Introducción

Desarrollo ovárico normal y fisiología de la menopausia

La esperanza de vida de la mujer ha aumentado ostensiblemente en los últimos años en el mundo. A mediados del siglo pasado, la esperanza de vida alcanzaba los 50 años y en

(1)Sudamérica, al inicio de este siglo, rebasaba los 70 años . La expectativa de vida de la mujer peruana para el año 2010 es de 72 años y llegará a los 75 años el año 2020. Estas cifras indican que más de un tercio de la vida, la mujer peruana vivirá en la postmenopausia.

El término "climaterio" procede de una palabra griega "Klimater" que significa escalón o peldaño. Etimológicamente significa período de transición desde la etapa reproductiva (premenopausia) hasta la etapa no reproductiva (postmenopau-sia). Desde el punto de vista práctico incluye a las mujeres desde los 40 hasta los 60 años. El propósito de este artículo es enseñar a los médicos a evaluar los aspectos biológicos, sociales, sicológicos y espirituales de la mujer peruana en la etapa del climaterio para brindarle un tratamiento integral con la finalidad de conseguir que la mujer viva largamente con salud y con mejor calidad de vida en la postmenopausia.

Los folículos humanos comienzan a desarrollarse hacia el cuarto mes de gestación. Las células germinales migran hacia el reborde gonadal, se multiplican y alcanzan alrededor de 5 a 7 millones hacia el quinto mes de vida intrauterina. A partir de este momento se detiene la replicación y comienza a perderse folículos y se reducen hasta cerca a 1 millón al nacer. En la mujer adulta, las células germinales pueden permanecer en reposo, continuar con su desarrollo y llegar a ovular, ó sufrir apoptosis. Cuando la población de ovocitos se agota y ya no puede cumplirse el ciclo ovárico, entonces sobreviene la menopausia.

Debido a que el ovario es la fuente de oocitos, es productor de estrógenos, progesterona y andrógenos en la

mujer en edad reproductiva. La producción de andrógenos continúa más allá de la menopausia debido a que el compartimiento estromal del ovario se conserva. Las concentraciones de andrógenos son menores en la mujer menopáusica que en la mujer en etapa reproductiva pero no llegan a desaparecer. Esta es la razón por la que la mujer menopáusica continúa teniendo bajos niveles de estrógenos circulantes producidos a partir de la aromatización periférica de los andrógenos ováricos y adrenales en el tejido adiposo.

Si bien el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico permanece intacto al inicio del climaterio, la concentración de FSH empieza a elevarse en respuesta a la ausencia de una retroalimentación negativa por estrógenos. La atresia del aparato folicular en particular de las células de la granulosa, resulta en producción reducida de estrógenos e inhibina y

(2,3)ocasiona aumento en la concentración de FSH (Figura 1).

Los últimos años de la etapa reproductiva se caracterizan por menstruaciones irregulares asociadas con niveles elevados de FSH. La transición menopáusica se

1 2 3 4José Alberto Rojas Jaimes , Gustavo F. Gonzales , José Ricardo Olavide Proaño , Percy Pacora Portella

1 Profesor Asociado de Ginecología - Universidad Peruana Cayetano Heredia (U.P.C.H.). Médico Asistente del Departamento de Ginecología y Obstetricia - Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología y Sociedad Peruana

2 del Climaterio. Jefe de la Unidad de Reproducción, Instituto de Investigaciones de la Altura y Director del Laboratorio de Endocrinología y Reproducción, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Doctor en Medicina y

3 Doctor en Ciencias. Profesor de Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (U.N.M.S.M.), Ex Presidente Sociedad Peruana del Climaterio, Experto Latinoamericano en Climaterio y Menopausia por FLASCYM. Sociedad Peruana de

4Obstetricia y Ginecología. Clínica Ricardo Palma, Lima, Perú. Profesor de Ginecología y Obstetricia U.N.M.S.M. Responsable de la Unidad de Climaterio, Menopausia y Salud de la Mujer. Hospital Nacional Docente Madre-Niño "San Bartolomé." Director del Centro de Investigación en Nutrición, Metabolismo y Anti-envejecimiento "Perú Saludable". Instituto Oncológico Peruano.

caracteriza por concentraciones elevadas de FSH asociadas con duraciones variables del ciclo y ausencia de menstruaciones, mientras que el período postmenopáusico se manifiesta por

(3)amenorrea (Figura 2).

Un estudio en 207 mujeres postmenopáusicas a quienes se les midió las concentraciones de estradiol, testosterona y androstenediona en suero y en homogenizados de ovario ha revelado que las concentraciones de estas hormonas se mantienen elevadas hasta 5 años después de la menopausia, a partir de allí disminuye significativamente. La conversión de estos andrógenos a nivel periférico mantiene a la mujer con

(4,5) niveles mínimos de estrógenos (Tabla 1).

Menopausia

Etimológicamente proviene del griego Menses: mes y pausis: cesar, detener o pausa. Menopausia significa etimológi-camente dejar de menstruar.

Terminología médica

La menopausia es la última menstruación que tiene la mujer, y el diagnóstico se establece retrospectivamente al no presentarse menstruaciones durante un año, y constituye una falla ovárica primaria debido a depleción de folículos. Por lo tanto, el ovario ya no responde a las hormonas hipofisarias (FSH-LH) y cesa la producción de estrógenos y progesterona (Figura 2).

La edad de la menopausia parece estar genéticamente determinada y no es afectada por raza, edad de la menarquía,

(2,3,6)número de ovulaciones previas ó estado socioeconómico . La edad promedio en que ocurre la menopausia varía en diferentes poblaciones. Así, en Estados Unidos de N.A. y

(2)Europa el promedio de edad es a los 51 años , en el Perú el (7)promedio de edad de la menopausia está en 47 años , pero en

las mujeres que viven en Cusco (3400 msnm) ocurre a los 45 años y en Cerro de Pasco (4300 msnm) se presenta a los 42 años (6,8).

Cuando la menopausia ocurre por debajo de los 45 años, se denomina menopausia temprana y cuando ocurre por encima de los 55 años se denomina menopausia tardía. Cuando la menopausia se presenta por debajo de los 40 años se denomina menopausia precoz (Figura 3). Estas definiciones tienen importancia en salud pública porque las mujeres con menopausia temprana y menopausia precoz presentan un mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y osteoporosis, mientras que las mujeres con menopausia tardía pueden tener mayor riesgo de cáncer endometrial y de mama.

Climaterio

El climaterio es un proceso natural y fisiológico en la vida de la mujer en la que ocurren cambios físicos, psicológicos y sociales, comprende el período que se extiende desde el inicio de la declinación de la madurez reproductiva hasta el inicio de la senectud. No todas las mujeres presentan un cuadro clínico característico sino que afectan a cada mujer de manera diferente. Estas molestias están influenciadas por factores hereditarios y medio-ambientales, lo que permite que existan variaciones individuales. En términos prácticos, este período comprende desde los 40 a los 60 años de edad y en este período se incluye la última menstruación ó menopausia (Figura 3).

Premenopausia

Es el período anterior a la menopausia que se inicia con el devenir de la madurez reproductiva al comenzar la declinación de la función ovárica, aún sin presencia de sintomatología. Este período se inicia desde los 35 a 40 años (Figura 3).

.

Perimenopausia

Es un término referido exclusivamente a los años que preceden a la menopausia con evidentes manifestaciones clínicas y hormonales y que incluye al año siguiente a la última menstruación o menopausia. También se le denomina transición menopáusica y es en este período cuando se presentan con mayor intensidad los síntomas producidos por la disminución de estrógenos (Figura 3).

Postmenopausia

Es el período de tiempo después de cerciorada la menopausia y el inicio de la senectud aproximadamente a los 60 años. En esta etapa aparecen muchas de las enfermedades crónico-degenerativas que afectan a la mujer (Figura 3).

Menopausia Precoz

Es la menopausia que se presenta antes de los 40 años, mejor definida como falla ovárica prematura. Ocurre principalmente por factores hereditarios (genéticas o cromo-sómicas y no genéticas) y medio-ambientales (enfermedades autoinmunes y/o metabólicas, radioterapia ó quimioterapia por

procesos oncológicos). La incidencia es de aproximadamente 1% (Figura 3).

Alteraciones menstruales

La irregularidad menstrual se presenta en todas las mujeres y termina con la ausencia definitiva de la menstrua- ción. El déficit hormonal ovárico propio de esta etapa, la anovulación crónica y deficiencia de progesterona en este período de transición puede llevar a largos períodos de exposición a los estrógenos sin oposición; y, por lo tanto, a presentar sangrado anovulatorio y, en otros casos, a hiperplasia del endometrio. Los intervalos menstruales mayor de 35 días (oligomenorrea) durante seis o más meses, o un episodio de sangrado vaginal es una indicación para sospechar un embarazo. Por tal motivo, se debe examinar a la paciente, solicitar una beta-hCG sérica, vigilar el endometrio y realizar un examen pélvico empleando la ecografía transvaginal. Una vez descartado el embarazo, la biopsia de endometrio es el estándar para confirmar la hiperplasia endometrial. Si bien muchos médicos prefieren diferir la biopsia cuando el grosor del endometrio es de 4 mm o menos por ecografía transvaginal, nosotros recomendamos realizar la biopsia aspiración endometrial con cánula de Pipelle en mujeres premenopáusi- cas con sangrado uterino anormal porque la muestra obtenida con la cánula de Pipelle tiene una sensibilidad de 73% y especificidad de 100% para la enfermedad endometrial

(9)demostrado por curetaje endometrial en sala de operaciones . En caso de descartar embarazo y la mujer no presenta síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, hiperglicemia, hiperlipidemia), el sangrado irregular o abundante durante la transición menopáusica puede ser tratado con dosis bajas de anticonceptivos orales o terapia de progestina intermitente.

Síntomas vasomotores

Son la principal característica clínica del "Síndrome climatérico" se presenta en la mayoría de pacientes y tiene implicancias socioculturales y laborales. En 8,373 mujeres entre 40 y 59 años de 12 países de América Latina, donde 49% eran posmenopáusicas y 15% utilizaban terapia hormonal (TH), el empleo de la Menopause Rating Scale (MRS) demostró que el 55% de las mujeres presentaban síntomas vasomotores de cualquier grado, y el 9.6% presentó síntomas

(10)de intensidad severa (Tabla 2).

El puntaje de la MRS de cualquier grado aumentó significativamente desde la premenopausia a la postmenopau-sia. Las usuarias de TH presentaron mayor puntuación de la MRS de cualquier grado que las no usuarias (58,6% vs 53,8%, p = 0,001). Cuando las mujeres postmenopáusicas quirúrgicas fueron comparadas, las no usuarias de TH mostraron una mayor frecuencia de MRS graves (16,1% vs 9,0%, p = 0,0001). La presencia de MRS de cualquier grado se relacionó con un mayor deterioro de la calidad de vida. El análisis de regresión

Presentación clínica

logística demostró que la presencia de síntomas psicológicos/urogenitales severos en la MRS, el menor nivel educativo, el estado de perimenopausia/menopausia natural, la nuliparidad, la menopausia quirúrgica, y el vivir a gran altura, eran factores de riesgo significativos para tener puntajes de MRS elevados. El uso de TH se relacionaba con un menor riesgo. Un segundo análisis de los resultados determinó que la menopausia quirúrgica, los síntomas psicológicos/urogenital intensos, y la historia de consulta psiquiátrica fueron los factores relacionados con la persistencia de MRS severo cinco

(10)o más años después de la menopausia .

Los síntomas duran de 1 a 2 años después de la menopausia en la mayoría de las mujeres, pero puede continuar hasta por cinco años o más. Los bochornos o sofocos son el motivo principal de las mujeres para buscar atención durante la menopausia. Éstos no solo molestan a las mujeres en el trabajo e interrumpen sus actividades diarias, sino también, alteran el

(3)sueño y muchas mujeres reportan dificultad para concentrarse y labilidad emocional durante el climaterio.

Se conoce parcialmente los mecanismos fisiológicos que subyacen a los bochornos. Estos empiezan con un evento central, que puede ser desencadenados por activación de neurotransmisores (noradrenérgicos, serotoninérgicos y dopaminérgicos), probablemente en el hipotálamo, el cual impulsa un aumento de la temperatura corporal central, de la tasa metabólica y de la temperatura de la piel, ocasionando vasodilatación periférica y sudoración. Concomitantemente al evento central y a la presencia de bochornos, existe también aumento de LH que no tiene relación causal, ya que los síntomas vasomotores ocurren incluso en mujeres cuyas glándulas pituitarias han sido removidas. Se desconoce el papel exacto del estrógeno en la modulación de estos fenómenos.

Los síntomas vasomotores son consecuencia no solo de la deficiencia de estrógenos, sino de la retirada de estrógenos. Por ejemplo, una mujer joven con insuficiencia ovárica primaria debido a síndrome de Turner tendrá un nivel de FSH muy alta y niveles bajos de estrógeno, pero no experimentarábochornos hasta que sea tratada con estrógenos y luego se le

(3)retiren bruscamente estos .

Es importante mencionar que los síntomas asociados a la perimenopausia y postmenopausia también pueden estar relacionados a factores estresores que experimenta la mujer con la edad y no únicamente a la deficiencia de estrógeno. Así, a

8,373 mujeres sanas con edades entre 40 a 59 años de 12 países de América Latina se les solicitó que llenen el MRS y un cuestionario con datos sociodemográficos personales. El 90,9% manifestaba alguna molestia de tipo muscular y articular, agotamiento físico y mental, y depresión anímica. Estos síntomas se clasificaron como grave y muy grave, con una frecuencia mayor que los síntomas vasomotores (15,6%, 13,8% y 13,7% vs 9,6%, respectivamente). De las mujeres premenopáusicas (40-44 años), el 77,0% reportó por lo menos una molestia, con un 12,9% señalando que era severa (MRS> 16). Las molestias fueron severas en 26,4% en la perimenopausia, el 31,6% a principios de la postmenopausia y el 29,9% al final de la postmenopausia. La presencia de síntomas vasomotores aumentó el riesgo de deterioro de la calidad de vida en general, tanto en mujeres premenopáusicas (OR: 12,67; IC 95%: 9.53 a 16.83) y en mujeres peri /posmenopáusicas (OR: 9,37, IC 95%: 7,85 a 11,19). Por lo tanto, las molestias que aparecen temprano en la premenopausia, deterioran significativamente la calidad de

(11)vida y persisten cinco años más allá de la menopausia (12)2). Similarmente, Ayala y col. evaluaron a 110 mujeres

peruanas de 30 a 70 años con cese menstrual de 2 a 7 años, en donde el 35% se encontraban en la pre y peri menopausia, el 49% en la postmenopausia y 16% tuvo menopausia quirúrgica. Estos investigadores hallaron que las molestias más frecuentes fueron nerviosismo y ansiedad 89%, dolores osteomusculares 89%, depresión 83%, cefalea79%, pérdida de memoria 76%, disminución del deseo sexual 43%, bochornos 41%, y sequedad de la vagina 37%. La mayoría de estos síntomas no se explican únicamente por la deficiencia de estrógenos. La figura 4 muestra los ocho factores estresores que intervendrían en las molestias de la mujer climatérica.

La incidencia de la enfermedad de la tiroides aumenta a medida que las mujeres envejecen y es más frecuente a partir de los 35 años. Por lo tanto, las pruebas de función tiroidea deben realizarse si los síntomas vasomotores son atípicos o

(3)resistentes a la terapia .

La atrofia urogenital

Se manifiesta por la sequedad vaginal y prurito, dispareunia, disuria y urgencia urinaria. Estos problemas comunes en las mujeres postmenopáusicas responden bien al tratamiento con estrógenos.

Debido a que en las mujeres climatéricas jóvenes y postmenopáusicas sanas, el uso de los estrógenos sistémicos pueden mejorar tanto los síntomas vasomotores y la atrofia urogenitales, la administración de estrógenos sistémicos sería el tratamiento de elección. Sin embargo, una proporción de mujeres con terapia sistémica sigue experimentando los síntomas asociados con la atrofia urogenital, y los pacientes con cánceres dependientes de estrógenos pueden tener un riesgo aumentado con la TH. Por tal motivo, el tratamiento de las mujeres con síntomas de atrofia urogenitales es la terapia local con estrógeno.

(Tabla

Enfermedades Cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares dan cuenta de aproximadamente el 45% de la mortalidad entre las mujeres. Los factores de riesgo modificables son el trastorno del ánimo que genera las conductas adictivas tales como el tabaquismo, la ansiedad que genera aumento del apetito, la depresión emocional que genera la poca actividad física y la obesidad. Debemos tratar, además, las condiciones médicas asociadas con un mayor riesgo de enfermedades del corazón, tales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hiperlipemia. Es importante identificar en la mujer climatérica el síndrome metabólico y darle tratamiento; ya que las personas con síndrome metabólico o prediabetes tienen una probabilidad tres veces mayor de sufrir un infarto cardíaco o un accidente cerebro vascular y dos veces más de morir por enfermedad

(13)vascular . La tabla 3 muestra el diagnóstico y manejo del síndrome metabólico.

En el Perú se ha descrito el Sacha Inchi (Plukenetia volúbilis) una planta que produce semillas con alto contenido de aceite (54%) y proteína (27%) y que se caracteriza por su alto contenido en ácido oleico, linoleico y alfa linolénico (omegas 9, 6 y 3 respectivamente) y vitamina E (tocoferoles y

(14)tocotrioles) . La adición a la alimentación de semillas o aceites de semillas de plantas conteniendo ácido grasos no esterificados como las nueces, almendras, pecanas, oliva, maní tienen un efecto reductor de los niveles de lípidos en sangre (15,16).

Se ha demostrado que una ingesta dietética alta en ácido linolénico se asocia a una mayor salud arterial que con dietas conteniendo grasas saturadas y el ácido linolénico es un

(14)componente importante de Sacha Inchi . Un estudio evaluó los niveles de triglicéridos postprandial en 12 adultos jóvenes luego de administrar 50 gramos de Sacha Inchi en forma de maní y observó un menor nivel de triglicéridos a las 1.30 h y a

(17)las 4.30 horas sin diferencias a las 6 horas . Otro estudio en 24 pacientes con hiperlipoproteinemia administró 5 ml (2 g/5 ml) ó 10 ml de aceite de sacha inchi por 4 meses y observó

disminuciones significativas en el colesterol total, LDL, No-HDL y acidos grasos no estearificados y aumento en insulina y

(18)glucosa a los cuatro meses . Aunque el aceite de Sacha Inchi parece tener efectos benéficos sobre el perfil lipídico en pacientes con dislipidemia, falta aún investigar la eficacia, seguridad del Sacha Inchi y establecer si existe efecto de protección cardiovascular su empleo a largo plazo en ensayos clínicos aleatorizados.

Osteoporosis

La osteoporosis consiste en una disminución de la masa ósea. La severidad de este problema nutricional y metabólico se

(19)demuestra en el estudio de Maceda y colaboradores , quienes examinaron las densitometrías óseas de 4,111 mujeres peruanas mayores de 50 años que acudieron al Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES) de enero 2008 a diciembre 2010. Estos investigadores encontraron que solo 17,2% (707 mujeres) presentaban masa ósea normal, 46.6% (1914 mujeres) presentaban osteopenia y 37,2% (1,490 mujeres) presentaban osteoporosis. La osteoporosis aumentaba con la edad, la zona más afectada era la columna lumbar y había una relación inversa entre el índice de masa corporal y la

(19)osteoporosis . Los factores de riesgo para desarrollar osteoporosis se muestran en la tabla 4.

Densidad mineral ósea (DMO) se puede utilizar para

diagnosticar la osteoporosis, determinar el riesgo de fractura, e identificar las mujeres que se beneficiarían de intervenciones terapéuticas. La doble absorciometría de rayos X (DXA) de cadera y la columna vertebral es la principal técnica para la evaluación de la DMO. La DMO se expresa como un T-score, que es el número de desviaciones estándar de la media para una mujer joven y sana. Una puntuación T por encima de -1 se considera normal, un valor entre -1 y -2,5 señala osteopenia y una puntuación por debajo de -2,5 indica osteoporosis. Aunque existe una fuerte asociación entre la DMO y el riesgo de fractura, la edad de la mujer, el estado general de salud y riesgo

(3)de caídas también influyen en su riesgo de fractura .

Insuficiencia Venosa

La insuficiencia venosa crónica manifestado por telangiectasias, venas reticulares y dilataciones venosas de las extremidades inferiores (varices) se presenta hasta en el 85% de las mujeres: Las varices se exacerba con la edad a partir de los 40 años, el sobrepeso , la poca actividad física, el embarazo, el permanecer de pie o sentada por más de cuatro horas diarias y el

(20, 21)mayor tiempo de exposición a los estrógenos . La tabla 5 muestra Clasificación clínica, etiológica, anatómica y fisiopa-

(22)tológica de la enfermedad venosa crónica y su diagnóstico . Los síntomas más frecuentes son el dolor en las piernas,

particularmente en la planta del pie o las pantorrillas, edema de las piernas y sensación de pesadez, mientras que los signos más frecuentes son capilares rotos - telangiectasias (19,2%) y las

(21)venas varicosas (14,8%) . Se ha comprobado que evitar el sedentarismo, la obesidad y el empleo del extracto de la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster Aiton mejora la microcirculación vascular y los síntomas de insuficiencia

(23)venosa . La tabla 6 muestra el tratamiento actual de la (25)insuficiencia venosa .

Alteraciones o cambios psicológicos

Son muy frecuentes y dependiendo del grupo étnico y geográfico presentan mayor prevalencia. Se ha evaluado a 288 mujeres Quechua peruanas y 285 mujeres Zenú colombianas entre 45-59 años que viven en comunidades aisladas y fueron encuestadas con MRS. La puntuación total de MRS fue significativamente mayor entre las mujeres quechuas, en comparación con los Zenú (22,7 ± 5,7 vs 14,7 ± 2,5, p <0,0001), ambas cifras fueron superiores a los descritos para la población hispana o europea. Las mujeres Quechuas presentan síntomas somáticos y psicológicos más intensos en comparación con las Zenú. Sin embargo, ambos grupos indígenas presentan

similares síntomas urogenitales intensos. Estas diferencias persistieron después de ajustar por edad, años de inicio de la menopausia y la paridad. La frecuencia de mujeres que presentan severos síntomas somáticos y psicológicos aumentó significativamente con la edad entre las mujeres Quechua. Esto no ocurrió en las mujeres Zenú. Más del 90% de las mujeres indígenas, tanto Quechua y Zenú, en todos los tramos de edad

(26)presentan síntomas urogenitales Si bien el 86% de la mujer del Ande refiere alivio por el hecho de no poder quedar embarazada luego de la menopausia, el 69% refirió cierta frustración por la pérdida de los períodos menstruales y el 56% refirió deseos de abandonar el hogar por sentirse "menos mujer" al no tener nuevos períodos menstruales y el 52% manifestó temor a adquirir enfermedades propias de la vejez y tendía a sentirse inferior después de la menopausia y el 10% manifestó alteraciones en la salud mental, tales como sensación de tristeza no explicable, sensación de soledad y

(27)sensación de querer suicidarse .

Disfunción sexual

Muchas mujeres experimentan la disfunción sexual, aunque la incidencia y la etiología exacta se desconocen. La disfunción sexual puede implicar la disminución del interés o el deseo de iniciar la actividad, así como la excitación o la disminución de la capacidad para lograr un orgasmo durante las relaciones sexuales. La etiología de la disfunción sexual suele ser multifactorial, incluyendo problemas psicológicos como la depresión o los trastornos de ansiedad, los conflictos dentro de la relación, las cuestiones relativas a la historia de abuso físico o sexual e infidelidad, el uso de medicamentos, o los problemas físicos que hacen que la actividad sexual sea incómoda, como la endometriosis o la atrófica vaginal.

En 7,243 mujeres sanas de 40 a 59 años de edad originarias de 11 países de América Latina con escolaridad en

promedio de 11,6 años, el 55,1% de las mujeres estaba casadas, el 46,8% era posmenopáusicas, el 14,1% utilizaba la terapia hormonal (TH), y el 25,6% no era sexualmente inactivas. De 5,391 mujeres sexualmente activas, 56,8% de ellas presentaban disfunción sexual, con una prevalencia que varió de 21,0% a 98,5%, dependiendo del centro de atención. Los centros con el tercil con mayor prevalencia de disfunción sexual (86,4%) en comparación con el de menor prevalencia de disfunción sexual (32,2%) presentaban mujeres significativamente con mayor edad (49,5 ± 5.3 vs. 48.0 ± 5,6 años), con una frecuencia más alta de la sequedad vaginal (60,4% vs. 40,8%), parejas de mayor edad (53,0 ± 6.9 vs. 50.2 ± 7,5 años), eran casadas (68,5% vs. 63,1%), postmenopáusicas (49,7% vs. 39,3%) y empleaban TH (23% vs. 9,2%). No hubo diferencias en cuanto a su percepción de la salud, la historia de la ooforectomía, la violación, y frecuencia de disfunción sexual de la pareja (27% vs. 26,2%). El análisis de regresión logística reveló que los factores de riesgo principales asociados a la disfunción sexual en las mujeres latinoamericanas sexualmente activas fueron: mala lubricación vaginal 3,86 (OR: 3,37 a 4,43), el uso de terapias alternativas en la menopausia 2.13 (OR :1.60- 2,84); disfunción sexual de la pareja 1.89 (OR:1.63-2.20); edad mayor de 48 años 1,84 (OR: 1,61 a 2,09); problemas vesicales 1.47 (OR:1.28-1.69); el uso de TH 1,39 (OR:1,15 a 1.68); percepción negativa del propio estado de salud 1,31 (OR:1,05-1,64), y estar casada 1,22 (OR:1,07-1,40). Los factores de

protección de la disfunción sexual fueron: el mayor nivel educativo de las mujeres, la fidelidad de pareja y el acceso a la

(28)atención privada . Esta valiosa información nos demuestra que para optimizar la terapia, se requiere la evaluación cuidadosa de la historia familiar y personal de la mujer, incluyendo la historia de abuso sexual , el estado sicológico, el estilo de vida, la existencia de enfermedades asociadas y la naturaleza de relación con la pareja. El tratamiento de la ansiedad y la depresión, el ajuste de la medicación antidepre- siva y la terapia de pareja puede mejorar la función sexual. Los médicos que atienden a mujeres deben incorporar a la pareja en el tratamiento o referir a ambos a terapeutas de familia.

El manejo de la mujer climatérica debe ser interdisciplinario y comprende tres ejes fundamentales: 1) cambios en el estilo de vida especialmente hacia los pensamientos saludables, la dieta y ejercicio, 2) retiro de hábitos nocivos, y 3) tratamiento farmacológico si lo requiere.

En primer lugar, se debe realizar una evaluación de la mujer identificando los ocho factores estresores y patógenos en la mujer (Figura 4). En segundo lugar, durante la entrevista con la paciente, los profesionales de la salud deben determinar

Manejo

las redes sociales con que la mujer cuenta y fortalecer los hábitos saludables que tiene la mujer para asegurar su práctica cotidia-na y se deben corregir los hábitos no saludables. La tabla 7 muestra los hábitos que le permite vivir saludablemente a las personas.

La trabajadora social es de gran ayuda en brindarnos información verás de la dinámica familiar y existencia de familiares y amigos en quienes la paciente puede apoyarse. Debemos ayudar a fortalecer esta red mediante la vigilancia periódica de la mujer a partir de los 40 años. Esta vigilancia debiera realizarse por lo menos tres veces el primer año y luego, dependiendo de cada caso individual, anualmente. La tabla 8 muestra los estudios periódicos que se debe realizar en la mujer durante el climaterio. Remitimos a los lectores a leer el capítulo "Atención de la mujer post menopáusica" de este simposio.

La calidad de vida de la mujer a partir de los 40 años depende directamente del grado de educación de la mujer, de la red social que le acompaña y el estado espiritual de la persona. Estos tres elementos le permite mantener el buen estado de su salud mental, la práctica de hábitos saludables y el acceder al mejor tratamiento para conservar la salud de ella, su pareja y su familia basado en información veraz.

Cambios en el estilo de vida

Dieta

Se debe favorecer la dieta mediterránea a predominio de legumbres, frutas, verduras, semillas, granos, huevos, productos lácteos, pescado y aceite de oliva. La tabla 9 muestra un régimen nutricional de 1,700 kilocalorías al día para una mujer de 40 a 60 años con actividad moderada y con estado nutricional normal.

Ejercicio

Las mujeres en el climaterio deben realizar actividad física regular al aire libre, abandonar el cigarrillo y no permitir que fumen en casa o en ambientes cerrados. Así, se ha demostrado que en las mujeres sedentarias, el ejercicio aeróbico de 50 minutos cuatro veces a la semana durante seis meses puede disminuir los síntomas típicos de la menopausia, especialmente los sudores nocturnos, los cambios de humor y la

(29,30)irritabilidad . Por lo tanto, el ejercicio aeróbico por lo menos cuatro veces a la semana durante una hora debiera ser la primera medida en el tratamiento de los síntomas vasomotores

en la mujer con sobrepeso y poca actividad física. El ejercicio aumenta la producción hipotalámica de -endorfinas, el cual estabiliza la termorregulación que estaría alterada en las mujeres climatéricas con síntomas vasomotores. Además, el ejercicio y la actividad física recreacional frecuente disminuye el riesgo de cáncer de mama, colon-recto y de endometrio en la

(31)mujer . A partir de 73 estudios llevados a cabo en todo el mundo, se ha observado una reducción promedio de 25% de riesgo de cáncer de mama entre las mujeres físicamente activas, en comparación con las mujeres menos activas. Las asociaciones fueron más fuertes para la actividad recreativa, para la actividad sostenida a lo largo de la vida útil o cuando se realiza después de la menopausia, y para la actividad que es de intensidad moderada a vigorosa y se realiza regularmente. También hay alguna evidencia de un efecto más fuerte de la actividad física en mujeres posmenopáusicas, las mujeres de peso normal, que no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama, y son multíparas. Es probable que la actividad física se asocia con un menor riesgo de cáncer de mama a través de múltiples vías biológicas relacionadas entre sí que pueden implicar la adiposidad, las hormonas sexuales, resistencia a la

b(32)insulina, adipocinas, y la inflamación crónica . Además, la

restricción calórica y la pérdida de peso, con o sin el ejercicio, reduce los biomarcadores de inflamación en las mujeres posmenopáusicas, con significación clínica potencial para la

(33)reducción del riesgo de cáncer .

Espiritualidad

Se debe determinar la religión de la paciente y cerciorarse si la practica. Se le debe recomendar que practiquen su fe religiosa confesándose, orando y dedicándole tiempo a labores altruistas y comunitarias de su iglesia. Está demostrado que las personas que practican su religión o creen-

(34)cia espiritual viven largos años con mejor calidad de vida .

El perdonar a quienes le agredieron, el sentirse agradecida de vivir, el llegar a valorar lo vivido, el haber aprendido de la experiencia vivida y el contar con personas que

le demuestran aprecio, incluyendo a los profesionales de la salud que le cuidan y le enseñan a cuidarse, establecen y fortalecen los lazos de unidad y confianza necesarios para

(34)mejorar la calidad de vida de la mujer y de su familia .

La intervención espiritual de la persona tiene una base biológica; ya que es posible reconocer dos sistemas psiconeu-roendocrinos en el cerebro, responsable del control psico-espiritual de la respuesta inmune. El primer sistema consiste en la unidad funcional de las vías noradrenérgicas, el sistema opioide, y la glándula pituitaria. Este sistema media el estrés, la ansiedad, el dolor y la depresión que se relaciona con la vida inconsciente. El segundo sistema está representado por el eje funcional de la glándula pineal gabaérgico vías tipo A y el sistema cannabinérgico, el cual está relacionada con la percepción del placer y la expansión espiritual de estado de conciencia. Dentro del sistema de psiconeuroimmune, un papel fundamental es desempeñado por la glándula pineal, lo que representaría un regulador central de la red de citoquinas. La glándula pineal ejerce un papel esencial en la mediación de la

relación, ya sea entre la vida universal y el único organismo viviente, o entre la condición psico-espiritual y de las funciones inmunológicas. Además, la glándula pineal puede liberar varias hormonas indol proporcionando no solo un efecto inmunoestimulante, sino también por una acción directa

(34)antitumoral antiproliferativo .

Intervención médica para rehabilitar a la familia y volverla saludable

El 65.6% de las mujeres peruanas manifiestan haber sido víctima de algún tipo de violencia por su pareja independientemente del nivel de educación o situación económica. El 38.9% de las mujeres manifestaron haber sido víctimas de violencia física o sexual por la pareja. Esta situación ocurrió con mayor frecuencia en mujeres entre 40 a 49 años (42.4%), divorciadas, separadas o viudas (58.1%) en el área urbana (32.2%), en regiones de la selva (34.3%) y la sierra

(35)(33.7%) . Por tal motivo, en toda entrevista en la mujer a

partir de los 40 años se debe investigar acerca de la sensación de seguridad, tranquilidad y protección en el hogar. Y debemos preguntar directamente si la pareja, familiares o alguna persona le agreden sicológica, física o sexualmente. En caso de existir violencia contra la mujer, se debe registrar el diagnóstico como síndrome del maltrato (Código CIE T74). Recomendamos leer el articulo "Violencia y abuso sexual contra la mujer peruana" de este simposio para el manejo de estos casos.

Debido a que la violencia se adquiere en el hogar y se manifiesta en la sociedad, el médico debe instruir y orientar a la pareja y a los familiares cercanos de la mujer acerca de la repercusión negativa de la violencia para la salud integral de la mujer y se debe dar tratamiento a la persona agresora o con conducta adictiva. La declaración de la persona agresora a la mujer a viva voz, arrodillado-en señal de genuino arrepenti- miento-, solicitando perdón a la mujer- y manifestando su deseo sincero de cambiar espiritualmente con la práctica de su fe y con la ayuda de los profesionales de la salud mental, constituye el primer peldaño hacia la reahabilitación y

(36)fortalecimiento de la familia en forma saludable .

Terapia Hormonal

Se acepta que la terapia con estrógenos sistémica es el tratamiento más efectivo disponible para los síntomas vaso-motores y los trastornos asociados del sueño. Aunque las dosis estándar suelen ser eficaces, las mujeres más jóvenes y aquellos con ooforectomía bilateral reciente pueden necesitar dosis más altas.

La terapia con estrógenos se debe utilizar con la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible hasta cumplir con los objetivos del tratamiento. El cáncer de mama, no parece aumentar hasta después de 5 años de uso de terapia con estróge-

(3,37)nos . Dado que los síntomas vasomotores parecen ser el resultado de la retirada de estrógenos, en lugar únicamente de concentraciones bajas de estrógeno, el cese de la terapia con estrógenos debe ser reducida lentamente durante varios meses, la suspensión repentina del tratamiento puede provocar una recaída de los síntomas vasomotores perturbadores.

Las mujeres sanas en el climaterio que experimentan molestos bochornos, pero que aún menstrúan, pueden beneficiarse de los anticonceptivos orales de bajas dosis, los estrógenos y progestágenos de estos compuestos no solo tratan de manera efectiva los síntomas vasomotores sino que también

(37)proporcionan el control del ciclo . La terapia con progestá-genos se administran concomitantemente si la mujer no ha

(3)tenido una histerectomía .

La terapia de estrógeno vaginal parece reducir los síntomas urinarios, tales como la frecuencia y urgencia urinaria, y se ha demostrado que reduce la probabilidad de infecciones recurrentes de la vía urinaria en mujeres posmenopáusicas. El efecto de la terapia con estrógenos en la incontinencia urinaria no está claro. Considerando que los

resultados de algunos estudios sugieren mejoría en la incontinencia urinaria con la terapia con estrógenos, otros

(3)muestran un empeoramiento de los síntomas . La tabla 10 muestra los estrógenos disponibles en el mercado.

Promestriene es un dietil-ester de estradiol que ha demostrado ser eficaz en la reversión de cambios atróficos causados por la deficiencia de estrógenos en mujeres en la menopausia natural o inducida quirúrgicamente sin efectos

(38)adversos y no tiene efectos sobre el endometrio y la mama . Dada la ausencia de actividad sistémica, promestriene es una buena opción en las mujeres que requieren únicamente tratamiento a nivel local con estrógenos, particularmente en mujeres con cáncer de mama o mujeres que presentan alto riesgo en desarrollarla y que presentan síntomas de atrofia vulvo-vaginales.

Una alternativa no hormonal para reducir el malestar durante el coito en presencia de la atrofia urogenital son los lubricantes, tales como Replens, KY Jelly.

La terapia hormonal es efectiva para prevenir y tratar la osteoporosis. En los estudios observacionales, la terapia con estrógenos ha demostrado reducir las fracturas relacionadas con osteoporosis en aproximadamente el 50% cuando se inició poco después de la menopausia y siguió a largo plazo. También los estrógenos disminuyen significativamente las tasas de fractura en mujeres con enfermedad ósea establecida.

El ensayo controlado aleatorizado de iniciativa de la salud femenina (WHI) confirma una reducción significativa del 34% en las fracturas de cadera en mujeres sanas que reciben TH (estrógenos equinos conjugados 0,625 mg con MPA 5 mg)

(3)después de un seguimiento medio de 5 años . Estudios recientes demuestran que incluso terapia de estrógenos a muy bajas dosis (estradiol 0,25 mg / día, estrógenos equinos conjugados 0,3 mg / día con MPA 1,5 mg / día; estradiol transdérmico 0,025 mg / día y 0.014 mg / día combinado con calcio y vitamina D, producen aumentos significativos en la

(3)densidad mineral ósea en comparación con el placebo .

El cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres y constituye la segunda causa de muerte y es un impor-

(3)tante problema de salud para las mujeres postmenopáusicas . Los factores de riesgo para el cáncer de mama son la edad, la menarquia temprana, menopausia tardía, los antecedentes familiares, y la historia previa de enfermedad de mama, tales como la atipia epitelial y el cáncer. La ooforectomía y el embarazo a término antes de los 30 años de edad se asocian con un menor riesgo de cáncer. Estos hechos son consistentes con la hipótesis de que la prolongada exposición a los estrógenos aumenta el riesgo de cáncer de mama.

El uso prolongado de la TH se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama. Los estudios observacionales muestran un riesgo relativo de aproximadamente 1,3 con el uso de TH mayor de 5 años. Los resultados de varios estudios sugieren que el riesgo de cáncer de mama asociado con el uso

de solo estrógeno puede ser menor, con un mayor riesgo en las (3,37)usuarias de estrógeno más progestina . El estudio WHI

demostró un incremento en el riesgo de cáncer de mama invasivo en 26% después de aproximadamente 5 años de uso de

(3)la TH . En las mujeres con una histerectomía previa, no hubo mayor riesgo de cáncer de mama después de un promedio de 7

(3)años de uso de estrógenos solos .

La realización de un examen de mamografía anual para mujeres mayores de 40 años de edad reduce la mortalidad por cáncer de mama. El autoexamen de mamas mensual también es recomendable. Las mujeres con mayor riesgo de cáncer de ma-ma se les recomiendan no usar la TH, o utilizarlo solo por corto plazo.

La administración de la TH debe ser siempre supervisada por el especialista, además de un mayor riesgo de infarto miocárdico, accidente cerebrovascular, cáncer de mama y la enfermedad de Alzheimer, el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) se incrementó aproximadamente dos a tres veces con el uso de TH. Esto fue confirmado en el estudio clínico de WHI, en la que las mujeres asignadas a TH experimentaron el doble de la incidencia de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar que las mujeres aleatorizados para recibir

placebo (Tabla 11). Las mujeres que toman hormonoterapia deben ser aconsejadas para dejar la terapia varios días antes de la cirugía electiva o de períodos de inmovilización prolongada. Es posible que la terapia transdérmica con estrógenos no se asocie con un aumento del riesgo de TEV. En un estudio caso-control, la terapia estrogénica oral, pero transdérmico no se

(3)asoció un mayor riesgo de TEV . También hay un doble riesgo de colelitiasis con el uso de TH. Los efectos secundarios comunes incluyen sensibilidad en las mamas, la exacerbación de la migraña, y sangrado vaginal.

Las contraindicaciones para el uso de TH incluyen cáncer de mama, cáncer de endometrio, sangrado genital anormal no diagnosticada, trastornos tromboembólicos activos, enfermedad hepática y colelitiasis. Estas condiciones médicas requieren una evaluación concienzuda de los riesgos y beneficios potenciales y la documentación de consentimiento informado de la paciente antes del tratamiento.

El uso de estrógenos sin oposición se asocia con un mayor riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer, por lo tanto, la combinación de estrógeno-progestina se recomienda para todas las mujeres con un útero, el tratamiento puede ser proporcionado en una forma secuencial, con estrógeno diario y

progestina durante 12 a 14 días de cada mes, o en un modo continuo combinado con estrógeno y una dosis más baja de

(3,37)progestina diaria .

Los regímenes secuenciales dan lugar a sangrado regular predecible. El beneficio de regímenes combinados continuos es que aproximadamente 70% de las mujeres experimentan amenorrea al final del primer año de tratamiento (3). Varios tratamientos nuevos combinan acetato de noretisterona como progestágeno, ya sea con etinilestradiol o estradiol. Estos productos a dosis bajas (0.45/1.5, 0.3/1.5 mg / día), tienen una menor incidencia de sangrado que otros regímenes continuos combinados.

Para las mujeres que observen síntomas de depresión o sensación de llenura con medroxiprogestrona, la progesterona natural micronizada (100 -200 mg / día) está aprobado para TH. El resultado es un perfil lipídico más favorable y puede tener diferentes efectos secundarios. El principal efecto adverso de la progesterona oral parece ser la somnolencia, que puede ser un beneficio para algunas mujeres si la reciben antes de acostarse.

Otras opciones para las mujeres con intolerancia a la terapia con progestina incluyen el uso de progestágenos cíclicos de 3 a 4 veces al año, en lugar de 12 a 14 días de cada mes. Se puede utilizar un dispositivo intrauterino que contiene

(3)progestina o crema de progesterona vaginal .

Terapias Alternativas y/o Naturales

Los compuestos derivados de vegetales tales como el: b-sistosterol-glucosinolatos-citroflavonoides, la corteza del Pinus pinaster Aiton, soya y maca, tienen la ventaja de aliviar los síntomas vasomotores y la de no tener efectos adversos.

El b-sistosterol-glucosinolatos-citroflavonoides es un preparado de hierbas peruanas, ha demostrado su efectividad en mejorar significativamente los síntomas vasomotores, la disfunción sexual, mejora el colesterol HDL y tiene un efecto

(39)anti-inflamatorio .

El extracto de plantas naturales de la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster Aiton ha demostrado en estudios experimentales en ratas y humanos que tiene potentes actividad antioxidantes. Entre 65% y el 75% de los constituyentes de la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster Aiton incluye a las procianidinas, monómeros fenólicos, polifenoles, ácidos cinámico y sus glucósidos, que

(40)son altamente biodisponibles . Este extracto se utilizó en 38 mujeres como suplemento diario en una dosis de 100 mg/dia durante un período de ocho semanas y los síntomas menopáusicos se compararon con un grupo control de 32 mujeres, los síntomas más comunes: sofocos, sudoración nocturna, cambios de humor, períodos menstruales irregulares, pérdida de la libido y la sequedad vaginal mostraron una disminución significativa después de las 8 semanas de

suplementación comparado con el grupo control. Otros síntomas relacionados como la fatiga, trastornos del sueño, problemas de concentración y de memoria, mareos, depresión e irritabilidad mejoraron significativamente con el extracto de la corteza del pino francés Pinus pinaster Aiton en comparación con los valores basales, pero no alcanzó significación estadística en comparación con el grupo control

(40)de mujeres . Además de no presentar efectos adversos, se ha demostrado que el extracto de la corteza del pino francés Pinus pinaster Aiton inhibe la agregación plaquetaria, normaliza la glucosa en pacientes diabéticos, disminuye el colesterol LDL, aumenta el colesterol HDL, tiene moderado efecto antihipertensivo, mejora en la micro circulación venosa y

(23)arterial y tiene un efecto anti-inflamatorio y antiviral . Estos efectos resaltan la utilidad del la corteza del extracto del pino francés Pinus pinaster Aiton en mujeres climatéricas con síndrome metabólico y con presencia de varices en miembros inferiores.

Varios estudios controlados demuestran una reducción de los síntomas vasomotores con suplementos de soya,

(3, 41)mientras que otros no lo hacen .

La soya podría actuar como un SERM, por sus efectos modulados a través de interacciones con el receptor de estrógeno.

El Lepidium meyenii (Maca), es una planta andina del género Brassicaceae que ha sido utilizada durante siglos en los Andes como una planta adaptógena para la nutrición, y por sus

(43)efectos sobre la fertilidad y energizante . Cuatro ensayos clínicos controlados han demostrado efectos favorables de la maca en los síntomas menopáusicos. Los resultados de la

revisión sistemática proporcionan evidencia limitada de la eficacia de la maca como un tratamiento para los síntomas menopáusicos. La eficacia y seguridad deben ser probados en

(43)estudios más amplios . Un reciente estudio en una zona productora tradicional de maca en los Andes centrales a 4100 m de altura ha demostrado que la población que consume maca no modifica los puntajes de estado de salud desde los 35 a 75 años a diferencia de aquellos de la misma población que no consumen; igualmente ha demostrado menor tasas de fracturas, y menores niveles de colesterol en pobladores consumidores de

(44)maca .

La tabla 12 muestra las opciones disponibles que han demostrado ser efectivas para los síntomas vasomotores.

Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenos - SERMS

Son utilizados primariamente para el tratamiento de la osteoporosis, el más conocido es el raloxifeno, también mejoran el perfil lipídico, disminuyendo el colesterol total y el colesterol de baja densidad similar a la TH oral, pero sin

(3)aumentar el colesterol de alta densidad o triglicéridos . En un análisis secundario de los resultados de un ensayo aleatorio, controlado frente a placebo de raloxifeno en más de 7.000 mujeres con osteoporosis, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los eventos coronarios y cerebrovasculares. En un subgrupo de cerca de 1.000 mujeres con mayor riesgo cardiovascular al inicio del estudio, las mujeres que recibieron raloxifeno experimentaron una

(3)reducción significativa del 40% en eventos cardiovasculares .

Otros tratamientos

Inhibidores Selectivos de la

Recaptación de Serotonina - ISRS

Los ISRS también son eficaces en el alivio de los sofocos. Un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, 12,5 y 25 mg de paroxetina al día en mujeres menopáusicas con sofocos demostró una reducción significativa en la frecuencia y severidad de los episodios de sofocos. La mejoría de los síntomas vasomotores fue independiente de cualquier cambio significativo en los síntomas del estado de ánimo o ansiedad. Ambas dosis fueron efectivas, pero la dosis más baja fue mejor tolerado. Los efectos secundarios más comunes fueron dolor de cabeza, náuseas e

(45)insomnio . Una modesta mejora en los síntomas también se produjo en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con

(46)placebo, cruzado, con 20 mg de fluoxetina al día . No todos los estudios muestran una mejora en los síntomas vasomotores con los ISRS. En un ensayo de 9 meses, doble ciego, de grupos paralelos, no hubo ninguna mejora significativa en los sofocos con 10 a 30 mg de fluoxetina o citalopram al día comparado con

(47)el placebo .

Hierro y Calcio

Debido a que la mitad de las mujeres peruanas en edad reproductiva son deficientes en hierro, la anemia en mujeres peruanas se asocia a otras deficiencias, además del hierro, tales

(48)como ácido fólico, tiamina, vitamina A, zinc y calcio , y el 83% de la mujeres peruanas después de los 50 años presentan

(19)alteración de la densidad ósea , nosotros recomendamos que toda mujer peruana a partir de los cuarenta años debe recibir asesoramiento nutricional para garantizar una eficiente mineralización ósea con una alimentación rica en proteínas, calcio, vitamina D, frutas y vegetales (Tabla 9).

Acupuntura

(49)El empleo de la acupuntura y la respiración rítmica muestran una mejora en los síntomas vasomotores. Las mujeres pueden optar por utilizar terapias alternativas y complementa- rias para el alivio de los síntomas, pero deben ser informadas que la seguridad y eficacia de estas técnicas están sin comprobar. Estar en un ambiente fresco se asocia con menos

(3)sofocos subjetivos y objetivos , por lo que las mujeres con bochornos deben ser alentadas a mantener la temperatura ambiente baja y usar ropa ligera. Las mujeres con sobrepeso y aquellas que fuman tienen síntomas vasomotores más graves que las mujeres de peso normal y no fumadores. Estos resultados proporcionan razones adicionales para alentar a las mujeres a perder peso y dejar de fumar mediante una dieta ricas en frutas, vegetales y semillas (Tabla 9).

Andrógenos

La terapia androgénica puede tener un papel en el tratamiento de la disfunción sexual en las mujeres postmeno-páusicas que tienen bajos niveles de andrógenos, sin otra causa

identificable para su problema sexual. A pesar que los andrógenos ováricos y los andrógenos suprarrenales disminuyen con la edad, no hay una disminución abrupta en la producción de estas hormonas en la menopausia, como la que

(3)ocurre con el estradiol ovárico . Una excepción es la menopausia quirúrgica, donde los niveles de testosterona disminuyen en aproximadamente un 50% después de una ooforectomía bilateral.

En un estudio cruzado doble ciego, de las mujeres con menopausia quirúrgica, la administración de dosis suprafisiológicas de testosterona intramuscular produjo significativamente niveles más altos de deseo sexual, fantasía y excitación comparado con el tratamiento con estradiol solo o

(3)placebo . En otro estudio doble ciego, randomizado de los efectos sobre la libido de la metiltestosterona oral (1.25 mg / día) en combinación con estrógenos esterificados (0,625 mg / día), las mujeres asignadas al azar al tratamiento con la combi-nación de estrógeno y andrógeno informó haber mejorado significativamente el interés y el deseo sexual en comparación

(3)con las mujeres tratadas con estrógeno solos . En estudios aleatorizados, doble ciegos, controlados con placebo de mujeres sin ovarios con disfunción sexual tratadas con estrógenos, la terapia fisiológica de testosterona administrada por un parche transdérmico produjo aumentos significativos en

(3)la actividad y el placer sexual . Los riesgos potenciales de la terapia con andrógenos incluyen el hirsutismo, el acné, irreversible, engrosamiento de la voz, y los cambios adversos en la función hepática y los niveles de lípidos. Como la mayoría de los andrógenos se aromatizan a los estrógenos, la terapia con andrógenos puede presentar los mismos riesgos que la terapia con estrógenos. Las mujeres que eligen a un ensayo de la terapia deben ser informados de los riesgos potenciales, eficacia no probada, y la naturaleza de su uso no estandarizada.

Una buena alternativa al empleo de andrógenos es el empleo de Lepidium meyenii (Maca). Maca en 3,5 g al día reduce los síntomas psicológicos, como ansiedad y depresión, y disminuye la disfunción sexual en mujeres posmenopáusicas

(50, con independencia de la actividad estrogénica y androgénica 51).

Tratamiento de la osteoporosis

Se deben utilizar en pacientes mayores con osteoporosis establecida. Los bifosfonatos, como alendronato 35 a 70 mg por semana, risedronato 35 mg por semana, y el ibandronato 150 mg al mes inhibe la resorción ósea y son muy eficaces tanto para la prevención y el tratamiento de la

(3)osteoporosis . Las pacientes deben ser instruidas para que tomen estos medicamentos con el estómago vacío con un vaso grande de agua y permanecer de pie por lo menos 30 a 60 minutos. El principal efecto secundario es el malestar gastrointestinal. La ulceración del esófago es una ocurrencia rara. La administración de una vez por semana de alendronato y el risedronato a dosis altas es terapéuticamente equivalente a la dosis diaria y más conveniente para los pacientes. La dosificación mensual con ibandronato es muy conveniente y

puede resultar en la mejora a largo plazo en la continuidad con el tratamiento con bifosfonatos.

Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos son compuestos que actúan como agonistas y antagonistas de estrógenos, dependiendo del tejido. El raloxifeno 60 mg es un SERM que ha sido aprobado para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. El raloxifeno ejerce acciones parecidas al estrógeno sobre el hueso y los lípidos sin estimular el de mama o endometrio. El spray nasal de calcitonina 200 UI es otro tratamiento aprobado para la osteoporosis. La hormona paratiroidea (PTH) recombinante humana 1-34, 20 g, vía subcut nea es una nueva terapia para la osteoporosis. A diferencia de la mayoría de los tratamientos para la osteoporosis que inhiben la resorción ósea, la hormona

(3)paratiroidea estimula la formación de hueso nuevo .

El tratamiento de mujeres posmenopáusicas osteopo-róticas con inyección subcutánea diaria de la hormona paratiroidea produce aumentos dramáticos de la densidad mineral osea del fémur, columna vertebral, de todo el cuerpo, y reducciones significativas en las fracturas vertebrales y no

(3)vertebrales . La hormona paratiroidea está indicada para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que tienen un riesgo muy elevado de fractura.

Los extractos atomizados de maca roja y la maca negra han mostrado en estudios experimentales tener un efecto protector sobre la arquitectura del hueso en ratas

(52)ovariectomizadas . Aún falta realizar investigaciones en mujeres menopáusicas para demostrar su efectividad y seguridad.

A partir de los cuarenta años la mujer peruana ingresa al "Climaterio" y se hace susceptible de presentar los problemas inherentes a esta etapa por deficiencia hormonal y, además, es más probable que sea víctima de violencia doméstica, de presentar trastorno del ánimo, sobrepeso, hipertensión arterial, hiperglicemia, hiperlipemia, insuficiencia venosa, osteoporo-sis, enfermedades de la mama, neoplasia intraepitelial de cuello uterino, trastornos vasomotores, disfunción sexual y atrofia genital. Estos síntomas son más marcados cuando la menopausia ocurre antes de los cuarenta años (menopausia prematura) y en esta situación es recomendable la terapia con estrógenos (TH). Los pensamientos saludables, la nutrición saludable, el ejercicio regular al aire libre, el manejo del trastorno del ánimo, el apoyo sicológico y el tratamiento espiritual, ayudados con el empleo de compuestos farmacológicos, como la terapia hormonal ó derivados de vegetales, tales como el b-sistosterol-glucosinolatos-citroflavonoides, la corteza del pino marítimo francés Pinus pinaster Aiton, la maca roja y la soya son una efectiva alternativa en este período, adecuadamente monitorizados por el médico responsable de la salud femenina.

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Resumen

En la actualidad, la principal indicación de TH es en la menopausia prematura, los síntomas vasomotores refractarios al ejercicio moderado y a la terapia antidepresiva y la atrofia genital. Las mujeres deben ser informadas de los posibles beneficios y riesgos de todas las opciones terapéuticas, y la atención debe ser individualizada sobre la base de la historia clínica de la mujer, sus necesidades y sus preferencias.

El mejorar el grado de educación de la mujer que le permita mantener una buena salud mental y el autocuidado,

practicando hábitos saludables, el soporte social de la familia y amigos y el contar con los profesionales de la salud que le atienden y le enseñan a cuidarse, y que están dispuestos a resolver los problemas médicos de los miembros de la familia, incluyendo a la pareja para resolver sus problemas de conducta y/o desempeño sexual, establece y fortalece los lazos de unidad y confianza necesarios para mejorar la calidad de vida de la mujer a lo largo de la vida.

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