La entrevista mdica es un arte que se aprende mejor practicando las habilidades especficas. Coulehan y Block

Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria2013CERRO DE PASCO, PER ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

ASIGNATURA: ANTROPOLOGIA

DOCTOR: ROBERTO RAMOS MENESESMI

ALUMNA: SARA CARHUAMACA ORMI

TEMA: LA TEORIA ANTROPOLOGICA DESDE LOSA AOS SESENTA

Este trabajo lo dedico:En primer lugar a Dios, porque da tras da me da la vida.En segundo lugar a mis padres, porque gracias a ellos estoy cumpliendo con mis metas.

INDICEI. INTRODUCCION.4

II. MARCO TEORICO

1. Definicin 5

2. Proceso de entrevista6

3. Habilidades del mdico..9

4. Interrogar al paciente....10

5. Tipos de pacientes....11

6. Respuestas del mdico.13

7. Entrevista medica teraputica.14

8. Entrevista semiestructurada.22

9. Diferentes entrevistas28

III. CONCLUSION.33

IV. BIBLIOGRAFIA34

I. INTRODUCCION

La entrevista mdica es la herramienta fundamental para obtener una anamnesis verdadera y para establecer una relacin mdico-paciente slida, perdurable y productiva. La habilidad para conducirla puede ser aprendida, perfeccionada y cultivada mediante el estudio, la prctica y la auto-observacin.

Para realizar una entrevista mdica efectiva se requieren habilidades, tales como la capacidad de comunicarse adecuadamente y tener buenas relaciones humanas. No solamente son necesarios los conocimientos cientficos, sino que el profesional mdico debe estar impregnado de comprensin humana, madurez y sabidura para determinar en cada momento que camino es el ms beneficioso para un paciente concreto. Teniendo en cuenta que el paciente es un ser integral y dinmico.

Por lo tanto, la enfermedad no debe tomarse solamente como un trastorno biolgico, sino como una percepcin psicolgica y social del individuo, se debe pretender buscar un equilibrio entre los dos aspectos.

Adems, la entrevista mdica es un acto nico en el que se dan dos fases de forma casi inseparable: una fase interpersonal, en la que dos o ms individuos entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable.

II. MARCO TEORICO

1.- DEFINICION 1.1.- Dra. Mara Esther Salgueiro Meneses

La entrevista mdica es el lugar o escenario principal donde se desarrolla un proceso de comunicacin entre el mdico y el paciente logrando un flujo comunicativo multidireccional.

1.2.- Ricardo Gonzlez Menndez

La entrevista puede definirse como el encuentro, con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico, donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial en el mbito de la salud.1.3.- Alejandro Acevedo IbezEn opinin de Acevedo (1988) La entrevista es un intercambio verbal, que nos ayuda a reunir datos durante un encuentro, de carcter privado y cordial, donde una persona se dirige a otra y cuenta su historia, da su versin de los hechos y responde a preguntas relacionadas con un problema especfico 1.4.- George EngelEste modelo fue desarrollado por George Engel (mdico internista) para comprender y facilitar elmanejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma clsicole impona. En este modelo, los factores psicosociales y los biolgicos aparecen en el mismo nivel y tienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparicin de laenfermedad.La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las reas de la vida de una persona.Las reas que se relacionan estn jerrquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. Un cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa. La interaccin entrelos diferentes niveles implica una retroalimentacin continua y recproca. Es decir, para comprender laenfermedad, el mdico no solo debe hacer diagnsticos en el nivel de los rganos y los sistemas, sino tambin en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su familia, la cultura de la comunidad en laque vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de ellos, lo quepermite la planificacin e implementacin de un tratamiento ms integral.

Por ello, el modelo biopsicosocial cuestiona la presuncin de que la salud o la enfermedad dependen no solamente de factores biolgicos y jerarquiza la importancia de los factores psicosociales,dando relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se hallan inmersos.

2.- PROCESO DE ENTREVISTAPara que la entrevista mdica se lleve a cabo de una manera adecuada hay que tener en cuenta varios elementos: el mdico o entrevistador, el paciente o entrevistado, la comunicacin y relacin que se establece entre ellos, el abordaje del otro como un ser integral y, por ltimo, algunos procesos psicolgicos, como la transferencia y la contratransferencia.

Elementos del proceso de la entrevista:

a) Comunicador es la persona que indica y dirige la entrevista (entrevistador) pregunta, da reglas.

b) Comunicante la persona o grupo interrogado (entrevistado) est en funcin del entrevistador.

c) Mensaje o comunicado es todo el conjunto de informaciones verbales y no verbales.

d) Campo de comunicacin ambiente donde se realiza la entrevista.

Barreras en el proceso de la entrevista:

1. - Factores sociales

2. - Factores culturales

El mdico siempre debe tener en cuenta el contexto cultural, la educacin y las creencias del paciente con el fin de lograr una comunicacin ms precisa y acertada, de tal forma tanto el mdico como el paciente sepan de que se est hablando sobre todo cuando se refieren al diagnstico y el tratamiento. La comunicacin implica que as como el mdico aprende a manejar las caractersticas del paciente, a respetarlas (cultura, creencia y valores) a pesar de que vayan en contra de la cultura propia.Por ello, la entrevista se va elaborando paso a paso entre ambos participantes, y el clnico debe estar atento ante la informacin o mensaje de cualquier tipo que le est dando su paciente, y encaminarla de acuerdo con esto, sin dejar de lado su papel de conductor de la situacin.

Al mensaje enviado durante el proceso de la comunicacin se le pueden dar dos significados: el impuesto, dado por el emisor, y el captado, entendido por el receptor. Este concepto es importante si se tiene en cuenta que distintas personas pueden interpretar de forma particular una la misma frase, lo cual da lugar a confusiones y malos entendidos.

Por esto, es necesario asegurarse de que la otra persona est entendiendo lo que se quiere decir. De igual manera, las afirmaciones o declaraciones del paciente no tienen un solo significado, sino que nicamente son aproximaciones de lo que est queriendo decir. De ah que el entrevistador deba formularle preguntas continuamente que le permitan asegurarse de que sabe y comprende lo que se le est diciendo, o incluso para ayudar al paciente a darse cuenta de que puede estarse autoengaando desde hace mucho tiempo.

Este mensaje es enviado no slo a travs de las palabras, ya que la comunicacin en la entrevista no es exclusivamente verbal, sino que el mdico, adems, debe estar atento a todos los componentes no verbalesde la comunicacin. Entonces, la informacin se clasifica de dos maneras:

Informacin verbal

En la informacin verbal el mdico tiene en cuenta el contenido del discurso, el estilo del lenguaje, la jerga y la fluidez con la cual se comunica el paciente. Algunos autores tambin la llaman datos introspectivos, que comprenden lo que informa el paciente acerca de sus sentimientos, pensamientos y experiencias.

Mensaje no verbal

Tambin llamado datos inspectivos (resultado de la observacin o inspeccin), el mensaje no verbal comprende la conducta del paciente y del entrevistador. En el primero es en gran parte inconsciente y abarca las respuestas emocionales, clave para la compresin de la entrevista.

Es imprescindible una observacin atenta y detallada que evale las expresiones emocionales y la manera cmo reacciona ante determinados temas.De igual forma, el mdico es constantemente valorado de acuerdo con su actitud, por lo que debe estar consciente del tipo de mensajes que est enviando con su gesticulacin y comportamiento en general.En esta comunicacin no verbal se pueden incluir los siguientes componentes:

Apariencia. La primera impresin es muy valorada en las relaciones interpersonales, pero en la entrevista mdica alcanza un significado muy valioso, que determina en gran parte la disposicin con la que el paciente la inicia; por lo tanto, es indispensable tener una presentacin personal que le indique al entrevistado que ser tratado por un profesional; as mismo, la apariencia del paciente nos puede mostrar mucho, por ejemplo, si se ve decado, si est limpio, si est bien vestido segn su origen socioeconmico, edad, etc.

Voz.El tono de voz da una informacin poderosa del estadode nimo del paciente. As, un temblor en el tonopude indicar inseguridad o miedo, un tono monocordey bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo,una solicitud de permiso puede convertirse, segnel tono en el que se diga, en una exigencia.

Reacciones neurovegetativas.Las reacciones neurovegetativas (sudoracin, rubefaccin, palidez, etc.) pueden ser informantes del estadoemocional del sujeto. La aparicin de tales reaccionesen determinados momentos de la entrevista puedeorientar al clnico sobre los sentimientos del paciente.

Contacto fsico. En este componente cobra importancia el espacio personal que maneja el paciente. ste corresponde a un rea virtual que cada individuo delimita y que depende de la cultura, del sexo y de la edad; por ello slo se puede invadir en determinadas situaciones. Durante la entrevista, el terapeuta debe ubicarse a una distancia prudente de la persona, de tal forma que sta no se sienta ni sofocada ni evitada. El contacto fsico en la prctica mdica est permitido en dos situaciones:

(i) Aquellas relacionadas con un diagnstico o un tratamiento donde se palpa e inspeccionade acuerdo con la patologa (examen fsico)

(ii) Cuandose utiliza en la entrevista para significar apoyo o empata; porejemplo, el saludo de mano oel toque en el hombro como signo de comprensin. Esto debe manejarse con cuidado, porque para algunos pacientes puede significar una invasinde su espacio, un acto agresivoo incluso interpretarse como ungesto ertico.

Postura. Tanto en el mdico como en el paciente es un buen indicador del grado de estrs disposicin hacia la entrevista, actitud defensiva, estado emocional, etc.

Expresin facial.Es especialmente importante que el clnico preste atencina las variaciones en la expresin que se producendurante la consulta y a las posibles incongruencias entreel contenido del discurso verbal y la expresin facial.

Gestos.Complementan el lenguaje verbal y, en ocasiones, comunican por s solos, por ejemplo, fruncir el ceo como gesto de contrariedad.

Contacto visual. Es uno de los componentes con mayor significado en este tipo de comunicacin. Del paciente es importante tener en cuenta cundo se inicia, qu tanto se mantiene y por qu se interrumpe. Por ejemplo, si evita el contacto visual al hablar de su madre o al preguntarle sobre algn tema en especial que le pueda generar algn tipo de angustia.

Adems de las dos clases de informacin que se reciben, en el proceso de entender al paciente se cuenta con la intuicin, y aunque no se puede dejar que limite al dimensionarla exageradamente, tampoco se debe desdear por completo. As mismo, en el paciente existen ciertos elementos intuitivos que le permiten elaborar una idea sobre la posible personalidad del mdico, lo que puede determinar su aceptacin o rechazo.

El mdico puede ser un experto en la materia y, sin embargo, no ser aceptado; pero el profesional puede facilitar un ambiente que le permita a la persona hacerse una idea positiva sobre l, y para esto debe basar la relacin en el respeto, lo cual se logra cuando no critica ni cuestiona las opciones vitales de sus pacientes y no se vuelve un juez ni da lecciones de moral.

Es importante, adems, que est atento a todo lo que el paciente tiene para contar, trasmitindole la impresin de que desea comprenderlo y conocerlo como persona. En la entrevista no existen datos puramente objetivos ni subjetivos, por lo que es la inferencia lo que realmente se utiliza.

3.- HABILIDADES DEL MEDICO3.1.- OBSERVAR

Al realizar una observacin cuidadosa de un paciente se puede obtener mucha informacin sin necesidad que exista comunicacin verbal.

3.2.- ESCUCHAR ACTIVAMENTE

El mdico debe escuchar y motiva al paciente de una forma abierta y acrtica, tratar de estar relajado pero atento, ser asertivo para no inhibir la expresin del paciente y su deseo de relatar problemas de naturaleza sensible, mientras menos diga el mdico durante la entrevista ms dir el paciente.

Habilidades especficas para escuchar:

Silencio. Es difcil aprender, particularmente si el mdico esta inseguro o incomodo Puede existir un impulso para interrumpir o ayudar al paciente. Un cierto periodo de silencio contemplativo permitir que la persona se reorganice y pueda expresar mejor sus pensamientos. Ya que apresurarle puede romper un nexo que se ha venido estableciendo y cuya recuperacin en algunos momentos es difcil.

Empata. El entrevistador percibe adecuadamente lo que el entrevistado quiere manifestar. El mdico tiene que ser capaz de generar empata durante la entrevista y en el desarrollo de la relacin mdico paciente. Para generar esta empata el mdico debe garantizar calidad de la comunicacin afectiva y su armona con la comunicacin eminentemente informativa. Simultneamente tener la capacidad de participar de los sentimientos del paciente y colocarse en lugar del mismo como va para comprender los procesos afectivos que se producen en ste en el marco de la atencin mdica.

El grado en el que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mutua o rapport es un indicador de importancia de la entrevista mdica. Para llegar a este estado de comprensin existe la necesidad de empata, cuanto l siente sin perder su propia identidad.

Aceptabilidad. El mdico debe mostrar aceptacin a su paciente admitindolo tal como es sin reprocharle sus conductas y planteamientos y mostrarle el respeto que merece como ser humano.

Parafrasear. Se entiende como la repeticin en las propias palabras del mdico de lo expuesto por el paciente. Este breve replanteo de lo que el paciente ha expuesto les da a ambos la posibilidad de corregir errores o malinterpretaciones.

4.- INTERROGAR AL PACIENTE

4.1.- INTERROGAR

De acuerdo al interrogatorio que realice el mdico obtendr diferente tipo de respuesta.Existen dos clases de preguntas que son: las de final abierto y las de final cerrado.

Preguntas abiertas. Las preguntas abiertas posibilitan respuestas no limitadas. Este tipo de preguntas, llamadas por algunos autores como no sugestivas, facilita que el paciente ample el tema con libertad. Son muy tiles en el inicio de la entrevista; sin embargo, no se deben usar durante toda la entrevista, porque lleva a que el paciente desve el curso de la entrevista. Por ejemplo: cunteme ms al respecto

Preguntas cerradas. Las preguntas cerradas limitan las respuestas, puesto que hay pocas alternativas para responder. Con esta frmula se dirige la respuesta a conseguir la informacin que se necesita y considera relevante, para orientar mejor el diagnstico. Son tiles, ya que evitan las divagaciones, pero quitan espontaneidad al discurso del paciente. Por ejemplo: Descrbame su dolor de cabeza o Ha tomado sus medicamentos dos veces al da

Ahora, en relacin con las preguntas en general, es conveniente tener en cuenta que se debe preguntar con sutileza y tratando de profundizar lo ms posible, que no se debe dar la respuesta en la pregunta, que no se debe influenciar al paciente para que d la respuesta buscada y que no es recomendable hacer varias preguntas en una; ya que el paciente no slo debe buscar cada uno de las respuestas, sino adems combinarlas y ubicarlas temporalmente, por lo que se pierde precisin. Por ejemplos de estas preguntas son:

Cunteme, sobre qu quiere hablar? (No hay efecto sugestivo) Duerme bien o tiene dificultades? (Se da la alternativa) Le duele la cabeza? (Sugestiva pasiva) Ha tenido dificultades con la ereccin, verdad? (Sugestiva activa) Alguna vez se sinti triste, desganado, irritable, durante ms de dos semanas? (Varias en una)

4.2.- COMUNICACIN

Gran parte del proceso comunicativo en la entrevista mdica se basa en el intercambio verbal. El mdico tiene en cuenta el contenido de discurso la validez del estilo del lenguaje y la fluidez con la cual se expresa el paciente. Adems entiende lo que informa el paciente de sus pensamientos, sentimientos y experiencias.Los mensajes no verbales tambin comprenden las conductas tanto del paciente y del entrevistador, ya que es importante para validar o contradecir los mensajes verbales y su influencia como smbolos comunicativos. Las expresiones verbales y no verbales que surgen en el escenario del encuentro humano y tcnico entre en mdico y su paciente lo ponen en el camino correcto de un diagnstico preciso y por consiguiente de un tratamiento efectivo.

4.3.- CONFIDENCIALIDAD

El paciente tiene que estar seguro de que toda informacin brindada por l ser mantenida en estricto secreto. El mdico debe situarse en el contexto socio-cultural del paciente, utilizando el lenguaje adecuado, tratando de captar las expectativas que ste tiene respecto a la solicitud de atencin mdica.

5.- TIPOS DE PACIENTESOtros obstculos para el desarrollo de la entrevista los constituyen cierto tipo de pacientes, como los mencionados a continuacin:5.1.- PACIENTE TEMEROSOSi se tienen en cuenta los elementos de la comunicacin descritos (emisor, receptor y mensaje), es fcil entender cun difcil se vuelve la comunicacin cuando uno de los participantes no desea o no puede cooperar. Los mecanismos de defensa del paciente pueden mantenerlo en una situacin en la cual se hace imposible que suministre informacin de manera verbal. En tal caso es preciso que el clnico acuda a sus habilidades de observacin, para estar atento a la mmica, a los gestos, a la postura, al movimiento, a la conducta en general y a todos los aspectos que puedan indicar la reaccin emocional del paciente.Cuando no hay una falla orgnica que impida la comunicacin, puede intentarse estimular una respuesta por parte del paciente formulando preguntas acompaadas de las respuestas correctas con base en informacin brindada por la familia. Tras varias respuestas correctas, se incurre voluntariamente en un error, lo cual puede ser suciente para que el paciente corrija la equivocacin cometida por el entrevistador y empiece a interactuar aumentando su produccin ideo verbal, de tal manera que pueda desarrollarse de manera adecuada la entrevista.5.2.- PACIENTE AGRESIVOEs difcil manejar una situacin en la cual el paciente dirige comentarios agresivos al entrevistador. Es importante, ante todo, que el mdico reconozca la rabia del paciente, hacindole saber que lo entiende y pidindole, si es posible, que diga ms sobre la causa de su disgusto.No se pueden tomar como personales las agresiones del paciente, y es necesario evitar a toda costa contestarle con enojo o agresividad, bien sea que el enojo est motivado por una actitud similar por parte del paciente o por nuestra contratransferencia en el transcurso de la entrevista.Si el paciente se encuentra agitado, si se empieza a mover de un lado para otro o a hacer gestos que denoten un comportamiento violento, es aconsejable no aumentar el tono de voz, ni hacer movimientos bruscos que puedan signicarle una amenaza al paciente, como tratar de tocarlo.Cuando la entrevista se est dirigiendo hacia una situacin de estas caractersticas, es aconsejable interrumpirla suavemente, ofreciendo reanudarla despus, e incluso buscando ayuda con los auxiliares de enfermera u otro personal de salud que colabore en su contencin.5.3.- PACIENTE SEDUCTORSin excepcin, nunca se debe establecer una relacin con el paciente ms all de la teraputica. Es preciso ser cordial y amable, pero siendo respetuoso y estableciendo una posicin como terapeuta, ya que el paciente puede malinterpretar y se presentara una situacin algo incmoda. Si el paciente empieza a hacer preguntas sobre la vida del terapeuta, es necesario aclararle que el motivo de la entrevista es ayudarlo a resolver sus problemas y que, por lo tanto, no es momento para hablar de la vida personal del entrevistador.Es vital no subvalorar la importancia de la informacin que los familiares del paciente puedan suministrar, sobre todo en aquellos casos en que el paciente est imposibilitado fsica o mentalmente para ofrecer datos certeros. No slo en estas situaciones se puede recurrir a la familia, sino en cualquier circunstancia, ya que ellos pueden brindarle al mdico informacin valiosa que el paciente haya podido omitir; as mismo, es necesario conocer la red de apoyo con la que cuenta el entrevistado, para darse una visin aproximada de su entorno y de su modo de vida.A pesar de esto, hay que ser cuidadosos en la forma de acercarse a los familiares, evitando que el paciente se sienta amenazado o que piense que no se confa en l. En ambos casos podra afectarse seriamente la relacin mdico-paciente.5.4.- PACIENTE MANIPULADOR O DEMANDANTE El sujeto manipulador se presenta como egocntrico, creativo, flexible, impaciente, halagador y chantajista. En este caso en particular el entrevistador necesita mucha astucia, ya que este individuo sabe que todos los seres humanos somos dbiles ante los halagos. El sujeto manipulador tiene una meta fija y preestablecida: poder manejar la entrevista y al entrevistador de acuerdo a sus intereses. Para llevar a cabo la entrevista, la tcnica que se debe utilizar es controlar las propias necesidades de ser adulado y no apartarse de las metas trazadas en el plan de entrevista.5.5.- PACIENTE EMBUSTEROEstos sujetos tienden a exagerar los detalles de sus vidas con elementos que parecen claramente producto de una fantasa, se muestran perezosos y mentirosos. Estas actitudes se ven frecuentemente en entrevistas laborales, principalmente las relacionadas a ventas y relaciones pblicas; con frecuencia, detrs de esta actitud hay escondidos sentimientos de inferioridad, por lo que se debe ser cauteloso al emitir juicios en este tipo de personas.

La tcnica ms adecuada para manejar al sujeto embustero es la de confrontacin; gracias a ella el entrevistador puede verificar la informacin que est recibiendo. Esta tcnica deber aplicarse en cuanto el entrevistado sospeche el engao.

6.- RESPUESTAS DEL MEDICO1. - RESPUESTA DE CONFRONTACINEs aquella en la que el paciente resulta agredido humillado. Habitualmente genera defensas en el paciente y crea un ciclo de hostilidad entre ambos participantes de la entrevista.2. - RESPUESTA EVALUATIVASe produce cuando se juzgan los sentimientos de los pacientes dejando implcito como debera sentir o actuar.

3. -RESPUESTA INQUISITIVASe aprecia cuando el mdico se encuentra en mejores condiciones de dar solucin al problema del paciente

4. - RESPUESTA EMPTICAEn ella el mdico trata de hacerle saber al paciente que ha comprendido y ha entendido el contenido de su mensaje, sus sentimientos y preocupaciones.

7.- ENTREVISTA MEDICA TERAPEUTICASe considera tradicionalmente que la entrevista con el enfermo tiene dos misiones principales: la obtencin de las diferentes manifestaciones de la enfermedad mediante el relato del paciente, a fin de llegar a un diagnstico tentativo a travs de la interpretacin de los sntomas y elaborar as la historia y clnica, por un lado, y la de iniciar y mantener la relacin entre el mdico y su enfermo, por el otro.

Debemos tener en cuenta que cuando una persona enferma consulta a un mdico, varios procesos psicolgicos entran en accin. Con frecuencia, el primer encuentro entre ambos determina el tipo de relacin que se establecer. Entre otros efectos, las enfermedades crnicas alteran la relacin del enfermo consigo mismo y con sus familiares y amistades. La prdida de sensacin de bienestar y las molestias que acompaan a estas afecciones producen una reaccin de pena que se agrega a las anteriores.

El deseo de comprender qu est ocurriendo con las emociones del paciente, independientemente de sus conocimientos de psicopatologa, puede hacer que el mdico ayude ms de lo que l mismo cree. Lo fundamental es disponer de tiempo y no dar consejo ni apoyo inmediato antes de conocer el cuadro clnico.

Si el mdico dispone de un tiempo extra para escuchar al paciente, ste le estar agradecido al quedar satisfecha su necesidad de comunicacin y contacto. Aunque la mayora de la gente que solicita consejo inmediato para sus dificultades quiere ver confirmadas sus decisiones, no siempre acertadas, la actitud pasiva del mdico de escuchar y tratar de comprender es de gran importancia. Brindar tiempo es una forma de prestar atencin y dar afecto. El tiempo es una de las herramientas mdicas ms importantes y esto no debe ser ignorado por ms ocupado que est el mdico.

Por ello, Qu caractersticas debera tener una entrevista mdica para que pueda ser considerada teraputica?, entonces conviene describir al encuentro entre el mdico y el enfermo como un proceso en el que pueden distinguirse varias etapas.

7.1.- PRIMERA ETAPAComprende el inicio de la anamnesis durante la cual el mdico se presenta estrechandola mano al enfermo, dirigindose a l oella por su apellido, precedido, segn corresponda,por Sr o Sra. La actitud del mdico est caracterizada por una serena cordialidad y debe ser digna, afabley de buenas maneras. Despus de asegurar la comodidad del paciente indicndole, si es necesario,dnde debe sentarse, le formula una pregunta de ordengeneral, como por ejemplo: cul es su molestia?o qu lo trae por ac?

Esta primera etapa es importante, ya que la actitudinicial del mdico decide el curso ulterior de la entrevista. Esta actitud, debe incluir la calidez, la atencin y el respeto.Estas cualidades son esencialmente no verbales yse manifiestan con actitudes ms que con palabras.La calidez o proximidad afectiva es la capacidad decrear un clima de afabilidad en el trato con el paciente.El respeto se manifiesta en el modo de saludary presentarse al paciente, ponindose de pie,nombrndolo por su apellido y evitando el tuteo.El respeto tambin significa que el problema delenfermo le atae al mdico y que ste se preocupapor l. Tambin el mdico demuestra su atencin alpaciente y a su relato manteniendo contacto visualcon l y permaneciendo silencioso.

Los desaciertos ms comunes en la primera etapa de la entrevista son:

No levantarse para saludar al paciente. No estrecharle la mano. No presentarse adecuadamente. Dirigirse al paciente sin nombrarlo, tutearlo,segn su edad, tratarlo de "abuelo" o "hijo". No mantener contacto visual. No prestarle atencin, dialogando con la enfermera o atendiendo el telfono Interrumpirlo al poco tiempo de iniciado el relatode sus molestias respondiendo a la pregunta deorden general formulada por el mdico.

A este respecto,conviene consignar que el 70 por ciento de losmdicos interrumpen a sus pacientes dentro de los20 segundos de iniciada la entrevista para formularlepreguntas, lo que los lleva a creer que su tarea enla anamnesis es responder preguntas. Como lo afirmMichael Balint hace ya muchos aos, el mdicoque hace preguntas obtiene respuestas, pero nadasms. En el mismo sentido, el literato y mdico irlandsOliver Goldsmith (1728-1774) expres en el sigloXVIII: Ask me no questions and I will tell you no fibs("No me hagas preguntas y no te dir falsedades").7.2.- SEGUNDA ETAPALa segunda etapa de la entrevista comienza conel relato espontneo del enfermo sobre sus molestias.Aqu el facultativo deber estar atento a las sealesno verbales, como expresiones faciales, gestos,posturas, seales autonmicas como transpiracin facial o midriasis, respiracin suspirosa o aceleraday movimientos de los globos oculares en zig-zag. Losmensajes no verbales tienen importancia porqueson indicadores ms verdicos y fidedignos de lossentimientos reales del enfermo.

Se debe tener encuenta que cada persona, dentro de s misma, mantieneuna sensacin de bienestar, de sentirse aceptadopor s mismo y por otras personas, y de mantenerun cierto nivel de comportamiento. Sus intentos paramantener esa sensacin de bienestar estn enoposicin a la divulgacin de informacin que expresay expone sus fracasos, sus debilidades y su incapacidadpara desarrollar tareas que de l se esperan.

Estos sentimientos pueden interferir con la necesidad de relatar sus sntomas al clnico. ste debe comprender y reconfortar usando un enfoque no-crtico para vencer y penetrar esta resistencia natural a confesar cualquier minusvala. Las expresiones de nimo, comprensin y aceptacin por parte del mdico facilitan el relato espontneo como ninguna otra cosa es capaz de hacerlo.

Durante la anamnesis, que bien podra definirse como "los primeros cinco minutos", aunque pueden ser algo ms o menos, es esencial que se mantenga contacto visual, permaneciendo silencioso y atento. La experiencia ensea que cuanto menos diga el mdico, ms dir el enfermo. Se debe resistir el impulso universal a interrumpir al enfermo con preguntas aclaratorias, ya que as se pierde el relato espontneo, el que adems de brindar una perspectiva del padecimiento, facilita, mediante una anamnesis asociativa, confidencias sobre aspectos ntimos vinculados a la enfermedad que son muy difciles de obtener como respuestas a preguntas directas. En este sentido, es oportuno recordar el apotegma: Sin haber escuchado no respondas ni interrumpasen el medio del discurso (Eclesistico, 11:7).

Durante esta segunda etapa la actitud silenciosa y atenta, y el contacto visual por parte del mdico transmiten al paciente su disposicin para escucharlo.

Por ello, aqu la funcin primordial del galeno es ayudar a la narracin, para lo cual puede utilizar tres elementos:

La facilitacin:es un mensaje verbal o no verbalque incita al paciente a seguir hablando y a decirms sin guiarlo ni especificar el tpico a considerar.Estos mensajes pueden ser verbales: "contine", "megustara or ms", "y entonces", como tambin paraverbales("uh uh") o gestuales, como el movimientode la cabeza con signo afirmativo.

La empata: es una actitud que reconoce los sentimientosdel paciente y demuestra aceptacin portenerlos y expresarlos. Al ponerse transitoriamenteen el lugar del paciente el mdico le transmite lacomprensin que experimenta por sus molestias. Expresauna sintona y solidaridad emocional sin prejuzgarni compartir tica o ideolgicamente los contenidosmencionados. En la empata hay un compromisoemocional con neutralidad. De lo que sedesprende que la apreciacin emocional de los sentimientosdel paciente no significa afectado por ellos. En otras palabras, en la empata existe uncompromiso emocional y un despegamiento objetivo.

En ella se cumplen los siguientes pasos: a) Identificacin con el enfermob) Incorporacin de su mensajec) Reverberacin: el observador se divide enun yo que siente como el enfermo y en un yo queanaliza lo que est sucediendo.d) Despegamiento:retorno a uno mismo como mdico. Nadie puedecompartir totalmente las experiencias de otra persona,pero el esfuerzo para conseguirlo acerca muchouna persona a otra. Puede ser ms importante parael enfermo que el mdico haya intentado comprenderlo,antes que el xito mismo.

El apoyo:es una respuesta del mdico que demuestrainters y preocupacin por el bienestar delenfermo, intentando restablecer la autoestima y laconfianza en s mismo, casi siempre afectadas en lospadecimientos crnicos. Para ser eficaz el apoyo nodebe ser difuso, sino especfico y concreto, y siempreestar basado sobre hechos reales. Tampoco debe serprematuro, sino comprensivo. Las expresiones "todova a andar bien", "qudese tranquilo" o "eso no tieneimportancia" pueden ser tranquilizadoras perono son comprensivas.

Los errores ms comunes en la segunda etapa de la entrevista son:

En primer lugar, interrumpiral paciente para formularle preguntas oaclaraciones que seguramente l mismo informaren el relato si se le permite hacerlo.

Desestimar la importancia de los sntomas cuandostos no encajan en el esquema mental del clnico.Expresiones como "eso es muy comn" o "a quin nole duele la cabeza alguna vez" deben evitarse a todacosta. El apoyo verbal prematuro es una actitud enraizadaen nuestra profesin, considerando que eldeber del mdico es tranquilizar o por lo menos noalarmar al paciente.

Cuando en la entrevistael enfermo requiere consejo u orientacin enun tpico determinado, se debe, antes de responder,preguntar al paciente el motivo de su consulta. Enocasiones, los enfermos "lanzan" una pregunta queparece intrascendente, pero que oculta una seriapreocupacin.

7.3.- TERCERA ETAPADurante la tercera etapa de la entrevista se debe focalizar en tpicos determinados. Despus de los cinco minutos de relato espontneo, que bien podra denominarse con el neologismo "escuchatorio", el mdico tiene una idea general del padecimiento y del sntoma principal. Recin ahora se elabora y formula preguntas destinadas a obtener informacin sobre aspectos relevantes de la enfermedad.

Es til tener en cuenta los siguientes principios generales para la elaboracin de las preguntas:

a) Las preguntas deben ser hechas utilizando un lenguaje sencillo y comprensible. De preferencia, deben usarse las mismas palabras que emple el enfermo en su narracin, de lo contrario, el mdico se expone a ser corregido con expresionescomo: "no dije dolor, Dr, dije molestia."

b) El enfermo no debe tener ninguna dificultad para entender lo que se le pregunta. De ah que debaevitarse el empleo de trminos tcnicos que el enfermoseguramente no conoce o malinterpreta comodisnea, disfagia o diplopa, o que tengan implicanciasdiagnsticas como "carcinoma" o pronsticascomo "grave" o "serio".

c) Las preguntas deben ser cortas, simples y fcilesde comprender, y enunciarse de manera de induciral enfermo a hablar libremente.

d) Cada pregunta debe referirse a un solo tpico y suformulacin no debe de ninguna manera influirsobre la respuesta del paciente.

e) Las preguntas pueden ser elaboradas de distintamanera, distinguindose aquellas con posibilidadesde respuesta abierta, tambin llamadas preguntasindirectas, de aquellas con respuestas msacotadas o cerradas, conocidas como preguntasdirectas.

f) Las preguntas indirectas o con respuesta abiertano se pueden contestar con un "s" o con un "no"y se utilizan para establecer el grado de comprensindel paciente, sus actitudes y temores frente ala enfermedad, facilitando su participacin y aumentandosu motivacin y su rapport. Tambinayudan a estructurar y guiar los pensamientosdel paciente.

g) Las preguntas directas o con respuesta acotadademandan hechos especficos y limitan la narracindel enfermo.

h) En la tercera etapa de la entrevista siempre debecomenzarse con preguntas indirectas y utilizarprogresivamente preguntas directas con respuestasms "cerradas" o acotadas slo si se necesitauna informacin adicional ms especfica.

i) Como ejemplo de una formulacin progresiva depreguntas indirectas a directas, puede citarse laanamnesis de un caso de cefalea: "qu me puededecir de su dolor de cabeza?", "cmo describirael dolor?", "dnde est localizado el dolor?", "eldolor aparece slo de un lado de la cabeza?" Preguntassobre el ambiente hogareo: "cmo andanlas cosas por su casa?", "quin vive con Ud. en su casa?", "cuntas personas viven con Ud.?","es casado?"

j) Existe una tcnica de preguntas fructfera queconsiste en un encadenamiento de preguntas indirectasy respuestas empticas. Esto significa responder a una manifestacin del enfermo con unarespuesta emptica, seguida inmediatamente deuna pregunta indirecta.

Por ejemplo:Paciente:"Tengo varios problemas, pero no puedo dejar depreocuparme por los dolores de cabeza." Mdico:"Parece que el dolor de cabeza es lo que ms le molesta (respuesta emptica). Qu ms me puedecontar acerca de eso?".

k) Las preguntas indirectas no llevan signo de interrogacin,inducen a hablar libremente y puedenser usadas como expresiones de inters en el problema.Deben utilizarse todo lo posible porque indicanel inters del mdico por el paciente. Tambintienen un tono menos acusador que las preguntasdirectas. Las preguntas indirectas sontambin excelentes para una confrontacin noamenazante ante discrepancias en el relato delpaciente.

Por ejemplo: "Pareciera que este dolor lemolesta ms de lo que Ud. lo admite", "me parecique Ud. dijo antes que se fatigaba", "me pregunto por quUd. no se mostr preocupado por la biopsia".

l) Las preguntas indirectas deben usarse para introducirun tpico, ya que le dan al paciente unamayor libertad para elegir una respuesta. Las preguntasdirectas deben reservarse para obtener losltimos datos de un tpico determinado.

Los errores que suelen cometerse en la tercera etapa de la entrevista son:

La tcnica paraformular las preguntas:

Preguntas con respuesta sugerida.Por ejemplo: "Le calmel dolor al ponerse la tableta debajo de la lengua?","se levanta varias veces a orinar por la noche?","al comer se le pasa el dolor?".

Preguntas contono acusador ponen el paciente a la defensiva ycomprometen el rapport.Por ejemplo: "Por qu no tom el antibitico?","est seguro que tom sus medicamentos"?,"por qu decidi quedar embarazada?", "por qu no me llam por telfono?".

Preguntas quepueden ser atemorizantes.Por ejemplo: "hay antecedentes decncer en su familia?", "no sabe que ese medicamento puede producir dao heptico?"

Preguntas mltiples, estas asumen relaciones que no existen necesariamente o bien consideran que no hay otras alternativas.Por ejemplo: "cmo durmi anoche?, mejor el dolor?"

Preguntas directas,que lo confunden y limitan su capacidad de comprensinpara responder. Por ejemplo: "tuvo fiebre,dolores articulares o escalofros?".

Preguntas sucesivas, sindarle tiempo y oportunidad para contestar las anteriores.

Preguntas sobre reas sensibles, por ello se debe avisar al pacienteel tema que se va a tocar y pedirle permiso parahacerlo.

7.4.- CUARTA ETAPADurante la cuarta etapa el mdico se encarga de obtener una informacin especfica que no ha sido referida hasta ese momento. Con este fin recurre a preguntas directas, tambin llamadas con respuesta acotada. Estas preguntas pueden ser respondidas por s o por no, o por una frase corta. Limitan las posibilidades de expresin del paciente y tienden a ser acusadoras, sobre todo si van precedidas por un por qu?

Las preguntas tipo "lista" o "men" dan al paciente un nmero de alternativas, con adjetivos o frases descriptivas para ser usadas. En algunas clnicases comn entregarle al enfermo una lista de sntomasy enfermedades antes de ser entrevistado por el mdico. Esta prctica, si bien facilita la tarea de recoger los datos pasados y presentes del padecimiento, tiene el inconveniente de dar la impresin al paciente que su tarea es responder preguntas.

Para formular las preguntas directas se debe recordar a los cinco servidores que mencion el escritor ingls RudyardKipling (1865-1936) cuando se le pregunt el mtodo que segua al escribir sus novelas. Sus cinco nombres estn precedidos por la letra W: Why? (Por qu?), Where? (Dnde?), When? (Cundo?), Who? (Quin?) y What? (Qu?).

7.5.- QUINTA ETAPALa quinta etapa comprende la finalizacin y el cierre de la entrevista. El mdico debe enviar seales al paciente que la entrevista est llegando a su conclusin natural. La duracin de una entrevista es variable y depende del tiempo disponible y de la actitud del mdico clnico.

En Gran Bretaa la duracin promedio es de siete minutos, mientras que en otros pases suele alcanzar los quince minutos. Los mdicos se quejan de la falta de tiempo, de las decisiones institucionales y del excesivo nmero de pacientes. Sin duda, el factor tiempo es importante, pero tambin importa la calidad del vnculo y la habilidad del mdico. Lo que suele faltar no es slo tiempo, sino tambin contacto emocional.

Una de las maneras de indicarle al paciente que la entrevista est terminando es preguntarle si le quedan preguntas por hacer. Si el paciente no atiende o no entiende las seales del mdico, ste debe decirle que el encuentro debe terminar. El comentario final siempre debe estar a cargo del mdico. Debe comprender un resumen general de la situacin, lo que demuestra al paciente que se ha comprendido su problema, un eventual pedido de exmenes complementarios justificando sus razones y una indicacin escrita sobre la teraputica a seguir (diettica, farmacolgica, kinsica o quirrgica). Una indicacin concreta del da y la hora del prximo encuentro fortalece la confianza y la capacidad de espera del enfermo.

Los errores que suelen observarse durante la quinta etapa son:

Terminar la entrevista bruscamente,sin avisarle antes al paciente, por ejemplo, ponindosede pie o abriendo la puerta del consultorio.

Observar repetidamente el reloj o preguntarle a laenfermera cul es el prximo paciente.

Omitir unaexplicacin final resumida o la indicacin de unaprxima visita.

Para algunos mdicos, uno de los aspectos msdifciles de manejar durante la entrevista mdica son los cambios emocionales. Sin embargo, las emociones son un elemento integral de los intercambios humanos, y por supuesto, tambin de las enfermedades.Los trastornos emocionales, por lo tanto, no deberan ser un impedimento para comprender la enfermedad, sino que forman parte de ella, y para que la entrevista tenga un contenido teraputico deben ser reconocidos, comprendidos y clarificados.

Los pacientes responden a sus enfermedades, al tratamiento mdico y al mdico mismo con emociones como la ansiedad, la depresin, el resentimiento o el enojo. Los pacientes tambin tratan de resolver los conflictos suscitados por la enfermedad recurriendo a mecanismos de defensa, tales como la negacin, que es uno de los comunes, y tambin la represin, la racionalizacin y la proyeccin.

Si bien las reacciones a las emocionesdel enfermo no siempre son fciles de elaborar y expresar, si dichas emociones no son tenidas en cuenta o son incorrectamente interpretadas, se corre el riego que fracase la entrevista.El desafo que enfrenta el mdico a este respecto es encontrar un balance apropiado entre la toma de distancia, por un lado, y el verse envuelto en las emociones del paciente, por el otro.

8.- ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADAEste modelo de entrevista semiestructurada fue desarrollado por Borrell i Carri. sta se caracteriza por basarse en un modelo intermedio entre la entrevista libre y la entrevista totalmente cerrada y dirigida por el profesional.

La entrevista semiestructurada, se divide en una fase exploratoria en la que se intenta comprender cul es el problema del paciente, utilizando tcnicas que permitan el vaciado de informacin, y otra fase resolutiva con tcnicas para informar y negociar con el paciente de la forma ms adecuada, para financiar con el cierre de la entrevista.

Esta busca proporcionar un abanico de habilidades que permitan una recogida eficaz de la informacin que da el paciente, a la vez que se motiva al enfermo a seguir las actividades saludables que se le proponen, consiguiendo que se sienta comprendido en todo momento. No pretende cambiar la personalidad del profesional, sino ampliar su registro de respuestas efectivas.

8.1.- FASE EXPLORATORIA

La fase exploratoria se compone de las siguientes partes:

1. Saludo cordial: que el paciente se sienta acogido y que no molesta.2. Delimitar el motivo de consulta.

Clarificar los motivos demandados porel paciente con una pregunta abierta deltipo: "qu le trae por aqu?. No hay queolvidar las consultas por muchos motivosdiferentes en atencin primaria, hasta el30% de los consultantes pueden aadirdemandas al final de la entrevista "ya queestoy aqu.... Por ello, es muy importanteprevenir las demandas sobreaadidas conpreguntas del tipo: alguna otra cosams?. En caso de muchas demandas hayque establecer prioridades en su abordaje.

3. Obtener los datos necesarios paraestablecer la naturaleza del problema, suscreencias y las expectativas del paciente. (Apoyo narrativo).

Explorar la idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad. Sera el equivalente del "a qu lo atribuye?" de las clsicas preguntas hipocrticas. Preguntas como "qu cree usted que puede ser debido?" o "hay algo a lo que le est dando vueltas en la cabeza, sobre lo que le puede estar ocasionando todos estos sntomas?", pueden ser tiles.

Explorar los sentimientos que le produce(especialmente los miedos). Puedenutilizarse apreciaciones del tipo "le veopreocupado", o preguntas abiertas del tipo"hay algo que le preocupe de todo este problema?", o "le preocupa?". Este es unode los aspectos ms relevantes dentro delas vivencias del paciente sobre su enfermedad y, probablemente, una de las principalesrazones para acudir a la consulta.

Habitualmente las personas van al mdicoms que por el dolor del pecho por eltemor a si ese dolor puede ser algo decorazn. Con frecuencia esta preocupacines expresada por el paciente mediantecomunicacin no verbal, verbalizndoseslo cuando se crea un clima comunicacionaladecuado y la relacin mdico-pacientees buena, con una confianza alta en elprofesional.

4. Incorporar a la exploracin el contextofamiliar, social y laboral, sobre todoen determinadas situaciones complejas ocuando intuimos problemas psicosociales.

El objeto de facilitar la verbalizacindel paciente es til utilizar tcnicas deapoyo narrativo: Baja reactividad: el entrevistador permiteun lapso de tiempo entre la intervencindel paciente y la suya. A mayor reactividadse producen ms interrupcionesdel profesional de salud y la suma total deminutos hablados por ste o por el pacientees claramente favorable al entrevistador.Dejar unos segundos (uno o dos)entre la intervencin del paciente y del mdico, evitando interrupciones, es condicin imprescindible para favorecer la librenarracin del paciente.

Silencio funcional:es la ausencia de comunicacinverbal que tiene por efecto proporcionarun tiempo de meditacin alpaciente, ayudar a su concentracin, oactuar como catalizador de determinadasreacciones emocionales en el curso de laentrevista.

Facilitacin: se trata de una conductadel entrevistador, verbal o no verbal, conla cual intenta ayudar al paciente a proseguiro iniciar su relato, sin indicar ni sugerirlos contenidos del mismo. Para ellopuede hacer cabeceos que indiquen "contine,le escuch con atencin", o sonidosde similar significado. Otras veces lo indicarms explcitamente: contine se loruego, y qu ms, etc.

Empata:es la conducta verbal o no verbalque expresa solidaridad emocional sin prejuzgartica o ideolgicamente. Contacto,una sonrisa, "comprendo cmo se siente".

Frases por repeticin: consisten enrepetir una palabra o frase acabada de pronunciarpor el paciente a fin de orientar laatencin del mismo hacia aquel aspecto.As que me deca que despus de aquelladiscusin es cuando tuvo ese dolor decabeza tan fuerte que le preocupa.

Sealamiento (confrontacin en trminoanglosajn): pone de manifiesto emocioneso conductas. Ello puede hacersemediante una observacin del estado denimo del paciente: "parece como si estuvieraenfadado conmigo." o una conductareciente: "desde hace un mes observo...".

Los errores ms habituales en la parte exploratoria son:

No saludar cordialmente, recibimiento impersonal. Iniciar con el tpico, cmo estusted?, sin clarificar suficientemente elmotivo de consulta. Centrar la entrevista en uno de losmotivos perifricos demandados o en unaqueja que no constituya parte de la demanda. Dar por sobreentendido el motivo dela consulta. vena por lo de la tensin verdad?; la respuesta podra ser no peroya que me dice, si me la toma ... Preguntar demasiado sin aprovecharla propia elaboracin realizada por elpaciente. No dejar hablar al paciente. Interrupcionesy direccionamiento excesivo porparte del profesional (alto control). Conducir de tal manera la entrevistaque obtengamos la informacin que desebamosobtener, pero no la ms adecuadani la ms relevante para la atencin al paciente. Entremezclar la exploracin de losproblemas del paciente con recomendacioneso instrucciones propias del final dela entrevista.

8.2.- FASE RESOLUTIVA

La segunda parte de la entrevista semiestructurada est constituida por la fase resolutiva que a su vez est compuesta de dos etapas: la informativa y la negociadora que se entremezclan, pero que por claridad se explican separadas.

8.2.1.- ETAPA INFORMATIVA

Despus de la fase exploratoria, cuando ya se hizo la idea del problema, es cuando se debe informar al paciente. En esta fase hay una mayor intervencin del profesional y se basa fundamentalmente en tcnicas de dar informacin al paciente de la forma ms adecuada.

Objetivos de la informacin

Responder a las expectativas delpaciente que desea ser informado sobre susalud. Mejorar la comprensin del pacienterespecto a su enfermedad. Mejorar la adhesin al tratamiento. Facilitar cambios.

En definitiva, al informar se pretende que el paciente pueda elegir en su derecho a la salud. De todos es conocido que la buena informacin no garantiza cambios sino que slo los facilita.

Los errores ms frecuentes de la fase informativa son:

Uso de una voz montona e inaudible. Unidireccionalidad, imposibilitandoque el paciente pregunte o interrumpa. Demasiados conceptos por unidad detiempo. Uso de un lenguaje excesivamente tcnico. Mezclar diferentes problemas sin daruna explicacin concreta para cada uno deellos. Interrupciones al paciente cuando va apreguntar o hablar.

Sugerencias para mejorar

El paso inicial es saber lo que vamos a informar: si se refiere a un diagnstico, un problema de salud, un plan de actuacin o un tratamiento.Inicialmente se anuncia la informacin que le vamos a dar: primero le voy a hablar de cul es su problema y luego del tratamiento.Despus se enuncia el/los problemas detectados. Debe ser uno de los primeros pasos en la fase resolutiva de la entrevista ya que, si hay discrepancias entre el profesional y el paciente, en relacin con el nmero y tipo de problemas, permite discutirlo desde el primer momento.

Para conseguir este objetivo se explica racionalmente los conceptos y se utiliza ejemplos de fcil comprensin la tensin alta hace que el corazn, que es como una bomba, tenga que trabajar ms.Siempre es muy importante comprobar la asimilacin, es decir, asegurarnos que el paciente nos ha entendido. Para ello, y sobre todo si se trata de personas mayores, es aconsejable dar las instrucciones por escrito.

Es fundamental entender que la informacin es bidireccional, no un monlogo. Debe partir de lo que el paciente sabe sobre su problema, de lo que le preocupa y de sus opiniones al respecto.

8.2.2.- ETAPA NEGOCIADORA

Es cuando un paciente duda de nuestras orientaciones, queramos o no queramos, estamos frente a una negociacin. Esta incluye la fase de dilogo, para intercambiar opiniones y reconvertir ideas, y la fase deacuerdo para alcanzar acuerdos finales.

Fase de dilogo

1. Enunciacin de problemas:es la opinin del sanitario,emitida de forma abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado.

Por ejemplo: Usted tiene dos problemas:un resfriado comn y una artrosis avanzada,que le afecta sobre todo a las rodillas.

2. Cesin real o intencional: se acepta una peticin o sugerenciadel paciente para aplicarla demanera inmediata, (cesin real) o a nivelde intenciones futuras (cesin intencional).

Por ejemplo: Me parece bien hacer unaradiografa como sugiere (cesin real);vamos a esperar unos das a ver cmo vacon el tratamiento y, si no mejora, no sepreocupe que ya le har la radiografa(cesin intencional).

3. Reconversin de ideas: es cuando discutimos las creenciasdel paciente mostrando sus incoherencias,indicando sus contradicciones o contraponindolasa la otra informacin.

Por ejemplo: Tomar pastillas no es unproblema, lo que s es un problema es notener la tensin controlada.

4. Reconduccin por objetivos: es evitar discusiones perifricasy centrar de nuevo la entrevista en loesencial.

Por ejemplo: Si uno protesta por entrartarde a la consulta no discutir por ello,sino en cuanto se pueda preguntar por elmotivo por el que acude a la consulta queal fin y al cabo es a lo que viene.

Fase de acuerdo

1. Doble pacto: se ofrece a ceder en unpunto a cambio de otra cesin por partedel paciente. Muy til con pacientes somatizadores.

Por ejemplo: Yo considerar su punto devista y le har los anlisis, pero usteddebera considerar tambin la posibilidadde que, si estn bien, puede que exista unaspecto emocional en sus sntomas.

2. Parntesis: es posponer la resolucin dela demanda, ya sea evitando la emisin deun diagnstico o terapia, o posponiendootra medida solicitada por el paciente.

Por ejemplo: An no le conozco bastantepara opinar. De momento no le doy estamedicina hasta que haya estudiado ms suproblema, etc.

3. Transferencia de responsabilidad: se deriva la peticin delpaciente a otros profesionales o instituciones.

Por ejemplo: Para este problema lomejor es que lo consulte con la trabajadorasocial.

4. Disco rayado: es cuando el entrevistador repite suposicin entendiendo que es el punto finalde la negociacin, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den laimpresin de que puede reabrirse el proceso.

Por ejemplo: Lo siento, pero esta recetano te la puedo hacer y lo vuelve a repetir.

5. Propuesta de nueva relacin:indica una condicin necesariapara proseguir con el contrato teraputico.

Por ejemplo: Sin su confianza no puedoseguir siendo su mdico de cabecera.

Objetivos de la negociacin

Es reconocer el derecho que tiene elpaciente a participar y opinar sobre suproceso asistencial.Desarrollar una respuesta evaluativao exploracin de las creencias del paciente,aunque estas opiniones se digan demanera agresiva o recelosa. Es necesariauna escucha que intente encontrar los aspectos positivos, hallando las ideas osugerencias aprovechables del paciente.

Ser capaces de desarrollar tcnicas denegociacin y persuasin, incluso en situacionesen que creamos poco justificadas las opiniones del paciente, es decir, respetar las ltimas decisiones delpaciente.

Tcnicas utilizadas en la negociacin

Sea cual fuere el objeto de la negociacin,el significado de los sntomas o la conducta teraputica, se puede distinguir tres momentos en el proceso:

Acordar la informacin y el problemaa discutir. Intercambiar opiniones y reconvertirideas. Acuerdos finales.

Las tcnicas las podemos dividir entcnicas usadas en la fase de dilogo y enla fase de acuerdo. Algunas de ellas seranutilizables en la fase informativa.

8.3.- CIERRE DE LA ENTREVISTA

Aunque no reconocida como una fase especfica dentro de la entrevista semiestructurada, existe un momento clave que es el final de la entrevista y que tambin lo podemos llamar red de seguridad o toma de precauciones.

El entrevistador advierte alpaciente de una posible evolucin desfavorable y le invita a una nueva consulta si se produjera tal situacin. Por ejemplo: Si notara que estas molestias aumentan, no dude en volver a visitarme.

Sobre todo en atencin primaria nos encontramos con una gran incertidumbre al no tener al alcance muchas pruebas complementarias. Esto hace que el cierre de la entrevista adquiera una importancia especial ya que introduce pequeas estrategias que hay que incluir en nuestros hbitos de trabajo para dejar el menor hueco posible a un error diagnstico.

Informamos al paciente del diagnstico ms probable y de lo que debo esperar que ocurra, en tono asertivo, y dando a entender que controlamos la situacin. Aclaramos cundo debe volver, orientando los sntomas y el tiempo que debe transcurrir para notar mejora. Dejaremos la puerta abierta para volver diciendo frases del tipo: Vuelva siempre que las cosas no vayan como deberan ir o que vayan a peor.

9.- DIFERENTES ENTREVISTAS 9.1.- ENTREVISTA PEDIATRICALa entrevista clnica es considerada por algunos como un medio para obtener datos significativos, negando las emociones y los sentimientos que encierra toda relacin humana. Sin negar el papel instrumental de la entrevista clnica, se entrevista, en efecto, para conseguir algo, aunque este algo sea a veces simplemente una comunicacin. La entrevista en s misma puede y debe ser objeto de aprendizaje para mejorar el perfil.Los objetivos de la entrevista clnica en la atencin peditrica son: Conocer el motivo por el que el paciente y su familia acuden a consultarnos.

Prescribir un tratamiento o recomendar una pauta de conducta.

Establecer una relacin asistencial satisfactoria con los padres y el nio. Los pediatras tienen una manera de entrevistar; el aprendizaje y entrenamiento de las tcnicas de comunicacin permiten ensayar nuevas formas de actuar en la relacin asistencial, respetando siempre el estilo de cada profesional.

9.1.1.- La comunicacin y el desarrollo del nio La capacidad de comunicacin de los nios y su comprensin de la salud y la enfermedad cambian con la edad. Tradicionalmente, no tenan nada que decir en la consulta: los nios estn ms guapos callados. Es necesario prestar ms atencin a su papel en la relacin asistencial y considerarlos participantes capaces y cooperadores, con sus propias necesidades cognitivas y emocionales, teniendo en cuenta su maduracin, el tipo de proceso y la relacin entre padres e hijo. La competencia comunicativa influye en la participacin de los nios en la conversacin mdica, pero pueden sentirse ms o menos animados a participar dependiendo de las prcticas discursivas utilizadas por el pediatra y la familia.Algunos estudios muestran el valor en la promocin de la salud de la participacin activa de los nios. Sin embargo, los pediatras tienen a obtener la anamnesis de los nios, pero lo excluyen de la informacin diagnstica y teraputica.La barrera lingstica, cada vez ms frecuente en nuestro medio, convierte a los nios en intrpretes improvisados entre su familia y el pediatra. Tambin hay dificultades en la comunicacin con nios y adolescentes que tienen una enfermedad que puede afectar la vida.La posicin social de nios y jvenes con respecto a los adultos, y el papel directivo y protector de los padres, pueden marginarles y dificultar una relacin clnica satisfactoria entre ellos y sus mdicos.

9.2.- ENTREVISTA EN ADOLESCENTESLa entrevista clnica al adolescente requiere inters, tiempo y experiencia profesional.Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los nios o de los adultos, y no son siempre del agrado de los profesionales.

Para lograr una atencin efectiva y una buena relacin es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes, pues stos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptacin o el rechazo.Se debe tener conciencia desde qu paradigma se entrevista al adolescente, ya que si se considera al adolescente como un problema, la relacin de atencin es vertical, con el profesional como experto poseedor del conocimiento, y el adolescente como sujeto pasivo de intervencin.

En cambio, si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratgicos de su propio desarrollo personal y colectivo, se favorece el empoderamiento para la salud del adolescente y una intervencin ms horizontal e integral, aun sin dejar de ser asimtrica (el adolescente busca y necesita tcnicos con autoridad y no colegas)..9.2.1.- Dos herramientas tiles para entrevistar adolescentes

En la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relacin emptica) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los dems), actividad criminal o maltrato. Se trata de crear un vnculo teraputico de interaccin recproca. La entrevista motivacional y el consejo sociosanitario participativo son dos herramientas de intervencin tiles para este propsito.

La entrevista motivacional

La entrevista motivacional tiene en cuenta los siguientes principios:

Expresar empata. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rechazos ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe escuchar reflexivamente, asegurndole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudar a resolver sus dudas.

Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.

Desarrollar las discrepancias. Es til propiciar que el adolescente se d cuenta de sus contradicciones, mostrndole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).

Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les echemos la charla. Son contraproducentes.

No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnsticos. El proceso posterior de evaluacin determinar si hay o no un trastorno, el grado de ste y daos asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente un compromiso de colaboracin inicial para explorar los problemas (ver) y pasar as a las etapas de evaluacin (juzgar) e intervencin (actuar).

Rodar con la resistencia. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse, para lo cual ms que imponer estrictamente una visin al adolescente, se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no haba considerado. A veces rodar con la resistencia puesta por el adolescente, es decir, reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervencin, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.

Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador, siendo importante que el adolescente se haga responsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.

El consejo sociosanitario participativo

El consejo sociosanitario participativo es la concrecin individual del modelo participativo de Educacin para la Salud Grupal, cuya metodologa tiene 4 fases: ver-juzgar- actuar-evaluar.

En la primera fase (ver u observacin), se explora su visin particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera ms global y objetiva.

En la segunda fase (juzgar), se construyeun juicio diagnstico de los hechosobservados mediante una reflexin crtica,para tratar de comprender y explicaresa realidad, lo que conlleva el autoconocimientode las creencias y actitudes desalud.

En la tercera fase (actuar) se trata deponer en marcha una accin para mejorarla realidad observada.

La cuarta fase es evaluar: el mejor indicadores el resultado conseguido (modificacinde hbitos), ya sea en trminos deeficacia, efectividad o eficiencia.

La finalidad del consejo sociosanitarioparticipativo es lograr adolescentes operativos,capaces de tomar decisiones propias.

Las pautas a seguir son:

Ayudar al adolescente a determinarclaramente su problema. Ayudarle a descubrir las causas y condicionantesdel problema. Alentarle a examinar posibles soluciones. Ayudarle a que elija la ms adecuada.

Las condiciones para que el consejo sociosanitariosea eficaz son:

Buena relacin profesional-adolescente. Dejarle hablar libremente (con las interrupcionesmnimas necesarias). Atender a lo que dice el adolescente. Desarrollar empata (comprensin yaceptacin) con l. Darle la informacin adecuada a suscircunstancias. No tratar de persuadirle, sino de ayudarlea decidir por s mismo.

En el contexto del consejo sociosanitario participativo, se busca que el adolescentesea l mismo el que identifique sus conductasde riesgo y el que se autoexplorela sintomatologa biopsicosocial asociadaa esas conductas: rendimiento escolar y/olaboral, conflictos familiares y/o sociales,problemas emocionales y/o psicopatolgico,consumosdescontrolados, dificultadpara realizar y/o mantener actividades, aumentode accidentes por descuidos, etc. Sebusca ayudar al adolescente a evaluar lasconductas y/o factores de riesgo y a la vezentregarle herramientas de trabajo en conjuntorealistas, que no creen falsas expectativas,de autoimagen y autoeficacia.

9.3.- ENTREVISTA EN INMIGRANTESLa entrevista clnica es un espacio donde se cruzan elementos de relacin humana con otros puramente tcnicos. La atencin sanitaria y sus resultados dependen de como el profesional y el consultante se comuniquen. Por ello, es conveniente hacer hincapi en la comunicacin no verbalcomo forma de solventar los problemas idiomticos y que exista una voluntad de comunicacinentre las partes.

Existen algunas caractersticas diferenciales que pueden influir en la consulta diaria y en la salud de la poblacin inmigrante y que deberemos tener en cuenta:

El idioma puede originar problemas de comunicacin, hacer que la asistencia sea complicaday que no se resuelvan las patologas. Por otro lado, puede crear angustia en el profesional.

Las diferencias culturales son importantes, ya que el concepto de salud y enfermedad es diferenteen las distintas culturas. Presentan enfermedades similares a la poblacinautctona, pero formuladas segn sus caractersticas culturales.

Es importante tener presentes las enfermedades que consideran como "enfermedades nuestras"y que para ellos no son enfermedades por ser habituales en su medio.

Existe el peligro de banalizar las quejas psquicas y "achacarlo" todo al desarraigo.

Algunas caractersticas comunes en la poblacin inmigrante son precariedad laboral y movilidad geogrfica, con frecuentes cambios de domicilio. Esta temporalidad puede afectar negativamenteen la atencin prestada en las consultas a demanda de 10s centros de salud.

La comunicacin posee unos elementos bsicos. Es un proceso desde un emisor a un receptor a travs de unos canales y con la presencia de ruidos o interferencias.

III. CONCLUSION

Destacar que la entrevista clnica es una situacin interpersonal en la que el entrevistador logra una conexin emocional con los pacientes mediante un acogimiento adecuado (cordialidad) y una relacin emptica (transmitiendo comprensin hacia las emociones del paciente).

Esto favorece la exploracin de la enfermedad, disease, (alteracin real, morfolgica en el organismo, por ejemplo: infarto de miocardio) y del impacto que esa enfermedad tiene en el sujeto, illness, es decir la vivencia que tiene de esa enfermedad (por ejemplo: con el infarto ya no puedo hacer nada). Posteriormente se entra en una compleja situacin relacional que implica un intercambio de informacin, una negociacin ante las discrepancias y unos acuerdos finales que hacen que de su adecuada resolucin el encuentro haya sido realmente teraputico o no.

Se debe ser extremadamente cuidadoso con el cierre de la entrevista para asegurarnos que la comprensin ha sido correcta y que quede claro qu hacer en caso de que las cosas no vayan como debieran.

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