BIBLIOGRAFÍA - WordPress.com · 2019. 3. 12. · En niños mayores y en adultos el retraso mental...

BIBLIOGRAFÍA (Complementaria)

UNIDAD IX

PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENIL

Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez se caracterizan por

alteraciones persistentes de la alimentación y la ingestión alimentaria propiamente dichas. Los

trastornos específicos incluidos son: pica, trastorno de rumiación y trastorno de la ingestión alimentaria

de la infancia o la niñez. Nótese que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa han sido incluidas en la

sección «Trastornos de la conducta alimentaria» (v. pág. 553).

F98.3 Pica [307.52]

Características diagnósticas

La característica esencial de la pica es una ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un

período de por lo menos 1 mes (Criterio A). La sustancia típica ingerida tiende a variar con la edad. Los

niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas.

Los niños de más edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros.

Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estiércol. No hay aversión hacia los alimentos. Este

comportamiento debe ser inadecuado evolutivamente (Criterio B) y no formar parte de unas prácticas

culturalmente sancionadas (Criterio C). La ingestión de sustancias no nutritivas es una característica

asociada a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental). Si el

comportamiento ingestivo aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, sólo debe

establecerse un diagnóstico separado de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad

como para merecer atención clínica independiente (Criterio D).

Síntomas y trastornos asociados

La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan déficit de

vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan anormalidades biológicas específicas. A veces la pica

sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas complicaciones

médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o

yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de tumoraciones

producidas por bolas de cabello, perforación intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis

a consecuencia de ingerir heces o basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte

de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

En algunas culturas la ingestión de cieno o de otras sustancias aparentemente no nutritivas es

considerada positivamente. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y ocasionalmente en

mujeres embarazadas.

Prevalencia

Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no

es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece

aumentar con la gravedad del retraso.

Curso

La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste

durante varios meses y a continuación remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la

Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez

adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental el com-

portamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta.

Diagnóstico diferencial

Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticación y a

veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Sólo se diagnostica

la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo menos durante 1

mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.

La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (p.

ej., en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado de creencias

delirantes, y en el síndrome de Kleine-Levin). En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico

adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una

atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta

alimentaria (p. ej., trastorno de rumiación, trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez,

anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no nutritivas.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-lO

A diferencia del DSM-IV, que permite efectuar el diagnóstico de pica en presencia de otro trastorno

mental si es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente, en la CIE-IO

esta coexistencia con otro trastorno mental, exceptuando si se trata de un retraso mental, excluye el

diagnóstico de pica.

F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]


La característica esencial del trastorno de rumiación es la regurgitación y nueva masticación repetidas

de alimento que lleva a cabo un niño tras un período de funcionamiento normal y que dura por lo

menos 1 mes (Criterio A). Hacen su aparición en la boca alimentos parcialmente digeridos sin que

aparentemente se asocien a ello náuseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal.

Entonces, el alimento es arrojado de la boca o, más frecuentemente, masticado y vuelto a deglutir. Los

síntomas no se deben a una enfermedad gastrointestinal asociada ni a otra enfermedad médica (p. ej.,

síndrome de Sandifer, reflujo esofágico) (Criterio B) y no aparece exclusivamente en el transcurso de

una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso

Criterios para el diagnóstico de F98.3 Pica [307.52]

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,

retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como

para merecer atención clínica independiente.

de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, deben ser de suficiente gravedad

como para merecer atención clínica independiente

(Criterio C). El trastorno se observa con mayor frecuencia en niños pequeños, pero puede verse en

sujetos de más edad, particularmente con retraso mental. Los niños afectos de este trastorno asumen

una postura característica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia atrás,

producen movimientos de succión con la lengua y dan la impresión de experimentar satisfacción con tal

actividad.


Los niños con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritable s y hambrientos entre los

episodios de regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento e ingiere grandes cantidades de

alimento, puede haber malnutrición, porque la regurgitación tiene lugar inmediatamente después de la

ingestión alimentaria. Puede haber pérdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados e

incluso la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25 %). La malnutrición parece ser

menos frecuente en los niños mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo

continuo o episódico. Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulación, abandono,

situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño, pueden constituir otros tantos

factores predisponentes. Si el cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias

alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede producirse una

estimulación insuficiente del niño. En algunos casos aparecen también un trastorno de la ingestión

alimentaria de la infancia o de la niñez. En niños mayores y en adultos el retraso mental constituye un

factor predisponente.

Prevalencia

El trastorno de rumiación es muy poco frecuente y se observa más a menudo en varones que en

mujeres.

Curso

El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo.

La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en

quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores. En los niños el trastorno

suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el curso es continuo.


En los niños, algunas anomalías congénitas (p. ej., estenosis pilórica o reflujo gastrointestinal) u otras

enfermedades médicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitación de alimentos y

deben ser descartadas mediante la exploración física pertinente y las pruebas de laboratorio. La

rumiación puede distinguirse de los vómitos normales de la primera infancia por el carácter

aparentemente voluntario de la rumiación (p. ej., observación de movimientos preparatorios

característicos seguidos de regurgitación y movimientos de succión o masticación que parecen resultar

agradables). El trastorno de rumiación no se diagnostica si los síntomas aparecen exclusivamente en el

transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.


La CIE-lO recoge este trastorno del DSM-IV dentro de la definición del trastorno de la ingestión

alimentaria de la infancia y la niñez.

F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez [307.59]


La característica esencial del trastorno de la ingestión alimentaría de la infancia o la niñez es la

incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se pone de manifiesto por una incapacidad

significativa para ganar peso o por una pérdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes

(Criterio A). No se acompaña de enfermedad digestiva ni de otra enfermedad médica (p. ej., reflujo

esofágico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestión alimentaria (Criterio B). El

trastorno alimentario no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de

rumiación) o por simple no disponibilidad de alimentos (Criterio C). El inicio del trastorno ha de ser

anterior a los 6 años de edad (Criterio D).


Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los niños con trastorno alimentario

suelen ser especialmente irritables y difíciles de consolar durante las comidas. Pueden parecer apáticos

y retraídos, y también pueden experimentar retrasos del desarrollo. En algunos casos, los problemas de

la interacción padres-niño contribuyen al problema alimentario del niño o a exacerbarlo (p. ej.,

presentar inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el niño hace del alimento como si

se tratara de una agresión). La ingestión calórica inadecuada puede exacerbar las características

asociadas (p. ej., irritabilidad, detenciones del desarrollo) y además contribuir a las dificultades

alimentarias. Ciertos factores propios del niño se asocian a veces al trastorno, entre los que se incluyen

algunas deficiencias de la neurorregulación (p. ej., dificultades en el sueño-vigilia, regurgitación

frecuente, períodos de vigilancia impredicibles) y alteraciones preexistentes del desarrollo que hacen al

niño menos susceptible a responder correctamente. Otros factores que pueden asociarse al trastorno

son la psicopatología de los padres y el maltrato o abandono del niño.

Hallazgos de laboratorio. En el trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia pueden detectarse

ciertos hechos no específicos asociados a la malnutrición (p. ej., anemia y albúmina plasmática y

proteínas totales bajas).

Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un período de por lo

menos 1 mes después de un período de funcionamiento normal.

B. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad

médica asociada (p. ej., reflujo esofágico).

C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una

bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de

un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atención

clínica independiente.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Puede haber malnutrición que,

en los casos graves, amenace la vida del sujeto afecto del trastorno de la ingestión alimentaria de la

infancia o de la niñez.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

Cuanto más tardío es el inicio (p. ej., a los 2 o 3 años de edad más bien que en la infancia), tanto menos

importantes son los retrasos del desarrollo y la malnutrición, aunque cabe observar retraso del

crecimiento.

El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez es tan frecuente en niños como en niñas.

Prevalencia

De todas las admisiones en hospitales pediátricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para ganar el peso

adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin ninguna

enfermedad médica predisponente.

Curso

El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez suele iniciarse durante el primer año

de vida, pero también puede hacerla a los 2 o 3 años de edad. La mayoría de los niños experimentan

mejoras del crecimiento tras períodos de tiempo de longitud variable.


Durante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con la alimentación. El diagnóstico

de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez debe establecerse únicamente si el

problema ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se produce pérdida de

peso.

Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan mejor explicadas por una

enfermedad gastrointestinal endocrinológica o neurológica. Los niños que sufren una enfermedad

médica subyacente pueden ser más difíciles de alimentar, y en tales casos no debe establecerse el

diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez a menos que la alteración

sea mucho más grave de lo esperado en función de la enfermedad médica únicamente. El diagnóstico

queda confirmado si se producen mejoras de la alimentación y se gana peso en respuesta a un cambio

de cuidadores.


La definición de este trastorno que propone la CIE-lO combina la conducta de rumiación con el fracaso

persistente de la capacidad para comer de forma adecuada.

Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez

[307.59]

A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer

adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de

peso durante por lo menos 1 mes.

B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada

(p. ej., reflujo esofágico).

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de

rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.

D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.

Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria. En este capítulo se incluyen dos trastornos específicos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La

anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos

normales. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por

conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de fármacos laxantes y

diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una característica esencial de la

anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteración de la percepción de la forma y el peso

corporales. En esta sección se incluye también la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no

especificado para codificar los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno de la conducta

alimentaria específico.

Aunque la obesidad simple está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) como

una enfermedad médica, en el DSM-IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociación

consistente con síndromes psicológicos o conductuales. Sin embargo, cuando existen pruebas de que los

factores psicológicos desempeñan un papel importante en la etiología o en el curso de algún caso

específico de obesidad, este hecho puede indicarse anotando la presencia de factores psicológicos que

afectan el estado físico (pág. 691).

Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria que se diagnostican con más frecuencia en la

infancia y la niñez (p. ej., pica, trastorno de rumiación, y trastorno de la ingestión alimentaria de la

infancia o la niñez) se incluyen en la sección «Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de

la infancia o la niñez» (pág. 99).

F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]


Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso

corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la

percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectas de este trastorno, aunque

hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea. (El término anorexia es equívoco, porque es rara la

pérdida de apetito.)

La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su

edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la

adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto

crece en altura). El Criterio A proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor

umbral para ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al 85 %

del peso considerado normal para su edad y su talla (de acuerdo con alguna de las diversas versiones de

las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas de crecimiento usadas en pediatría). Existe

otra guía adicional algo más estricta (usada en los Criterios de Investigación de la CIE-lO), en la que se

especifica que el individuo debe tener un índice de masa corporal (IMC) igualo inferior a 17,5 kg/m2. (El

IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso en kilogramos por la altura.) Estos valores límite

son sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco razonable especificar un estándar único para el

peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas. Para determinar el peso

mínimo normal de un individuo, el clínico debe considerar también su constitución física y su historia de

peso previa.

Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de

que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras

formas de perder peso como la utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de

laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo.

Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas

(Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va

aumentando aunque el peso vaya disminuyendo.

Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporales (Criterio C). Algunas personas

se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan

estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los

muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el

tamaño y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula, la medida de las

diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las

zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende

en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de

extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su

autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener

implicaciones clínicas graves.

En niñas que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente

bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes

[FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfunción fisiológica (Criterio D). La amenorrea es

consecuencia generalmente de la pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede. En las niñas

prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquia.

Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su

acentuada pérdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda

médica, es debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una

mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de peso per se. Normalmente, las personas con este

trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan y pueden explicar historias poco creíbles.

Por esta razón es necesario obtener información de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el

grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.

Subtipos

Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o

purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:

Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue

haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa,

estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.

Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a

atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones

también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una

manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que

suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la

mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos

semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.


Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando los individuos con este

trastorno sufren una considerable pérdida de peso, pueden presentar síntomas del tipo de estado de

ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo. Estas

personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo

mayor. Como estas características se observan también en las personas sin anorexia nerviosa que pasan

hambre, muchos de los síntomas depresivos pudieran ser secundarios a las secuelas fisiológicas de la

semiinanición. Por eso es necesario reevaluar los síntomas propios de los trastornos del estado de

ánimo una vez que la persona haya recuperado peso (parcial o totalmente).

Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea

en relación con la comida o no. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupadas en

pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan

alimentos. La observación de las conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las

obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la

desnutrición. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentan obsesiones y compulsiones no

relacionadas con la comida, la silueta corporal o el peso, se realizará el diagnóstico adicional de

trastorno obsesivo-compulsivo. Existen asimismo características que a veces pueden asociarse a la

anorexia nerviosa, como son la preocupación por comer en público, el sentimiento de incompetencia,

una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y

restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.

En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo com-

pulsivo/purgativo tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de

abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos se-

xualmente.

Hallazgos de laboratorio. Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de

laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los

órganos y producir una gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta

excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden provocar trastornos que conducen a

resultados de laboratorio anormales.

Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa

trombocitopenia.

Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a

menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas. Ocasionalmente se

ha detectado hipomagnesemia, hipocincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos

autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e

hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T4) suelen

estar en el límite normal-bajo y los de triyodotironina (T3), disminuidos. Habitualmente se observan

también hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas.

Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles asimismo bajos de

testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón

de secreción circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos prepuberales o

puberales).

Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias. Electroencefalograma:

Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una en cefalopatía metabólica) como consecuencia de

alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.

Estudio cerebral por técnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente

ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición.

Gasto especifico en reposo: A menudo está reducido de forma significativa.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Muchos de los signos y

síntomas físicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanición. Además de amenorrea, puede

haber estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva. El hallazgo más

evidente de la exploración física es la emaciación; también puede haber hipotensión, hipotermia y

sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino, en el tronco. La mayoría de los

individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso

o al dejar de tomar laxantes y diuréticos). Excepcionalmente, se observan petequias, en general en las

extremidades, indicadoras de diátesis hemorrágica. En algunas personas el color de la piel es amarillento

(asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glándulas salivales, especialmente las

glándulas parótidas. Las personas que se provocan el vómito muestran a veces erosiones dentales, y

algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los

dientes al inducirse el vómito.

El estado de semiinanición propio de este trastorno y las purgas a las que normalmente se asocia

pueden dar lugar a enfermedades médicas asociadas, como son anemia normocítica normocroma,

función renal alterada (asociada con deshidratación crónica e hipopotasemia), trastornos

cardiovasculares (por disminución de la ingesta y absorción de calcio, secreción reducida de estrógenos

y secreción aumentada de cortisol).


La anorexia nerviosa parece ser mucho más prevalente en las sociedades industriales, en las que

abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente

en las mujeres). Este trastorno es más frecuente en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón,

Nueva Zelanda y Sudáfrica; de la prevalencia de este trastorno en otras culturas se posee muy poca

información. Las personas que proceden de culturas en las que la anorexia nerviosa es poco frecuente y

que se trasladan a lugares donde este trastorno es más prevalente pueden presentar la enfermedad

cuando han asimilado el ideal de que el cuerpo delgado significa belleza. Los factores culturales influyen

también en las manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en algunas culturas la percepción

distorsionada del cuerpo puede no ser importante, por lo que los motivos de la restricción alimentaria

son entonces distintos: por malestar epigástrico o por aversión a los alimentos.

La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que

la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En

cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y

18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90 % de los casos de anorexia nerviosa se

observa en mujeres.

Prevalencia

Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adultas han re-

velado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios diagnósticos

de anorexia nerviosa. Es más frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo

(p. ej., trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Existen pocos datos referentes a la

prevalencia de este trastorno en individuos varones. En los últimos años la incidencia de esta

enfermedad parece haber aumentado.

Curso

La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 años, aunque algunos datos sugieren la

existencia de picos bimodales a los 14 y 18 años. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres

mayores de 40 años. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento

estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar. El curso y el desenlace del

trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio,

otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un

deterioro crónico a lo largo de los años. Para establecer el peso del individuo y el equilibrio

hidroelectrolítico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario. La mortalidad a largo

plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es aproximadamente del 10

%. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico.

Patrón familiar

Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha ob-

servado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del

estado de ánimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los

estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor índice de concordancia en los gemelos

monocigotos que en los dicigotos.


Es necesario considerar otras causas posibles de pérdida de peso, sobre todo si hay caracterís-

ticas atípicas (como el inicio de la enfermedad después de los 40 años). En las enfermedades médicas (p.

ej., enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndrome de inmunodeficiencia

adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos

generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más. El síndrome

de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos pospandriales secundarios a obstrucción

intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este

síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación). En el

trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida de peso importante, pero la mayoría de los

individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso. En la esquizofrenia se

observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma

significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias

para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).

Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, el

trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten humillados y

molestos al comer en público (al igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y

compulsiones en relación con los alimentos (al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden

estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno dismórfico). Cuando el

individuo con anorexia nerviosa tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe

establecerse el diagnóstico de fobia social, pero, si existen fobias sociales no relacionadas con la

conducta alimentaria (p. ej., miedo excesivo a hablar en público), es necesario realizar el diagnóstico

adicional de fobia social. De manera similar, debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno

obsesivo-compulsivo si el enfermo presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento

(p. ej., miedo excesivo a contaminarse), y el de trastorno dismórfico sólo si la alteración no está

relacionada con la silueta y el tamaño corporales (p. ej., preocupación por tener una nariz demasiado

grande).

En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no

ganar peso (p. ej., vómitos), y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta y el peso

corporales. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo com-

pulsivo/purgativo), las personas con bulimia nerviosa son capaces de mantener el peso igualo por

encima de un nivel normal mínimo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-1O

Los Criterios de Investigación de la CIE-lO y los criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia

nerviosa difieren en diversos aspectos. La CIE-lO requiere específicamente que la pérdida de peso

resulte autoinducida mediante la evitación de «comidas grasas» y, en el varón, comporte una pérdida

del interés y de la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sería la amenorrea).

Finalmente, a diferencia del DSM-IV donde el diagnóstico de anorexia nerviosa tiene preferencia sobre

el de bulimia nerviosa, la CIE-lO excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones de

forma regular.

Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]

A. Rechazo a mantener el peso corporal igualo por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 %

del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de

crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea

cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la

administración de estrógenos.)

Especificar el tipo:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a

atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre

regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,

diuréticos o enemas)

F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]


Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos

compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los

individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales.

Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben

producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses (Criterio C).

Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida

muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían (Criterio Al). El clínico debe tener en cuenta

el contexto en que se produce el atracón – lo que se calificaría como consumo excesivo en una comida

habitual puede considerarse normal si se produce en una celebración o en un aniversario-o Un «período

corto de tiempo» significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los

atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en

un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir «picando» pequeñas

cantidades de comida a lo largo del día.

A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se

trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los

atracones se caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer

un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren

más calorías en un atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporción de

calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos e hidratos de carbono es similar.

Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan

ocultar los síntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo más disimuladamente

posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan (aunque no

siempre) por una rápida ingesta del alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo ya no

pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las

situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los

sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de

conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuación suelen

provocar sentimientos de autodesprecio y estado de ánimo depresivo.

Los atracones se acompañan también de sensación de falta de control (Criterio A2). El individuo puede

estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la

enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los

atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación

aguda de pérdida de control, sino por conductas de alteración del control, como es la dificultad para

evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteración del control asociada a los atracones no

es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el teléfono, pero parar

inmediatamente si alguien entra en la habitación.

Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas

para evitar la ganancia de peso (Criterio B). Muchos individuos usan diversos métodos para intentar

compensar los atracones; el más habitual es la provocación del vómito. Este método de purga lo

emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a los centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos

inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a

ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en un objetivo, y el enfermo realizará atracones con

el fin de vomitar o vomitará después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden

emplear una gran variedad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos

instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y

eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas

de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. Aproximadamente un tercio de las personas con

este trastorno toman laxantes después de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean

enemas, que raramente constituyen el único método compensatorio utilizado.

Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicio

físico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede

considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes,

cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa

realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los

individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con

diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el

metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones.

Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al

autovalorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima (Criterio

D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de

adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el

diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de

anorexia nerviosa (Criterio E).

Subtipos

Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de

métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones:

Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y

ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras

técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha

provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.


Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con bulimia

nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que

algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede

aparecer en individuos con obesidad moderada y «mórbida». Algunos datos sugieren que, antes de

presentar el trastorno, los sujetos tienen más probabilidad de mostrar sobrepeso que la gente sana.

Entre atracón y atracón reducen la ingesta calórica y escogen alimentos de bajo contenido calórico

(

cumplen los criterios diagnósticos para uno o más trastornos de la personalidad (la mayoría de las veces

trastorno límite de la personalidad).

Datos preliminares sugieren que en casos del tipo purgativo hay más síntomas depresivos y una mayor

preocupación por el peso y la silueta corporal que en los casos del tipo no purgativo.

Hallazgos de laboratorio. Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio

hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La pérdida de ácido clorhídrico

producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica (bicarbonato sérico elevado), y las

diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica. Algunos individuos con bulimia

nerviosa presentan niveles séricos ligeramente altos de amilasa, que posiblemente sean reflejo del

aumento de la isoenzima salivar.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Los vómitos recurrentes

pueden dar lugar a una pérdida significativa y permanente del esmalte dental, especialmente de la

superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos;

puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes. En algunos individuos las

glándulas salivales, sobre todo la glándula parótida, se encuentran aumentadas de tamaño. Los

enfermos que se inducen el vómito estimulando el reflejo pueden presentar callos o cicatrices en la

superficie dorsal de la mano (debido a los traumatismo s provocados por la dentadura). Se han descrito

también miopatías esqueléticas y cardíacas graves en los sujetos que toman regularmente jarabe de

ipecacuana para inducir el vómito.

En las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea;

no está del todo claro si estas alteraciones se relacionan con fluctuaciones de peso, déficit nutritivos o

estrés emocional. Los individuos que toman exceso de laxantes de manera crónica (para estimular la

motilidad intestinal) pueden acabar presentando dependencia a este tipo de fármacos. Los

desequilibrios electrolíticos producto de las purgas llegan a veces a ser de la suficiente importancia

como para constituir un problema médico grave. Se han observado otras complicaciones que, aunque

raras, pueden causar la muerte del individuo (desgarros esofágicos, rotura gástrica y arritmias

cardíacas). En comparación con los enfermos que padecen bulimia nerviosa del tipo no purgativo, los del

tipo purgativo presentan una probabilidad más alta de padecer problemas físicos, como alteraciones de

líquidos y electrólitos.


La bulimia nerviosa afecta a los individuos de la mayoría de los países industrializados, entre los

que se incluyen Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica. Se

dispone de muy poca información sobre la prevalencia de este trastorno en otras culturas. En estudios

clínicos realizados en Estados Unidos se ha observado que las personas con este trastorno son

mayoritariamente de raza blanca, aunque el trastorno también puede afectar a otros grupos étnicos.

Por lo menos un 90 % de las personas que padecen bulimia nerviosa (personas hospitalizadas y

población general) son mujeres. Algunos datos sugieren que en los varones con bulimia nerviosa hay

una prevalencia más alta de obesidad premórbida que en las mujeres.

Prevalencia

La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximada-

mente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor.

Curso

La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida

adulta. Los atracones suelen empezar después o durante un período de régimen dietético. La alteración

de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios años en un alto porcentaje de nuestras

clínicas. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alternan con

atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo.

Patrón familiar

Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de de-

pendencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Puede existir una tendencia familiar

a la obesidad, pero falta confirmación de este hecho.


A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia

nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo, y no debe establecerse el

diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clínico decidirá si el diagnóstico más correcto para

una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para

anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (p. ej., cuando el peso es normal o las menstruaciones son

regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisión parcial o bulimia nerviosa.

En algunas enfermedades neurológicas y médicas (como el síndrome de Kleine-Levin) se ha observado

una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación excesiva por el peso y la silueta

corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es frecuente en

el trastorno depresivo mayor, con síntomas atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas

compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los

criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnósticos. Los atracones están incluidos

entre las conductas impulsivas que forman parte de la definición del trastorno límite de la personalidad,

de modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos, también se establecerán los dos

diagnósticos.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-IO

El DSM-IV y CIE-lO proponen criterios diagnósticos prácticamente iguales, excepto en lo que hace

referencia a la relación entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. A diferencia del DSM-IV, que

excluye el diagnóstico de bulimia nerviosa si esta conducta tiene lugar exclusivamente en el transcurso

de una anorexia nerviosa, la CIE-lO, por su parte, excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han

dado atracones de forma regular.

• Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en

cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de

tiempo similar y en las mismas circunstancias

2. sensación de pérdida de control sobre -la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se

está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros

fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el

vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas

compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a

provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50]

La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la

conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria

específica. Algunos ejemplos son:

1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites

de la normalidad.

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana

o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito

después de haber comido dos galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa (v. pág. 745 para los criterios que se

sugieren).

DEFINICIÓNEl rechazo del alimento es una reacción de opo-

sición al alimento en sí o de rechazo a las circunstan-cias en que le es ofrecida la comida, incluyendo a lapersona encargada de ofrecérsela. Generalmente, enel lactante, se instala al final del primer trimestre ysobre todo en el segundo. Es el tercer motivo de con-sulta tras la fiebre y la tos.

Cuando un lactante acude a urgencias por recha-zo de las tomas en ausencia de otra sintomatologíaacompañante, puede ser un síntoma guía de infecciónurinaria, otitis media, giardiasis, tuberculosis y celia-quía.

CLASIFICACIÓNPor su duración– Anorexia aguda o transitoria, de corta duración,

que generalmente es expresión de un procesoorgánico ocasional; las causas más frecuentes sonlos procesos febriles infecciosos y la ingesta deantibióticos.

– Anorexia crónica o persistente, de larga duración,que puede ser expresión de un proceso orgánicopero, más frecuentemente, manifiesta un trastor-no psicológico. Puede ser continua o intermiten-te.

Por su limitación del instinto alimentario– Anorexia global a todos los alimentos.– Anorexia parcial a algún alimento.

Desde el punto de vista etiológico– Anorexias primarias o psicológicas, en las que la

anorexia es el único síntoma y su etiología es fun-

cional; también se llama anorexia simple. Es lacausa más frecuente en los países desarrollados.En la mayoría de los casos hay una falta de res-peto al desarrollo de los hábitos alimentarios delniño. Son niños normales (a veces con detenciónde la curva ponderal), hiperactivos, y con frecuen-cia alimentados con lactancia artificial.Pueden ser:1. Anorexias por hábitos alimentarios incorrec-

tos. Monotonía en las comidas, rigidez exage-rada en el cálculo de la ración y en el horariode la alimentación, temperatura, cambio deconsistencia o sabor, cambios bruscos en la ali-mentación, empeño en alimentar excesivamen-te a los niños, alimentos inadecuados.

2. Anorexia psíquica en la que el niño tiene unaalteración constitucional de labilidad vegeta-tiva que le predispone a la anorexia. Hay niñoshipersensibles que, por motivos adversos bana-les, se autodefienden con la anorexia.

3. Anorexia psicógena es la que se presenta en elniño como respuesta a los conflictos socialesque le rodean, personales, familiares. Así en larelación madre-hijo en madres angustiadas,nerviosas, obsesivas con la alimentación de sushijos. En niños consentidos, mimados, comoen el caso de los hijos únicos, sobreprotegidos,caprichosos, o que viven en un ambiente deconflictos familiares, padres divorciados oseparados o con problemas conyugales. Enniños abandonados, hospitalismo o niños mal-tratados.

– Anorexias secundarias, donde la falta de apetitoes un síntoma acompañante, dentro de un proce-

El lactante con rechazo del alimentoEsther Crespo Rupérez, Manuela Martínez Campos

Hospital Virgen de la Salud. Toledo

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92 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP

so orgánico; a veces es el primero y el único sín-toma de la enfermedad durante algún tiempo. Sonmuchas las enfermedades que tienen a la anore-xia entre sus síntomas:1. Enfermedades infecciosas. La anorexia es un

síntoma muy frecuente en las enfermedadesvirales y bacterianas. Son la causa más frecuen-te de anorexia transitoria en el niño. En lasinfecciones crónicas como la tuberculosis,infestación por Giardia y el SIDA, la anorexiaes un síntoma predominante, y también en otrasenfermedades crónicas como la pielonefritis,abscesos ocultos e infecciones pulmonares cró-nicas.

2. Enfermedad tumoral maligna. La célebre trí-ada del síndrome maligno es: astenia, anore-xia y adelgazamiento. Por ejemplo, leucemialinfática aguda, linfomas, tumor de Wilms, etc.

3. Enfermedades digestivas. En las enfermeda-des del tracto digestivo, la anorexia es un sín-toma clave. Cursan con anorexia todos los tras-tornos asociados con diarrea, estreñimiento,obstrucción intestinal, apendicitis aguda (laanorexia suele ser un síntoma precoz), celia-quía, colitis ulcerosa, enteritis regional, para-sitosis intestinales y hepatitis.

4. Enfermedades carenciales. La ferropenia cono sin anemia, las hipovitaminosis A, C y D,especialmente en invierno, y la sobredosifica-ción de las vitaminas A y D.

5. Enfermedades metabólicas, como la hipercal-cemia en el desnutrido crónico, la galactose-mia.

6. Enfermedad renal, como la insuficiencia renalcrónica.

7. Endocrinopatías como el hipotiroidismo, pan-hipopituitarismo, enfermedad de Addison,hiperparatiroidismo.

8. Enfermedades neurológicas como la panence-falitis o trastornos psicológicos como el esta-do de angustia, estados depresivos, neurosis,etc.

9. Causas yatrógenas por medicamentos comoantibióticos, sulfamidas, antiepilépticos, sali-cilatos, inmunosupresores, etc.

DIAGNÓSTICOComo ya hemos visto, la anorexia puede ser orgá-

nica o funcional. Para hacer el diagnóstico el médicose basará en:– Anamnesis, buscando síntomas asociados como

fiebre, vómitos, diarrea, etc., e intentando cono-cer el entorno que rodea al niño. Describir la can-tidad, el tipo y la forma de la alimentación,momento de la aparición de la anorexia y tiem-po de evolución.

– Exploración física completa, valorando el estadode nutrición. Peso, talla e índice nutricional. Enla exploración se puede constatar si el lactantepresenta una obstrucción de las fosas nasales,debido a un proceso catarral, que le dificulta laalimentación, así como si presenta dificultad res-piratoria debida por ejemplo a una bronquiolitis,etc.

– Exámenes complementarios (hemograma, orina,urocultivo, radiografía, etc.) que se considerenoportunos según el caso.Esto permitirá, en la mayoría de los casos, des-

cartar las falsas anorexias (son aquellos casos en que,estando el niño clínicamente normal, es decir conun crecimiento y desarrollo adecuados, una buenanutrición, sin enfermedades recurrentes y con buenhumor, la madre refiere que el niño no come bien porapreciación errónea de lo que debe comer). Nos pro-porcionará datos sobre una posible causa orgánica,funcional o psicógena que necesite tratamiento psi-cológico.

TRATAMIENTOTratamiento de la enfermedad original, del pro-

ceso orgánico causal o del proceso funcional que hadado origen a la anorexia.

Psicoterapia– Familiar evitando tensiones, tranquilizando a las

madres.– Individual, tranquilizando al niño, evitando la

sobrealimentación forzada y manteniendo unaactitud educativa.

– Socioterapia dando pautas que modifiquen elentorno del niño.

93El lactante con rechazo del alimento

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Tercera tópica Revista Psicoanálisis: Ayer y Hoy

Rubén Zukerfeld

La "tercera tópica" constituye la representación gráfica metafórica de la heterogeneidad y coexistencia de funcionamientos psíquicos inconscientes de estructura representacional y no representacional 1. Definiciones 1.1. Se trata de un modelo del aparato psíquico, entendido como la construcción del psiquismo entre soma y otro, caracterizado por la introducción en la segunda tópica freudiana de la escisión como mecanismo universal y estructurante que permite la coexistencia universal de dos grandes modos de funcionamiento (Zukerfeld, 1992,1993,1994,1996,1998; Zukerfeld y Zonis Zukerfeld, 1990,1999, 2001). 1.2. Esta Spaltung es representada tópicamente (véase figura 1) como barra vertical perpendicular a la barra horizontal que desde la segunda tópica representa a la represión y junto con ella ordena el encuentro entre dos exigencias de trabajo, una de carácter biológico y otra de orden intersubjetivo. Desde el punto de vista económico se diferencian: a) los mecanismos de carga y descarga que corresponden a huellas activables, pero no evocables, correspondientes a las magnitudes no procesables de efecto traumático originadas en las dos fuentes citadas, b) las cargas que por ligadura serán captadas por la representación de cosa y la de palabra descriptas por Freud. Desde el punto de vista dinámico se describen en este modelo tres dinamismos: 1) el de la represión y sus procesos de investidura y desinvestidura, progresivos y regresivos propios del conflicto (movimiento “vertical”), 2) el de la escisión que determina predominios en P-CC de procesos o descargas (movimiento de vaivén horizontal o barrido), 3) el de la vinculación que pone en relación los procesos (a) con las descargas (b), constituyendo procesos terciarios.* Desde el punto de vista tópico se describe un espacio de producción intersubjetiva con sus diferenciaciones e instancias constituyendo una estructura edípica conflictiva donde se encuentra el ideal del yo, y otro espacio donde se asienta el yo ideal como parte de una estructura narcisista nirvánica. De esta manera, el aparato psíquico final del año 1933 pasa a ser un modo –también universal- de funcionamiento psíquico que coexiste con otro que corresponde a lo inconsciente escindido. Esta última noción constituye el núcleo duro de la tercera tópica. 2. Antecedentes 2.1. Nuestra formulación de una tercera tópica fue desarrollada a fines de la década del ochenta y presentada por primera vez en el VII Simposio de la AEAPG de 1990. Posteriormente fue publicada en un libro, en la Revista de Psicoanálisis, en la Revista de Psicología y Psicoterapia de Grupo, y aceptada para su presentación en Ámsterdam en el XXXIII Congreso Internacional de Psicoanálisis, IPA. En 1996, en la segunda edición del libro de 1992, se realizaron modificaciones y actualizaciones, y luego fue publicada en Aperturas Psicoanalíticas (Internet), obtuvo una mención especial en el III Congreso Argentino de Psicoanálisis, fue parte de un nuevo libro en 1999, y su última versión fue aceptada para su presentación en Niza en el XLII Congreso Internacional de Psicoanálisis, IPA (2001). 2.2. Antecedentes de la noción de “inconsciente escindido” En la historia del psicoanálisis ha habido numerosas menciones a lo que entendemos como inconsciente escindido y sus producciones. Ya en Freud, en el “núcleo actual” de las psiconeurosis y en “la obsesión de repetición [que] reproduce sucesos del pasado que [...] no entran en la zona de los impulsos eróticos reprimidos”, y posteriormente los elementos y pantalla beta como aglomeración no integrada y el “terror sin nombre” en Bion, el terror al derrumbe como signo-huella que no pudo simbolizarse en Winnicott, lo Real como fuera del lenguaje e inadmisible a la simbolización en Lacan, lo originario y el pictograma en Aulagnier, el teatro de lo imposible y la histeria arcaica en McDougall, la escisión esencial en De M’Uzan, los dinamismos paralelos en Marty , lo no representable en Missenard ,lo ignoto e incognoscible en Rosolato, lo arcaico y la negatividad radical en Kaës,, el inconsciente ante-represión de Rousillon, la delegación de lo no figurable en

Botella, la idea de lo “prepsíquico”, el trabajo de lo negativo y los desarrollos sobre la escisión en Green, el lugar del doble inmortal en Aragonés, el inconsciente originario y las memorias procedimentales en Bleichmar. Esta lista no pretende ser exhaustiva ni estricta, pero alude a las diversas consideraciones en la literatura psicoanalítica acerca de lo que está funcionando en un orden no representacional. En este sentido creemos que el término “escindido” es el que mejor da cuenta de nuestra conceptualización por tres motivos: a) jerarquiza el mecanismo de escisión como separación originaria, global y persistente; b) enfatiza su dimensión estructural, que a nuestro modo de ver sigue en la trayectoria freudiana el mismo recorrido de la represión que primero fue una defensa histérica y luego un mecanismo universal; c) lo desvincula de cualquier énfasis en lo infantil o en lo patológico, ya que se trata de un sistema constitutivo y permanente. 2.3. Antecedentes del término “tercera tópica” El término tercera tópica como tal fue utilizado por André Green (1975), Norberto Marucco (1978,1980,1998), Eduardo Raggio (1989) y César Merea (1984,1994, 2003), por autores winnicottianos (v.g. Accioly Lins, 1994) y aquellos vinculados con la psicosomática (v.g. Rappoport de Aisemberg, 2001). Marucco y Raggio han enfatizado lo escindido, mientras que Merea lo ha hecho principalmente sobre lo intersubjetivo, existiendo además autores como Kaës que han reclamado por esta revisión metapsicológica desde esta última perspectiva. Cabe recordar aquí que Laplanche y Pontalis (1968) definen como “tópico” el punto de vista que supone una diferenciación del aparato psíquico en cierto número de sistemas dotados de características o funciones diferentes y dispuestas en un determinado orden entre sí, lo que permite considerarlo metafóricamente como lugares psíquicos de los que es posible dar una representación espacial figurada. Es así que, si alguna noción teórica se presenta como tópica, alude a funciones que se representan en el espacio (véase 2.3.2). 2.3.1. En Freud, es claro que son los datos clínicos provenientes del estudio de los sueños y del psiconeurosis los que originan las tópicas. Su modificación y el pasaje de la primera tópica (1900) a la segunda (1923) dependen de esos observables. Conviene tener en cuenta que previamente al desarrollo de la primera tópica existen algunos indicadores clínicos que provienen de las neurosis actuales que no adquieren estatus metapsicológico, como las psiconeurosis de defensa que se explican perfectamente con las categorías de este primer modelo. Existen además en la obra freudiana numerosos avances teóricos, entre la presentación de la primera y la segunda tópica, y con posterioridad a esta última, que no tuvieron una integración coherente en los modelos, como los conceptos de doble elección objetal y la dinámica del Ideal, los fenómenos vinculados con el doble y lo siniestro y, fundamentalmente, la noción de escisión del yo. Esta última noción, desarrollada en un trabajo inconcluso de 1938 y en el Compendio de psicoanálisis (1938), es diferente de otras Spaltungen freudianas y posfreudianas. Obsérvese incluso que el aparato psíquico que Freud describe en 1933, no da cuenta del fetichismo presentado en 1927, y que el concepto de escisión del yo que lo caracteriza no tiene cabida en el modelo final integrativo de 1933. 2.3.2 Es importante destacar que, cuando se utiliza el sustantivo “tópica”, se alude a una representación gráfica, es decir, a un diseño en un espacio plano que metaforiza funcionamientos que justamente no se localizan en un espacio tangible. La utilización del adjetivo ordinal “tercera” implica además un posicionamiento en línea con la enumeración freudiana. Estas dos precisiones son necesarias para comprender que en la historia del psicoanálisis existen diversas concepciones de gran riqueza heurística sobre el aparato psíquico, el funcionamiento mental y la construcción de la subjetividad. Pero para ser consideradas tópicas deben ser pasibles de una metáfora gráfica, y para tener una calificación ordinal –en pos de una higiene conceptual- deberían respetar las convenciones freudianas. 3. Fundamentos y corolarios 3.1. Este modelo metapsicológico se sustenta en cuatro conceptos fundamentales: a) La noción de heterogeneidad del inconsciente: existen varios funcionamientos u operatorias con características diferentes de modo que no es posible hablar de un inconsciente homogéneo. En este sentido, la noción de modularidad (Bleichmar, 2001) ejemplifica bien lo antedicho. b) La noción de coexistencia: los distintos funcionamientos se dan simultáneamente y las producciones finales incluyen siempre aspectos variables de los mismos. c) La noción de correspondencia: los funcionamientos que se describen intentan estar acordes con las investigaciones sobre las memorias y las emociones y con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. d) La noción de recursividad: los funcionamientos se describen de acuerdo con el paradigma de la complejidad, donde se cuestionan los determinismos lineales causa-efecto. 3.2. Finalmente, otro aspecto a considerar tiene que ver con lo que este modelo implica para una disciplina como el psicoanálisis. Para algunos autores, las dos tópicas freudianas alcanzan como modelos explicativos; para otros, toda tópica

es intersubjetiva; hay investigadores que no tienen preocupaciones tópicas, existen topologías no freudianas, y están los que enumeran tanto eclipses de las tópicas como cuartas tópicas. Pero en todos ellos, además de sus preocupaciones teóricas y epistemológicas, existen fundamentales intereses clínicos. En este sentido, la tercera tópica que planteamos es un modelo general, y su funcionalidad está destinada a dar cuenta de la clínica. Esto significa que, dada la complejidad de las manifestaciones clínicas, cuando este modelo plantea la coexistencia de dos modos de funcionamiento puede pecar de reduccionista. Sin embargo, a partir de establecer dos grandes “géneros” se alude a la coexistencia de muchas “familias” de procesos y a una cantidad innumerable de “especies” producto de la combinatoria de esas “familias”. Esto quiere decir que una determinada manifestación clínica de un sujeto en un contexto histórico y ambiental determinado (“especie”) es parte de “familias” (formaciones clínicas, rasgos subjetivos, sistemas motivacionales) que por definición comparten predominios variables o cristalizados de los dos modos (“géneros”) de funcionamiento psíquico. En definitiva, esta perspectiva metapsicológica se ofrece para ser puesta a prueba como modelo teórico que permita articular la metapsicología y la clínica psicoanalítica tanto con los avances de las neurociencias como con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. Figura 1. Tercera tópica

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• Descriptos por Green (1972) y trabajados por Chiozza (1980) y especialmente por Fiorini (1995) en relación con los procesos creadores. En este sentido, hemos hecho nuestros los desarrollos (Zukerfeld y Zonis Zukerfeld, 2003), que son las bases metapsicológicas de la creatividad y la creación frente al trauma (prácticas sociales transformadoras, resiliencia).

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