO): .........................................................................................................................
Tipo y Nº de Documento: ...................................................................................................................................................................
Razón Social del Prestador: .......................................................................................... CUIT: ......./...................................../.......
Prestación a brindar: ............................................................................................................................................................................
Tipo de jornada (Simple o Doble): ............................................... Dependencia (SI/NO) Categoría: ..............
Matricula ($)..................................................... Monto mensual ($) ............... Alimentación (SI/NO) $ .............................
Periodo Desde ....................................... 20 ...... Hasta ............................................ 20 ......
Domicilio de atención: .........................................................................................................................................................................
Localidad: .................................................................. Provincia: .........................................................................................................
Plus Zona desfavorable: % ..................... $ .....................
Teléfono/s fijos y cel.: ......................................................................... E-mail: .................................................................................
Condición frente al I.V.A.: ....................................................................................................................................................................
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario que correspondan)
Dias Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábados
Horario De:
A:
De:
A:
De:
A:
De:
A:
De:
A:
De:
A:
Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente
al Beneficiario: ........................................................................................................................ DNI: .......................................................
Los aranceles serán ajustados automáticamente según dispongan las resoluciones y Decretos que emanen del Ministerio de Salud.
Tipo de asistencia: ALIMENTOS MATERIAL DIDÁCTICO PRESENCIAL OTROS
