Anodinia versus dolor

Alvaro Martínez González*

Abandonarse al dolor sin resistir,

suicidarse para s11straerse de él,

es abandonar el campo de batalla

sin haber luchado. Napoleón B.

El dolor es una experiencia común desde el

nacimiento hasta la muerte. A lo largo de la

historia de la humanidad, diversos intentos se

han hecho para tratar de explicar los mecanis­mos del dolor, y aun cuando el camino recorri­

do es amplio, ¿cuánto queda por recorrer? Las sensaciones dolorosas son procesos neu­

rofisiol6gicos que se desencadenan por la esti­

mulación de receptores periféricos, y que una vez en el haz espinotalámico se proyectan en los

núcleos ventroposterolaterales hacia la corteza somatosensorial, integrándose allí las sensacio­nes dolorosas. Los estímulos capaces de desen­cadenar dolor son diversos: mecánicos, térmi­cos, eléctricos y químicos. Dentro de este últi­

mo grupo el dolor se debe a la liberación de

sustancias álgicas tales como la 5-HT, histamina etcétera. Como se ve, se han despejado muchas

incógnitas, aunque faltan aún muchas por acla­

rarse. ¿Por qué padecemos dolor? Podríamos con­

siderarlo verdaderamente un enemigo o un ami­

go, pues las consideraciones contradictorias al respecto son muchas. Por una parte, es irrefu­table que en muchos casos representa una señal

de alerta para llamar nuestra atención, según Avicena, sobre que algo "contrario al curso de

la naturaleza está pasando". Verdaderamente cierta esta reflexión, pero pensemos en esos

dolores, por ejemplo, de la neurítis posherpéti-

*Médico Cirujano, U.NoA.M. Cursando el 3er. Semestre de la Maestr{a en Criminologfa en el Instituto Nacional de Ciencias Penales (INACIPE)

ca, o los que se presentan en una neoplasia en

estadio avanzado, ¿que beneficios puede repor­tarnos la presencia del dolor, como si con su

lenguaje nos recordara lo que ya desde el Anti­

güo Testamento arrastra la humanidad: "Multi­

plicaré en gran manera los dolores en tus partos,

con dolor darás a luz los hijos". Desde tiempos remotos los esfuerzos encami­

nados a liberarse de tan temible compañero han sido numerosos, recurriéndose a los métodos más diversos, desde lo inadmisible hasta lo pro­

piamente reflexivo, tales como los avances obte­nidos en diversos campos de la Medicina como

la ne uro psicología, bioquímica, farmacología, anestesiología, bloqueos nerviosos y tantos otros esfuerzos todos ellos con una finalidad común: acabar con el dolor.

A continuación aparece una breve revisión

sobre los esfuerzos del hombre en este campo.

La historia de la anestesia, su origen y aplica­ción se pierden en la antigüedad. En la época prehistórica, el esqueleto descubierto en los

montes Zagros (Irak) de un hombre cuya edad prehistórica se calcula alrededor de 45000 años

(época Neanderthal) presenta indicios, según el

Instituto Americano Smithson, de una amputa­ción del brazo derecho, Se trataría del primer

ejemplo de cirugía humana conocido; por des­gracia se desconoce bajo qué circunstancias fue practicada la amputación, y mucho menos se sabe nada acerca de si se llegó a emplear un tipo

determinado de anestesia,

Los salvajes escitas usaban los vapores del

cáñamo para producir lil inconsciencia del

paciente mucho antes de la era cristiana, El hombre primitivo consideraba al dolor como a un demonio al que había que

espantar. Se tatuaba la piel para impedir

que el espíritu maligno entrara en su cuer­po. Con el mismo propósito se colocaba

arillos en la nariz y orejas, usaba talisma­

nes, amuletos, garras de tigre y muchos otros objetos. Creía que los distintos ti-

393

pos de dolor se debían a piedras, agujas y

fuegos introducidos en su cuerpo por los demonios o hechiceros, Se atribuía a las

arañas el tormento de la gota, a gusanos el

dolor de las muelas y a pájaros malignos

las álgias del cuello e intestinos, 1

La cirugía hindú, tal y como lo demuestran

las obras de los inminentes cirujanos Charaka

(siglo I d. C.),, y de una manera muy especial la

de Susruta (siglo V d.C.), utilizó gran número

de instrumentos, además empleaba como anes­

tésicos los efectos narcóticos del beleño y del

cáñamo indio. Los egipcios, que practicaron ampliamente la

cirugía, con probabilidad usaron narcóticos de

varias clases,

Los asirios producían asfixia en los niños

mediante estrangulación (compresión de las

carótidas), para poder practicar la circunscisión, método ampliamente utilizado aun durante el

siglo XVII por los médicos italianos.

En China se usó el hashis (cannabis indica)

por sus propiedades analgésicas, aun cuando los chinos no se distinguen precisamente como há­

biles cirujanos. En escritos que se remotan a la

dinastía Han (202 a.C.-22 d.C.), se describe

ampliamente la reducción de fracturas, y el tratamiento quirúrgico de las hemorroides. En

el año 190 de nuestra era, el cirujano J ua To

describe la utilización de líquidos anestésicos

antes de sus operaciones. Cabe recordar que para la cultura oriental, la

concepción que del dolor se tenía era y es muy diferente de la que se tiene en la cultura occi­

dental. Tal hecho se demuestra cuando el ciruja­no De Hua To trató una herida que tenía en un

brazo el famoso general Kuan Yü, quien mostró

una total indiferencia al dolor, ya que -mien­

tras se le cortaba la carne y se le raspaba el

hueso- éste continuó jugando al ajedrez. Cirugía precolombina: por lo menos las

dos culturas más conocidas, los aztecas en Méxi­

co y los incas en Perú, practicaban una

medicina bastante evolucionada y en materia de

cirugía eran hábiles reductores de fracturas, que

inmovilizaban utilizando una especie de emplas­to a base de raíces de sasalis (menzelio aspera), y de otras plantas que rodeaban de tablillas de

394

madera, procuraban insensibilizar al enfermo a

lo largo de la operación "por medio - dice el

doctor L, Raffour- de plantas narcóticas em­

briagadcnas y estupefacientes, con objeto de

tener una cierta insensibilidad al dolor'', proba­

blemente se trataba de peyote, del que los azte­

cas hadan un gran uso, La más antigua referencia escrita acerca de la

anestesia se cree que es la de San Hilario de

Poitiers (hacia el año 350) que en su obra de

Trinitate escribió: "El alma puede ser inducida

al sueño mediante drogas que vencen al dolor y

producen en la mente un olvido de la capacidad

de sentir, similar a la muerte."

Plinio, Dioscórides y Apuleyo, recomenda­

ron la administración de raíz de mandrágora

(que contiene alcaloides de la belladona) antes

de las operaciones. El primer anestésico por inhalación fue el

óxido nitroso, descubierto en 1776 por Pries­

tley, quien descubrió sus efectos en forma muy

detallada:

Una suave presión en todos los músculos acompañada de un agradable estremeci­

miento, principalmente en el tórax y las

extremidades. La sensación de poder mus­cular se hacía más profundamente y por

último se cedía a una propensión a ejer­

cerlo. Cuando la acción del gas aumenta­

ba a su más alto grado, el agradable estre­

mecimiento disminuía, y gradualmente

desaparecía la sensación de poder muscu­

lar, por lo que la boquilla de inhalación se caía de mis labios entreabiertos.

Valerius Cordus preparó éter etílico en

1543, y pasaron tres siglos antes de que se usara

como agente anestésico. Como ya mencioné, fue

Priestley el descubridor del óxido nitroso en

1776, pero fue hasta 1799 en que Humphry

Davy afirmó que este gas tenía la capacidad de

suprimir el dolor, y sugirió su uso en las inter­

venciones quirúrgicas.

En 1818 F arada y escribió un trabajo sobre

los efectos depresores del éter.

Hickman, en 1824, hizo varios operaciones

en animales, utilizando dióxido de carbono. En 1842 Crawford W. Long, de Jefferson

Georgia, administró el éter a un amigo mientras

le extirpaba un quiste sebáceo del cuello, el

paciente no manifestó el mínimo dolor; lamen­

tablemente Long no publicó sus experiencias.

A pesar de lo excitante de todos estos descu­brimientos, no fue sino hasta el 19 de diciembre

de 1884, en Hartford, Connecticut, cuando

Well, dentista de la localidad, presenció un es­

pectáculo a base de cierto gas (óxido nitroso) a

cargo del químico Colton, que le atribuía pro­

piedades hilarantes. En el curso del mismo, Well

advirtió que uno de los sujetos sometidos a la

experiencia se lesionó gravemente en una pier­

na, sin dar la menor señal de que sintiera dolo­

res físicos. Este hecho motivó profundamente a

Wells, que al día siguiente se hizo extraer una

pieza dental bajo los efectos del gas, mismo que

administró el propio Colton. Al desaparecer la

inducción del gas, Wells exclamó: ¡una nueva

era en la extracción dental! Con esto logró

gran fama y popularidad local por sus extraccio­

nes indoloras.

En énero de 1845 Well fue al Hospital Gene­

ral de Massachusetts, en Boston, para demostrar

los beneficios de su gas. Por desgracia la demos­

tración falló, porque el paciente se despertó

demasiado pronto gritando de dolor. Wells

afrontó un injusto ridículo debido a que en

aquel entonces no se entendía que el gas es de

difícil administración sobre todo en pacientes

, '1esos; lo admirable es que Wells tuviese éxito

sin ningún aparato especial. No se dio cuenta del grado de anestesia más profundo que se

podía obtener con el óxido nitroso,

En 1846 se introdujo el éter en la anestesia,

relegando con esto a Wells y al óxido nitroso.

En extremo amargado, Wells se volvió loco y

acabó suicidándose. Sin embargo es de justicia

que es a él a quien corresponde el honor y el

mérito por haber comprendido la importancia

de la anestesia por el óxido nitroso.

William T.G. Morton, de Boston, dentista y

socio de Wells, interesado en la anestesia por el

óxido nitroso y ~onocedor además de los efec­

tos anestésicos del éter, decide estudiar Medicina

en Harvard, sosteniéndose la carrera practi­

cando la odontología. Consultando al profesor

de química Charles I. Jackson sus inquietudes

sobre la anestesia, aprende de él, que para que

dicho gas (éter) fuese útil debía ser empleado en su estado sulfúrico puro. Motivado con esto,

Morton ensaya consigo mismo diversos animales

de experimentación y finalmente el 30 de di­

ciembre de 1845 extrajo un diente con todo

éxito.

Se inicia la gran carrera, Morton solicita per­

miso para aplicar su experimento en una verda­

dera operación, y es el doctor J. Collins Warren

quien le da la oportunidad ; la fecha fijada para

el gran día: el 16 de octubre de 1846, el lugar

es el Massachuset's Hospital de Boston, el pacien­

te el señor Gilbert Abbott, portador de un

angioma cutáneo en el cuello. Dicho aconteci­

miento despertó la curiosidad de muchos y, ya

todo dispuesto, el único faltante era el mismo

Morton. Ante la tardanza inexplicable, el doctor

Warren, uno de los mejores cirujanos de la loca­

lidad, decide intervenir sin Morton, que llegando

en el último momento escucha las escépticas

palabras de Warren: "Bien señor, su paciente

está listo". Rodeado de un público escéptico y

hostíl, Morton empezó a trabajar tranquilamen­

te ; a los pocos minutos de inhalar el éter el enfermo se quedó inconsciente. Morton levantó

la vista y dijo: "Doctor Warren, su paciente está

listo". La operación se llevó a cabo con todo

éxito y sin necesidad de emplear a los hombres

fuertes contratados para sujetar al paciente. _

El doctor Warren, una vez concluído su tra­bajo, exclamó: "señores, esto no es una farsa".

El doctor Henry J. Bigelow, eminente cirujano

que asistió a la demostración, advirtió:

"hoy he visto algo que dará la vuelta al mun­

do". Es fácil imaginar el entusiasmo, con que se

recibió el descubrimiento de la anestesia, el

doctor Bigelow viendo la eficacia del producto y sobre todo su importancia en el campo de la

cirujía, lo publicó en el Boston Medica/ aru;J

Surgical Journal el 18 de noviembre de 1846. El ejemplo fue seguido rápidamente en toda

Europa. En Inglaterra, Liston realizó en diciem­

bre de 1846. una amputación de pierna, apli­

cando al enfermo una anestesia general; Jobert

en Francia y Pirogoff en Rusia siguieron su

ejemplo. Al año siguiente, sir J. Young Sim­

pson, profesor de obstetricia en Edimburgo,

utilizó por vez primera el cloroformo, encon­

trándose con una fuerte oposición por el uso de

395

la anestesia especialmente en los partos, tal opo·

sicióh provenía básicamente de los círculos·

eclesiásticos. Simpson respondió a estos absur­

dos ataques haciendo notar de que fue Dios el

primer cirujano y además el primer anestesiólo­

go, citando para ello un pasaje bíblico: "Enton­

ces el señor Dios echó sobre el hombre un

letargo, y el hombre se durmió. Le sacó una

costilla y creció carne desde dentro." (Gen.,

2.21).

Las ventajas sobre ambos productos anestési­

cos, el cloroformo y el éter, provocaron en los

círculos científicos discusiones acaloradas, y co­

mo con el cloroformo se habían reportado algu­nos accidentes mortales, se hizo obligatorio

realizar estudios más profundos sobre estas sus­tancias y sus mecanismos de acción. Flourens y Longuet los estudiaron sobre perros, mostrando

que estas drogas anestesiaban progresivamente

todos los centros cerebrales, que a un cierto estado terminan por provocar la muerte. Era

forzoso no solamente administrar dosis reduci­

das, sino procurar disminuir el tiempo de admi­

nistración el acto operatorio no podía sobrepa­

sar un lapso de tiempo que, experimentalmente,

se fijó en una hora.

Creo oportuno a estas alturas del artículo

citar textualmente una carta dirigida a Morton

por el doctor Oliver Wendell Holmes, en la que

le propone el uso adecuado de unos términos

para el estado provocado por la administración del éter:

Boston, 21 de Noviembre de 1846

Estimado señor: Todo el mundo quiere poner manos en el

gran descubrimiento. Yo no haré más que suge­rirle los nombres aplicables al estado producido y al agente productor.

Creo que al estado debería llamarse "aneste­sia", que significa insensibilidad, especialmente al tacto (en ese sentido usan la palabra Linnaeo

y Cullen). El adjetivo será "anestésico " o "estado anes­

tésico".

Yo quisiera tener un nombre lo antes posible y consultaría a persona docta, como el presi-

396

dente Everett o el doctor Bigelow, padre, antes

de fijar el término, que será repetido por las

lenguas de todas las razas civilizadas de la Hu­manidad. Puede usted mencionar estas palabras

qüe someto a su consideración; pero tal vez hay

otras más apropiadas y agradables,

Respetuosamente suyo.

O. W. Holmes

El trecho avanzado fue inmenso, pero los há­

bitos no evolucionaron con la rrúsma velocidad.

Algunos cirujanos rehusaron la anestesia por

considerarla excesivamente peligrosa, otros la

usaron con marcado excepticismo. Se nos cuen­ta la siguiente anécdota de un cirujano Iyonés

de nombre Gensoul: cuando este cirujano se vio

ante un paciente inerte y sin conocimiento, conservó la rapidez habitual, pero perdió su

dinamismo. En cuanto la operación hubo termi­nado, exclamó: "La anestesia terrrúnará con la

cirugía, esto es la muerte del temperamento quirúrgico" . Pues el mismo Celso dice del ciru­

jano: "los gritos no lo alteran, no debe apresu­

rarse ni cortar menos de lo necesario, sino ac­

tuar desoyendo los lamentos del paciente' '. Contrarios a las predicaciones de Gensoul, los

cirujanos apercibieron las bondades del produc­

to y prestos iniciaron operaciones imaginables, pero jamás hasta el momento realizadas en pa­

cientes vivos, sobre todo del abdomen, para la

extracción de quistes ováricos, que aun cuando

Mac Dowell en 1809 demostró que esto era

posible, los innumerables fracasos obligaron a abandonar dicha operación,

Lentamente, muchos cirujano las practicaron

durante este tiempo. En Londres, Spencer Wells

en 1855; Keith en Edinburgo en 1862;Kosbee­

le en Estrasburgo en 1862; Péan en París en

1864, y muchos otros más; al misrrio tiempo se intentó la primera histerectomía, intervenciones

en el estómago, en los intestinos, etcétera. Sin

embargo el entusiasmo inicial se vio bruscamen­te frenado por continuar con una elevada mor­

talidad de hasta un 70 por ciento, el éxito era

tan incierto que los enfermos rehusaban operarse. Los cirujanos se interrogaron sobre este fenó-

meno y no es sino gracias a hombres como O.W. Homes, Semmelwis, Pasteur, Lister y tantos otros cazadores de microbios, los que se encar­garon de despejar la incógnita. Hoy en día es evidente la causa del fracaso de los cirujanos de

esa época: la mayor parte de estos médicos durante las operaciones introducían una canti­dad inimaginable de gérmenes, con frecuencia los más nocivos. Las razones son diversas, recor­

demos: el cirujano al entrar a la sala de opera­ciones no se cambia de vestimenta, permanece con chaqueta, cuello duro, las mangas almido­nadas apenas remangadas; con frecuencia ante la carencia de instrumental adecuado, utilizaban las manos, manipulando las vísceras por un gran espacio de tiempo, lo peor era que no se lava­ban las manos antes de intervenir; en otras

ocasiones no bien habían terminado una demos­tración o práctica en cadáveres y pasaban a la sala de operaciones; con todas estas razones,

resulta milagroso pensar que se reportaran éxi­tos. Al capítulo del método antiséptico sería digno dedicarle toda una revisión, de esa lucha

sorda en contra de enemigos que si bien aun no eran vistos del todo, los grandes hombres ya mencionados emprendieron una lucha callada y

solitaria. Qué decir de la anestesia en la actualidad, y

debido que son tantos los recursos con los que cuenta el anestesiólogo actual, solamente haré

breve mención de los más importantes: Dentro de la medicación preanestésica, se

cuenta con los:

Hipnóticos, -que incluyen barbitúricos como pentobarbital y secobarbital; los sedantes no barbitúricos, como el paraldehído, hidrato de cloral y glutetimida, aun cuando en la práctica actual son otros los productos que se utilizan.

Los antihistamínicos, como la hidroxicina. Tranquilizantes tales como fenotiacidas, bu­

tirofenonas y benzodiacepinas. Opioides como la morfina, meperidina, fen­

tanil y pentazocina. Antieméticos como el droperidol e hidroxici-

na.

Anticolinérgicos, por ejemplo la atropina y

la escopolamina.

Anestésicos generales, en _ primer lugar el

óxico nitroso, etileno, ciclopropano, éter, halo­tano, metoxiflurano, enfluorano, fluoroxeno e

isofluorano. Como se ve, son muchos los agentes anestési­

cos con los que se cuentan en la actualidad, unos mejores que otros, otros más ya en desuso,

ya sea por su peligrosidad al manejo, como es el caso del ciclopropano, o por ser demasiado no­civos para el paciente o simplemente por ser desplazados por otros productos que demues­tran tal o cual ventaja sobre los otros. En mi condición de médico general no tengo la autori­dad para decidir cuáles son los mejores, sola­mente me limito a consignarlos.

Aunque merece todo un capítulo la historia de los bloqueos nerviosos, no podría dejar de mencionar los esfuerzos que en este campo se

han realizado como un intento más para comba­tir el dolor, sobre todo ese dolor refractario al tratamiento conservador o esos dolores crónicos que obligan al portador a peregrinar de médico en médico en busca de alivio.

Su origen se remonta a 1884, cuando Ko­

ller instila una solución de cocaína en el ojo, comprobando así la anestesia obtenida. W. S. Halsted y R. J. Hall, basándose en este principio, realizan el primer bloqueo intraneural con co­caína en ese mismo año.

Cabe destacar la figura del doctor Gastón Labat, en cuanto a los métodos técnicos y quí­micos, los cuales quedaron plasmados en 1922 en su magistral obra: Anestesia Regional: Técni­ca y aplicaciones clínicas. Tal es el caso que aun a la fecha poco se ha podido aportar a los trabajos del doctor Labat.

Los nuevos compuestos químicos substitutos de la cocaína tales como la estovaína (clorhidra­to de amilocaína), descubierto por Fournier en 1903 y la novocaína por ~inhorn en 1904, jugaron un papel importante en la historia de los bloqueos. Figuras fundamentales en este campo: el doctor E A, Rovestine, quien para 1936 en el Hospital Bellevue de Nueva York había desarrollado en el sentido estricto la pri­mer clínica de bloqueos nerviosos.

El doctor Sousa Pereira, con sus observa­

ciones sobre las denervaciones analgésicas y quí­micas del simpático cervicodorsal. Los doctores

F.A. Duncan Alexander y B.K. Lovell, quienes

397

aportan sus experiencias utilizando control ra­

diológico en las denervaciones ganglionares sim­

páticas.

En México, destaca principalmente la figura

del maestro Vicente García Olivares, mismo que

en 1953 utiliza por vez primera, en el bloquee

simpático ganglionar cervical y lumbar, control

radiológico, iniciando así una lucha solitaria en

contra del dolor. En Guadalajara el doctor Ro­

sendo López Macías experimenta las combina·

ciones del fenal con glicerina por vía subarac­noidea para combatir el dolor de causa oncoló­

gica.

En 1962 el maestro García Olivera y el doc­

tor Luis Pérez Tamayo aportan sus experien­

cias sobre la interrupción prolongada del simpá· tico en padecimientos vasculares periféricos,

que en muchos casos con este procedimiento se llega a salvar al paciente de una inminente am­

putación. Son numerosos los entusiastas que en

este campo incursionan y así en el mes de junio

de 1972 se forma la primer clínica del dolor en

México, en el Instituto Nacional de la Nutri­

ción. En 197 4 el doctor Miguel Herrera Barroso,

sub-jefe del Departamento de Anestesiología

del Hospital General de México, se interesa en

los trab ajos del doctor López Macías en Guada­

lajara y es hasta el año de 1976 cuando queda

integrada la clínica del dolor en dicho hospi­

tal. En el mismo año, sólo que en la ciudad de Guadalajara, en el Hospital del Carmen, queda

integrada una nueva clínica del dolor. En 1978, en la ciudad de Mexicali otra más y en 1979 en

la ciudad de Guadalajara nace la Asociación

Mexicana para el Estudio y Tratamiento del

Solor (AMETD), y en una forma oficial se cons· tituye el 23 de noviembre de 1981.

En la ciudad de Querétaro en 1980 nace una nueva clínica del dolor en el Hospital General

"A" de la SSA. En la actualidad el maestro Vicente García

Olivera y el doctor Miguel Herrera Barroso tie­

nen la función de asesores y promotores a nivel

nacional de la clínicas del dolor.

A pesar de lo antei-iormente expuesto, siguen

siendo muchos los escépticos que rechazan las

bondades ofrecidas por las clínicas del dolor.

398

Para todos aquellos que aun ante la evidencia

continuan la negación, creo oportuno citar en

este momento aL escritor francés del siglo pasa­

do Víctor Hugo, que en una de sus obras apunta

atinadamente, "Celui qui rit de l'inconnu est

sur la voie de devenir idiot". Quisiera concluir

con la cita del médico poeta Weir Mitchel:

Whatever triumphs still shall hold the mind,

Whatever gift shall yet enrich mankind,

Ah! here no hour shall strike though ali the

years, No hour as sweet, as when hope, doubt, and

fears,

Mid deepening stillness, watched one eager

brain,

With Godlike will, decree the Death of Pain.

Por muchos triunfos que consiga la mente, Por muchos dones que enriquezcan a la Huma­

nidad,

No habrá, en el transcurso de los siglos, Una hora más dulce que aquella en la que la esperanza, la duda y el temor

·contemplaron, en medio de un proft¡.ndo silen­

cio, a un cerebro audaz decretar,

con voluntad casi divina, la muerte del dolor.

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