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Apuntes para el seminario “MALTRATO INFANTIL:

RESILIENCIA Y PSICOPATOLOGÍA”

Escuela de Ciencias de la Salud de Extremadura. 24 -SEPT-2012

Blanca Lusilla Rausa. Psiquiatra del equipo de salud

mental infanto-juvenil de Plasencia. Correo electrónico:

blancanieves.lusilla@ses.juntaextremadura.net Tf. 927 45 80 32 (34)

"Cuando un niño sea expulsado de su hogar como consecuencia de un trastorno

familiar, cuando se le coloque en una institución totalitaria, cuando la violencia del

estado se extienda por todo el planeta, cuando los encargados de asistirle lo maltraten,

cuando cada sufrimiento proceda de otro sufrimiento, como una catarata, será

conveniente actuar sobre todas y cada una de las fases de la catástrofe:

habrá un momento político para luchar contra esos crímenes,

un momento filosófico para criticar las teorías que preparan esos crímenes,

un momento técnico para reparar las heridas

y un momento resiliente para retomar el curso de la existencia"

El realismo de la esperanza – testimonios de experiencias profesionales en torno a la resiliencia, (Boris Cyrulnik y Tim Guénard). Barcelona, Ed. Gedisa, 2004

INDICE:

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….………………pg 5

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I. RESILIENCIA: LA FELICIDAD ES POSIBLE…………………………..……………………………….…pg 9

Modelo de “la casita” de la resiliencia……………………………………………………..pg 12

II.1 TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA………..…....pg 15

Criterios para el diagnóstico del TDAH…………………………………………………......pg 16

Subtipos del TDAH……………………………………………………………………………………..pg 20

Criterios para el diagnóstico de trastorno negativista desafiante………..…….pg 21

Criterios diagnósticos del trastorno disocial…………………………………………….…pg 22

Causas de los trastornos de conducta infanto-juveniles…………………..……….pg 25

Factores biológicos………………………………………………………………………..pg 25

Factores psicológicos…………………………………………………………………....pg 26

Factores sociales………………………………………………………………………..….pg 28

Tratamiento farmacológico de los trastornos de conducta…………...pg 30

II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE (de las habilidades académicas)…………………..pg 30

Trastorno de la lectura o dislexia…………………………………………………………..…. pg 31

Trastorno del cálculo………………………………………………………………………………….pg 32

Trastorno de las expresión escrita……………………………………………………………..pg 33

II.3 TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS.

Trastorno de la coordinación………………………………………………………………..……pg 33

II.4 TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

Trastorno del lenguaje expresivo…………………………………………………………..…..pg 34

Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo……………………………………..pg 34

Trastorno fonológico…………………………………………………………………………………..pg 36

Mutismo selectivo……………………………………………………………………………………….pg 36

II.5 TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ…….….pg 36

Tipo inhibido y desinhibido……………………………………………………………………….…pg 37

II.6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA…………………………………………………………….….pg 37

II.7 PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA……………………………………….pg 38

3

II.8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN

Encopresis……………………………………………………………………………………………..………pg 39

Enuresis………………………………………………………………………………………………………….pg 40

II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA…………………………………………………...pg 41

Trastorno de la ingestión alimentaria en la infancia (malos comedores)………..pg 41

Anorexia nerviosa……………………………………………………………………………………………pg 42

Tipo restrictivo……………………………………………………………………………………pg 42

Tipo compulsivo/purgativo………………………………………………………………...pg 43

Bulimia nerviosa………………………………………………………………………………………….…..pg 43

Tipo purgativo, tipo no purgativo

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado…………………………….……… pg 43

Pica…………………………………………………………………………………………………………….…….pg 44

Trastorno por rumiación…………………………………………………………………………………...pg 44

Trastorno conversivo que impide la deglución…………………………………………………..pg 44

II.10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:

Trastorno por estrés postraumático……………………………………………………………………pg 45

Trastorno por ansiedad de separación………………………………………………………………..pg 47

Crisis de angustia…………………………………………………………………………………………………pg 48

Agorafobia……………………………………………………………………………………………………..…..pg 48

Trastorno por angustia con/sin agorafobia…..…………………………………………………….pg 49

Fobia social……………………………………………………………………………………………………..…..pg 49

Fobia específica……………………………………………………………………………………………………pg 50

Trastorno obsesivo-compulsivo…………………………………………………………………………..pg 51

II.11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Episodio depresivo………………………………………………………………………………………...pg 52

4

Episodio hipomaníaco…………………………………………………………………………………….pg 53

Episodio maniaco……………………………………………………………………………………………pg 54

Trastorno distímico………………………………………………………………………………………..pg 55

Características del trastorno bipolar en niños………………………………………………..pg 56

III. CASOS CLINICOS

Furia cariñosa: OLIVIA. 16 años………………………………………………………………………. pg 57

Entre el bien y el mal: IVÁN. 16 años………………………………………………………………. pg 60

IV. BIOGRAFÍAS DE RESILIENTES ILUSTRES:

Boris Cyrulnik, Tim Guénard…………………………………………………………………………… pg 66

ANEXO: ABUSO SEXUAL INFANTIL…………………………………………………………………………………pg 68

EPÍLOGO: “LA VIDA ES FUTURICIÓN” Ortega y Gasset, Blog Torre de Babel…………………..pg 73

UN FINAL DE CISNE: Carátulas de “Los patitos feos” .Boris Cyrulnik. Editorial Gedisa…...pg 74

EXAMEN, y respuestas correctas………………………………………………………..…………………………..pg 76

MALTRATO INFANTIL:

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Resiliencia1 y psicopatología

INTRODUCCIÓN:

El maltrato, la negligencia, y el abuso sexual son lacras sociales, que dañan

severamente a los niños y adolescentes que los sufren.

Toda la sociedad tiene la obligación de contribuir a la erradicación de estos

problemas:

o Es imprescindible que la ciudadanía exija que los gobiernos dediquen los

recursos suficientes para atender de manera integral las necesidades de la

infancia.

Es responsabilidad de todos los profesionales de las instituciones

implicadas, el uso eficiente y coordinado de los mismos; así como

la denuncia activa de las lagunas que presenta la atención a la

infancia.

o Toda la sociedad debe estar concienciada de que el silencio perjudica a las

víctimas, y de la necesidad de ser intolerantes con cualquier tipo de

maltrato o abuso hacia los menores, poniendo voz a los niños y

adolescentes que sufren estos daños.

En cualquier crisis y catástrofe, los niños son siempre la población más

vulnerable, y que más sufre. La crisis por la que atraviesa nuestro país, no es una

excepción, por lo que la necesidad de proteger a nuestros niños y adolescentes es

todavía mayor en las circunstancias actuales.

La sociedad humana existe por las distintas redes de protección que los seres

humanos han ido constituyendo en las distintas etapas de la historia.

DE MANERA DELIBERADA, DEDICO LA PRIMERA PARTE DE MI CLASE, A DEFINIR

LA RESILIENCIA Y LOS FACTORES QUE LA HACEN POSIBLE, dado que como

1 La resiliencia: Es la capacidad de los seres humanos sometidos a los efectos de una

adversidad, de superarla e incluso salir fortalecidos de la situación.

Es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectándose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumas a veces graves. Esta palabra procede de la física, y hace referencia a la capacidad de los materiales para recuperar su forma original, tras sufrir una deformación producida por un choque. RERErecuperar su forma original, tras haber sido deformados por un choque

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denuncia Cyrulnik, con cierta frecuencia las víctimas han vuelto a ser victimizadas

por las corrientes psicológicas deterministas.

o Para que las víctimas del maltrato queden definitivamente dañadas, “el

trauma tiene que golpear dos veces”. Las personas heridas por el maltrato,

tienen que ser heridas de nuevo por la sociedad, que les cierra los caminos

para su recuperación, y por si fuera poco las estigmatiza, y las considera

predestinadas a perpetuar el maltrato.

Solo un tercio de los niños maltratados, son maltratadores en la edad adulta - en

contra de lo que suponen los estereotipos sociales-, y contando con la negligente

actuación de nuestra sociedad. De estos, la inmensa mayoría no repetirían el

ciclo, si se actuase de manera apropiada.

o Y no solo es cierto lo anterior, sino que el altruismo (en el cuidado de la

propia familia, o en los diferentes modos de activismo social), es un camino

útil para conseguir la resiliencia, por el que transitan bastantes adultos que

fueron traumatizados por el maltrato.

o Desde las primeras etapas de su recuperación, o para no caer en la

destrucción, los niños y adolescentes maltratados, necesitan dar. Apreciar

y aceptar sus regalos, ayuda a establecer un vínculo2 emocional adecuado

para que aparezca la resiliencia.

Propiciar situaciones en las que nos puedan dar algo, es un modo eficaz de

entrar en contacto con el niño o adolescente dolido. “¿Me ayudas a….? ....Gracias,

¡Qué bien me ha venido tu ayuda!”…...¡Qué dibujo más bonito! ¿Me lo regalas?

…Lo voy a pegar en la pared para adornar el despacho…CUALQUIER PERSONA

puede ser un eficaz tutor de resiliencia3, desde la sencillez maravillosa de la

2 El vínculo es el modelo básico de relación que establecemos con nosotros mismos y con los demás.

Contiene distintas proporciones de amor, odio e indiferencia. 3 "Un tutor de resiliencia es alguien, una persona, un lugar, un acontecimiento, una obra de arte que provoca un renacer del desarrollo psicológico tras el trauma. Casi siempre se trata de un adulto que encuentra al niño y que asume para él el significado de un modelo de identidad, el viraje de su existencia. No se trata necesariamente de un profesional. Un encuentro significativo puede ser suficiente. (…) Muchos niños comienzan a aprender en el colegio una materia porque les agrada el profesor. Pero cuando, veinte años después, uno le pide al profesor que explique la causa del éxito de su alumno, el educador se subestima y no sospecha hasta que punto fue importante para su alumno" ( Más fuerte que el odio – Tim Guénard- Ed. Gedisa)

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esperanza4 y la aceptación incondicional del niño o adolescente dañado.

Estas dos condiciones están al alcance de personas de cualquier nivel cultural, por

ser genuinamente humanas. Precisamente por su simpleza, el cuidado

institucional -demasiadas veces- cierra la esperanza, y queda lejos de la

aceptación incondicional, que es perfectamente compatible con la exigencia de

mejora propia de la educación.” Has sufrido mucho. Tienes motivos para estar

furioso y triste, pero puedes hacer las cosas de manera diferente. A mí me alegrará

que te portes mejor, y probablemente tú también vas a sentirte mejor…. Estoy a tu

disposición cuando me necesites”. De cualquier modo, hay muchos profesionales,

que guiados por la empatía, y a veces contra los vientos de los entramados

institucionales, ponen en marcha las guías de la resiliencia.

EL ANÁLISIS DE LOS FACTORES QUE PUEDEN HACER A UN NIÑO RESILIENTE, Y SU

POTENCIACIÓN DESDE LA “ACEPTACIÓN INCONDICIONAL” Y LA “ESPERANZA”, ES

EL MÉTODO MÁS EFICAZ PARA MEJORAR LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS –

INCLUSO GRAVES- QUE LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES MALTRATADOS PUEDAN

PRESENTAR.

EN LA SEGUNDA PARTE, REPASO LOS TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS

FRECUENTES, aunque no de manera exhaustiva, dada la limitación de tiempo. El

maltrato a la infancia sucede en todas las clases sociales, pero es más frecuente

en condiciones sociales desfavorables, que se suelen acompañar de circunstancias

adversas durante el embarazo y el período neonatal (consumo de drogas y

sustancias psicotrópicas durante el embarazo, falta de la adecuada estimulación,

frialdad emocional, alimentación inadecuada, y con frecuencia primeros episodios

de maltrato y negligencia). Estos factores producen mayor vulnerabilidad

biológica, para cualquier alteración psicopatológica.

Merecen atención especial los trastornos de la conducta y del aprendizaje, que

pueden ser la manifestación externa del sufrimiento, además de un grave daño

colateral, dado que la alteración del aprendizaje merma las posibilidades de éxito y

de integración en la sociedad. Los niños maltratados, suelen ser considerados en el

medio escolar, torpes, vagos, faltos de interés… De este modo, la escuela

contribuye a asestar el segundo y decisivo golpe del que habla Cyrulnik.

4 Es muy útil la idea del filósofo Ernst Bloch: “Sin esperanza, no hay libertad”. Fomentando la

esperanza en el futuro, rescatamos a la persona sin horizonte, enredada en conductas destructivas, y a merced de la furia que producen los daños pasados. Al recobrar la esperanza, recobra su libertad. Confiando con sinceridad en su bondad y en sus posibilidades futuras, le abrimos el camino para adquirir control sobre su vida.

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También debemos centrar nuestra atención en el trastorno reactivo de la

vinculación de la infancia, en todo el espectro de sus manifestaciones, desde la

inhibición social hasta la sociabilidad indiscriminada. Incluso sin cumplir todos los

criterios, los problemas del vínculo explican muchos aspectos desconcertantes de

la conducta y el funcionamiento psíquico de las personas que sufrieron maltrato,

aun cuando han logrado una integración social adecuada.

La misma consideración merece el trastorno por estrés postraumático, cuyos

síntomas pueden reaparecer, incluso por circunstancias fortuitas, y tal vez con

manifestaciones aparentemente desproporcionadas, en cualquier momento de la

vida de quienes sufrieron maltrato.

La alimentación está asociada de manera inseparable con el vínculo emocional,

dado que en las primeras etapas, alimento, cariño y seguridad se dan y reciben a la

vez. Durante toda la vida, siguen estando asociadas. Los trastornos de la

alimentación, se suelen asociar con alteraciones del vínculo, y con la lucha por la

autonomía personal.

Ni que decir tiene, que el maltrato es un terreno proclive para la aparición y

cronificación de los trastornos del estado de ánimo y por ansiedad.

Concluiremos la sesión con la presentación de casos de menores maltratados, y

unas notas biográficas sobre Boris Cirulnik, y Tim Guénard, destacados

representantes de la aplicación del concepto de resiliencia en psicología.

Al final, adjunto un anexo sobre abuso sexual, porque en uno de los casos

presentados, el maltrato incluye el abuso sexual.

Y cierro estos apuntes con unas reflexiones de Ortega y Gasset, en quien se fijó

Salvador Minuchin (uno de los pioneros de la terapia familiar y de las terapias

breves). La existencia de las personas está unida a sus circunstancias. Vivir es

anhelar, estar lanzados al futuro. El anhelo de futuro puede dominar el pasado,

aunque haya sido duro. En la psicoterapia, el pasado tiene que estar subordinado

al futuro. Y la sociedad tiene que proporcionar las circunstancias presentes

adecuadas para que todos podamos soñar nuestro futuro.

I. RESILIENCIA: La felicidad es posible

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El concepto de “resiliencia” parte de un estudio publicado por la psicóloga Emmy Wermer,

que llegó a la isla de Hawai en 1955 y siguió durante 30 años a un grupo de 201 bebés con

riesgo elevado de presentar problemas.

o A los 10 años, casi la tercera parte de estos niños comienzan a tener serias

dificultades para el aprendizaje, y a los 18 años otros problemas como la

delincuencia.

o Pero lo que más llamó la atención del grupo de investigadores fue que más de la

tercera parte de estos chicos de alto riesgo (72 de 201) creció sin problemas

particulares y cuando llegaron a la edad adulta fueron capaces de desarrollar

relaciones estables, de comprometerse con un trabajo y de ponerse al servicio de

los otros. En suma, eran gente constructiva y feliz que saben aprovechar toda

ocasión para mejorar.

o Ejemplo de niño resiliente estudiados por Emmy Wermer:

Michel, hijo de padres adolescentes, nació prematuramente y pasó las tres

primeras semanas de vida en un hospital, separado de su madre.

Inmediatamente después de su nacimiento, su padre fue enviado con el

ejército norteamericano al sudeste asiático donde permaneció dos años.

Cuando Michel cumplió ocho años, sus padres se divorciaron y su madre

partió sin dejar rastro. Él fue educado por su padre y sus abuelos que eran

bastante mayores.

o Los niños que se desarrollan bien, presentaban a menudo estas

características:

Provenían de familias poco numerosas, con nacimientos espaciados.

Habían disfrutado de la atención de una persona afectuosa “que los aceptaba

incondicionalmente”.

o Los principales elementos que favorecían la resiliencia, tales como

el amor, la amistad,

el descubrimiento del sentido de la vida,

la autoestima,

la impresión de poder controlar la existencia,

son los mismos que favorecen el sentimiento de felicidad en las

personas que no vivieron ningún trauma.

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El hecho de que la resiliencia haya escapado durante tanto tiempo a los especialistas de la

infancia se debe esencialmente a una ilusión óptica. Una persona en dificultades (con

depresión, delincuencia…) es más “visible” que una persona normal.

o En general los psicólogos han estudiado mucho más el origen de las

preocupaciones y de las tristezas que los factores que favorecen el bienestar.

Los trabajadores sociales, los psicoterapeutas, todos aquellos que encuentran

cotidianamente personas en dificultad, están frecuentemente sometidos a esta ilusión óptica.

Los chicos realmente resilientes no suelen acudir a los servicios de ayuda y quedan

“socialmente invisibles”.

Se dejan de lado a todos aquellos que habiendo vivido en un contexto difícil, han salido

airosos. De ahí a pensar que existe una ley implacable de transmisión intergeneracional del

maltrato o la negligencia hacia los niños no hay más que un paso y, desgraciadamente, a

menudo se da. Según esta lógica, los niños maltratados luego se transforman a su vez en

padres maltratadores, los niños que han sido colocados en hogares o familias sustitutas

tendrán hijos que vivirán en el mismo escenario…

Analizando el pasado de personas con problemas, se llega automáticamente a tasas

impresionantes de transmisión intergeneracional, porque examinando los orígenes

familiares de un chico maltratado se constata que en la mayoría de los casos los

padres también han sido maltratados, y de ahí la idea de que el maltrato se transmite de

generación en generación. Pero esta conclusión es errónea, simplemente porque

mediante el método retrospectivo han sido eliminados de las estadísticas todos

aquellos que logran salir de sus problemas, es decir, la mayoría.

Al usar una metodología “prospectiva” o longitudinal (como en el estudio de Emmy Wermer)

que consiste en seguir a intervalos más o menos regulares una población específica (5, 10,

20 o 40 años), en este caso de chicos maltratados (estudios más largos, más costosos y

menos frecuentes), solamente una pequeña proporción de chicos en riesgo se

transforman en delincuentes y/o maltratadores. (Aunque esta proporción es más elevada

que en otros niños).

Existen muchos casos en los que esta transmisión (de actuar como maltratador) se

produce por el hecho de haber estado acostumbrado a la violencia en la infancia, lo

cual lleva a reproducir este comportamiento. Pero lo que demuestran las estadísticas, se

opone a la idea establecida, ya que se trata más bien de excepciones. Esto debería

incitarnos al optimismo.

A fin de cuentas, el concepto de resiliencia no tiene nada de nuevo porque los

elementos que la favorecen son los mismos que posibilitan el desarrollo de una

persona equilibrada. Los resilientes no son tan diferentes de aquellas personas que han

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recorrido una vida menos caótica, pero para la manera de pensar determinista, la

introducción de la resiliencia en el universo de las ciencias humanas significa una

“revolución científica”.

Actualmente, distintos autores continúan afirmando que las experiencias precoces infantiles

condicionan mecánicamente la personalidad adulta. Pero esta convicción reposa más sobre

una necesidad de coherencia ideológica que sobre argumentos científicos.

La creencia en un destino infeliz o de infelicidad no es solamente falsa, sino sobre todo

estigmatizante y dura de llevar. Como señala Boris Cyrulnik, “cuando los heridos del

alma viven en una cultura petrificada que los juzga con solo una mirada y no cambia,

se convierten en víctimas por segunda vez”. Frases como “no se puede dar más amor del

que se recibe” o “reproducimos siempre lo que hemos vivido” son verdaderas puñaladas en

el corazón del ex niño maltratado que se esfuerza por ser un padre afectuoso.

MODELO DE “LA CASITA” DE LA RESILIENCIA:

o Cada una de sus piezas representa un campo de intervención potencial para

aquellos que deseen contribuir a construir, a mantener o a restablecer la resiliencia.

A cada uno le toca luego discernir, en la situación concreta, qué muebles desea

colocar en cada habitación, es decir, qué acción precisa desea llevar a cabo. Si bien

es la ciencia la que nos informa sobre las diferentes habitaciones, es el terreno el

que puede ayudarnos a elegir los muebles.

o El suelo sobre el que se construye la casita son las necesidades materiales

elementales como la comida y los servicios sanitarios básicos.

o En el subsuelo encontramos la red de relaciones más o menos informales: la

familia, los amigos, los vecinos, los compañeros de escuela, los compañeros de

trabajo.

o En la planta baja está situada la capacidad de encontrar un sentido, una

coherencia a nuestra vida.

o En el primer piso hay tres habitaciones: la autoestima, las competencias, y las

aptitudes, también el humor y otras estrategias de ajuste.

o Finalmente, el altillo representa la apertura hacia otras experiencias: formación

de una pareja funcional, profesión, solidaridad y activismo social,

paternidad/maternidad, lectura, arte…

o Como en una verdadera casa, las habitaciones están comunicadas.

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II. 1. TRASTORNOS DE CONDUCTA

EN LA INFANCIA Y LA

ADOLESCENCIA: Son el motivo más frecuente de consulta al equipo de salud mental infanto-juvenil,

especialmente en varones.

La detección temprana es muy importante, porque si no son adecuadamente tratados

en fases precoces, pueden llevar a trastornos más graves.

Todos los padres que se sienten desbordados por la conducta de su hijo necesitan

ayuda.

Los profesores, médicos y enfermeros de atención primaria, los trabajadores sociales,

educadores sociales…tienen que saber orientar a los padres en el caso de niños con

trastornos de conducta leves, y derivar al equipo especializado los trastornos

moderados y graves.

Los diagnósticos5 DSM-IV TR y CIE -10 se basan en criterios estadísticos, y muchos

profesionales consideran que son poco precisos para abarcar la complejidad de la

conducta del niño y del adolescente. No obstante, aunque lo realmente importante es

comprender los factores que dan como resultado una alteración de la conducta, los

criterios diagnósticos son útiles para orientar el tratamiento.

Los diagnósticos que prioritariamente tenemos que considerar ante un niño o

adolescente con trastorno de conducta son:

o TDAH (TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD)

o TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

o TRASTORNO DISOCIAL

o ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS

o ALTERACIONES DEL ESTADO DE ÁNIMO: depresión mayor , trastorno

bipolar, distimia

Estos diagnósticos no son excluyentes. Por ej: Es frecuente la asociación entre TDAH

y trastorno negativista desafiante. Y entre trastorno disocial y abuso de sustancias

tóxicas.

5 Los criterios diagnósticos que se citan a continuación son los del DSM-IV TR

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD:

A. (1) O (2):

(1) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo

menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en

relación con el nivel de desarrollo:

DESATENCIÓN:

(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (El trabajo

suele estar sucio y descuidado y realizado sin reflexión).

(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en

actividades lúdicas. (Los sujetos suelen experimentar dificultades para mantener

la atención en actividades lúdicas o laborales, resultándoles difícil persistir en

una tarea hasta finalizarla)

(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (Parecen tener

la mente en otro lugar, o se comportan como si no oyeran o entendieran lo que

se les dice)

(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u

obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o

a incapacidad para comprender instrucciones). (Pueden cambiar

frecuentemente de actividad, dejando una tarea sin terminar y pasando a otra, y

de esta a una tercera…sin llegar a completar ninguna. A menudo no siguen

instrucciones ni órdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u

otros deberes). (Hay que averiguar si no seguir instrucciones, ni acabar tareas

se debe a otras causas diferentes del déficit de atención, como rebeldía,

incapacidad para comprender las instrucciones…)

(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

(f) A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (Las tareas

que exigen esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables

y generan rechazo. En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un

gran disgusto hacia actividades que exigen una dedicación personal y un

esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una

notable concentración, por ej, las tareas con lápiz y papel, ordenar su

habitación)

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(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ej:

juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (Los materiales

necesarios para realizar una tarea suelen estar dispersos, perdidos, tratados sin

cuidado, y deteriorados).

(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (Interrumpen

frecuentemente sus actividades para atender a ruidos o hechos triviales, que

usualmente son ignorados sin problemas por los demás, ej: el ruido de un

automóvil, una conversación lejana…

(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. (Son olvidadizos en lo

que se refiere a las actividades diarias, olvidan citas, las fechas de los

exámenes, llevarse el bocadillo…)

(En situaciones sociales, la desatención se puede manifestar por cambios

frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender a las

conversaciones, o no seguir las normas de los juegos)

(2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa

e incoherente en relación con el nivel de desarrollo.

HIPERACTIVIDAD:

a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado.

c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).

d) A menudo tiene dificultades para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

e) A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.

f) A menudo habla en exceso.

IMPULSIVIDAD:

g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.

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i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en conversaciones o juegos (esta conducta puede

generar problemas en situaciones sociales, académicas o laborales)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más

ambientes (por ej: en la escuela, en el trabajo, en casa)

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad

social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado

del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la

presencia de otro trastorno mental (por ej: trastorno del estado de ánimo, trastorno de

ansiedad, trastorno disociativo, o un trastorno de la personalidad)

LA HIPERACTIVIDAD: puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del

sujeto: el diagnóstico debe establecerse con cautela en niños pequeños.

Los niños pequeños y preescolares con este trastorno difieren de los niños pequeños

normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo todo; se precipitan a

cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre los muebles,

corren por toda la casa, y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias de

grupo en las clases de preescolar, como por ej. Estar sentados mientras escuchan un cuento.

Los niños en edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos

frecuencia que los más pequeños.

Tienen dificultares para estar sentados, se levantan a menudo, se retuercen en el

asiento o permanecen sentados en su borde.

Manipulan objetos, dan palmadas, y mueven sus pies o piernas excesivamente.

A menudo se levantan de la mesa durante las comidas, mientras miran la televisión o

durante la realización de las actividades escolares.

Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas.

En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma de

sentimientos de inquietud y dificultad para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas.

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LOS SUJETOS QUE PRESENTAN HIPERACTIVIDAD-IMPULSIVIDAD, típicamente

hacen comentarios fuera de lugar,

no atienden las normas que se les dan,

inician conversaciones en momentos inadecuados,

interrumpen o se inmiscuyen en los asuntos de los demás,

se apropian objetos de otros,

tocan cosas que no deberían,

hacen payasadas.

La impulsividad puede dar lugar a accidentes (por ej: golpearse con objetos,

chocar con otras personas, coger una cazuela caliente) y llevar a incurrir en

actividades potencialmente peligrosas (por ej: subir a alturas peligrosas, correr

con el monopatín por un terreno muy irregular)

LAS ALTERACIONES SE SUELEN PRODUCIR EN DIFERENTES CONTEXTOS. Para hacer el

diagnóstico se requiere que ocurran por lo menos en dos contextos (hogar, escuela, situaciones

sociales, trabajo).

Es muy poco frecuente que un sujeto presente en mismo nivel de

disfunción en todas partes.

Habitualmente los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una

atención o un esfuerzo mental sostenidos, o que carecen de un atractivo o

novedad intrínsecos (por ej: escuchar al maestro en la clase, hacer los deberes,

escuchar o leer textos largos, trabajar en tareas monótonas o repetitivas).

Los síntomas del trastorno pueden ser mínimos o nulos

o cuando la persona en cuestión experimenta gratificaciones frecuentes

por el comportamiento adecuado,

o o mientras se halla bajo un control muy estricto, en una situación

nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes,

o o en una situación personal de uno a uno (por ej: en el despacho del

clínico).

Los síntomas tienden a producirse con más frecuencia en situaciones de

grupo.

20

SUBTIPOS DEL TDAH:

Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como de

hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO

COMBINADO: En los últimos 6 meses presenta 6 o más síntomas de desatención y 6

o más síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y

adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON

PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o

más síntomas de desatención. Puede haber síntomas de hiperactividad-impulsividad,

pero son menos de 6.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON

PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO: En los últimos 6 meses ha presentado 6 o

más síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de 6 de desatención.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, EN REMISIÓN

PARCIAL: Anteriormente cumplió los criterios, pero actualmente no tiene un número

suficiente de síntomas para hacer el diagnóstico.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, NO

ESPECÍFICADO: Trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad-

impulsividad, que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con

hiperactividad. Ejs:

o Tiene 6 o más criterios de desatención y/o 6 o más criterios de hiperactividad-

impulsividad, pero la edad de inicio del trastorno es de 7 o más años.

o Niños lentos, soñadores e hipoactivos que no cumplen 6 o más criterios de

desatención.

21

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE:

A) Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia las figuras de

autoridad que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los

siguientes comportamientos:

(1) A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.

(2) A menudo discute con los adultos.

(3) A menudo desafía activamente a los adultos o se niega a cumplir sus

demandas. (No aceptan y ponen constantemente a prueba cualquier norma o límite

establecido. No obedecen ninguna orden dada por los adultos)

(4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas.(Ej : Insultos. Frases

hirientes. Poner la música a todo volumen y no bajarla a pesar de haber sido

advertido de que molesta a otras personas. Ponerse delante de la TV para que

nadie pueda verla. )

(5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento (No aceptan

ninguna responsabilidad por los propios actos. Ej: no puedo aprobar porque el

profesor no explica bien. No llego al colegio porque no me lleváis en coche, y el

autobús tarda mucho en pasar. No he hecho los deberes porque me habéis

mandado limpiar mi habitación) (No se consideran a sí mismos negativistas, ni

desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias

y circunstancias no razonables).

(6) A menudo es colérico y resentido.

(7) A menudo es rencoroso y vengativo.

(Considerar que se cumple un criterio, solo si el comportamiento se presenta con más

frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo

comparables. Por ej: en la adolescencia y en los niños preescolares son muy frecuentes

los comportamientos negativistas transitorios).

B) El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad

social, académica o laboral.

C) Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 años o más,

tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad

*******

22

El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de

edad y en general no más tarde de la adolescencia.

Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso

del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen

mantenerse a lo largo de meses o años.

Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede establecerse un

círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de manifiesto lo peor de cada uno.

El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del

niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las

prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes.

Se han hallado tasas de prevalencia entre el 2 y el 16% en función de la población

estudiada, y de los métodos de evaluación.

Es frecuente la asociación con el TDAH, trastornos del aprendizaje, consumo precoz de

tabaco, alcohol y sustancias tóxicas ilegales. Puede ser el inicio de un trastorno disocial.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO

DISOCIAL:

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos

básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad,

manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los

últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

AGRESIÓN A PERSONAS Y ANIMALES:

(1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.

(2) A menudo inicia peleas físicas.

(3) Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por

ej: bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) Ha manifestado crueldad física con personas.

(5) Ha manifestado crueldad física con animales.

(6) Ha robado enfrentándose a la víctima (por ej: ataque con violencia, arrebatar

bolsos, extorsión, robo a mano armada)

(7) Ha forzado a alguien a una relación sexual.

DESTRUCCIÓN DE LA PROPIEDAD:

(8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños

graves.

(9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de

causar incendios)

23

FRAUDULENCIA O ROBO:

(10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.

(11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones

(esto es “tima” a otros)

(12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (por ej:

robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

VIOLACIONES GRAVES DE NORMAS:

(13) A menudo permanece fuera de casa de noche, a pesar de las prohibiciones

paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad.

(14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la

casa de sus padres o en un hogar sustituto (o sólo una vez sin regresar durante un

largo período de tiempo)

(15) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de

edad.

B) El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

académica o laboral.

C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la

personalidad.

TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO INFANTIL: Se inicia por lo menos una de las

características que forman parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años de

edad.

TRASTORNO DISOCIAL, TIPO DE INICIO ADOLESCENTE: Ausencia de cualquier

característica que forma parte de los criterios de trastorno disocial antes de los 10 años.

*******

La prevalencia del trastorno disocial parece haberse incrementado durante las últimas

décadas, pudiendo ser más elevada en los núcleos urbanos que en las zonas rurales.

Las tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los

métodos de análisis. Los estudios de población general muestran tasas que oscilan entre el

1% y más del 10%. Las tasas de prevalencia son mayores en hombres que en mujeres.

24

El trastorno disocial se puede iniciar en la edad preescolar, pero los primeros

síntomas significativos suelen aparecer durante el período que va desde la mitad de la

infancia a la mitad de la adolescencia. El trastorno negativista desafiante es un precursor

habitual del trastorno disocial del tipo de inicio infantil. Es muy raro que comience después

de los 16 años de edad.

El curso del trastorno disocial es variable. En una mayoría de sujetos el trastorno remite

en la vida adulta. Sin embargo, una proporción sustancial continúa manifestando en la

etapa adulta comportamientos que cumplen con los criterios de trastorno antisocial de la

personalidad.

Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y

quienes presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación

social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo

creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por

consumo de sustancias.

CRITERIOS DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

NO ESPECIFICADO:

Este trastorno incluye cuadros clínicos que no cumplen los criterios ni de trastorno

negativista desafiante, ni de trastorno disocial, pero en los que se observa un deterioro

clínicamente significativo.

25

CAUSAS DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

INFANTO-JUVENILES

Son muy prevalentes. Aunque los estudios estadísticos presentan una gran

variabilidad, pueden afectar a un 10 % de los menores de 18 años.

Son muy complejos, dado que son multifactoriales:

FACTORES BIOLÓGICOS:

Genéticos. Nuestra dotación genética influye en nuestras características

temperamentales. Hay niños con temperamentos más dóciles y otros más

obstinados e impulsivos.

Exposición a tóxicos durante el embarazo: “Toxicidad conductual”:

Medicamentos, tabaco, alcohol, sustancias ilegales.

Exposición a tóxicos en la preadolescencia y adolescencia (los síntomas de

intoxicación por alcohol, cannabis, cocaína…… se prolongan durante un

período mayor que su tiempo de permanencia en el organismo)6

Grandes prematuros, problemas perinatales

Períodos de hipoglucemia y/o de hiperglucemia

6 “La naturaleza desadaptativa de un cambio de comportamiento inducido por una sustancia depende del entorno y del contexto social. El comportamiento desadaptativo sitúa al sujeto en un mayor riesgo de padecer efectos adversos (por ej, accidentes complicaciones médicas, alteración de la relación familiar o social, problemas laborales, económicos o legales). Los signos y síntomas de la intoxicación persisten a veces durante horas o días, mucho después de que la sustancia ya no se detecte en el organismo. Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas áreas cerebrale; o al efecto de “ataque y retirada” (hit and run) por el que la sustancia altera el proceso fisiológico, y la recuperación dura más tiempo que el empleado para la eliminación de la sustancia. Estos efectos de intoxicación a largo plazo deben distinguirse de la abstinencia (por ej, los síntomas que se inician por un descenso de las concentraciones en la sangre o los tejidos)” DSM IV-TR pg 227

26

Malnutrición

Infecciones que afectan al sistema nervioso,

directamente(menigoencefalitis) o por mecanismos autoinmunes

(PANDAS)7

Déficit de sueño

FACTORES PSICOLÓGICOS:

Aprendizaje de que las conductas desadaptativas obtienen beneficios (captan

atención, les permiten sabotear las normas, consiguen caprichos, tienen sensación

de dominio y control sobre el medio….)

Al salirse de la norma social, los niños con trastornos de conducta son excluidos y

se autoexcluyen de la participación en relaciones interactivas, que generan

aprendizajes adaptativos (habilidades sociales, progreso escolar, inteligencia

emocional y capacidad de empatía).

Entre los aprendizajes que se ven afectados con mayor frecuencia, se encuentra

el lenguaje. Además de que puede haber una importante comorbilidad entre los

trastornos del lenguaje y los trastornos de conducta, los niños y adolescentes con

trastornos de conducta obtienen puntuaciones más bajas en los test de

habilidades lingüísticas.

Siendo el lenguaje el principal organizador de nuestro mundo psíquico, el niño

tiene mermada su capacidad para priorizar las actuaciones más convenientes,

para razonar los pros y contras de sus conductas, para conceder el valor

adecuado a cada suceso y experiencia. (Se comporta como el director de una

empresa que no es capaz de saber qué problema tiene que abordar primero, cómo

debe organizar a sus empleados, la repercusión en su empresa de los diferentes

sucesos y actuaciones. A esta incapacidad para organizar tanto el mundo psíquico,

como la información proveniente del mundo exterior, se le denomina disfunción

ejecutiva. Podría ser consecuencia de una alteración neurológica, de un déficit

de aprendizaje o de ambos. Para muchos autores es el núcleo central del TDAH).

7 PANDAS: Pediatric autoinmune neuropsychiatric disease por estreptococo beta-hemolítico del grupo A

Se produciría una reacción autoinmune en la que los anticuerpos frente al estreptococo, atacarían también a determinadas estructuras nerviosas, debido a la similitud de sus estructuras proteicas, produciendo tics, síntomas obsesivos, alteraciones cognitivas y de la conducta.

27

La disfunción ejecutiva puede alterar los procesos atencionales y dificultar tanto

la selección de los estímulos que van a ser objeto de nuestra atención, como el

mantenimiento de la misma.

Los repetidos errores, accidentes, conflictos, y las consiguientes regañinas,

desincentivan el aprendizaje8. El niño deja de querer aprender, o activamente

sabotea a quienes intentan que aprenda.

La exclusión social, las regañinas, los castigos, y la incapacidad para conseguir los

mismos logros que sus iguales, generan una baja autoestima y sentimientos de

desesperanza.

La angustia y la desesperanza (Fruto de que el niño es consciente de sus

limitaciones, o de factores estresantes del entorno) presionan al sujeto

humano para obtener una satisfacción emocional lo antes posible, y

empeoran su capacidad para razonar y organizarse. Por este motivo, los niños

TDAH (y en otros trastornos de conducta) mejoran con los elogios por la buena

conducta y los señalamientos positivos, y parecen impermeables a las broncas

y castigos.

Los sentimientos dolorosos como consecuencia de la baja autoestima, la

desesperanza y la sensación de fracaso, llevan a buscar compensación por vías

inadaptativas (peleas y acoso a niños más débiles, desafío a los adultos,

consumo de drogas, relaciones sexuales promiscuas, conductas delictivas,

integración en grupos antisociales y antisistema…) e incluso paradójicas

(resistir los castigos y los golpes, produce sensación de fortaleza) (se llega a la

autoagresión –golpes, cortes…intentando que el dolor físico alivie la angustia

interna por no poder ser mejor).

Un ser humano de cualquier edad, rechazado por la sociedad (empezando por

su grupo familiar), que no se siente capaz de hacer lo que todos (incluido él

mismo) consideran que tendría que hacer, y que ha perdido la esperanza (tras

repetidos fracasos desde muy temprana edad) de que su situación vaya a

cambiar, funciona por puro impulso, dado que no es capaz de la mínima

reflexión. Trata de atrapar al instante cualquier situación placentera (droga,

sexo, compra, ser objeto de atención durante unos segundos). No es capaz de

8 Las personas aprendemos mediante ensayos y errores. Si la posibilidad de cometer otro error es muy angustiosa, el sujeto se niega a correr ese riesgo, y se bloquea el aprendizaje.

Por el contrario, la posibilidad de obtener un logro que sea reconocido por personas significativas motiva para intentar aprender.

28

aprender, por mucho que las consecuencias le causen sufrimiento. El

sufrimiento aumenta la impulsividad y la necesidad cada vez más imperiosa de

placer al instante. Se cierra un círculo cada vez más imposible de romper.

El alcohol, y las diferentes sustancias tóxicas producen daños cerebrales, que

en el uso crónico son irreversibles (en la adolescencia, mientras se produce un

proceso de remodelación de la estructura del sistema nervioso, y se logran los

aprendizajes relacionados con el pensamiento abstracto, los daños son mucho

mayores). Como consecuencia del daño neurológico, los procesos psíquicos

son más rígidos. Se deteriora la capacidad de aprender y la estructura de la

personalidad.

FACTORES SOCIALES:

Los progresos tecnológicos de los últimos 100 años, han ampliado las

posibilidades de bienestar y realización personal en los países

desarrollados. En 100 años la humanidad ha progresado más que en los

1.000 años anteriores. Sin embargo, estos avances no hubieran sido

posibles, sin el esfuerzo de todas las generaciones que nos han precedido

durante varios miles de años,

El llamado “estado de bienestar” en los países occidentales, ha eliminado

las situaciones de “extrema pobreza”(Los más pobres pueden obtener ropa

usada y acudir a comedores sociales; “el hambre” y la desnutrición se

habían eliminado de nuestro país. Toda la población tenía acceso a la

sanidad. La tasa de analfabetos se aproxima al 0%), pero las desigualdades

sociales persisten. En los últimos 30 años hemos asistido al

enriquecimiento inaudito de unos miles de personas, mientras varios

millones no han logrado salir de la pobreza; y como consecuencia de la

crisis actual muchas familias han sido abocadas a ella.

Los niños son testigos impotentes del sufrimiento de sus padres, y con

frecuencia víctimas del mito de “la infancia feliz”, por lo que no pueden

verbalizar sus vivencias, y por lo tanto organizarlas. Siempre, aunque en

mayor o menor medida según los recursos culturales y emocionales de los

padres, el estrés parental se traduce en menor atención a las necesidades

emocionales y de aprendizaje del niño; con frecuencia aboca a situaciones

29

de maltrato9 y de negligencia. (La pobreza y el estrés parental favorecen

estos problemas, sin olvidar que el maltrato y la negligencia se pueden dar

en cualquier situación económica y clase social). Dada la mayor dificultad

del niño para poner en palabras su sufrimiento, los trastornos de conducta

pueden ser un modo de manifestar y aliviar el malestar.

El gran desarrollo tecnológico de nuestra sociedad, ha exigido un enorme

esfuerzo de adaptación. Los roles sociales y familiares han sufrido una

gran transformación.

El esfuerzo adaptativo ha sido tan grande, que aunque la mayor parte de la

población podía suscribir -hasta hace poco- la afirmación “hoy vivimos

mejor que hace tres décadas”, muchos hubieran añadido “pero no somos

más felices”. El grado de progreso económico no se ha traducido en

progreso en la sensación de realización personal. Hemos tenido más, pero

el nivel que la sociedad nos demandaba para no quedar marginados, era

mucho mayor. (Este nivel se ha elevado en los últimos años de crisis)

La ESO tiene un elevado grado de fracaso (33 % de niños no obtienen el

título de Educación Secundaria. Un 50 % han repetido al menos un curso

antes de los 16 años). Se obliga a todos los niños a permanecer en el

sistema escolar hasta los 16 años, pero no se han puesto los apoyos

suficientes para que cada niño sea ubicado en un ambiente en el que

pueda ser capaz de progresar y aprender.

Los niños con necesidades educativas especiales con bastante frecuencia

reciben “atención de compromiso” (tareas rutinarias, copiar, fichas,

cuentas…) por parte de los profesores (unas veces por no tener empatía

por el alumno, pero otras porque la complejidad a la que se enfrentan es

excesiva).

Un caso particular son los niños con TDAH. Con frecuencia (aunque esta

realidad va cambiando) los equipos especializados no logramos hacer

entender al centro escolar que el niño tiene una disfunción neurológica y

no se trata de que sea vago o tenga poco interés. Precisan supervisión cada

cortos períodos de tiempo, continuo reconocimiento de los logros, tareas

de complejidad progresiva, estrategias para organizar la información… 9 La violencia de género en un alto porcentaje de casos se acompaña de maltrato físico a los niños. Aunque no sea así, los niños contemplan aterrorizados escenas que se recuerdan toda la vida, difíciles de poner en palabras, que a pocos o a nadie se pueden contar. La violencia hacia la madre, es un maltrato psíquico grave para el niño, que puede repercutir de manera importante en su desarrollo psicoevolutivo.

30

TRATA MIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS

TRASTORNOS DE CONDUCTA:

TDAH:

METILFENIDATO (Rubifen®, Medicebran®) Concerta®, Medikinet®,

ATOMOXETINA (Strattera®) : Se utiliza preferentemente cuando se presenta

comorbilidad con tics, trastornos por ansiedad, insomnio.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y

TRASTORNO DISOCIAL:

No se ha demostrado la utilidad de ningún tratamiento farmacológico. Si la

conducta está muy alterada se pueden dar pequeñas dosis de risperidona

(Risperdal®) o palimperidona (Invega®)

II.2 TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:

(DE LAS HABILIDADES ACADÉMICAS)

Se diagnostica trastorno del aprendizaje cuando el rendimiento del individuo

en lectura, cálculo o expresión escrita, es sustancialmente inferior al

esperado por edad, escolarización y nivel de inteligencia.

Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente el rendimiento

académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura,

cálculo o escritura.

Si se presenta un déficit sensorial, las dificultades de aprendizaje deben

exceder de las habitualmente asociadas al déficit en cuestión.

Los trastornos del aprendizaje pueden persistir en la edad adulta.

31

Pueden asociarse a desmoralización, baja autoestima, abandono de los

estudios y déficit de habilidades sociales y laborales.

10 al 25 % presentan además otro trastorno:

o Retraso del lenguaje

o TDAH, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial

o Depresión, distimia

o Trastornos del desarrollo de la coordinación motora.

Se deben diferenciar los trastornos del aprendizaje de las dificultades escolares

debidas a la falta de oportunidad, enseñanza deficiente o factores culturales.

Los niños procedentes de etnias o culturas distintas de la cultura escolar

predominante, o cuya lengua materna no sea la utilizada en la exploración, o

los niños que han asistido a escuelas pedagógicamente inadecuadas, pueden

puntuar insuficientemente en las pruebas de rendimiento.

TRASTORNO DE LA LECTURA O DISLEXIA: (4 % de la

población escolar)

Rendimiento en lectura (precisión, velocidad, y comprensión lectora,

evaluados mediante pruebas estandarizadas administradas individualmente)

que se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dada la edad

cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolarización.

La lectura oral se caracteriza por distorsiones, sustituciones u omisiones.

Tanto la lectura oral como la silenciosa se caracterizan por lentitud y errores

en la comprensión.

Aunque los síntomas de dificultad para leer (ej: incapacidad para distinguir las

letras usuales o para asociar fonemas usuales con símbolos de letras pueden

aparecer ya en el parvulario, el trastorno de la lectura rara vez se diagnostica

antes de iniciarse el 1º curso de educación primaria.

Si se procede a una identificación e intervención tempranas, el pronóstico es

satisfactorio en un porcentaje significativo de casos.

El trastorno de la lectura puede persistir en la edad adulta.

32

TRASTORNO DEL CÁLCULO:1% de los niños en edad escolar.

La capacidad para el cálculo evaluada mediante pruebas normalizadas,

administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo

esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y

la escolaridad propia de la edad.

En el trastorno del cálculo pueden estar afectadas distintas habilidades,

incluyendo las lingüísticas.

o Ej: comprensión y denominación de términos matemáticos (no es capaz

de entender la diferencia entre restar y dividir).

o Habilidades perceptivas: Ej: reconomiento o lectura de símbolos o

signos matemáticos o agrupamientos de objetos.

o Habilidades de atención (ej: recordar correctamente números, recordar

el añadir números “llevando”, y tener en mente los signos operativos).

Aunque las dificultades en el reconocimiento de números pueden empezar en

el parvulario, este trastorno no suele diagnosticarse hasta el 2º curso de EP.

TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA:

Las habilidades para escribir evaluadas mediante pruebas normalizadas,

administradas individualmente, se sitúan sustancialmente por debajo de lo

esperado, dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y

la escolaridad propia de la edad.

Generalmente se observa una combinación de deficiencias en la capacidad del

individuo para componer textos escritos, lo que se manifiesta por errores

gramaticales o de puntuación, en la elaboración de las frases, una organización

pobre de los párrafos, errores múltiples de ortografía, una grafía muy

deficitaria.

Este diagnóstico no se hace solo porque exista una mala caligrafía o faltas de

ortografía, en ausencias de otras anomalías de la expresión escrita,.

Aunque la dificultad para escribir (ej: caligrafía pobre, o incapacidad para

recordar secuencias de letra en sílabas con varias letras – ej: tras-) puede

aparecer en el parvulario, se suele diagnosticar en 2º EP.

Suele ir asociado con otros trastornos del aprendizaje.

33

II.3. TRASTORNO DE LAS HABILIDADES

MOTORAS:

TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA

COORDINACIÓN:

Afecta a un 6 % de niños en la edad escolar.

El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación

motora es sustancialmente inferior al esperado, dada la edad cronológica del

sujeto y su coeficiente de inteligencia.

No se debe a una enfermedad médica.

Puede manifestarse por retraso significativo en la adquisición de los hitos

motores (ej: caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de las manos,

torpeza para recortar, abrocharse los botones y las cremalleras, mal

rendimiento en los deportes, caligrafía deficiente.

Los niños mayores pueden manifestar dificultades en tareas motoras como

hacer rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir.

El trastorno interfiere significativamente el rendimiento académico o las

actividades de la vida cotidiana. Puede dificultad la integración en el grupo de

edad, causando baja autoestima y aislamiento social (no juega en el recreo

con otros niños). Los niños son conscientes de sus limitaciones, lo que les

genera ansiedad, y conductas de evitación.

Habitualmente el trastorno del desarrollo de la coordinación se asocian a

retraso en otras áreas del desarrollo no motor: trastorno fonológico, trastorno

del lenguaje expresivo o comprensivo-expresivo.

Este trastorno se suele manifestar en la edad preescolar: No es capaz de

recortar, abrocharse los botones, subir y bajar escaleras, jugar a la pelota…

34

II.4 TRASTORNOS DE LA

COMUNICACIÓN:

TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO:

Afecta a un 10 % de los niños en edad preescolar.

Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del

lenguaje expresivo, quedan por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones

normalizadas y administradas individualmente, tanto de la capacidad

intelectual no verbal, como del desarrollo del lenguaje receptivo.

El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de unos síntomas que

incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos

verbales, o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la

producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del

sujeto.

Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o

laboral o la comunicación social.

No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, ni

de trastorno generalizado del desarrollo.

Si hay retraso madurativo, déficit sensorial o motor del habla, o privación

ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de los habitualmente

asociados a tales problemas.

El trastorno del lenguaje expresivo se suele identificar hacia los 3 años de edad,

aunque las formas más leves del trastorno pueden no manifestarse hasta el

inicio de la adolescencia, cuando el lenguaje comienza a hacerse más complejo.

TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO:

Afecta a un 5 % de los niños en edad preescolar.

Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del

desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas

individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas

mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal.

35

o Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo,

así como dificultades para comprender palabras, frases complejas (tipo

“si……entonces….”) o tipos específicos de palabras, tales como términos

espaciales o los tiempos verbales.

o En los casos graves, pueden ser incapaces de entender palabras o frases

simples. Puede parecer que no escuchan cuando se les habla.

o Los niños pueden ser incapaces de seguir instrucciones, presentar

niveles de hiperactividad inadecuados para su edad, y tener dificultades

para la integración en su grupo de iguales.

o Las formas graves se detectan hacia los 2 años, y los casos más leves al

comenzar la escolarización. Habitualmente, antes de los 4 años.

o Pueden ser niños silenciosos, o incluso locuaces.Los niños con las

formas más graves, tienden a desarrollar trastornos del aprendizaje.

No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental,

las deficiencias del lenguaje exceden las habitualmente asociadas a este

problema.

Se deben estudiar posibles causas neurológicas que den lugar a este problema.

Los niños con deficiencias del habla debidas a privación ambiental, pueden

mejorar rápidamente en una situación adecuada.

TRASTORNO FONOLÓGICO: (3 % de los niños en edad preescolar)

Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios

de la edad e idioma del sujeto.

o Sustituciones de un sonido por otro. Ej : d en lugar de k, z en lugar de s o s

en lugar de z.

o Omisión de sonidos, tales como las consonantes finales.

o Errores en la ordenación de los sonidos. Ej: los por sol

El trastorno fonológico incluye errores en la articulación de sonidos, así como

problemas cognoscitivos por la incapacidad para relacionar adecuadamente los

sonidos, que dan lugar a diferencias de significado (ej: rata, lata, nata, bata, gata)

36

Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el

rendimiento académico o laboral o la comunicación social.

La gravedad del trastorno oscila entre un efecto muy escaso o nulo sobre la

inteligibilidad del habla, hasta un habla completamente ininteligible. En algunos

casos puede remitir espontáneamente hacia los 6 años de edad, pero en otros

puede persistir en la edad adulta.

MUTISMO SELECTIVO:

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas, en las que

se espera que hable (ej: en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.

La alteración interfiere el rendimiento escolar, o la comunicación social.

La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes

de escuela).

La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez

del lenguaje hablado requerido en la situación social.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la

comunicación (tartamudeo) y no se debe a un trastorno generalizado del desarrollo

o a un trastorno psicótico.

II. 5 .TRASTORNO REACTIVO DE LA

VINCULACIÓN EN LA INFANCIA O LA NIÑEZ La característica esencial de este trastorno es una marcada alteración de la

relación social en la mayor parte de contextos, e inadecuada para el nivel de

desarrollo del sujeto, se inicia antes de los 5 años de edad y se asocia con una

crianza sumamente patológica:

o Falta de atención permanente de las necesidades emocionales básicas del

niño, así como ausencia de la adecuada estimulación.

o Desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño (Ej:

alimentación y ropa adecuadas)

o Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de

vínculos estables (ej: cambios frecuentes en los responsables de la crianza)

37

TIPO INHIBIDO:

Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o

responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por

respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes

y contradictorias (por ej: el niño responde a sus cuidadores con una mezcla de

acercamiento, evitación y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una

vigilancia fría.

TIPO DESINHIBIDO:

Vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada

incapacidad para manifestar vínculos selectivamente apropiados (ej: extrema

familiaridad con extraños o falta de selectividad en la elección de figuras de

vinculación).

*********

El curso del trastorno depende de factores individuales del niño, de la gravedad y

duración de la privación social asociada, y de la adecuada intervención.

Si se brinda apoyo social adecuado, pueden producirse remisiones o mejorías

considerables. De otro modo, el trastorno tiene curso continuo. Una sociabilidad

indiscriminada puede persistir incluso después de que el niño haya establecido

vínculos selectivos. (Esta característica puede aumentar su vulnerabilidad para ser

víctimas de abusos sexuales por parte de extraños que ganan su confianza de forma

más o menos accidental. Idem de ser captados por distintas redes con fines

problemáticos).

II. 6 TRASTORNOS DEL ESPECTRO

AUTISTA: Se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del

desarrollo, inapropiada para el nivel de desarrollo o la edad mental del sujeto:

o Habilidades para la interacción social :

Alteración en el uso de comportamientos no verbales: contacto

ocular, expresión facial, posturas y gestos reguladores de la

interacción social.

Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros,

adecuadas al nivel de desarrollo.

Ausencia de la tendencia espontánea a compartir intereses:

mostrar, traer, señalar objetos que sean de su interés.

38

o Habilidades para la comunicación verbal y no verbal:

Retraso en el desarrollo del lenguaje o incluso ausencia total

En sujetos que hablan, se observa una notable alteración de la

habilidad para iniciar o sostener una conversación con otros, o el

lenguaje puede ser rebuscado o peculiar.

Ecolalias o repetición de palabras o frases.

o Presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas.

Ausencia de juego imitativo, o de reproducción de actividades de la

vida real.

Utilización peculiar de los objetos y juguetes: alinear los juguetes

una y otra vez, olerlos.

Intereses particulares: Ejs: Recopilación de datos estadísticos o de

resultados de futbol o de la vida de los faraones egipcios.

Adhesión inflexible a rutinas. Ej: el camino para ir al colegio.

Manierismos motores estereotipados y repetitivos (ej: sacudir o

girar las manos o dedos; caminar de puntillas).

Preocupación persistente por partes de objetos : Eej: botones,

partes que giran.

II. 7. PSICOSIS DE INICIO EN LA INFANCIA y

ADOLESCENCIA:

Esquizofrenia

Psicosis tóxica (por consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas y otras sustancias

tóxicas). Los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia.

Otros trastornos psicóticos (trastornos esquizofreniforme, trastorno

esquizoafectivos, trastorno psicótico breve, trastorno delirane)

39

Los síntomas psicóticos suponen una alteración grave de la percepción de la

realidad y del procesamiento de la información:

Delirios: ideas falsas, incorregibles por mucho que razonemos con el paciente,

y que no son propias del entorno cultural de la persona. Con frecuencia las

ideas son extrañas (ej: control y robo de pensamientos, influencia con ondas

magnéticas). A veces son factibles (que le persiguen, le quieren envenenar).

Alucinaciones: Percepciones falsas. En la esquizofrenia son frecuentes las

alucinaciones auditivas (voces que comentan la actividad del sujeto, voces que

dan órdenes, voces que dialogan entre ellas)

Lenguaje desorganizado, con asociaciones caprichosas, que descarrila

frecuentemente, con palabras rebuscadas o inventadas.

Comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados.

Emociones incongruentes o aplanadas.

II. 8 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN:

ENCOPRESIS: (1% de los niños de 5 años presentan encopresis, siendo más

frecuente en varones).

Emisión repetida de heces en lugares inadecuados (ej: la ropa o el suelo). En la

mayor parte de casos esta emisión puede ser involuntaria, pero en ocasiones es

intencionada.

La emisión inadecuada de heces debe ocurrir por lo menos una vez al mes,

durante un mínimo de 3 meses.

La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo

equivalente).

El trastorno no se debe a una enfermedad médica, excepto a través de un

mecanismo que implique estreñimiento.

El adiestramiento inadecuado ( ejs: falta de supervisión adecuada; en el extremo

contrario, exigir al niño el control de heces antes de que alcance el nivel de

madurez adecuado) y el estrés psicosocial (nacimiento de un hermano, entrada en

la escuela) pueden ser factores predisponentes.

ENCOPRESIS PRIMARIA: Nunca ha adquirido la continencia fecal

ENCOPRESIS SECUNDARIA: La alteración se desarrolla tras un período de

continencia fecal.

40

CON ESTREÑIMIENTO E INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO:

El niño acumula gran cantidad de heces en el recto, hasta que rebosan. Puede

estar absorto en el juego o en otras distracciones, y retrasar el momento de ir

al baño.

La incontinencia se resuelve tratando el estreñimiento. A veces es necesario

entrenamiento (Ej: establecer la rutina de ir al baño todos los días después de

la comida principal, y premiar la deposición con elogios o pequeños detalles), y

en niños mayores tratamiento conductual (Ej: lavar la ropa interior manchada,

premiar los días sin caca).

SIN ESTREÑIMIENTO NI INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO: (menos

frecuente)

Las heces pueden depositarse en determinados lugares.

Suele asociarse a un trastorno negativista desafiante o a un trastorno disocial.

ENURESIS: (Afecta a un 10 % de niños de 5 años, 3 % a mayores de 10 años)

Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos, en la mayor parte de los

casos es involuntaria, pero puede ser también voluntaria.

Al menos 2 episodios semanales durante 3 meses consecutivos. O malestar clínico

significativo a nivel social, académico, laboral…

La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo

equivalente).

El trastorno no se debe exclusivamente al efecto fisiológico de una sustancia (ej: un

diurético), ni a una enfermedad médica (espina bífida, crisis convulsivas…)

Enuresis primaria (nunca se alcanzó el control de la emisión de orina) o secundaria

(tras un período previo de control).

ENURESIS NOCTURNA: El episodio enurético ocurre por la noche. Son frecuentes

los antecedentes familiares de enuresis nocturna. En muchos casos remite

espontáneamente. El estrés (nacimiento de un hermano, cambio de domicilio…)

pueden empeorar el problema.

ENURESIS DIURNA: Emisión de orina durante la vigilia. Puede estar relacionada con

circunstancias estresantes (ej: escolarización, dificultades con su grupo de edad).

********

41

El tratamiento conductual adecuado a la edad del niño, suele resolver el problema. Ej:

un registro tipo calendario, en el que va pintando al levantarse sol o lluvia, según se

haya o no hecho pis. Pactar premios según los logros; los distintos dispositivos tipo

pipi-stop).

Antes de iniciar el tratamiento conductual, se deben explorar los conflictos y

situaciones estresantes que puedan estar afectando al niño, y motivarle para

colaborar.

II.9 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA:

Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia (malos comedores)

Anorexia nerviosa (restrictiva , purgativa)

Bulimia nerviosa (purgativa, no purgativa)

Trastornos de la alimentación no especificados (trastorno por atracón)

Pica

Regurgitación

Trastorno conversivo que dificulta la deglución (imposibilidad de tragar todo

tipo de alimento o los de mayor consistencia)

TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA

INFANCIA: (MALOS COMEDORES):

Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para

comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso, o

con pérdidas significativas de peso, durante por lo menos un mes.

La alteración no se debe a una enfermedad médica asociada.

El trastorno no se explica por la presencia de otro trastorno mental (ej: trastorno

obsesivo, psicosis) o por la falta de disponibilidad de alimentos.

El inicio es anterior a los 6 años de edad. Suele iniciarse en el primer año de vida,

pero también hacia los 2 o 3 años de edad.

Puede alterar el crecimiento y el desarrollo psicoevolutivo (por desnutrición).

42

ANOREXIA NERVIOSA:

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo

normal considerando la edad y la talla (por ej: pérdida de peso que da lugar a

un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de

peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso

corporal inferior al 85 % del peso esperable) o IMC igual o inferior a 17,5

kg/m2. De cualquier modo, también deben tenerse en cuenta la constitución

física y su historia de peso previa.

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por

debajo del peso normal.

Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exagerando su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo

peso corporal.

Presencia de amenorrea tras la menarquía (por ej: ausencia de al menos tres

ciclos menstruales consecutivos) o retraso de la primera menstruación. La

amenorrea se debe a niveles bajos de estrógenos, que puede dar lugar a otras

alteraciones como osteoporosis y atrofia cortical.

Cuando la pérdida de peso es importante, se pueden presentar síntomas

asociados, como estado de ánimo deprimido, retraimiento social,

irritabilidad,insomnio.

La clínica de esta enfermedad suele comenzar entre los 13 y 18 años, pero se

puede dar en edades más tempranas y también en personas adultas. Es más

frecuente en mujeres.

La mortalidad a largo plazo de este trastorno en personas que han sido

hospitalizadas por esta causa, es del 10%. La muerte se produce principalmente

por inanición, suicidio o desequilibrios electrolíticos (ocasionados por los

vómitos, laxantes, diuréticos).

TIPO RESTRICTIVO: La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o

haciendo ejercicio físico intenso. No recurren ni a vómitos, ni a laxantes o diuréticos.

Generalmente la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la

ingesta total. Suelen comenzar por excluir de su dieta los alimentos con elevado

contenido calórico, y en muchos casos acaban teniendo una dieta muy restringida

limitada a unos pocos alimentos.

43

TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: Para conseguir la pérdida de peso recurren a

vómitos, laxantes y diuréticos. Presentan regularmente atracones (ingestión de gran

cantidad de alimento en poco tiempo).

BULIMIA NERVIOSA:

Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en

métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso

Atracones recurrentes, que se caracterizan por la ingesta en un corto espacio

de tiempo de gran cantidad de alimento, con sensación de pérdida de control

sobre la ingesta (ej: sensación de no poder parar de comer o el tipo de comida

que está ingiriendo).

Conductas compensatorias inapropiadas con el fin de no ganar peso, como

son la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas

u otros fármacos; ayuno, y ejercicio físico excesivo.

Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana, durante un período de 3 meses.

La autoevaluación está excesivamente influida por el peso y la silueta

corporales.

La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia

nerviosa.

TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea

otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio físico

intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito, o al uso de laxantes,

diuréticos o enemas en exceso.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO

ESPECIFICADO: Trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los

criterios para ningún trastorno específico. Ejs:

Cumple todos los criterios para la anorexia nerviosa, pero el peso está dentro

del rango normal.

Masticar, pero no tragar cantidades importantes de comida.

44

Trastorno por atracón: Atracones recurrentes en ausencia de conductas

compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa. Es frecuente su

asociación con la obesidad.

PICA:

Ingestión persistente de sustancias no nutritivas, durante un período de por lo

menos un mes (yeso, pintura, cabellos, papel, botones, insectos, excrementos de

animales).

Antes de los 24 meses es relativamente frecuente la ingestión de sustancias no

nutritivas y no supone la existencia de pica.

La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de adultos aumenta

el riesgo de presentar este trastorno.

Este trastorno se asocia frecuentemente con el retraso madurativo, o con los

trastornos del espectro autista.

TRASTORNO POR RUMIACIÓN:

Regurgitación y nueva masticación del alimento una vez ingerido.

La conducta no se debe a una enfermedad médica asociada (ej: reflujo

gastroesofágico).

No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia

nerviosa.

La edad de inicio se suele situar entre los 3 y 12 meses de edad.

Es más frecuente en los niños con retraso madurativo y en los trastornos del espectro

autista.

Ciertos problemas psicosociales como falta de estimulación, abandono,

situaciones vitales estresantes y problemas en la relación padres-niño, pueden

constituir factores predisponentes.

TRASTORNO CONVERSIVO QUE IMPIDE LA DEGLUCIÓN:

Imposibilidad para tragar alimentos, o los de mayor consistencia.

No se debe a una enfermedad médica, ni se debe a causas voluntarias.

Los factores psicológicos están asociados al síntoma. Con cierta frecuencia, el

trastorno se produce tras un episodio de atragantamiento y/o estrés.

45

III. 10 TRASTORNOS POR ANSIEDAD:

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:

La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que:

o Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más

acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su

integridad física o la de los demás.

o La persona ha respondido con temor, desesperanza o un horror intensos.

En los niños, estas respuestas se pueden expresar con comportamientos

desestructurados o agitados.

El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de

una o más de las siguientes formas:

o Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan

malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde

aparecen temas o aspectos característicos del trauma.

o Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen

malestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido

irreconocible.

o Sensación de estar reviviendo la experiencia (flash backs). Los niños

pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

o Malestar psicológico intenso y respuestas fisiológicas al exponerse a

estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del

acontecimiento traumático.

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la

reactividad general del individuo (ausente antes del trauma) , caracterizada por 3

o más de los siguientes síntomas:

o Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el

suceso traumático.

o Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan

recuerdos del trauma

o Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

o Reducción acusada del interés o la participación en actividades que antes le

resultaban gratificantes.

46

o Sensación de desapego o de sentirse extraño con los demás.

o Restricción de la vida afectiva (ej: dificultad para tener sentimiento de

amor)

o Sensación de tener un futuro limitado (ej: que nunca llegará a tener una

vida normal, a formar una familia, a tener un trabajo…)

Síntomas persistentes de aumento de la activación, que se manifiestan por 2 o

más de los siguientes síntomas:

o Dificultad para conciliar o mantener el sueño

o Irritabilidad o ataques de ira

o Dificultades para concentrarse

o Hipervigilancia

o Respuestas exageradas de sobresalto.

TEP agudo: Los síntomas duran menos de 3 meses

TEP crónico: los síntomas duran más de 6 meses

TEP de inicio demorado: Entre el acontecimiento traumático y el inicio de los

síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

EL MALTRATO, EL ABUSO, PRESENCIAR PELEAS FAMILIARES, MALOS TRATOS A LA

MADRE O A UNA PERSONA PRÓXIMA, son situaciones traumáticas que con frecuencia

dan lugar a este trastorno.

En personas que logran llevar una vida “normal”, pueden persistir síntomas

residuales.

En los niños que han tenido estas experiencias, puede aparecer la siguiente

constelación de síntomas:

o Alteración del equilibrio emocional: síntomas depresivos,

irritabilidad.

o Comportamientos impulsivos y autodestructivos, autolesiones.

o Síntomas disociativos : Amnesia de determinados sucesos;

sensación de que todo lo que sucede a su alrededor es extraño;

sensación de ser extraños y diferentes a todas las personas e

incapacidad de encontrar una persona que le pueda comprender

o Molestias somáticas: dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal,

cansancio extremo

o Sentimientos de inutilidad y baja autoestima.

47

o Sentimientos de culpa y vergüenza, incluso sintiéndose

culpables de haber provocado la situación, o de no haber podido

evitarla.

o Desesperación y desesperanza

o Hostilidad, sensación de que los demás les intentan fastidiar.

o Retraimiento social, y deterioro de las relaciones sociales

o Sensación de peligro constante y reacciones de sobresalto.

TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN: (afecta

al 4 % de los niños en algún momento de su desarrollo)

Ansiedad excesiva o inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, cuando se

separa del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de

manifiesto por 3 o más de las siguientes circunstancias:

o Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación

del hogar o de las principales figuras con las que está vinculado.

o Temor excesivo y persistente a la muerte, accidente o enfermedad grave

de estas personas.

o Temor excesivo a perderse o ser secuestrado.

o Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela, o en cualquier otro sitio

por miedo a la separación.

o Miedo excesivo a estar en casa solo o sin las principales personas

significativas.

o Negativa o resistencia a dormir fuera de casa o sin tener cerca a una

persona significativa.

o Pesadillas repetidas con temática de separación.

o Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales,

náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de

las personas significativas.

La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.

El inicio se produce antes de los 18 años de edad.

La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno por crisis de

angustia con agorafobia, esquizofrenia, trastorno generalizado del desarrollo.

El trastorno por ansiedad de separación puede aparecer tras la muerte o enfermedad

grave de algún familiar, muerte de una mascota, cambio de escuela, cambio de

domicilio… Puede aparecer en situaciones de violencia familiar (niños que no quieren ir

a la escuela por temor de que a su madre le pase algo, mientras ellos no están)

48

CRISIS DE ANGUSTIA:

Episodio de inicio brusco (los síntomas se inician y alcanzan su máxima expresión

en 10 minutos), y limitado en el tiempo, de miedo y malestar intensos,

acompañados de 4 o más de los siguientes síntomas:

o Palpitaciones, sacudidas del corazón, o elevación de la frecuencia cardíaca.

o Sudoración

o Temblores o sacudidas

o Sensación de ahogo o de falta de aire

o Sensación de atragantamiento (nudo en la garganta)

o Opresión o malestar torácico

o Náuseas o molestias abdominales

o Inestabilidad, mareo, desmayo

o Sensación de extrañeza de uno mismo (despersonalización) o del entorno

(desrealización)

o Miedo a perder el control o a volverse loco

o Miedo a morir

o Sensaciones de entumecimiento u hormigueo

o Escalofríos o sofocos

AGORAFOBIA:

Elevado nivel de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar

puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de

angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, puede no

disponer de ayuda.

o Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de

situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de

casa; aglomeraciones de gente o hacer cola; pasar por un puente, viajar en

autobús, tren o automóvil.

Evitación de estas situaciones (ej: se limita el número de viajes), o resisten a costa

de un malestar o ansiedad significativos, por temor a que aparezca una crisis de

angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de

una persona de confianza para soportarlas.

49

TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA:

Crisis de angustia inesperadas, recidivantes.

Al menos una de las crisis ha sido seguida durante 1 mes o más de uno o más de

los siguientes síntomas: (ansiedad anticipatoria)

o Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

o Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (perder

el control, sufrir un infarto, volverse loco)

o Cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.

Ausencia de agorafobia

Trastorno por angustia con agorafobia:

Se diferencia del anterior por la presencia de agorafobia.

FOBIA SOCIAL:

La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a

situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten

embarazosas.

La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una

respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de

angustia. En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,

inhibición, retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen

al marco familiar.

Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se

experimentan con ansiedad o temor intensos.

El trastorno interfiere en la vida diaria, o en la integración en la escuela o en el

grupo de iguales. O bien produce un malestar clínicamente significativo.

En los menores de 18 años, los síntomas deben haber persistido por lo menos

durante 6 meses.

50

En los niños, las fobias sociales pueden tomar la forma de lloros, tartamudez, parálisis,

abrazos o aferramiento a familiares cercanos y abstención de mantener relaciones con

los demás hasta llegar incluso al mutismo.

Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes

sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, negarse a participar

en juegos de equipo, y en situaciones sociales mantenerse aferrados a sus familiares

cercanos.

A diferencia de los adultos, los niños pueden no tener capacidad para evitar

todas las situaciones temidas, y pueden ser incapaces de identificar y /o manifestar la

causa de su ansiedad.

Pueden participar poco en clase, negarse a asistir a la escuela, y evitar la

asistencia a cumpleaños, actividades deportivas o recreativas.

Los problemas se dan con su grupo de edad, y no solo con adultos.

Se suele acompañar de escasas habilidades sociales. Les cuesta mantener la

mirada. Suelen tener escaso apoyo social.

También puede disminuir el desempeño escolar, y acompañarse de intenso

temor a los exámenes. Rechazan la participación oral en clase.

FOBIA ESPECÍFICA:

Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la

presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (ej: la oscuridad,

animales, fuegos artificiales, explosión de globos, visión de sangre , tormentas…. )

La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta

inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia

situacional. En los niños, la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,

inhibición, o aferrarse a la persona significativa.

La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. En los niños este

reconocimiento suele faltar.

Las situaciones fóbicas se evitan, o se soportan a costa de una intensa ansiedad o

malestar.

El trastorno interfiere de manera importante con la vida diaria, o provoca malestar

clínicamente significativo.

En menores de 18 años, la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses

como mínimo.

51

TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO:

La característica esencial del trastorno obsesivo- compulsivo es la presencia de

obsesiones o compulsiones de carácter recurrente o lo suficientemente graves

como para provocar pérdidas de tiempo significativas, un acusado deterioro de la

actividad general, o un malestar clínicamente significativo.

Las obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes, impulsos o imágenes de

carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que

provocan una ansiedad o malestar significativos. El individuo siente que el

contenido de la obsesión escapa de su control y no encaja en el tipo de

pensamientos que esperaría tener. Sin embargo reconoce las obsesiones como

productos de su mente y no que vengan impuestas desde fuera (como ocurre en

los fenómenos de inserción del pensamiento propios de la psicosis).

o Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes que versan sobre

temas como la contaminación (ej: contraer una enfermedad al estrechar la

mano de los demás), dudas repetidas (ej: preguntarse a uo mismo si se ha

realizado un acto en concreto como haber apagado el fuego o cerrado la

puerta), necesidad de disponer las cosas en un orden determinado (ej:

intenso malestar ante objetos colocados de manera asimétrica), impulsos

de carácter agresivo u obsceno (ej: desear que alguien muera, herir a un

niño, gritar obscenidades en una iglesia), fantasías pornográficas

recurrentes.

o El individuo que sufre las obsesiones intenta ignorarlas o neutralizarlas

mediante otras ideas o actividades (compulsiones).

Las compulsiones son comportamientos (ej: lavado de manos, puesta en orden de

objetos, comprobaciones) o actos mentales (ej: rezar, contar o repetir palabras en

silencio) de carácter recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o

el malestar.

Es importante la detección precoz de este trastorno, para que reciba el adecuado

tratamiento.

52

II. 11 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:

Episodio depresivo:

Durante un período de por lo menos 2 semanas, que representan un cambio

respecto a la actividad previa, han estado presentes 5 o más de los siguientes

síntomas: (uno de ellos es el primero o el segundo de la lista)

o Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día, según

lo indica el propio sujeto (ej: se siente triste o vacío) o la observación

realizada por otros (ej: llanto). En los niños y adolescente, el estado de

ánimo puede ser irritable.

o Disminución acusada del interés o de la capacidad para disfrutar de las

actividades que antes le gustaban (según refiere el sujeto u observan

los demás).

o Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso

(una variación de más del 5 % corporal en un mes). En los niños hay que

valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

o Insomnio o hipersomnia cada día.

o Agitación o enlentecimiento psicomotores (observable por los demás,

no meras sensaciones de estar enlentecido o inquieto).

o Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

o Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados, que

pueden ser delirantes, casi cada día.

o Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o dificultad

para organizar tareas, o para tomar decisiones.

o Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte),

ideación suicida recurrente sin un plan especifico, o una tentativa de

suicidio o un plan específico para suicidarse.

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ej.

Pérdida de un ser querido), o persisten durante más de 2 meses o se

caracterizan por acusada incapacidad funcional, sentimientos excesivos de

inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Los síntomas no se deben al consumo de fármacos o sustancias tóxicas o a

una enfermedad médica.

53

EPISODIO HIPOMANÍACO:

Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente

elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente

del estado de ánimo habitual.

Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido 3 o más de los

siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable):

o Autoestima exagerada o grandiosidad

o Disminución de la necesidad de dormir (por ej: se siente descansado con

solo 3 horas de sueño)

o Más hablador de lo habitual o verborreico

o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está

acelerado.

o Distraibilidad (la atención se desvía demasiado frecuentemente hacia

estímulos irrelevantes)

o Aumento de la actividad social, en el estudio, en el trabajo, o sexual.

o Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen alto potencial

de producir consecuencias graves (compras irrefrenables, indiscreciones

sexuales, conducción temeraria, inversiones económicas alocadas)

El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es

característico del sujeto cuando está asintomático.

La alteración del estado de ánimo y el cambio de actividad son observables por

los demás.

El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro

laboral o social importante, o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas

psicóticos.

Los síntomas no se deben a enfermedad médica o efectos de una sustancia.

54

EPISODIO MANIACO: Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si

es necesaria la hospitalización).

Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido 3 o más de

los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es solo irritable)

o Autoestima exagerada o grandiosidad

o Disminución de la necesidad de dormir (por ej: se siente descansado con

solo 3 horas de sueño)

o Más hablador de lo habitual o verborreico

o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está

acelerado.

o Distraibilidad (la atención se desvía demasiado frecuentemente hacia

estímulos irrelevantes)

o Aumento de la actividad social, en el estudio, en el trabajo, o sexual.

o Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen alto potencial

de producir consecuencias graves (compras irrefrenables, indiscreciones

sexuales, conducción temeraria, inversiones económicas alocadas)

La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar

deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los

demás, o para necesitar hospitalización, con el fin de prevenir los daños a uno

mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

Los síntomas no se deben a enfermedad médica o efectos de una sustancia.

55

TRASTORNO DISTÍMICO:

La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo

crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día, la mayoría de los

días, durante al menos 2 años. En los niños y adolescentes el estado de ánimo

puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

Presencia mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:

o Pérdida o aumento de peso.

o Insomnio o hipersomnia

o Falta de energía o fatiga

o Baja autoestima

o Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones

o Sentimientos de desesperanza

Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el

sujeto no ha estado sin síntomas, más de dos meses seguidos.

No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los dos primeros años de la

alteración (1 año para los niños y adolescentes); La alteración no se explica mejor

por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo

mayor crónico.

El paciente no ha presentado previamente un episodio hipomaniaco o

maníaco (imprescindible explorar esta posibilidad, e indagar los antecedentes

familiares de bipolaridad, depresión, suicidio, psicosis.). En este caso se trataría

de un episodio depresivo, que forma parte de un trastorno bipolar.

56

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR10 EN

NIÑOS:

El trastorno bipolar se puede presentar incluso en niños preescolares, pero no suele

diagnosticarse durante largos períodos, o suele diagnosticarse incorrectamente, dado

que:

o En la mayor parte de los casos no cursa en fases (depresivas y maniacas)

como en el adulto, sino que son frecuentes los cuadros mixtos (coexistencia de

síntomas depresivos y maníacos),

o Las alteraciones maníacas del estado de ánimo son más de tipo irritable que

eufórico.

o Es también frecuente la ciclación rápida. En el mismo día pueden pasar del polo

depresivo al maniaco y viceversa (ciclación ultradiana o ultrarrápida)

o La mayoría de casos no reúnen todos los criterios del trastorno bipolar y

constituyen “TRASTORNOS BIPOLARES NO ESPECÍFICOS”.

Los 4 síntomas por los que los padres suelen acudir al especialista son:

o Exceso de actividad

o Agresividad

o Irritabilidad

o Cambios bruscos de humor

Es importante indagar los antecedentes familiares, y los antecedentes de alteraciones

del humor (preguntando a la familia y al propio paciente)

10

El trastorno bipolar I: se diagnostica siempre que ha habido al menos un episodio maniaco, aunque no se hayan presentado episodios depresivos mayores. En el trastorno bipolar II: se presentan episodios depresivos mayores, y al menos un episodio hipomaníaco. En la ciclotimia alternan períodos de hipomanía y distimia.

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Furia cariñosa: OLIVIA 16 AÑOS.

MOTIVO DE CONSULTA:

Se siente triste la mayor parte de los días, pero intenta que no se le note. Siente que cosas que le gustaban antes, como salir de fiesta, no le apetecen. Falta de concentración. Intenta realizar una tarea como estudiar o pintar o escribir poesías -que es lo que más le gusta-, y “no soy capaz.” No se siente inferior, pero se siente culpable de toda la situación que pasó en su casa, de que su padre le pegara a la abuela paterna en repetidas ocasiones. Mira mucho la foto de su abuela paterna– que ya murió-, y la echa mucho de menos Últimamente se despierta con mucha frecuencia, con muchas pesadillas, otras temporadas duerme mucho. No tiene casi hambre. Antes comía mucho más. Dice haber perdido 3 kg desde que está en el centro (2 meses). Se ve delgada. Le gustaba más su aspecto físico anterior. Ha pensado en que sería mejor morirse, e incluso piensa en suicidarse (pero no quiere hablar).

Un día en la TV salió Jaimito Borromeo, que le gustaba a su abuela, y se puso a llorar.

Crisis de angustia: A veces de repente nota palpitaciones y se siente mareada, frío y luego calor. Sensación de falta de aire.

Hace 2 meses tuvo una crisis de angustia y fue a urgencias. Le ha vuelto a pasar dos veces más. No le molesta ir a tiendas y a sitios con gente. Le da miedo caerse en la ducha, y la oscuridad. También tiene miedo de “mi padre”.

Odiaba a su madre porque me llevó de Madrid a X , y todavía más cuando la llevó de X a Y. “Allí no conocía a nadie”.

Le gusta jugar al futbol, y juega bien.

A mi madre le guardo rencor porque me dejó con mi abuela con año y medio, y cuando tenía dos años se separó. “Mi abuela murió abrazada a mí”. Se rompió la cadera, era diabética, tenía cáncer de huesos. Vivía con una tía paterna llamada María que cuidaba de la abuela, y vive en un barrio de Madrid. Tiene primos y se lleva bien con ellos.

Hasta los 9 años vivió con su abuela paterna. Tras la muerte de su abuela paterna se fue con su padre hasta los 10 y medio (de esta época, mejor no hablar, malos tratos físicos). A partir de aquí vivió con la abuela materna. A los 14 años su madre la llevó con ella a X. Se la llevó sin acabar el curso de 2º ESO. La hicieron repetir. A partir de aquí ha suspendido. No era capaz de estudiar.

Este año está haciendo 3º ESO. Su monitor le ha prometido llevarla a Barcelona si aprueba el curso.

“Mi padre me ha hecho fuerte”. Luego rectifica “Mi padre me ha hecho ser fuerte”.

ENFERMEDAD ACTUAL: Va a su casa fines de semana alternos y festivos. La mamá vive en Y

ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS:No recuerda ninguna enfermedad importante.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS:

Una tía materna que vive en Madrid intentó matar al novio y ha llevado tratamiento psiquiátrico.

Su abuela materna tiene depresión.

Su padre ha bebido mucho, es raro, y ha tenido problemas con drogas.

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HÁBITOS TÓXICOS: Fuma 4 o 5 cigarros al día. Está intentando dejar de fumar

FACTORES SOCIOFAMILIARES:

Padres separados hace 14 años. (Olivia tenía 2 años). El padre tiene otra pareja. Vivía temporadas con la abuela materna y la paterna, que murió hace 7 años.

Tiene un hermano de 3 años. Vive con en el padre en un barrio de Madrid. Olivia va de vez en cuando a ver a su hermano. Le he visto 5 o 6 veces. “Me hace más ilusión ver a mis primos”. Son hijos de una hermana de la madre, con la que se lleva bien.

La madre trabaja de jardinera en un barrio de Madrid, pero el fin de semana va a Y.

TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS PREVIOS: NO

JUICIO CLÍNICO: DEPRESION MAYOR. TRASTORNO POR ANGUSTIA. BIOGRAFÍA TRAUMÁTICA CON MALOS TRATOS.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS:

Hablar de todas las cosas que le duelen con los monitores que le resultan más cercanos: Jorge y Rita.

Me puede llamar siempre que se encuentre mal o crea que le viene bien hablar conmigo.

Le hago ver que “no es fuerte por su padre” que la ha maltratado, sino por su abuelita que la ha querido.

2 SEMANAS DESPUÉS

Se adelanta la consulta. Olivia me llama por teléfono para contarme que ha tenido un

altercado con una monitora a cuenta de unos trozos de manzana que alguien había dejado en

la escalera tras la cena, y que ella no había dejado....

Olivia está cumpliendo una condena de libertad vigilada de nueve meses. Si reincide,

sería internada en centro de reforma: Tuve un problema con una monitora, dice que le

pegué, yo no le pegué. Nos insultamos y al final acabó en atentado a funcionario

público. Había dado magdalenas a todo el mundo. Era la primera vez que yo la veía.

Ella me dijo, a los que se portan mal, yo no les doy.

Después había mosquitos en la habitación, los intentaba matar. Ella entró diciendo que apagásemos las luces. Me chilló y me dijo que estaba allí porque mis padres no me querían. ....

Ha tenido recientemente un juicio por una bronca en la dirección, porque quería un taxi

para ir a su casa, y la dirección no creía que tuviera derecho..... acabó con rotura de un cristal e

insultos a los monitores.

La han condenado a pasar un fin de semana en un centro de reforma.

Olivia dice que quiere ir a ese centro de reforma porque a lo mejor no es para tanto y no tiene

por qué tener miedo, o a lo mejor escarmienta y no vuelve a organizar más broncas.

Está muy preocupada por su hermanito, porque su padre le maltrata, y también a su

nueva pareja que” tiene 21 años y no es capaz de defenderse y de defender a su hijo”.

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INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA:

A una persona que ha sufrido tanto como tú, los castigos no la van a cambiar. Si te duele una

muela, tiene poco sentido darte un bofetón.

Hay gente que te quiere, y tienes que pararte a pensar para no poner las cosas peor. Una buena

persona como tú se tiene que dar otra oportunidad.

Le reconozco su sufrimiento con relación a su hermano pequeño, y valoro su buen corazón.

Comparto su pena por no poder protegerle.

Me parece inoportuno que vaya a un centro de reforma, recién iniciado un proceso

terapéutico, y envío un informe al juez de menores desaconsejando su ingreso en el centro

de reforma.

ACUDE A COSULTA LAS DOS SEMANAS SIGUIENTES:

Se ha portado bastante bien, salvo pequeños incidentes con una monitora “que me tiene ojeriza”.

Se insiste en todo el daño que tiene Olivia y la locura en la que entró. Ella habla de que “me

cebé en portarme mal”. La situación es muy incómoda para todo el mundo, pero es importante

bajar la tensión.

Me habla de que abortó el verano pasado. Su madre le amenaza con contárselo a su padre que

no lo sabe.

Cuando vivía con su madre, cuenta Olivia que la madre se fue un día de juerga, y volvió a los 5

días. Olivia se quedó al cuidado de la pareja que tenía entonces su madre.

DOS SEMANAS DESPUÉS, CERCA DE NAVIDADES:

Ha estado bastante tranquila. Ha suspendido 4 asignaturas, 2 por mala conducta. En lo demás

ha sacado notables y sobresalientes. Me admiro de sus notas. Si en las circunstancias en las

que está ha sacado esas notas, me parece que es muy inteligente. Olivia está de acuerdo

conmigo y me promete que se va a poner las pilas para la siguiente evaluación. Me alegro de

sus buenos propósitos.

Admite más que la contraríen. Hace crítica de etapas anteriores en las que “por una cosa

pequeña organizaba una bronca”

Hablamos de que su padre la ha hecho estar furiosa y llena de rabia, pero sus abuelitas y sus

tías la han querido y la quieren, y le están ayudando a serenarse.

Su amigo Hassan, de Senegal, no le deja beber alcohol, ni decir tacos. Le ayuda a no discutir

con su madre.

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Su madre le ha comunicado que dentro de dos meses se va a ir a vivir a una ciudad de costa,

por motivos de trabajo y de su nueva pareja. A Olivia le parece bien porque quiere salir del

centro, aunque le da pena dejar a sus amigos, y especialmente a Hassan.

TRAS LAS NAVIDADES:

Bastante bien. Ha pasado las Navidades con su madre y su novio. Se portó bien. A pesar de mis gestiones con el juez, el fin de semana pasado, estuvo en el centro de reforma para menores. Refiere que no le ha afectado especialmente, aunque no ha sido agradable. Me reafirmo en que ella no necesitaba ya ir a ese centro. Es un golpe más, pero no la ha desequilibrado. Buen estado de ánimo. Deseos de que a partir de ahora las cosas vayan bien.

UN MES DESPUÉS:

Llama su monitora para decir que se ha trasladado a la ciudad de la costa. Se está portando bien. Tiene mi teléfono para ponerse en contacto cuando lo desee y contarme cómo le va.

NO HE VUELTO A TENER NOTICIAS DE OLIVIA.

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Entre el bien y el mal: IVAN . 16 años COLEGIO: Interno en un colegio de Salamanca.

DEMANDANTE Y ACOMPAÑANTE A 1ª CONSULTA: .- La madre

MOTIVO DE CONSULTA:

.-Derivado por su médico de atención primaria para valoración ante la presencia de problemas de adaptación al entorno social, familiar y cultural.

.- El paciente ha estado acudiendo a consultas programadas de Psicología y Psiquiatría en otro equipo de salud mental, que prescribió tratamiento con escitalopram ante la sospecha de cuadro depresivo, pero Iván se niega a tomar medicación.

.- La situación se ha complicado cada vez más, actitud hostil, desafiante, reacciones violentas hacia objetos y agresividad verbal hacia su madre. Conductas extrañas

( quema cosas, se desnuda ) Dificultad para relacionare con sus pares y conflictividad

en la esfera sexual (la madre le ha sorprendido desnudo delante de un niño más pequeño).

.- Hace un año, acudió al servicio de urgencias por intento de suicidio (intoxicación medicamentosa voluntaria) y a los pocos días requirió ingreso hospitalario ante la falta de contención ambulatoria y familiar. Fue diagnosticado de esquizofrenia y se prescribió tratamiento con ZYPREXA 10 mg, que dejó porque la madre no estaba de acuerdo con el diagnóstico.

ENFERMEDAD ACTUAL:

.- Desde que lo adoptaron, comenta la madre, presenta problemas de conducta en forma de agresividad, explosiones de ira, intolerancia a la frustración, comportamientos extraños ( en una ocasión se enfadó y pasó dos días deambulando desnudo por la casa ), los cuales se han exacerbado con el traslado a su pueblo actual.

.- Déficit de habilidades sociales básicas con dificultades de adaptación e integración con niños de su edad. En el colegio se meten con él, le insultan... tendencia a relacionarse con niños más pequeños. Su madre se muestra preocupada por ello ya que en una ocasión se mostró desnudo delante de un menor y últimamente le ha descubierto visitando páginas de contenido pornográfico de menores en Internet.

.- Natural de un país del Este Europeo, desde su nacimiento, su vida trascurre entre diferentes orfanatos de su país. Durante este periodo sufre maltrato físico continuado, (les ataban a una silla, era golpeado...) y abusos sexuales por parte de una cuidadora (se metía en su cama y le obligaba a realizarle tocamientos )

.-Adoptado a los 6 años de edad junto a su hermano biológico y otro niño del orfanato. Este último llega a casa un año después, debido a una seria de trámites burocráticos. Su madre tiene a su vez cinco hijos mayores de edad de su primer matrimonio.

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.- Llegan a España, (provincia de la costa) con un alto grado de desnutrición

(pesaba 13 kg ), así como con un importante retraso en el desarrollo, (no sabía hablar, apenas andaba. No controlaba los esfínteres, se mabsturbaba constantemente etc ).

.- Acudieron a terapia familiar durante un año. Además, según refiere la madre y el paciente, él y su hermano son víctimas de maltrato físico y psicológico por parte de su padre adoptivo, hasta que terminó por irse de casa, abandonando a la familia.

.- Debido a sus problemas conductuales, fue valorado por psiquiatría infantil, del otro lugar de residencia (una única consulta ) quien diagnostica esquizofrenia. Se pauta tratamiento con Zyprexa 10 mg/ día, que no cumplimenta dado que coincide con el cambio de ciudad y por desacuerdo de su madre ante dicho diagnóstico.

.- Hace 2 años se trasladan a la provincia de Cáceres por problemas económicos y por la difícil situación familiar. Su hermano biológico decidió quedarse a vivir con su padre.

DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO:

Embarazo y período perinatal .- No saben, fue abandonado al nacer.

Trastornos del sueño : No.

Períodos de tristeza y/o síntomas de ansiedad: Triste a temporadas.

.- La madre comenta que cree que es así porque le conoce desde hace 11 años.

Trastornos del control de los impulsos (onicofagia, robos, compras compulsivas...): .- Onicofagia. Explosiones de rabia.

.- Según la madre desde el año pasado parece que va mejor.

SÍNTOMAS OBSESIVOS, TICS MOTORES Y/O VERBALES:

.- Temas pornográficos solo de niños, comenta que le preocupa y que tiene mucho que hablar

Preocupaciones hipocondriacas:

.-.Si, comenta que le preocupa el poder volverse “loco”

Pensamientos extraños, alucinaciones:

No se objetivan ideas delirantes, ni alucinaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS:

No se conocen antecedentes médicos de interés.

TRAYECTORIA ESCOLAR:

Incorporación a la escuela:.- A los 6 años, con grandes dificultades.

Rendimiento escolar:

.- En general ha sido bueno, la madre le ha enseñado mucho, dedica mucho tiempo.

.- Le costó la ESO, pero no ha repetido nunca.

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.- Le gustaría ser profesor de primaria, rama de música.

.- Toca la trompa, el piano, violin, etc.

¿Ha repetido algún curso?: .- no

Cambios de colegio: .- no

Curso actual: rendimiento- conducta: .- Lleva dos años interno en Salamanca, bien de estudios y sin problemas de relación con iguales.

.DESARROLLO E INTEGRACIÓN SOCIAL:

Relaciones con iguales: Se relaciona con niños más pequeños, según dice porque son menos violentos que los de su edad,

.- Los mayores chillan y avasallan y a él no le gustan.

Grupo de amigos:- Comenta que tiene un amigo de su edad, se llama Mario.

Juegos y actividades recreativas:

.- Le gusta Internet, la madre discute porque accede a páginas que tiene prohibidas.

PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: Interesado por saber, sentimientos de

ser diferente, introvertido. Se muestra colaborador.

HÁBITOS TÓXICOS Y POCO SALUDABLES:

Alcohol, tabaco, sustancias ilegales: No

FACTORES SOCIOFAMILIARES:

MADRE:.Madre adoptiva : Ana, 64 años, escritora. Comprensiva. Muy dedicada a sus hijos.

** Comenta que entiende a Iván porque ella ha pasado por lo mismo en su infancia. Sufrió maltrato por parte de su padre.

.-** Según Iván, ella le quiere a su manera. “Hay vinculo, pero no cariño”.

HERMANO 1º: Ahora solo vive con su hermano adoptivo Boris, posibles celos entre ellos, según la madre.

RELACIÓN CONYUGAL: La pareja adoptiva se separó por los malos tratos del padre a la madre y a los hijos.

NORMAS Y CASTIGOS: ..- Los castigos no se cumplen, hay enfrentamientos.

ADEMÁS DE LA FAMILIA NUCLEAR ¿VIVE ALGUNA OTRA PERSONA EN EL DOMICILIO FAMILIAR?: No

RELACIÓN CON LA FAMILIA DE ORIGEN DEL PADRE:

RELACIÓN CON LA FAMILIA DE ORIGEN DE LA MADRE:

.- Buena relación con todos los hijos mayores de su madre.

ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES EN LA HISTORIA DE LA FAMILIA:

.- Enfermedad autoinmune de la madre.

TRATAMIENTOS MÉDICOS: No

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JUICIO CLÍNICO:

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRUAUMÁTICO: ABUSOS SEXUALES, MALTRATO FÍSICO.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE.

DISTIMIA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNO PSICÓTICO

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA:

El sufrimiento por el que ha pasado le puede servir para comprender y ayudar a personas que pasen por circunstancias parecidas, o como excusa para justificarse en todo tipo de atropellos.

Tiene que volver a pensar en las cosas malas y buenas que le han sucedido. Sus cualidades (bondad, inteligencia, capacidad para la música) le pueden ayudar a superar todo el dolor que tiene por lo que ha sufrido. Su madre está limitada por la enfermedad, pero le quiere y le trata de ayudar lo mejor que puede. También ella está pasando por circunstancias muy difíciles.

Si quiere ser profesor, tiene que esforzarse en los estudios.

Trae una poesía sobre sus deseos de ayudar y cuidar a los niños. Es bastante emotiva y se lo hago ver.

Estoy dispuesta a hablar con él de lo que quiera, pero no está obligado a contarme nada, si no tiene confianza suficiente para contarlo.

Puede llamarme cualquier día que se encuentre mal, o que desee por algún motivo hablar conmigo.

No prescribo medicación.

CITADOS UN MES DESPUÉS: (no es posible vernos con mayor frecuencia

porque está en un internado a 200 km).

Se está portando bien en casa y en el colegio. Estudia aceptablemente y ha aprobado todo. Se sigue relacionando con niños más pequeños. Dificultad para contactar con su grupo de edad, porque no coinciden sus intereses.

Se lleva mejor con su hermano adoptivo Boris. No ha vuelto a tener contacto con su padre y el resto de hermanos. No hay constancia de ninguna conducta sexual problemática.

Se explaya durante mucho rato contándome lo que hará cuando sea profesor, cómo se puede ayudar a los niños con dificultades, las cosas de la enseñanza

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que hay que mejorar. Asiento de manera sincera a muchas de las cosas que dice…Estoy de acuerdo con él en que la escuela es muy mejorable, y que se necesitan buenos profesores….Si algún día es profesor y yo lo sé, me voy a alegrar mucho.

Hablamos una vez más de las ventajas de haber sufrido tanto (capacidad para entender el sufrimiento de otras personas, deseo de ayudar) y del riesgo (hacer a otros niños lo que le han hecho a él, por la furia y el dolor que producen el daño recibido). Estoy segura de que va a ser un excelente profesor. Sus malos recuerdos no se borrarán, pero quedarán en un rincón de su vida, sin molestar.

CITADOS, UN MES DESPUÉS : NO VIENEN. SE HAN TRASLADADO A OTRA COMUNIDAD AUTÓNOMA.

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BORIS CYRULNIK:

Nacido en Burdeos en 1937 en una familia judía, Boris Cyrulnik sufrió la muerte de sus padres en un campo de concentración nazi del que él logró huir cuando sólo tenía 6 años. Tras la guerra, deambuló por centros de acogida hasta acabar en una granja de la beneficencia. Por suerte, unos vecinos le inculcaron el amor a la vida y a la literatura y pudo educarse y crecer superando su pasado .

No es ni mucho menos gratuito que el Dr. Cyrulnik haya indagado tan a fondo en el trauma infantil: con siete años vio cómo toda su familia, emigrantes judíos de origen ruso, eran deportados a campos de concentración de los que nunca regresaron. "No es fácil para un niño saber que le han condenado a muerte". Era el típico caso perdido, un "patito feo" condenado a llegar a la edad adulta convertido en un maltratador, un delincuente o un tarado.

Su "resiliencia" personal, su nexo de unión con la vida, fueron las personas, los libros y el „rugby‟: -"Estudié medicina por un deseo de seguridad, de integración; nadie duda que es porque mi familia fue deportada por lo que yo quise orientarme hacia la psiquiatría, explorar la mente humana y dar un sentido a lo incomprensible".

Dar un sentido a la vida es un aspecto imprescindible del proceso resiliente.

Boris Cyrulnik se transformó en un neuropsiquiatra. Uno de los mayores aportes de nuestro autor, gira alrededor de colocar el concepto de resiliencia en una relación privilegiada con la psicología.

TIM GUÉNARD:

Cuando comienza a contar su vida, Tim Guénard ( Más fuerte que el odio- Ed. Gedisa) nos dice que "cuando se habla de hermosas casas o de coches viejos, siempre se cuenta bellamente su reconstrucción. Pero cuando se ve a un niño que se agrieta, a un adulto que se derrumba, la gente se plantea tantas preguntas que ya ni siquiera se atreve a hacer cosas muy simples: mirar con amabilidad, tocar o hacer compañía".

Fue abandonado por su madre. La única imagen que le quedó de ella es alejándose, de espaldas, con unas botas blancas. A él lo dejaba atado a un poste de luz en una ruta. Golpeado por su padre alcohólico, despreciado por su madrastra y sus hijos que lo confinaban en la "cucha" del perro a la intemperie. La última golpiza del padre con un palo y lanzándolo a un sótano lo deja con múltiples fracturas, un ojo reventado y un oído estallado. Despierta del coma de tres días en un hospital donde pasa tres años, curándose y volviendo a poder caminar. De un orfanato donde su aspecto físico no da la medida para que sea adoptado, es entregado, junto con otros niños, a una "nodriza" que también lo maltrata, previo paso por un hospicio para enfermos mentales donde lo envía una médica simplemente por sus antecedentes. Otro médico percibió varios meses después que no era loco. Termina en un duro correccional donde se lo rotula y estigmatiza como un niño "descarriado". Se transformó en una persona

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de riesgo, "echado a perder" y por lo tanto, "irrecuperable". Esas palabras dirigidas al niño, renovaban las violencias vividas. Su única esperanza era llegar a matar al padre, eso lo mantenía con vida.

Fue ladrón, huyó de las instituciones en que lo internaban y llegó a París. Allí se encontró con dos jóvenes que le dieron una acogida amistosa, lo ayudaron, pero lo introdujeron un poco más en el delito: fue "chulo de putas" (les robaban a las prostitutas lo que ganaban).

Finalmente se encontró con una jueza (cumplía su viejo deseo de tener una madre) que lo hizo pasar a su despacho y empezó a hablar con él, le prestó atención y finalmente le consiguió trabajo en un taller de escultura. Nadie daba mucho por su duración en el trabajo y a su profesor principal, que eseñaba diseño industrial, enojado porque rechazó un trabajo suyo, le rompió todos los dibujos del año. El profesor paso de largo del suceso y durante dos años y medio le enseñó geometría, tecnología, dibujo industrial, etc. Dice Tim: "soñé con tener un padre como él". El diploma que finalmente obtuvo se lo regaló a la "jueza-madre" que le dio la posibilidad de lograrlo.

Luego se encontró con un cura que atendía discapacitados. Se sorprendió al verse querido por esos chicos y se dedicó a su cuidado. Finalmente, sorprendido al conocer a los "extraterrestres", el grupo de creyentes que circulaba alrededor del cura, terminó por hacerse cristiano.

"He aquí el resumen de todo esto: crecí queriendo matar a mi padre. Pues bien, ahora quiero a mi padre. Si hoy soy un hombre feliz, con una mujer, cuatro hijos y amigos, no puedo ser lo que soy sin todo mi pasado. Cuando antes se decía que no era nada, sentía vergüenza. Cuando voy a la cárcel a visitar a los prisioneros, con frecuencia me dicen lo mismo: que se sienten "torcidos" –no es grave: imagínense que tuviéramos que arrancar de cuajo, en la Tierra entera, todo lo que esté torcido; dejaríamos de tener vino, aceite de oliva, frutas. Para las cosas torcidas se pone un tutor para que puedan dar frutos-; que se sienten "podridos" – fíjate, una manzana podrida, la tiras y quedan las pepitas. ¿Y qué hay después de las pepitas? Un nuevo árbol que crece, y del árbol nuevo, nuevos frutos". Tim Guénard con esos antecedentes que pronosticaban un destino funesto para su vida, llegó a encontrar los tutores de resiliencia necesarios para terminar siendo coautor de Boris Cyrulnik, entre otros, de "El realismo de la esperanza".

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ANEXO: ABUSO SEXUAL INFANTIL:

ABUSO SEXUAL: Implicación de los niños en actividades sexuales.

Suele estar referido por lo general al contacto sexual entre un adulto y un menor.

Se considera que ha existido abuso sexual en cualquier contacto de tipo sexual

entre un adulto y un niño, que habitualmente incluye participación forzada, o la

explotación del niño en un contexto de una desigualdad manifiesta entre los

participantes en dichos comportamientos.

Si el perpetrador y la víctima son menores, se puede considerar que ha existido

abuso siempre y cuando haya una diferencia significativa de edad (la mayoría de

los autores consideran significativos 4 o 5 años de diferencia) o bien existe

coacción.

Los perpetradores más frecuentes son varones con algún tipo de rol parental

(padre, padrastro).

Los adolescentes son responsables del 20 % de los abusos sexuales

a menores.

Las mujeres abusan de niños con menos frecuencia. Suele tratarse

de cuidadoras.

o Los actos propios del abuso sexual son:

Caricias físicas en los genitales, el ano o las mamas

El coito genital o anal

El contacto oral – genital

La penetración con el uso de objetos.

Estos actos pueden ser realizados por el niño que sufre el abuso, o

bien pueden ser realizados sobre el mismo. Otras veces los

perpetradores pueden forzar a las víctimas a realizar actos abusivos

sobre otras víctimas.

Los niños pueden ser objetos de abuso sin que haya contacto físico,

especialmente en el contexto del exhibicionismo. Internet puede ser

un vehículo para la explotación y extorsión de menores.

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INCESTO: Se refiere al abuso sexual del niño en el contexto de la familia nuclear.

Implica habitualmente la actividad sexual entre uno de los progenitores y el niño, o

bien entre los hermanos.

COMPORTAMIENTOS SEXUALES EN LOS NIÑOS: Los niños son muy impresionables e

imitan el comportamiento que ven en los adultos. Pueden presentar una amplia gama

de comportamientos sexuales, incluso en circunstancias en las que no hay realmente

una situación de abuso.

El comportamiento erótico, la mabsturbación excesiva o en circunstancias

inapropiadas, el incremento del interés sexual y los juegos sexuales 11pueden

deberse a numerosas influencias diferentes del abuso sexual, tales como:

o Observación de adultos manteniendo relaciones sexuales o

intercambiando caricias y besos propios de la relación íntima de una pareja.

o Visualización de películas o revistas de contenido pornográfico.

o Comentarios, chistes y conversaciones sobre temas sexuales en presencia

de niños.

o Señalamiento insistente de las conductas mabsturbatorias normales en la

edad preescolar. Se extinguen de manera espontánea si se ignoran,

entendiéndolas como conductas exploratorias normales.

DIFICULTADES PARA REVELAR LOS ABUSOS:

Amenaza y chantaje del abusador. A veces actúa como bola de nieve. Una

vez que la víctima ha participado en el primer acto abusivo, se le amenaza

con revelarlo si no prosigue con la explotación.

Sentimientos de culpa de la víctima, que se puede sentir culpable del abuso.

Temor de la víctima de no ser creída, y la situación se volvería insoportable

en los casos de incesto.

Vergüenza de la víctima, especialmente al revelar el abuso de otra persona

del mismo sexo, por temor a ser considerado homosexual.

Enamoramiento del abusador, y negativa a reconocer el abuso.

11 JUEGO SEXUAL: Implica por lo general a niños de edades y etapas del desarrollo similares que

tienen intereses mutuos y sin coacción.

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EL ABUSO SEXUAL SE ASOCIA FRECUENTEMENTE CON:

o la negligencia,

o el castigo físico,

o la violencia doméstica

o y el maltrato emocional (insultos, frases hirientes, descalificaciones)

LOS PERPETRADORES PUEDEN PERTENECER A CUALQUIER CLASE SOCIAL. EL PERFIL

ES MUY VARIADO, siendo frecuentes las siguientes características:

o Aislamiento social, dificultad para establecer relaciones emocionales adecuadas

o Relación conflictiva de pareja y rechazo sexual

o Sentimientos de inadecuación sexual

o Consumo de alcohol y drogas

o Inestabilidad emocional y baja autoestima.

o Actitudes machistas y de desprecio hacia la mujer

o Religiosidad extrema y rígida

o Un 35 % de los abusadores han sufrido abuso durante su infancia. En estos

casos, pueden seleccionar víctimas con una edad similar a la que tenían ellos

cuando sufrieron el abuso.

o Con frecuencia los perpetradores son pasivos e inadecuados en la mayor parte

de los aspectos de sus vidas, de manera que el contacto con el niño les

proporciona una sensación de poder y control.

o Se pueden involucrar en actividades que les permitan el acceso a los niños. Ej:

actividades juveniles de grupo, colegios, instalaciones de tipo recreativo.

o Suelen seleccionar víctimas femeninas o masculinas. Se considera que los

abusadores de víctimas de ambos sexos, sufren psicopatologías más graves.

o Los menores abusadores suelen haber sido víctimas de abuso y/o maltrato

ellos mismos, o vivir en medios negligentes, o vivir una mezcla de

sobreestimulación sexual y permisividad o incongruencia de normas. Con

frecuencia presentan problemas de conducta y aprendizaje en el medio escolar.

Se pueden dar otras conductas disociales (robos, agresiones físicas, destrucción

de propiedades…). Pueden presentar también trastornos del estado de ánimo

y por ansiedad.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ABUSO SEXUAL:

LESIONES FÍSICAS: irritación, dolor, sangrado, desgarro en el área genital.

Desgarro del himen

o Hematomas o heridas en otras partes del cuerpo.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: por gonococo, clamidia, sífilis,

infección por VIH (no por transmisión madre embarazada-hijo).

Inquietud motora y falta de atención (se puede confundir con el TDAH).

Disminución del rendimiento escolar.

Negativa a permanecer en lugares públicos, o a relacionarse con el grupo de

edad.

Conductas agresivas e intimidatorias. Explosiones de rabia. Destrucción de

objetos. Robos. Prender fuego.

Homofobia (fobia a los homosexuales)

Comportamientos hipersexuales :

o mabsturbación excesiva o en lugares inapropiados,

o juegos sexuales con muñecos o con otros niños,

o victimización de otros niños

o dibujos y conversaciones sobre temas sexuales,

Enamoramiento del abusador, y negativa a reconocer el abuso.

Relaciones dependientes con parejas problemáticas o perpetradores de abuso

físico y o psíquico.

Crisis de angustia, depresión, intentos de suicidio, autolesiones

Consumo de drogas y abuso de alcohol

Trastorno por estrés postraumático:

o Visiones (flash backs) y pesadillas relacionadas con el abuso.

o Angustia extrema y evitación de circunstancias que puedan recordar las

circunstancias del abuso.

o Hipervigilancia y tendencia al sobresalto

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Trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, comedor

compulsivo)

Trastornos disociativos:

o Fugas disociativas (disminución y estrechamiento del campo de la

conciencia)

o Amnesia disociativa (olvido de situaciones traumáticas)

o Episodios confusionales

Dolor abdominal, dolor de cabeza

Enuresis, encopresis

Trastornos conversivos: Disfagia, pseudocrisis epilépticas.

Conductas de riesgo: conductas sexuales de riesgo, conducción temeraria,

acrobacias...

TRATAMIENTO:

El aspecto más importante es la seguridad actual y futura del niño abusado.

Los niños se deben sentir cómodos para revelar los detalles del abuso. Los

muñecos y dibujos pueden facilitar la tarea.

No hacer preguntas que puedan inducir respuestas.

Sensibilidad serena ante el sufrimiento del niño.

El tratamiento farmacológico del trastorno del estado de ánimo o de la

ansiedad pueden facilitar el proceso terapéutico.

No forzar el relato de aspectos que generen resistencia. No debe revelar nada

que no tenga confianza para contar (forzar el relato es una nueva violación de

la intimidad).

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EPÍLOGO: Blog torre de Babel

Filosofía Contemporánea- Ortega y Gasset

LA VIDA ES FUTURICIÓN. Nuestra situación, dice Ortega, es paradójica: nuestro

ser consiste no en lo que es sino en lo que va a ser, por tanto en lo que aún no es.

Dado que nuestra vida consiste en decidir lo que vamos a ser, debemos situar en la raíz de nuestra vida un atributo temporal: el futuro.

“Nuestra vida es ante todo toparse con el futuro. No es el

presente o el pasado lo primero que vivimos, no; la vida es una actividad que se ejecuta hacia adelante, y el presente o el pasado se descubre después, en relación con ese futuro. La vida es futurición, es lo que aún no es”.

En la lección 11 de “¿Qué es filosofía?”, Ortega distingue dos tipos de tiempo ,el

tiempo de las cosas o tiempo cósmico y el tiempo de la vida. El tiempo cósmico

es solamente el presente puesto que el futuro todavía no es y el pasado ya no

es. Frente a este tiempo el tiempo del viviente es el futuro. Es cierto que

nuestra vida está anclada en el presente, pero nuestro presente es peculiar, pues es un ser en el presente que apunta al futuro, es un proyecto de futuro.

Ortega da tanta importancia a esta dimensión del tiempo que llega a considerar

incluso que sólo a partir de ella cobra sentido el pasado y el presente; para ilustrar

este punto pone el ejemplo del hablar: cuando hablamos lo que decimos está en el

presente, pero este presente está determinado por lo que vamos a decir, y para decirlo debemos emplear las palabras que nos proporciona nuestro pasado.

“Mi futuro, pues, me hace descubrir mi pasado, para realizarse. El pasado es ahora

real porque lo revivo, y cuando encuentro en mi pasado los medios para realizar mi

futuro es cuando descubro mi presente. Y todo esto acontece en un instante; en cada instante la vida se dilata en las tres dimensiones del tiempo real interior”.

Como consecuencia de la importancia que en la vida tiene este aspecto de la

temporalidad, Ortega sitúa la dimensión apetitiva y desiderativa de nuestro yo por

encima de la cognoscitiva: primero apetecemos, deseamos, tenemos ilusiones, y es

el conjunto de nuestros afanes lo que determina o dirige nuestra atención, lo que determina lo que vemos o conocemos:

“el corazón, máquina incansable de preferir y desdeñar, es el soporte de nuestra personalidad”.

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Fin.

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EXAMEN:

1.¿Cuál de estas respuestas es falsa?

a) Toda la sociedad tiene la obligación de contribuir a erradicar el maltrato, la negligencia con

la infancia, y el abuso sexual.

b) Existe una relación circular entre la víctima y el maltratador. Las víctimas propician de

algún modo el maltrato, porque su conducta desencadena la respuesta del agresor. La

agresión perpetúa la condición de víctima.

c) El silencio suele perjudicar a las víctimas.

d) En cualquier crisis o catástrofe, los niños son siempre la población más vulnerable.

2.¿Cuál de estas respuestas es falsa?

a) Solo un tercio de los niños maltratados son maltratadores en la edad adulta.

b) De no ser por la negligente actuación de la sociedad, la inmensa mayoría de niños

maltratados serían personas adultas normales, e incluso altruistas.

c) La escuela puede golpear una segunda vez a los niños maltratados, y contribuir a su

exclusión definitiva de la sociedad.

d) Para que un niño maltratado sea resiliente, es imprescindible un largo proceso terapéutico

a cargo de psicoterapeutas expertos.

3.¿Cuál de estas respuestas es falsa?

a) La resiliencia es una propiedad física de los materiales, que les permite recuperar su

forma original tras sufrir un choque.

b) Cualquier persona, de cualquier nivel cultural, puede ser un eficaz tutor de resiliencia,

aceptando incondicionalmente al niño maltratado, y fomentando sinceramente la

esperanza en su futuro.

c) La aceptación incondicional no puede mantenerse cuando el niño maltratado

trasgrede normas importantes de un centro de protección.

d) La resiliencia es la capacidad de los seres humanos sometidos a los efectos de una

adversidad, de superarla e incluso salir fortalecidos de la situación.

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4.¿Cuál de estas respuestas es falsa?

a) Aceptar regalos de un niño pobre maltratado, es siempre contrario a la ética profesional.

b) Los trastornos de conducta y del aprendizaje pueden ser la manifestación externa del

sufrimiento de un niño o adolescente.

c) En los trastornos de la alimentación, frecuentemente subyacen problemas de autonomía

personal.

d) Los síntomas del estrés postraumático pueden reaparecer en cualquier momento de la vida.

A veces por estímulos aparentemente irrelevantes.

5.¿Cuál de estas respuestas es verdadera?

a) Para que el niño maltratado logre ser resiliente, es imprescindible que pueda contar con

detalle las circunstancias de su maltrato.

b) La psicoterapia de los niños y adolescentes maltratados es más eficiente cuando se centra

exclusivamente en el presente.

c) Un buen profesor puede ser decisivo para que un niño maltratado logre ser resiliente,

aunque incluso desconozca que el niño sufre esta circunstancia.

d) Cuando atendemos a un niño maltratado, el diagnóstico psicopatológico exacto es el factor

más decisivo para su recuperación.

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RESPUESTAS CORRECTAS:

1b: Las víctimas no tienen ninguna responsabilidad en el maltrato.

Estas teorías que estuvieron en auge en los años 80, están totalmente desfasadas. Han

perjudicado a muchas víctimas de diferentes tipos de violencia, y pueden ser

devastadoras en un proceso terapéutico.

Los maltratadores suelen culpar a la víctima, y los sentimientos de culpa suelen

acompañar a todas las víctimas. Es el colmo que el profesional considere que la

víctima tiene algo que ver con la causa del daño que ha recibido.

2d: Para que un niño victimizado sea resiliente, puede bastar una sola relación

significativa. Cualquier ser humano puede ser tutor de resiliencia de un niño

traumatizado, y abrirle el camino para una vida adulta feliz.

3c: La aceptación incondicional es más importante cuando el niño está más

desesperado y su conducta está más alterada. Una reacción serena y empática puede

poner en marcha la resiliencia.

Nuestras elecciones están determinadas por nuestro proyecto de futuro. Si nuestro

proyecto es un niño integrado en la sociedad, y conocemos su dolor pasado y su furia

presente, tiene poco sentido retirarnos cuando más necesita apoyarse en nosotros.

4a : Cyrulnik nos ha enseñado que dar es una necesidad de los niños victimizados.

Aceptando y agradeciendo el regalo, establecemos un modelo de vínculo basado en

el amor, el reconocimiento y la colaboración mutua.

5c: La resiliencia es fruto de la aceptación incondicional –incluso de una sola persona-

y de la esperanza.

No es necesario conocer detalles del pasado, aunque siempre debemos estar en

actitud serena, para escuchar el relato de circunstancias dolorosas (que no siempre es

fácil escuchar).

Nunca se debe forzar el relato, que tiene que fluir según las necesidades del niño y de

la confianza que logremos darle.

El diagnóstico psicopatológico es importante, pero no tiene por qué ser determinante.

Si no se analizan los factores que pueden poner en marcha la resiliencia, puede ser

una actividad estéril.

Un buen profesor es una figura idónea para actuar como tutor de resiliencia, incluso

sin saberlo.