Apendicitis

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


CÁTEDRA :

CIRUGIA I

CATEDRÁTICO :

DR. ALFREDO VARGAS DURAND

ALUMNO :

FLORES PEÑA FRANZ PAOLO

SEMESTRE :

IX

HUANCAYO – 2014

1 CIRUGIA I

HISTORIA CLINICA


HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:

Hospital : Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel Alcides

Carrión”

Lugar : Huancayo

Servicio : Cirugía

Fecha : 19/09/14

Nº de cama : 149

I.-BASE DE DATOS DE INFORMACIÓN:

1.-ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 20 años de edad, en aparente regular estado

general, no grave, con facie no característica, aparente regular estado nutricional y

aparente regular estado de hidratación, de constitución delgada, en posición

decúbito dorsal activo, lucida orientada en tiempo espacio y persona, con catéter

venoso periférico permeable en antebrazo derecho.

2.-ANAMNESIS:

2.1 FILIACIÓN:

Nombre : Lisbeth Quiñonez Salazar

Edad : 22 años

Fecha de nacimiento : 21/01/1992

Estado Civil : Soltera

Sexo : Femenino

2 CIRUGIA I


Raza : Mestiza

Religión : Católica

Ocupación : Estudiante

Grado de Instrucción : Secundaria completa

Idioma : Español

Lugar de nacimiento : Huancayo

Lugar de procedencia : Huancayo

Domicilio y teléfono : Calle Independencia – El Tambo

Fecha y hora de ingreso : 15/09/14 – 05:00pm

Forma de ingreso : Emergencia

Fecha y hora de Historia Clínica : 18/09/14 – 10:00am

Anamnesis : Directa

Confiabilidad de datos : 100%

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Episodio Actual : 4 dias.

2. Forma De Inicio : Brusco.

3. Curso De La Enfermedad : Progresivo.

4. Síntomas y Signos Principales :

- Dolor abdominal

- Nauseas

- Vómitos

3 CIRUGIA I


5. Relato Cronológico De La Enfermedad:

Paciente sin antecedentes de importancia, refiere que cuadro inicia

hace 7 días, cursando con dolor abdominal tipo cólico, localizado en la

fosa iliaca izquierda e irradiado hacia el hipocondrio derecho, de

intensidad 4/10. Manifiesta haber mantenido dichos síntomas

controlándolos con analgésicos condicionalmente al dolor. Refiere que

hace 4 días, continua presentando dolor abdominal tipo cólico pero

incrementado en intensidad (9/10), localizado en la fosa iliaca izquierda e

irradiado hacia el hipocondrio derecho, concomitantemente refiere haber

presentado de 6 a 8 episodios de vómitos con contenido alimenticio, por

tal razón, es ingresada por el servicio de emergencia para su soporte y

tratamiento medico respectivo.

2.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : Disminuido, NPO.

Sed : Disminuida.

Sueño : Disminuido, duerme de 5-6 horas/ día.

Orina : Disminuida, 600 ml / día aproximadamente.

Deposición : Liquidas, incrementadas en frecuencia

(3deposiciones /3 horas aprox.)

Variación De Peso : Refiere pérdida de 3 kg en el último mes .

2.4. ANTECEDENTES:

2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda : Vivienda de material rustico, de 02 pisos, 04

ambientes, con servicios de agua, luz y

desagüe.

Nº De Habitaciones : 04 Habitaciones.

Nº De Habitantes : 03 Personas.

Tipo de cocina : A gas.

Crianza De Animales : 01 perro.

4 CIRUGIA I


Vestimenta : En regular estado de conservación e higiene.

Alimentación : Variada, a predominio de carbohidratos

Frecuencia de consumo de grasas por semana:

3 - 4 veces por semana.

Frecuencia de consumo de verduras (hojas verdes) por semana:

5 - 6 veces por semana.

Frecuencia de consumo de carnes por semana:

De 2 a 4 veces por semana.

Deporte y ejercicios:

Refiere no hacer deporte ni ejercicios.

Hábitos Nocivos:

Alcohol: (SI) Tipo de bebida: Cerveza.

Frecuencia: ocasionalmente en fiestas.

Tabaco: (No)

Café: (Si)

Volumen: 5 tazas (500ml) Frecuencia: Interdiario.

Te: (No)

Ají: (No)

Coca: (No)

Tóxicos: (Ninguno)

Ocupaciones Anteriores : Estudiante.

Situación Socioeconómica : Media.

Viajes : No refiere.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

A. ANTECEDENTES PRENATALES: No refiere

B. ANTECEDENTES POSTNATALES:

Edad gestacional : 09 meses.

Tipo de parto : Normal, atendido en Hospital.

Vacunas e Inmunizaciones : Recibe todas sus vacunas

Lactancia y ablactansia : No refiere.

5 CIRUGIA I


Desarrollo psicomotriz:

Edad en que empezó a dar los primeros pasos : No refiere.

Edad en que inicio su dentición : No refiere.

Edad en que pronuncio sus primeras palabras : No refiere.

Edad en que comenzó su control de esfínteres : No refiere.

Desarrollo sexual:

Edad de aparición de vellos pubianos y axilares : A los 15

años.

Edad de inicio de actividad sexual : No refiere.

Edad de la primera relación sexual : No refiere.

Alteraciones de las funciones sexuales : No refiere.

Hábitos sexuales : No refiere.

2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades propias de la infancia : Niega.

Enfermedades de la adolescencia : Niega.

Enfermedades de la juventud : Niega.

Intervenciones quirúrgicas anteriores: Niega

Traumáticos : Niega

Alergias:

Fármacos : Niega.

Alergia inhalatoria y/o alimentaria : Niega.

Transfusiones sanguíneas : Niega

Hospitalizaciones anteriores : Niega

2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre : fallecido, accidente de tránsito

- Madre : viva, referida sana

- Hermanos : 4 hermanos, referidos sanos

6 CIRUGIA I


2.5. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Cabeza:

Cefalea (-)

Ojos:

Correctos ( +) Diplopía ( - )

Escotomas ( - ) Dolor ( - )

Oídos:

Tinitus ( - ) Dolor ( - )

Secreciones ( - )

Nariz:

Epistaxis ( - ) Congestión ( - )

Faringe:

Disfagia ( - ) Odinofagia ( - )

Cuello:

Dolor ( - ) Rigidez ( - )

Tumoraciones ( - ) Bocio ( - )

Mamas:

Tumoraciones ( - ) Dolor ( - )

Secreciones ( - )

Aparato Respiratorio:

Tos ( - ) Hemoptisis ( - )

Expectoración ( - ) Disnea ( - )

Dolor ( - )

Aparato Cardiovascular:

Palpitaciones ( - ) Dolor precordial ( - )

Edemas ( - )

Aparato Gástrico:

Epigastralgia ( -) Acolia ( - )

Cólico biliar ( -) Nauseas ( +)

7 CIRUGIA I


Vómitos ( -) Dispepsia de grasas ( - )

Estreñimiento ( -) Pirosis ( - )

Diarrea (+ )

Aparato urinario:

Disuria ( - ) Polaquiuria ( - )

Tenesmo vesical ( - ) Nicturia (+ )

Sistema Nervioso:

Mareos ( - ) Alteración de conciencia ( - )

Convulsión ( - ) Alteración de la conducta ( - )

Paresias ( - ) Parestesias ( - )

3.- EXAMEN FÍSICO:

3.1. EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

Temperatura : 37.5 ºC.

Presión Arterial : 90/70 mmHg

Frecuencia Cardiaca : 67 x'

Frecuencia Respiratoria : 20x'

PIEL:

Color : Trigueña Elasticidad : conservada

Humedad : Disminuida Temperatura: Conservada

CABELLO:

Color : Negro Cantidad : Normal

Variedad : Urotroco Implantación : Buena

Forma : Largo Distribución : Proporcionada

Humedad : Adecuada Higiene : Regular

UÑAS: EN MANOS

Color : Rosa pálido Superficie : Lisa

Brillo : Disminuido Consistencia : Dura

8 CIRUGIA I


Grosor : Normal Forma : Convexa

Higiene : Adecuada Conservación: Adecuada

UÑAS: EN PIES

Color : Rosa pálido Superficie : Rugosa

Brillo : Disminuido Consistencia : Dura

Grosor : Gruesas Estrías : No se aprecia

Forma : Irregular Higiene : Regular

Conservación: Adecuada Alteraciones : Micosis

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Cantidad : Conservada Edemas : Ausentes

Distribución : Proporcionada

SISTEMA LINFÁTICO

Adenopatías : Ausentes

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

Movilidad de articulaciones : Adecuada

Postura : Decúbito dorsal activo

Signos inflamatorios articulares : No presenta.

SISTEMA MUSCULAR:

Trofismo : Conservado

Masas musculares : Blandas

Tono muscular : Conservado

Tumoraciones : Ausentes

3.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA

Posición : Central

Forma de cráneo : Normocéfalo

9 CIRUGIA I


Tamaño : Mediano

Simetría : Adecuada

Deformaciones y prominencias : No presenta

CARA

1. Frente:

Tamaño : Regular (aprox. 3cm)

Arrugas : Presentes

2. Ojos:

Conjuntiva Bulbar:

Color : Rosado palido

Pterigion :Ausente

Escleras:

Color : Blanco

Corneas:

Color : Claras

Halo senil : Presente

Pupilas:

Simetría : Simétricas

Tamaño : Normal

Forma : Isocoricas

Alteraciones : No presenta

Normo reacción:

Reflejo fotomotor : Conservado

Reflejo consensual : Conservado

Reflejo de acomodación : Conservado

3. Nariz:

Forma : Piramidal

10 CIRUGIA I


Tamaño : Mediana

Fosas nasales: Permeabilidad : Presente

Presencia de vibrizas : Presente

Mucosa nasal : Color : Rosado Claro

Humedad : Conservada

Secreciones : Sin presencia ni evidencias de

sangrados

4. Oreja:

Simetría : Simétricas

Tamaño : Medianas

Conducto auditivo : Permeable

Higiene : Regularmente conservada

5. Boca:

Labios

Simetría : Simétricos

Grosor : Delgados

Tamaño : Conservado

Color : Rosado claro

Humedad : Húmedos

Movilidad : Conservada

Cavidad Bucal

Mucosa color : Rosado claro

Encías color : Rosadas

Lengua:

Tamaño : Normoglosia

Humedad : Ligeramente disminuida

Color : Rosado oscuro

Orofaringe:

Congestión : Ausente

Amígdalas : Sin signos de inflamación

11 CIRUGIA I


6. Cuello:

Simetría : Simétrico

Posición : Central

Tamaño : Corto

Movilidad : Conservada

Grosor : Delgado

Adenopatías : Ausentes

Pulso venoso yugular : Presente

Tumoraciones : Ausentes

Palpación de glándula tiroides : Ausente

TÓRAX:

1. INSPECCIÓN

a) Estática

Pared torácica : Simétrica

Deformaciones : Ausentes

b) Dinámica

Movimiento respiratorio : Respiración Toracoabdominal

Frecuencia Respiratoria : Conservada en ambos lados

Amplitud : Igualdad superficial en ambos tórax

Ritmo : Conservado en ambos campos

Expansión y elasticidad : Presentes y simétricas en ambos

campos

2. PALPACIÓN:

Amplexación : Conservada en ambos campos pulmonares

Expansibilidad y elasticidad: Conservada en ambos campos

pulmonares

Resistencia : No presenta

Vibraciones vocales : Conservada en ambos campos pulmonares

3. PERCUSIÓN:

Sonoridad Pulmonar : Matidez pulmonar en el 1/3 inferior del

hemitórax izquierdo.

12 CIRUGIA I


4. AUSCULTACIÓN : Murmullo vesicular conservado en bases

de ambos campos pulmonares. Ausencia de ruidos agregados y no

presencia de soplos

APARATO CARDIOVASCULAR:

1. INSPECCIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIAL

Deformaciones : Ausentes

Circulación colateral : Ausentes

Choque de punta : Ausente en inspección

2. PALPACIÒN

Tonos cardiacos conservados en intensidad a la palpación.

3. PERCUSIÓN

Matidez alrededor del área de matidez cardiaca.

4. AUSCULTACIÓN

Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, con una frecuencia

cardiaca de 67 lat/min., ausencia de ruidos cardiacos agregados.

ABDOMEN:

1. INSPECCIÓN

Simetría : Simétrico

Forma : Plano

Volumen : Conservado

Presencia de herida operatoria cubierta con apósito.

2. AUSCULTACIÓN

Ruido hidroaereos disminuidos

3. PERCUSIÓN

Sonoridad de vísceras o masas: Sonoridad normal (timpanismo)

13 CIRUGIA I


4. PALPACION

Supeficial: Pared blanda, depresible y doloroso a la palpación

superficial

Tumoraciones: Ausentes

APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIÓN

No hay presencia de abovedamientos, ni retracciones, ni globo

vesical y tampoco se evidencia lesiones dérmicas.

2. PALPACIÓN

No se palpa la vejiga urinaria, Punto Reno Uretrales negativos.

3. PERCUSIÓN

Con la maniobra del punto doloroso Costolumbar presenta una Puño

percusión negativo para ambos lados.

4. AUSCULTACIÓN

No se ausculta ruidos anormales.

SISTEMA NERVIOSO

1.- NIVEL DE CONCIENCIA: Despierto.

2.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Nivel de atención : Paciente sigue el interrogatorio.

Nivel de expectancia : En la medida de sus posibilidades colabora

con la realización del examen físico.

Orientación : LOTEP

Memoria a corto plazo : Regular.

Memoria a largo plazo : Regular.

14 CIRUGIA I


4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

SINDRÓMICO NOSOLÓGICO ETIOLÓGICO

Síndrome doloroso

abdominalPeritonitis Apendicitis aguda

complicada.

5. PLAN DE TRABAJO

QUIRURGICO: ( preoperatorio, riesgo quirúrgico)

LABORATORIO:

Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito.

Perfil Bioquimico(amilasa, lipasa, TGO, TGP, bili. Total, fosf

alc.

Examen completo de orina.

IMÁGENES:

Rx de abdomen

Ecografía abdominal

TAC abdomen

INTERCONSULTAS: Gastroenterología, cirugía.

PLAN TERAPEÚTICO

1. Dieta liquida amplia

2. Dextrosa 5% NaCl 20%, KCl 20%

3. Ceftriaxona 2g EV C/24h

15 CIRUGIA I


4. Metronidazol 500mg EV C/8hr

5. Metamizol EV C/8hr

6. Ranitidina 50mg EV C/8hr

7. CFV , Curacion de herida opertoria.

EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR: (05/09/2014)

CONCLUSION: Proceso inflamatorio pélvico.

TEM DE ABDOMEN: (01/09/2014)

CONCLUSION:

Obstrucción distal a nivel de colédoco, que condiciona dilatación

de la vía biliar intra y extra hepática.

Pancreatitis BALTHAZAR GRADO B, sin signos de necrosis.

Se sugiere realizar Colangio – Resonancia Magnética para

descartar Lito vs NM.

Informe operatorio

Contenido liquido purulento en fosa iliaca derecha aproximadamente 50cc

Apéndice cecal gangrenada

Evolución postoperacion

[DH - PO 1]

Paciente de 22 años de edad con los siguientes diagnosticos:

1. PO1 – apendicectomia por apendicitis aguda gangrenada.

S – paciente refiere dolor en herida operatoria, no elimina flatos.

O – paciente en decúbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.

16 CIRUGIA I


Piel tibia, húmeda, elástica, llenado capilar menor a 2 seg.

ABDOMEN: plano, herida operatoria cubierta con apósito, con secreción

serosa.

Ruidos hidroaereos disminuidos, blando depresible, doloroso a la palpación en

cuadrante inferior derecho. Timpánico.

Paciente en su primer dia de hospitalización, termodinámicamente estable,

afebril, con los siguientes problemas:

QUIRURGICO: postoperada por apendicetomía por apendicitis aguda

gangrenada.

[DH - PO 2]


1. PO2 – apendicetomía por apendicitis aguda gangrenada.

S – paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos.




serosa, sin signo de flogosis.



Paciente en su segundo día de hospitalización, hemodinámicamente estable,



gangrenada.

Paciente con buena tolerancia oral, elimina flatos, doloroso a la palpación

superficial.

P

17 CIRUGIA I


Tolerancia

Deambulación

Cambio de aposito

CFV

[DH - PO 3]


PO3 – apendicetomía por apendicitis aguda gangrenada.

S – paciente refiere dolor en herida operatoria, elimina flatos, eliminó flatos.




serosa, sin signo de flogosis.

Presencia de dren con secreción hemato-purulenta, con mal olor, cubierto con

apósito.



Paciente en su tercer día de hospitalización, hemodinámicamente estable,



gangrenada, no tolera via oral, elimina flatos, con dolor en herida operatoria,

con secreción hemato purulenta e dren.

P

Deambulación

Cambio de aposito

18 CIRUGIA I


Movilización de dren

CFV

19 CIRUGIA I

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