ARTÍCULO DE REVISIÓN

Abordajecentrípetoenrinoplastiaabierta

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Dr.ErnestoCaman-Arroyo

RESUMEN

Sepresentala secuenciapasoapaso delprocedimientoquirúrgicoquedenominamosabordajecentrípetoenrinoplastiaabierta.Seseñalaelsustentodeestapropuesta,lasvariantesquelo diferenciandela formacómoserealiza habitualmentela rinoplastiaabiertaen el mundo,asícomotambiénlas ventajasqueaportapara elpacientey parael cirujano.

Palabrasclaves:Rinoplastiaabierta;Abordajecentrípeto

INTRODUCCIÓN

Algunos rinoplastas (otorrinolaringólogos y ciru-janos plásticos) se refieren a la rinoplastia cerra-da y rinoplastia abierta como si fueran contrarioso excluyentes, cuando en realidad estos procedi-mientos deben entenderse como complementa-rios dentro del conjunto de recursos quirúrgicoscon los que se cuenta para la solución integral delos problemas estéticos y funcionales de los pa-cientes con patología nasal. Existen especialistasque por muchos años han usado exclusivamenteel abordaje cerrado y ellos afirman que con esteproceder obtienen buenos resultados y que suspacientes están satisfechos, por lo que conside-ran innecesario el abordaje abierto. Es probableque esto sea realmente así; pero esta actitud delno cambio nos parece que es cerrar los ojos a laevolución y al progreso, negándole al paciente laposibilidad de otras opciones que mejorarían susresultados. Después del análisis de una práctica

Miembro titular de la SPORL y CF

Ex Jefe del Servicio de ORL del Hospital Regional de Chimbote. Áncash, Perú. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFa~ial

por cerca de 20 años de realizar rinoplastias porvía cerrada y luego de evaluar los avances que sehan logrado mediante el abordaje abierto, debe-mos admitir que en determinados casos es impe-rativo el empleo de esta vía de abordaje. En efec-to, a partir de la publicación del texto 'Openstructure rhinoplasty', en 1989,por CalvinJohnsony Dean Toriumi, se cambió la filosofía del aborda-je abierto y con los aportes de otros excelentescirujanos como Jack Anderson, Jack Gunter, RodRohrich, Nolst Trenité, Wallace Dyer,Mark Cons-tantian, Ronald Gruber y muchos mas, ahora seentiende el abordaje abierto no como una simplevía para efectuar a cielo abierto los mismos cam-bios que se pueden realizar con los procedimien-tos cerrados; sino como el mejor medio para lareconstrucción fina y estabilización de toda la es-tructura nasal y especialmente de la punta na-sal. Eslavía que mejor nos permite aplicar los con-ceptos arquitectónicos y de ingeniería comotensegrityy prestressing,que es la forma como seestá entendiendo y realizando actualmente la ci-rugía nasal de avanzada.

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E.Caman'Arroyo

Probablemente las razones por las cuales un ciruja-no que realiza solamente abordaje cerrado no tomala decisión de realizar abordaje abierto son princi-palmente dos: Primero, considerar que es un pro-cedimiento muy traumático, de prolongada realiza-ción y que no aporta casi nada más de lo que sepuede lograr con un procedimiento cerrado; y, se-gundo, el temor que el paciente reclame por una ci-catriz externa no satisfactoria; por supuesto queestas razones se caen rápidamente cuando uno rea-lizalasprimeras operaciones abiertas siguiendo losprincipios fundamentales de esta cirugía.

Almomento actual, aproximadamente e19S%de lasrinoseptoplastiasque realizamoslo hacemosme-diante procedimientos cerrados y en elS%restanteefectuamos rinoplastia abierta. Pasar del abordajecerrado al abierto fue algo traumático en nuestraprimera intervención y por ellooptamos por conju-garambasvías,que permitenavanzarcómodamenteen la 'decorticación nasal' (Sercer y Padovan) ensecuencias quirúrgicas conocidas para quién esentendido en rinoplastia cerrada. Esta comunica-ción reseña laformacomo se realizaelprocedimien-to que hemos denominado' abordaje centrípeto enrinoplastia abierta' y lasventajas que ofrecesegúnnuestra experiencia.

INDICACIONES PARARINOPLASTIAABIERTA

Aún cuando existen rinocirujanos que proponenrealizar abordaje abierto para casi todos los casosde rinoplastia, a nivelinternacional existe más bienuna posición mesurada yse dejaeluso de este abor-daje para casos especiales en los cuáles es necesa-rio realizar un amplio trabajo sobre todo en la pun-ta nasal. Lasindicaciones aceptadas por la mayoríade expertos en cirugía nasal son las siguientes:

l. Deformidades congénitas nasales, ejemplo na-riz del fisurado.

2. Cirugía de revisión extensa.3. Secuela de trauma nasal severo.

4. Procedimientos complejos de aumento o re-ducción nasal.

5. Deformidades severas de la punta nasal: granbulbosidad, asimetrías, hipoproyección.

6. Necesidad de rotación importante de la puntanasal.

7. Correcciónde gran hiperproyección de lapunta.

COMPLICACIONESDELARINOPlASTIAABIERTA

Las observaciones que se han hecho a la rinoplas-tia abierta es que se trata de una operación pro-longada y que presenta complicaciones que notiene la rinoplastia cerrada. En las publicacionesespecializadas se le atribuyen las siguientes com-plicaciones:

l. Necrosis distal del colgajo columelar2. Defectos de la cicatriz externa

3. Edema prolongado de los tejidos blandos de lapunta nasal

4. Pérdida de proyección de la punta.

Eledema residual de la punta nasal se debería prin-cipalmente a la sección de los vasos linfáticosy ve-nas a nivelde la incisión columelar.Sinembargo, esclaro que el edema será mayor cuanto más setraumaticen los tejidos y cuanto mayor tiempo seexpongan al trauma. Adicionalmente, los defectosde cicatrización tienen relación estrecha con la téc-

nica empleada y con la forma como el cirujano ma-nipula los tejidos, especialmente el colgajo colu-melar.Para contrarrestar estos efectos no deseables

se describirá una secuencia quirúrgica del aborda-je abierto que cuidando al máximo la estructuranasal que nos trae el paciente, protege al colgajocolumelar exponiéndolo al trauma y manipulaciónoperatoria por untiempo considerablemente menorcomparado con lo que ocurre durante la cirugíaabierta tal como se describe y realiza habitualmen-te en el mundo.

ABORDAJECENTRíPETO:SECUENCIAQUIRÚRGICA

Casi todos nuestros pacientes son operados bajosedoanalgesia administrada por un anestesiólogoy con anestesia local infiltrativa con lidocaína al2%con epinefrina. Lasecuencia operatoria se rea-liza en el siguiente orden:

1. Incisiones intercartilaginosas y hemitrans-fixianteotransfixiante,segúnnecesidad delcaso.

2. Exposición del dorso nasal cartilaginoso yóseo, a través de las incisiones anteriores.

3. Septoplastia y toma de injerto, a través de laincisión hemitransfixiante o transfixiante.

REPORLIV Época- Año XXIX- W 2. Noviembre2005.

Abordaje centñpeto en rinoplastia abierta

4. Incisiones marginales ampliadas a columelahasta el nivel donde realizaremos la incisióntranscolumelar.

5. Decolación centrípeta de los cartílagos alares,iniciando en la crus lateral y llevando la disec-ción hacia la crus medial bajo visión directa.

6. Incisión transcolumelar

7. Gibectomía y regularización del dorso óseo ycartilaginoso

8. Plastia de cartílagos alares

9. Colocaciónde injertos en columelay punta nasal10.0steotomías

11.Sutura de incisiones columelar e intranasales,por planos anatómicos

12.Estrechamiento de la base alar si es necesario.

Resumiendo los pasos antes enunciados, se puedeafirmarque lasecuencia quirúrgicacomprende dosfases: una primera fase llamada de 'decorticaciónnasoseptal', que se ejecuta mediante abordajes ce-rrados, y luego de la incisión transcolumelar, unasegunda fase,a cielo abierto, de 'modificacióny re-construcción estructural' de la nariz.

Laincisión intercartilaginosa, con la cual se iniciala intervención, no añade mayor debilidad al so-porte de la punta nasal de lo que ocasiona el abor-daje abierto habitual porque esta incisión se reali-za en extensión limitada (Figura 1), y porque ladisección se lleva hacia lateral sobre el dorso car-

tilaginoso y óseo sólo hasta el nivel mínimo nece-sario que permite hacer la gibectomía bajo visión

Figura /. Incisión intercartilaginosa limitada, conectada en su extremo medial con

incisión transfixiante o hemitransfixiante, según sea necesario. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

directa luego de la incisión transcolumelar. Porotra parte, en el abordaje abierto como se realizaactualmente, siempre se van a comprometer elme-canismo de soporte de la punta representado porlas uniones fibrosas entre borde caudal de cartíla-

go lateral superior y borde cefálico del cartílagolateral inferior (igual que lo hace la incisión inter-cartilaginosa) al momento de realizar la extirpa-ción del segmento cefálico de crus lateral e inclu-so algunos cirujanos efectúan la incisión intercar-tilaginosa al final de la operación 'para drenaje'.Ennuestro concepto, no se debe tener temor a lasincisiones siempre que se tenga claro los mecanis-mos de soporte de la punta nasal y la magnitud enque es afectado este soporte por cada una de lasincisiones, para que sustentado en este conoci-miento realicemos la reconstrucción y refuerzo deestos mecanismos, lo que es facilitado grandemen-te por el abordaje abierto. La ventaja de realizarlas incisiones intercartilaginosa y hemitrans-fixiante o transfixiante al inicio es que permiteabordar con facilidad la bóveda cartilaginosa yósea porque el punto de intersección de ambas in-cisiones nos lleva directamente al ángulo septalanterior, que es donde iniciamos la decolación deldorso en un plano suprapericóndrico estricto.

Laseptoplastia y toma de cartílago para injerto lorealizamosa través de la incisión hemitransfixianteo transfixiante, iniciando la decolación de los col-gajos mucopericóndricos con tijera de iris u otratijera fina (Figura 2), avanzando hacia posteriorcon decolador-aspirador hasta dejar completa-

I-.1Figura2. Inicio de la septoplastia usando tijeras de iris, via la incisión transfixiante

realizadaenestapaciente

E. Caman-Arroyo

mente libre el cartílago cuadrangular y la láminaperpendicular si fuera necesario, para realizar lasmodificaciones que correspondan.

Hacemos las incisiones marginales siempre conbisturí, porque traumatiza menos que hacerlo contijera, siguiendo de lateral hacia medial. Ladecolación del cartílago alar también larealizamosen elmismo sentido, como se procede en eldelive-ry (Figura3), empezando por la parte más ancha yfuerte del cartílago que es la crus lateral y llevan-do la disección en un sentido centrípeto hacia lacrus medial, liberándola bajo visión directa. Elseguir esta secuencia nos garantiza un plano dedisección correcto que trayéndolo desde la cruslateral se continúa sobre la crus medial y por con-siguiente también asegura su integridad ya que mu-chas veces este segmento cartilaginoso está debi-litado, retorcido y/o con fibrosis marcada cuandose trata de anomalías congénitas, rinoplastias se-cundarias o postraumáticas (Figura 4). La libera-ción de la crus medial termina al nivel donde rea-lizaremos la incisión transcolumelar.

Hasta este momento ha transcurrido por lo menosuna hora de cirugía, y es éste el tiempo que se haevitado traumatizar al colgajo columelar por com-presión y/o tracción, manipulacionesque síocurrendurante todo el tiempo que dura laoperación cuan-do ésta se iniciacon la incisióntranscolumelar. Pro-cediendo de lamanera que hemos descrito se redu-cen las condiciones que incrementan el edema delcolgajosobre todo en su extremo distal y se favore-ce una adecuada cicatrización.

Figura 3. Delivery de ambos cartílagos laterales inferiores

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.JFigura4. Punta y dorso nasales expuestos luego de realizar incisión transcolumelar.

Se observa crus mediales asimétricas y retorcidas.

Realizar la incisión transcolumelar luego de lasdecolaciones efectuadas por vía cerrada permitelevantar como una alfombra la envoltura de piel ytejidos blandos nasales dejando ver todo el esque-leto osteocartilaginoso para realizar las modifica-ciones y reforzamiento de la estructura nasal bajovisión directa, a cielo abierto (Figura 4).

La sutura de las incisiones merece una atención

muy especial si queremos conseguir los mejoresresultados anatómicos, funcionales y estéticos. Esprincipio fundamental de la cirugíala sutura de lasincisiones por planos anatómicos, sin embargo enla rinoplastia este principio generalmente no secumple sobre todo en las cirugías que se hacenmediante abordaje cerrado; es mas, muchas veces

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Figura 5. Sutura del plano superficial de la incisióntranscolumelar usando seda 6/

O,después de haber afrontado el plano músculo-aponeurótico con sutura perma-nente de nailon

REPORLIV Época- Año XXIX- N" 2, Noviembre2005 .

Abordaje centripeto en rinoplastia abierta

se dejan abiertas las incisiones intercartilaginosasy marginales, sin la adecuada reposición de lostejidos. Esta conducta no es aceptable al momen-to actual. Si bien el abordaje abierto nos permitelas mayores facilidades para reconstruir consuturas el esqueleto cartilaginoso y los tejidosblandos suprayacentes, no existe justificaciónpara que se dejen sin suturar las incisiones reali-zadas en las técnicas cerradas. Respecto a la inci-sión transcolumelar, que tanta atención hamereci-do y merece aún por el afán de conseguir una cica-triz imperceptible,nuestra conducta es traumatizarlo menos posible los bordes de la herida y realizarla sutura en dos planos empleando el instrumental,suturasy técnicaapropiados(Figura5).

VENTAJASDELABORDAJECENTRíPETO1. Se facilita la disección. La mayoría de pacien-

tes que requieren rinoplastia abierta tiene de-formidad importante de la punta nasal y sobretodo debilitamiento odeformidad de las crurasmediales, e incluso fibrosis marcada en casosde rinoplastia secundaria. Por tales razones, esmás fácil llegar al área central de la punta ini-ciando la decolación desde la periferia, es de-cir desde la crus lateral (más ancha y más grue-sa) hacia la crus medial. Tambiénes más fácilladisección del dorso a través de las incisionesin-tercartilaginosa y hemitransfixianteporque sonuna vía directa haciael ánguloseptalanteriory lapirámide cartilaginosa.

2. Protege laintegridad de lascruras mediales,con-secuencia de la disección centrípeta de crura la-teralhaciacrura medialbajovisióndirecta.

3. Menortrauma al colgajocolumelar.Esto se con-sigue al realizar la incisión transcolumelar noal inicio sino casi a mitad de la operación.

. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

CONCLUSiÓN

Elprocedimiento que denominamos abordaje cen-trípeto en rinoplastia abierta es una forma alter-nativa de realizar la rinoplastia abierta, que pro-tege la integridad de la estructura de la nariz, so-bre todo de las cruras mediales y evita el trauma-tismo prolongado del colgajo columelar. Asimis-mo, facilita el tránsito hacia el abordaje abierto alos cirujanos habituados a realizar rinoplastia ce-rrada.

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