Infección por VIH - VII Cuatrimestre Medicina · Examen físico Anticuerpos Conteo CD4 Carga viral...
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Infección por VIHMedicina Interna 1
Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo
1Sunday, June 23, 13
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Consideraciones generales
• Infección crónica
• Sin tratamiento tiene mortalidad cercana al 100% y lleva a inmunosupresión progresiva
• Caída cualitativa y cuantitativa de la respuesta de linfocitos CD4
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Consideraciones generales
• Dificulta tanto respuesta celular como la humoral (linfocitos B)
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FlujogramaInfección por VIH
Diagnóstico y evaluación
AnamnesisExamen físico AnticuerposConteo CD4Carga viralGenotipaje Tratamiento
TARV
Infecciones oportunistas
Complicaciones
Profilaxis
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Ciclo infeccioso• Trasmisión viral
• Primoinfección
• Seroconversión
• Infección crónica asintomática
• Infección crónica con síntomas iniciales
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Enfermedad crónica avanzada
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Microbiología
• Lentivirus
• Retrovirus
• ARN cadena única
• Requieren transcripción reversa
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Patogénesis
• Susceptibles a inactivación
• Requieren contacto directo de tejido o fluidos
• Lentivirus
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No se transmiten por aire, fomites, polvo
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Patogénesis
• Entrada viral
• Proteina de anclaje: gp120
• Proteina de fusión: gp41
• Transcripción reversa
• Integración
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Patogénesis
• Transcripción
• Síntesis proteinas virales
• Modificación (Proteasa)
• Ensamblaje
• Formación de viriones y salida
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Transmisión viral
• Coito (anal, vaginal, oral)
• Exposición a sangre contaminada
Riesgo ExposiciónExposición
Alto
Receptivo anal no protegido(1 en 300 a 1000)
Receptivo vaginal no protegido(1 en 500 a 1250)
Alto Inyección endovenosa, aguja compartida(1 en 150)
Exposición ocupacional, percutánea(1 en 300)
Bajo Insertivo anal no protegido(1 en 3000)
Insertivo vaginal no protegido(1 en 1000 a 3000)
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Primoinfección
• 1-4 semanas postexposición
• 50-90% similar a IVRS, mononucleosis
• Por lo general hay recuperación = respuesta inmunológica apropiada
• Hay inicialmente depleción de GALT
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GALT: gut-associated lymphoid tissue
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PrimoinfecciónSintomatología
• Fiebre 97%
• Faringitis 73%
• No exudativa
• Exantema 77%
• Maculopapular cara y tronco
• Artralgia y mialgia 58%
• Neurológicos 12%
• Cefalea
• Neuropatía
• Parálisis de Bell
• Meningoencefalitis
• Úlceras orales y genitales
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PrimoinfecciónLaboratorios
• Hemograma
• Linfopenia - Linfocitosis
• Trombocitopenia
• Elevación de AST y ALT
• Conteo bajo de CD4
• Anticuerpos usualmente negativos
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PrimoinfecciónManejo
• Generalmente no se inicia TARV
• Hay evidencia que recomienda el inicio temprano con el fin de reducir los sitios santuario
• Observación y soporte
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Confirmar el diagnóstico
• ELISA
• Positivo: dos bandas presentes: p24, pg41, gp160/120
• Negativo: no bandas presentes
• Indeterminado: sólo una banda presente
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ELISA
• Negativo
• No requiere Western Blot
• Sensible 99,7%
• Específico 98,5%
• Positivo
• Confirmar con Western Blot
• Ambos falso positivo (<1 en 140 000)
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Western Blot• Indeterminado 4-20%
• Alguna banda débil
• Relacionado a VIH
• Seroconversión
• Enfermedad avanzada
• VIH-2
• No relacionado a VIH
• Embarazo
• Trasplante de órgano o sanguíneo
• Vacuna Influenza
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Otras pruebas
• Home Access HIV-1 Test System
• OraSure
• OraQuick ADVANCE
• Uni-Gold Recombigen HIV
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Carga viralEnsayo de ARN Viral
• Confirma el diagnóstico
• Evaluación inicial
• Monitorización de respuesta a TARV
• Estima riesgo de infecciones oportunistas
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Citometría de flujo Conteo de CD4/CD8
• 50-80 células por año en infección crónica
• Grado de inmunosupresión
• Guía la terapéutica
• Riesgo de infecciones oportunistas
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Sospecha
Infección aguda Infección crónica
ELISA (-) + CV (-) = No infectadoELISA (+) + CV (+) = Infección crónica o aguda tardía
ELISA (-) + CV (+) = Infección agudaELISA (+) + CV (-) = Repetir prueba
Interpretación
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Clasificación clínica OMS
Primoinfección
AsintomáticaSíndrome retroviral agudo
Estadio clínico 1
AsintomáticoLinfadenopatías generalizadas
Estadio clínico II
Pérdida de peso (< 10%)Infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, tonsilitis, otitis, faringitis)
HZVQueilitis angular
Úlceras orales recurrentesExantema papular pruriginoso
Dermatitis seborreicaOnicomicosis
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Clasificación clínica OMS
Estadio clínico III
Pérdida de peso (> 10%)Diarrea crónica > 1 mes
Fiebre persistente > 1mesCandidiosis oral persistente
Leucoplaquia vellosa oralTuberculosis pulmonar activa
Infección bacteriana severa (neumonía, piomiositis, infección osteoarticular, meningitis, bacteremia)
Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis, periodontitisNeutropenia absolutaTrombopenia crónica
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Clasificación clínica OMS
Estadio clínico IVEstadio clínico IV
Síndrome de desgasteNeumonía por PneumocystisInfección por HZV crónica
Candidiosis esofágia, traqueal, pulmonarTuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de KaposiRetinitis (afección en otro órgano) por CMV
Toxoplasmosis de SNCCryptococosis extrapulmonar
Infección diseminada por Mycobacterias atípicasLeucoencefalopatía multifocal progresiva
Crytosporidiosis, Isosporiosis crónica (diarrea)
Micosis diseminada (Histoplasma, Cocciodiodomicosis, Pinicilinosis)
Linfoma (cerebral o LNH B)Carcinoma cérvix uterino Leishmaniosis
diseminada atípicaNefropatía por VIH
Cardiomiopatía por VIHEnfermedad de Chagas
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Clasificación CDC
CD4
CategoríaCategoríaCategoría
CD4A
(Asintomático)
B(Sintomático, no A, no B)
C(Condición definitoria)
1 (> 500) A1 B1 C1
2 (200-499) A2 B2 C2
3 (< 200) A3 B3 C3
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Condición definitoria• Neumonía bacteriana
recurrente
• Candidiosis en VRI
• Candidiosis esofágica
• Ca. cérvix uterino
• Cocciodiodomicosis diseminada
• Criptococosis extrapulmonar
• Cryptosporidiosis intestinal crónica
• Enfermedad por CMV
• Encefalopatía por VIH
• Neumonitis, encefalitis por HZV o úlceras crónicas
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Condición definitoria• Histoplasmosis
diseminada
• Isosporiosis intestinal crónica
• Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, primario de SNC
• MAC diseminada
• TB pulmonar o extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Bacteremia por Salmonella
• Toxoplasmosis de SNC
• Síndrome de desgaste
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Síndrome de desgaste
• Pérdida de peso > 10%
•Diarrea crónica
•Debilidad crónica
• Fiebre > 1 mes
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Valoración inicial
• Dermatológica
• Virales: HSV, HZV, molusco contagioso, abscesos por S. aureus, onicomicosis, sarcoma de Kaposi
• Inmunológicas: petequias, dermatitis seborreica, reacción con medicamentos (sulfas)
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Valoración inicial
• Orofaríngea
• Candidiosis oral
• Leucoplaquia bellosa (EBV)
• Sarcoma de Kaposi
• Gingivitis o periodontitis
• Úlceras aftosas
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Valoración inicial• Constitucional
• Fatiga
• Fiebre
• Diarrea crónica
• Pérdida de peso
• Linfática
• Adenopatías
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Valoración inicial• Otros
• TB
• LNH
• Leucopenia
• Anemia
• Trombocitopenia
• Miopatía
• Neurológico
• neuropatía periférica
• Síndrome de Guillain-Barre
• Meningitis aséptica
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Valoración inicial• PPD
• PAP
• IgG Toxoplasmosis
• VDRL y FTA
• anti HCV
• HBsAc, HBcAc, Ag HBs
• anti HAV
• IgG CMV
• Radiografía de tórax
• VZV
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Infecciones oportunistas
CD4 Condiciones asociadas
> 500 Inmunocompetente, con mayor riesgo de infección por encapsuladosHZV, tuberculosis, dermatológicos
200-500 Infecciones bacterianas, sarcoma de Kaposi, candidiosis vaginal, PTI
50-200 Candidiosis, leucoplaquia vellosa, neumonía por P. jiroveci, meningitis por criptococo, toxoplasmosis
< 50 MAC, retinitis por CMV, desgaste por VIH, encefalopatía o neuropatía por VIH
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TARV
• Embarazada
• Exposición ocupacional
• Exposición no ocupacional
• Neuropatía asociada a VIH
• < 350 CD4
• Co infección con HBV
• SIDA: Estadio 3C
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Tipos de antirretrovirales
• NNRTI
• NRTI
• Inhibidores de fusión
• Inhibidores de la integrasa
• Inhibidores de proteasa
• Antagonistas del CCR5
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NNRTI
• Efavirenz (EFV)
• Etravirina (ETR)
• Nevirapina (NVP)
• Delavirdina (DLV)
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NNRTI Efectos adversos
• Principalmente síntomas SNC (sueños vívidos, confusión matutina, despersonalización),
• Exantema morbiliforme
• Falso positivo tóxicos en orina por THC
• Faslo positivo tóxicos en orina por BZD
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THC: tetrahidrocanabinoideBZD: benzodiacepinas
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NRTI
• Abacavir (ABC)
• Didanosina (ddI)
• Emcitrabina (FTC)
• Lamivudina (3TC)
• Estavudina (d4T)
• Tenofovir (TDF)
• Zidovudina (AZT)
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NRTI efectos adversos• Náusea
• Dolor abdomina
• Cefalea
• Reacción de hipersensibilidad (ABC)
• Macrocitosis (AZT, d4T)
• Neuropatía periférica (ddI, AZT, d4T)
• Pancreatitis (ddI, 3TC)
• Hepatitis (ddI, 3TC, TDF, AZT)
• Acidosis láctica (ddI, FTC, 3TC, TDF)
• Aumento CPK (TDF)
41Sunday, June 23, 13
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NRTI efectos adversos
• Nefrotoxicidad (TDF)
• Insomnio (AZT)
• Mielosupresión
• Neutropenia (TDF, AZT)
• Anemia (AZT)
42Sunday, June 23, 13
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Inhibidores de la integrasa
• Raltegravir (RAL)
• Efectos adversos
• Elevación CPK
• Hepatitis
• SNC (depresión, paranoia, ideación suicida)
• Trombocitopenia
43Sunday, June 23, 13
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Inhibidor de fusión
• Enfurvitide (ENF)
• Reacciones locales (sitio inyección)
• Eosinofilia
• Neumonía bacteriana (aumenta riesgo)
44Sunday, June 23, 13
Parenteral, inyectable
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Inhibidores de proteasa• Atazanavir (ATV)
• Darunavir (DRV)
• Fosamprenavir (FPV)
• Indinavir (IDV)
• Loponavir (LPV)
• Nelfinavir (NFV)
• Ritonavir (RTV)
• Saquinavir (SQV)
• Tipranavir
45Sunday, June 23, 13
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IP efectos adversos• Diarrea (DRV, FPV, IDV,
LPV/r, NFV)
• Hiperbilirrubinemia (ATV, IDV)
• Prolongación QT y PR (ATV, LPV/r, SQV)
• Hepatitis (ATV, DRV, FPV, LPV/r, NFV, SQV, TPV)
• Nefrolitiasis (ATV, FPV. IDV)
• Resistencia insulina (DRV, FPV, LPV/r, NFV)
• Aumento riesgo SCA (FPV)
• Nefropatía (IDV)
46Sunday, June 23, 13
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TARV inicio
• 1 NNRTI + 2 NRTI
• 2 NRTI + IP
• Inhibidores de fusión
• Antagonista del CCR5
• Inhibidor de integrasa
47Sunday, June 23, 13
NNRTI: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (Efavirenz, etravirina) NRTI: inhibidor nucleósido o nucleótido de la transcriptasa reversa (Abacavir, Lamivudina, Didanosina, Emcritrabina, Estavudina, Tenofovir, Zidovudina) IP: inhibidores de proteas (Atazanavir, indinavir, Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Nelfinavir, SaquinavirInhibidor de fusión: EnfuvirtideAntagonista del CCR5: MaravirocInhibidor de la integrasa: Raltegravir
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Complicaciones metabólicas
• Lipoatrofia: NRTI
• Acumulación de grasa: cuello, tronco, visceral: IP
• Dislipidemia: viral, NRTI, IP
• Cardiopatía isquémica
• Enfermedad cerebrovascular
• Osteopenia
48Sunday, June 23, 13
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Profilaxis postexposición
49Sunday, June 23, 13
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Profilaxis postexposición
Terapia antirretroviral que se inicia inmediatamente después de la exposición y con el fin de prevenir la infección por VIH
50Sunday, June 23, 13
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Tipos
• Ocupacional
• No ocupacional
51Sunday, June 23, 13
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Riesgo de infección
• Punción con aguja: 3:1000 (0,3-05%)
• Mucocutánea: 1:1000 (0.09%)
• Piel intacta, orina, vómito, saliva y heces ¡NO HAY RIESGO!
52Sunday, June 23, 13
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Mayor riesgo
• Lesión profunda
• Sangre visible en el dispositivo
• Lesión provocada con una aguja colocada en una vena o arteria del paciente fuente
• Carga viral alta
• Tiempo prolongado de contacto
53Sunday, June 23, 13
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Riesgo no ocupacional
• Úlceras genitales
• Displasia cervical o anal
• Circuncisión
• Carga viral en fluidos genitales
• Virulencia
54Sunday, June 23, 13
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¿Qué hacer?• Ocupacional
• Lavado del área
• Tomar serologías del paciente
• Tomar serologías propias
• No ocupacional
• Panel de HCV, HBV, VIH, VDRL
• Tx: ceftriaxone, doxiciclina, metronidazole, ARV x 4 semanas
55Sunday, June 23, 13
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¿La TARV es efectiva?
Reduce el riesgo de infección siempre y cuando se empiece antes de las primeras 72 horas
56Sunday, June 23, 13