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Asociación del control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana con alteración en
atención y funciones ejecutivas en población
pediátrica colombiana
Juan David Ramos Guevara
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria
Bogotá DC, Colombia 2012
Asociación del control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana con alteración en
atención y funciones ejecutivas en población
pediátrica colombiana
Juan David Ramos Guevara
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialidad en Neuropediatria.
Director (a): Álvaro Hernando Izquierdo Bello MD.
Grupo de Investigación:
Grupo en estudios del desarrollo y los trastornos neurológicos del niño
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria Bogotá DC, Colombia
2012
NOTA DE ACEPTACION
Bogotá DC, 4 diciembre del 2012
FIRMA DE DIRECTOR DE TRABAJO DE GRADO
FIRMA ACEPTACION COMITÉ INVESTIGACIONES
A Luis Guevara, mi abuelo, mi padre y mi mentor.
A todos los niños con la carga de llevar
una enfermedad crónica a cuestas,
a quienes debemos nuestra razón de vida.
Agradecimientos
A las instituciones que permitieron la realización de este proyecto, Hospital Simón Bolívar, a la Señora Gladys Peña, Coordinadora de Hogar Verónica, Dr. Diego Gacha, Medico Rural y a la fundación EUDES; A la señor Jorge Cerón, señora Gloria Francisca Infante y a la señora Luz Estela Zabala, y a la Fundación Planeta amor. A todos ellos agradezco su enorme colaboración y esfuerzo en el cuidado de los niños.
A la Dra. Tailandia Rodríguez, Infectológa Pediatra, quien fue tutora institucional en el Hospital Simón Bolívar, quien gracias a su perseverancia y colaboración este trabajo dio frutos.
Al Dr. Germán Camacho, Infectológo Pediatra, Universidad Nacional de Colombia, quien apoyo a en el proceso de definiciones variables biológicas.
A Silvana Cabrera, Neuropsicologa, Fundación Cardioinfantil, quien realizó las evaluaciones neuropsicológicas a los individuos incluidos en el estudio.
A Yenny Zúñiga y Oscar Sánchez por su apoyo valioso en la recolección de datos de historias clínicas y evaluación neurológica.
A Gabriel Torres, Neurólogo, quien colaboro en las correcciones metodológicas del trabajo de investigación.
Resumen IX
Resumen
Objetivos: Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus
de inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 2 años y la alteración en
atención y funciones ejecutivas en niños.
Métodos: Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva. Entre noviembre
2011 a diciembre del 2012, se realizo revisión de historias clínicas, evaluación
neurológica y neuropsicología con una batería de pruebas seleccionadas, previo
consentimiento y asentimiento informado.
Resultados: Se capto 42 individuos menores de 18 años con confirmación de la
infección por VIH, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 30 individuos. 26
(86,6%) individuos tuvieron control de infección por VIH. Con edad promedio 10,2
años (6-16 años), 60% hombres, 76,6% con escolaridad primaria. La mayor
proporción de alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%,
habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en
planificación y organización en 13,3%. El análisis factorial encontró los siguientes
tres factores relacionados en esta población: fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. No se encontró asociación estadísticamente significativa del
control de infección por VIH en los últimos 2 años con la evaluación de atención y
funciones ejecutivas [atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,2; p=0,61);
habilidades conceptuales RR 1,8 (IC 95% 0,27-22,3; p= 0,53) y flexibilidad
cognitiva RR 2,2 (IC 95% 0,2 -18,9; p=0,41)]. La baja calidad de vida relacionada
con la enfermedad presento un mayor riesgo relativo en todas las áreas de atención y
funciones ejecutivas, sin ser estadísticamente significativo.
Conclusiones: No se encontró asociación significativamente estadística entre la
alteración de atención y funciones ejecutivas con al pobre control de infección. El
tamaño muestral fue la principal dificultad.
Palabras Claves: NeuroVIH, pediatría, neuropsicología.
X Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Abstract
Purpose: To determine the association between poor infection control human
immunodeficiency virus in the last two years and the alteration in attention and
executive functions in children.
Methods: Made a retrospective cohort study. From November 2011 to December
2012, reviewed medical record, neurological and neuropsychological evaluation
with a battery of selected tests, prior informed consent and assent.
Key findings: Captured 42 individuals under age 18 with confirmed HIV, of which
met the inclusion and exclusion criteria 30 individuals. 26 (86.6%) individuals had
control HIV infection. Mean age 10.2 years (6-16 years), 60% male, 76.6% with
primary school. The largest proportions of alterations were found in sustained
attention (26.7%), conceptual skills (16.7%), cognitive flexibility (33.3%) and
planning and organization (13.3%). Factor analysis found three factors associated
with attention and executive function, verbal fluency/Abstraction,
Categorization/divided attention and planning and organization that accounted for
65.04% of the variance. No significant association control acquired
immunodeficiency infection in the last 2 years with the assessment of attention and
executive functions; divided attention RR 1,5 (CI 95% 0,11-20,2; p=0,61)
conceptual skills RR 1,8 (CI 95% 0,27-22,3 p= 0,53) and cognitive flexibility RR
2,2 (CI 95% 0,2 -18,9; p=0,41).The quality of life related to the disease was
associated with lower scores in all areas of attention and executive functions.
Conclusions: No association was detected between significantly impaired attention
and executive functions with poor infection control. The sample size was the main
difficulty.
Key Words: NeuroVIH, pediatric, neuropsychology.
Contenido
Contenido
Resumen IX
Lista de Gráficos XIII
Lista de tablas XIV
Introducción 1
1. Justificación 3
2. Objetivos 5
3. Marco referencial 6
4. Diseño metodológico 26
5. Análisis Bioético 37
6. Propiedad intelectual 39
7. Resultados 40
8. Discusión de resultados 60
9. Conclusiones 66
10. Bibliografía 67
Anexos 72
A. Anexo - Formato de evaluación neuropediátrica
B. Anexo – Formato de resultados neuropsicológicos
C. Anexo – Formato de encuesta Delphi para definición de control de
infección.
D. Anexo – Cuestionario de satisfacción de calidad de vida en
pediatría PQ-LES-Q
E. Anexo – Definición de variables
F. Anexo - Matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y
función ejecutiva
G. Anexo – Consentimiento informado
H. Anexo – Asentimiento informado
I. Anexo - Carta de aprobación comité de ética
J. Anexo – Carta aprobación recursos Facultad de medicina
XI
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
XII
Contenido
Lista de gráficos
Pág.
Grafico 1.Distribución de escolaridad en población total 38
Grafico 2. Conformación familiar en población total 39
Grafico 3.. Estadio inicial al momento del diagnostico 40
Grafico 4. Estadio clínico al momento de valoración 40
Grafico 5. Conteo de CD4 al momento de valoración 41
Grafico 6. Distribución de fármacos antirretrovirales 42
Grafico 7. Selección de individuos 43
Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados. 44
Grafico 9. Distribución de las infecciones recurrentes 45
Grafico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-Q 46
Grafico 11. Distribución de estadio inicial en pacientes seleccionados 47
Grafico 12. Conteo de de CD4 de población con control de infección 48
Grafico 13. Porcentaje de CD4 población controlada. 48
Grafico 14. Distribución de Log de carga viral población controlada. 48
Grafico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica
de atención. 50
Grafico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba
de atención. 51
Grafico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba
de fluidez 52
Grafico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada
prueba de flexibilidad cognitiva y planificación y organización. 53
Grafico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva 54
XIII
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. 11
Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH. 12
Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría 14
Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH. 18
Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en
pacientes VIH positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16
años. 19
Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada. 29
Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados 44
Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos. 45
Tabla 9. Análisis descriptivo y diferencia de medias de calidad de vida
PQ-LES-Q. 47
Tabla 10 Resumen de datos de conteo y porcentaje de CD4 y Log
de carga viral en individuos no controlados. 49
Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención. 50
Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y grafica 52
Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva
y planificación y organización. 54
Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en
la población total. 55
Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias. 56
Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y
atención. 57
XIV
Contenido
XV
Introducción 1
Introducción
La infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una epidemia
mundial, para el 2010 se estimó una población de 33.3 millones de individuos en el
mundo. Con una disminución en nuevos casos a 2.2 millones tanto en niños como
adultos1. Para el 2008, 430000 casos nuevos fueron identificados en todo el mundo
2.
Se describe que al menos 270000 estaban con terapia retroviral, la cual aumento
significativamente comparado con el año 20063. Es claro, el reconocimiento del
curso crónico tanto en niños como en adultos de la enfermedad gracias a la terapia
antirretroviral.
En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 4 y una tasa de
incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes5. Datos
que se asemejan a los obtenidos en América latina. Se ha visto un fenómeno de
feminización de la epidemia (36.7% de mujeres afectadas para el 2007)4, que
implica un alto riesgo de transmisión vertical del VIH, y por tanto el aumento de la
población pediátrica. El 1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4
años, y el 0.89% entre 5 a 14 años4. Los datos epidemiológicos demuestran la
realidad del VIH infantil en el país, fundamentalmente en centros urbanos (8.4%
en Bogotá, el 22,46% en el Valle y 16.21% en Antioquia).
Los datos anteriores son una imagen, que obliga a reconocer la importancia del la
infección por VIH en población pediátrica, y por tanto, el diagnostico temprano y al
reporte epidemiológico.
2 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El VIH es un virus linfotrópico y neurotrópico6, que tiene una alteración directa en
el cerebro en desarrollo7. Se han descrito de forma clásica patrones de compromiso
de sistema nervioso central progresivo y no progresivo de un 30 a 70% 7 en
pacientes pediátricos. Adicionalmente, el patrón de compromiso no solo es de
encefalopatía, sino también de disfunción de esferas cognitivas específicas 9,
como
las funciones ejecutivas y la atención. El reconocimiento de alteraciones
neuropsicologías en pacientes pediátricos con infección por VIH hace parte de la
evaluación integral que permite creación de estrategias de apoyo de los pacientes.
Justificación 3
1. Justificación La declaración de compromiso de la organización mundial de la salud del 2001
plantea dentro de los objetivos de desarrollo del milenio para el 2015, la detección
de la aceleración de la prevalencia de la infección VIH, el aumento de acceso a
terapia antirretroviral y la disminución de transmisión perinatal. La detención
temprana de pacientes pediátricos e inicio temprano de terapia antirretroviral son
prioridades en el manejo de la infección por VIH. El desarrollo cognitivo debe ser
parte fundamental en la evaluación diagnostica y terapéutica del paciente pediátrico.
La vulnerabilidad de pacientes con VIH en su escolarización es punto crucial. Se
describe que tienen una probabilidad menor del 12 % de asistir a la escuela. Por
tanto, es fundamental reconocer a través del estudio clínico los patrones de
desarrollo y cognición del paciente con VIH en la población colombiana para poder
enfrentar y crear herramientas que apoyen el desarrollo cognitivo desde la
neurología y el entorno socio-cultural. En adición a la condición clínica del paciente,
el compromiso emocional y social afecta de forma directa en su curso clínico. El
estigma social, la ruptura del núcleo familiar, la alta tasa de huerfanidad, y la carga
financiera, obligan a tener un enfoque integral del desarrollo psico-socio-cognitivo
de los niños con la infección.
4 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 y una tasa de
incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes. El
1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4 años, y el 0.89% entre 5
a 14 años. Estos datos hablan de la pertinencia de estudios en población pediátrica
con VIH. La posibilidad del reconocimiento de alteraciones de atención y funciones
ejecutivas como dispositivos básicos de aprendizaje son esenciales. El estudio
permite ampliar el conocimiento previo de estudios de Neuro-VIH en el país y
profundiza el estudio realizado por el grupo de investigacion del desarrollo y los
trastornos neurológicos del niño de neuropsicología en población pediátrica con
infección por VIH.
Se considera una investigación relevante para el conocimiento científico, adiciona
criterios en la importancia de la detención temprana y adecuado control de la
infección, que permitan la realización adecuada de políticas en salud entorno a las
realidades y posibilidades de esta población, que por su estigmatización ya que
tienen dificultades en su ubicación escolar y laboral.
Esta investigación hace parte de la formación y estructuración de línea de
investigación de NEURO VIH pediátrico, de la división de Neuropediatria de
Universidad Nacional de Colombia.
Objetivos 5
2. Objetivos
2.1.OBJETIVO GENERAL
Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus de
inmunodeficiencia humana en los últimos 2 años y la mayor alteración de atención y
funciones ejecutivas en individuos de Bogotá entre 6 a 16 años en tratamiento
antirretroviral.
2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. Describir factores asociados a las alteraciones neuropsicológicas como tiempo
de primo infección, tiempo de control de enfermedad y antecedentes personales
y perinatales.
2. Describir patrones neuropsicológicos de atención y función ejecutivas en
pacientes pediátricos con VIH.
3. Evaluar asociaciones a patrones de tratamiento, a calidad de vida o
conformación familiar.
4. Describir alteraciones al examen neurológico en pacientes pediátricos con VIH.
6 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
3. Marco referencial
Los primeros casos de VIH en población pediátrica se describieron en Estados
Unidos en el año 1983 11.
Oleske y colaboradores describen 8 niños con enfermedad
febril recurrente, retardo de desarrollo y pondoestatural, hipergammaglobulinemia y
alteración de inmunidad celular. En 1986 12 Epstein y colaboradores describen por
primeras el compromiso de sistema nervioso central. Se reportaron 36 niños, dentro
de los cuales uno presento encefalopatía progresiva.
FISIOPATOLOGIA 6, 7, 8, 13, 14, 15, 1,6
El virus de inmunodeficiencia humana es un retrovirus (subfamilia lentiviridae) que
se caracteriza por tener una enzima denominada Trascriptasa reversa. Existe dos
tipos de virus VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 tiene una estructura de icosaedro de hasta
110 nanómetros. Lo que facilita la entrada al sistema nervioso central por viremía o
mediante la hipótesis del caballo de Troya, en la que el virus entra a través de
monocitos. Se han encontrado mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
partículas virales y quemoquinas en líquido cefalorraquídeo más alta que en
cualquier otro liquido corporal13.
La cápside viral posee diferentes glicoproteínas (gp120 y gp41) que se unen con la
proteína de membrana CD4 y CD91 en la microglía. La microglía tiene una alta
población en ganglios basales, lo cual explica las lesiones calcificantes en dicha
región. Existen otros dos tipos de receptores CCR5 y CXCR4 que interactúan con gp
41 por medio de acción de proteínas G. Se han descrito mutaciones en CCR
identificadas por PCR, que aumenta la susceptibilidad del desarrollo de
Marco referencial 7
encefalopatía. El genotipo CCR5-wt/wt se asocia a desarrollo de encefalopatía
progresiva14.
La respuesta inmune que responde a la infección por VIH inicia con los linfocitos
CD8 que identifican la unión con CD4. Dicho reconocimiento produce
inmunoglobulinas contra gp 120, e induce células NK. Se describen otros
mecanismos con presencia de superantígenos, anergia clonal y mimetismos
moleculares. En el sistema nervioso central la microglía perivascular secreta
citoquinas IL-1, TNF, los cuales inducen IL-6 y m-CSF, que generan alteración
directa sobre la glía-mielina y neuronas, permitiendo la replicación y lesionando las
neuronas (de preferencia frontal) y generando procesos de desmielinización. Se
evidencia in vitro lesión mitocondrial. Se produce liberación de oxido nítrico por las
neuronas en respuesta a la estimulación exitotóxica y a la exposición de la gp120.
También se ha visto que TNF alfa, IL1 –beta, inducen la formación de oxido nítrico
sintetasa en los astrocitos. La liberación de radicales, la disminución de depósitos
energéticos generan lesión directa de DNA nuclear y activación de la apoptosis14.
Desde la semana 15 y 17 postconcepcional se encuentra inmunoreactividad a
proteínas de envoltura del virus en la microglía, sin embargo en neonatos no es
frecuente la presencia de encefalopatía, explicado por lo no expresión de CCR5 y
CKR5 en etapa fetal. En vitro se ha demostrado la perdida temprana de astrocitos y
oligodentrocitos que pierden funciones de neuroprotección propia de la glía. El gp
120 y Tat en el periodo fetal afectan la viabilidad neuroblastos y las propiedades
migratorias de las neuronas inmaduras. In vitro se produce metaloproteinasa 2, que
produce disfunción de barrera hematoencefálica y aumento de radicales libres 7.
8 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El tratamiento antirretroviral tiene variaciones farmacodinámicas en el sistema
nervioso central. La Zidovudina es el medicamento antirretroviral que mejor cruza la
barrera hematoencefalica8. En cambio los inhibidores de proteasa no cruzan barrera
hematoencefálica. Otra propiedad es la vida media prolongada del virus en la
microglía y los astrocitos comparado con los linfocitos T CD4, lo que potencializa la
neurotoxicidad del virus y disminución de actividad antirretroviral 15,16
.
TRASMISION Y DIAGNOSTICO 2,17
En los niños el principal mecanismo de trasmisión es la vertical entre el 84% y 90%,
y solo un 14% por trasfusiones en la década de los noventa. La trasmisión puede
darse de forma intrauterina como intraparto. La trasmisión depende de factores
maternos, obstétricos, fetales y postnatales que modifican el riesgo de transmisión.
Pero el principal riesgo es la carga viral materna17. El riesgo de trasmisión vertical
es del 25% (reducción 67.5%) con el uso profiláctico de antirretrovirales durante
gestación y perinatal18.
El ensayo inmunoenzimático ligado a enzima (ELISA) y el Western Blot son los
métodos de diagnósticos. El rendimiento del ELISA en los primeros 18 meses es
pobre debido a la presencia de anticuerpos maternos. El cultivo directo del virus es
la prueba de mayor especificidad (100% en cualquier edad) y es una prueba de
utilidad en los primeros meses de vida. La reacción en cadena de la polimerasa PCR,
identifica y amplifica porciones específicas de un agente infeccioso.
Marco referencial 9
Los estudios cuantitativos para detección de carga viral tienen sensibilidad diferente
para conteo absoluto de carga viral. De hecho, existe una alta variabilidad biológica
en un individuo. En adultos una toma en el mismo día o múltiples días puede dar
una variabilidad de 0.5 log10. Entre el primer y segundo año existe una disminución
de carga viral en promedio de 0.6 log10 por año, y después de los 5 años 0.3 log10 por
año 2. Dentro de los estudios cualitativos están:
� PCR cuantitativa/TR HIV 1: test HIV amplicor (roche o Abbot) ultrasensible.
(<50 copias/ml) o de sensibilidad regular (<400 copias/ml)
� Test de amplificación basada en secuencia de ácidos nucleícos HIV 1 (NucliSens
HIV-1 QT, bioMerieux).
� Amplificación de señal in vitro HVI 1. (bDNA) (VERSANT HIV-1 RNA 3.0
Assay, Bayer).
En lactantes el momento ideal del estudio virológico es la cuarta semana, con una
sensibilidad de hasta 98%. Se debe repetir al cuarto mes. Se confirma la infección
con dos pruebas virológicas positivas independiente de la edad, y se descartar con
dos negativas una mayor de un mes y otra mayor de 4 meses 2.Todos los niños con
exposición prenatal tiene que realizarse estudio virológico entre los 4 a 6 semanas 2.
Se recomienda seguimiento neurológico bimestral en el primer año de vida y
continua cada 3 meses, después cada 6 meses en busca de signos tempranos de
piramidalismo, retraso en el neurodesarrollo o crisis epilépticas. En menores de 6
años se recomienda el seguimiento del porcentaje de CD4 y carga viral cada 3 meses
a 6 meses. En caso de menores de 12 meses o falla en el tratamiento se puede
10 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
realizar con mayor frecuencia. El conteo de CD4 y carga viral debe ser interpretados
de acuerdo a edad; en el primer año son marcadores de progresión. Los CD4 tienen
alta variabilidad en los niños, por lo tanto en niños menores de 5 años se prefiere
realizar el seguimiento con porcentaje de CD4 para monitorización inmunológica.
En mayores de 5 años se prefiere el conteo2.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA E INMUNOLOGÍCA INFECCIÓN VIH/SIDA
3,19
Las guías de tratamiento antiviral de la organización mundial de la salud 20103,
describe los siguientes grupos de estadio clínico en menores de 15 años.
Estadio clínico 1: Paciente asintomático o con linfadenopatía generalizada
persistente.
Estadio clínico 2: Hepatomegalia persistente no explicada, erupciones papulares
eritematosas, Dermatitis (Molusco contagioso extenso o infección por
papilomavirus), Onicomicosis, Ulceraciones bucales recurrentes, eritema gingival
lineal, Parotiditis, Infección respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis, o
otitis media y Herpes zoster.
Estadio clínica 3: Desnutrición moderada inexplicada que no responde a
tratamiento, diarrea persistente no explicada por 14 días, fiebre persistente no
explica de más de 37,5º intermitente o constante por más de un mes, persistente
candidiasis oral, leucoplasia oral, Gingivitis necrotizante ulcerativa aguda, neumonía
bacteriana recurrente severa, Neumonitis intesticial linfoide sintomática, enfermedad
Marco referencial 11
pulmonar crónica asociada a VIH, anemia, neutropenia o trombocitopenia crónica,
tuberculosis linfática o pulmonar.
Estadio clínico 4: Emaciación severa o desnutrición severa que no responde a
tratamiento convencional, Neumonía por Pneumocystisis, infecciones bacterianas
recurrentes (empiema, piomiositis, artritis, meningitis excepto neumonía), infección
crónica por herpes simplex, tuberculosis extrapulmonar, sarcoma de Kaposi,
candidiasis esofágica, toxoplasmosis en sistema nervioso central, encefalopatía por
VIH, infección por CMV que incluya retinitis u otro órgano, criptococcosis
extrapulmonar incluyendo meníngea, micosis endémica diseminada,
criptosporidiosis crónica, isosporiasis crónica, infección por micobacterias no TBC
diseminada, linfoma no Hodgkin Células B o cerebral leucoencefalopatía multifocal
progresiva y nefropatía o cardiomiopatía asociada a VIH.
Para el 2009, la OMS y OPS en su publicación de definición de caso plantea la
siguiente clasificación de la inmunodeficiencia asociada a VIH19, Ver tabla 1.
Inmunodeficiencia
asociada a VIH
Valores de CD4 en relación con la edad
< 11 meses
(%CD4)
12–35 meses
(%CD4)
36–59 meses
(%CD4)
> 5 años
(valor absoluto por
mm3 o %CD4)
No significativa > 35 >30 >25 >500
Leve 30-35 25-30 20-25 350-499
Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349
Grave <25 <20 <15 <200 o< 15%
Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. Tomado de 19.
12 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
MANISFESTACIONES NEUROLOGICAS
Las manifestaciones neurológicas las podemos clasificar en manifestaciones
primarias y secundarias (tabla 2) 8:
MANIFESTACIONES PRIMARIAS MANIFESTACIONES SECUNDARIAS
Encefalopatía progresiva asociada al
VIH.
Encefalopatía estática.
Alteraciones neuropsicológicas.
Complejo demencia-SIDA
Infecciones oportunistas.
Neoplasias.
Alteraciones vasculares.
Neuropatías periféricas
Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH.
ENCEFALOPATIA POR VIH
Los criterios diagnósticos de encefalopatía por VIH en niños fueron definidos en
1991 por los Aids Clinical Trials Groups, de los cuales por lo menos una de las
siguientes esta presente6:
1. Disminución de crecimiento cerebral persistente durante dos meses y expresado
como:
a) Retraso en el crecimiento del perímetro craneal
b) Atrofia progresiva en la exploración neurorradiológica
2. Retraso en la adquisición de las funciones psicomotoras propias de la edad,
persistente durante un mes.
3. Demostración clínica de disfunción neurológica persistente durante un mes y
expresada como:
a) Alteración motora progresiva
b) Alteraciones del comportamiento psicomotor en menores de 6 meses.
Marco referencial 13
Encefalopatía no progresiva o estática
La encefalopatía no progresiva se caracteriza por manifestación que inician a los 3
años de edad, el progreso lento del desarrollo de las funciones corticales superiores,
dificultades de aprendizaje e instalación lenta de signos piramidales. Se observan
alteraciones del lenguaje, cognitivas leves y déficits en el aprendizaje. Estos niños
no presentan microcefalia ni lesiones encefálicas8.
Encefalopatía progresiva 8,20
La encefalopatía progresiva se caracteriza por la detención y perdida de desarrollo
psicomotor, aparición progresiva de signos piramidales (hipertonía, hiperreflexia,
clonus) y enlentecimiento del ritmo de crecimiento cefálico.
La encefalopatía progresiva puede ser la presentación inicial en el 18% de los
casos8. Observa en su curso natural después de los 6 meses, de no iniciarse la terapia
antirretroviral lleva a la muerte más del 50% de los lactantes antes de los 2 años. En
los niños mayores y adolescentes, la encefalopatía se caracteriza por alteraciones
cognitivas, motoras y del comportamiento. La clínica se inicia de una forma
insidiosa con alteraciones de la atención, concentración y memoria, lo que conduce a
un fracaso en el aprendizaje.
En la tabla 3, se resumen hallazgos neurológicos en series de casos publicadas.
Alteraciones neuropsicológicas en VIH
En adultos con VIH, del 5 al 10% presenta demencia y de 35% al 40% presentan
deterioro cognitivo leve. Con la conversión a una enfermedad crónica con la terapia
14 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
HAART, el patrón de evaluación cognitiva a cambiado encontrando alteraciones
neuropsicológicas no reportadas previamente.
*Tuberculosis, § Leucoencefalopatía multifocal progresiva, α Accidente
cerebro vascular, з Encefalomielitis aguda diseminada, ∞ Síndrome
antifosfolipido.
Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría.
Mc Arthur y Sacktor et al 23 describe un espectro de alteraciones cognitivas dentro
de las cuales se encuentra las alteraciones cognitivas asintomáticas 30%,
alteraciones cognitivas leves 20 a 30% y demencia asocia a VIH. La alteración
cognitiva leve se encuentra relacionada con mala adherencia y es predictor de
encefalitis. Hasta el 21% de pacientes con control de infección progresaron a
demencia. Los principales factores de riesgos para desarrollo de demencia asociada
Autor Rotta 1999 21 Czornyj 2006 8 Gupta 200922
N 340 784 688 (8 años)
% 49% 39,6% (74%) 7.2
Edad media - - 4,36 años
Manifestaciones
iniciales
42.5% RSDM
6% crisis
- 42.5% RSDM
39% crisis
Encefalopatía 32.5% 91% 54.2
Meningitis
11% Toxoplasmosis
5.9% CMV 6.8%
bacteriana
11% 10%
Epilepsia (45 % Alt EEG) - 4.3%
Meningitis
TBC*
3,8% - 4.2%
LMP§ - 4.2%
ACVα -
Vasculitis
2.5 % - 4.2%
ADEMз - - 4.2%
SAF∞ - - 4.2%
Marco referencial 15
a VIH son la edad, sexo (mujer), carga viral y datos en LCR; conteo CD4, anemia,
bajo índice corporal, TNF alfa y CCL2 en suero altos, y subtipo D del virus 23.
Dentro de las escalas neuropsicológicas en adultos están la Batería para la
valoración de cambios relacionados con VIH (NIMH) 24, desarrollada en 1990, que
incluye el coeficiente intelectual previo, atención, velocidad de procesamiento,
memoria, abstracción, lenguaje, habilidades viso-perceptuales, habilidades
construccionales, motoras y valoración psiquiátrica. Posteriormente, Power y Mc
Arthur desarrollaron la escala de demencia por VIH (HIV-Dementia Scale) 25 que
incluye evaluación de memoria mediante el test de evocación de 4 palabras, atención
evaluada por el test anti-sacada, velocidad psicomotora a través de escritura de
alfabeto y habilidades viso-construccionales por la copia de cubo. Un puntaje de
menor de 10 tiene alta sensibilidad para el diagnostico de demencia asociado a VIH
comparado con el mini-mental. Tiene algunas limitaciones culturales y realización
por personal no inmerso en neurología o psicología.
La Escala demencia VIH internacional26 es una prueba corta, de fácil realización y
validada en Estados Unidos, Suráfrica y en español 27. No es útil para la detección
de alteración cognitiva leve. La prueba incluye Memoria (evocación de 4 palabras),
Velocidad motora y secuencia psicomotora. Tanto la velocidad motora y la
secuenciación psicomotora son predictores tempranos de alteración cognitiva en
adultos26. En el 2003, Ardila y colaboradores realizan una batería neuropsicológica
en español llamada HUMANS (HIV-University of Miami Annotated
Neuropsychology -Spanish), que incluye vocabulario, dígitos inversos del WAIS –R,
16 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
tiempo de reacción con intervalo variable, tiempo de reacción simple y acción,
Prueba de apareamiento de letras de Posner, Exploración y discriminación visual de
figuras, Prueba de aprendizaje verbal de California, Memoria lógica (WMS-R),
Reproducción visual (WMS-R), Prueba de rastreo, parte A y parte B, Prueba de
clasificación de tarjetas de Wisconsin, Prueba de Stroop color-palabra, Prueba de
denominación de Boston, Fluidez de letras y categorías, Dígito símbolo (WAIS-R),
Diseños con cubos (WAIS-R), Prueba de ejecución táctil, Tablero de clavijas y
evaluación psiquiátrica. No existen escalas neuropsicológicas en niños.
Dentro de los patrones neuropsicológicos en niños se reporta la alteración del
lenguaje expresivo (fluidez verbal baja), latencias de respuesta altas, alteraciones de
la integración visoespacial, flexibilidad atencional y funciones ejecutivas20, 29, 30
. La
ejecución, motricidad fina y alteraciones comportamentales no se correlacionan con
la carga viral. Se describe que el 28% de pacientes con VIH requerirán educación
especial y 28% tiene diagnostico de trastorno de déficit de atención/hiperactividad
31.
Los primeros estudios neuropsicológicos en niños con infección por VIH fueron
realizados por Cohen y col, en 1991, quienes compararon pacientes seropositivos y
seronegativos a quienes se les realizó trasfusión en la época neonatal. Se aplico
evaluaciones neuropsicológicas en edad escolar con diferencia de 8 meses.
Encontrando dificultades en la tareas que requieren velocidad motora, exploración
visual y flexibilidad cognitiva 32.
Dentro de los hallazgos en los primeros estudios
estaban la correlación de la encefalopatía con la elevación de acido Quinolinico en
liquido cefalorraquídeo, niveles de CD4, antígeno p24, severidad de manifestaciones
previas y tratamiento. La tendencia mostraba que a pesar de tratamiento persistían
Marco referencial 17
alteraciones neurológicas y hallazgos en neuroimágenes como calcificaciones en
niños con trasmisión vertical 33.
Brouwers, en 1995, evaluó 81 niños no tratados previamente, correlacionando los
hallazgos neuroimágenes y neuropsicológicos con el estado de la enfermedad. El
porcentaje de CD4 se correlaciono con la severidad de cambios en la tomografía
cerebral como atrofia, anormalidades de sustancia blanca y calcificaciones. El
porcentaje de CD4 se correlación con el nivel cognitivo (r=0,32;p<0,005). 34.
Estudios de Wolters y Caplan, evaluaron el desarrollo de lenguaje. Se encontró
mayor compromiso de lenguaje expresivo. La mayoría de niños infectados
presentaron deterioro del lenguaje 33. Múltiples estudios han encontrado el
desarrollo motor y lenguaje como principal marcador compromiso de sistema
nervioso central 20. En Latinoamérica hay reportes de Argentina8, Brazil
35 y
Colombia 36 que muestran un patrón de alteraciones de neurodesarrollo tanto en
pacientes con exposición in-útero como en pacientes con Seroconversión.
Bisiacchi y col, realizo pruebas neuropsicológica en niños con infección por VIH
asintomática, en las que reporto la alteración de las función ejecutivas en la totalidad
de los niños (n=42) 37. Raskino et al y Jeremy et al, correlacionaron funciones
cognitivas con el inicio y tipo de tratamiento. Raskino 38 en la era pre HAART
demostró que el inicio de Zidovudina mejora el rendimiento cognitivo comparado
que la Didanosina. En una muestra de 489, se evidencio pobre rendimiento en
evaluaciones neuropsicológicas (evaluación cognitiva, memoria a largo plazo,
vocabulario, desarrollo motor fino, y comportamiento), sin correlacionan estadística
con la carga viral. El inicio de terapia combinada mejoraba el puntaje de
18 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
vocabulario. Sin embargo, después de 6 meses no había cambios en evaluaciones
neuropsicológicas 39. En cuba, en el Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel
Márquez, se realizo un estudio descriptivo de alteración neuropsicológicas en
pacientes pediátricos con VIH. Dentro las principales alteraciones se encontró en 23
niños hipercinesia en el 50% en escolares, 60% de dificultades de aprendizaje, y
alteración de coordinación motora en 74,1% como hallazgos más significativos 40.
En la tabla 4, se resumen estudios en neuropsicología en VIH pediátrico.
Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH pediátrico.
Autor Tipo de estudio N Desenlace Resultado
Cohen 1991 32
Casos y
controles
< 18 a 15 vs
33
WISC
Función motora
fina
Flexibilidad
cognitiva
No diferencia significativa de
inteligencia con grupo control.
Alteración en velocidad motora, y
flexibilidad cognitiva.
Brouwers
1995 34
Cohorte
retrospectiva 86 WISC
Neuroimágenes
Correlación CD4% -neuroimágenes
( r = -0.45; P < 0.001) y función
cognitiva (r = 0.32; P < 0.005).
Raskino
1999 38
Longitudinal 3
M -18 A 831
Bayley II
Mac Carthy
WISC R
Alt. motoras
Mejoría en 24 semanas con
combinación (ZDV + ddI)
Bisiacchi,
2000 37
Trasversal 6 a
15 años 42
Inteligencia,
memoria, funciones
ejecutivas, lenguaje
y habilidades
visopraxicas
La alteración en funciones
ejecutivas significativamente
estadísticas en todos los estadio.,
Memoria y habilidades visopraxicas
en estadio C.
Czornyj
2000 8
Descriptivo
1- 18 años 311
R. Psicomotor
Piramidales
Microcefalia
66%
56%
39%
Tardiu
2000 41
Longitudinal
<1ª; >1ª 426
Criterios CDC 9.9% p:0.24
Jeremy
2005 39
Longitudinal <
17 A 489
Bayley II
WISC III Mejoría con TTO a las 48
sem p < 0.05
Tahan
2006 42
Longitudinal
< 72 m 88
Denver
Alt. Motoras 82% - 36% p <0.01
28% no sign.
Van Rie
2008 20
Longitudinal 18
-72 m 70 vs
90
Bayley II
PDMS
Int. No verbal
60% P <0.001
29%
85%
Marco referencial 19
En los estudios descritos, las dificultades principales en la evaluación
neuropsicológica infantil en niños con VIH son la interpretación, selección y
validación de pruebas, el tamaño de muestra y variabilidad entre sujetos, dificultades
en asignación de grupos controles y análisis de variables socioculturales, psiquiátricas y
nutricionales 33. Roa et al, 10 en la evaluación neuropsicológica mediante la
evaluación neuropsicológica infantil, a 70 pacientes VIH positivos pediátricos,
encontró alteración en habilidades construccionales, memoria de configuración
visual, atención auditiva, precisión lectora y calculo aritmético. La mala adherencia
fue encontrada como principal factor de riesgo. No hay datos significativamente
estadísticos que se demuestran factores biológicos asociados a alteración cognitiva.
Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en pacientes VIH
positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16 años 10.
Estadio C
CD4 < 15% en ultimo año
Mala adherencia
Cesárea PC < 1%
Habilidades Construccionales
0.2 (0.1-,1.1)
p:0.04
0.4 (0.1 - 1.8)
p:0.21
3.9 (0.7 -39.5)
p:0.1
0.06 (0.004-0.8)
p:0 .01
0.9 (0.2 - 4.4)
p:0.99
Memoria de configuración
visual
1.7 (0.5- 6.6)
p:0.4
0.5 (0.1-1.9)
p: 0.40
3 (0.7 - 14)
p: 0.09
0.3(0.1 - 1.3)
p: 0.07
0.9 (0.1 - 4)
p:0.99
Atención auditiva
5.2 (0.9 - 54)
p:0.04
0.4 (0.1 -1.8)
p:0.23
3 (0.5 - 31)
p:0.28
0.2(0.02 - 3.4)
p:0.17
0.7 (0.1 - 4.7)
p:0.99
Precisión lectora 0.5 (0.1 - 1.7)
p:0.27
0.8 (0.2 -2.8)
p:0.78
2.1 (0.5 -8.8)
p:0.26
0.2 (0.01 - 1.9)
p:0.1
1 (0.2 -4.5)
p:0.99
Calculo aritmético
0.9 (0.2 - 2.9)
p: 0.99
1.4 (0.4 -4.7)
p:0.59
6 (1.3 - 35)
p:0.006
0.3 (0.02 - 5)
p:0.28
0.1 (0.1 - 1)
p:0.04
20 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Dentro de los factores de riesgo para desarrollo de encefalopatía están20:
1. Estado de inmunidad tanto de la madre como del niño. A menor recuento de
CD4, tanto de la madre como del niño mayor riesgo de encefalopatía.
2. Carga viral alta en líquido cefalorraquídeo y en sangre.
3. Tiempo de la primoinfección.
4. Ruta de transmisión.
5. Disponibilidad del tratamiento
6. Factores ambientales (Madre consumidora de drogas y alcohol, Pobreza. Bajo
nivel de educación de la madre, Bajo nivel socioeconómico).
Se describen otros factores de riesgo de progresión a encefalopatía como el bajo
conteo de CD8 y elevación de monocitos, directamente relacionada con el control de
la infección viral y el alto trafico de monocitos infectados43. Clásicamente se
asociado el subtipo D al mayor deterioro cognitivo, sin embargo, se realizo un
estudio en Uganda con 103 niños con infección por VIH, los individuos con el
subtipo A presento mayor alteración neuropsicológica (procesamiento secuencial,
análisis viso-espacial, aprendizaje y atención visual) 44. En adultos, el Enfavirez se
asocio al deterioro cognitivo en individuos con infección por VIH asintomáticos
(OR:4.00 con p:0.008)45. El deterioro neurológico es un factor de riesgo predictor de
la progresión de la infección por VIH. En una cohorte de 771 se evidencio la
relación entre el coeficiente intelectual, atrofia cortical y la carga viral a las 48
semanas con un RR 2.64 (IC 95% 1.75-4.11)31.
Marco referencial 21
Neuroimágenes
Las neuroimágenes son una herramienta fundamental en VIH. Dentro de los
hallazgos en neuroimágenes se encuentran atrofia cerebral, calcificaciones en
ganglios basales y leucoencefalopatía. Las alteraciones descritas se correlacionan
con deterioro cognitivo, principalmente calcificaciones gangliobasales 8,29,34
.
En la resonancia por espectroscopia se observa diferentes patrones asociados
alteraciones neuropsicológicas. No se observa el incremento de N-acetil-aspartato
relacionado con la edad de en lóbulos frontales e hipocampo; se evidencia
incremento de marcadores gliales, como mio-inositol en regiones frontales.
Disminución de colina y creatina en ganglios basales y elevación de colina en
sustancia gris frontal media, asociados a alta cargas virales sin encefalopatía. El
déficit de memoria viso-espacial se correlacionó estadísticamente con bajos niveles
de colina en hipocampo derecho 46. En pacientes adultos la Resonancia magnética
cerebral funcional (BOLD) muestran mayor activación en corteza prefrontal lateral y
área motora suplementaria frente a paradigmas de atención y memoria de trabajo,
con velocidades de respuesta disminuidas, explicado por uso de reserva cerebral y
disfunción de vía frontoestrial en VIH 47.
TRATAMIENTO 3, 17,48
La terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) tiene como principio la
asociación de antivirales, debido a la pobre respuesta a tratamiento con monoterapia.
Los objetivos de la terapia son reducir la morbi-mortalidad relacionada a VIH,
restaurar y preservar la función inmune, maximizar y asegurar una supresión de la
replicación viral duradera, minimizar la toxicidad relacionada con los
22 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
medicamentos, mantener un crecimiento físico desarrollo cognitivo normal y
mejorar la calidad de vida. Todos los menores de 24 meses, independiente de su
estado inmunológico requieren inicio de tratamiento antirretroviral. En mayores de
24 meses, se inicia tratamiento en los pacientes en estadio clínico 3 o 4 y CD
menores de 750 cel/mm3 o porcentaje menores de 25%; Y en mayores de 5 años, se
inicia tratamiento en estadio clínico 3 o 4 o CD4 totales menores de 350 cel/mm3. El
tratamiento de primera línea indicado en lactantes es nevirapina mas dos análogos
nucleósidos, en pacientes quienes han tenido contacto con análogos no nucleosidos,
se iniciados análogos nucleósidos más un inhibidor de proteasa en mayores de seis
meses (Lopinavir/ropinavir). En mayores de 3 años, el tratamiento de primera línea
indicado es nevirapina o enfavirez mas dos análogos nucleósidos. La terapia
HAART implica dificultades en la edad pediátrica, dentro de los que se encuentran
como datos farmacocinéticos inadecuados, no existencia de presentaciones para la
edad, ajustes frecuentes y exactos al peso de los menores, pocos datos de toxicidad
de medicación en niños y las dificultades propias de la adherencia a medicación.
La penetración de los antivirales a sistema nervioso central es variable. La
zidovudina y nevirapina, son los medicamentos con mayor promedio de penetración,
le siguen el abacabir, enfavirez , lopinavir, lamivudina y didanosina. De los que
tienen muy baja penetración esta el ropinavir.
La falla al tratamiento se presenta al completar 24 semanas de tratamiento
antirretroviral en el contexto inmunológico, virológico y clínico.
Marco referencial 23
� Falla virológica: Se puede presentar como respuesta incompleta a terapia o
rebote virológico después de alcanzar supresión virológica completa.
o Respuesta viral incompleta: disminución menor a 1.0 log10 de números
de copias RNA VIH de base después de 8 a 12 semanas de terapia o
>400 copias /ml después de 6 meses de terapia, o mayor carga de la basal
después de 12 meses de terapia.
o Rebote viral: en niños quienes alcanzaron previamente carga viral
indetectable, la detección repetida de RNA VIH en estudios
ultrasensibles. Los episodios infrecuentes de viremía baja (<1000
copias/ml) son comunes y no son reflejo de falla virológica. Deben
persistir por encima de 1000 copias /ml.
� Falla inmunológica: la cual puede ser una respuesta inmunológica incompleta o
disminución inmunológica.
o Respuesta inmunológica incompleta: en mayores de 5 años falla para
mejorar en más de 50 células/mm3, sobre la línea de base dentro del
primer año de terapia con inmunosupresión severa CD4 < 200
células/mm3.
o Disminución inmunológica: disminución de 5 % del porcentaje de CD4
por debajo de CD4 preterapia, en cualquier edad. La disminución
representa un cambio de categoría inmunosupresión comparada con la
línea de base o una inmunosupresión más severa.
24 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
� Falla clínica: La aparición de nuevas infecciones oportunistas o progresión
general de la enfermedad clínica representa el tipo más urgente y relativa de
fracaso del tratamiento y debe dar lugar a una evaluación inmediata. Siempre se
debe descartar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).
Incluye:
o Deterioro neurodesarrollo progresivo: presencia de dos o más de los
siguientes hallazgos detención de crecimiento cerebral, deterioro de
funciones cognitivas documentado por test psicométricos o disfunción
motora clínica.
o Falla de crecimiento disminución de velocidad de ganancia de peso.
o Infecciones recurrentes.
Puede existir no correlación entre los tres ámbitos de control, casos en los cuales se
debe plantear la posibilidad de errores de laboratorios, efectos secundarios de
medicaciones, cambios de CD4 normales para edad o baja reserva de CD4, síndrome
de reconstitución inmune, tuberculosis no tratada o neoplasia o desnutrición.
Es fundamental el seguimiento estricto del control de la infección, reconocimiento
diferentes variables implicadas en la falla a tratamiento como la pobre adherencia o
la resistencia a antivirales. Hay claridad que en los niños mayores de 2 años, el
riesgo para desarrollo de enfermedad con un porcentaje de CD4 menor de 15 %, y
de muerte menor de 10% a 12 meses, los cuales tienen peor pronóstico que los
mayores de 2 años con el mismo porcentaje. En mayores de 5 años el efecto de la
edad, sobre la progresión a enfermedad no fue determinante 49,50
.
Marco referencial 25
Raskino, en 1999 publica un estudio aleatorizado doble ciego del impacto de
diferentes esquemas antirretrovirales en el desarrollo, neurológico, neuropsicológico
y de crecimiento cerebral en 831 niños en rangos de 3 a 30 meses y entre 30 meses y
16 años, en la cual demostró que las terapias combinadas tienen protección sobre el
deterioro neurológico comparada con monoterapia en ambos grupos 38. Otro estudio
en el 2007 evaluó el impacto que tienen los inhibidores de proteasa en el
neurodesarrollo en los primeros 3 años de vida comparado con datos de la cohorte
en la era pre HAART. Se realizo mediciones a través de la escala de Bayley, con
evidencia significativa de mejoría en neurodesarrollo paralelos a la mejoría de
conteo de CD451. En el 2005 Chiriboga y colaboradores realizan la descripción de la
incidencia y prevalencia de encefalopatía por VIH, mejoría escolar y patrón
cognitivo con el inicio de la terapia HAART. Se encontró disminución en la
incidencia en progresión de deterioro cognitivo y crecimiento encefálico52.
26 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
4. Diseño Metodológico
Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva para responder a la pregunta
de investigación planteada.
4.1. Pregunta de investigación
En individuos VIH positivos en tratamiento antirretroviral entre los 6 a 16 años ¿El
pobre control de infección está asociado a la mayor alteración de la amplitud
(SPAN) atencional y funciones ejecutivas?
4.2. Definición de hipótesis
4.2.1 Hipótesis
En escolares y adolescentes con infección por VIH en tratamiento antirretroviral
existe la asociación entre la mayor alteración de atención y funciones ejecutivas, y el
pobre control de infección.
4.2.2 hipótesis nula
No existen cambios en el puntaje de atención y funciones ejecutivas en escolares y
adolescentes con VIH positivos en tratamiento antirretroviral independiente del
control de infección.
4.3. Población y muestra
La población a estudio fueron individuos de Bogotá entre 6 a 16 años con infección
por VIH con diagnostico confirmado (Western Blot) en tratamiento antirretroviral y
Diseño metodológico 27
en seguimiento por el programa de VIH de infectología pediátrica del Hospital
Simón Bolívar e individuos institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación
PLANETA AMOR.
4.3.1. Calculo de tamaño de muestra
El cálculo del tamaño muestral para estudio de cohortes se realizo con el programa Epidata
3.1. Dentro de los estudios de neuropsicológicos con individuos con infección de virus de
inmunodeficiencia humana pediátricos se encuentran en Latinoamérica estudios de
neurodesarrollo en Brasil, Cuba y Colombia con muestras entre los 43 y 88 individuos
10,40,42.
En estudios previos se encontró una frecuencia de alteraciones de aprendizaje y funciones
ejecutivas del 86% (riesgo de expuestos), y con una frecuencia en pacientes con CD4 menor
del 15% o carga viral menor del 500000 de 36 a 40% (riesgo de no expuestos). 10,39
Por tanto, con un riesgo de expuestos del 86%, un riesgo en no expuestos del 36%, una
razón de 2, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% el tamaño muestral
calculado es de 33 individuos sin corrección (11 expuestos y 22 no expuestos), o 42
individuos con corrección de yates (14 expuestos y 28 no expuestos).
4.3.2. Criterios de inclusión
1. Individuos con diagnostico confirmado de VIH a través de Western Blot con
edades comprendidas entre los 6 y los 16 años del programa ambulatorio de VIH
de infectologÍa pediátrica del Hospital Simón Bolívar e individuos
institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación Planeta amor.
28 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
2. Más de 2 meses de tratamiento con terapia HAART.
3. Individuo que estén escolarizados o hayan tenido algún tipo de acercamiento a la
educación formal.
4. Individuos cuyos padres o representantes legales hayan accedido a participar en
el estudio, previa lectura, entendimiento y firma del asentimiento y
consentimiento informado.
4.3.3. Criterios de exclusión
1. Individuos con retardo psicomotor secundario a otra patología o noxa diferente
al VIH.
2. Individuos con alteración visual, auditiva o discapacidad que le impidan el
desarrollo de las pruebas neuropsicológicas.
3. Individuos con pobre seguimiento por especialista en infectologÍa (menos de 2
consultas año) o múltiples cambios de ciudad en último año (más de 2/año).
4. Antecedente de enfermedad sistémica diferente a las ocasionadas por VIH – Sida
(Neumopatía, enfermedad renal, endocrinopatías, errores innatos del
metabolismo, cardiopatías, cáncer no relacionado con VIH, Accidente
cerebrovascular, neuroinfección).
5. Patología pulmonar o gastrointestinal aguda en el momento de la realización de
la evaluación neurológica y neuropsicológica.
Diseño metodológico 29
4.4. Materiales y métodos
Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva en un lapso de 13 meses,
entre noviembre 2011 a diciembre del 2012. Se solicitó consentimiento informado y
asentimiento previo a la valoración clínica. En primera instancia, se realizo revisión
de historias clínicas y evaluación neurológica por parte del grupo de Neuropediatría
(Médicos en entrenamiento de Neuropediatria) y posteriormente una evaluación
conjunta con neuropsicología. Se escogió una batería de pruebas neuropsicológicas
para la realización de la intervención teniendo en cuenta la validez en español, la
capacidad de la prueba y el subtipo de función ejecutiva evaluada. Las subpruebas
de evaluación ejecutiva escogidas se resumen en la tabla 6 33, 53.
Batería neuropsicológica seleccionada
1. Atención visual
a. Cancelación de dibujos y letras (ENI*) 2. Atención dividida y sostenida
a. Test de trazos o de construcción de secuencias A y B b. Test de Colores y Palabras – STROOP
3. Atención auditiva
a. Dígitos en progresión y regresión (ENI) 4. Habilidades conceptuales
a. Matrices (ENI) b. Semejanzas (ENI) c. Concepto con dibujos (WISC- IV∞)
5. Fluidez verbal
a. Semántica (frutas y animales) (ENI) b. Fonológica (ENI)
6. Fluidez grafica
a. Semántica y no semántica (ENI) 7. Flexibilidad cognitiva
a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas de Wisconsin. 8. Planificación y organización
a. Torre de México (ENI) * Evaluación neuropsicológica infantil 54
∞ Escala Wechsler de inteligencia para niños versión IV. 55
Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada
30 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
1. Atención visual
a. Cancelación de dibujos (ENI): En una hoja con conejos grandes y
pequeños, se deben tachar los conejos grandes en el menor tiempo
posible, con límite de un minuto.
b. Cancelación de letras (ENI): Se deben cancelar o tachar la letra X,
después de letra A. Tiempo límite de un minuto.
2. Atención dividida y sostenida
a. Test de Colores y Palabras – STROOP: evaluación de atención
focalizada y selectiva, capacidad de inhibición y control de interferencia.
Evaluación con tres laminas diferente distribución de con palabras y
colores, ROJO, VERDE y AZUL. La lamina A contiene 50 nombres de
colores en tinta negra, se solita que lea las palabras impresas tan rápido
como pueda en orden especifico. La lamina B contiene 50 círculos con
diferentes colores, en esta debe decir el color del circulo. En la lamina C
contiene 50 palabras de colores sin concordancia con el color impreso El
individuo lee el color de la tinta. Se evalúa aciertos y tiempo. Duración 5
a 10 minutos.
b. Test de trazos o de construcción de secuencias (Trail Making Test
forma A y B): evaluación de atención dividida y simultánea. En una hoja
de tamaño carta se `presentan una serie de números en círculos. El
individuo debe trazar una línea que una los números en orden ascendente.
Inicialmente se pasa una hoja de prueba, y posteriormente la hoja de la
prueba. Duración 5 minutos.
Diseño metodológico 31
3. Atención auditiva:
a. Retención de Dígitos (ENI): El individuo repite números en un orden
establecido siguiendo la instrucción del examinador, consta de un orden
directo e inverso. Duración aproximada 5 minutos
4. Habilidades conceptuales
a. Matrices (ENI): Se presenta una matriz (Series) incompletas total 8. La
respuesta para completar la matriz se escoge entre 5 opciones de
respuesta. Duración aproximadamente 15 minutos.
b. Semejanzas (ENI): Se leen dos palabras o conceptos comunes. Ante
estas debe reconocer su semejanza categórica. Son una lista de 8
semejanzas. Duración 10 min.
c. Concepto con dibujos (WISC IV): Se presenta una serie de figuras en
dos o tres filas, un grupo tienen una característica en común. Duración
15 minutos.
5. Fluidez verbal
a. Semántica: Se evalúa la mayor cantidad de animales y frutas en un
minuto. La puntuación total, son las correctas. Se anotan perseveraciones
e instrucciones.
b. Fonológica: evaluación de producción espontánea de palabras ya sea por
clase o fonemas. Se le solicita al individuo que nombre la mayor cantidad
de palabras por una clase dada o letra inicial. Se cuenta el número de
respuestas correctas en 60 segundos. Duración 10 minutos.
32 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
6. Fluidez grafica
a. Semántica: el individuo debe dibujar la mayor cantidad de figuras con
significado en 3 minutos, que no incluyan letras ni figuras geométricas.
La puntuación total es el número de figuras correctas.
b. No semántica: en una matriz con cuadrados en los cuales hay 4 puntos
negros en las esquinas y un circulo en la mitad, se dibuja figuras uniendo
cuatro puntos y al menos un el círculo central. Tiempo 3 minutos.
7. Flexibilidad cognitiva
a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas (Wisconsin card sorting
test): evaluación de estrategias de planificación, indagaciones
organizadas, utilización de la retroalimentación, orientación de conductas
y modulación de respuestas. Consta de 4 tarjetas estimulo y 48 tarjetas de
respuesta con figuras. Se da la instrucción al individuo de clasificar las
tarjetas de acuerdo al criterio expuesto. Se evalúa número de errores,
perseveraciones, respuestas de nivel conceptual y categorías. Duración
10 a 15 minutos.
8. Planificación y organización:
Torre de México (ENI): Evaluación de planeación y organización. A través de
modelos en láminas se solicita la formación de una estructura con bloques de color y
tamaño diferente. Se evalúa el número de diseños y movimientos realizados y la
fidelidad de la construcción. Duración 15 minutos
Diseño metodológico 33
De acuerdo al modelo por Anderson, los ejes de la función ejecutiva son el control
atencional, procesamiento de información, flexibilidad cognitiva y establecimiento
de meta 53. Es de aclarar que dichas baterías de evaluación neuropsicológicas están
traducidas al español. La evaluación neuropsicológica infantil tiene validación en
Colombia 54. Los test fueron realizados por neuropsicología en única evaluación de
promedio de 2 horas aproximadamente para evitar pérdidas y sesgos de información.
Se realizo evaluación de calidad de vida a través del cuestionario de satisfacción de
calidad de vida en pediatría PQ-LES-Q, en su traducción al español. Tiene el
objetivo de medicación de calidad de vida relacionada con enfermedad, evidencia de
alta consistencia interna y alta fiabilidad test-retest en pacientes con trastorno
depresivo mayor. Presenta una moderada correlación con severidad clínica y
síntomas depresivos 56.
4.5. Definición de variables
La exposición se definió como el control de la infección. Se definió el pobre control
de infección a través de un consenso basado en la opinión de 2 infectólogos
pediatras con el seguimiento de pérdida de peso, infecciones recurrentes, conteo y
porcentaje de CD4, CD8, y carga viral en los últimos dos años. Se siguieron las
guías 2010 de la organización mundial de la salud para la definición de falla clínica,
inmunológica y virológica3. Se realizo en base a la metodología Delphi para
realización de consensos y guías de práctica clínica. Se realizo revisión de la historia
clínica de los últimos dos años El moderador fue ciego con respecto a las respuestas.
34 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
El desenlace será el puntaje obtenido en pruebas neuropsicológicas de atención y de
funciones ejecutivas tomando de promedio bajo correspondientes a menos dos
desviaciones estándar. En el caso de la subpruebas de la evaluación
neuropsicológica infantil se tomaron las medias y desviaciones estándar para la
evaluación normativa en Colombia 54. En el anexo E se evidencian las tablas de
definición de variables.
4.6. Análisis estadístico
A través del programa SPSS 17.1 se realizo el análisis estadístico descriptivo, T–test
para diferencia de medias de muestras independientes. Se realizo comparaciones a
través de pruebas no paramétricas mediante la prueba exacta de Fisher y ANOVA
no paramétrico de Kruskal-Wallis. Los datos neuropsicológicos, se realizo análisis
factorial por medio del método de componentes principales y rotación Varimax. Se
utilizo el índice de Kaiser-Meyer y la prueba de esfericidad de Bartlett para
determinar si era posible realizar dicho análisis. Se realizo regresión logística binaria
para variables categóricas. No se realizo regresión lineal de variables continuas ya
que no cumple con supuestos para su realización. Se estratifico la muestra de
acuerdo a los datos normalizados de la evaluación neuropsicológica infantil en
grupos de 6-7 años, 8 a 10 años, 11 a 13 años y 14 a 16 años 54.
Diseño metodológico 35
4.7. Evaluación de sesgos y pérdidas
Se consideran las siguientes herramientas para disminuir los sesgos:
� Se considera la infección por VIH una enfermedad crónica, por lo cual se supone
un riesgo de sesgo de supervivencia selectiva. Se realizo agrupación por edades,
que estuvieran en control y manejo periódico por infectopediatría en los últimos
dos años para homogenizar tiempo de diagnostico y tiempo mínimo de
tratamiento.
� Se utilizaron las historias de clínicas de infectopediatría para recolectar datos de
antecedentes personales y de enfermedad. Es de anotar que muchos de los
pacientes son huérfanos, y no se tiene información de familiares.
� Se evito el sesgo del entrevistador, cegando al entrevistador a qué grupo
pertenece el individuo evaluado.
� En las bases de datos no se utilizo nombre, ni identificación relacionada con el
paciente. Se asigno un número de ingreso al estudio, con el cual se codifico los
formatos de evaluación.
4.8. Impactos esperados
Los resultados del estudio buscaron tener impacto sobre el reconocimiento de la
frecuencia y la asociación de factores biológicos frente a resultados cognitivos en
pacientes con infección con VIH. La ampliación de reconocimiento de funciones
cognitivas en pacientes con VIH permitirá apropiación de elementos de partida para
la implementación de apoyos de terapéuticos en aprendizaje. Ya es reconocido la
alteración cognitiva por VIH, sin embargo no existe publicaciones en nuestro medio
36 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
de funciones ejecutivas. La mayoría de investigación en el campo de la
neuropsicología en VIH se encamina al seguimiento del neurodesarrollo,
alteraciones comportamentales y coeficientes de inteligencia.
4.9. Recursos y conflictos de interés
A través de la convocatoria para el estimulo a la investigación a través de proyectos
y trabajos de investigación en los posgrados de la facultad de Medicina de la
Universidad nacional de Colombia - apoyo a la investigación en Salud - 2012,
código 16731, se aprobó financiación por un monto de $8.000.000. Ver anexo J. Los
autores del presente trabajo no tienen conflictos de interés en relación con la
patología, fundaciones o industria farmacéutica.
Bioética y propiedad intelectual 37
5. Análisis Bioético 57, 58, 59,60
Bajo los principios éticos de respeto, justicia y beneficencia se fundamento el diseño
del estudio analítico. Dadas las recomendaciones de la declaración de Helsinki, el
Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médicas – CIOMS y los
decretos vigentes en Colombia se considero:
� Se reconoce desde los 90 la vulnerabilidad de los individuos con infección por
VIH entorno a investigación farmacológicas y inmunológicas. Por lo tanto los
mecanismos de protección de población vulnerable o dependiente priman en el
proceso investigativo.
� El estudio clínico se considera como investigación de bajo riesgo de acuerdo a
las normas vigentes. Se considera un estudio analítico con técnicas y métodos
documentales, que no realizo intervenciones sobre seguimiento médico, ni
tratamiento, ni toma de muestras de sangre.
� Se planteo de forma previa la validez científica del estudio, reconociendo
estudios previos realizados en el campo de la neuropsicología en VIH.
� El presente proyecto fue aprobado por comité de ética e investigación del
hospital Simón Bolívar Ver anexo I.
� Se solicito en todos los individuos consentimiento informado a padres o
representante legal del menor (ver anexo G), se reconoció el derecho del
asentimiento (ver anexo H) como parte fundamental del análisis ético, de
38 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
acuerdo a la declaración de Helsinki y a las recomendaciones de la academia
americana de pediatría.
� En el consentimiento se planteo con claridad los límites y beneficios del estudio
sobre la población con infección por VIH. Se explico con tiempo, con lenguaje
claro no medico de acuerdo al nivel social, académico y cultural del familiar y
individuo. Se respeto la confidencialidad de los datos obtenidos a terceros y la
decisión de retiro del estudio.
� Se permitió la observación de la investigación por padres o tutor.
� El paciente no fue identificable en formatos médicos, ni bases de datos. No se
utilizo nombre, ni identificación relacionada con el paciente. Se utilizo un
número de ingreso al estudio, con el cual se codificaron los formatos de
evaluación.
� No se dio ni se dará a conocer datos individuales a terceros.
� Se realizo evaluaciones clínicas por personal y con experiencia en manejo con
menores de edad.
Bioética y propiedad intelectual 39
6. Propiedad intelectual
De acuerdo al estatuto de propiedad intelectual de la Universidad Nacional de
Colombia y ley 23 de 1982, el primer autor del trabajo de grado será el estudiante
candidato para opción de titulo. La propiedad intelectual del trabajo de grado será de
la Universidad Nacional de Colombia. En caso de presentación o publicación
aparecerán el director y profesionales que participaron en la elaboración de la
misma, con autorización de autor principal. Se realizo a los profesionales que
intervengan en el diseño, tutorías, recolección de datos, metodología Delphi y
publicación la aclaración de cláusulas de manejo confidencial de la información
usada y alcanzada.
40
7. Resultados
7.1.Resultados demográ
Se capto 42 individuos
inmunodeficiencia adqui
criterios del CDC (Al me
tienen una edad media d
47,6% femenino. Tienen
Solo el 21,4% tenían opo
diagnostico. En la gráfico
Gráfico 1
El 92,9% fueron paciente
La figura 2 muestra la dis
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH
ados
mográficos generales
iduos menores de 18 años con confirmación de l
adquirida por medio de Western Blot positivo
(Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120)2
edia de 9,71 años (1.5 -16 años), el 52,4% de sex
Tienen una escolaridad promedio de 4 grado (bá
n oportunidad escolar antes de ingresar a una fun
fico 1 se observa la distribución por escolaridad.
ico 1.Distribución de escolaridad en población tota
acientes institucionalizados de los cuales el 66,7%
la distribución de conformación familiar.
VIH pediátrico
n de la infección de
sitivo de acuerdo a
2. Los individuos
de sexo masculino y
o (básica primaria).
na fundación o de su
ridad.
n total
% son huérfanos.
Resultados 41
Grafico 2.Conformación familiar en población total
Los antecedentes pre y perinatales se caracterizaron por las dificultades de la
obtención de datos por la alta tasa de huerfanidad o familia uniparental. El 38%
asistieron a controles prenatales, 40,5% no tenían dato. El tiempo gestacional al
momento del parto del 40,5% fue a término, 14,3% de menos de 36 semanas, y 45%
no hay datos. El 16,7% se documento patología obstétrica, en un caso tuberculosis y
un caso toxoplasmosis. Solo hay datos en historia clínica de un caso de exposición a
tóxicos prenatales. La vía de parto fue el 52,4% vía vaginal. El 42,9% no tenían
dato. El 21,4% recibió leche materna.
El diagnóstico materno solo se realizo en un 2,4% antes de la gestación, 9,5%
durante la gestación y 23,8% después de la gestación. El 64% no hay datos del
diagnóstico materno. La edad media de diagnóstico fue de 28,9 meses (1-96 meses).
El gráfico 3 muestra la distribución de estadio inicial al momento del diagnóstico.
7%
26%
67%
familia nuclear
uniparental
Huerfanidad
42
Gráfico 3
El tiempo entre el diagnó
meses). El promedio de
últimos 2 años fue en p
de carga viral se utilizo e
la polimerasa ultrasensib
linfocitaria. El 40,5% de
realizados en el hospital
los últimos dos años.
inmunológico al moment
Gráfico 4
9,50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
B1
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Esta
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH
fico 3.. Estadio inicial al momento del diagnóstico
diagnóstico y el tratamiento antirretroviral fue de
dio de los intervalos del estudio inmunológico
e en promedio de 3,79 meses (2-9 meses). Para la
ilizo en todos los laboratorios la técnica de reacció
sensible y citometría de flujo para cuantificación
5% de laboratorios de carga viral y población linf
spital Simón Bolívar. El 71,4% tenían control de
En los gráficos 4 y 5 se resumen el est
omento de la evaluación.
fico 4. Estadio clínico al momento de valoración
0% 9,50% 7,10%
16,70%
2,40%
54,80
B2 B3 C1 C2 C3
81,0%
14,3%
4,8%
Estadio clínico 1 Estadio clínico 2 Estadio clínico 3
VIH pediátrico
stico
e de 43 meses (1-84
gico y viral en los
ara la determinación
eacción en cadena de
ión de población
n linfocitaria fueron
ol de la infección en
el estadio clínico e
ación
4,80%
C3
o 3
Resultados
Gráfico 5
El 88,1% han presenta
mastoiditis en 57,1%; 1
desnutrición proteico-cal
están el antecedente de
sistema nervioso bacter
presentan parálisis cerebr
no tienen ninguna neuro
leucoencefalopatía secun
La terapia antirretroviral
ropinavir/lopinavir en 6
medicaciones usadas. E
genotificación con report
85,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Mayores de
Ultimo
fico 5. Conteo de CD4 al momento de valoración
ntado infecciones recurrentes, 42,9% neumo
,1%; 13,3% diarrea y 9,4% Tuberculosis. El 2
calórica crónica. Dentro de las manifestación
retardo del desarrollo psicomotor en un 61,9%
bacteriana en 9,5%, el 28,6% tienen microcefa
cerebral (5 diparesia, 2 cuadriparesia, 1 monopare
neuroimágen. En el 40% con neuroimágen el
secundaria, 21,4% es normal y 7,14% lesiones mal
oviral más frecuentemente usada fue Zidovudina,
en 69.1%. En el gráfico 6 se muestra la d
as. El 26% requirió cambio de medicaciones,
reporte de resistencia.
,7%
7,1%2,4% 4,8%
s de 500 350 y 499 200 y 349 menores d
imo Conteo CD4 previo a valoración
43
ación
neumonías, otitis y
El 21,4% presenta
stación neurológicas
61,9%, infección de
rocefalia y el 19%
oparesia). El 59,2%
el 9,5% presenta
es malacicas.
udina, Lamivudina y
la distribución de
iones, el 9% tiene
,8%
res de 200
ión
44
Gráfico
7.2.Selección de individ
De los 42 individuos cap
con enfermedad aguda m
6 años, por lo cual fuero
realizó la evaluación neu
logro contacto posterior
34 pacientes, 4 individ
evaluación neuropsicológ
De los 30 individuos, 26
Para dicha muestra, par
expuestos /expuesto de 4,
90,6%83,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH
fico 6. Distribución de fármacos antirretrovirales
ndividuos y datos de demográficos
os captados, 2 individuos presentaban estadio clín
uda marcadora (uno de ellos menor de 6 años). 3
l fueron retirados del estudio neuropsicológico. 4
ón neurológica y revisión de historia clínica, sin e
terior para la realización de evaluación neuropsico
ndividuos tenían retardo mental. Se realizo a
icológica. Ver gráfico 7 de selección de pacientes.
os, 26 (86,6%) individuos tuvieron control de infec
a, para un nivel de confianza del 95% y una
o de 4, se obtuvo una potencia del 50% sin correcci
83,3% 80,9%
16,6%9,5%
4,7% 4,8% 2,4% 2,4%
VIH pediátrico
irales
io clínico 3, es decir,
s). 3 son menores de
4 menores se les
, sin embargo, no se
opsicológica. De los
zo a 30 individuos
entes.
e infección por VIH.
una razón de no
rrección de yates.
2,4% 2,4%
Resultados 45
Gráfico 7. Selección de individuos
Los datos demográficos de los 30 individuos se muestran en la tabla 7. Para el grupo
con control de infección tiene una media de edad 10, 2 años y para el grupo de no
control de 10,0 años. Se aplico la prueba T de Student para medias en muestras
independientes, encontrando que no existen diferencias estadísticamente
significativas (p=0,89) que pudieran alterar la comparación de los grupos. En el
grafico 8 se observa la distribución de edades entre los grupos.
Solo en un caso se anota la historia de consumo de tóxicos durante gestación. El
22,6% recibió lactancia materna. Solo un paciente presento infección del sistema
nervioso central, sin secuelas motoras ni audiológicas. En 96,7% se reporto
infecciones recurrentes desde el diagnostico de la enfermedad. El grafico 9 muestra
46 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
la distribución de las infecciones recurrentes. El 23,3% presentó desnutrición
crónica.
Variable Individuos
Seleccionados Controlados
No control de infección
T student p IC 95%
Total Edad Edad Diagnostico Masculino Femenino Escolaridad Primaria Secundaria Tiempo gestacional A termino Pretermino No dato Vía de nacimiento Vaginal Cesárea No dato RDSM* Huerfanidad
30 10,2 (6-16) 31,17 m (1-96m) 18 (60%) 12 (41,9%) 4,07 (1-11) 23 (76,6%) 7 (23,3%) 16 (53,3%) 2 (6,7%) 12 (40%) 18 (60%) 1 (3,3%) 11 (36,7%) 18 (60%) 20 (66,6%)
26 (86,7%)
10,23 (6-16) 29,9m (1-96m) 14 (53,8%) 12 (46,2%) 4,15 (1-11) 19 (63,3%) 7 (26,9%) 13 (50%) 2 (7,7%) 11 (42,3%) 16 (61,5%) 1 (3,8%) 9 (34,6%) 15 (57,7%) 17 (65,4%)
4 (13,3%)
10,0 (6- 13) 39 m (24-84m)
4 0
3,5 (2-5) 4 0
3 0 1
2 0 2 3 3
0,89 0,49
0,65
- 3,1 a 3,6 -35,7 a 17,7 -2,3 a 3,6
*Retraso del desarrollo psicomotor
Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados
Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados.
Resultados
El 93% reciben lopinavi
23,3% abacavir, didanosi
infección se reporto resis
Gráfico 9
Los hallazgos al examen
evidencio leucoencefalop
50, 7 cm, con T-student d
tabla 8 se resumen los ha
Se evaluó la calidad de
pediátrico de calidad de
Tiene un puntaje mínimo
(DE 7,6) con distribución
el histograma, gráfico 1
vida. El 23,3% estuvo po
16,70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
pinavir/ropinavir, lamivudina en 76,6%, Zidovud
danosina 11% y 6,7% nevirapina. Los 4 pacientes
resistencia viral por genotipificación.
fico 9. Distribución de las infecciones recurrentes
amen neurológico están en la tabla 8. En 4 individ
efalopatía asociada a VIH. La media de perímet
udent de diferencias de medias entre los grupos de
los hallazgos al examen neurológico.
d de vida relacionada con enfermedad mediante
ad de vida y satisfacción (PQ-LES-Q) traducció
ínimo de 15 y máximo de 75. Se encontró una m
bución normal con percentiles 25 en 53,7 y percent
fico 10, se representa la distribución del puntaje
vo por debajo del percentil 25, y 3,3% debajo del p
46,70%
3,30%
56,70%
6,60%10,00%
47
dovudina en 86,7%,
ientes sin control de
rentes
ndividuos (13,3%) se
erímetro cefálico fue
os de p=0,75. En la
iante el cuestionario
ducción en español.
una media de 58, 3
ercentil 75 en 63. En
untaje de calidad de
o del percentil 5.
6,70%
48 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Total Controlados
No controlados
Microcefalia Tono muscular Normal Hipotonía Hipertonía Coordinación motora Anormal Fuerza Normal Diparesia Secuencia visomotora Normal Baja Velocidad psicomotora Normal Media Baja
10 (33,3%) 28 (93,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 4 (13,3%) 28 (96,7%) 2 (6,7%) 19 (63,3%) 11 (36,6%) 15 (50%) 12(40%) 3 (10%)
9 (34,6%) 24 (92,3%) 1 (3,78%) 1 (3,8%) 2 (7,7%) 24 (96,3%) 2 (7,7%) 16 (61,5%) 10 (38,4%) 14 (53,8 %) 9 (34,6%) 3 (11,5%)
1 4 0 0 2 4 0 3 1 1 3 0
Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos.
Gráfico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-Q
Resultados
Se realizo comparación d
edad, sexo, escolaridad
significativas que alteren
infección tiene un mayor
Variable
Edad 6 a 12
Sexo MasFem
Escolaridad PrimSec
Control de
infección
Si No
Tabla 9. Análisis descrip
El estadio de la infección
en estadio C3. Ver gráfic
Grafico 11. Distr
3,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
B1
ción de medias de resultados de calidad de vida e
idad y control de infección. Entre las cuales no ex
alteren la comparación de los grupos. El grupo de
ayor puntaje, sin tener significancia estadística. V
riable Calidad de vida T stude
p IC6 a 11 años 58,6 (DE 6,2)
0,74 -5, 12 a 16 años 57,6 (DE 10,7) Masculino 58,3 (DE 6,2)
0,9 -5,Femenino 58,3 (DE 9,7) Primaria 57,3 (DE 7,4)
0,24 -10Secundaria 61,3 (DE 8,0) Si 57,6 (DE 7,7)
0,24 -13No 62,5 (DE 6,4)
riptivo y diferencia de medias de calidad de vid
ección al momento del diagnóstico, muestra en su
fico 11.
Distribución de estadio inicial en pacientes selecc
13,3%10,0%
23,3%
B2 B3 C1
49
vida entre rangos de
no existe diferencias
po de no control de
tica. Ver tabla 9.
student
IC 95%
5, 3 a 7,3
5,9 a 5,9
10,6 a 2,7
13,2 a 3,4
de vida PQ-LES-Q.
en su mayoría inicio
seleccionados
50,0%
C3
50
Las variables biológicas
los gráficos 12, 13 y 14,
de CD4 y carga viral (log
Grafico 12. Cont
Grafico 1
tiempo
Media 815,2
DE 412,2
minimo 271
maximo 1817
0
500
1000
1500
2000
2500
cel /mm3
tiempo
Media 29,6
DE 14,1
maximo 58
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH
gicas de la población con control de la enfermed
y 14, donde se aprecia las medias de conteo de C
al (log).
Conteo de de CD4 de población con control de in
fico 13. Porcentaje de CD4 población controlada.
mpo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4
15,2 906,4 832,3 837,3
12,2 404,9 298,4 348,8
271 458 464 420
817 2341 1734 1713
po 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4
9,6 35,8 35,1 33,3
4,1 14,7 10,1 8,3
77 59 47
VIH pediátrico
ermedad se resumen
de CD4, porcentaje
l de infección.
olada.
tiempo 5
878,7
266,1
420
1135
tiempo 5
33,18
8,4
47
Resultados
Grafico 14. Distr
De los individuos sin co
incompleta, 1 rebote vira
10 se presenta el resume
viral.
tiempo 1
Conteo CD4 440 (2-940)
% CD4 25,6% (3-44%
Carga viral
Log 1
Log 2 3
Log 3
Log 4
Log 5 1
Tabla 10 Resumen de da
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
tiempo 1
Log 1 73,10%
log 2 23,10%
log 3 0
log 4 3,70%
log 5 0
. Distribución de Log de carga viral población con
sin control de infección, los 4 presentaron respue
viral, y 1 respuesta inmunológica inicial incompl
esumen de datos de conteo y porcentaje de CD4, y
tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4
940) 494,2 (186-913) 584,5( 189-1021) 523,6 (326
44%) 24,7% (12,6-41,9%) 30,13% (21-40%) 31,9% (16
1
2 1 2
2
1
1 1 2
de datos de conteo y porcentaje de CD4, y Log deindividuos no controlados.
tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4 tiempo 5
79,20% 91,70% 93,80% 100%
15,40% 7,60% 3,70% 0,00%
3,70% 0 0 0
0,00% 0 0 0
0,00% 0 0 0
51
controlada
espuesta viral inicial
completa. En la tabla
CD4, y Log de carga
po 4 tiempo 5
(326-731) 642,5 (585- 700)
(16-56%) 30,4% (20-41%)
1
1
og de carga viral en
Log 1
log 2
log 3
log 4
log 5
52 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
7.3. Resultados de evaluación neuropsicológica
Se realizo la evaluación neuropsicológica a los 30 individuos seleccionados, con la
batería seleccionada. Se realizo estratificación por edades de acuerdo a la prueba
normativa de la evaluación neuropsicológica infantil o de acuerdo a baremos entre
edades de cada prueba.
Dentro de las pruebas de atención sostenida se encuentran el TMT A y STROOP A
Y B. El 26,7% presento puntuación por debajo de – 2 desviaciones estándar en TMT
A. El 6,7 % y 3,3% presento presentaron una puntuación muy baja en el STROOP A
Y B. El TMT B y el STROOP C evalúan la atención dividida. El 20% presento
tiempo por debajo de -2 desviaciones estándar. Un 6,6% presento tiempo por debajo
-2 desviaciones estándar. Sin embargo, con un promedio de error 6,6 mayor al
promedio. La atención visual se encontró alteración en un 6,6% para la cancelación
de dibujos y 10% para cancelación de letras. El 6,6% presento alteración de la
atención auditiva.
Se realizo análisis de varianzas de una vía para correlación de medias entre edades
encontrando que TMT A, TMT B, STROOP A y B y dígitos en regresión tienen
medias diferentes entre edades. En la tabla 11 se resumen medias de tiempos y
errores en la pruebas. En la gráfica 16 se observa la tendencia de medias a través de
la edad.
Resultados 53
Gráfico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica de atención.
MEDIA DE ANOVA
ATENCION SOSTENIDA
TMT A (seg) 70,8 47,14 0,01*
STROOP A (seg) 39,9 29,31 0,03*
STROOP B (seg) 54,3 29,31 0,05*
ATENCION DIVIDIDA
TMT B (seg) 84,4 46,5 0,02*
STROOP C (seg) 88,96 36,5 0,1
ATENCION AUDITIVA
DIGITOS EN PROGRESION 4,47 0,8 0,3
DIGITOS EN REGRESION 2,43 1,3 0,03*
ATENCION VISUAL
CANCELACION DE DIBUJOS 21,7 8,6 0,43
CANCELACION DE LETRAS 25,6 12,1 0,23 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
TMT A TMT B STROOP
A
STROOP
B
STROOP
C
C.
dibujos
C. letras Atencion
auditiva
54 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Gráfico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de
atención.
El 16,7% presento alteración de habilidades conceptuales dado por cambios en
semejanzas. El 100% estuvo dentro del promedio en el puntaje de matrices. El
Resultados 55
análisis de varianzas para matrices p=0,076 y semejanzas p=0,451, que no se
evidencia significancia significativas.
El 100% de individuos evaluados se encontraron en la puntuación promedio para
fluidez verbal. El 6,7% presento alteración de la fluidez fonológica y fluidez grafica
no semántica. Solo el 3,3% en presento alteración en la fluidez grafica semántica. En
la tabla 12 se resumen en análisis descriptivo y de varianzas; y en el gráfico 16
muestra las tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez.
Media DE ANOVA
Fluidez Semántica (frutas) 11,1 3,5 0,01
Fluidez Semántica (Animales) 14,3 5,02 0,01
Fluidez Fonológica (M) 7,1 3,9 0,23
Fluidez grafica Semántica 13,3 7 0,01
Fluidez grafica no semántica 9,2 4,6 0,82 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y gráfica
El 33,3% presento una puntuación por debajo de dos desviaciones estándar para la
evaluación de flexibilidad cognitiva, con una media de categorías de 2,47, con
errores no perservativos en promedio de 28, los cuales predominaron, y de 17,11 en
errores perseverativos. El análisis de varianza de medias ajustadas al factor edad no
presento significación estadística, en la representación grafica se observa que no
sigue una tendencia de puntuación a través de la edad. Ver grafico 18. El 13,3%
bajo puntuación para la planificación y organización evaluada a través de la torre de
México.
56 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Gráfico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez verbal y
gráfica
Media DE ANOVA
Flexibilidad
cognitiva
Numero categorías 2,47 0,7 0,02
Numero ensayos 54 0,1
Errores perseverativos 28 6,8 0,27
Errores no perverativos 17,1 7,2 0,41
Planificación y
organización
Numero de ensayos 93,27 40,8 0,05
Tiempo 251,17 195,9 0,08 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)
Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva y planificación
y organización
Resultados 57
Gráfico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de
flexibilidad cognitiva y planificación y organización.
En la gráfica 19 se resumen la distribución de alteraciones de función ejecutiva.
Gráfico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Fluidez
fonologica
Fluidez grafica
no semantica
Fluidez grafica
semantica
Flexibilidad
cognitiva
Planificacion y
organizacion
58 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
Se realizo el análisis factorial de los resultados neuropsicológicos de los 30
individuos, como técnica de reducción de datos en busca de grupos homogéneos de
variables. En la identificación de la estructura factorial se realizo un análisis
factorial exploratorio con el método de componentes principales y método de
rotación de varimax para la población total, con una medida de adecuación de la
muestra de Kaiser Mayer Olkin (KMO= 0,66) y la prueba de esfericidad de Bartlett
(χ2 = 427,7 gL = 210, p = 0,000) que muestra la factibilidad del desarrollo de la
estructural factorial. La estructura factorial mostro 3 factores que explican el 65,04
% de la varianza. El primer factor es la fluidez verbal y Abstracción (Fluidez verbal
fonológica fluidez verbal semántica y Matrices) que explican el 42% de la varianza;
el segundo factor es la Categorización y atención dividida (Categorías de la prueba
de tarjetas de Wisconsin, STROOP C y dígitos en regresión) que explica el 12,1%
de la varianza; y el tercer factor la planificación y organización (ensayos y tiempo de
torre de México) que explica el 10,6% de la varianza. En la tabla 14 se resume la
estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población total.
Fluidez verbal y abstracción
Categorización y atención dividida
Planificación y organización
Fluidez verbal semántica 0,764 Fluidez verbal fonológica 0,719 Matrices 0,704 WSCT categorías 0,563 Dígitos en regresión 0,443 STROOP C 0,425 Ensayos Torre de México 0,711 Tiempo Torre de México 0,538 Valor propio 8,8 2,5 2,2 % varianza explicada 42,2% 12,1% 10,6% Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población
total.
Resultados 59
En la matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y función ejecutiva Ver
anexo F, se observa una correlación buena entre las prueba de atención sostenida y
dividida con la prueba de planificación y organización (torre de México). No se
observa buena correlación entre la pruebas atencionales y las pruebas de
categorización y flexibilidad cognitiva. No se realizo comparación de análisis
factorial entre individuos con control y no control de infección por el bajo número
de muestra para cada grupo.
7.4. Resultado principal
No se presento asociación estadísticamente significativa del control de infección por
inmunodeficiencia adquirida en los últimos 2 años con la evaluación de atención y
funciones ejecutivas. Para Atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,29) p =
0,61; Fluidez fonológica 4,0 (IC 95% 0,27-58,5) p = 0,36; Habilidades conceptuales
1,8 (IC 95% 0,15-22,36) p = 0,53; flexibilidad cognitiva 2,25 (IC 95% 0,267- 18,9)
p = 0,41.
7.5.Resultados secundarios
Al realizar el análisis de variables secundarias, se encontró riesgo relativo mayor a
uno en atención y funciones ejecutivas relacionadas con microcefalia, sin embargo
ninguno con significancia estadística. Así mismo, planificación y organización en
las variables analizadas. La tabla 15 resume estos datos.
60 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
SEXO (M) ESTADIO
CLINICO C
INICIAL
EDAD DE
DIAGNOSTICO
(MENOR 12
MESES)
MICRO-
CEFALIA
DNT
CRONICA LEUCO-
ENCEFALOPATIA
ATENCION SOSTENIDA
0,11 (0,01-1,2) p=0,12
0,41 (0,08-2,6) p=0,46
0,7(0,01-5,5) p=0,04
2,4 (0,3-12, 3) p=0,21
0,9 (0,09-5,1) p=0,02
2,1 (0,15-29,9) p=0,26
ATENCION DIVIDIDA
0,4 (0,04-3,11) p= 0,3
2,08 (0,2-98,5) p=0,43
0,9(0,01-0,8) p=0,018
0,48(0,01-4,2) p=0,15
1,6(0,1-11,3) p=0,12
16 (1,28-839,9) p=0,7
ATENCION VISUAL
0,37(0,05-2,6) p=0,30
1,5 (0,15-76,6) p=0,28
- - 0,9(0,01-9,6)
p=0,01
1,83 (0,03-22,83) p=0,11
HABILIDADES CONCEPTUALES
1,00 (0,11-11,9) p=0,0
- 1,5(0,1-13,1)
p=0,093 1,4 (0,11-12,3)
p=0,11 0,9(0,01-9,6)
p=0,01
1,83 (0,03-22,83) p=0,11
FLUIDEZ VERBAL
FONOLOGICA
0,68 (0,01-53,9) p=0,18
- - 2,11 (0,02-165)
p=0,26 4,4 (0,05-345)
p=0,38
-
FLUIDEZ GRAFICA
0,64 (0,01-50,7) p=0,21
- - - 4,4 (0,05-345)
p=0,38 -
FLEXIBILIDAD COGNITIVA
0,28 (0,05-1,2) p=0,5
0,77 (0,17-4,6) p=0,1
1,4(0,15-6,4) p= 0,07
0,13(0,01-1,2) p=0,06
0,93(0,09-4,6) p= 0,01
2,25 (0,16-31,01) p=0,27
PLANIFICACION Y
ORGANIZACIÓN
2,2 (0,17-115,4) p= 0,4
1,1 (0,08-58,1) p=0,07
- 8,1 (0,65-427)
p=0,65 1,33(0,02-
16,06) p=0,06
2,55 (0,04-31,8) p=0,15
Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias
El análisis de riesgo asociado a puntaje menor de -2 desviaciones estándar de la
calificación de calidad de vida, se encontró RR mayores a uno, en seis de 7 variables
neuropsicológicas.
CALIDAD DE VIDA RR IC 95% p
ATENCION SOSTENIDA 6,5 0,85- 49,6 0,08
ATENCION DIVIDIDA 1,62 0,21-12,4 0,5
ATENCION VISUAL 2,66 0,34-20,5 0,3
HABILIDADES CONCEPTUALES 2,6 0,34-20,5 0,3
FLUIDEZ VERBAL FONOLOGICA 1,7 0,13-22,7 0,5
FLUIDEZ GRAFICA 3,6 0,19-67,6 0,4
FLEXIBILIDAD COGNITIVA 0,7 0,11-4,7 0,5
PLANIFICACION Y ORGANIZACIÓN 1,1 0,09-12,7 0,6
Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y atención.
Discusión y Conclusiones 61
8. Discusión de resultados
Los diferentes estudios neuropsicológicos en VIH han tomado un número de
muestra entre 42 y 489 individuos 15, 34, 38, 37, 41,39
. De 42 individuos captados, 30
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Con dicho número de muestra se
obtuvo una potencia estadística del estudio del 50%, la cual es la gran limitación del
estudio. Las dificultades de evaluación de pacientes ambulatorios no hospitalizados
fueron notables. Solo el 21,4% tuvieron oportunidad escolar antes del ingreso a la
fundación, porcentaje que similar al reportado por la OMS, 12,2% 1. Las dificultades
del seguimiento periódico al momento diagnostico, la alta tasa de huerfanidad y la
institucionalización fueron factores claves en la alta proporción de bajos datos
perinatales. Sin embargo, alarma la baja tasa de diagnostico prenatal, lactancia
materna y el amplio rango de edad del diagnostico. Otra de las dificultades
observadas fue los múltiples laboratorios en que se realizaron los laboratorios (carga
viral y citometría de flujo para población linfocitaria), solo el 40,5% de los
individuos se realizo seguimiento en Hospital Simón Bolívar.
El estadio inicial al momento del diagnóstico es marcadora de pronóstico48, hasta el
54, 8% de la población total se diagnostico en estadio C3. Sin embargo, al
correlacionar estadio inicial con alteraciones en funciones ejecutivas y atención no
presento resultados significativos. De la totalidad de individuos el 71,4%
presentaron control de la infección. Sin embargo, de los 12 individuos no
controlados, 1 estaba en estadio clínico 4 con enfermedad aguda, en 3 no se logro
seguimiento, 3 presentaron retardo mental y 1 es menor de 6 años. Lo cual explica la
62 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
baja cantidad de individuos en este grupo. El seguimiento inmunológico y viral en
promedio fue de 3, 7 meses, en el grupo control con una tendencia continua de
medias de conteo y porcentaje de CD4. Los 4 individuos sin control de la
enfermedad presentaron resistencia antirretrioviral. El tratamiento antirretroviral en
combinación más frecuente fue 2 inhibidores de nucleósidos de la trascripta reversa
más inhibidor de proteasa. En ninguno se describió Enfavirez, el cual ha sido
reportado como facilitar de alteraciones cognitivas 45.
Una gran proporción de individuos presentaron compromiso neurológico. De la
población total el 28,6%% tienen microcefalia, el 61,9% presentaron antecedente de
retardo del desarrollo psicomotor y 19% presentan parálisis cerebral. Comparada
con la literatura una proporción alta, comparable con reportes en Argentina8, en su
mayoría explicada por encefalopatía no progresiva o antecedentes de
neuroinfección. Es sorprendente que solo el 59,2% de niños tienen neuroimágen, se
considera como recomendación toma de al menos una neuroimágen al primer año de
enfermedad2. El 9,5% presenta compromiso de sustancia blanca sin configurar un
cuadro de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Al correlacionar las áreas de
atención y función ejecutiva con leucoencefalopatía, la alteración de atención
dividida tuvo asociación estadísticamente significativa. En adultos, las alteración
motoras finas, como la disminución de la velocidad motora y la secuencia
visomotora son marcadores tempranos de demencia26, en niños se observa
alteraciones motoras gruesas y finas en el contexto de encefalopatía, pero no existen
reporten de su alteración y utilidad como marcador de deterioro neurológico. El
Discusión y Conclusiones 63
36,6% de los niños presento alteración de la secuenciación visomotora, y solo el
10% de la velocidad psicomotora.
Los principales compromisos durante la evaluación neuropsicológica fue en
atención sostenida en un 26,7%, habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad
cognitiva en 33,3% con predominio de errores no perseverativos, planificación y
organización en 13,3%. En reportes previos, se reporta alteraciones en funciones
ejecutivas de predominio en flexibilidad cognitiva en pacientes pre terapia HAART
32. Roa
10 encontró un desempeño bajo en la mayoría de los pacientes principalmente
con alteración en atención auditiva, atención visual y habilidades construccionales.
Los baremos se estratificaron de acuerdo a edad, el análisis de varianzas de una vía
por edad fue estadísticamente significativo en atención sostenida, atención dividida,
atención auditiva, fluidez verbal y grafica semántica y planificación y organización,
lo cual demuestra las diferencias evolutivas conocidas de atención y funciones
ejecutivas a través de la edad53. No se encontró varianza significativa en correlación
con la edad en flexibilidad cognitiva, explicado por la amplia serie de errores
perseverativos y no perseverativos independientes de la edad.
El análisis factorial es una herramienta estadista de reducción de datos que permite
reconocer grupos o factores homogéneos. El análisis factorial exploratorio permite
evaluar la estructura factorial en un grupo especifico. No se realizo análisis factorial
confirmatorio por el numero de muestra y no tener muestra control para la
evaluación de diferencia de estructura factorial especifica por grupos. Dentro de las
precisiones estadísticas están la definición clara del campo de interés y directrices
64 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
para la selección de las variables medidas, cada factor común está representado por
múltiples variables y se evaluó factores de alta comunalidad, el análisis de asimetría
(menor de 2) y Kurtosis (menor de 7) fue acorde en todas las variables para el
análisis, y se realizo el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de
esfericidad de Bartlett para determinar la posibilidad de realización de la prueba.
Hay claridad que el bajo tamaño de la muestra límite el análisis factorial para una
varianza del 65% 61.
Al realizar el análisis factorial de la evaluación neuropsicológica de pacientes
pediátricos con VIH se encontró tres factores relacionados con la atención y
funciones ejecutivas, los cuales son la fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. Esto demuestra la multidensionalidad de las funciones
ejecutivas y su correlación implícita con la atención. Los grupos que presentan
mayor dificultad en áreas de fluidez verbal y su relación conceptual, la estructura de
categorías y la atención ante el cambio de dichas categorías y la planeación ante una
tarea.
La asociación de las alteraciones de funciones ejecutivas con el no control de la
infección no presento datos significativos. La atención dividida, habilidades
conceptuales y flexibilidad cognitiva presentaron RR mayor a uno, sin embargo sin
significancia estadística, probablemente explicado por la baja potencia estadística
del estudio. Sin embargo, hay claridad de la mayor alteración de flexibilidad
cognitiva en pacientes no controlados. El 23, 3% presento un puntaje por debajo de
percentil 25 en la escala de calidad de vida PQ-LES-Q. Al correlacionar los bajos
Discusión y Conclusiones 65
puntajes de calidad de vida con las alteraciones en la función ejecutiva y atención
todas excepto la flexibilidad cognitiva presentaron un riesgo relativo mayor de uno.
La depresión y la carga por enfermedad, que se correlacionan con la escala PQ-LES-
Q, son factores que alteración la atención y función ejecutiva.
Otros factores de riesgo para compromiso en sistema nervioso central descritos en la
literatura como el estado de inmunidad de la madre, carga viral en líquido
cefalorraquídeo, disponibilidad del tratamiento y subtipo de VIH, no fueron
analizados por dificultades en los datos de historia clínica y consideraciones éticas y
logísticas. Es claro que los factores ambientales como el consumo de drogas en la
familia, estado social, bajo nivel educativo materno influyen directamente en el
neurodesarrollo y riesgo de alteración cognitiva.
66 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
9. CONCLUSIONES
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el pobre control de la
infección por virus de inmunodeficiencia adquirida en niños con la alteración en
subpruebas de atención y funciones ejecutivas. Las mayor proporción de
alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%, habilidades
conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en planificación y
organización en 13,3%. El análisis factorial encontró tres factores relacionados con
la atención y funciones ejecutivas, fluidez verbal/Abstracción,
Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el
65,04 % de la varianza. Se evidencio una fuerte asociación con los bajos puntajes de
calidad de vida relacionada con la enfermedad con los bajos puntajes en todas las
áreas de atención y funciones ejecutivas, siendo significativa en atención sostenida.
Las alteraciones neurológicas se correlacionan con literatura latinoamericana.
Adicionalmente se encontró una alteración en la secuencia visomotora y velocidad
motora, sin embargo, no se evaluó como marcador de alteración cognitiva en niños,
lo cual tiene que evaluarse en estudios posteriores. Las dificultades en obtención de
datos debido a las dificultades sociales y seguimiento médico, la pobre oportunidad
escolar inicial, el bajo seguimiento neurológico y de neuroimágenes revelan una
realidad de seguimiento y la importancia de estas variables al momento del
seguimiento neurológico y aprendizaje de los niños con VIH. El estudio es una
puerta abierta a la continuación de investigación en desarrollo y aprendizaje con
infección por VIH que ameritan la atención especial del sector académico local y el
sistema de salud.
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Psychological Research Psychological Methods 1999;4:3.272-299.
ANEXOS 72
ANEXOS
ANEXO A Formato de evaluación neuropediátrica 73
ANEXO A - FORMATO DE EVALUACIÓN NEUROPEDIÁTRICA
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
UNIDAD NEUROPEDIATRIA – DEPARTAMENTO PEDIATRIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
I. INFORMACION GENERAL NO.
CONSECUTIVO CIUDAD:
EDAD: GENERO:
FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD:
ESCOLARIDAD OPORTUNIDAD ESCOLARIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.
CORREO ELECTRONICO
EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:
II. ANTECEDENTES PERSONALES
CPN: SI NO No. EDAD GESTACIONAL:
PATOLOGIAS OBSTETRICAS:
VIA DE NACIMIENTO: CESAREA VAGINAL
PATOLOGIAS NEONTATALES:
PESO AL NACER TALLA AL NACER
FECHA DE DETECCION VIH MATERNO:
OTROS MEDICAMENTOS:
OTRAS PATOLOGIAS:
TOXICOS PRE – POSTNATALES: Lactancia materna
*1. FAMILIA NUCLEAR; 2. UNIPARENTAL; 3. FAMILIA NO PADRES; 4. INSTITUCIONALIZADO 5. MIXTO
III. ANTECEDENTES CLINICOS
TIPO DE CONTAGIO HORIZONTAL VERTICAL
ESTADIO VIH AL INICIO
INFECCIONES DE SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
SI NO CUALES
INFECCIONES RECURRENTES
SI NO CUALES
EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
TIEMPO DE INICIO ENTRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
IV. EVALUACION FAMILIAR
EVALUACION
CONFORMACION FAMILIAR*
APGAR FAMILIAR
ESCALA CALIDAD DE VIDA
74 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico
IV. MEDICACION ANTIRRETROVIRAL
EDAD DE INICIO DE HAART
EVALUACION DE ADHERENCIA
MEDICACIONES PREVIAS
TIEMPO DE CONTROL DE INF
EVALUACION DOSIS DIA KG
DOSIS ADH
FECHA INICIO
FECHA SUSP
RAM
1.
2.
3.
4.
5.
VARIABLES BIOLOGICAS
LABORATORIO Y TECNICA
FECHAS CARGA VIRAL
LOG CD4 CD8 RELACION CD 4 /CD8
PESO Infecciones recurrentes TOTAL % TOTAL %
GENOTIPIFICACION SI NO
EVALUACION
PESO (KG)
TALLA (CM)
PERIMETRO CEFALICO (CM)
Test de Goodenough
TONO MUSCULAR
TROFISMO MUSCULAR
COORDINACION
FUERZA MUSCULAR
RMT
MARCHA
AGUDEZA VISUAL
TIENE VALORACION AUDIOLOGIA
RM cerebral SECUENCIACION VISOMOTORA 10S 0 1 2 3 4
VELOCIDAD MOTORA ≥15 en 5 seg 11-14 en 5 seg 7-10 en 5 seg 3-6 en 5 seg 0-2 en 5 seg
OBSERVACIONES:
REALIZADA POR: FECHA
ANEXO B Formato de evaluación neuropsicológica 75
ANEXO B - FORMATO DE EVALUACION NEUROPSIOCOLOGICA
CONSECUTIVO CIUDAD:
EDAD: SEXO:
ESCOLARIDA
D
OPORTUNIDAD
ESCOLARIDAD
CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.
EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:
ATENCION puntaje directo promedio
TMT A errores
TMT A aciertos
TMTA tiempo
TMT B errores
TMT B aciertos
TMT B Tiempo
Dígitos en progresión
Dígitos en regresión
Total Dígitos
Cancelación de letras
Cancelación de figuras
FUNCION EJECUTIVA
Fluidez Verbal Fonológica
fluidez Verbal semántica (FRUTAS) fluidez Verbal semántica
(ANIMALES)
Fluidez grafica semántica
Fluidez grafica no semántica
Matrices
Semejanzas
Stroop Test (45")
Carta A
Carta B
Carta C (Conflicto)
Wisconsin Test
Total Categorías
Numero de ensayos
Total errores
Total errores perseverativos
Torre de México (ENI)
Numero de ensayos
Total de aciertos correctos
Tiempo
ANEXO C Encuesta Delphi 76
ANEXO C - ENCUESTA DELPHI
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN
ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION
PEDIATRICA COLOMBIANA
EVALUACION DE CONTROL DE INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA HUMANA
La metodología Delphi permite llegar a acuerdo en procesos grupales a diferente
nivel, en especial en el campo de la epidemiologia.
Se utiliza esta metodología para la evaluación del control de la infección por VIH
en población pediátrica de Bogotá, utilizando variables biológicas del seguimiento
clínico en los 2 años.
Usted considera que los individuos con los siguientes parámetros biológicos
tienen control de infección por virus de inmunodeficiencia adquirida:
Consecutivo Edad Sexo
Pérdida de peso Infecciones
intercurrentes
FECHA CD4 CD8 Carga viral
No % No % No Log
CAMBIO DE MEDICAMENTO
CONTROL DE INFECCION POR VIH: SI NO
ANEXO E. Definición de variables 78
ANEXO E – DEFINICION DE VARIABLES
VARIABLES PARACLINICAS
CONTEO DE CD4
Número total de linfocitos cd4 por en últimos 12 meses
CUANTITATIVA CONTINUA
NUMERO NO/MM3
PORCENTAJE DE CD4
Porcentaje de relación de cd4 en últimos 12 meses CUANTITATIVA CONTINUA
PORCENTAJE
CARGA VIRAL Numero de partículas de carga viral en últimos 12 meses
CUANTITATIVA CONTINUA
NUMERO COPIAS /ML
RELACION CD4/CD8
Razón de numero de linfocitos cd4y cd8 en últimos 12 meses
CUANTITATIVA CONTINUA
NUMERO
GENOTIFICACION
Realización de genotipificacion CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS
VARIABLE DEFINICIÓN MEDICIÓN CATEGORIA/
UNIDAD
CONSECUTIVO Numero asignado de forma aleatoria para numeración de individuo
CUANTITATIVA DISCRETAS
NUMERO
SEXO Masculino o femenino CUALITATIVA
CATEGORICA M O F
NATURAL Lugar de nacimiento CUALITATIVA
CATEGORICA URBANO RURAL
EDAD Años cumplidos CUANTITATIVA
CONTINUA NUMERO AÑOS.
ESCOLARIDAD Ubicación escolar en momento de valoración
CUALITATIVA ORDINAL
CURSO
OPORTUNIDA DESCOLAR
Oportunidad escolar previo a ingreso a fundación o a diagnostico.
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
ESTADIO VIH Estadio clínico de acuerdo a la clasificación OMS
CUALITATIVA CATEGORICA
1,2,3,4
ESTADIO VIH AL DIAGNOSTICO
Estadio clínico de acuerdo a la clasificación OMS al momento del diagnostico
CUALITATIVA CATEGORICA
1,2,3,4
INFECCIONES RECURRENTES
Presencia de infecciones marcadoras de enfermedad de acuerdo a OMS
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
Edad en años cumplidos del diagnostico confirmatorio
CUANTITATIVA CONTINUA
AÑOS
EDAD DE INICIO DE HAART
Edad en años cumplidos de inicio de tratamiento antirretroviral
CUANTITATIVA CONTINUA
AÑOS
TIEMPO DE INICIO ENTRE DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
Diferencia de edad al momento del diagnostico e inicio de tratamiento
CUANTITATIVA CONTINUA
AÑOS
TIPO DE MEDICAMENTOS
ANTIRRETROVIRALES
Medicaciones administradas al momento de la evaluación
CUALITATIVA ABIERTA
CAMBIO DE MEDICACIONES
ANTIRRETROVIRALES
Medicaciones administradas previamente. CUALITATIVA ABIERTA
ANEXO E. Definición de variables 79
VARIABLES DE ANTECEDENTES PERSONALES
CONTROLES PRENATALES
Ausencia o realización de controles prenatales CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
PATOLOGIA OBSTETRICAS
Ausencia o presentación de patologías obstetricias
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
EDAD GESTACIONAL
Tiempo en semanas de gestación CUANTITATIVA CONTINUA
SEMANAS
VIA DE NACIMIENTO
Forma del parto del cual es fruto el paciente CUALITATIVA CATEGORICA
PARTO VAGINAL CESAREA DESCONOCIDO
TIPO DE CONTAGIO
Contagio horizontal o vertical CUALITATIVA CATEGORICA
HORIZONTAL VERTICAL
TOXICOS PRE POSTNATALES
Ausencia o presencia de exposición a tóxicos o sustancias de abuso
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
PESO AL NACER
Peso corporal registrado CUANTITATIVA CONTINUA
PESO EN KG
TALLA AL NACER
Talla corporal registrado CUANTITATIVA CONTINUA
TALLA EN CM
OTROS MEDICAMENTOS
Ausencia o presencia de toma de otro tipo de medicamentos no antirretrovirales
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
OTRAS PATOLOGIAS
Ausencia o presencia de otro tipo de patologías no relacionadas con VIH
CUALITATIVA CATEGORICA
SI O NO
VARIABLES DE EXAMEN FISICO
PESO Peso corporal registrado en historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA
KILOGRAMOS
TALLA Talla registrada en la historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA
CENTIMETROS
PERIMETRO CEFALICO
Perímetro cefálico registrado en la historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA
CENTRIMETROS
TONO MOTOR Evaluación de la condición de modulación central y periferica de músculos
CUALITATIVA CATEGORICA
HIPERTONO NORMAL HIPOTONO
TROFISMO MUSUCULAR
Evaluación de la masa global muscular del ingreso del paciente
CUALIITATIVA CATEGORICA
NORMAL O ANORMAL
COORDINACION Evaluación de capacidad de integración sensorial-motora- sensitiva
CUALITATIVA CATEGORICA
NORMAL O ANORMAL
PARES CRANEANOS
Evaluación de pares craneanos, presencia o ausencia de alteración
CUALITATIVA CATEGORICA
NORMAL O ANORMAL
AGUDEZA VISUAL
Agudeza visual medida en escala de snell CUANTITATIVA ORDINAL
VALORES SOBRE /20
FUERZA MUSCULAR
Evaluación de la cantidad de fuerza que el paciente presenta
CUALITATIVA CATEGORICA
(0)No hay movimientos (1) Movimientos isométricos (2) Realiza arco de movimientos contra la gravedad 3. Realiza arco de movimiento contra
ANEXO E. Definición de variables 80
la gravedad sin resistencia 4. Realiza arco de movimientos contra resistencia 5 normal
RMT
Valoración discriminada por extremidades de los reflejos miotendinosos
CUALITATIVA CATEGORICA
0 ARREFLEXIA 1 HIPORREFLEXIA 2. NORMAL. 3 HIPERREFLEXIA 4 CLONUS
MARCHA Valoración de condición de marcha CUALITATIVA CATEGORICA
NORMAL O ANORMAL
VELOCIDAD MOTORA
Tocar repetitivamente los dos primeros dedos de la mano no dominante
CUALITATIVA CATEGORICA
4=≥15 en 5 seg 3=11-14 en 5 seg 2=7-10 en 5 seg 1=3-6 en 5 seg 0=0-2 en 5 seg
VELOCIDAD PSICOMOTORA
Secuencia repetititva con mano dominante sobre mesa: puño cerrado, mano abierta y mano perpendicular en 10 segundos
CUALITATIVA CATEGORICA
4 secuencias 3 secuencias 2 secuencias 1 secuencia 0 secuencias
VARIABLES PSICOSOCIALES
FUNCION FAMILIAR
Evaluación de apgar familiar CUALITATIVA CATEGORICA
BUENA FUNCION FAMILIAR; DISFUNCION FAMILIAR LEVE MODERADA O SEVERA
ESTADO FAMILIAR
Conformación familiar CUALITATIVA CATEGORICA
FAMILIA NUCLEAR UNIPARENTAL FAMILIA NO PADRES INSTITUCIONALIZADO MIXTO
ANEXO F. MATRIZ FACTORIALDE CORRELACIONES DE PRUEBAS DEN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS
TIEMP
O TMTA
TIEMP
O TMTB
STROO
P A
STROO
P B
STROOP
C
CANCE
L DIB
CANCEL
LETRAS
DIGPRO DIGREGRE MATRICES SEMEJ
FV
FRUTAS
FV
ANIMALES
FV
FONOLOGIC
A
FGRAFCA
SEMAN
FGRAFiICA
NOSEM
WSCT
CATEGORIA
S
WSCT
ERRORES
WSCT
PERSEVE
ENSAYOS
TORRE
TIEMPO
TORRE
TIEMPOTMTA
,000 ,000 ,000 ,003 ,048 ,068 ,020 ,002 ,000 ,044 ,009 ,000 ,003 ,076 ,047 ,110 ,071 ,164 ,000 ,000
TIEMPOTMTB ,000
,000 ,000 ,010 ,016 ,104 ,003 ,014 ,000 ,011 ,003 ,001 ,001 ,012 ,006 ,071 ,007 ,020 ,002 ,000
STROOPA ,000 ,000
,001 ,003 ,016 ,060 ,015 ,016 ,002 ,017 ,001 ,000 ,001 ,022 ,051 ,446 ,024 ,099 ,006 ,000
STROOPB ,000 ,000 ,001
,000 ,030 ,411 ,009 ,246 ,067 ,029 ,007 ,002 ,017 ,026 ,018 ,390 ,227 ,218 ,000 ,000
STROOPC ,003 ,010 ,003 ,000
,004 ,058 ,034 ,093 ,061 ,008 ,000 ,000 ,007 ,008 ,113 ,368 ,389 ,321 ,013 ,004
CANCELDIB ,048 ,016 ,016 ,030 ,004
,066 ,000 ,002 ,092 ,006 ,006 ,064 ,033 ,000 ,007 ,337 ,173 ,142 ,375 ,133
CANCELLETRAS ,068 ,104 ,060 ,411 ,058 ,066
,050 ,002 ,035 ,013 ,034 ,019 ,005 ,161 ,462 ,153 ,090 ,056 ,383 ,308
DIGPRO ,020 ,003 ,015 ,009 ,034 ,000 ,050
,019 ,024 ,002 ,047 ,112 ,016 ,031 ,021 ,367 ,005 ,001 ,068 ,056
DIGREGRE ,002 ,014 ,016 ,246 ,093 ,002 ,002 ,019
,000 ,027 ,069 ,007 ,095 ,058 ,017 ,028 ,023 ,054 ,458 ,093
MATRICES ,000 ,000 ,002 ,067 ,061 ,092 ,035 ,024 ,000
,005 ,105 ,007 ,044 ,106 ,047 ,002 ,001 ,006 ,028 ,005
SEMEJANZAS ,044 ,011 ,017 ,029 ,008 ,006 ,013 ,002 ,027 ,005
,000 ,001 ,003 ,028 ,021 ,213 ,150 ,005 ,202 ,103
FLFRUTAS ,009 ,003 ,001 ,007 ,000 ,006 ,034 ,047 ,069 ,105 ,000
,000 ,000 ,001 ,025 ,364 ,429 ,398 ,301 ,047
FANIMALES ,000 ,001 ,000 ,002 ,000 ,064 ,019 ,112 ,007 ,007 ,001 ,000
,000 ,011 ,041 ,386 ,397 ,340 ,073 ,004
FFONOLOGICA ,003 ,001 ,001 ,017 ,007 ,033 ,005 ,016 ,095 ,044 ,003 ,000 ,000
,002 ,137 ,343 ,103 ,096 ,074 ,009
FGRAFSEMAN ,076 ,012 ,022 ,026 ,008 ,000 ,161 ,031 ,058 ,106 ,028 ,001 ,011 ,002
,079 ,267 ,236 ,460 ,314 ,090
FGRAFNOSEM ,047 ,006 ,051 ,018 ,113 ,007 ,462 ,021 ,017 ,047 ,021 ,025 ,041 ,137 ,079
,293 ,129 ,151 ,422 ,212
CATEGORIAS ,110 ,071 ,446 ,390 ,368 ,337 ,153 ,367 ,028 ,002 ,213 ,364 ,386 ,343 ,267 ,293
,022 ,129 ,490 ,445
ERRORES ,071 ,007 ,024 ,227 ,389 ,173 ,090 ,005 ,023 ,001 ,150 ,429 ,397 ,103 ,236 ,129 ,022
,001 ,055 ,049
PERSEVERACIONE
S
,164 ,020 ,099 ,218 ,321 ,142 ,056 ,001 ,054 ,006 ,005 ,398 ,340 ,096 ,460 ,151 ,129 ,001
,151 ,259
ENSAYOSTORRE ,000 ,002 ,006 ,000 ,013 ,375 ,383 ,068 ,458 ,028 ,202 ,301 ,073 ,074 ,314 ,422 ,490 ,055 ,151
,000
TIEMPOTORRE ,000 ,000 ,000 ,000 ,004 ,133 ,308 ,056 ,093 ,005 ,103 ,047 ,004 ,009 ,090 ,212 ,445 ,049 ,259 ,000
ANEXO G Consentimiento informado 81
ANEXO G-CONSENTIMIENTO INFORMADO
ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y
FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
El Grupo de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia está llevando a cabo
una investigación cuyo objetivo es la evaluación de los procesos de aprendizaje y atención
en niños con infección con virus de inmunodeficiencia humana y su relación con el control
de la infección. Existen muy pocos reportes de cómo están aprendiendo los niños con la
infección en nuestro país, que son de utilidad para usar herramientas que ayuden a
fortalecer el proceso de aprender.
A través de evaluación médica y evaluación psicológica se desea conocer las dificultades
de aprendizaje. La evaluación médica es una consulta médica, en la que evalúan reflejos,
habilidades motoras, y dibujo del niño. No hay inyecciones o acciones que generen dolor en
el niño.
La evaluación neuropsicológica es son una serie de pruebas de duración de 2 horas de
realización única. Las pruebas consisten en repetición de palabras, nombrar objetos,
completar tareas o dibujos, recordar números y letras, analizar parecidos entre palabras,
realizar pruebas con tarjetas y cubos.
¿Cómo la información acerca de usted se mantendrá de manera privada?
Una vez obtengamos los datos, le asignaremos un código. El cogido es la única
identificación del menor durante el análisis de datos. El archivo que correlaciona el código
con los datos del menor solo el investigador principal los podrá observar. Tanto el padre,
el cuidador como el niño pueden escoger no responder cualquiera de las preguntas.
¿Cuáles son los riesgos del estudio?
El único riesgo que corren es el de brindar la información, y el manejo que esta pueda tener,
lo cual fue explicado previamente. Ni usted ni su hijo tendrán riesgos adicionales al
pertenecer a este estudio.
ANEXO G Consentimiento informado 82
¿Cuáles son los beneficios de participar?
No se obtendrá ningún beneficio directo al pertenecer a este estudio. Parte del objetivo es
reconocer las alteraciones de sus procesos de aprendizaje para generar herramientas
grupales para mejorarlas.
¿Cuáles son los costos del estudio?
No tendrá ningún costo.
¿Cuáles son mis derechos como participante?
Usted es libre de participar en este estudio. No habrá sanciones o perdidas de beneficios si
usted no desea tomar parte del mismo. Si usted decide participar en este estudio, usted
puede abandonarlo en cualquier momento. Nosotros le daremos una copia de este
consentimiento para que usted la guarde en sus archivos.
¿A quien puedo llamar si tengo preguntas o problemas?
Si tiene alguna duda o se retracta de los datos obtenidos para la realización del estudio,
usted puede comunicarse con JUAN DAVID RAMOS GUEVARA , división de
Neuropediatria, departamento de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia a
los teléfonos 2892607 o 3115519607.
Consentimiento y firma
Yo acepto participar en este estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento
que todas mis inquietudes al respecto han sido resueltas. Yo entiendo que el participar en
este estudio es mi elección y que puedo retirarme del estudio cuando lo desee sin ningún
inconveniente. He recibido una copia de este consentimiento para guardarlo.
Nombre del padre/acudiente: ______________________________________________
Firma y Cedula: _________________________________________________________
Nombre del paciente:___________________________________________________
Nombre del investigador:________________________________________________
Fecha: _____________________________________________________
ANEXO H Asentimiento informado 83
ANEXO H ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON
ALTERACION EN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA
ASENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD
Vamos a realizar un estudio para tratar de conocer sobre como aprenden los
niños con la infección por el virus que baja las defensas en los humanos. Te
pedimos que nos ayudes porque no sabemos mucho si los niños de tu edad en
Colombia tienen dificultades para aprender, poner atención y realizar sus
tareas diarias.
Si aceptas estar en nuestro estudio, te haremos un examen
físico, eso quiere decir que un medico te examinara, escuchara tu
corazón, evaluará tus reflejos y te hará dibujar.
El examen médico no habrá inyecciones, ni elementos que te
generen dolor.
Un día diferente durante 2 horas aproximadamente se realizaran unas
pruebas, para saber como aprendes, que tan rápido eres, que tanto sabes, y
ver que dificultades tienes. Por ejemplo, te haremos decir palabras por una
letra, que organices rompecabezas, que organices cartas, que sigamos pistas.
Puedes hacer preguntas las veces que quieras en cualquier momento del
estudio. Además, si decides que no quieres terminar el estudio, puedes parar
cuando quieras. Nadie puede enojarse o enfadarse contigo si decides que no
quieres continuar en el estudio. No hay preguntas ni respuestas correctas
(buenas) ni incorrectas (malas).
Si firmas este papel quiere decir que lo leíste, o alguien te lo leyó y que quieres
estar en el estudio. Si no quieres estar en el estudio, no lo firmes. Recuerda que tú decides estar en el estudio y nadie se puede enojar contigo si no firmas
el papel o si cambias de idea y después de empezar el estudio, te quieres
retirar.
Firma del participante del estudio _____________________________ Fecha ____________
Firma del investigador _____________ Fecha____________
Modificado de la Un iversidad de Minessota. http://www.research.umn.edu/
ANEXO I Carta de aprobación
bación comité de ética 84
Anexo J Carta aprobación recursos Facultad de medicina 84