Objetivos

• Evaluación Clínica

• Estudios Funcionales

• Tratamiento

• Seguimiento JACC 1999; 33, 7:2092-2197

Circulation 1999;99: 2829-2848

http://www.acc.org/clinical/guidelines/index.html

Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa

Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)

Estados Unidos: mortalidad 1998

48% Enfermedad coronaria

17% ACV

0,5% Cardiopatías Congénitas

5% HTA

5% ICC

2% Aterosclerosis0,5% Enfermedad Reumática

23% Otras Causas

American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001

Angina Crónica: Sobrevida luego del diagnóstico, estratificado por edad

Aterotrombosis: un proceso generalizado y progresivo

NormalNormalEstríasEstrías grasasgrasas

PlacaPlacafibrosafibrosa

Placa Placa ateroscleróticaaterosclerótica

PlacaPlacaruptura/ruptura/fisura &fisura &

trombosistrombosis IAMIAM

Clínica silenteClínica silente

Muerte Muerte CardiovascularCardiovascular

Incremento de la edadIncremento de la edad

Angina EstableAngina EstableClaudicación IntermitenteClaudicación Intermitente

AnginaAnginainestableinestable

}}SCASCA

ACV IsquémicoACV Isquémico/TIA /TIA

Isquemia Isquemia crítica de la crítica de la

piernapierna

Evaluación Clínica

A. Recomendaciones para

Historia Clínica y Examen Físico

Clasificación ACC/AHA• Clase I: Condición para la cual existe evidencia y/o acuerdo

general en que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

• Clase II: Existe evidencia contradictoria y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.

• Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia.

• Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión.

• Clase III: Condición por la cual existe evidencia y/o acuerdo general en que un procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

JACC 1999; Vol 33, No 7:2092-197

Evaluación y Diagnóstico

• En pacientes que se presentan con dolor precordial– Historia detallada de los síntomas– Examen físico dirigido– Evaluación de los factores de riesgo coronario

• Estimar la probabilidad de presentar Enfermedad Arterial Coronaria (EAC): baja, intermedia, alta.

Definición de Angina

Dolor o sensación de malestar en región precordial o áreas adyacentes, causado por disminución del flujo sanguíneo al músculo cardíaco.

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

DOLOR CARACTERISTICODOLOR CARACTERISTICOTIPO: opresivo, estrangulamiento, quemazónTIPO: opresivo, estrangulamiento, quemazónLOCALIZACION: mandíbula a epigastrioLOCALIZACION: mandíbula a epigastrioIRRADIACION: cuello y/o ambos brazos y/oIRRADIACION: cuello y/o ambos brazos y/odorsodorsoINTENSIDAD: 0/10 (escala subjetiva)INTENSIDAD: 0/10 (escala subjetiva)DURACION: 1-3 min. En sdmes. coronariosDURACION: 1-3 min. En sdmes. coronariosagudos es de mayor duraciónagudos es de mayor duración

DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL

DOLOR TIPICODOLOR TIPICO

-DESENCADENANTE: esfuerzo, frío, post- -DESENCADENANTE: esfuerzo, frío, post-

prandial, stressprandial, stress

- CEDE: con reposo o nitritos.- CEDE: con reposo o nitritos.SINTOMAS ACOMPAÑANTESSINTOMAS ACOMPAÑANTES- Disnea- Disnea - Sens. de muerte- Sens. de muerte - Mareos- Mareos- Síncope- Síncope - Palpitaciones- Palpitaciones - Náuseas- Náuseas- Sudoración- Sudoración - Fatigabilidad- Fatigabilidad - Vómitos- Vómitos

Clasificación del Dolor Precordial

• Angina Típica (definida)1- Molestia precordial característica 2- Provocada por ejercicio o stress emocional3- Mejora con el reposo o NTG.• Angina Atípica (probable)Dos de las características mencionadas previamente• Dolor precordial no cardíacoUna o ninguna de las características de la angina

típica

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

Angina: Clasificación Funcional. CCS

I. “Actividad física habitual no causa … angina,” tal como caminar y subir escaleras. Angina con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados en el trabajo o durante la recreación.

II. “Limitación leve a la actividad habitual.” caminar o subir escaleras rápido, subir pendientes, caminar o subir escaleras luego de las comidas, o con frío, viento en contra, stress emocional, o luego de levantarse. Caminando más de 2 cuadras y subiendo más de un piso por escalera a un paso normal y en condiciones normales.

III. “Marcada limitación a la actividad habitual.” Caminando 1 ó 2 cuadras y subiendo 1 piso por escalera en condiciones normales y a paso normal.

IV. “Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin discomfort – Angina de reposo.”

Circulation 1976; 54:522-523

Diagnósticos Diferenciales

• No isquémicas– Disección Aórtica– Pericarditis

• Pulmonares– TEP– Neumotórax– Neumonia– Pleuritis

• Pared Torácica– Costocondritis– Fibrositis– Fractura costilla– Artritis – Herpes Zoster

Gastrointestinal• Esófago

– Esofagitis– Espasmo– Reflujo

• Biliar– Cólico– Colecistitis– Colangitis

• Ulcera Péptica• Pancreatitis

Psiquiátrico• Ansiedad

– Hiperventilación– Pánico– Ansiedad Primaria

• Desórdenes Afectivos– Depresión

• Somatizaciones

Determinantes de IsquemiaIncremento de la Demanda de O2

No Cardíacas

Hipertermia

Hipertiroidismo

Tox. por Simpaticomiméticos

(uso de cocaína)

Hipertensión

Ansiedad

Fístula arteriovenosa

Cardíacas

Hipertrofia VI

Estenosis Aórtica

Miocardiopatía Dilatada

Taquicardia

VentricularSupraventricular

Disminución de la oferta de O2No Cardíacas

AnemiaHipoxemia

Neumonia, asma, EPOC,HTP,fibrosis intersticial,apneas obstructivas

Tox. por Simpaticomiméticos(uso de cocaínaHiperviscosidad

policitemia, leucemia,thrombocitosis, hypergammaglobulinemia

CardíacasEstenosis AórticaHipertrofia VI

Examen FísicoExamen Físico

• Enfermedad vascular (fondo de ojo anormal, disminución de pulsos periféricos, soplos)

• Hipertensión arterial (Tensión arterial, fondo de ojo anormal)

• Estenosis Aórtica o estenosis subaórtica dinámica (soplo sistólico, pulso carotídeo anormal, choque de punta anormal)

• Insuficiencia cardíaca izquierda 3er ruido, choque de punta desplazado, rales crepitantes)

• Insuficiencia cardíaca derecha (Ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edemas)

Historia: Factores de Riesgo

Incremento de la probabilidad de presentar EAC:

– Tabaquismo

– Hiperlipidemia

– Diabetes

– Hipertensión

– Historia familiar de EAC prematura

Alta Probabilidad (>0.85):Alta Probabilidad (>0.85):

-Historia de IAM, muerte súbita o angina.-Historia de IAM, muerte súbita o angina.

-Angina definida en hombres > 60 años o -Angina definida en hombres > 60 años o

mujeres > 70 años.mujeres > 70 años.

-Cambios hemodinámicos transitorios o del-Cambios hemodinámicos transitorios o del

ECG durante el dolor.ECG durante el dolor.

-Angina variante.-Angina variante.

-Inversión isquémica de la onda T.-Inversión isquémica de la onda T.

-Elevación o Depresión ST > 1mm.-Elevación o Depresión ST > 1mm.

PROBABILIDAD DE PRESENTAR PROBABILIDAD DE PRESENTAR

ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA

- Ausencia de características de alta probabilidad- Ausencia de características de alta probabilidad

- Angina definida en hombres < 60 años o - Angina definida en hombres < 60 años o

mujeres < 70 añosmujeres < 70 años

- Angina probable en hombres > 60 años o - Angina probable en hombres > 60 años o

mujeres > 70 añosmujeres > 70 años

- Probablemente no angina en diabéticos- Probablemente no angina en diabéticos

- No angina y dos FRC que no sean diabetes- No angina y dos FRC que no sean diabetes

- Enfermedad vascular periférica- Enfermedad vascular periférica

- Depresión ST entre 0.5 y 1 mm- Depresión ST entre 0.5 y 1 mm

- Inversión onda T >1mm en deriv. con R- Inversión onda T >1mm en deriv. con R

Probabilidad intermedia (0.15-0.84):Probabilidad intermedia (0.15-0.84):

- Ausencia de características de alta o intermedia- Ausencia de características de alta o intermedia

probabilidadprobabilidad

- Probablemente no angina con < 1 FRC que no- Probablemente no angina con < 1 FRC que no

sea diabetessea diabetes

- Onda T aplanada o invertida <1mm en- Onda T aplanada o invertida <1mm en

derivaciones con Rderivaciones con R

- ECG normal- ECG normal

Baja probabilidad (0.01-0.14)Baja probabilidad (0.01-0.14)

Estimación de la Probabilidad de Presentar EAC significativa.

Análisis Bayesiano

• Baja probabilidad de EAC (5%) – El valor predictivo positivo de un test anormal es sólo del 21%.

• Probabilidad Intermedia de EAC (50%), Un test con resultado positivo incrementa la probabilidad de enfermedad a 83% y un test negativo disminuye ésta a 36%.

• Alta probabilidad de EAC (90%) – Un test positivo eleva la probabilidad de enfermedad a 98% y un resultado negativo disminuye la misma a 83%.

Estimación de ProbabilidadDiamond y Forrester

La simple observación clínica del tipo de dolor, edad, y sexo fueron predictores de EAC– Un hombre de 64 años de edad con angina

típica tiene un % de probabilidad de presentar EAC significativa

– Una mujer de 36 años de edad con dolor no anginoso tiene un % de chance de EAC

N Engl J Med 1979;300:1350-8

94

1

Estimación de ProbabilidadDuke and Stanford models

La probabilidad de enfermedad en mujeres <55 años de edad con angina atípica y sin factores de riesgo es < %; en cambio si presentara como FR: diabetes, tabaco e hiperlipidemia, la probabilidad se elevaría a %.

Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14Ann Intern Med 1993;118:81-90

10

40

Cuatro Preguntas Clave

• Los datos de la historia clínica ¿Sugieren probabilidad intermedia a alta de padecer EAC? Si la respuesta es no, deberán realizarse otros tests diagnósticos para evaluar causas no cardíacas de dolor precordial.

• ¿Está cursando una angina inestable de intermedio a alto riesgo?

Cuatro Preguntas Clave

• El paciente sufrió recientemente un IAM (<30 días) o se le realizó en los últimos 6-9 meses ATC o CRM?

• Presenta condiciones comórbidas como ser anemia severa que pueda precipitar isquemia en ausencia de obstrucción coronaria significativa?

Evaluación Clínica

B. Recomendaciones para solicitud inicial de Tests de laboratorio, ECG

y Rx de tórax

Recomendaciones: Laboratorio, ECG y Rx Tórax

Clase I• Hemoglobina• Glucosa en ayunas• Lípidos en ayunas• ECG• ECG intradolor• Rx Tórax en pacientes con

ICC, enfermedad valvular, pericárdica, disección aórtica o aneurisma.

Clase IIa• Rx de Tórax en pacientes con

signos o síntomas de enfermedad pulmonar

Clase IIb• Rx de Tórax en otros pacientes• TAC

Electrocardiograma

• Debe realizarse en todos los pacientes con síntomas sugestivos de angina

• Normal en 50% de los pacientes

• Un ECG normal no excluye EAC severa; sin embargo indica función del VI normal con pronóstico favorable.

Am J Cardiol 1982;49:1604-14

Estratificación de Riesgo: ECG anormal

• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para IAM posterior)

• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3 , está asociado con incremento de la probabilidad de desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal pronóstico.

• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con mayor morbi-mortalidad.

• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2do o 3er grado, FA o arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.

Estratificación de Riesgo: Rx de Tórax

• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable

• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida

• Los hallazgos están asociados con mal pronóstico a largo plazo

– Cardiomegalia

– Aneurisma del VI

– Hilios pulmonares congestivos

– Agrandamiento auricular izquierdo

– Calcificación de arterias coronarias

Evaluación Clínica

C. Recomendaciones para Ecocardiografía o Medicina Nuclear

Comparación de Tests Funcionales

• Meta análisis sobre 44 trabajos publicados entre 1990 y 1997

Sensibilidad Especificidad

ECG 52% 71%

Ecocardiograma 85% 77%

Cámara Gamma 87% 64%

JAMA 1998;280:913-20

ECO Stress vs Perfusión Miocárdica

• Ventajas del ECO Stress1. Alta especificidad2. Versatilidad – Evaluación de anatomía y función3. Disponibilidad4. Bajo Costo

• Ventajas de la Perfusión Miocárdica1. Alta sensibilidad 2. Mejor capacidad para evaluar isquemia cuando

existen múltiples alteraciones de la motilidad en reposo.

3. Gran experiencia con el método – especialmente en la evaluación pronóstica.

Elección del Método

• Prueba Ergométrica– Simple, bajo costo, disponibilidad – Test inicial en pacientes que no reciben

digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.

• Tests Funcionales con Imágenes – Pacientes con ST >1 mm en el ECG de

reposo, BCRI, Marcapasos o preexcitación.

Estratificación del Riesgo para Muerte / Infarto

“ Siempre que sea posible, la prueba ergométrica en treadmill o bicicleta, deberá ser utilizada como la forma más apropiada de stress, dado que ésta brinda la mayor información sobre síntomas, función cardiovascular y respuesta hemodinámica de los pacientes, durante una actividad habitual”

Estudios FuncionalesPronóstico

Capacidad Máxima de ejercicio:• Potente predictor pronóstico • Medición: duración máx. del ejercicio, carga

máx. alcanzada, máx. frecuencia cardíaca y doble producto alcanzados.

• Se modifica por: función VI, edad, estado físico, asociaciones comórbidas y estado psicológico.

• METS = [(Kgm x 2.6) / Peso] / 3

Estudios FuncionalesPronóstico

Isquemia inducida por ejercicio• La mayor información pronóstica la brinda la

alteración del ST (en derivaciones sin onda Q patológica excepto aVR)

• Otras variables con menor valor pronóstico: – angina

– Número de derivaciones con depresión ST

– Configuración de la depresión ST (downsloping, horizontal o upsloping)

– El tiempo de recuperación de la depresión ST.

Ann Intern Med 1987;106:793-800

ECG y Ejercicio

Normal

ST menor

Upsloping rápido

Upsloping lento

Horizontal

Downsloping

ST sin Q

St con Q

Sensibilidad y Especificidad de Perfusión Miocárdica Tl 201

TABLE 3-18. SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF CAD DETECTION BY QUANTITATIVE Tl-201SCINTIGRAPHY

STUDY PATIENTS, n SENSITIVITY, % SPECIFICITY, %

Berger et al. [15]ahd53rfref15 140 91 90

Maddahi et al. [16]ahd53rfref16 67 93 91

Wackers et al. [9]ahd53rfref09 150 89 95

Kaul et al. [17]ahd53rfref17 325 90 80

van Train et al. [18]ahd53rfref18 157 84 88

Total 839 89.4 88.8

Sensibilidad y Especificidad SPECT

TABLE 3-27. SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF SPECT FOR DETECTION OF CAD

STUDY PATIENTS, n SENSITIVITY, % SPECIFICITY, %

Tamaki et al. [20]ahd53rfref20 104 91 92

DePasquale et al. [10]ahd53rfref10 210 95 71

Borges-Neto et al. [21]ahd53rfref21 100 92 69

Maddahi et al. [22]ahd53rfref22 110 96 56

Fintel et al. [23]ahd53rfref23 112 91 90

Iskandrian et al. [24]ahd53rfref24 461 88 60

Go et al. [24a]ahd53rfref24a 202 76 80

Mahmarian et al. [25]ahd53rfref25 360 93 87

Van Train et al. [25a]ahd53rfref25a 242 95 56

Total 1901 91 73

Estratificación de RiesgoPerfusión Miocárdica

Perfusión normal:

• Buen pronóstico aún en pacientes con EAC.

• Muerte/IAM 0.9% por año (similar a población general)

• Estudio prospectivo de 5,183 pacientes consecutivos, seguimiento 642 ± 226 días, perfusión normal <0.5% Muerte/IAM por año

Circulation 1998;97:533-43

Estratificación de RiesgoPerfusión Miocárdica

Alto Riesgo:

• Número, tamaño y localización de las alteraciones de la perfusión

– La magnitud del defecto es el predictor pronóstico más importante.

• Captación pulmonar de Tl 201 en post esfuerzo

• Dilatación de la cavidad del VI en post esfuerzo

Sensibilidad y Especificidad PEG y Ecocardiograma Stress

Estratificación de Riesgo No Invasiva

Alto Riesgo (Mortalidad anual >3%) 1. Disfunción VI severa en reposo(Fey VI < 35%)

2. Score de Duke de alto riesgo (score -11)

3. Disfunción VI severa en esfuerzo (Fey VI < 35%)

4. Defecto de perfusión extenso (particularmente si es anterior)

5. Múltiples defectos de perfusión de moderada extensión

6. Defecto de perfusión fijo y extenso con dilatación del VI o captación

pulmonar (thallium-201)

7. Defecto de perfusión moderado con dilatación del VI o captación

pulmonar (thallium-201)

8. Alteración de la motilidad parietal (> 2 segmentos) desarrollada a

bajas dosis de dobutamina ( 10 mg/kg/min) o a baja fc (< 120

lat/min)

9. Evidencia de isquemia extensa en el eco stress

Estratificación de Riesgo No Invasiva

Riesgo Intermedio (Mortalidad anual < 3% ) 1. Disfunción VI leve a moderada (Fey VI - 35% to 49%) 2. Score de Duke, riesgo intermedio (-11 score 5) 3. Defecto moderado de perfusión sin dilatación del VI o captación

pulmonar (thallium-201) 4. Isquemia limitada en el eco stress con alteración de la motilidad

parietal solo a altas dosis de dobutamina que involucre dos segmentos

Bajo Riesgo (Mortalidad anual < 1%) 1. Score de Duke bajo (score 5) 2. Perfusión normal o defecto pequeño en reposo o con stress 3. Eco stress normal o con alteraciones leves de la motilidad en reposo

que no se modifican con el stress???

Evaluación No InvasivaCosto - Efectividad

• Los tests no invasivos tienen un aceptable valor predictivo para eventos adversos sobre todo cuando la probabilidad pretest de EAC es BAJA.

• Cuando la probabilidad pretest de EAC el alta, la indicación de CCG sin evaluación no invasiva

ha demostrado ser la más costo efectiva.

Circulation 1995;91:54-65

¿A Quién Indicar una Cinecoronariografía?

Estratificación de RiesgoCinecoronariografía

• Identificar pacientes de alto riesgo en los cuales la revascularización pueda mejorar la sobrevida

• Esta estrategia será efectiva sólo si el pronóstico del paciente con tratamiento médico es adverso

Cinecoronariografía DiagnósticaIndicación directa

• Cuando los tests no invasivos están contraindicados o no son adecuados por asociaciones comórbidas, discapacidad o características físicas. Por ejemplo:– EPOC

– Test no invasivo anormal pero no diagnóstico

– Profesiones de los que dependen la vida de terceros

– Alta probabilidad clínica de EAC severa

– Diabetes con síntomas de isquemia atípicos.

Estratificación de RiesgoCinecoronariografía

• Predictores de evolución a largo plazo: extensión y severidad de EAC y disfunción de VI

– Estenosis proximales

– Enfermedad de TCI

• Sobrevida a 12 años. Registro CASS de pacientes con tratamiento médico:

Circulation 1994;90:2645-57

Arterias Coronarias

Coronarias normales 91%1 vaso 74% 2 vasos 59%3 vasos 40%

Fracción de Eyección

50% a 100% 73%35% a 49% 54%<35% 21%

Tratamiento

A. Recomendaciones

Terapia farmacológica para prevenir Infarto Agudo, Muerte y

Disminuir Síntomas

Angina Crónica EstableTratamiento

• A = Aspirina y terapia Antianginosa

• B = Beta-bloqueantes y Tensión Arterial

• C = Cigarrillos y Colesterol

• D = Dieta y Diabetes

• E = Educación y Ejercicio

•Reducir morbi - mortalidad •Reducir síntomas.

Tratamiento

B. Terapia farmacológica

Para prevenir Infarto y Muerte

AntiplaquetariosAspirina - Clase I

• Aspirina 75 a 325 mg día debe utilizarse rutinariamente en todos los pacientes con EAC aguda o crónica con o sin síntomas en ausencia de contraindicaciones.

– Inhibición cyclo-oxygenase y síntesis plaquetaria de tromboxano A2

– En >3,000 pacientes con angina estable, aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares un 33%

– En pacientes con angina inestable, la aspirina reduce el riesgo de infarto fatal y no fatal a corto y largo plazo.

– Physicians' Health Study, aspirina (325 mg), administrada en días alternos a personad asintomáticas, se asoció con menor incidencia de infarto de miocardio.

BMJ 1995;308:81-106

Antiplaquetarios Tienopiridinas - Clase IIa

• Tienopiridinas: inhibición irreversible unión ADP a receptores plaquetarios afectando la activación del complejo GP Ilb IIIa

• Ticlopidina: no ha demostrado disminuir eventos cardiovasculares y puede inducir neutropenia y PTT

• Clopidogrel : En pacientes con IAM previo, stroke y enfermedad vascular periférica parece ser levemente más efectivo que aspirina en disminuir el riesgo combinado de IAM, muerte vascular o stroke isquémico (CAPRIE Trial)

Lancet 1996;348:1329-39

Antiplaquetarios dipyridamol (Persantine) - Clase III

• Derivado pyrimido-pyrimidine• Causa indirectamente vasodilatación coronaria por

inhibición de la captación celular de adenosina• También posee actividad antitrombótica• Precaución:

– No debe ser utilizado como agente antiplaquetario

– Aún las dosis habituales de dipyridamol pueden incrementar la isquemia inducida por ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria estable

Am J Cardiol 1990;66:275-8

Tratamiento

C. Terapia farmacológica para disminuir isquemia y aliviar

síntomas

Tratamiento Antiisquémico

• Beta Bloqueantes

• Antagonistas Cálcicos

• Nitratos

• Otras drogas (Eficacia clínica no confirmada)– Amiodarona

– “Agentes metabólicos"

BETA-BLOQUEANTES

• Mecanismo de Acción– Reducción del estado inotrópico y frecuencia sinusal

– Enlentece conducción AV

– Disminuye demanda miocárdica de O2 y mejora el

tiempo de perfusión diastólica

• Eficacia Clínica– Mejora sobrevida de pacientes con IAM

– Mejora sobrevida, previene Stroke e ICC en

pacientes con hipertensión

Beta Bloqueantes• Contraindicaciones

– Absolutas: bradicardia sintomática, Bloqueo AV preexistente, ENS, ICC descompensada

– Relativas: Asma y EPOC, depresión severa, Enfermedad vascular periférica, diabetes

– No deberían utilizarse en angina de Prinzmetal

Efectos Colaterales

– Fatiga, letargo, insomnio, impotencia (1%), disfunción eréctil (<26%), empeoramiento claudicación.

Antagonistas Cálcicos

Mecanismo de Acción

• Reduce transporte de Ca++ transmenbrana (L-, T-, or N-type channels)

• Altera demanda y oferta de O2 miocárdico– Vasodilatación coronaria– Reducen contractilidad

• nifedipina >> amlodipina y felodipina

– Disminuyen FC• verapamil y diltiazem: enlentecen NS y reducen

conducción AV – Reducen resistencia vascular y TA

Antagonistas Cálcicos• Contraindicaciones

– ICC descompensada – aunque amlodipina / felodipina son bien toleradas en pacientes con FE y VI disminuída

– Bradicardia, ENS, y bloqueo AV

• Efectos Colaterales– Hipotensión , Deterioro de la FVI – Edemas y constipación– Cefalea, flushing– bradicardia

• Eliminación del dolor precordial • Desarrollo de las actividades cotidianas

• Capacidad Funcional CCS clase I

• Buena compliance – efectos colaterales mínimos, costo-efectiva

• El objetivo podrá ser modificado según las características clínicas y preferencias de cada paciente

Angina Crónica Estable Tratamiento Optimo

Tratamiento

D. Recomendaciones para el

Tratamiento de los factores de riesgo coronario

Recomendaciones para Corregir Factores de Riesgo Coronario

• Clase I

– Tratamiento HTA según Joint National Conference VI guidelines. (Level of Evidence: A)

– Terapia p/ abandonar tabaco. (Level of Evidence: B)

– Manejo DBT. (Level of Evidence: C)

– Programa de ejercicio. (Level of Evidence: B)

– Descenso colesterol en p con EAC sospechada o confirmada y LDL-C >130 mg/dL, con objetivo LDL <100 mg/dL. (Level of Evidence: A)

– Reducción de peso. (Level of Evidence: C)

Objetivos de LDL C y Puntos de Corte para Cambios del Estilo de Vida y Tratamiento con Drogas en Diferentes

Categorías de Riesgo

190 (160–189: LDL-

lowering drug optional)160<1600–1 Risk Factor

10-year risk 10–20%: 130

10-year risk <10%: 160

130<1302+ Risk Factors

(10-year risk 20%)

130 (100–129: drug

optional)100<100

CHD or CHD Risk Equivalents

(10-year risk >20%)

LDL Level at Which to Consider

Drug Therapy (mg/dL)

LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes

(TLC) (mg/dL)LDL Goal(mg/dL)Risk Category

Enfermedad Coronaria y Evaluación del Riesgo

• Pacientes con enfermedad coronaria poseen riesgo de recurrencia de IAM y muerte cardiovascular >20% a 10 años.

• Equivalentes de enfermedad coronaria:

– Múltiples factores de riesgo

– DBT tipo 2

– Enfermedad vascular periférica

– Aneurisma de aorta abdominal

– Enfermedad carotídeaExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

Tratamiento

E. Revascularización con

ATC y CRM en Pacientes con

Angina Crónica Estable

Cirugía de Revascularización Miocárdica Clase I

• Enfermedad de TCI (>70%)

• Enfermedad de 3 vasos (Mayor beneficio en Fey VI < 50%).

• Enfermedad de 2 vasos con DA prox. (>70%) y

– O FVI alterada (Fey VI < 50%)

– O demostración de isquemia

Cirugía de Revascularización Miocárdica CRM o ATC

Clase I• ATC 2 o 3-vasos con DA prox., anatomía

pasible de tto percutáneo, FVI normal, y sin diabetes

• ATC o CRM en 1 o 2 vasos sin DA prox. Pero con gran área de tejido viable y alto riesgo isquémico por tests no invasivos

Seguimiento

Seguimiento: Frecuencia y Métodos• Pacientes con buena respuesta al tratamiento:

– Cada 4 a 12 meses

– Durante el primer año – cada 4 a 6 meses

– Luego del primer año, evaluaciones anuales si permaneciera estable con la indicación de consultar en caso de progresión de síntomas

• Pacientes que posee seguimiento clínico y cardiológico deberían alternar las visitas

• Las visitas anuales pueden realizarse por teléfono u otros tipos de contacto

Seguimiento - Tests Funcionales en Pacientes de Bajo Riesgo

• Bajo Riesgo: < 1%

• Clínicamente estables no requieren tests funcionales durante 3 años

• Bajo riesgo son:– Score de Duke bajo: sobrevida a 4 años 99%

– Función VI normal y CCG normal

– Función VI normal y enfermedad coronaria no significativa

Seguimiento – Tests Funcionales en Pacientes de Riesgo Moderado a Alto

Alto Riesgo (>3%)

Seguimiento anual en pacientes con:

– Fey VI <50% y enfermedad significativa en >1 vaso

– Diabéticos con enfermedad de múltiples vasos sin

revascularización previa

Riesgo Intermedio (>1% y <3%) – Pocos datos disponibles

– Tests funcionales entre 1 a 3 años dependiendo de las circunstancias individuales

POR

FIN