BOCIO

Definición• Se define como el aumento de tamaño de la glándula tiroides, el cual

puede deberse a diferentes causas.

• Bocio simple se atribuye a un bocio difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea inflamatoria ni tumoral. Es decir, los niveles de hormonas tiroideas T3 y T4, así como la TSH, son normales.

CAUSAS

• Déficit de yodo• Alimentos Bociogenos : col, coliflor• Enfermedad Inflamatoria :Autoinmunes,

infecciosas.• Enfermedades infiltrativas : Tiroiditis de

Riedel, Alteraciones congénitas• Neoplasias benignas y malignas

Tipos de BocioDifuso: es el

agrandamiento de la glándula sin

palparse nódulos

Uninodular: agrandamiento de la glándula palpándose además un nódulo

Multinodular: aumento de tamaño palpándose 2 o más

nódulos

Epidemiologia• Programa Nacional de Control de Bocio y Cretinismo Endémicos (PRONABCE)

• La prevalencia de bocio y cretinismo endémicos en sierra y selva son altas, debido al déficit de yodo.

• Junín, la libertad, Cajamarca, Cuzco y Amazonas mayor incidencia.

Grupos de riesgo

• Sexo Femenino • Ancianos• Niños

Síntomas

70% refieren alguna molestia en el cuello: sensación de opresión; en los más voluminosos , dificultad para la deglución, disfonía, disnea al elevar los brazos (por compresión o desplazamiento de tráquea, esófago o vasos cervicales)

Problemas estéticos

Asintomático

Los procesos inflamatorios, pueden ocasionar dolor como es el caso de las tiroiditis, o en un nódulo en el cual ocurre hemorragia

Clasificación según la OMS

Caso Clínico

Paciente de 30 años de sexo femenino que detecta engrosamiento del cuello.Concurre al médico el que constata engrosamiento difuso y bilateral de la glándula tiroides.Ella refiere tener más frío que lo habitual y ser mas lenta en sus reacciones habituales en su lugar de trabajo.Los estudios hormonales muestran valores normales de T3 y T4 y una TSH elevada.

EKG : bradicardia, disminucion de amplitud de complejos QRS e inversion de onda T.

• Dx :Hipotiroidismo primario.

Anatomía

• Se encuentra en la porción anterior del cuello, por debajo del cartílago cricoides y rodeando tráquea.

• Tiene dos lóbulos (izquierdo y derecho)

Histología

• La tiroides cuenta con el folículo tiroideo unididad funcional y estructural. La glándula usa la luz con coloide del folículo, epitelio cubo simple que lo rodea, como almacén de sus sustancias secretoras unidas a la tiroglobulina.

• Tabiques de tejido conjuntivo dan paso, por medio

de un conducto, a los vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas.

Histología

• Las células foliculares tienen forma escamosa o cilíndrica baja con núcleo redondo, dos nucléolos y citoplasma basófilo.

• A mayor demanda de hormona tiroidea, estas células extienden seudópodos dentro del material coloide para absorberlo. Estas células se encargan de la síntesis de las hormonas tiroideas dependiendo de la cantidad de yodo que tenga el organismo.

Histología

Histopatología

Bocio difuso simple:• En la evolución del bocio difuso hay 2 fases:

– Estado hiperplásico– Estado involutivo coloide

HistopatologíaEstado hiperplásico

• Macroscópica:• Glándula tiroides muestra un aumento de tamaño difuso y simétrico de

la glándula, aunque ligero ya que no suele sobrepasar un peso de 100 a 150 gramos.

Microscópica:• Los folículos están tapizados con células cilíndricas apiñadas que

pueden apilarse y formar proyecciones similares a las de la enfermedad de Graves.

• La acumulación no es uniforme en toda la glándula y algunos folículos están muy distendidos, mientras que otros son pequeños.

HistopatologíaEstado involutivo coloide

• Si después aumenta el yodo en la dieta o disminuye la demanda de la hormona tiroidea, el epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide.

Macroscópica:• La superficie de corte es brillante, parda y traslúcida

Microscópica:• Se reconoce una involución del epitelio folicular

glándula aumentada de tamaño y con abundante coloide.

Histopatología

HistopatologíaBocio Multinodular:

• La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior a 2.000 gramos. El aumento de tamaño es variable y puede afectar más a un lóbulo que al otro con comprensión de las estructuras de la línea media.

Macroscópica:• Glándulas multilobuladas, con aumento de tamaño asimétrico. La

expansión irregular puede provocar una compresión sobre la tráquea y el esófago.

• Al corte se ve una cantidad variable de coloide gelatinoso pardo, hemorragia focal, fibrosis y calcificaciones.

Macroscópica

Histopatología

Microscópica: • Grado variable de acumulación de coloide,

epitelio aplanado inactivo mezclado con hiperplasia del epitelio folicular y zonas interpuestas de cicatrización y hemorragia.

Microscópica

DIAGNOSTICO

Pruebas directas de la función tiroidea

• Captación del yodo radiactivo por el tiroides (RAIU).– I131 I 123 (este utiliza menos dosis)– Administrar yodo radioactivo para que se una con el

yodo corporal– Observar la cantidad de yodo que se fija en el tiroides

por unidad de tiempo– Se mide a las 24 horas– Actualmente este método ha sido sustituido por la

determinación de los niveles de hormona en sangre.

Pruebas relacionadas con la concentración y la unión de las hormonas tiroideas en sangre

• T4 libre: Es la prueba de elección en el seguimiento del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina.

• T3 libre: Se determinará, en los casos en que la TSH está suprimida y la T4 libre es normal, para detectar los casos de tirotoxicosis por T3 y diferenciar de esa forma entre hipertiroidismo clínico o subclínico.

Índices metabólicos

• Valoran el efecto de las hormonas tiroideas sobre los tejidos en los que actúa.

• Aumento del LDH y de la aspartato aminotrasferasa (GOT) en el hipotiroidismo y disminución en el hipertiroidismo.

• Aumento del colesterol en el hipotiroidismo de origen tiroideo.

Pruebas de control homeostático de la función tiroidea: TSH

• En los screening o sospecha de disfunción tiroidea TSH– Si hay una alteracion en la TSH, recién medir los

valores de T4.• Es la única prueba de laboratorio necesaria en

el seguimiento del hipotiroidismo primario tratado y la dosis de reemplazo con hormonas tiroideas debe ajustarse para mantener sus niveles en valores normales.

Pruebas de control homeostático de la función tiroidea: TSH

• Prueba de estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH): sirve para valorar la capacidad del organismo para producir y liberar TSH. Es poco útil para el diagnóstico de hipotiroidismo pero si para la tirotoxicosis.

Otras pruebas

• Gammagrafía tiroidea– se ve la distribución en la glándula tiroidea de un

isótopo radioactivo (I131,I123,Tc99)– examen funcional y morfológico de la tiroides.– ambulatorio– tto hormonal suspendido por 4 semanas antes (si

es L-tiroxina), 8 DIAS (L-ttiiodotironina)– contraindicada: embarazo, lactancia.

• Ecografía tiroidea– permite un análisis descriptivo de la morfología y

de la estructura del tiroides.• Radiografía toráx– Permite buscar una compresión traqueal o un

bocio intratorácico. En el caso de bocios asintomáticos su realización es suficiente para descartar extensión endotorácica y afectación traqueal.

Otras pruebas

• Citología mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF)– En nódulo tiroideo único o bocio multinodular.– en el resto no está indicado salvo que exista o

apareca una formación nodular.

Otras pruebas

TRATAMIENTO

• En los bocios que cursan con hipertiroidismo o tirotoxicosis, el objetivo terapéutico principal es normalizar la función tiroidea y conseguir que desaparezca el aumento de tamaño del tiroides. Para ello,disponemos en la actualidad de tres formas de tratamiento:– Inhibir la síntesis de hormonas tiroideas con

medicación antitiroidea.– Destruir la glándula con yodo radiactivo.– Extirpar el tiroides quirúrgicamente.

• En la enfermedad de Graves Basedow, el tratamiento inicial debe ser médico, mediante la administración de fármacos antitiroideos de síntesis (ATS) tales como el metimazol, que consigue inhibir la síntesis de hormonas tiroideas de una manera eficaz, remitiendo los síntomas y normalizándose los niveles hormonales en 2 ó 3 semanas. Tras conseguir una dosis de mantenimiento óptima con cifras de TSH normales, el tratamiento debe mantenerse entre 1 y 1,5 años. El

yodo radiactivo

• administración endovenosa • captado selectivamente por la tiroides• destruye el tejido glandular y disminuye la

producción de hormonas• indicado en:– El bocio pequeño sin exoftalmos.– La contraindicación de la cirugía por enfermedad

general severa.– La recidiva de la enfermedad tras la tiroidectomía

(extirpación del tiroides) subtotal o incompleta.

bocio nodular

• el tto a seguir depende de los resultados PAAF• La mayoria son operados y la indicacion para cirugía

es:– PAAF con resultado citológico sospechoso o de certeza de

cáncer tiroideo.– Citología de patrón folicular o de tumor de células de

Hürthle.– Sospecha clínica de malignidad aun con citología normal.– Nódulos grandes que provoquen compresiones o

alteraciones estéticas.– Quistes vaciados por punción que reaparecen.

bocios multinodulares

• cirugía cuando:– Bocios grandes y/o con síntomas compresivos.– Sospecha clínica o PAAF positiva o sugestiva de

malignidad.– Bocios multinodulares hiperfuncionales

Conclusiones del tratamiento

observación: Si el bocio es pequeño y no causa problemas, y su tiroides está funcionando normalmente, su médico puede sugerir una actitud de esperar y ver qué pasa.

Medicamentos:

• hipotiroidismo: reemplazo de hormona troidea por levotiroxina• tiroiditis: aspirina, corticoide

cirugía (tiroidectomía total o parcial) recomendada si el bocio causa disnea o disfagia.Despues del procedimeinto se toma levotiroxina

Yodo radiactivo