ANEXO N° 1 PLAN DE SALUD BASE - juntosbf.pe · Red Propia CENTRO SALUD PACIFICO 30.00 100% Red...

75647

COBERTURA OBLIGATORIA :

COBERTURA COMPLEMENTARIA:

Copago

(S/)Cubierto al

ANEXO N° 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: BANCO FALABELLA PERU SA

Dirección del Centro de Trabajo: CALLE CHINCHON 1060 SAN ISIDRO

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE

Comprende la atención de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperación de la salud y

emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, así como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin límite de suma asegurada.

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

Comprende la atención de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria

que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados

libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.

3.- SUMAS ASEGURADAS

ILIMITADA

Fecha de Vigencia: 01-jul-17 Código del Cliente:

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

Clínica Good Hope Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur

Clínica Limatambo Callao Clínica San Juan Bautista Clínica Vesalio

S/. 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

ATENCIÓN AMBULATORIA

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Red 1

Clínica Limatambo San Juan de

LuriganchoClínica San Joaquin Clínica Limatambo San Isidro

30.00 90%

Clínica Providencia Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis

Integramédica Hospital Megasalud Clínica Versalles

Página 1 de 95

90%

Centro Médico Pediátrico Carita

Feliz (Piura)

Hospital Metropolitano (María

Izaga Chiclayo)Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica)

Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco)

Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo)Clínica Internacional

(Medicentro Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo) Clínica San José (Cusco)

Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)

Asociación Paz Holandesa

(Arequipa)

Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor

información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe

Red 2

Clínica Stella MarisCentro Médico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur

Clínica Médica Cayetano

Heredia

35.00

Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de

Guadalupe (Tarapoto)Clínica Montebello (Piura)

BM Clínica de Especialidades

Médicas (Chiclayo)

Provincias A

SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)

30.00

Clínica Limatambo Cajamarca

Clínica Internacional (Medicentro

Bellavista)


Santa Anita)

85%

Clínica Peruano Americana (Trujillo) Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San

Miguel de Piura (Piura)

Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos)

85%

Clínica Javier PradoClínica Ricardo Palma (Sede

Norte)

Centro Médico Especializado

de Medicina Avanzada -

MEDAVAN

Centro Médico MedexCentro Médico Jockey Salud

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)


Arequipa)


Trujillo)

Hogar Clínica San Juan De

Dios (Arequipa)

Clínica San Judas Tadeo

Provincias B

SANNA Centro Clínico Cajamarca SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer

(Trujillo)

35.00

Hogar Clínica San Juan de Dios

(Cusco)Policlínico San Pablo Asia

Nota.-

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

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Red Propia

CENTRO SALUD

PACIFICO

30.00 100%

Red Propia

PROGRAMA SIEMPRE

SANO

0.00 100%

Red 4

Clínica Internacional Sede Lima Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza

45.00

Red 3

Clínica San GabrielClínica Especialidades Medicas

Universal

Clínica Centenario Peruano

Japonesa

80%

Nota.-

Clínica Novocardio - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

Pediatric Plus Clínica Bellavista

Nota.-

Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria.

Pediatric Plus - Se brinda atención solo para terapia de lenguaje.

45.00 85%


AvendañoSANNA Clínica San Borja

SANNA Centro Clínico La

Molina

Clínica Porvenir

SANNA Clínica El Golf

Clínica Internacional

(Medicentro San Isidro)

Clínica Internacional (Medicentro El

Polo)

Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clínico La Molina (Av. Raúl Ferrero N° 1256 Urb. El

Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de espera

y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de: Pediatría, Medicina

Interna y Gineco-Obstetricia.

Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica.

Citas a través del teléfono: 01 635 5000

Programa para Pacientes Crónicos:

Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma Bronquial(*)

(*) No se atiende en SANNA Clínica San Borja

Beneficios:

- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo Cardiovascular y

el Asma Bronquial.

- Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales.

- Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)

- Podología únicamente para diabéticos.

Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y solicitar su

atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a Domicilio; y para

atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA Clínica del Sur, SANNA

Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico Cajamarca.

Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas

previamente comunicadas por Pacifico.

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Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO Lima 1

50.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Lima 2

80.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Provincias

40.00 100%

70.00 No aplica

50.00 No aplica

Copago

(S/.)Cubierto al

Consulta Médica cubierta al 0.00 100%

Las medicinas, análisis y Rayos X cubiertas al 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto alRED DE RESONADORES

Red 1

Cimedic DPI del Perú Clínica Centenario Peruano

Japonesa0.00 90%

Centro Médico Jockey Salud

Red 2

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia

0.00 85%

Resomasa Cerema Resocentro

Médico a Domicilio

Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas en la

comodidad de su hogar.

Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a la

especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio.

Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de prestigio.

El radio de acción de Médico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el

Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este hasta

Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*

(*) El tiempo de atención será indicado al momento de la solicitud.

Lima:

-Medicina General y Medicina Interna

-Pediatría

Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

A través de Médico a Domicilio también puede acceder a las siguientes especialidades:

-Cardiología,

-Geriatría,

-Dermatología,

-Gastroenterología


Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura

- Medicina general

Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01 415 1515).

PROGRAMA

NUTRICIONAL

Lima

Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararán un plan de alimentación individualizado con el objetivo de

disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.

Las citas serán solicitadas y programadas a través de Pacifico Asiste 01 415-1515.

Copago por la primera sesión.

Copago por cada sesión de control y seguimiento.

SANNA EXPRESS (Médico en Planta en las instalaciones de la Empresa)

- Atención de consultas médicas de capa simple, no se atiende capa compleja ni enfermedades crónicas

Horarios a definir posteriormente con el Empleador de acuerdo a horario técnico de Pacifico EPS

Se necesita minimo 225 titulares ubicados en una misma sede para poder aperturar CSO

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Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

Óptima Visión

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clínica Vesalio Centro Médico Jockey Salud Cerdent

Consulta : Examen clínico y odontograma

Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños hasta los

12 años

Restauración: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores

30.00 90%

Red Odontológica 2

(deducible por pieza

tratada y terminada)

Centro Médico Odontológico

Americano (COA)Clínica Dental Rivera Chu Clínica Santa María del Sur

Centro Dental San José Clínica Dental Pasco Odontocenter (San Isidro)

Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central)

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao

Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotomía, pulpectomía

Cirugia bucal : Exodoncia simple

Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal

Doctor Sonrisa

Red Odontológica 1



30.00 90%

Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Visual Center

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.

Visual Ophthalmics

Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte nuestra

página web, www.pacifico.com.pe

40.00 85%Clínica San Juan Bautista

Clínica Dental Las Palmeras

Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte nuestra


Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser

Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión

Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Fundación Vista

Red Oftalmológica 1

Arbrayss LáserInstituto Oftalmológico Wong (San

Isidro y Los Olivos) Mácula

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Red Oftalmológica 3 45.00 70%

Clínica Javier Prado


Oftálmica T.G. Láser Confía Instituto Oftalmológico

35.00 80%

Instituto Peruano De La Visión Centro Oftalmológico San Felipe

Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos)

Clínica Providencia Integramédica

Oftalmosalud (El Polo)

Red 1


LuriganchoClínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope

30.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista

Clínica Vesalio

Hospital Megasalud Clínica Versalles

Provincias A 90%

Clínica Tataje (Ica) Clínica Limatambo CajamarcaClínica Los Fresnos

(Cajamarca)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica San José (Cusco)



SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Clínica Oftalmológica de Piura

(Piura)


Izaga Chiclayo)

Clínica San Lorenzo

(Cajamarca)

Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)


Plaza Lima Sur


Heredia

35.00


(Arequipa)CliniSanitas ABSI (Arequipa)

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)Centro Médico Virgen de

Guadalupe (Tarapoto)

Clínica Montebello (Piura)

30.00

85%

Clínica Ricardo Palma (Sede

Norte)Centro Médico Jockey Salud

Centro Médico Medex

Red 2


Médicas (Chiclayo)


Bellavista)Clínica San Judas Tadeo


(Medicentro Santa Anita)

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SANNA Clínica El

Golf

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/) Cubierto al

Red 1 170.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Red 3


Universal


Japonesa

45.00 85%

SANNA Clínica San Borja



Arequipa)


Trujillo)


Dios (Arequipa)


(Cusco)

Provincias B


(Trujillo)

35.00 85%



100%

Oftalmovisión (Trujillo)


Clínica Bellavista

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según

indicación médica).

Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.

El servicio no incluye: Wave Front.

Aplica restricciones de acuerdo a patologia.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

Clínica Internacional Sede LimaClínica Internacional

(Medicentro El Polo)

EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO)

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.

Red 1

Arbrayss Láser Clínica de Ojos D' Opeluce Vista Salud Centro

Oftalmológico 950.00

(por ojo)

MAMOGRAFÍA 3D

Centro Oncológico Aliada



Red 4 45.00 80%

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Red 1



0.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista

Clínica Vesalio Clínica Providencia Clínica Mundo Salud


Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Centro Clínico La Molina

Página 7 de 95

Red 4 0.00 80%

Copago S/ Cubierto al

Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

Provincias B

SANNA Clínica Belén (Piura)SANNA Clínica Sánchez Ferrer

(Trujillo)

Clínica Peruano Americana

(Trujillo)


0.00 90%

Clínica Tataje (Ica) Clínica San Vicente (Ica)Clínica Los Fresnos

(Cajamarca)

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)Clínica San Lorenzo (Cajamarca)

Clínica Santa Ana (Cajamarca)




Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)

Asociación Paz Holandesa (Arequipa)BM Clínica de Especialidades

Médicas (Chiclayo)

Clínica Limatambo Cajamarca


RIESGO QUIRURGICO

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes

de clínicas afiliadas al Plan de Salud.

85%


AvendañoSANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir

Nota.-

Centro Médico Especializado Avendaño - Se brinda atención solo para cirugías.

Red 3


Universal


Japonesa

0.00Clínica Bellavista SANNA Clínica El Golf

0.00 90%

Hogar Clínica San Juan De Dios

(Cusco)

Red 2

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia

Clínica Famisalud (Pisco)Clínica Internacional Sede San


Clínica Adventista Ana Stahl

(Iquitos)

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De

Dios (Arequipa)

0.00 90%Centro Médico Especializado de

Medicina Avanzada - MEDAVANClínica San Judas Tadeo

Provincias A

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)


Feliz (Piura)


Izaga Chiclayo)


(Huancayo)

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Copago

(S/)Cubierto alPROGRAMA DE MATERNIDAD

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades vinculadas

indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)

Red 1



0.00 100%

Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista



Provincias A

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Hospital Metropolitano (María

Izaga Chiclayo)Clínica Tataje (Ica)

Clínica San José (Cusco)

Red 2

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia

Clínica San Lorenzo (Cajamarca) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Asociación Paz Holandesa

(Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Montebello (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco)





0.00 100%

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)


(Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos)Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)

0.00 100%



Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y

programa niño sano.


Médicas (Chiclayo)

Página 9 de 95


Red 4 0.00 90%

Clínica Bellavista


Universal


Japonesa

Provincias B


(Trujillo)

Red 3 0.00SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir

Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza



(Arequipa)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control post

natal y programa niño sano.

100%

100%

0.00





(Cusco)

Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Red 1



0.00 90%




Clínica Los Condes (Ica)


(Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica (Iquitos)Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)




Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica Huánuco (Huánuco)Asociación Paz Holandesa

(Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco)BM Clínica de Especialidades

Médicas (Chiclayo) Clínica Santa Ana (Cajamarca)


0.00 90%

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Provincias A

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)Hospital Metropolitano (María


Página 10 de 95

Clínica Porvenir Clínica Bellavista

Red 4 0.00 80%

Copago

(S/)Cubierto al

Continuidad de una

Emergencia Accidental

Ambulatoria

0.00 100%

Emergencias Graves a

Domicilio0.00 100%

Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente, máximo 90

días.

(Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)

Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa, Piura,

Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura geográfica por

ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe

ATENCIÓN DE EMERGENCIAS

Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que

obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.

Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque cerebro -

vascular o un infarto al corazón.

La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser hospitalizado

aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.

Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la Red dónde

ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo

responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).

El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de provincias

donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.


Universal





Japonesa


(Trujillo)

Clínica Famisalud (Pisco)

SANNA Clínica Sánchez Ferrer

(Trujillo)

Provincias B 0.00 90%

Red 3 0.00 85%

Red 2

Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado

Clínica Internacional Sede San



(Iquitos)


Dios (Arequipa)

0.00 90%


SANNA Clínica Belén (Piura)


(Cusco)

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Servicicios de

Ambulancias 0.00 100%

Transporte por

evacuación0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica

especializadacomo amb como amb

Terapia física como amb como amb

Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Terrestre (radio de cobertura)

Lima

- Por el Norte hasta Comas e Independencia.

- Por el sur hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa del Salvador

- Por el Oeste hasta La Punta Callao.

- Por el Este hasta Chaclacayo y Lurigancho-Chosica (hasta Puente Los ángeles)

Trujillo

Distritos:

- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir, Florencia

de Mora.

Arequipa

Distritos:

- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta la

plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar,

Miraflores Y Alto Selva Alegre.

Cuzco

- Por el Sureste hasta San Sebastián y San Jerónimo.

- Por el Sur hasta Wanchaq.

- Por el Noroeste hasta Santiago.

- Por el Norte hasta Sacsayhuaman

Piura

- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.

- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.

- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.

- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.

Talara

- Ciudad de Negritos

- Ciudad de Talara

En otras ciudades el servicio es a reembolso.

Red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.

Aérea

Vuelo regular Nacional.

Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si es un

menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.

Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.

Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).

TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del

paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.

PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS

Hasta S/17,500.00 como Beneficio Máximo Anual por persona.


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Copago

(S/)Cubierto al

Unidad de Consejería

Oncológica (UCO)0.00 100%

Petscan 0.00 100%

Tratamiento de última

generación con

modificadores de

respuesta biológica

para el Cáncer

0.00 100%

0.00 100%

Instituto Oncológico de Lima Centro Oncológico Aliada

ONCOLOGÍA

Atención Oncológica

Atención oncológica

ambulatoria

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.

Clínica Oncológica Miraflores

Centro Especializado en

Enfermedades Neoplásicas

(Arequipa)

Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada a

pacientes con cáncer y sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento del

diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos disponibles,

material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se realiza en las

oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.

Neomedic


DPI del Perú Cerema Emetac

Resomasa Resocentro Instituto de Imágenes Médicas

Cimedic GP Pharm Albis - Mammaprint

0.00 100%

Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año.

Radioterapia

Centro de Radioterapia

de LimaClínica Vesalio

0.00


Apoyo al diagnóstico -

Imágenes


Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa,

Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.


hospitalaria

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%

Clínica Oncológica Miraflores Centro Oncológico AliadaClínicas afiliadas a su plan de

salud.

100%

Página 13 de 95

Otros beneficios 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

38.00 100%

50.00 100%

Red Psicológica 2 50.00 100%

El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.

Se cubrirá hasta el monto asegurado de su plan de salud.

Talent Consulting sólo en Lima

Instituto de Salud Libertad solo Lima

Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presente hasta por un plazo

máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:

Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación,

reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.

Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la fecha

de aplicación del tratamiento, solo incluye:

Epitelitis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

Infección o trombosis del catéter central.

Intoxicación por quimioterapia.

Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de

Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.

BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Sólo a crédito)

Primera Consulta. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1

Felizmente Seguros sólo en Lima

Cuidado Paliativo en el

hogar y Tratamiento

del dolor

Previa evaluación de PACIFICO EPS.

Aplican restricciones.

Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.

0.00 100%

Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la fecha de

aplicación del tratamiento:

Complicación hemorrágica post-operatoria inmediata.

Patologías como

consecuencia del

tratamiento oncológico

0.00 100%

Página 14 de 95

Instituto de Salud Libertad solo Lima 50.00 100%

38.00 100%



70.00 100%

75.00 100%


50.00 100%

70.00 100%

Red psicológica 2 75.00 100%


40.00 100%

40.00 100%




Psicoterapia Grupal. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1



En provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio.



Talent consulting sólo en Lima



No incluye: medicamentos ni hospitalización.


Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1



Consulta Psiquiátrica (por consulta) No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1


Psicoterapia individual. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1


Página 15 de 95

50.00 100%

90.00 100%


50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

500.00 100%

100.00 100%

75.00 100%

Psicoterapia de pareja. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Red Psicológica 1

Descarte orgánico cerebral


Evaluaciones Psicológicas por área en adultos o adultos mayores (Talent Consulting sólo en Lima)


Prueba de personalidad

Desarrollo Psicomotor

Desarrollo social

Orientación vocacional







Evaluaciones Psicológicas en niños y adolescentes. No incluye: medicamentos ni hospitalización.

Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima

Inteligencia / capacidad intelectual

Talent Consulting sólo

en Lima

Otros: depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresión, entre otros.

Desarrollo social


Felizmente Seguro

sólo en Lima



Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito.


Página 16 de 95

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

100.00 100%

75.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Chequeos preventivos 0.00 100%

Inmunizaciones 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Escuela para

Embarazadas

Milagro de Vida

Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima


en Lima


Felizmente Seguro

sólo en Lima



Personalidad

Desarrollo social



Personalidad

Desarrollo social




El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Crédito 0.00 100%Clínica San Gabriel

Pediatric Plus

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES

Programa preventivo promocional

Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra página

web, www.pacifico.com.pe

Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra página web,

www.pacifico.com.pe

Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista

PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)

Las atenciones se realizan en:

• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: 637-6565 / 445-3963.

• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: 2430332.

• Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N° 109 – San Borja – Lima . Teléfonos: 225-8646 / 225-8647.

Clínica Stella Maris

Clínica Centenario Peruano Japonesa


Página 17 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Como

Amb/Hosp.

Como

Amb/Hosp.

Copago

(S/)Cubierto al


generación con

modificadores de


Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

Copago

(S/)Cubierto al

Para pertinencia

médica con fines

terapéuticos

Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

Copago

(S/)Cubierto al

Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. El beneficio se brinda en las redes de

clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

La cobertura es para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la entidad

empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido

cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de

acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan

de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.

El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.

COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS

Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatológicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis

anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.

Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple.

Enfermedades cardíacas: Infarto al corazón.

Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.

Enfermedades respiratorias: asma.

Enfermedades oftalmológicas: enfermedades maculares.

Osteoporosis

BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS

Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.


TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA

DESASTRES NATURALES

TERRORISMO

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual ocasiona

algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido vaginal, así como

debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto según las condiciones de

su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos aprobados por la FDA, con el

fin de disminuir estas molestias.


El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y

tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS

El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas

afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.

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Copago

(S/)Cubierto al

Amb/Hosp Amb/Hosp

Amb/Hosp Amb/Hosp

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito amb/hosp amb/hosp

ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.

2.25% + S/. 73.51

2.25% + S/. 147.01

2.25% + S/. 220.52

2.25% + S/. 294.03

2.25% + S/. 294.03

Titular + 5 Dependientes o más 2.25% + S/. 294.03

Trasplante de médula ósea. El beneficio aplica solo en SANNA Clínica San Borja.

(Hasta S/ 400,000)

Trasplante de córnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser.

Titular + 3 Dependientes


Titular + 1 Dependiente


(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo

Crédito

El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado de su

plan de salud.

APORTES MENSUALES Soles

ADICIONALES AL 2.25%

5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS

PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)

Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.

No se cubre el DIU.

Central de Información y Consultas

Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle mayor

información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido.

Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un donante

vivo o un donante cadavérico.

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de

cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes,

tienen el derecho a las prestaciones médicas de capa simple hasta 06 meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas de capa compleja hasta

12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.

Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.

Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe

6.- COTIZACIÓN DE APORTES


Aporte

Adicional al 2.25%

PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL

Página 19 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

S =

(P + R)

-----------

A

7.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE

COPAGO VARIACIÓN DE APORTESRANGOS DE SINIESTRALIDAD

NO

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central

de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página:

www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - [email protected]

NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50

CONDICIONES:

La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del

presente Contrato.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA

ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.

El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser

en períodos menores, por acuerdo de partes.

Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).

S = Siniestralidad (%)

P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de

validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las

prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.

A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.

R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses

del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando

hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en

ESSALUD o una EPS.

8. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes

legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).

Página 20 de 95

Nota:

- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico EPS, a

disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas.

- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)

DEL PLAN BASE

10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES

Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.

De la Cobertura Obligatoria

De la Cobertura Complementaria

Página 21 de 95

75647

1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)

Copago

(S/)Cubierto al

Red 6 70.00 80%

Provincias C 45.00 80%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1



1. - COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,

beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición

del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios

comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con

aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.


S/. 2,500,000.00





Atención en Clínicas y Centros Médicos

Red 5

Clínica Maison de Santé del

EsteClínica Maison de Santé de Lima


Sur

60.00 80%


BorjaClínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada

Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas

disponibles.

Centro Oncológico Aliada - Sólo se realizará atención ginecológica.

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo)

Centro Médico Medikids Clínica Jesús del Norte

Nota.-

Clínica Valle Sur (Arequipa)

Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)


Central)Clínica San Pablo (Sede Central)

Página 22 de 95

Reembolso 1 30.00 90%


Copago

(S/)Cubierto al

Red Odontológica 3 65.00 80%

Copago

(S/)Cubierto al

Red 6 70.00 80%



Copago

(S/)Cubierto al


Red 6 1 día de hab. 75%



Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.

Reembolso en Provincias.




Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/

1,750.00.

(Deducible por pieza tratada y terminada)



Red 5


EsteClínica Maison de Santé de Lima


Sur60.00







Atención en Clínicas

80%


BorjaClínica Jesús del Norte





Central)Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Felipe

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)





Red 5

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del

Sur1 día de hab. 80%

Clínica Jesús del Norte Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San

Borja

Clínica Miraflores (Piura)



Página 23 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al


Red 6 0.00 80%







Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica

especializadaComo amb. Como amb.

Terapia física Como amb. Como amb.

Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100%

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria y/o cobertura complementaria (No aplica para trasplante de órganos)

Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San





Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En

el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado

hospitalizado, es decir, se cobrará coaseguro hospitalario.

PROGRAMA DE MATERNIDAD

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades

vinculadas indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)

Red 5


Sur0.00 85%


Reembolso en Ciudades en

donde no existan Clínicas

Afiliadas.

Clínica San Pablo (Sede Central)




Red 5



Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel


Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio.


Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta

del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este

servicio.


Borja









Página 24 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al


ambulatoria0.00 100%


hospitalaria0.00 100%


Copago

(S/)Cubierto al


Hasta S/4,500 monto adicional (S/22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.

ONCOLOGÍA


Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios. Clínicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas

afiliadas a su plan de salud.

Patologías como

consecuencia del


Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la

fecha de aplicación del tratamiento:


0.00 100%



Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,

deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.

Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo máximo de 12 semanas de la

fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:


Radioterapia

Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja

0.00 100%


Radiocirugía

Ricardo Palma San Pablo

0.00 100%


Clínica Jesús del Norte Servicios Prenatal



Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral, segunda opinión nacional.

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados

Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A.



Clínica San Pablo Surco Clínica Ricardo Palma sede central


BorjaCrédito 0.00 100%

Página 25 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Sólo a créditocomo

amb/hosp

como

amb/hosp

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

Sin copago 100%

Sin copago 100%

Sin copago 100%

ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000)

Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas

Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no

diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.

DESASTRES NATURALES

El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y


RED DE RESONADORES

Red 3

Clínica San Felipe Clínica Ricardo Palma (Sede

Central)


Borja0.00 70%

Tomografía Médica

TERRORISMO

El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las

redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.


El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de


4. BENEFICIOS ADICIONALES

Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y

condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan

de Salud Base.

Reembolso

Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de

médula ósea, se excluye el trasplante de cualquier otro órgano no nombrado, partes de órganos, tejidos o células.

El beneficio aplica solo para el receptor del órgano.

El reembolso se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se

cubrirá solo a nivel nacional.

Zonas Alejadas de Provincia

Hasta S/ 25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.

Lima


Provincias



Página 26 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

35.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

51.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Quiropraxia Adulto

Quiropraxia Niño

ACUPUNTURA

Acupuntura Tradicional

Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI)

No incluye agujas descartables

HOMEOPATÍA

Consulta Médica Homeopática

Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.

Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI

No incluye medicamentos.

SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL

Consulta Médica a elección del Paciente

Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito.

Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS.

Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe

EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICOCopago

(S/)

GASTO DE SEPELIO

Todos los servicios funerarios

Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin

cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,

www.pacifico.com.pe

0.00 100%

Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro

Funeraria Agustín Merino

1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografías

1 Consulta Médica para descarte de Riesgos

1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento

1 Ajuste Quiropráctico

1 Sesión de Terapia Física

S/. 145.00

1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografías

1 Consulta Medica del Traumatólogo


1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento

S/. 120.00

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Copago

(S/)Cubierto al

35.00 100%

20.00 100%

Otros Servicios

Consulta Médica por Traumatólogo S/. 50.00

Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación S/. 50.00

Ajuste Quiropractico por Sesión

Estimulación Eléctrica S/. 18.00

Ultrasonido S/. 18.00

Láser S/. 25.00

S/. 40.00

Radiografías Adicionales por Placa S/. 30.00

Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina S/. 25.00

Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica S/. 30.00

Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a través de la

dinámica de interacción grupal : Desarrollo de hábitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y

comunicación en la familia , Prevención de las adicciones y Prevención de las ludopatías.

Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe

Masaje Terapéutico 10 minutos S/. 18.00

Paños Calientes y/o Fríos S/. 10.00

Ejercicios Terapéuticos 10 minutos S/. 18.00

Citas a través del teléfono: 01 513-5000

Este servicio se brinda únicamente en nuestro Centro Salud Pacífico.

Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.


Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.

PROGRAMA JUVENIL

Evaluación Médica Integral y Exámenes de Laboratorio (pago único)

Programa preventivo de libre elección que ofrece orientación médica y detección en los problemas de

salud más frecuentes en jóvenes de 11 a 17 años.

Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe

Orientación Psicológica según Programa (Costo por Sesión)

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Copago

(S/)Cubierto al

Servicio de Alimentación Gratuita.

Crédito 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO

Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrófico cubierto por

el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/3,000 como beneficio maximo

anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.

TRASLADO DE RESTOS

En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre

el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en

la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500 como beneficio maximo anual por persona.

Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por

cáncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.

Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en

los siguientes proveedores: 0.00 100%

Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja

SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR

Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta

finalizar el año contractual con la entidad empleadora.

DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente)

Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales

recibirán como indemnización S/ 5,000.00

ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS

Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena

normal por día, que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado,

durante el tiempo que dure el internamiento.

Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar

la edad del paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre

que el paciente sea menor de 18 años o mayor de 60.

Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el

beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :

Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.

En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica

Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano

Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos),

Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica

Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan

Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica

Vallesur (Arequipa).

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Página 29 de 95

Copago

(S/.)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Reembolso 0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Titular + 5 Dependientes o más

5.- APORTES

Reembolso por los 3 conceptos: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto*

Hasta S/.180.00 por persona, solo una vez durane la vigecia de la póliza

Requisito para Reembolso: Presentar la receta del oftalmólogo firmada y sellada, orden con la medida

de vista.

Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual.

Reembolso en Lima y Provincias

*No se cubre lentes de contacto sin medida ni cosméticos

No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo

No está perimitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura.

CIRUGIA PREVENTIVA DE MAMA Y OVARIOS

Crédito

Cubre el tratamiento quirurgico para la preveción del cancer de mama y de ovarios en las afiliadas

con mutaciones en los genes BRCA 1 y/o BCRA 2. El tratamiento quirúrgico incluye la masectomía

bilateral y/o la salpingo ooforectomía bilateral (Extirpación de los ovarios y trompas)

como hosp como hospNo cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2)

El presente beneficio solo opera en Lima y en nuestras clínicas afiliadas

SANNA Clínica San BorjaClínica Ricardo Palma (Sede

Central)Clínica Stella Maris

No se cubre reembolso. Incluye la reconstrucción mamaria. Se cubre la prótesis interna hasta S./3,000 por cada una.

S/. 23.04

Titular + 1 Dependiente S/. 46.06



Aporte Adicional(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Titular solo

Titular + 4 Dependientes S/. 92.13

S/. 92.13




AUDIFONOS

Audífonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800.00 por audífono.

No está permitido solicitar más de una vez para acumular el tope de la cobertura.

MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO

Página 30 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2


S =

(P + R)

-----------

A

De los Beneficios Adicionales


Nota:





NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50

CONDICIONES:

La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el

párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá

haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y

analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto.

El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes

de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.










RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO VARIACIÓN DE APORTES

Página 31 de 95

75647

1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)

Copago

(S/)Cubierto al

Red 8 110.00 65%


Copago

(S/)Cubierto al


S/. 3,500,000.00








1. - COBERTURA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,

beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición

del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios

comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con

aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

2. - SUMAS ASEGURADAS

Reembolso en Lima.




Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica. Hasta S/1,750.00.


Nota.-

Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas


Red 7

Clínica Miraflores Clínica British American HospitalCentro Médico British American

Hospital (sede La Molina)

90.00 70%

Clínica Montesur Clínica San FelipeCentro Médico San Felipe

(sede La Molina)

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.

Clínica Delgado

Página 32 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Red 8 110.00 65%


Copago

(S/)Cubierto al


Reembolso 3 1 día de hab. 70%

Copago

(S/)Cubierto al

Red 8 0.00 70%




Reembolso en Lima.



Atención en Clínicas

Red 7

Clínica British American Hospital

90.00 70%


Clínica Delgado

Red 7

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

0.00 75%Clínica San Felipe



Reembolso en Lima.



Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple, Programa Niño Sano (El Programa Niño Sano se brinda en las entidades

vinculadas indicadas en la Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)

Red 7


1 día de hab. 70%

Clínica San Felipe


Nota.-

Clínica Delgado

Reembolso en Lima.


Clínica Delgado

Página 33 de 95



Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Reembolso 0.00 80%

Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica



Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

0.00 100%

0.00 100%

70%Clínica San Felipe


Reembolso en Lima.





Red 7


1 día de hab.



ambulatoria

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios

Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.



hospitalaria


Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona.


Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica

British American Hospital y el Centro Médico British American Hospital.




del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este

servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital y el Centro Médico British American

Hospital.

ONCOLOGÍA


generación con

modificadores de


para el Cáncer

Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes

de colonia, Tratamiento con Interferón.


Clínica Delgado

Página 34 de 95

0.00 100%

Reembolso 0.00 75%



Otros beneficios



Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A.



Patologías como

consecuencia del






0.00 100%















de Salud Base.

DESASTRES NATURALES



TERRORISMO






Página 35 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

100.00 75%

0.00 70%

Titular + 5 Dependientes o más

SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL

Envío de expediente médico con información necesaria

Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero.

Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el

Perú.

Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito.



S/. 46.95


el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/2,000 adicional (S/5,000 monto

total) como beneficio maximo anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.

5.- APORTES




ATENCION EN EL EXTRANJERO (HASTA S/.15,000)

Nota: Este beneficio se otorgará siempre que proceda el reembolso en las coberturas ambulatoria y hospitalaria

Reembolso bajo tarifas locales, en caso que los equipos médicos utilizados así como las prestaciones médicas y exámenes practicados no estén

disponibles en el Perú, se aplicará tarifario Pacífico por analogía o equivalencia. Para medicamentos e insumos no disponibles en el Perú, se aplicarán los

costos de productos similares o análogos disponibles en el mercado nacional. Ambas equivalencias o analogías serán realizadas por Auditoría Médica de

Pacífico EPS.


S/. 93.92




Titular solo S/. 23.48

Titular + 1 Dependiente

Bajo Costos Locales

ReembolsoAmbulatorio

Hospitalario

Página 36 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2


S =

(P + R)

-----------

A



Nota:





NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50

CONDICIONES:

La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima

Octava del presente Contrato.


ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del

gasto.

El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo

podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.












Página 37 de 95

75647

COBERTURA OBLIGATORIA :

COBERTURA COMPLEMENTARIA:

Copago

(S/)Cubierto al

ILIMITADA

S/. 1,500,000.00

Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones señaladas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), según Decreto Supremo 016-

2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web www.pacificoseguros.com y en la página web del

Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.

Se otorga de acuerdo al límite de suma asegurada.

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS

Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, según DS- 008-2010-SA.






Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Red 1



30.00 90%





ANEXO N° 2

PLAN DE SALUD BASE


HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

Página 38 de 95

Nota.-

90%

Clínica Limatambo CajamarcaHospital Metropolitano (María


Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)

Clínica Selva Amazónica

(Iquitos)Clínica Ortega (Huancayo)






(Huancayo)


(Arequipa)


Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo)Clínica Internacional

(Medicentro Huaraz)

Red 2


Plaza Lima Sur


Heredia

35.00

Clínica Santa Ana (Cajamarca)BM Clínica de Especialidades

Médicas (Chiclayo) Clínica Montebello (Piura)

30.00Provincias A

Centro Médico Virgen de


85%


(Trujillo)Clínica Famisalud (Pisco)




(Iquitos)

85%

Centro Médico Jockey SaludClínica Ricardo Palma (Sede

Norte)



MEDAVAN

Centro Médico MedexClínica San Judas Tadeo



Arequipa)


Trujillo)


Dios (Arequipa)

Centro Médico Pediátrico

Carita Feliz (Piura)


Bellavista)


Santa Anita)Clínica Javier Prado

Provincias B

SANNA Centro Clínico

CajamarcaSANNA Clínica Belén (Piura)


(Trujillo)

35.00


(Cusco)


Policlínico San Pablo Asia

Página 39 de 95

Red Propia

CENTROSALUD

PACIFICO

30.00 100%

Red Propia

PROGRAMA SIEMPRE

SANO

0.00 100%

Red 4

Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis Tezza Clínica Novocardio

45.00

Red 3


Universal


Japonesa


El Polo)


San Isidro)80%

Nota.-


Pediatric Plus Clínica Bellavista

Nota.-



45.00 85%




Molina

Clínica Porvenir



Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de

espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:

Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.




Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma

Bronquial(*)


Beneficios:

- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo

Cardiovascular y el Asma Bronquial.




Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y

solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a

Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA

Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico

Cajamarca.


previamente comunicadas por Pacifico.

Página 40 de 95

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Lima 1

50.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Lima 2

80.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Provincias

40.00 100%

70.00 No aplica

50.00 No aplica

Copago

(S/)Cubierto alRED DE RESONADORES

Red 1


Japonesa0.00 90%


Red 2

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia

0.00 85%


Médico a Domicilio

Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas

en la comodidad de su hogar.

Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a

la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".

Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de

prestigio.


Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este

hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*


Lima:


-Pediatría



-Cardiología,

-Geriatría,

-Dermatología,

-Gastroenterología



- Medicina general


PROGRAMA

NUTRICIONAL

Lima






Página 41 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Doctor Sonrisa

Copago

(S/)Cubierto al

Óptima Visión

Oftalmomedic




40.00 85%


Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao




Red Odontológica 1



30.00 90%


Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños

hasta los 12 años


30.00 90%

Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte

nuestra página web, www.pacifico.com.pe



Visual Ophthalmics

Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte


Red Odontológica 2






Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Juan Bautista

Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión

Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser

Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión

Vista Salud Centro Oftalmológico Fundación Vista




Página 42 de 95




35.00 80%


Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo)


Red 1



30.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista

Clínica Vesalio


90%


(Cajamarca)


(Chiclayo)


(Iquitos)Clínica San José (Cusco)



SANNA Clínica del Sur

(Arequipa)

Clínica Oftalmológica de Piura

(Piura)


Izaga Chiclayo)


(Cajamarca)


(Huancayo)

Red 2


Plaza Lima Sur


Heredia

35.00





Clínica Montebello (Piura)Hogar Clínica San Juan De Dios

(Cusco)

30.00Provincias A


Médicas (Chiclayo)

85%


Norte)



35.00 85%


Bellavista)


Santa Anita)Clínica San Judas Tadeo



Arequipa)


Trujillo)


Dios (Arequipa)

Provincias B




(Trujillo)






(Iquitos)


(Cusco)

Página 43 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/) Cubierto al

Red 1 170.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

45.00 85%


Red 3


Universal


Japonesa

SANNA Clínica El Golf SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Bellavista




Red 1



(por ojo)100%

Red 4 45.00 80%


El Polo)



0.00 90%


Clínica Vesalio


Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular

(según indicación médica).





Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Clínica Providencia Clínica Mundo Salud


MAMOGRAFÍA 3D


Red 1



Página 44 de 95

Nota.-

Red 4 0.00 80%

Copago S/ Cubierto al

como amb /

hosp

como amb /

hosp

Provincias A


(Arequipa)Clínica Limatambo Cajamarca


Izaga Chiclayo)


(Huancayo)

Clínica San José (Cusco) Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)


(Arequipa)Clínica Montebello (Piura)



Médicas (Chiclayo)

0.00 90%

Clínica Tataje (Ica) Clínica San Vicente (Ica)Clínica Los Fresnos

(Cajamarca)

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Ortega (Huancayo)


(Chiclayo)Clínica San Lorenzo (Cajamarca)



90%Centro Médico Especializado de

Medicina Avanzada - MEDAVANClínica San Judas Tadeo

Provincias B


(Trujillo)


(Trujillo)

0.00 90%


Red 2


0.00


Feliz (Piura)

0.00 85%







(Iquitos)


Dios (Arequipa)


(Cusco)

Clínica Bellavista


RIESGO QUIRURGICO

Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Redes

de clínicas afiliadas al Plan de Salud.

Red 3


Universal


Japonesa


Página 45 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Nota.-


Clínica San Juan Bautista



Para el presente plan, aplica la cobertura según lo señalado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de maternidad,

será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción, de lo contrario no se otorgará cobertura.

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.

Red 1



0.00 100%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur

Provincias A


(Arequipa)



0.00 100%


Clínica San Vicente (Ica)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Montebello (Piura) Clínica Huánuco (Huánuco)




Clínica Ortega (Huancayo) Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)


(Iquitos)


(Huancayo)Clínica San José (Cusco)

Clínica San Lorenzo (Cajamarca) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Asociación Paz Holandesa

(Arequipa)

Red 2


0.00 100%

Centro Médico Jockey Salud Clínica San Judas Tadeo

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post

natal.



(Arequipa)

SANNA Centro Clínico Cajamarca ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal y control

post natal.

100%Provincias B




(Trujillo)

0.00






(Iquitos)


(Cusco)

Página 46 de 95

Clínica Bellavista

Red 4 0.00 90%

SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir


100%



Universal


Japonesa

Red 3 0.00

Red 1



0.00 90%





(Chiclayo)


(Iquitos)


(Huancayo)




Clínica San Lorenzo (Cajamarca) Clínica Huánuco (Huánuco)Asociación Paz Holandesa

(Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)

Provincias A


(Arequipa)




0.00 90%


Provincias B


(Trujillo)


(Trujillo)

0.00 90%


Red 2


0.00 90%





(Iquitos)


Dios (Arequipa)


(Cusco)


Página 47 de 95

SANNA Clínica

El GolfClínica Porvenir

Red 4 0.00 80%

Copago

(S/)Cubierto al

Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%


Domicilio0.00 100%

Red 3


Universal


Japonesa

0.00 85%




Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y

violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.

Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque

cerebro - vascular o un infarto al corazón.

La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser

hospitalizado aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.

Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la

Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,

bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).

El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de

provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.

Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,

máximo 90 días.


Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,

Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura

geográfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe

Clínica Bellavista

Página 48 de 95

Servicicios de


Transporte por


Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica

especializadacomo amb como amb

Terapia física como amb como amb

Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%


Lima





Trujillo

Distritos:

- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,

Florencia de Mora.

Arequipa

Distritos:

- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta

la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano

Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.

Cuzco





Piura





Talara


- Ciudad de Talara


Aérea


Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si

es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.







del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este

servicio.



Página 49 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


Oncológica

(UCO)

0.00 100%

Petscan 0.00 100%


generación con

modificadores de


para el Cáncer

0.00 100%



(Arequipa)

Instituto Oncológico de Lima Centro Oncológico Aliada



hospitalaria



ONCOLOGÍA


Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada

a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento

del diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos

disponibles, material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se

realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.


ambulatoria


ambulatorios.

0.00 100%

Neomedic Clínica Oncológica Miraflores

0.00 100%


salud.


Imágenes


0.00


RadioterapiaCentro de Radioterapia de Lima Clínica Vesalio Centro Oncológico Aliada

0.00

100%




100%


Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin

Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.

Patologías como

consecuencia del





0.00 100%










Página 50 de 95


Copago

(S/)Cubierto al

50.00 70%

1 día hab. 80%

Red

Copago

(S/)Cubierto al

60.00 80%

1 día hab. 80%

Red

Copago

(S/)Cubierto al

38.00 100%

50.00 100%



38.00 100%



Red Psicológica 1




Red Psicológica 1


Atención hospitalaria


hogar y Tratamiento

del dolor



Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.

0.00 100%El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.


Clínica Limatambo San Isidro Clínica Vesalio

SALUD MENTAL (período de espera 18 meses)

Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS




VIH - SIDA (período de espera 36 meses)


Atención ambulatoria









Página 51 de 95

70.00 100%

75.00 100%


50.00 100%

70.00 100%



40.00 100%

40.00 100%



50.00 100%

90.00 100%


50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%





Red Psicológica 1







Red Psicológica 1







Red Psicológica 1





Red Psicológica 1





Desarrollo social


Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima


Página 52 de 95

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

500.00 100%

100.00 100%

75.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

100.00 100%

75.00 100%







Desarrollo social




en Lima



Felizmente Seguro sólo

en Lima



Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima


en Lima

Desarrollo social





en Lima






Personalidad

Desarrollo social




Personalidad

Página 53 de 95

Copago

(S/)Cubierto al



Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

25.00 90%

0.00 80%

Red

Copago

(S/)Cubierto al

Como

Amb/Hosp.

Como

Amb/Hosp.

Copago

(S/)Cubierto al


generación con

modificadores de


Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp


PLANIFICACIÒN FAMILIAR

Atenciones relativas a condiciones PEAS

Consulta ambulatoria, asesoría en planificación familiar

Cirugías ambulatorias: ligadura de trompas, vasectomía

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho Clínica Vesalio


Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra



www.pacifico.com.pe



Japonesa Milagro de Vida Pediatric Plus


Crédito

Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas

0.00 100%Clínica Stella Maris Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Atención como Ambulatorio/Hospitalario

La cobertura es para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la

entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que

hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a

continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la

Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.


COBERTURA CON TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS

Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatológicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis

anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.

Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple.

Enfermedades cardíacas: Infarto al corazón.

Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.

Enfermedades respiratorias: asma.

Enfermedades oftalmológicas: enfermedades maculares.

Osteoporosis

Página 54 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Para pertinencia

médica con fines

terapéuticos

Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

Copago

(S/)Cubierto al

Amb/Hosp Amb/Hosp

Amb/Hosp Amb/Hosp


Crédito

El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado

de su plan de salud.


(Hasta S/ 400,000)


BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS




Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.


DESASTRES NATURALES



TERRORISMO




Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un

donante vivo o un donante cadavérico.


Central de Información y Consultas


Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus

inquietudes, brindarle mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones

a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido.

5.- COTIZACIÓN DE APORTES


APORTES MENSUALES SolesAporte Total

(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Por Persona(Hijos) S/. 136.71

Página 55 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2


S =

(P + R)

-----------

A

6.- MÉTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE


Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones

debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin

periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:

- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.

- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.

CONDICIONES:

















Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la

Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra

página: www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - [email protected]

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses

consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro

de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.

NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50

Página 56 de 95

De la Cobertura Complementaria - No PEAS

Nota:






DEL PLAN PARA HIJOS DE 18 a 28 AÑOS

De la Cobertura Obligatoria - PEAS



Página 57 de 95

75647

1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/2500,000.00)

Copago

(S/)Cubierto al

Red 6 70.00 80%






















S/. 2,500,000.00






Red 5


Sur

60.00 80%

Centro Médico Medikids

Nota.-

Centro Médico Medikids - Solo se realizará atención en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas

disponibles.


Clínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada

Clínica Jesús del NorteClínica Internacional Sede San

Borja



Página 58 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


Copago

(S/)Cubierto al

Red 6 70.00 80%



Copago

(S/)Cubierto al





Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%



60.00 80%





Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Hasta S/ 1,750.00.










Red 5


Sur


Clínica Jesús del Norte






ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100%


Red 5




Borja




Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS. (No aplica para trasplante de órganos)

Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En

el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado

hospitalizado, es decir, se cobrará coaseguro hospitalario.


Central)Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Felipe

Página 59 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


Red 6 0.00 80%







Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica



Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

85%

Clínica Jesús del Norte Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San

Borja






Red 5


Sur

0.00



Borja










Red 5



Clínica Jesús del Norte




Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio.

Red de clínicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio.



servicio.






Hasta S/ 4,500 monto adicional (S/22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona.

Página 60 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


ambulatoria0.00 100%


hospitalaria0.00 100%


Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas. Clínicas

afiliadas su plan de salud.

Patologías como

consecuencia del





0.00 100%






Clínica Jesús del Norte Servicios PrenatalClínica Internacional Sede San

Borja










RED DE RESONADORES

Red 3

Clínica San Felipe Clínica Ricardo Palma (Sede

Central)


Borja0.00 70%

Tomografía Médica

Crédito 0.00

0.00 100%Radiocirugía


Ricardo Palma San Pablo

Radioterapia

Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja

0.00 100%


ONCOLOGÍA



ambulatorios.

Clínicas afiliadas su plan de salud.

100%

Clínica San Pablo Surco Clínica Ricardo Palma sede central

Página 61 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Sin copago 100%

Sin copago 100%

Sin copago 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Sólo a créditocomo

amb/hosp

como

amb/hosp

Copago

(S/)Cubierto al

35.00 100%

DESASTRES NATURALES



TERRORISMO






ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000)

Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas

Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no

diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.

Reembolso








Lima


Provincias






de Salud Base.

ACUPUNTURA


Costo por Sesión.



Página 62 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

51.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Quiropraxia Adulto

Quiropraxia Niño



www.pacifico.com.pe

0.00 100%

Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz

HOMEOPATIA

1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografías

1 Consulta Medica del Traumatólogo


1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento






EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICOCopago

(S/)


2 Radiografías





S/. 145.00

Funeraria San Isidro


S/. 120.00



el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/3,000 como beneficio maximo

anual por persona, es a reembolso y se aplica previa evaluación y aprobación de Pacífico EPS.






GASTO DE SEPELIO


Página 63 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Servicio de Alimentación Gratuita.

Crédito 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS

Ultrasonido S/. 18.00

Láser S/. 25.00

Masaje Terapéutico 10 minutos S/. 18.00

Otros Servicios

S/. 30.00

Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina S/. 25.00

Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica S/. 30.00

Estimulación Eléctrica S/. 18.00

Paños Calientes y/o Fríos S/. 10.00

Ejercicios Terapéuticos 10 minutos S/. 18.00

Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.



Consulta Médica por Traumatólogo


normal por día, que la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado,

durante el tiempo que dure el internamiento.

Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar

la edad del paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre

que el paciente sea menor de 18 años o mayor de 60.

Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.

Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el

beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :

Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur.

En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica

Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano

Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico (Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos),

Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica

Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan

Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica

Vallesur (Arequipa).

TRASLADO DE RESTOS

En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre

el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en

la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500 como beneficio maximo anual por persona.

Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación

Ajuste Quiropractico por Sesión

Radiografías Adicionales por Placa

S/. 50.00

S/. 50.00

S/. 40.00

Página 64 de 95

Copago

(S/.)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Reembolso 0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

6.- APORTES












AUDIFONOS








de vista.







Crédito








Página 65 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2


S =

(P + R)

-----------

A





Nota:





NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50


CONDICIONES:
















Página 66 de 95

75647

1000000 COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/1000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/3500,000.00)

Copago

(S/)Cubierto al

Nota.-

Red 8 110.00 65%






S/. 3,500,000.00












3. - SUMAS ASEGURADAS

Centro Médico British American

Hospital (sede La Molina)

90.00 70%

Clínica Montesur Clínica San FelipeCentro Médico San Felipe

(sede La Molina)


Clínica Delgado


Reembolso en Lima.


Red 7

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital

Página 67 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


Copago

(S/)Cubierto al

Red 8 110.00 65%


Copago

(S/)Cubierto al

Nota.-



Copago

(S/)Cubierto al

Red 8 0.00 70%



Clínica Delgado

Red 7

Clínica British American Hospital

90.00 70%




Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Hasta S/ 1,750.00.





Red 7


1 día de hab.

Clínica Delgado

Reembolso en Lima.





Red 7


0.00

70%

Clínica San Felipe



Reembolso en Lima.



75%Clínica San Felipe


Reembolso en Lima.


Clínica Delgado

Página 68 de 95



Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica



Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Reembolso 0.00 80%

Copago

(S/ )Cubierto al

0.00 100%

0.00 100%

0.00 100%

Red 7


1 día de hab. 70%Clínica San Felipe




hospitalaria




Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona.

ONCOLOGÍA



Reembolso en Lima.








del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este

servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital y el Centro Médico British American

Hospital.



ambulatoria

Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos ambulatorios.


generación con

modificadores de


para el Cáncer

Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores estimulantes

de colonia, Tratamiento con Interferón.


Clínica Delgado

Página 69 de 95

0.00 100%

Reembolso 0.00 75%




Patologías como

consecuencia del


DESASTRES NATURALES



TERRORISMO











Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado. 0.00 100%





Otros beneficios



Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A.










de Salud Base.

Página 70 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

100.00 75%

0.00 70%

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2




Envío, Exámenes Auxiliares


Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se

realicen en el Perú.




ATENCION EN EL EXTRANJERO (HASTA S/.15,000)

Nota: Este beneficio se otorgará siempre que proceda el reembolso en las coberturas ambulatoria y hospitalaria

Reembolso bajo tarifas locales, en caso que los equipos médicos utilizados así como las prestaciones médicas y exámenes practicados no estén

disponibles en el Perú, se aplicará tarifario Pacífico por analogía o equivalencia. Para medicamentos e insumos no disponibles en el Perú, se aplicarán los

costos de productos similares o análogos disponibles en el mercado nacional. Ambas equivalencias o analogías serán realizadas por Auditoría Médica de

Pacífico EPS.

NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50







6.- APORTES


Bajo Costos Locales

ReembolsoAmbulatorio

Hospitalario

Página 71 de 95


S =

(P + R)

-----------

A


CONDICIONES:



















Nota:





Página 72 de 95

75647

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL :

Copago

(S/)Cubierto al




PADRES



2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra página web ww.pacificoseguros.com y en la página web del







S/ 105,000.00




Red 1



35.00 90%





Página 73 de 95

Nota.-

90%


Médicas (Chiclayo)



Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo)






(Iquitos)

Centro Médico Virgen de



(Arequipa)


(Huancayo)Clínica Huánuco (Huánuco)

Clínica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa)Clínica Internacional

(Medicentro Huaraz)

Red 2


Plaza Lima Sur


Heredia

40.00

Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo) Clínica Montebello (Piura)


35.00Provincias A

85%






(Iquitos)

85%


Norte)



MEDAVAN

Centro Médico Medex Centro Médico Jockey Salud



Arequipa)


Trujillo)


Dios (Arequipa)


(Cusco)


Centro Médico San Judas Tadeo


Santa Anita)


Bellavista)

Provincias B




(Trujillo)

40.00


Feliz (Piura)Policlínico San Pablo Asia

Página 74 de 95

Red Propia

CENTRO SALUD

PACIFICO

35.00 100%

Red 4


El Polo)Clínica Novocardio Clínica Padre Luis Tezza

60.00

Red 3


Universal


Japonesa


San Isidro)80%

Nota.-


SANNA Clínica El Golf Pediatric Plus

Nota.-



55.00 80%




Molina

Clínica Porvenir

Clínica Bellavista

Clínica Internacional Sede Lima

80%



Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de

espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:

Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.




Provincias C

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)

60.00

90.00 70%

Centro Médico Medikids

Nota.-

Centro Médico Medikids - Solo se realizará atencion en Pediatria y Subespecialidades Pediátricas

disponibles.

Red 5

Clínica Jesús del Norte Clínica Maison de Santé de LimaClínica Maison de Santé del

Sur

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Centro Oncológico Aliada


Borja

Página 75 de 95

Red Propia

PROGRAMA SIEMPRE

SANO

0.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Lima 1

55.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Lima 2

80.00 100%

Pacífico Asiste

MEDICOS A

DOMICILIO

Provincias

40.00 100%

70.00 No aplica

50.00 No aplica


Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma

Bronquial(*)


Beneficios:

- Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo

Cardiovascular y el Asma Bronquial.




Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono 01 513-5000 opción 3 sub opción 2 y

solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a

Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atención en SANNA

Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico

Cajamarca.


previamente comunicadas por Pacífico.

Médico a Domicilio

Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas

en la comodidad de su hogar.

Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio que el médico solicite de acuerdo a

la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".

Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de

prestigio.


Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurín; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este

hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*


Lima:


-Pediatría



-Cardiología,

-Geriatría,

-Dermatología,

-Gastroenterología



- Medicina general


PROGRAMA

NUTRICIONAL

Lima






Página 76 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

RED DE RESONADORES

Red 1


Japonesa0.00 90%


Red 2SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Providencia

0.00 85%




Red Odontológica 1




30.00 85%

Clínica Limatambo San Isidro



Red Odontológica 2





Clínica Limatambo Callao Doctor Sonrisa


Prevención : Consulta preventiva odontológica, profilaxis, destartraje simple, fluorización en niños

hasta los 12 años



45.00 75%


Odontocenter (San Miguel) Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica San Juan Bautista


Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte


Oftalmic Service Omnia Visión

Visual Center Clínica de Ojos D' Opeluce Oculaser

Óptima Visión Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visión






35.00 85%

Norvisión

Vista Salud Centro Oftalmológico Oftalmomedic Visual Ophthalmics

Fundación Vista

Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor información consulte


Página 77 de 95


90%Clínica Montefiori Clínica Santa María Del Sur Clínica San Juan Bautista

Clínica Vesalio

40.00 75%


Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmosalud (El Polo)



Red 1





35.00

Red 2


Plaza Lima Sur


Heredia

40.00






35.00


(Cajamarca)


(Chiclayo)


(Iquitos)Clínica San José (Cusco)

Provincias A


(Arequipa)

Clínica Oftalmológica de Piura

(Piura)


Izaga Chiclayo)

85%


Norte)Centro Médico Jockey Salud




90%


(Cajamarca)


(Huancayo)


Médicas (Chiclayo)


Bellavista)


Santa Anita)

Centro Médico San Judas

Tadeo

Provincias B




(Trujillo)

40.00 85%






(Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)


Arequipa)


Trujillo)


Dios (Arequipa)


(Cusco)

Página 78 de 95

Clínica Bellavista

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/) Cubierto al

Red 1 170.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

55.00 80%


Clínica Internacional Sede Lima Clínica Padre Luis TezzaClínica Internacional


Red 5


Sur

Red 3


Universal


Japonesa


El Polo)

SANNA Clínica El Golf SANNA Centro Clínico La Molina

Red 4

Provincias C

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)

60.00 80%


90.00 70%

Clínica Maison de Santé del EsteClínica Internacional Sede San

Borja


Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular

(según indicación médica).




MAMOGRAFÍA 3D




Red 1



(por ojo)100%

Clínica San Juan Bautista





Red 1



0.00 90%

Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur

60.00 80%

Página 79 de 95

SANNA Clínica

El Golf


Provincias C 1 día de hab. 75%

Provincias A


(Arequipa)Clínica Montebello (Piura)


Izaga Chiclayo)

0.00 90%


(Cajamarca)

Clínica Los Condes (Ica)


(Arequipa)Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco)



Clínica San Vicente (Ica) Clínica Ortega (Huancayo)


(Chiclayo)Clínica Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Santa Ana (Cajamarca)

Clínica San José (Cusco) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)Clínica Cayetano Heredia de

(Huancayo)

Red 2


0.00 85%Centro Médico Especializado de

Medicina Avanzada - MEDAVANCentro Médico San Judas Tadeo

C.Monte Carmelo (Arequipa)Hogar Clínica San Juan De

Dios (Arequipa)

Provincias B


(Trujillo)


(Trujillo)

0.00 85%




(Iquitos)

Clínica Arequipa (Arequipa)


(Cusco)


Feliz (Piura)


1 día de hab. 75%



Nota:


Red 3


Universal


Japonesa

Clínica Bellavista

1 día de hab. 70%

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa IsabelClínica Internacional Sede San

Borja

Red 5


Sur

Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)

Página 80 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Como

Amb/Hosp

Como

Amb/Hosp

Copago

(S/)Cubierto al

RIESGO QUIRURGICO



Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante.

Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud.





Red 1



0.00 100%


Provincias A


(Arequipa)





(Huancayo)


(Arequipa)






0.00 100%



(Chiclayo)


(Iquitos)

Red 2


0.00 100%

Centro Médico Jockey Salud Centro Médico San Judas Tadeo

Nota.-

Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control post

natal.

Página 81 de 95

Clínica Bellavista

Red 4 0.00 90%


100%






(Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)


(Arequipa)


(Cusco)

Nota.-

SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal y

control post natal.

Provincias B




(Trujillo)


Sur

Red 3


Universal


Japonesa

0.00

0.00Red 5

0.00

100%

SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico La Molina Clínica Porvenir

80%


Borja


Clínica Javier Prado Clínica Maison de Santé de Lima

0.00 90%Clínica Montefiori Clínica Santa María del Sur Clínica San Juan Bautista

Clínica Vesalio



Clínica Providencia Clínica Mundo Salud


Provincias A


(Arequipa)




Clínica San Lorenzo (Cajamarca)

Red 1




(Huancayo)


(Arequipa)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Santa Ana (Cajamarca)



Médicas (Chiclayo)

0.00 90%



(Chiclayo)


(Iquitos)




Página 82 de 95

Clínica Porvenir Clínica Bellavista


Provincias C 1 día de hab. 75%

Copago

(S/)Cubierto al

Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%


Domicilio0.00 100%

85%

Centro Médico San Judas Tadeo

Provincias B


(Trujillo)


(Trujillo)

0.00 85%




(Iquitos)


Dios (Arequipa)


(Cusco)

Red 2


0.00

1 día de hab. 70%


Borja

1 día de hab. 75%





Red 5


Sur

Red 3


Universal


Japonesa

Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y

violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.

Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque

cerebro - vascular o un infarto al corazón.

La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser

hospitalizado aplican los copagos y coaseguros correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.

Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago y coaseguro de la

Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,

bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).

El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de

provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.

Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,

máximo 90 días.


Atención Médica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa,

Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacífico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la cobertura

geográfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico.com.pe


Página 83 de 95

Servicicios de


Transporte por


Copago

(S/)Cubierto al

Crédito 0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Consulta médica



Continuidad de una


Ambulatoria

0.00 100%





Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta


servicio.


Lima





Trujillo

Distritos:

- Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,

Florencia de Mora.

Arequipa

Distritos:

- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta

la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano

Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.

Cuzco





Piura





Talara


- Ciudad de Talara


Aérea


Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si

es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.




Página 84 de 95

Copago

(S/)Cubierto al


Oncológica

(UCO)

0.00 100%

Petscan 0.00 100%


generación con

modificadores de


para el Cáncer

0.00 100%

ONCOLOGÍA




hospitalaria


0.00


Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacífico, a través del cual se brinda atención personalizada

a pacientes con cáncer y sus familiares. El servicio incluye una reunión de orientación al momento del

diagnóstico para proveer información sobre el tipo de cáncer diagnosticado, los tratamientos

disponibles, material de información y orientación sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se

realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.


ambulatoria


ambulatorios.

0.00 100%Neomedic Clínica Oncológica Miraflores



(Arequipa)

Instituto Oncológico de Lima

100%


salud.


Imágenes


0.00 100%



Radioterapia

Centro de Radioterapia de Lima Clínica Vesalio Centro Oncológico Aliada



0.00 100%

Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, hibidores de la Tirosin

Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.

Clínicas afiliadas a su plan de

salud.


Borja

Página 85 de 95


Copago

(S/)Cubierto al

50.00 70%

1 día hab. 80%

Red

Copago

(S/)Cubierto al

60.00 80%

1 día hab. 80%

Red




hogar y Tratamiento

del dolor



Solo en el Lima llamando al (01) 513-5000.0.00 100%

El beneficio es cubierto por el proveedor Centro Oncológico Aliada.


Patologías como

consecuencia del





0.00 100%









SALUD MENTAL (período de espera 18 meses)






VIH - SIDA (período de espera 36 meses)






Página 86 de 95

Copago

(S/.)Cubierto al

38.00 100%

50.00 100%



38.00 100%



70.00 100%

75.00 100%


50.00 100%

70.00 100%



40.00 100%

40.00 100%



Red Psicológica 1





Red Psicológica 1






Red Psicológica 1







Red Psicológica 1







Red Psicológica 1




Página 87 de 95

50.00 100%

90.00 100%


50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

60.00 100%

500.00 100%

100.00 100%

75.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%

50.00 100%


Red Psicológica 1





en Lima




Desarrollo social





Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima




Desarrollo social





en Lima






Instituto de Salud

Libertad

sólo en Lima



Personalidad

Desarrollo social


Página 88 de 95

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

70.00 100%

100.00 100%

75.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al



Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

25.00 90%

0.00 80%

Red


en Lima










en Lima



Personalidad

Desarrollo social


Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra



www.pacifico.com.pe



Clínica Good Hope Clínica San Juan Bautista Pediatric Plus

0.00 100%

Centro Médico

San Judas Tadeo


Borja

PLANIFICACIÒN FAMILIAR

Atenciones relativas a condiciones PEAS

ty

Escuela para Embarazadas Clínica Stella Maris Clínica San Gabriel


Japonesa Milagro de Vida Clínica Jesús del Norte

Cirugías ambulatorias: ligadura de trompas, vasectomía

Clínica Limatambo San Isidro, Clínica Limatambo San Juan de Lurigancho, Clínica Vesalio.

Página 89 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

Amb/Hosp Amb/Hosp

Amb/Hosp Amb/Hosp

Sin copago 100%

Sin copago 100%

Sin copago 100%

Copago

(S/)Cubierto al

35.00 100%





Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un

donante vivo o un donante cadavérico.

Crédito

El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clínicas. Se cubrirá hasta el monto asegurado

de su plan de salud.


(Hasta S/ 400,000)


DESASTRES NATURALES



TERRORISMO

El plan de salud Incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear. El beneficio se brinda en las




de Salud Base.

ACUPUNTURA


Costo por Sesión.



Reembolso







Hasta S/25,000.00 como beneficio máximo anual por persona.

Lima


Provincias



Página 90 de 95

Copago

(S/)Cubierto al

51.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

HOMEOPATIA






GASTO DE SEPELIO




www.pacifico.com.pe

0.00 100%

Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro

ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE ONCOLÓGICO

Servicio de Alimentación Gratuita (Este beneficio no genera reembolso)


normal por día, que la clínica servirá al acompañante del paciente ONCOLÓGICO,

durante el tiempo que dure la hospitalización oncológica.

Se brinda en todas nuestras redes excepto a reembolso.








Envío, Exámenes Auxiliares


Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el

Perú.



Página 91 de 95

Quiropraxia Adulto

Copago

(S/)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Reembolso 0.00 100%

EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO


2 Radiografías





145.00

Copago

(S/)

18.00

Otros Servicios

Consulta Médica por Traumatólogo 50.00

Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 50.00

Ajuste Quiropractico por Sesión 40.00

Radiografías Adicionales por Placa 30.00

Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar, Parafina

Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 18.00

Tarifas en Soles, incluye IGV.











de vista.






Láser 25.00

Masaje Terapéutico 10 minutos 18.00

Paños Calientes y/o Fríos 10.00

25.00

Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 30.00

Estimulación Eléctrica 18.00

Ultrasonido

Página 92 de 95

Copago

(S/.)Cubierto al

0.00 100%

Copago

(S/.)Cubierto al

Copago

(S/)Cubierto al


Cada Padre S/ 306.33

PADRES INGRESO HASTA 70 AÑOS INCLUSIVE Y SIN LÍMITE DE PERMANENCIA.

PADRES


Aporte Total(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

CENTRAL DE INFORMACIÓN Y CONSULTAS


Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle

mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.

Sólo llame y será atendido.

6.- APORTES









Crédito









AUDIFONOS



Página 93 de 95

COBERTURA

S<= 80% NO

80% < S <= 100% NO S - 80%

Cobertura - 5% ( S - 80% ) * 1.1

Cobertura - 10% ( S - 80% ) * 1.2


S =

(P + R)

-----------

A


NO NO

Copago x 1.50

100% < S <= 150% Copago x 1.50

S > 150% Copago x 1.50


Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones

debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin

periodos de morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera:

- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresión y alcoholismo.

- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.

8.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según Manual del Afiliado adjunto)

CONDICIONES:

La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima

Octava del presente Contrato.


ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del

gasto.

El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo

podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes.










Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.

Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central

de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página:

www.pacificoseguros.com o escribiéndonos al email - [email protected]

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o

cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya

sea en ESSALUD o una EPS.

Página 94 de 95



Nota:


- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacífico Salud Eps, a disposición del afiliado a través de

su ejecutivo de cuentas.


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ANEXO N° 1 PLAN DE SALUD BASE - juntosbf.pe · Red Propia CENTRO SALUD PACIFICO 30.00 100% Red...

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Transcript of ANEXO N° 1 PLAN DE SALUD BASE - juntosbf.pe · Red Propia CENTRO SALUD PACIFICO 30.00 100% Red...