ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL ADULTO Y EL ANCIANO

Lic Sara Ojeda - 2011

La clasificación mas común se basa en la estructura química y el mecanismo de acción de los antibióticos

Agentes que inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana: penicilinas, las cefalosporinas, vancomicina, el miconazol

Agentes que afectan directamente la permeabilidad celular bacteriana: nistatina, anfotericina B

Agentes que inhiben la síntesis bacteriana de proteínas: cloranfenicol, tetraciclinas, eritromicina, aminoglucósidos.

Agentes que alteran el metabolismo de ácidos nucléicos: quinolonas.

Agentes que bloquean pasos metabólicos: trimetroprim y las sulfamidas

Análogos de ácidos nucléicos, que inhiben enzimas virales vitales para la síntesis de DNA: ganciclovir, aciclovir

Procedencia del paciente: comunidad o intrahospitalario. los gérmenes más frecuentes en las infecciones comunitarias

son los cocos gram positivos (Streptococcus pyogenes), Micoplasmas y virus;

Comunidad intrahospitalaria: predomina la incidencia de los gram negativos (E. coli, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas), Staphylococcus aureus y enterococos

Localización de la sepsis: sistema nervioso central, aparato respiratorio, renal, óseo, u otro.

En las sepsis valvulares los gérmenes más comunes suelen ser S. aureus, S. bovis.

En la sepsis que afecta el sistema nervioso central suelen estar involucrados N. meningitidis, H. influenzae, y S. pneumoniae.

En las infecciones respiratorias altas es común encontrar S. pneumoniae, H. influenzae. En las infecciones óseas S. aureus y S. epidermidis

Tipo de sepsis: por absceso, cuerpo extraño (catéter, sonda prótesis),obstrucción física (litiasis renal, biliar). Lesiones abscesificadas requieren que la conducta indicada sea el drenaje quirúrgico

Factores del huésped: edad, estado inmunológico, función renal y hepática, embarazo y lactancia, fenómenos alérgicos. otros.

Germen posible: gram positivo, gram negativo, aeróbico, anaeróbico.

La piedra angular del tratamiento anti infeccioso consiste en la identificación del germen causante de la sepsis observada y la determinación de su susceptibilidad antimicrobiana

Aislamiento, identificación y determinación de sensibilidad antimicrobiana: tinción de Gram, cultivos pruebas serológicas, contrainmunoelectroforesis, ensayo enzimático inmunoabsorbente (ELISA), radioinmunoensayo (RIA), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otros

Selección del antibiótico: espectro de acción, farmacocinética.

Es necesario considerar algunos elementos de juicio inherentes al medicamento a usar, tales como su espectro de acción y su farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo y excreción

Vía de administración: intravenosa, intramuscular, oral.

La correcta selección de la vía de administración a utilizar se basa fundamentalmente en la severidad de la sepsis y en factores farmacocinéticos como son la fracción de absorción intestinal del medicamento, el estado circulatorio del paciente e incluso la dosis de antibiótico necesaria para alcanzar la CBM. (concentración bactericida mínima)

Dosis e intervalos de administración.

La dosificación y su intervalo se determinan considerando los parámetros farmacocinéticos clásicos, evolución temporal de los niveles plasmáticos, vida media de eliminación, volumen de distribución, depuración hepática y renal, porcentaje de unión a proteínas plasmáticas y biodisponibilidad del fármaco por la vía de administración escogida.

Duración del tratamiento antimicrobiano

en determinadas infecciones la duración del tratamiento está bien establecida, como en la endocarditis bacteriana y osteomielitis, con una duración de la antibioticoterapia de 4 a 6 semanas (30

Los tratamientos prolongados se justifican debido a la latencia y crecimiento lento de los gérmenes causales, como en la tuberculosis, con una farmacoterapia de 30 semanas.

la evolución clínica la que definirá la duración de la antibioticoterapia

Efectos adversos.

Dado que los efectos adversos de los antibióticos son conocidos, se han normado una serie de procedimientos a aplicar durante la terapia con determinados antibióticos.

Determinación de creatinina sérica cada tres días durante el tratamiento con aminoglucósidos, para vigilar la aparición de nefrotoxicidad

Realización de estudios hematológicos semanales durante el tratamiento con cloramfenicol, ante la posible aplasia o hipoplasia medular

Coadministración de vitamina B6 al tratamiento antituberculoso, para evitar la polineuropatía

Costo del medicamento

Es un tema de actualidad internacional, ya que el encarecimiento de la atención médica, plantea cambios en el enfoque del tratamiento con antibióticos, priorizando la antibioticoterapia ambulatoria del paciente cada vez que sea posible

Profilaxis antimicrobiana

La profilaxis antimicrobiana se utiliza en 3 situaciones generales:

Para evitar la adquisición de patógenos exógenos.

Para impedir que la microbiota de una zona del cuerpo entre en áreas normalmente estériles.

Para evitar que un microorganismo patógeno latente, ya presente en el organismo, cause enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LAS PENICILINAS EN FUNCIÓN DE SU ESPECTRO DE ACCIÓN

PENICILINAS ESTÁNDARES (AEROBIOS GRAM + Y -. Alg anaerobios, excepto T. pallidum

Penicilina G (i.v)Penicilina G procaína (i.m)Penicilina G benzatina (i.m)Penicilina V (v.o)

Penicilinas antiestafiloccócicas Meticilina(i.v.)Penicilinas isoxazólicas: oxacilina (i.v), Cloxacilina (v.o)

Aminopenicilinas Ampicilina (i.v – v.o)Amoxicilina

Penicilinas antipseudomonas Carboxipenicilinas: Carbenicilina y Ticarcilina (i.v)Ureidopeniclinas: Piperacilina, Azlocilina, Mezlocilina (i.v.)

Farmacocinética:

En gral se adm por via parenteral, alg derivados tienen

buena absorcion v.o

Se unen a proteínas plasmáticas de forma muy variable

Su distribución es buena, concentraciones adecuadas en liq pleural, pericardio y liq sinovial, atraviesa la BHE, placentaria (escasa toxicidad)

Elimina por orina, alg ampicilina y piperacilina se eliminan por bilis

Reacciones adversas:

Hipersensibilidad,

alteraciones gastrointestinales,

aumento de las transaminasas,

alteraciones hematológicas, anemia, función plaquetaria,

hipopotasemia

Encefalopatías: mioclonías, convulsiones tónicas clónicas,

somnolencia, estupor y coma (Insuf renal o adm intratecal)

INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS:

Ácido clalvulánico: Se asocia con amoxicilina Sulbactam: Se asocia con ampicilina Tazobactam: Se asocia con piperacilina Las reacciones adversas son escasas: GI, rash cutaneo

CARBAPENEMAS:

Imipenem: (Zienam) Reacciones Adversas GI, relacionadas con la adm rápida i.v. A dosis altas puede presentar convulsiones

Administrar de 40 a 60 minutos si la dosis es mayor de 500 mg.Una vez reconstituida la droga tiene un periodo de estabilidad de

mas o menos de 4 horas • No debe administrarse en forma conjunta con otros antibióticos • No debe usarse al mismo tiempo que el Gancilovir, pues existe el riesgo de convulsiones generalizadas

Meropenem 500 mg adm en paralelo cada 12 0 24 hs.

MONOBACTÁMICOS:

Aztreonam: i.v . o i.m. . Reacciones adversas: Molestias locales en lugar de la administración , eritema cutáneo, elevaciones transitorias de las enzimas hepáticas

Extremar la precaución en la primera administración de un B lactámico (via parenteral)

Evitar la administración intravascular de preparados intramusculares ante la posibilidad de daño neurovascular (aspirar previamente con la jeringa )

Los preparados orales están contraindicados en pacientes con vómitos o hipermotilidad intestinal

Vigilar el incremento de electrolitos séricos después de infusiones prolongadas

Existe riesgo de tromboflebitis con la administraciones i.v.

Las administraciones i.m. deben realizarse a nivel glúteo rotando el lugar de administración y no masajeando la zona después de la misma

Se clasifican en 4 generaciones x su espectro y actividad antibacteriana

Su mecanismo de acción: Intervienen en la inhibición de la síntesis de la pared celular

Farmacocinética: Absorben en el tracto digestivo cerca del 90% de la dosis, se inhibe en presencia de alimentos. Excepto la cefuroxima que aumenta con la comidas. Se difunden bien a la mayor parte de los tejidos. Solo las de 3° generación pasan bien la BHE y alcanzan niveles terapéuticos en liq cefalorraquídeos. Se eliminan por orina, vía biliar

Reacciones Adversas más comunes:

Hipersensibilidad Inmediata - tardía

Reacciones locales Dolor en sitio administraciónFlebitisTrastornos digestivos

Intolerancia al alcoholAlteraciones en la coagulación

Cefamandolcefoperazoma

Nefrotoxicidad CefalotinaCefaloridina

superinfecciones

Neurotoxicidad (relac. con altas dosis e insuficiencia renal)

1° Generación 2° Generación 3° Generación 4° Generación

Parenterales parenterales parenterales parenterales

cefalotina Cefoxitina Cefotaxima Cefepima

cefazolina Cefuroxima ceftraxiona cefpiroma

cefapirnia ceforanida Ceftazidima/Cefoperazoma

1° Generación 2° Generación 3° Generación 4° Generación

Orales Orales Orales Orales

Cefalexina cefuroxima Cefixima ---

Cefadroxilo cefaclor cefprozilo ----

Vigilar el tiempo de protrombina

Monitorizar parámetros sanguíneos renales y hepáticos durante tratamientos prolongados

La administración I.M. debe ser profunda. En ptes con septicemia o bacteriemia se recomienda adm i.v.

Para la administración i.v. utilizar agujas pequeñas y alternar lugar de infusión, se reducen los riesgos de tromboflebitis

Cuando tenga que administrar cefalosporinas en combinación con ATB aminoglucosidos realizarlo en forma separada

MACROLIDOS: Impiden la síntesis de proteínas bacterianas

Farmacocinética: Se distribuyen ampliamente de fijan entre un 60 a 90% a las proteínas plasmáticas. No atraviesan la BHE, sus concentraciones en liq sinovial y LCR son escasas

Eritromicina- Caritromicina – Azitromicina - Midecamicina

Reacciones Adversas: Alteraciones gastrointestinales: Dolor abdominal. Nauseas, vómitos y/o diarrea. Hepatotoxicidad, aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina transaminasas, ototoxicidad a dosis elevadas. Eritema cutáneo y urticaria

QUINOLONAS:

De 1° generación : De uso exclusivo como quimioterapico o antisépticos urinarios: ácidos nalidixicos, oxolínico y pipemídico, cinoxacino y rosoxacino

De 2° generación : se denominan quinolonas de nivel sistémico. Incluyen ciprofloxacino, norfloxacino, lemofloxacino

Dosis de 200 a 400 mg cada 12 horas. Vía i.v.

Se administra en 60 minutos.

Diluido se mantiene en refrigeración por 14 días.

Reacciones adversas: GI., neurológicas: cefaleas, mareos, movimientos anormales que desaparecen al susp el tto.Prurito urticaria, alt hemáticas: anemia

CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA

Vigilar cambios en la función hepática

La administración de macrólidos i.m. es muy dolorosa por lo que debe rotarse el lugar de inyección y que ésta sea profunda

Administrar solo soluciones diluidas por via endovenosa y observar si aparecen signos de flebitis

No administrar quinolonas a niños, embarazadas o lactantes

Vigilar signos de toxicidad neuronal (cefaleas)

Gran importancia por su actividad sobre enterobacterias y pseudomonas

Alto índice de resistencia y toxicidad condicionan su utilización

Se clasifican en 4 grupos:

Grupo I: Estreptomicina y Dihidroestreptomicina

Grupo II: o de espectro ampliado: Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina

Grupo III: o de uso tópico: neomicina y paramomicina

Grupo IV: espectinomicina

Son bactericidas. Inhibe la síntesis proteica, actúa sobre el ribosoma en etapas iniciales y hace imposible su multiplicación.

Reacciones Adversas: Frecuentes y están relacionadas con su escaso margen terapéutico: Toxicidad auditiva,(rama cloquear del VIII par craneal): Tinnitus, sensación de ocupación del conducto auditivo, y a nivel vestibular con cefaleas, vértigo. Renal: cursa con necrosis tubular proximal y alteración glomerular, proteinuria, incremento de la creatinina, a dosis alta y Tto prolongados. Adm i.v. continuaNeurológica: (bloqueo neuromuscular) reducción en la liberación de acetilcolina. Adm i.v. en bolo en forma rápida en conjunto con anestésicos. G.I. Hepáticas, locales dolor induración

La infusión i.v empleada en el tratamiento de las infecciones sistémicas debe durar al menos 30 minutos

Vigilar la función renal del pte.

Monitorizar los niveles plasmáticos asegura un adecuado ajuste de la dosis en función de las características del pte. Y su rta al Tto.

Por presentar problemas de estabilidad es necesario preparar la solución inmediatamente antes de la administración.

No mezclar en la solución de infusión B lactamicos y aminoglucosidos por inactivación

Antibióticos de amplio espectro (gram + y - )

Tetraciclinas: Son bacteriostáticos Se clasifican en base a la duración de su acción farmacológica (brucella, vibriocholerae, chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma pneumoniae)

Su débil acción antifungica( Candida albicans) se incrementa en presencia de Anfotericina B

De acción corta De acción intermedia De acción larga

Tetraciclina Demeclociclina Doxiciclina

ClortetraciclinaOxitetraciclina

Metaciclina Minociclina

Reacciones adversas: G.I. más frecuentes sobre todo en las adm v.o anorexia, pirosis, vómitos, diarreas, alteración flora intestinal con sobre infección (ancianos) Renales: balance negativo del nitrógeno, fotosensibilidad, hipersensibilidad a nivel dérmico

Cloranfenicol:

Reacciones adversas: Hematologicas: anemia aplasica, síndrome Gris (recién nacidos)vómitos taquipnea distensión abdominal, heces verdes, letargia, color grisáceo de la piel (acción toxica sobre la actividad mitocondrial del hígado, miocardio y musc esquelético)Alteraciones neurológicas: neuritis óptica, G:I. estomatitis, nauseas, diarreas, reacciones de hipersensibilidad

Observa a los ptes con alteraciones renales en busca de signos de deshidratación , perdida de peso, acidosis

Comprobar función renal, hepática hematopoyética a intervalos de tiempos regulares

Si aparece diarrea determinar si esta relacionada con el fármaco (aparece en los primeros días del tto), o si esta relacionada con un fenómeno de sobre infección intestinal (aparece varios días después del tto)

Cuando se adm preparados por vía I.M preguntar al pte sobre alergias a la lidocaína ya que las preparaciones la contienen. La adm debe ser profunda.

La adm iv. Debe ser lentamente y observar el sitio de administración por el riesgo de tromboflebitis

Antecedentes de hipersensibilidad.

Rotular en historia clínica en lugar de fácil visibilidad • Conocer el antibiótico a administrar y sus efectos

Verificar la indicación en historia clínica

Educación sanitaria al paciente

Verificar la presencia de vía venosa de grueso calibre

Es importante el uso de extensiones de venoclísis y de llave de triple vía

Realizar las diluciones específicas para cada antibiótico y administrarlo con cloruro de sodio con microgotero en el tiempo respectivo

Evaluación del paciente en busca de efectos adversos, si se presentan deberán suspenderse la infusión para la inmediata evaluación del paciente

Valoración Hemodinámica Si el antibiótico diluido no es usado en su totalidad se debe rotular y ser refrigerado

Realizar anotaciones de enfermería