Avances en cirugía hepática . Experiencia del Hospital ... · - Manejo anestésico...
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Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Jefe de Departamento de Cirugía: Profesor Pascual ParrillaFEM, Molina del Segura, 23 de Octubre de 2014
Avances en cirugía hepática. Experiencia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Prof. Ricardo RoblesJefe de Sección de Cirugía
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• La cirugía hepática entraña grandes dificultades debido a que es un órgano muy vascularizado (recibe 2 l / min):– 80% por la vena porta– 20% por la arteria hepática
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Características de la cirugía hepática actual
Se caracteriza por abarcar desde la cirugía minimamente invasiva o laparoscopia hasta la extrema o muy agresiva
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Evolución de la cirugía hepática
• Probablemente sea el órgano donde más se ha desarrollado la cirugía en los últimos 50 años debido a:
1.- Mejor conocimiento de la anatomía quirúrgica del hígado2.- Desarrollo de las técnicas quirúrgicas3.- Desarrollo de otras disciplinas: anestesia, reanimación, radiología, oncología,
etc.4.- Desarrollo de la tecnología:
- Métodos de estudio preoperatorios (TAC, RM, etc)- Ecografía intraoperatoria- Métodos de sección del parénquima- Métodos para conseguir la hemostasia
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Objetivos conseguidos• Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando
del 30-40% a menos del 5%2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores
tratados con cirugía hepática.
Supervivencia 1970 Supervivencia 2000Mama 50% 70%Esófago 10% 10%Estómago 30% 40%Colo-rectal 30% 60%Páncreas 10% 10%Hepatocarcinoma 10% 30%Metástasis hepáticas 5% 50%
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¿Como se ha logrado disminuir la mortalidad postoperatoria y aumentar
la supervivencia?
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
II.- DESARROLLO DE LOS MEDIOS TÉCNICOS: - Apoyo de la Ingeniería
III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas: antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.
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I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
PRIMERA ÉPOCA (hasta 1957). Cirugía como aventura
• Francis Glisson (1597–1677)• Anatomia hepatis (Amsterdam, 1659)
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Siglo XIX1827 – 1912
Lister
1819 – 1868
Morton
1830-1898
Pean
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Carl Langenbuch (1846 – 1881).Pringle 1908
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SEGUNDA ÉPOCA.-
Línea de Rex1888
1897
•I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Claude Couinaud (1957) (Francia).Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales
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Segmentación hepática
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• Jean - Louis Lortat - Jacob , París. En 1954 realizó la primera hepatectomía derecha tras la descripción de Couinaud
• PACK AND BAKER, primera hepatectomía derecha en USA en el Memorial Cancer Center, New York, 3-12-1954
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CIRUGIA HEPATICA EXTREMA
FORTNER, 1974
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Características de la segunda época. La cirugía ya no es una aventura, pero tiene una mortalidad elevada (≈ 30%) y una morbilidad ≈ 60%, debido a:- Poco desarrollo aún del Trasplante (1963)- Hemorragia intra y postoperatoria- Insuficiencia hepática postoperatoria- Peores resultados en hígado cirrótico- Manejo anestésico intraoperatorio poco desarrollado
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TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Aceptación definitiva del trasplante hepático en 1983.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
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TERCERA ÉPOCA (a partir de la década de los años 80-90).
Profilaxis de la hemorragia. 1.- Catéter de grueso calibre en VCS. Monitorizar PVC , TA, vigileo.2.- Sangre, plasma, crioprecipitados y plaquetas.3.- RIS.4.- Salvador de células.5.- Autotransfusión6.- Monitorizar Tª y calentadores eléctricos. 7.- By-pass venovenoso en exclusiones vasculares totales8.- Minimizar pérdidas hemáticas: PVC inferior a + 4 con perfusión de
nitroglicerina (1 µg/Kg/min) durante la transección.
I.- DESARROLLO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
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MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
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MANEJO HEMODINÁMICO EN LA CIRUGÍA HEPÁTICA
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Profilaxis de la hemorragiaPlanificar la intervención: exploraciones
preoperatorias y ecografía intraoperatoria.
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• Medios intraoperatorios disponibles:
Cirugía abierta: ecografía, cavitrón y bisturí de argón.Cirugía laparoscópica: ecografía, cavitrón, Ligasure, Tissuelink.
Profilaxis de la hemorragia
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Profilaxis de la hemorragiaDisección cuidadosa y reglada siguiendo las
cisuras anatómicas.
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Profilaxis de la hemorragia
- Control de los pedículos vasculares durante la sección del parénquima.
- Sutura de pedículos portal y suprahepáticos.- Maniobra de Pringle (tiempo de clampaje)- Exclusión vascular total- Instrumental.- Conocer las variaciones anatómicas del hígado
“Mejor profilaxis: técnica quirúrgica correcta”
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¿Qué cantidad de hígado podemos extirpar?
- Podemos extirpar el 75% del hígado SANO con seguridad.
- En hígado cirrótico la cantidad de hígado que podemos extirpar es inferior.
Profilaxis de la insuficiencia hepática
REGENERACIÓN HEPÁTICA
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La leyenda de Prometeo(750-700 aC)
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• VOLUMETRIA HEPATICA POR TAC
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• Embolización portal preoperatoria en Rx (regeneración) (Makuuchi, 1994)
Profilaxis de la insuficiencia hepática
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Embolización portal preoperatoria
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Plazo de hipertrofia 6 semanas
Embolización portal preoperatoria
Rx 1 operación
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1ª intervención: quitar metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
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2ª intervención7-8 semanas
Cirugía en 2 operaciones con ligadura portal
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II.- DESARROLLO DE LA TECNOLOGÍA
• Estudios preoperatorios• Métodos de sección del hígado• Métodos para conseguir la hemostasia• Nuevas formas de tratamiento menos
agresivas: – CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA– RADIOFRECUENCIA
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Radiofrecuencia
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III.- DESARROLLO DE OTRAS DISCIPLINAS:
- Técnica anestésica y de reanimación- Infecciosas-antibióticos- Tratamientos oncológicos, etc.
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T. benignos (103 resecciones)
Experiencia del HCUVA (n=1167)
Hemangioma: 29 casos Adenoma: 19 casos Litiasis intrahepática: 8 casos HNF: 10 casos Otros: 37
* Se excluyeron las resecciones hepáticas traumáticas
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MHCCR……………………………………. 748 casosMHnoCCR…………………………………. 86 casos Hepatocarcinoma……………………………. 113 casos hígado sano: 57 casos hígado cirrótico: 56 casos
T. Vía biliar………………………………….. 113 casosKlatskin….. 37 Periférico… 38 Cáncer de vesícula …..38
Cistoadenocarcinoma……………………….. …4 casos
T. malignos (1064 resecciones hepáticas)
Indicación quirúrgica (n=1167)
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EXPERIENCIA DEL HCUVA (n=1167)
CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA……………………………….. 12(protesis VCI 7 e injerto vena renal izquierda 5)TRISECTIONECTOMÍA DERECHA......................................... 40HEPATECTOMÍA DERECHA................................................. 200HEPATECTOMÍA IZQUIERDA................................... ……. .. 190RESECCIONES SEGMENTARIAS Y ATÍPICAS................ …725- Seccionectomía lateral izquierda - Hepatectomía central - Resecciones de 3 segmentos - Resecciones de 2 segmentos - Resecciones de 1 segmento - Resecciones atípicas
- 170 se realizaron por CIRUGIA HEPATICA LAPAROSCÓPICA- 99 necesitaron TECNICAS DE REGENERACIÓN HEPÁTICA
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PACIENTES Y METODO
Edad media: 59 ± 0.6 (rango 6 meses- 88 años)
Sexo: V 59.5% / M 40.5%
679 pacientes recibieron 1 RH 132 pacientes recibieron 2 RH 30 pacientes recibieron 3 RH 6 pacientes recibieron 4 RH 2 pacientes recibieron 5 RH
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Cirugía hepática extrema
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1.- Con quimioterapia neoadyuvante(CCR tasas de respuesta del 70%).
2.- Con Cirugía más radiofrecuencia intraoperatoria, QME, etc.3.- Con técnicas de oclusión portal:
Embolización portal preoperatoria.Cirugía hepática en 2 tiempos.Técnicas de regeneración rápida: bipartición hepática o torniquete.
4.- Con Cirugía hepática extrema
Situación extremaRescate de pacientes para cirugía
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Oclusión standard (Fortner)in situ in vivo
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Cirugía hepática extrema (12 casos)Edad, sexo Diagnóstico Técnica Tipo de injerto Complicaciones Supervivencia
52, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) Trisectionectomía derecha VCI (two stage) Colestasis (15 mg) Recidiva pulmón 3años
57, mujer MHCCR (2, 8 cms) Hepatectomía izda +VII-VIII
Vena renal izda No Sí 50 meses libre
60, mujer MHCCR (1 ; 12 cm) I+IV+V+VIII + Vena renal izquierda
No Si 52 meses libre
71, hombre MHCCR (1 ; 15 cm)
Hepatectomía izquierda + VII+VIII
Vena renal izquierda
No Si 44 meses libre
51, hombre Hipernefroma (3 ; 10 cm)
Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) Colección infectada Si, 24 meses libre
46, mujer Ca mama (2; 6 cm) Hepatectomía izda +VII-VIII
Vena renal izquierda
Neumotórax Sí, 23 meses libre
54. hombre MHCCR, difuso Hepatectomía izquierda + VII-VIII
Vena renal izquierda
No Si, 22 meses
46, hombre CHC (1; 20 cm) Trisectionectomía derecha VCI (Two-stage) No Si, 24 meses libre
71, hombre CHC (1, 15 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre
60, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) quilotorax Si, 20 meses libre
58, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) + porta
Estenosis H-Y Sepsis, exitus
61, mujer CCC (1, 14 cm) Triseccionectomía derecha VCI (two-stage) No Si, 16 meses libre
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CIRUGÍA HEPATICA LAPAROSCÓPICA(158 CASOS)
Robles R. CIR ESP. 2009;85(4):214-221.Laparoscopic resection of the left segments of the liver: the “ideal technique” in experienced centres?
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Cirugía laparoscópicaEnero de 2003
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Vía de abordaje (n = 158)HALLS117 casos
CTL41 casos
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Control hemorragia por laparoscopiaen Hepatocarcinoma (n=30)
En la CIRROSIS HEPÁTICA:
El sangrado es más difícil de cohibir ya que perdemos la palpación
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RESULTADOS Mortalidad postoperatoria: 0% Morbilidad: 6 pacientes (4%)
3 Abscesos (drenaje radiológico) 1 Sepsis por absceso 1 Fístula biliar 1 Derrame pleural con pleur-evac
Transfusión: 7 pacientes (4,6%) Tiempo quirúrgico: 155 min (60-360) Estancia: 4,5 días (2-30 días)
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Superviv. 1 año
Superviv. 3 años
Superviv.5 años
Log-Rank Significación
CA 92% 82% 62% 0.95 n.s.
CHL 100% 80% 54%
0102030405060708090
100
0 12meses
24meses
36meses
60meses
laparoscopiaabierta
Estudio comparativo entre Cirugía laparoscópica (n=85) vs Cirugía abierta (n= 85)
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Experiencia en técnicas de regeneración hepática (99 casos)
Criterios de VFR insuficiente:– < del 25% en el caso de hígado sano– <35-40% cuando ha recibido quimioterapia– VFR se incrementa en hígado cirrótico.
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Embolización portal percutánea(n= 19 casos)
Tumores unilobares grandes con VHR insuficiente
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Nuevo TC a las 4 semanas
1ª intervención: extirpamos las metástasis del LHI
Con ligagura portal io
Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP clásicas (n= 41 casos)
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2ª intervención (6 SEMANAS):hepatectomía derecha
Resecciones hepáticas en 2 tiempos con TOP
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Inconvenientes de TOP clásicas
1.- Hipertrofia prolongada en 6-8 semanas. Se relaciona con la existencia de colaterales intrahepáticas entre lóbulo izquierdo y derecho.
3.- Progresión tumoral. En el lóbulo embolizado (por isquemia) como en el contralateral (asociada a la regeneración)
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Schnitzbauer A et al, Ann Surg 2012ALPPS
• Multicéntrico alemán: 25 pacientes en 5 centros;• Tiempo espera 9 días (5-28 días). • Incremento de volumen del 74%
En Abril 2011: una nueva técnica ultrarápida de regeneración hepática
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NUESTRA EXPERIENCIA (N=39)• ALPPS…………….. 1 CASO• ALTPS……………..38 CASOS
• ALTPS: nuevo método original para conseguir una rápida regeneración hepática.
– Primera intervención: colocación de un torniquete en la línea de sección hepática y ligadura portal derecha
– Segunda intervención: resección hepática mayor (hepatectomía derecha o trisectoriectomía derecha)
• Tiempo medio entre ambas 11 días (rango 9-24 días)
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Preoperatorio Al 7º día postoperatorio
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• IVFR en 11 días: 71% (rango 33-189%).• Morbilidad: 21 pacientes (%).• Mortalidad. 3/38 (%).• Estancia media: 15días (12-28 días)
ALTPS RESULTADOS (n=38)
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RESULTADOS GLOBALES1167 CASOS
16 pacientes fallecieron postoperatorio inmediato (1.37%).230 pacientes presentaron complicaciones (19%)
Se han conseguido 2 objetivos importantes: 1.- Disminuir la mortalidad postoperatoria de la cirugía, pasando del 30-40%
a menos del 5%
2.- Aumentar la supervivencia de los pacientes con tumores tratados con cirugía hepática.
CUARTA ÉPOCA: HACIA LA MORTALIDAD CERO
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1 año 3 años 5 años
Superv 89% 67% 53%
ILE 63% 32% 23%
Supervivencia e ILE postmetástasis
meses
1009080706050403020100
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
ILE
SUP
Supervivencia e ILE
ILE
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD
Metástasis hepáticas de carcinoma colorectalMHCCR: 748 RH en 540 pacientes.
66 pacientes recibieron 78 resecciones
pulmonares por metástasis pulmonares
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Metástasis no colorrectales86 casos
La supervivencia global fue del 76%, 62% y 42%
42 %
Peor pronóstico las metástasis de carcinoma de esofago, estomago y páncreas.
Mejor las metástasis de mama, GIST, leiomiosarcomas, TNE.
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Supervivencia global : 91%, 63%, y 41%
Hepatocarcinoma113 casos
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Colangiocarcinoma75 casos
RH 38%
TOH 40%
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Conclusiones1.- La experiencia permite aumentar las indicaciones de cirugía,
siendo más agresivos para conseguir resección completa y con una mortalidad inferior al 2%.
2.- Estas patologías de deben concentrar en la Unidades Funcionales, único medio para mejorar los resultados postoperatorios y la supervivencia a 5 años
3.- La cirugía laparoscópica tiene un lugar importante en el hígado, siendo el 20% de nuestros pacientes intervenidos por esta vía de abordaje, especialmente tumores benignos.
4.- La supervivencia a 5 años, en pacientes con estadio IV, está próxima al 50% a 5 años, pacientes que antes solo tenían una supervivencia del 5-10%.
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