BIBLIOGRAFÍA (Complementaria)
UNIDAD IX
PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENIL
Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez se caracterizan por
alteraciones persistentes de la alimentación y la ingestión alimentaria propiamente dichas. Los
trastornos específicos incluidos son: pica, trastorno de rumiación y trastorno de la ingestión alimentaria
de la infancia o la niñez. Nótese que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa han sido incluidas en la
sección «Trastornos de la conducta alimentaria» (v. pág. 553).
F98.3 Pica [307.52]
Características diagnósticas
La característica esencial de la pica es una ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un
período de por lo menos 1 mes (Criterio A). La sustancia típica ingerida tiende a variar con la edad. Los
niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas.
Los niños de más edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros.
Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estiércol. No hay aversión hacia los alimentos. Este
comportamiento debe ser inadecuado evolutivamente (Criterio B) y no formar parte de unas prácticas
culturalmente sancionadas (Criterio C). La ingestión de sustancias no nutritivas es una característica
asociada a otros trastornos mentales (p. ej., trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental). Si el
comportamiento ingestivo aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, sólo debe
establecerse un diagnóstico separado de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad
como para merecer atención clínica independiente (Criterio D).
Síntomas y trastornos asociados
La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan déficit de
vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan anormalidades biológicas específicas. A veces la pica
sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas complicaciones
médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o
yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de tumoraciones
producidas por bolas de cabello, perforación intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis
a consecuencia de ingerir heces o basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte
de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
En algunas culturas la ingestión de cieno o de otras sustancias aparentemente no nutritivas es
considerada positivamente. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y ocasionalmente en
mujeres embarazadas.
Prevalencia
Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no
es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece
aumentar con la gravedad del retraso.
Curso
La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste
durante varios meses y a continuación remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la
Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez
adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental el com-
portamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta.
Diagnóstico diferencial
Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticación y a
veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Sólo se diagnostica
la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo menos durante 1
mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.
La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (p.
ej., en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado de creencias
delirantes, y en el síndrome de Kleine-Levin). En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico
adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una
atención clínica independiente. La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta
alimentaria (p. ej., trastorno de rumiación, trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez,
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no nutritivas.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-lO
A diferencia del DSM-IV, que permite efectuar el diagnóstico de pica en presencia de otro trastorno
mental si es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente, en la CIE-IO
esta coexistencia con otro trastorno mental, exceptuando si se trata de un retraso mental, excluye el
diagnóstico de pica.
F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno de rumiación es la regurgitación y nueva masticación repetidas
de alimento que lleva a cabo un niño tras un período de funcionamiento normal y que dura por lo
menos 1 mes (Criterio A). Hacen su aparición en la boca alimentos parcialmente digeridos sin que
aparentemente se asocien a ello náuseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal.
Entonces, el alimento es arrojado de la boca o, más frecuentemente, masticado y vuelto a deglutir. Los
síntomas no se deben a una enfermedad gastrointestinal asociada ni a otra enfermedad médica (p. ej.,
síndrome de Sandifer, reflujo esofágico) (Criterio B) y no aparece exclusivamente en el transcurso de
una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso
Criterios para el diagnóstico de F98.3 Pica [307.52]
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej.,
retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como
para merecer atención clínica independiente.
de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, deben ser de suficiente gravedad
como para merecer atención clínica independiente
(Criterio C). El trastorno se observa con mayor frecuencia en niños pequeños, pero puede verse en
sujetos de más edad, particularmente con retraso mental. Los niños afectos de este trastorno asumen
una postura característica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia atrás,
producen movimientos de succión con la lengua y dan la impresión de experimentar satisfacción con tal
actividad.
Síntomas y trastornos asociados
Los niños con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritable s y hambrientos entre los
episodios de regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento e ingiere grandes cantidades de
alimento, puede haber malnutrición, porque la regurgitación tiene lugar inmediatamente después de la
ingestión alimentaria. Puede haber pérdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados e
incluso la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25 %). La malnutrición parece ser
menos frecuente en los niños mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo
continuo o episódico. Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulación, abandono,
situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño, pueden constituir otros tantos
factores predisponentes. Si el cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias
alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede producirse una
estimulación insuficiente del niño. En algunos casos aparecen también un trastorno de la ingestión
alimentaria de la infancia o de la niñez. En niños mayores y en adultos el retraso mental constituye un
factor predisponente.
Prevalencia
El trastorno de rumiación es muy poco frecuente y se observa más a menudo en varones que en
mujeres.
Curso
El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo.
La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en
quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores. En los niños el trastorno
suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el curso es continuo.
Diagnóstico diferencial
En los niños, algunas anomalías congénitas (p. ej., estenosis pilórica o reflujo gastrointestinal) u otras
enfermedades médicas (p. ej., infecciones del aparato digestivo) provocan regurgitación de alimentos y
deben ser descartadas mediante la exploración física pertinente y las pruebas de laboratorio. La
rumiación puede distinguirse de los vómitos normales de la primera infancia por el carácter
aparentemente voluntario de la rumiación (p. ej., observación de movimientos preparatorios
característicos seguidos de regurgitación y movimientos de succión o masticación que parecen resultar
agradables). El trastorno de rumiación no se diagnostica si los síntomas aparecen exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-lO
La CIE-lO recoge este trastorno del DSM-IV dentro de la definición del trastorno de la ingestión
alimentaria de la infancia y la niñez.
F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez [307.59]
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno de la ingestión alimentaría de la infancia o la niñez es la
incapacidad persistente para comer adecuadamente, lo que se pone de manifiesto por una incapacidad
significativa para ganar peso o por una pérdida de peso significativa durante por lo menos 1 mes
(Criterio A). No se acompaña de enfermedad digestiva ni de otra enfermedad médica (p. ej., reflujo
esofágico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestión alimentaria (Criterio B). El
trastorno alimentario no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de
rumiación) o por simple no disponibilidad de alimentos (Criterio C). El inicio del trastorno ha de ser
anterior a los 6 años de edad (Criterio D).
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los niños con trastorno alimentario
suelen ser especialmente irritables y difíciles de consolar durante las comidas. Pueden parecer apáticos
y retraídos, y también pueden experimentar retrasos del desarrollo. En algunos casos, los problemas de
la interacción padres-niño contribuyen al problema alimentario del niño o a exacerbarlo (p. ej.,
presentar inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el niño hace del alimento como si
se tratara de una agresión). La ingestión calórica inadecuada puede exacerbar las características
asociadas (p. ej., irritabilidad, detenciones del desarrollo) y además contribuir a las dificultades
alimentarias. Ciertos factores propios del niño se asocian a veces al trastorno, entre los que se incluyen
algunas deficiencias de la neurorregulación (p. ej., dificultades en el sueño-vigilia, regurgitación
frecuente, períodos de vigilancia impredicibles) y alteraciones preexistentes del desarrollo que hacen al
niño menos susceptible a responder correctamente. Otros factores que pueden asociarse al trastorno
son la psicopatología de los padres y el maltrato o abandono del niño.
Hallazgos de laboratorio. En el trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia pueden detectarse
ciertos hechos no específicos asociados a la malnutrición (p. ej., anemia y albúmina plasmática y
proteínas totales bajas).
Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de rumiación [307.53]
A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un período de por lo
menos 1 mes después de un período de funcionamiento normal.
B. La conducta en cuestión no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad
médica asociada (p. ej., reflujo esofágico).
C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una
bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de
un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atención
clínica independiente.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Puede haber malnutrición que,
en los casos graves, amenace la vida del sujeto afecto del trastorno de la ingestión alimentaria de la
infancia o de la niñez.
Síntomas dependientes de la edad y el sexo
Cuanto más tardío es el inicio (p. ej., a los 2 o 3 años de edad más bien que en la infancia), tanto menos
importantes son los retrasos del desarrollo y la malnutrición, aunque cabe observar retraso del
crecimiento.
El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez es tan frecuente en niños como en niñas.
Prevalencia
De todas las admisiones en hospitales pediátricos, el 1-5 % lo son por incapacidad para ganar el peso
adecuado, y alrededor de la mitad de estos casos manifiestan alteraciones alimentarias sin ninguna
enfermedad médica predisponente.
Curso
El trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez suele iniciarse durante el primer año
de vida, pero también puede hacerla a los 2 o 3 años de edad. La mayoría de los niños experimentan
mejoras del crecimiento tras períodos de tiempo de longitud variable.
Diagnóstico diferencial
Durante la infancia son frecuentes problemas menores relacionados con la alimentación. El diagnóstico
de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez debe establecerse únicamente si el
problema ingestivo provoca una incapacidad significativa para aumentar peso o se produce pérdida de
peso.
Este trastorno no se diagnostica si las alteraciones alimentarias quedan mejor explicadas por una
enfermedad gastrointestinal endocrinológica o neurológica. Los niños que sufren una enfermedad
médica subyacente pueden ser más difíciles de alimentar, y en tales casos no debe establecerse el
diagnóstico de trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez a menos que la alteración
sea mucho más grave de lo esperado en función de la enfermedad médica únicamente. El diagnóstico
queda confirmado si se producen mejoras de la alimentación y se gana peso en respuesta a un cambio
de cuidadores.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-lO
La definición de este trastorno que propone la CIE-lO combina la conducta de rumiación con el fracaso
persistente de la capacidad para comer de forma adecuada.
Criterios para el diagnóstico de F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez
[307.59]
A. Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer
adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de
peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada
(p. ej., reflujo esofágico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de
rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.
D. El inicio es anterior a los 6 años de edad.
Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria. En este capítulo se incluyen dos trastornos específicos: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La
anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores mínimos
normales. La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por
conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de fármacos laxantes y
diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Una característica esencial de la
anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa es la alteración de la percepción de la forma y el peso
corporales. En esta sección se incluye también la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no
especificado para codificar los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno de la conducta
alimentaria específico.
Aunque la obesidad simple está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) como
una enfermedad médica, en el DSM-IV no aparece, ya que no se ha establecido su asociación
consistente con síndromes psicológicos o conductuales. Sin embargo, cuando existen pruebas de que los
factores psicológicos desempeñan un papel importante en la etiología o en el curso de algún caso
específico de obesidad, este hecho puede indicarse anotando la presencia de factores psicológicos que
afectan el estado físico (pág. 691).
Los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria que se diagnostican con más frecuencia en la
infancia y la niñez (p. ej., pica, trastorno de rumiación, y trastorno de la ingestión alimentaria de la
infancia o la niñez) se incluyen en la sección «Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de
la infancia o la niñez» (pág. 99).
F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]
Características diagnósticas
Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso
corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la
percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectas de este trastorno, aunque
hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea. (El término anorexia es equívoco, porque es rara la
pérdida de apetito.)
La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su
edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la
adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto
crece en altura). El Criterio A proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor
umbral para ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al 85 %
del peso considerado normal para su edad y su talla (de acuerdo con alguna de las diversas versiones de
las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas de crecimiento usadas en pediatría). Existe
otra guía adicional algo más estricta (usada en los Criterios de Investigación de la CIE-lO), en la que se
especifica que el individuo debe tener un índice de masa corporal (IMC) igualo inferior a 17,5 kg/m2. (El
IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso en kilogramos por la altura.) Estos valores límite
son sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco razonable especificar un estándar único para el
peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas. Para determinar el peso
mínimo normal de un individuo, el clínico debe considerar también su constitución física y su historia de
peso previa.
Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de
que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos. Existen otras
formas de perder peso como la utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de
laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo.
Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas
(Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va
aumentando aunque el peso vaya disminuyendo.
Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporales (Criterio C). Algunas personas
se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan
estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los
muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el
tamaño y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula, la medida de las
diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las
zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende
en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de
extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su
autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener
implicaciones clínicas graves.
En niñas que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente
bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes
[FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfunción fisiológica (Criterio D). La amenorrea es
consecuencia generalmente de la pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede. En las niñas
prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquia.
Muy a menudo los familiares de la paciente la llevan al médico cuando se dan cuenta de su
acentuada pérdida de peso (o cuando observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda
médica, es debido al malestar somático y psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que una
mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de peso per se. Normalmente, las personas con este
trastorno tienen escasa conciencia de su alteración, la niegan y pueden explicar historias poco creíbles.
Por esta razón es necesario obtener información de los padres o de otras fuentes con el fin de evaluar el
grado de pérdida de peso y otras características de la enfermedad.
Subtipos
Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o
purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:
Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue
haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa,
estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.
Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones
también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una
manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que
suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la
mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos
semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima.
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Cuando los individuos con este
trastorno sufren una considerable pérdida de peso, pueden presentar síntomas del tipo de estado de
ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo. Estas
personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo
mayor. Como estas características se observan también en las personas sin anorexia nerviosa que pasan
hambre, muchos de los síntomas depresivos pudieran ser secundarios a las secuelas fisiológicas de la
semiinanición. Por eso es necesario reevaluar los síntomas propios de los trastornos del estado de
ánimo una vez que la persona haya recuperado peso (parcial o totalmente).
Se han observado en estos enfermos características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea
en relación con la comida o no. La mayoría de las personas con anorexia nerviosa están ocupadas en
pensamientos relacionados con la comida, y algunas coleccionan recetas de cocina o almacenan
alimentos. La observación de las conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las
obsesiones y las compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la
desnutrición. Cuando los individuos con anorexia nerviosa presentan obsesiones y compulsiones no
relacionadas con la comida, la silueta corporal o el peso, se realizará el diagnóstico adicional de
trastorno obsesivo-compulsivo. Existen asimismo características que a veces pueden asociarse a la
anorexia nerviosa, como son la preocupación por comer en público, el sentimiento de incompetencia,
una gran necesidad de controlar el entorno, pensamiento inflexible, poca espontaneidad social y
restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa.
En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo restrictivo, los del tipo com-
pulsivo/purgativo tienen más probabilidades de presentar problemas de control de los impulsos, de
abusar del alcohol o de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos se-
xualmente.
Hallazgos de laboratorio. Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de
laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los
órganos y producir una gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta
excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden provocar trastornos que conducen a
resultados de laboratorio anormales.
Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa
trombocitopenia.
Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a
menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas. Ocasionalmente se
ha detectado hipomagnesemia, hipocincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos
autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hipocloremia e
hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica. Los niveles séricos de tiroxina (T4) suelen
estar en el límite normal-bajo y los de triyodotironina (T3), disminuidos. Habitualmente se observan
también hiperadrenocortisolismo y respuestas anormales a diferentes pruebas endocrinas.
Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles asimismo bajos de
testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón
de secreción circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos prepuberales o
puberales).
Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias. Electroencefalograma:
Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una en cefalopatía metabólica) como consecuencia de
alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.
Estudio cerebral por técnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente
ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición.
Gasto especifico en reposo: A menudo está reducido de forma significativa.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Muchos de los signos y
síntomas físicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanición. Además de amenorrea, puede
haber estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva. El hallazgo más
evidente de la exploración física es la emaciación; también puede haber hipotensión, hipotermia y
sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino, en el tronco. La mayoría de los
individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso
o al dejar de tomar laxantes y diuréticos). Excepcionalmente, se observan petequias, en general en las
extremidades, indicadoras de diátesis hemorrágica. En algunas personas el color de la piel es amarillento
(asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glándulas salivales, especialmente las
glándulas parótidas. Las personas que se provocan el vómito muestran a veces erosiones dentales, y
algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los
dientes al inducirse el vómito.
El estado de semiinanición propio de este trastorno y las purgas a las que normalmente se asocia
pueden dar lugar a enfermedades médicas asociadas, como son anemia normocítica normocroma,
función renal alterada (asociada con deshidratación crónica e hipopotasemia), trastornos
cardiovasculares (por disminución de la ingesta y absorción de calcio, secreción reducida de estrógenos
y secreción aumentada de cortisol).
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
La anorexia nerviosa parece ser mucho más prevalente en las sociedades industriales, en las que
abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente
en las mujeres). Este trastorno es más frecuente en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón,
Nueva Zelanda y Sudáfrica; de la prevalencia de este trastorno en otras culturas se posee muy poca
información. Las personas que proceden de culturas en las que la anorexia nerviosa es poco frecuente y
que se trasladan a lugares donde este trastorno es más prevalente pueden presentar la enfermedad
cuando han asimilado el ideal de que el cuerpo delgado significa belleza. Los factores culturales influyen
también en las manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, en algunas culturas la percepción
distorsionada del cuerpo puede no ser importante, por lo que los motivos de la restricción alimentaria
son entonces distintos: por malestar epigástrico o por aversión a los alimentos.
La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que
la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En
cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y
18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90 % de los casos de anorexia nerviosa se
observa en mujeres.
Prevalencia
Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adultas han re-
velado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios diagnósticos
de anorexia nerviosa. Es más frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo
(p. ej., trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Existen pocos datos referentes a la
prevalencia de este trastorno en individuos varones. En los últimos años la incidencia de esta
enfermedad parece haber aumentado.
Curso
La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 años, aunque algunos datos sugieren la
existencia de picos bimodales a los 14 y 18 años. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres
mayores de 40 años. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento
estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar. El curso y el desenlace del
trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio,
otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaída y otras sufren un
deterioro crónico a lo largo de los años. Para establecer el peso del individuo y el equilibrio
hidroelectrolítico es necesario que el enfermo ingrese en un centro hospitalario. La mortalidad a largo
plazo de este trastorno en personas hospitalizadas en centros universitarios es aproximadamente del 10
%. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico.
Patrón familiar
Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha ob-
servado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del
estado de ánimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los
estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor índice de concordancia en los gemelos
monocigotos que en los dicigotos.
Diagnóstico diferencial
Es necesario considerar otras causas posibles de pérdida de peso, sobre todo si hay caracterís-
ticas atípicas (como el inicio de la enfermedad después de los 40 años). En las enfermedades médicas (p.
ej., enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos
generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más. El síndrome
de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos pospandriales secundarios a obstrucción
intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este
síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación). En el
trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida de peso importante, pero la mayoría de los
individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso. En la esquizofrenia se
observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma
significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias
para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).
Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, el
trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten humillados y
molestos al comer en público (al igual que en la fobia social); pueden presentar obsesiones y
compulsiones en relación con los alimentos (al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden
estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno dismórfico). Cuando el
individuo con anorexia nerviosa tiene miedos sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe
establecerse el diagnóstico de fobia social, pero, si existen fobias sociales no relacionadas con la
conducta alimentaria (p. ej., miedo excesivo a hablar en público), es necesario realizar el diagnóstico
adicional de fobia social. De manera similar, debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno
obsesivo-compulsivo si el enfermo presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el alimento
(p. ej., miedo excesivo a contaminarse), y el de trastorno dismórfico sólo si la alteración no está
relacionada con la silueta y el tamaño corporales (p. ej., preocupación por tener una nariz demasiado
grande).
En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y conductas encaminadas a no
ganar peso (p. ej., vómitos), y se encuentran excesivamente preocupados por la silueta y el peso
corporales. Sin embargo, a diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo com-
pulsivo/purgativo), las personas con bulimia nerviosa son capaces de mantener el peso igualo por
encima de un nivel normal mínimo.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-1O
Los Criterios de Investigación de la CIE-lO y los criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia
nerviosa difieren en diversos aspectos. La CIE-lO requiere específicamente que la pérdida de peso
resulte autoinducida mediante la evitación de «comidas grasas» y, en el varón, comporte una pérdida
del interés y de la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sería la amenorrea).
Finalmente, a diferencia del DSM-IV donde el diagnóstico de anorexia nerviosa tiene preferencia sobre
el de bulimia nerviosa, la CIE-lO excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones de
forma regular.
Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]
A. Rechazo a mantener el peso corporal igualo por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 %
del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea
cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la
administración de estrógenos.)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,
diuréticos o enemas)
F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]
Características diagnósticas
Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos
compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los
individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales.
Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben
producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses (Criterio C).
Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida
muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían (Criterio Al). El clínico debe tener en cuenta
el contexto en que se produce el atracón – lo que se calificaría como consumo excesivo en una comida
habitual puede considerarse normal si se produce en una celebración o en un aniversario-o Un «período
corto de tiempo» significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los
atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en
un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir «picando» pequeñas
cantidades de comida a lo largo del día.
A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se
trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los
atracones se caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer
un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren
más calorías en un atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporción de
calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos e hidratos de carbono es similar.
Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su conducta e intentan
ocultar los síntomas. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo más disimuladamente
posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan (aunque no
siempre) por una rápida ingesta del alimento. Los atracones pueden durar hasta que el individuo ya no
pueda más, incluso hasta que llegue a sentir dolor por la plenitud. Los estados de ánimo disfóricos, las
situaciones interpersonales estresantes, el hambre intensa secundaria a una dieta severa o los
sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de
conducta. Los atracones pueden reducir la disforia de manera transitoria, pero a continuación suelen
provocar sentimientos de autodesprecio y estado de ánimo depresivo.
Los atracones se acompañan también de sensación de falta de control (Criterio A2). El individuo puede
estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la
enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los
atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación
aguda de pérdida de control, sino por conductas de alteración del control, como es la dificultad para
evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteración del control asociada a los atracones no
es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el teléfono, pero parar
inmediatamente si alguien entra en la habitación.
Otra característica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias inapropiadas
para evitar la ganancia de peso (Criterio B). Muchos individuos usan diversos métodos para intentar
compensar los atracones; el más habitual es la provocación del vómito. Este método de purga lo
emplean el 80-90 % de los sujetos que acuden a los centros clínicos para recibir tratamiento. Los efectos
inmediatos de vomitar consisten en la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a
ganar peso. En algunos casos el vómito se convierte en un objetivo, y el enfermo realizará atracones con
el fin de vomitar o vomitará después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden
emplear una gran variedad de técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos
instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y
eventualmente pueden vomitar a voluntad; raras veces toman jarabe de ipecacuana. Otras conductas
de purga son el uso excesivo de laxantes y diuréticos. Aproximadamente un tercio de las personas con
este trastorno toman laxantes después de los atracones. Muy de vez en cuando los enfermos emplean
enemas, que raramente constituyen el único método compensatorio utilizado.
Los individuos con este trastorno pueden estar sin comer uno o más días, o realizar ejercicio
físico intenso, en un intento por compensar el alimento ingerido durante los atracones. Se puede
considerar excesivo el ejercicio que interfiere de manera significativa las actividades importantes,
cuando se produce a horas poco habituales, en lugares poco apropiados, o cuando el individuo continúa
realizándolo a pesar de estar lesionado o presentar alguna enfermedad. Excepcionalmente, los
individuos con este trastorno toman hormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con
diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el
metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones.
Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al
autovalorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima (Criterio
D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de
adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el
diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de
anorexia nerviosa (Criterio E).
Subtipos
Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de
métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones:
Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y
ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.
Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras
técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha
provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con bulimia
nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que
algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede
aparecer en individuos con obesidad moderada y «mórbida». Algunos datos sugieren que, antes de
presentar el trastorno, los sujetos tienen más probabilidad de mostrar sobrepeso que la gente sana.
Entre atracón y atracón reducen la ingesta calórica y escogen alimentos de bajo contenido calórico
(
cumplen los criterios diagnósticos para uno o más trastornos de la personalidad (la mayoría de las veces
trastorno límite de la personalidad).
Datos preliminares sugieren que en casos del tipo purgativo hay más síntomas depresivos y una mayor
preocupación por el peso y la silueta corporal que en los casos del tipo no purgativo.
Hallazgos de laboratorio. Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La pérdida de ácido clorhídrico
producida por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica (bicarbonato sérico elevado), y las
diarreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica. Algunos individuos con bulimia
nerviosa presentan niveles séricos ligeramente altos de amilasa, que posiblemente sean reflejo del
aumento de la isoenzima salivar.
Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Los vómitos recurrentes
pueden dar lugar a una pérdida significativa y permanente del esmalte dental, especialmente de la
superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos;
puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes. En algunos individuos las
glándulas salivales, sobre todo la glándula parótida, se encuentran aumentadas de tamaño. Los
enfermos que se inducen el vómito estimulando el reflejo pueden presentar callos o cicatrices en la
superficie dorsal de la mano (debido a los traumatismo s provocados por la dentadura). Se han descrito
también miopatías esqueléticas y cardíacas graves en los sujetos que toman regularmente jarabe de
ipecacuana para inducir el vómito.
En las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea;
no está del todo claro si estas alteraciones se relacionan con fluctuaciones de peso, déficit nutritivos o
estrés emocional. Los individuos que toman exceso de laxantes de manera crónica (para estimular la
motilidad intestinal) pueden acabar presentando dependencia a este tipo de fármacos. Los
desequilibrios electrolíticos producto de las purgas llegan a veces a ser de la suficiente importancia
como para constituir un problema médico grave. Se han observado otras complicaciones que, aunque
raras, pueden causar la muerte del individuo (desgarros esofágicos, rotura gástrica y arritmias
cardíacas). En comparación con los enfermos que padecen bulimia nerviosa del tipo no purgativo, los del
tipo purgativo presentan una probabilidad más alta de padecer problemas físicos, como alteraciones de
líquidos y electrólitos.
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo
La bulimia nerviosa afecta a los individuos de la mayoría de los países industrializados, entre los
que se incluyen Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica. Se
dispone de muy poca información sobre la prevalencia de este trastorno en otras culturas. En estudios
clínicos realizados en Estados Unidos se ha observado que las personas con este trastorno son
mayoritariamente de raza blanca, aunque el trastorno también puede afectar a otros grupos étnicos.
Por lo menos un 90 % de las personas que padecen bulimia nerviosa (personas hospitalizadas y
población general) son mujeres. Algunos datos sugieren que en los varones con bulimia nerviosa hay
una prevalencia más alta de obesidad premórbida que en las mujeres.
Prevalencia
La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximada-
mente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor.
Curso
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida
adulta. Los atracones suelen empezar después o durante un período de régimen dietético. La alteración
de la conducta alimentaria persiste al menos durante varios años en un alto porcentaje de nuestras
clínicas. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alternan con
atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo.
Patrón familiar
Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de de-
pendencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Puede existir una tendencia familiar
a la obesidad, pero falta confirmación de este hecho.
Diagnóstico diferencial
A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo, y no debe establecerse el
diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clínico decidirá si el diagnóstico más correcto para
una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para
anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (p. ej., cuando el peso es normal o las menstruaciones son
regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisión parcial o bulimia nerviosa.
En algunas enfermedades neurológicas y médicas (como el síndrome de Kleine-Levin) se ha observado
una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación excesiva por el peso y la silueta
corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es frecuente en
el trastorno depresivo mayor, con síntomas atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas
compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los
criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnósticos. Los atracones están incluidos
entre las conductas impulsivas que forman parte de la definición del trastorno límite de la personalidad,
de modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos, también se establecerán los dos
diagnósticos.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-IO
El DSM-IV y CIE-lO proponen criterios diagnósticos prácticamente iguales, excepto en lo que hace
referencia a la relación entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. A diferencia del DSM-IV, que
excluye el diagnóstico de bulimia nerviosa si esta conducta tiene lugar exclusivamente en el transcurso
de una anorexia nerviosa, la CIE-lO, por su parte, excluye el diagnóstico de anorexia nerviosa si se han
dado atracones de forma regular.
• Criterios para el diagnóstico de F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. sensación de pérdida de control sobre -la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el
vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.50]
La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la
conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria
específica. Algunos ejemplos son:
1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites
de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana
o durante menos de 3 meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito
después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa (v. pág. 745 para los criterios que se
sugieren).
DEFINICIÓNEl rechazo del alimento es una reacción de opo-
sición al alimento en sí o de rechazo a las circunstan-cias en que le es ofrecida la comida, incluyendo a lapersona encargada de ofrecérsela. Generalmente, enel lactante, se instala al final del primer trimestre ysobre todo en el segundo. Es el tercer motivo de con-sulta tras la fiebre y la tos.
Cuando un lactante acude a urgencias por recha-zo de las tomas en ausencia de otra sintomatologíaacompañante, puede ser un síntoma guía de infecciónurinaria, otitis media, giardiasis, tuberculosis y celia-quía.
CLASIFICACIÓNPor su duración– Anorexia aguda o transitoria, de corta duración,
que generalmente es expresión de un procesoorgánico ocasional; las causas más frecuentes sonlos procesos febriles infecciosos y la ingesta deantibióticos.
– Anorexia crónica o persistente, de larga duración,que puede ser expresión de un proceso orgánicopero, más frecuentemente, manifiesta un trastor-no psicológico. Puede ser continua o intermiten-te.
Por su limitación del instinto alimentario– Anorexia global a todos los alimentos.– Anorexia parcial a algún alimento.
Desde el punto de vista etiológico– Anorexias primarias o psicológicas, en las que la
anorexia es el único síntoma y su etiología es fun-
cional; también se llama anorexia simple. Es lacausa más frecuente en los países desarrollados.En la mayoría de los casos hay una falta de res-peto al desarrollo de los hábitos alimentarios delniño. Son niños normales (a veces con detenciónde la curva ponderal), hiperactivos, y con frecuen-cia alimentados con lactancia artificial.Pueden ser:1. Anorexias por hábitos alimentarios incorrec-
tos. Monotonía en las comidas, rigidez exage-rada en el cálculo de la ración y en el horariode la alimentación, temperatura, cambio deconsistencia o sabor, cambios bruscos en la ali-mentación, empeño en alimentar excesivamen-te a los niños, alimentos inadecuados.
2. Anorexia psíquica en la que el niño tiene unaalteración constitucional de labilidad vegeta-tiva que le predispone a la anorexia. Hay niñoshipersensibles que, por motivos adversos bana-les, se autodefienden con la anorexia.
3. Anorexia psicógena es la que se presenta en elniño como respuesta a los conflictos socialesque le rodean, personales, familiares. Así en larelación madre-hijo en madres angustiadas,nerviosas, obsesivas con la alimentación de sushijos. En niños consentidos, mimados, comoen el caso de los hijos únicos, sobreprotegidos,caprichosos, o que viven en un ambiente deconflictos familiares, padres divorciados oseparados o con problemas conyugales. Enniños abandonados, hospitalismo o niños mal-tratados.
– Anorexias secundarias, donde la falta de apetitoes un síntoma acompañante, dentro de un proce-
El lactante con rechazo del alimentoEsther Crespo Rupérez, Manuela Martínez Campos
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
10
92 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP
so orgánico; a veces es el primero y el único sín-toma de la enfermedad durante algún tiempo. Sonmuchas las enfermedades que tienen a la anore-xia entre sus síntomas:1. Enfermedades infecciosas. La anorexia es un
síntoma muy frecuente en las enfermedadesvirales y bacterianas. Son la causa más frecuen-te de anorexia transitoria en el niño. En lasinfecciones crónicas como la tuberculosis,infestación por Giardia y el SIDA, la anorexiaes un síntoma predominante, y también en otrasenfermedades crónicas como la pielonefritis,abscesos ocultos e infecciones pulmonares cró-nicas.
2. Enfermedad tumoral maligna. La célebre trí-ada del síndrome maligno es: astenia, anore-xia y adelgazamiento. Por ejemplo, leucemialinfática aguda, linfomas, tumor de Wilms, etc.
3. Enfermedades digestivas. En las enfermeda-des del tracto digestivo, la anorexia es un sín-toma clave. Cursan con anorexia todos los tras-tornos asociados con diarrea, estreñimiento,obstrucción intestinal, apendicitis aguda (laanorexia suele ser un síntoma precoz), celia-quía, colitis ulcerosa, enteritis regional, para-sitosis intestinales y hepatitis.
4. Enfermedades carenciales. La ferropenia cono sin anemia, las hipovitaminosis A, C y D,especialmente en invierno, y la sobredosifica-ción de las vitaminas A y D.
5. Enfermedades metabólicas, como la hipercal-cemia en el desnutrido crónico, la galactose-mia.
6. Enfermedad renal, como la insuficiencia renalcrónica.
7. Endocrinopatías como el hipotiroidismo, pan-hipopituitarismo, enfermedad de Addison,hiperparatiroidismo.
8. Enfermedades neurológicas como la panence-falitis o trastornos psicológicos como el esta-do de angustia, estados depresivos, neurosis,etc.
9. Causas yatrógenas por medicamentos comoantibióticos, sulfamidas, antiepilépticos, sali-cilatos, inmunosupresores, etc.
DIAGNÓSTICOComo ya hemos visto, la anorexia puede ser orgá-
nica o funcional. Para hacer el diagnóstico el médicose basará en:– Anamnesis, buscando síntomas asociados como
fiebre, vómitos, diarrea, etc., e intentando cono-cer el entorno que rodea al niño. Describir la can-tidad, el tipo y la forma de la alimentación,momento de la aparición de la anorexia y tiem-po de evolución.
– Exploración física completa, valorando el estadode nutrición. Peso, talla e índice nutricional. Enla exploración se puede constatar si el lactantepresenta una obstrucción de las fosas nasales,debido a un proceso catarral, que le dificulta laalimentación, así como si presenta dificultad res-piratoria debida por ejemplo a una bronquiolitis,etc.
– Exámenes complementarios (hemograma, orina,urocultivo, radiografía, etc.) que se considerenoportunos según el caso.Esto permitirá, en la mayoría de los casos, des-
cartar las falsas anorexias (son aquellos casos en que,estando el niño clínicamente normal, es decir conun crecimiento y desarrollo adecuados, una buenanutrición, sin enfermedades recurrentes y con buenhumor, la madre refiere que el niño no come bien porapreciación errónea de lo que debe comer). Nos pro-porcionará datos sobre una posible causa orgánica,funcional o psicógena que necesite tratamiento psi-cológico.
TRATAMIENTOTratamiento de la enfermedad original, del pro-
ceso orgánico causal o del proceso funcional que hadado origen a la anorexia.
Psicoterapia– Familiar evitando tensiones, tranquilizando a las
madres.– Individual, tranquilizando al niño, evitando la
sobrealimentación forzada y manteniendo unaactitud educativa.
– Socioterapia dando pautas que modifiquen elentorno del niño.
93El lactante con rechazo del alimento
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Tercera tópica Revista Psicoanálisis: Ayer y Hoy
Rubén Zukerfeld
La "tercera tópica" constituye la representación gráfica metafórica de la heterogeneidad y coexistencia de funcionamientos psíquicos inconscientes de estructura representacional y no representacional 1. Definiciones 1.1. Se trata de un modelo del aparato psíquico, entendido como la construcción del psiquismo entre soma y otro, caracterizado por la introducción en la segunda tópica freudiana de la escisión como mecanismo universal y estructurante que permite la coexistencia universal de dos grandes modos de funcionamiento (Zukerfeld, 1992,1993,1994,1996,1998; Zukerfeld y Zonis Zukerfeld, 1990,1999, 2001). 1.2. Esta Spaltung es representada tópicamente (véase figura 1) como barra vertical perpendicular a la barra horizontal que desde la segunda tópica representa a la represión y junto con ella ordena el encuentro entre dos exigencias de trabajo, una de carácter biológico y otra de orden intersubjetivo. Desde el punto de vista económico se diferencian: a) los mecanismos de carga y descarga que corresponden a huellas activables, pero no evocables, correspondientes a las magnitudes no procesables de efecto traumático originadas en las dos fuentes citadas, b) las cargas que por ligadura serán captadas por la representación de cosa y la de palabra descriptas por Freud. Desde el punto de vista dinámico se describen en este modelo tres dinamismos: 1) el de la represión y sus procesos de investidura y desinvestidura, progresivos y regresivos propios del conflicto (movimiento “vertical”), 2) el de la escisión que determina predominios en P-CC de procesos o descargas (movimiento de vaivén horizontal o barrido), 3) el de la vinculación que pone en relación los procesos (a) con las descargas (b), constituyendo procesos terciarios.* Desde el punto de vista tópico se describe un espacio de producción intersubjetiva con sus diferenciaciones e instancias constituyendo una estructura edípica conflictiva donde se encuentra el ideal del yo, y otro espacio donde se asienta el yo ideal como parte de una estructura narcisista nirvánica. De esta manera, el aparato psíquico final del año 1933 pasa a ser un modo –también universal- de funcionamiento psíquico que coexiste con otro que corresponde a lo inconsciente escindido. Esta última noción constituye el núcleo duro de la tercera tópica. 2. Antecedentes 2.1. Nuestra formulación de una tercera tópica fue desarrollada a fines de la década del ochenta y presentada por primera vez en el VII Simposio de la AEAPG de 1990. Posteriormente fue publicada en un libro, en la Revista de Psicoanálisis, en la Revista de Psicología y Psicoterapia de Grupo, y aceptada para su presentación en Ámsterdam en el XXXIII Congreso Internacional de Psicoanálisis, IPA. En 1996, en la segunda edición del libro de 1992, se realizaron modificaciones y actualizaciones, y luego fue publicada en Aperturas Psicoanalíticas (Internet), obtuvo una mención especial en el III Congreso Argentino de Psicoanálisis, fue parte de un nuevo libro en 1999, y su última versión fue aceptada para su presentación en Niza en el XLII Congreso Internacional de Psicoanálisis, IPA (2001). 2.2. Antecedentes de la noción de “inconsciente escindido” En la historia del psicoanálisis ha habido numerosas menciones a lo que entendemos como inconsciente escindido y sus producciones. Ya en Freud, en el “núcleo actual” de las psiconeurosis y en “la obsesión de repetición [que] reproduce sucesos del pasado que [...] no entran en la zona de los impulsos eróticos reprimidos”, y posteriormente los elementos y pantalla beta como aglomeración no integrada y el “terror sin nombre” en Bion, el terror al derrumbe como signo-huella que no pudo simbolizarse en Winnicott, lo Real como fuera del lenguaje e inadmisible a la simbolización en Lacan, lo originario y el pictograma en Aulagnier, el teatro de lo imposible y la histeria arcaica en McDougall, la escisión esencial en De M’Uzan, los dinamismos paralelos en Marty , lo no representable en Missenard ,lo ignoto e incognoscible en Rosolato, lo arcaico y la negatividad radical en Kaës,, el inconsciente ante-represión de Rousillon, la delegación de lo no figurable en
Botella, la idea de lo “prepsíquico”, el trabajo de lo negativo y los desarrollos sobre la escisión en Green, el lugar del doble inmortal en Aragonés, el inconsciente originario y las memorias procedimentales en Bleichmar. Esta lista no pretende ser exhaustiva ni estricta, pero alude a las diversas consideraciones en la literatura psicoanalítica acerca de lo que está funcionando en un orden no representacional. En este sentido creemos que el término “escindido” es el que mejor da cuenta de nuestra conceptualización por tres motivos: a) jerarquiza el mecanismo de escisión como separación originaria, global y persistente; b) enfatiza su dimensión estructural, que a nuestro modo de ver sigue en la trayectoria freudiana el mismo recorrido de la represión que primero fue una defensa histérica y luego un mecanismo universal; c) lo desvincula de cualquier énfasis en lo infantil o en lo patológico, ya que se trata de un sistema constitutivo y permanente. 2.3. Antecedentes del término “tercera tópica” El término tercera tópica como tal fue utilizado por André Green (1975), Norberto Marucco (1978,1980,1998), Eduardo Raggio (1989) y César Merea (1984,1994, 2003), por autores winnicottianos (v.g. Accioly Lins, 1994) y aquellos vinculados con la psicosomática (v.g. Rappoport de Aisemberg, 2001). Marucco y Raggio han enfatizado lo escindido, mientras que Merea lo ha hecho principalmente sobre lo intersubjetivo, existiendo además autores como Kaës que han reclamado por esta revisión metapsicológica desde esta última perspectiva. Cabe recordar aquí que Laplanche y Pontalis (1968) definen como “tópico” el punto de vista que supone una diferenciación del aparato psíquico en cierto número de sistemas dotados de características o funciones diferentes y dispuestas en un determinado orden entre sí, lo que permite considerarlo metafóricamente como lugares psíquicos de los que es posible dar una representación espacial figurada. Es así que, si alguna noción teórica se presenta como tópica, alude a funciones que se representan en el espacio (véase 2.3.2). 2.3.1. En Freud, es claro que son los datos clínicos provenientes del estudio de los sueños y del psiconeurosis los que originan las tópicas. Su modificación y el pasaje de la primera tópica (1900) a la segunda (1923) dependen de esos observables. Conviene tener en cuenta que previamente al desarrollo de la primera tópica existen algunos indicadores clínicos que provienen de las neurosis actuales que no adquieren estatus metapsicológico, como las psiconeurosis de defensa que se explican perfectamente con las categorías de este primer modelo. Existen además en la obra freudiana numerosos avances teóricos, entre la presentación de la primera y la segunda tópica, y con posterioridad a esta última, que no tuvieron una integración coherente en los modelos, como los conceptos de doble elección objetal y la dinámica del Ideal, los fenómenos vinculados con el doble y lo siniestro y, fundamentalmente, la noción de escisión del yo. Esta última noción, desarrollada en un trabajo inconcluso de 1938 y en el Compendio de psicoanálisis (1938), es diferente de otras Spaltungen freudianas y posfreudianas. Obsérvese incluso que el aparato psíquico que Freud describe en 1933, no da cuenta del fetichismo presentado en 1927, y que el concepto de escisión del yo que lo caracteriza no tiene cabida en el modelo final integrativo de 1933. 2.3.2 Es importante destacar que, cuando se utiliza el sustantivo “tópica”, se alude a una representación gráfica, es decir, a un diseño en un espacio plano que metaforiza funcionamientos que justamente no se localizan en un espacio tangible. La utilización del adjetivo ordinal “tercera” implica además un posicionamiento en línea con la enumeración freudiana. Estas dos precisiones son necesarias para comprender que en la historia del psicoanálisis existen diversas concepciones de gran riqueza heurística sobre el aparato psíquico, el funcionamiento mental y la construcción de la subjetividad. Pero para ser consideradas tópicas deben ser pasibles de una metáfora gráfica, y para tener una calificación ordinal –en pos de una higiene conceptual- deberían respetar las convenciones freudianas. 3. Fundamentos y corolarios 3.1. Este modelo metapsicológico se sustenta en cuatro conceptos fundamentales: a) La noción de heterogeneidad del inconsciente: existen varios funcionamientos u operatorias con características diferentes de modo que no es posible hablar de un inconsciente homogéneo. En este sentido, la noción de modularidad (Bleichmar, 2001) ejemplifica bien lo antedicho. b) La noción de coexistencia: los distintos funcionamientos se dan simultáneamente y las producciones finales incluyen siempre aspectos variables de los mismos. c) La noción de correspondencia: los funcionamientos que se describen intentan estar acordes con las investigaciones sobre las memorias y las emociones y con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. d) La noción de recursividad: los funcionamientos se describen de acuerdo con el paradigma de la complejidad, donde se cuestionan los determinismos lineales causa-efecto. 3.2. Finalmente, otro aspecto a considerar tiene que ver con lo que este modelo implica para una disciplina como el psicoanálisis. Para algunos autores, las dos tópicas freudianas alcanzan como modelos explicativos; para otros, toda tópica
es intersubjetiva; hay investigadores que no tienen preocupaciones tópicas, existen topologías no freudianas, y están los que enumeran tanto eclipses de las tópicas como cuartas tópicas. Pero en todos ellos, además de sus preocupaciones teóricas y epistemológicas, existen fundamentales intereses clínicos. En este sentido, la tercera tópica que planteamos es un modelo general, y su funcionalidad está destinada a dar cuenta de la clínica. Esto significa que, dada la complejidad de las manifestaciones clínicas, cuando este modelo plantea la coexistencia de dos modos de funcionamiento puede pecar de reduccionista. Sin embargo, a partir de establecer dos grandes “géneros” se alude a la coexistencia de muchas “familias” de procesos y a una cantidad innumerable de “especies” producto de la combinatoria de esas “familias”. Esto quiere decir que una determinada manifestación clínica de un sujeto en un contexto histórico y ambiental determinado (“especie”) es parte de “familias” (formaciones clínicas, rasgos subjetivos, sistemas motivacionales) que por definición comparten predominios variables o cristalizados de los dos modos (“géneros”) de funcionamiento psíquico. En definitiva, esta perspectiva metapsicológica se ofrece para ser puesta a prueba como modelo teórico que permita articular la metapsicología y la clínica psicoanalítica tanto con los avances de las neurociencias como con los desarrollos de las disciplinas de la subjetividad. Figura 1. Tercera tópica
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• Descriptos por Green (1972) y trabajados por Chiozza (1980) y especialmente por Fiorini (1995) en relación con los procesos creadores. En este sentido, hemos hecho nuestros los desarrollos (Zukerfeld y Zonis Zukerfeld, 2003), que son las bases metapsicológicas de la creatividad y la creación frente al trauma (prácticas sociales transformadoras, resiliencia).
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