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BASES TEÓRICAS PARA LA NUEVA FICHA DE EVALUACIÓN DETERAPIA OCUPACIONAL

Lic. Antonela Cafferata, Lic. Gabriela Nicolsky, Lic. Lorena Villén.

SERVICIO DE REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA. INSTITUTO DE INVESTIGACIONESNEUROLÓGICAS RAÚL CARREA, FLENI

Dirección Postal: FLENI, Montañeses 2325, C1428AQK Buenos Aires.Email: [email protected]

Resumen: La evaluación funcional de Terapia Ocu-pacional Neuropediátrica es fundamental para poderabordar al niño-adolescente holísticamente con estra-tegias específicas de tratamiento que nos conduzcan aresultados funcionales y así poder medir el progreso, enmiras de alcanzar y desarrollar la máxima independen-cia posible acorde a sus capacidades y edad cronológicaen las distintas áreas en las cuales se desempeña ensu vida cotidiana (actividades de la vida diaria, es-colaridad/ trabajo , tiempo libre/juego), sin dejar detener en cuenta los contextos/ medios en los cuales és-tas se desarrollan. Basamos la confección de la mismaen: CIF-NA: Clasificación Internacional del Funciona-miento de la Discapacidad y la Salud del niño y deladolescente - 2004.La clasificación de la función en el niño cambia a medi-da que va desarrollando actividades el aspecto cognitivo,lenguaje, juego, comportamiento y habilidades motoras.Asimismo, el contexto familiar es el precursor en laparticipación y roles en la vida. Incluimos los SistemasOrgánicos para poder acceder a los impedimentos de lasestructuras corporales y funcionales del cuerpo.En un ejemplo, una niña de 9 años de edad con Pará-lisis Cerebral y clasificación de diparesia espástica logracompletar sus tareas escolares en el hogar escribiendoen letra cursiva.Si orientamos nuestro objetivo funcional de tratamientoa generalizar el uso de la letra cursiva principalmenteen el ámbito escolar respondiendo a las exigencias aca-démicas acorde a su edad cronológica, relacionadas conla legibilidad de la caligrafía y la velocidad de ejecución,iniciamos la ficha comenzando por sus fortalezas:Nivel cognitivo-comunicación, acorde a su edad crono-lógica y la cooperación de su familia.

Luego analizamos los distintos sistemas:

Sistema Neuromuscular: ¿La niña tiene algún pro-

blema controlando y coordinando movimientos muscula-res? ¿Qué tipo de prensión realiza para tomar el lápiz?La niña, ¿presenta dificultad en sostener una postura omovimiento con el grupo muscular apropiado? ¿Tienealgún problema en seleccionar adecuados grupos mus-culares durante el movimiento?Sistema musculoesquelético: La niña, ¿tiene algúnproblema moviendo las articulaciones de muñeca, codo,hombro, rodilla y tobillo? ¿Tiene algún problema conmúsculos débiles?Sistema cardiorrespiratorio: no presenta alteracio-nes.Sistema piel y tegumentos: no presenta alteracio-nes, pero deberá tenerse en cuenta en caso de necesitaralguna adaptación en el lápiz o utilizar una férula.Sistema gastrointestinal, metabólico, endocrino,reproductivo: no presenta alteraciones.Sistema regulatorio: no presenta alteraciones.Sistema sensorial: ¿Tiene problemas visuales de ba-se? ¿Se distrae fácilmente con estimulación visual?¿Tiene inconvenientes en seguir objetos con la vista?Sistema perceptivo- cognitivo: La niña, ¿presentaalgún problema prestando atención a algo o a alguien?¿Deja de prestar atención a la actividad que está rea-lizando y le es muy difícil volver a concentrarse en lamisma? Tiene alguna dificultad en: ¿La capacidad deorganizar y planificar una tarea? ¿Inhibir las distrac-ciones?

Para este análisis nos apoyamos en las Ciencias Bási-cas. Anatomía, Fisiología, Psicología, Patología, comoasí también en las Teorías de Control Motor, Apren-dizaje Motor y Desarrollo Motor. (Marco de Trabajo,modelo de la ocupación humana)Palabras clave: Evaluación, La función, CIF-NA, Lossistemas de participación, El medio ambiente, SistemaRegulatorio, Sistema Sensorial.

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ANNYN - Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neuropsiquiatría - http://www.annyn.org.ar

BASES TEÓRICAS PARA LA NUEVA FICHA DE EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL

Abstract: The Functional Assessment of Occupatio-nal Therapy during neuropediatric treatment is crucialin order to approach a child or adolescent holisticallywith specific treatment strategies that lead to functio-nal outcomes so we can measure progress, in order toreach and develop maximum independence commensu-rate with their abilities and chronological age in thedifferent areas in which it plays in everyday life (acti-vities of daily living, education / work, leisure / play),while taking into account the contexts or environmentsin which they are developed.The chart is based on ICF- CA: International Clas-sification of Functioning, Disability and Health (ICF)for children and adolescents 2004. Functional classi-fication of children changes while cognitive, language,playing skills and motor abilities develop. Also, the fa-mily context is the precursor for the participation androles assignment in life. We included organic systemsin order to register restrictions in body structure andfunction.In one example, a 9-year-old girl with cerebral palsyclassified as having spastic diparesis gain to completeher homework at home writing in cursive.If our functional treatment strategy seeks to generalizethe use of italics mainly in schools responding to theacademic requirements according to their chronologicalage, related to handwriting legibility and speed of exe-cution, we begin to construct the chart based on child’sstrengths:Cognitive level and communication and social skills, ac-cording to her chronological age and cooperation of herfamily.

Then we evaluate body systems:

Neuromuscular System: Does degree of spasticityaffect coordinated motor function execution or causepoor anticipatory postural control? Does the child have

a problem controlling and coordinating muscle move-ments? What type of pencil grip does she use to to holda pencil? The girl, is having difficulty in maintaininga posture or movement with the appropriate musclegroup? Does she have any problem in selecting appro-priate muscle groups for movement?Musculoskeletal System: Do bone deformities existaltering gait biomechanics? Does she have any problemmoving the joints of the wrist, elbow, shoulder, knee andankle? Does she have any problems with weak muscles?Cardiorespiratory system: shows no dysfunction.Skin and adnexa: shows no dysfunction, but must betaken in case of use a splint.GI, metabolic, endocrine and reproductive sys-tems: shows no dysfunction.Regulatory system: shows no dysfunction.Sensory system: Does she have any visual affection odifficulty? Does she have lack of attention or is easilydistracted by visual stimulation? Does she have difficul-ties to follow objects with her eyes?Perceptive-cognitive system: The child, did encoun-ter a problem paying attention to something or someo-ne? Does she have any problem in focusing her attentionat a target? Does she fail to pay attention to the activityshe´s doing and it is very difficult to re-focus on it?Have any difficulty: The ability to organize and plan atask? ¿Inhibit distractions?

For this analysis we rely on the basic sciences -Anatomy, Physiology, Psychology, Pathology, as wellas in the Theories of Motor Control, Motor Learningand Motor Development. (Framework, A model of hu-man occupation)Keywords: Assessment, Evaluation , Function, ICF-CA, Systems of participation, Environment, Regulatorysystem and sensory system.

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INTRODUCCIÓN

Como continuación del trabajo realizado en el Ser-vicio de Rehabilitación1 donde se enfatiza la Eva-luación Funcional siguiendo los lineamientos de laCIF (Clasificación Internacional del Funcionamien-to de la discapacidad y la salud),2 realizamos la Fi-cha de Evaluación de Terapia Ocupacional, dondeevaluamos lo siguiente:

Figura 1

En el paciente con Parálisis Cerebral es importanteevaluar las funciones a través de todos los sistemasorgánicos para luego poder ser más específicos enel tratamiento, éstos son:

1- Sistema Neuromuscular2- Sistema Músculoesquelético3- Sistema Cardiorespiratorio4- Sistema piel y tegumentos5- Sistema Gastrointestinal, Metabólico, Endócrino,Reproductivo6- Sistema Regulatorio7- Sistema Sensorial8- Sistema Perceptivo-Cognitivo

En éste trabajo nos vemos en la necesidad deahondar y desarrollar más ampliamente los siste-mas regulatorio, sensorial y cognitivo-perceptivo. Sibien los profesionales involucrados actualmente loscontemplan, desde el área de Terapia Ocupacionalconsideramos estos tres sistemas más en profun-didad para sumarlos a los demás sistemas antes

nombrados ya que resultan base para la adquisicióny desarrollo de nuevas habilidades.

DESARROLLO

1- SISTEMA NEUROMUSCULAR

- Impedimentos del sistema Neuromuscular- Alteración del tono postural- Impedimentos en la activación muscular- Impedimentos en la ejecución motora- Control Postural Anticipatorio Inapropiado- Hipokinesia1

- Pérdida del Movimiento Fraccionado o Disociado1

- Prensiones

Prensiones

El movimiento emerge de la interacción de tres fac-tores: el individuo, la tarea y el ambiente. El mo-vimiento es ambas cosas, una tarea específica y ala vez limitada por el medio ambiente. El individuogenera movimiento para satisfacer las demandas dela tarea que se realiza en un entorno específico. És-ta capacidad individual para satisfacer las deman-das que surgen de la interacción de la tarea y elambiente determina la capacidad funcional de esapersona.3

¿Cuán importante es la función de la extremidadsuperior para realizar un movimiento satisfactorioa través de las actividades diarias de nuestro día?Si revisamos las actividades típicas del día se haceevidente que la función de la extremidad superior esla base para las habilidades de motricidad fina im-portantes para desempeñarse en actividades como:alimentación, vestido e higiene.4

El desarrollo de las habilidades de alcance y mani-pulación es complejo y de hecho involucra el desa-rrollo de muchos comportamientos, de los cuales ca-da uno emerge progresivamente a través del tiempoen asociación con la maduración de diferentes par-tes de los sistemas nervioso y músculoesquelético yde la experiencia.5

El desarrollo de las habilidades manuales es críti-co para la habilidad del niño de jugar y explorar,para desempeñarse diariamente en sus habilidadesdiarias y para funcionar en su vida. Los patronesbásicos de tomar y soltar maduran rápidamente enhabilidades manipulativas eficientes en los primerosaños de vida.6

La secuencia de desarrollo de las habilidades ma-nuales es guiada por la maduración neurológica yes influenciada por el ambiente y las experienciasdel niño.6

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La función prensil de la mano depende de la in-tegridad de la cadena kinética de los huesos y ar-ticulaciones que se extienden de la muñeca a lasfalanges distales. Interrupciones de los sistemas dearcos transversos y longitudinales formados por és-tas estructuras resultarán siempre en inestabilidad,deformidad o pérdida funcional a un nivel más pro-ximal o distal. Además, el balance entre la relaciónde sinergistas y antagonistas de los músculos extrín-secos e intrínsecos es un requisito para las funcionescompuestas requeridas para ambas funciones de lamano: fuerza y precisión. Es importante reconocerque la mano no puede funcionar correctamente sinla entrada sensorial de todas las áreas. Se hicieronmuchos intentos de clasificar diferentes patrones dela función manual y se describieron varios tipos detomas y pinzas.7

2- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

- Tejido muscular1- Estructura esquelética y articular1- Adaptaciones de músculos y huesos1- Medidas y efectos de la intervención (rango demovimiento)- Examen de la fuerza

3- SISTEMA CARDIO-RESPIRATORIO

Sistema respiratorio

Para una coordinación suave y fluida del sistemarespiratorio se requiere un sistema neuromuscular,musculoesquelético y cardiopulmonar intactos. Al-gún impedimento en uno de estos sistemas afecta lafunción y el desarrollo de la coordinación respirato-ria, que es vital para una delicada ejecución, parasostener posturas y transiciones de movimiento, in-cluyendo deglución, masticar, hablar y caminar.1

Sistema Cardiopulmonar

Comparando aquellos niños que tienen un desarro-llo normal con chicos con PC, estos frecuentementemuestran o exhiben una disminución en el vigor y laresistencia para las actividades diarias y en formageneral una falta o defi ciencia en el entrenamientofísico o actividad física. Esto afecta directamente lacalidad de los movimientos y su habilidad en mante-ner una correcta alineación y postura. La actividadfísica es multidimensional e involucra la resistenciacardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la resisten-cia, la flexibilidad y el condicionamiento.1

4- PIEL Y TEGUMENTOS (INTEGU-MENTARY)

Dado el origen embriológico común, de la piel yel sistema nervioso están íntimamente relacionados.Es importante tener en cuenta la presencia de man-chas (valorar la coloración de las mismas) princi-palmente a nivel axial o medial del niño, ya quese pueden correlacionar con patología del sistemanervioso.

5- SISTEMA GASTROINTESTINAL

Indirectamente los efectos de los impedimentos delSistema Gastrointestinal (GI) surgen de la respues-ta motora al dolor asociado con el reflujo GI, des-ordenes en la motilidad y la constipación.1 Estosproblemas pueden aparecer como un desorden en lapostura y el movimiento, como un incremento en elarqueamiento extensor y altos niveles en la rigidezmuscular, como un resultado del dolor abdominalo reflujo luego de la alimentación.1 Los terapistastienen influencia en la función del sistema digesti-vo con el movimiento y la actividad y deben estaralertas a algún problema de impedimento Gastroin-testinales que puede contribuir a una alteración enla postura y el movimiento.

6- SISTEMA REGULATORIO

Es un sistema que depende del Sistema Sensorial eimpacta en el perceptivo-cognitivo. La regulación selogra a medida que el niño madura. Esto le permiteobtener y mantener un estado calmo y de alerta. Esa través de la regulación que uno desarrolla la habi-lidad de lograr, mantener o cambiar un estado, queconcuerde con las exigencias y demandas de una si-tuación o el ambiente.El objetivo del sistema nervioso es obtener y man-tener la homeostasis.Los complejos cimientos para la auto-regulación sedesarrollan en los primeros meses de vida, cuandoel bebé comienza a interesarse en el mundo que lorodea y a regular el alerta y responde a la estimula-ción sensorial. La auto-regulación es una dimensióndel temperamento , refiere a la habilidad de “regularel estado emocional y organizar una respuesta con-ductual a una experiencia determinada.” En otraspalabras, la habilidad de auto-consolarse, mantenerla atención y transicionar suavemente entre los di-ferentes estados (somnoliento, tranquilo, alerta).8En el cerebro, las funciones ejecutivas del lóbulofrontal, parecieran crear un instinto innato para laauto-regulación. La capacidad de auto-regulación

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no se enseña, surge en los primeros dos años de vidacomo resultado de la interacción entre las funcionesejecutivas del bebé que están madurando (por ejem-plo: la capacidad neurológica de auto-regulación) ysus interacciones con el medio ambiente.8

Greenspan (1981) propuso cuatro fases del desarro-llo típico de la auto-regulación,8 que tienen lugaren los primeros dos años de vida:

Homeostasis: desde aproximadamente el naci-miento a los 3 meses de edad, el tema destacado/prominente es la adaptación de los sistemas de re-gulación innatos al ambiente en medio de estimu-lación interna y externa que se entromete. El niñose basa principalmente en el uso de comportamien-tos neurofisiológicos (Por ejemplo: cerrando los ojos,succión no nutritiva) para proteger el sistema de re-gulación inmaduro de información intrusiva.ApegoVínculo (Attachment): desde aproxima-damente los 2 a los 7 meses de edad, el bebé sevuelve selectivamente interesado en otras personasy puede modificar su acción en respuesta a distin-tos eventos. El infante con capacidades más adap-tativas de auto-regulación es capaz de usar y leeruna gama/serie de características de su cuidador,así como la recuperación cuando su o sus señalesno son atendidas inmediatamente. Además, el bebécon más adaptabilidad expresa un rango amplio deafecto.Diferenciación somato-psicológica: desde apro-ximadamente los 3 a los 10 meses de edad, el apegose logra a través de respuestas recíprocas entre elbebé y el cuidador. El desarrollo de las capacidadesdiferenciadas de auto-regulación está ahora basadocada vez más en las experiencias pasadas y puedeser evidenciado cuando la ansiedad ante extrañosaparece. Ademas, el bebé ha expandido/ amplia-do sus técnicas de a uto-regulación y puede usar/a través de modos/ métodos más activos, retirarla atención de tranquilizarse/ calmarse a sí mismo(por ejemplo: moviéndose o mirando hacia otro la-do; Bronson).Organización del comportamiento, iniciativae internalización: desde aproximadamente los 9a los 24 meses de edad, el niño se convierte/ vuel-ve cada vez más adeptos para establecer una claradiferencia entre medios de fines y yo de no-yo. Elinfante comienza a realizar un cambio gradual de laimitación a la identificación.El cambio puede notarse cuando el niño utiliza laexploración por ensayo y error e incrementa/ au-menta su memoria para guiar sus acciones. Los ni-ños muestran ahora dos dimensiones de la variabi-

lidad (por ejemplo: el enfoque y la inhibición) ensituaciones nuevas y tienen la capacidad/ habilidadde organizar las dimensiones en la respuesta al me-dio ambiente.8

Las bases de la autorregulación dependen de la ca-pacidad del niño de desarrollar la homeostasis en losprimeros meses de vida cuando comienza a tomarinterés por el mundo que lo rodea mientras simultá-neamente regula su estado de alerta y sus respues-tas a los estímulos sensoriales. A medida que el niñomadura, la autorregulación comienza a depender desu capacidad leer y generar señales gestuales y vo-cales, internalizar rutinas, y poder responder a lasexpectativas de los demás. Si bien existen diferen-cias individuales, el niño deberá aprender a adap-tarse a los cambios en las expectativas familiares ysociales para poder dominar la autorregulación.9

Oetter et al.,10 en 1993 dividen el desarrollo de laauto-regulación del sistema nervioso sano en tresniveles funcionales:Autorregulación del primer orden: el niñocuando nace comienza a utilizar autorregulación delprimer orden. Involucra al sistema nervioso autó-nomo, la formación reticular y el sistema límbico.A este nivel ocurren la regulación de las funcionesautomáticas del cuerpo (tales como la respiración,la temperatura y ciclos de sueño y vigilia), el tonomuscular y la vigilancia para la supervivencia.Autorregulación del segundo orden: las estra-tegias del segundo orden son desarrolladas a medi-da que el niño comienza a dirigir la mirada, buscarel estímulo, seguirlo con la vista, atender selecti-vamente a los mismos, coordinar la sincronía en-tre succionar/ tragar/ respirar, utilizar movimien-tos adaptativos y vocalizar en patrones para orga-nizar su nivel de alerta de tal manera que sea ade-cuado para cada situación. A medida que los ni-ños desarrollan su habilidad para elegir, utilizar yrefinar estrategias sensorio-motoras de autorregula-ción, la misma se vuelve más sofisticada. La mayoríade éstas estrategias no son aprendidas ni produci-das concientemente.Autorregulación del tercer orden: las estrate-gias del tercer orden requieren habilidades cogniti-vas más complejas para solucionar problemas, parareconocer cuando mantener / cambiar el estado dealerta, para la organización y planificación, la utili-zación del lenguaje, mantener el nivel de atención,memoria de trabajo, organización espacial, tempo-ral, elección de objetivos, intención y la formulación,ejecución y evaluación de nuevas estrategias.10

Barry Lester y sus colegas, quienes han ganado pri-meramente reconocimiento a través de su meticu-

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loso estudio descriptivo de los patrones de llanto dela infancia, proveen un útil conjunto de valores/ va-lencias para focalizarse en el comportamiento obser-vable del infante, el cual resulta de su procesamien-to sensorial. Las cuatro “A” de la infancia describenlos modos principales en que los infantes y los niñospequeños perciben y modulan la información sen-sorial. Alerta, Atención, Afecto y Acción: formanel núcleo de la regulación del comportamiento/ dela conducta en los niños pequeños. Cada una de lascuatro “A” es un reflejo de integración sensorial. Ca-da una de las cuatro “A” requiere auto-regulación.11

Dentro de cada “A”, cada uno de los procesos delas cuatro “A” tiene una relación de mutua influen-cia en la regulación en los demás procesos. Así, lahabilidad del niño para regular el alerta le permi-te focalizarse, mantener la atención y organizar laacción.11

La temprana regulación del alerta y de los estadosfisiológicos es crítica para una adecuada adaptaciónal ambiente. El desarrollo de la homeostasis es im-portante para la modulación de los estados fisioló-gicos, incluyendo los ciclos de sueño y vigilia, y elhambre y la saciedad. Es necesaria para el dominiode las funciones sensoriales y para el autocontrol delas respuestas emocionales. También es importantepara la regulación de las capacidades atencionales.9

Es la habilidad de obtener, mantener, y cambiar elestado de alerta en forma apropiada para cada tareay/o situación. Involucra varias conexiones neuroló-gicas en el cerebro, incluyendo el tronco cerebral,la formación reticular, tálamo e hipotálamo, siste-ma nervioso autónomo, sistema límbico, cerebelo,los sistemas sensoriales y la corteza.El déficit de procesamiento interfiere con la habili-dad/ capacidad del niño para manejar un estado decalma, alerta o positivo emocionalmente. Hay pro-cesos fisiológicos, sensoriales, atencionales, motriceso afectivos subyacentes que alteran la regulación delcomportamiento. Los siguientes son síntomas comu-nes de los trastornos de regulación:12

- Déficit en el rango/ la gama y la profundidadde la expresión emocional- Hipo o Hiperreactividad al estímulo sensorial (porejemplo: tacto, luces, sonidos, olores, temperatura,movimiento)- Pobres patrones (dificultades) de sueño y alimen-tación- Déficits en la planificación motriz- Limitación en las habilidades atencionales- Irritabilidad que perdura por largos períodos, ydéficit para auto-calmarse o ser calmado por otros

- Dificultades en el procesamiento viso-espacial- Problemas con el control motor fino12

Si bien algunos niños sanos padecen algunos de es-tos síntomas en algún momento a lo largo de sudesarrollo, es la cantidad e intensidad de los mis-mos lo que diferencia a un niño de típico desarrollode uno con trastorno de la regulación. Este sistemase evalúa en los niños hasta los dos años de edad,sabiendo que los bebés prematuros tienen un altoriesgo de sufrir un desorden en éste. Los investiga-dores han demostrado que los trastornos de regu-lación son “predictores” de dificultades en las áreasdel desarrollo socio-emocional y de integración sen-sorial. Además, se ha proporcionado/ otorgado evi-dencia de que los trastornos de regulación predicenretrasos motrices, cognitivos y retrasos globales deldesarrollo en lactantes y niños pequeños.8

7- SISTEMA SENSORIAL

El acceso al mundo está mediado por los receptoressensoriales, quienes detectan los estímulos y luego lainformación sensorial es trasladada al Sistema Ner-vioso Central. Posteriormente, la información sen-sorial es reunida y organizada por el sistema nervio-so central en funciones perceptuales complejas (Fig.2).Los input sensoriales sirven como estímulo para elmovimiento reflejo organizado en el nivel de la mé-dula espinal del sistema nervioso. Además, la infor-mación sensorial posee un rol vital para modular elmovimiento que sale como resultado de la actividadde patrones generadores en la médula espinal.

Figura 2

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Asimismo, a nivel de la médula espinal, la informa-ción sensorial puede modular el movimiento resul-tante de comandos originados en centros más eleva-dos del sistema nervioso. Otro rol de la informaciónsensorial en el control del movimiento es comple-tar las vías ascendentes, que contribuyen al controldel movimiento en formas mucho más complejas.13Existen siete sistemas sensoriales a tener en cuen-ta: Sistema auditivo (escuchar), Sistema visual(visión), Sistema olfatorio (oler), Sistema gus-tatorio/ gustativo (gustar), Sistema táctil (to-car), Sistema vestibular (fuerza de la gravedad ymovimiento de la cabeza en el espacio), Sistemapropioceptivo (posición y movimiento de múscu-los y articulaciones). El proceso de organizar lassensaciones del cuerpo y del ambiente para su usoes conocido como Integración Sensorial. Los senti-dos no son interpretados de forma aislada. En sulugar, interpretamos las sensaciones mediante la in-tegración y organización del input proveniente demuchas modalidades para crear significado. Y ade-más, a medida que creamos significado, utilizamosel input sensorial para participar en interaccionesadaptativas con nuestro entorno. Los conceptos deintegración sensorial ofrecen una manera de des-cribir las diferencias individuales en las toleranciassensoriales y preferencias entre los niños y adultosque llevan conductas funcionales, tales como juego,el aprendizaje, la interacción social.14

Una integración sensorial eficiente le da significadoa nuestras experiencias al permitirnos sintonizar lainformación relevante y desestimar o filtrar la queno es importante. Nos permite responder al mundoque nos rodea con propósito y éxito, a través de unarespuesta adaptativa.Una buena integración sensorial nos permite alcan-zar y mantener el estado de homeostasis. Este pro-ceso es necesario para alcanzar un estado de alertaque sea organizador, calmante, y por lo tanto regu-lador. Hay diferencias individuales en la forma quenosotros percibimos y organizamos la informaciónsensorial para afrontar los retos de la vida diaria.Cada persona tiene un perfil sensorial único.

El proceso de integración sensorial

Integración Sensorial “es un proceso que involucraorganizar las sensaciones del cuerpo y del ambientepara su uso”. Existen tres aspectos importantes aconsiderar:14

• Integración sensorial refiere al procesamiento di-námico u “organización” de la información de todaslas modalidades sensoriales. En integración senso-rial, los sentidos del tacto, propiocepción y el input

vestibular, son igualmente importantes.• Las teorías de integración sensorial ven la integra-ción y “convergencia” del input de múltiples moda-lidades como esencial para aprender y desempeñar-se. Aunque generalmente los input sensoriales sonusualmente estudiados y discutidos en términos deuna sola modalidad sensorial, en la realidad el SNCno percibe o registra la sensación como modalida-des aisladas. Existe una mutua influencia entre lasdistintas modalidades sensoriales en todo momentodel día.• Integración sensorial se refiere al “uso activo” delinput sensorial como la base para una respuestaadaptativa. La intervención sensorial integrativa noes sinónimo de estimulación sensorial pasiva, aun-que sean proveídas experiencias sensoriales enrique-cidas. El niño debe estar activamente comprometidoen incorporar/ tomar/ procesar la sensación y orga-nizar algún tipo de acción intrínsecamente motivadaen orden de beneficiarse con el tratamiento.

Componentes del proceso de integraciónsensorial

La integración sensorial puede pensarse como siocurriese en cinco pasos secuenciados: Registro,Orientación y atención, Interpretación, Organiza-ción de una respuesta y Ejecución de una respuesta(Fig. 3). Mientras esta secuencia tiene un sentidointuitivo, el procesamiento sensorial real es muchomás complicado. Además, mientras esta secuenciasugiere un proceso simple, lineal; esta no es la ma-nera en que ocurre la interacción con el ambiente.En cualquier momento muchos tipos diferentes desensaciones están en múltiples etapas del procesa-miento.14

Figura 3

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Además, debe considerarse cómo la sensación espercibida por cada individuo. La percepción subje-tiva depende de tres atributos del estímulo: intensi-dad, duración y localización. Intensidad, refiere ala fuerza del estímulo. Aunque la intensidad es unapropiedad del estímulo, depende también de cómoes apreciado por cada individuo. Duración, el con-cepto de duración incluye dos conceptos, el conceptode duración del estímulo por sí mismo y la duracióndel efecto de ese estímulo en el sistema nervioso cen-tral (SNC). Éste aspecto de la duración es altamen-te variable entre y normalmente, en los individuos.Este aspecto de la sensación contribuye a la difi-cultad que muchos chicos tienen al final del día (yaque se están recuperando del efecto acumulativo deinputs sensoriales de todo el día) o con las transi-ciones entre las actividades. Localización, refiere ala ubicación del estímulo en el cuerpo o en relacióncon el cuerpo. La localización influye también en lahabilidad de modular la sensación.14

Clasificación de los desórdenes de procesa-miento sensorial (DPS)15

La literatura actual recomienda un nuevo sistemade clasificación de los desórdenes de procesamientosensorial (DPS) para proporcionar una mayor espe-cificidad diagnóstica.Miller y sus colegas proponen una nueva nosologíapara el diagnóstico de los desórdenes de procesa-miento sensorial.Cada patrón, consta de varios subtipos que aportanuna definición más precisa. Con frecuencia variossubtipos coexisten en un niño, lo que ofrece eviden-cia adicional sobre las diferencias únicas del perfilsensorial de cada persona (Fig. 4).Esta clasificación ha sido desarrollada por Miller et.al. para proveer homogeneidad en la selección demuestras de proyectos de investigación y para apo-yar el planeamiento de estrategias de intervención.Estos patrones pueden ser concomitantes con otrosde los patrones identificados y con otros desórdenesrelacionados, como por ejemplo desorden de déficitde atención e hiperactividad, desorden de déficit deatención, desórdenes del espectro autista, desordende ansiedad y otros.Se sugieren tres patrones:

- Desórdenes de modulación- Desórdenes motores de origen sensorial- Desórdenes de discriminación sensorial

Figura 4

Patrón 1- Desórdenes de Modulación Senso-rial (DMS)Este patrón nos ayuda a identificar mejor aquellosniños que luchan con dificultades para respondera los estímulos sensoriales de manera congruentecon el estímulo. Los niños que tienen desórdenesde modulación frecuentemente responden de ma-nera inconsistente y demuestran inflexibilidad paraadaptarse a sus ambientes inmediatos.

Patrón 1- Subtipo 1: Hiper-Reactividad Sen-sorialMiller y sus colegas sugieren que estos niños pueden:

- Ser más rápidos que otros niños.- Demostrar una intensidad mayor.- Mantener intensidad por períodos más largos.- Tener dificultades de modulación en uno o mássistemas.- Tener dificultades en ambientes nuevos o con tran-siciones.- Demostrar una respuesta más intensa a los es-tímulos; esto puede ocurrir cuando se presentanestímulos inesperados.- Experimentar las sensaciones de manera acumu-lativa; las respuestas se relacionan con la suma deeventos sensoriales a lo largo del día.- Demostrar un rango amplio de comportamientos,desde activo e intenso a más pasivo o ensimismado.

Patrón 1- Subtipo 2: Hipo-Reactividad Sen-sorialMiller y sus colegas sugieren que estos niños pueden:

- Experimentar dificultades para responder a estí-mulos en ambientes cambiantes.- Demostrar una percepción disminuida de los estí-mulos sensoriales, que puede conducir a la falta de

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interés o de habilidades para iniciar la exploraciónmotora e interacciones con otros.- Tener una tendencia a parecer abstraídos, apáti-cos y difíciles de involucrar o desinteresados en suambiente inmediato.- Tener escasas reacciones de respuesta al dolor, ala temperatura o a otros estímulos intensos.

Patrón 1- Subtipo 3: Buscadores de sensacio-nesMiller y sus colegas sugieren que estos niños pueden:

- Anhelar estímulos sensoriales de gran intensidaden una variedad de ambientes.- Tener fuertes preferencias sensoriales (por ejem-plo, movimiento, alimentos, auditivas, visuales,etc).- Usar manierismos socialmente inapropiados y oca-sionalmente tener poca conciencia del peligro enuna variedad de ambientes.- Tener dificultades para completar las tareas quese espera de ellos, especialmente aquellas en las queno están involucrados volicionalmente.- Parecer impulsivos y desorganizados.

Patrón 2- Desorden de Discriminación Sen-sorial (DDS)EL DDS destaca los patrones de procesamientosensorial que afectan la interpretación de la cali-dad de los estímulos sensoriales. Las dificultadesde discriminación sensorial pueden ocurrir en unoo más sistemas. Además, las dificultades de discri-minación impactan en la habilidad de identificarsimilitudes y diferencias entre estímulos. Cuandouna persona tiene dificultades en esta área, puedeexperimentar dificultades para identificar el qué yel dónde del estímulo. Su respuesta puede ser máslenta porque necesita más tiempo para captar susignificado, lo que conlleva a un planeamiento ysecuenciación más lento de la respuesta. Los niñoscon DDS pueden ser torpes en el planeamiento mo-tor y tener dificultades con la praxis (la capacidadde aprender un plan motor nuevo, por ejemplo,montar en bicicleta, esquiar, bailar, etc.), dificul-tades de aprendizaje, poca confianza en sí mismosy un esquema corporal deficitario. Es importanterecordar que este desorden puede ser concomitantecon otro u otros desórdenes sensoriales.

Patrón 3- Desorden Motor de Origen Senso-rial (DMOS)Los dos subtipos presentados aquí, dispraxia y des-órdenes posturales, sugieren dificultad con el pla-

neamiento, praxis, secuenciación, fluidez y controlde los movimientos como resultado de dificultadessensoriales.

Patrón 3- Subtipo 1: Desórdenes Posturales(DP)Las personas con DP pueden preferir un estilo de vi-da más pasivo y sedentario, evitando el movimiento,o un estilo de vida más activo con falta de controlpostural, lo que lleva a movimientos peligrosos.Miller y sus colegas sugieren que estos niños puedendemostrar:

- Dificultades para mantener la estabilidad pos-tural necesaria para satisfacer las demandas demovimientos dinámicos y estáticos.- Tono muscular que puede ser hipotónico o hiper-tónico.- Insuficiente activación muscular.- Control insuficiente de los movimientos.- Reacciones de enderezamiento y de equilibrio pocodesarrolladas.- Habilidades de transferencia de peso y de rotaciónde tronco ineficientes.- Escaso balance entre los patrones de flexión y deextensión del cuerpo.- Ejecución ineficiente de tareas motoras.

Patrón 3- Subtipo 2: DispraxiaMiller y sus colegas sugieren que estos niños pueden:- Parecer inseguros sobre dónde se encuentran en elespacio.- Tener una tendencia a accidentarse.- Experimentar dificultades con las secuencias deacciones proyectadas que requieren sincronización.- Tener dificultades para graduar la fuerza de susmovimientos.- Tener dificultades en relación a la ideación de mo-vimientos.- Necesitar más tiempo y práctica para aprenderuna habilidad nueva y tener dificultades para gene-ralizar las habilidades nuevas a otras tareas moto-ras.- Tener dificultades con la ejecución de tareas moto-ras complejas, aún aquellas que son muy familiaresy rutinarias.- Preferir juegos y actividades de imaginación.- Preferir actividades sedentarias que requieren depoco movimiento (algunos niños, sin embargo, pre-fieren actividades con movimientos, aunque seanpoco coordinados y peligrosos).

Una serie de factores influyen en la capacidad de

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un niño pequeño para tomar, procesar y organizarla información sensorial para realizar las tareas bá-sicas del desarrollo temprano y/o medio, construirrelaciones fuertes y positivas con la gente y explorarel ambiente físico a través del juego.Esta nosología ha sido desarrollada en un esfuer-zo por proveer homogeneidad para la selección demuestras en proyectos de investigación y para apo-yar el planeamiento de estrategias de intervención.Es importante recordar que estos patrones puedenser concomitantes con otros de los patrones identifi-cados y con otros desórdenes relacionados, como porejemplo desorden de déficit de atención e hiperac-tividad, desorden de déficit de atención, desórdenesdel espectro autista, desorden de ansiedad, y otros.La evaluación de los desórdenes de procesamientosensorial de un niño debe ser realizada por un te-rapeuta ocupacional entrenado en la teoría y la in-tervención de integración sensorial y desórdenes deprocesamiento sensorial.

8- SISTEMA PERCEPTIVO-COGNITIVO

La percepción es esencial para la acción, así como laacción es esencial para la percepción. Percepción esla integración de impresiones sensoriales en informa-ción psicológicamente importante. Tanto el sistemasensorial como el sistema perceptual proveen infor-mación sobre el estado del cuerpo (por ejemplo: laposición del cuerpo en el espacio) y característicasen el entorno fundamentales para la regulación delmovimiento.Por lo tanto, la información sensorial yperceptual es claramente integral a la habilidad deactuar efectivamente dentro de un entorno.16Paralelo al desarrollo físico se presenta el desarrolloperceptual, el cual se logra entre los 4 y 10 mesesy es el producto del crecimiento neuronal, la con-tactación y selección sinápticas y la mielinizaciónde fibras de asociación intra e interhemisféricas. Elniño conoce el mundo que lo rodea a través del mo-vimiento.17Una vez que una sensación se ha registrado en elcerebro, el lactante o el niño debe inferir un sig-nificado. Ello se logra relacionando la experienciaactual con el aprendizaje que ya ha ocurrido. Conel transcurso del tiempo, el niño elabora un conoci-miento sobre el mundo que se basa en percepcionesvisuales, auditivas, motoras y cognitivas. El niño ex-plora las cosas nuevas, las relaciona con una expe-riencia anterior y modifica sus conceptos existentesintegrando la nueva experiencia en un esquema an-tiguo.

La percepción es el procesamiento en el encéfa-lo que transforma toda esta información en nuestraexperiencia inmediata del mundo. Es darle sentidoa las sensaciones o bien, la habilidad para proce-sar e interpretar la información del entorno y darlesignificado a su globalidad. No obstante, nuestrasexpectativas y nuestras experiencias pasadas tienenuna influencia activa sobre la percepción. Además,lo que percibimos puede ser modificado por el con-texto en el cual lo vemos.18El estímulo pertenece al mundo exterior y produceun primer efecto o sensación en la cadena del cono-cimiento. La percepción pertenece al mundo indivi-dual interior, al proceso psicológico de la interpre-tación y al conocimiento de las cosas y los hechos.

Percepción es la impresión del mundo exterior al-canzada exclusivamente por medio de los sentidos.La percepción es una interpretación significativa delas sensaciones.Además, ya que el movimiento no se realiza ge-neralmente en ausencia de intención, los procesoscognitivos son esenciales para el control motor. De-finimos los procesos cognitivos ampliamente paraincluir la atención, la motivación y los aspectosemocionales del control motor que subyacen en elestablecimiento de intenciones u objetivos.El control motor incluye los sistemas de percepcióny acción que se organizan para conseguir lograrobjetivos específicos o intentos. Así, es por éste mo-tivo que el estudio del control motor debe incluir elestudio de los procesos cognitivos, ya que están rela-cionados a la percepción y a la acción. Por lo tantoen el individuo, muchos sistemas interactúan enla producción del movimiento funcional. Mientrascada uno de éstos componentes del control motor-percepción, acción y cognición- pueden ser estu-diados aisladamente, creemos que una verdaderaimagen de la naturaleza del control motor no pue-de conseguirse sin la síntesis de la información delos tres componentes. Además de las restriccionesrelacionadas con el individuo, las tareas tambiénpueden imponer restricciones sobre la función mo-tora.19Desarrollo cognitivo se refiere al desarrollo de losprocesos mentales de pensar y de entender, y a lahabilidad para usar los sentidos para reunir infor-mación y darle sentido al mundo. El desarrollo delas habilidades cognitivas es un proceso comple-jo que comienza cuando el bebé nace, o aún mástemprano, y ha sido estudiado en extenso por psicó-logos del desarrollo. Varios teóricos han propuestoexplicaciones de cómo el desarrollo cognitivo evo-luciona. Jean Piaget es, probablemente, el teórico

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más conocido. El desarrolló una serie de etapas quedescribían el desarrollo cognitivo desde la infanciaa la adultez joven.20Piaget habla acerca de la Inteligencia como la“adaptación a situaciones nuevas”. Cuando hablade adaptación se refiere a la síntesis de dos meca-nismos centrales de la inteligencia:

- ASIMILACIÓN (incorporación del objeto de co-nocimiento a los esquemas del sujeto)- ACOMODACIÓN (ajuste que se realiza de losesquemas en función de las características del ob-jeto, distinto tamaño, peso, si es blando o duro, etc.)

Para que exista aprendizaje y haya desarrollo dela inteligencia es necesario que estén presentes am-bos mecanismos centrales. Si no, se daría sólo unaprendizaje memorístico. Además es necesario paraaprender, el contar con esquemas de acción previos,a una “distancia ideal” (ni demasiado cerca, ni de-masiado lejos) para incorporar otro, es decir, parapoder asimilar y acomodar “lo nuevo”, “lo viejo” sereacomoda y reestructura.Piaget habló también sobre los factores que per-mitían el desarrollo de la inteligencia y sus distin-tas características (cambios cualitativos) según elmomento evolutivo. Los cuatro factores son: Madu-ración, Transmisión social, Experiencia, Equilibra-ción. Además, describió cuatro etapas de la inteli-gencia, con características particulares en cada una.Para Piaget el universo tiene cuatro categorías: elobjeto, el espacio, el tiempo y la causalidad, y sepresentan para todos los estadios.Así mismo, si hablamos de desarrollo cognitivo nopodemos dejar de lado el ámbito de las funcionesejecutivas (FE). El ámbito de las FE suele definir-se, en términos globales, sobre un amplio abanicode operaciones cognitivas que pueden guardar entresí una relación.21Existe una central ejecutiva, que actúa como un or-ganizador central de tareas, que coordina, modula yregula las acciones para alcanzar objetivos exitosos.Dentro del concepto de FE se incluyen habilidadesvinculadas a la capacidad de organizar y planificaruna tarea, seleccionar apropiadamente los objeti-vos, iniciar un plan y sostenerlo en la mente mien-tras se ejecuta, inhibir las distracciones, cambiar deestrategias de modo flexible si el caso lo requiere,autorregular y controlar el curso de la acción pa-ra asegurarse que la meta propuesta está en víasde lograrse, etc. En síntesis, organización, anticipa-ción, planificación, inhibición, memoria de trabajo,flexibilidad, autorregulación y control de la conduc-

ta constituyen requisitos importantes para resolverproblemas de manera eficaz y eficiente.21La corteza prefrontal es esencial para la realizacióncorrecta de las funciones ejecutivas, y la dopaminay la norepinefrina, los neurotransmisores más impli-cados.La adquisición de las funciones ejecutivas muestraun comienzo alrededor de los 12 meses de edad y deahí se desarrolla lentamente con dos picos a los 4 ya los 18 años, se estabiliza posteriormente y declinaen la vejez.El aumento del volumen de la corteza es lento hastala edad de 8 años, rápido entre los 8 y los 14 añosde edad y en adelante se estabiliza hasta adquirirlos valores del adulto hacia los 18 años de edad.22Si quisiéramos resumir las áreas que comprenden lasfunciones ejecutivas podríamos decir que son: inhi-bición, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva yplanificación.Cuando hablamos de INHIBICIÓN, nos referi-mos a la habilidad para resistir a los impulsosy detener una conducta en el momento apropia-do.21 MEMORIA DE TRABAJO puede defi-nirse brevemente como la capacidad para mantenerinformación en la mente con el objeto de comple-tar una tarea, registrar y almacenar información ogenerar objetivos.21

Resumidamente, llamamos FLEXIBILIDADCOGNITIVA a la posibilidad de realizar un cam-bio de ideas mentales, pensamientos o tareas o versituaciones desde distintas perspectivas. Se requiereque el sujeto cambie el curso del pensamiento o dela acción de acuerdo a las demandas de la situa-ción.23Finalmente, cuando se habla de PLANIFICA-CIÓN, involucra plantearse un objetivo y deter-minar la mejor vía para alcanzarlo, con frecuenciaa través de una serie de pasos adecuadamente se-cuenciados. Planificar implica la capacidad paraidentificar y organizar los pasos y elementos nece-sarios para llevar a cabo una intención o lograr unobjetivo.21Es importante por lo tanto tener en cuenta a lasFE ya que participan en diversas áreas de nues-tro desempeño diario, como por ejemplo: el áreaescolar, la comunicación, la participación social, ac-tividades de la vida diaria, planeamiento motor, etc.

Cuando hablamos de planeamiento motor es nece-sario remitirnos a un concepto muy interesante ycomplejo como lo es la: “praxia”.

La praxia es la habilidad de conceptualizar, organi-zar y dirigir u orientar una acción con propósito no

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familiar o desconocida.12 La diferencia entre praxiay acción es que la praxia tiene que ver con lo queson acciones nuevas, mientras que la acción de lascuatro “A” también podrían ser acciones familiareso conocidas.24Praxia involucra la planificación y secuenciación deactos motores nuevos. Es un puente entre la cog-nición y las habilidades motoras, y abarca los dosúltimos pasos del proceso de integración sensorial–la organización y la ejecución de una respuesta alinput sensorial. De acuerdo a Jean Ayres, “praxiaes al mundo físico lo que el lenguaje es a lo social,permite la interacción”.Abarca 3 pasos independientes:

- IDEACIÓN: formulación de la meta para la acciónbasada en la percepción de lo que es posible en elmedio ambiente.- PLANIFICACIÓN MOTRIZ: Averiguar específi-camente cómo lograr el objetivo a través de la reso-lución de problemas, toma de conciencia sensorio-motriz del cuerpo, y la secuencia de acciones.- EJECUCIÓN: Llevar a cabo la acción prevista

Una adecuada integración sensorial es requerida pa-ra todos los pasos que componen la Praxia.25

Dentro del sistema perceptivo-cognitivo, hemos in-tegrado también la posibilidad de observar y aden-trarnos en un área muy importante en el ámbitopediátrico: el juego.El juego ha sido identificado como un rol ocupacio-nal primario en la infancia y los efectos positivos deljuego en el desarrollo de habilidades físicas, emocio-nales, sociales y cognitivas han sido investigadas ydocumentadas por muchos. El juego en sí mismo si-gue una secuencia, un desarrollo progresivo.26En pediatría, Terapia Ocupacional hace hincapié enel uso de la actividad con propósito y los principiosdel desarrollo normal han derivado naturalmente aluso del juego y los juguetes en el proceso de in-tervención. Los principios de desarrollo normal, na-turalmente, han conducido al uso del juego y losjuguetes en el proceso de intervención. Los niños ylos adultos ven automáticamente los juguetes y losjuegos como un juego divertido y por lo tanto, mo-tivantes y no amenazantes. Por éstas razones es queson herramientas ideales para usar en terapia parafacilitar el desarrollo motor.26El juego es una de las más complejas de todas lasocupaciones humanas. El juego, como una ocupa-ción humana varía en relación a muchos factores:edad y nivel de desarrollo, contexto cultural y nor-mas sociales, familia y estructuras sociales, aptitu-

des físicas, intelectuales y artísticas, creatividad yhabilidades de atención. El juego debe ser definidopor cada persona en términos del significado quepara cada uno atribuye a sus sentimientos, proce-sos y comportamientos observables que sustentan eljuego. Los terapistas ocupacionales se interesan enel juego no sólo como una ocupación, sino tambiéncomo indicador de salud y bienestar del individuo.La habilidad de iniciar, participar en, sostener y dis-frutar el juego como un indicador de salud mental,física y social. Diversas investigaciones establecenque el juego es la actividad más importante, el fo-co central y la ocupación primaria de la infancia.Ericsson explicó que: “tal fenómeno como el juegoo la juventud o el estado de alerta se define por elhecho mismo de que no puede ser totalmente defi-nido.” 27

El juego debe ser intrínsecamente motivante, espon-táneo, voluntario, y por su propio bien. La idea esque la actividad en sí misma sea atractiva para elniño. Que aparente ser divertido y agradable. El ni-ño quiere interactuar con la actividad no porque ledicen que lo haga, sino por el deseo de hacerlo.26El uso y la selección de una actividad a modo dejuego como una herramienta terapéutica debe to-mar en consideración el nivel de desarrollo de lashabilidades lúdicas del niño. La mayoría de los in-vestigadores concuerdan en que el juego puede faci-litar el desarrollo. También están de acuerdo que lasobservaciones objetivas del juego y las habilidadeslúdicas reflejan un nivel de desarrollo del niño.26Muchos chicos con retrasos en el desarrollo suelendemostrar retraso o dificultad en el aspecto socio-emocional como un resultado de pobres habilidadeslúdicas. Además, éstas limitadas habilidades de jue-go pueden interferir en la relación del niño con suspares y sus hermanos; y también con su desempeñoen clase, ya que los maestros requieren con frecuen-cia que los niños compartan materiales, jueguen ytrabajen conjuntamente en proyectos. Tanto comosea posible, los juguetes y las actividades lúdicasdeben ser seleccionadas para satisfacer los diferen-tes niveles de desarrollo de cada niño en las áreasde habilidades socio-emocionales, cognitivas y mo-toras.26

CONCLUSIÓN

Es nuestra intensión afirmar con este trabajo la im-portancia de evaluar de manera holística a los pa-cientes según los lineamientos de la CIF, consideran-do el impacto que tienen los factores ambientales ycontextuales sobre la calidad de vida de los pacien-

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tes y su desarrollo. De ésta forma, obtendremos re-sultados funcionales que nos ayudarán a responderlas preguntas que resultan de la Medicina basadaen la evidencia clínica.

Desde el área de Terapia Ocupacional evaluamos ytenemos en cuenta todos los Sistemas que hemosdesarrollado a lo largo de nuestra ficha de evalua-ción (Fig. 5), pero hacemos especial hincapié en los

Figura 5

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Sistemas Sensorial, Regulatorio y Perceptivo-Cognitivo, así como también en aspectos de la fun-cionalidad de miembros superiores y las habilidadeslúdicas, el juego; y cómo estos impactan en la fun-ción del niño con Parálisis cerebral o EncefalopatíaCrónica No Evolutiva (ECNE).Dado que muchos de los niños con Parálisis Cerebralpueden tener falta de experiencia o déficit sensorio-motor, nuestro objetivo es presentar una nueva for-ma de evaluar que permita a los profesionales iden-tificar en cada caso de manera clara cuales son lasfortalezas de ese niño y en qué sistema se encuen-tran, así como también cuales son los sistemas enlos que presenta mayor dificultad y requieren ser te-nidos en cuenta primeramente; ya que son los queestán impactando en su vida cotidiana, afectandosu desempeño diario, para poder de esta maneraplanificar el tratamiento del niño en su globalidad.

Agradecimientos

A los Colaboradores, Lic. Klga. Canela Menuet;Lic. TO Daphne Macadam; Lic. Klga. FlorenciaBavoleo; Lic. TO Susana Caillet-Bois.

A la Lic. Klga. Paula Cortés y Tristán por su impor-tante colaboración en la confección y diagramaciónde la Ficha Funcional de Terapia Ocupacional.

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