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INTRODUCCIÓN

El interés en las últimas décadas por el niñode riesgo ha aumentando en el ámbito de laPediatría y en concreto en el de la Neonato-logía y Neuropediatría. La creciente especia-lización en la atención al recién nacido críti-camente enfermo y el desarrollo de lasUnidades de Cuidados Intensivos Neonata-les han conseguido el incremento de la super-vivencia de estos pacientes, que en ocasionespuede llevar aparejada una mayor morbili-dad.

El término de recién nacido de riesgo se refierea aquél que por sus antecedentes prenatales,perinatales o postnatales puede presentaranomalías en su desarrollo motor, sensorial,cognitivo o conductual, pudiendo ser éstastransitorias o definitivas 1,2.

Con los conocimientos sobre la plasticidadneural y sus bases biológicas, se impulsa laAtención Temprana mediante el seguimien-to de los niños considerados de riesgo y trata-miento de los que presentan alteraciones enel desarrollo.

Los fenómenos de plasticidad afectan no sóloa aspectos específicos de los sistemas senso-riales o motores, sino también a conductascomplejas, lo que se denomina “plasticidadcomportamental”. La neuroplasticidad no

sólo se observa tras la ocurrencia de un dañosensorial, sino que también está determinadapor otros factores, como el entrenamientomotor, el aprendizaje y/o la existencia de unambiente sensorial enriquecido 3.

DEFINICIÓN DE ATENCIÓNTEMPRANA (AT)

El Libro Blanco de la AT editado en el año2000 por el Real Patronato de Atención a laDiscapacidad define la AT como el “conjuntode intervenciones, dirigidas a la población infan-til de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, quetienen por objetivo dar respuesta lo mas prontoposible a las necesidades transitorias o perma-nentes que presentan los niños con trastornos ensu desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos.Estas intervenciones, que deben considerar laglobalidad del niño, han de ser planificadas porun equipo de profesionales de orientación inter-disciplinar o transdisciplinar” 4.

La mayoría de los niños de riesgo van a tenerun desarrollo normal, por lo cual el segui-miento se adaptará al programa de controldel niño sano y se pueden ir distanciando enel tiempo las evaluaciones cuando se consta-te que el niño evoluciona satisfactoriamente.

Los criterios de inclusión en los programasde seguimiento y atención temprana se han

Atención temprana: recursos y pautasde intervención en niños de riesgo

o con retrasos del desarrolloMª Concepción Robles Vizcaíno

Hospital Universitario San Cecilio, Granada

Mª Pilar Poo ArgüellesHospital San Juan de Dios, Barcelona

ML. Poch OlivéHospital San Pedro, Logroño

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Recientemente la federación Estatal de Aso-ciaciones de Profesionales de la AtenciónTemprana (GAT) ha establecido una nuevaforma de clasificación: ODAT (OrganizaciónDiagnóstica para la Atención Temprana),con una estructura multiaxial de tres niveles:

• el Nivel I describe los factores de riesgo delos trastornos en el desarrollo, en el pro-pio niño, en su familia y en el entorno.Incluye tres ejes: Eje 1, Factores de ries-go biológico; eje 2, Factores familiares yeje 3, Factores ambientales.

• el Nivel II describe, en el eje 4, el tipo detrastornos o disfunciones que se puedendiagnosticar en el niño; en el eje 5, lasinteracciones con la familia y en el eje 6,las interacciones con el entorno.

• el Nivel III, en proceso de desarrollo,debe incluir los recursos distribuidos entres ejes: referidos al niño, a su familia yal entorno 5.

Otra opción de clasificación 6 es estableceren qué grupo de riesgo se encuentra el RN(biológico, neurosensorial, psicológico, so-cial, asociación de riesgos) y, según las pato-logías, la posibilidad de secuelas, secuenciade seguimiento y equipo responsable del mis-mo.

En la tabla 1 quedan recogidos los factores deriesgo de mayor entidad en cada uno de losgrupos de riesgo 4,6,7.


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Para establecer la gravedad de los diferentesriesgos que pueda tener un RN, se realiza laplanificación del alta hospitalaria: métodomediante el cual se valora de forma conti-nuada al recién nacido encamado en UCIN,desde su nacimiento, para que en el momen-to del alta puedan establecerse las necesida-des de control y seguimiento que aún precisa,aunque pueda marchar a su casa. Esta prime-ra evaluación debe incluir: posibilidad de se-cuelas, capacidad de los padres para cuidarlo,situación socio-econó mica, cul tural y mediosdisponibles en su entorno para que reciba losmejores cuidados y planificación del segui-miento. La presencia del pediatra de aten-ción primaria es primordial para establecerlas prioridades del seguimiento y la interven-ción temprana en caso de alteración del des-arrollo, a ser posible cerca de la zona de resi-dencia del niño y su familia 8.

Los profesionales encargados de llevar acabo los programas deben estar constituidoscomo equipos multidisciplinarios de responsabi-lidad, en los que se deben incluir: Pediatra oneonatólogo del Hospital, neuropediatra, pe-diatra de atención primaria, psicólogo, fisio-terapeuta, trabajador social, otros especialis-tas médicos (oftalmólogo, audiólogo,ortopeda), personal de enfermería y de admi-nistración.

La adecuada organización de los equipos deAT posibilita que éstos realicen los cometi-dos de unificar diagnósticos, establecer losobjetivos de desarrollo y los esquemas de in-tervención a corto y a largo plazo; han de di-señarse programas de intervención particula-res, y revisar y actualizar periódicamentecada tarea, en unión con las familias 8.

Al llegar un niño con factores de riesgo a launidad de AT se le realiza la valoración de suestado físico general, neurológico, sensorial ypsicomotor, tras la cual puede considerarse


280 Protocolos Diagnóstico Terapéutecos de la AEP: Neurología Pediátrica

Tabla 1. Factores de riesgo biológico, sensorial y ambiental

Factores de riesgo biológico Factores de riesgo sensorial auditivo

Factores de riesgo sensorial visual

Prematuridad.

Retraso crecimiento intrauterino

Pérdida de bienestar fetal(encefalopatía hipóxico-isqué-mica). Convulsiones neonatales

Microcefalia

Infección del SNC (meningitis,encefalitis, ventriculitis)

Infecciones congénitas

Neuroimagen patológica

Anomalías metabólicas(hipoglucemia,hiperbilirrubinemia con exan-guinotransfusión)

Anomalías congénitas

Policitemia-síndromede hiperviscosidad (sobre todo,si es sintomático)

Postoperados cirugíacardíaca (CEC)

Pacientes sometidos a ECMO

Enfermedad pulmonar

Ventilación mecánicaprolongada.

Gran prematuridad.

RN con peso<1500g.

Hidrocefalia.

Infecciones congénitasdel SNC.

Patología intracranealdetectada por ECO/TAC

Síndrome malformativocon compromiso visual

Infecciones postnatalesdel SNC

Asfixia severa

Hiperbilirrubinemia

Gran prematuridad

RN con peso <1500g

Infecciones congénitas delSNC

Aminoglucósidos duranteun periodo prolongado y/o conniveles plasmáticos elevados

Síndromes malformativos concompromiso de la audición

Antecedentes familiaresde hipoacusia

Infecciones postnatales delSNC

Asfixia severa

Factores de riesgo ambiental

Enfermedad mental de padres o cuidadoresDrogadicción de padres o cuidadoresMalos tratosBajo nivel socioeconómicoDisfunción o disrupción familiarMadre adolescente

CEC: circulación extracorpórea; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea



que es normal; ese caso seguirá las revisionesperiódicas que tenga establecidas en funcióndel riesgo; si todas las evaluaciones subsi-guientes son favorables será dado de alta alcompletar el seguimiento.

Los niños con exploración dudosa tendránun seguimiento vigilado, con exámenes com-plementarios que completen el diagnóstico yun programa de orientaciones para intentarla normalización. Si ésta se consigue pasará aseguimiento y si la exploración se decantahacia la patología, inicia el programa de tra-tamiento que precise.

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN

Etapa neonatal: durante la hospitalizacióndel RN críticamente enfermo se crea en lospadres un importante estrés ante la incerti-dumbre del futuro de su hijo; inicialmente lapreocupación es por la supervivencia y mástarde por las posibles secuelas. Superados losproblemas clínicos del niño y antes de serdado de alta, se le debe realizar una valora-ción neurológica y una estimación de sucompetencia neurológica.

Figura 1. Metodología y secuencia del seguimiento del niño con riesgo



Durante la exploración hay que prestar espe-cial atención al estado de vigilancia, la co-municación y relación con el entorno y per-sonas; conexión y persecución visuales;motricidad de los ojos; actividad motora es-pontánea, motricidad dirigida y provocada,automatismos de marcha, volteo y reptacióny la calidad de los esquemas y encadenamien-tos motores junto con la movilización pasivay la valoración de las longitudes musculares,exámenes que pondrán a prueba la integridaddel sistema nervioso del niño 9,10,11.

Recientes investigaciones de Prechtl y sugrupo 12 sobre la observación de la motricidadespontánea, permiten realizar una estima-ción observacional del estado neurológicodel recién nacido sin hacer grandes manio-bras; esta metodología ha mostrado una co-rrelación bastante fiable en cuanto al pronós-tico del niño a los dos años de edad.

La permanencia prolongada en la UnidadNeonatal y la presencia de algunas patologí-as puede influir en la evolución del niño y suposterior desarrollo, por lo que la interven-ción durante el periodo de hospitalización yposteriormente en el hogar es de especial in-terés. Las principales alteraciones van a estarrelacionadas con los problemas respiratorios,ortopédicos, de organización postural y sen-soriales que pueden repercutir de forma di-recta en el desarrollo psicomotor del niño.Cuando la situación del bebé lo permita seiniciará la intervención en el Hospital y con-tinuará en casa cuando se proceda al alta hos-pitalaria; para ello la familia recibirá la ade-cuada instrucción en el manejo y control delniño/a 11,13.

Durante los 2 primeros años el niño/a com-pleta su desarrollo psicomotor, consiguiendolos hitos del desarrollo motor grueso, (con lamarcha autónoma como el máximo exponen-te del mismo), el perfeccionamiento de la mo-tricidad fina y la coordinación manual, la con-

secución del lenguaje de comprensión y de ex-presión y el desarrollo de las habilidades socia-les. Las alteraciones en este periodo se mani-fiestan con retardo en la adquisición de todaslas áreas del desarrollo (retraso psicomotor) osólo en alguna más específica, como puede serel área motora en los cuadros de PCI.

En la etapa de preescolar (3-6 años): conse-guida la maduración motora gruesa y fina, se-rán los problemas del lenguaje, las dificulta-des en los procesos cognitivos y lasalteraciones de conducta las patologías másacuciantes de esta edad. En ocasiones son lospadres y /o la escuela infantil quienes detec-tan el trastorno y la intervención en este pe-riodo será multidisciplinar al igual que en lasanteriores, incorporándose al equipo de se-guimiento y atención temprana, el equipo deorientación educativa, que juntos establece-rán los objetivos a conseguir 14,15.

La valoración del desarrollo psicomotor sepuede realizar con diferentes escalas y test deldesarrollo psicomotor en las primeras etapasy posteriormente con escalas de desarrolloneuropsicológico.

EXPLORACIONES CLÍNICAS YPRUEBAS COMPLEMENTARIAS ENEL SEGUIMIENTO DEL RECIÉNNACIDO DE RIESGO 7,8

De 0 a 2 años:

Examen neurológico y Desarrollo pondoesta-tural (peso, longitud, perímetro craneal)

Neuroimagen y Electroencefalograma segúnriesgo y clínica

Valoración audiométrica (OEA, PEAT) y of-talmológica (fondo de ojo, agudeza visual, re-fracción y movilidad)

Desarrollo psicomotor: Test de Brunet-Lézi-ne, Bayley, Escala Llevant, Denver



Tabla 2. Intervención en bebés con hospitalización prolongada en Unidad Neonatal

Problemas/Patologías

Respiratorios

Calibre vías respiratorias reducido

Tapizado mucosas frágiles

Caja torácica maleable

Técnicas de higiene bronquial

Cambios posturales

Vigilar nutrición

Vigilar estimulación excesivay/o inadecuada

Patogenia Intervención

Posición rana aplastada (Grenier)

Acortamiento de psoas iliaco yaductor medio

Deformidad osteo-cartilaginosadel fémur por abducción prolon-gada de cadera

Ortopédicos

Cambios de postura a supino,prono y decúbito lateral

Posición cabeza línea media

Simetría del eje corporal

Organización

Postural

Cabeza y cuello en hiperextensión

Mirada hacia arriba

Problemas de succión / deglu-ción

Limitación coordinación ojo-mano

Control de cabeza y cuello

Control de mirada adelante yabajo

Brazos en línea media

Sensorial

visual

Prematuridad extrema

Grado de retinopatía

Luz en UCIN

Control postura cabeza y cuello

Contraste luz-oscuridad

Seguimiento ocular del rostro,linterna, disco blanco-negro

Reacción al ruido brusco

Vivencia del ritmo y el sonido(cantarle, acunarle, palmaditas)

Prematuridad

Exanguinotransfusión

Fármacos ototóxicos

Ruido en UCIN

Sensorial

auditivo

De 3-6 años:

Examen neurológico (incluye valoración defunciones motrices)

Desarrollo pondoestatural (peso, longitud,perímetro craneal)

Revisión audiométrica

Examen oftalmológico (agudeza visual, estu-dio de refracción y movilidad)

Escalas de rendimiento intelectual (5-6años)

INTERVENCIÓN TEMPRANA OPRECOZ

Es el conjunto de acciones que tienen comofinalidad proporcionar al niño en las prime-ras etapas de su desarrollo, los estímulos glo-bales ambientales adecuados a su edad y quevan a favorecer su evolución física, sensorial,intelectual y afectiva. La finalidad no es queel niño posea múltiples habilidades, sino que,con las que posee, sea capaz de interrelacio-nar con su entorno de la forma más efectiva ygratificante para él y los que le rodean. Losobjetivos y metodología en las diferentes eta-pas del lactante se llevarán a cabo para con-seguir los objetivos motores, cognitivos yafectivos de cada una de ellas 15.

Para poder poner en marcha estas interven-ciones se precisa de coordinación entre lasdiferentes instituciones (Salud, Educación,Asuntos Sociales) que asisten al niño, losprofesionales y la familia, siendo el papel deesta última muy importante. Está demostradoque los programas basados en la familia sonmás efectivos que las intervenciones exhaus-tivas y frecuentes que se realizan en condicio-nes poco recomendables clínicamente para lasituación del lactante.

Aunque la Atención Temprana en Españalleva desarrollándose desde hace varias déca-das, en el momento actual no hay unas pau-tas homogéneas establecidas en relación a re-cursos humanos y materiales, de modo quecada Comunidad lo ha resuelto según la dis-ponibilidad de profesionales y del interés delas diferentes instituciones involucradas. Pa-rece razonable que los Hospitales de tercernivel que cuentan con Unidad de CuidadosIntensivos Neonatales y atienden a pacientesde alto riesgo deben disponer de Unidad deAtención Temprana para el seguimiento y laatención precoz, pero también la Comunidaddebe dar respuesta al seguimiento e interven-ción de los niños de riesgo poniendo a dispo-sición de la familia los recursos necesariospara la atención integral del niño cerca de suzona de residencia y del entorno familiar.

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