Antiarrítmicos UR II 2014
-
Upload
laura-orduz -
Category
Documents
-
view
33 -
download
3
Transcript of Antiarrítmicos UR II 2014
![Page 1: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/1.jpg)
FARMACOTERAPIA DE LAS
ARRITMIAS
Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc, PhD(c)
Jefe Unidad de Farmacología
Departamento de Ciencias Básicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
![Page 2: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/2.jpg)
Arritmias - Introducción
• Letales, sintomáticas o asintomáticas
• Compromiso hemodinámico
• Causas secundarias
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico → efecto
proarrítmico
![Page 3: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/3.jpg)
Electrofisiología normal (1)
![Page 4: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/4.jpg)
Electrofisiología normal (2)
• Células marcapasos
– Automaticidad
– Nodo SA, nodo AV, sistema
de conducción ventricular
• Células no marcapasos
– Miocitos auriculares y
ventriculares
– Se contraen en respuesta a la
despolarización
![Page 5: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/5.jpg)
Potencial de acción células
marcapasos Vs. No marcapasos
![Page 6: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/6.jpg)
Potencial de acción células
marcapasos
![Page 7: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/7.jpg)
Potencial de acción células no
marcapasos
![Page 8: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/8.jpg)
Determinación de la tasa de descarga
(células marcapasos)
• Tasa de descarga aumenta si:
– > tasa despolarización en fase 4 que facilita alcanzar
potencial umbral (potencial mínimo necesario para
desencadenar un PA)
– > potencial umbral
– > potencial diastólico máximo (potencial de membrana
en reposo)
• Nodo sinusal es marcapasos nativo (tasa más
rápida de descarga)
– Supresión por overdrive (fisiológica)
![Page 9: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/9.jpg)
Fisiopatología de las arritmias
• Defectos en la formación del impulso
– Automaticidad alterada
– Actividad gatillo
• Defectos en la conducción del impulso
– Reentrada
– Bloqueo de la conducción
– Vías de conducción accesorias
![Page 10: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/10.jpg)
Automaticidad alterada (1)
• Influencia SNAS y SNAP
– Sistema de conducción ventricular menos
sensible a estimulación vagal
• Ritmo de escape cuando conducción nodo
SA patológicamente lenta o alterada
• Latido ectópico cuando células
marcapasos latentes desarrollan frecuencia
intrínseca de descarga > nodo SA
![Page 11: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/11.jpg)
Ritmo de la unión
![Page 12: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/12.jpg)
Automaticidad alterada (2)
• Isquemia, desequilibrios electrolíticos, ↑
tono simpático
• Daño tisular directo
– ↑ potencial reposo células no marcapasos (> -
60 mV) → despolarización espontánea
– Pérdida de uniones gap
![Page 13: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/13.jpg)
Actividad gatillo
• Post
despolarizaciones
– Tempranas: por
prolongación
potencial de acción
(p. ej. fármacos que
↑ QT)
• Fase 2 o 3
• Torsades de pointes
– Tardías
![Page 14: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/14.jpg)
Reentrada
• Patrón sostenido de
despolarizaciones
rápidas que
desencadenan
taquiarritmias
![Page 15: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/15.jpg)
Bloqueo de la conducción
• Impulso falla en propagarse por la
presencia de tejido cardiaco no excitable
– Tejido normal refractario, daño por trauma,
isquemia o cicatrización
• Miocitos laten a frecuencia intrínseca más
baja
![Page 16: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/16.jpg)
Vías de conducción accesorias
• Vías eléctricas
accesorias que
sobrepasan el nodo
AV
• Haz de Kent
– QRS ensanchados
– Asa de reentrada y
predisposición a
taquiarritmias
![Page 17: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/17.jpg)
Farmacodinamia antiarrítmicos
1. Alteración potencial diastólico máximo
en células marcapasos (y/o potencial de
reposo en células ventriculares)
2. Cambio tasa de despolarización en la
fase 4
3. Cambio duración del potencial de acción
![Page 18: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/18.jpg)
Antiarrítmicos – Clasificación de
Vaughan Williams Clase I
– Bloqueo canales Na+
Clase II
– Antagonistas β
Clase III
– ↑ potencial de acción → ↑ periodo refractario
→ ↓ actividad ectópica y de reentrada
Clase IV
– Antagonistas canales Ca++
![Page 19: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/19.jpg)
Clase I - Farmacodinamia
• Nodo SA
– ↓ automaticidad en nodo SA por:
• ↑ potencial umbral
• ↓ pendiente fase 4
– ↑ fase 4 y ↓ FC
• Miocitos ventriculares
– ↓ pendiente fase 0 y prolongación
repolarización por bloqueo canales K+
(clase Ia) → ↑ periodo refractario efectivo
– Supresión arritmias por reentrada
![Page 20: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/20.jpg)
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase I
![Page 21: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/21.jpg)
Antiarrítmicos de la clase IA
![Page 22: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/22.jpg)
Quinidina PD y PK
• Farmacodinamia
– Efecto vagolítico (anticolinérgico)
• ↑ velocidad de conducción en nodo AV
• Pérdida de la relación 2:1 en flutter auricular
Adición de un β bloqueador o verapamilo
• Farmacocinética
– Metabolismo por CYP
– ↑ Cp digoxina
![Page 23: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/23.jpg)
Quinidina RAM y Contraindicaciones
• RAM – Náuseas, diarrea, cefalea, vértigo
– Prolongación QT → torsades de pointes
– Reacciones de hipersensibilidad
• Contraindicaciones – QT prolongado
• Precauciones – Hipokalemia
– Síndrome del nodo sinusal enfermo
– Bloqueos de rama
– Miastenia gravis
– Falla hepática
![Page 24: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/24.jpg)
Quinidina - Precauciones
![Page 25: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/25.jpg)
Procainamida
• Farmacodinamia
– También efectos de clase III → ↑ periodo
refractario → ↑ QT
– Pocos efectos anticolinérgicos
– ↓ neurotransmisión en ganglios simpáticos
(vasodilatación periférica)
• Farmacocinética
– Acetilada a N-acetil-procainamida
•RAM
– Síndrome similar a LES
![Page 26: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/26.jpg)
Disopiramida
• RAM
– Efectos anticolinérgicos marcados
– Efecto inotrópico negativo
• Contraindicaciones
– Bloqueo AV
– Disfunción nodo sinusal
– Uropatía obstrutiva
– Glaucoma
– Falla cardiaca descompensada
![Page 27: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/27.jpg)
Indicaciones clase IA
• Conversion de flutter auricular o fibrilación
auricular y mantenimiento ritmo sinusal
normal
• Taquicardia supraventricular paroxística
• Contracciones auriculares o ventriculares
prematuras
• Taquicardia auricular o ventricular
![Page 28: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/28.jpg)
Antiarrítmicos de la clase IB
![Page 29: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/29.jpg)
Farmacodinamia
• Acortamiento pequeño repolarización
• Unión preferencial a canales de Na+ en estado abierto e inactivado
• Disociación rápida de los canales
– Bloqueo tejidos despolarizados o rápidamente conductores
• Relativamente poco efecto sobre miocardio normal
• Efecto preferencial sobre miocardio isquémico
![Page 30: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/30.jpg)
Estadios conformacionales canal de Na+
![Page 31: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/31.jpg)
Lidocaína - PD y PK
• Farmacodinamia
– Bloqueo canales Na+ que se inactivan
tardíamente en fase II PA
– No prolonga intervalo QT
• Farmacocinética
– Metabolismo por CYP
– T½ 20´ (determinada por tasa de actividad
metabólica y flujo sanguíneo hepático)
![Page 32: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/32.jpg)
Lidocaína - RAM
• RAM
– Confusión, vértigo, convulsiones
• Indicaciones (usar sólo en pacientes
hemodinámicamente estables)
– Taquiarritmias ventriculares
– Contracciones ventriculares prematuras
frecuentes
![Page 33: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/33.jpg)
Antiarrítmicos de la clase IC
• Poco o ningún efecto sobre duración PA
• Reducción marcada pendiente fase 0
miocitos ventriculares
• Taquicardia de re-entrada nodal AV
• Cardiac Arrythmia Supression Trial (CAST)
→ ↑ mortalidad
• Flecainida y Propafenona
![Page 34: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/34.jpg)
Clase
Depresión de la
fase 0 Repolarización
Duración del
Potencial de acción
IA Moderada Prolongada Incrementada
IB Débil Acortada Disminuida
IC Fuerte Sin efecto Sin efecto
Efectos de los antiarrítmicos de clase I sobre
el potencial de acción
![Page 35: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/35.jpg)
Antiarrítmicos de clase II
![Page 36: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/36.jpg)
Farmacodinamia
• SNAS
– → ↑ tasa despolarización fase 4 nodo SA
– ↑ corrientes Ca++ y K+ nodo AV → ↓ periodo
refractario
• β bloqueadores
– ↓ tasa despolarización fase 4 y ↑ repolarización
cél. marcapasos (excepto propranolol)
– ↓ automaticidad y reentrada
– A altas concentraciones bloqueo canales Na+
![Page 37: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/37.jpg)
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase II
![Page 38: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/38.jpg)
Clase II - Indicaciones
• Prevención arritmias en post IM
• Taquiarritmias durante ejercicio o estrés
• Propranolol es seguro en prolongación QT
![Page 39: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/39.jpg)
Antiarrítmicos de clase III
![Page 40: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/40.jpg)
Clase III - Farmacodinamia
• Bloqueo canales de K+
– Menor corriente hiperpolarizante
• Prolongación fases 2 y 3 PA (mayor a frecuencias bajas)
• ↑ periodo refractario efectivo → ↓ reentrada
• ↑ post despolarizaciones tempranas → torsades de pointes
• Efecto más pronunciado a frecuencias bajas
• Poco efecto sobre fase 0 o velocidad de conducción del impulso
![Page 41: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/41.jpg)
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase III
![Page 42: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/42.jpg)
Ibutilide
• Indicaciones
– Infusión rápida IV para conversión inmediata de
flutter o fibrilación auricular a ritmo sinusal
• RAM
– ↑ QT → torsades de pointes (6%)
![Page 43: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/43.jpg)
Sotalol
• Farmacodinamia
– L – isómero con actividad bloqueante β
• Indicaciones
– Arritmias ventriculares severas en intolerantes
a amiodarona
– Prevención flutter o fibrilación auricular
recurrentes altamente sintomáticas
• RAM
– Comunes con antiarrítmicos grupos II y III
![Page 44: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/44.jpg)
Amiodarona - Farmacodinamia
• También clase I, II y IV
• Bloqueo canal de Na+ (estado
inactivado)
• Bloqueo de receptores α y β
• Bloqueo de canales de Ca++ → bloqueo
nodo AV y bradicardia
• Baja incidencia de torsades de pointes
![Page 45: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/45.jpg)
Amiodarona PK y RAM
• Farmacocinética – ↑ absorción con los alimentos
– Alto Vd → dosis de carga IV por vena central
– T½ 10 – 100 días
• RAM – Disfunción nodo sinusal o bloqueo AV
– Hipotensión
– Neumonitis y fibrosis pulmonar (10 – 17%, 400 mg/día)
– Hipo o hipertiroidismo
– ↑ transaminasas
– Neuropatía periférica, cefalea, ataxia, temblor
– Microdepósitos corneales
– Disfunción testicular
– Descoloración piel y fotosensibilidad
![Page 46: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/46.jpg)
Amiodarona – Usos y contraindicaciones
• Contraindicaciones – Choque cardiogénico – Bloqueo AV de 2° o 3er grado – Disfunción severa nodo SA (bradicardia y
síncope)
• Indicaciones – Taquicardia o fibrilación ventricular – Prevención arritmias ventriculares serias en
falla cardiaca y/o IM – Prevención flutter o fibrilación auricular
paroxística – Taquicardia de complejos anchos de
mecanismo incierto – Síndrome WPW
![Page 47: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/47.jpg)
Amiodarona - Interacciones
• Interacciones
– Antiarrítmicos clase Ia (disopiramida)
– Antipsicóticos clásicos
– Antidepresivos tricíclicos
– Digoxina
– Inductores o inhibidores de CYP 3A4
![Page 48: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/48.jpg)
Amiodarona - Dosis
• Cordarone®, amiorit®, daronal®
• Presentación: tab. X 200 mg
• 200 – 1200 mg/día
![Page 49: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/49.jpg)
Dronedarona
![Page 50: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/50.jpg)
Antiarrítmicos de clase IV
![Page 51: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/51.jpg)
Clase IV - Farmacodinamia
• Verapamilo y diltiazem
• Efecto preferencial sobre células nodo SA
y AV
• ↓ velocidad de conducción a través de
nodo AV
– Bloqueo arritmias por reentrada que usan nodo
AV
![Page 52: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/52.jpg)
Efecto sobre el potencial de acción cél.
marcapasos antiarrítmicos clase IV
![Page 53: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/53.jpg)
Clase IV – RAM e Indicaciones
• Indicaciones
– Taquicardia supraventricular paroxística
• RAM
– Bloqueo AV
– Cefalea
– Constipación
– Edemas
– Falla cardiaca
![Page 54: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/54.jpg)
Clase IV - Contraindicaciones
• Falla cardiaca descompensada
• Hipotensión severa o choque cardiogénico
• Síndrome del nodo sinusal enfermo
• Fibrilación o flutter auricular asociados con un tracto accesorio (p. ej. WPW o síndrome de Lown-Ganong-Levine)
• Taquicardia ventricular de complejos anchos (QRS ≥ 0,12 seg.)
• Uso reciente o actual de antagonistas de canales de calcio o beta bloqueadores IV
• Bloqueo AV 2° o 3er grado
![Page 55: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/55.jpg)
Adenosina - Farmnacodinamia
• Producto endógeno
• Receptor P1 ligado a IKACh (M2) →
hiperpolarización y ↓ pendiente elevación
potencial marcapasos
• Inhibición potenciación actividad canales
Ca++ por AMPc
• ↓ conducción SA, auricular y AV
![Page 56: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/56.jpg)
Efecto sobre el potencial de acción
cél. marcapasos Adenosina
![Page 57: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/57.jpg)
Adenosina
• Farmacocinética
– T½ muy corta (20 – 30´´)
– IV
• Indicaciones
– Taquicardia supraventricular de complejos estrechos
• RAM
– Dolor torácico, vértigo, náuseas
• Interacciones
– Metilxantinas y dipiridamol
![Page 58: Antiarrítmicos UR II 2014](https://reader030.fdocumento.com/reader030/viewer/2022020123/55cf98e9550346d0339a6872/html5/thumbnails/58.jpg)
Referencias
1. Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot
Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008.
2. Rang H, Dale M, Ritter J, Gardner P. The heart. En: Rang HP, Pharmacology. New York:
Churchill Livingstone.
3. The Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The Sicilian
Gambit: A New Approach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on Their Actions
on Arrhythmogenic Mechanisms. Circulation 1991; 84: 1831 – 1851
Imágenes tomadas de:
• Elsevier 2005. Minneman & Wecker: Brody´s Human Pharmacology 4 e
www.studentconsult.com
• Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot
Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
• library.med.utah.edu/.../mml/ecg_junctional.gif
• dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/fda/image.cfm?i...