93 =

T R A B A J O O R I G I N A L P o r los D o c t o r e s JUAN SALLERAS Y A. VON DER BECKE

APENDICITIS CRONICA Y PROCESOS D E L A S V I A S U R I N A R I A S

(Conclusión')

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA URONEFROSIS

(O UROPIONEFROSIS) DERECHAS, GRANDE, MEDIA-

NA Y P E Q U E Ñ A Y CON LA URONEFROSIS FUNCIONAL.

Los antecedentes suelen confundir por la coexistencia de sín-tomas muy parecidos en ambas afecciones (Salieras).

El dolor espontáneo y el provocado por la palpación en el renal, cuando el riñon está en su posición normal , resulta fácil de diferenciar; pero cuando el riñon está congénitamente bajo, el dolor puede ser muy semejante al apendicular. Y a la inversa, en apen-dicitis ascendentes retrocecales o laterocecales el dolor puede ser más de carácter lumbar que de la fosa ilíaca derecha. Como signo di-ferencial, puede recordarse que en las afecciones dolorosas renales no faltan casi nunca los reflejos vesicales; polaquiuria más o menos intensa, con micciones muy frecuentes de pocos minutos, disuria, dolor terminal y oliguria, reflejos que desaparecen al pasar el dolor para ser substituidos por una poliuria. Estos s íntomas refle-jos vesicales faltan casi en absoluto en los apendículares. Con las crisis dolorosas intermitentes de la uronefrosis, se suelen presentar náuseas, vómitos, meteorismo, contractura de la pared abdominal derecha , a veces en forma semejante a la referida anteriormente, al hablar, de la litiasis urinaria. Para bien establecer el diagnóstico diferencial, será preciso efectuar el examen macroscópico de la orina recién emitida, por la prueba de los vasos; estudiar detalladamente todos los datos de la anamnesis con trastornos anteriores de la mic-ción y las alteraciones de la orina referida por el paciente; efectuar una mmuciósa y metódica exploración somática del aparato urina-rio, así como un examen radiográfico y pielográfico del mismo, to-mando imágenes a los 8 minutos, a los 1 5 minutos y a veces a los 30 minutos de la inyección endovenosa del l íquido de contraste, y, sí es preciso, completar con pielogramas retrógrados, para estudiar,

Uronefros is funcional sin lesiones y sólo demostrable por el cólico clásico. E r ro r

de diagnóstico apendicular.

Uronefros is mediana derecha. Error de diagnóstico apendicular.

Pequeña uronefrosis . T i e m p o de evacua-ción retardado más de 1Ü minu tos (mis-

mo caso a n t e r i o r ) .

así el tiempo de evacuación y los trastornos de la motilidad de cá-lices y pelvis renal. Por lo general, durante las crisis agudas de re-tención, el r iñon es palpable y m u y sensible y sus caracteres pueden ser también determinados, a la vez que la fosa ilíaca derecha per-manece libre y depresible. „

Si bien el diagnóstico diferencial, es fácil en las grandes uro o uropionefrosis, por la simple palpación y los reflejos urinarios,

Pequeña u ronef ros í s derecha. E r r o r de diagnóst ico apendicular .

110 sucede lo mismo con las pequeñas uronefrosis, afección urina-ria que se debe tener siempre presente, por el frecuente error de diagnóstico. U n urólogo hará un diagnóstico fácil por el retardo de la evacuación de la pelvis renal, medido por la pielografía. La evacuación en lugar de hacerse entre 5 y 8 minutos , requiere un t iempo mayor de 10 minutos .

O t r o proceso, descripto por uno de nosotros, "Hidronefrosis funcional", conduce irremediablemente al mismo error de diagnós-tico, cuando es derecho. A q u í las cosas se presentan en forma tal que el error, si no se piensa en el proceso, es inevitable, ya que sus

^f^evisía J^rgentina 5de

ta 96

Pequeña u ronef ros i s derecha. E r r o r de Uionc f ros i s derecha con t i empo de eva-diagnóst ico apendicular . cuación retardado. E r r o r de diagnóstico

apendicular .

•

;

Uronef ros i s derecha. E r r o r de diagnós-tico apendicular .

Falso apendicular . Gran uropionefros is derecha.

Revista J^rgentina de

rolog ta = 97

FÍntomas y exámenes radiológicos se confunden . Sólo uno, el t ipo de dolor y su forma de producirse, los diferencia. Nos referimos al cólico renal, que sólo se presenta en posición de pie y con motivo de algún esfuerzo y pasa, totalmente, en forma rápida. Así como la píelografía permite establecer el diagnóstico de pequeña hidronefro-sis, en la hidronefrosis funcional, no sirve como elemento de diag-

H

E r r o r de diagnóst ico. Apendicectomía . Ec top ia renal derecha (u rop ione f ro s i s )

nóstico, ya que tan to las imágenes como el t iempo de evacuación de

la pelvis renal, son normales. Seguramente que una píelografía durante el ataque doloroso

sería de util idad diagnóstica; pero en la práctica es casi irrealizable. El diagnóstico debe ser, por consiguiente, eminentemente clínico y fundarse en un meticuloso interrogatorio.

C O N E L R I Ñ O N M Ó V I L O E C T O P I C O .

El riñon móvil , con o sin uronefrosis concomitante, en una crisis aguda dolorosa de retención, ha sido también a veces con fun -dido con una apendicitis, en la muje r mucho más frecuentemente que en el hombre . E n el Servicio de los hospitales Fernández y Al-

evisía j^rgentina

^ (¡J^ogia 98

vcar, hemos observado 13 casos de riñon móvil , que ingresaron ya apendicectomizados, sin que su s intomatología mejorase en lo más mín imo .

La naturaleza y la irradiación general del dolor, los reflejos urinarios vesicales, la temperatura normal , la palpación manual , en posición hor izonta l y de pie, una vez pasada la crisis dolorosa, se-

Ectop ía renal derecha. T i e m p o de eva- E r r o r de diagnóst ico. Apendicectomía. cuación re tardado mayor de 10 m i n u t o s Ectopía renal derecha con uronefros is

(es el m i smo caso an te r io r ) concomitante .

rán suficientes para evitar un error de diagnóstico. Sin embargo, en los obesos y con gran abdomen, se impondrá practicar, además, el examen radiográfico, con uregrafía , de excreción o bien por pielo-grafía ascendente — tomada, si fuera posible, en las tres posiciones en que se mueve el r iñon, hor izonta l , vertical y en Trendelenburg . De este modo, el diagnóstico resulta fácil. Observando los despla-zamientos posibles del riñon y la extensión del uréter, se puede ha-cer el diagnóstico diferencial con las ectopias, siempre de uréter breve.

Si todavía medimos el t iempo de evacuación de la pelvis re-nal, sabremos el carácter urgente o no, del t ra tamiento por la fo rma de hacerse dicha evacuación, la cual normalmente , ya se ha dicho, debe ser de 5 a 8 minutos .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA PIELITIS AGUDA

SIMPLE Y DE LA GESTACIÓN.

La confusión de una pielitis aguda derecha con una apendici-tis es también de relativa frecuencia. El comienzo brusco, los esca-lofríos, la fiebre alta, las náuseas, los vómi tos y la defensa de la pared, abdominal , hacen explicable un error de diagnóstico, dada la mayor frecuencia de las pielitis del lado derecho. Para ponerse a cubierto de un error, convendrá practicar: un examen macroscópi-co de la orina recién emitida, en dos vasos, sí se trata de un hom-bre y siempre por sondaje vesical en la mujer , orina que revelará una piuría más o menos franca en caso de pielitis acompañada por una flora microbiana: colibacilo, estafilococo, estreptococo, etc.; un examen somático de la fosa ilíaca y de la región lumbar , y se cons-tatará, cuando se está frente a un proceso de pielitis aguda, que el dolor es lumbar y que la palpación renal, así como la cúbitopercu-síón a lo M u r p h y , es f rancamente dolorosa en la pielitis y que n o es la fosa ilíaca derecha el sitio del dolor.

El método exacto del diagnóstico diferencial en la pielitis de la gestación, lo constituye sin duda, el cateterismo ureteral, si se tiene la precaución de que la sonda ureteral ascienda hasta unos 20 cm. de altura. Normalmente , en un r iñon sano, el goteo que se establece a través de la sonda es rí tmico y de varias gotas sucesivas de orina l ímpida, 5 a 8 por lo general, en cada eyaculación. E n cambio, en la pielitis de la gestación, el goteo que se establece de in-mediato es cont inuado y sin interrupción hasta evacuar varios o muchos c.c. de orina de aspecto turbio . U n a vez terminado el goteo continuo, recién se establecen las eyaculacíones rítmicas. Si el dolor era debido a la retención, toda la s in tomatología dolorosa desapare-cerá casi inmediatamente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA TUBERCULOSIS RENAL.

T a m b i é n ha sido confund ida la tuberculosis renal con una apendicitis. Para evitar un error de diagnóstico, convendrá hacer un

{perista J^rgeniina

6 /Q/ roloaía

examen minucioso de la orina recién emitida, macro y microscópico, que revelará una piuría, pues un r iñon tuberculoso una vez que co-mienza a manifestarse por una piuría, ésta no cesa hasta que se practique su extirpación quirúrgica y acompaña al enfermo durante todo el resto de su vida si no se interviene: salvo, naturalmente, los raros casos de exclusión renal ( au tone f rec tomía ) . Acompañando a

El mismo caso anter ior . El l íqu ido d : contraste ha llegado al colon descendente

y al recto.

E r r o r de diagnóst ico. Apendicectom ía. Tubercu los i s renal. F ís tu la reno-cólica. El l í qu ido de contraste ha pasado al cie-

go a través de la f í s tu la .

la piuría, se encontrarán siempre hematíes, es decir, hematurias mi-croscópicas y con frecuencia grandes hematurias macroscópicas to-tales, j u n t o con una a lbuminur ia de 0 .25 a 0 .50 gr, %0, y bacilos de Koch en la orina centr ifugada, pro longadamente y añadido a es-tos datos, s ín tomas vesicales, los cuales son los que con mayor fre-cuencia conducen al enfermo hacia el médico, polaquiuria diurna y nocturna cada vez más intensa, dolor en la micción terminal, y, a veces, pseudocólicos renoureterales por el pasaje de grumos puru-lentos.

101

Por otra parte, la urografía por vía endovenosa nos dará im-portantes datos respecto al estudio de las fases de excreción, cuya característica, por una parte, es la disminución de intensidad de imagen, como se lo ha estudiado y demostrado repetidas veces en el Servicio de los Hospitales Fernández y Alvear, y por otra, que la lesión reside exclusivamente en los cálices renales y no en la pel-

vis renal, dando los cálices esas imágenes agrandadas, de bordes irre-gulares, como si estuvieran "apol i l lados" .

D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L C O N E L R I Ñ O N E N H E R R A D U R A

También ha sido confund ido con una apendicitis alguna vez el r iñon en herradura. La disposición anormal de las vías de excre-ción en esta anomalía congénita, le hace determinar fácilmente cri-sis dolorosas de retención o de litiasis. En nuestro Servicio, hemos observado un caso, que habiendo sido apendicectomizado previa-mente en otra parte, no había mejorado absolutamente con la in-tervención apendícular. La anomalía de posición, generalmente ba-ja, que acompaña a esta mal formación , hace que en las formas de-

R i ñ ó n en her radura con litiasis derecha. E r ro r de diagnóst ico apendicular .

{Revista ^rgentiryj

6 C¿lroío9ia 102

rechas dolorosas, liriásicas, uronefrít icas, etc., una crisis dolorosa pueda fácilmente ser confundida con un ataque apendicular.

La urograf ía de excreción, o bien la pielografía retrógrada, permite hacer un diagnóstico diferencial fácil, demostrable por la fusión de dos glándulas sobre la linea media, con sus pelvis renales hacia afuera y sus cálices mi rando a la columna vertebral; el uré-

1 Er ro r de diagnóst ico. Apendicectomia.

T u m o r de pelvis renal derecha.

ter, por otra parte, entra en ia pelvis por el lado externo contraria-mente a lo normal .

DIAGNÓSTICO D I F E T E N C I A L CON LOS TUMORES DEL

RIÑON DERECHO.

Ya sean éstos malignos o formaciones quístícas de cualquier naturaleza, el t umor derecho se presta a ser con fund ido en sus for-mas dolorosas con los cuadros apendiculares o sus complicaciones (abscesos).

El diagnóstico clínico, cuando hay algún reflejo urinario, no suele ser difícil, ya que en general el dolor lumbar , su irradiación y sus reflejos son elementos que de inmediato hacen pensar en un pro-ceso renal. Pero, cuando sólo hay tumor y dolor derecho, o sola-

mente dolor, se impone verificar el estado del riñon de esc lado por el cateterismo y la píelografía, cuyas imágenes típicas permiten ha-cer un diagnóstico diferencial de inmediato. Las imágenes son ca-racterísticas en el tumor renal o de la pelvis: faltas de relleno, imá-genes lacunares, o bien irregularidades en la forma de la pelvis renal,

En los quistes serosos un alargamiento y achatamiento de los cálices es por ahora, el signo pielográfico de mayor valor. En cam-bio, en el quiste hidútico cerrado, el signo radiológico, lo constituye

Error de diagnóstico. Apendicectomía. Er ro r de diagnóstico. Apendicectomía. R iñon poliquistico. Quiste hidático de r iñon derecho.

la amputación del cáliz o de los cálices correspondientes; en cambio, en el quiste hidático abierto, la imagen es como la cerrada o puede llegar a confundirse con la de una uronefrosis.

En el riñon poliquistico, a predominio derecho, también la imagen radiográfica permite hacer de inmediato, el diagnóstico di-ferencial, caracterizado por agrandamiento enorme y regular de la glándula y de todas sus vías de excreción (cálices secundarios, pri-marios y pelvis renal) . Además, el hecho de la bilateralidad de la lesión, hace que el diagnóstico resulte indudable.

En conclusión:

En todo s indromc apendicular acompañado de s ín tomas uri-narios, convendrá examinar minuciosamente el árbol urinario para evitar, en lo posible, errores de diagnóstico.

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