Aules de Demostració

Punció intravenosa

2

1. Introducció

La canalització de vies venoses és una de las tècniques realitzades pel personal

d’infermeria que major incidència presenta sobre els pacients, especialment en

l’àmbit hospitalari. Això és a causa de la necessitat d’obtenir un ràpid i eficaç

accés per l’administració de medicaments, aprofitant en moltes ocasions, la

necessitat de realitzar una extracció sanguínia per deixar canalitzat un catèter i,

evitar així, noves molèsties i puncions al pacient.

La canalització perifèrica es porta a terme en aquelles venes superficials que

poden suportar amb facilitat l'administració de sèrums i fàrmacs isoosmolares

(d'una concentració similar a la sanguínia)

Objectiu;

- Canalitzar una via perifèrica per l’administració terapèutica,amb l’objectiu

principal de reduir el risc de complicacions associades a la teràpia

endovenosa i al fet de portar un catèter venós perifèric ( des de flebitis fins

a bacterièmia relacionada amb el catèter ). Obtenir i mantenir una via

permeable segura. Unificar criteris d’actuació.

Indicacions:

- S'utilitza la via intravenosa per a aquells medicaments que necessitin una

distribució ràpida en tots els teixits, i en el cas de la presa de mostres

sanguínies per a l'anàlisi de components bioquímics, electrolítics i

gasosos que es troben en ella.

Contraindicacions:

- Presència d'infecció local en el lloc de la punció.

- Presència de flebitis en el lloc de la punció.

3

2. Marc Conceptual

Venoclisi → es defineix com la injecció d’un líquid a la vena. A més

serveix per tindre accés a la sang per mitjà d’una vena, ja sigui per

obtenir mostres, proporcionar medicaments, sueros o diferents

substàncies així com per tenir una via permeable cap a la circulació

sanguínia del pacient.

Amb palometa Agulla i Xeringa Amb Vacutainer®

Palometa → és un dispositiu que consta de les següents parts: una agulla

rígida i curta, unes ales que sostindreu abans de l’agulla al realitzar la

punció i un petit tub flexible que permet una connexió per l’administració

de medicaments i extracció de sang.

4

Catèter → és un dispositiu que consta de les següents parts: una funda

protectora, el catèter pròpiament dit (que és un tub flexible que acaba en

un con de connexió) i un fiador metàl·lic que va introduït en el catèter i

que sobresurt per la seva punta, la qual cosa ens permet puncionar la

vena. El fiador té unes petites llengüetes de suport per als dits i una

càmera posterior, la qual ens permet observar si reflueix la sang en el

moment que realitzem la punció.

Tipus de catèters:

Longitud Calibre Color del cono Individu

19mm 24G (0’7mm) Groc pediàtric

25mm 22G (0,9mm) Blau pediàtric / adult

32mm 20G (1,1mm) Rosa adult

45mm 18G (1,3mm) Verd adult

45 mm 14G (2,0 mm) Taronja adult

5

Conexió Vacutainer® → sistema format per un tub de plàstic que

connecta directament a una palometa o bé a un sistema de doble agulla

on una és rígida i llarga (per realitzar la venoclisis) i l’altra és rígida i curta

(per perforar els tubs de mostra sanguínia).

6

Agulla → es componen d'un pavelló que es connecta amb la xeringa, una

cànula que es fixa a aquest pavelló i un bisell, que és la part esbiaixada

de la punta; estan fabricades d'acer inoxidable i són un sol ús.

Xeringa → es compon de tres parts: la punta, on s'adapta el pavelló de

l'agulla, el cos, en el qual està marcada l'escala amb la qual es mesura la

quantitat del líquid a injectar, i l'èmbol, que encaixa dins del cos. La major

part de la xeringues utilitzades es fabriquen en plàstic i s'empaqueten

individualment, esterilitzades, en un paquet de plàstic o paper.

7

Esmarch → goma de làtex o silicona que s’utilitza per aconseguir un

torniquet al braç. La seva funció és detindré el fluid sanguini del braç per

ressaltar les venes i d’aquesta forma facilitar la localització de la vena de

la que es farà la venoclisis.

Antisèptics → Són agents químics que tenen com a principal objectiu

disminuir la colonització de microorganismes i així evitar la infecció en ferides

obertes i procediments invasius com la canalització venosa, intervencions

quirúrgiques, o bé, puncions diagnòstiques. No obstant això, per garantir la seva

eficàcia i seguretat s’han d’utilitzar de forma adequada i racional, i s’ha de

conèixer les característiques diferencials de cada antisèptic per seleccionar el

més apropiat a cada situació.

Els més utilitzats són:

1. Clorhexidina aquosa al 2%: l’inici de la seva acció és

ràpida (a partir de 30 segons aproximadament) i la seva

durada és de 6 hores.

2. Povidona Iodada: l’inici de la seva acció és de 3 minuts i

la seva durada és de 3 hores.

3. Alcohol de 70º o 96º: l’inici de la seva acció és des dels

15 segons, però no té efecte persistent.

8

Sèrum Fisiològic → dilució aquosa de substàncies compatibles amb els

organismes vius. Format per aigua i electròlits. S’utilitzarà per sal·linitzar

el catèter de la via perifèrica.

Apòsit transparent de via periférica → apòsit transparent amb 2 punts

de sutura de paper, que permet subjectar el catèter a la pell del braç.

9

Tap amb membraba → tub de plàstic format per dues parts: la cara del

davant té forma de rosca i connecta amb el catèter, i l’altra cara té un

sistema de membrana que al fer pressió permet connectar la xeringa i

administrar líquids. També s’utilitza lo que anomenem una allargadora de

doble via amb sistema de valva sense agulla.

Clau de tres vies → sistema que permet obrir o tancar el pas i dirigir el

fluid, en un sentit o un altre a través de les diferents línies de connexió.

Higiene de mans → Es fa primordial el garantir la correcta higiene de les

mans en qualsevol tipus d'inserció o manipulació de la via (abans i

després). Aquest procediment es pot realitzar de dues maneres:

mitjançant el rentat higiènic de mans (amb aigua i sabó) i posteriorment

aplicant-se una solució hidroalcohòlica o es pot efectuar per mitjà del

rentat de mans asèptic amb un antisèptic sabonós i aigua.

10

3. Objectius

L’alumne coneixerà els diferents tipus de tècniques de venoclisis.

L’alumne realitzarà les diferents tècniques de venoclisis.

L’alumne coneixerà i sabrà instaurar una via d’accés perifèric sal·linitzada.

4. Tècnic a d’extracció sanguínia

Definició

Consisteix en introduir un sistema amb agulla al torrent circulatori per tal

d’obtenir una mostra sanguínia. Per a l’extracció sanguínia les venes d'elecció

perifèriques són la basílica i la cefàlica a l'extremitat superior.

Equip i material

a. Esmarch.

b. Gasa no estèril / cotó.

c. Alcohol / Povidona Yodada / Clorexidina aquosa al 2%.

d. Palometa / Agulla endovenosa / Agulla de sistema vacutainer ®.

e. Sistema vacutainer ®.

f. Tubs de mostra sanguínia / Xeringa de 10 / 20 ml (segons quantitat de

mostra necessitada).

g. Esparadrap de plàstic o paper.

h. Guants d’examen no estèrils.

i. Batea.

11

Tubs de mostra

Passos a seguir

A) Preparar tot el material necessari en una Batea o carro de cures.

B) Fer una correcta higiene de mans.

C) Comprovar nombre del pacient i número d’habitació amb el de la petició.

D) Informar i explicar del procediment a realitzar.

E) Acomodar al pacient en una posició que sigui confortable tant per a ell

com per al infermer/a, amb el braç recolzat en una superfície plana i ferma.

F) Il·luminació adequada.

G) Col·locació del esmarch en la part superior del braç (bíceps).

H) Palpació del trajecte venós (la vena es pot localitzar per la seva

coloració blavosa o per la sensació de rebot ferma i semblant al cautxú).

I) Ús de tècnica asèptica (ús de guants no estèrils i antisèptic cutani

adequat). Per actuar correctament la povidona iodada necessita un mínim de 2

minuts i la clorhexidina entre 15-30 segons.

J) Sel·lecció del tipus d’agulla de venoclisis a utilitzar (preparar agulla amb

xeringa de 20 ml, sistema de palometa amb connexió Vacutainer® o bé agulla

de sistema Vacutainer® amb connexió).

K) Fixar / immobilitzar la vena amb el dit polse de la mà no dominant,

agafant firmament el braç del pacient.

12

L) Es procedeix a la venopunció amb la mà dominant, procurant que el

bisell de l'agulla es trobi cap amunt i en un angle de 45º respecte la pell.

M) Tècnica de punxada: es realitza empenyent l'agulla a través de la pell

fins a l'interior de la vena amb un moviment ràpid.

N) Obtenció de la mostra mitjançant 2 sistemes:

a. Tubs de mostra: En el cas d’utilitzar el sistema amb palometa, es sabrà

si s’està correctament en vena perquè es veurà refluir sang a través del tub

flexible, a partir d’aquest moment connectarem els tubs de mostra a la

connexió Vacutainer® fins que s’omplin fins a la ratlla marcada (s’omplen

automàticament pel sistema de vuit que porten). En el cas amb sistema

Vacutainer® , no es pot saber si s’està correctament en vena fins que es

connecten els tubs de mostra a la connexió Vacutainer® i s’omplen de

sang.

b. Xeringa: En el cas de fer l’extracció amb agulla endovenosa i xeringa,

sabrem si s’està correctament en vena quan a l’aspirar amb l’èmbol de la

xeringa, aquesta s’omple de sang.

O) Retirem smarch.

P) Retirem la venopunció ràpidament.

Q) Col·loquem gasa doblegada / cotó amb un esparadrap ben apretat.

R) Deixar el sistema de venoclisis dins la batea (MAI encaputxar l’agulla).

S) Informem al pacient que s’ha d’oprimir durant uns 5 minuts damunt

l’esparadrap per tal d’afavorir l’hemostàsia, no fer hematoma i evitar sagnats.

T) Recollir tot el material a la batea, assegurar-se que no hi queda cap

agulla a l’habitació.

U) Etiquetar correctament els tubs de mostra amb el nom del pacient, els 2

cognoms i el número història, o bé amb les etiquetes ja fetes en la petició (amb

codi de barres).

V) Portar la mostra al laboratori al més aviat possible.

13

5. Tècnic a d’inserció de catèter perifèric sal·linitzat

Definició

Consisteix a instaurar un catèter en una vena perifèrica per tal de tenir accés al

torrent circulatori i administrar fàrmacs o bé extreure’n mostres de sang,

utilitzant una connexió de tap amb membrana / clau de tres vies per tal de

mantenir-la sal·linitzada i preparada per a qualsevol ús.

La venopunció es pot fer mitjançant 2 mètodes;

a) Directe; es punciona directament sobre la vena.

b) Indirecte; es punciona la zona propera a la palpació i després dirigim l’agulla

cap el trajecte venós.

Equip i material

a. Esmarch.

b. Gases no estèrils.

c. Catèter perifèric del calibre desitjat.

d. Antisèptic: Clorhexidina alcohòlica al 2% tintada.

e. Allargadora de doble via amb sistema de valva sense agulla (bioconnector).

f. Tires de sutura cutània (SteriStrip).

g. Apòsit transparent semipermeable de via perifèrica.

h. Sèrum salí fisiològic.

i. Xeringa de 5 ml.

j. Guants no estèrils.

k. Batea o carro de cures.

l. Contenidor de material del grup III.

14

Sel·lecció del catèter

El professional de la realització d'aquesta tècnica ha de triar el calibre i longitud

del catèter òptim en funció de diversos factors:

• El tipus de fluid.

• Volum de líquid que es va a administrar.

• La velocitat de perfusió.

• Gruix de les venes del pacient.

• Durada del tractament.

Nota: Sempre es procurarà inserir el catèter de menys calibre i longitud

possible que garanteixi la teràpia prescrita i que permeti un bon flux sanguini

al voltant del catèter.

Es pot utilitzar malla protectora, en funció de la mida de

l’extremitat,preferentment del núm.4,per ajudar a la immobilització del catèter

i/o l’allargadora.

Utilitzar xeringues precarregades amb sèrum salí fisiològic.

Zona de punció

És imprescindible una bona elecció del lloc on es va a inserir el catèter, ja que

d'això suposa augmentar o disminuir els riscos de complicacions derivades

(flebitis, infecció, extravasació, etc.). Abans de procedir, cal observar i examinar

detingudament les extremitats superiors de pacient per tal de valorar la regió

amb major viabilitat per a la realització de la tècnica. Per això, s'evitarà la

punció en membres superiors afectats per dèficit sensitiu, cirurgia, edemes,

fístules arteriovenoses (com fístules per a la diàlisi) i altres complicacions.

Igualment, s'haurà de eludir (en la mesura del possible per a cada pacient) les

zona flexora del membre (articulacions mòbils), ja sigui el colze o canell, ja que

això suposaria major risc d'aparició d'alguna complicació.

15

Inserció del catèter;

1. en l’extremitat superior, a ser possible, evitant les zones de doblegament.

2. al braç no dominant del pacient,d’aquesta manera permetrà més llibertat de

moviments i comoditat al pacient.

3. en venes del dors de les mans en pacients amb insuficiència renal crònica, ja

que en un futur es pot precisar d’un accés vascular.

4. retirar els objectes ornamentals de l’extremitat; anells,polseres,rellotges.

5. col·locar la polsera identificativa del pacient en l’extremitat contrària al lloc

d’inserció del catèter perifèric.

6. animar al pacient a comunicar qualsevol canvi que pugui notar o observar en

la zona d’inserció del catèter.

Són de preferència:

- Les venes que siguin flexibles i rectes.

- Que sigui un lloc lliure d’un procés infecciós

- Lloc accessible.

- Respectar els plecs de flexió sempre que es pugui.

- Elecció de vena de distal a proximal.

Tot i així, és important ressaltar que les venes de les mans presenten menys

riscos de flebitis en comparació amb les del canell o les del braç.

Les venes basílica i cefàlica permeten millor accés venós però són més

incòmodes per al pacient, ja que es troben a la zona flexora i impedeixen els

seus moviments.

Sempre que es pugui s’ha d’instaurar el catèter venós perifèric al braç no

dominat del pacient, permetrà més llibertat de moviments i comoditat.

16

Excepcions d’elecció del braç no dominant:

- Preparació per al quiròfan.

- Amputació d’una extremitat.

- FAVI (fístula arteriovenosa interna).

- Dèficit neurosensorial.

- Embenatge.

- Mastectomia unilateral o bilateral (en el cas de la bilateral s’instaurarà al

peu).

- Edemes.

FASE DE PREPARACIÓ

- Identificar el pacient verbalment i comprovar la polsera identificativa.

- Informar al pacient el procediment a realitzar.

- Acomodar el pacient en una posició que sigui confortable tant per ell com

per al professional que ha de realitzar la tècnica,amb el braç recolzat en

una superfície plana i ferma, i preservant la seva intimitat.

- Il·luminació adequada.

- Si és precís, tallar amb tisora el pèl de la zona d’inserció i netejar amb

alcohol 70º.

17

FASE D’EXECUCIÓ

A) Efectuar la higiene de mans segons el Protocol.

B) Col·locar l’esmarch en la part superior del braç, uns 10-15 cm per damunt de la zona d’elecció.

C) Col·locar-te els guants no estèrils.

D) Palpar el trajecte venós. Sol·licitar al pacient que obri i tanqui la mà per

ajudar a la dilatació de la vena, percudir lleugerament la vena i aplicar alcohol

70º.

E) Aplicat l’antisèptic de forma circular, de dins a fora, o directament des del seu envàs (esprai) i deixar-lo actuar de 15 a 30 segons i assecar en la seva totalitat.

F) Fer tracció de la pell amb la mà no dominant, agafant fermament el braç o mà del pacient.

G) Canalitzar e catèter perifèric amb la mà dominant inserint l’agulla amb el bisell cap amunt,formant un angle de 15-30 graus amb la pell (en pacients en programa d’hemodiàlisis no punxar mai el braç on hi té la fístula).

H) Retirar l’Esmarch.

I) Connectar directament al catèter el sistema d’allargadora de doble via amb

sistema de valva sense agulla (bioconnector), havent purgat prèviament les dos

vies amb sèrum salí fisiològic.

J) Comprovar la permeabilitat del catèter inserit, amb una xeringa de 5ml, sèrum salí fisiològic. Cal realitzar una desinfecció prèvia i posterior a l’accés al torrent sanguini amb alcohol de 70º o bé clorhexidina alcohòlica al 2% tintada.

K) Clampar les 2 vies de l’allargadora.

L) Fixar el catèter amb tires de sutura cutània (SteriStrip): el primer a la

llengüeta del catèter i el/s altre/s als extrems o bé en forma de creuda ( no

utilitzar el sistema de “corbata” per l’augment del risc de flebitis mecànica que

suposa).

M) Col·locar l’apòsit transparent semipermeable amb 3 objectius; protecció del

punt d’inserció, subjecció del catèter i visualització del lloc d’inserció.

18

N) Deixar el pacient en la posició més còmoda.

O) Evitar el risc de caiguda, utilitzant les mesures preventives (llit baix).

P) Rebutjar el material utilitzat conforme normativa de l’Hospital.

Q) Treure’s els guants no estèrils.

R) Efectuar la higiene de mans segons el Protocol.

S) Anotar la data i el lloc d’inserció del catèter perifèric a l’apòsit.

T) Col·locació de malla nº4.

FASE DE CONTROL

- Valorar la permeabilitat i el correcte funcionament del catèter venós

perifèric.

- Anotar, al programa informàtic dins l’apartat de registre o bé al full específic d’infermeria , el procediment amb les dades següents;

1. Data i hora d’inserció del catèter.

2. Calibre del catèter.

3. Localització del catèter.

4. Servei d’inserció del catèter.

5. Observacions addicionals o altres dades d’interès, si fos necessari.

El manteniment del catèter venós perifèric; es realitzarà diàriament a cada torn,cal revisar el punt d’inserció del catèter venós perifèric,la permeabilitat i l’estat de l’apòsit. CONSIDERACIONS ADDICIONALS

- Utilitzar xeringues precarregades amb sèrum salí fisiològic.

- Utilitzar una única escala de mesura de valoració del punt d’inserció: escala visual de valoració (escala Maddox).

- Col·locar la polsera identificativa del pacient a l’extremitat contraria al lloc d’inserció del catèter perifèric.

- Animar al pacient a comunicar qualsevol canvi que pugui notar o observar a la zona d’inserció del catèter.

19

Criteri de retirada del catèter Disminuir el risc de desenvolupar una de les complicacions més greus derivades del catèter, la infecció. Retirar el catèter,immediatament,en els casos següents;

- Quan no sigui necessari.

- Quan no s’utilitzi.

- Quan estigui instaurat fora del servei on es troba hospitalitzat el pacient i no es pugui assegurar una tècnica asèptica correcta, cal retirar-lo abans de les 48h des de la seva instauració i, si és necessari, inserir-ne un de nou.

- Davant de signes d’infecció o complicacions com: febre, zona calenta, envermelliment del punt d’inserció, dolor o molèstia, inflamació local, flebitis, extravasació , entre altres.

Segons protocol intern de cada centre

Realitzar el procediment de manera segura i còmoda per al pacient i el professional.

20

6. Referències Bibliogràfiques

1. Powers JM. Obtaining blood samples for coagulation studies from a normal

saline lock. Am J Crit Care 1999;8:250-3.

2. TERMCAT, Centre de Terminologia. Diccionari d’infermeria. Barcelona: LID:

TERMCAT, Centre de Terminologia, 2008. 197 p. ISBN 978-84-8356-082-2;

978-84-393-7777-1

3. Artieda MC, Jiménez M. Técnicas de venopunción. En: Arribas JM,

Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta

del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 1993.

4. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraww-Hill

Interamericana; 2002.

5. Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos

básicos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.

6. Botella M, Hernández OM, López ML. Rodríguez A. Cuidados auxiliares de

enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Administración de

medicamentos. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de

Educación, Cultura y Deportes; 2002; p.435-60.

7. Arévalo JM, Arribas JL, Hernández MJ, Lizan M, Coordinador Herruzco R.

Guía de utilización de antisépticos. Sociedad Española de medicina preventiva

2001.

8. Protocol Comissió Qualitat Assistencial del Procediment d’instauració i

manteniment de catèters venosos de l’hospital Arnau de Vilanova . Actualització

Desembre 2017.