Antibióticos en el paciente con VIH. -...
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Antibióticos en el paciente con VIH.22 AGOSTO 2015
Dra. Alicia Piñeirúa Menéndez
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Agenda
• Profilaxis antibiótica en pacientes con infección por VIH
• Uso de antibióticos terapéuticos en pacientes con VIH
• Interacciones del TARV con antibióticos
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Profilaxis antibiótica en el paciente VIH +
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Profilaxis antibiótica
• Dependiente de la cuenta de CD4+
• Utilizada hasta alcanzar una cifra de CD4+ determinada
• Primaria y secundaria
• Diferentes recomendaciones basadas en la prevalencia de ciertas infecciones
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Trimetroprim+sulfametoxazol
• Indicación: <200 CD4+ / Historia de cándida OF
• Dosis: 160/800 mg c 24 h
• Utilidad: PCP, Neumococo, Toxoplasmosis (<100 CD4+)
• Retiro: >200 CD4+ en 2 determinaciones o > 3 meses. **Considerar antes en falla inmunológicac/ respuesta virológica óptima
• Alternativa en pacientes alérgicos: Dapsona 100 mg VO c/ 24 hrs. Otros: pirimetamina, pentamidina en aerosol.
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Azitromicina
• Indicación: <50 CD4+
• Dosis:
1250-1500 mg c/ semana
• Utilidad: MAC, ¿Cripotosporidiasis?
• Retiro: >100 CD4+ en 2 determinaciones.
• Alternativas: Rifabutina
** No utilizada en algunos países con incidenciasmás bajas de infección por MAC
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Isoniazida
• Indicación: Tb latente,
independientemente de la cuenta de CD4+
• Dosis: 900 mg c/ 24 hrs por 9 meses
• Utilidad: Prevención de tb activa
• Retiro: al completar tratamiento
• Precauciones: descartar tuberculosis activa
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Fluconazol
• No recomendado dar profilaxis primaria en el caso de cándida.
• Pacientes con <150 CD4: FCZ 3 veces por semanamejor desenlace que FCZ episódico ante la aparición de Cándida.
• No está recomendada la terapia supresivacrónica para Cándida. Sin embargo, si se utiliza, razonable suspender con >200 CD4+
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Fluconazol
• Criptococosis:
- Guías Americanas: FCZ o Itraconazol podríanreducir la incidencia de Criptococosis en pacientes con <100 CD4+
- Profilaxis primaria en EU no recomendada
- Profilaxis secundaria: FCZ 200 mg/d
- Suspender cuando: CD4+ >100, CV indetectabley por lo menos 1 año de terapia supresiva desdeel dx de criptococosis
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Itraconazol
• Indicación: <150 CD4+, exposición laboral y/oHistoplasmosis hiperendémica (10 casos/100 pacientes año)
• Dosis: 22 mg c/ 24 hrs
• Utilidad: Prevención de Histoplasmosis diseminada
• Suspender cuando:
Primaria: CD4+ > 150 por 6 meses.
Secundaria: TARV por 6 meses, 1 año de tx, Cd4>150 ydisminución de Ag de histopalsma
• Observaciones: interacciones medicamentosas
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Uso de antibióticosterapéuticos en pacientes con VIH
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Caso 1
• Paciente con diagnóstico de infección por VIH desde 2010 , conFTC/TDF/EFV. Últimos CD4+ 655 c’els/mm3, CV indetectable.
• 3 días con rinorrea hialina, cefalea , malestar general y fiebre de 38º C , resto negado :
• El paciente comenta que en estos casos se inyecta rocephin(CEFTRIAXONA ) y que siempre ha tenido mejoría.
• Usted
• A) Receta amoxicilina –clavulanato.
• B)Receta ibuprofeno y loratadina.
• C)Receta Ceftriaxona.
• D)Revisa si tiene la vacuna de influenza y pneumococo.
• E) b Y d
En la práctica clínica, en todo el mundo se prescriben antibióticos en situaciones similares a esta.
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Caso 1
• Se agregó odinofagia , resto negado y exploración física normal. Acudió con un médico quien solicitó exudado faríngeo, el cual fue positivo con streptococcus pneumoniae
con susceptibilidad intermedia a penicilina. Usted prescribe:
• A) Penicilina.
• B) Ceftriaxona
• C) Amoxicilina
• D) Ibuprofeno.
El 25 % DE LOS ADULTOS ESTAMOS COLONIZADOS POR NEUMOCOCO ,UN EXUDADO FARINEGO NO
ES = RECIBIR TRATAMIENTO
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• Se estima que del 80-90% de los antibióticos prescritos, en atención primaria , la mitad de estos son recetados para infecciones de vías respiratorias.
• La mitad de los pacientes en Inglaterra con IVAS se prescriben antibióticos.
• El impacto del uso de antibióticos en las infecciones de vías aéreas superiores: utilidad e indicación real.
Uso de antibióticos
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EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO
INEGI 2012
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Resistance (%) to penicillin (high and intermediate), erythromycin and tetracycline among selected Streptococcus pneumoniae (blood and cerebrospinal fluid) isolates from
laboratories reporting to the Public Health Laboratory Service.
W S Lim et al. Thorax 2009;64:iii1-iii55
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.
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Pneumococo resistente a penicilina en 2013.Europa
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• El 70 % de las cepas meníngeas, analizadas en SIREVA (reporte 2012 México )son resistentes a penicilina.
• En cepas no meníngeas , la tasa de resistencia a la penicilina es del 9%.
• En cepas no meníngeas la tasa de resistencia intermedia es del 19%
• La resistencia a ceftriaxona para cepas no meníngeas fue del 6 %.
Resistencia de neumococo en México
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¿Cómo prescribimos antibióticos ?
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• Estudio , 680 clínicas , incluyeron 20,115 preescripciones.
• 40 ciudades en China.
• Se obtuvo un índice de prescripción.
% de prescripciones que
contenían antibiótico
48%
Num de drogas por prescripción
2.36
% Intramuscular 22 %
% genericos 64 %
% medicamentos de la lista nacional
64 %
Resultados
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Uso de antibióticos, su impacto
• A mayor uso de antibióticos , mayor tasa de resistencia antimicrobiana.
• Grecia tasa de consumo de antibióticos de 34 /1000 habitantes / dosis diaria .
• Grecia es uno de los países con tasas más altas de resistencia a carbapenémicos.
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Consumo de antibióticos 2003
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Reporte 2013, E.coli resistente a quinolonas.
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• ¿Es un problema de salud pública ?
• En EUA se calcula que el SARM , mata a más a americanos que el VIH , enfisema, enfermedad de Parkinson y suicido juntos.
• En EUA el 3-7 % de los casos nuevos de Tb son resistentes.
• Solo la mitad de la Tb MDR puede ser curada, con los fármacos actuales,
• Se calcula que en Europa 25,000 personas mueren cada año directamente por una infección causada por una bacteria resistente.
Resistencia bacteriana
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Brote
más días
Sensible
Resistente
más laboratorio
más medicamentos
más atención
más muerte
más dinero
¿Cuáles son las Consecuencias de la Resistencia antimicrobiana ?
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2.3 millones de días/hospital
US$8,100,000,000 en costos añadidos
En EUA por año:
¿Cuáles son las consecuencias de laresistencia antimicrobiana ?
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Las tres prioridades de la OMS (2015-2025):
Resistencia bacteriana, malaria y tuberculosis
Cortesia Dra. Janette Zurita
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• OMS en 2014 , Publicación del Informe mundial sobre Resistencia a los antimicrobianos.
• Informe basado en 114 países.
• Reporte incluyo datos de : E.coli, Klebsiella , Estafilococo
áureus , Salmonella no tiphy, Estreptococo p , Neisseria g.
• Resultados altas tasas de resistencia en infecciones comunitarias.
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Caso 2• Paciente con 35ª Dx VIH 2010 TDF/FTC / Atazanavir /ritonavir
/ adecuado apego y tolerancia , control virológico , Cd4 400 , el paciente será sometido a una cirugía estética de cara ,el cirujano solicito un examen general de orina , que se refiere patológico y acude con usted con UROCULTIVO con E.coli
BLEE , resistente a ciprofloxacino y a trimetroprim , sensible a amikacina , niutrofurantoina y ertapenem , el paciente se refiere asintomático , USTED
• A) Indico Amikacina intramuscular.
• B) Indico Nitrofurantoina
• C)Indico Ertapenem
• D)Indico ceftriaxona
• E)No indico ningún antibiótico.
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Caso 2 • Se trata de una bacteriuria asintomática , la cual solo se debe tratar
en los siguientes casos
• .- Procedimiento urológico , • .- Embarazo
• Guías europeas de urología , infecciones urinarias 2014.
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• Estudio inicio 2012 , Korea , hospital 9000 camas.
• 1167 urocultivospositivos de los cuales , 219 bacteriurias asintomáticas.
• Se trataron 70 , es decir un 32 %.
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• Las razones para sobre tratar a los pacientes fueron : edad avanzada , género femenino , piuria , hematuria .
LAS INDICACIONES DE ANTIBIOTICO EN UN PACIENTE CON VIH Y CONTROL VIROLOGICO SON LAS MISMAS QUE EN
UN PACIENTE SIN VIH.
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Susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos en Latinoamérica y México.
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Tabla 1. Susceptibilidades In vitro de los bacilos Gram negativos aislados en pacientes que
acudieron √a urgencias con infecciones del tracto urinario (ITU) en Latino América entre
2009-2013.
Organismo † A/S (<=8/4) AK (<=16) CAX (<=1) CAZ (<=4) CFT (<=1) CFX (<=8) CP (<=1) CPE (<=8) ETP (<=0.5) IMP (<=1) LVX (<=2) P/T (<=16/4)
Acinetobacter baumannii (n = 5) 20,00 0,00 20,00ᵃ 20,00ᵃ 0,00 0,00 0,00 20,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Citrobacter freundii (n = 6) 66,67 83,33 83,33 83,33 83,33 0,00 100,00 83,33 83,33 50,00 100,00 83,33
Enterobacter aerogenes (n = 11) 63,64 100,00 90,91 90,91 90,91 0,00 100,00 100,00 100,00 72,73 100,00 90,91
Enterobacter cloacae (n = 14) 14,29 92,86 42,86 50,00 50,00 0,00 57,14 71,43 92,86 78,57 64,29 78,57
Escherichia coli (n = 717) 36,26 98,74 77,68 81,17 77,82 91,21 60,11 82,43 99,72 99,72 61,51 92,05
Escherichia coli, BLES (n = 151) 9,27 96,69 6,62 21,85 6,62 81,46 12,58 17,88 98,68 99,34 16,56 80,79
Escherichia coli, no BLES (n = 566) 43,46 99,29 96,64 97,00 96,82 93,82 72,79 99,65 100,00 99,82 73,50 95,05
Klebsiella oxytoca (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00
Klebsiella oxytoca, no BLES (n = 5) 60,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00 100,00 100,00 80,00 100,00
Klebsiella pneumoniae (n = 113) 46,02 94,69 64,60 69,03 64,60 86,73 67,26 70,80 92,92 96,46 75,22 72,57
Klebsiella pneumoniae, BLES (n = 37) 8,11 89,19 2,70 13,51 2,70 78,38 35,14 13,51 86,49 89,19 51,35 37,84
Klebsiella pneumoniae, no BLES (n = 76) 64,47 97,37 94,74 96,05 94,74 90,79 82,89 98,68 96,05 100,00 86,84 89,47
Morganella morganii (n = 9) 0,00 100,00 100,00 88,89 88,89 100,00 88,89 100,00 100,00 11,11 88,89 100,00
Proteus mirabilis (n = 63) 82,54 98,41 87,30 95,24 85,71 95,24 79,37 92,06 100,00 25,40 87,30 96,83
Proteus mirabilis, BLES (n = 5) 0,00 80,00 0,00 60,00 0,00 100,00 0,00 40,00 100,00 20,00 20,00 80,00
Proteus mirabilis, non BLES (n = 58) 89,66 100,00 94,83 98,28 93,10 94,83 86,21 96,55 100,00 25,86 93,10 98,28
Pseudomonas aeruginosa (n = 27) NA 88,89 0,00 74,07ᵃ NA NA 62,96 70,37 NA 66,67ᵇ 62,96 74,07
Serratia marcescens (n = 8) 12,50 100,00 75,00 87,50 62,50 25,00 87,50 87,50 100,00 100,00 87,50 100,00
AK amikacina; A/S ampicilina-sulbactam; CAX ceftriaxone; CAZ ceftazidime; CFT cefotaxime; CFX cefoxitin; CP ciprofloxacina; CPE cefepime; BLES Betalactamasa de espectro extendido; ETP ertapenem; IMP imipenem; LVX levofloxacin; P/T piperacilina-tazobactam.†Species with n < 5 were not evaluated: Aeromonas caviae (n = 1), Citrobacter koseri (n = 2), Enterobacter amnigenus (n = 1), Enterobacter asburiae (n = 2), Klebsiella planticola (n = 1), Pantoea agglomerans (n = 1), Proteus vulgaris (n = 3), Providencia rettgeri (n = 2), Providencia stuartii (n = 1), Salmonella spp (n = 2), y Stenotrophomonas maltophilia (n = 1). ᵃ punto de corte MIC <=8. ᵇ punto de corte MIC <=2La negrilla indica una susceptibilidad >90%
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Prevalencia de E.coli, Klebsiela y Proteus BLEE de IVU por región Estudio SMART 2009-2011
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• México es uno de los países con mayores tasas de resistencia , un urocultivo positivo no = recibir tratamiento antimicrobiano.
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Caso 3
• Paciente masculino 33ª con diagnostico reciente de VIH , CD 4+ 40 . Refiere tos de 2 semanas de evolución, diaforesis del mismo tiempo, y perdida de peso 7 kg en los últimos 4 meses.
• A la exploración física hepatomegalia y cándida oral.
• Laboratorios leucopenia de 3mil, Hb 10.4 , plaquetas 125 mil . alt 50 , ast 50.
• Usted :
• A) Solicita rx de tórax , gene expert Tb
• B)Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL .
• C) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis para MAC , profilaxis PCP , fluconazol para candida oral.
• D) Solicita TAC de tórax , gene expert Tb, hemocultivo , DHL, valoración por oftalmología , profilaxis PCP.
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Caso 3 . El 50 % de las radiografías , en pacientes con Cd 4 bajos son normales , considerar TOMOGRAFIA
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Patrón miliar
Profilaxis MAC . Considerar que el paciente aun no esta
estudiado para descartar MAC
Profilaxis PCP esta indicada
Fluconazol , considerar cuando no hay candidiasis
esofágica que pueden presentar mejoría , parcial si el agente oportunista hongo.
Causas : Tb
Histoplasmosis
Coccidoiddomicosis
Paracoccidiodomicosis
Poco frecuente PCP
Sracoidosis
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Caso 3
• Considerar antes de los antibióticos profilácticos , el síndrome infeccioso ejemplo :
• .- Tos y desgaste (Tb – histoplamsosis ………..)
• .-Tos , desgaste y elevación de DHL (Histoplasmosis –linfoma, PCP …………… )
• .-Tos ,desgaste ,diarrea y elevación de fosfatasa alcalina (MAC).
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¿Qué hacer entonces?
• Es necesario prescribir menos antibióticos…………..y esto incluye a los pacientes con VIH .
• 4 preguntas claves antes de la prescripción de un antimicrobiano
• 1.- ¿Se requiere realmente el antibiótico?
• 2.-¿He descartado una infección por un microorganismo oportunistas ?
• 3.-¿Qué síndrome infeccioso tiene el paciente , cual es la probable etiología , y esta esta cubierta en el antimicrobiano que estoy prescribiendo ?
• 4.-¿Estoy considerando la penetración del antibiótico , sus interacciones , sus eventos adversos , inclusive un probable embarazo, previo a la prescripción del antibiótico ?.
• 5.- No OLVIDE la vacunación. Dentro de la prevención. No olvide la profilaxis , si ya descartò infección.
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Recuerde vacunar a sus pacientes . CDC 2015 Aplicar penumococo 13 valente edad
19-64años a las 8 semanas 23 valente.
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Situación actual
Resistencia Antibiótica
Desarrollo de Drogas
MorbilidadMortalidad
Costos
USE LOS ANTIBIOTICOS DE MANERA RACIONAL
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Interacciones antibióticas yTARV
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Citocromo p450
• Metabolismo de compuestos endógenos y exógenos
• Inducción/inhibición: alteración en concentración de múltiplescompuestos
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Interacciones medicamentosas
• Rifampicina/Rifamicinas: Inductores de citocromo P450
• Consecuencia:
Disminución en las concentraciones de ARV: especialmente IP’s
Alternativas: ¿Rifabutina?
ARV’s: EFV, II’s, 4 NUCS?
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Interacciones medicamentosas
• Azoles: inhibidores del CP450
• NVP+FCZ: Incremento en las concentraciones de NVP
• Itraconazol: EFV/NVP pueden disminuir lasconentraciones de ITZ. Efecto opuesto con IP’s.
• Ketoconazol: reducción de 72% de AUC al administrarse concomitante con EFV. Con IP’s: incrementa la concentración de ambos fármacos.
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Interacciones medicamentosas
• Macrólidos
• Eritromicina/claritromicina: Inhibidores del CP450. Menos intensamente Azitromicina.
• Azitromicina segura de usar en combinación con TARV, a excepción de NFV (disminución 28% AUC de NFV, incremento 107% AUC de Azitromicina)
• Claritromicina + EFV: Disminución del 38% AUC de CLA + posible aparición de rash.
• Eritromicina: comportamiento similar a CLA
J Intern Med 2010
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Conclusiones
- No estudios que hayan identificado diferencias en el comportamiento PK/PD de antibióticos en PVVHS
- El uso de antibióticos en pacientes con enfermedadavanzada es común, es importante conocer sus usos ycontraindicaciones
- El manejo de pacientes con cuentas de CD4+ recuperadas en términos de antibióticos es parecido a aquel de los pacientes VIH –. Es importante considerarsiempre la resistencia antimicrobiana y evitar el usoinapropiado de antibióticos
- Siempre considerar interacciones medicamentosas entre tratamientos antibióticos y TARV.