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Definición de CDA

CDA (Clinical Document Architecture) es un forma-to para documentos clínicos electrónicos. Ha tenido una gran aceptación a nivel mundial gracias a que se basa en XML, formato ampliamente conocido por los informáticos, y a su vez asegura que se cumpla con las propiedades requeridas para considerarse un documento clínico válido.

Estas propiedades son:

Persistencia - Un documento clínico continúa exis-tiendo, sin modificaciones, por el tiempo definido.

Responsabilidad - Un documento clínico es admi-

nistrado por una institución encargada de su cuida-do.

Autenticación - Un documento clínico es informa-ción que se compila con la intención de ser autenti-cado legalmente.

Contexto - Un documento clínico define un con-texto para la información que contiene.

Completitud - La autenticación se aplica al docu-mento clínico como un todo, no a partes del mismo sin el contexto completo del documento.

Legibilidad - Un documento clínico es legible por humanos.

Vale la pena destacar que CDA es solo una repre-sentación de un documento clínico. Esto implica que puede existir un documento clínico en papel, y ese documento ser representado en CDA. Si se envía el CDA a otra institución, el documento clínico en papel sigue siendo el original. También puede ocurrir que el médico directamente genere el documento clínico electrónico en CDA y ese sea el original. En este caso, aunque se envíe a otra institución, la institución res-ponsable del documento debe asegurarse de persis-tirlo, mantener su integridad, etc.

Interoperabilidad en el FNR mediante CDA

El FNR (Fondo Nacional de Recursos) ha transitado un camino pionero en el área de la interoperabilidad entre sistemas informáticos de salud. Siendo socio fundador de la SUEIIDISS (Sociedad Uruguaya de Estandarización, Intercambio e Integración de Datos e Información de Servicios de Salud), ha participado en varias actividades de investigación, llegando a desarrollar la recepción de CDA en producción. El uso combinado de CDA y Firma Digital, permite el intercambio de información de forma electrónica, abandonando el uso de papel. En la actualidad, sin haber avanzado lo que hubiéramos deseado, el impulso que genera Salud.uy plantea nuevos desafíos y nuevas oportunidades.

Ariel GuevaraEspecialidad: SUEIIDISSEncargado de Proyectos en Fondo Nacional de RecursosIngeniero en Computación por Universidad de la RepúblicaMaster en Gerencia de Empresas Tecnológicas por Universidad ORT Uruguay

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En el caso del FNR, los CDA contienen exactamen-te la misma información que los formularios en pa-pel, que se completan a mano, y que los formularios electrónicos, que se completan mediante el sistema informático del FNR.

Un poco de historia

El camino hacia la interoperabilidad comienza en el año 2007. En ese momento el Hospital Maciel y el FNR plantearon a Facultad de Ingeniería de UDE-LAR realizar en el marco de la asignatura ‘Proyecto de Ingeniería de Software’, un proyecto para probar la viabilidad de utilizar CDA. El mismo consistió en construir un sistema de registro de sesiones de he-modiálisis realizadas en el H. Maciel, la exportación de esa información a CDA y el envío de la misma al FNR.

Con los conocimientos adquiridos y con el recep-tor de CDA desarrollado por los estudiantes, el FNR planteó la posibilidad de continuar dicho desarrollo de forma de poder recibir sesiones de hemodiálisis por parte de SISDIA (sistema de gestión de centros de diálisis) que ya enviaba información en formato de texto separado por comas. Es así que en 2009 SIS-DIA comenzó a enviar sus primeros CDA, evitando la doble digitación en los centros que lo utilizan, siendo el primer uso del formato CDA en un ambiente de producción en Uruguay.

En ese mismo año comenzaron las conversaciones para recibir CDA de los IMAE (Institutos de Medicina Altamente Especializada) que realizan actos médicos cardíacos. En este caso la Asociación de IMAE decidió actuar en conjunto y desarrolló un generador de CDA que puede ser utilizado por cualquier IMAE. En 2010 se recibieron los primeros CDA de PCI (Procedimiento Cardiológico Intervencionista) desde el INCC (Institu-to Nacional de Cirugía Cardíaca) y más adelante del Sanatorio Americano.

Con la creación del CUDIM (Centro Uruguayo de Imagenología Molecular), y la decisión de que el FNR financie el estudio PET-CT (Positron Emission Tomo-graphy – Computed Tomography), se plantearon dos posibilidades, utilizar el mecanismo más común para intercambiar información entre ambas instituciones, que es el uso de formularios en papel, o ya empezar de manera 100% electrónica. Dadas las ventajas de evitar tanto el uso de papel, como el cambio poste-rior a electrónico es que se decidió realizar las comu-nicaciones utilizando CDA firmado electrónicamente. Dado que el CUDIM no contaba con un sistema in-formático, el FNR desarrolló, además del receptor de CDA, un generador de CDA. Esto último permitió que el CUDIM pudiera exportar los formularios ingresa-dos en el sistema del FNR a CDA. También desarrolló una aplicación para firmar digitalmente dichos CDA y luego enviarlos al FNR. De esta manera, en 2011 el FNR comenzó a recibir los primeros CDA firmados digitalmente.

En esos años la SUEIIDISS organizó varias Connec-tathon, evento de conectividad en el que participa-

ron varias instituciones. Estas instancias permitieron al FNR aportar su experiencia sobre CDA, aprender de la experiencia de otras instituciones y sobre todo encontrarse con problemas que solo se dan al mo-mento de interoperar en la realidad con otra orga-nización.

Niveles de Interoperabilidad en CDA

CDA ofrece diferentes niveles de utilización, según el grado de interoperabilidad que se puede lograr. Como todo documento clínico, el CDA contiene un cabezal en donde se indica de qué se está hablando (contexto). Por ejemplo, de qué paciente se trata, a qué servicio médico se refiere, dónde se realizó di-cho servicio, quién lo realizó, etc. Esta información es imprescindible para cualquier CDA. Lo que va a determinar el nivel de CDA es el cuerpo del documen-to. En esta parte se especifica con todos los detalles la información generada al realizar el servicio médico referido.

En el nivel 1 el cuerpo del documento no es estruc-turado, pudiendo ser imágenes (por ejemplo el do-cumento clínico original escaneado), pdf, o cualquier otro formato electrónico que la institución maneje. Este es el nivel de interoperabilidad más básico y es el que se recomienda utilizar cuando una institución comienza a utilizar CDA.

En el nivel 2 se estructura el cuerpo del documento utilizando diferentes secciones del CDA, pero no hay una estructura dentro de cada sección. Esto permite a un sistema saber qué contenido tiene el documen-to, es decir, saber qué partes lo conforman, pero no se podrían procesar los datos de cada sección.

En el nivel 3 todo el cuerpo del CDA está estructu-rado. Dentro de las diferentes secciones, cada dato

CDA ofrece diferentes niveles de utilización, según el grado de interoperabilidad que se puede lograr

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se representa por una entrada que puede ser una observación, un acto médico, una administración de medicamentos, etc. Según el tipo de entrada, el CDA define la información que se puede incluir de la mis-ma de forma estándar, por lo que en nivel 3, el siste-ma que recibe el CDA puede “comprender” todos los datos que contiene.

El FNR utiliza el nivel 3 en el que cada sección con-tiene entradas estructuradas. En este caso particular, cada dato del formulario se representa por una en-trada y en ella se especifica de qué dato se está ha-blando, de qué tipo es (texto, numérico, etc.), y cuál es su valor. De esta manera se logra una correspon-dencia exacta entre los datos del formulario y las en-tradas del CDA pudiendo persistir en el mismo lugar de la base de datos, tanto un formulario completado vía web, o recibido mediante un CDA.

El nivel 1 de CDA, pese a ser el más básico no es una opción a descartar, muy por el contrario. Como ejemplo, el FNR digitaliza todos los trámites que vie-nen en papel para manejar todo por el sistema. Ac-tualmente las imágenes generadas son asociadas a un identificador del trámite del paciente, lo que per-mite indexarlas de forma de accederlas fácilmente al visualizar un paciente en particular desde el sistema. Sin embargo, al momento de digitalizar una carpeta de un paciente que ya tenía varios trámites en el FNR, toda la carpeta se digitaliza asociada al paciente. De esta manera, no se puede diferenciar entre imágenes de diferentes trámites anteriores a la digitalización.

Una opción para el problema planteado, podría ser que al momento de digitalizar se cree un CDA por cada formulario que se está digitalizando, lo que implicaría completar la información del cabezal del CDA y como cuerpo se incluirían las imágenes corres-pondientes. Esto permitiría poder enviar a otra insti-tución dicho formulario y que pueda saber de quién es el mismo, a qué servicio médico se refiere, etc. Sin

embargo requeriría mucho más trabajo de digitali-zación, ya que al digitalizar se deberían clasificar las hojas y completar la información de cada formulario.

Por lo tanto, al momento de utilizar un estándar, se debe tener en cuenta las necesidades de infor-mación, los procesos de gestión de información que se realizan actualmente y qué cambios se requieren (cambios que muchas veces afectan a toda la orga-nización).

Niveles de Interoperabilidad en el FNR

En el FNR, el nivel de interoperabilidad no viene dado por lo mencionado anteriormente sobre CDA, si no que se da por el nivel de intercambio que se logra con cada institución en cuanto a la automati-zación de dicho proceso.

Se considera que se está en nivel 0 de automatiza-ción del intercambio cuando las instituciones envían la información completando formularios en papel que hacen llegar al FNR, los cuales están firmados con firma autógrafa. Cuando los formularios llegan al FNR, son revisados e ingresados al sistema por funcionarios de Registros Médicos y ante cualquier error (datos faltantes, datos fuera de rango, etc.) el formulario es devuelto a la institución para que lo envíe corregido. De esta manera se logra que la infor-mación quede registrada en el sistema y que el do-cumento legal firmado, coincida con la información del sistema. En este escenario la institución registra la información para uso interno, y además completa los formularios en papel que envía al FNR.

Se considera que se está en nivel 1 cuando la insti-tución ingresa directamente los formularios vía web en el sistema del FNR. De esta manera se logra que el usuario reciba en el momento las validaciones que no se cumplen en la información ingresada y pueda corregirlos, sin tener que esperar a enviar el formu-lario en papel y que el FNR se lo devuelva indicando

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En el FNR, el nivel de interoperabilidad no viene dado por lo mencionado anteriormente sobre CDA, si no que se da por el nivel de intercambio que se logra con cada institución en cuanto a la automatización de dicho proceso

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los errores. Sin embargo, el FNR debe contar con un respaldo legal de que la información que utiliza para tomar decisiones fue provista por un médico de la institución que se responsabiliza por la misma. Es por esto que de todos modos se debe continuar enviando el papel firmado, y por lo tanto se requiere mante-ner la instancia de revisión de Registros Médicos, ya que en muchos casos se constatan diferencias entre el papel y el formulario que ingresaron. En algunos casos se devuelve el papel para que sea corregido y en otros casos se corrige el formulario electrónico. En este escenario la institución registra la información para uso interno, completa los formularios en papel que envía al FNR y además completa los formularios web.

Se considera nivel 2 al hecho de que la institución cuente con un sistema de información y que los CDA enviados sean generados a partir de dicho sistema. En este caso la institución evita la doble digitación y por lo tanto los errores de transcripción. La infor-mación que registre la institución para uso interno, será la que se extraiga automáticamente y se envíe al FNR. Se realizan validaciones al recibir los CDA, por lo que ante alguna inconsistencia en la información se rechaza explicando el motivo para que pueda ser corregido. Al no contar con firma digital la institu-ción debe continuar enviando el formulario en papel, por lo tanto registra la información para uso interno y completa los formularios en papel.

El nivel 3 es el caso ideal. La institución mantiene la información de uso interno en su propio sistema, automáticamente se extrae la información necesaria para generar el CDA, que se firma electrónicamen-te y se envía al FNR. En este caso no hay errores de transcripción y no es necesario el envío del papel, por lo que la institución no tiene que preocuparse de “llenar formularios para el FNR”. Las validaciones se realizarán al momento de ingresar la información al sistema, por lo que a la hora de enviar el CDA es muy poco probable que dé error. Y si tuviera que re-enviarse se corrige, se genera nuevamente y se envía, evitando llevar y traer papel entre las instituciones.

Una variante del nivel 1 es que la institución ge-nera un CDA a partir del formulario ingresado en nuestro sistema y lo envía firmado utilizando firma digital. Esto evita tener que enviar los formularios en papel, ya que el FNR recibirá el documento firmado electrónicamente. En este caso se sigue mantenien-do el hecho de que la institución por un lado regis-tra información para uso interno (ya sea en papel o en un sistema que no interopera con el FNR) y por otro lado ingresa información en el sistema del FNR. Esto puede dar lugar a errores por lo que se debe definir algún tipo de auditoría para asegurar que la información de la institución y la que llega al FNR es consistente. Incluso en el caso en que la información se extrae directamente del sistema de la institución (nivel 3) podría haber diferencias entre lo que envía al FNR y lo que queda registrado en la Historia Clíni-ca; es por esto que se deben realizar auditorías para asegurar la calidad de la información.

Desafíos hacia el futuro

En la actualidad, de aproximadamente 250 for-mularios que maneja el FNR solo tres se envían en nivel 2, dos de ellos enviados por varios centros de diálisis, y uno enviado por dos IMAE. Solo un formu-lario que hasta el momento se enviaba en la “alter-nativa a nivel 1” ahora se está comenzando a enviar en nivel 3. Es evidente que el desafío de lograr que las instituciones cambien el envío de papel por for-mularios electrónicos sigue presente. También el de lograr abandonar el uso de papel en favor de la firma electrónica.

Esperamos que el impulso que Salud.uy está dan-do a la incorporación de Historia Clínica Electrónica genere la necesidad de extraer información de dicho sistema que pueda ser enviada al FNR, evitando la doble digitación y el uso de papel.

Las nuevas definiciones que está realizando Salud.uy en cuanto a estándares en Uruguay, requerirán un trabajo de adaptación de muchas decisiones que tomó el FNR sin contar con una contraparte con la que acordar qué camino seguir.

Nunca se debe perder de vista que la razón de ser de todo esto es lograr tener procesos (en este caso de intercambio de información) más eficaces y eficientes, que logren generar un mejor sistema de salud y por lo tanto mejores prestaciones para los pacientes.

Las nuevas definiciones que está realizando Salud.uy en cuanto a estándares en Uruguay, requerirán un trabajo de adaptación de muchas decisiones que tomó el FNR sin contar con una contraparte con la que acordar qué camino seguir