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APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Objetivos
- Describir los hallazgos radiológicos característicos de la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
- Identificar las lesiones producidas por la colitits ulcerosa
(CU) y la enfermedad de Crohn (EC).
- Reconocer la utilidad de cada exploración radiológica en la
evaluación de las distintas fases.
Definición
Afección inflamatoria crónica e idiopática, surge de la interacción entre factores genéticos y ambientales, observada predominantemente en países desarrollados. Se desconoce la etiología exacta, pero se ha asociado a ciertos factores de riesgo.
ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Edad de comienzo
15 – 30 y 60 – 80
Etnias judíos>caucásicos>afroamericanos>hispanos>asiáticos
Proporción V: M 1:1 – 1.8:1 1:1
Tabaquismo Puede causar enfermedad Puede prevenir enfermedad
Apendicectomía Protectora No protectora
Antec. Familiars Porcentaje elevado Porcentaje bajo
Sus dos tipos principales son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria; caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural, presencia de fisuras y fistulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del TGI desde la boca al ano, con afectación más frecuente del íleon terminal y colon proximal.
Colitis Ulcerosa
Enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, con afectación difusa, concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorectal. Empieza en el recto y se extiende proximalmente hasta afectar todo el colon. Puede asociar ileítis retrograda.
Presentación clínica
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn Tanto la localización de la enfermedad como la evolución de la afectación inflamatoria determinan diferentes patrones de enfermedad ya sea de tipo obstructivo o fistuloso.
Colitis Ulcerosa
ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA
Dolor abdominal ++ +
Diarrea ++ ++
Rectorragias + ++
Fiebre ++ +
Masa palpable ++ No
Perdida peso ++ +
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Síntomas heterogéneos, que incluyen diarrea por más de 6 semanas, dolor abdominal y pérdida de peso. Sospechar esta enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes que presentan además síntomas sistémicos como anorexia, fiebre y malestar general.
Síntomas dependientes de la extensión y severidad de la enfermedad, incluyen diarrea sanguinolenta, rectorragia y tenesmo. Si se acompaña de síntomas sistémicos como malestar, anorexia o fiebre sospechar de ataque severo.
CONCEPTOS GENERALES
Caracteristicas radiológicas - Enfermedad de Crohn
Ulceras aftoides
- Resultado de la hipertrofia de folículos linfoides con ulceración central
- Caracterizan la enfermedad leve - Lesiones superficiales
Estudios con bario
“en diana” – “ojo de buey”
Patrón en empedrado
- Red de ulceras longitudinales y transversales que se funden y delimitan islotes de mucosa normal
- Observadas en la progresión de enfermedad - Lesiones superficiales
Estudios con bario
Anomalías mucosas
- Úlceras profundas - Úlceras intramurales lineales - Observadas en la progresión de enfermedad
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Líneas hiperecogénicas detectadas en una pared engrosada
Signo de la cuerda
- Representa áreas de inflamación circunferencial y fibrosis que produce segmentos intestinales de estrechamiento luminal
- Según la fase de la enfermedad: - Brote de actividad: la inflamación focal origina espasmo y edema - Actividad tardía: por presencia de fibrosis y cicatrización
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Pseudodivertículos – saculaciones
- Pequeñas bolsas de la pared intestinal, localizadas en la región antimesentérica, representan áreas de pared intestinal no afectadas que resultan de la presencia de fibrosis y cicatrices de distribución asimétrica en el borde opuesto.
- Se observa en enfermedad de larga evolución
Estudios con bario
Estudios ecográficos
Signo del peine
- Llamada también yeyunización vascular del íleon. - Signo observado en TC y RM - Hipervascularización mesentérica: vasos dilatados, tortuosos con amplia
separación
Proliferación fibrograsa o creeping fat
- Edema y fibrosis del mesenterio adyacente secundaria a la inflamación transmural. - Representa el intento del organismo por contener el proceso inflamatorio. - Lesión extramural.
Estudios con bario
En fases avanzadas, tiene como resultado la separación de asas de intestino delgado.
Estudios ecográficos
Efecto de masa, uniforme, hiperecoico visto clásicamente en el margen cefálico del íleon terminal.
Estudios con TC
Incremento de grasa en el mesenterio que presenta mayor atenuación (20-60 UH) que el TCSC a causa del edema y del infiltrado inflamatorio celular.
Borramiento de la interfase entre intestino delgado y
mesenterio por la presencia de inflamación
Características radiológicas - Colitis Ulcerosa
Granulación
- Gran número de pequeños puntos distribuidos de manera difusa, producidos por la presencia de hiperemia y edema de la mucosa
- Resultado de la reducción del moco en la porción afectada que contribuye a la escasa adherencia del bario
- Observado en la fase aguda
Estudios con bario
Aspecto punteado de la mucosa debido a la formación de pequeños abscesos en las criptas de Lieberkühn
Ulceras en T – botón de camisa
- Extensión de los abscesos crípticos a la submucosa y muscularis mucosae
Estudios con bario
- Se aprecia mejor en los bordes de la columna de bario, donde aparece como proyección del contraste por fuera de la luz del colon
Ileítis por reflujo – Backwashileitis
- Alteración de la válvula ileocecal que permanece abierta
- Moderada dilatación del íleon terminal con pérdida de pliegues mucoso, pero sin ulceraciones
- Producida por un reflujo cólico continuo que condiciona inflamación.
Estudios con bario
Manguera de jardín - tubería de plomo
- Acortamiento del colon con estrechamiento tubular y falta de haustros Ocasionado por la fibrosis e hipertrofia de la muscularis mucosae y la relajación de la tenia coli, produciendo engrosamiento de la pared
- Fases tardías de la enfermedad
Estudios con bario
Estudios con TC
Características radiológicas comunes
Engrosamiento de la pared
- Lesión transmural - Usualmente mayor en EC que en CU - Pobre correlación entre el engrosamiento parietal
y la actividad inflamatoria
Estudios con TC
Pared intestinal >3 mm Uso de contraste intravenoso:
o Fase aguda: estratificación parietal o Quiescencia: realce homogéneo o Fase crónica: pérdida de estratificación
parietal irreversible
Signo del halo – “target sign”
Característico de injuria intestinal aguda Pueden existir dos variantes: - Signo del halo de agua
Visto en CU y EC Representa enfermedad aguda
- Signo del halo de grasa Visto con mayor frecuencia en CU Representa enfermedad crónica
Estudios ecográficos
Pared intestinal >4 mm Pérdida parcial o total de las capas, relacionado a edema transmural, inflamación o fibrosis
Poliposis inflamatoria
- Islotes de mucosa edematosa rodeados de áreas de ulceración y tejido granulomatoso
- Implica que el proceso inflamatorio subyacente permanece activo
- Observados también en la fase de remisión, como manifestación de periodos reparativos de la mucosa
Linfadenopatías mesentéricas
- Hallazgo inespecífico - Sugiere EC mas que CU - Presencia de ganglios linfáticos mesentéricos < 1
cm
Vasos mesentéricos – hiperemia
- Aumentados de tamaño , ampliamente espaciados y tortuosos como resultado de la hiperemia
- El aumento de tamaño sugiere enfermedad activa - Puede ser visto en cualquier proceso inflamatorio
agudo del intestino delgado o grueso
Proliferación de la grasa perirrectal
- Hallazgo inespecífico que puede presentarse en la EC, CU, colitis por radiación y colitis seudomembranosa.
- La grasa presenta discreto aumento de la atenuación comparado con la grasa mesentérica
Pared difusamente hipoecogénica con una línea central
hiperecogénica
Diagnóstico por Imagen
Exploraciones para establecer el DIAGNÓSTICO
- Ileocolonoscopia y biopsias Procedimientos de primera línea para establecer el diagnóstico Es superior a la RM y TC para el diagnóstico de EC del íleon terminal
Exploraciones que valoran la EXTENSIÓN y ACTIVIDAD
- Estudios con bario Útil para valorar alteraciones mucosas pero posee baja sensibilidad.
- MR - TC Requieren el uso de contraste oral para obtener una distensión adecuada. Estándares actuales para su evaluación basándose en:
o Presencia de engrosamiento parietal o Incremento en el realce con contraste
Ecografía transabdominal Uso de contraste y doppler incrementan la sensibilidad y especificidad para la detección de la actividad de la enfermedad.
En las técnicas de cortes seccionales, el uso de enema de agua para la valoración colónica, consigue mejorar la sensibilidad y la especificidad.
Exploraciones recomendadas para establecer la presencia de
ESTENOSIS
ESTENOSIS (criterio más fiable): Identificar estrechamiento persistente y
localizado, cuyos efectos funcionales pueden ser juzgados de dilatación pre estenótica.
Lesiones estenóticas:
- fibrosis
- reactivación del proceso inflamatorio
- Ileocolonoscopia: ofrece valoración directa y permite toma de muestras, útil para diferenciar entre proceso crónico o reactivación
- Radiografía simple: puede identificar obstrucción pero no puede describir la
causa
- Estudios de bario: identifica la estenosis, pero no diferencia la actividad de la enfermedad.
- TC y RM: técnicas con alta sensibilidad y especificidad
Pueden detectar la actividad de la enfermedad
El uso de enteroclisis y contraste oral tienen una certeza diagnóstica similar para la detección de lesiones estenóticas, aunque la enteroclisis puede ser superior para la demostración de estenosis de bajo grado
- Ecografía: útil para la detección de dilataciones pre-estenóticas
Permite identificar la causa probable de la estenosis
Pruebas diagnósticas – Utilidad y desventajas
Estudios con bario
Utilidad
Adecuada valoración de la mucosa
Asociado al estudio endoscópico ayuda a establecer el diagnóstico
Desventajas
Incapacidad para evaluar lesiones extramurales y complicaciones de la enfermedad
Exposición a radiación ionizante
Estudios ecográficos
Utilidad
Identifica enfermedad mural y perientérica
De elección para la investigación preliminar
Permite el seguimiento de pacientes: evaluación seriada de las complicaciones extramurales
Evalúa la respuesta al tratamiento y detecta recurrencia post-operatoria.
Puede valorar actividad de enfermedad con el uso del Doppler.
Ventajas
Modalidad segura y no invasiva
Económica y de fácil acceso
Exploración libre de radiación ionizante
Desventajas
Incapacidad para evaluar cambios mucosos
Resultados dependientes de la experiencia del operador
Examen dinámico que solo permite almacenar imágenes determinadas
Estudios con CT
Utilidad
Valoración de la pared intestinal y estructuras adyacentes
Identificación certera de las complicaciones
Atenuación mural es altamente correlacionable con la actividad de la enfermedad
Ventajas
Ampliamente accesible y de fácil realización
El uso de CT multidetector es rápido, obtiene cortes finos y diferentes planos de reconstrucción
Estudio optimizado con el uso de contraste intravenoso y rectal
Desventajas
No muestra cambios mucosos
El uso repetido aumenta el acúmulo de radiación ionizante en pacientes jóvenes
Uso de contraste intravenoso
Estudios con RM
Utilidad
Básicamente la misma que los estudios de CT
Mayor certeza en la detección de complicaciones fistulosas
Ventajas
Ofrece cortes seccionales en cualquier plano
Libre de radiación ionizante
Examen completamente estandarizado con almacenamiento de todas las imágenes, lo que hace más fácil el estudio comparativo y seguimiento
Desventajas
No muestra cambios mucosos
Uso de contraste intravenoso
Necesita mayor cantidad de tiempo para la realización de la exploración
Conclusiones
- No hay disponible una técnica “gold standard” para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
- El diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de resultados anatomopatológicos mediante su obtención a través de
endoscopias.
- La afectación mucosa, radiológicamente, se valora mejor a través de estudios baritados, identificando en esta técnica
hallazgos característicos de cada tipo de EII.
- Los estudios de cortes seccionales (US, TC, RM) evalúan mejor la afectación transmural y extraintestinal.
- La actividad de la enfermedad puede demostrarse a través del uso de la ecografía doppler y la captación de contraste.
- Debido al curso recidivante de la EII y a la afectación en etapas juveniles, se recomienda el uso de técnicas libres de
radiación ionizante.
- Las complicaciones de tipo fistulosas son mejor evaluadas por la Resonancia Magnética.
Bibliografía
1- Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición.
2- Abdomen. Diagnóstico por imagen 2º de Pedrosa.
3- ECCO Consensus on CD: Definitions and diagnosis.
4- ECCO Consensus on UC: Definitions and diagnosis.
5- Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Horsthuis K, Bipat S,
Bennink RJ, Stoker J. Radiology. 2008 Apr; 247(1):64-79.
6- Manifestations of Crohn disease at US. Radiographics May 1996 16:499-520.
7- CT Imaging of Colitis. Radiology September 2006 240:623-638; doi:10.1148/radiol.2403050818.
8- Imaging consult. Pagina web.